HISTORIA CLINICA

Fecha de la entrevista: ____/____/____

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Andrea Yolanda Garca Martnez Edad: 28 aos Sexo: femenino Lugar y fecha de nacimiento: Oaxaca de Jurez el 16 febrero de 1984 Estado civil: vive en unin libre Nacionalidad: mexicana Religin: catlica Escolaridad: no concluyo su carrera Ocupacin Actual: ama de casa Telfono: Domicilio: calle Mixcoalt, No. 107, san Martin Mexicapam

ANTECEDENTES FAMILIARES:

*NOMBRE DE LA MADRE: concepcin Martnez Mendoza VIVE: Si EDAD: 52 aos ESCOILARIDAD: OCUPACIN: ama de casa *NOMBRE DEL PADRE: pedro Garca bautista Vive: Si EDAD: 54 aos ESCOLARIDAD: profesional OCUPACIN: actualmente jubilado NOMBRE DE LA ABUELA MATERNA: Genoveva mendoza caballero VIVE si EDAD: 69 aos ESCOLARIDAD: ninguna OCUPACION: ama de casa NOMBRE DEL ABUELO MATERNO: Tiburcio Martinez santiago VIVE: si EDAD: 72 ESCOLARIDAD: OCUPACION: pensionado NOMBRE DE LA ABUELA PATERNA: Constantina Bautista Hernndez VIVE: si EDAD: 88 aos ESCOLARIDAD: ninguna OCUPACION: ama de casa

NOMBRE DEL ABUELO MATERNA: Alejandro Garca castro VIVE EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION

*Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor): Nombre: Jorge Jaciel Garca Martnez Edad: 32 aos Sexo: masculino Escolaridad: preparatoria Ocupacin: comerciante Civil: casado Nombre: carlos said Garca Martnez Edad: 30 aos Sexo: masculino Escolaridad: carrera Ocupacin: maestro Civil: casado Nombre: Vetzaira Garca Martnez Edad: 29 aos Sexo: femenino Escolaridad: preparatoria Ocupacin: ama de casa Civil: casada Informacin sobre otros familiares que habiten en su casa: 1 cuada 5 sobrinos Han existido cambios en su familia por: Divorcio: _____Abandono:____Muerte:_____Separacin No. Antecedentes familiares no patolgicos:

Relaciones familiares: Antecedentes familiares patolgicos: Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas

significativos.

AREA PERSONAL

Descripcin Fsica: Antecedentes personales no patolgicos: Hbitos higinicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos. Antecedentes personales patolgicos: Estados de consciencia, salud en relacin a su pasado, peso habitual, padecimientos previos, etc... Percepcin del conflicto: Generalidades Antecedentes clnicos o teraputicos Padecimiento actual: ________________________________________ Tratamiento: ________________________________________ Dosis: _______________________ Institucin o clnica a la que esta afiliado, o medico particular de intencin: ______________________ Intervenciones quirrgicas: Traumatismos: Hospitalizaciones: Antecedentes gineco-obsttricos (Mujeres) Embarazos: rea Marital (en caso de vivir en pareja) Nombre de la pareja: ________________________________________ Edad: _____ Escolaridad: ___________________Ocupacin: ________________________________________ Descripcin de su relacin: ________________________________________ AREA ESCOLAR Nivel Escuela Constancia Rendimiento Agrado Desagrado Metas vocacionales y observacionales: AREA LABORAL Empresa Puesto Tiempo Sueldo Motivo de sep. Metas laborales: AREA SOCIAL: Pertenece a algn club u organizacin social a cual: _______________________________________ Desde cuando_________________________________ tiempo dedicado ______________________ Actividades:__________________________

Diversiones y entretenimiento: Relaciones sociales: Descripcin de amistades y su tipo de relacin con ellas, incluyendo noviazgo AREA SEXUAL: Como adquiri sus primeras nociones acerca del sexo: Tiene vida sexual activa: ______ Consistencia: ________________________________________ Descripcin de su primera experiencia sexual: Descripcin de su vida sexual actual: Descripcin de un recuerdo temprano: Descripcin de un da normal en su vida: Descripcin de si mismo: Expectativas de vida: Exitos, fracasos y temores: Pasados: Presentes: Expectativas de ayuda psicolgica: Sesin clnica: Batera psicolgica aplicada: Observaciones: