Determinismo del parto

Factores desencadenantes

R4GO Jorge Mauricio Caballero Rincn

CAE Dr Rafael Lucio

Historia

Lpez Bernal A. Mechanisms of labour-biochemical aspect. Inter J Obstet

Gynecol. 2003 April;110(20):39-45.

 Hipcrates: El feto Impulsado

por el hambre, rompa sus
ataduras y se liberaba de su
prisin.
Mauriceau: La distensin de la
fibra muscular , provocada por
el crecimiento fetal,
desencadena la iniciacin del
trabajo de parto.

Lpez Bernal A. Mechanisms of labour-biochemical aspect. Inter J Obstet

Gynecol. 2003 April;110(20):39-45.

Determinismo del parto

Madre
Mltiples teoras

Determinismo
Del Parto

feto

placenta
Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,
fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Etiologa

Teoras
Teoras
TeorasAntiguas
Antiguas
Antiguas

Teoras
Teoras especificas
especificas

Volumen uterino
Distensin de la fibras
musculares
Desequilibrio entre
Estrgenos/progesterona
Reflejo
Teoras
hormonales
Neuroendocrinodinmico
Aumento de la sntesis de PG
Teora de la seal fetal

Teoras
Teoras Bioqumicas/biomolecular
Bioqumicas/biomolecular
Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,
fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Cuando se produce el parto?

De que depende que el parto se produzca?
oo
oo
oo
oo
oo
oo
oo
oo
oo
oo

Progesterona
Progesterona
Estrogenos
Estrogenos
Uniones gap
gap
Uniones
Prostaglandinas FF yy EE
Prostaglandinas
Prostaciclina
Prostaciclina
Oxitocina
Oxitocina
Prolactina
Prolactina
Agonistas beta
beta
Agonistas
adrenrgicos
adrenrgicos
Feto
Feto
Placenta
Placenta

Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,

fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Concepto
El parto es un proceso bio-molecular y fisiolgico que
termina en la expulsin de feto y los anexos, desde la
cavidad uterina al exterior a travs del canal del
parto.

Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que

determinan la duracin de la gestacin y el momento
del inicio del trabajo de parto.

Challis J, Lye SJ. Endocrinologa y fisiologa en el parto pretrmino y a

trmino. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Obstetricia. 4th ed.

El embarazo puede dividirse en cuatro fases de

duracin variable, en las cuales los eventos que
ocurren en cada una de ellas deben completarse
antes de pasar a la siguiente.

Fases del
del parto
parto
Fases

Fase 00
Fase
Fase 11
Fase
Fase 22
Fase
Fase 33
Fase

Challis J, Lye SJ. Endocrinologa y fisiologa en el parto pretrmino y a

trmino. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Obstetricia. 4th ed.

Actividad Contrctil

Parto

Quiescencia

Estimulacin

Activacin

Involucin

Challis J, Lye SJ. Endocrinologa y fisiologa en el parto pretrmino y a

trmino. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Obstetricia. 4th ed.

Fases de la funcin uterina durante el embarazo

Iniciode
dela
la
Inicio
actividaddel
del
actividad
trabajode
departo
parto
trabajo
Fase 0
Quiescencia

Trabajode
de
Trabajo
Parto
Parto

Fase 1
Activacin
Trabajo de parto

Expulsindel
del
Expulsin
Feto
Feto

Fase 2
Estimulacin trab.
de parto activo

Progesterona
UTEROTROFINAS
UTEROTONINAS
Relaxina
(preparan al miometrio)
(actan)
Oxido Ntrico
Glucoesteroides
Ocitocina (OT)
Estrgenos
MODULADORES DE
Citoquinas
LA INFLAMACION
CRF
Prostaglandinas
Receptores de OT
Endotelinas
Uniones Gap (conexinas)
Citoquinas
relaxina

Fase 3
Puerperio

UTEROTONINAS

Challis J, Lye SJ. Endocrinologa y fisiologa en el parto pretrmino y a

trmino. En: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Obstetricia. 4th ed.

Aumento de
la sensibilidad
miometrial

Disminucin de
la sensibilidad
miometrial
Razn P4 /E2
OT
CRH (libre)
Citocinas
PG
PTHrP

Receptor de OT
Receptor de PG
sensibilidad NO
Conductos
Ionicos

Razn P4 /E2
OT (local, sist)
Endotelina 1
CRH (libre)
Citocinas
PAF
PTHrP

Receptor de OT
Receptor de PG
Reactividad a
CRH
Sensibilidad NO

Sostenimiento
del embarazo

QUIETUD MIOMETRIAL

ACTIVACION MIOMETRIAL

Cambios tempranos
previos al trabajo
de parto

Inicio T de P
Trabajo de parto
y parto establecido

MECANISMO DE CONTROL DEL DETERMINISMO DEL

PARTO

Relajacin

Contractilidad

Contracciones

Trabajo
Trabajode
deParto
Parto

Challis J, Lye SJ. Endocrinologa y fisiologa en el parto pretrmino y a trmino. En: Gabbe S,
Niebyl J, Simpson J. Obstetricia. 4th ed. Philadelphia: Marbn;2006.p.94-103.

Puntos de Control en el Determinismo del Parto

Tres puntos de control

1.- Generacin y mantencin de la quiescencia
miometrial.
2.- El inicio de la activacin
3.- El inicio del trabajo de parto.
Fallas en cualquiera de los 3 eventos regulatorios
pueden dar origen a cuadros clnicos: parto prematuro o
embarazo prolongado.
Challis J, Lye SJ. Endocrinologa y fisiologa en el parto pretrmino y a trmino. En: Gabbe S,
Niebyl J, Simpson J. Obstetricia. 4th ed. Philadelphia: Marbn;2006.p.94-103.

Mantencin de quiescencia
El principal regulador
de la mantencin o
trmino de la
quiescencia miometrial
es el balance entre los
niveles de:
estrgenos
(pro
activacin)

progesterona
(pro
quiescencia)
Challis J, Lye SJ. Endocrinologa y fisiologa en el parto pretrmino y a trmino. En: Gabbe S,
Niebyl J, Simpson J. Obstetricia. 4th ed. Philadelphia: Marbn;2006.p.94-103.

En humanos se
postula una
reduccin
funcional de la
accin de la
progesterona al
final del
embarazo, para
lograr la
activacin
miometrial.

Cambio en la
expresin de los
receptores de
progesterona,
alterando la
funcionalidad de
sta.

Los receptores
ms conocidos son
PRB (mantiene la
quiescencia) y
PRA: (aumenta
permitiendo la
activacin
miometrial).

Challis J, Lye SJ. Endocrinologa y fisiologa en el parto pretrmino y a trmino. En: Gabbe S,
Niebyl J, Simpson J. Obstetricia. 4th ed. Philadelphia: Marbn;2006.p.94-103.

Progesterona

A travs de su receptor PRB es

capaz de inhibir la sntesis de
protenas asociadas al proceso
contrctil, los receptores a
uterotoninas y la conexina 43.

la progesterona aumenta el umbral de excitacin

celular y dificulta la transmisin del estmulo
contrctil de clula a clula.

Mesiano S. Miometrial progesterone responsive ness and the control of human parturition. J
Soc Gynecol Investig. 2004 May;11(4):193-202.

xido ntrico:

Pptido
natriurtico tipo B
(BNP):

Potente relajador
de msculo liso a
travs de la va
GMPc y protenas
kinasa G (PKG).

Producido por las

membranas
fetales, desde
donde difunde
hacia el
miometrio.

El xido ntrico
puede originarse
en el miometrio, el
tejido vascular o
las membranas
fetales.

Producido en
mayor cantidad
durante la
quiescencia y
disminuye previo
inicio de la
activacin.

Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,

fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Activador
de canales
de K+:
es una substancia
producida por
membranas fetales.

El K+est en altas
concentraciones a nivel
intracelular; cuando el
canal de K+se abre, el
K+ sale de la clula, la
clula se hiperpolariza y
con esto disminuye su
contractilidad
Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,
fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Relaxina

Concentracin
mxima entre
la semana 8 y
12 semanas. Su
accin es a
travs de
relajacin del
tero

Al finalizar la
gestacin
tambin se
produce en
placenta y
decidua

Aumento de
leucocitos,
natural killer,
macrfagos y
neutrfilos.

Estimula a nivel
cervical las
colagenasas

Weiss G, Goldsmith LT. Mechanisms of relaxin mediated premature birth. Am N Acad Sci.

Estrgenos
Suincremento
incrementoprogresivo
progresivoaalo
lolargo
largode
dela
lagestacin
gestacin
Su
inducedesde
desdelos
losprimeras
primerasfases
fasesdel
delembarazo
embarazolos
los
induce
siguientescambios:
cambios:
siguientes
Hipertrofiade
delas
lasclulas
clulasmiometriales
miometriales
Hipertrofia
Sntesisde
deprotenas
protenascontrctiles
contrctilesen
enel
elmiometrio
miometrio(Actina,
(Actina,miosina,
miosina,
Sntesis
calmodulina,quinasas
quinasasactivadoras
activadorasde
dela
lacadena
cadenaligera
ligerade
dela
la
calmodulina,
miosina)
miosina)
Aumentoyyactivacin
activacinde
delos
loscanales
canalesdel
delcalcio,
calcio,descenso
descensodel
delumbral
umbral
Aumento
deexcitacin
excitacinde
dela
laclula
clulamiometrial
miometrial
de
Todosestos
estoscambios
cambiospredisponen
predisponenpositivamente
positivamenteal
alinicio
iniciode
de
Todos
contraccionespor
porparte
partede
dela
laclula
clulamiometrial
miometrial
contracciones
Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,
fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Estrgenos
Contribuyenaala
laprogresiva
progresivaaparicin
aparicinde
delas
lasuniones
unionesgap
gap
Contribuyen
intercelulares
intercelulares
Elestradiol
estradiolyyel
elestriol
estriolafectan
afectanla
laactividad
actividadde
delas
laslipasas
lipasas
El
niveldel
delcorion,
corion,amnios
amniosyydecidua,
decidua,liberndose
liberndoseac.
ac.
aanivel
Araquidonicobase
basede
dela
lasntesis
sntesisde
deprostaglandinas.
prostaglandinas.
Araquidonico

Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,

fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Gap

Junctions

En la membrana celular a modo de cilindros constituidos por

seis cadenas de protenas llamadas conexinas

Permiten que sustancias e impulsos elctricos pasen de

clula miometrial a clula miometrial sin tener que pasar al
espacio intercelular

Facilitando el aumento de la capacidad de conduccin

elctrica y la sincronizacin de la actividad contrctil.

Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,

fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Gap Junctions
(-) Sntesis

Puentes
celulares

(+) Sintesis

Progesterona

Estrgenos

Inhibidores de
la
de sntesis de
Prostaglandinas
Prostaciclina

Prostaglandina
s PGE2 - PGF2
Tromboxanos
Endoperoxidos

Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,

fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Oxitocina
Es un nonapptido formado
en el hipotlamo; llega como
neurosecreccin al lbulo
posterior de la hipfisis
donde se acumula y luego se
vierte a la circulacin
sistmica de forma pulstil.
Se ha descrito as mismo la
sntesis de oxitocina en la
placenta y decidua , por lo
que es de suponer
influencias paracrinas, y se
han comprobado receptores
especficos para la oxitocina
en mamas, miometrio,
decidua y amnios
Blanks AM, Thomton S. The role of oxytocin in parturition. Inter J Obstet Gynecol. 2008

Los factores que en condiciones fisiolgicas

producen una liberacin de la oxitocina son:
1. Distensin del tero en el cuello y el
cuerpo uterino.
2. Estimulacin mecnica del tero o de la
vagina.
3. Coito.
4. Excitacin mecnica de las mamas.
5. Estmulos emocionales.
6. Estmulos osmticos
7. Estimulacin del hipotlamo o de la
corteza cerebral.
Blanks AM, Thomton S. The role of oxytocin in parturition. Inter J Obstet Gynecol. 2008

Lasensibilidad
sensibilidadmiometrial
miometrialaala
laoxitocina
oxitocinadepende
dependede
dela
la
La
concentracinde
dereceptores.
receptores.
concentracin
Lasintesis
sintesisde
deOT-R
OT-Res
es(-)
(-)por
porla
laprogesterona
progesteronayy(+)
(+)por
por
La
E2.
E2.
Losreceptores
receptoresde
deOT
OTestn
estndisminuidos
disminuidosen
enlas
laspacientes
pacientes
Los
congrandes
grandesdosis
dosisde
deOT
OTootiempo
tiempoprolongado
prolongadode
de
con
induccin
induccin

Blanks AM, Thomton S. The role of oxytocin in parturition. Inter J Obstet Gynecol. 2008

En el embarazo y
el parto, la
actividad uterina y
la liberacin de
oxitocina se
influyen
mutuamente.

Esta relacin se ve
claramente en el
conocido Reflejo
de FergusonHarris

Blanks AM, Thomton S. The role of oxytocin in parturition. Inter J Obstet Gynecol. 2008

Hipotlamo

Neurohipfisis

OXITOCINA

Mdula Espinal

T, 3, 4, 5

Pezn

(Succin)

Cuello uterino

(Parto)

Vagina
Blanks AM, Thomton S. The role of oxytocin in parturition. Inter J Obstet Gynecol. 2008

Prostaglandinas

La prostaglandinas F2
alfa y E2 aumentan
muy rpidamente en
el lquido amnitico al
trmino de la
gestacin.

Los lugares
fundamentales de su
sntesis son el amnios,
la decidua y el
miometrio.

La manera de actuar
es disminuyendo el
umbral uterino a la
oxitocina, formando
uniones GAP clula a
clula y receptores
para la oxitocina, y
estimulando
directamente la
contraccin y
coordinacin
miometrial

Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,

fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Al final de la gestacin, la
distensin, los estrgenos, la
oxitocina, la relaxina y otros
factores, estimularan su
formacin y contribuiran al
desencadenamiento y
mantenimiento del parto.

La accin de la oxitocina no
es eficaz si no va seguida de
una elevacin de la
prostaglandina F2 alfa

Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,

fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Estn involucradas en el
ablandamiento del cuello uterino.

El cuello produce PGE, PGI y

leucotrienos, sustancias que
estimulan la produccin de
colagenasa por macrfagos y
sntesis del cido hialurnico por
los fibroblastos, inhibiendo la
produccin de colgeno,
aumentando su solubilizacin y
su degradacin.
Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,
fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Endotelina 1
Es un pptido vasoconstrictor de alta potencia, producido por
amnios y corion
Se ha demostrado su alta concentracin en el lquido amnitico,
principalmente durante el trabajo de parto.

Aligual
igualque
quelas
lasotras
otrasterotoninas
terotoninas
Al
podraestar
estarimplicada
implicadaen
enla
lasecrecin
secrecin
podra
deotros
otrosmediadores
mediadoresimportantes
importantes
de
enel
elinicio
iniciodel
deltrabajo
trabajode
departo.
parto.
en

Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,

fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Factor activador
plaquetario
Sustancia liposoluble
secretada por
basfilos en respuesta
al estmulo de IgE.

Es producidos por
membranas ovulares y
macrfagos, presentes
en alta cantidad en la
decidua parietal.

Producen intensa
Contraccin del
msculo liso uterino,
su concentracin en el
LA y plasma materno
es mayor en la fase 2
que en fase 1.
Carbajal J, Ralph C. Manual PUC de Ginecologa y Obstetricia. Determinismo,
fisiologa y mecanismos del parto, 2014, 5ta versin.

Seal fetal
las34-36
34-36semanas
semanaslos
losniveles
niveles
AAlas
decortisol
cortisolen
enel
ellquido
lquidoamnitico
amnitico
de
aumentande
deforma
formaconsiderable
considerable
aumentan

Elorigen
origenes
esla
lasuprarrenal
suprarrenalfetal
fetal
El
Contribuyendoaacambios
cambios
Contribuyendo
importantesen
enel
eldesarrollo
desarrollofetal
fetal
importantes
(maduracinpulmonar)
pulmonar)
(maduracin

Activacin del eje hipotalmico hipofisiario adrenal

(estrs materno o fetal) determina la liberacin de
ACTH, que estimula la produccin de
glucocorticoides por la suprarrenal fetal y al pasar
la placenta provocan un aumento de los
estrgenos.