35Congreso Argentino de Pediatra Rosario, Octubre de 2009

Mesa Redonda SOSPECHA Y DIAGNSTICO PRECOZ EN REUMATOLOGA: LO QUE EL PEDIATRA NO PUEDE IGNORAR Viernes 2 de Octubre 10:45 a 12:15

Talalgia, lumbalgia y entesitis

Ricardo Russo

Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan Reumatologa Peditrica

ENTESITIS

TALALGIA

LUMBALGIA

Talalgia

Talalgia

Mecnicas

Idioptica Fractura calcnea por estrs Tnel tarsiano Fasciitis plantar Tendinopata del Aquiles Fasciitis plantar Apofisitis calcnea (Sever) Bursitis retrocalcnea Entesitis Osteomielitis Espondilitis TBC, brucelosis Lipoma, astrocitoma, quiste dermoide, neurofibromas, ependimoma, osteoma osteoide, Ewing, etc Pie plano rgido

Inflamatorias

Infecciosas

Neoplsicas

Malformativas

Talalgia

Posterior relacionada con el tendn de Aquiles y su insercin: Tendinopata no insercional del Aquiles Entesitis

Talalgia

Plantar relacionada con la fascia plantar y su insercin Fascitis Entesitis

Lumbalgia

Lumbalgia

30 % de nios y adolescentes Multifactorial: Psicosocial Traumtico/mecnico TV y computadora Mochilas Percepcin del dolor

Lumbalgia
Mecnicas Disfuncin sacroilaca Espondilolisis/listesis Hermia de disco Hipermovilidad articular Enf. de Scheuermann Discitis Sacroiletis Entesitis Discitis Espondilitis TBC, brucelosis Lipoma, astrocitoma, quiste dermoide, neurofibromas, ependimoma, osteoma osteoide, Ewing, etc Espina bfida Escoliosis Estenosis espinal Fusin vertebral

Inflamatorias

Infecciosas

Neoplsicas

Malformativas

Lumbalgia

Mecnica

Inflamatoria

Comienzo Evolucin Caractersticas

brusco das-semanas preciso, unilateral

insidioso crnico (> 3 meses) impreciso, bilateral, profundo +++ con el ejercicio con el reposo

Rigidez matinal Mejora Empeora

con el reposo con el ejercicio

ENTESITIS

TALALGIA

LUMBALGIA

Entesitis

Entesitis

ENTESIS

-Insercin de tendn, ligamento, cpsula o fascia en el hueso.

-Estructuras sometidas a estrs biomecnico (fuerzas distractoras y compresivas).

-Sitios caractersticos de inflamacin en espondiloartropatas.

-Manifestacin clnica: DOLOR, espontneo o inducido, incapacidad; raramente tumefaccin.

Entesitis

Entesis
Tendn

Hueso

Entesitis

rgano enteseal
Bursa retrocalcnea Tendn Fibrocartlago sesamoideo Calcneo Fibrocartlago peristico Acolchado de grasa

Fibrocartlago enteseal

Entesitis

1. Ligamento fibroso 2. Fibrocartlago no calcificado 3. Fibrocartlago calcificado 4. Hueso + Vasos Nervios: Receptores propioceptivos de dolor Periostio

Franois et al. Curr Op Rheumatol 2001;13:255-264

Entesitis

Clnicamente definida como el dolor o sensibilidad inusual al tacto o la presin en el sitio de las entesis

(ENTESALGIA = ENTESITIS)

Sitios de entesis

Mander et al. Ann Rheum Dis 1987;46:197-202

Sitios de entesis

ARTRITIS IDIOPTICAS JUVENILES

1. Sistmica 2. Oligoartritis Persistente Extendida 3. Poliartritis FR negativo 4. Poliartritis FR positivo 5. Artritis relacionada con entesitis 6. Artritis Psoritica 7. Otras artritis

ARTRITIS IDIOPTICAS JUVENILES

1. Sistmica 2. Oligoartritis Persistente Extendida 3. Poliartritis FR negativo 4. Poliartritis FR positivo 5. Artritis relacionada con entesitis 6. Artritis Psoritica 7. Otras artritis

ARTRITIS IDIOPTICAS JUVENILES Artritis relacionada con entesitis

-Artritis y entesitis -Artritis entesitis + al menos 2 de: a. dolor sacroilaco y / dolor espinal lumbosacro inflamatorio b. presencia de HLA-B27 c. comienzo de enfermedad en paciente varn > 6 aos de edad d. hist. fam (1er grado) de enfermedad relacionada con HLA-B27 e. uvetis anterior aguda (sintomtica) - Exclusin de psoriasis y artritis sistmica - FR negativo.

Petty et al. J Rheumatol 2004;31:390-392

ARTRITIS IDIOPTICAS JUVENILES

ARTRITIS IDIOPTICAS JUVENILES

EDAD DE DEBUT

Sistmica x Poliartritis FR x

Otras artritis
x

Rel. con entesitis

x

Poliartritis FR+
X

Oligoartritis
x 0 5 10 15 aos

ARTRITIS IDIOPTICAS JUVENILES Artritis relacionada con entesitis

Varones (pre) adolescentes Ausencia de FR y FAN Agregacin familiar Asociacin con el HLA-B27 Enfermedad inflamatoria intestinal Relacin con infecciones bacterianas

ARTRITIS IDIOPTICAS JUVENILES Artritis relacionada con entesitis

Entesitis Artritis asimtrica, grandes Predominio en miembros inferiores Compromiso axial bajo Sacroiletis Tarsitis Dactilitis Uvetis aguda sintomtica

ARTRITIS IDIOPTICAS JUVENILES Artritis relacionada con entesitis

-peor capacidad funcional -mayor dolor -peor calidad de vida

Flato et al. Arthritis Rheum 2006;54:3573-3582

Entesalgia en nios sanos

Sherry et al. J Rheumatol 2003;30:1335-1340

ARTRITIS IDIOPTICAS JUVENILES Artritis relacionada con entesitis

Entesitis
Calcneo (plantar) Calcneo (posterior) Tuberosidad tibial Trocnter mayor

60 %
40 % 34 % 14 % 3%

Espondiloartropatas seronegativas

EII

SR

ARe

SEAS

EAJ

APs

SEAS Sndrome de entesopata y artropata seronegativo

ENTESITIS ARTRITIS (PERIFRICA) AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDEO EDAD DE DEBUT < 16 AOS NO RENEN CRITERIOS PARA EASN DEFINIDA

ESPONDILOARTROPATA INDIFERENCIADA

SEAS - EVOLUCIN EAJ 9 SEA 9 APs 5

SEA 25

EII 2 10 aos

SEAS - EVOLUCIN 0-1 a (25) 1-2 a (25) 2-3 a (25) 3-4 a (21) 4-5 a (15) 5-( 8)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

EAJ

SEAS

25

20

15

10

Diferencias entre EASN y AIJ EASNJ

Historia familiar Comienzo perifrico Comienzo axial Compromiso perifrico Compromiso axial Cadera Poliartritis Oligoartritis Entesopata Tarsitis MTF Miembros superiores Columna cervical Columna lumbar Uvetis F:M ++ +++ + (20%) +++ ++ (bajo) +++ ++ +++ +++ ++ ++ + + +++ aguda 1:5

AIJ
-/+ +++ +++ + (alto) ++ +++ + +/+++ +++ +++ +/crnica 5:1

Entesopata en EASN

-tumefaccin de partes blandas

-osteopenia subenteseal

-irregularidades del hueso subcondral (erosiones)

-periostitis adyacente

-calcificacin de entesis y formacin de nuevo hueso (entesofito)

Entesopata en EASN

-tumefaccin de partes blandas

-osteopenia subenteseal

-irregularidades del hueso subcondral (erosiones)

-periostitis adyacente

-calcificacin de entesis y formacin de nuevo hueso (entesofito)

Entesopata en EASN

Olivieri et al. Arthritis Care Res 2007;57:1572-1574

Entesopata en EASN

DAgostino et al. Arthritis Rheum 2003;48:523-533

TARSITIS

TARSITIS

Sacroiletis radiolgica

Sacroiletis radiolgica

Sacroiletis radiolgica

Sacroiletis radiolgica

Sacroiletis radiolgica

Sacroiletis radiolgica

Sacroiletis radiolgica

ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS

ENTESITIS

TALALGIA

LUMBALGIA

Cundo sospechar enfermedad reumtica?

Talalgia o lumbalgia ms

-Historia familiar positiva -Fiebre y otros signos constitucionales -Exantemas -Mucositis -Ojo rojo, uvetis -Diarrea -Psoriasis -Rigidez matinal -Lumbalgia talalgia (bilateral) -Artritis

Cmo estudiar al paciente?

Examen articular

Examen del dolor sacroilaco

Examen de la movilidad de la columna lumbar

Examen de las entesis

Radiografa de pelvis / sacroilacas (frente)

Reactantes de fase aguda

Examen del dolor sacroilaco

Examen del dolor sacroilaco

Examen del dolor sacroilaco

Examen de la movilidad de la columna lumbar

Examen de la movilidad de la columna lumbar Test de Schber

Examen de la movilidad de la columna lumbar Test de Schber

Examen de la movilidad de la columna lumbar Test de Schber

Examen de la movilidad de la columna lumbar Test de Schber

Examen de la movilidad de la columna lumbar Test de Schber

10 cm

Examen de la movilidad de la columna lumbar Test de Schber

5 cm

Examen de la movilidad de la columna lumbar Test de Schber

10 cm

5 cm

Examen de la movilidad de la columna lumbar Test de Schber

Examen de la movilidad de la columna lumbar Test de Schber

10

15 cm

Examen de la movilidad de la columna lumbar Test de Schber

7,5 cm

Examen de las entesis

Examen de las entesis

Presin sobre sitios de entesis

0 = sin dolor 1 = refiere dolor 2 = refiere dolor y gesticula 3 = refiere dolor, gesticula y retira.

Examen de las entesis

Examen de las entesis

Examen de las entesis

Examen de las entesis

Conclusiones

La talalgia y la lumbalgia pueden estar relacionados con enfermedades reumticas, en especial las espondiloartropatas seronegativas.

Conclusiones

La entesitis es el rasgo clnico caracterstico que subyace a estas enfermedades (artritis relacionada con entesitis).

Conclusiones

Frente a un nio con talalgia y/o lumbalgia de tipo inflamatorio se deber realizar un examen adecuado de entesis, articulaciones axiales y movilidad lumbar, compromiso extraarticular y estudios complementarios que podrn demostrar inflamacin y, eventualmente, anormalidades de las articulaciones sacroilacas.