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Historia clnica

A)Ectoscopia
Paciente en aparente estado de no gravedad con soporte ventilatorio
conectado a va perifrica
B) Anamnesis:
Filiacin
Nombre: L.M.L
Edad: 5 aos
Fecha de nacimiento: 12/01/2008
Lugar de nacimiento: Lima
Persona responsable: madre
Sexo: Femenino

Enfermedad actual
Fecha de ingreso: 15/05/13
Tiempo: 1 semana
Inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Signos y sntomas: Tos , fiebre, taquipnea, congestin nasal

Relato:
Madre refiere que aproximadamente hace 2 semanas hija inicia un cuadro de
congestin nasal, prdida de apetito, tos seca espordica , 2 das despus la
voz se torna ronca, la tos se hace exigente moviliza y expectora moco
verdoso, la madre no la lleva a centro mdico por notar que cuadro se limitaba
a la tos con expectoracin verdosa la congestin nasal y prdida de apetito, 2
das antes del ingreso la madre nota a hija agitada, se le hunda el pecho y le
roncaba , decide llevarla a medico particular y le dice que es un
broncoespasmo y le receta 3 jarabes pero ella los toma 1 sola vez, no habiendo
mejora, en la noche nia estaba muy agitada y tena dificultad para respirar

acude nuevamente al mdico y se encontraba con dificultad para respirar


agitada y con una saturacin de 83% la nebulizan 3 veces llegando a 88% no
mejora acude a emergencia del HNHU, la nebulizan 3 veces pero en la noche
pasa a trauma shock por persistencia del cuadro necesitando
apoyo
ventilatorio mascara venturi a reservorio sigue luciendo mal y pasa a UCI con
mascara reservorio el mismo da es transferida al HNDM por disponibilidad de
cama.

Funciones vitales:
Apetito: Disminuido
Deposiciones: No variaron su caractersticas.

Sed: conservada
Orina: sin alteraciones

C) ANTECEDENTES:
FISIOLOGICOS:
Prenatal: controles prenatales : 4
Natal: parto eutcico , peso al nacer 3800 gr, apgar 9.
Post natal:
PATOLOGICOS:
Enfermedades importantes: Ninguna.
Hospitalizaciones previas:

Operaciones: Niega
Alergias: Niega
Isoinmunizaciones:

Solo al nacimiento

FAMILIARES:
Padre con DX de asma hace 1 ao.
Hermano menor con DX de asma.
No antecedente de TBC en familia.

D) EXAMEN FISICO
Funciones vitales:

FC: 115

FR: 50

Peso: 20 kg

T: 38.5

Talla: 110 cm

Ectoscopia: Paciente en aparente estado de no gravedad con soporte


ventilatorio conectado a va perifrica
TCSC: Aparente regular estado de hidratacin , Buen estado de
hidratacin, buen estado de nutricin.
Neurolgico: Despierto reactivo a estmulos, ventilacin espontnea,
con dificultad respiratoria, habla palabras entrecortadas
Cardiolgico: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplo.
Respiratorio: mv disminuido en Acp, presencia de tiraje subcostal e
intercostal, presencia de , sibilantes inspiratorios y espiratorios en ACP,
roncantes, subcrepitos basales
Abdomen: Blando depresible , ruidos hidroaereos presentes, no
dolorosos a la palpacin.
Genitourinario:

De acuerdo a edad y sexo.

F) Diagnstico sindromico:

- Sndrome obstructivo bronquial agudo severo


Por la tos productiva de intensidad variable que presenta el lactante en el
transcurso de los das , aumento de la frecuencia respiratoria, sibilancias o
roncus audibles y tirajes subcostal e intercostal adems de la espiracin
prolongada nos manifiesta dificultad respiratoria.

Sndrome Parnquimal :

Diagnostico diferencial:
Cuerpo extrao en va area

Infecciones virales
Insuficiencia cardiaca

Diagnstico definitivo:
Asma no controlada
Neumona complicada con atelectasia

Exmenes auxiliares:
-

Hemograma

Electrolitos

AGA

Glucosa urea y creatinina

Baciloscopia

G) Plan:
- Dieta completa
- Dextrosa 5% 1000cc
- Cl Na 12cc
- Cl k 8cc
- Ceftriaxona 750mg/ 12hrs EV
- Vancomicina 250mg/ 6hrs EV
- Azitromicina 180 mgr VO / 24 hrs
- Metilprednisolona 20mg/ hrs EV
-Nebulizar con salbutamol 14 gotas mas 5cc SH 3% / 3hrs
- Nebulizar con N- acetilcisteina ampolla mas 4cc SH% / 6hrs

- Metamizol 450 mgr EV T <= 38 C


- O2 para mantener saturacin > 92%, cabecera a 45 grados.
- Aspiracin de secreciones a demanda
- Fluticasona 250 mgr 01 puff c/12 hrs.
- Dexametasona 2mg / 8hrs
- Control de funciones vitales ms balance hidroelectroltico
- Posicin semisentada cabecera a 30 grados.

Comentario:
Nuestro paciente es una nia de 5 aos de edad que ingresa con un sndrome
obstructivo bronquial agudo severo segn la calificacin de Bierman y Pearson
modificado en la cual el paciente presenta sibilancias en expiracin, frecuencia
respiratoria >,60, tiraje torcico severo ( ms de dos paquetes vasculares), Mv
disminuido, cianosis central perioral en reposo dando una puntuacin de 10
puntos en lo cual se encontrara en SOBA severo , a la paciente inicialmente se
le dio un tratamiento con jarabes pero cuadro persiste y progresa la dificultad
respiratoria la nebulizan 3 veces llegando a 88% de saturacin pero no mejora
acude a emergencia del HNHU, la nebulizan 3 veces pero en la noche pasa a
trauma shock por persistencia del cuadro necesitando apoyo ventilatorio
mascara venturi a reservorio sigue luciendo mal y pasa a UCI con mascara
reservorio el mismo da es transferida al HNDM por disponibilidad de cama. Se
observa que nia empeora con el transcurso de das complicndose el cuadro
y siendo unas de las complicaciones ms frecuentes la neumona.
Al indagar sobre si es su primer episodio de dificultad respiratoria que presenta
nos
Al realizar nuestro diagnostico sindromico nos encontramos con un sndrome
de dificultad respiratorio severo por un cuadro obstructivo bronquial agudo
severo que se complica con un cuadro neumona por la signos de severidad
que presenta la paciente cianosis aleteo nasal respiracin gutural y signos de
consolidacin haban crepitos disminucin del Mv base de HTD localizados
matidez en HTD, Vibraciones vocales disminuidas en HTI.

El tratamiento fue de soporte

Evolucin

siendo unas de las complicaciones ms frecuentes la neumona es por eso que


se realizaron, exmenes auxiliares: el hemograma y PCR resultaron de los
valores normales.
El tratamiento fue de soporte monitorizar la saturacin de oxgeno, nutricin e
hidratacin adecuada con lactancia materna exclusiva, adems de administrar
un antibitico