A.
DATOS GENERALES:
Hospital: ESSALUD
Lugar: HUANCAYO-JUNIN
Servicio : UCIN
Fecha: 02-05-2023
B. ANAMNESIS:
I. Filiación:
Nombre: Campos Cachuay Camila Catalaya
Fecha de nacimiento: 20/02/23
Edad: 2 meses y 11 dias
Lugar de nacimiento:El tambo -Huancayo-Junin
Lugar de procedencia :El tambo -Huancayo-Junin
Domicilio:Pje Los Geranios 372
Telefono:925246422
Sexo: Femenino
Fecha de ingreso : 01/05/2023
Fecha hospitalizacion:01/05/2023
Persona responsable: Gisela Cachuay Bonifacio
Fecha de H.C 02/05/2023 Hora 07:30
II. Enfermedad actual:
Motivo de consulta:
1. Tiempo de enfermedad: 5 dias
2. Formación de inicio: insidioso
3. Curso de enfermedad: progresivo
4. Relato de la enfermedad o síntoma principal:
Síntomas y signos principales:
Tos
Estornudos
Rinorrea
Alza térmica
Disnea
RELATO:
III. Madre refiere que hace 5 dias menor inicia con la sintomatologia que
empieza de forma insidiosa con cuadros de tos esporadicos .Al cuarto dia
antes de su ingreso los cuadros esporadicos de tos se incrementan en
frecuencia acompañados de estornudos ,madre refiere que para
permeabilizar la via aerea utiliza Rinobebe. Al tercer dia antes del ingreso el
cuadro de tos persiste a la vez que los estornudos incrementan en frecuencia
durante el dia .Al segundo dia previo a la hospitalizacion persisten
estornudos , tos seca a predominio nocturno (lo cual causa incomodidad a la
menor provocando que no pueda dormir bien )tambien se asocia la
disnea .Un dia previo al ingreso presenta cuadro clinico exacerbado con una
disnea persistente ,rinorrea y elevacion de la temperatura .Al dia del ingreso
madre refiere que la menor persiste con la clinica que sigue un curso
progresivo causandole dificultad para alimentarse motivo por el cual la
trae por emergencia.
Medicacion recibida :Rinobebe
IV. Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Aumentada
Deposiciones: Pastosas
Sueño: Alterado
ANTECEDENTES PRENATALES
Producto de 2da gestacion
No de CPN : 10
VDRL (-)
TBC MATERNA(NO)
Eclampsia(NO) Preclampsia(NO) HTA (NO)
Habitos nocivos(NO )
Desnutricion materna (si)
Medicacion durante gestacion: Sulfato ferroso ,dimenhidrato
ANTECEDENTES NEONATALES :
EG 39 ss Tipo de parto :Eutocico
Lugar domiciliario (no) Institucional (si) HNRPP
Peso al nacer: 3220 Talla: 49 cm APGAR :8 (1 MIN) 9 (5
MIN)
ALIMENTACION:Con lactancia mixta
INMUNIZACIONES:Completas para su edad
ANTECEDENTES PATOLOGICOS :No antecedentes patologico ni quirurgicos
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS :Vivienda compartida de material noble que
cuenta con los servicios basicos , hay crianza de animales (perro y gato)
ANTECEDENTES SOCIALES Y FAMILIARES:
Ocupacion del Padre :Docente
Padre:Gastritis
Ocupacion de la madre.Docente
Madre: niega patologias
1. ANTROPOMETRIA
Peso:5 350
Talla: 55
Indice de masa corporal:1,09 DS
2. EXAMEN GENERAL
ECTOSCOPIA:Paciente con fascias descompuestas ,decubito dorsal activo ventilando con
apoyo de 02 por CBN.
FUNCIONES VITALES :
FC 137X
FR 40
T 37.5
PA 123/50 mmHg
3. PIEL Tibia, hidratada ,elastica
4. FANERAS;Uñas adecuadas ,llenado capilar <2¨
5. TCSC moderada cantidad y buena distribucion
6. GANGLIOS LINFATICOS No adenopatias
7. CABEZA: Craneo normocefalo con fontanela presente de tamaño 3x2 cm,precencia de
fontanela posterior,ojos simetricos con reflejo fotomotor y consensual presente,la nariz es
piramidal,permeable.Los oidos tienen una adecuada implantacion .La boca simetrico no
labio leporino con dientes ausentes y una orofaringe ligeramente congestiva .
8. CUELLO:Cilindrico,movil
9. TORAX:simetria conservada de forma cilindrica con leve tiraje ,las glandulas mamarias
son adecuadas sin tumoraciones
10.APARATO RESPIRATORIO
o Inspección: Simétrico, sin deformaciones, con presencia de tiraje
subcostal,
o Palpación: Amplexación conservada
o Percusión: Submatidez intercostal presente
o Auscultación: Murmullo vesicular acompañado de crepitantes y
sibilantes difusos en AHT
11 .CARDIOVASCULAR
o Inspección: No se observa anomlias
o Palpación: No se palpa defectos
o Percusión: Matidez cardíaca conservada
o Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos con tono e intensidad
conservadas, no soplos.
ABDOMEN
o Inspección: Abdomen Globuloso de color conservado
o Auscultación: Ruidos hidroaereos conservados
o Palpación: No dolor a la palpación
o Percusión: Palpación Sonoridad de tipo matidez hidrica
FECHA:02/05/2023
HORA:8:00 AM
SERVICIO: UCIN
ANAMNESIS:
EVOLUCION:
SIGNOS VITALES ;
FC : 140Lat x minuto
FR : 50 respiraciones por minuto
T : 36.5 ºC
Peso : 5350 kg.
Talla : 55 Cm.
Paciente mujer de 2 mese de vida con diagnostico:
Bronquiolitis aguda
Anemia leve
ANTECEDENTES:
Parto vaginal EG 39 ss ,3220gr
Vacunas completas hasta los 2 meses
Niega hospitalizaciones anteriores
Precedente de HYO
Hermana de 8 años
Tiempo de enfermedad 5 dias
Madre refiere que menor presenta congestion nasal desde nacimiento ademas de
estornudos ,cuadro inicia con estornudos y tos persistente lo cual progresa a hasta
generar ahogos ,lo que le impide lactar .
Madre al intento de aliviar sintomatologia realiza lavados nasales sin ningun efecto .Un
dia previo al ingreso la clinica se exacerba y menor disminuye lactancia a razon de que
se ahoga con cada toma de leche motivo por el cual es ingresada por emergencia,
S Enfermeria reporta paciente afebril,madre refiere que lacta un poco y realiza
deposiciones al igual que orina
O PACIENTE EN DDA CON APOYO DE 02 A FIO2 0.23 CON VPP
PIEL:Palidez (+) ,T/H/E LLENADO CAPILAR < 2 SEG,NO CIANOSIS
APARATO RESPIRATORIO: MURMULLO VESICULAR AUDIBLE pasa por
AHT HAY PRESENCIA DE CREPITANTES Y SIBILANTES DIFUSOS EN
AHT
APARATO CARDIOVASCULAR:RC RITMICOS DE TONO YFRECUENCIA
CONSERVADA ,NO SOPLOS .
ABDOMEN: RH +,GLOBULOSO, BLANDO ,DEPRESIBLE NO DOLOROSO
NEUROLÓGICO: DESPIERTA AL ESTIMULO
SUAVE ,TRANQUILA ,INTERACTUA CON EL ENTORNO , FOCALIZA
A PACIENTE CON LOS PROBLEMAS PLANTEADOS EN EVOLUCION
ESTACIONARIA CURSA
RESPIRATORIO: PACIENTE CON APOYO DE 02 POR CBN A FIO2
0.23,MANTIENE SAT O2 93%,SIN APOYO DE 02 DESATURA,PRESENTA
ABUNDANTE CONGESTION NASAL ,TIENE RX TORAX CON
HORIZINTALIZACION DE COSTILLAS,CONGESTION PERIHILIAR ,RECIBE
CORTICOTERAPIA +INHALACION CON SALBUTAMOL
GASTROINTESTINAL:MEJORA LACTANCIA
P -OXIGENOTERAPIA
-CORTICOTERAPIA +INHALACION
-MONITOREO DE PATRON RESPIRATORIO
-PERMEABILIZAR FOSAS NASALES
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
J96.9 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
J21.9 BRONQUIOLITIS AGUDA
PLAN TRABAJO:
INDICACIONES
-LACTANCIA MATERNA A DEMANDA
-DEXTROSA 5% 1000CC +CL NA 20% 40 CC +CLK 20% 8CC -- 21 CC/H
-DEXAMETASONA 1 MG EV C/8H
-INH:SALBUTAMOL 2PUFF C/8 H CON AEROCAMARA
-PARACETAMOL 12 GOTAS VO PRN FIEBRE
-02 HUMEDO PARA SAT02 88-94% CBN
-POSICION SEMISENTADA
-CFV+OSA
