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Fracturas Cintura Escapular

Fracturas Cintura Escapular

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Fracturas de Escápula, Clavícula y Húmero Proximal

Francisca Pacheco Donoso Residente Ortopedia y Traumatología Agosto 2011

Hombro
Anatomía
A. Esternoclavicular A. Acromioclavicular A. Escapulo Torácica A. Glenohumeral

Hombro
Anatomía
A. Axilar (HP) A. Circunfleja Anterior A. Circunfleja Posterior A. Braquial A y V. Subclavia (C) V. Cefálica V. Braquial Plexo Braquial (C) VAN Supraescapular (E) N. Axilar (HP)

Fracturas de Húmero Proximal
Abordajes
Deltopectoral
†

Incisión 10-15 cm desde acromion por surco deltopectoral 

Identificación V. Cefálica

Retracción lateral Deltoides † Exposición Subescapular y tendón largo del Biceps AO Foundation. AO Surgery reference
†

Fracturas de Húmero Proximal
Abordajes
Anterolateral
Desde intervalo deltopectoral a BR y extensores de muñeca † Incisión fascia
† 


N. Cutáneo lateral Vena Cefálica

Retracción Biceps y Braquial † Liberar inserción Deltoides
†
AO Foundation. AO surgery reference

Fracturas de Húmero Proximal
Abordajes
Transdeltoideo
Porción anterolateral acromion † 5 cm † Intervalo tendinoso
† 

Menor probabilidad daño vascular

†

Disección deltoides desde acromion Hasta 5 cm distal 

N Axilar

AO Foundation. AO Surgery reference

Fracturas de Clavícula

Fracturas de Clavícula
Generalidades
2.6% a 4% del total de las fracturas 35% de las fracturas de la cintura escapular Incidencia anual: 29 64 por 100.000 Localización:
Tercio Medio: 69-82% † Tercio Distal: 21-28% † Tercio Proximal: 2-3%
†

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavícula
Generalidades
Mecanismo:
Indirecto: 85-94% † Directo: 2-5% † Hueso patológico
†

Sexo masculino

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavícula
Clínica
Deformidad
Desplazamiento inferior por peso de EESS † Desplazamiento superior por ECM
†

Dolor local Movilidad alterada Crepito Descartar lesiones asociadas en trauma de alta energía

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavícula
Imágenes
RX
AP † AP 30 ° inclinación cefálica † Hombro † Tórax
†

TAC

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavícula
Clasificación de Edinburgh
Fracturas del tercio proximal

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavícula
Clasificación de Edinburgh
Fracturas del tercio medio

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavícula
Clasificación de Edinburgh
Fracturas del tercio distal

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavícula
Tercio Distal: Clasificación de Craig - Neer

Management of Distal Clavicle Fractures J Am Acad Orthop Surg 2011;19:392-401

Fracturas de Clavícula
Tratamiento
Ortopédico: † Fx tercio medio no desplazadas o con desplazamiento mínimo:  Edinburgh tipo 2 A † Niños y adolescentes Inmovilizar 3-4 semanas:
Cabestrillo † Vendaje en 8 : En desuso
†

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavícula
Tratamiento
Quirúrgico: † Desplazamiento o Acortamiento > a 2 cm † Fracturas conminutas o segmentarias 

Edinburgh 1B - 2B - 3B

Fractura expuesta o con riesgo de exposición † Compromiso neurovascular † Politraumatizado † Lesion complejo suspensorio superior Current Concepts Review
†
Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavícula
Tratamiento Quirúrgico
Placas:
DCP † LC-DCP † Reconstrucción † Complicaciones:
† 
   

Infección Cicatriz hipertrófica Aflojamiento de implante No unión Refractura

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavícula
Tratamiento Quirúrgico
Fijación intramedular:
Clavo de Rockwood † TEN
†

Complicaciones:
Acortamiento (conminución) † Rotura de implante † Lesión cutánea
†

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavícula
Tratamiento Tercio distal
No desplazadas: Ortopédico
†

Edinburgh 3A

Desplazadas o inestables:
Tornillo coracoclavicular † Placa - placa gancho
† 

2-3 tornillos bicorticales Coracoides-Clavicula Estabilización primaria o refuerzo

†

Suturas 


†

Bandas de tensión

Fracturas de Clavícula
Complicaciones
No unión (15%)
†

FR: 
  

Sexo femenino Edad Desplazamiento Conminución

Consolidación viciosa - acortamiento >1,5 cm Lesiones NV
A. Subclavia † Plexo Braquial
†

Fracturas de Escápula

Fracturas de Escápula
Generalidades
0.5 - 1% de todas las fracturas 3 - 5% fracturas de cintura escapular Sexo masculino Alta energía Lesiones asociadas: 90%
Fx costales / Hemotórax: 27 - 54% † Fx clavícula: 17 - 38% † TEC cerrado: 10 -24% † Tx cráneo facial: 10 24% † Plexo braquial: 3-9%
†
Acromioclavicular and sternoclavicular injuries and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escápula
Imágenes
RX
AP verdadera † Lateral † Axial Escapular † Axilar Hombro
†

TAC

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escápula
Clasificación Euler - Habermeyer
A: Cuerpo B: Procesos
Espina † Acromion † Coracoides
†

C:Cuello D: Articulares E: Combinadas
†

Fx cabeza humeral
A:2492-510

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91

Fracturas de Escápula
Cuello
Tipo I: Minima angulación y desplazamiento
90% † < 1 cm, < 40°
†

Tipo II
10% † II A: acortadas /desplazadas > 1 cm † II B: Angulada > 40°
†

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escápula
Fosa Glenoidea: Clasificación Ideberg
IA: Reborde Anterior † IB: Reborde Posterior † II: Hacia borde lateral † III: Hacia borde superior † IV: Hacia borde medial † V: Combinación de II, III y IV † VI: Conminutas
†

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escápula
Coracoides: Clasificación de Ogawa
I:
† Proximales a

ligamento C-C 

Inestables

II:
† Distales

a ligamento C-C  Estables.

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escápula
Acromion: Clasificación de Kuhn
I: Sin desplazamiento
IA: Avulsión † IB: Fx verdadera
†

II: Desplazada sin reducción de espacio SA III: Desplazada con compromiso de espacio SA
Desplazamiento inferior † Fx glenoides
†
Kuhn JE. Fractures of the acromial process: a proposed classification system. J Orthop Trauma. 1994;8:6-13

Fracturas de Escápula
Tratamiento Ortopédico
De elección a pesar de:
Conminución † Desplazamientos
†

Indicaciones:
Cabestrillo por 7 10 días † Ejercicios pendulares 4 6 semanas † Fortalecimiento 2 3 meses
†

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escápula
Tratamiento Quirúrgico
Cuerpo: † Considerar si hay compromiso NV Cuello: † Desplazamiento (Medialización) >1 cm † Angulación > 40° † Fx clavícula asociada

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escápula
Tratamiento Quirúrgico
Glenoides: † Tipo I con inestabilidad glenohumeral † 1/4 anterior o 1/3 posterior glenoides † Desplazamiento > 5 mm (10 mm) Acromión y coracoides: † Desplazamiento > 5 - 8mm , conminución † Pinzamiento subacromial

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escápula
Complejo suspensorio superior
Complejos suspensorio del hombro:
Superior: 1/3 medio clavícula † Inferior: cuerpo y espina escapular
†

Doble disrupción del complejo suspensorio superior (CSS): Hombro flotante Tratamiento quirúrgico
> 1,5cm medialización † Angulación >25 † > 2 elementos
†
Goss TP. Double disruption of the superior shoulder suspensory complex. J.Orthop Trauma. 1993;7:99-106

Fracturas de Escápula
Complicaciones
Lesiones asociadas Consolidación viciosa No unión Lesión nervio supraescapular
†

Fx 
 

Cuerpo Cuello Coracoides

†

Iatrogénica

Fracturas de Húmero Proximal

Fracturas de Húmero Proximal
Generalidades
5% de Fx de esqueleto apendicular 15% con indicación quirúrgica
Patrón de Fx † Función articular
†

Generalmente estables
Pacientes mayores † Osteoporosis † Trauma de baja energía
†

Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.

Fracturas de Húmero Proximal
Radiología
Proyección AP

AO Foundation

Fracturas de Húmero Proximal
Radiología
Axial Escapular

AO Foundation

Fracturas de Húmero Proximal
Radiología
Proyección Axilar

AO Foundation

Fracturas de Húmero Proximal
Radiología
TAC

AO Foundation

Fracturas de Húmero Proximal
Clasificación AO

A classification is useful only if it considers the severity of the bone lesion and serves as a basis for treatment and for evaluation of the results. Maurice E. Müller, 1988

Müller AO Classification of Fractures Long Bones 2001 01/ I.AO Publishing

Fracturas de Húmero Proximal
Clasificación de Neer
Numero de partes
>1 cm † >45°
†

Dirección de luxación Compromiso articular Baja correlación Inter - Intraobservador

Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.

Fracturas de Húmero Proximal
Clasificación de Codman - Lego
f

Factores pronósticos de necrosis: ‡Patrón de Fx (relativo) ‡Longitud de extensión metafisiaria medial > 8 mm ‡Integridad de bisagra medial > 2 mm desplazamiento ‡Split de cabeza Humeral
Hertel et al J Shoulder Elbow Surg. 2004. 13; 4:427-33

Fracturas de Húmero Proximal
Algoritmo de manejo

Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.

Fracturas de Húmero Proximal
Algoritmo de manejo

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Húmero Proximal
Medición de Stock Óseo

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Húmero Proximal
Tratamiento Ortopédico
Fracturas no desplazadas / mínimamente desplazadas
AO A † AO B con mal stock óseo
†

2 semanas de inmovilización con cabestrillo Ejercicios pendulares Terapia física

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Húmero Proximal
Tratamiento Quirúrgico
Suturas Transoseas
AO A > 66% , <4 mm † Fx de tuberosidades con > 5 mm desplazamiento † Fx 2 partes cuello quirúrgico † Fx 3 partes
† 
 



Suturas no absorbibles (Fiberwire) Fijación en tendón de Supraespinoso Subescapular Fijación distal a nivel del surco bicipital Fx 3 partes debe incluir cierre del intervalo de MR

Actualmente: Refuerzo de otros métodos de OTS
S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Húmero Proximal
Tratamiento Quirúrgico
Reducción cerrada + Fijación percutánea AO A > 66 % , > 4 mm
Técnica mínimamente invasiva † Menor disrupción de aporte vascular
†

Agujas K como joystick
Agujas K roscadas y/o tornillos canulados † Ejercicios pendulares post Qx † Seguimiento seriado con Rx
† 

Migración Agujas

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Húmero Proximal
Tratamiento Quirúrgico
Placas convencionales Pacientes mayores: Malos resultados
Osteonecrosis (35%) † No Unión † Aflojamiento /Cut out de tornillos
†

Preferir en pacientes jóvenes:
Cortical > 3.5 mm † Sin conminución metafisiaria † Sin disrupción de bisagra medial
†

Gap óseo: Doble placa en cortical opuesta
S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Húmero Proximal
Tratamiento Quirúrgico
Placas Bloqueadas AO B (Bifocales), C (Cuello anatómico) Hueso osteoporotico (AO B) Conminución metafisiaria Estabilidad angular a nivel Fx Injerto óseo
†

Contraindicada en: 
 

LxFx Head Split Fx por impactación (Hill Sachs) con compromiso > 40-50% superficie articular

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Húmero Proximal
Tratamiento Quirúrgico
Clavo intramedular
†

Tratamiento de Fx diafisiarias

Nuevos diseños † Bloqueos proximales  Fx de Húmero proximal: AO B Mejor respuesta: † Bending † Fuerzas rotacionales † Contraindicados en mal stock óseo (>65) Hot Air Ballon Technique : Fx en 3 y 4 partes † Clavo + bandas de tensión
D. Karataglis et al. New trends in fixation of proximal humeral fractures : A review. Injury Int. J Care Injured 42 (2011) 330-338

Fracturas de Húmero Proximal
Tratamiento Quirúrgico
Hemiartroplastía Fx 4 partes Fx 3 partes en paciente mayor
†

Hueso osteoporotico

LxFx Head Split Fx Fx por impactación
†

Compromiso > 40 - 50% superficie articular

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Húmero Proximal
Complicaciones
Lesion vascular
†

A. Axilar (6%)

Lesion N. Axilar Rigidez
†

KNT precoz

Osteonecrosis

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