FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL Y FRACTURAS DE CODO

MD JUAN LUIS TORRES MNDEZ

DIAFISIS HUMERAL
Anatoma
Situada entre el borde alto de la insercin del p. mayor proximalmente y la cresta supracondilea distalmente.
Presenta 3 superficies: posterior, anteromedial y anterolateral 2 compartimientos Anterior: bceps braquial, braquial anterior, coracobraquial Posterior: trceps.

Mecnismo de lesin
DIRECTO Implica un impacto directo entre el brazo y un objeto, creando un momento de flexin en 3 puntos.

Ocurre cuando el brazo cae contra o es traccionado desde un objeto fijo, o cuando un objeto romo golpea el brazo. origina fracturas transversales o conminutas

Mecanismo de lesin
INDIRECTO

La energa absorbida por el hmero es aplicada en la parte distal de la extremidad.

Ocurre en giros violentos del brazo detrs de la espalda durante la lucha, o cada con extensin del brazo. Origina fracturas espiroideas u oblicuas,

Mecanismos de lesin
Otros mecanismos

Proyectil arma de fuego: impacto directo de alta energa que produce fracturas conminutas.

Fuerzas musculares: en el lanzamiento de beisbol, produce fx espiroideas

Las fracturas de la difisis humeral siempre se producen por solcitaciones tensionales

Mecanismo de lesin
El patrn de fractura depende del tipo de fuerza aplicada Compresiva : fx. humeral proximal o distal Arqueamiento: fx. transversal de la difisishumeral Torsional: fx espiroidea de la disfisis humeral Torsional y arqueamiento: fx. oblicua, con 3er fragmento

Evaluacin Clnica

Dolor extremo en el foco de fractura

Tumefaccin Deformidad Acortamiento de la extremidad El paciente acude sujetando con la otra mano su extremidad afectada, evitando toda manipulacin o movimiento de las articulaciones adyacentes

Evaluacin Clnica

Descartar fracturas expuestas mediante

la inspeccion de la piel en busca de : dermoabrasiones heridas puntiformes.

Evaluacin clnica

Valorar el estado vascular palpando los pulsos distales, evaluando el llenado capilar. Valorar el n. radial mediante : la dorsiflexin de la mueca, la extensin de la art interfalngica del pulgar, la sensibilidad del dorso de la mano.

Evaluacin Radiolgica
Incluir proyecciones A-P y lateral de la difisis que incluyan codo y hombro.
Evaluar Abierta o cerrada Localizacin : tercio proximal, medio o distal Grado: completa o incompleta Direccin y tipo: transversal, oblicua, espiroidea, segmentarias o conminutas Estado intrseco del hueso Extensin articular

Clasificacion de las fx segn la configuracion de las mismas:

Desplazamiento de las fx de tercio proximal.

Fx de Humero:

Fx de Humero:

Fx de Humero:

Fx Humero:

Clasificacin de frac de la difisis humeral de la orthopedic trauma association

Tipo A Fx simple A1 espiroidea A2 oblicua (> 30 ) A3 transversal (< 30) Tipo B Fx con acuamiento B1 acuamiento espiroideo B2 acuamiento arqueado B3 acuamiento fragmentado Tipo C Fractura compleja C1 espiroidea C2 segmentaria C3 irregular (conminucin importante)

Clasificacion AO:

TRATAMIENTO
Objetivos :

Lograr la consolidacin Alineacin humeral aceptable Recuperar el nivel funcional previo

El tratamiento definitivo depende de : Lesiones asociadas Estado de las partes blandas Tipo de fractura

Tratamiento conservador

La mayora de las frac. de la difisis humeral consolidan con tratamiento conservador. Son aceptables: 20 de angulacin anterior 30 de angulacin en varo hasta 3cm de yuxtaposicin en bayoneta no producen compromiso funcional ni esttico

Yeso de brazo colgante

Emplea la traccin debida a la gravedad por el peso de la escayola para reducir la fractura. Consiste en colocar un yeso largo de brazo con el codo en 90 de flexin, y la parte alta del yeso moldeada para alinear la fractura El yeso no debe pesar ms de 900 gr.

Yeso de brazo colgante

Indicaciones

Fx de difisis media desplazadas con acortamiento. ( espiroideas u oblicuas )

Contraindicaciones relativas

Fx transversales u oblicuas cortas, por el riesgo de separacin y de compliaciones durante la consolidacin.

Yeso de brazo colgante

Lineamientos para su funcionalidad - Permanecer erguido o semierguido, con el yeso en posicin colgante

- Se sustituye por un dispositivo funcional ortopdico en 2 semanas despus de la lesin.

- Se ha observado mas de un 96% de consolidaciones

Frula de coaptacin

Emplea la traccin de la gravedad para reducir la fractura, proporciona mayor estabilizacin y menor separacin que el yeso colgante. Consiste en una frula de yeso bien moldeada desde la axila, rodeando el codo hasta llegar sobre el deltoides con el codo flexionado a 90. Un cabestrillo de suspensin del cuello a la mueca soporta el antebrazo. Combina la ferulizacin de proteccin con la traccin.

Frula de coaptacin
Indicaciones

Tratamiento agudo de fracturas de la difisis humeral con mnimo acortamiento.

Fracturas oblicuas cortas o transversales.

Incovenientes: irrtacin axilar, gran tamao, riesgo de deslizamiento. Se sustituye por un dispositivo ortopdico despus de 2 semanas de la lesin.

Dispositivos ortopdicos

Emplean la presin hidrosttica de las partes blandas para conseguir y mantener la alineacin de la fractura a la vez que permiten mover las articulaciones adyacentes. Se aplican 2 semanas despus de la lesin, previo uso de yeso colgante o frula de coaptacin.

Dispositivos ortopdicos

El diseo bsico consiste en una ortesis rgida ligera compuesta por 2 valvas, anterior y posterior unidas por tiras de velcro

Se utilizan por un mnimo de 8 semanas, o hasta corroborar la consolidacin sea clnica y radiograficamente.

Indicaciones de tratamiento quirrgico

Incapacidad para mantener la alineacin de la fx con ortesis funcional Incumplimiento del uso o intolerancia de la ortesis. Angulacin > 15 Lesiones mltiples (politraumatismos) Lesin de mdula espinal Lesin de la extremidad inferior que impide la carga del peso Lesin que exige encamamiento prolongado Fractura patolgica Fractura ipsilateral de cbito y radio ( codo flotante ) Lesin de la arteria braquial Paralsis del nervio braquial Fractura segmentaria

Tratamiento quirrgico
Se asocia aun mayor riesgo de : infeccin, parlisis del n. radial seudoartrosis.

Opciones Reduccin abierta y fijacin con placa Fijacin intramedular Fijacin externa

Abordajes quirrgicos de la difisis humeral

Abordaje anterolateral:

Fracturas del tercio proximal de la difisis humeral.

Identificar el n. radial entre los msculos braquial y braquioradial. Extensin hacia proximal hasta el hombro.

Extensin hacia distal hasta el codo.

Tratamiento quirrgico

Abordaje anterior: Espacio entre los msculos bceps y braquial

Abordaje posterior: Proporciona una exposicin proximal hacia el hombro. Emplea el espacio entre las cabezas lateral y larga del trceps

Abordaje anterolateral:

Abordaje posterior:

Reduccin abierta y fijacin con placa

Indiaciones

Hmeros con canales medulares pequeos Deformidad previa Frac de la difisis humeral proximal y distal Frac de hmero con extensin intra articular Seudoartrosis Frac de hmero que requieren exploracion para evalular y tratar una lesin nerulgica o vascular asocioada

Reduccin abierta y fijacin con placa

Ventajas

Proporciona un mejor resultado funcional Permite una reduccin abierta de la fractura. Permite la fijacin estable de la difisis humeral sin lesionar el manguito de los rotadores.

Reduccin abierta y fijacin con placa

Principios generales

Se emplean radiografas del hmero contralateral indemne como modelo preoperatorio. Deben utilizarse tornillos de compresin Se emplean placas de compresin dinmica de 4.5 mm. con 8 a 10 fijaciones corticales proximales y distales a la fractura.

PBM compresion radial:

Fijacin intramedular
Indicaciones

Frac. segmentarias en las que la colocacin de una placa exige diseccin amplia de las partes blandas.

Frac. humerales sobres hueso osteopnico

Frac. humerales patolgicas

Fijacin intramedular
Ventajas

Aproximacin al eje mecnico, por lo que las cargas de arqueamiento y el riesgo de fracaso por fatiga disminuyen El dispositivo no soporta toda la carga, sino que la comparte con el hueso. Menor proporcin de refracturas tras el retiro del implante al formarse menos puntos de sobrecarga y producir una menor osteopnia cortical.

Fijacin intramedular
Desventajas

Ausencia de fijacin rgida. Riesgo de acortamiento de la fractura . Falta de control rotacional. Puede requerir de estabilizacin complementaria con un dispositivo ortopdico funcional. Elevada incidencia de dolor de hombro tras el enclavado humeral anterogrado.

Fijacin intramedular
Principios generales

Los clavos bloqueados basan su estabilidad en un tornillo proximal o distal Se emplean para estabilizar fracturas que se producen desde 2 cm distales al cuello quirrgico hasta 3 cm proximales a la fosa olecraneana

Fijacin intramedular

El fresado Aumenta la superficie de contacto endstico

Mejora la estabilidad
Reduce el riesgo de incarceracin del clavo Permite colocar clavos de mayor dimetro Proporciona astillas seas para autoinjerto. El fresado puede daar la irrigacin periostica cuando la insercin es anterograda

Tutor intraoseo:

FRACTURAS DE HUMERO

Fx de Humero:

Fijacin externa
Indicaciones

Seudoartrosis infectadas Defecto seo

Pacientes quemados con fracturas

Fracturas abiertas con afeccin extensa de partes blandas

Fijacin externa
Complicaciones

Infeccin del trayecto de la aguja Lesiones neurovasculares Seudoartrosis Dispositivo voluminoso

Fijador externo:

Fijador Externo:

Rehabilitacin postoperatoria

Postoperatorio inmediato. Iniciar ejercicios de movilizacin de mano y mueca. Iniciar movilizacin de hombro y codo en cuanto remita el dolor.

Compliaciones. Lesion del nervio radial.

18% de los casos. Frecuente en las fracturas del tercio medio, cuando se atrapa a su paso por el tabique intermuscular. Grado de lesin neuropraxia o axonomesis. La funcin se recupera en 3 a 4 meses.

Compliaciones. Lesin del nervio radial.

La laceracin del n radial, acontece con fracturas expuestas y en las lesiones por PAF.
La parlisis nerviosa progresiva despus de reduccin cerrada es indicacin de exploracin quirrgica precoz ,o bien se difiere 3 a 4 meses si no se observan signos de recuperacin mediante electromiografa.

Compliaciones. Lesin vascular.

Poco frecuente

Asociada a fracturas de la difisis humeral que laceran o perforan la arteria braquial o en traumatismos penetrantes. Es una urgencia ortopdica, que requiere reparacin o injerto vascular, el tiempo de isquemia no debe de ser > 6 horas.

Lesion nerviosa:

Complicaciones. Seudoartrosis.

15 % de los casos
Es la falta de consolidacin sea a los 4 meses de la lesin. Factores de riesgo fracturas del tercio proximal o distal del humero fracturas transversales separacin de la fractura interposicin de partes blandas inmovilizacin insuficiente

Complicaciones. Pseudoartrosis.
Para su tratamiento se requiere de: - reduccin abierta interna. - injerto seo. - estimulacin elctrica postoperatoria.

Pseudoartrosis

Complicaciones. Mala consolidacin.

Puede ser irrelevante en el aspecto funcional. Las deformidades angulares, rotacionales y acortamientos, se compensan en gran medida por: la masa muscular del brazo y la movilidad del hombro, el codo y el tronco.

FRACTURAS DE OLECRANN
Epidemiologa Presentan una distribucin bimodal Un primer pico en personas jvenes por traumatismos de alta energa.
Un segundo pico en ancianos por

cadas desde su plano de sustentacin.

Anatoma

El olcranon es una eminencia grande y curveada. Se situa en la regin proximal y posterior del cbito. Junto con la porcin proximal de la apfisis coronoides forma la gran escotadura semilunar del cbito, una profunda depresin que se articula con la trclea y permite la movilidad solo en el plano antero-posterior y proporciona estabilidad al codo.

Anatoma

La apfisis coronoides delimita el borde distal de la cavidad sigmoidea mayor del cbito, que se articula con la trclea. Esta articulacin solo permite el mov. rotacional sobre el eje de flexo-extensin, proporcionando estabilidad intrnseca a la articuoacin del codo. La superficie del cartlago articular se interrumpe por una cresta transversal conocida como readesnuda.

Anatoma

El tendn del trceps envuelve la cpsula articular antes de su insercin en el olcranon. La fractura desplazada del olcranon representa una rotura funcional del mecanismo del trceps, con prdida de la extensin activa del codo. El centro de osificacin del olcranon a parece a los 10 aos y se fusiona en torno a los 16 aos. La posicin subcutnea del olcranon lo hace vulnerable a sufrir traumatismos directos.

Mecanismo de lesin
Directo

Cadas sobre el vrtice del codo o traumatismos directos sobre el olcranon. Originan fracturas conminutas

Indirecto

Cadas sobre la extremidad superior extendida acompaadas por una intensa contraccin brusca del trceps. originan fracturas transversales u oblicuas.

Mecanismo de lesin
Directo Indirecto

Producen fracturas conminutas desplazadas.

fracturas luxaciones con desplazamiento anterior del fragmento cubital distal de la cabeza radial.

Evaluacin clnica

El paciente acude con la extremidad lesionada sujetada con la mano contralateral, manteniendo el codo en flexin ligera. Siempre existe derrame en el codo, puesto que todas las fracturas del olcranon tienen un componente articular. La EF demuestra un defecto palpable en la zona de fractura.

Evaluacin clnica

Incapacidad para la extensin activa del codo contra la gravedad, por la interrupcin del mecanismo del trceps.

Se debe realizar una exploracin neurosensitiva , para descartar lesiones del nervio cubital asociadas.

Evaluacin radiolgica
Se solicitan proyecciones Antero-posterior y lateral de codo La proyeccin lateral demostrar el grado de afectacin de la superficie articular de la cavidad semilunar. si existe desplazamiento de la cabeza radial . el grado de conminucin.

Evaluacin radiolgica

La proyeccin antero-posterior es til para

descartar fracturas o luxaciones asociadas

Clasificacin de Colton para fracturas de olcranon

Fracturas no desplazadas menos de 2mm. no aumentan con la flexin a 90 permiten la extensin activa contra la gravedad. Fracturas desplazadas fracturas por avulsin traumatismos indirectos
Fracturas oblicuas y transversales: traumatismos indirectos Fracturas conminutas: traumatismos directos Fracturas luxaciones : lesiones graves.

Clasificacion de colton:

Fx Olecranon:

Fx de Olecranon:

Clasificacin de Shatzker (Olcranon)

Transversal: En el vrtice de la cavidad sigmoidea; fracturas por avulsin, por tirn violento del trceps y del braquial.
Tranversal impactada: fuerza directa. Hay conminucin y hundimiento de la superficie articular. Oblicua: lesin por hiperextensin; comienza en la zona media de la cavidad sigmoidea y se prolonga distalmente. Fracturas conminutas y lesiones asociadas: traumatismos directos de alta energa; las fracturas de la apfisis coronoides pueden producir inestabilidad Oblicua distal: fracturas con extensin distal a la coronoides; pone en peligro la estabilidad del codo.

Clasificacion deShatzker:

Tratamiento Conservador
Indicado en fracturas no desplazadas.
Inmovilizacin con un yeso largo, con el codo a 45 a 90 de flexin, movilizacin a partir del 5o a 7o. da con ejercicios graduales. Radiografas de control a los 7 das de la aplicacin del yeso para descartardesplazamientos. Consolidacin sea suele completa en 6 a 8 sems. Estabilidad suficiente a la 3er semana, permite retirar el yeso y realizar ejercicios de movilizacin protegidos evitando la flexin superior a 90.

Tratamiento Quirrgico
Indicado en las fracturas desplazadas ( >2 mm.)
Objetivos

Conservar la fuerza de extensin del codo. Restablecer la congruencia articular. Conservar la estabilidad del codo. Mantener la amplitud del movimiento del codo.

Tratamiento quirrgico

Sutura interna Fijacin intramedular Fijacin con tornillo bicortical Fijacin con placa atronillada Obenque a tensin con 2 agujas de Krischner Escisin Tras la intervencin se coloca una frula posterior con el codo a 45 y se inician ejercicios de movilizacin precoces.

Sutura interna
Se sutura con el trazo de fractura con:

alambre catgut sutura irreabsorbible

En general no proporciona una fijacin suficiente.

Fijacin intramedular

Fijacin con tornillos de compresin de esponjosa de 6.5 mm.

Los tornillos deben de ser de longitud suficiente para engarzarse en el canal intramedular distal.

Fijacin con tornillos bicortical

Indicacin

Fracturas transversales. Fracturas oblicuas a la altura de la apfisis coronoides.

Obenque a tensin combinado con dos agujas kirschner paralelas.

Contrarresta las fuerzas de traccin y las convierte en fuerzas compresivas Indicado en fracturas de por avulsin

Obenque (tensor dinmico)

Tensor dinamico:

Fijacin con placa atornillada

Indicada en:

Fracturas conminutas

Fracturas oblicuas longitudinales

Fracturas que sobrepasan distalmente la coronoides

PBM compresion radial:

Escisin
Indicada en fracturas no consolidadas. fracturas con conminucin importante. fracturas en ancianos con osteopenia intensa y escasas necesidades funcionales. fracturas extraarticulares.

La escisin de hasta el 50% del olcranon es eficaz en el tratamiento de las fracturas conminutas. Sin embargo cuanto mayor es la escisin,origina mayor inestabilidad del codo. Contraindicada en fracturas luxaciones del codo y en fracturas de la cabeza radial.

Complicaciones.

Disminucin de la amplitud delmovimiento.

50% de los casos. Con limitacin principalmente para la extensin.

Se reduce al mnimo con fijacin interna estable y movilizacin precoz . En ocasiones un fragmento desplazado en la fosa olecraniana, limita la extensin completa.

Complicaciones. Artritis postraumtica.

Se presentan cuando existen escalones > 2 mm en la superficie articular. En caso de perdida de hueso y cartlago articular, la colcacin de injerto de hueso esponjoso puede formar una superficie fibrocartilaginosa tras la revascularizacin.

Complicaciones. Seudoartrosis.

5 % de los casos.
El tratamiento depende de la edad y de las necesidades funcionales. Los jvenes y activos, requieren de escisin de la seudoatrosis y fijacin con obenque o con placa e injerto seo. Los ancianos se tratan mediante escisin del fragamento no consolidado y reparacin del mecanismo tricipital.

Complicaciones. Sntomas del nervio cubital.

10 % de los casos.
Son secundarios al traumatismo inicial o a la fijacin quirrgica. Desaparecen espontneamente sin tratamiento especfico.

Complicaciones. Disminucin de la fuerza de extensin.

Es secundaria a consolidacin de la fractura en posicin alargada, con acortamiento del mecanismo tricipital.

FRACTURAS DE LA CABEZA RADIAL

Epidemiologa

A menudo se asocia a lesin de las estructuras ligamentosas del codo. Con menor frecuencia se asocia a fracturas del cndilo humeral.

Mecanismo de lesin.
Directo Los mecanismos que producen luxaciones del codo pueden lesionar secundariamente la cabeza radial, provocando una luxacin o fractura.
Indirecto Cada sobre la mano extendida con impacto longitudinal del radio contra el cndilo.

Evaluacin Clnica.

Limitacin para la pronosupinacin y flexoextensin del codo.

Rotacin pasiva dolorosa del antebrazo con crepitacin variable Dolor y tumefaccin en en la zona lateral del codo. Dolor localizado a la palpacin sobre la cabeza radial, acompaado de derrame en el codo.

Evaluacin Clnica

Explorar la mano y mueca ipsilaterales; el dolor a la palpacin o la movilizacin puede indicar la presencia de una lesin de EssexLopresti (fractura luxacin de la cabeza radial con rotura asociada del ligamento inteseo).

Valorar la integridad del ligamento colateral medial.

Evaluacin Radiolgica

Proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas de codo.

La proyeccin oblicua (Greenspan)se obtiene con el antebrazo en rotacin neutra e inclinando el haz de rayos X 45grados en direccin ceflica.

Esta proyeccin nos permite valorar la articulacin radiocondilea.

Evaluacin Radiogrfica

Ante una luxacin de codo posterior y una fractura del cndilo se debe sospechar una fractura de la cabeza radial.

Fx de cpula radial:

Clasificacin de Masn

Tipo I Fracturas no desplazadas.

Tipo II Fracturas marginales con desplazamiento (impactacin, hundimiento , angulacin) Tipo III Fracturas conminutas con. afectacin de toda la cabeza.

Tipo IV Fracturas asociadas a luxacin del codo (Johnston).

Clasificacion de mason:

Clasificacin de Shatzker para fracturas de cabeza radial

Tipo I: Fractura con acuamiento : un fragmento acuado, desplazado o no desplazado. Tipo II: Fractura impactada: Parte de la cabeza y el cuello permanecen indemnes; grado variable de conminucin.
Fractura con conminucin importante; no queda ninguna procin de la cabeza o el cuello en continuidad.

Tratamiento. Tipo I de Mason.

Tratamiento sintomtico con cabestrillo y movilizacin precoz a las 24 a 48 hrs de la lesin cuando remite el dolor. Algunos autores aconsejan la aspiracin de la articulacin con o sin inyeccin de anestesia local. La persistencia de dolor , contractura e inflamacin puede deberse a una fractura del cndilo, no aprecida previamente.

Tratamiento. Tipo II de Mason.

Si existe limitacin de la supinacin y la pronacin, se aspira el hemartros e inyecta lidocana para comprobar si existe bloqueo mecnico. En ausencia de bloqueo Proteccin temporal con cabestrillo y movilizacin precoz cuando remita el dolor.

En caso de bloqueo mecnico Reduccin abierta y fijacin interna o escisin dela cabeza radial. Mason seala que todo desplazamiento o inclinacin de la cabeza radial mayor al 25% de sta debe tratarse con escisin.

Tratamiento. Tipo III de Mason.

En caso de bloqueo mecnico de los movimientos puede realizarse la escisin de la cabeza radial.
La articulacin radio cubital distal y el ligamento interseo deben repararse cuado se encuentran afectados, pues la escisin de la cabeza radial puede producir una migracin proximal. Debe confirmarse la integridad del ligamento colateral medial, pues la escisn

Tratamiento. Tipo IV de Mason.

Si la fractura es conminuta se practica una escisin.

En caso contrario se realiza una fijacin interna. Las lesiones del lig colateral medial y de la articulacin radiocubital distal deben tratarse en la misma intervensin.

Algunos autores recomiendan la sustitucin protsica si existe dolor tras la extirpacin de la cabeza radial.

Escisin de la cabeza radial.

La altura de la escisin debe de ser inmediatamente proximal al ligamento anular. Deben corregirse adems las lesiones del ligamento colateral medial y del lig interseo. Habitualmente el paciente tolera la intervencin, con dolor leve y ocasional, y prsenhtan una movilliad practicamente normal. La articulacin radiocubital distal no suele produc sntomas y su migracin media es de 2 mm. La escisin de la cabeza radial ha logrado resultados satisfactorios en 80% de los casos.

Protsis de cabeza radial.

El argumento para su uso es la prevencin dela migracin proximal del radio.

El material de eleccin para los implantes de cabeza radial son los metlicos (titanio, vitalio)

Debe repararse la rotura del ligamento interseo y del ligamento colateral medial.

Manejo Quirurgico:

Complicaciones. Contracturas.

Contracturas tras una inmovilizacin prolongada o en casos de dolor, tumefaccin e inflamacin persistente.
Por lo tanto es conveniente que tras un breve perodo de inmovilizacin se realicen ejercicios de flexoextensin y pronosupinacin.

Complicaciones. Dolor crnico demueca.

El dolor crnico de mueca , se asocia a lesiones inadveridas del ligamento interseo, la articulacin radio cubital distal o el complejo fibrocartilaginoso triangular
Es importante descartar estas lesiones en loscasos en que se plantea la escisin de la cabeza radial.

Complicaciones.
Artrosis postraumtica.

Frecuente en casos de incongruencia articular o fragmentos condrales libres.