CASO CLINICO 1

Paciente varón de 35 años, soltero, vive con su madre de 72 años, de profesión

albañil, acude al centro ambulatorio de tratamiento de alcoholismo aconsejado
por su médico de cabecera, presionado por su familia y por un accidente de
tráfico con alcoholemia positiva pendiente de juicio. Le acompaña su hermana
que le acompañará y ayudará en su tratamiento y rehabilitación siempre que
pueda.
El paciente refiere que inició el consumo de alcohol en la adolescencia, con un
consumo ya excesivo en esos años durante los fines de semana y con alguna
intoxicación de forma esporádica. Por esa época se inició también en el consumo
de cannabis de forma esporádica. A los 22 años el consumo de alcohol era ya
diario y el de cannabis se hizo más habitual al tener más poder adquisitivo, y la
cantidad y la frecuencia de consumo de ambos tóxicos aumentó con el paso de
los años. En el último año venía realizando consumos de 310 g/día de alcohol,
que aumentaba a 340 g/día los fines de semana, cannabis 2 o 3 «porros» diarios
y alguno más en fin de semana, y desde hace algunos años con ocasión de
fiestas o celebraciones ha consumido alguna raya de cocaína, últimamente de
forma más habitual, siempre con ocasión de consumos excesivos de alcohol.
Refirió que en las cantidades consumidas había algunas diferencias entre los
días laborables y los fines de semana (sábados y domingos). En día laborable
comenzaba tomando 2 «chupitos» de aguardiente con el café de la mañana; a
media mañana medio litro de vino con el bocadillo ; antes de comer 2-3 cañas ;
para comer otro medio litro de vino ; después de comer 2 copas de coñac con el
café ; al salir de trabajar 4-5 cañas o cervezas , y para cenar otro medio litro de
vino . En total (310 g/día de etanol), los fines de semana a estas cantidades
añade algún combinado por la tarde y también si sale por la noche, en total
aproximadamente consume 340 g/día (cada día del fin de semana).
Desde hace varios años llegaba a casa semiintoxicado diariamente y algún fin
de semana francamente embriagado. Su médico de cabecera le había
comentado que su analítica refería una hepatitis alcohólica con elevación de
transaminasas y una anemia megaloblástica con aumento del VCM y de la HCM,
por lo que el paciente decide acudir a nuestro centro de alcohólicos rehabilitados.
Refiere no consumir alcohol desde hace 24 h. A la exploración el paciente
presenta gran hiperactividad autonómica, ansiedad e inquietud psicomotriz,
sudoración profusa en manos y cara con «flaping tremor», ansiedad, irritabilidad,
nerviosismo, facies abotargada, labios cianóticos, hipertrofia parotidea,
cansancio y malestar general. A la palpación se aprecia un abdomen globuloso
con ligera hepatomegalia de 2-3 cm, no se aprecia ningún otro tipo de masas o
megalias. Auscultación cardiopulmonar normal, ligera taquicardia con una
frecuencia cardíaca de 92 pulsaciones/min, presión arterial de 130/85 mmHg.
DATOS RELEVANTES

• Paciente varón de 35 años.

• Soltero.
• Convive con su madre de 72 años.
• Profesión de albañil.
• Presión de la familia y consecuencias legales (accidente de tráfico con
alcoholemia positiva pendiente de juicio).
• Remisión al centro ambulatorio de tratamiento de alcoholismo.

Antecedentes de Consumo de Sustancias:

• Inicio del consumo de alcohol en la adolescencia.

• Consumo excesivo de alcohol en la adolescencia durante los fines de
semana.
• Consumo esporádico de cannabis en la adolescencia.
• Consumo diario de alcohol a los 22 años.
• Consumo habitual de cannabis y aumento de la frecuencia con el tiempo.
• Consumos actuales de 310 g/día de alcohol y 2-3 "porros" diarios de
cannabis.
• Consumo ocasional de cocaína, más recientemente de forma más
habitual.

Patrón de Consumo de Alcohol:

• Consumo diario de alcohol, con diferencias entre días laborables y fines

de semana.
• Detallada descripción del patrón de consumo diario, incluyendo tipo y
cantidad de bebidas.

Consecuencias Médicas del Consumo de Alcohol:

• Hepatitis alcohólica con elevación de transaminasas.

• Anemia megaloblástica con aumento del VCM y de la HCM.
• Síntomas de abstinencia de alcohol.
Síntomas de Abstinencia Actuales (tras 24 horas sin consumir alcohol):

• Hiperactividad autonómica.
• Ansiedad e inquietud psicomotriz.
• Sudoración profusa con "flapping tremor".
• Irritabilidad, nerviosismo.
• Facies abotargada, labios cianóticos.
• Hipertrofia parotidea.
• Cansancio y malestar general.

Condiciones Físicas Actuales:

• Abdomen globuloso con leve hepatomegalia.

• Exploración cardiopulmonar normal.
• Ligera taquicardia (92 pulsaciones/min).
• Presión arterial de 130/85 mmHg.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

• Síndrome de Abstinencia de Alcohol:

El cuadro clínico actual, con síntomas como hiperactividad autonómica,
ansiedad, "flapping tremor", irritabilidad y sudoración profusa, sugiere
un posible síndrome de abstinencia de alcohol.
• Trastorno por Uso de Sustancias (Alcohol, Cannabis, Cocaína):
El paciente presenta un patrón de consumo problemático de alcohol,
cannabis y cocaína, lo que podría indicar un trastorno por uso de
sustancias

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos Clínicos:

1. Trastorno por Uso de Sustancias:

• Alcohol (código F10.1, según el CIE-10) - Patrón de consumo perjudicial
y dependencia.
• Cannabis (código F12.1, según el CIE-10) - Consumo problemático.
• Cocaína (código F14.1, según el CIE-10) - Consumo problemático,
relacionado principalmente con el consumo de alcohol.
2. Trastorno de Ansiedad Generalizada (código F41.1, según el CIE-10):
• La ansiedad, la inquietud psicomotriz y otros síntomas indican la posible
presencia de un trastorno de ansiedad.

Eje II: Trastornos de la Personalidad y Retraso Mental:

• Trastorno límite de la personalidad

• Trastorno de la personalidad evasiva
• Trastorno de la personalidad dependiente

Eje III: Trastornos Médicos:

• Hepatitis Alcohólica:
• Evidenciada por la elevación de transaminasas.
• Anemia Megaloblástica (código D51.0, según el CIE-10): Asociada con
el consumo crónico de alcohol, posiblemente debido a la deficiencia de
vitamina B12 o ácido fólico.

Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales:

• Problemas legales debido al accidente de tráfico con alcoholemia positiva.

• Relación familiar compleja (vive con madre de 72 años y presión familiar).

Eje V: Evaluación Global del Funcionamiento (EGF):

CRITERIOS DIAGNOSTICOS USADOS EN EJE 1

1. Trastorno por Uso de Sustancias (Alcohol, Cannabis, Cocaína):

• Alcohol (código F10.1, según el CIE-10):
o Patrón de consumo perjudicial: Consumo que causa daño físico
o psicológico.
o Dependencia: Presencia de síntomas de dependencia, como
tolerancia y síndrome de abstinencia.
• Cannabis (código F12.1, según el CIE-10):
o Consumo problemático: Uso que causa dificultades sociales o
laborales.
• Cocaína (código F14.1, según el CIE-10):
o Consumo problemático: Uso que causa dificultades sociales o
laborales, relacionado con el consumo de alcohol.
2. Trastorno de Ansiedad Generalizada (código F41.1, según el CIE-10):
Preocupación excesiva y persistente, inquietud, tensión muscular,
irritabilidad, fatiga, dificultad para concentrarse, alteraciones del
sueño.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Síndrome de Abstinencia de Alcohol vs. Trastorno de Ansiedad:

Es necesario diferenciar entre los síntomas de abstinencia de alcohol y un

trastorno de ansiedad generalizada. La presencia de síntomas físicos
como "flapping tremor" y sudoración profusa sugiere abstinencia de
alcohol, mientras que otros síntomas podrían ser compartidos con un
trastorno de ansiedad.

Trastorno por Uso de Sustancias vs. Otros Trastornos Psiquiátricos:

Se debe considerar la posibilidad de que los síntomas psiquiátricos, como

la ansiedad e irritabilidad, sean independientes del consumo de
sustancias. Podría haber otros trastornos psiquiátricos concurrentes,
como trastorno de ansiedad generalizada o trastorno depresivo mayor.
Hipertensión Arterial Inducida por Alcohol vs. Hipertensión Primaria:

La presión arterial elevada podría atribuirse al consumo de alcohol, pero

también es esencial considerar la posibilidad de hipertensión arterial
primaria u otras causas médicas.

Trastorno de Personalidad vs. Síntomas Relacionados con el Consumo de

Sustancias:

La evaluación de la presencia de trastornos de personalidad o

características de personalidad preexistentes es importante para entender
completamente la presentación clínica del paciente.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento Farmacológico:

Se pueden considerar medicamentos para ayudar a mantener la

abstinencia y reducir el deseo de consumir alcohol. Algunos
medicamentos, como el disulfiram, naltrexona o acamprosato, pueden ser
útiles en el tratamiento del alcoholismo.

2. Psicoterapia:

La terapia cognitivo-conductual (TCC) y otras formas de psicoterapia son

fundamentales para abordar los factores subyacentes que contribuyen al
consumo de sustancias y para desarrollar habilidades de afrontamiento
saludables.