AUTOINSTRUCTIVO 15S – 2

Un hombre de 65 años se cae de una escalera y

se golpea el lado izquierdo de la cabeza. Él
inicialmente pierde el conocimiento, pero luego
permanece alerta (aunque con un dolor de
cabeza intenso) durante 2 horas, cuando vuelve a
perder el conocimiento. En ese momento, su
pulso es de 55 latidos/min, su frecuencia
respiratoria es de 10 respiraciones/min y su
presión artrial es de 160/100 mm Hg. Desarrolla
papiledema en el lado derecho y luego
él muere. Su cerebro se muestra in situ en la
autopsia.
1. ¿Dónde se localiza este hematoma?
2. Explique el curso clínico de este paciente.
3. ¿Qué pudo causar su muerte?
Un hombre de 59 años se cae fuera de
su oficina, a pesar de presentar dolor
de cabeza y confusión, rechaza
violentamente cualquier ayuda. Se
derrumba y muere. Se muestra el
cerebro de su autopsia.
1. Describa los hallazgos mostrados.
2. ¿Cómo se desarrolla esta condición?
3. ¿Por qué podría desarrollar una
parálisis del nervio craneal III?
4. ¿Qué lesión podría desarrollarse en
su mesencéfalo?
Una mujer de 48 años experimenta el
“peor dolor de cabeza” de su vida
antes de perder repentinamente el
conocimiento y luego morir. Se
muestra el cerebro de su autopsia.
1. ¿Qué se observa en el cerebro?
2. ¿Qué sucedió ?
3. ¿Qué pensaría si la historia clínica
también incluyera insuficiencia renal
en el inicio en la edad adulta?
Un hombre de 55 años con hipertensión
de por vida tiene una pérdida repentina
de conciencia. Su LCR tiene niveles
normales de proteína y glucosa, pero
también tiene 860 glóbulos rojos/mm 3
(normalmente no hay ninguno).
Desarrolla pupilas midriáticas bilaterales y
deja de responder, muriendo en 1 hora.
Se muestra el cerebro de su autopsia
1. Dar la causa probable de su condición.
2. ¿Cuáles son las posibles complicaciones
de la hemorragia asociada a la
hipertensión?
Una mujer de 53 años tiene una convulsión
de gran mal (epilepsia). Sus valores de LCR
revelan un total valor de proteína de 117
mg/dL (nl 20 a 45 mg/dL), niveles de glucosa
normales y
3 Leucocitos/μL (todos mononucleares; límite
superior de lo normal), sin que se observen
organismos con tinción de Gram. Se reseca
una gran masa cerebral derecha y se muestra
el aspecto microscópico.
1. ¿Cuál es su diagnóstico?
2. ¿Qué alteraciones genéticas se pueden
presentar?
3. Explicar los hallazgos del LCR
PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 EDEMA CEREBRAL

Es la acumulación de líquido extravascular en el interior del cerebro

causa aumento de la presión intracraneal que pone en peligro la vida

del paciente.

Existen tres tipos: vasogénico, citotóxico e intersticial.

Edema vasogénico: se caracteriza por la acumulación de líquido entre las neuronas y las células gliales,
fundamentalmente en los espacios de Virchow-Robin que rodean a los vasos sanguíneos. Se produce como
consecuencia de la alteración de la barrera hematoencefálica. El líquido sale del espacio vascular hacia el
espacio intersticial del parénquima, a través del citoplasma de las células endoteliales vasculares o entre
estas células a través de las uniones tensas alteradas. Puede ser localizado (p. ej., alrededor de un tumor o un
absceso) o generalizado (p. ej., en la encefalitis o tras un traumatismo craneoencefálico).

Edema citotóxico: en esta forma de edema, el líquido se acumula en el interior de las células. Se debe con
mayor frecuencia a isquemia, hipoxia o ambas, con aparición de una tumefacción hidrópica de las neuronas y
de las células gliales.

Edema intersticial: se debe al incremento de la entrada en el parénquima cerebral del líquido

cefalorraquídeo (LCR) a través del revestimiento ependimario. El líquido existente en los
ventrículos se introduce en la sustancia blanca periventricular generalmente en el contexto de
procesos asociados al incremento de la presión intraventricular del LCR. Esta forma de edema
es generalmente una complicación de la hidrocefalia.
Aumento de la presión intracraneal y herniación
◼ El aumento de la presión intracraneal puede
producir una hernia grave a través de las particiones
◼ Puede ser subfalcina, transtentorial y amigdalina.
HERNIACIÓN DE LA CIRCUNVOLUCIÓN DEL CUERPO CALLOSO (HERNIACIÓN SUBFALCINA): se
debe a una lesión ocupante de espacio hemisférica unilateral (p. ej., absceso, hematoma o tumor) que
incrementa el volumen de uno de los hemisferios, altera la posición de las estructuras de la línea media
(desplazamiento de la línea media) y empuja la circunvolución del cuerpo calloso ipsilateral bajo la hoz
cerebral, dando lugar a su herniación. En el tejido herniado se pueden observar necrosis y hemorragias
focales, además de la reducción del flujo sanguíneo en zonas más alejadas (por compresión de la arteria
cerebral anterior).

HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL (HERNIACIÓN DEL UNCUS [GANCHO] DEL HIPOCAMPO): se debe a

la expansión de uno o ambos compartimentos tisulares supratentoriales (hemisferios cerebrales). La
circunvolución del uncus (gancho) del hipocampo queda desplazada en uno o ambos lados y experimenta
herniación por debajo del borde libre y rígido del tentorio cerebeloso. Al mismo tiempo, queda comprimido el
III par craneal ipsilateral entre el tentorio y el lóbulo temporal en expansión, lo que se refleja en la dilatación
de la pupila ipsilateral y en la alteración de los movimientos oculares del mismo lado.

HERNIACIÓN AMIGDALAR: puede ser uni o bilateral, y es un problema potencialmente mortal debido a
que las amígdalas cerebelosas herniadas a través del agujero magno comprimen los centros respiratorios y
cardíacos vitales localizados en el bulbo raquídeo. La compresión de estos centros vitales puede dar lugar a
parálisis cardíaca, respiratoria o ambas.
Herniación Transtentorial
LESIÓN ENCEFÁLICA PERINATAL

◼ La parálisis cerebral es un déficit neurológico motor no progresivo con

comienzo en el periodo perinatal y asociado con varias entidades:
hemorragia intraparenquimatosa, infartos isquémicos, ulegiria
(alteración de la estructura de la corteza cerebral secundaria a un
daño hipóxico-isquémico perinatal y es una causa frecuente de
epilepsia focal).
◼ Estado marmóreo, pérdida neuronal y gliosis de los ganglios basales y
tálamo que se asocia con formación aberrante e irregular de mielina.
◼ Se relaciona con la corioatetosis y los trastornos del movimiento.
TRAUMATISMOS

◼ Fracturas craneales: concusión, lesión

parenquimatosa directa, lesión axonal difusa.

◼ Lesión vascular traumática

◼ Lesión de la médula espinal

TEJIDOS QUE RECUBREN EL
ENCÉFALO
En el interior del cráneo, el encéfalo está
recubierto por tres capas de tejido
denominadas meninges:

1.- Duramadre (la capa externa)

2.- Aracnoides (la capa media)
3.- Piamadre (capa interna)
Entre la aracnoides y la piamadre se
encuentra el espacio subaracnoideo. Este
espacio contiene el líquido
cefalorraquídeo, que fluye a través de las
meninges, llena los espacios internos del
encéfalo y actúa como amortiguador del
mismo y de la médula espinal.
HEMATOMA EPIDURAL
La hemorragia epidural se debe a fracturas óseas en la base del cráneo que
desgarran la arteria meníngea media. La hemorragia arterial da lugar a la
aparición de un hematoma en el espacio virtual localizado entre la parte
interna de los huesos craneales y la duramadre. El hematoma que se forma a
consecuencia de la presión arterial muestra un crecimiento progresivo y, en
los casos en los que no se lleva a cabo una intervención quirúrgica adecuada,
es invariablemente mortal al cabo de varias horas

HEMATOMA SUBDURAL
La hemorragia subdural se debe a la sección traumática de las «venas
conectoras» que unen las venas cerebrales superficiales a los senos venosos
durales. Esta hemorragia venosa puede interrumpirse por sí misma a medida
que la presión existente en su exterior supera a la correspondiente en el
interior de la luz vascular. No obstante, según se reducen los coágulos
sanguíneos y la presión externa sobre las venas conectoras, la hemorragia
puede recidivar incluso tras un traumatismo craneoencefálico de grado menor.
Los hematomas subdurales se observan característicamente tras
traumatismos craneoencefálicos repetidos.
HEMATOMA EPIDURAL (IZQUIERDA) en el que la rotura de una arteria meníngea,
asociada habitualmente a una fractura craneal, provoca acumulación de sangre arterial entre
la duramadre y el cráneo. En el HEMATOMA SUBDURAL (DERECHA), una lesión de las
venas emisarias entre el cerebro y el seno sagital superior provoca acumulación de sangre
entre la duramadre y la aracnoides
Hematoma epidural. Masa discoide por una hemorragia reciente encima
de la duramadre, que cubre la corteza frontoparietal pero que no pasa de
las suturas coronales.
Desarrollo de un hematoma epidural. Laceración de la arteria meníngea media por un borde filoso de hueso,
debido a una fractura del cráneo, que desencadena una hemorragia arterial que diseca la duramadre desde la
calota, produciendo un hematoma expansivo. Después de un intervalo asintomático de varias horas, se produce una
hernia subfalcina y transtentorial, y si el hematoma no es drenado, pueden presentarse hemorragias de Duret.
HEMORRAGIA
DE DURET.
El efecto masa que
desplaza el
encéfalo hacia
abajo lesiona los
vasos que entran
en la protuberancia
por la línea media,
provocando una
hemorragia.
Desarrollo de un hematoma subdural. Con el traumatismo craneoencefálico, la duramadre se desplaza con el cráneo, y la aracnoides
se mueve con el cerebro. Como resultado, las venas emisarias son rotas en el sitio de paso entre la duramadre y la aracnoides. El sangrado venoso
origina un hematoma dentro del espacio subdural, caracterizado por ser distensible. La hernia transtentorial subsecuente pone en riesgo la vida.
El hemisferio derecho presenta
una gran acumulación de
sangre en el «espacio
subdural», que da lugar a la
rotura de las venas emisarias.
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

◼ Hipoxia, isquemia e infarto: la privación de oxígeno en el cerebro

causa necrosis isquémica generalizada o focal.
◼ Hipotensión, hipoperfusión y situaciones de bajo flujo.
◼ Infarto por obstrucción del aporte local de sangre: trombosis, embolia.
◼ Hemorragia intracraneal: intraparenquimatosa, subaracnoidea, mixta.
Hemorragia intracerebral de ganglios basales. Paciente
hipertenso con sangrado de ganglios basales que produjo
cefalea aguda intensa, hemiparesia contralateral y
deterioro rapido del estado de conciencia. El nucleo
cerebral profundo (ganglios basales) y el talamo son las
localizaciones mas comunes de las hemorragias
intracerebrales
INFARTO CEREBRAL
Histopatologia del infarto cerebral agudo. Infarto cerebral de 18 h de evolucion (izquierda) en el
que se observan edema, neuronas hipereosinofilas y leucocitos polimorfonucleares perivasculares.
Tambien se pueden apreciar los nucleos picnoticos de neuronas muertas (flechas).
 INFECCIONES

◼ Según agente etiológico: infecciones bacterianas (piogénicas) o víricas

(asépticas agudas)
◼ Infecciones bacterianas agudas de los espacios subdurales (empiema
subdural) o del parénquima del SNC (absceso cerebral)
◼ Infección vírica aguda, subaguda o crónica del encéfalo (encefalitis)
◼ Meningoencefalitis
◼ Infecciones fúngicas y parasitarias
ABSCESO CEREBRAL.
Hombre joven con
endocarditis
bacteriana que
desarrollo un absceso
en el ganglio basal
izquierdo
VÍAS DE ENTRADA MÁS FRECUENTES DE LOS AGENTES INFECCIOSOS ENEL ESPACIO INTRACRANEAL
Diseminación vascular: la mayor parte de los microorganismos alcanza el cerebro y las meninges
a través del torrente sanguíneo arterial. La sangre venosa también puede transportar agentes infecciosos desde
los tejidos perioculares y perinasales infectados.
Extensión directa a partir de estructuras adyacentes: estas infecciones pueden proceder del
oído medio o los senos infectados. El virus herpes que reside en el ganglio trigémino en los
pacientes con infección latente también puede diseminarse hacia el cerebro.
Vía neuronal ascendente: algunos virus, como el de la rabia, ascienden hasta el cerebro a lo
largo de los axones de los nervios periféricos.
Heridas penetrantes: las bacterias pueden ser inoculadas directamente en el cerebro por
proyectiles u objetos punzantes como un arma blanca, y también pueden introducirse a través
de una herida abierta o una herida quirúrgica
ENFERMEDADES INFECCIOSAS MÁS IMPORTANTES DEL SNC
Meningitis: la infección se puede limitar al espacio subaracnoideo (leptomeningitis) o bien
puede diseminarse hacia el cerebro (meningoencefalitis). Esta infección puede ser aguda o
crónica. Según el aspecto del líquido cefalorraquídeo, la meningitis se puede clasificar como
purulenta (bacteriana) o serosa (vírica).
Encefalitis: la inflamación del cerebro se debe con mayor frecuencia a virus. Puede ser difusa
(es decir, con afectación de todo el cerebro) o estar localizada en una parte del encéfalo.
También puede combinarse con meningitis (meningoencefalitis).
Absceso cerebral: esta infección purulenta localizada del cerebro se debe
característicamente a bacterias. Los abscesos pueden ser solitarios o múltiples (generalmente,
en la sepsis).
ENFERMEDADES PRIÓNICAS

◼ Cambios espongiformes debidos a vacuolas intracelulares en las

células neurales, PrP
- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, kuru
- Scrapie
- Enfermedad de las vacas locas
◼ La enfermedad se produce cuando la Prp cambia de una isoforma
nativa a una isoforma plegada.
◼ Demencia rápidamente progresiva
◼ Sobrevida: 7 meses aunque algunos varios años
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

◼ Esclerosis múltiple
- Recaída crónica-desorden remitente de probable origen autoinmune,
caracterizados por episodios recurrentes de desmielinización del
cerebro incluyendo nervios ópticos y médula espinal el cual causa un
déficit neurológico progresivo.
- Agentes infecciosos sospechosos: virus
- L. agudas: placas con disminución de mielina
- L. crónicas: no inflamación con axones con remielinización.
- Visión borrosa, diplopia y vértigo
Esclerosis multiple. En
este corte coronal de
tejido en fresco se
observan zonas mas
oscuras que
corresponden a las
placas periventriculares,
ligeramente irregulares
(flechas) como reflejo de
la perdida de
mielina, que es la que
produce el aspecto
blanco brillante que
caracteriza a la
sustancia blanca
cerebral.
Esclerosis multiple. Materia blanca subcortical de un

paciente con esclerosis multiple en la que se observan

multiples zonas de desmielinizacion, irregulares,

pequenas y parcialmente confluentes (flechas).

La mielina normal intacta se tine de color azul en este

corte preparado con la tecnica de azul luxol rapido.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

◼ Enfermedad de Alzheimer: placas neuríticas, existen ovillos

neurofibrilares

◼ Enfermedad de Parkinson: disminución de la expresión facial con

postura encorvada, rigidez, temblor, demencia, cuerpos de Lewi.

◼ Esclerosis lateral amiotrófica: se caracteriza por la pérdida de las

motoneuronas inferiores (atrofia muscular) y de las superiores
(hiperreflexia y reflejo de Babinski)
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Las placas neuriticas son
acumulaciones extracelulares de
amiloide en el centro con un borde
de procesos neuriticos distroficos. El
numero de placas en la corteza
cerebral no tiene una buena
correlacion con la gravedad de la
demencia en la enfermedad de
Alzheimer
Los ovillos neurofibrilares son cumulos de proteina
tau polimerizada hiperfosforilada localizados dentro
del citoplasma de las neuronas (flechas). La
localizacion y densidad de los ovillos neurofibrilares
tiene correlacion con los sintomas clinicos
Enfermedad de Parkinson. Del lado izquierdo, la sustancia negra normal de un adulto se observa pigmentada, mientras
que a la derecha se observa la sustancia negra de un paciente con enfermedad de Parkinson, hay perdida de neuronas
pigmentadas y el nucleo se combina con el resto del mesencefalo, pasando desapercibido. El locus coeruleus en
el puente tambien esta despigmentado (no mostrado).
Cuerpos de Lewy en la enfermedad de Parkinson. La
observación de las neuronas residuales en la sustancia
negra permite identificar inclusiones interneuronales,
de forma esferica, eosinofilas compuestas
por α-sinucleina polimerizada denominados cuerpos de
Lewy (flecha). Por lo comun estas inclusiones presentan
un halo delgado de color claro
Esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) de
la médula espinal en la
que se observa la
pérdida de neurona
motora inferior. El
cuerno anterior de la
médula espinal en
condiciones normales
contiene numerosas
neuronas motoras
inferiores de gran
tamaño. En la ELA hay
pérdida de células en el
cuerno anterior y gliosis.
Esclerosis lateral amiotrofica de la medula
espinal en la que se observa la perdida de
neuronas motoras superiores. En los cortes
tenidos para mielina se observa degeneracion
de las vias corticoespinales laterales como
resultado de la degeneracion de los axones
de las neuronas motoras superiores que se
originan en la franja motora de la corteza
cerebral. Observese como se conservan las
columnas dorsales, las vias espinotalamicas
y las cefalorraquideas.
Enfermedades tóxicas y metabólicas

◼ Déficit de tiamina
◼ Déficit de vitamina B12
◼ Hipoglucemia
◼ Hiperglucemia
◼ Encefalopatía hepática
◼ Monóxido de carbono
◼ Metanol
◼ Etanol
◼ Radiación
Encefalopatia de Wernicke. Corte coronal en el que se observan petequias hemorragicas en
los cuerpos mamilares y el talamo anterior periventricular (flechas).
 Neoplasias del SNC
ASTROCITOMA
Los astrocitomas son los gliomas más frecuentes. Se clasifican en cuatro grados de malignidad: el grado I
es el más benigno y se denomina astrocitoma pilocítico. Es un tumor circunscrito, formado por
astrocitos alargados (piloides), poco atípicos, que es más frecuente en la edad infantil. Cuando su
localización lo permite, puede extirparse completamente. Son características de esta neoplasia las fibras
de Rosenthal, unas inclusiones eosinófilas brillantes en las prolongaciones celulares, y los vasos
hialinizados En el extremo opuesto se encuentra el glioblastoma (glioblastoma multiforme), un
astrocitoma de grado IV muy maligno, de crecimiento difuso, que es el tumor primario cerebral más
frecuente en el adulto. El glioblastoma se caracteriza macroscópicamente por presentar una mala
delimitación y áreas de necrosis y hemorragia, e histológicamente por un marcado pleomorfismo, mitosis
aberrantes, neovascularización y necrosis. Alrededor de los focos de necrosis es típica la presencia de una
pseudoempalizada de células apoptóticas A pesar de ser tan maligno, el glioblastoma no metastatiza casi
nunca, en parte por las barreras anatómicas y en parte debido al escaso tiempo de supervivencia de los
enfermos. Entre ambos extremos, se encuentran los astrocitomas difusos de grado II (o
astrocitomas difusos de bajo grado) y los de grado III (o astrocitomas anaplásicos). Los
astrocitomas de grado III son malignos, pero menos agresivos que el glioblastoma. Los astrocitomas
difusos de grado II y III tienen tendencia biológica a progresar con el tiempo a una forma más maligna,
hecho que acontece a una velocidad diferente e imprevisible en cada enfermo
OLIGODENDROGLIOMAS
Los oligodendrogliomas son gliomas de crecimiento difuso menos frecuentes que los astrocitomas y que,
en general, presentan una progresión más lenta a la malignidad. Las formas clásicas se caracterizan por
una celularidad muy uniforme, de células redondeadas, con citoplasmas transparentes en forma de halo
perinuclear (aspecto en «huevo frito»), y una rica vascularización capilar en «tela de alambre» (Existen
dos grados (grado II y grado III). Los malignos (grado III) se caracterizan por presentar alteraciones
morfológicas parecidas al glioblastoma. Algunos gliomas contienen una población mixta de astrocitos y
oligodendrocitos (de ahí su denominación de gliomas mixtos), y su comportamiento biológico puede
parecerse al de cualquiera de los dos tipos de glioma puro.

EPENDIMOMAS
Los ependimomas son gliomas circunscritos que crecen generalmente en el IV ventrículo o en la médula
espinal de niños y jóvenes. Aunque morfológicamente guardan parecido con los astrocitomas, en este
tumor es típica la formación de pseudorrosetas perivasculares (disposición perivascular radial de las
células tumorales, con los núcleos alejados de la luz vascular) y rosetas ependimarias («miniventrículos»)
Se clasifican en dos grados de malignidad (grado II y grado III). Debido a la buena circunscripción, la
cirugía puede ser curativa.
MENINGIOMAS
Los meningiomas constituyen aproximadamente un 15% de los tumores del SNC y se presentan más
frecuentemente en mujeres de mediana edad. La mayoría son benignos, están encapsulados y adheridos
a la duramadre, y comprimen y desplazan el cerebro o la médula subyacente. Algunos pueden invadir y
atravesar totalmente el hueso de la calota craneal sin que ello signifique un comportamiento biológico
agresivo. Existe una gran diversidad de aspectos microscópicos, pero la mayoría presentan rasgos
meningoteliales (aracnoideos) fáciles de reconocer . Son típicas de algunas variantes la formación de
pequeños remolinos celulares y las microcalcificaciones de tipo «psamoma». La mayoría pueden ser
curados mediante extirpación quirúrgica completa.

MEDULOBLASTOMA
El meduloblastoma y otros tumores embrionarios del SNC (denominados tumores neuroectodérmicos
primitivos o TNEP) predominan en la primera década de la vida y son muy agresivos. Afortunadamente,
el meduloblastoma, que es el más frecuente y se localiza siempre en el cerebelo, ha mejorado
significativamente su pronóstico con los tratamientos multimodales actuales. El meduloblastoma tiene
una marcada propensión a invadir precozmente el espacio subaracnoideo y diseminarse por todo el
neuroeje. Histológicamente son tumores muy hipercelulares e indiferenciados (tumores «azules» por la
gran relación núcleo/citoplásmica).
ASTROCITOMA
Desde el punto vista histologico, los astrocitomas pilocitico (≪celulas vellosas≫) presentan
procesos citoplasmaticos bipolares muy alargados que tienden a la formacion de fibras de
Rosenthal (flecha).
OLIGODENDROGLIOMA DE BAJO GRADO: Nucleos redondos, halos perinucleares
EPENDIMOMA
Roseta ependimaria verdadera
completamente formada con
respuesta inmunorreactiva al
marcador de proteina acidica
fibrilar glial
MEDULOBLASTOMA
Meduloblastoma (MB)
Con el microscopio
optico, el MB se observa
como un tumor ≪de
pequeñas células
azuladas≫.
MENINGIOMA
MENINGIOMA