Manejo Del Shock en El Trauma Grave

Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave
Hugo Ramos, M.D. Hospital de rgencias Cordo!a, "rgentina # $%%&
www.reeme.arizona.edu
Si quieres hablar conmigo, define tus terminos
Voltaire
Hora de oro
Cowley RA: MIEMSS, 1981
Shock hemorragico severo

"lteracion en la per'usion tisular en la (ue el aporte de o)igeno corporal total esta disminuido
Cu*ntos pacientes con trauma tienen hipotensi+n arterial,
-.
/01 hipo T" no sangrante /01 shock irreversi!le /01 hipo T" c0 hemorragia severa
Mattox : www.trauma.or!, "##$
Trauma e hipotensi+n arterial Shock hemorr*gico severo postraum*tico $a1.

Mattox : www.trauma.or!, "##$
"ntes del (uiro'ano
%o&'ital de (r!en)ia&, Cordo*a, Ar!entina

Shock hemorragico severo
Reanimaci+n di'erida con Hipotensin Permisiva
Shock hemorr*gico
2Si la presi+n se eleva antes de (ue el cirujano est3 listo para controlar la hemorragia, la sangre (ue urgentemente se necesita, puede perderse4
Cannon +,: JAMA 1918
Hipotensi+n 5ermisiva
Demorar la administraci+n de l6(uidos 78 hasta iniciar la hemostasia (uir9rgica
,i)-ell +% et al: NEJM 199. Mattox : www.trauma.or!, "##$

Reanimacion
"ntes del (uir+'ano:
/ ;vitar estudios < demoras innecesarias / Cristaloides: pueden producir m*s hipotermia < trastornos de coagulaci+n / Coloides: pueden alterar calidad del trom!o 'resco
5resi+n hidrost*tica intravascular Sangrado
0e&ion de 1ena )a1a in2erior
Hipotensi+n 5ermisiva Controles invasivos vs no invasivos Monitoreo prehospitalario 0 pre(uirurgico

/ 1. Mantener 3AS 4# mm%! / 5AM .# mm%! / ". Controlar 'ul&o radial / $. Com'onente& 1er*al y motor del S)ore de 6la&!ow
5uede de)ir 'ala*ra&7 8*ede)e ordene&7
" y $ &on 'redi)tore& de inter1en)ione&

%ol)om* 9, et al: J Trauma "##:;:9:8"1<8"9 Mattox : www.trauma.or!, "##$
7n'usion de cristaloides o coloides
5ermanencia en el espacio intravascular a los 1% min

7n'usion =ml> 7ntravascular =ml>
Sol Salina Sol Ringer H;S /1%0%.?
/%%% /%%% /%%%
$%% $%% @%%
Reanimacion con cristaloides ;dema
,oldt 9: Year Boo !nt "are # Em Med $%%&'(%)*(+,
Reanimacion con cristaloides Dis'uncion endotelial =animales>

Reanimacion con:
Ringer Aactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio comparado con Trans'usiones de Ringer Aactato B Sangre Trans'usiones de Sangre solamente
Sa1a!e SA et al: J Trauma "##:;:9:"8.<"9#
"l!umina en pacientes criticos
&CC- p "l!umina 1?CC p Mortalidad -C& p Sol Salina 1D%/ p Mortalidad -$C p
RRE%.C/ =7C CD., %.CC#/.%C, 5E%.@-> Sa2e Study In1e&ti!ator&: N Engl J Med "##.
Ha< (ue trans'undir Glo!ulos Rojos a todos los pacientes o normaliFar el hematocrito,
Respuesta de sistemas organicos al Shock < "nemia

CoraF+n / Gunci+n preservada hasta estadios avanFados / Aactacidosis con Hto /D#$%. / 7nsu'. Cardiaca con Hto /%.
Trans'usiones de GR
;l limite de anemia no esta esta!lecido DH$ adecuada con H! - g0dl 8H$ adecuado con Hto /@#$D. DH$ optima con Hto $D#1%.
Me&&mer : -es E./ Med +0(, Me&&mer : )omuni)a)ion 'er&onal "##:
Trans'usiones de Glo!ulos Rojos en Trauma
n E $%1
Restrictivo
n E /%% H! @.$ g0dl Mortalidad /%.
Ai!eral
n E /%1 H! /%.? g0dl Mortalidad C.
5 E %.@/
M)Intyre 0 et al: J Trauma "##.;:4::=$<:=8
Trans'usiones de GR
H!jetivos: Iovenes < sanos "ncianos 0 cardiopatia H! @ g0dl H! /% g0dl
No todos los pacientes con hemorragia de!en tratarse de la misma manera
Consecuencias 'isiologicas
Triangulo de la muerte
Hipotermia
"cidosis
Coagulopat6a
Hipotermia
Ex'o&i)i>n al am*iente 5?rdida de &an!re 0@Auido& IV a 3B am*iente C2r@o&D Redu))ion de a)ti1idad meta*>li)a Redu))ion de 'rodu))i>n de )alor
Hipotermia
E $4B &e alteran lo& me)ani&mo& de )oa!ula)i>n Al!uno& &i&tema& or!Fni)o& 'are)en 're&er1ar&e 'ero otro& em'eoran E $:B C al in!re&o: 'redi)tor inde'endiente de mayor mortalidad
+an! %E et al: "rit "are Med "##:;$$:1"9$<1$#1
"cidosis
'% E 4.$# Altera)i>n de la 'er2u&i>n ti&ular 5rodu))i>n de F)ido lF)ti)o Inter2iere )on la )oa!ula)i>n
Coagulopat6a
%i'otermia A)ido&i& 3ran&2u&ione& ma&i1a&
Coagulopat6a severa
Cu*l es el plan,
Cu*l es el plan,
Cirug6a reparadora, Cirugia de control del daJo,
Cirugia de control del daJo
Cirug6a de control del daJo

H!jetivos:
/ Controlar la hemorragia / 5revenir la contaminaci+n / ;vitar mas daJo Tiempo estimado para la decisi+n: D min

Criterios de conversi+n:
/ Reparadora0programada a cirugia de control del daJo:
pH K -.$% Temperatura central =rectal o eso'agica> K 1$L C Trans'usi+n M / volemia =D%%% ml>
Control de la hemorragia

5reparaci+n:
/ Campo C) desde cuello a rodillas / Aa incisi+n puede ser e)tendida
"nestesia
/ M6nima / 7nducci+n hemodin*micamente neutra / 7niciar anestesia cuando todo est* listo
"nestesia
"nestesia
Hipovolemia severa: no anest3sicos 78
/ Dosis !ajas de opi*ceos: / 5ar*lisis: / 8entilaci+n Gentanilo "tracurium
Si se usa anest3sicos 78
/ dosis en 1%#?%.
Netamina
Golan 95: Tratado de Anestesia 199.
"nestesia
Netamina
/ )ate)olamina& &i&t?mi)a& IC
No tiopental C5entHotalD
/ %i'oten&i>n arterial
Golan 95: Tratado de Anestesia 199. %al2ord E9: Anesthesiolog1 19.$;.:=4
"nestesia
No Succinilcolina
/ 5re&ion intrao)ular e intra)raneana
"nest3sicos inhalados:
/ Mayor &e!uridad CV
7so'lurano
Golan 95: Tratado de Anestesia 199.

Trauma de pelvis
E&ta*ilizar 2ra)tura& ante& de admini&trar dro!a& 'aralizante& 5el1i& 'uede a*rir&e ma& Ma& Hemorra!ia
Mallon +: A"E2 Ne3s, Am Coll Em 5Hy&i)ian& "##=
Hemorragia
"l a!rir a!domen
/ Relajaci+n de m9sc a!dominales / Reducci+n presi+n intraperitoneal
Hemorragia Mas hipotensi+n arterial 0 5aro cardiaco
5revenci+n:
/ Grandes packs a!dominales en ? cuadrantes B clampeo "+rtico
Hemorragia intraoperatoria
Control de la hemorragia
/ ;vitar reposici+n masiva de l6(uidos / Hipotensi+n permisiva
Comprimir 'ocos de sangrado e)terno M $ v6as peri'3ricas Mantener T"S -% mmHg O 5"M ?% mmHg
Hemorragia intraoperatoria
/ Trans'usiones
Glo!ulos Rojos 5lasma Gresco Congelado Gactores de coagulaci+n
Cuando se ha iniciado el control (uir9rgico del sangradoP
Hemorragia
San!rado Cx )ontrolado 3ran&2u&ione& ade)uada& 5ero sangrado cont4nuo en na'a 'roto)olo de rIVIIa
CreAuiere ma& in1e&ti!a)i>nD
%ol)om* 9,: J Trauma "##:;1"98<1$#$
5revenci+n de la contaminaci+n
5revenir la contaminaci+n
C) limitada a lo necesario "!domen a!ierto < contenido 5ro'ila)is con anti!i+ticos iniciados precoFmente
5revenir la contaminacion
Sepsis intra a!dominal
Re1i&ion detallada Jo)umentar todo ade)uadamente
T3cnicas de recalentamiento
Cri&taloide& IV )alentado& $9B C 3ran&2u&ione& de 'rodu)to& de la &an!re a $4B C SF*ana& o a'arato& de )alentamiento
Monitoreo de la respuesta
Monitoreo
Control cl6nico
/ 3A / IC / Jiure&i& Horaria
Monitoreo hemodin*mico
/ 8xi!ena)ionK'er2u&ion ti&ular
De'icit de !ases u otros

)orr<J,uaD
C0a)tato < SI6<A6
Hiperglucemias CL in2e))ione& y mortalidadD

3i&Herman SA: J Trauma "##.;:4:898<91" Martin M et al: J Trauma "##:;:8:"$8<".$ Sun! 9 et al: J Trauma "##:;:9:8#<8$
De'icit de !ases
Aeve Moderado Severo #$ a #D mmol0A #& a #/? mmol0A K/? mmol0A
Ja1i& 9+ et al: J Trauma 1988;"8:1.=.<1.=4 3i&Herman SA: J Trauma "##.;:4:898<91"
De'icit de !ases
$01 de pacientes con DQ negativo tienen una hemorragia en curso Seguimiento temporal es mas predictivo de so!revida (ue el pH Marcador de inesta!ilidad hemodinamica
Ja1i& 9+ et al: J Trauma 1988;"8:1.=.<1.=4 Rixen et al: Shoc "##1;1::8$<89
Ru3 se espera en el postoperatorio inmediato,
5ostoperatorio
Gracias

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Hugo Ramos, M.D. Hospital de rgencias Cordo!a, "rgentina # $%%&

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Cowley RA: MIEMSS, 1981

Shock hemorragico severo

Cu*ntos pacientes con trauma tienen hipotensi+n arterial,

Trauma e hipotensi+n arterial Shock hemorr*gico severo postraum*tico $a1.

"ntes del (uiro'ano

%o&'ital de (r!en)ia&, Cordo*a, Ar!entina

Shock hemorragico severo

Reanimaci+n di'erida con Hipotensin Permisiva

Cannon +,: JAMA 1918

,i)-ell +% et al: NEJM 199. Mattox : www.trauma.or!, "##$

0e&ion de 1ena )a1a in2erior

Hipotensi+n 5ermisiva Controles invasivos vs no invasivos Monitoreo prehospitalario 0 pre(uirurgico

" y $ &on 'redi)tore& de inter1en)ione&

%ol)om* 9, et al: J Trauma "##:;:9:8"1<8"9 Mattox : www.trauma.or!, "##$

7n'usion de cristaloides o coloides

5ermanencia en el espacio intravascular a los 1% min

Sol Salina Sol Ringer H;S /1%0%.?

/%%% /%%% /%%%

$%% $%% @%%

Reanimacion con cristaloides ;dema

,oldt 9: Year Boo !nt "are # Em Med $%%&'(%)*(+,

Reanimacion con cristaloides Dis'uncion endotelial =animales>

Sa1a!e SA et al: J Trauma "##:;:9:"8.<"9#

"l!umina en pacientes criticos

Respuesta de sistemas organicos al Shock < "nemia

Me&&mer : -es E./ Med +0(, Me&&mer : )omuni)a)ion 'er&onal "##:

Trans'usiones de Glo!ulos Rojos en Trauma

M)Intyre 0 et al: J Trauma "##.;:4::=$<:=8

No todos los pacientes con hemorragia de!en tratarse de la misma manera

+an! %E et al: "rit "are Med "##:;$$:1"9$<1$#1

Cirugia de control del daJo

Cirug6a de control del daJo

Cirug6a de control del daJo

Cirug6a de control del daJo

Golan 95: Tratado de Anestesia 199. %al2ord E9: Anesthesiolog1 19.$;.:=4

Golan 95: Tratado de Anestesia 199.

Mallon +: A"E2 Ne3s, Am Coll Em 5Hy&i)ian& "##=

Cuando se ha iniciado el control (uir9rgico del sangradoP

%ol)om* 9,: J Trauma "##:;1"98<1$#$

Sepsis intra a!dominal

Re1i&ion detallada Jo)umentar todo ade)uadamente

De'icit de !ases u otros

C0a)tato < SI6<A6

Hiperglucemias CL in2e))ione& y mortalidadD

Ja1i& 9+ et al: J Trauma 1988;"8:1.=.<1.=4 3i&Herman SA: J Trauma "##.;:4:898<91"

Ja1i& 9+ et al: J Trauma 1988;"8:1.=.<1.=4 Rixen et al: Shoc "##1;1::8$<89

Ru3 se espera en el postoperatorio inmediato,

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