Miguel Domínguez Rojas
1. Introducción
La terapia de conducta, conocida hoy en día como terapia cognitivo conductual, es el resultado
del desarrollo científico desde sus comienzos, en el siglo XX, hasta el momento actual.
El paso del tiempo que nos trae a la situación actual de la terapia de conducta es un ejemplo de
diversas inconsistencias. Solo destacaremos dos:
1) Se confunde el descubrimiento individual con el científico. Algunos autores y personas
consideraron un gran hallazgo el que la terapia de conducta se fijara en lo cognitivo, como
elemento fundamental del ser humano, si bien la terapia de conducta nunca dejó de fijarse
en lo cognitivo.
2) Se confunde la teoría con la práctica, el decir con el hacer. Por ejemplo, ningún terapeuta
que se precie dirá que el miedo, la ansiedad o el estrés no tengan un valor adaptativo, sin
embargo y siendo así, los mensajes que se envían a los pacientes y a la sociedad son:
técnicas de control de estrés, reducción del malestar, combatir la ansiedad, etc.
2. La fortaleza de la terapia cognitivo conductual (TCC)
Es reconocido por toda la comunidad científica que la TCC es un referente de eficacia en ámbitos
muy diversos de la salud. Uno de los elementos que sustentan esta positiva condición de la TCC
está en sus orígenes: el interés por el uso de una metodología experimental.
3. Áreas susceptibles de mejora
Es conocido que no todas las personas se benefician del mismo modo de las terapias bien
establecidas, por lo que adaptar los tratamientos a esos casos es imprescindible y requiere un
esfuerzo especial.
Otro aspecto clave es el fundamento teórico de los tratamientos y la justificación de estos
analizando el proceso terapéutico. Para ello es necesario partir de modelos psicopatológicos que
vengan ligados a tratamientos concretos y a cambios susceptibles de comprobar que
efectivamente ejercen su acción sobre lo que proponen. Por ejemplo, la cuestión de las
distorsiones cognitivas en depresión: parece que son un síntoma más de la depresión, más que el
elemento central que prometía ser. Hay un interés evidente por sustentar y fundamentar
teóricamente los tratamientos, pero es una tarea un tanto descuidada.
Por último, la obtención de datos que sustenten la eficacia de un tratamiento no es suficiente para
que éste se integre de forma efectiva en el cuerpo de conocimiento científico (por ejemplo, el
EMDR).
3.1. Cómo mejorar la TCC
Desde finales del siglo pasado a la actualidad se han producido notables aportaciones que puede
contribuir a mejorar la TCC. Aunque dichas aportaciones no han surgido de forma organizada, sí
tienen elementos en común que ha hecho que, a posteriori, se las caracterice con la etiqueta de
terapias de 3ª generación. Los elementos característicos de estas terapias son:
a) Dar más importancia a la experimentación, a la práctica de la conducta, que a su
interpretación y al uso de instrucciones.
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b) Considerar las funciones de las conductas por encima de las conductas en sí.
c) Importancia del contexto y en consecuencia del análisis funcional e individual.
d) Buscar un sustento teórico general a los trastornos y a la intervención.
e) Destacar el papel de las emociones y de su experimentación.
f) Poner al lenguaje y a la racionalización en un segundo lugar, de modo que no se convierta
en el punto de referencia principal, al menos en lo que tiene que ver con los procesos
emocionales.
g) Destacar la importancia de la relación terapéutica y considerar esta como un elemento
clave de la terapia.
h) Adoptar una postura más educativa que correctiva en la terapia, un enfoque más
permisivo que autoritario.
Estos aspectos no tienen un sentido revolucionario, pero sí han sido menos tenido en cuenta y
ocasionalmente ignorados.
3.2. Principales nuevos desarrollos terapéuticos
3.2.1. Terapia de aceptación y compromiso (ACT)
Fundamentos
La terapia de aceptación y compromiso entronca con la tradición skinneriana que prima un
acercamiento descriptivo del comportamiento en su entorno, en lugar de la búsqueda de las causas
de la conducta. Interesa identificar patrones de covariación, esto es, relaciones funcionales que
ligan probabilísticamente cambios ambientales y comportamentales. Se asume que el
comportamiento no puede ser explicado fuera de contexto. Se trata de un acercamiento más
correlacional que experimental.
Considera que muchos de los trastornos y problemas psicológicos provienen del esfuerzo que las
personas realizan por reducir la intensidad, frecuencia, duración o el modo en que se ven afectados
por sucesos privados desagradables. Este intento no solo suele ser ineficaz, sino que se convierte
en una fuente de problemas por sí mismo (evitación experiencial).
La evitación experiencial suele ser persistente por dos razones principales:
- Reforzamiento negativo
- La segunda razón es de carácter sociocultural y en gran medida transmitida por el
lenguaje. Sentirse bien, ser feliz, ser optimista, etc., se convierte prácticamente en una
obligación, animada comercialmente. En consonancia con ello deben buscarse los
pensamientos positivos, las emociones positivas, de modo que se desplacen a los
pensamientos y afectos negativos. El lenguaje tiene un notable papel como regulador de
la conducta. El tomar el mundo simbólico del lenguaje como real agrava notablemente
los problemas psicológicos.
Componentes
Los componentes básicos de la ACT son: la aceptación, la defusión cognitiva, el yo en
perspectiva, el contacto con el momento presente, identificación de valores y compromiso de
acción.
- La aceptación supone reconocer como normales y propios del ser humano el malestar,
las emociones negativas y cualesquiera otros pensamientos o emociones desagradables.
El huir de ellas solo contribuye a fortalecer el malestar, la experimentación natural de
dichas emociones permite su autorregulación. La aceptación no supone conformidad o
resignación con la situación.
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- La defusión cognitiva supone desactivar el poder del lenguaje. Éste puede atrapar a la
persona en la propia literalidad. Eliminar la asociación, fusión, entre el lenguaje y la
realidad es esencial y un requisito imprescindible para que la persona recupere una
flexibilidad necesaria para responder de forma adecuada en el medio ambiente natural.
- Poner al yo en perspectiva es un caso particular de fusión cognitiva en esta ocasión
referida a la persona en sí. Cuando una persona se dice soy un inútil está identificándose
de forma generalizada como ser inútil. Es necesario hacer ver a la persona que los
pensamientos no son hechos: cambiar el soy un inútil por el tengo el pensamiento de que
soy un inútil. De este modo pueden separarse contenidos fundidos en el yo, frente a
relaciones precisas entre uno mismo y contextos concretos. Identificación vs
contextualización (soy un jefe lamentable ≠ me queda grande el papel de jefe; soy fuerte
≠ tengo el cuerpo fuerte; soy torpe ≠ tengo una torpeza).
- El contacto con el momento presente implica un esfuerzo por la experimentación de lo
que acontece, frente a las limitaciones que el lenguaje establece (mindfulness). Los
pensamientos, la literalidad del lenguaje, la atención a pensamientos concretos,
valoraciones, etc., se comportan como barreras que impiden percibir e interaccionar en
contextos concretos.
- La identificación y clarificación de valores. Nada de lo señalado hasta aquí tiene sentido
en sí mismo, solo lo tiene en tanto que permita a la persona dirigir su actividad, esfuerzo
y determinación, a lograr aquello que considere que merece la pena. Es preciso que el
paciente identifique esos valores pues serán los ejes de su actividad. Debe tenerse cuidado
sobre la deseabilidad social y cultural.
- El compromiso de acción es el que da sentido a toda la intervención. Se entiende que la
persona que busca atención terapéutica lo hace porque ha perdido su capacidad para
gobernar su vida, para lograr sus objetivos. El sentido de la terapia es que pueda volver a
tomar las riendas de su vida y llevarla a donde desee según sus objetivos y valores.
Características de la terapia
La ACT se aplica en un formato psicoeducativo, en él se va instruyendo a la persona en los
componentes antes indicados.
Los programas de tratamiento pueden tener un formato grupal o individual con protocolos
especializados en algún trastorno.
Evidencia empírica
- Trastornos de ansiedad
- Depresión
- Dolor crónico
- Tratamiento de sintomatología psicótica
- Adicciones
- Otros trastornos de conducta
Proceso terapéutico
ACT compromete la credibilidad de los pensamientos disfuncionales o depresogénicos, en lugar
de afectar a la frecuencia de éstos.
Hay un amplio número de trabajos que muestran cómo la eficacia de ACT viene mediada por
cambios en sus componentes principales.
Hay un sustancial conjunto de datos que indican que la eficacia de ACT es debida a una mejora
en la capacidad de adaptación de la persona en términos de flexibilidad psicológica y de mejora
de aquellos factores responsables de la evitación experiencial.
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3.2.2. Activación conductual
Fundamentos
Está orientada principalmente al tratamiento de la depresión. Tiene sus raíces en el
condicionamiento operante.
La falta de reforzamiento implica una reducción radical del comportamiento, suponiendo para la
persona no solo la reducción de su actividad sino además la pérdida de la confianza, de sensación
de poder y de interés, lo que le aboca previsiblemente a una profunda depresión. De esta forma,
se opta por un enfoque centrado en el contexto: contingencias de la conducta, en lugar de centrarse
en explicaciones internas del individuo.
Componentes
Para la activación conductual es esencial el análisis funcional de la conducta, la aceptación y la
puesta en marcha de planes de acción definidos de acuerdo con los intereses y valores del paciente,
todo ello con cierta independencia del estado de ánimo y de otras condiciones emocionales
presentes.
Es determinante identificar las que pueden ser conductas de evitación, las cuales deben ser
reducidas o eliminadas, con la aceptación y afrontamiento de la condición aversiva que las
refuerza.
Las cosas deben hacerse porque nos hemos propuesto hacerlas, aunque no nos apetezca y sin
esperar tener el estado de ánimo apropiado para acometerlas. Se actúa, si es preciso, en contra de
las emociones.
Características de la terapia
La terapia de activación conductual es considerada como un tratamiento individualizado de en
torno a 15 sesiones. Los pasos son los siguientes:
- Lo primero es establecer una buena relación con el paciente, presentándole y haciéndole
partícipe de los fundamentos del tratamiento.
- En segundo lugar, se aborda un análisis detallado de las actividades diarias realizadas por
el paciente y la relación con su estado de ánimo.
- En tercer lugar, se buscan y aplican nuevas estrategias de afrontamiento
- Finalmente se hace un repaso de las fases anteriores y se aborda la prevención de recaídas.
Evidencia empírica
La activación conductual tiene el máximo grado de evidencia para la depresión.
3.2.3. Terapia cognitiva basada en mindfulness
Fundamentos
El mindfulness puede entenderse como una forma de implicarse en las distintas actividades
habituales, sean estas problemáticas o no. Los componentes esenciales del mindfulness son:
- Centrarse en el momento presente. Se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como
suceden sin buscar su control. La utilidad de esto es la de aceptar las experiencias y
sensaciones tal y como se dan.
- Apertura a la experiencia y los hechos. El centrarse en lo que sucede y se siente en el
momento presente permite poner por delante los aspectos emocionales y estimulares
frente a la interpretación de ellos.
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- Aceptación radical. Aceptación radical, no valorativa, de la experiencia. Esto contradice
en gran medida ciertos tipos de mensajes que se transmiten socialmente: el malestar es
negativo, debe reducirse la ansiedad, controlar el estrés, reducir los pensamientos
negativos, etc.
- Elección de las experiencias. El que una situación sea vivida y caracterizada como
mindfulness no quiere decir que no sea elegida. Si quiere decir que una vez que una
situación es elegida debe vivirse y experimentarse tal y como es, de forma activa,
aceptando todo lo que se dé.
- Control. La aceptación supone una renuncia al control directo. Esto no supone que los
elementos de regulación emocional, fisiológica y comportamental no se produzcan, pero
sí que no se buscan de forma directa.
Componentes
a) Ver los pensamientos como sucesos mentales y no como reflexiones verdaderas de la
realidad hace que los veamos de forma más objetiva.
b) Disminución de la rumiación bloqueada por el mindfulness parece ser un factor clave
para reducir el distrés y la ansiedad.
c) El control atencional que supone centrarse en el momento presente parece producir una
mejora en diversas funciones cognitivas: capacidad para centrar la atención, reducir el
tiempo de reacción y afectar al procesamiento emocional.
d) Promover la aceptación previene el que se evite experimentar los síntomas relativos al
problema.
e) Otro conjunto de factores implicados en el mindfulness son la exposición.
Características de la terapia
Hay muchas terapias que integran el mindfulness como componente central.
Dentro de los programas que hacen uso del mindfulness cabe destacar la terapia cognitiva basada
en la persona para la psicosis perturbadora
Evidencia empírica
En la actualidad son diversas las terapias que incluyen el mindfulness como componente esencial.
La asociación, por otro lado, entre él mismo y la aceptación, hace que sea extensiva a
prácticamente todos los acercamientos de este capítulo.
3.2.4. Terapia de conducta dialéctica
Fundamentos
Surge como una respuesta desde la terapia de conducta a los problemas derivados del tratamiento
de personas con riesgo de suicidio. La terapia de conducta dialéctica parte de una aceptación
radical y genuina del paciente.
Componentes
El elemento central de la TCD son las emociones. No se trata de cambiar el malestar por el
bienestar, o razonar sobre el malestar, sino de actuar de forma efectiva sobre ese malestar
emocional. Lo primero que debe hacerse es reconocer el valor de ese malestar y su función
adaptativa. La validación del sufrimiento del paciente es fundamental para normalizar el sentido
de las emociones.
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Esta premisa no tiene un fin en sí mismo, sino que se trata de una condición que favorecerá que
no huya y que la exposición a esas emociones las desactiven en la medida precisa para que se
reduzca el miedo, su evitación y sean posibles otros comportamientos más útiles para la persona.
Señalar que no hay soluciones perfectas es otro de los componentes esenciales de la TCD.
Características de la terapia
El tratamiento tiene un componente psicoeducativo que permite que los pacientes adquieran las
habilidades relativas a los componentes de la terapia. También puede ser abordado en grupo.
Características principales de la terapia, de acuerdo con sus componentes básicos:
a) Aceptación y validación del comportamiento actual del paciente. El paciente debe
entender que lo que se siente o hace tiene sentido en un determinado contexto y es normal
en relación con ese contexto, y que también puede ser cambiado en busca de modos de
respuesta más adaptativos.
b) Los comportamientos que interfieren en el tratamiento, en especial aquellos que impiden
reconocer las emociones y exponerse a ellas.
c) El papel fundamental de la relación terapéutica. El paciente debe percibir que el terapeuta
está plenamente de su parte.
d) Hacer uso del planteamiento dialéctico como forma de que sea la persona la que tome
sus decisiones considerando explícitamente el riesgo que asume.
El tratamiento facilita al paciente de diversas habilidades:
- Una regulación emocional adecuada
- Habilidades interpersonales que le permitan mejorar la interacción social y el intercambio
de refuerzos.
- Habilidades comportamentales que permitan reducir el riesgo de lesiones, suicidio, etc.
- Habilidades del sentido del yo, que permitan distinguir entre problemas y contextos
específicos y la percepción de uno mismo y de sus capacidades.
Evidencia empírica
- Eficacia en el TLP
- Bulimia
- Depresión
- Aumento del procesamiento emocional.
- La adquisición de estrategias que produce la TCD es la variable responsable de que se
reduzca el suicidio, la depresión y se produzca el control de la ira.
3.2.5. Psicoterapia analítica funcional (PAF)
Fundamentos
Tiene como finalidad principal el que la situación terapéutica en sí misma se constituya como
elemento de primera magnitud para la terapia. Por ello propone y busca que se cree una relación
terapéutica intensa y curativa en sí.
La PAF tiene su fundamento en el conductismo radical y se basa en el análisis funcional de la
conducta.
Las conductas problema lo son en razón de su función. La PAF buscará de forma activa que este
tipo de conductas se presenten en las sesiones y actuará de forma específica sobre ellas
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Componentes
El terapeuta debe estar entrenado en detectar las conductas clínicamente relevantes que aparecen
durante la sesión. Se establece la categoría denominada conductas clínicas relevantes (CCR).
Estas se dividen en tres categorías:
- CCR1: Problemas del cliente que ocurren en la sesión y que están controlados por
estímulos aversivos que originan respuestas de evitación.
- CCR2: Conductas positivas del cliente que ocurren durante la sesión.
- CCR3: Interpretaciones del cliente acerca de su conducta y supone relacionar los sucesos
observados con los pasos previos ocurridos durante el tratamiento.
Características de la terapia
La práctica de la PAF descansa en una potenciación de las habilidades terapéuticas y en una
mejora de la relación con el paciente. Se establecen cinco reglas que han de guiar la actividad
terapéutica:
Regla 1: Buscar las CCR
Regla 2: Provocar la ocurrencia de CCR1 para, de este modo, poder hacer de la situación
terapéutica una ocasión para que el cliente no dé una respuesta de evitación.
Regla 3: Reforzar las CCR2, siempre que no sea un reforzamiento artificioso o arbitrario.
Regla 4: Observar los efectos potencialmente reforzantes de la conducta del terapeuta en relación
con las CCR del cliente.
Regla 5: Ofrecer interpretaciones sobre las variables que afectan a la conducta del cliente.
El utilizar la terapia e incluso provocar situaciones de difícil manejo requiere destreza y una
adecuada valoración de posibles beneficios y perjuicios.
Evidencia empírica
Los estudios publicados de la aplicación de la PAF son principalmente descripción de casos.
3.2.6. Conclusiones y perspectivas
Entre los puntos débiles de estos acercamientos cabe señalar los siguientes:
- La poca evidencia de algunos de ellos, debido a que son relativamente recientes.
- El que están formados por tratamientos multicomponente en los que resulta difícil aislar
y estudiar de forma diferenciada dichos componentes.
- La difusión, limitada.
4. Una propuesta de integración
Gross y Thompson (2007) han propuesto un modelo de regulación emocional que señala el
proceso a través del cual se produce una adecuada regulación de la emoción, o por el contrario,
pueden tener lugar disfunciones que den lugar a trastornos o problemas concretos que requieran
de una intervención clínica.
- El primer elemento es seleccionar la situación. Es previo a la situación que originará la
emoción.
- Una vez que la situación es seleccionada, la modificación de la situación es algo que la
persona hace para modificar su impacto emocional.
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- La situación sin embargo tiene diferentes elementos y fuentes de estimulación, por ello
la persona, despliega su atención de modo que elige atender a unos aspectos y no a otros.
- Una vez que el foco de atención se centra en lo que considere relevante, la persona pone
en marcha el proceso de valoración que supone un cambio cognitivo al asignarle un
significado.
- Todos estos elementos son previos al momento en que sobreviene la emoción, entonces
y una vez que aparece ésta, considera como respuesta a los elementos antecedentes, se
produce la modulación de la respuesta que supone incidir directamente sobre la emoción.
Barlow ha propuesto un modelo unificado de tratamiento que entronca con este modelo de
regulación emocional.
1) En la fase de selección de la situación el problema más común es la evitación
conductual. La alternativa terapéutica es la exposición emocional, incluso sensorial.
2) Una vez en la situación, la alternativa inadaptativa más común es la evitación
emocional, para ello se busca modificar la situación, por ejemplo usando claves de
seguridad que contribuyen a reducir el malestar. Para prevenir la evitación emocional se
pueden comprobar que esas claves de seguridad tienen un efecto pasajero y que, por el
contrario, contribuyen a mantener el problema a largo plazo.
3) En la fase de desplegado de la atención hay diversas estrategias que suponen un
problema para la regulación emocional. Entre ellas cabe destacar la distracción, la
rumiación y la preocupación. Los pacientes creen que las preocupaciones son una forma
de reducir el malestar, sin embargo tienen una función de evitación. La alternativa
terapéutica es la aceptación emocional y la experimentación de lo que acontece desde una
perspectiva no valorativa (mindfulness).
4) La valoración abre paso a dotar de significado a los elementos antecedentes al momento
actual. La forma inadecuada de proceder es actuar de forma cognitiva sobre lo que se
siente en ese momento descontextualizándolo (la cosa no es tan grave, no tengo que
verme afectado). Una actuación adecuada es la revaloración situacional que tiene en
cuenta los elementos antecedentes, así como el sentido de la acción. Por ejemplo: la
situación es difícil, pero merece la pena el esfuerzo. Hay, por tanto, una referencia a la
realidad que da significado a la emoción, al tiempo que integra el proceso en un
compromiso con la acción.
5) La respuesta en sí también es objeto de regulación. La forma inadecuada de hacerlo es
mediante su supresión. El modo adecuado de regulación es actuando de forma opuesta,
es decir, actuando como si la emoción fuera distinta. Así la persona sin ánimo para
levantarse de la cama y asearse, lo hace a pesar de esa desgana, de este modo se produce
una regulación adecuada de la emoción en cierto modo incapacitante. De esta forma se
actúa de forma incompatible con la emoción.
