LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA TERAPIA DE CONDUCTA TEMA 2
1. INTRODUCCIÓN
La Terapia Cognitivo Conductual es el resultado del desarrollo del conocimiento científico desde sus orígenes a comienzos del
[Link] de la mano de Watson hasta el momento actual. Desde sus inicios hasta ahora se ha visto enriquecida teórica y
empíricamente, pero dicho enriquecimiento no tiene un carácter revolucionario, puesto que no ha habido aportaciones que hayan
cuestionado de forma radical sus fundamentos. Sí ha habido, por el contrario, aportaciones que han destacado algunos aspectos
como más relevantes, por ejemplo la importancia de lo cognitivo (Beck) o el modo en que el análisis funcional de la conducta y la
referencia al individuo y su contexto particular fue dejándose perder a favor de la normalización y del grupo, para ser rescatado
de nuevo en la actualidad por acercamientos como la terapia de conducta dialéctica.
El paso del tiempo que nos trae a la situación actual es un ejemplo de diversas inconsistencias:
1) Confundir el descubrimiento individual con el científico: Algunos autores consideran un gran hallazgo que la terapia
conductual se fijara en lo cognitivo como elemento fundamental del ser humano, pero la terapia de conducta nunca dejó
de fijarse en lo cognitivo, puesto que forma parte del comportamiento à Eysenck ya señaló que denominar a la terapia
de la conducta como cognitivo conductual era superfluo, pues lo cognitivo forma parte de la conducta.
2) Confunde la teoría con la práctica, esto es, el decir y el hacer: Ningún terapeuta de conducta que se precie dirá que el
miedo, la ansiedad o el estrés no tienen valor adaptativo, sin embargo los mensajes que se envían a los pacientes y a la
sociedad son: técnica de control de estrés, reducción del malestar, et., es decir, lo que decimos es que el estrés y cualquier
otra condición desagradable son malos. à Esta incongruencia entre los fundamentos y la práctica altera la intervención
terapéutica, pues no es lo mismo decirle al paciente que debe adaptarse a una condición adversa y buscar medios para
que afecte lo menos posible a su vida, que decirle que es posible controlarla y hacerla desaparecer.
2. LA FORTALEZA DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC)
Las siglas TCC (Terapia Cognitivo Conductual) o CBT (Cognitive Behavior Therapy), son un referente de eficacia en ámbitos diversos
de la salud à es reconocida no sólo por psicólogos, sino por toda la comunidad científica, debido al cúmulo de resultados que se
sustentan en trabajos controlados con las convenientes garantías científicas.
Ø La TCC es el abordaje de elección en trastornos de gran relevancia e incidencia (ansiedad, depresión, fibromialgia, etc),
pero además con frecuencia resulta más eficaz que los tratamientos alternativos farmacológicos.
Uno de los elementos que sustentan la condición positiva de la TCC está en sus orígenes: el interés por el uso de unametodología
experimental, por demostrar lo que se dice, por evaluar de forma rigurosa los efectos de la terapia, etc. En consecuencia, se cuenta
con programas que establecen unos criterios de eficacia mensurables y que pueden ser aplicados de forma protocolizada.
3. ÁREAS SUSCEPTIBLES DE MEJORA
Toda actividad científica es susceptible de mejora, también la TCC tiene motivos para mejorar sus recursos terapéuticos à No
todas las personas se benefician del mismo modo de las terapias bien establecidas, en algunos casos hay que adaptar los
tratamientos.
Otro aspecto clave es el fundamento teórico de los tratamientos y la ¡ustificación de estos analizando el proceso terapéutico, es
decir, conocer cómo trabajan los tratamientos à Para ello es preciso partir de modelos psicopatológicos que vengan ligados a
tratamientos concretos y a cambios susceptibles de comprobar que efectivamente ejercen su acción sobre lo que proponen.
Ø Hay interés por sustentar y fundamentar teóricamente los tratamientos, pero esta es una tarea un tanto descuidada, sin
embargo hay ámbitos en los que sí parece haber una relación entre cambios cognitivos y mejoras clínicas en la fobia
social, aunque también se alcancen esos cambios sin terapia cognitiva (mediante técnicas de exposición) à estos
resultados muestran un desconocimiento sobre cómo operan los tratamientos, a pesar de que funcionen bien. Es
necesario conocer que variables del proceso terapéutico y del paciente median de forma efectiva la eficacia de la terapia.
La obtención de datos que sustenten la eficacia de un tratamiento no es suficiente para que se integre de forma efectiva en el
cuerpo de conocimiento científico.
Ø Un ejemplo de tratamiento psicológico efectivo y sin fundamentación conocida es el EMDR.*Reprocesamiento y
desensibilización a través del movimiento ocular.
Ø De la misma manera, una gran parte de los psicofármacos tampoco han sido justificados teóricamente, sino por los
efectos que tienen y que pueden ser beneficiosos.
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3.1. Cómo me¡orar la TCC
Desde finales del siglo pasado se han producido notables aportaciones para mejorar la TCC. Estas aportaciones tienen elementos
en común que han hecho que se las caracterice con la etiqueta de terapias de 3ª generación (se acercan más a las conductuales
que a las cognitivas). Los elementos característicos de estas terapias son:
1. Dar más importancia a la experimentación, a la práctica de la conducta que a su interpretación y al uso de instrucciones
à Un predominio del aprendizaje por contingencias frente al aprendizaje por reglas.
2. Considerar las funciones de las conductas por encima de las conductas en sí. Esto no es nuevo en TCC pero sí ha sido
desatendido al establecer protocolos basados en aspectos descriptivos (topográficos) más que funcionales à las
conductas son accidentales, mientras que las funciones no.
3. Importancia del contexto y del análisis funcional e individual. Esto es importante para explicar por qué los tratamientos
fracasan con determinadas personas, o cómo los problemas crónicos y graves presentan más dificultades.
4. Buscar un sustento teórico general a los trastornos y a la intervención. Este es el caso de la formación del trastorno
experiencial por evitación.
5. Destacar el papel de las emociones y su experimentación, reconociendo la importancia de que la persona sienta de forma
natural sus emociones y sensaciones, con independencia de su valencia.
6. Poner al lengua¡e y la racionalización en segundo lugar, al menos en lo relacionado con los procesos emocionales. Ser
capaz de separar el lenguaje de su función simbólica para que no suponga una interferencia adicional.
7. Lenguaje como medio para transferir funciones desde el mundo simbólico al real, como explicación del comportamiento
así como su capacidad para influir en él.
8. Destacar la importancia de la relación terapéutica y considerarla como un elemento clave de la terapia à la interacción
con el paciente es un contexto más al servicio del tratamiento.
9. Adoptar una postura más educativa que correctiva en la terapia, un enfoque más permisivo que autoritario.
Terapias de 3ª Generación
Aunque el criterio para incluir las terapias en este grupo es variable, todas comparten en cierta medida las características
señaladas arriba.
Terapia de Aceptación y Compromiso Activación Conductual Terapia breve relacional
Terapia de conducta dialéctica Psicoterapia analítica funcional Terapia metacognitiva
Sistema de análisis cognitivo conductual Terapia cognitiva de la depresión basada
Terapia conductual integrada de pareja
de psicoterapia en el mindfulness
3.2.1.- Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) HAYES
Fundamentos
La ACT entronca con la tradición skinneriana, que prima un acercamiento descriptivo del comportamiento en su entorno en
lugar de buscar las causas de la conducta. Interesa identificar patrones de covariación, esto es, relaciones funcionales que ligan
probabilísticamente cambios ambientales y comportamentales à el comportamiento no puede ser explicado fuera de contexto,
siendo los patrones de covariación con el contexto lo que permite predecir y modificar la conducta.
Ø Se trata de un acercamiento más correlacional que experimental à Contextualismo funcional.
La ACT considera que muchos de los trastornos psicológicos provienen del esfuerzo que realizan las personas por reducir la
intensidad, frecuencia, duración o modo en que se ven afectados por sucesos privados desagradables (emociones, pensamientos)
à este intento de reducir o escapar de estas experiencias no sólo suele ser ineficaz, sino que se convierte en unafuente de
problemas por sí mismo. Esta clase de conducta recibe el nombre de evitación experiencial, la cual suele ser persistente por dos
motivos:
• Al ser una conducta reforzada negativamente, el más mínimo efecto de la persona para reducir el malestar refuerza la
evitación: pej. si procuro distraerme en lugar de resolver el problema con mi pareja (porque me siento mal), la conducta
de evitación se ve reforzada por la disminución transitoria del malestar.
• La segunda razón tiene un carácter sociocultural y en gran medida transmitida por el lenguaje: sentirse bien, ser feliz, etc.
se convierten en una obligación: o cambias los pensamientos negativos por otros positivos o te encuentras tirado enel
sofá porque estas deprimido…
El lengua¡e tiene un importante papel como regulador de la conducta à tomar el mundo simbólico del lenguaje como real, de tal
forma que se convierta en el principal regulador del comportamiento, agrava notablemente los problemas psicológicos: La persona
se hace más insensible al contexto real y vive, por el contrario, en sus pensamientos y en su mundo.
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Componentes de la ACT
Supone reconocer como normales los pensamientos o emociones desagradables. Se anima al paciente a que
sienta estas emociones como algo natural y propio del ser humano y a que no huya de ellas o pretenda
enmascararlas, puesto que huir de ellas contribuye a fortalecer el malestar y, por el contrario, su
Aceptación
experimentación natural permite su autorregulación.
Ø La aceptación, por tanto, se refiere a las emociones y pensamientos asociados, y no supone
conformidad o resignación con la situación.
Supone desactivar el poder del lengua¡e à Eliminar la asociación entre lenguaje y realidad es un requisito
imprescindible para que la persona recupere la flexibilidad necesaria para responder de forma adecuada al
Defusión medio ambiente natural. Hay diversas formas de abordar esta tarea:
Cognitiva Ø Hacer ver que las palabras (pensamientos) no son hechos.
Ø El jugar con las palabras, como sonidos o elementos de un puzle, ayuda a no tomárselas en serio, o al
menos. a que no ocupen un espacio preferente sin pedir permiso.
Es un tipo de fusión cognitiva referida a la persona en sí: cuando una persona se dice soy un inútil está
identificándose de forma generalizada como ser inútil à el lenguaje tiene el poder de fijarle y definirle de
modo literal con la frase. De nuevo, es necesario hacer ver a la persona que los pensamientos no son hechos
Yo en
pero, además, es preciso contextualizar el pensamiento, es decir, contextualizar el yo: Identificación vs.
perspectiva
Contextualización.
Ø Esta reorientación del yo es bien aceptada por las personas, pues es más asumible considerar que se
tiene una torpeza a que se es torpe.
Los pensamientos, la literalidad del lenguaje, etc. se comportan como barreras que impiden percibir e
interaccionar en contextos concretos, y la persona se hace más rígida al cambio, menos sensible a las
contingencias que regulan el intercambio con el medio ambiente, por lo que se propone que la persona
experimente y viva el momento presente como una condición necesaria para ser más efectivo en la
Contacto con el
consecución de sus objetivos: el momento presente puede ser pensar o reflexionar si así se ha decidido, y se
momento
refiere también a la terapia en sí.
presente
Ø Se distinguen 4 fases: 1. Notar la presencia de un malestar; 2. Identificarlo con una etiqueta verbal
(mindfulness)
(nombrarlo); 3. Dejarlo estar (observarlo a cierta distancia sin permitir que se fusione con uno mismo);
4. Alejarlo de rumiaciones, contactar con el malestar y experimentar lo que se siente, aceptándose uno
mismo con sus fallos e imperfecciones à el último paso es dar sentido a esta nueva forma de sentir y
relacionarse con el presente.
Nada de lo anterior tiene sentido en sí mismo, solo lo tiene en tanto que permita que la persona logre
aquello que considera que merece la pena.
Identificación Los valores son elementos abstractos, no ligados, que permiten cierta amplitud en su logro y que serán los
de valores e¡es de la actividad de la persona.
Ø La identificación y o definición de valores y su materialización en actividades concretas debe hacerse
con cautela, evitando la deseabilidad social y cultural.
Compromiso de Figura de forma simbólica en el acrónimo de ACT (actúa) y es el que da sentido a toda la intervención, es
acción decir, no debe verse sólo cómo el final de la terapia, sino que está presente desde el principio.
Características de la terapia
10. Formato psicoeducativo en el que se va instruyendo al paciente en los componentes anteriores, incluyendo
explicaciones basadas en el uso de metáforas.
11. Realización de e¡ercicios y actividades que van comprometiendo a la persona en la resolución del problema.
12. Puede tener un formato grupal o individual.
13. Existen diversos protocolos de tratamiento: en español destaca el de Wilson y Luciano de 2002 que tiene un formato
general, pero también hay protocolos específicos que se ajustan a trastornos concretos, como el caso del dolor crónico.
Evidencia empírica
Ø ACT en los trastornos de ansiedad
§ Se ha mostrado más eficaz que la TCC convencional, sobre la que ofrece algunas ventajas: mejor aceptada por los
pacientes y mayor mejoría en seguimientos de un año.
§ Comparada con la desensibilización sistemática obtiene resultados similares, excepto en pacientes que puntúan alto
en evitadores experienciales, en los que la ACT obtiene mejores resultados.
§ Se ha comparado también con procedimientos de supresión y control emocional, siendo superior ACT.
§ Comparada con un grupo de control de lista de espera, ACT obtiene resultados positivos frente al grupo control: dichos
resultados son mayores en los pacientes que mejoran en evitación experiencial y en mindfulness.
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Ø ACT en depresión: los resultados son similares a los obtenidos con ansiedad.
§ La comparación con formas convencionales de TCC o con terapia cognitiva obtiene resultados similares o cierta ventaja
para ACT, ventaja que también parece observarse en el seguimiento.
§ Comparada con el tratamiento médico habitual, ACT obtiene datos más positivos.
§ Los pacientes que puntúan más alto en aceptación tras la terapia mejoran más con ACT.
Ø ACT en dolor crónico: diversos estudios constatan su eficacia, obteniéndose mejores resultados que con la TCC convencional
y el tratamiento médico convencional.
Ø Otros trastornos en los se ha obtenido resultados positivos: sintomatología psicótica, adiciones y trastornos de conducta.
Proceso terapéutico
La eficacia de la ACT es debida a una mejora en la capacidad de adaptación de la persona en términos de flexibilidad psicológica
y de mejora de aquellos factores responsables de la evitación experiencial.
§ La flexibilidad psicológica se define como la habilidad para estar abierto a las experiencias en el momento presente y
adaptar la conducta a las circunstancias presentes y valores personales.
§ Por ejemplo, en el caso de la depresión o las alucinaciones en la psicosis, la ACT compromete la credibilidad de los
pensamientos disfuncionales en lugar de afectar a su frecuencia; esto supone un efecto de desactivación de la literalidad
del lenguaje frente a su ocurrencia.
§ La flexibilidad psicológica se ha mostrado también como mediador del éxito terapéutico de la ACT en el dolor crónico y
en el tratamiento del tabaquismo.
3.2.2. Activación Conductual JACOBSON
Fundamentos
Está orientada principalmente al tratamiento de la depresión, y entronca con la tradición propia de la terapia de conducta, más
concretamente con el condicionamiento operante à los planteamientos de Skinner llevaron a Ferster y cols. a optar por
procedimientos de activación conductual para tratar la depresión, optando por un enfoque centrado en el contexto: contingencias
de la conducta, en lugar de centrarse en explicaciones internas del individuo.
Ø El aumento de la actividad y la oportunidad de obtener refuerzo, es un elemento que ha quedado incrustado en la terapia
cognitiva, más específicamente en la terapia cognitiva de Beck à Esta terapia es efectiva tanto más por la activación
conductual que incluye que por sus componentes cognitivos.
La terapia de activación conductual fue reimpulsada a principios de los 90 por los trabajos de Jacobson, cuyo trabajo provino del
desarrollo de la terapia comportamental marital, que le permitió establecer un claro paralelismo entre problemas de interacción
marital y depresión.
Componentes
Para la activación conductual es esencial el análisis funcional de la conducta, la aceptación y la puesta en marcha de planes de
acción definidos de acuerdo con los intereses y valores del paciente, todo ello con cierta independencia del estado de ánimo y
de otras condiciones emocionales presentes.
Ø El análisis funcional de la conducta es determinante porque trata de identificar qué actividades o conductas pueden ser
de evitación, éstas deben ser reducidas o eliminadas a favor de actividades programadas en el contexto familiar à en
suma, el aumento de la actividad por sí sola no es suficiente, es preciso saber qué funciones tiene esa actividad.
Se insta al paciente a estar activo según un plan de acción previamente establecido, con independencia de su estado de ánimo,
y actuando en contra de las emociones si es preciso à El compromiso con el paciente es que recupere las riendas de su vida, no
que alcance la felicidad.
Características de la terapia
Se trata de un tratamiento individualizado, colaborativo, con una duración en torno a 15 sesiones.
1. El primer paso es establecer una buena relación terapéutica con el paciente, presentándole y haciéndole partícipe de
los fundamentos del tratamiento.
2. Se aborda un análisis detallado de las actividades diarias realizadas por el paciente y la relación con su estado de ánimo.
3. Se buscan y aplican nuevas estrategias de afrontamiento.
4. Se hace un repaso de las fases anteriores y se aborda la prevención de recaídas.
También se han desarrollado programas de intervención breves manualizados que permiten una aplicación más simplificada,
como el de Lejuez, Hopko y Hopko.
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La terapia utiliza varios acrónimos para orientar el proceso terapéutico; destaca el denominado ACTION.
A − Asses − Analizar los comportamientos en su contexto de modo que pueda determinarse su utilidad.
C – Choose − Elegir qué conducta eliminar o activar.
T − Try − Poner en práctica.
I − Integrate − Integrar las conductas en actividades habituales.
O − Observe − Observar los resultados.
N − Neve give up − nunca rendirse, volviendo una y otra vez sobre los pasos anteriores.
Evidencia empírica
De acuerdo con la división 12 de la APA, la activación conductual para el tratamiento de la depresión es un tratamiento bien
establecido, es decir, tiene el máximo grado de evidencia o sustento empírico. Diversos trabajos han demostrado su utilidad:
§ La activación conductual se ha mostrado más eficaz que la terapia cognitiva en pacientes con depresión grave.
§ También se ha mostrado más eficaz que los tratamientos convencionales de la depresión, y esta eficacia es
independiente del estado cognitivo del paciente, lo que confirma la predominancia de los aspectos comportamentales.
§ También se ha mostrado eficaz cuando se compara con otros tratamientos psicológicos, como la psicoterapia de apoyo,
o cuando se han realizado estudios de caso.
3.2.3. Terapia Cognitiva basada en el Mindfulness SEGAL
Fundamentos
El mindfulness o atención plena, el implicarse de forma efectiva en lo que la persona está realizando en el momento presente,
es un componente común a los nuevos desarrollos terapéuticos de la terapia de conducta y puede entenderse como una forma
de implicarse en las distintas actividades habituales, sean problemáticas o no.
Componentes del Mindfulness
Esta característica ha sido definitoria del análisis funcional de la conducta y de la terapia de conducta, sin
Centrarse en el
embargo tiene un sentido distinto en el mindfulness: se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como
momento
suceden, sin buscar su control, permitiendo que lo que ha de suceder o sentir acontezca de un modo
presente
completo.
Centrarse en lo que sucede y se siente en el momento presente permite poner por delante los aspectos
Apertura a la emocionales y estimulares frente a la interpretación de los mismos: la persona que contempla un cuadro sólo
experiencia y a es capaz de percibir (sentir) en la medida en que es capaz de mantenerse abierto a las cosas que le sugiere
los hechos dicho cuadro à las interferencias verbales (perjuicios) o el estar en otro sitio, sólo contribuyen a
adulterar la experiencia.
El elemento esencial del mindfulness consiste en la aceptación radical, no valorativa, de la experiencia: se
Aceptación
trata de centrarse en el momento actual sin hacer ningún tipo de valoración y aceptando la experiencia
radical
como tal: lo positivo y lo negativo, lo perfecto y lo imperfecto, son aceptados como experiencias naturales.
El que una situación sea vivida y caracterizada como mindfulness no quiere decir que no sea elegida: las
Elección de
personas eligen de forma activa en qué implicarse, sobre qué actuar, mirar o centrarse, y una vez que una
experiencias
situación es elegida, debe vivirse y experimentarse como es.
La aceptación supone una renuncia al control directo: no se busca que la persona controle sus reacciones,
sentimientos o emociones, sino que los experimente tal y como suceden; esto no supone que los elementos
Control
de regulación emocional, fisiológica y comportametal no se produzcan, pero sí que no se buscan de forma
directa.
Elementos clave del mindfulness
§ No conceptual: prestar atención y conciencia sin centrarse en los procesos de pensamiento implicados.
§ Centrado en el presente: el mindfulness siempre se da en y sobre el momento presente.
§ No valorativo: no puede experimentarse plenamente algo que se desea que sea otro.
§ Intencional: siempre hay una intención directa de centrarse en algo, y de volver a ello si por algún motivo se ha alejado.
§ Observación participativa: debe implicarse mente y cuerpo.
§ No verbal: la experiencia no tiene un referente verbal, sino emocional y sensorial.
§ Exploratorio: abierto a la experimentación sensorial y perceptiva.
§ Liberador: cada momento de experiencia vivida plenamente es una experiencia de libertad.
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Componentes
El mindfulness es un componente de diversas terapias. Sus efectos terapéuticos se deben a la puesta en marcha de diversos
procesos psicológicos relevantes a varios mecanismos de cambio:
a. Ver los pensamientos como sucesos mentales y no como reflexiones verdaderas de la realidad, de este modo los hechos
y los pensamientos son vistos de forma más objetiva à esto corresponde con diversos principios como la conciencia
metacognitiva, el descentramiento y la re−percepción, o la defusión.
b. La disminución de la rumiación parece ser el factor clave que produce una reducción del distress, la ansiedad y el estado
de ánimo.
c. El control atencional parece producir una mejora en diversas funciones cognitivas: dicha mejora proviene de la mejor
capacidad para centrar la atención, reducir el tiempo de reacción, y afectar al procesamiento emocional.
d. Promover la aceptación, puesto que propone que la persona se centre en lo que siente con independencia de que sea
o no agradable.
e. Adicionalmente otro conjunto de factores implicados en el mindfulness son la exposición, efecto que produce la
reducción o eliminación del miedo y la ansiedad, la clarificación de los objetivos y valores de la persona, el aumento de
su estabilidad emocional y de su flexibilidad para abordar las demandas del medio ambiente.
Características de la terapia
El mindfulness constituye un componente de diversas terapias, por lo que aquí se reseñará el programa de terapia cognitiva
basada en el mindfulness para la depresión (Seagal Williams y Teasdale).
§ Diseñado para la prevención de recaídas en pacientes que han sido tratados de depresión.
§ El elemento esencial estriba en que las personas se impliquen de forma real en las actividades que realizan, evitando
que actúen de forma automática, lo que puede reactivar la depresión.
§ Se trata de un programa con una orientación psicoeducativa en grupos pequeños (12 máximo) y con una duración de 8
semanas a razón de una sesión semanal.
§ El objetivo es eliminar la continua huida del malestar y la infelicidad.
Dentro de los programas que hacen uso del mindfulness destaca la terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis
perturbadora (Chadwick) à la práctica de la conciencia plena se utiliza para que el paciente cambie su relación con los síntomas
perturbadores, en especial con las voces que le incomodan.
Evidencia empírica
La evidencia sobre su eficacia es notable, así como su potencialidad.
§ Su comparación con el tratamiento convencional de la prevención de la depresión es favorable al programa basado en
mindfulness à esta eficacia es aún mayor cuando los pacientes tienen más gravedad.
§ El programa reduce la reactividad cognitiva asociada a la sintomatología depresiva.
§ También se ha mostrado eficaz en reducir la recurrencia de conductas suicidas.
3.2.4. Terapia de Conducta Dialéctica_(TDC). LINEHAN
Fundamentos
Desarrollada por Marsha Linehan en los 70, surge como una respuesta desde la terapia de conducta a los problemas derivados
del tratamiento de personas con riesgo de suicidio à considera que el malestar emocional es el foco de toda psicopatología, la
incapacidad de la persona para manejar sus emociones es lo que, en último término, puede llevarle a poner fin a su vida.
Ø Debe atenderse de modo preferente a lo que la persona siente, más allá de las razones e interpretaciones sobre lo que
siente.
Ø Linehan integró los conocimientos de la terapia de conducta con la aceptación emocional no valorativa del mindfulnes
Ø Los trabajos iniciales de Linehan sobre el suicidio le llevaron al desarrollo de un programa de tratamiento para los
trastornos de la personalidad, concretamente para el trastorno límite de la personalidad.
Componentes
a) Las emociones.− Son el elemento central de la terapia: no se trata de cambiar el malestar por el bienestar, sino de actuar
de forma efectiva sobre ese malestar emocional. Desde un punto de vista terapéutico lo primero que debe hacerse es
reconocer el valor de ese malestar y su función adaptativa.
b) Validación del sufrimiento del paciente.− Es fundamental para normalizar (reconocer) el sentido de las emociones: el
terapeuta debe hacer ver al paciente que las emociones (malestar) que experimenta están justificadas por las condiciones
concretas que lo desencadenan à que el paciente tome contacto con sus emociones negativas reconociéndolas como
algo normal no tiene un fin en sí mismo, es una condición que favorecerá que no huya y que la exposición a esas
emociones las desactiven en la medida precisa para que se reduzca el miedo y la evitación.
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c) No hay soluciones perfectas.− Otro de los componentes esenciales de la TCD: no hay una forma perfecta (que los
psicólogos pueden enseñar) de pensar, sentir o hacer que permita hallarse a salvo de problemas: esto se materializa en
el término dialéctico incluido en la terapia.
Características de la terapia
El tratamiento tiene un componente psicoeducativo que permite que los pacientes adquieran las habilidades relativas a los
componentes de la terapia (éste puede ser abordado en grupo). Incluye, además, terapia individual que permite ajustarse al
análisis funcional del paciente.
Características principales de la TCD
1. La aceptación y validación del comportamiento actual del paciente, esto supone que hay que hacerle patente que dicho
comportamiento está justificado funcionalmente à cualquier comportamiento, incluidos los que podemos denominar
anormales, es resultado de un contexto y contingencias concretas (análisis funcional) que lo explican y justifican.
2. Los comportamientos que interfieren en el tratamiento tanto por parte del terapeuta como del paciente, en especial
aquellos que impiden reconocer las emociones y exponerse a ellas.
3. El papel fundamental de la relación terapéutica: el paciente debe percibir que el terapeuta está de su parte, entiende sus
emociones, las justifica y está dispuesto a ayudarle: no se trata de decirle al paciente lo que tiene que hacer y señalarle el
camino adecuado, sino que sea él quien lo encuentre.
4. Hacer uso del planteamiento dialéctico como forma de que sea la persona la que tome sus decisiones considerando
explícitamente el grado de riesgo que asume.
El tratamiento facilita al paciente la adquisición de diversas habilidades:
§ Una regulación emocional adecuada para resolver la desregulación y labilidad emocional.
§ Interpersonales que le permitan mejorar la interacción social y el intercambio de refuerzos.
§ Comportamentales que permitan reducir el riesgo de lesiones, suicido, etc.
§ Del sentido del yo, que permitan distinguir entre problemas y contextos específicos y la percepción de uno mismo y sus
capacidades.
Evidencia empírica
De acuerdo con la división 12 de la APA, la TCD para el tratamiento del trastorno de la personalidad límite es un tratamiento
bien establecido, es decir, tiene el máximo grado de evidencia.
§ Se ha constatado su eficacia en un gran número de estudios frente al tratamiento convencional del trastorno de
personalidad límite.
§ También se ha aplicado a otros trastornos demostrando ser superior a la lista de espera en la bulimia y la depresión.
§ Además, produce un aumento del procesamiento emocional comparado con un grupo de lista de espera en el
tratamiento de la depresión, que se reduce en función del aumento en el procesamiento emocional.
§ La adquisición de estrategias de la TCD es responsable de que se reduzca el suicidio, la depresión y el control de la ira.
3.2.5. Psicoterapia Analítica Funcional (PAF) KOHLENBERG
Fundamentos
Desarrollada a finales de los 80 por Kohlenberg y Tsai, tiene como finalidad principal que la situación terapéutica en sí, esto es,
la interacción terapeuta−paciente en la sesiones, se constituyan en sí mismas elementos de primera magnitud para la terapia.
Ø A diferencia de la terapia cognitivo conductual en la que la mayor parte del trabajo la realiza el paciente fuera de la
consulta, la PAF considera la sesión de terapia como elemento fundamental del tratamiento.
La PAF tiene su fundamento en el conductismo radical y se basa en el análisis funcional de la conducta.
Ø Las conductas problema lo son en razón de su función: si una persona en sus relaciones ordinarias evita opinar sobre
temas en que no se encuentre seguro, lo hará sobre diversos contenidos y contexto, y probablemente también en la
sesión à la PAF busca de forma activa que este tipo de conductas se presenten en las sesiones para actuar sobre ellas.
Componentes
El terapeuta debe estar entrenado en detectar las conductas clínicamente relevantes que aparecen en la sesión à se establece
la categoría denominada conductas clínicas relevantes (CCR) con tres elementos:
§ CCR1: problemas del cliente que ocurren en la sesión y están controlados por estímulos aversivos que originan
respuestas de evitación.
§ CCR2: conductas positivas (mejoría) del cliente que ocurren en la sesión.
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§ CCR3: interpretaciones del cliente acerca de su conducta: supone relacionar los sucesos observados con los pasos
previos ocurridos durante el tratamiento: pej. “he sido capaz de no responder impulsivamente a mi vecino porque el otro
día vi en la terapia que podía hacerlo”.
Características de la terapia
La práctica de la PAF descansa en una potenciación de las habilidades terapéuticas y en una mejora de la relación con el
paciente (no excluye otras técnicas de la terapia cognitivo conductual).
Ø El formato habitual de aplicación es individual, aunque algunos autores han propuesto aplicaciones grupales.
Reglas que deben guiar la actividad terapéutica
1. Buscar las CCR, pues produce una mejora en los resultados (depende de la capacidad de observación del terapeuta).
2. Provocar la ocurrencia de las CCR1 para poder hacer de la situación terapéutica una ocasión para que el cliente no de una
respuesta de evitación.
3. Reforzar las CCR2 siempre que no sea un reforzamiento artificioso o arbitrario.
4. Observar los efectos potencialmente reforzantes de la conducta del terapeuta en relación las CCR del cliente.
5. Ofrecer interpretaciones sobre las variables que afectan a la conducta del cliente.
Evidencia empírica
Los estudios publicados son principalmente descripción de casos. La identificación de los elementos de la terapia así como del
proceso requiere de descripciones cualitativas.
3.2.6. Conclusiones y perspectivas
Los nuevos desarrollos terapéuticos presentados en este tema, y que han surgido con el objetivo de mejorar la terapia cognitivo
conductual, no son nuevos ni en el sentido cronológido del tiempo (algunos se inician en los 70) ni en sus fundamentos teóricos,
sin embargo, suponen un cambio en el enfoque de los problemas haciendo hincapié en aspectos frecuentemente olvidados, o
tratados inadecuadamente.
Puntos FUERTES de los nuevos enfoques considerados con¡untamente
1. Se dirigen, preferentemente, a problemas graves y crónicos: esto supone un cierto reconocimiento de que la terapiacognitivo
conductual no está bien pertrechada para el abordaje de problemas graves, y que estos recursos terapéuticos pueden contribuir
a resolver estos posibles déficit.
2. Insisten en los aspectos emocionales (sensoriales) frente a los racionales: esto plantea dónde se ubica la principal fuente de
psicopatología y que corresponde con los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.
3. La potenciación de la importancia en la comunicación con el paciente y el establecimiento de una buena relación terapéutica
sostenida en unas competentes habilidades terapéuticas.
4. Tomar una postura más colaborativa, educativa que correctiva: estas terapias no buscan decirle al paciente lo que tiene que
hacer, sino que sea él quien descubra y decida a dónde desea ir.
5. Interés destacado en la fundamentación teórica de las terapias así como en conocer los motivos por los que son eficaces.
6. Interés por el análisis individual, ideográfico.
Puntos DÉBILES de los nuevos enfoques considerados con¡untamente
1. La poca evidencia empírica de algunos de ellos: el hecho de que sean relativamente recientes no ha permitido completar
estudios que confirmen su eficacia à no es el caso de la activación conductual para el tratamiento de la depresión ni de la TCD
para la personalidad límite.
2. El que están formados por tratamientos multicomponente en los que resulta difícil aislar y estudiar de forma diferenciada
dichos componentes, además de incluir elementos de terapia de conducta, por lo que es difícil conocer qué elementos resultan
más eficaces.
3. La difusión limitada de algunos de ellos: esto puede ser fruto de la resistencia al cambio de los terapeutas junto con ciertos
comportamientos irracionales, fruto de posturas extremas no fundamentadas: por ej. Algunos autores sostienen que no hay
nada de nuevo en estas terapias y por tanto no tiene sentido considerarlas.
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LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA TERAPIA DE CONDUCTA TEMA 2
4. UNA PROPUESTA DE INTEGRACIÓN
A. Modelo de regulación emocional de Gross y Thompson
Este modelo señala el proceso a través del cual se produce
una adecuada regulación de la emoción o, por el contrario,
pueden tener lugar disfunciones que den lugar a trastornos
o problemas concretos.
§ Lo primero que ha de hacerse es seleccionar lasituación
en cuestión del conjunto de elementos estimulares
presentes à este primer elemento es previo a la
situación que originará la emoción.
§ Una vez seleccionada la situación, la modificación de la situación es algo que la persona hace para modificar su impacto
emocional.
§ Dado que la situación tiene diferentes elementos y fuentes de estimulación, la persona despliega su atención de modo que
elige atender a unos aspectos y a otros no.
§ Una vez centrado el foco de atención, la persona pone en marcha el proceso de valoración que supone un cambio cognitivo
al asignarle un significado.
§ Todos estos elementos son previos al momento en que sobreviene la emoción, entones considera como respuesta a los
elementos antecedentes y se produce la modulación de la respuesta que supone incidir directamente sobre la emoción.
B. Modelo unificado de Barlow
Este protocolo de tratamiento de carácter modular es aplicable a los trastornos emocionales: trastornos de ansiedad y del
estado de ánimo y posiblemente a otros trastornos con un componente emocional destacado.
Fases del programa de Barlow
1. Fase de selección de la situación.- En esta fase el problema más frecuente es la evitación conductual à la alternativa
terapéutica es la exposición emocional, incluso sensorial, de observar y atender a dicha estimulación.
2. Una vez en la situación, la alternativa inadaptativa más común es la evitación emocional, por ej. Usando claves de seguridad
à el modo de solventar este problema es previniendo la evitación emocional: para ello pueden utilizarse pequeños
experimentos en los que el paciente pueda comprobar que esas claves son pasajeras y contribuyen a mantener el problema.
3. En la fase de desplegado de la atención hay diversas estrategias que suponen un problema para la regulación emocional,
entre ellas destacan la rumiación, la distracción y la preocupación à la alternativa terapéutica es la aceptación emocional y la
experimentación de lo que acontece desde una perspectiva no valorativa.
4. La valoración abre el paso a dotar de significado a los elementos antecedentes al momento actual. La forma inadecuada de
proceder es actuar de forma cognitiva sobre lo que se siente en ese momento descontextualizándolo (pej. la persona se dice a sí
misma: la cosa no es tan grave) à una actuación adecuada es una revaloración situacional que tiene en cuenta los elementos
antecedentes y el sentido de acción (pej. la situación es difícil pero merece la pena el esfuerzo).
5. La respuesta también es objeto de regulación: la forma inadecuada de hacerlo es mediante su supresión (impidiendo o
dificultado la expresión emocional) à el modo adecuado de regulación es actuando como si la emoción fuera distinta.
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