Control glicémico
intrahospitalario
Dra. M. Catalina Heusser F.
Nutrióloga y Diabetóloga
Dpto de Nutrición, Diabetes y Metabolismo
Pontificia Universidad Católica de Chile
28 septiembre, 2019
Temas a tratar:
• Importancia control glicémico adecuado en pacientes hospitalizados
• Definir metas de control glicémico
• Alternativas de tratamiento y su implementación
• Hiperglicemia en hospitalizados es un evento a de alta frecuencia:
≈30%
• se asocia a outcomes negativos y estadías hospitalarias mayores.
• Aumento de costos en salud.
Definiciones:
VALOR GLICEMIA
Hiperglicemia > 140 mg/dL
Hipoglicemia < 70 mg/dL
Hipoglicemia severa < 40 mg/dL
Diabetes previa A1c >6.5%
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S120–S127
Prevalencia hiperglicemia en Hospital Clínico UC:
Póster 64.Congreso SOCHED 2014.
Prevalencia hiperglicemia en Hospital Clínico UC:
Póster 64.Congreso SOCHED 2014.
Pesquisa: Glicemias repetidas sobre 140 mg/dl
Hiperglicemia en
Hiperglicemia por Hiperglicemia en
paciente diabético
estrés en pacientes pacientes diabéticos
sin diagnóstico
no diabéticos. previos.
conocido
A1C
< 6,5% ≥ 6,5%
• ¿hiperglicemia otorga mal pronóstico o
son pacientes más graves los que hacen
hiperglicemia?
La hiperglicemia es mala…
J Clin Endocrinol Metab, March 2002, 87(3):978–982
J Clin Endocrinol Metab, March 2002, 87(3):978–982
J Clin Endocrinol Metab, March 2002, 87(3):978–982
• El adecuado control glicémico en pacientes
hospitalizados debe ser prioritario en la
práctica clínica.
• El desafío es lograr bien control glicémico, sin
aumentar el riesgo de hipoglicemia.
CLINICAL DIABETES • Volume 29, Number 1, 2011
Monitorización glicemias
¿Cómo lograr Suspender Salvo
control hipoglicemiantes hospitalizaciones
breves y
excepciones
orales
glicémico?
Es preferido el tratamiento con
insulina: con protocolos
preestablecidos.
Metas control
glicémico:
• Recomendaciones dependen del
tipo de paciente:
• Médico, Quirúrgico, Crítico.
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019
Críticos Quirúrgicos: VAN DEN-BERGHE 2001
< 110 mg/dl
N Engl J Med 2001;345:1359-67
Críticos médicos: ESTUDIO VAN DEN-BERGHE 2006
N Engl J Med 2006;354:449-61
Pacientes críticos medicos – mayor gravedad:
ESTUDIO NICE-SUGAR
140 – 180 mg/dl
N Engl J Med 2009; 360:1283-1297
Pacientes críticos medicos – mayor gravedad:
ESTUDIO NICE-SUGAR
HR 1,1
N Engl J Med 2009; 360:1283-1297
Alternativas de
tratamiento con Sliding
scale
insulina:
Basal
correc
cional
Basal
+ bolo
GLICEMIA INSULINA
1. Sliding Scale: < 100 nada
100-140 2
141 – 180 4
181 – 220 6
• Uso de insulina rápida en tablas
221 – 260 8
• No logra control glicémico en la
mayoría de pacientes. > 260 10
• Es sólo correctivo, no hay frene en la
Neoglucogénesis.
GLICEMIA INSULINA
• En pacientes extremadamente
estables con requerimientos bajos de < 160 nada
insulina, ocasionales. 160 – 200 2
201 – 250 4
> 250 6
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S120–S127 DIABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 9, SEPTEMBER 2007
2. Basal bolo:
BASAL BOLO
Glargina (U100) o Detemir o NPH Cristalina o Ultra rápida
Nutricional Correccional
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S120–S127
Volume 29, Number 1, 2011 • CLINICAL DIABETES
PASOS A SEGUIR
Crear dosis
Determinar Distribuir correccional
Dosis Diaria Basal y Prandial tabla
Total (DDT)
1. Calcular Dosis Diaria Total:
POR PESO SEGÚN DOSIS PREVIA
• 0.3 a 0.6 U/kg. • Suponer mejor control de dieta
en Hospital.
• DM1 sustitución total.
• A la vez considerar menor
actividad física.
• DM2 según estimación de
reserva, impresión clínica de
resistencia y riesgo de • Reducir dosis en un 20 – 50%.
hipoglicemia.
1. Distribuir:
Intermedia (NPH):
2/3 am,
1/3 pm (22:30)
Basal
Análogo lento:
monodosis am o pm.
DDT 50 / 50%
Dividir por # por comidas
Prandial principales.
3. Construir tabla para bolo:
• Método sencillo: GLICEMIA INSULINA
< 80 nada
• En el “rango deseado” o
meta NO hay corrección 80 – 100 -4
dosis prandial. 101 – 140 -2
141 – 180 Dosis prandial
• Hacer una escala de
corrección que h 1-3 U 181 – 220 +2
cada 40 mg/dL. 221 – 260 +4
> 260 +6
DOSIS CORRECCIONAL “PRO”
• Calcule la dosis prandial: • Calcule la dosis correccional:
• “Ratio” gr HC que se • “Sensibilidad” mg/dL de
manejan con 1 U de glicemia que se corrigen con 1 U:
insulina.
• 1700 / DDT.
• 450 / DDT.
TRANSFÓRMELO EN
UNA TABLA
3. Basal correccional:
• Elección en presencia de aporte nutricional continuo
• O bien cuando ingesta suspendida.
Volume 29, Number 1, 2011 • CLINICAL DIABETES
Sliding-Scale vs Basal Bolo:
SSI SSI
BBT
BBT
Diabetes Care 2007; 30(9): 2181-86
Basal Bolo VS Basal + iDPP4
-Resultados comparables en pacientes menor severidad
- Bajo riesgo de hipoglicemia
Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 125–33
Insulina en soporte nutricional:
Insulina Intermedia o Lenta Insulina en bolsa de
+ corrección Nutrición Parenteral
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S120–S127
Régimen durante hospitalización:
• Restricción de carbohidratos, usualmente 200-250 g H de Carbono al día.
• Distribución:
• Reg. 50 g HC c/6 horas no fisiológico.
• Régimen 200 gr HC, distribuidos en 3 comidas y 3 colaciones.
• Particularmente importante NO dar “once” si va a utilizar insulina
cristalina.
• Si nutrición enteral: fórmulas poliméricas de bajo índice glicémico.
Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S99–S104
DIABETES TIPO 1
INTERCONSULTA!!
Conclusiones:
• Controlar hiperglicemia intrahospitalaria incide en pronóstico de los
pacientes.
• En mayoría de los casos, descontinuar transitoriamente
hipoglicemiantes orales.
• Privilegiar uso de Basal-Prandial sobre tablas fijas de insulina.
• Terapia individualizada para lograr control de hiperglicemia de
acuerdo a metas y evitar hipoglicemia.
Caso # 1
• María,
• 78 años
• Dm2, usuaria metformina 500 mg al día.
• Dg ingreso: ileo mecánico + resección 10 cm yeyuno
• Peso: 48 kg talla: 1,53 cm
• A1C: 6,6%
Caso #2
• José,
• 57 años
• DM (-), hta
• Dg: Cirugía revascularización miocárdica
• Peso: 75 kg, talla: 1,68
Caso # 3:
• Eduardo,
• 91 años
• DM2, demencia, GTT
• Detemir 10u am + 10u pm
• Dg ingreso: neumonía + empiema
• Peso: 95 kg, Talla: 1,82
