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FCH/CH/08.11.

Manual Clnico para los Servicios de Salud

diarrea

Tratamiento de la

Tratamiento de la diarrea
Manual Clnico para los Servicios de Salud

Se public tambin en ingls con el ttulo: The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente Organizacin Panamericana de la Salud Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud Washington, D.C.: OPS, 2008 ISBN 978-92-75-32927-6 I. Ttulo 1. DIARREA INFANTIL terapia 2. DIARREA prevencin y control 3. FLUIDOTERAPIA mtodos 4. DISENTERA diagnstico 5. FARMACOEPIDEMIOLOGA educacin 6. SERVICIOS DE SALUD 7. MANUALES NLM (WS-312)

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al rea de Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, DC, Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2008 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula. Las opiniones expresadas en esta publicacin son responsabilidad exclusiva del editor y los autores.

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agradeCiMienTOS
La Organizacin Mundial de la Salud agradece las valiosas contribuciones de los numerosos expertos que participaron en la redaccin del manual original y en sus revisiones, especialmente al profesor M.K. Bhan del Instituto de Ciencias Mdicas de la India, Nueva Delhi; al doctor D. Mahalanabis de la Sociedad de Estudios Aplicados, Calcuta; al profesor N.F. Pierce de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore; al doctor N. Rollins de la Universidad de KwaZulu Natal, Durban (Sudfrica); al profesor D. Sack del Centro de Investigacin sobre Salud y Poblacin, Dacca (Bangladesh), y al profesor M. Santosham de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore. Al doctor Yehuda Benguigui y al Sr. Christopher Drasbek de la Organizacin Panamericana de la Salud en Washington, D.C., por la revisin tcnica del presente manual en su versin en espaol.

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ndiCe
Prlogo ........................................................................................................................................ ix 1 3 3 3 4 4 5 5 7 7 7 8 8 9 9 9 11 11 11 13 13 13 15 15 16 16 17 17 18

1. introduccin ....................................................................................................................................... 2. Conceptos esenciales relativos a la diarrea ........................................................................ 2.1 Definicin de la diarrea ..................................................................................................... 2.2 Tipos clnicos de enfermedades diarreicas ......................................................................... 2.3 Deshidratacin .................................................................................................................. 2.4 Desnutricin ...................................................................................................................... 2.5 Cinc ........................................................................................................................... 2.6 Uso de antimicrobianos y medicamentos antidiarreicos .................................................. 3. evaluacin del nio con diarrea ................................................................................................. 3.1 Anamnesis ......................................................................................................................... 3.2 Examen fsico ..................................................................................................................... 3.3 Determinar el grado de deshidratacin y elegir un plan de tratamiento ............................ 3.3.1 Determinar el grado de deshidratacin ..................................................................... 3.3.2 Seleccionar un plan para prevenir o tratar la deshidratacin ..................................... 3.3.3 Calcular el dficit hdrico .......................................................................................... 3.4 Diagnosticar otros problemas importantes ........................................................................ 4. Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre) ...................................................................... 4.1 Objetivos ........................................................................................................................... 4.2 Plan A: tratamiento en el hogar para prevenir la deshidratacin y la desnutricin ............ 4.2.1 Primera regla: dar al nio ms lquido que habitualmente para prevenir la deshidratacin ....................................................................................................... 4.2.2 Segunda regla: administrar suplementos de cinc (10 a 20 mg) al nio todos los das durante 10 a 14 das ..................................................................................... 4.2.3 Tercera regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin ............. 4.2.4 Cuarta regla: llevar al nio a la consulta de un profesional sanitario si hay signos de deshidratacin u otros problemas .............................................................. 4.3 Plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios con algn grado de deshidratacin 4.3.1 Cantidad de solucin de SRO necesaria ................................................................... 4.3.2 Cmo administrar la solucin de SRO ..................................................................... 4.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral ................................................... 4.3.4 Satisfacer las necesidades normales de lquido .......................................................... 4.3.5 Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse ...................... 4.3.6 Ineficacia o fracaso de la rehidratacin oral .............................................................

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4.3.7 Administracin de cinc ............................................................................................. 4.3.8 Alimentacin ............................................................................................................ 4.4 Plan C: tratamiento de los pacientes con deshidratacin grave ......................................... 4.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa ............................................................ 4.4.2 Seguimiento de la rehidratacin intravenosa ............................................................ 4.4.3 Qu hacer si no se dispones de tratamiento intravenoso .......................................... 4.5 Desequilibrios electrolticos ............................................................................................... 4.5.1 Hipernatriemia ......................................................................................................... 4.5.2 Hiponatriemia .......................................................................................................... 4.5.3 Hipopotasiemia ........................................................................................................ 5. Tratamiento cuando se sospecha clera ................................................................................ 5.1 Cundo se sospecha un caso de clera .............................................................................. 5.2 Tratamiento de la deshidratacin ...................................................................................... 5.3 Tratamiento con antimicrobianos ......................................................................................

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6. Tratamiento de la diarrea aguda sanguinolenta (disentera) ........................................ 25 6.1 Tratamiento inicial y seguimiento ..................................................................................... 25 6.2 Cundo se debe considerar la amibiasis .............................................................................. 27 7. Tratamiento de la diarrea persistente ...................................................................................... 7.1 Lugar de tratamiento ......................................................................................................... 7.2 Prevenir y tratar la deshidratacin ..................................................................................... 7.3 Determinar la existencia de infecciones especficas y tratarlas ........................................... 7.3.1 Infecciones extraintestinales ...................................................................................... 7.3.2 Infecciones intestinales ............................................................................................. 7.3.3 Infecciones nosocomiales ........................................................................................... 7.4 Dar una alimentacin nutritiva .......................................................................................... 7.4.1 Alimentacin de los pacientes ambulatorios ............................................................. 7.4.2 Alimentacin en el hospital ...................................................................................... 7.5 Administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios ........................... 7.6 Vigilar la respuesta a tratamiento ...................................................................................... 7.6.1 Nios con tratamiento ambulatorio .......................................................................... 7.6.2 Nios con tratamiento hospitalario .......................................................................... 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 33 33 33 35 35 36 36 36 37 37 37

8. Tratamiento de la diarrea con desnutricin grave .............................................................. 8.1 Evaluacin de la deshidratacin ......................................................................................... 8.2 Tratamiento de la deshidratacin ...................................................................................... 8.3 Alimentacin ...................................................................................................................... 8.3.1 Dieta inicial ............................................................................................................... 8.3.2 Dieta posterior........................................................................................................... 8.3.3 Vitaminas, minerales y sales ...................................................................................... 8.4 Uso de antimicrobianos .....................................................................................................

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9. Otros problemas asociados a la diarrea ................................................................................. 9.1 Fiebre ........................................................................................................................... 9.2 Convulsiones ...................................................................................................................... 9.3 Carencia de vitamina A ..................................................................................................... 10. antimicrobianos y otros medicamentos ................................................................................. 10.1 Antimicrobianos ................................................................................................................ 10.2 Medicamentos antidiarreicos .......................................................................................... 10.3 Otros medicamentos ........................................................................................................... 11. Prevencin de la diarrea ................................................................................................................ 11.1 Lactancia materna............................................................................................................... 11.2 Mejores prcticas de alimentacin ..................................................................................... 11.3 Abastecimiento de agua ..................................................................................................... 11.4 Lavado de las manos .......................................................................................................... 11.5 Inoucuidad de los alimentos .............................................................................................. 11.6 Uso de letrinas y eliminacin higinica de las heces .......................................................... 11.7 Vacunacin contra el sarampin ........................................................................................

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anexo 1: Causas infecciosas de diarrea aguda en lactantes y nios ............................................ 47 anexo 2: Soluciones de rehidratacin oral e intravenosa ........................................................... 52 anexo 3: Curva de crecimiento ................................................................................................... 58 anexo 4: Permetro mesobraquial para detectar la desnutricin ............................................... 60 anexo 5: Comparacin de las clasificaciones anterior y actual de la deshidratacin causada por la diarrea ................................................................................................................. 61 anexo 6: Cmo ayudar a una madre a amamantar de nuevo ...................................................... 62 anexo 7: Antimicrobianos usados para tratar las causas especficas de la diarrea ..................... 63 anexo 8: Esquema de tratamiento de la diarrea ......................................................................... 64

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De las casi 400,000 muertes en menores de 5 aos ocurridas en el 2006 en la Regin de las Amricas, una de cada cuatro se debi a alguna de las enfermedades incluidas dentro de la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

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PrLOgO
n Amrica Latina y el Caribe 5,1% de las muertes en menores de 5 aos son debidas a diarrea y deshidratacin. Sin embargo, en 11 pases de la Regin la proporcin de los nios y nias a esta edad que mueren por diarrea sigue siendo superior al promedio regional. De las casi 400,000 muertes en menores de 5 aos ocurridas en el 2006 en la Regin de las Amricas, una de cada cuatro se debi a alguna de las enfermedades incluidas dentro de la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Muchas de estas muertes pudieron ser evitadas mediante acciones sencillas de prevencin, diagnstico temprano y tratamiento oportuno, tanto en los servicios de salud como en la comunidad y a un costo razonable. La Regin de las Amricas aparece como la de mayor inequidad cuando comparada con las otras Regiones del mundo. Se considera que la reduccin de la morbilidad y mortalidad en menores de 5 aos es fundamental para disminuir las grandes brechas entre pases, reas y grupos humanos, y lograr la equidad en el acceso a estrategias disponibles para la prevencin y tratamiento de las enfermedades prevalentes, as como la promocin del crecimiento y desarrollo saludables de la niez, incluyendo la violencia domstica. El Objetivo de Desarrollo del Milenio nmero 4 est encaminado a la reduccin de la mortalidad en menores de 5 aos en dos terceras partes, para el 2015. Es importante sealarse que gracias al esfuerzo de los pases de nuestro hemisferio, la reduccin de la mortalidad por diarrea y deshidratacin ha sido considerable ya que en la dcada pasada hasta un 30% de los nios y nias menores de 5 aos moran por esta causa; an as, la proporcin de nios que mueren por diarrea en los pases de Amrica Latina y el Caribe sigue siendo cerca de 50 veces mayor que en Amrica del Norte. A partir de 1996, la estrategia AIEPI asimil el mtodo de evaluacin, clasificacin y tratamiento, que se vena utilizando en el programa de Control de Enfermedades Diarreicas (CED) y en el de Control de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y las lecciones aprendidas en esos programas, fueron bsicas en su diseo e implementacin. Se cambi el enfoque de programa, que fija la atencin en la enfermedad por un enfoque en el que

El Objetivo de Desarrollo del Milenio nmero 4 est encaminado a la reduccin de la mortalidad en menores de 5 aos en dos terceras partes, para el 2015.

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se parte del nio o nia. En cada consulta se evala sistemticamente la presencia de las enfermedades ms frecuentes, adems de la revisin del crecimiento y del desarrollo, del estado nutricional y de inmunizaciones, as como la alimentacin y la promocin del buen trato. La enseanza de AIEPI y del manejo de casos de las enfermedades prevalentes, como es el caso del control de la diarrea en las ctedras de pediatra de las Facultades de Medicina y de las Escuelas de Enfermera, ha representado tambin un gran avance en los ltimos 10 aos, lo que ha permitido que las nuevas generaciones de futuros profesionales de la salud estn capacitados en esa importante herramienta de intervencin en la atencin primaria de salud. El componente comunitario de AIEPI promueve la aplicacin de las prcticas saludables para la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo de los nios y nias, como son la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, la alimentacin complementaria adecuada despus de los seis meses, la suplementacin con micronutrientes, las prcticas de higiene adecuadas, la alimentacin del nio o nia durante la enfermedad, la administracin del tratamiento correcto en el hogar con sales de rehidratacin oral, el reconocimiento de los signos de alarma y la planificacin del seguimiento adecuado. Todas estas prcticas estn relacionadas con la promocin, la prevencin y el tratamiento primario de la diarrea en el hogar. Los dos avances cientficos importantes recientes en el tratamiento de las enfermedades diarreicas son: el cambio de la formulacin de las sales de rehidratacin oral en relacin con las utilizadas desde el inicio de programa por una de ms baja osmolaridad y la administracin de suplementos de zinc a los nios con diarrea, que ha demostrado disminucin en el gasto fecal, la duracin de la diarrea y el riesgo de que los nios o nias presenten nuevos episodios de diarrea en los meses siguientes al tratamiento. Aun trabndose de un Manual Clnico para los Servicios de Salud sobre el Tratamiento de la Diarrea, esta publicacin hace nfasis en el enfoque de atencin integral basada en el estado de salud del nio y nia y no en la enfermedad, presentando en especial las prcticas comunitarias para el crecimiento, desarrollo y la supervivencia infantil. Est dirigida a estudiantes y profesionales de medicina, pediatra, nutricin y enfermera, y espera contribuir en la difusin de conocimientos sobre el control de enfermedades diarreicas en el contexto de la atencin de las enfermedades prevalentes de la infancia. Asimismo, esta publicacin podr favorecer una mejor comprensin del problema de la diarrea y generar acciones que ayuden a enfrentarlo, mediante una mejor atencin de los enfermos y acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Es necesario convertir los conocimientos en accin, y de esa forma lograr la meta de disminuir la mortalidad infantil de los menores de 5 aos segn lo especificado en los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Dr. Yehuda Benguigui Coordinador, Salud del Recin Nacido, Nio y Joven Salud Familiar y Comunitaria OPS/OMS

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1. inTrOdUCCin

as enfermedades diarreicas son la principal causa de la morbilidad y mortalidad de menores de 5 aos en los pases en desarrollo, y un factor importante de desnutricin. En el 2003 murieron aproximadamente 1.870.000 nios menores de 5 aos como consecuencia de la diarrea. Ocho de cada 10 defunciones se producen en los dos primeros aos de vida. Los nios menores de 3 aos de los pases en desarrollo presentan una media de tres episodios diarreicos por ao. En muchos pases la diarrea, especialmente la de origen colrico, es tambin una importante causa de morbilidad entre los nios mayores y los adultos. En los tres ltimos decenios se han descubierto muchas nuevas causas de diarrea infecciosa. Los laboratorios de investigacin pueden identificar actualmente los microorganismos que causan diarrea en ms de tres cuartas partes de los nios que acuden a los centros de salud. La informacin acerca de los agentes patgenos ms importantes productores de diarrea se encuentra en el anexo 1. Muchas de las defunciones por diarrea son debidas a la deshidratacin. Un gran avance ha sido el descubrimiento de que puede tratarse de forma segura y eficaz la deshidratacin producida por la diarrea aguda por diversas causas y a cualquier edad, excepto cuando es grave. En efecto, ms de 90% de los casos responden a la rehidratacin oral usando un solo lquido. Se disuelve glucosa y varias sales de una mezcla conocida como sales de rehidratacin oral (SRO) en agua para formar la solucin de sales de rehidratacin oral (anexo 2). Las sales de rehidratacin oral se absorben en el intestino delgado aun en casos de diarrea copiosa, reemplazando as el agua y los electrlitos perdidos en las heces. La solucin de SRO y otros lquidos tambin pueden usarse para el tratamiento preventivo de la deshidratacin en el hogar. Despus de 20 aos de investigacin, se ha conseguido una solucin de SRO mejor: la solucin de SRO de osmolaridad reducida (baja). Al comparar esta nueva solucin con la solucin anterior de SRO de la OMS se observa que reduce un 33% la necesidad de rehidratacin por va intravenosa despus de la rehidratacin oral inicial. La nueva solucin tambin reduce la incidencia de los vmitos un 30% y el volumen de heces un 20%. Esta nueva solucin de osmolaridad reducida, que contiene 75 mEq/l de sodio y 75 mmol/l de glucosa, es actualmente la frmula de SRO

Los laboratorios de investigacin pueden identificar actualmente los microorganismos que causan diarrea en ms de tres cuartas partes de los nios que acuden a los centros de salud.

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recomendada oficialmente por la OMS y el UNICEF. En este documento revisado, cuando se mencionan las sales de rehidratacin oral o el tratamiento de rehidratacin oral (TRO), se est haciendo referencia a la nueva solucin de osmolaridad reducida. La diarrea sanguinolenta (disentera) y la diarrea persistente acompaada de desnutricin tambin son causas importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a causar desnutricin y las enfermedades diarreicas tienen mayor probabilidad de causar la muerte en nios que estn desnutridos. La investigacin ha revelado, sin embargo, que los efectos adversos de la diarrea sobre el estado de nutricin de un nio pueden disminuirse o prevenirse si se le sigue alimentando durante toda la enfermedad. La morbilidad de origen diarreico es mayor en los nios infectados por el VIH. Sin embargo, el tratamiento de la diarrea en estos nios es en general el mismo que el administrado a los no infectados, aunque la intolerancia a la lactosa y a los monosacridos es ms frecuente en los nios seropositivos. Los elementos esenciales en el tratamiento de cualquier nio con diarrea son la administracin del tratamiento de rehidratacin oral y la alimentacin constante; el uso de antimicrobianos se reserva a aquellos con diarrea sanguinolenta, casos de clera o infecciones extraintestinales graves. Los cuidadores de los nios pequeos tambin deben recibir formacin sobre la alimentacin y las prcticas de higiene encaminadas a reducir la morbilidad debida a la diarrea. En este manual se describen los principios y prcticas para tratar la diarrea infecciosa, especialmente en los nios pequeos. Est dirigido a mdicos y otros profesionales sanitarios cualificados. Para orientar la capacitacin de otro personal sanitario, como los agentes sanitarios de la comunidad, hay otras publicaciones de la OMS.1 Esta cuarta revisin del manual refleja la experiencia clnica y los resultados de las investigaciones recientes en el tratamiento de los casos de diarrea. Comparada con las versiones anteriores, incluye las directrices revisadas para el tratamiento de la diarrea aguda infantil con la nueva frmula de SRO de osmolaridad reducida y los suplementos de cinc, que se ha comprobado que limitan la duracin y gravedad de los episodios diarreicos, as como las directrices revisadas para el tratamiento de la diarrea sanguinolenta. Las directrices del presente manual se basan en la versin revisada del esquema de tratamiento de la OMS que se incluye al final de este documento.

1 Directrices para el tratamiento de la diarrea (incluidas las nuevas recomendaciones para el uso de las SRO y los suplementos de cinc) para los trabajadores de salud de tipo ambulatorio. MOST, OMS, UNICEF , IZiNCG. 2005 (http://www.who.int/childadolescent-health/Emergencies/Diarrhoea_guidelines.pdf )

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2. COnCePTOS eSenCiaLeS reLaTiVOS a La diarrea


2.1 definicin de la diarrea
La diarrea es la evacuacin de heces excepcionalmente sueltas o lquidas, generalmente en un nmero mayor de tres en 24 horas. Sin embargo, la disminucin de la consistencia es incluso ms importante que la frecuencia. No se considera diarrea a la evacuacin frecuente de heces formes. Los nios alimentados slo con leche materna a menudo presentan heces sueltas o pastosas y tampoco en este caso se considera diarrea. Las madres saben generalmente cuando sus hijos tienen diarrea y pueden proporcionar definiciones prcticas muy tiles en situaciones concretas.

Los laboratorios de investigacin pueden identificar actualmente los microorganismos que causan diarrea en ms de tres cuartas partes de los nios que acuden a los centros de salud.

2.2 Tipos clnicos de enfermedades diarreicas


Es sumamente prctico basar el tratamiento de la diarrea en el tipo clnico de enfermedad, que se determinar fcilmente la primera vez que se examina al nio, y sin necesidad de realizar pruebas de laboratorio. Se pueden reconocer cuatro tipos clnicos de diarrea, que reflejan la enfermedad bsica subyacente y la funcin alterada en cada uno de ellos: - Diarrea acuosa aguda (como el clera), que dura varias horas o das y el principal peligro es la deshidratacin; tambin se produce prdida de peso si no se prosigue la alimentacin. - Diarrea sanguinolenta aguda, tambin llamada disentera, cuyos principales peligros son el dao de la mucosa intestinal, la septicemia y la desnutricin; tambin pueden presentarse otras complicaciones, como la deshidratacin. - Diarrea persistente, que dura 14 das o ms y cuyos principales peligros son la desnutricin y las infecciones extraintestinales graves; tambin puede producirse deshidratacin. - Diarrea con desnutricin grave (marasmo o kwashiorkor), cuyos principales peligros son la infeccin diseminada grave, la deshidratacin, la insuficiencia cardaca y las carencias vitamnicas y minerales. El tratamiento de los distintos tipos de diarrea consiste en prevenir o tratar los peligros principales que presente cada uno.

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2.3 deshidratacin
La diarrea aumenta la prdida de agua y electrlitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) por las heces lquidas. Tambin con los vmitos, el sudor, la orina y la respiracin se pierde agua y electrlitos. La deshidratacin se produce cuando estas prdidas no se reemplazan adecuadamente y aparece un dficit hidroelectroltico. El volumen de lquido perdido por las heces en 24 horas puede variar de 5 ml/kg (cerca de lo normal) a 200 ml/kg o ms. En los nios pequeos con deshidratacin grave debida a la diarrea, la concentracin y cantidad de los electrlitos perdidos tambin son variables. El dficit total de sodio corporal es generalmente de 70 a 110 milimoles por litro de agua perdida. Las prdidas de potasio y de cloruro son del mismo orden. Prdidas de esta magnitud se pueden producir en la diarrea aguda de cualquier causa. No obstante, las causas ms comunes de deshidratacin son las infecciones por rotavirus, Escherichia coli enterotxica y, en las epidemias, Vibrio cholerae O1 u O139. El grado de deshidratacin se establece en funcin de los signos y sntomas que reflejan la cantidad de lquido perdido: - En las primeras etapas de la deshidratacin, no se produce ningn signo ni sntoma. - A medida que aumenta la deshidratacin aparecen los signos y sntomas. Inicialmente estos consisten en: sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la turgencia de la piel, hundimiento de los ojos y hundimiento de la fontanela (en los lactantes). - En la deshidratacin grave estos signos se hacen ms pronunciados y el paciente puede presentar muestras de choque hipovolmico, como por ejemplo disminucin de la conciencia, anuria, extremidades hmedas y fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser imperceptible), presin arterial baja o indetectable y cianosis perifrica. La muerte se produce enseguida si no se rehidrata rpidamente.

2.4 desnutricin2
La diarrea supone, en realidad, tanto una enfermedad nutricional como una prdida de lquidos y electrlitos. Los nios que mueren a causa de la diarrea, a pesar del tratamiento adecuado de la deshidratacin, estaban generalmente desnutridos y a menudo en un grado elevado. Durante la diarrea es frecuente que el reducido consumo de alimentos, la disminucin de la absorcin de los nutrientes y el aumento de sus necesidades diarias se combinen para producir una prdida de peso y un retraso en el crecimiento: el estado de nutricin del nio empeora y la posible desnutricin precedente se agrava. A su vez, la desnutricin contribuye a que la diarrea se haga ms grave, prolongada y potencialmente ms frecuente en los nios desnutridos. Este crculo vicioso puede romperse: - si se siguen dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea; - si se proporciona una alimentacin nutritiva, apropiada para la edad del nio, cuando el nio est sano.
2 Tratamiento de la malnutricin grave: Manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 1999.

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Siguiendo estos pasos se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte en un futuro episodio de diarrea se reduce en gran medida.

2.5 Cinc
La carencia de cinc es muy frecuente en los nios de los pases en desarrollo y se da en la mayor parte de Amrica Latina, frica, Oriente Medio y Asia Meridional. Se ha demostrado que el cinc tiene una funcin crucial en las metaloenzimas, en los polirribosomas y en la membrana y funcin celular, lo que lleva a pensar que tambin desempea una funcin capital en el crecimiento celular y en el funcionamiento del sistema inmunitario. Aunque durante algn tiempo se han postulado diferentes teoras sobre la posible funcin del cinc, las pruebas convincentes de su importancia en la salud infantil slo se han obtenido recientemente a partir de estudios comparativos y aleatorizados de los suplementos de cinc. Numerosos estudios han revelado que la administracin de suplementos de cinc (10 a 20 mg diarios hasta la desaparicin de la diarrea) disminuye significativamente la gravedad y duracin de la diarrea en nios menores de 5 aos. Otros estudios complementarios han puesto de manifiesto que el tratamiento de corta duracin con suplementos de cinc (10 a 20 mg diarios durante 10 a 14 das) reduce la incidencia de la diarrea durante los 2 o 3 meses posteriores al tratamiento. Basndose en estos estudios, actualmente se recomienda administrar cinc (10 a 20 mg/da) durante 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.

2.6 Uso de antimicrobianos y medicamentos antidiarreicos


Los antimicrobianos no deben usarse sistemticamente porque, excepto en los casos que se indican ms adelante, no es posible distinguir clnicamente episodios que podran responder, como la diarrea causada por E. coli enterotxica, de aquellos causados por agentes que no responden a los antimicrobianos, como los rotavirus o el gnero Cryptosporidium. Es ms, aun para las infecciones potencialmente sensibles, la seleccin del antibitico eficaz requiere conocer la posible sensibilidad del agente causal, y esta informacin no suele obtenerse fcilmente. Adems, el uso de antibiticos aumenta el costo del tratamiento, el riesgo de reacciones adversas y la aparicin de bacterias resistentes. La utilidad de los antimicrobianos slo es fiable en nios con diarrea sanguinolenta (shigelosis probable), sospecha de clera con deshidratacin intensa e infecciones extraintestinales graves como la neumona. Los medicamentos antiprotozoarios rara vez estn indicados. Los medicamentos antidiarreicos y antiemticos no tienen ningn beneficio prctico para los nios con diarrea aguda o persistente. No previenen la deshidratacin ni mejoran el estado nutritivo, que deben ser los objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos e incluso pueden ser mortales. Estos medicamentos nunca deben administrarse a nios menores de 5 aos.3
3 Vase tambin: Uso Racional de Medicamentos en el Manejo de la Diarrea Aguda en Nios. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1990.

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3. eVaLUaCin deL niO COn diarrea


Un nio con diarrea debe examinarse para identificar los signos de deshidratacin, la diarrea sanguinolenta, la diarrea persistente, la desnutricin y las infecciones extraintestinales graves, con objeto de establecer un plan de tratamiento apropiado y ponerlo en prctica sin dilacin. La informacin obtenida cuando se evala al nio debe registrarse en un formulario adecuado.

La informacin obtenida cuando se evala al nio debe registrarse en un formulario adecuado.

3.1 anamnesis
u Interrogar a la madre o a la persona que cuide al nio sobre los puntos siguientes: j presencia de sangre en las heces; j duracin de la diarrea; j nmero de heces lquidas por da; j nmero de vmitos; j presencia de fiebre, tos u otros problemas importantes (por ejemplo, convulsiones, sarampin reciente); j prcticas de alimentacin antes de la enfermedad; j tipo y cantidad de lquidos (incluida la leche materna) y alimentos tomados durante la enfermedad; j medicamentos u otros remedios administrados; j vacunas administradas.

3.2 examen fsico


Primero, comprobar los signos y sntomas de deshidratacin. u Observar dichos signos: j Estado general: est el nio alerta; intranquilo o irritable; letrgico o inconsciente? j Los ojos estn normales o hundidos? j Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, la toma normalmente o la rechaza, la toma con avidez o es incapaz de beber debido al estado de letargia o de coma? u Explorar al nio para evaluar: j La turgencia cutnea. Cuando se pellizca y se suelta la piel del abdomen, se recupera el pliegue cutneo de inmediato, lentamente o muy lentamente (ms de 2 segundos)?

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Luego, comprobar si hay signos que indiquen otros problemas importantes. u Observar en busca de estos signos: j Hay sangre roja en las heces del nio? j Est el nio desnutrido? Desnudarlo hasta la cintura para observar los hombros, las extremidades superiores, las nalgas y los muslos en busca de indicios de atrofia muscular intensa (marasmo). Observar tambin la presencia de edema en los pies; si presenta edema con atrofia muscular indica que el estado de desnutricin del nio es grave. Cuando sea posible, evaluar el peso con relacin a la edad del nio, usando una curva de crecimiento (anexo 3), o el peso con relacin a la talla. Otra posibilidad sera medir el permetro mesobraquial (anexo 4). Vase tambin la nota 4 a pie de pgina. j Si el nio tose, mdase la frecuencia respiratoria para determinar si la respiracin es anormalmente rpida y observar la presencia de tiraje torcico. u Tomar la temperatura del nio: j La fiebre puede deberse a una deshidratacin grave o a una infeccin extraintestinal como la malaria o la neumona.
evaluacin Desnutricin moderada Desnutricin grave Peso-edad a 60-75% <60% Peso- talla a 70-80% <70% Permetro mesobraquial b Franja amarilla 11,0-12,5 cm Franja roja menos de 11,0 cm Otros

Marasmo patente o edema con atrofia muscular

a Expresado como porcentaje de los valores medianos proporcionados por el Centro Nacional de Estadsticas Sanitarias de los Estados Unidos (vase el anexo 3). b Para nios de 1 a 5 aos (vase el anexo 4).

3.3 determinar el grado de deshidratacin y elegir un plan de tratamiento


3.3.1 Determinar el grado de deshidratacin Usar el esquema del cuadro 1 para determinar el grado de deshidratacin y seleccionar el plan adecuado para tratar o prevenir la deshidratacin. Las caractersticas de los nios que no presentan signos de deshidratacin estn en la columna A, los signos de algn grado de deshidratacin estn en la columna B y los de la deshidratacin grave estn en la columna C. Si estn presentes dos o ms signos de la columna C, el nio tiene deshidratacin grave. Si no es el caso, pero se encuentran dos o ms signos de la columna B (y C), el nio tiene algn grado de deshidratacin. Si tampoco es el caso, se considera que el nio no presenta signos de deshidratacin. Los signos que pueden

4 Diagnstico de la desnutricin moderada y grave.

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requerir una interpretacin especial van acompaados de notas al pie del cuadro 1. En el anexo 5 se explica cmo estas categoras se relacionan con los trminos no tiene deshidratacin, leve, moderada, grave usados en algunos libros de texto.

3.3.2 Seleccionar un plan para prevenir o tratar la deshidratacin Elegir el plan de tratamiento que corresponda al grado de deshidratacin del nio: j No presenta signos de deshidratacin: seguir el plan A de tratamiento en el hogar para prevenir la deshidratacin y la desnutricin. j Algn grado de deshidratacin: seguir el plan B para tratar la deshidratacin5. j Deshidratacin grave: seguir el plan C para tratar urgentemente la deshidratacin grave.

3.3.3 Calcular el dficit hdrico Los nios con algn grado de deshidratacin o con deshidratacin grave deben pesarse sin ropa para facilitar el clculo de sus necesidades hdricas. Si el pesaje no es posible, puede usarse la edad del nio para calcular su peso (vase el cuadro 2). Nunca debe postergarse el tratamiento por no disponer de una bscula. El dficit hdrico de un nio puede calcularse de la siguiente manera:
evaluacin Sin signos de deshidratacin Algn grado de deshidratacin Deshidratacin grave dficit hdrico como porcentaje del peso corporal <5% 5-10% >10% dficit hdrico en ml/kg de peso corporal <50 ml/kg 50-100 ml/kg >100 ml/kg

Por ejemplo, un nio que pesa 5 kg y muestra signos de algn grado de deshidratacin tendr un dficit hdrico de 250 a 500 ml.

3.4 diagnosticar otros problemas importantes


j Diagnstico de la disentera: si las heces contienen sangre roja o la madre dice haberla visto. j Diagnstico de la diarrea persistente: si la diarrea empez al menos 14 das antes (y los perodos sin diarrea no excedieron los dos das). j Diagnstico de la desnutricin: si el peso con relacin a la talla o el peso con relacin a la edad, usando el peso del nio despus de la rehidratacin, indican desnutricin moderada o grave; o si presenta edema con atrofia muscular; o si el marasmo es patente en el nio.

5 Una vez tratada la deshidratacin siguiendo el plan B o C, el paciente debe continuar el tratamiento en casa con el plan A.

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j Diagnstico de una infeccin extraintestinal grave: se basa, por ejemplo, en los signos de neumona o septicemia; en las regiones con malaria por P. falciparum, la fiebre o antecedentes de fiebre reciente es suficiente para sospechar y tratar la malaria. Cuando se sospeche una septicemia o meningitis, el nio debe hospitalizarse. Cuadro 1: evaluacin de la deshidratacin en pacientes con diarrea
A OBSERVACIN: ESTADO GENERALa OJOS b Normales SED Bebe normalmente, no est sediento PLIEGUE CUTNEO c Recuperacin instantnea Sediento, bebe vidamente Recuperacin lenta Bebe muy poco o no es capaz de beber Recuperacin muy lenta Hundidos Hundidos Normal, alerta B Intranquilo, irritable C Letrgico o inconsciente

DECISIN

El paciente nO presenta SignOS de deSHidraTaCin

Si el paciente presenta dos o ms signos en B, se clasifica como aLgn gradO de deSHidraTaCin Pesar al paciente, si es posible, y seguir el tratamiento del plan B

Si el paciente presenta dos o ms signos en C, se clasifica como deSHidraTaCin graVe Pesar al paciente y seguir el tratamiento del plan C URGENTEMENTE

TRATAMIENTO

Seguir el tratamiento del plan A

a. La letargia y la somnolencia no son lo mismo. Un nio letrgico no est simplemente adormecido sino que su estado mental est embotado y no se despierta completamente; el nio parece derivar hacia la inconsciencia. b. En algunos lactantes y nios los ojos estn normalmente algo hundidos. Es til preguntarle a la madre si los ojos del nio estn como siempre o ms hundidos de lo normal. c. El pliegue cutneo tiene menos utilidad en los lactantes o nios con marasmo o kwashiorkor o en los nios obesos. En la seccin 8.1 se describen otros signos que pueden alterarse en los nios con desnutricin grave.

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4. TraTaMienTO de La diarrea agUda (Sin Sangre)


4.1 Objetivos
Los objetivos del tratamiento son: j prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de deshidratacin; j tratar la deshidratacin, cuando est presente; j prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del nio durante y despus de la diarrea; y j reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la aparicin de episodios futuros, mediante la administracin de suplementos de cinc. Estos objetivos pueden alcanzarse siguiendo el plan de tratamiento seleccionado, tal como se describe ms adelante. En la seccin 5 se describe el tratamiento cuando se sospecha clera.

La informacin obtenida cuando se evala al nio debe registrarse en un formulario adecuado.

4.2 Plan a: tratamiento en el hogar para prevenir la deshidratacin y la desnutricin


Los nios con diarrea aunque no presenten signos de deshidratacin necesitan una cantidad de lquidos y sales superior a la normal para reemplazar las prdidas de agua y electrlitos. Si no se les dan, pueden aparecer signos de deshidratacin. Se debe ensear a las madres cmo prevenir la deshidratacin en el hogar dando al nio ms lquido que habitualmente, cmo prevenir la desnutricin continuando con la alimentacin del nio, y explicarles la importancia de estas medidas. Las madres tambin deben conocer qu signos indican que debe llevar al nio a la consulta de un profesional sanitario. Estos pasos se resumen en las cuatro reglas del plan A para el tratamiento de la diarrea:

4.2.1 Primera regla: dar al nio ms lquido que habitualmente para prevenir la deshidratacin Qu lquidos hay que dar En muchos pases hay una serie de lquidos caseros recomendados. Cuando sea posible, entre estos lquidos se debe incluir al menos uno que contenga sal normalmente (vase ms adelante). Tambin debe darse agua potable. De-

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bern recomendarse otros lquidos que los nios tomen con frecuencia en esa zona y las madres consideren adecuados para los nios con diarrea, lo que har que estn dispuestas a drselos en mayor cantidad cuando se les aconseje hacerlo. Lquidos6 adecuados Podrn darse la mayora de los lquidos que normalmente toma un nio. Resulta prctico dividir estos lquidos en dos grupos: Lquidos que normalmente contienen sal, como: j solucin de SRO; j bebidas saladas (por ejemplo, agua de arroz salada o yogur al que se le ha aadido sal); j sopas de verduras y hortalizas o de pollo con sal. Tambin se puede ensear a las madres a que agreguen sal (aproximadamente 3 g/l) a una bebida o sopa sin sal durante los episodios de diarrea, pero esto requiere un esfuerzo educativo continuado. Una solucin de fabricacin casera que contenga 3 g/l de sal de mesa (una cucharadita rasa) y 18 g/l de azcar comn (sacarosa) es eficaz pero generalmente no se recomienda porque la receta a menudo se olvida, no se dispone de los ingredientes o se da una cantidad insuficiente. Lquidos que no contienen sal, como por ejemplo: j agua simple; j agua en la que se han cocido cereales (por ejemplo, agua de arroz sin sal); j sopa o caldo sin sal; j bebidas a base de yogur, sin sal; j agua de coco; j t ligero (no endulzado); j jugos de fruta fresca no endulzados. Lquidos inadecuados Algunos lquidos son potencialmente peligrosos y deben evitarse durante la diarrea. Concretamente, las bebidas endulzadas con azcar, que puede causar diarrea osmtica e hipernatriemia. Algunos ejemplos son: j bebidas gaseosas comerciales; j jugos de fruta comerciales; j t endulzado.

6 Vase tambin: The Selection of Fluids and Food for Home Therapy to Prevent Dehydration from Diarrhoea: Guidelines for Developing a National Policy. Documento de la OMS WHO/CDD/93.44.

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Otros lquidos que tambin deben evitarse son los que tienen un efecto estimulante, diurtico o purgante, por ejemplo: j caf j algunos tipos de t o infusiones medicinales. Cunto lquido se administrar La regla general es dar tanto lquido como el nio o el adulto quiera tomar hasta que desaparezca la diarrea. A modo de orientacin, despus de cada deposicin de heces sueltas, dar: j a los nios menores de 2 aos: de 50 a 100 ml (de un cuarto a media taza grande) de lquido; j a los nios de 2 a 10 aos: de 100 a 200 ml (de media a una taza grande); j a los nios mayores y adultos: tanto lquido como quieran tomar.

4.2.2 Segunda regla: administrar suplementos de cinc (10 a 20 mg) al nio todos los das durante 10 a 14 das El cinc puede presentarse en forma de jarabe o de comprimidos dispersables; se administrar la presentacin que sea ms fcil de conseguir y ms econmica. La administracin de cinc al comienzo de la diarrea reduce la duracin y gravedad del episodio as como el riesgo de deshidratacin. Si se continan administrando los suplementos de cinc durante 10 a 14 das, se recupera completamente el cinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que el nio sufra nuevos episodios en los 2 o 3 meses siguientes disminuye.

4.2.3 Tercera regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez finalizada esta, debe aumentarse. Nunca debe retirarse la alimentacin y no deben diluirse los alimentos que el nio toma normalmente. Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en nutrientes como el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito una vez corregida la deshidratacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que reanuden la alimentacin normal cuanto antes. Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden peso, padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal. Qu alimentos hay que dar Depende de la edad del nio, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la enfermedad; los hbitos culturales son tambin importantes. En general, los alimentos apropiados para un nio con diarrea son los mismos que los que habra que dar a un nio sano. A continuacin se expone una serie de recomendaciones especficas.

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Leche j Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual. j Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual (o leche maternizada) al menos cada tres horas, si fuera posible en taza. Las leches maternizadas comerciales especiales anunciadas para usar en caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia lctea considerada clnicamente importante rara vez representa un problema. j Los lactantes menores de 6 meses que toman leche materna y otros alimentos deben amamantarse con ms frecuencia. A media que el nio se recupera y aumenta el suministro de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la leche materna, se debe usar una taza en lugar del bibern.) La recuperacin dura generalmente una semana. Cuando sea posible, el lactante deber amamantarse exclusivamente (vase el anexo 6). No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de la lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del nio (por ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea slo se considera clnicamente importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del volumen de las heces y un retroceso o empeoramiento de los signos de deshidratacin, a menudo con prdida del peso. Otros alimentos Si el nio tiene al menos 6 meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales, verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de 6 meses y todava no recibe estos alimentos, se empezarn durante el episodio de diarrea o poco despus de su desaparicin. Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales. Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con un cereal. Siempre que sea posible, se agregarn de 5 a 10 ml de aceite vegetal a cada racin de cereales7. Si se tiene carne, pescado o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos, el agua de coco y el jugo de fruta recin hecho resultan beneficiosos. Qu cantidad de alimentos y con qu frecuencia Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas pequeas y frecuentes se toleran mejor que las grandes y ms espaciadas. Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida ms de lo acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las comidas extra deben darse hasta que haya recuperado el peso normal con relacin a la talla.
7 La mayora de los alimentos de primera necesidad no proporcionan suficientes caloras por unidad de peso a los lactantes y nios pequeos y deben enriquecerse agregando algn aceite vegetal.

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4.2.4 Cuarta regla: llevar al nio a la consulta de un profesional sanitario si hay signos de deshidratacin u otros problemas La madre debe llevar a su hijo ante un trabajador de salud si: j comienzan las deposiciones lquidas con mucha frecuencia; j vomita repetidamente; j tiene mucha sed; j no come ni bebe normalmente; j tiene fiebre; j hay sangre en las heces; j el nio no experimenta mejora al tercer da.

4.3 Plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios con algn grado de deshidratacin
Los nios con algn grado deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral con solucin SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B, segn se describe ms adelante. En estos casos tambin se les debe administrar los suplementos de cinc como se ha descrito anteriormente.

4.3.1 Cantidad de solucin de SRO necesaria Utilice el cuadro 2 para calcular la cantidad de solucin de SRO que se necesita para la rehidratacin. Si se conoce el peso del nio, se usar para determinar la cantidad aproximada de solucin necesaria. La cantidad tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio en kilogramos por 75 mililitros. Si no se conoce el peso del nio, se tomar la cantidad aproximada que corresponda a la edad del nio. La cantidad exacta de solucin requerida depender del estado de deshidratacin del nio. Los nios con signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas frecuentes, necesitarn ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones menos frecuentes. Si un nio desea ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay ningn signo de sobrehidratacin, se le dar ms. Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobrehidratacin. Si esto ocurre, suspenda la administracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o agua y los alimentos. No administre diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda la administracin de la solucin de SRO o los lquidos caseros segn se indica en el plan A de tratamiento de la diarrea.

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Cuadro 2: directrices para el tratamiento de nios y adultos con algn grado de deshidratacin
CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCIN DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS Edad Peso Mililitros En medida local
a a

Menos de 4 meses Menos de 5 kg 200-400

4-11 meses 5-7,9 kg 400-600

12-23 meses 8-10,9 kg 600-800

2-4 aos 11-15,9 kg 800-1200

5-14 aos 16-29,9kg 1200-2200

15 aos o ms 30 kg o ms 2200-4000

Use la edad del paciente slo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida (en mililitros) tambin puede calcularse multiplicando por 75 el peso del paciente expresado en kilogramos. Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms. Alentar a la madre a que siga amamantando a su hijo. En los lactantes menores de 6 meses que no se amamantan, si se usa la solucin original de SRO de la OMS que contiene 90 mmol/L de sodio habr que darles tambin 100 a 200 ml de agua potable durante este perodo. Sin embargo, no ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de osmolaridad reducida que contiene 75 mmol/L de sodio. NOTA: Durante la fase inicial del tratamiento, cuando todava estn deshidratados, los adultos pueden beber hasta 750 ml por hora, si es necesario, y los nios hasta 20 ml por kilogramo de peso corporal cada hora.

4.3.2 Cmo administrar la solucin de SRO Se debe ensear a un miembro de la familia cmo preparar y administrar la solucin de SRO. A los lactantes y nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o una taza. Los biberones no deben usarse. Para los recin nacidos se usar un cuentagotas o una jeringa (sin la aguja) para poner pequeas cantidades de solucin directamente en la boca. A los nios menores de 2 aos se les debe dar una cucharadita cada 1 o 2 minutos; los nios mayores (y los adultos) tomarn sorbos frecuentes directamente de una taza. Los vmitos son frecuentes durante la primera o las dos primeras horas de tratamiento, sobre todo si el nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena rehidratacin ya que la mayor parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras horas los vmitos generalmente desaparecen. Si el nio vomita, esperar unos 5 o 10 minutos y volver a darle la solucin de SRO otra vez, pero ms lentamente (por ejemplo, una cucharada cada 2 o 3 minutos).

4.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral Examinar al nio de vez en cuando durante el proceso de rehidratacin para comprobar que toma bien la solucin de SRO y que los signos de deshidratacin no empeoran. Si aparecen signos de deshidratacin grave en el nio, cmbiese al plan C de tratamiento de la diarrea.

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A las cuatro horas se debe hacer una evaluacin completa del nio siguiendo las indicaciones del cuadro 1. Luego se decide qu tratamiento se le dar a continuacin: j Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzarse el tratamiento intravenoso (IV) siguiendo el plan C. No obstante, es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios que beban mal la solucin de SRO y evacuen grandes cantidades de heces lquidas frecuentemente durante el perodo de rehidratacin. j Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el tratamiento de rehidratacin oral aplicando de nuevo el plan B. Al mismo tiempo comenzar a ofrecerle alimentos, leche y otros lquidos, segn se describe en el plan A, y seguir examinando al nio con frecuencia. j Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est totalmente rehidratado. Cuando la rehidratacin se ha completado: - el signo del pliegue cutneo es normal; - la sed cede; - orina normalmente; - el nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido. Ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO para dos das. Ensearle tambin qu signos indican que debe regresar con su hijo a la consulta (vase la seccin 4.2.4).

4.3.4 Satisfacer las necesidades normales de lquido Al tiempo que est en curso el tratamiento para reponer el dficit existente de agua y electrlitos, se deben tambin satisfacer las necesidades diarias normales de lquido del nio. Esto se consigue de la siguiente manera: j Lactantes amamantados: seguir amamantando tanto y tan a menudo como quiera el lactante, incluso durante la rehidratacin oral. j Lactantes no amamantados menores de 6 meses: si se usa la solucin original de SRO de la OMS que contiene 90 mmol/L de sodio habr que darles tambin de 100 a 200 ml de agua potable durante este perodo. Sin embargo, esto no ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de osmolaridad reducida que contiene 75 mmol/L de sodio. Una vez terminada la rehidratacin, reanudar las tomas lcteas sin diluir (o la leche maternizada). Dar agua y otros lquidos que generalmente toma el lactante. j Nios mayores y adultos: durante el tratamiento de rehidratacin y de mantenimiento, dar tanta agua como deseen, adems de la solucin de SRO.

4.3.5 Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse Si la madre y el nio deben irse antes de completar la rehidratacin con la solucin de SRO: j Ensear a la madre cunta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar el tratamiento de cuatro horas en casa; j Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y para seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A;

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j Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO; j Explicarle las cuatro reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.

4.3.6 Ineficacia o fracaso de la rehidratacin oral Con la frmula anterior de SRO los signos de deshidratacin persistan o reaparecan durante el tratamiento de rehidratacin oral en aproximadamente el 5% de los nios. Con la nueva frmula de SRO de osmolaridad reducida, se calcula que los fracasos en el tratamiento se reducirn a un 3% o incluso menos. Las causas ms corrientes de estos fracasos son: j las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora), como ocurre en algunos nios con clera; j la ingestin insuficiente de solucin de SRO debido a la fatiga o a la letargia; j los vmitos frecuentes e intensos. Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o la solucin de lactato de Ringer (solucin de lactato sdico compuesta) por va intravenosa (75 ml/kg en cuatro horas), generalmente en un hospital. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez confirmada la mejora con los signos de deshidratacin. Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede ocurrir en nios con: j distensin abdominal con leo paraltico, que puede ser causado por medicamentos opiceos (por ejemplo, codena, loperamida) e hipopotasiemia; j malabsorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y la frecuencia de las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna mejora del estado de deshidratacin; adems aparece una gran cantidad de glucosa en las heces cuando se administra la solucin de SRO. En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que ceda la diarrea; el tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.

4.3.7 Administracin de cinc Se administrarn los suplementos de cinc, como en el plan A, tan pronto como el nio pueda comer despus del perodo inicial de rehidratacin de cuatro horas.

4.3.8 Alimentacin Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todos los nios mayores de 6 meses deben recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto ayuda a recalcarle a las madres la importancia de la alimentacin constante durante la diarrea.

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4.4 Plan C: tratamiento de los pacientes con deshidratacin grave


4.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa El tratamiento que se prefiere para los nios con deshidratacin grave es la rehidratacin rpida por va intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible, se ingresar al nio en un hospital. Las instrucciones para la rehidratacin intravenosa figuran en el cuadro 3. A los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, se les debe administrar la solucin de SRO por va oral hasta que se instale el aparato de venoclisis. Por otro lado, todos los nios deben empezar a tomar la solucin de SRO (aproximadamente 5 ml/kg por h) desde el momento en que puedan beber, que ser despus de tres o cuatro horas para los lactantes y de una a dos horas para los pacientes mayores. Esto proporciona ms bases y potasio, que podran no ser proporcionados en cantidad suficiente por el lquido intravenoso. Cuadro 3: Pautas para el tratamiento intravenoso en nios y adultos con deshidratacin grave
Administrar los lquidos intravenosos inmediatamente. Si el paciente puede beber, darle las SRO por va oral hasta que se instale el gota a gota. Administrar 100 ml/kga de la solucin de lactato de Ringer repartidos de la siguiente manera: edad Lactantes (menos de 12 meses) Pacientes de ms de 12 meses Primero administrar 30 ml/kg en: 1 horab 30 minutosb Luego administrar 70 ml/kg en: 5 horas 2 horas

Reevaluar al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no mejora, administre la venoclisis ms rpido. Despus de seis horas (en los lactantes) o tres horas (en los pacientes mayores), evaluar el estado del paciente usando el cuadro de evaluacin. Luego elija el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
a

Si no se dispone de la solucin de lactato de Ringer, puede usarse la solucin salina normal (vase el anexo 2). Repetirlo una vez si el pulso radial es todava muy dbil o imperceptible.

4.4.2 Seguimiento de la rehidratacin intravenosa Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte. Posteriormente, se deben reevaluar por lo menos cada hora para confirmar que est mejorando la hidratacin. En caso contrario, se administrar la venoclisis ms rpidamente. Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas para los pacientes mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del estado de hidratacin del nio, como se muestra en el cuadro 1.

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Observar y explorar en busca de los signos de deshidratacin: j Si los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la venoclisis como se describe en el plan C. No obstante, es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios que evacuen grandes cantidades de heces lquidas con frecuencia durante el perodo de rehidratacin. Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava muestra signos de algn grado de deshidratacin, suspender la venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro horas, como se indica en el plan B. j Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento. Si fuera posible, observar al nio durante al menos seis horas antes de darlo de alta mientras la madre le da la solucin de SRO para confirmar que es capaz de mantener al nio hidratado. Recordar que el nio necesitar continuar el tratamiento con la solucin de SRO hasta que la diarrea desaparezca. Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la madre cmo administrar el tratamiento en casa siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO para dos das y ensearle a reconocer los signos que indican que debe regresar con su hijo al centro (vase la seccin 4.2.4).

4.4.3 Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso Si el establecimiento no dispone de aparatos para el tratamiento por va intravenosa, pero puede encontrarse cerca (es decir, a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para administrarle el tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, darle a la madre la solucin de SRO y ensearle cmo administrarla durante el viaje. Si tampoco se encuentra un centro para el tratamiento intravenoso cerca, el personal sanitario debidamente capacitado puede administrar la solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total, 120 ml/kg de peso corporal). Si el abdomen se hincha, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que la distensin disminuya. Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin de SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total, 120 ml/kg de peso corporal). Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En ese caso, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan. Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al menos cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se llevar de inmediato al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento intravenoso. Por el contrario, si la rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se reevaluar al cabo de seis horas y se tomar una decisin sobre el tratamiento de continuacin de acuerdo con lo descrito anteriormente para los que reciben tratamiento intravenoso. Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar al nio de inmediato al establecimiento ms cercano en el que se le pueda administrar el tratamiento por va intravenosa o por sonda nasogstrica.

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4.5 desequilibrios electrolticos


El hecho de conocer la concentracin de los electrlitos sricos rara vez cambia el tratamiento de los nios con diarrea. Es ms, a menudo se malinterpretan estos valores y se da un tratamiento inapropiado. Por lo tanto, generalmente es intil determinar la concentracin de los electrlitos sricos. Los desequilibrios descritos a continuacin se pueden tratar todos adecuadamente con la solucin de SRO.

4.5.1 Hipernatriemia La deshidratacin hipernatrimica se produce en algunos nios con diarrea. Esto ocurre especialmente cuando se les dan bebidas hipertnicas, debido al excesivo contenido de azcar (por ejemplo, bebidas gaseosas, jugos de frutas comerciales, leches maternizadas demasiado concentradas) o de sal. Estas sustancias extraen agua desde los tejidos y de la sangre hacia el intestino del nio, con lo que se produce un aumento de la concentracin de sodio en el lquido extracelular. Si el soluto de la bebida no se absorbe plenamente, el agua queda en el intestino y causa diarrea osmtica. Los nios con deshidratacin hipernatrimica (Na+ srico >150 mmol/l) tienen una sed desproporcionada en comparacin con la manifestacin de los otros signos de la deshidratacin. El problema ms grave que puede ocurrir son las convulsiones, que se producen generalmente cuando la concentracin de sodio srico excede los 165 mmol/l, y especialmente cuando se administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas son mucho menos probables cuando se trata la hipernatriemia con solucin de SRO, que generalmente conduce a la normalizacin de la concentracin de sodio srico en un plazo de 24 horas.

4.5.2 Hiponatriemia La hiponatriemia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir en nios con diarrea que beben principalmente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatriemia es especialmente frecuente en los nios con shigelosis y los que estn gravemente desnutridos con edema. La hiponatriemia grave puede acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis convulsivas. La solucin de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los nios con hiponatriemia. Una excepcin son los nios con edema (vase la seccin 8), debido a que la solucin de SRO les proporciona demasiado sodio.

4.5.3 Hipopotasiemia La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a la prdida de potasio e hipopotasiemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con desnutricin. Esto puede causar debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin renal y arritmia cardaca. La hipopotasiemia empeora cuando se dan bases (bicarbonato o lactato) para tratar la acidosis sin proporcionar simultneamente potasio. La hipopotasiemia puede prevenirse, y el dficit de potasio corregirse, mediante la administracin de la solucin de SRO para el tratamiento de la rehidratacin y el suministro de alimentos ricos en potasio durante y despus del episodio diarreico (vase la seccin 4.2).

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5. TraTaMienTO CUandO Se SOSPeCHa CLera


El clera se diferencia de la diarrea aguda de otra causa por tres caractersticas: j Se produce en grandes epidemias que afectan tanto a nios como a adultos; j Puede producirse diarrea lquida profusa, que conduce rpidamente a la deshidratacin grave con choque hipovolmico; j En los casos con deshidratacin grave, los antibiticos adecuados pueden acortar la duracin de la enfermedad.

5.1 Cundo se sospecha un caso de clera8


El clera debe sospecharse cuando un nio mayor de 5 aos o un adulto padece deshidratacin grave provocada por una diarrea aguda acuosa (generalmente con vmitos), o cuando un paciente mayor de 2 aos tiene diarrea aguda acuosa y se sabe que hay clera en la regin. Los nios ms pequeos tambin contraen el clera, pero suele ser difcil distinguirlo de la diarrea aguda de otra causa, en particular la producida por los rotavirus.

El clera debe sospecharse cuando un nio mayor de cinco aos o un adulto padece deshidratacin grave provocada por una diarrea aguda acuosa (generalmente con vmitos), o cuando un paciente mayor de dos aos tiene diarrea aguda acuosa y se sabe que hay clera en la regin.

5.2 Tratamiento de la deshidratacin


En el tratamiento inicial de la deshidratacin producida por el clera se siguen las pautas dadas anteriormente para los pacientes con algn grado de deshidratacin o con deshidratacin grave. Para los pacientes con deshidratacin grave y choque hipovolmico, la venoclisis inicial debe administrarse muy rpidamente para restaurar el volumen sanguneo suficiente, lo que se comprobar por la presin arterial normal y el pulso radial fuerte. Normalmente, un adulto que pesa 50 kilogramos y presenta deshidratacin grave tendr un dficit hdrico de 5 litros. Para recuperarlos, se darn 2 litros en 30 minutos, y el resto en las tres horas siguientes. En el clera, una vez corregida la deshidratacin, se necesitan cantidades excepcionalmente grandes de solucin de SRO para reponer las prdidas
8 Vase tambin: Brotes epidmicos de clera: evaluar la respuesta y mejorar la preparacin. WHO/CDS/CPE/ZFK/2004.4

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continuas y abundantes en las heces lquidas9. La cantidad de heces evacuadas es mayor en las 24 primeras horas de la enfermedad, y es an ms grande en los pacientes que presentan deshidratacin grave. Durante este perodo, la necesidad promedio de lquidos en dichos pacientes es de 200 ml/kg de peso corporal, aunque algunos necesitan 350 ml/kg o ms. Los pacientes que estn teniendo prdidas de esa magnitud, o mayor, generalmente necesitan un tratamiento de mantenimiento intravenoso con solucin de lactato de Ringer a la que se le habr aadido cloruro de potasio. Tambin puede proporcionrseles potasio adicional con la solucin de SRO tan pronto como el paciente pueda beber. Una vez rehidratado, el paciente ser examinado al menos cada hora o dos horas en busca de signos de deshidratacin, y con mayor frecuencia si sigue presentando diarrea profusa. Si reaparecen los signos de deshidratacin, deber administrarse la solucin de SRO ms rpido. Si los pacientes se muestran cansados, vomitan con frecuencia o presentan distensin abdominal, se retirar la solucin de SRO y se continuar la rehidratacin por va intravenosa con solucin de lactato de Ringer (50 ml/kg en tres horas) a la que se le ha aadido cloruro de potasio. Despus, normalmente se podr reanudar el tratamiento con solucin de SRO. Cuando sea posible, los pacientes con sospecha de clera se tratarn y observarn hasta que la diarrea cese o sea menos frecuente y de pequeo volumen; esto es especialmente importante en los pacientes que presentan deshidratacin grave.

5.3 Tratamiento con antimicrobianos


Todos los presuntos casos de clera con deshidratacin grave deben tratarse con antibiticos orales cuya eficacia frente a las cepas de Vibrio cholerae de la regin est comprobada (anexo 7). Se reducir as el volumen de las heces evacuadas, cesar la diarrea en un plazo de 48 horas y se acortar el perodo de excrecin fecal de V. cholerae. La primera dosis debe administrarse tan pronto como desaparezcan los vmitos, lo que suele ocurrir cuatro o seis horas despus de empezar el tratamiento de rehidratacin.

9 La solucin de SRO a base de arroz es mejor que la SRO estndar para tratar los adultos y nios con clera, y puede usarse en cualquier lugar donde sea posible su preparacin. Esta solucin a base de arroz se comercializa como sobres que contienen el polvo de arroz precocido. Se puede tambin mezclar polvo de arroz no cocido con agua hervida durante cinco minutos y enfriada, antes de agregar las sales en idntica concentracin que para las SRO estndar. Sin embargo, esta solucin no tiene ventajas prcticas para los nios con diarrea aguda no colrica.

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6. TraTaMienTO de La diarrea agUda SangUinOLenTa (diSenTera)


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6.1 Tratamiento inicial y seguimiento


El tratamiento ambulatorio de la diarrea sanguinolenta en los nios se resume en la figura 1. Los nios con diarrea sanguinolenta y desnutricin grave deben enviarse de inmediato al hospital. Todos los otros nios que tengan diarrea sanguinolenta pero que no estn desnutridos se evaluarn, se les administrarn los lquidos correspondientes para prevenir o tratar la deshidratacin y se alimentarn de acuerdo con lo descrito en las secciones 3 y 4. Adems, deben tratarse durante tres das con ciprofloxacino, o durante cinco das con otro antibitico oral eficaz frente a la mayor parte de las cepas de Shigella de la regin (anexo 7). Esta recomendacin se debe a que la shigelosis es la causa de la mayora de los episodios de diarrea sanguinolenta infantil, y es la causa de prcticamente todos los casos graves. Es muy importante realizar el antibiograma para las cepas de Shigella de la regin, ya que la resistencia a los antibiticos es frecuente y el tipo de resistencia es impredecible. Los antibiticos ineficaces para el tratamiento de la shigelosis, independientemente de la sensibilidad de las cepas locales, figuran en el cuadro 4; estos antibiticos nunca deben administrarse para tratar una Cuadro 4: antimicrobianos que son ineficaces para el tratamiento de la shigelosis
metronidazol estreptomicina tetraciclinas cloranfenicol sulfonamidas amoxicilina nitrofuranos (por ejemplo, nitrofurantona, furazolidona) aminoglucsidos (por ejemplo, gentamicina, kanamicina) cefalosporinas de primera y segunda generacin (por ejemplo, cefalexina, cefamandol)

Es muy importante realizar el antibiograma para las cepas de Shigella de la regin, ya que la resistencia a los antibiticos es frecuente y el tipo de resistencia es impredecible.

10 Este tema se trata ms a fondo en: El tratamiento de la diarrea sanguinolenta en los nios pequeos. Documento de la OMS WHO/CDD/94.49 y en las Directrices para la lucha contra las epidemias producidas por el Tipo 1 de Shigella dysenteriae WHO/FCH/ CAH/05.3

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Figura 1: Tratamiento ambulatorio de la diarrea sanguinolenta en nios menores de 5 aosa


NIO CON HECES SUELTAS SANGUINOLENTAS S ENVIAR AL HOSPITAL

GRAVEMENTE MALNUTRIDO? NO ADMINISTRAR ANTIBITICOS CONTRA SHIGELLAb

MEJORA A LOS DOS DAS? NO INICIALMENTE DESHIDRATADO MENOR DE UN AO SARAMPIN EN LAS LTIMAS SEIS SEMANAS NO CAMBIAR A OTRO ANTIBITICO CONRA SHIGELLAb

CONTINUAR EL TRATAMIENTO DURANTE TRES DAS

ENVIAR AL HOSPITAL

MEJORA A LOS DOS DAS? NO ENVIAR AL HOSPITAL O DAR TRATAMIENTO PARA AMIBIASISc

CONTINUAR EL TRATAMIENTO DURANTE TRES DAS

El tratamiento tambin debe incluir 1) terapia de rehidratacin oral para tratar o prevenir la deshidratacin y 2) alimentacin frecuente y constante, sin olvidar amamantar. Usar antibiticos orales eficaces frente a las cepas de Shigella de la regin (vase el anexo 7). Proporcionar suficiente cantidad de antibiticos para el tratamiento durante tres o cinco das. Si un tcnico con experiencia observa trofozotos de Entamoeba histolytica en las heces, se administrar un tratamiento para la amibiasis.

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presunta shigelosis. Recientemente se ha recomendado que el cido nalidxico no se utilice en el tratamiento de la infeccin por Shigella.11 El nio debe ser examinado nuevamente despus de dos das si: j inicialmente estaba deshidratado j es menor de un ao j tuvo sarampin en las seis ltimas semanas j no experimenta mejora Entre los signos de mejora se pueden citar la desaparicin de la fiebre, menos sangre en las heces, disminucin de las deposiciones, aumento del apetito y vuelta a la actividad normal. Si no hay mejora o muy poca despus de dos das, los nios de las tres primeras categoras mencionadas deben enviarse al hospital porque tienen mayor riesgo de complicaciones graves o de muerte. El tratamiento del resto de los nios se cambiar a otro antibitico recomendado para las cepas de Shigella de la regin. Los nios cuyo estado no haya mejorado despus de administrar durante dos das el segundo antibitico tambin debern enviarse al hospital. Si el nio est mejorando, se continuar con el antimicrobiano durante cinco das.

6.2 Cundo se debe considerar la amibiasis


La amibiasis raramente cursa con diarrea sanguinolenta en los nios pequeos; generalmente produce menos de 3% de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe administrar sistemticamente un tratamiento para la amibiasis a los nios pequeos con diarrea sanguinolenta. Slo se debe plantear dicho tratamiento cuando en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio fiable se observen trofozotos de E. histolytica que contienen eritrocitos fagocitados o cuando, despus de administrar dos antimicrobianos diferentes habitualmente eficaces frente a las cepas de Shigella de la regin, no se haya producido mejora clnica, tal como se esquematiza en la figura 1.

11 Antibiticos para el tratamiento de la shigelosis. Boletn epidemiolgico semanal, 2004; Vol. 79, pgs.355 y 356.

2008 CHF International

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7. TraTaMienTO de La diarrea PerSiSTenTe


Es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo y que dura al menos 14 das. Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de infecciones extraintestinales graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente estn desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarrea persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo que es normal en los lactantes amamantados. El objetivo del tratamiento es volver a aumentar de peso y recuperar la funcin intestinal normal; consiste en dar: j lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin; j una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea; j suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidar el cinc durante 10 a 14 das; j antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas. Los nios con diarrea persistente y desnutricin grave deben tratarse en el hospital como se describe en la seccin 8 (vase la nota 3 de la pgina 10). El tratamiento de los nios con diarrea persistente que no estn gravemente desnutridos se describe a continuacin.

Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo que es normal en los lactantes amamantados.

7.1

Lugar de tratamiento

La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No obstante, algunos necesitan tratamiento hospitalario, al menos hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn aumentando de peso; por ejemplo: j los nios con una infeccin sistmica grave, como la neumona o la septicemia; j los nios con signos de deshidratacin; j los lactantes menores de 4 meses.

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Dado que el riesgo de deterioro del estado nutritivo y de muerte en estos nios es alto, habr que hacer todo lo posible para convencer a los padres de que el tratamiento en el hospital es necesario.

7.2

Prevenir y tratar la deshidratacin

Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo el plan A, B o C, segn convenga. La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin embargo, en algunos la absorcin de glucosa est alterada y la solucin de SRO no es tan eficaz como de ordinario. Cuando se administra la SRO a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed es mayor, aparecen signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de glucosa no absorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta que puedan tomar la solucin de SRO sin que la diarrea empeore.

7.3 determinar la existencia de infecciones especficas y tratarlas


El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antimicrobianos no es eficaz y, por consiguiente no debe administrarse. Algunos nios, sin embargo, tienen infecciones extraintestinales (o intestinales) que requieren un tratamiento con antibiticos especficos. La diarrea persistente de dichos nios no mejorar hasta que no se hayan diagnosticado y tratado correctamente estas infecciones.

7.3.1 Infecciones extraintestinales Todos los nios que presenten diarrea persistente deben examinarse en busca de infecciones extraintestinales como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias y otitis media. El tratamiento de estas infecciones con antibiticos debe seguir las pautas establecidas.

7.3.2 Infecciones intestinales La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un antibitico oral eficaz frente a Shigella, segn se describe en seccin 6 (y el anexo 7). El tratamiento de la amibiasis (anexo 7) debe administrarse slo si se cumplen los criterios diagnsticos de la seccin 6.2. El tratamiento de la giardiasis (anexo 7) debe administrarse slo si se ven los quistes o los trofozotos de Giardia duodenalis en las heces.

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7.3.3 Infecciones nosocomiales Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser, entre otras, la neumona, la diarrea por rotavirus y el clera. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria cuando el nio est letrgico y coma o beba con dificultad (pero no est deshidratado) o cuando presente fiebre, tos, empeoramiento de la diarrea u otros signos de enfermedad grave al menos dos das despus del ingreso en el hospital. El tratamiento debe seguir las pautas establecidas.

7.4 dar una alimentacin nutritiva


Este es el tratamiento esencial para todos los nios que tengan diarrea persistente. Dado que la alimentacin habitual de estos nios es a menudo desequilibrada, este tratamiento brinda una oportunidad magnfica para ensear a las madres cmo deben alimentarlos correctamente. Los pacientes ambulatorios deben recibir un rgimen alimentario adecuado para su edad, pero con un contenido limitado de lactosa. Los nios tratados en el hospital precisarn dietas especiales hasta que disminuya la diarrea y empiecen a aumentar de peso. En cualquiera de los dos casos, el objetivo es un consumo diario de al menos 110 caloras/kg.

7.4.1 Alimentacin de los pacientes ambulatorios Deben darse las siguientes recomendaciones sobre la alimentacin: j Seguir amamantando. j Ser preferible el yogur, si se tiene, a cualquier leche de animales que generalmente tome el nio; el yogur contiene menos lactosa y se tolera mejor. De lo contrario, limite la leche de animales a 50 ml/ kg al da; mayores cantidades pueden agravar la diarrea. Mezcle la leche con los cereales del nio; no diluya la leche. j Dar otros alimentos que sean apropiados para la edad del nio, segn se describe en la seccin 4.2.3. Dar estos alimentos en cantidad suficiente para lograr un aporte energtico suficiente. Los lactantes mayores de 6 meses cuya nica alimentacin ha sido la leche de animales debern empezar a tomar alimentos slidos. j Dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al da.

7.4.2 Alimentacin en el hospital Siga amamantando al nio tanto tiempo y tan a menudo como desee. Los otros alimentos deben retirarse durante cuatro o seis horas mientras se rehidrata a los nios siguiendo el plan B o C. Lactantes menores de 6 meses j Favorecer en exclusiva la lactancia materna hasta los 6 meses. Ayudar a las madres que no estn amamantando exclusivamente a reestablecer esta forma de lactancia (vase el anexo 6). j Si debe darse leche de animales, sustituirla por yogur (utilizando una cuchara). Si esto no es posible, dar una leche maternizada sin lactosa (utilizando una taza).

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Otros lactantes y nios pequeos Usar dietas tpicas preparadas con los ingredientes locales. A continuacin se describen dos dietas: la primera contiene poca lactosa; la segunda, para los nios que no mejoran con el primero, no contiene ninguna lactosa y poca cantidad de almidn. Primera dieta: con poca lactosa Debe comenzarse tan pronto como el nio pueda comer y se le dar seis veces al da. No obstante, muchos nios comern mal en tanto no se haya tratado la posible infeccin grave durante 24 a 48 horas. Estos nios pueden necesitar inicialmente alimentacin nasogstrica. La dieta debe contener al menos 70 Kcal/100g y se debe dar leche o yogur como fuente de protena de origen animal, pero sin superar los 3,7 g de lactosa/kg de peso corporal/da, y proporcionar al menos 10% de las caloras en forma de protena. Ser suficiente con una mezcla de leche de vaca, cereales cocidos, aceite vegetal y azcar de caa. Las dietas tambin pueden prepararse con los ingredientes locales siguiendo las recomendaciones anteriores. El ejemplo expuesto a continuacin proporciona 83 Kcal/100g, 3,7 g de lactosa/kg de peso corporal/da y 11% de caloras en forma de protena: j leche entera en polvo, 11 g (o 85 ml de leche entera lquida) j arroz, 15 g (arroz crudo) j aceite vegetal, 3,5 g j azcar de caa, 3,0 g y j agua para la preparacin de 200 ml. Con esta dieta, 130 ml/kg proporcionan 110 Kcal/kg. Segunda dieta: sin lactosa y con poco almidn Cerca de 65% de los nios mejorarn con la primera dieta. Ms de la mitad de los que no mejoran con la primera lo harn cuando se les d la segunda, preparada con huevos, cereales cocidos, aceite vegetal y glucosa, y proporciona al menos 10% de caloras en forma de protena. El siguiente ejemplo proporciona 75 Kcal/100g: j huevo completo, 64 g j arroz, 3 g j aceite vegetal, 4 g j glucosa, 3 g y j agua para la preparacin de 200 ml. Con esta dieta, 145 ml/kg proporcionan 110 caloras/kg. Si se usa carne de pollo (12 g) cocida y finamente triturada en lugar de huevo, el rgimen proporcionar 70 Kcal por 100 g.

7.5 administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios


Todos los nios con diarrea persistente deben recibir preparados multivitamnicos y minerales complementarios diariamente durante dos semanas. Los preparados comerciales que haya en la zona suelen ser apropia-

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dos; los comprimidos que pueden triturarse y darse con los alimentos son los menos costosos. Estos deben proporcionar la mayor variedad de vitaminas y minerales posible, con inclusin al menos de dos asignaciones diarias recomendadas de folato, vitamina A, cinc, magnesio y cobre. A modo de orientacin se puede considerar que una cantidad diaria recomendada para nios de un ao contiene: j folato, 50g j cinc, 10 mg j vitamina A, 400 g j cobre, 1 mg j magnesio, 80 mg

7.6

Vigilar la respuesta al tratamiento

7.6.1 Nios con tratamiento ambulatorio Los nios deben reevaluarse a los siete das, o antes si se agrava la diarrea o aparecen otros problemas. Los nios que aumentan de peso y cuyo nmero de deposiciones sueltas es inferior a tres por da, pueden reanudar la alimentacin normal para su edad. Los que no han aumentado de peso o cuyas deposiciones diarreicas no han disminuido deben enviarse al hospital.

7.6.2 Nios con tratamiento hospitalario Debe medirse y registrarse de forma estandarizada, al menos una vez al da: a) el peso corporal, b) la temperatura, c) los alimentos tomados, y d) el nmero de deposiciones diarreicas. El buen resultado del tratamiento con cualquiera de las dietas se caracteriza por: j la ingestin suficiente de alimentos j el aumento de peso j menos deposiciones diarreicas j ausencia de fiebre Muchos nios perdern peso durante uno o dos das y luego aumentarn de peso de forma regular a medida que se cura la infeccin y cede la diarrea. El aumento de peso debe ser constante durante al menos tres das consecutivos para concluir que es real; la mayora de los nios pesarn ms al sptimo da que en el momento del ingreso en el hospital. La ineficacia o fracaso de la dieta se manifiesta por: j deposiciones ms frecuentes (generalmente ms de 10 deposiciones lquidas por da), a menudo con reaparicin de los signos de deshidratacin; esto ocurre generalmente poco despus de empezar una nueva dieta; j ganancia de peso diario insuficiente en los siete primeros das, como se ha descrito anteriormente.

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La primera dieta debe darse durante siete das a menos que se presenten antes signos de fracaso, en cuyo caso se interrumpir y se dar la segunda, tambin durante siete das. Los nios que responden satisfactoriamente a cualquiera de las das dietas debern empezar a tomar otras frutas frescas y verduras bien cocidas tan pronto como se confirme la mejora; despus de siete das de tratamiento con la dieta eficaz, reanudarn la toma de alimentos adecuados para su edad, sin olvidar la leche, que proporciona al menos 110 Kcal/kg/da. A veces hay que restringir el consumo de leche durante ms de siete das. Los nios pueden volver al hogar, pero debe hacerse un seguimiento regular para verificar el aumento constante de peso y el cumplimiento de las recomendaciones sobre la alimentacin.

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8. TraTaMienTO de La diarrea COn deSnUTriCin graVe


La diarrea es peligrosa y a menudo mortal en los nios con desnutricin grave. Aunque el tratamiento y la prevencin de la deshidratacin son fundamentales, el cuidado de estos nios debe centrarse tambin en la atencin de la desnutricin y el tratamiento de otras infecciones12 (vase la nota 3 de la pgina 11 sobre diagnstico de la desnutricin grave).

8.1 evaluacin de la deshidratacin


La evaluacin del estado de hidratacin es difcil en los nios con desnutricin porque muchos de los signos que se usan normalmente dejan de ser fiables. La turgencia cutnea es difcil de observar en los nios con marasmo debido a la ausencia de grasa subcutnea; sus ojos tambin pueden estar normalmente hundidos. La prdida de elasticidad cutnea puede estar oculta por el edema en los nios con kwashiorkor. En ambos tipos de desnutricin la irritabilidad o la apata del nio dificultan la evaluacin del estado mental. Los signos que siguen siendo tiles para evaluar el estado de hidratacin son: la sed intensa (un signo de algn grado de deshidratacin) y la letargia, las extremidades fras y hmedas, el pulso radial dbil o ausente y la oliguria o anuria (signos de deshidratacin grave). En los nios con desnutricin grave a menudo es imposible distinguir con certeza cuando hay algn grado de deshidratacin de la deshidratacin grave. Igualmente importante y difcil es distinguir la deshidratacin grave del choque septicmico, ya que ambos estados se manifiestan por una hipovolemia y un flujo sanguneo reducido hacia los rganos vitales. Una caracterstica distintiva importante es que en la deshidratacin grave siempre hay antecedentes de diarrea acuosa. A un nio gravemente desnutrido con signos que indican una deshidratacin grave pero sin antecedentes de diarrea lquida debe administrrsele un tratamiento para el choque septicmico.

La diarrea es peligrosa y a menudo mortal en los nios con desnutricin grave. Aunque el tratamiento y la prevencin de la deshidratacin son fundamentales, el cuidado de estos nios debe centrarse tambin en la atencin de la desnutricin y el tratamiento de otras infecciones.

12 Vase tambin: Tratamiento de los nios con infecciones graves o desnutricin grave. WHO/FCH/CAH/00. 1

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8.2 Tratamiento de la deshidratacin


La deshidratacin debe tratarse en un hospital y debe ser generalmente por va oral; en los nios que beben con dificultad se usar una sonda nasogstrica. La venoclisis produce fcilmente sobrehidratacin e insuficiencia cardaca; debe reservarse exclusivamente para el tratamiento del choque. La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, administrando de 70 a 100 ml/kg en 12 horas. Comenzar dando unos 10 ml/kg por hora durante las dos primeras horas; seguir a este ritmo o menor en funcin de la sed del nio y las deposiciones continuas. La acentuacin del edema es un indicio de sobrehidratacin. Los lquidos que se dan para mantener la hidratacin una vez corregida la deshidratacin deben basarse en la cantidad perdida en las deposiciones, como se describe en el plan A. En la rehidratacin oral o nasogstrica la solucin de SRO debe usarse diluida porque proporciona demasiado sodio y muy poco potasio. Dos mtodos son posibles para obtener una solucin oral apropiada. Cuando se use la nueva solucin de SRO que contiene 75 mEq/l de sodio: j disolver un sobre de SRO en dos litros de agua potable (para obtener dos litros en vez de uno); j agregar 45 ml de una solucin de cloruro de potasio (de una solucin madre que contenga 100g KCl/l), y j agregar y disolver 50 g de sacarosa. Estas soluciones modificadas proporcionan menos sodio (37,5 mmol/l), ms potasio (40 mmol/l) y el azcar agregado (25 g/l); ambas son apropiadas para los nios gravemente desnutridos con diarrea.

8.3 alimentacin
Las madres deben permanecer con sus hijos para amamantarlos y para ayudar a dar la otra alimentacin, que debe empezarse cuanto antes, generalmente dos o tres horas despus de comenzada la rehidratacin. Deben darse los alimentos cada dos o tres horas, da y noche.

8.3.1 Dieta inicial La dieta inicial debe administrarse desde el ingreso en el hospital hasta que se normalice el apetito del nio. Algunos nios comen normalmente desde el momento del ingreso, pero muchos no recuperan el apetito hasta despus de tres o cuatro das, es decir, cuando se han tratado las infecciones. La dieta contiene 75 Kcal/100 ml y est compuesta de: j leche descremada en polvo, 25 g j aceite vegetal, 20 g j azcar, 60 g j arroz en polvo (u otro cereal en polvo), 60 g y j agua para la preparacin de 1.000 ml

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Mezclar los ingredientes y hervir suavemente durante cinco minutos para cocer el cereal en polvo. Los nios deben tomar 130 ml/kg por da del rgimen. A los que no beban la cantidad mnima necesaria se le administrar por sonda nasogstrica dividindola en seis tomas.

8.3.2 Dieta posterior Una vez recuperado el apetito, los nios deben tomar la siguiente dieta, que contiene 100 Kcal/100ml: j leche descremada en polvo, 80 g j aceite vegetal, 60 g j azcar, 50 g j agua para la preparacin de 1.000 ml Puede usarse leche descremada fresca y ligeramente hervida en lugar de la leche descremada en polvo y el agua. Dar a los nios tanta cantidad como quieran tomar, teniendo en cuenta que el consumo diario mnimo debe ser de 120 ml/kg, y deber llegar a 200 ml/kg por da, o ms, a media que aumente el apetito.

8.3.3 Vitaminas, minerales y sales La siguiente mezcla de sales debe agregarse a cada uno anteriormente. j Cloruro potsico (KCl) j Citrato tripotsico (K3 citrato) j Cloruro magnsico hidratado (MgCl2.6H2O) j Acetato de cinc hidratado (Zn acetato.2H20) j Sulfato de cobre hidratado (CuSO4.7H2O) j Selenato sdico hidratado (NaSeO4.10H2O) j Yoduro potsico (KI)

de los dos litros de ambas dietas lquidas descritas 3,6 g 1,3 g 1,2 g 130 mg 22 mg 0,44 mg 0,20 mg

La vitamina A debe darse segn se describe en la seccin 9.3. Los preparados multivitamnicos que proporcionan al menos el doble de la cantidad diaria recomendada de todas las vitaminas deben agregarse a la dieta o darse por separado. El hierro suplementario debe darse cuando el aumento de peso est confirmado (vase tambin la seccin 7.5).

8.4 Uso de antimicrobianos


Todos los nios con desnutricin grave deben recibir tratamiento con antibiticos de amplio espectro, como la gentamicina y la ampicilina, durante varios das despus de ingresar en el hospital. Esta combinacin u otra que proporcione proteccin antibitica de amplio espectro tambin se administrar a los nios con signos de choque septicmico. Los nios se examinarn diariamente para ver si tienen otras infecciones y se tratarn en caso necesario.

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9. OTrOS PrOBLeMaS aSOCiadOS a La diarrea


9.1 Fiebre
La fiebre en un nio con diarrea puede deberse a otra infeccin (como neumona, bacteriemia, infeccin de las vas urinarias u otitis media). En los nios pequeos la fiebre puede tambin ser debida a la deshidratacin. En cualquier caso, la presencia de fiebre debe incitar a la bsqueda de otras infecciones; sobre todo cuando la fiebre persiste despus de que el nio est plenamente rehidratado. Los nios con fiebre (38 C o superior) o con antecedentes de fiebre en los ltimos cinco das y que viven en una regin donde la malaria por Plasmodium falciparum es endmica tambin deben tratarse con un antimalrico o siguiendo las directrices del programa nacional contra esta enfermedad. Los nios con fiebre alta (39 C o ms) deben ser tratados rpidamente para bajar la temperatura. Lo mejor es tratar la posible infeccin con los antibiticos apropiados y administrar a la vez un antipirtico (como paracetamol). La disminucin de la fiebre tambin mejora el apetito y disminuye la irritabilidad.

En cualquier caso, la presencia de fiebre debe incitar a la bsqueda de otras infecciones; sobre todo cuando la fiebre persiste despus de que el nio est plenamente rehidratado.

9.2 Convulsiones
Frente a un nio con diarrea y antecedentes de convulsiones durante el episodio diarreico, habr que tener en cuenta los siguientes diagnsticos y tratamientos: j Convulsiones febriles: se producen generalmente en los lactantes, especialmente cuando su temperatura es superior a 40 C o aumenta muy rpidamente. Habr que bajar la fiebre con paracetamol o se le puede pasar una esponja con agua tibia por el cuerpo o abanicarlo si la temperatura pasa de 39 C. En la exploracin se investigar una posible meningitis. j Hipoglucemia: se produce a veces en los nios con diarrea, debido a alteraciones de la gluconeognesis. Si se sospecha hipoglucemia en un nio con crisis convulsivas o coma, administrar 5,0 ml/kg de solucin de glucosa al 10% por va intravenosa durante cinco minutos. Si la causa era la hipoglucemia, la recuperacin de la conciencia es

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generalmente rpida. En estos casos debe darse solucin de SRO (o agregar glucosa al 5% a la solucin intravenosa) hasta empezar con la alimentacin para evitar que se produzca de nuevo la hipoglucemia sintomtica. j Hipernatriemia o hiponatriemia: se tratar la deshidratacin con solucin de SRO, segn se describe en las secciones 4.5.1. y 4.5.2.

9.3 Carencia de vitamina a


La diarrea reduce la absorcin de vitamina A y aumenta sus necesidades. En las regiones donde las reservas orgnicas de vitamina A suelen ser bajas, los nios pequeos con diarrea aguda o persistente pueden manifestar rpidamente lesiones oculares debidas a la carencia de vitamina A (xeroftalma) e incluso quedarse ciegos. Esto constituye especialmente un problema cuando la diarrea se produce durante el sarampin o poco despus, o en los nios que ya estn desnutridos. En dichas regiones, los nios con diarrea deben examinarse peridicamente en busca de opacidad corneal y lesiones conjuntivales (manchas de Bitot). Si una de estas lesiones est presente, se administrar vitamina A oral inmediatamente y de nuevo al da siguiente: dosis de 200 000 unidades para los nios de 12 meses a 5 aos, 100 000 unidades para los de 6 a 12 meses y 50 000 unidades para los menores de 6 meses. Los nios que no presenten signos oculares pero padezcan desnutricin grave o que hayan tenido el sarampin en el ltimo mes tambin deben recibir el mismo tratamiento. Por otro lado, se debe ensear a las madres a que den a sus hijos corrientemente alimentos ricos en caroteno, como son las frutas y hortalizas amarillas o anaranjadas y las verduras de hoja verde oscuro. Cuando sea posible, tambin les darn huevos, hgado o leche entera.

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10. anTiMiCrOBianOS Y OTrOS MediCaMenTOS


10.1 antimicrobianos
Excepto en los casos citados ms adelante, el tratamiento con antibiticos no se administrar sistemticamente a los nios con diarrea porque es ineficaz y puede ser peligroso. Las enfermedades que deben tratarse con antimicrobianos se enumeran a continuacin (los antibiticos que se prefieren para su tratamiento se presentan en el anexo 7): j Casos de diarrea sanguinolenta (disentera). Se deben tratar todos con un antibitico eficaz frente a las cepas de Shigella de la regin (vase la seccin 6.1.). A los nios con disentera no se les debe administrar tratamiento contra la amibiasis. Las recomendaciones para el tratamiento de la amibiasis se exponen en la seccin 6.2. j Presuntos casos de clera con deshidratacin grave. Se tratarn con un antibitico oral eficaz frente a Vibrio cholerae 01 y 0139 de la regin (vase la seccin 5.3). j Infecciones sintomticas, comprobadas en el laboratorio, por Giardia duodenalis. Estas infecciones son muy frecuentes y generalmente son asintomticas. El tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo cuando el nio padece diarrea persistente y se observan quistes o trofozotos de G. duodenalis en las heces o el lquido del intestino delgado. Los nios con diarrea aguda no deben recibir tratamiento contra la giardiasis. Cuando la diarrea se acompaa de otra infeccin aguda (por ejemplo, neumona o infeccin de las vas urinarias), esa infeccin tambin debe tratarse con un antimicrobiano especfico.

Cuando la diarrea se acompaa de otra infeccin aguda (por ejemplo, neumona o infeccin de las vas urinarias), esa infeccin tambin debe tratarse con un antimicrobiano especfico.

10.2 Medicamentos antidiarreicos


Estos medicamentos, aunque se usan normalmente, no presentan ningn beneficio prctico y nunca estn indicados para el tratamiento de la diarrea aguda infantil. Algunos son incluso peligrosos. Entre los principios activos incluidos en esta categora se encuentran: Adsorbentes (por ejemplo, caoln, attapulgita, esmectita, carbn activado, colestiramina). Estos medicamentos se recomiendan para el tratamiento

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de la diarrea por su capacidad para unirse e inactivar las toxinas bacterianas u otras sustancias que causan la diarrea y por su pretendido efecto protector de la mucosa intestinal. Sin embargo, ninguno ha demostrado en la prctica su verdadero valor para el tratamiento sistemtico de la diarrea aguda infantil. Inhibidores de la motilidad intestinal (por ejemplo, clorhidrato de loperamida, difenoxilato con atropina, tintura de opio, tintura alcanforada de opio, paregrico, codena). Estos medicamentos opiceos u opioides y otros inhibidores de la motilidad intestinal pueden reducir la frecuencia de las deposiciones en los adultos. Sin embargo, no reducen apreciablemente el volumen de las heces en los nios pequeos. Es ms, pueden causar leo paraltico grave, el cual puede ser mortal, y prolongar la infeccin debido a que se retrasa la eliminacin de los microorganismos que la originan. Las dosis teraputicas normales pueden producir sedacin y algunos medicamentos de este grupo farmacolgico resultan txicos para el sistema nervioso central y causan la muerte segn los informes. No se debe administrar ninguno de estos medicamentos a los lactantes ni a los nios con diarrea. Subsalicilato de bismuto. Esta sal de bismuto reduce el nmero de deposiciones diarreicas y los sntomas en los adultos con diarrea del viajero. Administrada cada cuatro horas a nios con diarrea aguda disminuye el volumen y la frecuencia de las deposiciones aproximadamente un 30%, segn los informes. Sin embargo, la pauta de tratamiento no suele ser muy factible. Combinaciones de medicamentos. Muchos preparados combinan adsorbentes, antimicrobianos, inhibidores de la motilidad y otros medicamentos. Los fabricantes sostienen que estas especialidades farmacuticas son apropiadas para tratar diversas enfermedades diarreicas; sin embargo, dichas combinaciones son poco acertadas y su costo y efectos colaterales son considerablemente mayores que los de los medicamentos individuales. Estn descartados en el tratamiento de la diarrea infantil.

10.3 Otros medicamentos


Antiemticos. Son medicamentos como la proclorperazina y clorpromazina; la sedacin que causan puede obstaculizar la terapia de rehidratacin oral. Por este motivo, los antiemticos nunca deben administrarse a los nios con diarrea. Adems, los vmitos desaparecen cuando el nio est rehidratado. Cardiotnicos. El choque en la enfermedad diarreica aguda se debe a la deshidratacin y la hipovolemia. El tratamiento correcto es la venoclisis rpida de una solucin equilibrada de electrlitos. Nunca est indicado el uso de cardiotnicos ni de vasoactivos (por ejemplo, adrenalina, nicotinamida). Sangre o plasma. La sangre, el plasma o los expansores del plasma artificiales nunca estn indicados en los nios con deshidratacin debida a la diarrea. Los nios con diarrea necesitan que se reponga el agua y los electrlitos perdidos. No obstante, estos tratamientos se usan para los pacientes con hipovolemia debida al choque septicmico. Esteroides. Los esteroides no tienen ningn efecto beneficioso y nunca estn indicados. Purgantes. Estos pueden empeorar la diarrea y la deshidratacin; por lo tanto, nunca deben usarse.

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11. PreVenCin de La diarrea


El tratamiento adecuado de las enfermedades diarreicas permite evitar las muertes, pero no tiene ninguna repercusin sobre la incidencia de la diarrea. El personal sanitario que trabaja en los centros de tratamiento es el ms indicado para ensear a los miembros de las familias y motivarles para que adopten medidas preventivas. Las madres de los nios que reciben tratamiento para la diarrea sern especialmente receptivas a tales enseanzas. No obstante, para evitar el saturarlas con demasiada informacin, es mejor recalcar slo uno o dos de los puntos siguientes, eligiendo el ms apropiado para esa madre y nio concretos.

11.1 Lactancia materna


Durante los 6 primeros meses de vida, los lactantes deben ser amamantados exclusivamente. Esto significa que el nio sano debe recibir leche materna y ningn otro alimento ni lquido, como agua, t, jugo, bebidas de cereales, leche de animales o leche maternizada. La probabilidad de que los nios amamantados exclusivamente padezcan diarrea o de que mueran a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son slo parcialmente. La lactancia materna tambin protege frente el riesgo de alergia en la niez, favorece el espaciamiento de los nacimientos y protege de otras infecciones (por ejemplo, la neumona). La lactancia materna debe continuarse hasta los 2 aos como mnimo. La mejor manera de favorecer la lactancia materna es poner al nio al pecho inmediatamente despus de nacer y no darle ningn otro lquido. Las ventajas de la lactancia materna se enumeran en el cuadro 5. Se pueden explicar todas o algunas de ellas a las madres usando un lenguaje sencillo. Si no es posible amamantar, se dar leche de vaca (modificada si es para lactantes menores de 6 meses) o leche maternizada con una taza. Esto es algo que puede hacerse aun con lactantes muy pequeos. Los biberones y las tetinas no deben usarse porque son muy difciles de limpiar y es muy probable que alberguen microorganismos que causan diarrea. Se darn instrucciones minuciosas sobre la preparacin higinica de la leche maternizada usando agua que se ha hervido brevemente antes.

Durante los 6 primeros meses de vida, los lactantes deben ser amamantados exclusivamente. Esto significa que el nio sano debe recibir leche materna y ningn otro alimento ni lquido, como agua, t, jugo, bebidas de cereales, leche de animales o leche maternizada.

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Cuadro 5: Ventajas de la lactancia materna


1. La leche materna es un alimento completo que proporciona todos los nutrientes y el agua que necesita un lactante sano durante los 6 primeros meses de vida, y sigue aportando cerca de la mitad de los nutrientes necesarios hasta el segundo ao de vida. 2. La composicin de la leche materna siempre es la ideal para el lactante; la leche maternizada o la leche de vaca puede ser demasiado diluida (lo que reduce su valor nutritivo) o demasiado concentrada (por lo que no proporcionar suficiente agua), y las proporciones de los diferentes nutrientes no son las ideales. 3. La leche materna tiene propiedades inmunitarias que protegen al lactante de las infecciones, especialmente las que cursan con diarrea; algo que no ocurre con la leche de animales o la leche maternizada. 4. La lactancia materna es limpia, no requiere el uso de biberones, tetinas, agua o leche que se contaminan fcilmente con bacterias que pueden causar diarrea. 5. Amamantar inmediatamente despus del parto favorece la vinculacin afectiva entre la madre y su hijo, que tiene grandes ventajas emocionales para ambos y ayuda a asegurar el lugar del nio dentro de la familia. 6. La intolerancia lctea es muy rara en los lactantes que toman slo leche materna. 7. La lactancia materna ayuda al espaciamiento de los nacimientos: las madres que amamantan generalmente tienen un perodo de esterilidad ms largo despus de dar a luz que las madres que no amamantan.

11.2 Mejores prcticas de alimentacin


La alimentacin complementaria deber comenzarse normalmente cuando el nio tiene 6 meses. No obstante, puede empezarse en cualquier momento despus de los 4 meses si el nio no crece suficientemente. Las buenas prcticas de alimentacin implican la seleccin de alimentos nutritivos y el uso de prcticas higinicas cuando se los prepara. La eleccin de los alimentos complementarios depender de las modalidades de alimentacin y de los productos agropecuarios, as como de las creencias y las costumbres existentes. Adems de la leche materna (o leche de animales), deben darse alimentos blandos en papillas (por ejemplo, cereales). Cuando sea posible se aadirn huevos, carne, pescado y frutas. Y tambin otros alimentos, como las legumbres, las verduras y las hortalizas bien cocidas, a las que se les ha agregado aceite vegetal (5 a 10 ml/racin). (Vase la seccin 4.2.) Para alentar la lactancia materna exclusiva y favorecer las prcticas de alimentacin adecuadas, el personal sanitario debe estar instruido en el uso regular de las curvas de crecimiento para controlar el peso de los nios. Antes de que un nio con diarrea salga de un establecimiento de salud, se lo debe pesar y anotar el peso en su curva de crecimiento (anexo 3).

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11.3 abastecimiento de agua


El riesgo de diarrea puede reducirse usando agua lo ms limpia posible y protegindola de la contaminacin. Las familias deben: j Recoger agua de la fuente ms limpia que tengan. j No permitir baarse, lavar ni defecar cerca de la fuente. Las letrinas deben estar ubicadas a ms de 10 metros y siempre aguas abajo de la fuente. j Impedir que los animales se acerquen a las fuentes de agua protegidas. j Recoger y almacenar el agua en recipientes limpios; vaciarlos y enjuagarlos todos los das; mantener el recipiente de almacenamiento cubierto y no permitir que los nios o los animales beban de ellos; sacar el agua con un cucharn o cazo con mango largo que slo se usar para esta finalidad, de forma que el agua no se toque con las manos. j Si hay algn tipo de combustible, hervir el agua usada para preparar la bebida y comida de los nios pequeos. El agua tiene que someterse slo a un fuerte hervor (una ebullicin ms enrgica o prolongada es innecesaria y desperdicia combustible). La cantidad de agua que las familias puedan adquirir tiene tanta repercusin sobre la incidencia de las enfermedades diarreicas como su calidad; esto es as porque cuanto mayor sea la cantidad de agua, mejor ser la higiene. Si hay dos fuentes de agua, se almacenar aparte aquella que tenga mejor calidad y se usar para beber y para preparar los alimentos.

11.4 Lavado de las manos


Todos los microorganismos patgenos que causan diarrea pueden propagarse por las manos contaminadas con materia fecal. El riesgo de diarrea se reduce considerablemente cuando los miembros de la familia se lavan las manos regularmente. Toda la familia debe lavarse las manos muy bien despus de defecar, despus de limpiar a un nio que ha defecado, despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular los alimentos y antes de comer. El lavado de las manos requiere el uso de jabn o un sustituto local, como las cenizas o la tierra, y suficiente cantidad de agua para enjuagarlas bien.

11.5 inocuidad de los alimentos


Los alimentos pueden contaminarse con los agentes patgenos que causan diarrea en todas las etapas de la produccin y manipulacin, incluso durante el cultivo (mediante el uso de abonos humanos), en los lugares pblicos como los mercados, durante la preparacin en casa o en los restaurantes y cuando no se conservan refrigerados despus de su preparacin. Tambin debe hacerse hincapi en las prcticas individuales de higiene de los alimentos. La educacin sanitaria para la poblacin general debe subrayar los siguientes mensajes clave en cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos: j no comer los alimentos crudos, excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan pelado y comido inmediatamente;

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j lavarse las manos muy bien con jabn despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos; j cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior; j comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer; j lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados; j mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no cocinados y los utensilios potencialmente contaminados; j proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.

11.6 Uso de letrinas y eliminacin higinica de las heces


Un ambiente insalubre contribuye a la propagacin de los microorganismos patgenos diarreicos. Dado que los microorganismos que causan diarrea se excretan por las heces de la persona o el animal infectados, la eliminacin higinica de las heces puede ayudar a interrumpir la propagacin de la infeccin. La materia fecal puede contaminar el agua donde juegan los nios, donde las madres lavan ropa y donde recogen agua para uso domstico. Cada familia debe tener acceso a una letrina limpia y que funcione. Si no es el caso, la familia debe defecar en un lugar determinado y enterrar las heces de inmediato. Las heces de los nios pequeos tienen mayor probabilidad de contener microorganismos patgenos diarreicos; deben recogerse despus de la defecacin y echarlas en una letrina o enterrarlas.

11.7 Vacunacin contra el sarampin


La vacuna contra el sarampin puede disminuir sustancialmente la incidencia y gravedad de las enfermedades diarreicas. Todos los nios deben vacunarse contra el sarampin a la edad recomendada.

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aneXO 1: CaUSaS inFeCCiOSaS de La diarrea agUda en LaCTanTeS Y niOS


AGENTE INCIDENCIA PATOGENIA Virus 1. rotavirus El rotavirus es la causa de 15 a 25% de los episodios de diarrea en nios de 6 a 24 meses que acuden a los centros de tratamiento, pero slo de 5 a 10% de los casos que se producen en la comunidad en el mismo grupo de edad. Est extendido por todo el mundo y la transmisin es por contaminacin fecal-oral o posiblemente por gotculas de transmisin area. La incidencia mxima de las enfermedades es en las estaciones fras y secas. El rotavirus causa lesiones irregulares en el epitelio del intestino delgado, que da lugar a una atrofia de las vellosidades. La actividad de la lactasa y otras disacaridasas disminuye y da lugar a una mala absorcin de los carbohidratos, pero esto no tiene generalmente ninguna importancia clnica. La estructura intestinal y la capacidad de absorcin se normalizan a las dos o tres semanas. El rotavirus produce diarrea lquida con vmitos y fiebre baja (menos de 38 C). La enfermedad puede ser una infeccin asintomtica o cursar con diarrea aguda y deshidratacin que puede ser mortal. Hay cinco serotipos de rotavirus epidemiolgicamente importantes. OBSERVACIONES

Bacterias 1. Escherichia coli E. coli es la causa del 25% de los casos de diarrea en los pases en desarrollo. La transmisin suele ser por el agua y los alimentos contaminados (especialmente alimentos de destete). Las cepas de ECET son la causa principal de diarrea aguda lquida en nios y adultos de los pases en desarrollo, especialmente durante la estacin clida y hmeda. Los dos factores de virulencia ms importantes del grupo ECET son: 1) los factores de colonizacin que permiten que ECET se adhiriera a los enterocitos del intestino delgado, y 2) las enterotoxinas de dos tipos, las termolbiles y las termoestables, que causan la secrecin de lquidos y electrlitos, lo que da lugar a la diarrea acuosa. El grupo ECET no destruye las microvellosidades ni invade la mucosa. Se reconocen cinco grupos de E. coli: enterotoxignica, enteroagregativa, de adherencia difusa, enteroinvasiva y enterohemorrgica.

a. E. coli enterotoxignica (ECET)

ECET son la causa ms comn de diarrea en las personas que viajan de los pases desarrollados a los pases en desarrollo. La diarrea remite espontneamente.

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AGENTE

INCIDENCIA

PATOGENIA Bacterias (Cont.)

OBSERVACIONES

b. E. coli enteroagregativa (ECEA)

En algunas zonas urbanas, hasta 30% de los casos de diarrea aguda en los lactantes se atribuyen al grupo ECEA. Muchas infecciones se contraen en las salas de recin nacidos de los hospitales.

ECEA se detectan por la adherencia en parches a las clulas HeLA o por las sondas especficas del gen. Los mecanismos ms importantes causantes de la diarrea son la adherencia a los enterocitos y la produccin de una potente citotoxina. ECAD se detectan por la adherencia difusa, en pequeos agregados, caracterstica a las clulas de HeLa. ECEI se parecen a Shigella tanto bioqumica como serolgicamente. Al igual que Shigella, ECEI penetra y se multiplica dentro de las clulas epiteliales del colon.

En general, la enfermedad se cura espontneamente; pero puede ser grave (ECEA) o dar lugar a diarrea persistente, en particular en lactantes menores de 6 meses alimentados con leche maternizada.

c. E. coli de adherencia difusa (ECAD)

Las cepas de ECAD estn muy extendidas y causan un pequeo porcentaje de episodios de diarrea aguda en los nios pequeos. Las cepas de ECEI son poco comunes en pases en desarrollo. Causan brotes espordicos transmitidos por los alimentos que afectan a nios y adultos. Los sntomas de la enfermedad son similares a los de la shigelosis. Las cepas de ECEH se encuentran en Europa y en partes de Amrica del Norte y del Sur, donde los brotes pueden ser causados a partir de carne poco cocida. Recientemente se han detectado brotes en frica austral en el agua fluvial contaminada por carcasas de bovinos.

d. E. coli enteroinvasiva (ECEI)

Es probable que los antibiticos contra Shigella tambin sean eficaces si las cepas son sensibles, pero la eficacia no se ha comprobado en estudios clnicos comparativos.

e. E. coli enterohemorrgica (ECEH)

ECEH producen una toxina parecida a la toxina shigelsica, que puede ser la causa del edema y la hemorragia difusa en el colon, as como el sndrome urmico hemoltico que a veces se presenta en los nios.

La enfermedad se caracteriza por la repentina aparicin de retortijones, la fiebre baja o inexistente y la diarrea lquida que puede convertirse rpidamente en sanguinolenta. El O157: H7 es el serotipo ms comnmente asociado al sndrome urmico hemoltico.

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AGENTE

INCIDENCIA

PATOGENIA Bacterias (Cont.)

OBSERVACIONES

2. Shigella

Shigella produce de 10a 15% de las diarreas agudas en los nios menores de 5 aos y es la causa ms comn de diarrea infantil sanguinolenta. Se trasmite directamente por contacto de persona a persona ya que la dosis infectante es baja (de 10 a 100 microorganismos). Tambin se transmite indirectamente por los alimentos y el agua contaminados. La incidencia mxima se produce en las estaciones ms clidas.

Shigella invade y se multiplica dentro de las clulas epiteliales del colon, lo que causa necrosis celular y lceras de la mucosa. A veces invade el torrente sanguneo. Los factores de virulencia son: un antgeno lipopolisacrido de la pared celular externa, los antgenos que favorecen la invasin celular, y la toxina shigelsica que es citotxica, neurotxica y tal vez sea la causa de la diarrea lquida.

Shigella se subdivide en 4 serogrupos: S. flexneri, el serogrupo ms comn en los pases en desarrollo; S. sonnei, el ms comn en los pases desarrollados; S. dysenteriae de tipo 1, que causa epidemias de afeccin grave con elevada mortalidad; S. boydii, que es la menos frecuente. La infeccin por Shigella puede producir fiebre y diarrea lquida o disentera con fiebre, clicos y tenesmo, as como deposiciones de poco volumen sanguinolentas, mucoides y con muchos leucocitos. La resistencia a los antibiticos es frecuente. La shigelosis es particularmente grave en nios desnutridos y lactantes que no son amamantados. La diarrea puede ser lquida, pero en un tercio de los casos aparecen heces disentricas al cabo de uno o dos das. No es frecuente que se produzcan vmitos y la fiebre es generalmente baja.

3. Campylobacter jejuni

C. jejuni causa de 5 a 15% de las diarreas de los lactantes en todo el mundo, pero como tambin se encuentra en muchos sin diarrea se desconoce el verdadero porcentaje de casos debidos a C. jejuni. En los pases en desarrollo la mayora de los nios se inmunizan a lo largo del primer ao de vida; el agente patgeno se encuentra con frecuencia en las heces de los nios mayores sanos. La propagacin es por conducto de las aves de corral y otros animales.

La diarrea se produce probablemente por la invasin del leon y del intestino grueso. Se producen dos tipos de toxina: una citotoxina y una enterotoxina termolbil.

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INCIDENCIA

PATOGENIA Bacterias (Cont.)

OBSERVACIONES

4. Vibrio cholerae O1 y O139

El clera es endmico en muchos pases de frica, Asia y Amrica Latina, donde las epidemias anuales son frecuentes, generalmente durante la estacin hmeda y clida. En esas regiones el clera afecta con mayor frecuencia a los nios de 2 a 9 aos, y muchos casos son graves. En las zonas recientemente afectadas, los adultos tambin estarn infectados. La transmisin es tanto por el agua como por los alimentos contaminados; la propagacin de persona a persona es rara. Salmonella es el gnero responsable de 1a 5% de los casos de gastroenteritis en la mayora de los pases en desarrollo. La infeccin se produce generalmente por la ingestin de productos de origen animal contaminados.

V. cholerae se adhiere y multiplica en la mucosa del intestino delgado, donde produce una enterotoxina que causa la diarrea. La toxina del clera est estrechamente relacionada con la toxina termolbil del grupo de E. coli enterotoxignico.

El clera es causado por V. cholerae O1 y O139. El V. cholerae O1 tiene dos biotipos (El Tor y el clsico) y dos serotipos (Ogawa e Inaba). El reconocimiento del biotipo y del serotipo no es necesario para el tratamiento y el control de la enfermedad. En muchos pases han aparecido cepas de V. cholerae O1 resistentes a la tetraciclina.

5. Salmonella (no tifoidea)

Hay una invasin del epitelio ileal y la diarrea lquida se debe a una enterotoxina. Cuando se produce dao de la mucosa intestinal, la diarrea pasa a sanguinolenta. La bacteriemia puede conducir a una infeccin localizada en determinados tejidos, como los huesos y las meninges.

Hay unos 2.000 serotipos, de los cuales entre seis y 10 son los causantes de la mayora de los episodios de gastroenteritis por salmonela en el hombre. Salmonella causa generalmente diarrea aguda lquida con nuseas, retortijones y fiebre. El tratamiento antimicrobiano puede prolongar la eliminacin del agente patgeno por las heces. Actualmente se han encontrado cepas resistentes a la ampicilina, el cloranfenicol y el cotrimoxazol en todo el mundo.

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INCIDENCIA

PATOGENIA Protozoos

OBSERVACIONES

1. Giardia duodenalis

G. duodenalis est extendida por todo el mundo, en algunas regiones la prevalencia de la infeccin en nios pequeos se acerca a 100%. Los nios de 1 a 5 aos son los que estn infectados con mayor frecuencia.

G. duodenalis infecta el intestino delgado; el mecanismo patgeno no se conoce bien, pero en los casos graves se observa un aplanamiento del epitelio intestinal. Las infecciones por G. duodenalis se transmiten por los alimentos, el agua o por va fecal-oral; esta ltima es la ms frecuente en los nios que viven en condiciones de hacinamiento o frecuentan guarderas infantiles. E. histolytica invade la mucosa del intestino grueso, donde se cree que elabora sustancias neurohumorales que causan secrecin y dao intestinal, lo que origina una diarrea de tipo inflamatorio.

G. duodenalis puede causar diarrea aguda o persistente, a veces malabsorcin con esteatorrea, dolor abdominal y timpanismo. Sin embargo, la gran mayora de las infecciones son asintomticas. Esto hace muy difcil determinar si el episodio diarreico se debe realmente a Giardia.

2. Entamoeba histolytica

La prevalencia de la infeccin por E. histolytica vara mucho pero su distribucin es mundial. La incidencia de la enfermedad aumenta con la edad y es ms alta en los hombres adultos.

Al menos 90% de las infecciones son asintomticas; se deben a cepas de E. histolytica que no son patgenas y no deben ser tratadas. El diagnstico de la afeccin invasora requiere la identificacin de los trofozotos hematfagos en las heces o en las lceras del colon. La amibiasis sintomtica va desde la diarrea persistente benigna hasta la disentera fulminante con absceso heptico. La enfermedad se caracteriza por la diarrea aguda lquida. La diarrea persistente es comn en nios con desnutricin grave o en adultos y nios inmunodeprimidos, en particular los aquejados de sida. Sin embargo, la diarrea debida a Cryptosporidium remite espontneamente en las personas que no son inmunodeficientes.

3. Cryptosporidium

En los pases en desarrollo, los criptosporidios causan de 5 a 15% de los casos de diarrea infantil. La transmisin es fecal-oral.

Cryptosporidium se adhiere a las microvellosidades de la superficie de los enterocitos y daa la mucosa, lo cual da lugar a malabsorcin y secrecin de lquido intestinal.

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aneXO 2: SOLUCiOneS de reHidraTaCin OraL e inTraVenOSa


1. Solucin de sales de rehidratacin oral (SrO)
Con el fin de prevenir y tratar la deshidratacin producida por la diarrea, e independientemente de la causa o del grupo de edad afectado, la OMS y el UNICEF han recomendado durante ms de 25 aos una frmula de sales de rehidratacin oral (SRO) a base de glucosa. Este preparado ha contribuido en gran medida a reducir drsticamente la mortalidad a causa de las enfermedades diarreicas en todo el mundo durante este perodo. A pesar del gran xito, han continuado las investigaciones buscando una frmula mejorada de SRO que fuera al menos tan inocua y eficaz como la original para prevenir o tratar la deshidratacin producida por cualquier tipo de diarrea, pero que, adems, disminuyera la cantidad de las deposiciones o tuviera beneficios clnicos importantes. Una propuesta ha consistido en reducir la osmolaridad de la solucin de SRO para evitar los posibles efectos adversos de la hipertonicidad en la absorcin neta de los lquidos. Para ello se disminuyeron las concentraciones de glucosa y sal (NaCl) en la solucin. Los estudios13 que evaluaron esta propuesta revelaron que la eficacia del tratamiento con solucin de SRO en los nios con diarrea aguda no producida por el clera aument al reducir la concentracin de sodio a 75 mEq/l, la de glucosa a 75 mmol/l y la osmolaridad total a 245 mOsm/l. La necesidad de terapia intravenosa suplementaria no programada en nios que recibieron esta solucin se redujo un 33%, en comparacin con los tratados con la solucin de SRO estndar (311 mOsm/l). En un anlisis combinado de este estudio y estudios recientes sobre otras soluciones de SRO de osmolaridad reducida (ente 210 y 268 mOsm/l; sodio, 50-75 mEq/l) se constat que la cantidad de las deposiciones disminua tambin cerca de un 20% y la incidencia de vmitos cerca de un 30%. Por otro lado, la solucin de 245 mOsm/l era tan inocua y al menos tan eficaz como la solucin estndar de SRO en nios enfermos de clera. Debido a la mayor eficacia de la solucin de SRO de osmolaridad reducida, especialmente en nios con diarrea aguda no producida por el clera, la OMS y el UNICEF recomiendan ahora que los pases produzcan y utilicen la siguiente frmula para sustituir a la solucin de SRO recomendada anteriormente. Cuadro a: Composicin de la solucin de SrO de osmolaridad reducida expresada en peso y concentracin molar
SRO de osmolaridad reducida Cloruro sdico Glucosa anhidra Cloruro potsico Citrato trisdico dihidratado gramos/litro 2,6 13,5 1,5 2,9 SRO de osmolaridad reducida Sodio Cloruro Glucosa anhidra Potasio Citrato Osmolaridad total mmol/litro 75 65 75 20 10 245

13 Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation - A report from a meeting of experts jointly organised by UNICEF and WHO - UNICEF House, Nueva York, 18 de julio del 2001 (WHO/FCH/CAH/01.22).

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Correctamente preparada y administrada, la solucin de SRO proporciona agua y electrlitos suficientes para corregir las deficiencias asociadas a la diarrea aguda. El potasio entra en la composicin de la frmula para reemplazar las grandes prdidas, especialmente en los lactantes, y de esta forma prevenir una hipopotasiemia grave; el citrato, para prevenir o corregir la acidosis por falta de bases. La glucosa es fundamental porque cuando se absorbe, promueve la absorcin de sodio y agua en el intestino delgado. Todo esto es cierto independientemente de la causa de la diarrea. La solucin de SRO sera ineficaz si no tuviera glucosa.

2.

Soluciones para la venoclisis

Existen varias soluciones para la venoclisis. No obstante, la mayora no contienen la cantidad suficiente de electrlitos para corregir las deficiencias producidas en la diarrea aguda. La administracin inmediata de la solucin de SRO y la reanudacin de la alimentacin cuanto antes ayudan a lograr la reposicin suficiente de los electrlitos. En el cuadro B se indica la composicin de los lquidos intravenosos que pueden usarse. Cuadro B: Composicin inica de las soluciones para venoclisis
Solucin Preferidas: Lactato de Ringer Lactato de Ringer con dextrosa al 5% Solucin de Dacca Solucin de Darrow diluida a la mitad, con glucosa al 5% Aceptables: Solucin salina normal (0,9% NaCl) Inaceptables: soluciones de glucosa (dextrosa)
a

Cationes (mmol/l) Na+ 130 130 133 61 154 0 K+ 4 4 13 17 0 0

Aniones (mmol/l) Cl109 109 98 51 154 0 Lactatoa 28 28 48 27 0 0 Glucosa 0 278 140 278 0 278

El lactato se metaboliza en el hgado a bicarbonato, que es necesario para la correccin de la acidosis por falta de bases.

La idoneidad de cada una de las soluciones intravenosas se trata a continuacin: Soluciones preferidas j La solucin de lactato de Ringer o, ms correctamente, solucin de lactato sdico compuesta (tambin llamada solucin de Hartmann para inyectables) es la mejor solucin14 que puede adquirirse en el mercado. Proporciona una concentracin adecuada de sodio y suficiente lactato (que se metaboliza a bicarbo14 En algunos pases se producen soluciones intravenosas especiales para tratar la deshidratacin debida a la diarrea. Se preferir siempre que contengan al menos 90 mmol/L de sodio y proporcionen bases y potasio en una proporcin similar a la de la solucin de SRO. Estas soluciones tambin deben contener glucosa para prevenir la hipoglucemia.

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nato) para corregir la acidosis. La concentracin de potasio es baja y no contiene glucosa para prevenir la hipoglucemia. Puede usarse en todos los grupos de edad para el tratamiento inicial de la deshidratacin grave causada por la diarrea aguda de cualquier causa. j La solucin de lactato de Ringer con dextrosa al 5% tiene la ventaja adicional de proporcionar glucosa para prevenir la hipoglucemia. Si se puede adquirir, es preferible a la solucin de lactato de Ringer sin dextrosa. Soluciones aceptables j Solucin salina normal (0,9% NaCl; tambin llamada suero fisiolgico o isotnico) se puede adquirir fcilmente. No contiene una base para corregir la acidosis ni compensa las prdidas de potasio. Soluciones inadecuadas j Las soluciones que slo contienen glucosa (dextrosa) no deben usarse, ya que no contienen electrlitos y por lo tanto no corrigen las prdidas de electrlitos ni la acidosis. Tampoco corrigen eficazmente la hipovolemia.

3.

Tcnica de administracin intravenosa

El tratamiento intravenoso slo deben administrarlo las personas capacitadas; algunos de los puntos importantes son los siguientes: j Las agujas, tubos, botellas y lquido usados deben ser estriles. Las agujas no deben reutilizarse a menos que estn especficamente diseadas con esa finalidad, y en ese caso slo despus de limpiarlas a fondo y esterilizarlas de nuevo. j El tratamiento intravenoso puede administrarse en cualquier vena que resulte apropiada. Las venas ms accesibles son las de la parte frontal del codo o, en los lactantes, las del costado del crneo. No es necesario practicar una incisin para ubicar una vena y ello debe evitarse. En algunos casos de deshidratacin muy grave, en particular en los adultos, la infusin simultnea en dos venas puede ser necesaria; una infusin puede suspenderse cuando la rehidratacin est funcionando bien. j Es til indicar en la botella del lquido intravenoso los diferentes niveles y la hora a la cual el lquido deber haber llegado a cada uno de esos niveles, ya que esto facilita el seguimiento de la velocidad de infusin.

4.

Soluciones de rehidratacin oral a base de arroz

a) Evaluacin clnica Los estudios para evaluar el arroz cocido como sustituto de la glucosa en la solucin de SRO empezaron en 1980. Al principio, las soluciones se preparaban cociendo arroz en polvo (50-80 g/l) durante al menos 10 minutos y se aadan luego sales en idntica concentracin a las de la frmula de SRO recomendada por la OMS. Algunos estudios usaron arroz inflado en lugar de arroz cocido. En estudios posteriores se usaron SRO instantneas y precocidas. Esto se impuls concretamente en estrecha colaboracin con una empresa privada en Suiza.

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Se han evaluado otros cereales en polvo cocidos para las frmulas de SRO, como el trigo, el maz, el sorgo y el mijo. Aunque se han realizado menos estudios, los resultados han sido similares a los obtenidos con las SRO a base de arroz. Por consiguiente, las conclusiones obtenidas con las SRO a base de arroz pueden aplicarse a estas otras soluciones de SRO a base de cereales. Se han realizado 22 ensayos clnicos aleatorizados en adultos y nios con clera (siete ensayos) y en nios con diarrea aguda no producida por el clera (15 ensayos) en los que se compar la inocuidad y eficacia de la solucin de SRO a base de arroz con la solucin estndar de SRO. La OMS y el Centro Internacional de Investigacin de Enfermedades Diarreicas de Bangladesh (ICDDR, B) en una reunin consultiva conjunta sobre la composicin de las SRO, celebrada en Dacca del 10 al 12 de diciembre de 1994, examinaron los resultados de estos ensayos y llegaron a las siguientes conclusiones: j las soluciones de SRO a base de arroz son mejores que las SRO estndar para los adultos y nios con clera y pueden usarse para tratar dichos pacientes siempre que su preparacin sea posible; j las SRO a base de arroz no son mejores que las SRO estndar para el tratamiento de los nios con diarrea aguda no producida por el clera, especialmente cuando se reanuda la alimentacin rpidamente, despus de la rehidratacin, tal y como se recomienda para prevenir la desnutricin. b) Produccin de SRO a base de arroz empaquetadas Las soluciones de SRO a base de arroz evaluadas en Bangladesh e India se hicieron con harina de arroz de estos pases, lo que implicaba cocer la solucin, que deba usarse con prontitud una vez preparada. Sin embargo, para los ensayos clnicos se necesitaba un producto similar a las SRO estndar, es decir, que no tuviera que cocerse y se produjera industrialmente en sobres. Dado que los productos a base de arroz son elaborados tradicionalmente por los fabricantes de alimentos infantiles, se establecieron contactos con algunas de esas empresas. Finalmente, en 1989, una empresa suiza que colaboraba con el Programa de Control de las Enfermedades Diarreicas de OMS impuls un producto que se disolva fcilmente en agua fra y permaneca en suspensin ms de 24 horas sin que las partculas de arroz sedimentaran. c) Proceso de fabricacin La fabricacin de este producto consta de tres etapas: 1) disolver las sales y el arroz en polvo en agua, 2) calentar la solucin, y 3) secar el producto. El secado puede hacerse en una secadora de lecho fluido o en un cilindro rotatorio. El producto objeto de prueba se elabor con este ltimo sistema, una tecnologa generalmente usada para los cereales que proporciona buena homogeneidad, gelatinizacin (y en consecuencia buena digestibilidad) y estabilidad qumica y bacteriolgica. Existen otras tcnicas y queda en manos del fabricante seleccionar la ms apropiada. d) Establecimientos de produccin La industria alimentaria usa diferentes tecnologas para fabricar las SRO a base de arroz. Por consiguiente, las empresas farmacuticas que normalmente fabrican SRO y quieren elaborar SRO a base de arroz es muy probable que tengan que adaptar el establecimiento de produccin e instalar el equipo necesario. Puesto que esto implicar una inversin considerable, quiz slo est justificado cuando se garantice una produccin regular.

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e) Condiciones de fabricacin Los productos farmacuticos, como las SRO, slo se elaborarn si el fabricante est autorizado. Las instalaciones y el proceso de produccin deben cumplir las buenas prcticas de fabricacin de los productos farmacuticos establecidas por la OMS. Si las SRO a base de arroz se consideran medicamentos, su produccin se limitar a los fabricantes que siguen dichas normas. Las condiciones de fabricacin en la industria alimentaria, como por ejemplo la garanta y el control de calidad, no cumplen normalmente las buenas prcticas de fabricacin. Aunque las SRO a base de arroz no se calificaran como medicamentos, sera conveniente fijar unas normas mnimas de produccin, basadas en las buenas prcticas de fabricacin; por ejemplo, la asignacin de un espacio independiente para al menos los procesos de llenado, dosificacin y sellado. Por otro lado, las concentraciones individuales y totales de las sustancias presentes en las SRO a base de arroz deberan estar estrictamente dentro de los lmites especificados en las monografas para las sales de rehidratacin oral (BP, USP, IP, etc.), independientemente de que en este sector de la industria se establezcan unos lmites ms amplios. Adems, es importante que haya controles estrictos de la contaminacin microbiana del arroz y el agua empleados en el proceso de fabricacin. Todava no existen directrices especficas para la fabricacin de las SRO a base de arroz, pero gran parte de la informacin necesaria puede encontrarse en el documento Sales de rehidratacin oral, planificacin, establecimiento y operacin de los establecimientos de produccin (WHO/CDD/SER/85.8). f) Calificacin de las SRO a base de arroz La frmula de SRO recomendada por el UNICEF y la OMS est calificada como medicamento y se considera como tal por las administraciones nacionales de medicamentos en todo el mundo, excepto en los Estados Unidos , donde se considera un alimento mdico. En vista de que la formulacin de las SRO a base de arroz contiene idnticas concentraciones individuales y totales de las diversas sales (en mmol/l), parecera apropiado aceptarla como una formulacin alternativa. Hasta la fecha, sin embargo, ni el UNICEF ni la OMS han adoptado una decisin formal sobre este punto y a continuacin se explican algunas de las razones. Dado que el arroz es un producto orgnico natural, es normal que su composicin pueda variar, que contenga impurezas e infestaciones de larvas de insectos. Es probable que haya multiplicacin microbiana si se almacena el arroz o la harina de arroz en condiciones ambientales con calor y humedad. Tambin es posible que el arroz haya estado expuesto a contaminantes atmosfricos o productos qumicos y por consiguiente contenga metales pesados, plaguicidas, etc. no deseados (los lmites mximos de residuos de plaguicidas figuran en el Codex Alimentarius, volumen 2, seccin 1). Por otro lado, el arroz suele tratarse con productos qumicos contra la oxidacin despus de la cosecha para evitar que se enrancie. Los residuos indeseados no se extraen ni se eliminan durante el proceso de molienda, excepto en los casos en los que el arroz o la harina de arroz se tratan o purifican con mtodos especiales (calor, gas, radiacin, etc.). El arroz de la flor de arroz en su forma natural no se suele usar en las preparaciones farmacuticas y por consiguiente no hay normas de calidad pertinentes. El arroz se usa, sin embargo, en forma de almidn, para

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el cual se han establecido criterios de calidad aplicables. La calidad del arroz usado en las preparaciones alimentarias debe cumplir las especificaciones o normas establecidas por la Direccin Federal de Frmacos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). Estas se basan normalmente en las directrices elaboradas por la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO). Un proyecto de norma del Codex para el arroz se encuentra en la referencia: ALINORM 95/29, apndice III. g) Estabilidad de las SRO a base de arroz Al cabo de un tiempo y en determinadas condiciones, el arroz con alto contenido de grasa puede ponerse rancio. Por este motivo, el perodo mximo de almacenamiento terico de las SRO a base de arroz se calcula que es de aproximadamente un ao, similar al de los productos alimenticios para lactantes o nios pequeos que contienen arroz. No obstante, es muy importante un envasado en condiciones hermticas. Para lograr la proteccin total frente a la humedad y la contaminacin se debe elegir un aluminio laminado de calidad apropiada. Las bolsas de polietileno slo deben usarse cuando el producto est destinado a uso inmediato. h) Envasado de SRO a base de arroz Las SRO a base de arroz tienen una densidad relativamente baja (alta voluminosidad) y por ello requieren un sobre mucho ms grande que las SRO estndar. El tamao del sobre que contiene una dosis para un litro no puede manejarse normalmente en las mquinas de envasado automtico de la industria alimentaria. Por este motivo las SRO a base de arroz usadas por la OMS en los ensayos clnicos estaban envasadas en dosis para preparar solamente 500 ml. En cualquier caso, esta cantidad sigue necesitando una bolsa de 125 x 165 mm de tamao, o el equivalente a cuatro veces el material de envase de las SRO estndar. La necesidad de ms material de envasado es un factor importante por su repercusin en el mayor costo del producto final. Una adaptacin o cambio de la dosis de SRO a escala nacional (por ejemplo, de una dosis de un litro a una dosis para 500 ml) tiene importantes consecuencias operativas y programticas. Por consiguiente, antes de cualquier cambio en el tamao del envase es importante tratar detenidamente dicha determinacin con las autoridades correspondientes o con el Director Nacional del Programa Nacional de control de enfermedades diarreicas o el Director de Salud. i) Costo de las SRO a base de arroz El precio de las SRO a base de arroz, provistas en lotes de 30 kg para los ensayos clnicos de la OMS, fue de US$ 2,10 por kilogramo, o aproximadamente US$ 0,13 para una dosis de 57,9 g (cantidad suficiente para preparar una solucin de un litro). Producido a gran escala, un sobre para preparar 500 ml costar alrededor de US$ 0,10, o unos US$ 0,20 si es para un litro de solucin. Esto es tres veces el precio de las SRO estndar (US$ 0,07 para un litro).

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aneXO 3: CUrVa de CreCiMienTO


Se presenta a continuacin un ejemplo de una curva de crecimiento que puede usarse para representar los cambios en el peso corporal de un lactante o nio pequeo. Del mimo modo que mantener una buena nutricin es importante para prevenir la diarrea, un episodio de diarrea puede ser el mejor momento para comenzar a utilizar una curva de crecimiento si no se tiene ya una. La curva de crecimiento no sirve para determinar el estado de nutricin de un nio en un momento dado. Ms bien, su principal aplicacin es vigilar el crecimiento a lo largo del tiempo midiendo los cambios de peso (a continuacin se muestra un ejemplo de la curva de crecimiento de un nio). El lactante o el nio pequeo se deben pesar a intervalos regulares y cada peso se anotar en la columna vertical correspondiente a su edad. Si la lnea que une los pesos sucesivos va hacia arriba y paralela a las lneas continuas dibujadas (flechas A y C en el grfico), el nio est creciendo adecuadamente. Si la direccin de la lnea es horizontal o hacia abajo (flecha B) indicar un crecimiento deficiente debido a una nutricin inadecuada o a una enfermedad. Estos modelos son especialmente tiles en el primer ao de vida; en los nios mayores suelen producirse leves fluctuaciones en el crecimiento que no indicarn nada anormal.
Nombre _______________________________________ Peso al nacer _______________kg RAZONES DE ATENCIN ESPECIAL

22

_____________________________________________ 21 _____________________________________________ 20 _____________________________________________ 19

Madre Padre Espaciamiento de los nacimientos

18 17 16 15 14 PESO 1 AO

18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8

13 12 11 10 9 KILOGRAMOS 8 7 6 5 4 3 2

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jun Jul Ago Septi Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Septi Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May

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Las dos curvas dibujadas muestran la forma de las curvas de crecimiento normal. Las curvas de crecimiento de la mayora de los nios sanos estarn entre estas dos lneas o por encima de la superior. Si el peso de un nio est muy por debajo de la lnea de referencia inferior habr que preocuparse. Sin embargo, aun en este caso es la direccin de la curva de crecimiento del nio lo que es verdaderamente importante.

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aneXO 4: PerMeTrO MeSOBraQUiaL Para deTeCTar La deSnUTriCin


Los nios de cerca de 1 ao suelen tener bastante grasa bajo la piel de los brazos. Cuando el nio tiene 5 aos, hay mucha menos grasa y ms msculo. Por este motivo, el permetro braquial de un nio bien alimentado sigue siendo casi el mismo en edades comprendidas ente 1 y 5 aos. Sin embargo, si el nio est desnutrido el permetro se reduce porque el brazo adelgaza, lo cual se debe a una disminucin de la cantidad de msculo y de grasa. Con una cinta mtrica especial colocada alrededor de la parte media del brazo se puede determinar si un nio de 1 a 5 aos est desnutrido o no. La cinta tiene tres franjas de color y se parece a este dibujo: ROJO 0 cm 0 cm AMARILLO VERDE 11,0 a 12,5 cm 11,5 a 12,5 cm Hasta 40 cm
OMS91978

La cinta debe ser de un material que no sea elstico y las marcas en la cinta deben colocarse con exactitud. Para usar la cinta: Colocar la cinta alrededor del punto medio del brazo del nio con el codo extendido, sujetar de los dos extremos firmemente y ver qu color toca la marca de 0 cm de la cinta: j si toca la parte verde, el nio est bien nutrido. j si toca la parte amarilla, el nio est moderadamente desnutrido. j si toca la parte roja, el nio est gravemente desnutrido. Este mtodo es til para detectar la desnutricin y no precisa una bscula ni saber la edad del nio. Sin embargo, no es apropiado para hacer un seguimiento y determinar si el estado de nutricin del nio est mejorando o empeorando. Esto se debe a que slo detecta cambios grandes del estado de nutricin del nio. Este mtodo tampoco es apropiado para evaluar a los menores de 6 meses.

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aneXO 5: COMParaCin de LaS CLaSiFiCaCiOneS anTeriOr Y aCTUaL de La deSHidraTaCin CaUSada POr La diarrea
CLASIFICACIN ANTERIOR No tiene deshidratacin Deshidratacin leve Deshidratacin moderada Deshidratacin grave ACTUAL No presenta signos de deshidratacin Algn grado de deshidratacin Deshidratacin grave

3 4 5 6 7 8 9 10 Porcentaje de prdida de peso corporal

11

12

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aneXO 6: CMO aYUdar a Una Madre a aMaManTar de nUeVO


15

Explicarle porqu podra ser de ayuda para su hijo amamantarle exclusivamente y lo que necesita hacer para incrementar la cantidad de su propia leche. Subrayarle que se necesitan paciencia y perseverancia. j Reforzar su confianza; ayudarla a sentir que puede producir suficiente cantidad de leche para su hijo. Intentar verla y hablar con ella a menudo, al menos dos veces al da. j Comprobar que come y bebe suficiente. j Animarla a descansar ms, y a intentar relajarse cuando amamanta. j Explicarle que debe tener a su hijo cerca de ella, proporcionarle mucho contacto piel con piel, y hacer por l tanto como sea posible. Las abuelas pueden ayudar si se hacen cargo de otras responsabilidades, pero no deberan atender al nio en este momento. Ms tarde podrn hacerlo de nuevo. j Explicar que lo ms importante es dejar que su hijo mame cuanto ms mejor, al menos 10 veces en 24 horas, o ms si quiere: puede ofrecerle el pecho cada dos horas; debera dejarle mamar siempre que parezca interesado; debera dejarle mamar ms tiempo que antes en cada pecho; debera tenerlo con ella y amamantarlo por la noche; a veces es ms fcil dar de mamar a un nio cuando est somnoliento. j Hablar de cmo dar otros alimentos lcteos, mientras espera que fluya su leche, y cmo reducirlos a medida que su leche aumenta. j Mostrarle cmo dar otros alimentos con una taza, no con bibern. No debe usar chupete. j Si su hijo no quiere mamar porque el pecho parece no proporcionarle mucha leche, ayudarla a encontrar la forma de darle leche mientras succiona el pecho. Por ejemplo, con un cuentagotas o una jeringa. j Durante los primeros das, debera dar la cantidad completa de alimento artificial recomendada para un nio de su mismo peso o la misma cantidad que le estaba dando antes. Tan pronto como su leche empiece a fluir, puede comenzar a reducir el total diario en 30 a 60 ml cada da. j Comprobar el aumento de peso del nio y la excrecin de orina, para cerciorarse de que est obteniendo suficiente leche: si no est obteniendo lo suficiente, no disminuir el alimento artificial durante algunos das; si fuese necesario, aumentar la cantidad de leche artificial durante un da o dos. Algunas mujeres pueden reducir la cantidad ms de 30 a 60 ml cada da. j Si un nio an toma pecho algunas veces, el suministro lcteo aumenta en pocos das. Si un nio ha dejado por completo la lactancia, puede demorar de 1 a 2 semanas o ms la produccin de una buena cantidad de leche.
15 Referencia: Cmo ayudar a las madres a amamantar por F. Savage King. Edicin revisada 1992. Fundacin Africana de Medicina e Investigacin (AMREF), Box 30125, Nairobi, Kenya. Adaptacin India por R.K. Anand, ACASH, P.O. Box 2498, Bombay 400002)

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aneXO 7: anTiMiCrOBianOS USadOS Para TraTar CaUSaS eSPeCFiCaS de La diarrea


Causa Clera
b, c

antibiticos que se prefierena Doxiciclina Adultos: 300 mg en una dosis nica Tetraciclina Nios: 12,5 mg/kg cuatro veces al da durante tres das Adultos: 500 mg cuatro veces al da durante tres das

Otros antibiticos Eritromicina Nios: 12,5 mg/kg cuatro veces al da durante tres das Adultos: 250 mg cuatro veces al da durante tres das

disentera por Shigellab

Ciprofloxacina Nios: 15 mg/kg dos veces al da durante tres das Adultos: 500 mg dos veces al da durante tres das

Pivmecilinam Nios: 20 mg/kg cuatro veces al da durante cinco das Adultos: 400 mg cuatro veces al da durante cinco das Ceftriaxona Nios: 50 a 100 mg/kg una vez al da por va IM durante dos a cinco das

amebiasis

Metronidazol Nios: 10 mg/kg tres veces al da durante cinco das (10 das para la enfermedad grave) Adultos: 750 mg tres veces al da durante cinco das (10 das para la enfermedad grave)

giardiasis

Metronidazold Nios: 5 mg/kg tres veces al da durante cinco das Adultos: 250 mg tres veces al da durante cinco das

Todas las dosis indicadas son para administrar por va oral. Si no se pueden adquirir las formas farmacuticas lquidas de los medicamentos destinados a los nios pequeos, habr que usar los comprimidos y calcular las dosis segn lo indicado en este cuadro. La eleccin del antimicrobiano debe basarse en la sensibilidad de las cepas de Vibrio cholerae O1 u O139 o Shigella aisladas recientemente en la regin. Los antimicrobianos se recomiendan para pacientes mayores de 2 aos con sospecha de clera y deshidratacin grave. El tinidazol tambin puede darse en una dosis nica (50 mg/kg por va oral, dosis diaria mxima 2 g). Se puede usar tambin ornidazol segn las recomendaciones del fabricante.

c d

aneXO 8: eSQUeMa de TraTaMienTO de La diarrea


Dos de los signos siguientes:

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Tiene el nio diarrea?


Si el nio no tiene otra clasificacin grave:
para la DESHIDRATACIN Letargia o inconsciencia Ojos hundidos No es capaz beber o bebe con dificultad El pliegue cutneo se recupera muy despacio

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR:

OBSERVAR Y DETERMINAR

Hace cunto tiempo?

Observar el estado general del nio: Es letrgico o inconsciente? Est intranquilo o irritable?

DESHIDRATACIN GRAVE

Observar si los ojos estn hundidos.

Dar lquidos para la deshidratacin grave (Plan C). O Si tiene otra clasificacin grave: Enviar URGENTEMENTE al hospital con la madre dndole sorbos frecuentes de SRO en el camino. Aconsejar a la madre que contine dndole el pecho.

Hay sangre en las heces? Clasificar la DIARREA Dos de los signos siguientes: Intranquilo, irritable Ojos hundidos Bebe vidamente, est sediento El pliegue cutneo se recupera despacio

Si tiene 2 aos o ms y hay clera en la zona, administrar


antibiticos contra el clera.

Ofrecer lquido al nio: No es capaz beber o bebe con dificultad? Bebe vidamente o est sediento?

Dar lquidos, suplementos de cinc y comida para tratar algn


grado de deshidratacin (Plan B).

El pliegue cutneo del abdomen se recupera: Muy despacio (ms de 2 segundos)? Despacio?

ALGN GRADO DE Si el nio tiene una clasificacin grave: Enviar URGENTEMENTE al hospital con la madre DESHIDRATACIN

dndole sorbos frecuentes de SRO en el camino. Aconsejar a la madre que contine dndole el pecho.

Indicar a la madre cuando volver de inmediato. Dar lquidos, suplementos de cinc y comida para tratar la diarrea
en el hogar (Plan A). No hay signos suficientes para clasificar como algn grado de deshidratacin o deshidratacin grave

SIN DESHIDRATACIN

Indicar a la madre cuando debe regresar de inmediato.

Hay deshidratacin

Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a menos que


tenga otra clasificacin grave.

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y si la diarrea persiste 14 das o ms Sin deshidratacin

DIARREA GRAVE PERSISTENTE

Enviar al hospital. Indicar a la madre cmo debe alimentar a su hijo si tiene


DIARREA PERSISTENTE.

DIARREA PERSISTENTE

Administrar multivitaminas y minerales (tambin cinc) durante


14 das.

Seguimiento durante cinco das.


y si hay sangre en las heces Sangre en las heces

Tratar durante tres a cinco das con un antibitico eficaz SANGRE EN LAS HECES
frente a Shigella de la regin. Tratar la deshidratacin y administrar cinc. Seguimiento durante dos das.

aumentar la ingestin de lquidos en caso de diarrea y seguir dando alimentos


Plan B: Tratamiento de algn grado de deshidratacin

(Ver las indicaciones sobre ALIMENTACIN del cuadro ASESORAR A LA MADRE)

Plan a: Tratar la diarrea en el hogar

con las SrO

Asesorar la madre sobre las cuatro reglas del tratamiento en el hogar; aumentar la ingesta de lquidos; administrar suplementos de cinc; seguir dando alimentos; cundo regresar.

Administrar en el consultorio la cantidad recomendada de SRO en un perodo de cuatro horas

DECIDIR LA CANTIDAD DE SRO PARA ADMINISTRAR EN LAS CUATRO PRIMERAS HORAS


EDADa Hasta 4 meses < 6 kg 200 - 400 400 700 6 - < 10 kg 700 900 De 4 a 12 meses PESO Mililitros
a

12 meses a 2 aos 10 - <12 kg

De 2 a 5 aos 12 19 kg 900 - 1400

Usar la edad del nio slo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada (en ml) de SRO tambin se puede calcular multiplicando el peso del nio (en kg) por 75.

Si el nio quiere ms SRO de la indicada, dle ms. Para los lactantes de menos de 6 meses que no se amamantan, dar tambin 100-200 ml de agua potable durante este perodo.

ENSEAR A LA MADRE CMO ADMINISTRAR LA SOLUCIN DE SRO


Dar de beber al nio con una taza en sorbos pequeos y frecuentes. Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar pero ms lentamente. Seguir amamantndolo tanto como quiera.

1. AUMENTAR LA INGESTA DE LQUIDOS (tanto como el nio quiera toma) DECIR A LA MADRE QUE: - Amamante al nio con frecuencia y durante ms tiempo cada toma. - Si el nio es amamantado exclusivamente, adminstresele SRO o agua adems de la leche materna. - Si el nio no es exclusivamente amamantado, dle uno o ms de los siguientes lquidos: solucin de SRO, lquidos a base de alimentos (como sopa, agua de arroz y bebidas de yogur) o agua. Es especialmente importante administrar SRO en el hogar si: - Se ha tratado al nio segn el Plan B o el Plan C durante esta visita. - El nio no puede regresar al consultorio si la diarrea empeora. ENSEAR A LA MADRE CMO MEZCLAR Y ADMINISTRAR LAS SRO. DARLE 2 SOBRES PARA USAR EN EL HOGAR. MOSTRAR A LA MADRE QU CANTIDAD DE LQUIDO DEBE DARLE, ADEMS DE LA INGESTA DE LQUIDO HABITUAL: Hasta los 2 aos 50 a 100 ml despus de cada deposicin suelta y entre ellas Si 2 aos o ms 100 a 200 ml despus de cada deposicin suelta y entre ellas Decirle a la madre que: - D de beber al nio con una taza en sorbos pequeos y frecuentes. - Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar pero ms lentamente. - Seguir dndole ms lquidos que habitualmente hasta que cese la diarrea.

DESPUS DE LAS CUATRO PRIMERAS HORAS


Volver a examinar al nio y determinar el tipo de deshidratacin. Elegir el Plan adecuado para continuar el tratamiento. Empezar a dar alimentos al nio en el consultorio.

2. ADMINISTRAR SUPLEMENTOS DE CINC DECIRLE A LA MADRE QU CANTIDAD DE CINC DEBE DARLE Hasta los 6 meses 1/2 comprimido/da durante 14 das. Si 6 meses o ms 1 comprimido/da durante 14 das MOSTRAR A LA MADRE CMO DAR LOS SUPLEMENTOS DE CINC Lactantes: disolver el comprimido en una pequea cantidad de leche materna, de solucin de SRO o de agua, en una cuchara o taza pequea. Nios mayores: masticar los comprimidos o disolverlos en una pequea cantidad de agua en una cuchara o taza pequea. RECORDAR A LA MADRE QUE ADMINISTRE LOS SUPLEMENTOS DE CINC DURANTE 14 DAS.

SI LA MADRE DEBE ABANDONAR EL CONSULTORIO ANTES DE ACABAR EL TRATAMIENTO


Ensear a la madre a preparar la solucin de SRO en el hogar. Decirle qu cantidad de SRO debe administrar al nio para acabar el tratamiento de cuatro horas en el hogar. Darle sobres de SRO suficientes para completar la rehidratacin. Darle tambin dos sobres como se recomienda en el Plan A. Explicarle las cuatro reglas de tratamiento en el hogar: 1. AUMENTAR LA INGESTA DE LQUIDOS 2. ADMINISTRAR SUPLEMENTOS DE CINC 3. SEGUIR DANDO ALIMENTOS (Ver Plan A para los lquidos recomendados 4. CUNDO REGRESAR y el cuadro ASESORAR A LA MADRE)

Organizacin Panamericana de la Salud

3. SEGUIR DANDO ALIMENTOS (Vase el cuadro ASESORAR A LA MADRE). 4. CUANDO REGRESAR (Vase el cuadro ASESORAR A LA MADRE).

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aumentar la ingestin de lquidos en caso de diarrea y seguir dando alimentos

(Ver las indicaciones sobre ALIMENTACIN del cuadro ASESORAR A LA MADRE)

Plan C: Tratar la deshidratacin grave rpidamente

Siga las flechas: si la respuesta es s, hacer lo que est indicado a la derecha. Si es no, pasar a la pregunta siguiente. Comience la infusin IV de inmediato. Si el nio puede beber, administrarle SRO por va oral mientras se instala el goteo. Dar 100 ml/kg de solucin de lactato de Ringer (o de no haber, solucin salina normal) del siguiente modo:
EDAD Lactantes < 12 meses Nios 12 meses a 5 aos *Repetir una vez si el pulso radial es an muy dbil o imperceptible. 30 minutos* 2 horas 1 hora* 5 horas Primero dar 30ml/kg en: Luego dar 70ml/kg en:

Comenzar aqu S

Puede dar el lquido intravenoso (IV) de inmediato?

NO

Reevaluar al nio cada una o dos horas. Si no mejora el estado de hidratacin, administrar el goteo IV ms rpidamente. Administrar tambin SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el nio pueda beber, generalmente despus de tres o cuatro horas (lactantes) y una o dos horas (nios). Reevaluar al lactante despus de seis horas y al nio despus de tres horas. Clasificar la deshidratacin. Luego, elegir el plan apropiado (A, B, C) para continuar el tratamiento.

Se puede administrar el tratamiento intravenoso cerca (recorrido de no ms de 30 minutos)? S

Tratamiento de la diarrea Manual clnico para los servicios de salud

NO

Enviar al paciente URGENTEMENTE al hospital para tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, proporcionar a la madre la solucin de SRO y mostrar cmo dar al nio sorbos frecuentes durante el viaje.

Est capacitado para usar una sonda nasogstrica (NS) para la rehidratacin? S

NO

Es capaz de beber el nio?

Comenzar la rehidratacin por sonda (o va oral) con solucin de SRO: dar 20ml/kg/hora durante seis horas (total 120 ml/kg). Reevaluar al nio cada una o dos horas: Si vomita repetidamente y hay mayor distensin abdominal, administrar la solucin ms lentamente. Si el estado de hidratacin no mejora despus de tres horas, enviar al nio para que reciba tratamiento intravenoso. Despus de seis horas, reevaluar al nio. Clasificar la deshidratacin. Luego, elegir el plan apropiado (A, B, C) para continuar el tratamiento.

NO NOTA: Si fuera posible, mantenga al nio en observacin durante al menos seis horas despus de la rehidratacin para tener la seguridad de que la madre puede mantener la hidratacin administrndole por va oral la solucin de SRO.

Enviar URGENTEMENTE el nio al hospital para tratamiento intravenoso o NS

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