TE – 33 Sara García y Jorge Chapero 07 /03/2024

Dermatología
Profesor (R2): Álvaro Núñez Domínguez

Tema 33: EEM y NET

1. ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME (EEM)
El eritema exudativo multiforme o eritema polimorfo, es una dermatosis aguda, con aparición en 24-48h, que afecta
a piel y mucosas caracterizada por la aparición de lesiones pápulas o placas con cambios de coloración en círculos
que se conocen como lesiones en diana o en escarapela (“en blanco de tiro” o “en iris”). Es una enfermedad reactiva
y generalmente autolimitada.
Se trata de una afección relativamente frecuente ya que representa el 0,5-1% de las consultas dermatológicas.
Además, puede aparecer a cualquier edad, pero sobre todo en gente joven (2ª-4º década) con mayor intensidad y
con tendencia a la recidiva, ya que el sistema inmune es más reactivo.

1.1. Formas clínicas.

Presenta dos formas según la intensidad del cuadro:
➢ Eritema exudativo multiforme minor.
Es la forma más frecuente (80%).
En cuanto a su etiología, los desencadenantes principales son las infecciones: principalmente víricas, en
concreto VHS y también virus Coxsackie (en menor medida otros virus: ECHO, EBV). Entre otras causas también se
encuentran infecciones bacterianas (Mycoplasma pneumoniae (en niños), más raro) y fármacos.
En cuanto a la histología, presenta edema siendo un criterio diferenciador. Sin embargo, en muchos casos no
hace falta biopsiar para su diagnóstico.
En cuanto a la clínica, el EEM minor presenta afectación cutánea,
pero NO suele haber afectación de mucosas (o, si esta existe, es
muy leve con poca intensidad y solo oral). Otra característica muy
importante es la localización: zonas acras (manos, rodillas, codos y
pies) y cara (localización acrofacial). Además, se trata de una lesión
bilateral y simétrica. Las lesiones en las extremidades son más
comunes en codos y rodillas, pero puede afectar también a manos y
pies.
Como describimos antes, el EEM minor presenta una lesión cutánea
en escarapela o diana. Aparecen pápulas o placas elevadas,
redondeadas, eritomato-edematosas con cambio de color en anillos
concéntricos (2-3 anillos). A veces, dependiendo de la intensidad del (Imagen [sacada de Dermatology Atlas del campus. NO
cuadro, pueden presentar vesiculación central o costra, aunque es subió ppt.]: EEM lesiones en diana en pie.
poco frecuente (Aquí puede aparecer una vesícula en el centro de la
lesión no interfiriendo en la visión del resto de la lesión, como va a ocurrir en la siguiente entidad.)
Cuando la afectación cutánea es intensa, puede haber un despegamiento epidérmico en el centro de la lesión.
Generalmente, todas las lesiones se encuentran en la misma fase (a diferencia, por ejemplo, de la varicela). A veces,
pueden existir lesiones en diana atípicas: en dos zonas y/o mal definidas. Las lesiones no duelen. Recuerda: no es
una púrpura porque la lesión desaparece con la presión.
El EEM minor se manifiesta en forma de lesión blanquecina rodeada de un halo eritematoso y en cuyo interior hay
otra lesión eritematosa, lo que se denomina “lesión en diana”. Lesiones papuloedematosas sin necrosis, aunque, de
manera poco frecuente, dependiendo de la intensidad del cuadro, la diana puede evolucionar por necrosis de la
epidermis a una vesícula o ampolla.
Sobre su pronóstico, diferencia de los otros cuadros que veremos a continuación, tiene una evolución
benigna, suele regresar en dos o tres semanas, pero, con frecuencia, es recidivante, sobre todo los asociados a
herpes recurrente. No dejará lesiones residuales.

RESUMEN EEM minor (IMP): Proceso AGUDO, AUTOLIMITADO, generalmente en JÓVENES, lesión en DIANA,
vesículas y ampollas INFRECUENTES, localización ACROFACIAL; lesiones en una MISMA FASE EVOLUTIVA, y NO
AFECTACIÓN MUCOSA. Etiología principal: vírica por VHS.

➢ Eritema exudativo majus o mayor

La etiología se basa, como otros procesos, en la presencia de factores hereditarios (que confieren cierta
vulnerabilidad/susceptibilidad) y algunos factores ambientales desencadenantes.
Entre los factores desencadenantes encontramos:
• Infecciones : VHS, Mycoplasma pneumoniae. (VHS es la principal causa en EEM minor)
• Fármacos.
• Enfermedades sistémicas: autoinmunes (LES) o paraneoplasia.
• Idiopático (50%)
• Otros: agentes físicos, dermatitis por contacto.
Clínicamente, puede presentar afectación general y fiebre (1-14 días de pródromos) con afectación cutánea más
intensa (más extensa y ampollosa). Aparecen lesiones “en diana like” o atípica (2 anillos) con vesículas y ampollas
que se rompen con facilidad, dejando erosiones dolorosas en la piel. Existe la posibilidad de que estas erosiones se
sobreinfecten. Estas lesiones pueden confluir y llegar a formar costras hemorrágicas.
Localización difusa (en el anterior era acrofacial). Además, en el EEM mayor el signo de Nikolsky es negativo.
A diferencia del minor existe afectación mucosa, existe mucositis: afectación de mucosas constante y grave. Las
habituales son oral, labial (más frecuente), ocular (con complicaciones como cicatrices y raramente ceguera), genital,
endonasal y anal. Cuando las lesiones afectan a la mucosa oral y labial se manifiestan como erosiones MUY
DOLOROSAS y suelen producir disfagia. Puede aparecer una pseudomembrana blanquecina oral que se despega.
Puede extenderse a la mucosa respiratoria y digestiva provocando hemorragias digestivas. Una complicación
importante a tener en cuenta es la disminución de la ingesta por el dolor que provocan las lesiones orales, lo que
obliga a vigilar la nutrición del paciente.
Este proceso tiene más intensidad y extensión y puede derivar a más complicaciones que el anterior. Las
complicaciones poco frecuentes: cicatrices oculares y raramente ceguera, retención urinaria, hemorragia digestiva,
etc.
Se puede ver como la lesión liquida central de la ampolla ha ido ocupando la toda la lesión y dejamos de distinguir la
lesión “en diana”.

RESUMEN EEM mayor (IMP): Menos lesiones típicas (atípicas), más intensa, mayor predominio de AMPOLLAS
y afectación de MUCOSAS (oral/bucal, ocular…) de forma DIFUSA. Etiología principal: VHS aunque el 50% de
los casos serán idiopáticos.
 1.2. Tratamiento del EEM
El tratamiento del EEM se basa en tratar la causa subyacente y paliar los síntomas:
- Tratamiento etiológico (infección por VHS, Mycoplasma…): en caso de herpes simple recidivante valorar
tratamiento profiláctico con aciclovir oral o valaciclovir oral.
- Tratamiento sintomático: se plantean como opciones los esteroides tópicos o sistémicos, el uso de sulfonas y
antihistamínicos.
En el caso de mucositis (EEM mayor): se requiere ingreso hospitalario y un control de las complicaciones por
parte del especialista correspondiente: afectación ocular (lavados con suero fisiológico, etc); afectación digestiva o
retención urinaria (soporte nutricional o sondaje).

2. NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET) y SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON

Patrón de reacción cutánea grave, generalmente secundaria a fármacos, cuyo sustrato es una
necrosis extensa de los queratinocitos que afecta a la totalidad de la epidermis y que causa la
separación de extensas áreas de piel en la unión dermo-epidérmica. La lesión elemental es una
mácula eritemo-púrpurica y sobre ella van apareciendo erosiones y despegamiento epidérmico
periférico. En este caso hay extravasación de hematíes y vasodilatación.
Se trata de una toxicodermia (FÁRMACOS) grave, siendo uno de los cuadros dermatológicos más
graves, potencialmente mortal, y que requiere ingreso hospitalario. Dentro de las toxicodermias
se engloba en SCAR (Severe cutaneous adverse reaction) lo cual engloba: NET/SSJ, DRESS,
pustulosis exantemática y otras.
Afecta a mayores de 40 años. Existe afectación cutánea y mucosa necrosante. Diferenciamos “dos extremos de un
mismo cuadro”, dependiendo de su extensión. Si la necrosis es limitada hablamos de Síndrome de Stevens-Johnson y
si es extensa de necrólisis epidérmica toxica (NET).
• Necrolisis epidérmica tóxica (NET): extensión mayor >30% superficie corporal, mortalidad del 25 al 30% que
puede subir hasta el 90%, según factores de riesgo del paciente o edad. Hay afectación cutánea y mucosa
necrosante más extensa en la NET.
• Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)menor extensión <10% superficie corporal, limitada, mortalidad 1-5%.

Cuadros infrecuentes, aproximadamente 1,8 pacientes por millón de habitantes/año. Es más frecuente en los VIH+
siendo de 1 por cada 1000 pacientes/año. Se desconoce si es el propio virus el que causa las alteraciones
inmunológicas que desencadenan el cuadro, pero se cree que se debe al tratamiento inmunosupresor y retroviral de
estos pacientes.
En esta entidad se establece el diagnóstico diferencial con eritema multiforme. En el EM son pápulas/placas con
relieve en cambio en el NET son planas (máculas) y sobre esto aparece la necrosis. Se puede observar la diana y nos
puede confundir, pero en cambio el pronóstico va a ser muy diferente. Suele estar asociado a fármacos y cuando no
es así suele tener peor pronóstico.

2.1 NET: CLÍNICA

Es una necrosis cutáneo-mucosa progresiva. Se trata de uno de los pocos cuadros en los que el paciente refiere que
“le duele la piel”. Se inicia con dolor y eritema cutáneo difuso, en forma de máculas purpúricas que confluyen de
forma rápida, y que cursa con malestar general, fiebre y anorexia y síntomas gripales (1-3 días). Presenta una
afectación simétrica, en cara, tronco y raíces de extremidades. El exantema plano violácea evoluciona hacia una
progresiva necrosis y exfoliación difusa y superficial de la epidermis, acompañada de exudación. Debido a esta
fragilidad epidérmica presenta signo de Nikolsky positivo. Además, se produce una intensa mucositis en el 90% de los
pacientes.
 • Afectación cutánea
1. Exantema (Exantema plano):
• máculas ERITEMATO-PURPÚRICAS o violáceas, a veces con máculas con diana atípica (plana) (EM-like); con
necrosis epidérmica progresiva
• Simétricas, en cara, tronco y raíces de miembros.
Esta lesión elemental va evolucionando hacia:
• Erosiones y despegamientos epidérmicos laminares (exfoliación) (> 30% SC). Extensión rápida.
• Afectación difusa en 2-3 días
• Fragilidad epidérmica en piel afecta. El mecanismo de la lesión es por apoptosis.
• Signo de Nikolski (+) en lesiones iniciales afectadas por exantema.
2. Formas difusas (no exantemáticas). Menos frecuentes. Cursa con eritrodermia.

• Afectación mucosas/ Mucositis (90% ) (2 o más mucosas)

- Erosiones dolorosas en mucosa oral, nasal, ocular, genital, anal.
- Secuelas: incluso ceguera

• Afectación Sistémica. Son frecuentes:

- Bronconeumonía, hemorragias digestivas
- Insuficiencia cutánea aguda (ICA)
o Sepsis
o Alteración hidroelectrolítica secundaria a la
exudación, con repercusión renal y
cardiaca: shock hemodinámico.
- Alta mortalidad

(Exantema a la izquierda y forma difusa a la derecha)

Como ya hemos mencionado, el Sd. Stevens-Johnson es una forma limitada de la NET. Hablaremos del Sd. Steven-
Johnson cuando vemos una afectación cutánea menor del 10% de la superficie corporal. Sin embargo, cuando el
paciente tiene afectado más del 30% de su cuerpo, hablamos de una NET. Aquellos que estén entre un 10-30%
decimos que tienen un Síndrome de superposición (overlap).
Una manera de calcular este porcentaje sería tomar como referencia una palma más los dedos, que representaría un
1% más o menos. En este % se mide la necrosis que es lo que da la gravedad al cuadro (no el exantema). REGLA DE
LOS 9s que se utiliza también para pacientes quemados

2.2 HISTOLOGÍA
Como características histológicas del NET/SSJ encontraremos:
• Necrosis masiva de la totalidad de la epidermis, sin edema y con escasa inflamación dérmica
• Apoptosis queratinocitos
• Mediadores (aunque no se conocen bien los mecanismos etiológicos): LT CD8 (medibles); moléculas citolíticas
FasL y granulosina; receptor Fas de muerte celular.

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 2.3 ETIOLOGÍA

Generalmente es una toxicodermia, pero existen también formas idiopáticas. ¿Cuándo se puede atribuir a un fármaco? En
general, cuando el paciente ha introducido entre 1 – 4 semanas antes un nuevo fármaco. Sin embargo, en
aquellos fármacos de uso crónico, en los 2 primeros meses de tratamiento es cuando existe más riesgo de que el
paciente sufra un SJS o una NET.
Los fármacos que más frecuentemente se ven involucrados son los siguientes:
• Alopurinol (para la gota)
• Antibióticos (pacientes con VIH): Sulfamidas, penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, trimetoprim-
sulfametoxazol.
• AINES (st tipo oxicanes)
• Anticonvulsivos: carbamazepina, barbitúricos, fenitoína, fenobarbital, hidantoínas.
• Sulfamidas, otros.
Existe una susceptibilidad a que se produzca la presentación Ag/Fármaco a LT favorecida por determinados
alelos HLA (farmacogenómica). Consiste en la facilitación y presentación de péptidos de fármacos por alelos HLA
específicos cuando, en su ausencia, el fármaco no sería estímulo suficiente.
Ejemplos de fármacos: Carbamacepina (HLA B-1502) y Alopurinol (HLA B- 5801). No saber.

En resumen: células citotóxicas, mecanismo de apoptosis.

2.4 PRONÓSTICO

Es fundamental el Dx precoz y la retirada precoz del agente causal

- DX precoz
- Suspensión precoz del fármaco causal
- Derivación urgente según extensión: Ingreso en Centros especializados (formas más graves, unidades de grandes
quemados):
- Factores del paciente (escala scorten; ABCD10).

2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Eritema exudativo multiforme (Nikolski -). Lesiones estables

• Exantemas
• Urticaria: gravedad por afectación respiratoria, anafilaxia. Fugaz y transitoria (horas)
• Exantemas víricos: estable (días)
• Enfermedades ampollosas autoinmunes con Nikolski + (en piel sana): Pénfigos, penfigoides…
• Pustulosis exantemática generalizada: Producida por medicamentos.
• Sd. de la piel escaldada estafilocócica (por una infección por Staphilococo que produce unas toxinas y la
piel reacciona con un aspecto como si la hubieran quemado con agua hirviendo: escaldada).

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 1. Diferenciación con exantemas [Link]ón con eritema multiforme (Criterios de Roujeau.)

3. Diferenciación con SSSS.

Recuerda que los adultos tambn pueden tener SSSS

SIGNO DE NIKOLSKI
Signo: Despegamiento y rotura de la epidermis al frotar (suavemente) con un dedo sobre ella.
Indica: fragilidad extrema de la piel. Indica siempre cuadros graves.
Formas: OJO: Hay diferencias entre el signo de Nikolski en la NET y en
el pénfigo.
1) Asociada a NET (la fragilidad se limita a la piel lesionada, con eritema
violáceo. No aparece en piel sin lesiones). El signo de Nikolski es
positivo en piel afacta ( eritemato-violácea, lesional). Es negativo en
piel normal.
2) Asociado a pénfigo vulgar. La fragilidad afecta piel lesional y no
lesional. Hay afectación subclínica por los auto-anticuerpos de la piel
aparentemente normal). El signo de Nikolski es positivo en piel
perilesional y normal.

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 2.6 VALORACIÓN DE LA URGENCIA
Valoración de gravedad (SCORTEN): DEBE SER PRECOZ. Es muy importante valorar de forma precoz la posible
gravedad del cuadro y en función de ella, planificar la derivación del paciente (Hospitalización , centro de grandes
quemados, etc)
Derivación urgente UVI/Unidad de quemados con SCORTEN > 3

Se debe reevaluar a los pacientes cada pocas horas porque puede haber cambios rápidos.

2.7 TRATAMIENTO
Son factores que mejoran el pronóstico y que debemos de tener muy en cuenta:
• Diagnóstico PRECOZ.
• Si sabemos que un fármaco es el causante de este tipo de cuadros, lógicamente hay que retirarlo
rápidamente.
• Se debe valorar su gravedad (SCORTEN) y si es un paciente derivable a la unidad de grandes quemados o
no (el tratamiento es muy parecido al de los grandes quemados
• El tratamiento consiste en medidas de soporte (base del tto):
o Controlar las posibles complicaciones (sepsis)
o Tratar las infecciones (causa de muerte en estos pacientes)
o Vigilar la función renal y la función cardiaca.
o Controlar el balance hidroelectrolítico
o Precaución con el uso de AINEs.
o Controlar la afectación de mucosas (ocular, oral, genitourinaria)
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 o Tratar que queden las menores cicatrices posibles.
o Cuidado oftalmológico constante (secuelas permanentes)
• Existe además un tratamiento sintomático: inmunoglobulinas IV, esteroides sistémicos, ciclosporina Fármacos
biológicos (Adalimumab).
• En el SSJ se trata según valoración extensión de mucositis y probabilidad de progresión a NET.

Pueden evolucionar a insuficiencia cutánea aguda: sepsis, alteración hidroelectrolítica secundaria a la

exudación, con repercusión renal y cardiaca: shock hemodinámico. Aquí hay afectación de toda la epidermis a
diferencia del exantema que solo afecta a la capa cornea.

RESUMEN
• Eritema multiforme menor: lesión en DIANA. Afectación cutánea (acrofaciales) sin afectación mucosa.
• Eritema multiforme mayor: más lesiones ampollosas y su causa más frecuente: Herpes simple. Hay afectación
cutánea y mucosa (+ de 2 mucosas)
• NET: Necrosis de TODA la epidermis ocasionada por fármacos (TOXICODERMIA)
• <10% afectado es un SJS, 10-30% es un Sd. Superposición y >30% es una NET
• SCORTEN: valora la gravedad de los pacientes con NET; >3 ingreso en Quemados
• Si fármaco causal RETIRADA
• DxD de la NET con el Síndrome de la piel escaldada estafilocócica