UNIVERSIDAD CATLICA LOS NGELES DE CHIMBOTE PIURA

FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL: ENFERMARA

Curso:

cuidados en el adulto I
Ciclo:

IV
Alumnos:

Ascona potenciano Wilson

Bahamonde herrera luz

Castillo Garca Jennifer

Correa jara lucero

SHOCK

SHOCK
Es una afeccin potencialmente mortal , se presenta cuando
el cuerpo no est recibiendo un flujo de sangre suficiente.
Aparece en enfermedades y en accidentes como :
Quemaduras
Golpes
Hemorragias
Intoxicaciones
Se manifiesta como depresin de las funciones vitales
causada por un insuficiente aporte circulatorio.
Requiere tratamiento mdico inmediatamente ya que esta
puede empeorar muy rpidamente.

FASES DE SHOCK
NO PROGRESIVA (compensacin).

Es una etapa precoz donde los

mecanismos
compensadores
intentan preservar la funcin de
rganos vitales

PROGRESIVA (descompensacin).

REVERSIBLE

IRREVERSIBLE

FC elevada.
Temperatura disminuida .
Cortisol, Adrenalina, Glucagn
(stress)aumentados.
Glucosa elevada

Los mecanismos de compensacin

se ven sobre pasados.
Estadio en el que aun la clula es
susceptible
de
normalizacin
fisiolgica.
En esta etapa se produce falla
multiorgnica y muerte celular.

PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK

Shock Psicognico: se produce debido a una

emocin sbita o temor profundo, como
reacciones emocionales causadas por vistas
desagradables o noticias trgicas , producen
desmayos y se recuperan ponindolo en
posicin supina o sea con el dorso hacia abajo.

Shockhipovolmico: causado por un volumen

inadecuado de sangre.

SHOCK HIPOVOLMICO
Es un estado de hipoperfusin tisular, debido a una
disminucin del volumen intravascular, a su vez
disminuyendo el retorno venoso.
Puede presentarse por perdida de:
Hemorragia
sangre
alveolar
Liquido y/o electrolitos
Tono vascular
Protenas.
quemadura
Hay 2 subtipos:
-Shock hemorrgico
-Shock no hemorrgico.

Shock cardiaco
forma ms grave de fallo cardaco y habitualmente la causa
primaria es un fallo de la funcin miocrdica. Frecuentemente se
produce como consecuencia de una cardiopata isqumica, en la
fase aguda de un infarto de miocardio (IAM), aunque tambin se
ve en la fase final de otras cardiopatas y en diversos procesos
patolgicos.

Signos de hipo perfusin:

PA sistlica < 90 mm-hg (> 30 min)
Oliguria (100-400 ml/24h)
Alteracin del estado mental
Pulsos perifricos disminuidos filiforme
Frialdad en extremidades
Respiracin (apnea 20-30 )
Edema pulmonar.

etiologa

Causas del shock cardiognico

Causas no mecnicos
Causas mecnicas
Ruptura del septumo de la pared libre.
Insuficiencia mitral o artica.
Ruptura o disfuncin del msculo papilar.
Estenosis artica crtica.
Taponamiento pericrdico.
IAM
Sndrome de gasto bajo.
Infarto de ventrculo derecho.
Cardiomiopata terminal.

ESTADIOS

Estadio I: (hipotensin compensada). Gasto cardiaco bajo

secundario a necrosis del tejido miocrdico, con hipotensin
que estimula los baro receptores arteriales y la descarga
adrenrgica subsecuente restablece la presin arterial.

Estadio II: (hipotensin descompensada). Ms necrosis,

inadecuada reserva cardiaca y disminucin del gasto
cardiaco. Los mecanismos adaptativos no logran mantener
el gasto cardiaco y la perfusin tisular.

Estadio III: (shock irreversible). Dao irreversible de la

membrana celular, exacerbado por liberacin de toxinas,
activacin del complemento, y reaccin antgeno
anticuerpo. Este crculo vicioso produce mayor dao
miocrdico y deterioro de la funcin sistlica.

Cuidados de enfermera

Monitorizacin de constantes vitales y Sat O2.

Rpida correccin de la hipoxemia, con oxigenoterapia e

intubacin y conexin a ventilacin mecnica si es preciso.
Canalizacin de accesos venosos, monitorizacin y
correccin de la hipovolemia. En los casos de congestin
pulmonar se valorarn los diurticos.
Control de las arritmias o alteraciones de la
conduccin,con cardioversin o estimulacin elctrica.
Administracion de medicamentos indicados.
Facilitar el confort del paciente
Informar, en la medida de lo posible, al paciente y los
familiares sobre los procedimientos y evolucin del
paciente

Shock anafilctico:

causado por una reaccin

alrgica.

Shock Vasognico:

produce por los efectos de

drogas como narcticos, antibiticos, o algunos
medicamentos que provocan este tipo de shock,
aumenta el sistema vascular , pero la cantidad de
sangre en el sistema no cambia.

Shock Neurognico: es cuando el corazn

debido a un dao por enfermedad o por lesin no
puede circular las cantidades adecuadas de sangre a
toda parte del cuerpo

SHOCK SEPTICO
Asociado a las
infecciones, sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica debido a una infeccin, causada por microorganismos y sus
toxinas y hongos.
Causas

Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre.

SIRS: respuesta inflamatoria diseminada, que puede ser de origen

infeccioso o no. (traumas, pancreatitis, ICC).

Sepsis: presenta signos de respuesta inflamatoria + foco infeccioso.

Sepsis

severa:

cuando se asocia a disfuncin orgnica,

hipoperfucion (acidosis lctica-oliguria- estado mental- hipoxemia)
y/o hipotensin.

Se inician cuando un foco infeccioso no es controlado

in situ y un estmulo (frecuentemente la endotoxina
de los gram negativos) activa a una serie de blancos
humorales y celulares.

los blancos humorales estn constituidos por

substancias circulantes (complemento, coagulacin,
fibrinlisis) y los celulares por monocitos, polimorfo
nucleares, linfocitos, clula endotelial, que al ser
estimulados liberan una serie de substancias
denominados mediadores que a su vez tendrn un
efecto biolgico en diferentes lugares.

cuidados

Control de las funciones vitales.

Control de la temperatura.
Sondaje vesical.
Administracin de oxigeno.
Venoclisis perifricas.
Anlisis:
Hemograma
completo,
gasometra arterial, pruebas de funcin
heptica, coagulacin y hemocultivos.

Shock causado por heridas: es el ms

frecuente , hay que tener presente que
cuanto ms grande sea la herida ms
grave ser el shock.

Shock Hemorrgico: es producido por

una hemorragia, la prdida sbita de
1,5% a 2% del volumen total sanguneo
produce un shock. La prdida del 5%
de sangre produce la muerte.

Shock hemorrgico
Interna: traumatismos, rotura de vasos o
de vsceras macizas, complicaciones de
embarazo (extrauterino), alteraciones de
la coagulacin.
Externa: pulmonar (infecciones, tumores),
gastrointestinal
(lceras,
varices),traumatolgica,
renal
(infecciones, tumores)

Shock no hemorrgico

Est desencadenado por la prdida

de fluidos intravasculares, como en
el caso de las quemaduras,
deshidrataciones, diarrea, vmitos,
secuestro en el tercer espacio por
pancreatitis aguda grave, etc.
Deplecin de fluidos
Prdida externa: vmitos, diarrea,
prdidas
cutneas
por
quemaduras,poliurias
(diurticos,
diabetes inspida)
Prdida
interna:
pancreatitis,
obstruccin intestinal, ascitis, edema
generalizado
por
quemadura,
disminucin de protenas plasmticas

Signos y sntomas

Taquicardia (hipoperfucion coronaria,

preexistente, trauma craneoenceflico)

Taquipnea.

Pulso dbil o ausente.

Hipotensin.

Piel hmeda o fra

Obnubilacin.

enf.

Cardiaca

Cuidados de enfermera

Control de signos vitales.

Control del foco de sangrado en el shock
hipovolmico hemorrgico
Vas de acceso para reposicin de fluidos con
cateter de grueso calibre (14 y 16).
Si la perdida de liquidos es abundante, canalizar
dos villas
Posicin decubito dorsal con los pies ligeramente
elevados para mejorar el retorno venoso.
Vigilancia las 24 horas al paciente.
Higiene personal.

CAUSAS DE LOS SHOCK

Lesiones graves.
Dolores agudos.
Envenenamiento.
Quemaduras graves.
Asfixias por gas.
Ahogamiento.
Algunas
enfermedades
infecciosas.
Emociones intensas.

Desgarres en el bazo y
en el hgado.
Fracturas en la pelvis.
Fuertes
lesiones
costales que producen
desgarramientos
en
venas y arterias.
Trastornos respiratorios
Fracturas
de
largos
huesos, como el Fmur.

SINTOMAS

Ansiedad o agitacin/inquietud
Labios y uas azulados
Dolor torcico
Confusin
Mareos, vrtigo odesmayos
Piel plida, fra y pegajosa
Disminucin o ausencia del gasto urinario
Sudoracin profusa piel hmeda
Pulso rpido pero dbil
Respiracin superficial
Prdida del conocimiento

PRIMEROS AUXILIOS :

Llamar al nmero local de

emergencias para solicitar
ayuda mdica inmediata.

Examinar
las
vas
respiratorias,
la
respiracin y la circulacin
de la persona.

Comience
a
dar
respiracin boca a boca
yRCP de ser necesario.

PRIMEROS AUXILIOS :
Si

la persona es capaz
de respirar por s sola,
continuar
verificando
su
frecuencia
respiratoria al menos
cada
5
minutos
mientras llega la ayuda.
consciente
y
no
presenta una lesin en
la columna,

Si la persona est consciente y no

presenta una lesin en la columna,
cabeza, pierna, cuello, colocarla en
posicin deshock.

Acostarla boca arriba y levantarla las

piernas aproximadamente unos 30 cm (12
pulgadas). NO le levante la cabeza.

Si el hecho de levantarle las piernas le

causa dolor o dao potencial, dejarla en
posicin horizontal.

Mantenerla a la persona cmoda, caliente

y aflojarle la ropa estrecha.

P
R
I
M
E
R
O
S
A
U
X
I
L
I
O
S

SI LA PERSONA VOMITA O EST

BABEANDO:
Girar

la cabeza hacia un lado para que no

se ahogue.

Hacer

esto siempre y cuando no haya

sospecha de una lesin de columna.
Si lo hubiese girarla como un tronco ,
manteniendo el cuello, la cabeza y la
espalda alineados y hacindola rodar
como una unidad.

No se debe administrarle nada por va oral, ni comer o

beber.

No se debe mover a la persona si se sabe o sospecha de

unalesin en la columna.

NO esperar a que los sntomas delshockempeoren antes

de solicitar ayuda mdica de emergencia.

Diagnsticos de enfermeria

DIAGNSTICO: Temor r/c entorno desconocido, faltade informacin, desarrollo y

resultados del estudio, procedimientos invasivos, aparicin de dolor.

OBJETIVOS:

El paciente expresar su intranquilidad. Confiar en el personal y colaborar en lo que

sea necesario.

El paciente reconocer sus temores, identificando los que son reales y los que no lo son.

Manifestara un conocimiento preciso de la situacin y una disminucin del temor.

ACTIVIDADES:

Presentarse al paciente a su ingreso. Mostrarle la sala de estudio. Dilogo emptico y

reflexivo.

Preguntar acerca de la informacin recibida sobre la exploracin a realizar y

complementarla en el caso de que haya dudas o dficit de informacin del paciente.

Animarle a que nos plantee sus dudas y responder a cualquier pregunta que se le pueda
presentar, sobre la exploracin, tcnicas a realizar, lugares de estancia, personal que le
va a cuidar, resultado de la intervencin contactos con su familia. Valorar el grado de
temor y la amenaza percibida por el paciente.

Permanecer junto al paciente, proporcionando apoyo psicolgico, intentando

tranquilizarlo en momentos de tensin o decaimiento.

Si es necesario se administrar medicacin ansioltica o sedacin. La utilizada

habitualmente es Midazolam.

DIAGNSTICO: Dolor r/c procedimientos invasivos, presin excesiva

sobre la zona de puncin, anestesia local no efectiva, manifestado por
comunicacin verbal o corporal de los descriptores del dolor, expresin
facial de dolor, posicin antilgica, alteracin del tono muscular,
respuestas autnomas (diaforesis, cambios de tensin arterial,
respiracin y pulso, dilatacin pupilar.

OBJETIVO:
El paciente expresar o demostrar un malestar mnimo o ausencia de
dolor.
ACTIVIDADES:
Explicar las posibles causas de dolor e informar sobre las
incomodidades y sensaciones que sentirn y su duracin.
Realizar valoracin objetiva del dolor y registrar sus caractersticas:
localizacin, intensidad y duracin.
Comprobacin de la efectividad de la anestesia local.
Enseanza de un mtodo de distraccin durante un dolor agudo.
Administracin de medicacin si fuese necesario y segn indicaciones
mdicas.

DIAGNSTICO: Riesgo de infeccin r/c cateterismo cardiaco.

OBJETIVO:
El paciente no mostrar signos de infeccin posteriores al E.E.F. atribuibles a su
estancia en el laboratorio de electrofisiologa.
ACTIVIDADES:
Explicacin al paciente del proceso a realizar.
Lavado de manos y utilizacin de guantes.
Preparacin del material necesario para la intervencin en mesa auxiliar: electro
catteres, conectores, catter de ablacin (si es necesario), introductores de
catteres, jeringas, hojas de bistur, distintos tipos de agujas, anestsico local,
ropa estril para campo, antisptico para la piel, gasas, suero heparinizado.
Preparacin de las zonas de puncin con rasurado, lavado y solucin antisptica.
Preparacin del campo estril.
Mantenimiento de la tcnica estril en todo momento.
La canalizacin de vena ceflica o baslica para registro de seno coronario la
realiza la enfermera, lo que representa la utilizacin de una correcta tcnica
estril.
Al finalizar la tcnica se retiraran los introductores haciendo compresin de la
zona, en primer lugar manual y posteriormente con vendaje compresivo.
Perfecta limpieza de todo el espacio fsico y aparataje que se encuentra en el
laboratorio de electrofisiologa.

DIAGNSTICO: Riesgo de infeccin r/c canalizacin va venosa perifrica.

OBJETIVO:
El paciente no mostrar signos de infeccin locales en el punto de insercin del catter.
ACTIVIDADES:
Explicacin al paciente del proceso a realizar.
Lavado de manos y uso de guantes.
Canalizacin con tcnica asptica y conexin a sistema de perfusin de suero glucosalino.
DIAGNSTICOS: Riesgo de lesin r/c paso del paciente a la cama.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilidad en mesa de exploracin.

OBJETIVOS:
El paciente no sufrir deterioro de la integridad cutnea ni ningn tipo de lesin.
ACTIVIDADES:
Recibir al paciente, valorando fuerza muscular y coordinacin motora. Mxima precaucin
al realizar el traslado del paciente de la cama a la mesa de exploracin y viceversa.
Aplicar las tcnicas de inmovilizacin adecuadas a la hora de colocar al paciente en la
mesa de exploracin. Es importante la colaboracin del paciente si est en disposicin de
ayudar.
Colocar al paciente en la postura necesaria para la exploracin, manteniendo una correcta
alineacin corporal, cuidando de que pueda respirar de forma correcta y protegiendo las
zonas susceptibles de isquemia, contracturas y lesiones.

DIAGNSTICO: Dficit de autocuidados: uso del orinal / WC r/c con

inmovilidad en mesa de exploraciones.

OBJETIVOS:
El paciente identificar la necesidad de utilizar el orinal cuando lo precise.
No se producirn complicaciones relacionadas con la retencin de lquidos.

ACTIVIDADES:
Informar al paciente a su llegada que la exploracin puede durar varias
horas, en las cuales deber permanecer inmvil en la mesa de exploracin,
por lo que si siente necesidad de orinar, avise de inmediato a la enfermera
y no intente contenerse.
Proporcionar a demanda el orinal, preservando la intimidad del paciente.
Anotar la diuresis cada vez que se produce una eliminacin.
Evaluar distensin abdominal, ya que puede ser necesaria la colocacin de
una sonda uretral. El paciente est siendo perfundido con suero glucosalino
por lo que se puede producir un exceso de volumen de lquidos.

DIAGNOSTICO: Alteracin de la membrana mucosa oral r/c

disminucin de la salivacin secundaria a dieta absoluta por
V.O. ms de seis horas, o producida por efecto de medicacin
administrada.

OBJETIVO:
Mucosas, lengua y labios estn sonrosado, hmedos e intactos.
El paciente no sentir sequedad en la mucosa oral.

ACTIVIDADES:
Comprobar periodo de ayunas y lquidos que se le han
administrado.
Valorar estado mucosas, lengua y labios.
Administrar
solucin glucosalino va I.V. para evitar
deshidratacin.
Humedecer labios y boca, administra lubricante si es necesario.

Obstruccin canales sanguneos r/c cateterismo.

OBJETIVO:
El paciente mantendr una estabilidad hemodinmica.
ACTIVIDADES:
Comprobar que el paciente conoce los riesgos que presenta el
estudio, entre los que se encuentra la perforacin cardiaca con
taponamiento, sin transmitirle sensaciones negativas.
Control de constantes vitales (TA, FC y FR) y trazado EGC mientras
dure el EEF.
Control del dolor y nivel de conciencia.
Observar recorrido de los catteres durante su colocacin mediante
radiologa por si ocurre algn incidente.
Proporcionar material para realizar pericardiocentesis, si fuese
necesario.
Administrar medicacin segn indicaciones.
Tener preparado el desfibrilador y los frmacos de urgencia.
Anotacin de cualquier complicacin en Registro de Enfermera.

Shock anafilctico r/c administracin de medicacin.

OBJETIVO:
Controlar la aparicin de reaccin alrgica medicamentosa.
ACTIVIDADES:
Revisar H Clnica en busca de cualquier alergia y
preguntar al paciente si ha tenido algn tipo de reaccin
alrgica.
Decir al paciente que advierta rpidamente sobre cualquier
cambio de sensibilidad que experimente.
Observar aparicin de signos o sntomas de reaccin
alrgica durante la administracin de frmacos.
En caso de reaccin alrgica medicamentosa administrar
frmacos y proporcionar apoyo psicolgico.

Hemorragia r/c cateterismo cardiaco.

OBJETIVOS:
Controlar la aparicin de hemorragia.
Reducir la hemorragia en el caso de que se produzca.
ACTIVIDADES:
Supervisar H Clnica (comprobar grupo sanguneo e identificar pacientes con
mayor riesgo de hemorragia).
Vigilar introduccin catteres por si hay una prdida excesiva de sangre durante la
canalizacin.
Ejercer presin sobre la zona de puncin, con control de tiempo, una vez retirados
los introductores.
Controlar signos y sntomas de hemorragia mediante monitorizacin de TA, FR y
frecuencia y regularidad del pulso, a intervalos frecuentes. Observar estado de la
piel (fra, plida o ciantica).
Valorar posible estado de inquietud, agitacin, disminucin de la capacidad
mental, lo cual puede ser indicativo de hemorragia.
Controlar el estado circulatorio en el miembro distal, en el rea ms prxima a la
zona de insercin.
Controlar diuresis.
Administrar lquidos para evitar hipovolemia
Administrar transfusin en caso de hemorragia considerable.

Formacin de hematoma r/c lesin producida por introduccin de catter.

OBJETIVOS:
Controlar la aparicin de hematoma.
Reducir las complicaciones en el caso de que se produzca hematoma.
ACTIVIDADES:
Examinar zona de puncin en busca de cambio de coloracin o
hematoma.
En caso de aparecer hematoma informar al paciente que puede
aumentar en los 2 o 3 prximos das.
Palpar suavemente el hematoma para valorar su tamao. El aumento de
tamao puede indicar hemorragia.
Ejercer presin sobre la zona de puncin una vez retirados los
introductores controlando el tiempo de presin. Curar y colocar apsito
en la zona. Colocar vendaje compresivo
Buscar parestesias, vigilar color y temperatura del miembro distal a la
zona de puncin.
Informar al paciente del tiempo que tiene que estar en reposo, as como
de los cuidados que debe seguir para reducir el hematoma.

Arritmia r/c proceso del estudio electrofisiolgico en el que se reproduce la arritmia

para su estudio y tratamiento.
Bloqueo AV no deseado r/c Ablacin con catter mediante radiofrecuencia.

OBJETIVO:
Controlar y minimizar los sntomas de arritmias.
Controlar y minimizar los sntomas de bloqueo AV.
ACTIVIDADES:
Supervisar H Clnica. Comprobar tipo de arritmia sobre la cual se va a realizar el
estudio electrofisiolgico.
Control de constantes vitales (TA, FC y FR) y trazado EGC mientras dure el EEF.
Observar aparicin de palpitaciones.
Control de dolor, prestando especial atencin al dolor torcico. Control del nivel de
conciencia.
Observar atentamente en momento de ablacin, si se produce bloqueo AV no
deseado y dejar de emitir RDF.
Durante el E.E.F. se reproduce la arritmia a estudiar, por lo que se deber informar al
paciente en el momento que se va a reproducir la arritmia para que est preparado.
Es muy importante el apoyo psicolgico, ya que la situacin que experimentan es
muy desagradable.
Identificar arritmias provocadas no toleradas.
Tener preparado el desfibrilador y los frmacos de urgencia. Realizar cardioversin si
precisa.

Retencin urinaria r/c estrs o miedo, disminucin de la

atencin a las sensaciones vesicales, barreras ambientales,
cama demasiado alta, falta de intimidad.

OBJETIVO:
Controlar y minimizar la aparicin de retencin urinaria.
ACTIVIDADES:
Control de diuresis y anotacin en grfica.
Vigilar aparicin de distensin abdominal.
Proporcionar ambiente tranquilo y relajado, preservando la
intimidad.
Valor necesidad de sondaje vesical.

GRACIAS POR SU
ATENCIN