ALTERACIONES

HEMATOLOGICAS EN EL
RN
Dra. Debbie Miyasato Higa
Servicio de Neonatologia
Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Anemia
Definicin:
En RN AT:
Hb venosa central de <13 gr/dl (Hto < 40%) o
Hb capilar de <14.5 gr/dl (Hto < 45%)

En RN PT:
Hb <12 gr/dl (Hto < 38%)

En la valoracin de la anemia hay que considerar

cambios fisiolgicos en la masa eritrocitaria .
La Hb desciende en promedio 0,5 a 1gr por semana
durante las primeras 8 semanas de vida.

Anemia Fisiolgica
Cambios en las cifras de Hb durante las primeras semanas
Semana

RN AT

RN PT

Nacimiento (cordon)
6-8
8-12
50-52

16, 9 + 1,6
11,7- 13,7
9,5-11
12,0

15,9 + 2,4
7,0-10,0
11,0

Anemia: Etiologa
1.- Prdida de glbulos rojos o
anemia hemorrgica
2.- Aumento de la destruccin de glbulos rojos o
anemia hemoltica
3.- Disminucin de la produccin de glbulos rojos o
anemia hipoplsica

Anemia Hemorrgica
Hto disminuido o normal
Reticulocitos normal o aumentado
Bilirrubinas normal
a) Causas obsttricas:

DPP, PP
Incisin de placenta durante cesrea
Ruptura de vasos anmalos (vasa previa, vasos comunicantes)
Hematoma de cordn por vrices o aneurisma
Ruptura del cordn

Anemia Hemorrgica
b) Hemorragias ocultas:
Transfusin feto-materna: Dx: Prueba de Kleihauer-Betke
-Malformaciones placentarias (corioangioma, coriocarcinoma)
-Amniocentesis traumtica, versin ceflica externa o interna,
-Parto podlico
Hemorragia feto-placentaria:
-Corioangioma con hematoma placentario
-Cesrea con RN mantenido por encima de placenta
-Circular de cordn o prolapso de cordn
Transfusin feto-fetal

Anemia Hemorrgica
c) Hemorragia en el perodo neonatal:
- HIC
- Cefalohematoma
- Hemorragia retroperitoneal
- Rotura de vscera abdominal
- Hemorragia suprarrenal
- Hemorragia digestiva
- Hemorragia por cordn umbilical
d) Iatrognicas:
- Extraccin de sangre
- Hemorragias por procedimientos (punciones, cateterismo)

Anemia Hemoltica
Hto disminuido
Reticulocitos aumentados
Bilirrubinas aumentadas
a) Hemlisis inmune:
- Incompatibilidad por grupo Rh
- Incompatibilidad ABO
- Incompatibilidad por grupos menores
- Enfermedades maternas: LES, enf hemoltica autoinmune, AR

Anemia Hemoltica
b) Enfermedades hereditarias de los glbulos rojos:
Alt. Membrana: esferocitosis, eliptocitosis, estomatocitosis
- Defectos metablicos: dficit de G6PD, piruvato kinasa
5-nucleotidasa y Gpisomerasa
-Hemoglobinopatas: alfa y gamma talasemia
c) Hemlisis adquiridas:
-Infeccin: bacteriana o viral
- CID
- Dficit de vitamina E
- Anemia hemoltica microangioptica: hemangioma cavernoso,
estenosis de la arteria renal y Co Ao

Anemia Hipoplsica
Hto disminuido
Reticulocitos disminuidos
Bilirrubinas normales
Causas:
- Sndrome de Diamond-Blackfan
- Leucemia congnita
- Infecciones: rubeola, parvovirus
- Osteopetrosis: inadecuada eritropoyesis
- Inhibicin por drogas
- Anemia fisiolgica y anemia del prematuro

Diagnstico de Anemia
Neonatal
1.
2.
3.
4.

Exmen fsico
Historia familiar y obsttrica
Exmen de placenta
Pruebas de laboratorio inicial:
- Rcto sanguneo completo
- Grupo sanguneo y factor
- Indices eritrocitarios
- Lmina perifrica
- Recuento de reticulocitos
- Test de Coombs directo
- Bilirrubinas

Diagnstico de Anemia
Neonatal
5. Pruebas adicionales:
- Serologa para infecciones virales
- Cultivos para infecciones micticas y bacterianas
- Ferritina plasmtica para definir estdo del hierro
- Extendidos sanguneos y tincin especial para cuerpos de
Heinz y anemias hemolticas no inmunes
- Pruebas cuantitativas para deficiencias enzimticas GR
- Test de Kleihauer-Betke

Tratamiento de Anemia
Neonatal
Diagnstico de Anemia no implica transfusin
INDICACIONES PARA TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS:
a) Primera semana de vida:
Prematuros de < 1500 gramos con <13 gr/dl y RN agudamente
enfermos con enfermedad cardiorrespiratoria
Hipovolemia hipotensin
Reemplazo de prdida sangunea por muestreo.

Tratamiento de Anemia Neonatal

b) Despus de la primera semana de vida:
1.

Hto < o = 20% en RN asintomtico , retics <1%

2. Hto entre 21 y 30% y cualquiera de lo siguiente:

- Requerimiento de O2
- Apnea, bradicardia
- FC >180 o FR > 80
- Pobre ganancia ponderal con mas de 100 cal/kg/dia
- Ciruga programada
3. Hto entre 31 y 35% y cualquiera de lo siguiente:
- Requerimiento de mas de 0,05 litros /minuto de O2
- IMV/CPAP

Tratamiento de Anemia
Neonatal
Dosis 10 ml/kg en 2 a 4 horas
Segunda transfusin despus de 48 a 72 horas
Evitar exposicin a varias unidades de sangre
Glbulos rojos frescos: <7 das
Riesgos transfusionales:
1. Infecciones: sfilis, Hep B, Hep C, VIH, HTLV 1,
CMV, EB, bacterias
2. Transtornos metablicos: sobrecarga de lquidos,
hiperkalemia, hipocalcemia, hipernatremia
3. Transtornos inmunolgicos: enf. injerto vs husped

Anemia del Prematuro

Factores que predisponen al desarrollo de anemia en PT:

1.
2.
3.
4.

Iatrogenia por extraccin de sangre

La gran velocidad de crecimiento
Menor vida media del GR del RNPT
Bajos niveles de eritropoyetina (EPO)

Tratamiento con rHuEPO:

a) RNPT <1500 gramos
b) 200 U/Kg 3 veces por semana por 6 semanas
c) Suplemento de Fe oral 3 mg/kg/da

Preguntas
1.- Prematuro de 1250 gramos, 32 semanas de
EG, 5to da de vida, en ventilacin
mecnica. Hto capilar 38%, Hb 12 gr/dl
a) Por ser prematuro no tiene diagnstico de
anemia
b) Se transfundira en caso de hipotensin
c) Requiere transfusin de glbulos rojos
d) Requiere transfusin de sangre total.

2.-Prematuro de 30 semanas de edad

gestacional, 19 das de vida, 1300 grs,
Hto 28%, reticulocitos 2%,
asintomtico.
a) Requiere transfusin de GR 13 cc.
b) Requiere transfusin de sangre total 13 cc
c) Dar eritropoyetina y transfusin de GR
d) Dar eritropoyetina y Fe oral

Policitemia
Definicin:
Hto venoso mayor de 65%, obtenido de muestra de
sangre venosa
Incidencia:
0,4 a 5% de los RN

Policitemia: Etiologa
a) Hipoxemia crnica intrauterina
b) Transfusiones intrauterinas
c) Maniobras en el nacimiento
d) Otras asociaciones

Policitemia: Etiologa
a) Hipoxemia crnica intrauterina:
- Aumenta produccin de eritropoyetina fetal
- PEG
- Hijo de madre hipertensa
- Hijo de madre diabtica
- Postrmino
b) Transfusiones intrauterinas:
- Transfusin materno-fetal
- Transfusin placento-fetal
- Transfusin feto-fetal

Policitemia: Etiologa
c) Maniobras en el Nacimiento:
- Retardo en ligadura de cordn
- Ordeamiento del cordn
- Posicin inferior del neonato respecto a la madre
d) Otras asociaciones:
- Sndrome de Beckwith-Wiedeman
- Sndrome de Down y otras trisomas
- Hiperplasia adrenal congnita
- Tirotoxicosis neonatal
- Drogas maternas (propanolol)
- Mayor altitud

Fisiopatologa:
- Alteraciones en la microcirculacin por hiperviscosidad
- Hto >60%:disminuye flujo sanguneo (aumenta trombosis)
disminuye transporte de O2
-Acidosis, hipoxemia, hipotermia e hipoglicemia aumentan
viscosidad sangunea
-Sistemas afectados por el sndrome de hiperviscosidad:
cardiorrespiratorio, renal, intestinal, SNC, metablico,
hematolgico

Cuadro Clnico
La mayora asintomticos
Dx por toma de Hto en poblaciones de riesgo
Manifestaciones clnicas:
pltora, taquipnea, cianosis, temblores, letargia
irritabilidad, transtornos en alimentacin,
priapismo, convulsiones
Complicaciones asociadas:
Hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, insuficiencia
cardaca, hipertensin pulmonar, insuficiencia
renal, NEC, alt. coagulacin, infartos , HIC

Tratamiento
Eritrofresis o Exsanguneo transfusin parcial (ETP)
Indicaciones: a) Hto >65% y RN sintomtico
b) Hto >70% aunque sea asintomtico
ETP: se restituye sangre total del RN con otra solucin:
Solucin salina, plasma o albmina al 5%
Volumen a extraer = vol sanguneo x (Hto obs-Hto des)
Hto observado

Tratamiento
Normograma de Rawlings
Peso de nacimiento

Vol sanguneo

<2000 gramos
2000-2500 gramos
2500-3500 gramos
>3500 gramos

100 ml x kg
95 ml x kg
85 ml x kg
80 ml x kg

Tratamiento
Va central o perifrica

Control de Hto central posterior al procedimiento y

12 a 24 horas despus
NPO por 12 horas
Monitorizar: glicemia, calcemia, gases en sangre,
electrolitos, bilirrubina, pruebas de coagulacin

Caso Clnico
1.- Recin nacido a trmino, 41 semanas, hijo de
madre hipertensa, peso 2,600 gramos, con Hto
a las 8 horas de vida de 72%, asintomtico.
Seale lo correcto:
a) Tiene diagnstico de poliglobulia
b) No es candidato a exsanguneo transfusin total
c) Por ser en las primeras horas se debe esperar
que se estabilice la masa eritrocitaria

Caso Clnico
2.- En el caso anterior, se decide realizar
exsanguneo transfusin parcial. Calcule
el volumen a extraer si se quiere disminuir
el Hto en 10 unidades:
a) 20 cc
b) 30 cc
c) 40 cc
d) 50 cc

Coagulacin Intravascular
Diseminada (CID)
Definicin:
Alteracin sistmica en la activacin de la coagulacin en el
neonato cuyo resultado es la formacin intravascular de fibrina y
oclusin trombtica de pequeos y medianos vasos.
Hay compromiso en la perfusin contribuyendo a falla multiorgnica.
Al mismo tiempo el consumo de plaquetas y factores coagulacin
induce hemorragia severa.
Asociada a otras patologas: infeccin, shock, anoxia, NEC,
trombosis de la vena renal, uso de catteres vasculares, hepatopatas.

MECANISMO DE LA COAGULACION
INTRAVASCULAR DISEMINADA
ACTIVACION SISTEMICA
DE LA COAGULACION

DEPOSITO
INTRAVASCULAR
DE FIBRINA

DEPLESION DE
PLAQUETAS Y FACTORES
DE LA COAGULACION

ANEMIA HEMOLITICA
MICROANGIOPATICA

SANGRADO

FIBRINOLISIS
TROMBOSIS DE VASOS PEQUEOS Y
MEDIANOS. LESION HISTICA ISQUEMICA
FALLA O DANO DE ORGANOS.
TENDENCIA A LA HEMORRAGIA

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

FISIOPATOLOGIA
ENDOTOXINAS/QUEMADO
VASCULITIS
SHOCK
HEMANGIOMA
ANEURISMA

CELULA ENDOTELIAL

PLAQUETAS

ENDOTOXINA/INFECCION
COMPLEJO Ag - Acp
ANTIGENOS

MONOCITOS

HIPOXIA
ACIDOSIS
TRAUMA
CANCER
PAT. OBSTETRICAS

TEJIDOS

FACTOR TISULAR
VENENO
COMPLEJO PROTROMBINICO
CANCER

MECANISMO INTRINSECO
TROMBINA

CID

Diagnstico
RN con aspecto de enfermo.

Cuadro clnico: petequias, hemorragia digestiva,

sangrado por venopuncin, infeccin, asfixia.
Laboratorio: plaquetas <150,000

TP > 20 segundo, TTP > 80 segundos

Fibringeno disminudo
PDF o dmeros d aumentados
Lmina perifrica: hemates fragmentados

Tratamiento
a) Tratamiento de la causa subyacente: sepsis, NEC, etc.
b) Vitamina K, 1 mg IV
c) Transfusin de plaquetas y plasma fresco congelado
si plaquetas <50,000
d) Si persiste la hemorragia:
1. ETT con sangre total citratada fresca o concentrado
de GR con plasma fresco congelado.
2. Transfusin de plaquetas y plasma fresco congelado
3. Administracin de crioprecipitado (10 ml/kg)

Tratamiento
e) Si CID se asocia a trombosis de grandes vasos:
- Heparina en bolo 25-35 U/kg y luego
10-15 u/kg/hora en infusin continua.
- Continuar transfusin de plaquetas y plasma.
- Mantener plaquetas por encima de 50,000
- Mantener TTP 1,5 2 veces lo normal