ANTIGUO HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA “FRAY ANTONIO ALCALDE”

GUÍA CLÍNICA
DIVISION RESPONSABLE: PEDIATRIA SERVICIO: NEONATOLOGÍA Y UCINEX CIE-10 ó CIE-9: CIE 10: P 240

NOMBRE DE LA PATOLOGIA: ASPIRACION NEONATAL DE MECONIO (SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO) 1. APROBACIÓN ELABORÓ POR CONCENSO: REVISO: VALIDÓ: NOMBRE(S)
DR. RODRIGO CELIS PEREZ. DRA. MANUELA GOMEZ REYES. DR. EUSEBIO ANGULO CASTELLANOS. DR. ALFONSO GUTIERREZ PADILLA. DR. HORACIO PADILLA MUÑOZ.

CARGO(S)
ADSCRITO A NEONATOLOGIA. ADSCRITO MEDICINA PED. JEFE DE SERVICIO NEONATOLOGIA. JEFE DE SERVICIO UCINEX JEFE DE DIVISIÓN DE PEDIATRIA

FECHA
21-SEP-2009 21-SEP-2009 21-SEP-2009

FIRMA(S)

APROBÓ:

21-SEP-2009

2. USUARIOS DE LA GUIA Médicos Adscritos, residentes de neonatología y Pediatría, Internos y Pre internos, personal de Enfermería. 3. OBJETIVOS GENERAL: 3.1 Conocer la etiopatogenia y los factores de riesgo para desarrollar un síndrome de aspiración de meconio ESPECÍFICO: 3.1 Integrar el manejo específico para síndrome de aspiración de meconio. 3.2 Establecer y aplicar el abordaje, diagnostico y tratamiento del síndrome de aspiración de meconio de acuerdo a las Guías Internacionales en los pacientes que acuden al servicio de pediatría del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” 3.3 Que los médicos involucrados en la atención del paciente apliquen esta guía clínica en todos y cada uno de los pacientes portadores de esta patología en el servicio. 1

3.4 Que la rotación del personal medico becario no altere la secuencia de atención del paciente, mediante la aplicación de esta guía clínica. 3.5 Que el paciente obtenga el máximo beneficio en la atención médica con la máxima calidad y calidez. 3.6 Que los médicos becarios obtengan conocimiento sobre la patología, apliquen correctamente el flujograma de atención, laboratoriales necesarios, paraclínicos, derivación y/o interconsultas oportunas, tratamiento en cuadro agudo y crónico limitación de complicaciones madurando el binomio enseñanza-aprendizaje teórico-practico. 3.7 Cumplir al 100% las expectativas hospital-escuela. 3.8 Sostener la premisa “la salud del pueblo es la suprema ley”. 4. PROCESOS DE ATENCIÓN DESCRITOS EN LA GUÍA (MARQUE CON UNA X) 4.1 URGENCIAS 4.2 HOSPITALIZACIÓN 4.2.1 HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA 4.2.2 HOSPITALIZACIÓN NO QUIRÚRGICA 4.2.3 CIRUGÍA AMBULATORIA 4.2.4 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO MENOR 4.3 CONSULTA EXTERNA 4.4 QUIROFANOS (ANESTESIOLOGÍA) 5. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA PATOLOGÍA La aspiración de meconio se define como la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales. El SAM clásico, se definido como la enfermedad respiratoria que se desarrolla a corto plazo después del nacimiento con evidencia radiográfica de neumonitis por aspiración y un antecedente de liquido amniótico teñido de meconio. El síndrome de aspiración de meconio es una entidad compleja que ocurre en el periodo neonatal, que puede conllevar una elevada morbilidad y mortalidad respiratoria. El termino meconio fue originalmente acuñado por Aristóteles quien lo tomó de la palabra griega meconium – arion que significa parecido al opio, debido a que consideró que el meconio inducía el sueño fetal. El meconio es una sustancia viscosa, verde obscuro o gris negruzco, que puede teñir el liquido amniótico de este mismo color y modifica en diferente grado su consistencia. El color del líquido sugiere el momento de la lesión: el meconio de color amarillento suele ser una lesión antigua, mientras que el de color verde sugiere una lesión más reciente. El meconio está compuesto principalmente por agua (72 a 80%) pero otros componentes incluyen secreciones gastrointestinales, bilis, ácidos biliares, moco, jugo pancreático, 2

x x

detritus celulares, líquido amniótico, lanugo, vérmix caseoso y sangre. Puede ser identificado en el tracto gastrointestinal fetal tan temprano como de la semana 10 a 16 de gestación, sin embargo, es muy raro su paso al líquido amniótico antes de la semana 34. El liquido amniótico se tiñe de meconio en aproximadamente 12.5% de todos los partos, 11% de estos desarrollará SAM con un rango del 2 a 36%, 30% a 50% de estos recién nacidos requiere alguna forma de ventilación mecánica, alrededor de un tercio desarrollan HPPRN, que contribuye a la mortalidad asociada a este síndrome La aspiración de meconio es rara en menores de 37 semanas de gestación, excepto por presentación podálica o sepsis por Listeria monocytogenes. La mortalidad asociada a SAM es alta, oscilando entre 4% a 19%. (12% aproximadamente).Ocupa alrededor del 5% de todas las muertes en el periodo perinatal. Alrededor del 5% de los supervivientes requieren oxígeno suplementario al mes de edad y una proporción sustancial puede presentar anomalías de la función pulmonar, incluidas una mayor capacidad residual funcional, reactividad de las vías respiratorias y mayor incidencia de neumonía. 6. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD El paso del meconio es raro antes de las 34 semanas de edad gestacional y puede ocurrir en más de un tercio de los embarazos que llegan a las 42 semanas o más. Los niveles de motilina (hormona responsable del movimiento gastrointestinal en adultos), han sido encontrados más elevados en el RN de término y pos término que en los pretérmino lo que apoya la hipótesis de que la maduración del tracto gastrointestinal juega un papel muy importante en el paso del meconio al líquido amniótico. Hipoxia fetal que ocasiona vasoconstricción intestinal, hiperperistalsis y relajación del esfínter anal. (Saling). Actividad vagal por compresión del cordón particularmente en un feto maduro. (Miller) Los movimientos respiratorios en el feto asfixiado aumentan por efecto de la hipoxia y la acidosis, lo que ocasiona aspiración de líquido amniótico meconial. EFECTOS TEMPRANOS Y TARDIOS: a) Tempranos: Pueden ser causados por la naturaleza misma del meconio y son primariamente el resultado de la obstrucción de la vía aérea que lleva a aumento en la resistencia espiratoria, inactivación del surfactante, disminución de la distensibilidad dinámica pulmonar, hipoxemìa, hipercapnia y acidosis. b) Tardíos: Son causados por los componentes del meconio e incluyen cambios inflamatorios con colapso alveolar secundarios a la neumonitis química. c) Usualmente pequeñas cantidades de meconio emigran lentamente a las vías aéreas periféricas. La aspiración de meconio puede causar tanto una obstrucción parcial como completa de estas vías. 3

La obstrucción parcial puede provocar efecto de válvula, en el cual el aire pasa el meconio al alvéolo durante la inspiración, incrementando la resistencia pulmonar espiratoria, la capacidad residual funcional y aumentado el diámetro AP del tórax, con la subsiguiente formación de atelectasia y atrapamiento de aire, desarrollándose así fugas aéreas como enfisema intersticial, neumotórax y neumomediastino o los tres procesos: así disminuye el cociente ventilación/perfusión. Esto trae consigo hipoventilación e hipercapnia; cuando la obstrucción es total, hay colapso. Como consecuencia aumentan derivación intrapulmonar e hipoxemia arterial. El meconio ocasiona reacción inflamatoria bronquialveolar, que contribuye cada vez más a la hipoxemìa. La obstrucción de la vía aérea produce los cambios radiográficos clásicos del SAM: Atelectasias, infiltrados como manchas, neumotórax y áreas hiperclaras del pulmón. CAUSAS DEL SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO I. II. III. IV. Disminución de la distensibilidad pulmonar. Aumento de la resistencia. Disminución del volumen corriente. Si existe líquido amniótico teñido de meconio en menores de 34 semanas de edad gestacional, deberá sospecharse una de las siguientes situaciones: a) Retardo en el crecimiento intrauterino. b) El líquido en realidad puede ser purulento. (considerar listeria o pseudomona). c) El líquido en realidad puede estar teñido de bilis. (considerar obstrucción intestinal proximal).

FACTORES DE RIESGO: La aspiración de meconio sucede con cualquier circunstancia que origine sufrimiento fetal: Embarazo prolongado. Toxemia. HAS. Diabetes mellitus materna. Tabaquismo importante. Enfermedad cardiovascular o respiratoria crónica de la madre. Retraso en el crecimiento. Circulares de cordón apretadas. Prolapso de cordón. Desprendimiento de la placenta. FC fetal anormal.

4

CLASIFICACION: Se han mencionado tres grados de SAM con base en la necesidad de concentración y duración de la terapia con oxigeno. 1) SAM LEVE: Aquellos casos que requieren oxigeno suplementario a menos del 40% por menos de 48hrs. 2) SAM MODERADO: Aquellos casos que requieren terapia con 02 a más del 40% y por periodos mayores de 48 hrs. 3) SAM GRAVE O MASIVO: Son los casos que requieren de ventilación mecánica asistida.
7. CUADRO CLÍNICO

Se presentan todos los signos de dificultad respiratoria, además de grados variables de cianosis y alteraciones neurológicas, secundarias a los eventos hipoxicos. Los casos graves de SAM, presentan alteraciones muy tempranas, desde la sala de partos, con depresión respiratoria grave que amerita grandes esfuerzos en su reanimación. Las manifestaciones respiratorias dependen de la cantidad aspirada, de la consistencia del meconio y del área respiratoria comprometida. Por lo general las manifestaciones son inmediatas o en las horas posteriores al nacimiento 8. EXPLORACION FISICA RN teñido de meconio. Depresión respiratoria al nacer. Datos de dificultad respiratoria: taquipnea, quejido espiratorio, aleteo nasal, tiros intercostales y subcostales, disociación toraco-abdominal, retracción xifoidea. Cianosis central y periférica. Sobredistensión torácica (aumento de diámetro AP). Estertores bronquialveolares. Gran esfuerzo respiratorio.

9. EXAMENES DE LABORATORIO Y DE GABINETE a. b. c. d. BH completa – grupo – Rh – plaquetas. Electrolitos séricos. Gasometrías seriadas. TP – TTP. 5

e. Química sanguínea. f. Calcio sérico. g. Rx de tórax AP. h. Ecocardiograma (cuando se sospeche HPP y/o cardiopatía congénita). 10. TRATAMIENTO (SEGÚN PROCESO(S) DE ATENCION DESCRITOS) 10.1 MEDICO:
1. MANEJO EN LA SALA DE PARTOS:

El obstetra deberá aspirar el contenido de la nariz y la orofaringe del feto antes de la extracción de los hombros o el tórax. Con pera de goma o un catéter de aspiración de De Lee. El pediatra y/o el neonatologo debe de determinar la vigorosidad del recién nacido (lo que se demuestra con una FC mayor de 100 por minuto, respiración espontanea y un tono muscular apropiado (movimientos espontaneo o cierto grado de flexión)). En los casos dudosos es más seguro intubar y aspirar, ya que en los RN dados a luz a través de un líquido amniótico teñido de meconio acuoso también puede desarrollar SAM. En los RN dados a luz a través de un líquido teñido de meconio, el 20% – 30% presentará depresión en el periodo perinatal. Se deberá proceder a la intubación de la tráquea con laringoscopia directa, si es posible, antes de que se inicien los esfuerzos inspiratorios. En los RN de término se utiliza un tubo endotraqueal cuyo diámetro interno es de 3.0 o 3.5 mm. Después de la intubación, el tubo se une a la pared del aspirador con una presión de 80 – 100 mmHg por medio de un adaptador de plástico. Se aplica una aspiración continua a medida que empieza a retirar el tubo; el procedimiento se repite hasta el aclaramiento total de la tráquea o hasta que es necesario iniciar las maniobras de reanimación. A pesar de que el número de complicaciones es bajo, no debe pasarse por alto el estado general del recién nacido en una tentativa persistente de aspirar la tráquea.

2. MANEJO EN LA UCIN:

Líquidos intravenosos 70 – 80 ml/kg/día durante el primer día posteriormente de acuerdo a balances, estado de hidratación, equilibrio A/B, TA, PVC, densidad urinaria. Dopamina – Dobutamina (en caso de hipotensión sistémica y bajo gasto cardiaco) Corrección de bicarbonato de Sodio de acuerdo a déficit de base. Ayuno hasta que sus condiciones se estabilicen. NPT desde el primer día si la VO está contraindicada y se ha estabilizado metabólica, hidroelectrolitica y gasométricamente al paciente. SOG a gravedad. Catéter central (umbilical: arterial y venoso, percutáneo o subclavio). Estimulación mínima necesaria. Monitorización continua: TA, FC, FR, oximetría. Oxigenoterapia: casco cefálico, CPAP, VMC, VAFO, ECMO. El enfoque de la ventilación debe apuntar a prevenir la hipoxemia y proporcionar una ventilación suficiente con la MAP más baja posible, para reducir el riesgo de un escape de aire catastrófico. Antibióticos: Ampicilina + Aminoglucosido

6

Surfactante: a. La actividad del surfactante endógeno puede estar inhibida por el meconio. El tx. del SAM con surfactante puede mejorar la oxigenación y reducir las complicaciones pulmonares y necesidad de ECMO. b. No se utiliza por sistema en el tx. del SAM. c. En aquellos RN cuyo estado clínico se continúa deteriorando y que se requieran medidas de tratamiento de soporte cada vez mayores puede ser de utilidad. d. A pesar de que existe suficiente evidencia del beneficio que ofrece el uso de surfactante exógeno para el manejo del SAM, aún se necesita establecer en forma bien definida el papel que desempeña el surfactante en el manejo de estos neonatos, incluyendo la dosis optima, el tiempo de su administración, el tipo de surfactante y el modo de administrarlo (en bolos, infusión continua o lavado. 10.2 Tratamiento quirúrgico: Tener disponible equipo de sello de agua, colocación en caso de síndrome de fuga de aire (neumotórax)

11. COMPLICACIONES 11.1 FRECUENTES: a) Neumotórax b) Neumomediastino. c) Neumonitis bacteriana. d) HPPRN. 11.2 MENOS FRECUENTES: a) Lesiones traqueales. b) Hemorragia pulmonar. c) HIC. d) DBP. e) Secuelas neurológicas. f) Desequilibrio A/B – Hipoglucemia – Hipocalcemia – Hipotermia. g) Deshidratación. h) Disfunción miocardica. i) IRA. j) Crisis convulsivas. (EHI). k) Coagulopatias. 11.3 RIESGOS: PCI hipóxico isquémica, Muerte 12. PRONOSTICO Los recién nacidos con enfermedad grave mueren en los tres primeros días con hipoxemia e hipercapnia, en promedio, son el 7 a 10% de los casos. Los RN que fallecen por SAM presentan evidencia de lesión del SNC, que varían desde el edema cerebral a la hemorragia subaracnoidea. Pueden asociarse también aéreas focales de hemorragia pulmonar.

7

Los que tienen enfermedad moderada se recuperan de 4 a 7 días. A largo plazo el pronóstico es variable, la mayoría de los sobrevivientes no tienen secuelas detectables y un pequeño porcentaje presenta anormalidad neurológica, asociada con la asfixia y que se manifiesta como retardo psicomotor. La enfermedad pulmonar crónica también puede desarrollarse como resultado de barotraumatismo y toxicidad de oxigeno que se relacionan con el tratamiento.

13. ALGORITMO(S) PROCESO(S) DE ATENCION

RN con SDR Aspiración de meconio Sospecha precoz LA con meconio Reanimación Confirmación diagnóstica (<2 horas) Tratamiento específico según pautas Si FiO2 > 70% o pH < 7.25 y PaCO2 > 60 mmHg

Aspiración de tráquea si RN no vigoroso

Hospitalización UCI Neonatología

Medidas generales Oxígeno Hemocultivo y antibióticos Vía venosa Exámenes: Hto, GA, glicemia, Rx. tórax Suspender ATB a las 48-72 si se descarta infección

Si FiO2 40-70% Sedación Cateterizar A y V Evaluar TA: Volumen SF Apoyo vasoactivo

Intubación conección VM

Mantener pH entre 7.35 y 7.45

Alimentación enteral precoz NPT progresiva si no puede recibir alimentación enteral al 3er o 4º día

Retiro

Si IO > 20 VAFO Si IO > 25 VAFO + NOi

Manejo intrahospitalario según pautas

ALTA, seguimiento intrahospitalario

8

14. BIBLIOGRAFIA 14.1: libros. 1) Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Aspiración de meconio en: Manual de cuidados neonatales. 4ta. Edición, editorial Masson, 2005, Barcelona, España. 468 – 472. 2) Jasso, L.: Síndrome de aspiración de meconio en: Neonatología Practica, 6ta. Edición, 2005, Editorial El Manual Moderno, México. 241 – 242. 3) INPer: Normas y Procedimientos en Neonatología: 2009. 252 – 256. 4) Rodríguez B.R.: Aspiración de meconio en: Manual de Neonatología: 1ra. Edición 2001, editorial Mc Graw- Hill Interamericana, México. 106 – 113. 5) Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE.: Aspiración de meconio en: Neonatología. 5ta. Edición 2007, editorial Medica Panamericana, México. 604 – 609. 6) Klaus, MH, Fanaroff AA: Síndrome de aspiración de meconio, en: Cuidados del Recién Nacido de alto riesgo. 5ta. Edición, 2002. Editorial Mc Graw- Hill Interamericana, México. 287 – 288. 7) Sánchez DD: Síndrome de aspiración de meconio, en: PAC Neonatología-1. Libro 3. 2003. Editorial Intersistemas, México. 165 – 174. 14.2: Revistas. 14.3: Artículos. 1.- Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008, Halliday HL, Sweet D; Intubación endotraqueal para la prevención de morbimorbilidad en recién nacidos a término, vigorosos y teñidos de meconio. El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF; Surfactante para el síndrome de aspiración de meconio en neonatos nacidos a término o cercanos al término 14.4: Internet. 1.- Guía clínica Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido. MINSAL 2006

15. ESTADO DEL DOCUMENTO:

FECHA:

VIGENTE

21/09/2009

FECHA DE PROXIMA REVISION:

TOTAL DE PAGINAS:

PAGINAS DE:

21/09/2011

9

1 a la 9

9

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful