PROTOCOLO MANEJO DE SEPSIS

DEFINICIONES
Fiebre :Cualquier temperatura > 37.80C Febrcula :Temperatura entre 37 y 37.70C Bacteremia :Presencia de bacterias viables en el t rrente san!une " c n#irmad p r cultiv : puede ser transit ria. $n#ecci%n : Presencia de micr r!anism s en un lu!ar n rmalmente est&ril" en el que usualmente" per n necesariamente" se pr duce una respuesta in#lamat ria p r parte del 'u&sped (ndr me de )espuesta $n#lamat ria (ist&mica: * mbre dad al patr%n clnic de in#lamaci%n a!uda. Puede ser inducid p r in#ecci%n" quemaduras" pancreatitis" 'em rra!ia severa" s' c+ cardi !&nic " in,uria de reper#usi%n isqu&mica. (e caracteri-a p r . m/s de l s si!uientes: a. Temperatura > 380C % 1 320C b. Frecuencia cardiaca > 30 4 minut c. Frecuencia respirat ria > .0 4 minut % PaC5. 1 3. mm6! d. 7euc cit s > 8."000 4mm3" 1 9"000 4mm3 % > 80: neutr%#il s inmadur s ;abast nad s< (epsis : =ctivaci%n del sistema de in#lamaci%n es inducida p r in#ecci%n p r bacterias" ' n! s" virus par/sit s. (e caracteri-a p r: a. F c de#inid de in#ecci%n b. >ani#estaci nes del sndr me de respuesta in#lamat ria sist&mica ;()$(<. (epsis (evera : Cuand se as cia cuadr de dis#unci%n r!/nica estad de 'ip per#usi%n 'ip tensi%n arterial. 7a 'ip per#usi%n se caracteri-a p r: alteraci%n del estad del sens ri " li!uria" acid sis l/ctica. (' c+ (&ptic : 6ip tensi%n arterial secundaria a sepsis pese a un adecuad reempla- de #luid s y as ciada a 'ip per#usi%n tisular ;presi%n arterial sist%lica 1 30 mm6! una disminuci%n may r i!ual de 90 mm6! del basal<. Pueden estar l s pacientes c n la presi%n arterial n rmal p r s p rte in tr%pic c n vas pres res en el m ment en que s n detectadas las an malas en la per#usi%n tisular. (' c+ (&ptic )e#ractari : (' c+ que dura m/s de una ' ra y que n resp nde a la adecuada administraci%n de #luid s a la intervenci%n #armac l%!ica. ?is#unci%n @r!an s: =lteraci%n de %r!an s sistemas" clnica analtica" que n requiere terapia de s p rte reempla- A per s m nit re estrict . Falla 5r!/nica : =lteraci%n severa de la #unci%n de %r!an s sistemas que requiere reempla- espec#ic " para mantener la ' me stasis y la vida. (ndr me de ?is#unci%n y Falla 5r!/nica >ultisist&mica: =lteraci%n de la #unci%n de d s m/s %r!an s sistemas en un paciente a!udamente en#erm " en una # rma tal que la ' me stasis n puede ser mantenida sin una intervenci%n terap&utica.

FORMULAS IMPORTANTES

Ca5. Cv5. E5. ?5.

B B B B

(at5..6b.8"39 ml C Pa5..5"553 (vt5..6b.8"39 ml C Pv5..5"553 ;Ca5. F Cv5.< $C. 80 Ca5.. $C .80 B Ca5. F Cv5. Ca5.

B B B B B

.0 cc4dl 8D cc4dl 88D a 880 ml4min4m. 9D0 a 200 ml4min4m. .D: a 30:

GHtracci%n de Hi!en

FISIOPATOLOGIA
7a #recuente as ciaci%n de >5?(" ($)(" =)?( y tr s pr ces s in#lamat ri s su!ieren que 'ay una causa c mIn al pr ces #isi pat l%!ic que s n caracterstic s en ;($)( C $*FGCC$5*< (epsis.

(e sabe de mediad res in#lamat ri s que intervienen en la respuesta in#lamat ria c m #act r de necr sis tum ral" interleuquina 8" inter#er%n !amma" y el Hid ntric . ?is#unci%n celular en sepsis es el pr n%stic #inal de un pr ces de mIltiples estmul s c n mecanism s que incluyen isquemia celular" disrupci%n del metab lism celular p r l s e#ect s de mediad res in#lamat ri s y radicales libres" activaci%n de cascadas y pr tenas de #ase a!uda que puede llevar a muerte celular p r ap pt sis. Gn la #ase temprana del s' c+ mecanism s c mpensat ri s s n activad s en busca de restaurar la #unci%n y #lu, de cada %r!an " cuand est s mecanism s c mpensat ri s c mien-an a #allar daJ en la membrana celular y reducci%n en la disp nibilidad de ener!a curre resultand en muerte celular. Kna vealcan-ad este estad el s' c+ puede lle!ar a ser irreversible.;8L83<

)ecientes traba, s 'an clari#icad el mecanism p r el cual se pr duce la Eas dilataci%n Eascular Peri#&rica" siend tres l s mecanism s p stulad s: L=ctivaci%n de l s canales =TPLsensibles a p tasi L$ncrement en la sntesis de 5Hid *tric L?e#iciencia de Eas presina.;82L88<

*GM> .008

INTRODUCCION AL TRATAMIENTO Gl s' c+ s&ptic se caracteri-a p r tener un NC n rmal ba, c n una Presi%n cuJa ba,a y c n una resistencia vascular sist&mica disminuida" que ante la rep sici%n de lquid s el NC se incrementa 'asta btenerse un estad c n cid c m 'iperdin/mic c n ba,as resistencias.;8< Gs p r est " que el tratamient se rientar/ a me, rar la resistencia vascular" p r ende el medicament de elecci%n es la n radrenalina p r tener una acci%n al#a prep nderantemente" sin embar! n es una dr !a que est/ al alcance en nuestr medi " al! sencillamente increble. Gl medicament a se!uir en c nsideraci%n es la d pamina en d sis que se re#erir/ en mane, " de n c nse!uirse las metas terap&uticas" se si!ue c n adrenalina. Gl si!uiente medicament es la d butamina que se caracteri-a p r ser b/sicamente in tr%pic y que se le adici na en la terap&utica cuand 'ay #alla ventricular i-quierda cuand se quiere me, rar la entre!a de H!en " tal c m l pr pu!nan literatura reciente. (in embar! " es buen re#erir un nuev medicament que cumple las caractersticas de la ? butamina c n men s e#ect s advers s" este es el 7ev simendan que es un in dilatad r" sin

embar! t dava n tiene indicaci%n rec n cida en s' c+ s&ptic as ciad a #alla ventricular i-quierda. ?e acuerd a las # rmulas imp rtantes dadas el mane, n s l requiere me, rar la presi%n arterial c n una P=> > 2D y p r l tant el NC" si n tambi&n el de c nse!uir una Hi!enaci%n adecuada medid a trav&s de una (at5. >3D" asi c m tener un transp rtad r e#iciente y est se c nsi!ue c n una 6b may r de 8 en pacientes ,%venes y de 80 en ancian s.;7L8<

NIVEL DE ATENCIN
6 spital *ivel $$$ y $E (ervici de Terapia Cuidad s $ntensiv s

CRITERIOS DIAGNSTICOS
C)$TG)$5( ?G ?$(FK*C$@* 5 F=77= 5)NO*$C= ;?G$TC6 G. =. 8333<;80< @)N=*5 5 ($(TG>=
PK7>5*=) 6GPOT$C5 )G*=7 $*TG(T$*=7

?$(FK*C$@* 6ip Hia que requiera ventilaci%n necesaria al men s p r . a D das Bilirrubina > 3 m!4dl ci#ras de transaminasas superi res al d ble del val r n rmal ?iuresis 1 D00 ml 4 da" creatinina > 3m!4 dl Ple c n int lerancia a la alimentaci%n ral > D das TP TTP > .D : del basal" Plaquetas 1 80"0004 mm3 =lteraci%n mental ?isminuci%n de #racci%n de eyecci%n: aument de la permeabilidad capilar.

F=77= 5)NO*$C= (?)= pr !resiv " necesit/nd se PGGP > 80 cc 6.5 Fi5. >D0 : $ctericia clnica #ranca *ecesidad de pr cedimient dialtic Qlceras de estr&s que requieren trans#usi%n. C lecistitis a!uda acalcul sa C.$.?. C ma pr !resiv )espuesta 'ip din/mica" pese a s p rte in tr%pic .

6G>=T57@N$C5 (.*.C. C=)?$5E=(CK7=)

C)$TG)$5( P=)= ?GF$*$) F=77= >K7T$($(TR>$C= ;S*=K((<;8L88L8.< Sepsis a. Severa Criteri s de sepsis ?is#unci%n de un sistema r!/nic (' c+ s&ptic $n,uria pulm nar =)?( C a!ul pata de c nsum ;C$?< $nsu#iciencia renal a!uda" etc b. Irreversible (epsis severa sin respuesta a tratamient antibi%tic y sin p sibilidades de una intervenci%n quirIr!ica Falla Cardi vas!"lar a. Severa $C 1 ..0 l4min4m. % Fibrilaci%n ventricular reversible % =sist lia b. Irreversible (' c+ cardi !&nic % Fibrilaci%n ventricular % =sst le que n resp nden a tratamient

Falla Respira# ria Severa;=)?(< t d l si!uiente Pa5. 4 Fi5. 1 8D0 Punta,e >urray > ..D PCPT 1 88 mm6! $n#iltrad s alve lares di#us s bilaterales *in!una tra causa que l eHplique c m : *eum na que c mpr mete > 8 l%bul Fstula br nc pleural Gmb lism pulm nar b. Irreversible $mp sibilidad de mantener una Hi!enaci%n % ventilaci%n adecuadas Pa5. 1 90 mm6! c n Fi5. B 8.0 > .' =cid sis respirat ria c n p6 1 7.8 Ks al m/Him del ventilad r mec/nic a. Falla del Sis#e$a Nervi s Ce%#ral a. Severa Gscala de C ma de Nlas! U 1 8 p r m/s de 3 das b. Irreversible Gstudi de F(C c n ausencia de #lu, I 5tr s criteri s de muerte cerebral: Gscala Pittsbur! Falla del Sis#e$a &e$a# l'(i! a. Severa Gvidencia de san!rad micr vascular y un de l si!uiente: Fibrin%!en 1 800 m!4dl TP y TTP > 8.D veces el c ntr l Plaquetas 1 20"0004ul b. Irreversible (an!rad micr vascular n c rre!ible c n ciru!a e 6ip tensi%n n reversible c n pr duct s san!une s &e$ rra(ia a. Severa (' c+ c n P=( 1 80 mm6! p r m/s de .' % P= mantenida c n vas pres res *ecesidad de trans#usi nes san!uneas GHclusi%n tras causas de 'ip tensi%n b. Irreversible (an!rad quirIr!ic inc ntr lable casi nad p r un de#ect n micr vascular Falla &ep)#i!a Severa t d l si!uiente Bilirrubina > D m!4dl =lbImina 1 ... !r4dl TP y TTP > 8.D veces el c ntr l b. Irreversible Criteri s de severa c n ence#al pata 'ep/tica y4 s. 6epat rrenal sin respuesta a tratamient a. Falla Re%al a. Severa (evera: creatinina > D m!4dl b. irreversible: #alla renal c n

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INFECCIN EN PACIENTES CR*TICOS +CDC , -../0 Cri#eri de Ne"$ %1a Cultiv cuantitativ de aspirad s traqueal > 80D KFC4ml ;di#erencia c l ni-aci%n de in#ecci%n< >uestra distal pr te!ida p r br nc #ibr sc pa lavad br nc alve lar ;B=7< c n presencia de mas de .: de c&lulas c nteniend bacterias en la c l raci%n Nram Presencia de pus en la p rci%n distal del /rb l br nquial c n br nc #ibr sc pa Cri#eri de I%2e!!i'% Uri%aria Cultiv cuantitativ c n > 80D KFC4ml Cri#eri s de S spe!3a de I%2e!!i'% Rela!i %ada a Ca#4#er Bacteremia #un!emia en pacientes c n ba, ries! de sepsis" inmun c mpetente y sin en#ermedad subyacente 5tra #uente de in#ecci%n n identi#icable Gquip intravascular c l cad en el m ment de inici de la #iebre Presencia de purulencia in#lamaci%n en el siti de inserci%n a l lar! del tInel $nici sIbit as ciad a s' c+ #ulminante >Iltiples cultiv s de san!re c nteniend r!anism s que !eneralmente s n c nsiderad s c ntaminantes" c m Gsta#il c c ;especialmente c a!ulasa ne!ativ <" C rynebacterium ,ei+eium" Bacillus sp." C/ndida" >alasse-ia sp. )ep rtad s en mIltiples cultiv s de san!re. De2i%i!i'% de Diarrea . m/s dep sici nes p r da que rellenan el c ntened r en el que est/n c l cad s. Cri#eri s de S spe!3a de I%2e!!i'% p r Cl s#ridi"$ di22i!ile Fiebre y diarrea ;pacientes p st perad s desarr llan cuadr de le y me!ac l n t%Hic GHp sici%n a a!entes induct res ;ce#al sp rinas" ampicilina" clindamicina< ()$( n eHplicada ;reacci%n leucem ide< C litis pseud membran sa p r end sc pa Gvidencia de c litis dem strada p r T=C" end sc pa eHamen de leuc cit s en 'eces p sitiv

MANEJO O5JETIVOS DEL TRATAMIENTO

Tratamient m&dic y quirIr!ic del # c de in#ecci%n. ( p rte del %r!an dis#unci nante.

PROCEDIMIENTOS AU6ILIARES
Es#"di I%i!ial a. 7ab rat ri b/sic 6em !l bina 6em !rama

 Plaquetas" per#il de c a!ulaci%n Bi qumica c mpleta: !luc sa" creatinina" Irea" lactat GHamen de rina Nases en san!re arterial b. Glectr cardi !rama c. )adi !ra#a de t%raH d. Cultiv s ?e san!re ;p r . inmediat y tr s . dentr de las primeras .9 ' ras< ?e %r!an s p tencialmente causantes ; rina" secreci nes< Ide%#i2i!a!i'% del Si#i de I%2e!!i'% ?iri!ir l s estudi s dia!n%stic s al siti pr bable de in#ecci%n" especialmente en cas s de dudaA bIsqueda de # c cult : )adi !ra#a de abd men simple Gvaluaci%n !inec l%!ica ;ec !ra#a< Gc !ra#a y4 T=C en t%raH y abd men 5tr s: !amma!ra#a" ec cardi !ra#a" res nancia ma!n&tica nuclear" lavad perit neal" lapar t ma eHpl rat ria. De#er$i%a!i'% de I%2e!!i'% ! $ Ca"sa de SRIS Punci%n de - nas c n pus C l raci%n Nram de lquid s secreci nes n rmalmente est&riles

MEDIDAS GENERALES
Es#abili7a!i'% I%$edia#a +Res"!i#a!i'%0 = B Ea =&rea $ntubaci%n B B )espiraci%n Eentilaci%n mec/nica C B Circulaci%n Eas end ven sasA #luid s" in tr%pic s y vas pres res I%i!iar M %i# re N I%vasiv Glectr cardi !r/#ic : ritm y #recuencia cardiaca Presi%n arterial 5Himetra de puls Balance 'dric Gstad de c nciencia

E8a$e% F1si! C $ple# Des!ar#ar O#ras Ca"sas de &ip #e%si'% e &ip per2"si'% M %i# re I%vasiv para Pa!ie%#es e% S3 !9 Cateterism ven s central Cateterism arterial Cateterism de arteria pulm nar ;(UanLNan-<" s s' c+ re#ractari a resucitaci%n inicial c n #luid s y ? pamina paciente c n antecedente de en#ermedad cardiaca ?iuresis ' raria T n metra intra!/strica ;evalIa #lu, san!une espl/cnic

TERAPIA ESPEC*FICA
A%#ibi #i! #erapia E$p1ri!a Gn pacientes c n sepsis severa en s' c+: Principi s: (e inicia inmediatamente despu&s de t mar de cultiv s (e deben usar antibi%tic s de ampli espectr en as ciaci%n 7a as ciaci%n de #/rmac s debe buscar p tenciaci%n y4 siner!ia (e deben usar antibi%tic s bactericidas (e debe cubrir la #l ra micr biana tpica del servici " se!In patr nes de resistencia 7a va de elecci%n en t d s l s cas s es la end ven sa 7a duraci%n usual del tratamient es de 7 a .8 dasA vara se!In la respuesta clnica y del pat%!en resp nsable Gl pasa,e al tratamient ral se reali-a cuand el paciente se encuentre estable" lue! de p r l men s 3 das sin #iebre y n eHistan c ntraindicaci nes de esta va. Kna ve- iniciada la terapia emprica" debe ser reevaluada de acuerd a la respuesta clnica y a l s resultad s de micr bi l !a. 7 s pacientes que n resp nden a tratamient inicial lue! de 3 das de terapia emprica" debe replantease el esquema antibi%tic . Si#"a!i %es Espe!12i!as Ele!!i'% de la ! ber#"ra a%#ibi'#i!a: basad e% el 2 ! pri$ari 8. $ntraabd minal: Ea biliar: P=P" P$B" C3 C9 6!ad : >TV C7? C=F C =>N =VT FW C3 C9 P$B C l n" le n: i!ual al anteri r Pelvis" !inec l%!ic : i!ual al anteri r ( spec'a de enter c c : =>P C >TV =>N ( spec'a de r!anism n resistente: P$B C =>N ( spec'a de r!anism resistente mIltiple: CP P$B C =>N .. N&nit urinari : Tract urinari : P$B C3 C9 P=P =>N $nstrumentaci%n ur l%!ica: P$B FW =>N =VT 3. $ntravascular: Cat&ter end ven s : C9 NP C =>N =VT FW ?isp sitiv s end ven s s: C7? 9. Pulm nar *eum na eHtra' spitalaria : C. C3 *eum na eHtra' spitalaria aspirativa : P$B P*C C7? >TV C=F *eum na eHtra' spitalaria en inmun c mpr metid : C. C3 P$B C FW C macr%lid *eum na intra' spitalaria : C3 C9 C =>N FW *eum na adquirida en KC$" as ciada a intubaci%n de va a&rea: C9 P=P C =>N C NP *eum na intra' spitalaria aspirativa : C C >TV C7? D. Te,id s bland s Celulitis absces cut/ne : C8 P$B Fasciitis necr ti-ante: P$B C =>N C C7? CP Glecci%n de la c bertura antibi%tica" basad en el pat%!en pr bable: 8. ( spec'a de sepsis p r Pseud m na aeru!in sa: Cualquier # c : CL=P P=P C =>N FW =lternativa emprica en KC$: CP C =>NL=P .. ( spec'a de sepsis p r =naer bi s: >TV C7?

 Plantear c/mara 'iperb/rica en in#ecci%n severa ;ver indicaci nes< 3. ( spec'a de sepsis p r (ta#il c c aureus (ta#il c c c a!ulasa ne!ativ : NP ?e c n#irmarse el (ta#il c c aureus" debe recibir tratamient de p r l men s 89 dasA si la respuesta clnica es r/pida el esquema se debe c mpletar p r va ral 9. *eum na c n s spec'a de Pneum cystis carinii: ?eben recibir tratamient p r 89 a .8 dasA siend la va de administraci%n la end ven sa durante la primera semana Gn cas s sever s as ciad s a insu#iciencia respirat ria" se adici na ester ides sist&mic s end ven s D. ( spec'a de neum na p r 7e!i nella ;epidemias<: Gritr micina a altas d sis FW 2. ( spec'a de sepsis p r ' n! s ;Principi de 7uria<: =n# tericina B ;de elecci%n< Flu c na- l ;s%l s se c n#irma sensibilidad del pat%!en " sin c mpr mis r!/nic < 7. (epsis en paciente neutr p&nic inmun c mpr metid en KC$: C3 C9 C =>N C NP ?eben recibir c bertura antibi%tica p r 89 das (i persiste #ebril despu&s de 7 das" teniend resultad de cultiv s y 'abiend r tad a #/rmac s sensibles" se su!iere iniciar =n# tericina B end ven sa I%di!a!i'% ;"ir<r(i!a Gn evidencia de: =bsces s ;alternativa B drena,e percut/ne < Te,id s isqu&mic s Esceras 'uecas bstruidas Esceras per# radas Cuerp s eHtraJ s in#ectad s ;pr%tesis<

TERAPIA COAD=UVANTE

O6*GENO I%di!a!i'% (iempre en sepsis Me#a >antener saturaci%n de Hi'em !l bina > 3D:.

TERAPIA TRANSFUSIONAL Gl'b"l s R > s I%di!a!i %es (epsis severa c n nivel 'em !l bina 1 8 !4dl (an!rad activ masiv ;cada D unidades de cristal des48 unidad de P.N.< $squemia mi c/rdica a!uda ;p r el ba, umbral para t lerar anemia< Me#as >antener c ncentraci%n de 'em !l bina > 8 !4dl J"s#i2i!a!i'%? 5ptimi-ar transp rtad r de H!en C $pli!a!i %es? =ument de la visc sidad san!unea ;disminuci%n de la de# rmabilidad del N.).< )educci%n del nivel de .L3 di# s# !licerat ;impide ap rte y #lu, de 5. en micr vasculatura< ?epresi%n del estad inmune

RESUCITACIN &EMODIN@MICA+A0 Me#as >e, rar la per#usi%n de %r!an s y l s ndices de Hi!enaci%n tisular 7levar a presi%n arterial media > 20 a 2D mm6! >antener el ndice cardiac n rmal alt )evertir la acid sis l/ctica >antener !ast urinari > 0.7D ml4+4' ra 7levar el p6 intra!/stric > 7.3D Fl"id #erapia+-B0 Me#as 7levar a P5=P 8D a 88 mm6! Cris#al ides C l ides +S l"!i'% sali%a La!#a# Ri%(er0 ?e elecci%n p r c st s +Alb<$i%a: &e#as#ar!3: De8#ra%0 I%di!a!i'%? 6ip albuminemia 1 ..0 !r4dl ?i#cil acces p r severa 'ip tensi%n Plas$a Fres! C %(elad I%di!a!i'% )eempla- de v lumen en evidencia de c a!ul pata y san!rad as ciad Gvitar su us en (?)= > nit re estrict de ruid s pulm nares" puls ven s yu!ular" nuev (3" deteri r de Hi!enaci%n. I% #r'pi! s +pr # ! l 0+CDEDFDAD-A0 ;? pamina" ? butamina< Me#as >e, rar el ndice cardiac cuand 'a #allad la resucitaci%n c n v lumen a pesar de adecuada precar!a ventricular i-quierda Vas pres res ;=drenalina" * radrenalina" Fenile#rina< I%di!a!i'%? Ksar s%l cuand el #lu, san!une a l s %r!an s n bles 'a sid incrementad ;v lumen< Paciente in!resa c n presi%n arterial media muy ba,a Persistente presi%n arterial media ba,a ;1 20L2D mm6!< lue! de c mpensar la precar!a ventricular i-quierda ;P5=P> 8D mm6!< Me#as? )estaurar adecuada circulaci%n Me!a%is$ de a!!i'%? G#ect in tr%pic =ument del #lu, san!une c r nari ;increment de presi%n a%rtica diast%lica<

VENTILACIN MEC@NICA Gn in,uria pulm nar a!uda (?)=;9<

CORRECCIN DE FACTORES DE COAGULACIN Vi#a$i%a G I%di!a!i %es? Pacientes c n alteraci%n del tiemp nutrid s" ancian s" alc '%lic s. PlaH"e#as I%di!a!i'%? )ecuent 1 .0"000 4 mm3 6em rra!ia as ciada a tr mb cit penia (i se planea pr cedimient invasiv c n 1 D0"000 4 mm3 Plas$a Fres! C %(elad I%di!a!i'%? C$? as ciad a depleci%n de #act res de c a!ulaci%n @!id Epsil % A$i% !apr i! I%di!a!i'%? (e reserva para cas s de C$? que n resp nden a rep sici%n de tr s #act res (e administra as ciad a 'eparina a d sis ba,a de pr tr mbina" especialmente si s n mal

CORTICOIDES+I0 (e administra ?eHametas na empricamente ;n inter#iere l s resultad s de estudi s< I%di!a!i'% Cuand se presenta s spec'a insu#iciencia suprarrenal

5ICAR5ONATO DE SODIO Ks en in#usi%n c ntinua para evitar cada sIbita del p6 intracelular. I%di!a!i'% Ks empric c n p6 1 7.. a 7..D que n resp nda a medidas de increment ap rte de H!en

de

PROFILA6IS DE JLCERAS DE ESTRKS (e usa bl quead res 6. (ucral#at I%di!a!i'%? (epsis severa ;s' c+< Eentilaci%n mec/nica

PROTECCIN = SOPORTE RENAL Preve%!i'% Gle!ir y c rre!ir dr !as para prevenir t Hicidad in,uria renal =dministraci%n de #luid s c rre!id s se!In el balance 'dric A se debe limitar y evitar la s brecar!a de #luid s" especialmente en pacientes c n dis#unci%n renal y li!Iric s. Gl us de ? pamina a d sis renal n esta indicad ;n me, ra el #lu, san!une renal" n bvia la necesidad de di/lisis" n me, ra la s brevida< I%s"2i!ie%!ia Re%al A("da Ma%e> )esucitaci%n a!resiva ;c n m nit re invasiv < Terapia de reempla- renal intensiv tempran 6em di/lisis intermitente Terapia de reempla- renal c ntinu ;c ntr l m/s eHact del v lumen y men s inestabilidad 'em din/mica<

NUTRICIN I%di!a!i'% (e debe indicar de manera tempranaA una ve- que se 'aya estabili-ad 'em din/micamente" aIn c n us de in tr%pic s. Gn cas de retenci%n !/strica se indicar/ una s nda enteral" c l cada p r #lu r sc pa" insu#laci%n !/strica usand un ma!net Gn cas de int lerancia intestinal" se indicar/ s p rte parenteral nutrici nal.

F@RMACOS
Dr (as Adre%4r(i!as Espe!i2i!as Usadas e% el Ma%e> de la Sepsis+CDEDFDAD-A0 D pa$i%a E2e!# =umenta P5=P p r disminuci%n de capacitancia ven sa >e, ra c ntractilidad de ventrcul derec' =umenta ap rte de H!en " per n me, ra Hi!enaci%n tisular )educe P'i p r disminuci%n #lu, san!une muc s ? sis dependiente D sis? 1 D u!4+4min : estimula recept res d pamin&r!ic s en riJ%n" mesenteri " c r nari ;vas dilataci%n<. =umenta la tasa de #iltraci%n !l merular" #lu, san!une renal y eHcreci%n de s di . D a 80 u!4+4min : e#ect bLadren&r!ic . $ncrementa c ntractilidad mi c/rdica y #recuencia cardiaca > 80 u!4+4min : e#ect aLadren&r!ic . G#ect vas c nstrict r arterial N repi%e2ri%a E2e!# aLadren&r!ic p tente y men s bLadren&r!ic =umenta presi%n arterial c n p c cambi en FC * altera la P5=P. * altera la #unci%n r!/nica D sis 0.3 a 8.D u!4+4min D b"#a$i%a I%di!a!i'% Gn sepsis severa: pacientes c n adecuad aumentad presi%n de llenad y presi%n arterial c n ba, ndice cardiac . * es dr !a 'ipertens ra E2e!# $ncrementa ndice cardiac en .D a D0: =umenta la #recuencia cardiaca ?isminuye la P5=P D sis 7a d sis scila entre 3 a .0 u!4+!4min" es b/sicamente in tr%pic p r su e#ect B8" per vas dilatad r p r su e#ect B." idealmente es utili-ad en pacientes que ten!a as ciad una cardi pata c r naria c n #alla ventricular i-quierda se requiera me, rar la entre!a de Hi!en .

del $C.

Fe%ile2ri%a I%di!a!i'% =umenta la presi%n arterial en pacientes c n taquiarritmia que limiten el us vas pres res c n e#ect in tr%pic E2e!# =! nista a8Ladren&r!ic . Gleva P= sin cambi s en FC. Puede disminuir ndice cardiac . D sis 0.D a 8 u!4+4min Epi%e2ri%a I%di!a!i'% Pacientes c n P= ba,a a pesar de adecuada eHpansi%n de v lumen y us de tr s a!entes vas pres res Ks limitad a #alla de tras medidas" debid a su e#ect s bre #lu, espl/cnic y pr pensi%n a incrementar c ncentraci%n de lactat A!!i'% =umenta P= media p r increment del v lumen de eyecci%n =umenta el ap rte y c nsum de H!en ?isminuye el #lu, san!une espl/cnic D sis 7a d sis usual scila entre D u! y 8D u!4min" usualmente se le utili-a cuand se 'a lle!ad 'a .0 u!4+!4min de d pamina. $mpredecible FORMULA PRACTICA K!tas B ;u!r4+!< . 0.02 C ncentraci%n GMG>P75 . amp de d pamina en 800cc de me-cla t tal c n C7*= 0.3: equivale a 900m!4800cc i!ual a 9 de c ncentraci%n. de tr s

ESTA

FORMULA PERMITE

CALCULAR RAPIDAMENTE

VELOCIDAD DE

INFUSIN

ASI

COMO

SA5ER

DOSIS

ADMINISTRADA EN FUNCIN DE VELOCIDAD DE INFUSIN = CONCENTRACIN

ANE6OS ANE6O -? DIAGNSTICO DIFERENCIAL

&iper#er$ia? DOMS Pancreatitis a!uda Trauma mIltiple Easculitis sist&mica N lpe de cal r ?r !as y t Hinas ?r !as y t Hinas ;c cana" salicilat s< T rmenta tir idea (ndr me neur l&ptic mali!n $n,uria 'ip tal/mica ;trauma" ictus< $n,uria de cal r ambiental
DE

SEPSIS

Ca"sas % i%2e!!i sas de 3ip #e%si'% L a!id sis $squemia mi c/rdica a!uda Tap namient peric/rdic Gmb lism pulm nar masiv Perdida a!uda de san!re ?es'idrataci%n severa Gnvenenamient s bred sis $nsu#iciencia suprarrenal =na#ilaHia Cet acid sis diab&tica

ANE6O C? FLUIDOTERAPIA +-B0 Dficit de fluidos existe en Shock sptico y es usual que durante la resucitacin inicial se requiera hasta 10 litros de cristaloides y 4 litros de coloides.
C % L1%ea ve% sa !e%#ral Re# de Fl"id s CLNA M:.N PVC 18 8 a 89 > 89 V l"$e% .00 cc en 80 minut s 800 cc en 80 minut s D0 cc en 80 minut s

7a respuesta del c ra-%n debe ser c ntr lada c n la m di#icaci%n de la PEC PEC 1 . c ntinuar l s ret s PEC entre 3 y D bservar PEC may r de D iniciar dr !as C % Ca#e#er SOa%DGa%7 Re# de Fl"id s PCPP 1 8. 8. a 82 > 82 V l"$e% .00 cc en 80 minut s 800 cc en 80 minut s D0 cc en 80 minut s

7a respuesta debe ser c ntr lada c n la m di#icaci%n de la PCTP PCTP 1 3 c ntinuar l s ret s PCTP entre 3 y 7 bservar PCTP may r de 7 iniciar dr !as 6ay que tener en cuenta que el us de cateter (UanLNan- y el m nit re 'em din/mic n s permite tener una idea real de l que el paciente requiere bien me, rand v lemia" bien me, rand !ast cardiac " bien me, rand resistencia vascular" per de acuerd a nuestra realidad !eneralmente el mane, es c n cat&ter ven s central a pesar de sus limitaci nes p r ser su medida n #idedi!na .(in embar! su valide- esta en la tendencia que va m strar se!In la cantidad de lquid s que administram s. G,empl : puede estar la PEC en .0 y la cuJa en 89. C n PEC pr bablemente descartaram s se!uir dand #luid s" c n cuJa t dava tenem s tec' para m/s ret s. ANE6O E A5REVIATURAS USADAS EN ANTI5IOTICOTERAPIA P=P Penicilina antipseud m na P$B Bencilpenicilinas C Ce#al sp rinas =>P =mpicilina =>N =min !lic sid s =VT =-itr micina NP Nlic peptid s CL=P Ce#al sp rinas antipseud m na C=F Cl ram#enic l C7? Clindamicina CP Cipr #l Hacin FW Flu r quin l nas =>NL=P =min !lic sid s antipseud m nas >TV >etr nida- l

*5T= F$*=7: Gn est s m ment s se est/n pr duciend pr #und s cambi s en muc' s aspect s de la medicina actual" las de#inici nes y c nsens s de ' y s n bibli !ra#a de maJana. 7 eHpuest aqu es parte de una revisi%n susceptible de ser m di#icable" p r l que s l representa una !ua.

BIBLIOGRAFIA

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FLU6OGRAMA

DE SEPSIS

S5RS B .C&C 5+.4&&5CSC

S4"S5S

&C+ 25"C;4+S5C+

S5+ 25"C;4+S5C+

.:<5DC ;4RA"5A

25"C;4+S5C+ DB E

25"C;4+S5C+ D9E

5+5&5C D4 DRC6AS 5+C;RC"5&CS')ASC"R49 SCR4S

"RC&4D. A<F. D"anculti%oE ;4RA"5A 4S"4&5.5&A SC"CR;4 D4 CR6A+CS ;4RA"5A &CADG<)A+;4

25"C;4+S5C+ DB E

25"C;4+S5C+ D9E

S>A+

6A+H