Pagina 117 SYMOT (Ctedra de Salud y Motricidad Humana) Dr.

Gustavo Prtega (Hecho el registro de la propiedad intelectual) Captulo IV: Non nova sed nove. La interseccin entre Salud y Motricidad Creemos haber dado a entender desde el principio que Salud y Motricidad no constituye una prctica nueva, al menos en el sentido de referirse a un discurso epistemolgicamente original o a sostenerse en marcos tericos de saberes disciplinares inexistentes hasta el momento. Al contrario Salud y Motricidad se trata de algo ya propuesto por otras prcticas: Gestionar la salud de las personas, solo que esta propuesta reconoce, enfatiza y desarrolla terico-prcticamente el rendimiento que la motricidad tiene para esa gestin de la salud. Si bien definiremos la salud de un modo un tanto especial para ser coherentes con la filosofa de esta prctica, est muy claro que no hemos inventado el concepto de salud, sino que lo tomamos en su significado bsico. La definicin de salud que luego daremos s es original de esta Ctedra y como hemos dicho es la que nos parece consonante con el modo de conceptualizar al sujeto que nosotros tenemos, pero por decirlo de algn modo, nos hemos encontrado el concepto de salud ya existente entre los sistemas de saber, entre las conceptualizaciones filosfico-polticas del hombre YA DESARROLLADAS, todo lo que hicimos ha sido verlo de una manera diferente. Tampoco en el otro trmino de esta articulacin, es decir el de la motricidad, nuestra propuesta viene a agregar nuevos contenidos o procedimientos que no existan. El modelo de la motricidad que tomamos es en lo esencial el que utiliza la Educacin Fsica, es ms, en la forma concreta en que lo utlizaremos est textualmente tomado de una obra fundamental de esa prctica y que hemos citado, de modo que cuando utilicemos a la motricidad como herramienta para nuestra tarea de gestionar la salud aparecern las categoras conceptuales con las que la motricidad YA EST CONFIGURADA, poco ms o menos, en todas las teoras y textos de la Educacin Fsica. Por lo tanto: no cosas nuevas, sino de una nueva manera. Lo verdaderamente original de la propuesta consiste bsicamente en la ARTICULACIN, en ese intento de relevar las falencias de una prctica con las posibilidades de otra para apuntar al logro del objetivo propuesto. NUESTRO CONCEPTO DE SALUD: Ya hemos recorrido y criticado los conceptos de salud que se utilizaron histricamente. Hemos discutido sobre su grado de precisin (que encontramos tremendamente escaso) y sobre su eficiencia, en el sentido de demostrarse adecuados para promover el desarrollo y el suceso de la prctica que en ellos se basa (y en este aspecto hallamos a las antiguas definiciones dramticamente rendidoras). En general, entendimos que esas aproximaciones a la definicin de salud eran muy poco rigurosas y excesivamente indeterminadas. Adems no daban cuenta en absoluto del concepto de ser humano en el cual se basan, y como la prctica que se adue de la tarea de la gestin de la salud tiene una fundamentacin fuertemente basada en la Biologa, esta difuminacin del concepto de salud abra entonces la puerta a una formulacin que entendimos excesivamente organicista del sujeto, organicismo que a la vez posibilitaba la ilusoria suposicin de que, en lo que se refiere a gestionar la salud, el sujeto es completamente abarcable por un saber de episteme cientfica.

Ahora nos toca hacer NUESTRA definicin de la salud, no sin antes despejar cualquier temor sobre nuestro mvil en cuanto en la iniciativa de formular una definicin PROPIA de este concepto. Nuestra intencin no es cismtica, no nos proponemos conmover las bases conceptuales de las prcticas que gestionan la salud. Solo queremos investigar si para esa gestin no es mejor entender al hombre NO SOLAMENTE a partir del discurso cientfico de la Biologa sino de manera complementaria por los modelos aportados por otros saberes-prctica, y tambin explorar si utilizar el movimiento de su cuerpo, convenientemente conceptualizado en su dimensin humana puede aportar algo al objetivo. Para esto no haremos otra cosa que pedirle a tres saberes YA EXISTENTES, AMPLIAMENTE CONSAGRADOS EN FORMA DE PRCTICAS Y CON FUNDAMENTACIONES TERICAS SOBRADAMENTE SLIDAS que presten sus rendimientos EN ARTICULACIN, concurriendo todos a una ms til formulacin del marco terico. Como hemos dicho LA MEDICINA es la prctica que se ha ocupado tradicionalmente de la salud, y en cierto modo y dentro del conjunto de saberes-prctica ha sido un poco la duea de la pelota (sin que esto signifique necesariamente que esto favoreci la consecucin de su objetivo). La medicina necesita, contiene y formula un concepto de salud, y ya hemos dicho que es un trmino de la articulacin de Salud y Motricidad, por lo que consideraremos que ella nos aportar ese concepto en su mera aparicin en el marco de la prctica. La medicina reconoce una fundamentacin terica con enorme predominancia del saber del organismo aportado por la Biologa. La Biologa es una Ciencia Fctica, una Ciencia de los hechos, y por lo tanto su episteme es claramente cientfica. La arquitectura de su marco terico, su mtodo y su filosofa son totalmente cientficos. Ya hemos dicho que esto es claramente UNA GRAN VENTAJA cuando aquel aspecto del sujeto que queremos investigar SE PRESTE a ser formulado como un objeto conceptual, por lo cual pueda claramente ser tramitado por los mtodos y conceptos de la Ciencia, y en este sentido se debe reconocer que en general la medicina posee una slida base metodolgico-operativa de raz cientfica que DEBEMOS APROVECHAR. Pero tambin hemos entendido que precisamente por ser la conceptualizacin del sujeto que la medicina acepta (o al menos aquella con la que DE HECHO opera) excesivamente sesgada por su visin orgnico-cientfica, y desde que creemos que NO TODOS LOS ASPECTOS EMERGENTES DEL SUJETO Y TILES A LA PRCTICA DE GESTIN DE SU SALUD pueden ser objetivamente formulables y fundamentados en elementos de su organismo, caemos en la cuenta de que necesitamos el aporte de otro saber-prctica que nos acerque un concepto del humano ms explicativo de esos aspectos resistentes a su conceptualizacin objetiva y difciles de explicar en su causacin orgnica. Muy en particular esos aspectos elusivos, equvocos, irracionales, a veces francamente incomprensibles DEL COMPORTAMIENTO del hombre y que en general asociamos con su psiquismo, aunque sin duda verificarn su incardinacin en el cuerpo. Las variaciones de la frecuencia cardaca y el aumento de la masa muscular causados por el entrenamiento, la disminucin del nivel de grasa de la sangre motivado por una dieta o el espasmo bronquial que ocurre por la exposicin al aire fro podrn ser muy bien entendidos por la ciencia fctica biolgica que explica el cuerpo. Pero el enojo por el cual el sujeto se niega hoy a cumplir con el entrenamiento propuesto, la angustia al no poder seguir la dieta aunque comprenda perfectamente que debe hacerlo o la tozudez con que se expone voluntaria e innecesariamente a ese aire que le hace tan mal no se entienden a partir de lo que se sabe de sus clulas, rganos y tejidos.

Para dar cuenta de ESTAS dimensiones de lo humano, EL PSICOANLISIS nos explica que el sujeto no es simplemente un organismo fsico buscando instintivamente su propia subsistencia y conveniencia , sino ante todo UN SER SIGNIFICANTE Y DIVIDIDO, que bsicamente NO TIENE OTRO REMEDIO QUE PONER EN PALABRAS LO QUE QUIERE CONOCER, Y QUE NO PUEDE DETENER LAS PRODUCCIONES DE UNA PARTE DE SU APARATO PSQUICO QUE NO GOBIERNA. Es decir que bsicamente y para este saber-prctica, un sujeto es en efecto un ente inteligente y a veces racional, pero dista aos luz de manejarse solamente y todo el tiempo a partir de formulaciones racionales y an est muchsimo ms lejos de poder seguir siempre su aparente conveniencia entendida a partir de esa racionalidad. Antes bien la persona se muestra con harta frecuencia proclive a conductas que lo llevan a situaciones que lo perjudican, que lo enojan y hasta eventualmente que lo destruyen, siendo esto a veces paralelo a una total o parcial falta de conciencia de lo que en realidad le sucede, y resultndole en otras ocasiones imposible modificar esas conductas dainas a pesar de su cabal entendimiento del riesgo y mortificacin que le causan y abriendo por lo tanto el campo para la angustia de asistir el sujeto a su propia imposibilidad de emprender las acciones que le hacen falta o detener las que lo aniquilan. Solo le queda explorar las palabras a partir de las cuales esas conductas se configuraron. Y puesto que desde que el hombre habla no tiene otro modo de tomar contacto con lo real que a travs de esas palabras que designan a los entes que forman esa realidad, TODO SU ENTENDIMIENTO Y TODO SU AFECTO ESTN TOTALMENTE CONTENIDOS EN EL LENGUAJE, EN ESE LENGUAJE FORMADO POR PALABRAS (SIGNIGICANTES) Y REFERIDO AL SIGNIFICADO DE LAS MISMAS. Segn este modelo, lo que se llama lo Real, es decir la propia materialidad y elementariedad del mundo es inaccesible al hombre que habla. Este esquema conceptual supone que desde que el sujeto adquiere un lenguaje todo lo Real pasa a penetrar en el entendimiento del sujeto SOLAMENTE A TRAVS DE LAS PALABRAS QUE DESIGNAN ese pedazo de Realidad. De este modo el hambre por ejemplo tiene una base Real, aquella inscripta en la materialidad del organismo del sujeto en forma de conexiones nerviosas entre su estmago y su cerebro, los niveles de azcar en sangre etctera, todo un conjunto de eventos materiales en el ms estricto sentido del trmino que producen un efecto orgnico relacionado con una sensacin determinada. Pero el hombre que sabe hablar tiene una palabra, es decir un significante para designar un concepto al que llama hambre y por ms que los nervios, las clulas, los neurotransmisores y las molculas tomen el camino que su determinismo les impone, la sensacin que esto provoca ya no llegar al conocimiento del sujeto limpia, sino contaminada por todo el cosmos de significaciones relacionados PARA ESE SUJETO con la palabra hambre: Pas l mismo hambre cuando nio?, Le contaron sus padres que eso le ocurri a su abuelo ms querido?, Vi una pelcula donde se trataba este tema? Todas estas circunstancias construirn lo que PARA L signifique el hambre, mezclndose y entretejindose con la sensacin meramente neurolgica de la misma, que a partir de entonces ya no podr ejercer su efecto sola en la generacin del entendimiento del hambre que ese sujeto podr desarrollar, sino que se entretejer con el factor que aporta el significado del hambre construido a partir de la palabra (el significante) hambre y determinado por el recorrido de esa palabra en la historia de ESE SUJETO. Como se ve, est claro que el lenguaje, la palabra, el habla: EL SIGNIFICANTE nos construye histricamente y se entremezcla con los hechos del organismo material pero ejerciendo poderosas influencias, influencias que no podremos ignorar sino a costa de una penosa ceguera intelectual.

Por el otro lado estos singificados contenidos en los significantes (las palabras) estn albergados en un psiquismo al que este mismo modelo le reconoce una estructura, dentro de la cual existe una dimensin CONSCIENTE, por medio de la que el sujeto se anoticia de los sucesos que le ocurren, ejerce su voluntad pudiendo dar cuenta de ella, acciona responsablemente, en fin el Consciente o la dimensin consciente del aparato psquico es aquella parte del psiquismo a la cual uno se dirije habitualmente en su relacin con los sujetos, a la que apela cuando les solicita algo, de la cual espera respuesta cuando le propone una accin. Pero la otra dimensin del aparato psquico, el otro pedazo de psiquismo ms esquivo en su visibilidad pero PODEROSAMENTE ACTIVO E INFLUYENTE EN LA CONDUCTA DEL SUJETO, es aquel al cual el mismo no tiene acceso directo y no gobierna, ese que sin ser inmediatamente visible, EMERGE sin embargo todo el tiempo a la superficie para expresar sus razones. Esta dimensin oculta, este trozo incontrolable del psiquismo humano es EL INCONSCIENTE, elusivo, aparentemente anrquico, siempre presente. El inconsciente tambin est formado por significantes-palabras constructoras de significados y aportadas por la historia del sujeto, y cuando en nuestra relacin con l en esta tarea de proponerle la gestin de la salud nos dirijamos a su consciente y esperemos de l entendimiento y respuesta, deberemos tener siempre presente que el inconsciente se encontrar todo el tiempo all, no para estorbar sino para jugar INEVITABLEMENTE su baza. Toda vez que nos encontremos con una conducta incomprensible desde los esquemas operativos que proponen el modelo de la racionalidad, la conveniencia y la necesidad, siempre que observemos que el sujeto emprende un proceder que parece perjudicarlo o al contrario no puede adoptar las conductas que racionalmente se entiende que lo benefician y que un consciente al cual vemos reconoce sin dificultades, pensemos que hay otro pedazo de sujeto, semioculto y fugaz en su visibilidad, que tambin est actuando, tambin PIDE Y QUIERE SATISFACCIN, pero en base a una mecnica que tal vez sea necesario elucidar por otros medios y por modelos diferentes. El tercer concepto psicoanaltico que incorporaremos a nuestro entendimiento del sujeto en la prctica de Salud y Motricidad es el de GOCE. El Goce es bsicamente una instancia en la cual el sujeto queda fijado a una conducta, a un esquema operativo, a una persona, a una accin o significacin que le imposibilitan escapar de la repeticin, estereotipia y continuidad en la cual se halla inmerso a partir de esa patolgica relacin con aquello de lo que el sujeto goza. Existe un experimento de laboratorio en el cual se colocan dentro de cierta parte del cerebro de un animal unos electrodos que pueden desencadenar una pequea descarga elctrica, la cual debido al lugar del cerebro al que est conectada, le da al animal una SATISFACCIN muy intensa. Los electrodos estn conectados en el otro extremo a una palanca que el animal puede accionar para proporcionarse esa descarga y de ese modo es l mismo el que se satisface accionando el dispositivo con sus propios movimientos. Ocurre a veces que el tipo de satisfaccin que al animal logra accionando la palanca es de tal naturaleza que no puede dejar de hacerlo en ningn momento, no puede desconectarse de la accin nica de accionar la palanca sin parar, queda de tal modo fijado a la satisfaccin inmediata que le produce el procedimiento que el animal no come ni toma agua y frecuentemente el hambre y la fatiga lo ganan, colapsa y muere. Aunque desde luego el Goce en el sentido psicoanaltico NO TIENE LA MISMA BASE NEUROFISIOLGICA, la imagen de este experimento s sirve para entender cual es la mecnica del Goce ahora s en el sentido del psicoanlisis.

La escena, la situacin, la accin a la cual el sujeto queda fijado lo impulsan a repetir una y otra vez una conducta que aliena su capacidad de cualquier tarea que no se refiera a repetir todo el tiempo esa circunstancia. El sujeto puede no advertir que esto es as, pero a veces tambin ocurre que s logra verlo y se angustia al ser testigo de su propia imposibilidad de desengancharse de eso que lo ocupa por completo, que le impide todo otro emprendimiento, que lo esclaviza y lo incapacita. Cuando en el curso de nuestra didctica nos preguntemos como es posible que, an asistiendo a su progresiva destruccin fsica un obeso se lamenta de no poder parar de comer, cuando nos sorprendamos de ese sujeto que se dedica a desarrollar volmenes e intensidades de entrenamiento que lo hacen estar todo el tiempo cansado, malhumorado y an as nunca llegar a considerar que est suficientemente bien entrenado, cuando la racionalidad cuestione cmo es posible que esa adolescente anorxica no coma si ella misma est viendo y sufriendo el deterioro que le causa su conducta, ser bueno que recordemos este concepto del Goce, para ayudarnos a formular una aproximacin operativa. Por ltimo el psicoanlisis propone otro concepto que resulta sumamente til en el entendimiento de la conducta humana y perfectamente utilizable en nuestro marco, este concepto es el de: DESEO. El deseo sera aquello que impulsa sanamente al sujeto a obrar, eso que le posibilita la formulacin de objetivos nuevos alimentando la iniciativa y cuyo relanzamiento permanente es la base de la accin. El Deseo es lo contrario de la pasividad que es el testimonio de la enfermedad de la capacidad deseante del sujeto, pero es lo contrario tambin del Goce, que engancha patolgicamente al sujeto con una situacin, una conducta, una instancia o una escena ineludible, estereotipada y perseverante que lo aliena y eventualmente lo aniquila.

La posibilidad de construccin, mantenimiento y reformulacin del deseo es absolutamente la base de la salud.

El hecho de que el sujeto pueda desear algo, trabajar para conseguir cumplir ese deseo, tal vez alcanzarlo y, hecho esto, desear otra vez una cosa distinta o un nuevo aspecto de la misma y continuar accionando, construyendo y proyectando es un aspecto fundamental de su salud. Gran parte de nuestra tarea de gestin de la salud en Salud y Motricidad se tratar de intentar relanzar un deseo en relacin al cuerpo del sujeto, a un vnculo entre el sujeto y su cuerpo basado en la responsabilidad sobre el cuerpo, en el disfrute del cuerpo y en la apropiacin del cuerpo como un espacio de construccin positiva para su propietario. Estos son los conceptos que adoptamos para ayudarnos en una prctica de gestin de la salud que demasiadas veces fracasa desde una aproximacin exclusivamente organicista y racional. Estas son las herramientas con las cuales manipular los aspectos subjetivos arrojados por el hombre al marco de la prctica, y a los cuales ninguno de los tiles de la Biologa y la Ciencia Fctica parecen adaptar. Para quien desarrolle una prctica cuyo objeto es el hombre, el no ver que las dimensiones a que estos conceptos se refieren EXISTEN Y ESTAN PRESENTES TODO EL TIEMPO, el no conseguir salir de la exclusividad de la rstica y precaria concepcin positivista y cientfica del sujeto se convierte en la redonda imposibilidad de proceder en esa prctica de manera verdaderamente til. En cambio para quien SOPORTE VER estas cosas hay una oportunidad, ya que solo hacindose cargo de su existencia es como se puede trabajar con gente, no porque debamos tributar a una ridcula melosidad en nuestro trato con las personas, sino porque ellas ESTN HECHAS DE ESA MANERA, y todo intento de negar esta constitucin del sujeto e intentar proceder sobre l a partir del entendimiento de su organismo y apelando a su racionalidad no puede sino desembocar en aquello en

lo que en muchos casos la prctica se convierte: una pantomima donde los errores solo son compensados por una extraordinaria energa puesta al servicio de la necesidad de no ver, por un empeo formidable por negar lo que rompe los ojos, por una frrea determinacin de reducir la complejidad de lo humano al nivel de los precarios esquemas conceptuales con que se cuenta. Y decimos que estas opciones solo estn disponibles para quien SOPORTE estas evidencias, porque ver que la constitucin de los sujetos a los que dedica su trabajo es la que referimos representa para el agente de Salud y Motricidad la necesidad de aceptar que L MISMO est hecho de esta manera, que tiene un inconsciente, que debe trabajar para sostener su deseo, que pende sobre l la amenaza de un goce y que no entiende la realidad sino a travs de las posibilidades (y limitaciones) que ofrecen las palabras. Por lo tanto NUESTRA definicin de salud, an eludiendo toda pattica pretensin de conmover las bases de la filosofa de la ciencia, s intenta en cambio incluir un conjunto de conceptos que den cuenta de este entendimiento del hombre: organismo tramitable por la ciencia biolgica AL MISMO TIEMPO que sujeto signigicante y portador de un inconsciente. Ambas aproximaciones deben figurar en nuestra definicin de la salud para que la misma tenga coherencia con la propuesta y al mismo tiempo para que pueda ser utilizada como base de los esquemas operativos que propondremos. Entonces y para el marco de Salud y Motricidad Humana: SALUD: Es el concepto de un estado de existencia humano ideal, cuya formulacin posibilita al sujeto una tarea de gestin de ese estado, en cuyo proceso el sujeto puede, de manera transitoria pero reiterada, alcanzar bienestar y relanzar el deseo, a partir de condiciones de existencia que le resultan posibles. En este entendimiento formulamos a la salud como el concepto de un ideal, es decir no como una realidad sino como algo que estrictamente no existe pero que se postula como objetivo. A continuacin se dice que la propuesta del concepto abre un espacio para una actividad de gestin del mismo, es decir que el sujeto al concebir que esa salud existe se pone en camino de procurrsela. Se entiende ese camino, ese proceso de gestin de la salud como una accin DEL PROPIO SUJETO, solo ayudada, asistida, digamos asesorada tecnolgicamente por los saberes-prctica que se ocupan de ella. Se postula que el bienestar y el relanzamiento del deseo son los componentes fundamentales de esa salud y tambin que cuando se logran estos objetivos siempre es de manera transitoria. Sin embargo la continuidad en las acciones de gestin de salud le permiten alcanzar estos estados reiteradamente, con lo que se intenta dar idea de lo dinmico de los componentes de la salud Y TAMBIN DEL TRABAJO PERMANENTE DEL SUJETO que esto implica. Por ltimo se propone que, cualquiera sea la condicin orgnica o psicolgica en la que el sujeto se encuentre, entendiendo que los estados de existencia abren posibilidades pero limitan otras opciones, el sujeto debe poder trabajar para alcanzar su bienestar y desear cosas que le resulten posibles. EL LUGAR ESPECIAL DE LA MOTRICIDAD ENTRE LOS PARMETROS DE LA SALUD:

Ya revisamos en captulos anteriores que la normalizacin de la salud, es decir la definicin matemtica de la salud en forma de medias y rangos estadsticos para parmetros determinados es una herramienta vlida, con slidas fundamentaciones tericas y sumamente operativa para la prctica si se refiere a aspectos humanos que quepa objetivar y conceptualizar de este modo. Por ejemplo es totalmente lgico, til y adecuado formular la normalizacin de los parmetros bioqumicos de los lquidos del cuerpo, como lo es decir que la glucemia normal media es de 100 miligramos por cien mililitros de sangre dentro de un rango de 80 a 120 miligramos, o decir que el ndice de masa corporal normal del adulto normal debe encontrarse entre 22 y 25 kg/m2 de superficie corporal, porque estos aspectos del hombre estn dentro de las posibilidades de objetivacin y normalizacin a la que este modo de definicin de la salud remite, y esto es as porque para el sujeto, el no dar el estndar de estos valores lo lanza a un espacio de patologa donde probablemente comiencen sus sufrimientos y limitaciones, o al menos los riesgos de las mismas, que lo alejen de las posibilidades de alcanzar bienestar y relanzar el deseo. Si un sujeto tiene un ndice de masa corporal notablemente por encima de lo normal muy probablemente padezca problemas metablicos que lo hagan vivenciar sensaciones penosas. Si su glucemia se encuentra por debajo del valor normal comenzar con alteraciones de la conciencia y temblores, por lo que se comprende fcilmente el valor de este marco conceptual estadstico para ESTE TIPO de aspectos humanos constitutivos y definitorios de la salud. Sin embargo si queremos incorporar a la motricidad como componente de la salud, este modo de definicin, es decir la normalizacin y estadificacin de parmetros no parece una aproximacin adecuada. Cmo decir lo que es normal por ejemplo en cuanto a la capacidad de resistencia? Si el sujeto es relativamente joven por supuesto que hay un margen para decir que normalmente debe tener o puede alcanzar una capacidad de resistencia relativamente alta. Si su deseo le plantea el objetivo por ejemplo de practicar ftbol, deporte para el cual efectivamente necesita desarrollar cierto nivel de capacidad de resistencia, entonces A PARTIR DE ESE DESEO Y OBJETIVO DE ESE SUJETO el dar el estndar se vuelve parte de su salud. Pero: Qu ocurre si esa persona no se plantea en absoluto un desempeo motriz que requiera de un desarrollo considerable de esa capacidad y en cambio quiere hacer por ejemplo un trabajo corporal de gimnasia consciente, del teatro Kabuki japons o hacer automovilismo deportivo, todos desempeos para los que claramente no se necesita una alta capacidad de resistencia? Le propondremos de todos modos que intente dar el estndar, porque es lo que se considera normal para su sexo y edad? La DISPONIBILIDAD CORPORAL es un concepto enorme, un concepto hermoso y til que nos da la idea de que un sujeto DISPONE de su cuerpo, pero lo tiene disponible PARA LO QUE DESEA HACER, por eso y desde que no es posible disponer SIEMPRE AL MXIMO de todos los aspectos de la motricidad, desde que tampoco es NECESARIO disponer de las capacidades fsicas QUE NO SE REQUIEREN PARA ALCANZAR EL DESEO QUE SE TIENE, es solo en funcin de ese deseo que puede definirse lo que esa persona debe alcanzar en cuanto a la condicin motriz, dado que si el sujeto no dispone de cierta capacidad PERO SU DESEO NO PLANTEA QUE LA NECESITE no sufrir ningn tipo de limitacin de su bienestar. Hay una diferencia cualitativa clarsima entre los elementos de la motricidad y los parmetros objetivables y normalizables del organismo como componentes de la salud . A nadie se le ocurrira plantear como opcin en funcin de un deseo si se quiere tener niveles de potasio normales en los lquidos corporales, si no se los tiene el sujeto est en problemas, problemas que se le plantearn como vivencias desagradables, como sufrimiento, padecimiento y hasta muerte.

Incorporar a la motricidad como componente de la salud con este significado es un intento fallido, ftil y engaoso. Su lugar es otro pero claramente TIENE UN LUGAR, porque el sujeto que no dispone de su cuerpo para lo que se plantea hacer tambin sufre, padece, a veces tambin muere. Entonces: 1) MOTRICIDAD COMO COMPONENTE BSICO DE LA SALUD. 2) DISPONIBILIDAD CORPORAL COMO ELEMENTO EVALUABLE DE LA SALUD NO DESDE UN CRITERIO NORMATIVO SINO FUNCIONAL AL DESEO DEL SUJETO PARTICULAR. Es a partir de aqu que consideramos suficientemente establecidas las bases de Salud y Motricidad con respecto a su ideologa poltica, a su marco epistmico, a su concepto mismo: La concepcin de una salud posible para un sujeto complejo organismo-psiquismo. La postulacin de ese sujeto como responsable. La propuesta de un trabajo motriz para que acepte, disfrute y se haga cargo de su corporeidad. La concitacin de los saberes que pueden ofrecer fundamentacin y competencias para esta tarea. Ahora a la tcnica. En el prximo captulo emprenderemos la ardua pero en serio interesante tarea de investigar qu tanto podemos objetivar la motricidad para hacerla entrar en la medida de lo posible en las a veces un poco estrechas entendederas de la ciencia. Pero antes de abandonar esta parte epistemolgica de nuestro trabajo (con un poco de nostalgia esperemos, hasta la ltima parte de nuestra cursada en la que regresaremos a este plano medio filosfico de consideracin, pero entonces a partir de todo nuestro recorrido por los contenidos tcnicos de la materia) sera bueno recordar que este marco terico, esta concepcin del sujeto, este breviario de significados tcnicos est hecho para ser sometido sin descanso a revisin, a cambio, y modificacin, y esta permanente evolucin y positivo trastorno del significado de las palabras solo podrn hacerlo USTEDES en la medida en que, aplicando y ejerciendo sus conocimientos, ejercitando todos los conceptos, volcando permanentemente lo aprendido en su prctica, creyndosela de una vez en su rol de curadores puedan poner en tensin, eventualmente hasta que algunos se rompan, los trminos que acabamos de proponer. Esta ser la mejor inversin, el mejor aprovechamiento, la ms amorosa devolucin que puedan hacerle a la propuesta de esta prctica que, como cualquier otra, necesita para su mejora y utilidad de tanta construccin como destrozo.

SYMOT (Ctedra de Salud y Motricidad Humana) Dr. Gustavo Prtega (Hecho el registro de la propiedad intelectual) Captulo V Labor omnia vincit improbus La evaluacin de la motricidad. Encarar el desarrollo de este captulo es a la vez un riesgo, una aceptacin de lmites y una esperanza. Un riesgo porque las pruebas que se reputan como mtodos de evaluacin de ciertos parmetros o aspectos emergentes de la motricidad han sido descriptas en cantidad, lo que amenaza con precipitar sobre nuestro intento la referencia a esa mirada de pruebas conocidas por los agentes de la prctica, en la creencia de que, en trminos de evaluar el cuerpo movindose no hay nada que inventar. Es tambin una aceptacin de lmites, ya que de ninguna manera se plantear evaluar TODA la motricidad, en el sentido de ser este captulo un intento de descripcin exhaustiva de los modos de hacer este trabajo, siendo necesario en cambio entender que solo llegaremos a abarcar un limitado conjunto de elementos y aspectos de la misma, precisamente AQUELLOS QUE CREAMOS QUE NECESITAMOS CONOCER, pero claramente segmentos enteros de posibilidades de evaluacin, quedarn por fuera de este intento de indagacin. Por ltimo es una esperanza, en el sentido de que lo que principalmente intentamos es LA CREACIN DE LA IDEA Y LA CONCIENCIA DE QUE LA MOTRICIDAD EN SUS DISTINTOS ASPECTOS ES PARTE COMPONENTE DE LA SALUD, y que por lo tanto el relevamiento de esos elementos que la constituyen debe ser parte integrante de la evaluacin de salud que necesitamos hacer, para diagnosticar, prevenir y tratar en nuestra tarea de gestionar la salud por su intermedio. Hemos desarrollado ya la historia del modo en que se configur la definicin, descripcin y clasificacin de lo patolgico alrededor del concepto de lesin como alteracin encontrada en un cadver, y de la clnica como tecnologa de sospecha de esa lesin en el cuerpo vivo. A favor del desarrollo de las tcnicas de anlisis y observacin, en general recursos que permitieron un escrutinio del interior del cuerpo vivo que cuando se describi la clnica no exista, fue hacindose posible un hallazgo de la lesin que no requera de la previa muerte del sujeto y de la apertura fsica de su cuerpo muerto. Ests tcnicas que hacen transparente al cuerpo, se ofrecieron como modo de encontrar la lesin, identificar la enfermedad y operar conceptual e instrumentalmente sobre ella en un cuerpo vivo s, pero vivo Y QUIETO, por lo que esta estructuracin del diagnstico que podra resumirse como: quietud para diagnosticar es an absolutamente prevalente. Pero nosotros hemos aceptado que ciertos elementos de la motricidad forman parte de la salud, y por consiguiente se hace necesario desarrollar las herramientas que permitan hacer el relevamiento del estado, del nivel, de las caractersticas de esos elementos para terminar de describir la salud del sujeto. Sin embargo habamos tambin recorrido la reflexin de que la definicin de la salud en base a parmetros requiere muchas veces un concepto estadstico que fija valores determinados como identidades saludables y est claro que la definicin de los parmetros de salud en cuanto a lo motriz ofrecen una dificultad especial a la hora de asignarles un aspecto normativo. El hematcrito de un varn adulto debe encontrarse NORMALMENTE (es decir estadstica, numricamente) entre 40 y 45%, pero: Qu valor asignarle como norma a la capacidad de resistencia en caminata del mismo sujeto?, Habr razonablemente un campo para decir que, por ejemplo: Debe poder caminar de manera continua durante media hora al 60% de su frecuencia cardaca mxima terica?, Y si no llega o excede ese baremo como lo calificaremos? Diremos que es anormal, patolgico, que est enfermo?

Apresurmonos a decir que S EXISTEN parmetros normativos de muchos aspectos de la motricidad en cuanto capacidad fsica que se proponen como referencia de lo normal y permiten algo muy parecido a esta fijacin de referencias. Tablas y listas salidas de investigaciones sobre grupos de personas caracterizados arrojan valores de alturas de salto, tiempos de carrera, consumo de oxgeno, etctera, reputados como normeles para tal sexo y edad. As que si quisiramos autorizarnos en este arduo y arriesgado captulo a definir la normalidad en lo que hace a la motricidad, no nos costara gran cosa encontrar una apoyatura bibliogrfica para esa propuesta. Pero nosotros nos hemos hecho cargo desde el principio de la enorme complejidad de la motricidad humana INCLUYENDO EL NO MENOR ASUNTO DE QUE GRAN PARTE DE SUS ASPECTOS NO SON FENMENOS OBJETIVABLES, O MERAMENTE NO SON OBSERVABLES y por lo tanto no caeremos fcilmente en la apresurada operacin del cuadriculado y numeralizacin universal de algo que no siempre puede racionalmente expresarse en nmeros o que a veces sencillamente no es visible. Por otra parte nuestra concepcin de salud alude textualmente a definirla a partir de condiciones de existencia del sujeto que a l le resultan posibles, por lo que siendo coherentes con este entendimiento del problema que nos ocupa, podemos ir definiendo posiciones en cuanto a la empresa de evaluar la motricidad en funcin de la gestin de salud: Primero: NO REMITIREMOS A NINGUN PARMETRO NORMATIVO INTERSUBJETIVO O UNIVERSAL COMO CONCEPTO DEFINITORIO DE LA SALUD EN CUANTO A LA MOTRICIDAD. Esto no significa que no aceptemos que la definicin de una norma es posible o que no necesitemos de cierto estndar para algunas operatorias de nuestra prctica, sino que recurriremos al nmero y a la norma de manera especialmente adaptada al proyecto de gestin de salud DE CADA SUJETO, y no proponindole a nadie que alcance un valor de cualquier aspecto de su motricidad que se considera normal para un grupo al cual pertenece. Segundo: INTENTAREMOS INCORPORAR A LA EVALUACIN AN LOS ASPECTOS NO OBJETIVABLES DE LA MOTRICIDAD, aceptando para ello que los mismos debern ser explorados en el marco de epistemologas que no son las de la ciencia fctica. Tercero: SE EVALUAR LA CAPACIDAD DE LAS CUALIDADES FSICAS tal como las encontramos identificadas en nuestro esquema de la motricidad tomada del Glosario y Epistemologa de la Educacin Fsica de Jorge Calvi y Oscar Minkvich. Solo se incorporarn los parmetros fisiolgicos como medio de evaluar algunas de estas capacidades, pero no como objeto de evaluacin en s mismos. DEFINICIN Y CONCEPTOS DE LA EVALUACIN: Evaluar, es asignar un valor a un aspecto de un objeto EN FUNCIN DEL PROYECTO DE ACCIN GENERADO SOBRE ESE OBJETO. He aqu un concepto de evaluacin que resulta coherente con nuestro proyecto.

Ante todo, evaluacin es asignacin de valor y NO NECESARIAMENTE MEDICIN. Queremos aclarar cual es la diferencia. La evaluacin como asignacin de valor resulta claramente un criterio cualitativo, la medicin en cambio es una operatoria de registro de cantidades dentro de una escala de unidades discretas y la mayora de las veces definidas. Evaluar es asignar una vala que no necesariamente es numrica an en el caso de que siguiera siendo cuantitativa. El aspecto evaluado puede entonces ser calificado de, bueno, adecuado, y cualquier otra denominacin que d cuenta de que se estima importante que se presente de cierto modo, y tambin como suficiente, grande, escaso o cualquier forma de aludir a la cantidad, sin ponerle nmeros. Medir en cambio quiere decir inscribir un valor dentro de un REGISTRO ESCALAR, es decir en una escala numrica y secuencial de menor a mayor (ya sea la progresin de tipo aritmtico, geomtrico o logartmico). Si adems las unidades de la escala estn definidas por convencin (lo que sucede la mayora de las veces) tenemos una medicin en unidades convencionales que es el caso tpico de medicin de lo que sea. En este concepto el aspecto evaluado pero ahora tambin medido puede ser expresado como: 4, en una escala de 0 a 10, como se hace en las escalas de percepcin subjetiva del dolor SIN DEFINIR UNIDADES, o bien por medio de nmeros Y UNIDADES CONVENCIONALES DE MEDIDA, como por ejemplo: cubrir 3000 metros de carrera en 12 minutos. El concepto de medicin EST CONTENIDO en el de evaluacin cuando se mide para evaluar, en cambio EVALUAR NO IMPLICA MEDIR, porque estamos diciendo que no siempre resulta posible asignarle valor numrico a los aspectos que se quiere observar. La posibilidad de medir est definida por la lgica de la expresin del aspecto que se desea evaluar como MAGNITUD ESCALAR. Es decir que si dentro de la lgica, lo que se quiere observar se presta razonablemente a ser expresado en nmeros de una escala, este aspecto puede ser medido. Por ejemplo la velocidad de una carrera puede medirse porque la velocidad es matemticamente una magnitud derivada (formulada en forma de cociente) del espacio y el tiempo, que son ambos magnitudes escalares: Podemos medir el espacio en metros, en kilmetros, en vueltas de la pista de atletismo etctera, y el tiempo en segundos, minutos o la fraccin que sea. El poder expresar un aspecto de la motricidad como una magnitud escalar depende de la posibilidad de OBJETIVARLO, es decir de formularlo como un objeto, como un elemento conceptual que, transmitido al conocimiento de otra persona, conserva una significacin esencial comn a los sujetos que comparten su conocimiento. Por ejemplo si un Profe comunica a otro que la persona evaluada pudo cubrir 10 minutos de trabajo en cicloergmetro al 70% de su frecuencia cardaca terica mxima, el sujeto que recibe esta informacin, al tomar conocimiento de la misma, no puede entender en trminos de tiempo y frecuencia cardaca algo diferente a lo dicho por el sujeto que realiz la evaluacin, puesto que 10 minutos y 70% de una frecuencia cardaca determinada son EN LO CUANTITATIVO, lo mismo para todas las personas que se comunican esos datos. El tiempo de trabajo y la frecuencia cardaca son aspectos FENOMNICOS INTERSUBJETIVOS, o sea se hacen aparentes a otras personas (como el examinador), que puede observarlos y registrarlos. En cambio si se quiere dar cuenta del modo en que la persona evaluada percibi subjetivamente su esfuerzo, o cunto dolor sufre la cosa se complica, porque la percepcin del sujeto de su esfuerzo no puede ser experimentada por ningn examinador, solo el que est haciendo el trabajo es el que siente

ese esfuerzo y por lo tanto este aspecto (la percepcin del esfuerzo) es claramente un FENMENO INTRASUBJETIVO (solo aparente para el sujeto que lo siente) y no ostensible para otro sino por medios indirectos (la expresin del rostro, su color etctera) sumamente resistentes a ser expresados en nmeros. No obstante ha habido quin ha intentado objetivar este parmetro, y as aparecieron escalas de percepcin subjetiva del esfuerzo y escalas de percepcin subjetiva de dolor, que requieren de la persona examinada que inscriba la sensacin dentro de un registro escalar que se le propone (ver ms adelante). Estas aproximaciones numerolgicas a lo que no se ve, no se toca ni se escucha han sido severamente cuestionadas, criticndose su intento de objetivar lo inobjetivable. Sin embargo aplicadas contextualmente y referidas a un proyecto es posible que rindan alguna utilidad. Pero tambin existen aspectos de lo motriz que an no han encontrado a los voluntariosos del nmero suficientemente dispuestos a cuadricular su naturaleza, aunque pensndolo bien probablemente esta hesitacin de la furia cifrante solo ocurri porque hay elementos de lo motriz que a los numeradores del universo no les han interesado demasiado. Todava nadie ha propuesto registrar en una escala de 1 a 10 la alegra grupal de un picadito, medir la satisfaccin de una sesin de carrera de fondo en unidades kilobienestares o hacer la curva en papel milimetrado de la evolucin de la belleza de un movimiento a medida que se lo domina. Sin embargo no es posible negar que estas facetas del desempeo motriz y que aluden al vnculo social, a la satisfaccin obtenida en trminos de sensacin y significacin y al registro esttico en que inevitablemente se inscribe SON ASPECTOS ABSOLUTAMENTE FUNDAMENTALES DE LA MOTRICIDAD E INDISPENSABLEMENTE NECESARIOS EN LA FORMULACIN DE UNA PRCTICA QUE TRABAJA CON ELLA. Por lo tanto se nos hace indispensable evaluar tambin toda esta dimensin difcilmente cifrable de lo motriz, y si es que realmente no es procedente ponerle nmeros, si es cierto entonces que no podemos legtimamente MEDIR estas realidades motrices, entonces las incorporaremos a la evaluacin bajo un concepto diferente del de medicin. Apreciacin?, Posiblemente la palabra comience a abrir camino, pero apreciacin es literalmente asignar un precio, y el precio es algo demasiado reminiscente a la dimensin dineraria del valor. Podra entonces ser directamente valoracin, pero valoracin es la idea general a que se refiere el concepto de evaluacin, por lo que la disquisicin amenaza confundir. Vamos a quedarnos con PONDERACIN. Ponderacin quiere decir tomar el peso una cosa, pero tambin (y para que se vea que nuestra resistencia a numerarlo todo no es porque no sepamos cuales son los mtodos por los que se investigan matemticamente los fenmenos aleatorios causados por la multivariable ni tampoco porque seamos irreflexivamente chcaros y montaraces a los nmeros), ponderacin es un mtodo de la estadstica que permite asignar a cada uno de los aspectos estudiados un ndice que lo hace PROPORCIONAL A SU IMPORTANCIA REAL. Y si bien a lo que se refiere este modo no numrico de evaluar que llamaremos ponderacin no es a la aplicacin de ese mtodo en particular, creemos poder autorizarnos a extender su concepto al modo en que, a partir de ahora, ponderaremos los fenmenos no objetivables de la motricidad. Entonces el primer paso de la evaluacin de la motricidad involucra la consideracin de si resulta lgicamente procedente conceptualizar al aspecto que se desea evaluar como objetivo, si es razonable considerarlo una magnitud escalar y por lo tanto es pasible de inscripcin en un registro escalar, y

prcticamente siempre (salvo las iniciativas de medicin de percepciones que antes mencionamos) significar que ese aspecto se hace aparente como un FENMENO INTERSUBJETIVO. Si la respuesta es s, entonces ese aspecto ser EVALUADO POR MEDICIN. Un buen ejemplo sera la cualidad fsica llamada resistencia. La misma puede ser formulada como la capacidad de realizar trabajo fsico a lo largo de un tiempo prolongado manteniendo la potencia. La resistencia puede expresarse matemticamente como magnitud derivada que incluye las magnitudes escalares espacio y tiempo, por lo que a partir de aqu el nmero que la medir aparece espontneamente, por ejemplo: Una capacidad de resistencia que permite mantener un trabajo en cicloergmetro contra una resistencia fija de 10 kilogrmetros, a razn de 60 pedaleadas por minuto y a lo largo de 30 minutos. Si en cambio al considerar el aspecto de la motricidad que se quiere evaluar se encuentra que es lgicamente difcil formularlo como objetivo, lo que significar que no es posible considerarlo una magnitud escalar, ni inscribirlo en un registro escalar y esto ocurrir en particular (pero no solamente) cuando estos elementos sean FENMENOS INTRASUBJETIVOS, entonces este aspecto ser EVALUADO POR PONDERACIN, se lo incorporar a la prctica de un modo proporcional a su importancia para la misma, y se lo utilizar sin duda, pero no se lo convertir en nmero. Por ejemplo si aspectos estticos del cuerpo de una persona obesa son los que le impiden aceptar la propuesta de que realice un desempeo motriz en el agua porque no se quiere poner la malla, este aspecto de la motricidad de esta persona se ponderar para tenerlo en cuenta e intentar resolverlo, pero no se formular este parmetro numricamente La conceptualizacin de un aspecto de la motricidad como un objeto y su consecuente medicin, o su formulacin no objetiva que lo hace pasible de ponderacin es siempre un asunto que se resuelve por la lgica, y siempre es discutible. Existen como vemos elementos motrices que parecen prestarse bastante bien a su formulacin objetiva y por lo tanto ser legtimo evaluarlos por medicin, otros parecern desde el principio claramente imposibles de objetivar y se ponderarn naturalmente, pero hay un conjunto intermedio de otros en los que la decisin no es tan fcil y habr iniciativas en ambos sentidos. Aunque en este captulo se describen un conjunto de procedimientos y tcnicas recomendados para evaluar, ser bueno que cada agente lleve a cabo una profunda reflexin en su propia prctica, ya que ella le plantear problemas particulares en cada mbito y con cada persona. EVALUACIN Y PROYECTO: Como hemos visto dentro de la definicin de evaluacin que aceptamos se encuentra la referencia a que la misma es siempre FUNCIONAL A UN PROYECTO. Destacar este aspecto fundamental resulta indispensable cuando se encara la descripcin de la evaluacin del fenmeno motriz, porque existe una bibliografa muy extensa de pruebas fisiolgicas y determinaciones bioqumicas de esfuerzo, tests motores deportivos, innumerables mediciones del cuerpo etctera, de manera que es posible caer en la tentacin de aplicar inconsultamente estas ya diseadas evaluaciones sobre las personas, pero aqu se trata ante todo de reflexionar QU HACE FALTA EVALUAR PARA EL FIN QUE NOS PROPONEMOS CON ESE SUJETO. Tenemos entonces enormes listas de pruebas posibles, algunas muy fieles, otras muy vlidas, otras sumamente objetivas y algunas ms por fin utilizan recursos instrumentales tecnolgicamente sofisticados. Hay pruebas que se benefician de varias o de todas estas virtudes, sin embargo ni siquiera esto es condicin suficiente para que resulten tiles a nuestra prctica, y esto es porque NO SIEMPRE NOS HAR FALTA TANTA VALIDEZ, NI TANTAS FIDELIDAD NI OBJETIVIDAD, NI

SIQUIERA TANTA EXACTITUD, y con respecto al instrumental empleado en las mismas, consideramos que EL APARATO MS IMPORTANTE PARA EVALUAR LA MOTRICIDAD, ES EL APARATO CONCEPTUAL. Nuestro objetivo no es el rendimiento fsico con una finalidad deportiva, tampoco se trata (al menos en nuestra prctica habitual) de una investigacin de tipo inductivo, NOSOTROS EVALUAMOS PARA DETERMINAR QU TAN SANA EST LA MOTRICIDAD DE ESA PERSONA, EN RELACIN CON SUS CONDICIONES DE EXISTENCIA POSIBLES, CON SUS NECESIDADES, DESEOS Y PROYECTOS. De este modo, las pruebas que utilizaremos deben simplemente cumplimentar el objetivo de informarnos sobre el estado actual de la motricidad de la persona, sobre sus progresos, y sobre sus logros finales, PERO TODO SIN PERDER DE VISTA QUE EL OBJETIVO ES SU SALUD. Entonces, y tal como otros han hecho para encontrar pruebas aptas para sus finalidades especficas, (el deporte, el rendimiento laboral, la investigacin etctera) vamos a tomar pruebas ya diseadas como base, sobre la cual establecer las modificaciones necesarias para elaborar el test que NOSOTROS NECESITAMOS. Vamos tambin a disear pruebas originales de acuerdo a nuestras necesidades de conocimiento especficas y sobretodo VAMOS A INSTAR PROFESIONAL DE SALUD Y MOTRICIDAD A DESARROLLAR LA INICIATIVA DE DISEAR Y REFORMULAR CONSTANTEMENTE SUS PROPIAS PRUEBAS, a medida que circunstancias particulares de la prctica con tales grupos o con tal sujeto especfico as lo requieran. La nica condicin de esta actividad tan dinmica en el diseo y desarrollo de pruebas bsicas es LA SLIDA FUNDAMENTACIN TERICA Y CLARA REFERENCIA CONCEPTUAL DE LA MISMA. Como ya hemos dicho de ninguna manera consideramos necesario, y al contrario creemos totalmente imposible y contraproducente uniformar las pruebas de Salud y Motricidad en forma de Bateras de pruebas, ya que esto llevara a intentar aplicar tests totalmente superfluos a personas de las cuales no hace falta para nada conocer eso que la prueba intenta evaluar, y tambin a llevar adelante la investigacin de aspectos que sin duda requieren determinacin en algunos sujetos, por medio de pruebas que si bien son vlidas para eso, dado su diseo son totalmente inadecuadas para la edad del sujeto, sus caractersticas fsicas, acervo motor etctera. Entonces, los lineamientos generales de nuestro marco para llevar a cabo la evaluacin en Salud y Motricidad son: 1) Nuestro proyecto es gestionar la salud por medio de la motricidad y evaluamos EN FUNCIN DE ESE PROYECTO. 2) Nuestras pruebas evalan aspectos de la motricidad referidos como CAPACIDADES FSICAS (ms exactamente la capacidad de las cualidades fsicas segn Calvi y Minkvich) , en base a las cuales se construyen las competencias motrices y que se considera que forman parte de la DISPONIBILIDAD CORPORAL que hemos identificado como un componente de la salud. Dado que se evala la capacidad de cada cualidad, se entiende que la evaluacin implica un criterio cuantitativo, pero puesto que no todas estas cantidades pueden inscribirse en una escala, ALGUNAS SE MEDIRN (aquellas que, a travs de ndices que son magnitudes escalares puedan formularse numricamente) mientras que OTRAS SE PONDERARN, (las que no puedan registrarse escalarmente por medio de ningn ndice).

Otro aspecto fundamental a puntualizar (y que claramente tambin es vlido para las mediciones de parmetros fisiolgicos con aparatologa excepcional que figuran en los libros) es que NINGUNA PRUEBA FUNCIONAL EVALA UN SOLO ELEMENTO. En este punto es necesario tomarnos un momento para repasar el modo en que los profesionales de las prcticas de gestin de salud y prcticas corporales deportivas educativas y artsticas han tomado comunmente posiciones con respecto el tema de la evaluacin de la motricidad. Cualquier desempeo motriz por poco complejo que sea es el resultado de un enorme conjunto de factores, todos los cuales participan en la posibilidad de su ejecucin. Se supone que la prueba permite seleccionar la visibilidad del factor singular, o al menos del reducido nmero de factores que ms fuertemente determina el desempeo motriz que se testea, y luego veremos que en esto precisamente consiste la validez del test, pero puede decirse con toda certeza que JAMS ES POSIBLE EVALUAR UN SOLO FACTOR, ya sea considerado como capacidad fsica, como funcin fisiolgica o lo que sea. Las cualidades fsicas son muy complejas en su origen biolgico, en el sentido de que son siempre numerosos los factores orgnicos que concurren a su determinacin. Factores originados en diferentes sistemas orgnicos y que no pueden separarse producen en accin conjunta aquello que, fenomnica y globalmente en el marco de la prctica llamamos cualidad fsica. Por ejemplo la capacidad de fuerza tiene relacin con el tamao muscular, pero tambin con la coordinacin intramuscular o reclutamiento fibrilar, que es un factor esencialmente neurolgico. Pero adems las cualidades fsicas tienen una definicin clara solamente analizadas de manera general, y desdibujan la nitidez de los contornos de esa definicin en la medida en que se intenta determinar con exactitud donde termina una cualidad y empieza la otra. Un sujeto corriendo a intensidad pareja a lo largo de 40 minutos evoca la resistencia, pero la fuerza de grupos musculares de los miembros inferiores, la coordinacin de la accin de los diferentes segmentos corporales, las aferencias de las cualidades fsicas perceptivas y cierto nivel de flexibilidad tambin subyacen en esa imagen, por lo tanto NO HAY NINGN TEST QUE EXAMINE DE MANERA EXCLUSIVA UNA CUALIDAD FSICA. Demasiado a menudo se pasa alegremente por alto este concepto, y se escucha reputar a una prueba como: prueba de...........(colquese aqu el aspecto singular que se quiera), sin la menor referencia a que existe una enormidad de factores determinantes del resultado del test y que por supuesto tambin participan de su resultado. Claro que estos sobrevuelos conceptuales son ms comunes en quienes han tomado contacto con la evaluacin exclusivamente desde la teora (es decir, sin ninguna prctica en evaluar), en forma de pruebas que leyeron en libros donde los tests eran directamente descriptos sin ninguna referencia a marco terico alguno (y cuando decimos marco terico no nos referimos a su fundamentacin biolgica cuyo conocimiento prcticamente va de suyo, sino a una verdadera REFERENCIA CONCEPTUAL EPISTMICA) y sin anlisis alguno sobre el propsito final o los cuestionamientos conceptuales de las mismas, creen sin embargo estar haciendo ciencia por el mero hecho de ser seguidores aplicados del libro de recetas de una tcnica.

Por el otro lado, aquellas personas a quienes an siendo profesionales de prcticas dedicadas a la corporeidad y organicidad del hombre sencillamente no les ha parecido importante la evaluacin RACIONAL, TEXTUAL Y SISTEMTICA (cuales son los componentes del canon occidental del conocimiento) de la motricidad, ignoran olmpicamente esta dimensin, y muchas veces, chantres del irracionalismo y supuestos dueos de una intuicin esotrica y oracular, resisten con una mezcla de indignacin y empacamiento todo intento de racionalizar, textualizar y sistematizar la evaluacin, haciendo como que no hace falta mientras avanzan alegremente prescindiendo en absoluto y sin mayor problema de conciencia del menor de los datos disciplinarmente fundamentado de la motricidad humana sobre los cuales basar la prctica. De esta manera, entre la lisura conceptual de los que encontraron la carne cruda y la dejaron sin cocinar y la feliz holganza de los que nada han intentado, trataremos, a travs de las alternativas tericoprcticas de la evaluacin, de hacer nuestra firme apuesta al valor de su concepto. En cuanto a los objetivos especficos de la evaluacin de la motricidad para la salud, estos son los siguientes: 1) SE EVALA EL ESTADO DE LA MOTRICIDAD COMO ELEMENTO CONSTITUTIVO DE LA SALUD: Ya dijimos que en su concepto de disponibilidad corporal, la motricidad forma parte de la salud de un sujeto. Resulta claro que dado que nos resistimos a evaluar con una referencia normativa, no podemos entonces apuntar a que en los resultados de la evaluacin de la motricidad se alcancen estndares determinados. Sin embargo esto no impide advertir si el estado de alguna capacidad fsica AFECTA AL INDIVIDUO EN SU POSIBILIDAD DE ALCANZAR BIENESTAR Y RELANZAR EL DESEO, cuales son los elementos fundamentales de nuestra definicin de la salud, por lo que en realidad no resulta necesaria la normalizacin de los valores para colocar el estado de un aspecto motriz de la persona en el lugar de lo que debe ser intervenido para gestionar un cambio. Por ejemplo no est dicho que haya que llegar a determinada fuerza normal en sentadillas o a determinado tiempo normal en el test de capacidad de velocidad para subir escaleras, pero si un sujeto no consigue subir al transporte pblico porque no tiene fuerza ni capacidades coordinativas suficientes en los miembros inferiores para trepar los escalones de un colectivo Y ESTA CIRCUNSTANCIA LO AFECTA MUCHO PORQUE LO LIMITA EN ALGO QUE L QUIERE HACER (en otras palabras, le dificulta alcanzar el bienestar) entonces lo identificamos como una condicin motriz en la cual EN ESE SUJETO es necesaria una intervencin, si entendemos como objetivo POSIBLE el gestionarle las capacidades que le hacen falta para alcanzar ese logro. Porque si en cambio por ejemplo una combinacin de edad muy avanzada y una enfermedad neurolgica nos hacen comprender que ese no es un objetivo alcanzable para ese sujeto, entonces caemos en la cuenta de que en esa persona en particular LAS CONDICIONES DE EXISTENCIA POSIBLES para l no le permiten plantear ese logro y deberemos reenfocar nuestra propuesta. Se advierte entonces como podemos evaluar con un criterio no normativo y sin embargo de todos modos referir los resultados de la evaluacin a la salud, solo que a una salud individualizada, subjetivizada, una salud referida a los proyectos y deseos de cada sujeto en particular y contextualizada a sus condiciones de existencia POSIBLES, todo a favor de haber hecho una definicin de la salud que nos permitiera salir del enfoque (enfoque improcedente, encuadre imposible para Salud y Motricidad) de: la misma motricidad para todos los............ y colquese aqu el grupo de identidad que se quiera. 2) SE EVALA CON EL OBJETIVO DE PODER PROPONER UN DESEMPEO MOTRIZ QUE SEA ADECUADO AL ESTADO DE CONDICIN FSICA ACTUAL DEL SUJETO.

En este sentido resulta claro que para proponer a un sujeto un desempeo motriz es necesario saber si las caractersticas del mismo ajustan al nivel de las competencias motrices actuales del sujeto o bien estipular el nivel inicial del desempeo en cuanto a intensidad, volumen, frecuencia del estmulo etctera. Por ejemplo un diabtico de tipo II se beneficiara de un tipo de desempeo motriz aerbico de cierta intensidad, duracin y frecuencia semanal, pero para saber si puede proponrsele comenzar y con cuanta carga de trabajo, se debe saber qu movimiento puede realizar (caminar, pedalear, moverse en el agua), si realmente alcanza la intensidad mnima necesaria, por cuanto tiempo la tolera etctera, y todos estos datos surgirn de la evaluacin. CRITERIOS DE CALIDAD DE LA EVALUACIN: La pruebas que pretenden evaluar algo lo hacen con distintos grados de eficacia, por otro lado deben guardar cierta relacin entre los recursos infraestructurales y de trabajo que requieren y el valor de los datos que arrojan. Estas caractersticas de las pruebas de evaluacin se renen en un conjunto de criterios de calidad que definen las bondades del test para el fin que persigue el proyecto que lo requiere. Los criterios de calidad son: Validez: La medida en que la prueba es til para evaluar aquello que pretende evaluar y no evaluar otra cosa que no sea eso. Una prueba cuyo resultado es sumamente determinado por el aspecto que desea evaluar y al mismo tiempo es muy poco influido por otro factor que no sea ese, es una prueba muy vlida. Fidelidad (a veces mencionada como fiabilidad o reproducibilidad): El concepto alude a la capacidad del test de arrojar los mismos resultados si se realiza en distintas oportunidades (se entiende que bajo las mismas condiciones). Si una prueba efectuada la primera vez da un resultado y hecha otra vez bajo las mismas condiciones y sin que el sujeto haya cambiado en lo que respecta a lo que la prueba mide da un resultado muy diferente la prueba es poco fiel. Objetividad: La objetividad es la capacidad de la prueba de arrojar los mismos resultados cuando es llevada a cabo por examinadores diferentes. O sea que si al realizar el test no importa quien tome el mismo los resultados son muy similares, la prueba es muy objetiva, est muy poco influida por la subjetividad del examinador. Normalizacin (a veces mencionada como estandarizacin): Es la caracterstica de un test de ser realizado siempre en las mismas condiciones y de la misma manera. Hay que tener cuidado con este criterio porque claramente no significa hacer el mismo test a todo el mundo sino que CUANDO SE HAGA ESE TEST se lo tome en condiciones iguales para que no haya diferencias en los resultados que se deban a otra cosa que no sea al poder de la prueba para evaluar. Economa: Si bien en algunos textos sobre evaluacin est clasificado como un criterio de calidad menor, en Salud y Motricidad consideramos a la economa del test como un criterio de calidad superlativamente importante. Este criterio alude a la economa de recursos instrumentales, infraestructurales, de esfuerzo y complicacin en general que se requiere para llevar a cabo el test. Dicho de otro modo alude a la eficiencia de la prueba, a cuan positivo es el balance entre costo y beneficio para realizar el test. Y decimos que en el contexto de Salud y Motricidad esto es de cardinal importancia porque esta propuesta se trata de ofrecer a los profesionales que la utilicen herramientas procedimentales AL ALCANCE DE TODOS ELLOS. Si las pruebas que propusiramos

no fueran econmicas, por ejemplo si requirieran aparatos costosos y comunmente inaccesibles o espacios poco comunes o clculos excesivamente complicados o bien requirieran de los sujetos de estudio actuaciones imposibles, los tests resultaran demasiado onerosos en trminos de algn recurso necesario para su realizacin, y a veces quedaran completamente fuera del alcance del profesional de Salud y Motricidad, como lo sera por ejemplo proponer la determinacin del consumo de oxgeno incluyendo la utilizacin de analizadores de gases que solo contados laboratorios de fisiologa del ejercicio tienen. Tenemos claro que al proponer la economa de recursos y la simplificacin de los procedimientos como un criterio de calidad mayor estamos en contra tanto de la consensual admiracin por el glamour de la aparatologa electromecnica cuanto del atractivo de la lgica de rito inicitico que proponen muchos mtodos de evaluacin, detentados por cmicas logias que se autofelicitan de sus capacidades evaluadoras, se autoautorizan a evaluar en exclusiva y manejan un saber clausurado en la biblioteca de Malaquas, a cuyos volmenes como se sabe solo se accede a travs del criterio (finalmente ilusorio) de quin alimenta el misterio por medio de un silencio en realidad sin secretos. Pero lo ms importante es que entendamos que no valoramos la economa de los tests solamente porque no dispongamos de algunos aparatos o espacios, no es que nos acomodemos a una penosa carencia de recursos, el caso es que NO SIEMPRE DISPONER DE APARATOS COMPLEJOS, O DEL DOMINIO DE TCNICAS DE MEDICIN COMPLICADAS RESULTA NECESARIO EN FUNCIN DEL PROYECTO QUE SE TIENE. Por lo tanto se plantearn como recomendacin un conjunto de pruebas que puedan realizarse con recursos habitualmente al alcance de profesionales del perfil de los de esta prctica y SE ENFATIZAR LA INICIATIVA DE DISEAR Y REFORMULAR PRUEBAS A PARTIR DE FUNDAMENTOS SLIDOS TODA VEZ QUE ESTO RESULTE NECESARIO. LAS PRUEBAS: CUALIDADES FSICAS ORGNICAS: CONDICIONALES: 1) RESISTENCIA Prueba de capacidad de resistencia: La resistencia es una cualidad fsica que, como las otras, parece fcil de conceptualizar solo cuando no se intenta definirla con precisin. Ajustndonos a nuestra referencia bibliogrfica en trminos de los elementos componentes del modelo de la motricidad, diremos que: Resistencia es la propiedad fsica orgnica que posibilita tolerar la fatiga o el cansancio producto de la realizacin de un esfuerzo. Funcionalmente a nuestro proyecto (aunque entendiendo que esto pueda no ser as para cualquier contexto de la resistencia) vamos a asimilar a la cualidad fsica resistencia al sistema de provisin de energa aerbico. En nuestro entendimiento del modelo de la motricidad y tal como ocurre para todos los elementos constituyentes del mismo, se entiende a la resistencia como una cualidad, como algo que todos los sujetos tienen, que se tiene como atributo, y a la vez se entiende que esa cualidad tiene en cada sujeto cierta capacidad, que es la medida en que la cualidad est desarrollada, la cuantificacin de esa cualidad.

Presentamos en primer lugar la evaluacin de la resistencia por dos motivos: Primero, porque siendo el sistema aerbico de provisin de energa el ms identificado con ella y siendo tambin este sistema el encargado de proveer el total de energa para los desempeos motrices AUNQUE EL GASTO LO HAGAN EN PRINCIPIO LOS SISTEMAS ANAERBICOS (gasto total de energa del cual en definitiva el sistema aerbico se hace cargo a travs del pago de la deduda de oxgeno), se comprende que la resistencia es algo as como la base fundamental para la realizacin y el sostenimiento de todos los desempeos motrices propuestos. En otras palabras: si no hay cierta capacidad de resistencia mnima es muy difcil proponer un desempeo motriz aunque el mismo no est estrictamente sostenido por la resistencia. En segundo lugar y como en el captulo sobre enfermedades veremos, prcticamente todas las enfermedades cardiovasculares y endocrinometablicas (enfermedad arterial coronaria, hipertensin arterial, diabetes, dislipidemias, obesidad) se benefician de desempeos motrices basados en la capacidad de resistencia. Por lo tanto lo que proponemos es que lo primero sea evaluar la capacidad de resistencia para poder establecer la posibilidad global de proponer desempeos motrices y en algunos casos directamente porque un desempeo motriz de resistencia es lo que hace falta. No obstante y a favor de la extraordinaria prevalencia bibliogrfica de ciertas evaluaciones DE LABORATORIO (que aunque son inaccesibles para la prctica de la mayora ejercen como dijimos un efecto fascinante con su implicancia de aparatologa sofisticada) y teniendo en cuenta la penetracin que las mismas tienen en el imaginario de profesionales del perfil de los de esta prctica resulta necesario puntualizar por qu NO SE HACEN otro tipo de evaluaciones en principio asimilables a la de la resistencia. NO SE EVALA EL CONSUMO DE OXGENO porque en el marco de Salud y Motricidad hemos aclarado bien que los aspectos de la motricidad evaluados son CAPACIDADES FSICAS o mejor dicho LA CAPACIDAD DE LAS CUALIDADES FSICAS Y NO PARMETROS FISIOLGICOS. El consumo de oxgeno no es una cualidad ni una capacidad fsica y aunque su evaluacin est asociada a la capacidad de resistencia, claramente esta ltima es mucho ms que el consumo de oxgeno, de modo que aunque le reconocemos a este parmetro fisiolgico su utilidad en otros contextos, en el marco de nuestra prctica y en funcin de nuestro proyecto NO NOS ALCANZA con los resultados arrojados por una determinacin del mismo. Adems dijimos tambin que uno de los criterios de calidad de las pruebas que en Salud y Motricidad estaba absolutamente priorizado es la economa. La disponibilidad del equipo necesario para la determinacin del consumo de oxgeno est completamente fuera del alcance de la casi totalidad de los profesionales de esta prctica (y francamente est fuera del alcance de casi todo el mundo) y aqu se trata de que TODOS PUEDAN EVALUAR DE MANERA TIL PARA LA PRCTICA CON UN MARCO TERICO SLIDO Y ELEMENTOS FCILMENTE DISPONIBLES. NO SE EVALA SIEMPRE LA POTENCIA AERBICA, es decir la mxima velocidad que el sujeto pueda desarrollar en el tipo de movimiento que se le propone o dicho de otro modo la mxima cantidad de trabajo que el sujeto pueda producir en la unidad de tiempo, porque hemos dicho que cuando un trabajo de resistencia se haga necesario para la gestin de la salud, su potencia (asimilable a la intensidad del trabajo, es lo menos importante (se entiende que siempre y cuando se llegue a la

intensidad mnima representada por el 60% de la frecuencia cardaca terica mxima). Ya veremos que SI RESULTA NECESARIO es perfectamente posible evaluar la potencia de resistencia al final de la prueba de capacidad de resistencia, pero esto pocas veces hace falta y sobretodo en personas muy mayores o muy obesas o con muy bajas capacidades fsicas actuales se recomienda no evaluar este aspecto al menos antes de que el sujeto cumpla con una primera etapa del programa de desempeo motriz. Eleccin del tipo de movimiento para la prueba: Respondiendo a los fundamentos de evaluacin que PARA EL PROYECTO DE SALUD Y MOTRICIDAD manejamos, cuando hablamos de evaluar la capacidad de resistencia EN PRINCIPIO no estamos hablando de una conducta motriz determinada como caminar, correr, andar en bicicleta o lo que sea, y esto es as porque lo que nosotros queremos evaluar con la capacidad de resistencia es bsicamente SI EL SUJETO PUEDE COLOCARSE EN CIERTA SITUACIN FISIOLGICA (aquella que consiste en poner en juego el sistema aerbico)Y SI PUEDE SOSTENERSE EN LA MISMA A LO LARGO DE DETERMINADO TIEMPO. Por lo tanto el tipo de movimiento con el cual logre ponerse en esa situacin es relativamente un asunto secundario. Solo relativamente, porque es cierto que cuando exijamos la resistencia intentaremos llegar a una intensidad mnima del trabajo (la que representa el 60% de la frecuencia cardaca terica mxima de ese sujeto) y para acceder a ese nivel es necesario involucrar en el ejercicio una masa muscular GRANDE, ya que si los msculos que trabajan en resistencia son muy pequeos seguramente no provocarn un gasto de energa importante y no motivarn un aumento sustancial de la frecuencia cardaca (imaginmonos esperando el aumento de la frecuencia cardaca provocado por la flexoextensin de resistencia del dedo ndice a lo largo de media hora, evidentemente el consumo energtico ser despreciable y la frecuencia cardaca ni se mover). Entonces, primera cosa: Para ofrecer sus rendimientos cardiovasculares y metablico-energticos EL DESEMPEO MOTRIZ DE RESISTENCIA DEBE INVOLUCRAR GRANDES MASAS MUSCULARES, y esas grandes masas musculares se encuentran en la pelvis y los miembros inferiores (son los glteos, los cudriceps, los complejos gemelos-sleo y en menor medida tambin los psoasilacos, isquiosurales y extensores del tobillo y dedos del pie), y estos grupos musculares se ponen en juego en resistencia cuando desarrollan un movimiento cclico, en general relacionado con habilidades motrices de desplazamiento, como puede ser caminar, correr, andar en bici y tambin saltar, escalar, etctera. Entonces evaluar la capacidad de resistencia ser ante todo elegir una de estas conductas motrices como base de la prueba. Cual tipo de movimiento se elegir depender del proyecto dentro del contexto de las posibilidades fsicas del sujeto. Por ejemplo si el proyecto del sujeto era integrarse a un grupo de volley de la tercera edad probablemente el tipo de ejercicio de resistencia ms adecuado para la prueba ser la caminata-carrera (que es ms similar a estar de pie saltando que andar en bici), si la persona en cambio quiere andar en bici lo mejor ser el cicloergmetro. Pero si el sujeto tiene una importante artrosis de rodilla, probablemente la caminata-carrera no sea una propuesta adecuada y nos obligue a emplear la bici o tal vez el escalador. Lo ms importante entonces es que se debe intentar buscar un tipo de movimiento que sea coherente con la propuesta de desempeo motriz que se proyecta para esa persona, un movimiento lo ms parecido posible a aquel que va a realizar cuando entre concretamente en tarea. Intensidad y tiempo total de la prueba:

Evaluar la capacidad de resistencia en el contexto del proyecto de gestionar la salud no implica explorar qu tan rpido puede ir el sujeto en un ejercicio aerbico, esto entrara en el concepto de potencia aerbica, evaluable de distintas maneras. Por ejemplo el famoso (y utilsimo en OTROS CONTEXTOS) concepto del consumo de oxgeno mximo establece a travs de la medicin del consumo de oxgeno la intensidad MXIMA del trabajo aerbico posible para un sujeto. Pero para gestionarle la salud por medio de un trabajo fsico aerbico NO NOS INTERESA saber qu tan intenso puede ser el mismo como mximo, simplemente porque LA PROPUESTA DE DESEMPEO MOTRIZ NO REQUIERE INTENSIDADES MXIMAS, (como luego veremos solo se necesita una intensidad que coloque la frecuencia cardaca al 60% de la mxima terica) en cambio el desempeo motriz de resistencia propuesto S NECESITA SER DE CIERTA DURACIN (como ideal al menos treinta minutos contnuos). Considerando estos elementos, la prueba necesita ante todo comprobar si el sujeto PUEDE llegar a una intensidad de trabajo del 60% de su frecuencia cardaca terica mxima. Existe clara fundamentacin terica al concepto de que la frecuencia cardaca es un excelente ndice de la intensidad del trabajo aerbico. La misma tiene una correlacin lineal con la intensidad del ejercicio, ya sea medido como velocidad de desplazamiento cuanto en forma de consumo de oxgeno (salvo a velocidades mximas que como ya hemos visto no son las que nos interesan). Como concepto la frecuencia cardaca mxima terica no es la mxima frecuencia cardaca posible para el sujeto, porque por supuesto la persona puede superar por mucho este valor, sino que representa una frecuencia cardaca a la cual se supone tericamente que el sujeto podra mantener la potencia del trabajo fsico, o sea mantener la resistencia. Es entonces la frecuencia cardaca a la que tericamente podra sostenerse un trabajo contnuo de intensdad mxima (se entiende que sin saltarse del sistema aerbico a los anaerbicos) y mantener esa intensidad de trabajo a lo largo del tiempo. Por motivos no totalmente conocidos la frecuencia cardaca mxima tiende a disminuir con la edad, por lo tanto para su clculo se emplea una frmula que incluye el factor edad de tal manera que cuanto mayor sea la edad del sujeto menor sea la frecuencia terica mxima calculada, esta frmula muy popular es: FRECUENCA CARDACA TERICA MXIMA = 220 EDAD EN AOS

Pero como hemos dicho no basta con saber si el sujeto puede ALCANZAR esa frecuencia, sino que debemos estar seguros de que la MANTIENE por la puesta en juego del mecanismo aerobio, y la nica prueba fehaciente de que el mecanismo de provisin de energa puesto en juego en un desempeo motriz es el aerbico es que se pueda mantener la intensidad ms all de unos pocos minutos. Por lo tanto vamos llegando a todas las determinaciones necesarias de la prueba de capacidad de resistencia requerida por un proyecto de gestin de salud: 1) Elegir el tipo de ejercicio de acuerdo a la propuesta de desempeo motriz proyectada. 2) Alcanzar el 60% de la frecuencia cardaca terica mxima. 3) Sostenerse en esa frecuencia a lo largo de ms de unos pocos minutos. Realizacin de la prueba: Condiciones previas: Las siguientes consideraciones son comunes al conjunto de tests que forman parte de nuestra propuesta de evaluacin:

El sujeto debe ante todo recibir una explicacin del fundamento de la prueba, debe poder drsele a entender claramente la importancia de la misma para el plan de trabajo, particularmente con la propuesta de desempeo motriz que pueda disearse a partir de sus resultados. Debe tambin encontrarse descansado y con ropas adecuadas, que no obstaculicen el movimiento que se utilizar y sean acordes a la temperatura del mbito en el que se realiza la prueba. En lo posible no debe haber comido demasiado abundantemente en las dos horas previas a la prueba (si se trata de un diabtico esto no cuenta y se debe administrar una pequea cantidad de alimento adecuado de fcil digestin una media hora antes, lo que luego se estudiar en profundidad en el tema de diabetes). Prctica y precalentamiento: Si bien pueden utilizarse pruebas de campo en las que el sujeto camine, corra o ande en bicicleta a campo abierto, el monitoreo de la intensidad del trabajo y el registro la frecuencia cardaca en ese marco se dificultan. En cambio si puede disponerse de una mquina de producir trabajo fsico o ERGMETRO (ergos: trabajo o energa, metros: medida) el control de estas condiciones de espacio, tiempo y frecuencia sern ms cmodamente manejables. Creemos que en este momento no es inaccesible la infraestructura de un gimnasio comn, en los que podemos encontrar con certeza al menos dos tipos bsicos de ergmetros: la cinta deslizante con motor elctrico para caminar o correr que permite variar la velocidad de desplazamiento por medio de controles elctricos y el cicloergmetro (mal llamado bicicleta fija) de los cuales hay varios tipos pero todos permiten variar la resistencia ofrecida al movimiento de pedaleo. Excepcionalmente puede utilizarse tambin el escalador . El sujeto debe ante todo familiarizarse con el tipo de movimiento que se le pedir realizar. Conviene que se ubique en el ergmetro y comience realizando el trabajo con movimientos de muy baja intensidad durante unos cuantos minutos solo para dominar la tcnica y acostumbrarse al aparato. Para comenzar con la prueba propiamente dicha debe poder considerarse que est logrado el dominio del movimiento y que el sujeto perdi el temor que pudiera presentarle la tarea. En este sentido el problema ms difcil es el del equilibrio sobretodo en la cinta al iniciar y finalizar el deslizamiento de la misma y la marcha del sujeto. Por ms lentos que sean el comienzo y el final estas son instancias desafiantes del equilibrio, y para algunos sujetos mayores de edad, muy obesos o con pocas capacidades fsicas actuales o simplemente con escaso acervo motor, posiblemente sea mejor elegir el cicloergmetro (de todos modos en ancianos y muy obesos ya veremos que la caminata-carrera no es buena propuesta bsica y hemos dicho que la prueba que evala debe parecerse lo ms posible al desempeo que se propondr). Esta etapa de aprendizaje y acostumbramiento al tipo de movimiento sirve ya un poco de calentamiento previo, en todo caso cierto calentamiento debe ser realizado, pero claramente no mas all de unos pocos minutos porque si no puede que el sujeto, sobretodo si su condicin fsica es mala, se canse demasiado como para realizar la prueba correctamente. Realizacin de la parte principal de la prueba: La parte medular de la prueba va a consistir en desarrollar el movimiento cada vez ms intensamente mientras se registra la frecuencia cardaca hasta llegar al 60% de la frecuencia cardaca terica mxima. Luego se mantendr al sujeto en esa intensidad, apuntando a llegar a 10 minutos de trabajo en ella.

La intensidad del trabajo puede ser proporcional a la velocidad del movimiento (deslizamiento de la cinta o ciclos de pedaleo por minuto) o bien a la resistencia al movimiento (pendiente de la cinta o resistencia al pedaleo) elementos que pueden regularse tanto en el ergmetro de cinta como en el cicloergmetro. En la prctica de Salud y Motricidad no trataremos habitualmente con atletas ni siquiera estrictamente con deportistas sino con gente que tal vez no tenga ningn hbito deportivo y por lo tanto escaso acervo motor o que aunque esto no sea as probablemente estar en mala condicin fsica cuando venga a consultarnos. Teniendo en cuenta esto, NO RECOMENDAMOS ALTAS VELOCIDADES Y RESISTENCIAS PARA REALIZAR LA PRUEBA DE CAPACIDAD DE RESISTENCIA. Solamente pueden aumentarse sustancialmente ambos componentes si a lo largo del tiempo de la prueba se ve que el sujeto no llega a la frecuencia cardaca buscada y eso nos obliga a establecer mayor intensidad por alguno de estos dos recursos. Est claro que si la intensidad la aumentamos a expensas de la velocidad no lo hacemos por medio de la resistencia y viceversa, la cuestin es encontrar una combinacin adecuada de ambos factores determinantes de la intensidad. Por ejemplo si elegimos pendiente 0 para la cinta (o sea colocarla totalmente horizontal con respecto al plano del piso) tal vez comprobemos que la velocidad que necesitamos hacerle desarrollar a la persona para alcanzar la frecuencia deseada le resulta tcnicamente imposible o peligrosa porque puede perder el equilibrio, entonces tal vez sea mejor aumentarle la pendiente un poco (es decir empinarle la cinta), para que logre esa intensidad de trabajo sin necesidad de correr peligrosamente rpido. Viceversa tambin es posible, por ejemplo si le establecemos una resistencia al pedaleo muy grande puede que el sujeto no necesite muchas pedaleadas por minuto, pero tal vez la tensin muscular que necesite sea excesivamente esforzada y contraproducente. Como regla general puede decirse que velocidades de movimiento cmodas aunque sea para empezar son respectivamente 4 a 6 km/hora para la cinta (la velocidad de una caminata normal) con pendiente cero y unas 40 a 60 pedaleadas por minuto para el cicloergmetro con muy baja o nula resistencia de la rueda. Dentro de estos rangos y manejando a partir de all pendiente o resistencia de la rueda puede llegarse a la intensidad indicada casi para la totalidad de los sujetos habituales de nuestra prctica. Si se hace necesario para llegar a la frecuencia buscada y el sujeto tiene capacidad para ello puede largarse a correr (lo que lo llevar al menos a una velocidad de unos 9 o 10 kilmetros/hora) y aumentar los ciclos de pedaleadas hasta 90 por minuto (aunque rarsimamente esto ser necesario), pero como se ve las combinaciones velocidad-resistencia son sobretodo un asunto de hacer la experiencia y llegar a los procedimientos por ensayo y error. Para el registro de la frecuencia cardaca lo ideal es disponer de un cardiotacmetro, pero claramente NO ES INDISPENSABLE, porque se puede tomar manualmente el pulso carotdeo o radial. Esto puede ser fcil en el cicloergmetro, pero mucho ms difcil en la cinta con el sujeto en movimiento y la tcnica requiere considerable prctica, experiencia y capacidad de concentracin por parte del examinador. Se har un registro de frecuencia cardaca DE REPOSO, antes de comenzar la prctica el calentamiento o cualquier otra tarea, pero de reposo en serio, es decir luego de que el sujeto est al menos 5 minutos absolutamente quieto (sentado o acostado) y por supuesto que no venga de un desempeo motriz exigente (si se acuesta 5 minutos pero vena de subir corriendo las escaleras del gimnasio an estar pagando la deuda de oxgeno y la frecuencia cardaca no ser realmente la de reposo) y se calcula el valor de frecuencia cardaca que representa el 60% de la mxima terica de ESE sujeto de acuerdo a su

edad con la frmula que estudiamos. Sera de buena prctica hacer tambin un registro de la tensin arterial de reposo, no dando comienzo a la prueba si los valores son anormalmente altos o bajos. Luego empieza el trabajo de familiarizacin con el movimiento, calentamiento previo y al comenzar a tomar el tiempo se hace el primer registro de frecuencia. Se sigue registrando la misma a intervalos regulares mientras la intensidad del ejercicio aumenta. Comunmente sirve tomarla cada minuto a lo largo de unos 3 a 5 minutos. Ese tiempo debera alcanzar cmodamente para llegar a la frecuencia cardaca buscada. Si no se lleg en ese tiempo se sigue aumentando la intensidad con la combinacin de velocidad y pendiente o resistencia de la rueda que sea conveniente. Al llegar al valor de frecuencia buscado se comienza un nuevo registro de tiempo y se pide al sujeto que procure mantener la intensidad en ese nivel. En la cinta la velocidad de desplazamiento que el aparato establece garantizar que el nivel se mantenga pero en el cicloergmetro deber vigilarse que la persona realmente mantenga el nmero de pedaleadas. La regularidad de la frecuencia cardaca alrededor del valor que representa ese 60% nos dar la pauta de que alcanzamos el objetivo de mesetear la frecuencia. Se cumplimentarn 10 minutos de trabajo en este nivel y se terminar la prueba aminorando PAULATINAMENTE la intensidad del trabajo. Recordar que la interrupcin abrupta del ejercicio cuando las intensidades del mismo son altas pueden provocar sncope circulatorio transitorio debido a la imposibilidad de mantener el volumen por minuto circulatorio y por lo tanto el flujo sanguneo cerebral cuando disminuye sbitamente el retorno venoso como consecuencia de la brusca interrupcin del factor favorecedor del mismo que es la accin de la bomba muscular. En esa situacin la sangre tiende a estancarse en los miembros inferiores sbitamente quietos y con los msculos inactivos de golpe y que por lo tanto ya no comprimen las venas que rodean, la sangre no regresa al corazn, el corazn no puede bombear suficiente sangre porque le llega menos y el cerebro se queda por un momento con un flujo sanguneo muy bajo y puede producir una obnubilacin y prdida momentnea de tono muscular y hasta de la conciencia que hagan caer a la persona, as que se debe respetar estrictamente la disminucin paulatina y controlada de la intensidad del ejercicio. Debe continuar registrndose la frecuencia cardaca en su evolucin descendente hasta un valor al menos del 125% del de reposo (en volver a los valores verdaderos de reposo tardar MUCHO ms debido al pago de la deuda de oxgeno) y sera adecuado hacer un nuevo registro de la tensin arterial, recordando que NORMALMENTE el ejercicio puede aumentar los valores de presin sangunea en 20 o 30 milmetros de mercurio. Resulta importante puntualizar los motivos de este modo de realizar la prueba de capacidad de resistencia. Se busca la frecuencia del 60% de la mxima terica porque se ha visto que esta es la intensidad mnima del trabajo a partir de la cual el desempeo motriz parece rendir en cuanto a causar los efectos que se buscan tanto en las enfermedades cardiovasculares como en las endocrinometablicas (hay investigadores que proponen que lo nico importante es la energa gastada con el total del trabajo a la intesidad que sea, pero por el momento la bsqueda de un rango de intensidad determinado es un consenso). Se busca cumplimentar 10 minutos de trabajo porque aunque en realidad el mnimo de trabajo por cada sesin que se propondr en definitiva ser de 30 minutos, se entiende que AL PRINCIPIO es posible que el sujeto no pueda llegar a ese volumen de trabajo, o bien si puede hacerlo una prueba de media

hora de duracin resulta excesivamente fatigosa y en realidad innecesaria. El razonamiento sera: Si puede llegar a media hora no hace falta continuar la prueba ms all de los 10 minutos, si no puede, llegar a 10 minutos garantiza que puede EMPEZAR a trabajar con ese volumen (los 10 minutos) y paulatinamente se ir extendiendo la duracin de las sesiones pero con la certeza que de que s puede con el tipo de movimiento y puede con la intensidad, llegar al volumen es una cuestin de algunas semanas de trabajo. De este modo la prueba de capacidad de resistencia se convierte en algo as como una evaluacin de si el sujeto tolera la dosis mnima de trabajo de resistencia. Si lo logra, quiere decir que ya mismo podemos proponerle un desempeo motriz de ese tipo. Prueba de potencia de resistencia: Como hemos dicho, resulta difcil determinar qu nos llevara a necesitar la evaluacin de la potencia de resistencia. Recordemos que por definicin potencia significa trabajo sobre tiempo, quiere decir que si se trata del trabajo de correr o pedalear, el concepto es asimilable a la velocidad con que se corre o pedalea SIEMPRE DENTRO DEL SISTEMA AERBICO que es lo que nos ubica dentro del concepto bsico de resistencia, y que podemos tambin, en el lenguaje de la teora del entrenamiento, asimilar a la intensidad de este tipo de ejercicios. Dijimos tambin que si en la prueba de capacidad de resistencia recin descripta se alcanza la intensidad mnima a la cual se ha comprobado que el trabajo resulta til a nivel cardiovascular y metablico, es decir el 60% de la frecuencia cardaca terica mxima del sujeto, en realidad ya no nos importa cuanto pueda acelerar aerbicamente A PARTIR DE ALL, puesto que con esa intensidad resulta claramente suficiente, y tambin porque en muchos casos nuestros consultantes sern personas que no frecuentan intensidades de trabajo altas, por lo que las mismas pueden causarles problemas (de equilibrio, de percepciones de esfuerzo desagradables) o bien pueden estar sencillamente fuera de su alcance. No obstante y si por motivos particulares (en general relacionados con la necesidad de proyectar un desempeo DEPORTIVO) se hace necesario evaluar la potencia de resistencia, esto puede hacerse de la siguiente manera: Al cabo de los 10 minutos de la prueba de capacidad de resistencia (que es IMPERATIVO cumplimentar en todos los sujetos) se pedir al sujeto que SIN DETENERSE, acelere progresivamente todo lo que pueda. El manejo de esta progresin tambin es una cuestin de experiencia, pero parece recomendable aumentar de a unos 10 latidos por minuto, hasta llegar NO MS ALL del 85% de la frecuencia cardaca mxima terica segn su edad o bien hasta que no pueda aumentar la velocidad del movimiento o se vea obligado a aminorarla (en otras palabras, hasta que descienda su potencia de resistencia). De todos modos se entiende que en esta nueva y mayor velocidad el sujeto DEBE PODER MANTENERSE AL MENOS DURANTE UNOS CINCO MINUTOS. La bibliografa sobre evaluacin de la potencia aerbica sostiene que ms all de los 4 minutos y siempre y cuando la velocidad del movimiento se intente mantener todo lo alta que se pueda hasta el 70% de la energa es provista por el sistema aerbico, de modo que con esta fundamentacin estamos razonablemente seguros de mantenernos dentro del claro predominio (aunque no exclusividad) de provisin de energa por medio del mecanismo aerbico. Se recomienda entonces alentar al sujeto a acelerar hasta que alcance el 85% de la frecuencia cardaca mxima terica o no pueda mantener la velocidad, pero si la velocidad del movimiento comienza a

caerse debe entonces estimular al sujeto para que mantenga la velocidad que pueda, pero que contine, porque estamos buscando evaluar la potencia DE RESISTENCIA y no la velocidad pura. Es imperativo reiterar que la evaluacin de esta dimensin de la resistencia solo debe hacerse si lo impone el proyecto relativo al sujeto Y SI SUS CAPACIDADES FSICAS ESTIMADAS LO PERMITEN. 2) FUERZA La propiedad que tiene un msculo de ejercer tensin en presencia de una resistencia o carga. Si al evaluar la resistencia ofrecimos dos o tres tipos bsicos de ejercicio por medio de los cuales efectuar la determinacin en relacin a lo que en definitiva se propusiera como desempeo motriz al sujeto, en el caso de la evaluacin de la fuerza los tipos de movimiento y por lo tanto las formas especficas de las pruebas a realizar pueden multiplicarse enormemente. Esto es as debido a que, fieles a nuestra iniciativa de EVALUAR EN FUNCIN DEL PROYECTO INDIVIDUAL, resulta imperativo reiterar que debemos pensar primero QU DESEMPEO MOTRIZ NECESITA O SE PROYECTA PROPONER AL SUJETO y luego determinar (y llegado el caso disear) las pruebas de evaluacin de la fuerza adecuadas. Si la persona es un Seor de 86 aos que consulta principalmente con la iniciativa de intentar recuperar las capacidades fsicas perdidas y por cuya falta no puede desempearse en actividades de la vida diaria (levantarse de la cama o de una silla baja, subir al transporte pblico, salir del interior de un auto, subir escaleras, alcanzar objetos ubicados sobre la cabeza etctera) habr que pensar cuales pruebas de fuerza se asimilan a los logros que desea. Si en cambio se trata de una mujer de 50 aos que quiere ver si puede reintegrarse al equipo de hockey de veteranas los movimientos-objetivo son otros. En ambos casos (y en todos, en la evaluacin de Salud y Motricidad) habr que aplicar LAS PRUEBAS QUE HACE FALTA bajo la gua general de que el movimiento que la prueba evala sea lo ms parecido posible al que el sujeto necesita para el proyecto de desempeo motriz que tiene. Aqu propondremos de todos modos una gua general no ya de tipos de movimiento (que en realidad sera el marcp ms general y ms susceptible de cambio de acuerdo a las necesidades de cada profesional), sino de esquema terico de evaluacin, en cuanto a en qu concepto se evala la fuerza y con qu herramientas. Fieles a nuestro criterio de calidad priorizado, el de la economa, vamos a prescindir en absoluto de cualquier tipo de dinammetro electromecnico, ya sea en forma de aparatos isocinticos como isomtricos o isotnicos por los mismos motivos por los que nos propusimos y autorizamos a prescindir de los analizadores de gases en la evaluacin de la resistencia. Estos aparatos arrojan resultados en unidades de fuerza, comunmente en Newtons o unidades derivadas de trabajo o de potencia (Newton . metro, joules . segundo u otras). Si bien los profesionales de Salud y Motricidad deberan preocuparse por conocer esas unidades y su formulacin en el Sistema Internacional de Unidades (sigla SI) no resulta prctico hacer la evaluacin de este modo. Por el otro lado el diseo de estos aparatos se esfuerza en AISLAR grupos musculares o msculos individuales para determinar las fuerzas concntrica, excntrica, isomtrica o isocintica de cada uno de ellos. Aqu y en consideracin de nuestro proyecto NOSOTROS QUEREMOS EVALUAR LA FUERZA PARA REALIZAR ACCIONES MOTRICES DETERMINADAS A CUYA REALIZACIN CONCURRE LA FUERZA DE VARIOS GRUPOS MUSCULARES.

Por lo tanto, ms que pensar en cmo evaluar la fuerza de tal msculo o tal grupo muscular, proponemos evaluar la fuerza para realizar tal movimiento, en el cual un conjunto de grupos musculares se ponen en accin. Existen muchas conceptualizaciones de la fuerza de acuerdo a desde qu aspecto se la analice. Existe la fuerza isomtrica, isotnica, auxotnica o anisomtrica concntrica o excntrica, e isocintica analizada a partir del tipo de fuerza muscular desarrollada y de la velocidad del movimiento. Existe la fuerza mxima, submxima o porcentajes representativos de la misma analizados a partir de la evaluacin del mximo desarrollo de fuerza para una accin motriz. Existen tambin la fuerza de la fuerza, la potencia de la fuerza y la resistencia de la fuerza analizada desde el punto de vista de su valor mximo, del trabajo que la fuerza desarrolla en la unidad de tiempo y del tiempo durante el cual puede desarrollarse sin cada de potencia respectivamente. Estas nomenclaturas son absolutamente tiles y vlidas para proyectos de rendimiento deportivo, de investigacin general o especial, pero para el contexto clnico de Salud y Motricidad, y puesto que vamos a evaluar la fuerza como capacidad fsica, o sea como capacidad de realizacin, vamos a adoptar otra clasificacin igualmente aceptada, que nos parece ms adecuada a nuestra idea: Entenderemos a la fuerza como fuerza esttica, cuando posibilita posiciones determinadas que no implican movimiento y fuerza dinmica como aquella que s provoca los movimientos del cuerpo y sus partes. En este entendimiento, podemos ahora s explicar de qu modo evaluaremos la fuerza y dado que ya hemos dicho que no lo haremos en unidades fsicas de fuerza, vamos entonces a utilizar como ndices de la fuerza: a) el tiempo durante el cual puede mantenerse una fuerza esttica. b) el nmero de repeticiones realizadas hasta el agotamiento de un movimiento basado en una fuerza dinmica. c) el nmero de repeticiones en la unidad de tiempo de un movimiento basado en una fuerza dinmica. Ahora resta proponer los movimientos concretos en base a los cuales haremos las evaluaciones con estas metodologas. Vamos a describir una propuesta de tipos de movimientos que tienden a relevar actos motrices incorporados a numerosas situaciones de la motricidad social, domstica y laboral. Algunas de las pruebas tambin adaptaran bien a evaluar con el objeto de proyectar ciertos desempeos deportivos, pero esta descripcin est hecha solo como ejemplo grfico y ejercicio de nuestra propuesta de evaluacin de la fuerza y de ninguna manera como batera de tests universal para la medicin de la misma. 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 Prueba de capacidad de fuerza de los miembros superiores en posicin sobre la cabeza: En numerosas ocasiones en la motricidad domstica o laboral se hace necesario desarrollar fuerza por parte de grupos musculares de los miembros superiores y cintura escapular en posicin de las manos sobre la cabeza, ya sea formando parte de habilidades motrices de manipulacin (poner o tomar desde un estante un frasco o un libro) o de locomocin o posturales (tomarse del pasamanos de un colectivo). Por otra parte numerosos deportes tambin exigen la fuerza del tren superior en esta particular posicin, como el volley, bsquet, hndball, tenis, paleta etctera. Sin perjuicio de que, (tal como se propone todo el tiempo al profesional de esta prctica) pueden disearse pruebas especficas para cada prctica o necesidad, las siguientes se proponen como gua general:

Prueba 1: El sujeto de pie se toma de una barra colocada sobre su cabeza a una altura que le permita alcanzarla con las manos colocndose apenas en puntas de pie. Se suspende de ella despegando los pies del piso y se toma el tiempo hasta que tenga que tomar de nuevo contacto con el suelo (fuerza esttica), pudiendo considerarse suficiente la prueba al superar un tiempo que se considera testimonio de una capacidad de fuerza esttica adecuada para el proyecto, por ejemplo 30 segundos. Si tiene capacidad de fuerza suficiente puede elevar el tronco hasta colocar el mentn sobre la barra repetidas veces y se contar el nmero de repeticiones hasta el agotamiento o en 15 segundos (fuerza dinmica). Prueba 2: El sujeto de pie recibe en sus manos a la altura del pecho un objeto con un peso propuesto de 1/12 del peso corporal del sujeto y de forma y tamao adecuados para su manipulacin cmoda y escaso riesgo de lesiones por accidentes como cadas al manipularlos. Los balones medicinales pueden servir pero no ajustan su peso a cualquier peso corporal y adems no estn disponibles en todos lados, pero se dan como ejemplo porque su tamao y su carcter semiblando simplifican la manipulacin y proporcionan seguridad a la integridad fsica del sujeto, pero puede utilizarse casi cualquier objeto que cumpla con estos requisitos. Conviene tener al menos dos de estos objetos as como un ayudante que ayude a alcanzarlos repetidamente en las variantes de fuerza dinmica de esta prueba. El sujeto sostiene el objeto quieto sobre su cabeza y se toma el tiempo hasta que tenga que abandonar esa posicin (fuerza esttica), pudiendo tambin en este caso adoptar un tiempo suficiente por ejemplo de 30 segundos. En las otras formas de esta prueba el sujeto coloca este objeto sobre una superficie dispuesta apenas por encima del nivel de la parte ms alta de su cabeza e inmediatamente recibe otro objeto igual a la altura del pecho que debe colocar lo ms rpido posible en la superficie alta (mientras un ayudante retira el objeto puesto inmediatamente antes) y efecta la mayor cantidad de repeticiones de esta manipulacin posibles hasta el agotamiento o se miden las repeticiones mximas posibles en 30 segundos (fuerza dinmica). Prueba de capacidad de fuerza de miembros superiores en posicin bajo la pelvis: En otra cantidad de situaciones debemos exigir la fuerza de los miembros cuando las manos toman punto de apoyo a la altura de la pelvis o por debajo de ella. Por ejemplo cambiar de posicin en un asiento o pararse desde la posicin de sentados con ayuda de las manos, incorporarse desde la posicin de acostado apoyando las manos en el lecho o, para personas mayores o con problemas particulares, apoyarse en bastones. Tambin se solicita esta capacidad en algunas instancias de la motricidad de ndole ms deportiva, como saltar desde el borde de la pileta y desde la posicin de sentados al agua apoyando las manos en el mismo borde, o levantarse desde el piso apoyando las manos para ayudarse tras una cada en cualquier deporte. Prueba 1: El sujeto sentado en una silla comn con las caderas y rodillas en posicin 90-90 (es decir ngulo recto de tronco con respecto a muslos y de muslos con respecto a piernas). Se apoya por los talones de las manos de la manera que le resulte ms cmoda sobre la superficie del asiento y despega el apoyo isquitico del mismo (no es necesario que fsicamente deje de tomar contacto con el asiento por glteos o muslos, simplemente verificar que se elimin la transmisin de peso desde el tronco al asiento por los isquiones). Se mide el tiempo que puede mantener el despegue del apoyo isquitico (fuerza esttica), pudiendo aceptar un tiempo mnimo suficiente de por ejemplo 10 segundos. Prueba 2: Solo se realiza si se estima que existe capacidad de fuerza dinmica suficiente, y consiste en colocar al sujeto con tronco y pelvis en el aire y las manos apoyadas en los asientos de dos sillas

separadas la distancia que separa ambos hombros. El sujeto desciende y asciende con flexo-extensin de codos y los movimientos complementarios necesarios de hombros y muecas, midiendo el nmero de repeticiones hasta el agotamiento o en un tiempo determinado, por ejemplo 15 segundos (fuerza dinmica). Se recomienda que el descenso buscado de la pelvis sea el que permite que la superfice gltea apenas sobrepase hacia abajo el nivel de los asientos (es decir que en principio no se busca un descenso del tronco muy profundo. Prueba de capacidad de fuerza para la flexin ventral, flexin lateral y extensin de tronco: Incorporarse desde la posicin de acostado en la cama, balancearse colgado de una barra o simplemente estabilizar el tronco para caminar, para estar sentado, para la carrera, el baile o el patinaje, o para tomar al tronco como punto fijo para cualquier movimiento de miembros superiores e inferiores implica la solicitacin de la capacidad de fuerza de flexin ventral y lateral y de extensin de tronco, y consideramos la evaluacin de estas capacidades de fuerza en conjunto precisamente entendiendo que es imposible que los grupos musculares encargados del desarrollo de la fuerza para cada uno de estos movimientos respectivos presten su servicio si no es en un agonismo equilibrado y eficaz. Prueba 1a: El sujeto acostado en decbito dorsal en el suelo sobre una colchoneta con los brazos cruzados delante del pecho y los miembros inferiores extendidos despega la cabeza y parte dorsal alta del suelo (debe verificarse que no solo ocurre flexin del cuello y controlarse la puesta en juego de los msculos abdominales palpando su contraccin manualmente) y sostiene esa posicin todo el tiempo posible. Si se lo considera coherente con el proyecto del sujeto, puede darse como tiempo mnimo suficiente 10 segundos. Prueba 1b: Si existe capacidad de fuerza de flexin de tronco suficiente (y flexibilidad suficiente) puede pedirse al sujeto que desde la misma posicin anterior haga abdominales bolita, es decir flexin de tronco al mismo tiempo que de caderas y rodillas y finalizando el movimiento rodeando los miembros inferiores con los superiores a la altura de las rodillas. Repetir este movimiento todas las veces posibles hasta el agotamiento o a lo largo de un tiempo fijo por ejemplo de 15 segundos (fuerza dinmica). Prueba 2: El sujeto acostado en el piso en decbito ventral con los miembros inferiores extendidos con el dorso de los pies apoyado en el piso y los miembros superiores con las manos tomadas entre s a nivel de la zona lumbar baja. Se pide al sujeto que levante la cabeza y la cintura escapular del piso, vigilando que no ocurra solamente extensin de la zona cervical sino tambin despegue de la parte alta del pecho, y debe controlarse la contraccin de la masa de espinales dorsolumbares por medio de palpacin manual. La persona efecta el movimiento y sostiene esa posicin todo el tiempo posible miedindose el tiempo durante el cual puede mantenerla (fuerza esttica). Raramente es necesario establecer un tiempo mnimo suficiente porque no es probable que esta posicin pueda mantenerse demasiado tiempo, pero 10 segundos es un tiempo suficiente. No consideramos adecuado realizar una variante de esta prueba que evale la fuerza dinmica para este movimiento, ya que no es nada comn que en ningn tipo de motricidad ni domstica, ni laboral ni an deportiva se solicite una importante excursin y repeticin de la extensin del tronco. Prueba 3a: El sujeto de pie con los pies separados a una distancia equivalente a la que separa ambos hombros, inclina el tronco hacia un lado por medio de la flexin lateral del mismo y sostiene esa posicin. Puede ayudarse elevando el miembro superior del lado contrario a aquel hacia el cual se inclina y haciendo colgar al lado de la pelvis y muslo al miembro superior del lado hacia el cual produce la inclinacin, pero no apoyando la mano de ese lado en la pelvis o muslo. Tambin debe

vigilarse que el movimiento sea puramente una flexin lateral y no est acompaado de flexin. El examinador comprueba manualmente la contraccin de los msculos en la parte lateral del tronco entre el borde inferior de la parrilla costal y la cresta ilaca. Se sostiene esa posicin durante el tiempo que se pueda, pudiendo aceptarse un tiempo lmite suficiente de 10 segundos (fuerza esttica). Prueba 3b: Si se estima que existen capacidades de fuerza suficientes puede realizarse esta prueba. El sujeto en la misma posicin efecta movimientos de flexin lateral alternantes y repetidos hacia ambos lados todas las veces posibles hasta el agotamiento o puede medirse el nmero de repeticiones en un tiempo que puede ser de 15 segundos (fuerza dinmica). Prueba de capacidad de fuerza extensora de grandes articulaciones de los miembros inferiores: Los msculos antigravitatorios son los glteos, cudriceps y trceps surales. Se ocupan de mantener las grandes articulaciones de los miembros inferiores en posicin adecuada para sustentar la posicin de pie, desde luego generan la fuerza bsica para la progresin en la caminata y carrera, tambin para pedalear o subir escaleras, pero tambin son claves para poder sentarse sin necesidad de desplomarse sobre el asiento, para ponerse de pie desde la posicin de sentado, sobretodo desde un asiento bajo que exige an ms fuerza de estos msculos como por ejemplo para salir del habitculo de un auto. Evaluar la capacidad de fuerza de estos msculos es ante todo colocar al sujeto en situaciones motrices que los exijan de manera muy parecida a como esos msculos se ponen en juego en las situaciones descriptas. Prueba 1a: El sujeto se encuentra sentado en una silla o banco de altura normal (que le imprima a caderas y rodillas una posicin de 90 grados de flexin en ambas articulaciones, la llamada posicin 90-90), con la zona gltea apoyada en el borde del asiento y con el tronco derecho verticalmente. Los miembros superiores se encuentran extendidos hacia delante con las manos apoyadas sobre una mesa de altura normal. Se le pide al sujeto que, a partir de esa posicin, despegue el apoyo glteo del asiento SIN LLEGAR A PONERSE DE PIE, de manera que caderas y rodillas queden lo ms cerca posible de la posicin 90-90. Puede aceptarse que el tronco se incline algo hacia delante para mantener el quilibrio pero debe vigilarse que el apoyo de las manos sirva solo para mantener el equilibrio pero no para descargar peso. Se toma el tiempo durante el cual puede mantenerse esa posicin, pudiendo aceptarse un tiempo suficiente de 10 segundos (fuerza esttica). Prueba 1b: Si se considera que existe capacidad de fuerza suficiente puede pedirse al sujeto que desde la posicin inicial descripta despegue y vuelva a apoyar repetidamente el apoyo glteo hasta el agotamiento y contar las repeticiones o contar las repeticiones que cumplimenta en un tiempo fijo por ejemplo de 10 segundos (fuerza dinmica). Prueba 2: Se pide al sujeto que suba 10 escalones de una escalera comn (altura promedio de los escalones 28 centmetros). Se le pide que suba salvando la mayor cantidad de escalones posibles en cada zancada, registrndose el nmero de las mismas que necesita para subir los 10. Si necesita tomarse del pasamanos o apoyo externo de algn tipo se consigna como criterio cualitativo de ponderacin, as como tambin se registran de ese modo la imposibilidad de subir con apoyo alternado de pies (fuerza dinmica). 3) VELOCIDAD: Al igual que luego veremos que ocurre con la fuerza, tambin la velocidad como concepto se presta a una serie de clasificaciones y subconceptualizaciones. El Glosario de Calvi y Minkvich nos habla de velocidad de accin, aludiendo a la capacidad de movilizar repentinamente el cuerpo o sus partes,

tambin de velocidad combinada refirindose a la posibilidad de efectuar rpidamente movimientos combinados que resultan acciones motrices. Pero sin salirnos de esta nuestra principal referencia bibliogrfica y a los fines de la evaluacin funcional a nuestro proyecto vamos a quedarnos con la definicin de velocidad para la carrera, definida como: la propiedad orgnica del ser humano que le permite recorrer un espacio determinado en el menor tiempo posible. En la medida en que aclaramos que esta evaluacin es hecha en funcin de un proyecto de gestin de salud y no deportivo, uno se siente tentado de dar de baja la cualidad velocidad como objeto de evaluacin bajo la suposicin de que ese componente de la capacidad fsica general no parece en principio ser demasiado puesto en juego en una motricidad que no sea deportiva. Sin embargo la velocidad es un elemento indispensable para resolver muchas situaciones motrices domsticas, laborales y de la motricidad de muchos trabajos corporales programados pero no deportivos. Acelerar el paso para alcanzar el tren o llegar a tiempo a la vereda antes de que corte el semforo exige la velocidad, de manera que hasta cierto punto y con las determinaciones que impone el proyecto, parece tener algn sentido evaluar esta cualidad. De todos modos estas pruebas (igual que ocurre con algunas que ya hemos visto y que por ser particularmente exigentes necesitan ser cuidadosamente pensadas en cuanto a la posibilidad de realizarlas en sujetos con bajas capacidades fsicas actuales) SOLO DEBEN REALIZARSE SI EL PROYECTO DEL SUJETO PARTICULAR LO JUSTIFICA Y SI SE ESTIMA QUE LA PERSONA TIENE CAPACIDADES PARA CUMPLIMENTAR LA PRUEBA CON SEGURIDAD. Velocidad significa espacio sobre tiempo, de manera que se expresarn los resultados de estas pruebas en forma de las unidades que miden el espacio (aunque a veces lo mediremos en forma de repeticiones de un movimiento que, en sumatoria, tambin representa un espacio) y unidades de tiempo. Prueba de capacidad de velocidad para la marcha Prueba 1: El sujeto puesto frente a un espacio de 25 metros llanos y sin obstculos con una marca de salida y una de llegada recibe la consigna de salvar la distancia a partir de una seal en el menor tiempo posible, tomndose el tiempo que necesita para realizarlo. La bibliografa aporta que por debajo de los 10 segundos de desempeo a toda velocidad, (un tiempo en el que se estima que la mayora de los sujetos pueden cubrir la distancia en la que consiste la prueba) menos del 10% de la energa es provista por el sistema aerbico, de modo que esta prueba puede asimilarse a una evaluacin del sistema anaerbico (tanto alactcido como lactcido) de provisin de energa, pero recordamos que si bien puede revestir inters conocer qu sistema provee la energa en cierta prueba para sacar conclusiones sobre la repercusin fisiolgica de desempeos similares a aquellos en los que la prueba consiste, NUESTRA INTENCIN NO ES EVALUAR SISTEMAS ENERGTICOS, SINO CAPACIDADES FSICAS. No consideramos que esta prueba pueda reproducirse de manera adecuada en la cinta ergomtrica, ya que no es posible comenzar a hacer deslizar la cinta a la velocidad adecuada por no saberse de antemano cual sera esta, y tampoco se puede acelerar a partir de una velocidad menor porque entonces no estaramos evaluando la velocidad. En el marco de la evaluacin en el mbito de un gimnasio, consideramos preferible la prueba siguiente. Prueba de capacidad de velocidad para el pedaleo: Si bien el pedaleo de bicicleta es un movimiento muy determinado y no puesto en juego en la motricidad domstica o laboral ni deportiva que no sea el ciclismo, dadas las dificultades tcnicas recin mencionadas con respecto a realizar adecuadamente la prueba de capacidad de velocidad de

marcha en el gimnasio, consideramos que es posible aceptar que la medida en que la velocidad del pedaleo es extrapolable a la velocidad de la marcha (muy en particular en cuanto a la velocidad de alternancia de los movimientos, tambin llamada frecuencia del movimiento) es suficiente como para que pueda aceptarse esta prueba como indicadora vlida de la velocidad de desplazamiento, por supuesto siempre y cuando ambos tipos de movimiento (marcha y pedaleo) le resulten posibles a la persona. Se coloca al sujeto montado sobre el cicloergmetro y se le pide que a la seal dispare una salva de pedaleadas a toda la velocidad posible durante 10 segundos. Caben las mismas consideraciones hechas para la prueba anterior en cuanto a los sistemas de provisin de energa subyacentes a este desempeo. Se mide la velocidad directamente si los instrumentos del ergmetro arrojan ese dato, la distancia cubierta si es este el dato que dan, o bien se cuenta el nmero de ciclos (pedaleadas) en el tiempo de la prueba. Resulta necesario enfatizar que ambas formas de prueba de capacidad de velocidad requieren un calentamiento previo en forma de un breve desempeo con los propios tipos de movimientos que se van a desarrollar (caminar si se va a caminar y pedalear si se va a pedalear) PERO este calentamiento no debe ser demasiado prolongado y adems se debe hacer una pausa de unos minutos luego de esos movimientos de calentamiento y previa a la propia prueba, para dar tiempo a la restitucin de los sistemas anaerbicos que se entiende que sostienen el desempeo que se pedir. 4) FLEXIBILIDAD: La flexibilidad es una cualidad fsica fundamental y junto con la velocidad son tal vez de las que ms disminuyen con el avance de la edad y con la inactividad. Tambin puede afirmarse que en personas desentrenadas y particularmente de edad avanzada gran parte de las limitaciones funcionales de la motricidad domstica, y social se deben precisamente a la prdida de la flexibilidad en segmentos o conjuntos de segmentos particulares. La propiedad de efectuar movimientos con la mayor amplitud posible es una definicin que si bien no es una cita textual del Glosario es una referencia extractada de la definicin de esta cualidad fsica y totalmente coherente con su conceptualizacin en esa obra. Bsicamente la flexibilidad tiene que ver con cun amplio es el rango de movilidad entre segmentos corporales, pero como nuestra idea es evaluar capacidades motrices complejas y no hacer el relevamiento infinitesimal del movimiento del cuerpo humano, vamos a plantear pruebas que consideramos vlidas para medir capacidad de flexibilidad para determinadas acciones motrices, entendiendo que la complejidad de las mismas necesariamente implica que dentro de cada prueba van a estar en juego flexibilidades entre distintos segmentos corporales y diferentes grupos musculares. Los tests tratarn de reproducir acciones que forman parte de desempeos motrices ms complejos y habituales de la motricidad domstica o social, aunque tambin solicitados en muchas motricidades deportivas. Prueba de capacidad de flexibilidad para mover la cabeza con respecto al tronco: Con el sujeto de pie y erguido o sentado en una silla de respaldo en ngulo recto con respecto al asiento y con la espalda rectamente apoyada sobre el respaldo se comienza el test con el sujeto dirigiendo la lnea de la mirada rectamente al frente. A partir de all se le pide que extienda el cuello al mximo posible, siendo el ndice de la flexibilidad en ese componente del movimiento la distancia entre el

vrtice del mentn (con cierre firme de las arcadas dentarias) y el manubrio esternal, medido con una cinta mtrica flexible. Despus se le pide que flexione el cuello todo lo que pueda, siendo evaluable la flexibilidad de este componente del movimiento en trminos de la distancia medida en centmetros y por los mtodos recin descriptos entre vrtice del mentn y manubrio esternal. Luego el sujeto lateraliza la cabeza hacia un lado y hacia otro todo lo posible, midiendo la distancia entre el trago de la oreja y el relieve ms anterior del acromion en el hombro.. A continuacin se le solicita que rote el cuello hacia derecha e izquierda todo lo posible, siendo la evaluacin la medicin de la distancia entre vrtice del mentn y ngulo anterior del acromion en el hombro. En cada caso debe prestarse atencin a que el movimiento realizado sea solamente el que se pide, particularmente en las rotaciones que deben realizarse con la cabeza en el plano horizontal, sin ningn componente de flexin, y las lateralizaciones, que no deben incluir rotacin, ambas contaminaciones del movimiento emporcaran el resultado de la prueba. Prueba de capacidad de flexibilidad para mover el tronco con respecto a la pelvis: Con el sujeto de pie con el apoyo de los pies juntos se le pide que flexione el tronco al tiempo que trata de alcanzar el plano del piso con el extremo de los dedos. Se mide la capacidad de flexibilidad de este componente del movimiento en trminos de la distancia en centmetros entre el extremo del dedo medio y el piso. Si la capacidad de flexibilidad de este movimiento es superior se puede hacer esta parte de la prueba con el sujeto parado al borde de un plano elevado sobre el piso, y medir en centmetros la medida en que el extremo de los dedos medios traspasa el plano sobre el que se encuentra parado el sujeto. Despus se pide al sujeto que separe el apoyo de los pies a una distancia igual a la que separa los hombros. En esa posicin se pide al sujeto que flexione lateralmente el tronco al tiempo que intenta llegar lo ms abajo posible con el extremo de los dedos de la mano del lado hacia el cual se dirige el movimiento, tocando el muslo tan abajo como pueda. Se mide con una cinta mtrica la distancia en centmetros entre el extremo del dedo mayor y el piso, debiendo cuidarse muy bien que la cadera del lado hacia el que se flexiona el tronco no sufra abeduccin ni la otra aduccin, as como que el movimiento del tronco no sea otro que la flexin lateral, sobretodo no siendo contaminado con flexin. Tambin se puede hacer la prueba con la persona sentada en una silla con respaldo a 90 grados con respecto al asiento y con la espalda lo ms firme y rectamentemente apoyada en aquel. Se indica la flexin lateral mxima a cada lado cuidando muy bien que el apoyo glteo siga parejo en ambos lados, se pide igualmente que intente alcanzar el punto ms bajo posible con los dedos extendidos y se mide igualmente la distancia dedos piso. A continuacin el sujeto se sienta en un asiento firme sin respaldo con los pies apoyados en el piso separados a una distancia igual a la que separa los hombros. Se pide al sujeto que rote el tronco sucesivamente a derecha e izquierda pudiendo ayudarse con movimientos de los miembros superiores pero sin tomarse con las manos ni apoyar ningn punto de esos miembros en punto fijo alguno. Dada la dificultad para la medicin de este movimiento proponemos medir de manera aproximada pero en valor angular la separacin del eje biacromial con respecto al plano frontal, considerando a esos ejes coincidentes en la posicin inicial de la prueba y comenzando a contar los grados a partir de all. Se debe cuidar que el apoyo glteo permanezca firme y parejo a ambos lados y que los pies se mantengan con el apoyo en el piso y sin movimiento alguno. A partir de aqu las pruebas de capacidad de flexibilidad que siguen enfrentan una dificultad tcnica para su medicin que nos enva directamente al ya explicado concepto de ponderacin. En el caso de

estas pruebas esto significa hacer una observacin de la posicin de los segmentos corporales en el movimiento que constituye la consigna y un anlisis de si la medida en que ese movimiento se alcanza resulta suficiente para el proyecto formulado para esa persona. El problema del seguimiento de la evolucin de esas capacidades cuando faltan los nmeros para ofrecer asidero puede salvarse por medio del registro fotogrfico o flmico, pero en realidad tal vez la propuesta sera evaluar por ponderacin EN CADA ETAPA si el estndar de capacidad de flexibilidad necesario para el proyecto se alcanza o no, sin necesidad de comparacin con resultados anteriores. Resulta importante reiterar que el hecho de que no se mida lo que se evala no significa que no se est autorizado a ofrecer resultados en trminos cuantitativos, ya que la ponderacin, claramente no numrica, tambin es registro de una CANTIDAD, de una cantidad no expresada en nmeros, pero que en su misma esencia cuantitativa autoriza la referencia a una CAPACIDAD, que en el esquema conceptual de la motricidad alude al monto de lo que es atributo. Los trminos mucho, poco, escaso, excesivo, insuficiente, aunque no plantean el cifrado de aquello de lo que son calificacin, aluden claramente a la cantidad de eso que adjetivan, y sirven para continuar trabajando con la cantidad an cuando, por motivos de la propia naturaleza del objeto estudiado, se haya debido renunciar al nmero. Prueba de capacidad de flexibilidad de miembros superiores: El sujeto de pie o sentado eleva los miembros superiores e intenta tomarse las manos entrelazndolas al tiempo que extiende los codos y trata de tocarse las orejas con la cara interna de los brazos. Luego la persona coloca las manos detrs de la espalda, tomndoselas entre s y tratando de que, siempre en contacto con la espalda, alcancen la mayor altura posible. Se pide a la persona que trate de que las manos tomen contacto aunque sea mnimo viniendo una desde arriba y otra desde debajo de la espalda, alternando la posicin de los miembros superiores. Se pide a la persona que flexione los codos tocndose la cara anterior de los hombros y luego extienda los codos con los dedos extendidos. Despus se le solicita que coloque los codos a 90 grados con los brazos verticalmente colocados y en contacto con las caras laterales del trax y que prone y supine mximamente con los dedos extendidos y el pulgar mximamente abeducido para facilitar la ponderacin. A continuacin se pide a la persona que contacte por toda su superficie la cara palmar de una mano y dedos con la de la otra y que sin separarlos extienda mximamente las muecas, luego que contacte manos y dedos entre s por su cara dorsal y sin separacin flexione las muecas. Se solicita que se cierren y abran los puos, luego que con la fuerza de una mano se extienda de manera pasiva a los dedos con respecto al metacarpo de la mano opuesta y del mismo modo que se abeduzca mximamente el pulgar con respecto a la zona central del metacarpo. Conviene que las movilizaciones pasivas que se realizan por manipulacin sean hechas por el mismo sujeto ya que este puede, por medio de su percepcin, llevar el movimiento hasta un punto que no le produzca molestia o dao. Prueba de capacidad de flexibilidad de miembros inferiores: El sujeto sentado o acostado en el piso se toma con ambas manos la parte inferior de cada pierna alternativamente y flexiona pasivamente todo lo posible cadera y rodilla procurando contactar tronco con muslo y muslo con pierna por sus caras correspondientes. El sujeto sentado en el piso con las rodillas extendidas se toma la parte plantar de ambos metatarsos con un cinturn cuyos extremos sostiene con las manos y dorsiflexiona pasivamente los tobillos traccionando del cinturn. Luego flexiona activamente los tobillos hacia plantar todo lo que pueda. A continuacin se dorsiflexiona y flexiona hacia plantar de manera pasiva y por manipulacin las

articulaciones metatarsofalngicas de los 4 dedos laterales y por separado la del dedo gordo. Asimismo se moviliza de manera pasiva y por manipulacin (que en este caso puede ser llevada a cabo sin inconvenientes por el examinador) al pie a la inversin y eversin. En cada uno de estos tests en los que no se efecta registro numrico se intenta ponderar la medida (en el sentido de la cantidad sin nmero) en que se alcanza la consigna en que consiste la prueba. Existen por supuesto en la literatura descripciones de pruebas que intentan medir los ngulos entre segmentos corporales, pero las partes del cuerpo no son rectas y la medicin angular exige postularlas como tales, operacin ardua en caso de que no sea llanamente cmica. Pero el furor geometrizante nunca se rinde y los tiralneas del cuerpo han continuado sin desmayo su tarea de regularizacin de los montaraces contornos del cuerpo, dndose sin hesitacin la derecha para su exhaustiva goniometra, asegurando sin sonrojo haber encontrado la recta subyacente a las redondeces del muslo, a las amables curvas de la pierna o a las generosas robusteces del tronco. El entender cuando un modelo de conceptualizacin del organismo ha dejado de ser un esquema vlido para convertirse en una interpretacin delirante es parte de la capacidad de formular cualquier plan de accin sobre el sujeto. Creemos que es necesario sostener la factibilidad de una tecnologa de observacin del cuerpo, sin necesidad de consecuencia con las taras positivistas cuyas lamentables secuelas en el campo del conocimiento, la esttica y la justicia social se advierten (aunque todava no lo suficiente). CUALIDADES FSICAS COORDINATIVAS: No todos los modelos de la motricidad incluyen a las coordinativas como cualidades fsicas aparte. En algunos esquemas directamente no se presentan y se incluyen dentro de las llamadas cualidades fsicas motrices. Sin embargo consideramos que la formulacin clsica de las coordinativas como cualidades fsicas orgnicas de determinacin predominantemente neurolgica resulta til sobretodo para describir la progresin del desarrollo motor as como la involucin motriz, por lo que an con las limitaciones que toda conceptualizacin comporta vamos a aceptar la existencia de las cualidades fsicas coordinativas. Habitualmente se incluyen dentro de esta categora al equilibrio, orientacin, reaccin, cambio, acople, diferenciacin y ritmizacin. La discriminacin de cada una de las cualidades coordinativas entre s en las acciones motrices complejas (tal como ocurre con todo el resto de las otras cualidades fsicas) es dificultosa, pero para la mayor parte de los proyectos es adems innecesaria, ya que las mismas no se utilizan de a una, de modo se abre una posibilidad de evaluarlas ms o menos en conjunto, pero en un conjunto de las mismas que tenga que ver con lo que nos proponemos hacer con esa persona. Nos parece necesario recordar que desde el principio de este captulo advertimos que es tanta la importancia que damos al hecho de que la evaluacin sea funcional al proyecto individual cifrado sobre el sujeto que tratamos que invitbamos a los profesionales de Salud y Motricidad a disear sus propias pruebas, con tal de que las mismas puedan dar cuenta de su marco epistmico, posean una fundamentacin terica slida y sean lo suficientemente vlidas, fieles, objetivas y econmicas. Al avanzar en el desarrollo del tema de evaluacin se habr podido advertir que el margen para la manipulacin de los subtipos de pruebas aument, y al llegar a las pruebas relativas a las cualidades coordinativas no podemos sino plantear un conjunto de tests que consideramos operativos para una media de adultos que se acercan a comenzar un plan de desempeo motriz. No es posible uniformar las pruebas para el universo de todos los sujetos potencialmente consultantes. Se alienta nuevamente al lector en rol de agente de esta prctica a disear las pruebas adecuadas a su proyecto.

Igual que ocurri con la fuerza y la velocidad podemos plantear dos tipos de equilibrio: un equilibrio esttico, referido a la capacidad de mantener la posicin quieta y relacionado en particular con las que en algunos textos se llaman habilidades de no locomocin, sobretodo posturales, y un equilibrio dinmico, que se alude a la posibilidad de estabilizar el cuerpo o los segmentos corporales mientras ocurre movimiento, y relacionado con los desplazamientos en particular. Como siempre, los sujetos muy mayores de edad o sedentarios o con importantes problemas fsicos como graves obesidades suelen estar en peores condiciones, pero la evaluacin presupone que esta cualidad tambin es susceptible de aumento de su capacidad por medio de cierto desempeo motriz, o como se dira desde la teora del entrenamiento, es entrenable. Por este motivo diferenciamos la evaluacin del equilibrio sobretodo en trminos de esta clasificacin. Pruebas de capacidad de equilibrio esttico para la estacin de pie: Prueba 1: El sujeto de pie con ambos pies separados por una distancia igual a la que separa los hombros coloca las manos en la cintura y cierra los ojos. Se toma el tiempo durante el cual puede mantener esa bipedestacin sin necesidad de cambiar el apoyo (equilibrio esttico). Puede tomarse como tiempo mnimo suficiente 30 segundos. Prueba 2: El sujeto de pie coloca sus brazos en la cintura, cuando se sienta preparado el mismo da la seal de inicio de la prueba a la cual cierra los ojos y levanta el apoyo de un pie quedando apoyado solamente por el otro. La prueba termina cuando se ve obligado a apoyar el otro pie o cuando debe cambiar el apoyo del pie en el que se sustenta (equilibrio esttico). Se toma el tiempo desde la seal de inicio que el sujeto da hasta que vuelve a la bipedestacin o cambia el apoyo. Prueba de capacidad de equilibrio para la marcha: El sujeto se para con las manos sobre la cintura delante de una recta que se utilizar como lnea de progresin de la marcha, la lnea debe tener 7 metros de largo. La consigna es caminar apoyando todos los pasos sobre esa lnea, a ritmo de caminata normal, contndose el nmero de pasos que puede colocar sobre la lnea antes del primer paso fuera de lnea, o bien se considera capacidad suficiente el poder cumplimentar los 7 metros con pasos sobre la lnea (equilibrio dinmico). Prueba de capacidad de orientacin: El sujeto de pie y con los ojos cerrados lleva a cabo 3 giros sobre su propio eje con los ojos cerrados, debiendo idealmente quedar de cara hacia el mismo plano que al principio. Detenido y an con los ojos cerrados recibe seales sonoras claras desde 3 lugares distintos sucesivamente. El sujeto debe, mientras permanece parado con los ojos cerrados, sealar con el dedo ndice el sitio del cual cree que viene la seal. Se pondera la exactitud con la cual es capaz de localizar la misma. Prueba de capacidad de reaccin, cambio, acople y diferenciacin: Prueba 1: El sujeto comienza sentado sobre una silla ubicada de espaldas a una mesa en la cual hay un papel que tiene dibujados cinco crculos de 1 cm de dimetro en lnea y una birome. A la seal, la persona debe pararse, dirigirse a la mesa (para lo cual debe cambiar de direccin), tomar la birome e inscribir una pequea cruz cuyos extremos no toquen el permetro del crculo, sealando el fin de su tarea con un ya! La consigna es cumplimentar el trabajo lo ms rpido posible. Se mide el tiempo que tarda en cumplimentar la misma. Prueba 2: La persona parte de la posicin de sentada en el piso en la forma que quiera. A la seal sale hacia un mojn ubicado a 3 metros de esa posicin, lo rodea y si dirige hacia un rea ubicada a 3 metros en el lado opuesto donde encuentra una serie de 10 lneas de 70 centmetros de largo paralelas y

separadas por 20 centmetros entre s. La persona debe atravesar ese dispositivo hacia un lado y de regreso pisando los espacios entre lneas sin pisar las mismas, el modo de hacerlo (en puntas de pie o con el pie de costado, pisando todos los espacios o solo algunos de ellos) es parte de la resolucin que el sujeto debe realizar. El sujeto seala el final del trabajo con un ya!, la consigna es realizar la tarea lo ms rpido posible y se mide el tiempo que tarda en cumplimentarla. Prueba 3: La persona acostada en decbito ventral recibe la indicacin de comenzar la prueba, se pone de pie y se dirige a un mojn ubicado a 3 metros de distancia de su cabeza cuando estaba acostado. Al atravesar la lnea se da vuelta y regresa hacia un pequeo rea de trabajo ubicada hacia el lado opuesto, a 3 metros del sitio donde estaban los pies cuando estaba acostado. En esta zona el sujeto procede a armar 4 juegos de formas de 3 piezas hechas con ladrillitos de juguete, segn 4 modelos previamente armados que se encuentran en el mismo sector. El nmero de piezas disponibles como material para el armado de los modelos, lo mismo que la identidad del color de las mismas con los de los modelos puede dejarse como margen de alteracin de la prueba de acuerdo a las necesidades del examinador. El final de la tarea es sealado por el sujeto con un ya! La consigna es realizarla lo ms rpido posible y se mide el tiempo que se tarda en cumplimentar la misma. Prueba 4: La persona parte desde la posicin de acostado en decbito ventral, a la seal, debe sortear un obstculo ubicado delante de s, a 2 metros de distancia de donde esta la cabeza en la posicin inicial. Este obstculo es un listn ubicado a la altura de la parte media del muslo del sujeto, dispuesta de modo que si es tocada enrgicamente se caiga. La persona debe salvar este obstculo, caminar hacia un mojn ubicado otros dos metros delante de este, rodear el mismo y regresar hacia un sitio ubicado dos metros detrs de donde estaban ubicados los pies en la posicin de acostado. En ese espacio se encuentran una serie de 10 lneas de 70 centmetros de largo paralelas y separadas entre s por 40 centmetros. En el espacio entre cada se encuentra un objeto pequeo y liviano con apoyo estable sobre el piso, que el sujeto debe apartar con el pie hasta sacarlo del espacio entre lneas antes de apoyar el pie en el mismo espacio y con esa tcnica avanzar hasta llegar al lado opuesto. La consigna es realizar la tarea en el menor tiempo posible. Queda a la resolucin del sujeto si salva el obstculo inicial pasando por encima o por debajo. Se mide el tiempo que comporta cumplimentar la prueba. Prueba de capacidad de ritmizacin: La ritmizacin es una cualidad coordinativa que no se utiliza solamente para desempeos motrices de tipo artstico o con componente musical, sino que los ritmos son ordenamientos temporales determinados por elementos externos, que el sujeto no puede influenciar y a los cuales debe adaptar sus movimientos. Subir y bajar de una escalera mecnica, trabajar sobre una lnea de montaje y remar en equipo son desempeos que exigen capacidad de ritmizacin. Pero es evidente que esta es tal vez la cualidad ms singularmente evaluable, ya que es absolutamente particular del sujeto del que nos ocupamos cul o cuales son los ritmos que se pondrn en juego en el tipo de motricidad en la que consistir la propuesta que elaboraremos para l. De modo que aqu es prcticamente imposible formular una propuesta ni siquiera medianamente generalizable, limitndonos a proponer un esquema general de la prueba de capacidad de ritmo. Se propone un ritmo que se hace or ya sea en forma de msica grabada, o marcado por percusin por el propio investigador o un ayudante con instrumentos musicales o con batir de palmas o el tipo de recurso que se desee o del que se disponga. La consigna del sujeto es seguir ese ritmo con los movimientos de su cuerpo. Puede elegirse que lo siga con un movimiento estereotipado de una sola parte del cuerpo, o bien alternativamente de varias partes del cuerpo, o bien puede proponrsele que siga el ritmo del modo que quiera y con la parte del cuerpo que desee.

Es decir que existe una gran libertad en cuanto a como utilizar los recursos de esta prueba en particular en cuanto a lo rpido del ritmo y a el o los segmentos corporales que se van a involucrar, pero en todos los casos SE DEBE DISEAR EL TEST DE MODO QUE INVOLUCRE LOS RITMOS, LOS SEGMENTOS CORPORALES Y LOS MOVIMIENTOS LO MS EXACTAMENTE CORRESPONDIENTES A LOS QUE VAN A PONERSE EN JUEGO EN EL TIPO DE MOTRICIDAD EN EL QUE CONSISTIR LA PROPUESTA. La evaluacin se lleva a cabo por medio de la ponderacin de la capacidad de seguir el ritmo propuesto. CUALIDADES FSICAS MOTRICES: Incluyen segn nuestra referencia bibliogrfica a la habilidad, agilidad, precisin, expresividad y esteticidad. Resulta muy claro que se trata de un conjunto de cualidades extraordinariamente complejo e imposible de remitir a una fundamentacin prevalente ni biolgica, ni de ningn otro tipo. Cuando recorrimos las cualidades fsicas orgnicas tanto condicionales como coordinativas vimos claramente que la factorialidad biolgica de las mismas es compleja, pero que an era posible reconocer y en cierto modo separar la visibilidad de algunos de esos factores como determinantes si no por supuesto exclusivos al menos muy prevalentes de las mismas, como ocurre por ejemplo con la frecuencia cardaca como ndice del volumen minuto, factor bsico de la capacidad de resistencia. Asimismo vimos que muchas de esas cualidades se prestan lgica y legtmamente a la medicin de su capacidad. Ni lo uno ni lo otro es cierto para el caso de las cualidades fsicas motrices. Ninguna de ellas permite reconocer algo predominante del organismo del sujeto como factor de la misma, ni resulta valedero en la mayor parte de los contextos de trabajo intentar la expresin escalar de su capacidad en el curso de una tarea de evaluacin. Sin embargo este grupo de cualidades es con total certeza el que ms define aquello que vinimos a buscar a la motricidad cuando la postulamos el concepto ms adecuado a nuestro proyecto de gestin de salud, de acuerdo a nuestro entendimiento de la naturaleza del sujeto y a nuestro concepto de la salud. Pensar que el movimiento humano expresa significados, entender que esa expresin se configura de manera esencialmente similar a la del lenguaje hablado, en trminos de postular a los movimientos como signigficantes-gestos, que pueden siempre remitir a los significantes-palabras y que lo que esos gestos expresan, con todo el deslizamiento de significado inherente al lenguaje, es pasible de una interpretacin, intervencin, en fin de un anlisis. Convencerse de que desde que este lenguaje gestual remite al lenguaje hablado, est igualmente producido en el consciente y en el inconsciente, y que su conjunto no es tonta subjetividad que empaa la vista, sino al contrario una enorme cantera de material precioso para entender, para interpretar, para proponer y resolver lo que el sujeto trae al marco de la prctica, todos estos entendimientos y convicciones son lo nico que permitir diferenciar a Salud y Motricidad del conjunto de los prusianos evangelios organicsticos de la salud. Si valoramos tanto este conjunto de aspectos de la motricidad humana, si lo consideramos tan depositario de los motivos de nuestra eleccin al momento de decidir qu concepto del movimiento utilizaramos para gestionar la salud, resulta casi superfluo decir que creemos mandatorio incorporar a las cualidades fsicas motrices como motivo de evaluacin en el contexto del proyecto de gestin de salud. La eleccin del modo ponderacin en lugar del de medicin en la tarea de evaluacin de estos elementos est dada como ya ha sido dicho por su propia naturaleza. La falta de posibilidad (que no deja de ser tambin falta de necesidad) de remitir la fundamentacin de las mismas a determinantes biolgicos precisos no constituye, segn nuestro enfoque de la evaluacin ya explicado, ninguna dificultad.

Sin embargo a la hora de evaluar la capacidad de las cualidades fsicas motrices resulta imposible proponer pruebas, puesto que no es razonable poder anticipar en sus detalles tcnicos la propuesta que cada profesional de Salud y Motricidad va a formular a la persona, y la manera y medida en que estas cualidades van a ser exigidas en la tarea que el sujeto va a realizar es tan absolutamente especfica de la propuesta, que resulta indispensable disear de modo particular la prueba en esta funcin, renunciando desde el principio a cualquier tipo de agrupacin de tests recomendados para las mismas. Fijemos sin embargo algunos hitos en esta tarea, que nos permitan dar la mayor precisin posible a la misma y que al mismo tiempo contribuyan a darle cierta estructura general que sea coherente con el conjunto de nuestra propuesta de evaluacin. En primer lugar, una definicin de cada una de estas habilidades motrices (extractada del Glosario y Epistemologa de Jorge Calvi y Oscar Minkvich, salvo en el caso de la expresividad y esteticidad) para referirnos a las mismas: Habilidad: La cualidad que permite RESOLVER SITUACIONES MOTRICES en forma rpida y adecuada. Agilidad: La cualidad que permite realizar movimientos carentes de pesadez, con SOLTURA Y LIGEREZA en el accionar. Precisin: La cualidad que permite realizar una conducta motriz voluntaria con pertinente JUSTEZA. Expresividad: La cualidad que hace que un movimiento (significante-gesto) pueda remitir siempre a una SIGNIFICACIN pasando por la referencia del gesto a un significante-palabra. Esteticidad: La cualidad de INSCRIBIR LOS MOVIMIENTOS EN UN REGISTRO ESTTICO. Hemos destacado en mayscula el elemento que nos parece ms definitorio de cada una de estas cualidades, y adems hemos diferido con nuestra principal referencia bibliogrfica en la definicin de las dos ltimas, diferencia de la que intentaremos dar cuenta de la manera mas breve y clara posible. Cuando hablamos de la expresividad del movimiento, no nos referimos solamente a la cualidad que permite expresar VOLUNTARIA Y POR LO TANTO CONSCIENTEMENTE significados con gestos porque esto, si bien por supuesto es una cualidad de la motricidad, se relaciona exclusivamente con la dimensin consciente del sujeto y con su intencin, reconocida por l mismo de expresar lo que quiere, movindose. En esta acotada acepcin, la capacidad de la expresividad sera entonces solamente la medida en que el sujeto puede expresar motrizmente lo que desea. Pero en el concepto del sujeto que nosotros postulamos, hemos aceptado que el mismo es portador de una dimensin INCONSCIENTE del psiquismo, y que la misma funciona tal como el consciente en el sentido de estructurarse sobre el lenguaje como soporte, de modo que cuando el inconsciente genere sus producciones (esas que aparecen todo el tiempo, tambin en el marco de nuestra prctica y las cuales no podemos ignorar sin grave perjuicio de la misma) ellas se inscribirn en forma de esos significantes-palabras, y estos a la vez se transformarn en los significantes-gestos que el sujeto har aparecer y con los que nosotros trabajaremos. Resulta claro entonces que la expresividad del movimiento no es evocada por ejemplo solo por la figura de un jugador de ftbol tratando A POSTA de darle a su dribbling una expresin aguerrida y furiosa para asustar al marcador que ve venir a disputarle el baln, sino que a partir de nuestro

entendimiento de la expresividad, la misma es tambin reminiscente a la situacin en la cual un bailarn de folklore adulto mayor no puede hoy imprimirle a su paso la energa necesaria porque de camino para la clase vio con el rabillo del ojo a un chico muy parecido a su nieto pidiendo ayuda en la calle, Y AUNQUE NO RECUERDA EN ABSOLUTO HABERLO VISTO Y NO SE DA CUENTA PARA NADA DE QUE HOY EST BAILANDO DE MANERA ESPECIAL, sus movimientos denotan, a la avezada mirada de su profe, la tristeza que esta escena que probablemente nunca recordar, le caus. O tambin podemos graficar nuestro entendimiento de la expresividad como cualidad motriz cuando pensamos en uno de nuestros chicos de colonia del grupo cndores que SABE que est mal porque su perrito muy querido est enfermo, pero creyendo que todos en el grupo y tambin su profe pensarn que estar triste por eso es una tontera TRATA DE OCULTARLO, escapndosele sin embargo un modo de caminar en el que arrastra los pies y mira siempre hacia abajo. Entonces no es cuestin de que el sujeto PUEDA Y SE PROPONGA decir cosas movindose, se trata en cambio de que el sujeto DICE SIEMPRE COSAS CUANDO SE MUEVE, LAS DICE QUERIENDO DECIRLAS, LAS DICE AUNQUE NO SE D CUENTA Y LAS DICE (para quin sepa y quiera ver) AUNQUE QUIERA OCULTARLAS. En cuanto a la esteticidad tambin planteamos una diferencia con respecto a las acepciones clsicas de este concepto como cualidad fsica. En general se propone a la esteticidad como cualidad fsica en cierta relacin (bastante poco clara en algunas fuentes) con la belleza y la armona, dando por hecho aparentemente que el sujeto busca todo el tiempo esa creacin de belleza motriz, o que la motricidad debe estar al servicio de la creacin de la belleza o al menos postulando como valor esa idea. Pero el caso es que la belleza es un concepto difcil de definir, y por otra parte el sujeto no se la propone todo el tiempo como ideal, o al menos no dedica un esfuerzo permanente a su construccin, por lo tanto resulta muy dificultoso abrirse camino a partir del supuesto de una permanente tensin de la persona hacia la creacin de belleza motriz, ya que esto nos llevara a basarnos en un concepto muy abstracto y a suponer una actitud improbable. De lo que no hay duda es de que el registro esttico s existe como dimensin permanente en lo humano, en el sentido de que todos los hechos, los dichos, las actitudes y tambin los actos motrices son registrados por las personas, adems de en otras dimensiones, en trminos estticos, o sea en un espacio de pensamiento en el que se categoriza y valora lo que se percibe dentro de una dimensin en que la belleza y la fealdad cuentan, ms all de lo que se consiga o se busque. Esa persona de la tercera edad a la cual le proponemos cierto desempeo motriz que implica una exposicin de su cuerpo ventrudo y arrugado, ese chico de la colonia que por una enfermedad congnita solo tiene tres dedos en el extremo de su brazo de 20 centmetros, esa jovencita sumamente confiada en su pecho curvilneo que ella cree hermoso, todos ellos llevan sus cuerpos a un marco escnico donde, COMO EN CUALQUIER OTRO, la esttica jugar su baza. No se trata de que todos ellos persigan la belleza, o de que sus movimientos puedan o busquen crear belleza o armona, se trata de que el cuerpo expuesto a la mirada est siempre creando belleza y fealdad, mas todas las estaciones intermedias concebibles entre estos extremos, y ellos valorados por cada sujeto que observa esos cuerpos, en la tabla de valores estticos que la historia y cultura de cada una de las personas que forman el pblico de esa escena le determinen. Se trata adems y tal vez sobre todo de que, cuando la actuacin motriz de esas personas comience (en el ms teatral de los sentidos), esas significativas partes de sus cuerpos SE VERN DE UNA MANERA DIFERENTE A COMO LO HACAN CUANDO ESTABAN QUIETOS, ya sea porque se colocan en posiciones nuevas o hacen gestos especiales y siempre llenos de significados, o bien porque habr partes del

cuerpo desnudas (o sealadas por la vestimenta), hacindolas visibles de un modo, con un detalle y contundencia que no tenan en el ropaje que viste la motricidad convencional. Entonces, por un motivo o por otro y considerado en general: mucha ms exposicin, mucha ms desnudez, mucho ms RIESGO ESTTICO para la persona que decida colocar su cuerpo en el marco que le exigir esta mostracin de s que no le pedan sus recorridos corporales habituales. Al momento proponer un desempeo motriz deberemos tener muy en cuenta esta dimensin. Demasiado a menudo se ve como se le tira por la cabeza a una persona una propuesta de trabajo corporal pensando solamente en la repercusin que el movimiento del cuerpo tendr en su organismo, desconsiderando si desde el punto de vista esttico, ese sujeto PUEDE colocarse en la situacin escnica que implica el trabajo que le proponemos, si SOPORTA VERSE Y SER VISTO de la forma en que se ver en ese marco, o si tal vez al contrario DESEA Y BUSCA verse de ese modo en que seguramente hasta el momento nunca se vi, y entonces este nuevo modo de dejarse ver lo entusiasmar y relanzar su deseo y le permitir resignificar estticamente su cuerpo, no para buscar (o al menos no siempre) crear belleza y armona, pero s para dejar jugar el contnuum belleza-fealdad, siempre personalmente configurado, en la creacin de un cuerpo propio (cuerpo como construccin discursiva del organismo) novedosamente configurado en el espacio en que se entrecruzan la mirada propia y la de los otros. En Salud y Motricidad humana esteticidad de la motricidad es esto. No tributamos a concepciones que proponen que la esteticidad del movimiento es una especie de bsqueda de la belleza en el sentido apolneo, sino a la proposicin de ser consciente de que aquello que, siempre discutiblemente, cada quin considera bello o feo, es extraordinariamente influyente en lo que se genera a partir del movimiento del cuerpo, y por lo tanto fundamental para nuestra prctica. Evaluacin de las capacidades motrices: Hecha nuestra definicin de las cualidades fsicas motrices, toca proponer ciertos lineamientos generales para evaluar la capacidad de las mismas. Hemos dicho que dada la especificidad e infinita posibilidad de variacin de la propuesta motriz de cada profesional no resulta posible proponer pruebas mas o menos uniformes, sin embargo podemos sugerir un par de cursos de accin para orientarnos en esta tarea, que s postulamos como indispensable, de evaluar las capacidades fsicas motrices. Primero: Esforzarse en hacer efectivamente la evaluacin de las capacidades motrices. Dada la clara estructuracin de la evaluacin de capacidades orgnicas, corremos el riesgo caer en la tentacin de conformarnos en la evaluacin (que en general como vimos es medicin) de las mismas, entusiasmados por la concrecin y tangibilidad de este trabajo. Sin embargo, debemos hacernos la disciplina de cumplimentar siempre la evaluacin de las capacidades motrices, esforzndonos en elaborar la inquietud que provoca una tarea aparentemente ms inasible. Segundo: Como ya hemos dicho, proponemos utilizar el modo ponderacin para la evaluacin de las mismas, de acuerdo a la lgica de conceptualizacin de lo que se desea evaluar que ya estudiamos y que consideramos que hace ilegtima la objetivacin de las cualidades fsicas motrices. Tercero: Si bien por supuesto pueden proponerse pruebas especficas cuyo diseo est pensado para facilitar la visibilidad de las capacidades motrices, tambin es posible hacer la evaluacin de las mismas como componentes de los desempeos de las pruebas destinadas a la evaluacin de las capacidades orgnicas, especialmente de las coordinativas, que implican desempeos ms complejos y

variados. Es decir que mientras el sujeto cumplimenta por ejemplo la prueba de capacidad de reaccin, cambio, acople y diferenciacin, que permitir la MEDICIN esas capacidades, puede hacerse a partir de la observacin de las caractersticas del movimiento en esta misma prueba, la evaluacin por PONDERACIN de la capacidad de las motrices (de todas o al menos de algunas de ellas). Esa evaluacin por ponderacin puede ser registrada en forma de un calificativo que se considere adecuado para el resultado que se obtiene, por ejemplo: buena expresividad, suficiente agilidad, adecuada precisin, y ya hemos dicho que trminos como gran, excelente, pobre, insuficiente, escaso etctera, son expresiones que encuadran aquel concepto de aludir a la cantidad sin medida que es el concepto alrededor del cual se centra la ponderacin. Como hemos dicho, an entendiendo perfectamente que este tipo de formulacin no permite contener los resultados as evaluados dentro de un conocimiento de episteme cientfica, desde el principio hemos reconocido que en una prctica no es posible hallarse todo el tiempo dentro del marco de la ciencia, por lo que no debe amilanarnos esta realidad y s debemos defender nuestra iniciativa de utlizar modos de creacin de verdad no cientficos en la medida en que no resulta posible hacerlo por la propia naturaleza de los aspectos de lo real que se est intentando conocer. Como se ve, si resistimos la inquietud y la insana sospecha que el pensamiento positivista nos ha inculcado cuando estamos ocupndonos de temas del conocimiento que NO PUEDEN ser contenidos por las categoras conceptuales consagradas por ese catecismo (la exactitud, la numeralizacin, la objetivacin), podemos no dejar afuera aquel conjunto de aspectos de la motricidad humana que no solo consideramos extraordinariamente importante como componente de la misma, sino que son precisamente aquellos QUE NOS LLEVARON A ELEGIRLA como concepto del movimiento corporal humano til a nuestra prctica. CUALIDADES FSICAS SENSORIAS: Al ocuparnos de las cualidades fsicas sensorias debemos distinguir dos dimensiones de conceptualizacin de las mismas. La primera se refiere a la clasificacin de la sensibilidad en tipos mas o menos diferenciados, ese esquema divide a los tipos de sensibilidad como sigue:

Exteroceptiva (cutnea o Tacto protoptico y epicrtico, dolor, fo, calor y presin). General Interoceptiva Visceroceptiva (arterial, temperatura, distensin intestinal) Sensibilidad Especial (vista, odo, olfato, gusto, equilibrio). propioceptiva (muscular, articular, tendinosa, sea).

La otra dimensin de consideracin de las cualidades fsicas sensorias se refiere no a su divisin en tipos, sino a sus PROPIEDADES, es decir a dos FUNCIONES que CADA TIPO de sensibilidad posee de manera diferente en parte por su propia naturaleza y en parte de acuerdo a la salud o enfermedad del sujeto, y tambin por supuesto a las experiencias motrices del mismo. Estas propiedades de cada tipo de sensibilidad son la PERCEPCIN y la DISCRIMINACIN. La percepcin alude a la posibilidad de HACER CONSCIENTE la aferencia que ese tipo de sensibilidad vehiculiza, la discriminacin es una operacin inteligente que requiere a la percepcin como prerrequisito, y se refiere a la medida en que la consciencia puede determinar LA NATURALEZA DEL ESTMULO que provoc la sensacin determinada. Asimismo un elemento fundamental de la sensibilidad y que por ser una funcin analtica forma parte de la discriminacin es la LOCALIZACIN del sitio del cuerpo en el cual el estmulo incide o desde donde se origina. Para esta localizacin resulta indispensable un ESQUEMA CORPORAL en base al cual hacer esas localizaciones. La complejidad del esquema corporal resulta del contacto del sujeto con formulaciones discursivas de la estructura del cuerpo, muchas veces de raigambre cientfica (la anatoma, la fisiologa), pero tambin tiene que ver con la experiencia sensorial que le permite establecer relacin entre la designacin del cuerpo en forma de palabras (este brazo, la cabeza, el hmero etctera) y la evocacin de percepciones que relacionar con esas designaciones (la presin del apoyo de mi pie, la tensin del hombro al estirarme). En este sentido, y solamente en relacin a las caractersticas naturales de cada tipo de sensibilidad, puede decirse que la capacidad de percepcin y discriminacin (en la que incluiremos la localizacin en base al esquema corporal) de cada una es muy diferente. Por ejemplo la sensibilidad visceroceptiva arterial, relacionada con la accin de los barorreceptores para reaccionar ante la distensin de las paredes arteriales o la de los quimiorreceptores para hacerlo frente al aumento del dixido de carbono o del cido no genera percepcin en absoluto, de manera que no hay posibilidad alguna de hacer conscientes los estmulos que desencadenan las reacciones correspondientes. En cambio y dentro siempre de la sensibilidad visceroceptiva, la distensin del intestino puede, si llega a cierto grado, ser percibida o sea hacerse consciente en forma de una sensacin determinada, aunque es sumamente poco discriminativa. La contrapartida sera la sensibilidad exteroceptiva del tipo tacto epicrtico, que tiene una absoluta capacidad de hacer consciente el estmulo y adems es sumamente capaz de proporcionar reconocimiento de la naturaleza del mismo. En otras palabras, el tacto epicrtico es un tipo de sensibilidad que tiene una alta capacidad de percepcin y discriminacin. Pero adems debe tenerse presente que si bien los tipos de sensibilidad estn determinados orgnicamente, en el sentido de que el sujeto no elige las modalidades sensoriales de que dispone sino que las mismas vienen determinadas naturalmente por la estructura del organismo, s puede decirse que LAS CAPACIDADES DE PERCEPCIN Y DISCRIMINACIN AL MENOS DE ALGUNOS TIPOS DE SENSIBILIDAD SON SUSCEPTIBLES DE AUMENTO. Dicho de otra manera, es concebible un concepto de desarrollo, entrenamiento, es decir de AUMENTO DE LA CAPACIDAD de las cualidades sensorias en sus funciones perceptiva y discriminativa. Esta posibilidad de desarrollo de la capacidad de estas cualidades, este campo de intervencin que se abre sobre las mismas depende en parte de caractersticas naturales del sujeto, pero a nosotros nos interesa sobretodo la medida en que ellas varan EN FUNCIN DE UNA TAREA QUE SE LE PROPONE, y enfatizar que este desarrollo de las cualidades fsicas sensorias es posible, resulta indispensable a la luz del habitual desinters demostrado en esta dimensin de la motricidad en las propuestas de trabajo corporal ms comunes.

Cuando en el curso de un trabajo corporal se seala, se concentra la atencin, se trabaja y se puntualiza el conjunto de sensaciones que la motricidad provoca Y QUE NO PUEDEN SER SUFICIENTEMENTE PUESTAS DE RELIEVE SI NO HAY UN TRABAJO ESPECFICO QUE SE LO PROPONGA, se est trabajando en el desarrollo de muchas de las cualidades fsicas sensorias. Esta tarea rendir sus frutos en trminos del modo en que el sujeto puede percibir su cuerpo, es decir hacer conscientes las sensaciones del mismo, y tambin en su posibilidad de identificar los estmulos incidentes sobre el mismo, o sea en discriminar sensorialmente. Si reflexionamos un tanto en que esta posibilidad existe y que est influida por las infinitas variaciones culturales, histricas y coyunturales de la vida de las personas entenderemos que, tal como se postula la existencia de fases sensibles para el desarrollo de las cualidades orgnicas en determinados momentos de la edad juvenil y que transcurridos los mismos la capacidad posible de alcanzar en las mismas nunca sern las mismas, seguramente podemos autorizarnos a pensar que si en ciertos momentos de la infancia o juventud el sujeto recorre caminos de trabajos corporales que le propongan esta atencin, esta concentracin e investigacin de las sensaciones de su cuerpo que sometidas a las capacidades descriptas se convertirn en percepciones y discriminaciones, esa persona guardar para el resto de su vida una capacidad de reconocimiento (y ulterior significacin e interpretacin), que lo colocar en una situacin mucho mejor para cuidar y hacerse cargo de su salud. Tambin y continuando con la analoga de las cualidades sensorias con las orgnicas y motrices, es perfectamente lgico suponer que estas capacidades tambin SON MANTENIDAS EN LA MEDIDA EN QUE SE SIGUEN TRABAJANDO, que hay toda una franja de intervencin sobre las mismas A CUALQUIER EDAD (lo que por supuesto no significa que la impronta de la edad juvenil no cuente, sino que no es fatal), que la persona puede intentar recuperar el registro corporal sensorial en la medida en que la tarea que se le plantee considere, incorpore y enfatice esta dimensin de la motricidad humana. La contrapartida, no solo intuitivamente fundamentable sino verificable al hacer en nuestra prctica la exploracin de las condiciones motrices en personas de diferentes edades y clases sociales, es la situacin en la cual un sujeto cuyos recorridos corporales no trabajaron o directamente REPRIMIERON ese componente de la motricidad, tiende a una relacin con su cuerpo que podramos llamar de abolicin, es decir algo as como una situacin en la cual las percepciones que se relacionan con la condicin, estado y significacin de su cuerpo se encuentran en interdiccin, por la cual no solo prcticamente no cuentan en la constitucin de la relacin sujeto-cuerpo, sino que en muchos casos directamente no son percibidas, es decir NO HAY CONSCIENCIA CORPORAL, no hay registro, elaboracin y significacin del conjunto de sensaciones que el cuerpo genera porque las mismas no llegan a hacerse conscientes y por lo tanto no puede hacerse esa operacin inteligente de la sensibilidad que es la discriminacin, ni puede otorgarse sentido a las mismas cual es el concepto de la significacin. Y no se trata de que esta situacin de anulacin del registro perceptivo del cuerpo, que evoluciona hacia la anhedonia corporal y hacia la prescripcin (en el sentido jurdico) de la sensibilidad se d solamente en las personas que por motivos histricos, socioeconmicos, personales o los que sea quedaron al margen de los espacios de trabajo corporal. Se trata en cambio de si, aunque efectivamente hubieran estado involucradas en ciertos desempeos motrices, aunque sus cuerpos efectivamente hubieran recorrido espacios que requeran el movimiento, esas propuestas de trabajo corporal realmente TRABAJABAN, INCLUAN Y CONSIDERABAN a la dimensin sensorial de la motricidad. Sobretodo los tipos de marcos de trabajo corporal ms centrados en el rendimiento maquinal del cuerpo cual es el caso por ejemplo de los deportes, no tienden a resolver sino muchsimas veces al contrario colaboran en agravar la anulacin perceptivo-sensorial, percepcin corporal a la que sacrifican

alegremente (o abolicin de la misma que en muchos casos PROMUEVEN en el marco de las catequesis de inmolacin personal en aras de la institucin del deporte), suponiendo que son inevitables todas las propuestas que cercenan el desarrollo de las cualidades sensorias si se quiere realmente ir ms rpido, ms lejos y ms alto, si se quiere hacer ms goles que el rival, si se quiere poder soportar placenteramente los pisotones en la espalda aparentemente naturales de un scrum, o ms en general el dolor, ese testigo disfrutable y simblico del compromiso de la persona con la institucin deportiva. Por lo tanto no solamente una seora de 75 aos y clase media baja, a la que tal vez la condicin socioeconmica y el marco cultural en que estaba colocado su cuerpo de mujer joven en los aos 40 le impidieron cifrar una atencin amorosa y cuidadosa de su cuerpo basada en lo que el mismo le hace sentir, y por lo tanto ahora se encuentra sin elementos para significar y registrar lo que le est pasando en el cuerpo debido a su vejez, sino tambin un lozano hombre de 38 aos que en su juventud dedic su esfuerzo, entreg su sacrificio y consagr obedientemente a los dioses de su deporte favorito en el cual brill gloriosamente, deporte al que no identificaremos para proteger a los inocentes (o a los culpables) y que ahora, impedido por su edad de los rendimientos que antao poda ofrecer (nicos elementos valorados por la institucin deportiva) se encuentra en la mediana edad viril con un cuerpo despreciable si se analiza desde el rendimiento deportivo y sin ninguna rendija por donde puedan deslizarse las sensaciones que el mismo puede generar. Un largo adoctrinamiento en las propuestas de no sentir el cansancio, soportar el dolor, no hay ganancia sin dolor y el resto de las encantadoras y brutales consignas del rendimiento deportivo, le han inculcado con escalofriante eficacia esta propuesta anestsica. Ahora, aunque en realidad podra disponer de un cuerpo til, disfrutable y soporte de positivas significaciones, los evangelios masoqusticos le han legado en cambio un cuerpo que l reconoce como impotente y que adems est insensible, cuerpo al que si no se logra tomar a tiempo con otro discurso probablemente utilizar como espacio de destruccin, martirizacin y furiosa venganza contra s mismo, (actitud originaria de no pocos de los que luego estudiaremos como enfermedades). Evaluacin de las cualidades fsicas sensorias: Hemos dejado para el final este tema por dos motivos: En primer lugar por la originalidad de la propuesta, que motiva que no sea fcil y en realidad probablemente resulte imposible encontrar referencias tericas o prcticas de cmo se evalan estas cualidades con una finalidad de gestionar la salud. En segundo trmino, porque a favor de esta carencia general de antecedentes en este esfuerzo de sistematizar y racionalizar la exploracin de la sensorialidad para la motricidad como herramienta de gestin de salud, la fundamentacin terica que esta empresa requiere es tambin nueva. Por lo tanto debemos hacer camino sin demasidado asidero en cuanto a poder referirnos a lo que otros han dicho en este sentido, y nuestro paso deber ser lo ms cuidadoso y seguro posible. Existe una fundamental diferencia entre la evaluacin de las cualidades orgnicas y motrices y la evaluacin de las sensorias: Las cualidades orgnicas y motrices consisten en la realizacin de ciertas actuaciones corporales, es decir que ser resistente, fuerte, veloz, o poseer equilibrio o diferenciacin ES poder cumplimentar ciertos desempeos de cierta manera. Puede decirse entonces que este conjunto de cualidades fsicas, las orgnicas y motrices, son eminentemente lo que hemos llamado fenmenos intersubjetivos, cosas que se ven, que cualquiera puede ver porque son naturalmente visibles, y es esto lo que las coloca en posibilidad de ser evaluadas por medio de su relevamiento DIRECTO, ya que esa evaluacin no consiste ms que en contener eso que se ve, eso que es actuacin de una persona pero fenmeno para toda otra persona que se coloque en situacin de verla, en los conceptos que la fundamentacin terica ofrece para metaforizar la realidad visible.

Un hombre que corre sobre una cinta a cierta velocidad durante cierto tiempo se convierte en: capacidad de resistencia que permite correr al 60% de su frecuencia cardaca mxima terica durante 10 minutos. Es decir que la realidad cruda de una persona corriendo, es transformado en conceptos tcnicos que permiten formular sistemtica y racionalmente esa realidad que el fenmeno de esa realidad hace aparente. Pero lo bsico de esta composicin de lugar es que lo que se explora, esto es las capacidades orgnicas y las motrices son eso que se ve, son fenmeno intersubjetivo, son en s mismas algo visible por el que las quiera ver, y por este motivo su visibilidad directa las coloca de lleno en el espacio de lo ostensible, de lo aparente y por lo tanto de lo PERCEPTIBLE POR OTROS. En cambio las cualidades fsicas sensorias SON LO QUE EL SUJETO EXPERIMENTA PERO QUE NADIE MS PUEDE VER, que no es ostensible, que no es aparente porque las cualidades fsicas sensorias son tpicamente fenmeno INTRASUBJETIVO, son fenmeno para el sujeto que experimenta la percepcin, es decir tiene la consciencia de la sensacin a partir de la cual operar la discriminacin de la naturaleza del estmulo, la localizacin corporal del mismo y la significacin posible a partir de ello, pero NO SON FENMENO PARA NADIE MS salvo por elementos secundarios que no son ellos mismos la cualidad. La expresin de la cara de una persona que est experimentando fatiga puede darnos una idea de cun fatigada est, pero la capacidad sensorial que construye la fatiga como percepcin y significacin (estoy cansado, debo detenerme etc.) no es la expresin de la cara, es lo que la cara expresa en cierto modo pero que en esencia solo es experimentado, percibido y conocido por el sujeto fatigado y por nadie ms. Hasta podra ocurrir que ese gesto que se considera ndice de la fatiga fuera simulado, con lo cual el fenmeno no tendra nada que ver con la realidad de la experiencia del sujeto. En cambio si ese sujeto estaba fatigado por exigir hasta la extenuacin la cualidad fsica orgnica fuerza, en el curso de cuya exigencia hizo por ejemplo 10 series de 20 repeticiones de press de banca con 20 kilos, lo que la capacidad de fuerza es para nuestra evaluacin y la performance que el sujeto logra Y QUE NOSOTROS VEMOS SON ESENCIALMENTE LO MISMO, no existe un elemento no visible, no existe diferencia entre la objetivacin que el sujeto que se mueve puede hacer de su movimiento en trminos de espacio y tiempo (ya que l utilizar los mismos medidores de tiempo y espacio que el examinador) ser la misma que haga quin lo observa. Tampoco pudo simular la capacidad de fuerza: si pudo hacer eso, hecho est y la capacidad de fuerza que se lo permiti est comprobada, es eso, no hay nada ms. Entonces: LAS CUALIDADES FSICAS SENSORIAS NO SON EVALUABLES DIRECTAMENTE COMO LO SON LAS ORGNICAS Y MOTRICES, SINO POR SIGNOS Y REFERENCIAS INDIRECTOS, seales que no son (como en el caso de las cualidades orgnicas y motrices) consustanciales con la cualidad que se investiga, y por lo tanto no la muestran, sino que en todo caso y a lo sumo, pueden reflejarla. Sin embargo, no tenemos otra cosa que esas seales para nuestra tarea, esas seales y la referencia que el propio sujeto puede hacer de su experiencia sensible transformada en palabras. No parece mucho, pero es infinitamente mejor que adoptar la actitud de no incluir la evaluacin de esta dimensin motriz porque no resulta directamente visible. Concretamente: REACCIONES MOTRICES VISIBLES MAS REFERENCIAS ORALES DEL SUJETO son los signos de la sensorialidad.

Ya en el curso de la evaluacin de la sensorialidad hecho en el marco estricto de la prctica mdica se recurre a estos elementos, aunque por supuesto la investigacin en ese contexto se reduce a la sensibilidad exteroceptiva tctil y termoalgsica, a la propioceptiva, al menos en algunos de sus componentes y a la de los sentidos especiales, en particular la audicin y la visin. Nosotros no evaluaremos exactamente en la misma forma porque nuestro objetivo es hacer la evaluacin PARA PROPONER UN DESEMPEO MOTRIZ, y no para investigar especficamente tipos de sensibilidad determinada para conocer una enfermedad o determinar una lesin, por lo que vamos a concentrarnos en la descripcin de pruebas que tienen que ver con este proyecto. Por lo tanto claramente no vamos a evaluar todos los tipos de sensibilidad porque esto no tiene sentido en el contexto de nuestro proyecto, y tampoco vamos a intentar evaluar tipos de sensibilidad por separado. Nuestra propuesta tiene que ver con un modelo interpretativo del modo en que los tipos de sensibildad juegan en el desempeo motriz. Las aferencias de todos los tipos de sensibilidad participan en mayor o menor medida en posibilitar el movimiento. Podra pensarse apriorsticamente que sensibilidades especiales como los sentidos qumicos del gusto y olfato no participan en la regulacin y determinacin del movimiento del cuerpo, pero esto implicara excluir la gestualidad como componente de la motricidad, cosa que se entender por todo el abordaje que hicimos hasta ahora que no es nuestra idea (por ejemplo las expresiones faciales de placer, desagrado o asco provocadas por las sensaciones originadas por estos sentidos forman claramente parte de lo que llamamos motricidad), pero adems porque si en medio de un desempeo motriz cualquiera en el que en principio estos sentidos no jugaran como determinantes y reguladores del movimiento, el sujeto se viera sbitamente afectado por un olor o un gusto determinado ya sea agradable o no, sin historia para l o reminiscente a un recuerdo querido u horrible, seguramente ser inevitable que el movimiento se altere, con lo que se demuestra que no hay modalidad sensorial que no influya en la motricidad. Se trata en cambio de que EN GENERAL, existen determinados tipos de modalidad sensorial que juegan mucho ms que otros en la regulacin y determinacin de los actos motrices, y en este sentido podra decirse que los sentidos especiales de la VISIN y EQUILIBRIO (no equilibrio como capacidad coordinativa sino como aferencia nerviosa), junto con la SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA TCTIL y la INTEROCEPTIVA PROPIOCEPTIVA son los tipos que ms juegan en este sentido. Pero por supuesto tambin de manera especial otros sentidos actan en forma especfica: el sentido especial de la AUDICIN en la medida en que los estmulos sonoros son importantes comporta por supuesto una sensibilidad fundamental, pero no puede dudarse que EN PRINCIPIO Y EN GENERAL una persona que no ve, tiene menor posibilidad de desempeos motrices rpidos, sorteando obstculos y en espacios amplios que alguien que no oye. Pero muy probablemente la SENSIBILIDAD INTEROCEPTIVA VISCERAL tambin puede aportar algn elemento en ciertas ocasiones, ya que el desplazamiento de las vsceras abdominales y torcicas en el curso del movimiento corporal tambin genera estmulos dirigidos hacia los centros nerviosos a partir de las cuales producir una regulacin motriz: Por ejemplo y aunque sea claro que las principales aferencias para poder hacer una vertical son pertenecientes a otras modalidades sensoriales, Quin puede descartar la importancia que tendrn para posibilitar ese desempeo los impulsos generados en las terminaciones nerviosas sensitivas de los intestinos, empujados contra el diafragma por la fuerza de la gravedad por la posicin invertida?

No obstante: VISIN, SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA TCTIL Y SENSIBILIDAD INTEROCEPTIVA PROPIOCEPTIVA definen la sensibilidad que regula en su mayora los desempeos motrices. La evaluacin de la visin (igual que el de la audicin) est definida mdicamente de manera muy clara. Existen pruebas de exploracin de agudeza visual (la principal capacidad discriminativa de ese sentido especial), de discriminacin de colores y de amplitud del campo visual, la de la audicin incluye una prueba especfica que se llama audiometra y que determina la sensibilidad de ese sentido especial a las distintas intensidades del sonido en sus diferentes tonos (agudo o grave). Se trata de pruebas especficas que requieren instrumental especial, que se solicitan ante circunstancias especiales de relevamiento para una tarea determinada (desempeos profesionales o acadmicos determinados), o cuando se cree que es posible que esas capacidades se encuentren menoscabadas, son realizadas por personal especficamente entrenado y no son parte de las competencias profesionales de esta prctica. La investigacin estrictamente mdica de la sensibilidad tctil epicrtica (tacto fino que permite alta discriminacin) y protoptica (tacto grueso menos discriminativo) as como de la termoalgsica (sensibilidad a la temperatura y el dolor) y tambin de la sensibilidad propioceptiva en sus diferentes variantes: palestesia (sensibilidad a las vibraciones), batiestesia (sensibilidad a la posicin de los distintos segmentos corporales), barestesia (sensibilidad a la presin) y cinestesia (sensibilidad al movimiento de los segmentos corporales) requiere pruebas que si bien son ms sencillas que las de visin y audicin, no se ajustan a las necesidades de nuestra prctica, debido a que no exploran estos tipos de sensibilidad en su injerencia conjunta sobre la regulacin y determinacin del movimiento, sino de manera separada del movimiento y entre s. Por ejemplo determinar la sensibilidad tctil epicrtica comporta la estimulacin de la superficie de la piel con objetos distintos en cierta intensidad del estmulo y explorando la posibilidad de su reconocimiento, la del dolor pinchando levemente distintas zonas, la de la temperatura con objetos fros y calientes, la palestsica apoyando sobre una parte del cuerpo un diapasn que vibra a cierta frecuencia. Como se ve, estas son pruebas que intentan SEPARAR las cualidades sensorias entre s y SEPARAR a las mismas del movimiento, y esto es perfectamente coherente con lo que se desea evaluar en funcin de proyectos distintos a los de nuestra prctica (explorar la integridad de los nervios que transmiten los impulsos, la correccin de la conduccin del impulso nervioso o el funcionamiento de la corteza sensorial cerebral), pero claramente eso no es lo que nosotros buscamos. Nosotros queremos saber qu tanto el sujeto puede utilizar esas cualidades en la regulacin del movimiento de su cuerpo, y para esto vamos a partir de una interpretacin particular. Suponemos como hemos dicho que VISIN, EQUILIBRIO, TACTO Y PROPIOCEPCIN son las modalidades sensoriales predominantes en la regulacin del movimiento, pero nuestra interpretacin es que en la medida en que se hace que la visin (que ya vimos que puede evaluarse de otro modo) se anule, la importancia que cobran las otras modalidades sensoriales EN CONJUNTO es mayor. Por otra parte si la exploracin de las mismas no se hace con el cuerpo quieto sino al contrario en el curso de la resolucin motriz de una consigna, existe fundamentacin lgica para sindicar a este tipo de situacin como modo de evaluar la capacidad de las cualidades fsicas sensorias. Nuevamente el tipo de evaluacin propuesta responder al modo ponderacin, ya que no nos parece valedero objetivar estas cualidades y por lo tanto medir sus capacidades. Si bien creemos que el tipo de consigna motriz a resolver debe ser de diseo particular a cargo del profesional actuante en funcin del proyecto de accin sobre cada sujeto, vamos a proponer un esquema general de idea y estructura del examen.

Prueba de capacidad de las cualidades fsicas sensorias: Se dispone el espacio de manera que el sujeto lo recorra con los ojos vendados, encontrando un problema motor a resolver, el mismo debe pensarse con la finalidad de exigir especialmente el tacto, equilibrio y propiocepcin, o puede enfatizarse la puesta en juego de uno de esos tipos de sensibilidad. Se observar y ponderar la capacidad de las cualidades sensorias mencionadas en una situacin en la que, por haberse eliminado la visin como informacin sensorial, ellas son el nico elemento sensorial que queda para resolver el problema motor que se plantea. Puede recurrirse a una gran variedad de detalles sobre este esquema bsico. Por ejemplo el problema a resolver puede ser mostrado en su imagen visual al sujeto previamente a la prueba o bien puede relatrsele oralmente para que el encuentro con los objetos que no conoce visualmente sea parte de la evaluacin. Pueden disponerse estaciones sucesivamente presentadas al sujeto con o sin visualizacin del espacio entre ellas. Puede pedirse al sujeto una descripcin oral de su trabajo, de las caractersticas del espacio que recorre, de los objetos con los que toma contacto (identificacin, tamao, textura etctera), de las partes del cuerpo que est poniendo en juego o de las sensaciones que se despiertan en esos segmentos corporales. Si bien por supuesto est ltima propuesta incluye una dimensin discursiva y por lo tanto eminentemente simblica del cuerpo y su relacin con el espacio y los objetos, ya hemos dicho que la discriminacin es una funcin inteligente de la sensorialidad, y la inteligencia est construida sobre el soporte del lenguaje de modo que este modo de evaluacin se convierte en un modo de explorar esta funcin sensorial. La modalidad de evaluacin que proponemos (ponderacin) implica que la misma consista bsicamente en una observacin de las caractersticas del movimiento, la expresin, las estrategias y tcticas que el sujeto utiliza para la solucin del problema que se le plantea, pero todo subtendido por el enfoque especfico de la paticipacin de la sensorialidad en ese desempeo. Idea final: La iniciativa de tomar en cuenta los aspectos constitutivos de la motricidad en vez de basarse solamente en los elementos emergentes de una observacin e investigacin del cuerpo quieto no es an suficientemente prevalente en las prcticas involucradas en la gestin de la salud. Pero nosotros hemos convocado al movimiento corporal, formulado en el poderoso concepto de la motricidad, y estratgicamente decidimos utilizarlo para las diferentes instancias de gestin de la salud, por lo cual, y en particular en la instancia diagnstica, resulta de elemental coherencia instalar, sostener y enfatizar la importancia de la observacin de la motricidad. Hemos tratado de dar un marco terico lo ms riguroso posible a esta iniciativa de observacin y registro, adentrndonos para eso en el concepto de EVALUACIN, pero hemos tenido cuidado de que esa necesidad de ser rigurosos no nos limitara en nuestra capacidad de observacin, ya que algunos de los aspectos que queremos observar y registrar no se ajustan a las herramientas conceptuales del modo cientfico de evaluacin que es la medicin, por lo que tambin nos abocamos a la tarea de proponer la discriminacin, dentro del conjunto de aspectos motrices a observar, entre lo que se puede y lo que no se puede conceptualizar objetivamente. Aquello que s responde a una objetivacin lgicamente vlida ser medido, lo que no, ponderado. Propusimos asimismo evaluar no parmetros biolgicos sueltos ni una mixtura de elementos pertenecientes a categoras conceptuales distintas, sino un conjunto conceptualmente homogneo de elementos: la capacidad de las cualidades fsicas.

El aceptar que no todos los aspectos evaluados son objetivables y que los elementos que evaluamos (las cualidades fsicas) no son todas igualmente fundamentables por la biologa (algunas lo son muy extensamente, otras en medida prcticamente nula) nos ha puesto en algunos puntos de este proyecto de evaluacin al margen de la que se acepta como principal fundamentacin de la prctica de gestin de salud, y an al margen de la episteme cientfica de generacin de verdad. Solo la comprensin de que el hecho de que una prctica tenga una fundamentacin predominante no significa que sea prisionera de la misma, y de que cuando en ella se presentan aspectos que no se prestan vlidamente a ser conocidos cientficamente no se debe descartarlos ni intentar conocerlos forzadamente por este medio sino que se deben buscar epistemologas, metodologas y reglas de verdad adecuadas, puede permitirnos incorporar esos aspectos a la prctica de modo racional. Tomamos nota de que ya existe una extensa bibliografa sobre evaluacin de la capacidad fsica, por lo que es previsible que los profesionales de esta prctica tengan conocimiento de esas metodologas de evaluacin, y an tal vez que se muestren extraados por algunas orginalidades de nuestro abordaje del tema y sus diferencias con lo que pueden haber ledo. La distancia (que no siempre es grande) entre lo que se lee en esas descripciones y lo que se propone aqu, solo puede ser comprendida el contexto de la idea de evaluar EN FUNCIN DE UN PROYECTO, el nuestro es gestionar la salud (no el rendimiento deportivo, ni siquiera el mero rendimiento fsico en un sentido ms indeterminado y amplio) y que esta funcionalizacin de la tarea de valuacin a este proyecto y ms an, al caso particular de cada individuo implica la necesidad de plantear una modalidad de evaluacin de tipo especial, que en algunos puntos (aunque ya dijimos que no en todos) se diferencia tal vez notablemente de las propuestas de evaluacin a las que se refiere la mayora de la bibliografa accesible, y que fueron formuladas y diseadas con otros propsitos. Tal como dijimos desde el principio de este captulo, la tarea de plantear una evaluacin para nuestra prctica es un cometido sumamente ambicioso, pero como queda dicho desde el principio: el trabajo mprobo todo lo vence. Parte del mprobo trabajo est hecho con esta teora, el resto comienza a partir de ahora.

Ctedra de Salud y Motricidad Humana Dr. Gustavo Prtega (Hecho el registro de la propiedad intelectual). Captulo V: Ipsa senecta morbum est La enfermedad y la motricidad: Enfermedad arterial coronaria. Las arterias coronarias son las encargadas de llevar irrigacin sangunea al msculo cardaco o miocardio (de mio: msculo y cardio: corazn). Estas arterias salen directamente de la aorta y muy poco despus de la emergencia de la misma del ventrculo izquierdo, y en su trayecto inicial forman una especie de corona alrededor del corazn, disposicin de la cual toman su particular nombre. Las arterias coronarias y la circulacin coronaria del corazn son asiento de una patologa enormemente prevalente, o sea de muy frecuente presentacin y a veces (aunque no siempre) grave. La afectacin de la provisin de sangre al miocardio por deterioro de la circulacin coronaria recibe el nombre de enfermedad arterial coronaria y su estudio en nuestro contexto resulta interesante porque adems de haber un amplio campo de intervencin para los agentes de Salud y Motricidad en esta patologa en particular, ella es paradigmticamente aquella enfermedad que permite graficar de manera fehaciente los rendimientos de la motricidad en las distintas instancias de proceder de la prctica de gestin de salud, verificando su utilidad de manera contundente en todas ellas como ya veremos. Tal como haremos para el resto de las enfermedades vamos a desarrollar una explicacin anatomopatolgica y fisiopatolgica elemental que nos permita comprender el concepto orgnico bsico de la patologa, para poder luego llevar a cabo el anlisis de los eventuales rendimientos de la motricidad para la misma teniendo entonces fundamentacin para comprender los mismos. Las arterias coronarias son vasos arteriales que, en lo esencial, son como las arterias del resto del cuerpo. Su constitucin anatmica e histolgica no difiere fundamentalmente de las arterias nutricias de otros rganos, y al igual que lo hacen con cualquiera de los otros rganos del cuerpo aportan sangre arterial (es decir roja, oxigenada), pero lo hacen a un tejido que, como caracterstica especial, tiene el hecho de que ante una demanda funcional determinada, deflexiona su demanda de oxgeno de manera enorme. En otros rganos como el hgado, el rion o el cerebro, es posible que cambios en la intensidad del trabajo del rgano pueda determinar cierto aumento de la energa consumida para realizar ese trabajo y por lo tanto del oxgeno necesario para producir esa energa por el mecanismo aerobio de produccin de la misma, pero como esos trabajos (secrecin de sustancias, conduccin de impulsos nerviosos) resultan energticamente muy baratos, tampoco promueven un gran aumento del consumo de oxgeno y por lo tanto las arterias que nutren esos tejidos no cambian tanto el flujo de sangre que deben llevar al mismo en diferentes circunstancias. En cambio el trabajo mecnico de la contraccin muscular es claramente el que resulta mas caro desde el punto de vista de la energa que necesita para realizarse, y por lo tanto resulta que cuando un msculo se contrae potentemente (y el corazn es tambin un msculo generador de trabajo mecnico), la DEMANDA DE ENERGIA aumenta de manera proporcional a la intensidad del trabajo de contraccin, por lo tanto y siempre que esa energa se produzca por va del mecanismo aerobio la DEMANDA DE OXIGENO de tejido aumenta tambin y por lo tanto el volumen de sangre que se necesita transportar a ese tejido, ya que el contenido de oxgeno por unidad de volumen de sangre arterial prcticamente no cambia, lo que se debe aumentar entonces para llevar ms oxgeno a un tejido es el volumen de sangre.

Tenemos entonces un corazn encargado de impulsar la sangre a los pulmones desde el ventrculo derecho y al conjunto del cuerpo (incluidos los msculos esquelticos que provocan el movimiento de los segmentos corporales) por otro. Este corazn est formado por un tejido muscular propio, el miocardio, que pide oxgeno para producir energa. Dado que el miocardio NO ES CAPAZ DE PRODUCIR ENERGA DE MANERA ANAERBICA, el nico modo de poder sostener la contnua contraccin del corazn es llevarle ininterrumpidamente oxgeno. Cuando los msculos esquelticos comienzan a generar movimiento corporal aumentan su demanda de provisin de energa para subvenir esa solicitacin, cualquiera que sea el mecanismo de provisin de energa puesto en juego en los msculos esquelticos (ya que a diferencia del miocardio ellos SI pueden echar mano de mecanismos anaerbicos), finalmente el sistema que va a pagar toda la deuda energtica es el aerbico, por lo tanto los msculos esquelticos piden ms oxgeno que est contenido en ms sangre, y para mandarles ese mayor volumen de sangre el corazn TRABAJA MAS, pero entonces resulta que es l mismo el que ahora como msculo que aument su trabajo necesita ms energa que requiere ms oxgeno que est contenido en ms sangre, por lo que el flujo sanguneo coronario, es decir el volumen de sangre que las coronarias le llevan al miocardio, DEBE AUMENTAR. Si por algn motivo las arterias coronarias se ven imposibilitadas de llevarle al miocardio el volumen de sangre que necesita, este no tendr bastante oxgeno para producir suficiente energa y su trabajo mecnico se dificultar. Si esta falta de aporte sanguneo y por consiguiente de oxgeno se mantiene, la parte del tejido cardaco que no recibe sangre puede morir, ya que ningn tejido se mantiene sin nutricin sangunea. Resulta claro entonces que la suficiencia circulacin coronaria para financiar energticamente el trabajo del corazn es un asunto resultante de dos factores bsicos: 1) Cunta sangre son capaces de llevar esas arterias al miocardio y 2) Cunta sangre NECESITA EFECTIVAMENTE el corazn de acuerdo al trabajo que los tejidos del cuerpo a los que les enva sangre (pero fundamentalmente los msculos esquelticos que son como vimos los que pueden de repente pedirle mucha ms) estn realizando. Una circulacin coronaria normal debe resultar adecuada para aumentar su flujo en la medida necesaria para sostener el trabajo cardaco correspondiente a cualquier desempeo motriz del cual el dueo de ESE corazn, sea capaz, pero si por alguna circunstancia resulta que las coronarias se ven imposibilitadas de llevar el volumen de sangre suficiente para la demanda de oxgeno que el miocardio provoca, entonces el msculo cardaco puede encontrarse en situacin deficitaria de oxgeno EN PROPORCION A LA CANTIDAD EN QUE LO ESTA PIDIENDO, lo cual es el comienzo de la enfermedad arterial coronaria del corazn. Por lo dicho va resultando evidente que esta instancia de dficit de oxgeno tiene dos factores: 1) La oferta de oxgeno por las coronarias y 2) La demanda de oxgeno por el miocardio Y por lo tanto esa deficiencia de oxgeno, esa falta de oxgeno ES SIEMPRE RELATIVA, relativa a cuan poco oxgeno se ofrece o a cuan mucho se pide, pero queda dicho que SI LA CIRCULACIN CORONARIA NO ESTA ENFERMA SIEMPRE DEBE PODER APORTAR EL OXIGENO SUFICIENTE PARA EL CORAZON AL CUAL ESA CIRCULACIN ESTA CONECTADA, NO IMPORTA CUAN ALTA SEA ESA DEMANDA, y como por el otro lado cuando el corazn se entrena en un proceso de acondicionamiento fsico desarrolla TANTO un aumento de su capacidad de trabajo y por lo tanto de su consumo de oxigeno COMO un aumento del flujo sanguneo coronario, resulta que el nico factor de desarrollo de este dficit de oxgeno en el cual consiste la enfermedad

arterial coronaria se debe a un trastorno DE LA OFERTA, es decir a un problema de circulacin de la sangre dentro de la red arterial coronaria. Entonces la enfermedad arterial coronaria es una situacin en la cual por algn motivo, de manera transitoria o permanente, las coronarias sufren una obstruccin de su flujo sanguneo. A partir de esta situacin s empieza a jugar el segundo factor, es decir cunto oxgeno pide el miocardio, ya que resulta evidente que an con las coronarias parcialmente obstruidas, si el corazn no pide mucho oxgeno es posible que el flujo coronario alcance para cubrir la demanda, pero cuando el cuerpo comienza a generar trabajo corporal y el miocardio a pedir oxgeno, si la cantidad de oxgeno que se necesita est contenida en un volumen de sangre mayor que el que las coronarias pueden dejar pasar, comenzar la expresin clnica de esta enfermedad. Etiologa de la enfermedad arterial coronaria: Existe un conjunto de causas de la enfermedad arterial coronaria, una de esas etiologas es con mucho la ms prevalente, es decir la que con mayor frecuencia la ocasiona, no obstante vamos a repasar un par de etiologas muchsimo menos frecuentes sobretodo para ejercitar el entendimiento de la patogenia de este trastorno. a) Origen anmalo congnito de las coronarias: Esta es una patologa en la cual de manera congnita, es decir desde la concepcin en el tero materno, las arterias coronarias se forman mal, de manera que son estrechas en un punto de su trayecto, esta estrechez es la que va a ocasionar la enfermedad luego. b) Espasmo de las coronarias: Como muchas arterias de calibre similar en el organismo las coronarias tienen una capa de msculo liso alrededor, formando parte de su pared, cuando ese msculo se contrae estrecha el calibre de las coronarias con lo cual disminuye el flujo sanguneo posible a su travs. Esto sucede sobretodo en situaciones de tensin emocional en algunas personas. Pero con gran diferencia la etiologa ms comn de la enfermedad arterial coronaria es la ATEROMATOSIS coronaria, es decir la situacin en la cual la grasa que se encuentra en la sangre, tiende a depositarse en el interior de la arteria, formando lo que se llama una PLACA DE ATEROMA, es decir una especie de montaita que crece dentro de la luz del vaso, obstruyndolo paulatinamente y provocando disminucin progresiva del flujo coronario posible a su travs. No se trata de que solamente la cantidad total de grasa de la sangre o el tipo de la misma sea el factor de riesgo de la enfermedad coronaria, porque existen otros tambin importantes y que agregan probabilidad al hecho de que la enfermedad se desarrolle, algunos de estos factores de riesgo son modificables y otros no, repasando entonces: Factores de riesgo de la enfermedad arterial coronaria: 1) Herencia 2) Tabaquismo 3) Lipidemia (cantidad total de grasa en la sangre) 4) Perfil lipdico (cantidad relativa de cada tipo de grasa en la sangre y tipo de lipoprotena transportadora de esa grasa). 5) Sedentarismo. Como se ve, si un sujeto tiene antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria es ms probable que desarrolle la misma y no hay nada que pueda hacer respecto de ESE factor, en cambio s puede

adoptar conductas tendientes a modificar otros factores de riesgo, como por ejemplo no fumar, modificar la dieta para que contenga menos grasa, elegir mejores tipos de grasa de la dieta y DESARROLLAR CIERTOS DESEMPEOS MOTRICES, que como ya aprendimos pueden disminuir el contenido graso total de la sangre pero tambin pueden modificar el tipo de grasa de la sangre y sobretodo el tipo de protena que acompaa a la grasa de la sangre (el tipo de lipoprotena de la sangre), que como vimos tiene una importancia fundamental a los fines de determinar el destino de esa grasa. Lo cierto es que cuando el ateroma (la montaita de grasa), va creciendo por sucesivos depsitos de grasa nueva en su superficie que lo hacen cada vez ms voluminoso, el calibre de la coronaria se estrecha paulatinamente. Tal como aprendimos antes, si el miocardio no solicita ms oxgeno del que puede estar contenido en el volumen de sangre que esa coronaria estrechada puede an dejar pasar (a pesar de su estrechamiento), la enfermedad coronaria no dar sntomas. De este modo el enfermo coronario que ya tiene desarrollados uno o ms ateromas obstruyendo parcialmente las coronarias puede estar completamente asintomtico (sin sntomas y sin noticias de que est enfermo) hasta que en un momento el crecimiento de su placa de ateroma es tal que el calibre de la coronaria disminuye mucho, si permanece en reposo y el miocardio no pide mucho oxgeno an los sntomas no se presentan, pero llega ese da en que, al correr un colectivo, en un picadito en el que se prendi o al empujar el auto, se presenta el sntoma caracterstico de este trastorno y se declara la enfermedad arterial coronaria. Hablemos entonces de cmo se llama y a que se debe este sntoma: Se llama ANGINA DE PECHO o ANGOR, al dolor de la zona central del pecho (que tambin se llama zona precordial, de pre-cordio, lo que est adelante del corazn), extendido a veces a la parte alta del abdomen, al cuello y mandbula y al brazo izquierdo, que se produce ante la ISQUEMIA, del miocardio. La isquemia es la situacin en la cual a un tejido cualquiera no le llega la cantidad de sangre suficiente. En este caso el tejido es el miocardio, y el sntoma que produce el miocardio isqumico es este dolor particular. El angor o angina de pecho expresan solamente la isquemia, PERO NO SIGNIFICAN UN DANO ESTRUCTURAL DEL MIOCARDIO, es decir que no quiere decir que porque un sujeto tuvo un episodio de angor el miocardio se deterior en su integridad de tejido ni dej de funcionar como msculo que se contrae, el angor simplemente es el sntoma de un dficit de oxgeno del msculo cardaco, es su grito de reclamo de oxgeno. Desde luego que si la isquemia se mantiene en el tiempo entonces el tejido muscular del corazn al cual no le llega suficiente sangre puede efectivamente morir por falta de oxgeno, esta muerte del tejido se llama NECROSIS (de necro: muerte y osis: degeneracin, es decir la degeneracin del tejido que le sucede porque muri). Esta necrosis SI es ella misma un dao de estructura del tejido, y el tipo de dao estructural de un tejido provocado por una isquemia que se prolonga se llama INFARTO, y en el caso de que el tejido sea el msculo cardaco: INFARTO DE MIOCARDIO, y como frecuentemente este proceso ocurre en poco tiempo, la denominacin habitual es INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, que encontrarn frecuentemente en la literatura abreviado bajo la sigla IAM. Ya hemos dicho que angor o angina de pecho es igual a isquemia PERO NO NECESARIAMENTE A INFARTO, aunque esta posibilidad est por supuesto abierta de acuerdo a la gravedad y duracin de la esquemia, en cambio IAM quiere decir un corazn parte del cual ya no funciona como bomba debido a que muri por falta de aporte de oxgeno.

Si seguimos conceptualmente cada uno de estos trminos que el sntoma angor o angina de pecho es simplemente indicador de isquemia, si esta isquemia revierte, es decir si se restablece el balance entre demanda y oferta de oxgeno ANTES DE QUE EL MIOCARDIO MUERA, (como sera el caso del sujeto que tiene angor en la corridita al colectivo pero se detiene a tiempo y se queda quieto, con lo cual la demanda de oxgeno cardaca decrece y puede restablecerse el balance) entonces no se llegar al dao estructural miocrdico. Si en cambio la isquemia se prolonga, entonces se desarrollar probablemente el INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM), con dao definitivo de la estructura y funcin contrctil de una parte del corazn. Por qu puede ser grave un IAM, que es lo que este dao del miocardio provoca como para que eventualmente (aunque no siempre por suerte) pueda provocar un trastorno circulatorio tan grave o an la muerte. Recordemos que el VOLUMEN POR MINUTO CIRCULATORIO, es el volumen de sangre que el ventrculo bombea hacia el conjunto del cuerpo, est determinado por la frecuencia cardaca y la descarga sistlica, segn la siguiente frmula: VOLUMEN POR MINUTO = FRECUENCIA X DESCARGA CIRCULATORIO CARDIACA SISTLICA Recordando que frecuencia cardaca es el nmero de ciclos cardacos por minuto, ciclos cardacos formados por la sstole y la distole, pero de los cuales y a estos fines nos interesan las sstoles, es decir las contracciones ventriculares que provocan la expulsin de sangre de la cavidad ventricular y su impulsin a travs de las arterias al conjunto del cuerpo. Asimismo la descarga sistlica (tambin llamada volumen sistlico o volumen eyectivo), es el volumen de sangre que el ventrculo expulsa en cada latido, es decir cada vez que hace sstole. Es obvio que para poder generar un volumen por minuto determinado el corazn DEBE PODER aumentar su frecuencia cardaca y tambin su descarga sistlica, pero tambin estudiamos que al corazn le conviene ms (porque le cuesta menos energa) aumentar el volumen minuto aumentando la descarga sistlica y no la frecuencia cardaca. La posibilidad de aumentar efectivamente la descarga sistlica depende de la capacidad del msculo cardaco ventricular de aumentar su fuerza contrctil, aumentando consecuentemente la presin dentro de la cavidad ventricular y expulsando ms sangre. Cuando una parte de la pared muscular del ventrculo muere, se necrosa por isquemia, es decir cuando ocurre un IAM, ese pedazo de pared ya NO APORTA FUERZA CONTRCTIL, porque cuando el msculo cardaco muere NO PUEDE RECONSTITUIRSE CON MAS MSCULO, SINO CON UNA CICATRIZ FIBROSA QUE NO GENERA FUERZA CONTRCTIL EN ABSOLUTO. Entonces un miocardio infartado, que tiene parte de su pared muscular atnica (falta de tono muscular), porque muri y fue reemplazada por una cicatriz fibrosa, no puede aumentar su fuerza de contracci, consecuentemente no puede aumentar su descarga sistlica y por lo tanto no puede aumentar el volumen por minuto cuando los tejidos, (especialmente los msculos esquelticos), se lo pidan. O bien para aumentar el volumen por minuto debe recurrir a un aumento de la frecuencia cardaca, que como vimos es una alternativa energticamente muy cara y que por eso mismo provoca una necesidad an mayor de oxgeno, aumentando las probabilidades de generar el disbalance de oferta demanda de oxgeno, y por lo tanto la probabilidad de angor y eventualmente de infarto.

Vamos entonces descubriendo uno de los factores a tener en cuenta cuando la isquemia llega a provocar infarto, este factor es la EXTENSIN DEL DANO ESTRUCTURAL MIOCRDICO, dicho en otras palabras: cuanta pared muscular cardaca muri, y ya no aporta fuerza contrctil. Si la cantidad de msculo cardaco muerto es poca, la fuerza contrctil no se ver muy afectada y el sujeto an podr generar volmenes minuto circulatorios relativamente suficientes aunque sea para demandas de trabajo fsico no muy intensas. Pero si la proporcin de pared muscular del ventrculo muerta es mucha, entonces es claro que la fuerza contrctil ventricular estar reducida significativamente, la fuerza expulsiva lo estar tambin, la descarga sistlica ser menor, el volumen por minuto disminuir y, ante solicitaciones de desempeo motriz aunque sea bastante poco intensas, ese volumen por minuto ya no resultar suficiente para sostener las mismas. En el extremo ms grave de ese problema, en lo que corresponde a ese cuadro cuyo solo nombre sugiere muy fehacientemente su naturaleza y que se llama INFARTO MASIVO DE MIOCARDIO, la muerte del miocardio afecta reas tan extensas de pared ventricular, que el deterioro de la contraccin miocrdiaca provoca un fracaso en generar un volumen minuto ni siquiera suficiente para mantener la vida de los rganos del cuerpo aunque este est en reposo. El sujeto afectado por este trastorno frecuentemente muere porque sus rganos, comenzando por los que ms perentoriamente necesitan oxgeno porque no hacen metabolismo anaerobio como lo es el cerebro, mueren por falta de aporte sanguneo a partir de un ventrculo absolutamente incapaz de generar la fuerza contrctil suficiente para impulsar la sangre hacia delante, impedido en fin de cumplir de manera suficiente su funcin. Por fortuna este extremo es una minora de los casos de infarto, que a la vez constituyen una minora de los casos dentro de la enfermedad arterial coronaria. Dicho de otro modo la mayora de los enfermos coronario pueden evitar el infarto si adoptan las medidas adecuadas y la mayora de los infartados no mueren como consecuencia de un infarto masivo sino que evolucionan hacia condiciones donde an es posible hacer algo (y frecuentemente hacer MUCHSIMO) para curarlos. Cabe desarrollar aunque sea brevemente los fundamentos del tratamiento estrictamente mdico de la enfermedad arterial coronaria, para obtener fundamentacin para las intervenciones que luego propondremos utilizando como herramienta la motricidad. Cuando lo que obstruye el flujo sanguneo coronario es el espasmo de las arterias por la contraccin de la capa muscular de sus paredes por motivos predominantemente nerviosos, esta disminucin del calibre resulta claramente transitoria, ya que al relajarse el msculo liso alrededor de la arteria la misma se dilata y el flujo se restablece. Esto no significa que esta etiologa de la enfermedad arterial no pueda provocar una isquemia que desemboque en infarto, ya que esto est determinado por la severidad de la restriccin del flujo y por la duracin del mismo. Por mas transitorio que sea el espasmo y la obstruccin que provoca si la misma es severa, o sea si las arterias se estrechan mucho y la duracin de ese estrechamiento se prolonga, entonces se hace posible que ocurra un dao estructural, un infarto. Sin embargo es claro que en este caso no hay nada que hacer desde dentro del vaso, ya que lo que se debe combatir es ese espasmo, esa contraccin del msculo liso periarterial. Esto se logra habitualmente con medicaciones farmacolgicas, que evitan que el msculo se contraiga y mantienen a las arterias sin espasmo. La droga base de este grupo de frmacos es la nitroglicerina, y en conjunto son conocidos como nitratos, es la famosa pastilla que se pone debajo de la lengua ante un angor en una urgencia, y que los enfermos coronarios que tienen como etiologa de su enfermedad el espasmo toman regularmente. Cuando las arterias estn en cambio obstrudas desde dentro por placas de ateroma, a veces se impone destaparlas, o bien sortear la obstruccin con una tcnica de extraordinario ingenio y efectividad, cual es el by-pass.

Como queda dicho a veces puede introducirse un catter, que es un caito de plstico muy finito dentro de la arteria coronaria para destruir y deshacer la placa de ateroma, este procedimiento puede ser efectivo para lograr la desobstruccin del vaso, pero tambin peligroso, ya que los pedacitos de placa sueltos empiezan a viajar por la sangre y pueden tapar (lo que tcnicamente se llama embolizar, provocar una embolia o taponamiento porque un mbolo es un tapn) vasos arteriales coronarios mas estrechos o, si salen a la circulacin general, vasos arteriales de otros tejidos como el sistema nervioso central, y provocar infartos de otros rganos con las consecuencias relativas a la prdida de funcin de cada tejido en particular. En cambio en la dcada del 60, el cardiocirujano argentino Ren Favaloro desarroll una tcnica que permita sortear la obstruccin, conectando por medio de un vaso sanguneo injertado la parte de la coronaria que esta antes con la que est despus de la obstruccin, es decir algo as como pasar por encima de la obstruccin, y como cuando desarroll esta tcnica Favaloro estaba trabajando en Estados Unidos la expresin se consagr en ingls, y termin siemdo el BY-PASS. Es importante sealar que el procedimiento tuvo un xito extraordinario y mundial no solamente porque era enormemente efectivo para restablecer la circulacin coronaria a travs de la obstruccin, sino porque su tcnica era lo suficientemente sencilla de realizar (dentro de lmites y a travs de la capacitacin necesaria por supuesto), que grandes grupos de cirujanos se pudieron capacitar en su realizacin. A lo largo del tiempo la tcnica vari en sus detalles aunque nunca en su principio, y ahora los vasos que se usan como injertos son arterias de otro sitio del cuerpo como la radial o la mamaria interna, o venas como la safena interna, conectando entonces por su intermedio a la coronaria consigo misma antes y despus de su obstruccin y estableciendo entonces la posibilidad de mantener un alto flujo en cualquier circunstancia. Ahora que conocemos en principio qu es la enfermedad arterial coronaria estamos en condiciones de explorar los rendimientos de la motricidad para esta enfermedad en las tres instancias en que ya aprendimos que la prctica que gestiona la salud interviene: la profilctica, la diagnstica y la teraputica, lo haremos aplicando lo que hemos llamado el algoritmo bsico de Salud y Motricidad, es decir ese esquema que interseca la motricidad y las instancias de gestin de salud mencionadas para cada enfermedad en particular. Profilaxis: Est verificado cientficamente que cierto tipo de desempeo motriz resulta profilctico de la adquisicin de la enfermedad arterial coronaria, pudiendo evitar el depsito de grasa que origina las placas de ateroma. Es importante destacar que tal como va a ocurrir con todos los rendimientos posibles de la motricidad en distintas enfermedades resulta mandatorio OBJETIVAR el tipo de desempeo motriz del cual se trata. Esto significa que hay que se debe describir analticamente el tipo de motricidad del cual se trata. Es este caso las caractersticas objetivas del tipo de motricidad que resulta til desde el punto de vista de la profilaxis de esta enfermedad son: 1) Ejercicio aerbico 2) Continuo con una duracin de al menos 30 minutos por sesin 3) Realizado al menos 3 veces por semana 4) De intensidad correspondiente al 60 al 90 % de la frecuencia cardaca mxima terica de la persona. Ya hemos estudiado que la frecuencia cardaca mxima terica es un valor precisamente terico, que representa aquel valor de frecuencia cardaca en el que an se supone que el sujeto puede llevar a cabo

trababjo fsico a rgimen. No se trata en absoluto de que no se pueda llegar a una frecuencia cardaca mayor que esa (ya que esto por supuesto SI es posible), sino de referir el ejercicio a un ndice de trabajo accesible a la prctica y que permita situar la intensidad del desempeo en relacin a alguna caracterstica razonablemente relacionada con la capacidad de trabajo. Esta caracterstica es la edad, ya que el clculo de la frecuencia cardaca mxima terica (fcmt) resulta de la siguiente frmula: FRECUENCIA CARDIACA = 220 EDAD EN ANOS MXIMA TEORICA Este concepto se estima como se dijo razonablamente relacionado con la capacidad potencial de desarrollar trabajo fsico porque esta en funcin de un factor como lo es la edad, con el avance de la cual se entiende que disminuye la capacidad potencial del desempeo fsico. Adems se sabe que (aunque por motivos que no se conocen del todo), al aumentar la edad DISMINUYE LA FRECUENCIA CARDIACA MXIMA, por lo que se entiende que al referir un porcentaje determinado en distintas personas a ese parmetro, ocurre CIERTO ajuste a las progresivamente menores capacidades de trabajo fsico en distintas edades. Huelga decir que un concepto tan impreciso ha sido gravemente criticado, pero realmente parece defendible para crear recomendaciones de desempeos motrices EN GRANDES GRUPOS POBLACIONALES, es decir a nivel EPIDEMIOLOGICO. En cambio su operatividad se estrecha cuando se aplica a sujetos individuales, para trabajar con los cuales por supuesto resulta mucho mejor determinar de manera fehaciente su propia capacidad de generar trabajo fsico. Sin embargo ocurre que aun con toda su imprecisin, este criterio logra que a travs de condiciones fsicas muy distintas en individuos DE LA MISMA EDAD, todos los que se atengan al rango del 60 al 90% se encuentren SIN DUDA DENTRO DE LA FRANJA DE DESEMPENO MOTRIZ EFECTIVO A LOS FINES PROFILCTICOS en la enfermedad arterial coronaria. Entre los motivos que pueden invocarse como fundamentacin de esta utilidad de este tipo de desempeo motriz para evitar el taponamiento coronario con bloques ateromatosos de grasa esta el hecho de que est probado que este tipo de trabajo fsico disminuye la cantidad total de grasa de la sangre, as como tambin modifica el perfil lipdico en un sentido favorable: haciendo que mayor cantidad del colesterol sea transportado por las lipoprotenas de alta densidad (HDL colesterolbueno), y menos por las de baja densidad (LDL colesterol malo). Este tipo de profilaxis en el cual cierto desempeo motriz puede evitar la adquisicin de la enfermedad arterial coronaria, es decir puede directamente lograr que el sujeto NO SE ENFERME, se llama PREVENCIN PRIMARIA. Pero existe otro tipo de profilaxis en esta enfermedad que es aquella que el mismo tipo de trabajo fsico puede operar sobre los sujetos YA INFARTADOS, y que se llama PREVENCIN SECUNDARIA. En ella se previene algo indeseable pero no en sujetos sanos, sino en aquellos que ya sufrieron el infarto. Qu es esto que este tipo de ejercicio puede prevenir? Ser la posibilidad de presentacin de un nuevo infarto? Desgraciadamente no, la evidencia disponible parece demostrar que este tipo de ejercicio NO PUEDE DISMINUIR LA POSIBILIDAD DE QUE OCURRA UN NUEVO INFARTO LUEGO DE QUE OCURRIO EL PRIMERO, pero si puede DISMINUIR LA POSIBILIDAD DE QUE ESE NUEVO INFARTO SEA MORTAL, por motivos que se entendern al tratar del papel de la motricidad en el tratamiento. Diagnstico: El rendimiento diagnstico de la motricidad resulta muy claro y circunscripto a un tipo de prueba especfico consagrado desde hace mucho: la ergometra o PRUEBA ERGOMETRICA GRADUADA (PEG).

La PEG es una prueba en la que el sujeto realiza en un ergmetro determinado (una mquina o dispositivo adecuado para producir trabajo continuo) habitualmente un cicloergmetro o una cinta deslizante, un desempeo motriz consistente en un ejercicio de resistencia cuya intensidad es progresivamente creciente y medida. A lo largo de este desempeo al sujeto se le van observando aspectos clasificables en cuatro categoras: -Estado clnico -Tensin arterial -Frecuencia cardaca -Registro electrocardiogrfico Existe una serie de cambios esperables en cada uno de estos aspectos relativos a la intensidad del trabajo que el sujeto va alcanzando. Por ejemplo en cuanto al estado clnico es normal que se lo vea enrojecer por el aumento de la produccin de calor, la tensin arterial DEBE aumentar unos 20 mm de mercurio, frecuencia cardaca aumenta proporcionalmente a la intensidad del ejercicio y el registro electrocardiogrfico permite vigilar la normal conduccin del impulso elctrico a travs del miocardio. Lo interesante de esta prueba es que permite PROVOCAR el aumento de la demanda de oxgeno por parte del miocardio que puede desencadenar el desbalance oferta-demanda de oxgeno BAJO CONDICIONES CONTROLADAS, para permitir evidenciar la isquemia miocrdica antes de que la misma provoque infarto y en un medio que permite contener los inconvenientes que se pudieran presentar. Esta prueba resulta especialmente til porque el sntoma angor o angina de pecho no es nada fcil de interpretar, de manera que si un sujeto relata que al hacer un piquecito tuvo un dolor de pecho que uno sospecha que es un angor pero luego de ese episodio se le pas por completo, NO EXISTE NINGUNA PRUEBA INCRUENTA REALIZABLE AL CUERPO QUIETO QUE PUDIERA DEMOSTRAR LA OBSTRUCCIN CORONARIA. En cambio a travs de la PEG lo que se hace es mas o menos reeditar las condiciones fisiolgicas del piquecito pero mucho mas sistemticamente, si la isquemia se produce esto se demuestra fundamentalmente por dos elementos: aparicin del angor y alteracin del registro electrocardiogrfico. De esta manera y siguiendo nuestra idea de que para algunas enfermedades el cuerpo mvil es mas elocuente que el cuerpo quieto, el poner al cuerpo a realizar cierto desempeo motriz en condiciones sumamente controladas permite hacer diagnstico y operar en consecuencia. Tratamiento: El rendimiento de la motricidad en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria est muy claro cuando esta se halla constituida en forma de un infarto. Dijimos que cuando una parte de la pared del ventrculo muere por falta de aporte de oxgeno es reemplazada por tejido fibroso no contrctil y la fuerza expulsiva del ventrculo disminuye. El tipo de desempeo motriz que ya estudiamos permite ENTRENAR LA PARTE DEL MSCULO CARDIACO QUE QUEDA INDENME, por lo tanto aumentar su fuerza contrctil de manera de tender a compensar ( a veces compensar totalmente o hasta supercompensar) la fuerza perdida por la parte fibrosada. Ahora se entiende un poco mas este concepto en el sentido de una profilaxis secuendaria como antes vimos. Si un sujeto infartado que perdi parte de la fuerza contrctil de su ventrculo se desempea motrizmente de la forma que esta estudiado que le sirve y aumenta la fuerza contrctil del miocardio remanente sano, aunque no pueda disminuir la probabilidad de reinfartarse, puede darse el lujo, de perder algo mas de miocardio en un nuevo infarto, ya que el que le queda est fortalecido por el entrenamiento y es mas probable que alcance para hacerse cargo de generar la fuerza expulsiva necesaria para lograr los volmenes por minuto adecuados para la vida.

Un ltimo apunte tal como haremos en las otra enfermedades. Fjense que el tipo de desempeo motriz que resulta til para la profilaxis y el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria es el mismo. Sus objetivaciones las describimos, aparte los datos relativos a tiempo y espacio (distancia, duracin de las sesiones, nmero de sesiones por semana), el nico parmetro que requiere de un monitoreo especial es la intensidad. El ndice de intensidad del trabajo es la frecuencia cardaca que ustedes saben perfectamente registrar por lo cual llegamos a una CONSIGNA BASICA de las objetivaciones del desempeo motriz necesario. El COMO cumplir con esa consigna es la tarea DE USTEDES, en el sentido de que a partir de las fundamentaciones y competencias que adquieren en su carrera sin duda pueden imaginar MUCHAS FORMAS de cumplir con esa consigna, en lugar de las dos o tres que se nos ocurren a los mdicos y de las cuales los pacientes, en cuanto se les pasa el susto, desertan por aburridas y montonas. El abocarse a la tarea de idear esos diseos de propuestas motrices referidos a consignas de situaciones fisiolgicas es LO ESENCIAL su aporte a lo largo de todo el espacio de esta articulacin entre prcticas: A PENSAR.

Ctedra de Salud y Motricidad Humana Dr. Gustavo Prtega Captulo V: Ipsa senecta morbum est. La enfermedad y la motricidad: Hipertensin arterial La hipertensin arterial es una enfermedad de extraordinaria prevalencia en nuestra sociedad y est estrechamente emparentada con la enfermedad arterial coronaria que acabamos de estudiar. Los rendimientos de la motricidad en las instancias de gestin de la hipertensin arterial son algo diferentes a aquellos que vimos para la enfermedad coronaria y en la instancia diagnstica en realidad estn discutidos como ya veremos, pero son aun suficientemente grandes como para que se pueda tener una expectativa muy grande de los resultados de la intervencin por medio de una propuesta de desempeo motriz en este trastorno. Como para todas las enfermedades comenzamos con una resea de la fisiologa, la patogenia, la etiologa y la historia natural de la enfermedad, fundamentaciones bsicas para comprender por qu la motricidad puede tener los rendimientos que tiene en ella. Presin o tensin sangunea o arterial, son expresiones utilizadas de manera mas o menos intercambiable para referirse a LA FUERZA CON LA QUE LA SANGRE SE ENCUENTRA CONTENIDA DENTRO DE LAS ARTERIAS DEL CUERPO. La imagen didctica es la de un contenido fluido (la sangre), que se encuentra dentro de un continente de paredes elsticas (el conjunto del rbol arterial). Resulta claro que cuanto mayor cantidad de fluido haya dentro del sistema, o menos amplio sea ese sistema que contiene mayor ser la fuerza que ejerza el fluido contra las paredes elsticas. En el organismo y refirindonos ya a sangre y arterias, la expresin de los factores de la tensin arterial responde a la siguiente frmula: TENSIN ARTERIAL = GASTO CARDIACO x RESISTENCIA PERIFERICA Recordemos que el gasto cardaco es la sangre que el ventrculo izquierdo hace avanzar, por medio de su contraccin, dentro del rbol arterial, entonces podemos hacer equivalente el gasto cardaco con el volumen de fluido que se encuentra dentro del sistema que nos imaginamos, as como comprender por qu este volumen de fluido puede ser mayor o menor: si el corazn late con mas fuerza y a mayor frecuencia, el volumen de sangre que inserta en el sistema es mayor y la sangre, que avanza en mayor cantidad dentro de las arterias, queda ms apretada. Por el otro lado si las arterias contraen el msculo liso que tienen en sus paredes y estrechan el calibre de su luz, disminuir el lugar que tiene la sangre para entrar en ellas, y tambin en este caso, aunque por el otro factor, la fuerza con la cual la sangre se aprieta contra las paredes arteriales, aumenta. Viceversa ocurre si el corazn genera un bajo gasto cardaco porque la frecuencia cardaca o la descarga sistlica disminuyen, o si de repente el sitio que tiene la sangre para albergarse dentro de las arterias aumenta porque las mismas relajaron el msculo de sus paredes y se dilataron, entonces su calibre es mayor y en ambos casos la sangre estar contenida dentro de las arterias de manera ms flojita, menos apretada: la tensin arterial es entonces menor. Sin embargo es necesario recordar que el ventrculo cumple con un ciclo cardaco compuesto por dos fases, aquella en la cual el ventrculo lleno de sangre se contrae y expulsa la sangre contenida en su interior hacia la arterias se llama sstole. La mera figura de esta accin ventricular permite comprender

que la fuerza con la cual el ventrculo contrado mete la sangre en las arterias es grande, generando entonces la tensin arterial mayor, que por este motivo se llama MXIMA, y por ocurrir como consecuencia de la sstole ventricular recibe tambin el nombre de SISTLICA. Pero durante la distole ventricular, el flujo sanguneo arterial no se interrumpe, sino que contina aunque por supuesto con una presin menor, ya que ahora la fuerza que impulsa la sangre por las arterias ya no es la fuerza contrctil del msculo cardaco, sino la fuerza retrctil de las paredes arteriales que al ser elsticas, se vieron forzadas a distenderse cuando en la sstole el ventrculo les meti la sangre a la fuerza, pero en la distole retraen sus paredes y as continan haciendo fluir a la sangre por medio de una presin, aunque naturalmente menor que la que puede generar el ventrculo en su contraccin. Esta presin se llama entonces MINIMA, por ser menor que la mxima, o DIASTOLICA, por ocurrir durante la distole ventricular. Una aclaracin aparte merece el por qu se habla indistintamente de presin y tensin sangunea o arterial. Dentro de la fsica tensin y presin son magnitudes que expresan la distribucin de una fuerza sobre una figura del espacio: la tensin es la distribucin de una fuerza sobre la longitud y la presin es la distribucin de la fuerza sobre una superficie. Por ejemplo si apoyo un paquete de yerba de 1 kilogramo en la mesa por uno de los lados del paquete cuya superficie es por ejemplo 250 cm2, la PRESION que ejerce es de 4 g/cm2. Si ese mismo paquete de 1 kilo lo cuelgo de un hilo de 25 cm de largo la TENSIN, ser de 4 g/cm. Se trata como se ve de LA MISMA FUERZA, pero estudiada en su distribucin sobre una longitud o sobre una superficie. Como las arterias son mangueras tienen por supuesto una longitud, pero si se corta la manguera a lo largo y se la despliega para ver sus paredes desde adentro aparecer una superficie. Se trata entonces de UNA MISMA FUERZA: aquella que la columna lquida de la sangre ejerce contra la pared de la arteria, si la consideramos distribuida sobre la longitud de la arteria hablaremos de TENSIN, si la consideramos distribuida sobre la superficie interna de sus paredes, ser PRESION, pero siempre estaremos hablando de LA MISMA FUERZA. A partir de aqu nos referiremos a este parmetro en todas las formas para ejercitar esta sinonimia. Ahora bien: Por qu motivo nos preocupa tanto la tensin arterial? Por qu consideramos que el tener la sangre demasiado apretada contra las paredes de las arterias puede enfermarnos. Recordemos que las paredes arteriales estaban hechas de unas capas de tejido firmes, pero con una estructura razonablemente delicada y de grosor determinado. La correcta circulacin sangunea depende de que esta integridad de la anatoma e histologa arterial se mantenga dentro de lmites normales. Pues bien: cuando la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales es excesiva, esas paredes arteriales reaccionan engrosndose anormalmente por medio del agregado de un material anormal que las pone excesivamente gruesas, entonces la circulacin sangunea en los tejidos irrigados por esas arterias engrosadas se trastorna, y los tejidos empiezan a funcionar mal. No todos los tejidos del cuerpo son igualmente susceptibles a este cambio anormal, a este engrosamiento de las paredes arteriales provocado por la hipertensin, pero aquellos que lo son en gran medida, aquellos que se daan mucho por esta circunstancia, son tejidos y rganos muy pero muy importantes. Con una finalidad didctica vamos a pasar revista a cuatro tejidos-rganos blanco de la hipertensin arterial, singnificando rgano blanco de una enfermedad a aquel que es especialmente susceptible de deterioro por la misma. Ellos son: EL RiON EL CORAZON LA RETINA

Cuando una hipertensin arterial lleva mucho tiempo de constituida sin tratamiento, puede llegarse a un deterioro de la funcin renal, a una enfermedad arterial coronaria o a una retinopata hipertensiva con sus consecuentes problemas de visin. Antes de 1896 no existan esos aparatos de registro de la tensin arterial que hoy utilizamos y que se llaman TENSIOMETROS (holgando aclarar que tensio metro significa por supuesto medidor de tensin), pero a partir de que se inventaron fue posible tener un registro directo, barato y suficientemente fidedigno de este parmetro fisiolgico. El tensimetro consta de un mango inflable que se coloca alrededor de un segmento de miembro, habitualmente el brazo, conectado por una manguera a un manmetro (medidor de presin, ya que dijimos que lo importante es medir LA FUERZA, ya sea en forma de tensin o presin). Con una pera que hace de bomba de aire se infla ese maguito y por lo tanto se comprime el brazo, como dentro del brazo est la arteria radial, se establece entonces una competencia entre la fuerza que hace la sangre dentro de la arteria, que es la presin sangunea o tensin arterial y que tiende a mantener la arteria abierta y conduciendo sangre, y la fuerza compresiva del manguito inflado que tiende a colapsar la arteria y por lo tanto a impedir que pase sangre a su travs. El manguito se infla cada vez con ms presin y cada vez aprieta mas el brazo y por lo tanto la arteria en su interior, mientras tanto se lee en el manmetro cunta es esa presin con la cual se est comprimiendo la arteria. Al mismo tiempo se pone la mano sobre el canal del pulso en la mueca y se registra el latido arterial, mientras la presin sangunea es mayor que la presin compresiva del manguito, la arteria permanece abierta y pasa la sangre, por lo que se percibe el pulso, cuando la fuerza compresiva del manguito es mayor que la tensin arterial, la arteria colapsa, la sangre ya no pasa a su travs y el pulso desaparece. La tcnica habitual de registro de la tensin incluye elevar desde el principio la presin del manguito a un valor que se sepa lo suficientemente alto como para colapsar la arteria, luego ir aflojando la vlvula del manguito para desinflarlo muy de a poco, mientras se mantiene la mano sobre la arteria radial para ver si late y se mira el valor de presin en el manmetro. Cuando se empieza a percibir nuevamente el pulso, se sabe que el valor de presin que se ve en el manmetro equivale a la presin arterial sistlica. Otra tcnica de registro de la tensin arterial incluye la colocacin de un estetoscopio debajo del manguito y en contacto con el brazo que permite no ya palpar el pulso, sino auscultar el pulso, es decir escucharlo. En este caso el fundamento es esencialmente el mismo, pero cuando se va liberando la vlvula y bajando la presin del manguito con la que se sostiene colapsada la arteria se est al acecho de escuchar el momento en que, por haber la presin sangunea igualado (o apenas superado) la presin de compresin, se escucha en el estetoscopio un ruido pulstil como una especie de torbellino, que es provocado por el flujo turbulento de la sangre dentro de la arteria ahora permeable pero todava algo comprimida. En ese momento se mira el manmetro y se tiene la presin sangunea mxima. Pero esta tcnica ofrece una ventaja sobre la anterior (la de tomar el pulso) y es que tambin permite registrar la tensin arterial mnima o diastlica, ya que si se sigue escuchando ese torbellino pulstil a medida que se va bajando aun ms la presin del manguito y mientras tanto se mira el manmetro, llegar un momento en que ese ruido pulstil desaparecer, aparentemente por cambiar el tipo de flujo sanguneo de la arteria de turbulento, a laminar (como la diferencia entre un ro rpido, con torbellinos de agua rpida entre las piedras y que hace mucho ruido y un ro manso, que no hace torbellinos y entonces no produce ruido). El momento en que el ruido desaparece es aquel en el cual puede leerse en el manmetro la tensin arterial diastlica o mnima. Como se ve, el registro de la tensin arterial es una tcnica de examen de las que pertenecen a la categora de medicin de parmetros fisiolgicos segn nuestra clasificacin, y no es ni cara ni complicada, lo que permite que muchos agentes de salud accedan a su dominio y a la posibilidad de monitorear y vigilar este parmetro, el cual es la base de toda esta enfermedad.

Por ltimo en referencia al registro tensional cabe aclarar el por qu de las unidades en que se mide la presin. En el manmetro del tensimetro de tensin arterial la fuerza est medida en MILMETROS DE MERCURIO: Qu significa esto? Si nos imaginamos a la arteria como una manguera por dentro de la cual corre un fluido con cierta presin, podemos tambin hacernos la idea de que si con los dedos comprimimos la manguera vamos a sentir cierta resistencia a que la misma colapse (es decir a que sus paredes se peguen y por lo tanto el flujo se interrumpa). Hay entonces algo as como una fuerza que empuja la pared de la manguera hacia fuera y que es la que se siente en los dedos que intentan aplastarla. Si en lugar de apoyar los dedos en la arteria apoyramos (imaginariamente por supuesto) una columna de mercurio que es un metal pesado y fluido, el empuje de la pared arterial tendera a elevar la columna, de manera que la misma alcanzara una altura proporcional a dicho empuje y por lo tanto a la tensin arterial. La medicin de la altura alcanzada por esa columna mercurial en milmetros, se considera entonces equivalente a la presin sangunea. Por razones de edad ustedes ya entraron en la era de los tensimetros digitales en los que un display con nmeros arroja el resultado del registro o a lo sumo conocen los de manmetro de reloj en los que una aguja seala una escala milimtrica curva, pero antiguamente los tensimetros tenan en serio una columna de mercurio metida en un tubito de vidrio apoyado contra una regla milimetrada, entonces era totalmente literal lo de los milmetros de mercurio, ya que efectivamente se vea a la columna mercurial subir y bajar por el tubito de vidrio mientras escuchbamos o palpbamos y mirbamos la reglita. Quede entonces que la presin se mide en estas unidades, que se expresan como mm Hg (mm es la nomenclatura de milmetros y Hg es el smbolo qumico del mercurio). El haber descrito la fisiologa de la tensin arterial normal, nos habilita a comprender los dos mecanismos bsicos por los cuales la misma puede aumentar anormalmente, contenido del cual ya hemos hecho un pequeo desarrollo antes. Si presin sangunea es gasto cardaco x resistencia perifrica, vemos que los factores de la presin sangunea (factores son las magnitudes que hacen a la presin , de facer: hacer), estn vinculados por una operacin matemtica que es un producto. Esto significa que el aumento de cualquiera de los dos factores, o de ambos a la vez, tendr por resultado un aumento del producto. Tambin dijimos que el gasto cardaco depende de cunta sangre el corazn expulsa, pero tambin del volumen total de sangre del cuerpo. Es decir, si mi corazn aumenta su frecuencia cardaca y su fuerza de contraccin, esto significa que tender a meter a la fuerza ms sangre en las arterias. Si las mismas no se dilatan esa sangre de ms no cabe en las arterias, o en realidad s cabe pero muy apretada y esto ni mas ni menos es un aumento de la presin sangunea. Lo mismo si por ejemplo recibo el ingreso en mi torrente sanguneo de un volumen extra de lquido (por ejemplo una transfusin de sangre o un frasco de suero), ese volumen se suma al volumen de sangre que yo ya tena dentro de las arterias y no encuentra lugar suficiente, por lo cual la nica manera de que entre es apretarlo dentro de las arterias, elevndose comprensiblemente la tensin arterial. Estos son dos ejemplos de aumento de la tensin arterial provocados por el aumento del primer factor de la misma, es decir del gasto cardaco. En una palabra ya sea que el volumen total de la sangre aumente por algn motivo (luego estudiaremos uno que nos resultar muy familiar) o por un estado hiperdinmico del corazn (o sea un estado en el cual el corazn trabaja mucho y expulsa mucha sangre), la cantidad de sangre que se quiere meter en el rbol arterial resulta excesiva, las paredes de las arterias se ponen tirantes de tanta sangre que tienen adentro, y la presin entre ambas aumenta.

El otro factor que hay que tener en cuanta es eso que llamamos resistencia perifrica, sera algo as como la resistencia con que las arterias se oponen a que la sangre se les meta dentro, la fuerza con la cual el rbol arterial (rbol de ramas huecas se entiende), se resiste a ser distendido por ese volumen de sangre que pugna por metrsele en el interior. Esta resistencia perifrica, es absolutamente proporcional AL DIMETRO de las arterias, lo cual es muy comprensible ya que basta solo imaginar cunta fuerza tenemos que hacer para tomar una lata de jugo por una pajita finita y cuanta para tomarlo por una gruesa. Evidentemente y aunque no conozcamos nada de fisiologa de manera intuitiva nos damos cuenta que la medida en que la pajita finita se resiste al flujo del jugo es mucho mayor, y por consiguiente la fuerza necesaria para impulsar el jugo a su travs tambin es mayor. A las arterias les pasa lo mismo, solo que son caos de calibre VARIABLE y esta variacin de calibre est controlada por el sistema nervioso, aunque no por el sistema nervioso voluntario, sino por esa divisin del sistema nervioso autnomo (autnomo precisamente de la voluntad) que se llama sistema simptico. Este sistema est constituido a nivel arterial por nerviecitos que inervan ese msculo que rodea a las arterias, cuando los nerviecitos se descargan, la capa de msculo liso que rodea a la arteria se contrae y el calibre disminuye con lo que la resistencia aumenta porque el lugar que tiene la sangre para pasar disminuy, y al revs cuando los nerviecitos disminuyen su accin, entonces el msculo liso arterial se relaja, el dimetro arterial aumenta, se agranda el lugar por donde debe pasar la sangre y la resistencia perifrica cae. Todo lo cual es elocuente de que existe un control nervioso (y por lo tanto MUY RAPIDO) de un factor de la tensin arterial, pero un tipo de control automtico y que por lo tanto est fuera de nuestra voluntad. Se comprende fcilmente que un factor puede compensarse (o potenciarse, pero normalmente esto no debe ocurrir), a partir del otro. Es decir que si efectivamente recibo una inyeccin de un volumen adicional de sangre, la reaccin de las arterias es DILATARSE, para hacerle sitio a ese volumen nuevo y por medio de la disminucin de un factor tiende a compensarse el aumento del otro para que la presin sangunea se mantenga dentro de lmites compatibles con la vida. Viceversa si tengo la desgracia de sufrir una hemorragia que me hace perder una volumen de sangre grande, al disminuir el gasto cardaco porque el volumen de sangre se est perdiendo esto amenaza con disminuir demasiado la tensin arterial, lo que desencadena inmediatamente una descarga del sistema simptico que provoca una gran contraccin arterial, por consiguiente un aumento de la resistencia perifrica que intenta compensar la cada de volumen. Tambin es posible compensar un aumento de la resistencia perifrica por medio de una disminucin del gasto cardaco, pero la dinmica de esta compensacin es mas lenta que la anterior. Supongamos que un sujeto tiene una descarga simptica crnicamente alta, es decir que todo el tiempo sus nerviecitos simpticos estn provocando una contraccin anormalmente fuerte del msculo liso arterial, en este caso se comprende que las arterias tendrn aun dimetro permanentemente menor que el normal, por lo que la resistencia perifrica estar todo el tiempo elevada. Si este estado no es compensado por supuesto que va a producir un aumento de la tensin arterial, pero entonces es el rion el que reacciona, eliminando mayor cantidad de lquido del cuerpo, con lo que logra disminuir el volumen total de sangre lo cual a su vez disminuye por supuesto el gasto cardaco, lo que tiende a compensar el aumento de la resistencia perifrica y restituye el valor normal de tensin. Viceversa si la resistencia perifrica cae, en este caso el rin RETIENE LIQUIDO, para aumentar el volumen sanguneo y compensar la baja de presin que provocara la dilatacin arterial. Pero por la propia naturaleza del proceso se entiende que la compensacin renal de las variaciones de la resistencia perifrica ES MUCHO MAS LENTA que la compensacin nerviosa del aumento del gasto, por lo que finalmente se entiende que EL CONTROL RAPIDO DE LA PRESION SANGUNEA

ESTA A CARGO DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO QUE MANEJA EL AUMENTO O DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA PERIFERICA, MIENTRAS QUE EL CONTROL A LARGO PLAZO ESTA DEL LADO DEL RIN, QUE PUEDE SACUDIRSE DE ENCIMA TODO EL LIQUIDO QUE HAGA FALTA O BIEN RETENER EL LIQUIDO QUE SEA NECESARIO PARA COMPENSAR VARIACIONES DE LA RESISTENCIA PERIFERICA. Ahora tenemos configurado con gran claridad el espacio donde la patogenia de la hipertensin arterial va a jugarse: O AUMENTA LA RESISTENCIA PERIFERICA, O AUMENTA EL GASTO CARDIACO (ya sea por hiperdinamia cardaca o por aumento del volumen total de sangre) U OCURREN AMBAS COSAS. Corresponde entonces comenzar aclarando que EL 90% DE LAS HIPERTENSIONES SON ESENCIALES, lo cual equivale a decir de etiologa desconocida (fjense que interesante que la medicina haya conservado la denominacin de esencial para llamar a lo que no entiende: sugiere que est en la esencia del sujeto, no se le meti desde afuera sino que en cierto modo viene con l). Esto significa que no sabemos por qu motivo le sube la presin a la gente. Es decir s sabemos a travs de qu mecanismos le sube (es todo lo que acabamos de estudiar con respecto a resistencia perifrica, gasto cardaco y sus mutuas compensaciones), pero no sabemos qu causa esas variaciones de los factores de la presin. No obstante (y como en tantos otros trastornos), la medicina procede mas o menos empricamente, probando agentes que se van demostrando tiles en la prctica, al mismo tiempo que estudia cual es mas efectivo, cual trae otros trastornos etc. Tambin es sealable que existen FACTORES DE RIESGO para la hipertensin, entre los cuales los mas comunes son LA OBESIDAD, EL HABITO DE FUMAR Y APARENTEMENTE TAMBIEN LAS DIETAS RICAS EN SAL (cloruro de sodio o sal de mesa comn). La obesidad y la nicotina lo hacen aumentando la resistencia perifrica y las dietas con mucha sal porque la sal provoca una retencin de agua en el cuerpo, aumentando el volumen sanguneo y por lo tanto el gasto cardaco. Si dijimos que la presin sangunea puede registrarse por medio del tensimetro, sabemos entonces que tiene un signo, pero es destacable que PROVOCA MUY POCOS O NINGUN SNTOMA, por lo cual esta enfermedad ha recibido la pintoresca y melodramtica denominacin de el asesino silencioso, ya que puede (no siempre por fortuna), provocar trastornos que lleven a la muerte sin que el sujeto que la padece advierta que le pasa nada malo. A veces ocurre que la persona hipertensa refiere CEFALEA (dolor de cabeza, de cfalos: cabeza) sobretodo en la parte posterior de la misma y a veces tambin de tipo pulstil. Otras veces se siente un estado de inestabilidad o rareza subjetiva difcil de describir, pero que los sujetos refieren como un estar raro, como si el espacio se hubiera alterado, como si el suelo estuviera distinto, como si el piso se moviera. No es nada fcil explicar fisiopatolgicamente esos sntomas, bstenos saber que pueden ser signo de hipertensin, pero encima de que son tan inespecficos son adems como ya dijimos MUY INFRECUENTES, es decir que de ningn modo hay que esperar que la mayora de los hipertensos los refieran, quedmonos entonces con el fidedigno y persistente signo que est representado por el aumento de la tensin arterial registrado con el tensimetro Tambin aqu la definicin de la salud en forma de un criterio estadstico se impone (legtimamente EN TERMINOS GENERALES) y se definen valores de tensin arterial sistlica y diastlica medios y un rango a partir de ellos, pero como lo que nos interesa es si esos valores aumentan anormalmente vamos a referirnos al LIMITE SUPERIOR DEL RANGO de tensiones arteriales sistlica y diastlica, a partir del cual se considera que existe hipertensin arterial. Se habla entonces de hipertensin arterial, cuando la tensin sistlica es mayor de 160 mm Hg y/o la tensin diastlica es mayor de 95 mm Hg.

Pero naturalmente esta definicin estadstica tropieza con limitaciones. En primer lugar, un solo registro de estos valores o de valores aun mayores no autorizan un diagnstico de hipertensin arterial como enfermedad. Por el otro lado en realidad la tensin arterial aumenta de manera normal con la edad, porque las paredes arteriales se endurecen y ya no responden dilatndose ante la necesidad de hacerlo, por lo que la resistencia perifrica est entonces crnicamente aumentada, entonces se hace evidente que la media y el rango de valores tensionales no sirven de manera universal para todos los sujetos. Se trat de salvar estas dificultades estandarizando las condiciones y el nmero de registros tensionales anormales que autorizan a llegar al diagnstico de hipertensin-enfermedad, llegndose a postular que existe esta condicin cuando se cumplimentaron TRES registros tensionales por encima del lmite superior del rango (el ya descrito 160/95) realizados en el brazo izquierdo en el paciente acostado y luego de 10 minutos de reposo, pero esto no lleg a ser convencional, es decir no se defini como criterio definitivo, solo se propuso y se cumplimenta en medida muy variable. Por el otro lado y en cuanto a las variaciones debidas a la juventud o vejez de la persona, el aforismo 100 mm Hg mas su edad para el lmite superior de la sistlica es encantadoramente elocuente de la domesticidad que puede impregnar al saber cientfico cuando el mismo llega a su lmite operativo, pero el criterio resulta en general til y por lo tanto la sistlica normal de un muchacho o chica de 20 aos podra estar alrededor de los 120 mm Hg, mientras que no sera del todo anormal una sistlica de 160 mm Hg para una persona de 60. Como se ve y como ya habamos explorado desde el principio de nuestro trabajo, los lmites de la salud parecen ntido solo de lejos, pero vistos de cerca se borronean y obligan a cruzar criterios de muy diversa ndole. Atenindonos entonces al difuminado contorno de la salud en lo que atae a la hipertensin arterial, cuando se rebasan los lmites superiores de la normalidad en cuanto a este parmetro se entra en una zona donde es mas probable que ocurran las complicaciones que esta enfermedad provoca: Se daa el rin, a veces tanto que la funcin excretora del mismo se deteriora mucho, hasta a veces cesa por completo y entonces ocurre una INSUFICIENCIA RENAL, condicin estrictamente mortal, salvo por el hecho de que puede asistirse al paciente con una dilisis o transplantarle un rin que s funcione. Por el otro lado el msculo cardaco, que tiene que hacer mucha fuerza para vencer la resistencia perifrica aumentada que acompaa muchos estados hipertensivos, se hipertrofia primero, en un intento de vencer la resistencia de las arterias y hacer avanzar la sangre a su travs. En esta etapa el corazn trabaja mucho y pide mucho oxgeno, amenazando crear el desequilibrio oferta-demanda de oxgeno miocrdico que ya estudiamos y que es la base de la enfermedad arterial coronaria. Pero finalmente y luego de trabajar tanto y hacer tanta fuerza el miocardio se agota, y su fuerza expulsiva disminuye, amenazando no poder sostener un volumen minuto eficiente y entrar entonces en INSUFICIENCIA CARDIACA. Ambas condiciones: La insuficiencia renal y la insuficiencia cardaca, son estados a los que se llega luego de mucho tiempo de hipertensin arterial librada a su historia natural, los dos son potencialmente mortales, ambos tienen estadios intermedios en que si bien puede por supuesto no producirse la muerte se produce un gran deterioro de la salud. Busquemos entonces la forma de poder disminuir los valores de tensin arterial y evitarle a mucha gente estas condiciones tan desgraciadas Primero vamos ha hacer una resea de los grupos de medicamentos que habitualmente se utilizan para tratar la tensin arterial, no por supuesto porque vayan a utilizarlos, pero s porque, una vez que aprendimos tan bien la fisiopatologa de esta enfermedad, es una pena no tener noticias de los

fundamentos en que se basan estos frmacos, porque estamos en perfectas condiciones de entenderlo, y porque cuando uno de nuestros sujetos de trabajo nos cuente que los est tomando vamos a poder entender ms, dar ms continencia y comprensin a la circunstancia que nos acerque. Entre los mas comunes de los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la hipertensin se encuentran estas dos categoras: 1) Los que bajan la RESISTENCIA PERIFERICA 2) Los que bajan EL GASTO CARDIACO. Ahora que sabemos lo suficiente sobre los factores de la tensin arterial est clarsimo que son frmacos que atacan cada uno de los dos factores, su eleccin depender de cual factor sea el que se considera predominantemente causante de la hipertensin en cada caso. Los DIURTICOS, por ejemplo, disminuyen el gasto cardaco porque provocan prdida de lquido y por lo tanto disminucin del volumen total de sangre. Los beta bloquantes y los bloqueantes clcicos disminuyen la resistencia perifrica porque impiden la contraccin excesiva del msculo liso arterial, en el caso de los beta bloqueantes bloqueando precisamente el sitio donde acta la adrenalina y noradrenalina del sistema simptico (que se llama receptor beta, de ah lo de beta bloquenates) y en el caso de los bloquenates clcicos porque si recordamos que para acoplarse los miofilamentos de actina y miosina se necesitaba calcio, el msculo liso tambin se contrae por acoplamiento de actina y miosina, estos medicamentos impiden que el calcio entre en la clula muscular lisa y entonces no se puede llevar a cabo el acoplamiento miofibrilar y la clula no se contrae, por lo tanto no se reduce el dimetro arterial y la resistencia perifrica se mantiene baja. Si alguna de las personas con las que trabajan les acerca una medicacin anuncindoles que es eso lo que toma, traten de fijarse no en el nombre de la droga (hay muchas y por lo tanto muchos nombres) sino en la parte del prospecto que dice accin teraputica, seguramente dir: diurtico, beta bloqueante o bloqueante clcico, hay otros tipos de drogas pero por lejos las mas comnmente utilizadas son estas. Ahora estudiemos el rendimiento de la motricidad en cada instancia de gestin de salud para la hipertensin arterial, segn nuestro algoritmo bsico de Salud y Motricidad. Profilaxis: Est cientficamente verificado que el realizar desempeos motrices de determinadas caractersticas disminuye la probabilidad de que el sujeto adquiera hipertensin arterial. Las objetivaciones de estos desempeos motrices son las mismas que estudiamos para la enfermedad arterial coronaria (y las que seguiremos utilizando para el resto de las enfermedades cardiovasculares y metablicas, aunque no para otro tipo de trastornos), es decir ejercicio aerbico continuo, de una duracin de al menos 30 minutos por sesin al menos tres veces por semana y a una intensidad del 60 al 90% de la frecuencia cardaca mxima terica del sujeto (con toda la amplitud de criterio que segn discutimos este rango requiere). Tal como veremos que ocurre con el tratamiento, NO ESTA CLARO DEL TODO por que motivo este tipo de desempeo motriz puede prevenir la hipertensin, y es posible que lo haga en parte por medio de mecanismos indirectos, por ejemplo provocando disminucin de peso, que ya vimos que est asociado a la hipertensin, u operando en un nivel bien subjetivo: provocando significaciones positivas que alienten al sujeto a modificar otros factores de riesgo de la hipertensin, como fumar o tener una dieta inadecuada. Pero en cuanto a la POSIBLE accin directa de este tipo de motricidad en los factores de la tensin se supone que este ejercicio produce una DISMINUCIN GENERAL DEL TONO SIMPATICO, as como CIERTA DISMINUCIN DEL VOLUMEN SANGUNEO, resultando claro que cada

mecanismo postulado produce respectivamente disminucin de la resistencia perifrica y disminucin del gasto cardaco. Los rendimientos diagnsticos de la motricidad son MUCHO MAS DISCUTIDOS. Ya hemos visto al estudiar la prueba ergomtrica graduada (PEG), que NORMALMENTE al aumentar la intensidad del ejercicio aumenta la tensin arterial, habitualmente no mas de unos 20 o a lo sumo 30 mm Hg. Hay quin dice que el obtener en una prueba ergomtrica graduada una respuesta tensional anormalmente alta (mas de 30 mm Hg) permite anticipar que es mas probable que ese sujeto desarrolle una hipertensin arterial AUNQUE SUS REGISTROS DE TENSIN ARTERIAL POR LA EPOCA EN QUE SE REGISTRA LA PEG SEAN NORMALES EN REPOSO. En cambio otros niegan validez a esta conclusin y argumentan que puesto que lo daino de la hipertensin es la PERSISTENCIA de excesiva tensin arterial porque es eso lo que daa los rganos blanco (rin y corazn y en menor medida retina), NO IMPORTARIA UNA RESPUESTA HIPERTENSIVA DE ESFUERZO SIEMPRE QUE EL SUJETO TENGA TENSIONES NORMALES EN REPOSO. El asunto sigue discutido. En cuanto a la teraputica y tal como ocurre con la profilaxis, el papel de la motricidad est probado y es indiscutible: El tipo de desempeo motriz que ya detallamos PUEDE CONSTITUIRSE EN EL UNICO TRATAMIENTO NECESARIO PARA HIPERTENSIONES LEVES Y MODERADAS, Y COMPLEMENTA LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN ALGUNAS HIPERTENSIONES MODERADAS Y EN TODAS LAS GRAVES (que siempre necesitan medicacin). Los mecanismo propuestos para estos rendimientos son los mismos que se mencionaron para a profilaxis: disminucin de la intensidad de la descarga nerviosa simptica = disminucin de la resistencia perifrica, disminucin del volumen sanguneo ( a expensas del plasma y ojo que es mucho mas discutido) = disminucin del gasto cardaco. Como quiera que sea, este tipo de desempeo reduce regularmente las tensiones arteriales en unos 10 mm Hg, lo cual como queda dicho basta como tratamiento para los casos en que la hipertensin no es tan grave, ayuda en los casos en que es moderada (por ejemplo permitiendo que la dosis de drogas que se hace necesaria sea menor) y complementa el tratamiento farmacolgico (siempre necesario) de las hipertensiones graves. Algo muy interesante es que se vio que el mantenimiento de los sujetos adheridos a programas de desempeo motriz adecuado permita disminuir la frecuencia de presentacin de las complicaciones renales y cardacas de la hipertensin AUN EN LOS SUJETOS EN QUE NO SE LOGRABA DISMINUIR LOS VALORES DE PRESION SANGUNEA. Es decir que por un mecanismo desconocido el ejercicio ejerca un efecto protector contra las complicaciones aunque no lograra bajar la presin. Las objetivaciones del desempeo motriz adecuado a esta enfermedad ya las mencionamos, recuerden que adems de controlar los factores tiempo y espacio (nmero y duracin de sesiones semanales etc), el ndice de la intensidad accesible a la prctica DE USTEDES es la frecuencia cardaca, que debe mantenerse en ese rango recomendado (60-90% de la frecuencia cardaca mxima terica obtenida con la frmula del 220 edad en aos) O EMERGENTE DE LA FRECUENCIA CARDIACA SEGURA OBTENIDA CON UNA PRUEBA ERGOMETRICA (es decir la frecuencia cardaca que el sujeto alcanz en la ergometra, pudiendo mantener el ritmo de trabajo y SIN TENER SNTOMAS, N ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS, NI ALTERACIONES ANORMALES DE LA

PRESION SANGUNEA). Todas estas objetivaciones constituyen la consigna de ustedes, el punto fisiolgico al cual hay que hacer llegar a ese cuerpo para que el desempeo motriz le resulte til para gestionarse la salud. Pero recuerden que ENTRE EL CUERPO Y USTEDES ESTA EL SUJETO. Por lo que el MODO de lograr que ese cuerpo realice esos desempeos implica un vnculo, unos conocimientos y unas competencias vinculadas con el sujeto en accin, que solo ustedes pueden resolver por medio de sus fundamentaciones. Esas sesiones, esas duraciones, esa intensidad pueden alcanzarse con las consabidas caminatas, nataciones y bicicleteadas pero solo ustedes encontrarn si tambin pueden alcanzarse por medio de gimnasia expresiva, el hndbol o el pala pulpero, evitando que los sujetos enfermos deserten de la actividad que puede favorecerlos, permitiendo darles lo que ninguna concepcin mecanicista del movimiento de su cuerpo les dar jams, porque la consigna, (aun la frecuencia cardaca, que solo se necesita en el rango adecuado COMO PROMEDIO), la consigna es el objeto pero el que espera queridos profes, el que espera su amor, es el sujeto.

Instituto Dr. Dalmacio Vlez Srsfield Ctedra de Salud y Motricidad Humana Dr. Gustavo Prtega (hecho el registro de la propiedad intelectual) Ipsa senecta morbum est La motricidad y las enfermedades pulmonares. Vamos a desarrollar el captulo de las enfermedades pulmonares repitiendo que, principalmente por un criterio de prevalencia, elegimos para el desarrollo de la didctica aquellas con las que el Profesor de Educacin Fsica no va a poder evitar tomar contacto, son ellas el ASMA y la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica). En el desarrollo del captulo podr aclararse que la clasificacin es, desde cierto punto de vista, un tanto arbitraria, ya que en algunos casos se agrupa al asma dentro de las epoc, que a la vez sin duda comprenden al menos dos entidades particulares: la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar, as que de movida la cosa parece un poco compleja de asimilar, luego, adoptemos desde el principio un esquema didctico con indudable lgica y ampliamente aceptado, (aunque como queda dicho no el nico posible) para poder tener claro el tema al menos con finalidad de comenzar a entrar en l. Diremos entonces que vamos a hacer didctica de la interseccin entre la motricidad y el ASMA, enfermedad respiratoria que en el marco de la Educacin Fsica el Profesor encontrar las ms de las veces en nios (aunque con menor frecuencia sea tambin una enfermedad de adultos) y de la EPOC, que comprende al ENFISEMA PULMONAR y a la BRONQUITIS CRNICA, enfermedades pulmonares caractersticas de los adultos y en realidad de los adultos digamos de la mediana edad para adelante. Anatoma y fisiologa respiratoria: Los pulmones son los rganos dispuestos entre el aire ambiental y la sangre para realizar el intercambio de gases entre estos dos medios. La sangre oxigenada (en el circuito circulatorio mayor esto es lo mismo que decir sangre arterial) intercambia sustancias con los tejidos a los cuales irriga, entre estas sustancias estn el dixido de carbono (CO2) y el oxgeno (O2). Dicho didcticamente los tejidos toman O2 de la sangre arterial y le entregan CO2. En este pasaje la sangre oxigenada se transforma en oxigenada al perder parte (casi nunca todo) el contenido de O2 y cargarse de CO2 (debera decirse cargarse an ms, porque en realidad la sangre oxigenada ya tena un contenido de CO2, aunque claramente menor que el que tendr luego de pasar por los tejidos). Al mismo tiempo y como consecuencia de ese proceso la sangre roja rutilante en cuanto a su color se hace oscura y se encamina por el lado venoso de la circulacin hacia el lado derecho del corazn. Luego de ingresar en la aurcula derecha por las venas cavas entra en el ventrculo derecho, y desde l a travs de la arteria pulmonar en los pulmones. Conviene aclarar que el criterio que define a un vaso sanguneo como arterial o venoso es EL SENTIDO DE CIRCULACIN DE LA SANGRE EN SU INTERIOR. Cuando la sangre del vaso sanguneo circula hacia el corazn el vaso es una vena, lleve sangre oxigenada o carboxigenada. Por ejemplo las venas cavas llevan sangre carboxigenada y las pulmonares oxigenada, pero ambas son venas porque la sangre que transcurre por su interior se dirige al corazn (por las cavas desde todos los tejidos del cuerpo excepto los pulmones a la aurcula derecha y por las pulmonares desde los pulmones a la aurcula izquierda).

Con el mismo criterio un vaso sanguneo es una arteria cuando la sangre que lleva proviene del corazn y se dirige hacia otro tejido, nuevamente esto es as ya sea que la sangre sea oxigenada o carboxigenada (por ejemplo la arteria aorta lleva sangre oxigenada y la pulmonar carboxigenada, pero ambas son arterias porque la sangre que llevan sale del corazn, por la aorta del ventrculo izquierdo hacia todos los tejidos del cuerpo excepto los pulmones y por la pulmonar desde el ventrculo derecho hacia los pulmones). Cuando la arteria pulmonar entra en los pulmones se subdivide muchsimas veces hasta constituir un lecho capilar pulmonar enormemente extenso. Esos capilares pulmonares se disponen en las paredes de los alvolos, a las que prcticamente tapizan, en el sentido de que en las mismas los capilares pulmonares estn uno al lado del otro formando una especie de alfombra contnua de sangre. Los pulmones pueden asimilarse a dos bolsas de aire formadas en realidad por la reunin de unos 300 millones de pequesimas bolsitas areas, cada una de las cuales es un alvolo, de dimetro de 0,5 a 1 mm., con forma ms o menos esfrica, con una boca que lo comunica con la va area y una pared como se dijo totalmente tapizada por capilares sanguneos. Si se adosaran las paredes desplegadas de todos los alvolos la superficie que se formara (que por lo tanto es la superificie por medio de la cual el intercambio de gases entre sangre y aire ocurrir) sera en un adulto ms o menos tamao promedio de unos 70 metros cuadrados, es decir como de un mbito de 7 por 10 metros. Se entiende que la superficie de intercambio de gases es realmente muy extensa y en cierto modo podra decirse que sobra (en un sentido no muy estricto claro, pero didcticamente) eso explicar en parte por qu motivo puede perderse gran parte de la misma y continuar la persona no solo viva sino en estado de salud bueno y hasta con cierta capacidad de realizar ejercico an perdiendo buena parte de la masa pulmonar funcionante. El conjunto del espacio areo de todos los alvolos de ambos pulmones se llama espacio alveolar, el aire que se encuentra dentro de los alvolos se llama aire alveolar y es el sitio donde el intercambio gaseoso entre sangre y aire, llamado HEMATOSIS, tiene lugar. Es importante puntualizar que esto es as, e identificar bien entonces dentro de lo que puede denominarse conujuntamente pulmn o pulmones dos divisiones anatmico funcionales: el ESPACIO ALVEOLAR, donde ocurre la hematosis y la VA AREA, que comunica el aire ambiental con el aire alveolar y que cumple importantes funciones de acondicionamiento del aire pero a cuyo nivel NO SE VERIFICA LA HEMATOSIS. Las paredes de los alvolos son una tela delicadsima, extraordinariamente delgada a cuyo travs los gases difunden, y que se llama MEMBRANA ALVOLO-CAPILAR, siendo claro por el nombre que se trata de una interfase alvolo-capilar, en otras palabras una interfase aire-sangre. Los alvolos entonces, y sus paredes, constituyendo en conjunto la membrana alvolo capilar deben representarse como un conjunto de minsculos globitos de paredes tenues y finsimas. La va area es el conjunto de caos que comenzando en la nariz y en la boca llegan al espacio alveolar. Las fosas nasales son las cavidades que se encuentran dentro de la cara, a cuya cavidad da entrada la nariz, a travs de sus orificios llamados narinas (los agujeros de la nariz son las narinas, NO las fosas nasales que son las amplias cavidades mencionadas que se encuentran detrs). Las fosas nasales en su parte anterior comunican entonces con la nariz y a travs de las narinas con el exterior y en la parte posterior de las fosas existen otros dos orificios que se llaman COANAS, que comunican las fosas nasales con la nasofaringe y la va area se contina con la laringe y la trquea. Esta se divide en dos

bronquios, uno para cada pulmn derecho e izquierdo que a su vez se subdividen sin que quepa aqu detallar la anatoma de tales subdivisiones, noms decir que existen unas 16 divisiones bronquiales hasta llegar a las ltimas de ellas que desembocan en los alvolos. Se llama va area alta a la primera parte de la misma comenzando por la nariz hasta llegar a los primeros bronquios, y va area baja al resto de las ramificaciones bronquiales dentro del pulmn. La va area es encargada de llevar como se dijo el aire ambiental al espacio alveolar donde ser entonces aire alveolar, pero en ese transcurso del aire por esa va el mismo sufre importantsimas transformaciones que es imperativo conocer y recordar para comprender muchos aspectos de las enfermedades pulmonares. Adems de los cambios que la va area provocar al aire a medida que el mismo discurre por su interior, tambin es capaz de regular el FLUJO areo. FLUJO o CAUDAL, es una magnitud derivada representada por un cociente entre volumen de un fluido en movimiento y tiempo. Cuando un fluido fluye, o sea se mueve, si se mide la cantidad de ese fluido que pasa por un punto determinado en la unidad de tiempo el resultado es precisamente el flujo o caudal. Por ejemplo si por un cao pasa agua y en un segundo 40 ml de agua pasan por un punto determinado del cao el flujo es de 40ml por segundo. Como ya estudiamos en Fisiologa cardiovascular, un conducto puede regular el flujo del flido que pasa a su travs si puede cambiar su dimetro. El dimetro del conducto es inversamente proporcional al flujo: cuanto menor el dimetro menor el flujo y viceversa (si el cao es ms finito pasa menos flido y si es mas ancho ms, se entiende). As como aprendimos que los vasos sanguneos son caos de dimetro regulable, los bronquios constituyentes de la va area inferior tambin lo son, y veremos que por un mecanismo prcticamente idntico a aquel por el que lo son las arterias. Entonces: dos capacidades de la va area: acondicionar el aire ambiental regular el flujo areo. Veamos en qu consisten estos aspectos de la fisiologa de la va area y por qu medios se logran. Ya fue dicho que la membrana alveolar o alvolocapilar es una superficie de extraordinaria delgadez y delicadeza. Se comprende entonces que se trata de una estructura vulnerable. El aire ambiental obviamente puede encontrarse a distintas temperaturas, pero en la inmensa mayora de los ambientes esa temperatura ser menor que la del cuerpo, que son 37 grados. EL AIRE ALVEOLAR EST A 37 GRADOS, y esto debe ser as, ya que si la temperatura fuera diferente, ya sea mayor o menor, la membrana alvolo-capilar se daara. Esto significa que, en la gran mayora de los ambientes, el aire ambiental, en su transcurso hasta el espacio alveolar, debe CALENTARSE, desde la temperatura en que se encuentre hasta 37 grados (salvo que la temperatura ambiental fuera mayor en cuyo caso debera enfriarse lo cual la va area tambin puede hacer). Esta capacidad de la va area de calentar el aire ambiental hasta hacerlo llegar a 37 grados se cumple an con aires ambientales tan fros como de 30 grados bajo cero.

El aire ambiental puede tener diferentes grados de humedad, pero EL AIRE ALVEOLAR EST SATURADO DE HUMEDAD, significa que tiene todo el agua que puede contener EN FASE GAS, o sea como vapor de agua, si se agregara ms agua al aire alveolar no podra mantenerse como vapor, condensara y pasara de fase a fase agua. Por hmedo que pueda encontrarse el aire ambiental raramente alcanza la saturacin, quiere decir que la va area debe agregarle agua al aire ambiental hasta lograr esta gran concentracin de humedad definida por la saturacin. El aire ambiental puede estar variablemente limpio, en el sentido de tener en suspensin partculas de sustancias diversas. EL AIRE ALVEOLAR EST ABSOLUTAMENTE LIMPIO DE TODA PARTCULA MAYOR EN TAMAO A UNOS POCOS MICRONES. Este es el tamao de las partculas del humo del cigarrillo, pero la gran mayora de los contaminantes, plenes, polvos y microorganismos son mayores que esto, por lo que los mismos no llegan al espacio alveolar, porque la va area se encarga de limpiar el aire ambiental de los mismos. En definitiva, la va area acondiciona el aire provocando CALENTAMIENTO (hasta 37 grados), HUMIDIFICACIN (hasta saturacin) y LIMPIEZA (hasta limpiar al aire prcticamente de toda partcula). Los mecanismos por los cuales la va area consigue este acondicionamiento del aire son los siguientes: Calienta el aire porque mientras el mismo fluye por las caeras bronquiales, las paredes de los bronquios, que se encuentran ellas mismas a la temperatura corporal, es decir 37 grados, van entregando calor al aire hasta igualar las temperaturas del mismo con las suyas. Humedece el aire porque toda la va area est cubierta de una capa de mucus o simplemente moco, que es una mezcla de agua y ciertos otros componentes que le dan viscosidad (especialmente protenas y ciertos hidratos de carbono complejos), pero sobretodo agua, y este agua va evaporndose, o sea pasando de fase agua en el moco a fase gas en el aire hasta lograr la saturacin de vapor de agua del aire al llegar a los alvolos. En otras palabras, as como la va area le entrega calor, tambin le entrega agua al aire ambiental mientras este fluye por su interior. Por ltimo la va area limpia el aire ambiental por varios mecanismos. En los bordes de las narinas (los orificios de la nariz), hay unos pelos donde las partculas mayores pueden quedar atrapadas, luego el aire entra a la va area superior, primero a las fosas nasales, cuyas paredes, al igual que las del resto de la va area, estn cubiertas de moco. El moco es pegajoso y cuando una partcula slida en suspensin en el aire choca contra l se queda pegada en el mismo y sale de circulacin, o sea ya no est el el aire. Pero adems las fosas nasales tienen en sus paredes una serie de relieves que configuran los cornetes que provocan que, cuando el aire entra en las fosas, desve repetida y rpidamente la direccin de su flujo y haga remolinos. Esta turbulencia de la circulacin del aire dentro de la va area superior hace que las partculas en suspensin, que son ms densas que el aire y por lo tanto ms inerciales, tiendan a seguir camino, cuando el aire que las transportaba cambia de direccin. De este modo las partculas tienden a pegarse en las paredes revestidas de moco de la va area y a quedar pegadas all, en vez de seguir camino y este es otro reaseguro de la limpieza del aire alveolar. El revestimiento de la va area est conformado por la MUCOSA BRONQUIAL, que tiene un tejido epitelial complejo, en el cual hay clulas que producen el moco, en conjuncin con glndulas ubicadas ms profundamente en la submucosa. Adems las clulas del epitelio bronquial tienen, en la superficie que est en contacto con el aire y que se encuentra revestida de moco, un conjunto de miles

de cilias, que son como pequeos pelos ultramicroscpicos sumergidos en la delgada capa de mucus. Normalmente las cilias del epitelio bronquial no estn quietas, sino que contnuamente baten, esto significa que tienen un movimiento como de latigazo rpido en direccin hacia los alvolos, seguido de un movimiento mucho ms lento en direccin de la boca y nariz. Cuando la cilia hace el latigazo atraviesa el moco provocndole muy poco movimiento, pero cuando ejecuta el movimiento en sentido contrario arrastra el mucus, y como el sentido en que lo hace es hacia la entrada de la va area, resulta que todo el tiempo la capa de mucus de toda la va area se est moviendo lentamente hacia la faringe y boca, donde luego es deglutida, es decir todo el tiempo pasa al tubo digestivo. Puede suponerse que el dao de este mecanismo ciliar de barrido constante del mucus (dao que provoca por ejemplo el cigarrillo) determina problemas para drenar la mucosidad que entonces se acumula en la va area. Otra caracterstica de la va area es su RELATIVA rigidez (si se la compara con el carcter mucho ms flexible de las paredes arteriales) determinada por la presencia de una capa discontnua de cartlago. Sin embargo los bronquios no son completamente rgidos, y como en sus paredes hay capas de tejido muscular liso, cuando este tejido muscular se contrae, el bronquio se estrecha y como queda dicho el flujo areo disminuye. Mecnica ventilatoria: Los pulmones reciben el aire inspirado y dejan salir el espirado, ese proceso de entrada y salida de aire se llama VENTILACIN, pero ellos mismos no generan la fuerza que hace que el aire entre y salga. Esa fuerza es generada por msculos esquelticos cuya contraccin, si bien puede gobernarse voluntariamente, en la mayora de las situaciones es automtica. Existen importantes diferencias entre las acciones musculares que determinan una ventilacin tranquila o de reposo (con la indeterminacin que conllevan estas identificaciones) y una ventilacin forzada. En la ventilacin no forzada o tranquila o de reposo, la inspiracin, o sea la entrada del aire, es activa, o sea est determinada por la contraccin muscular. El msculo inspiratorio es el diafragma, que al contraerse desciende, aplana su convexidad y empuja al contenido abdominal hacia el abdomen, tirando de los pulmones hacia abajo y determinando una presin negativa dentro del espacio areo, que impulsa al aire ambiental a entrar por diferencia de presin (ms presin fuera de los pulmones y menos dentro DURANTE LA INSPIRACIN). La salida del aire, o sea la espiracin, es EN LA RESPIRACIN NO FORZADA un proceso pasivo, en el sentido de no depender de la contraccin de ningn msculo, sino por la RETRACCIN ELSTICA de las paredes del trax, del diafragma, de los tejidos del propio pulmn, en fin de toda estructura que se estir en la inspiracin y que, as estirada, acumul energa cintica que devolver cuando la accin muscular se suspenda y esas estructuras puedan retroceder y acortarse, invirtiendo el movimiento. Cuando se necesita mover ms aire por unidad de tiempo, la velocidad con que hay que hacerlo determina que estas fuerzas descriptas para la ventilacin tranquila (contraccin del diafragma en la inspiracin y retraccin elstica de mltiples estructuras en la espiracin) no alcance, necesitando reclutarse ms msculos estriados esquelticos que colaboren a generar fuerza para meter, y aqu tambin para sacar el aire de los pulmones. Estos son los llamados msculos respiratorios accesorios, naturalmente accesorios del diafragma, que son, para la inspiracin: Intercostales externos (que amplan la caja torcica).

Esternocleidomastoideos y escalenos (y hasta a veces trapecios que tiran del vrtice del trax hacia arriba y as alargan la cavidad torcica). Para la espiracin: Intercostales internos (que estrechan la caja torcica) ABDOMINALES (que comprimen la cavidad abdominal, presionando al diafragma a subir y por lo tanto estrechando la cavidad torcica). La ventilacin desarrollada en base a inspiraciones diafragmticas y espiraciones pasivas es llamada respiracin abdominal, porque prcticamente todo el aumento del volumen torcico (y por lo tanto pulmonar) en inspiracin, es debido al alargamiento del torax al descender el diafragma y por lo tanto protruir el abdomen. En cambio cuando el volumen ventilatorio debe aumentar y el trax no solo aumenta de volumen por alargamiento, sino tambin por ensanchamiento, es decir se expande de atrs adelante, a esta respiracin se la llama torcica. Una respiracin torcica implica por tanto en principio un modo de ventilar ms esforzado que la abdominal. Por otro lado si se aumenta el esfuerzo ventilatorio se empieza a percibir ese esfuerzo en forma de accin de los msculos accesorios: los hombros se elevan por accin de los trapecios, los msculos del cuello esternocleidomastoideos hacen relieve y hasta es posible que se vea al sujeto apoyar sus manos en algo firme para dar ventaja mecnica a estos msculos. Estos modos de observar la ventilacin esforzada, y sobretodo de advertir el desajuste entre el esfuerzo ventilatorio y el que razonablemente se espera que provocara el esfuerzo propuesto, es un elemento que va a permitirnos hacer el diagnstico de crisis asmtica como ms adelante veremos, y puede ser identificado como mecnica ventilatoria de esfuerzo. Regulacin de la respiracin: Como toda funcin fisiolgica, la respiracin est regulada por mecanismos que funcionan en base a la informacin que representan modificaciones de ciertos parmetros cuyo valor la propia respiracin modifica. Esta regulacin est comandada por un centro respiratorio, denominacin didctica de lo que en realidad es un complejo de grupos neuronales ubicados en la zona bulboprotuberancial. Para explicar sencillamente la consistencia bsica de este sistema de regulacin debe decirse que estos grupos neuronales estn, a travs de varias estaciones neuronales que incluyen la mdula espinal, conectados con los msculos respiratorios, tanto diafragma como accesorios, msculos cuya contraccin est entonces gobernada por el centro respiratorio. El centro modifica entonces la actividad de los msculos respiratorios para movilizar ms o menos aire en base a las necesidades del organismo, y esta regulacin est basada en varias aferencias, todas las cuales pueden modificar la respiracin, aunque una de ellas es capaz de sobreponerse a todas las dems llegada la circunstancia precisa segn se tratar de explicar a continuacin. Es claro que la respiracin se desarrolla para llevar oxgeno, retirar dixido de carbono de los tejidos y para regular el pH, de modo que las modificaciones de estos parmetros en la sangre tendrn influencia en la ventilacin. El mecanismo por el que estas modificaciones de los valores de estas sustancias qumicas en la sangre afectan la ventilacin se basa en la posibilidad de detectar esas variaciones de CO2, O2 Y Ph en sangre e informarlas al centro respiratorio. Para eso existen dentro de ciertos segmentos arteriales unos receptores nerviosos que, expuestos a la sangre, logran detectar esos cambios qumicos en ella y por eso se llaman QUIMIORRECEPTORES. Se encuentran en el cayado de la arteria aorta y en la bifurcacin de las arterias cartidas.

Cuando el oxgeno desciende, o el dixido de carbono aumenta, as como cuando el pH disminuye (o sea los hidrogeniones aumentan), los quimiorreceptores informan al centro respiratorio que debe aumentarse la ventilacin, de ese modo las variaciones antedichas de esos valores tienden a corregirse, ya que es claro que ventilar ms aire logra hacer subir el oxgeno, descender el dixido de carbono y el pH. Viceversa ocurre como se comprende con el aumento del oxgeno, la disminucin del dixido y el aumento del pH, que por el mismo mecanismo quimiorreceptor determinan que el centro respiratorio disminuya la cantidad de aire movilizada por los pulmones. Sin embargo esta de ninguna manera es la nica aferencia que afecta la funcin del centro respiratorio. La corteza cerebral puede determinar que la ventilacin aumente o disminuya de manera voluntaria, hasta cierto punto de manera independiente de las variaciones del O2, CO2 y pH, y las estructuras cpsulo-ligamentarias del trax, as como los msculos torcicos y tal vez tambin abdominales tambin generan aferencias que modifican la ventilacin. Otras aferencias, en principio independientes de la modificacin qumica de la sangre pueden asimismo determinar variaciones respiratorias, como cuando el dolor, estados emocionales o las conductas motrices de desplazamiento o an simplemente posturales cambian el volumen de aire que se ventila y el modo en que se lo hace, as que se ve que no se trata de entender la respiracin como una funcin SOLO ajustada al mantenimiento de un cierto nivel de gases y pH en sangre, sino de una funcin mucho mas polivalente, modificada por ejemplo por el habla, los movimientos, las emociones y la postura AUNQUE TODO ESTO NO MODIFIQUE LOS GASES Y pH SANGUNEOS. Es claro no obstante que la aferencia de los quimiorreceptores, llegado el caso de una extrema modificacin de los elementos qumicos en base a los cuales funciona puede sobreponerse a todas las dems, de modo por ejemplo que si luego de realizar una apnea muy prolongada y provocar una gran disminucin del oxgeno, un gran aumento del dixido de carbono y de los hidrogeniones sanguneos una persona interrumpe la apnea y comienza a ventilar, es imposible que la aferencia cortical se sobreponga a la qumica para ajustar la ventilacin al habla, all se respirar claramente para recuperar los niveles qumicos sanguneos normales y luego s el centro respiratorio podr darse lugar para escuchar lo que las otras aferencias tienen para decirle. Terminologa y objetivacin de la respiracin: La respiracin puede cuantificarse expresndola en forma de ciertas magnitudes y deben conocerse algunas expresiones en su significado preciso para describir la respiracin. VENTILACIN es el trmino expresado para denominar la entrada y salida de aire del espacio areo, pudiendo hablarse de VENTILACIN PULMONAR, como el aire que se mueve dentro y fuera del espacio areo de los pulmones, incluyendo alvolos y va area. Sin embargo como ya se dijo la nica parte del aire que realiza hematosis es la que se encuentra en los alvolos, llamndose al aire que entra y sale de ese espacio VENTILACION ALVEOLAR. El CICLO RESPIRATORIO es la suma de una inspiracin y una espiracin. El volumen de aire que entra y sale de los pulmones en un minuto se llama VOLUMEN VENTILATORIO PULMONAR EN 1 MINUTO, o simplemente volumen ventilatorio pulmonar

(VVP), sus factores son: el volumen de aire que entra y sale del espacio areo en cada ciclo respiratorio, que se llama VOLUMEN CORRIENTE, y la cantidad de ciclos respiratorios en un minuto, que se llama FRECUENCIA RESPIRATORIA, entonces: VOLUMEN VENTILATORIO = VOLUMEN CORRIENTE x FRECUENCIA VENTILATORIA. PULMONAR EN 1 MIN, VVP1 (o simplemente VVP) = VC x FR. Como se ve, dado que se trata de un producto, el VVP puede aumentar tanto por aumento del VC como por el de la FR. En condiciones de reposo, el VVP es de unos 6 litros, determinados por unos 12 ciclos respiratorios por minuto y un VC de unos 500 ml. El VVP1 est determinado por la INTENSIDAD del trabajo fsico, ya que la intensidad determina el CONSUMO DE OXGENO (VO2) y el consumo de oxgeno determina cunto aire hay que ventilar: Si el trabajo es ms intenso y hace falta ms oxgeno para los msculos ese oxgeno est contenido en un volumen de aire mayor por lo tanto hay que respirar ms aire, ms propiamente, hay que aumentar el VVP1. Por distintos motivos, no todo sino solo una parte del oxgeno del volumen corriente es absorbido y pasado a la sange. La consecuencia de esto es que para absorber una cantidad determinada de oxgeno hace falta movilizar ms aire que el que contiene esa cantidad de oxgeno. Veamos cmo es esto. La cantidad de aire que es necesario ventilar para poder consumir un determinado volumen de oxgeno viene dada por el EQUIVALENTE VENTILATORIO DEL OXGENO (VE VO2). El aire est compuesto por un 79% de nitrgeno y un 21% de oxgeno. Si conocemos el consumo de oxgeno del organismo en una situacin fisiolgica determinada y conocemos la composicin del aire ambiental, podra cometerse el error de pensar que el volumen de oxgeno que se consume obliga a mover solo el volumen de aire que lo contiene. Por ejemplo si sabemos que en reposo un adulto ms o menos normal consume unos 250 ml de oxgeno por minuto, sabiendo que ese volumen de oxgeno est contenido en 1250 ml de aire aproximadamente (ya que 250 es ms o menos el 20% de 1250), podemos pensar equivocadamente que el VVP1 ser de 1250 ml, pero nos encontramos con que en realidad es de unos 6000 ml. Quiere decir que para consumir un determinado volumen de oxgeno hace falta ventilar mucho ms que el aire que contiene ese volumen Cunto ms? Se sabe que, para consumir un volumen dado de oxgeno, el sujeto debe ventilar un volumen de aire entre 23 y 28. Para consumir un litro de oxgeno hace falta ventilar entre 23 y 28 litros de aire (aunque en ese volumen de aire haya mucho ms que 1 litro de oxgeno) y para consumir 250 ml de oxgeno hacen falta250 (ml de VO2) x digamos 24 (VEVO2) es igual a los 6000 ml que son en realidad el VVP1 de reposo. Es tambin imperativo aprender el concepto de PATRN VENTILATORIO. El patrn ventilatorio es el MODO, en que volumen corriente y frecuencia respiratoria se combinan para ventilar un determinado VVP1, expliqumoslo. Si un sujeto se encuentra haciendo un ejercicio que determina un VO2 de 1litro por minuto, de acuerdo a lo que recin aprendimos sobre el VEVO2 tendr que desarrollar un VVP1 de entre 23 y 28 litros. Ahora bien, los factores del VVP1 son el VC (volumen corriente) y la FR (frecuencia respiratoria),

pero lo cierto es que puede desarrollar ese VVP1 con MUCHAS COMBINACIONES POSIBLES de VC y FR. El cmo combinar tal FR con tal VC est determinado no por la intensidad del ejercicio (eso como dijimos determina el VO2 y por lo tanto el VVP1) sino por la MECNICA del ejercicio. Esto se explica si se comprende que en el movimiento del cuerpo puede decirse que los segmentos corporales apendiculares (miembros superiores e inferiores) y la cabeza se encuentran solicitados por la conducta motriz especfica (por ejemplo correr) PERO EL TRAX SE ENCUENTRA SOLICITADO POR DOS MOVIMIENTOS: EL DE LA CONDUCTA MOTRIZ ESPECFICA (acompaando naturalmente al resto del cuerpo) Y EL DE LA RESPIRACIN. Es comprensible entonces que, a nivel del trax, a veces esos dos tipos u objetivos de movimiento (la conducta motriz que sea y respirar) a veces entran en conflicto, cuando la respiracin manda al trax a llenarse o vaciarse de aire y la conducta motriz que se est desarrollando necesita al trax como punto fijo para que los miembros realicen un esfuerzo, entonces el trax no puede encontrarse en plena insuflacin de la inspiracin o en plena desinflacin de la espiracin porque esto lo hara poco firme como base para hacer la fuerza, por lo que seguramente el sujeto har apnea, es decir contendr el aire cerrando la entrada de la va area por medio del cierre de la glotis, al mismo tiempo que desarrolla fuerza muscular ESPIRATORIA, para comprimir el aire que guard en los pulmones, y que por hallarse la va area cerrada no puede salir. De esta manera se configura al trax como un cuerpo rgido, un tanque lleno de fluido a presin y por esto lo bastante slido para que los miembros se fijen en l y hagan la fuerza necesaria. Esta es por ejemplo la figura de un levantador de pesas en un arranque, en cuya fase principal con seguridad contendr el aire de este modo, o de un jugador de ftbol aguantando el impacto del cuerpo de un rival en un salto a cabecear. Otro ejemplo del concepto de patrn ventilatorio es la adaptacin de los ciclos respiratorios a la entrada y salida de la cabeza del agua en los estilos de natacin que as lo solicitan. Resulta claro que mientras el nadador tiene la cabeza debajo del agua no puede inspirar, as que ajusta los ciclos respiratorios de modo que la inspiracin ocurra cuando la cabeza sale. Se ve que si la persona tiene de este modo impuesto una frecuencia ventilatoria as determinada y la intensidad del ejercicio requiere un volumen ventilatorio dado, lo que har ser ajustar los volmenes corrientes de tal modo que con esa frecuencia ventilatoria se alcance el volumen ventilatorio pulmonar en un minuto requerido. Entonces: VVP1, o sea volumen ventilatorio pulmonar en un minuto, es resultado de la intensidad del ejercicio. PATRN VENTILATORIO, es decir modo de combinar frecuencia ventilatoria con volumen corriente, resultante de la mecnica del ejercicio, ya que se ve que se puede alcanzar el mismo volumen ventilatorio con muy distintos patrones ventilatorios. Volmenes y capacidades pulmonares medibles en laboratorio: Existen otros volmenes y capacidades pulmonares descriptos (las capacidades se forman por la suma de dos o mas volmenes) de esta manera: VOLUMEN RESIDUAL (VR): El volumen de aire que queda en los pulmones luego de una espiracin forzada, unos 1200 ml. VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO (VRE): El volumen de aire que puede espirarse forzadamente luego de una espiracin normal, unos 1100 ml.

VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIO (VRI): El volumen de aire que puede inspirarse an luego de una inspiracin normal, unos 3000 ml. CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CRF) es el VOLUMEN RESIDUAL ms el VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO, es la cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiracin normal, unos 2300 ml. CAPACIDAD VITAL (CV) es el VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO ms el VOLUMEN CORRIENTE ms el VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIO, es la mxima cantidad de aire que puede movilizarse dentro y fuera de los pulmones en un ciclo respiratorio, unos 4600 ml. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT): Es el VOLUMEN RESIDUAL ms el VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO ms el VOLUMEN CORRIENTE ms el VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIO, es todo el aire que cabe en los pulmones, unos 5800 ml. Si la demanda metablica aumenta, por ejemplo en el ejercicio, o se necesita disminuir el pH sanguneo o una actuacin artstica as lo exige o la persona se enfurece, el VVP aumentar, EN GENERAL por un aumento de AMBOS parmetros. La mayor capacidad de movilizar aire de los pulmones se mide en forma del VOLUMEN VENTILATORIO FORZADO, y se determina pidiendo a la persona que respire forzadamente todo el aire que pueda dentro y fuera de los pulmones en 15 segundos, luego el volumen obtenido se multiplica por 4 y se extrapola al minuto. As, puede descubrirse que un adulto normal y sano puede desarrollar ventilaciones de 40, 50 ciclos por minuto y con un volumen corriente tan grande como la capacidad vital, llegando tericamente a poder movilizar 200 litros de aire por minuto, lo cual no es para nada real para ninguna situacin fisiolgica, o sea que no hay situaciones en que se mueva tanto aire porque en realidad no se puede mantener una ventilacin de ms de la mitad o a lo sumo 2 tercios de este valor por ms de 1 minuto sin entrar en el agotamiento de los msculos respiratorios. Se denomina habitualmente hipoxia a la disminucin de la concentracin de oxgeno, pero fisiolgicamente es ms propio (y as lo haremos en adelante) hablar de HIPOXIA para referirse a la disminucin de oxgeno en los tejidos y de HIPOXEMIA a la disminucin del oxgeno en la sangre. HIPERCAPNIA es el nombre que recibe el aumento de la concentracin de dixido de carbono en sangre, lo contrario se llama HIPOCAPNIA. HIPERVENTILACIN es la movilizacin de ms aire que el normal, siendo lo contrario HIPOVENTILACIN. Tambin se usa a veces el nombre HIPERPNEA o HIPOPNEA para llamar al aumento o diminucin anormales de la respiracin, y se llaman TAQUIPNEA Y BRADIPNEA al aumento y la disminucin de la FRECUENCIA respiratoria (lo que no quiere decir que la ventilacin siga el mismo sentido de variacin, una persona que sufre la prdida total de la funcin de un pulmn, por ejemplo por colapso del mismo, desarrolla una taquipnea en un intento de compensacin y sin embargo puede estar hipoventilando). Disnea: Manejar el concepto de disnea es fundamental para trabajar en las enfermedades pulmonares con la motricidad, sin embargo la disnea es algo no del todo explicado y solo puede cobrarse idea de lo que es a travs de las algo diferentes acepciones en que se utiliza el trmino en el campo de la salud.

Podra decirse que disnea es la sensacin de falta de aire, la percepcin del sujeto de que su respiracin no le alcanza, de que se ahoga. Como se ve, toda la idea alrededor de la disnea se relaciona con percepciones subjetivas y es absolutamente cierto que si bien A VECES puede correlacionarse la disnea con alteraciones objetivas de parmetros que evidencian una verdadera falla ventilatoria, no es menos cierto que en muchsimas ocasiones la disnea coexiste con parmetros relativos a la ventilacin (en particular gases en sangre) absolutamente normales, as como tambin en ocasiones ocurre que evidentes fallas respiratorias expresadas en trminos de franca hipoxemia e hipercapnia no provocan disnea. En otras palabras: Se puede tener poco oxgeno y sobretodo mucho dixido de carbono en la sangre (expresin clara de falla ventilatoria) sin disnea y se puede tener disnea con niveles de gases en sangre normales, ergo, la disnea no expresa POR S MISMA una falla ventilatoria. Se intent correlacionar la disnea exclusivamente con el trabajo respiratorio, es decir con la cantidad de trabajo que los msculos respiratorios desarrollan para mover el aire dentro y fuera de los pulmones, en lugar de achacarla a la falla respiratoria en trminos de insuficiencia de oxigenar y decarboxigenar la sangre. Sin embargo se vi que la cosa no era tan simple, ya que muchos trabajos corporales exigen un gran trabajo ventilatorio en el curso del cual la persona claramente podra reconocer que el trabajo de respirar es mucho mayor que el del reposo pero no por eso tiene disnea, es decir sabe que le cuesta trabajo respirar pero no dira que no le alcanza el aire. Como se ve, la disnea est definida en trminos de una percepcin subjetiva y no puede relacionarse SIEMPRE con una alteracin de un parmetro objetivo concreto. Actualmente campea la idea de que la disnea ocurre en relacin a una especie de disociacin trabajo ventilatorio-suficiencia ventilatoria que implique mucho trabajo ventilatorio CON INSUFICIENCIA DE ESE TRABAJO PARA MANTENER LA HOMEOSTASIS DEL OXGENO Y DIXIDO DE CARBONO EN SANGRE. Si el trabjo ventilatorio es muy grande pero alcanza para que los gases en sangre estn equilibrados no hay disnea (como en el ejercicio en una persona normal y sana). Si existe insuficiencia ventilatoria evidenciada por hipoxemia y an hipercapnia pero no hay un gran trabajo ventilatorio (como en personas neurolgicamente deprimidos) tampoco hay disnea. Pero si la persona desarrolla un gran esfuerzo ventilatorio y an as no logra mantener niveles de oxgeno y dixido de carbono normales en sange, entonces la disnea aparece. Esta es una explicacin todava simplista con respecto a un fenmeno que, por ser bsicamente una sensacin, es extraordinariamente complejo en su determinacin y muy subjetivo tambin. Claramente puede plantearse que en circunstancias objetivas en que una persona est completamente alienada por la sensacin de una angustiante disnea, otra persona se las arreglara an bastante bien, de modo que el concepto debe, como tantos otros utilizados en la prctica con personas, ser utilizado en un equilibrio entre laxitud y estrictez definitoria que lo haga til a la prctica sin hacerlo desaparecer por excesiva exigencia de exactitud ni inutilizarlo por demasiada flojedad conceptual. Evaluacin de la funcin respiratoria: La evaluacin de la funcin ventilatoria se efecta tanto por mediciones como por encuesta, es decir, y tal como qued dicho en el captulo de evaluacin de la motricidad, por medicin, o por ponderacin. La observacin de la dinmica ventilatoria es importantsima. Si bien es claro que una persona puede impostar un trabajo ventilatorio muy grande cuando en realidad su necesidad ventilatoria no es tal, las ms de las veces el Profesor podr, en base a su intuicin, a su experiencia personal y profesional

evaluar por ponderacin aunque subjetivamente si el esfuerzo ventilatorio que la persona desarrolla se corresponde con el trabajo fsico que est desarrollando. Otro elemento posible a observar es la coloracin de la persona en su superficie cutnea. La coloracin de piel o labios azulada, ms propiamente CIANTICA, implica una insuficiente saturacin de oxgeno. Pero aunque el Profesor no realice en persona las pruebas funcionales respiratorias que se utilizan para medir parmetros relativos a la respiracin y as objetivarla, dado que sus alumnos, especialmente los que padecen enfermedades pulmonares van a ser sometidos a esas pruebas y por lo tanto referirle el haber sido evaluados por medio de las mismas, el docente debe entonces conocer en qu consisten, su objetivo y procedimiento bsico. La ms comn y extensamente utilizada de las pruebas funcionales respiratorias es la ESPIROMETRA. En la misma se pide a la persona que inspire todo el aire que le quepa en los pulmones, es decir que los insufle hasta su CAPACIDAD PULMONAR TOTAL, unos 5800 ml. Luego, y mientras ubica su boca sobre la boquilla de un aparato especial llamado espirmetro, se le pide que sople con todas sus fuerzas tratando de sacar de sus pulmones todo el aire posible lo ms rpido posible hasta quedar sin posibilidad de espirar ms aire. Es decir, se entiende que se le pide que movilice en espiracin toda la CAPACIDAD VITAL de 4600 ml, espirando primero el VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO, de 3000 ml, luego el VOLUMEN CORRIENTE, 500 ml, despus el VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO, 1100 ml, hasta que quede en los pulmones solo el VOLUMEN RESIDUAL, normalmente de unos 1200 ml. Aunque lo nico que puede medirse en la espirometra es en realidad el aire espirado, es decir la capacidad vital, que por ser espirada forzadamente en esta prueba se llama CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF), se compara el resultado con el esperado de acuerdo al sexo, edad y tamao corporal de la persona y as puede determinarse si el valor es o no normal. Pero adems en la espirometra puede determinarse otro valor extraordinariamente importante de conocer. Cuando en la prueba se le pide a la persona que espire forzadamente todo el aire posible de los pulmones hasta que ya no pueda espirar ms, queda claro y dicho que moviliz su capacidad vital. Pero de los varios segundos (no menos de 3) que se tarda en espirar la CVF, solo en el primer segundo se espira el 85% de la misma, esto es lo que se llama VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN 1 SEGUNDO (VEF1). O sea normalmente la CVF es de unos 4800 ml y el VEF1 es del 85% de ese valor, (si la CVF fue de 4800 ml el VEF1 sera de unos 4080, pero lo importante es que sea el que sea el valor de la CVF, si esta se consdera normal de acuerdo al sexo, la edad y el tamao corporal, el VEF1 represente el 85% de la misma). Bsicamente el valor de la CVF representa la capacidad del espacio areo, que disminuira si parte del pulmn, en particular el espacio alveolar se reduce patolgicamente. Por otro lado la proporcin de la CVF representada por el VEF1 expresa la medida en que la va area est normalmente expedita, libre para la circulacin del aire y sin obstruccin, ya que si la misma se encuentra obstruda obviamente el tiempo que tarda el aire en salir del pulmn se prolonga, por lo tanto en el primer segundo ya no se podr expulsar tanta proporcin de la CVF, es decir el VEF1 disminuir (aunque la CVF fuera normal). Existen MUCHAS otras pruebas funcionales respiratorias, pero por lejos la espirometra con determinacin de CVF y VEF1 son las ms comunes, y aquellas que los alumnos afectados de enfermedades pulmonares le referirn al docente, ya que la disminucin de los valores de CVF y en especial del VEF1 a lo largo del tiempo en la enfermedad pulmonar, muy en particular en la EPOC es EL parmetro de evaluacin del agravamiento de la enfermedad.

Una vez desarrollada la fundamentacin terica necesaria para entender en profundidad la enfermedad pulmonar vamos a adentrarnos en la patologa especfica, en su descripcin y solo en fin en el modo en que la enfermedad aparece en las prcticas corporales. EL ASMA: Dado que la etiologa del asma e incluso su patogenia NO SON IGUALES para todos los pacientes asmticos, lo que va a dar unidad al concepto no ser entonces ni su causa ni el mecanismo por el que la misma produce el trastorno. A pesar de una esencial dificultad en definir muy estrictamente al asma se acepta que: SE TRATA DE UNA ENFERMEDAD PULMONAR, QUE COMPROMETE ESENCIALMENTE A LA VA AREA Y QUE SE CARACTERIZA POR LA PRESENTACIN EPISDICA Y REVERSIBLE DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL. En fin, en el asma se producen episodios de obstruccin parcial (otro modo de decirlo es subobstruccin) de la va area BAJA, pero esa obstruccin cede, ya sea con tratamiento o sin l y la persona deja de estar subobstruda. Ya veremos que ESTE CARCTER REVERSIBLE DE LA OBSTRUCCIN BRONQUIAL ES LO QUE FUNDAMENTALMENTE DIFERENCIA EL ASMA DEL EPOC a nivel CLNICO, ya que como veremos en el EPOC TAMBIN hay obstruccin o subobstruccin bronquial, pero en este caso la reversibilidad del proceso es muy baja y puede decirse que prcticamente en el EPOC hay un nivel de subobstruccin permanente. Prevalencia: Se comprende que si una enfermedad no tiene una definicin muy estricta, determinar su prevalencia se hace muy dificultoso (se recuerda que prevalencia es el nmero de casos de la enfermedad que existen en una poblacin determinada en un momento determinado, en otras palabras, cuntos asmticos hay en tal poblacin), ya que es posible que algunos llamen asma a lo que otros no. De todos modos se estima que el 2, y algunos dicen que hasta el 6% de la poblacin es asmtica. De los adultos, la mitad lo son desde antes de los 10 aos, un 30% ms o menos la desarrolla despus de los 40 aos y el resto despus de los 65. De los chicos que son asmticos, ms o menos 20 25% seguirn sindolo en la vida adulta pero el resto SE CURAR, siendo bastante claro que no es ningn tratamiento lo que lograr eso sino que es una evolucin natural de esa proporcin de casos de esta enfermedad (en otras palabras, 75-80% de los chicos asmticos se curarn espontneamente). El conocimiento de que la mayora de los chicos con los que se trabaja en la prctica de la Educacin Fsica y que son asmticos dejar de serlo es alentador, pero no debe llevar a desestimar la enfermedad ni a tener, en particular con los padres, una actitud puerilmente optimista. Esto es as porque, primero, hay una minora que NO SE CURAR, y seguir teniendo asma y segundo, porque an los que van a curarse pueden presentar EN LA PRCTICA, graves episodios de obstruccin bronquial que pueden perjudicar seriamente la confianza del nio en su capacidad de realizar trabajo fsico, hacerlo sufrir mucho y sobretodo complicarse si no se sabe intervenir a tiempo y terminar en la hospitalizacin. Entonces: en nios, no podemos saber quin es de los que se va a curar y quin no, de modo que cuidado con todos. Etiloga: La etiologa del asma es desconocida. Tal como pasa en toda la nosologa mdica, y comprobando la verdad de las aseveraciones de la Psicologa de la Inteligencia hechas por Piaget, en la

inteligencia humana las enfermedades son, y no pueden ser otra cosa, formas. Esas formas son clasificadas, seriadas y se opera con ellas pero lo que se reconoce son formas. El asma es una forma, el modo de crear esa forma tiene algunas uniformidades, o tal vez podra decirse un nmero de caminos limitado pero la causa (esto es etiloga) no es conocida, o aunque alguien pudiera arriesgar etiologas para casos tpicos o determinadosde asma seguira siendo cierto y muy claro que la causa del asma no es UNA. Factores genticos, inmunolgicos etc, juegan su baza, a veces claramente sin que por eso pueda delimitarse con precisin el modo en que determinan la enfermedad ni sobretodo que uno solo de esos factores genere por s mismo el trastorno. Patogenia: En este tem hay algo ms preciso que decir. Cualquiera sea la etiologa del asma, hemos aprendido que la misma se define por episodios de obstruccin bronquial transitoria. Ahora que hemos aprendido la estructura anatmica de los bronquios y la funcin de cada elemento anatmico estamos en condiciones de comprender profundamente por qu mecanismo los bronquios se cierran. Dijimos que el bronquio es un tubo con varias capas, una interna, delgada, de tejido epitelial llamada mucosa, con clulas secretoras de moco y otras clulas con cilios en su superficie para empujar (a latigazos filiares) ese moco hacia arriba y que por fuera de esa capa epitelial (a veces se dice por debajo, se entiende que se toma el centro del bronquio como referencia y se cuentan las capas hacia fuera o hacia abajo, aunque la referencia espacial en ambos casos sea cuestionable) tiene una capa con tejido fibroso y glndulas secretorias de otro tipo de secrecin que junto con la de las clulas de la mucosa forma el moco. Luego hay una capa de msculo liso y unas placas discontnuas de cartlago que le dan al bronquio una relativa rigidez o relativa elasticidad segn quiera verse. La luz bronquial es el espacio central del cao por donde el aire circula. Como tambin explicamos el FLUJO o CAUDAL areo, expresado como volumen de aire sobre tiempo depende, en lo que al bronquio se refiere, de su DIMETRO. El dimetro del bronquio es, fisiolgicamente y hasta cierto punto, variable. El recurso del que el organismo echa mano para regular este dimetro, y por lo tanto el flujo areo, es la regulacin del nivel de contraccin del msculo liso bronquial. Si se contrae, el dimetro bronquial decrece, el bronquio se estrecha y el flujo areo disminuye y viceversa. PATOLGICAMENTE, hay otros mecanismos por los que el bronquio puede estrechar su dimetro, estos son: EL AUMENTO DE LA CANTIDAD DE MOCO DENTRO DE LA LUZ BRONQIAL. EL ENGROSAMIENTO DE LA MUCOSA BRONQUIAL. Es CLAVE, entender que no se trata de la misma cosa. El moco o mucus es el LQUIDO semiviscoso que se encuentra normamente en forma de una fina pelcula recubriendo el bronquio por dentro extendido como una pelcula sobre la mucosa. La mucosa es la capa DE TEJIDO (no es lquido, no es secrecin, es tejido) que tapiza el bronquio por dentro y que se cubre con el moco que ella misma secreta. La obstruccin o subobstruccin puede ocurrir PORQUE AUMENT EL LQUIDO o PORQUE SE ENGROS LA MUCOSA (por supuesto adems de porque se contrajo el msculo liso segn se explic primero). Los mecanismos de estrechamiento bronquial son entonces tres. Uno es fisiolgico, regular la tensin del msculo liso, lo que no quiere decir que, tal como pasa con todo mecanismo fisiolgico, este no pueda convertirse en patolgico si se desencadena cuando no debe o exageradamente. La exagerada, o

inoportuna, en fin la patolgica contraccin del msculo liso bronquial es el nico fenmeno que razonablemente merece ser llamado BRONCOESPASMO, ya que el espasmo es una propiedad del msculo, propiedad patolgica es cierto pero exclusivamente muscular. Veremos en breve que esto va a generar cierta necesidad de aclaracin de nomenclatura. Los otros mecanismos de estrechamiento bronquial, son patolgicos. Es difcil que, cuando los bronquios se estrechan en un episodio de asma, sea uno solo de estos mecanismos el que provoca el problema, habitualmente se combinan LOS TRES, aunque en medida variable de acuerdo al caso. O sea que en un episodio de asma uno tiene que imaginarse al bronquio con su luz estrechada TANTO por contraccin patolgica del msculo liso bronquial, CUANTO por aumento del moco dentro del bronquio Y por engrosamiento de la mucosa, aunque pueda PREDOMINAR uno u otro de estos mecanismos en la responsabilidad del estrechamiento. Hay que aclarar entonces, como poco antes habamos anunciado, algo en relacin a cmo se denominan habitualmente los episodios de estrechamiento bronquial en el asma. Es comn llamar crisis de BRONCOESPASMO a estos ataques. Acabamos de aprender que el espasmo del msculo liso bronquial NO ES el nicos mecanismo de estrechamiento bronquial, as que en principio la denominacin antedicha es, si no incorrecta, al menos insuficiente. Sin embargo vamos a intentar, por un lado, enfocar realistamente nuestra prctica y manejar el vocabulario habitual para entendernos con nuestros colegas, (por supuesto conociendo en qu el vocabulario se muestra equvoco o incorrecto) y por otro lado moderar nuestra crtica con respecto a esta limitacin, explicando que, como veremos en la parte de tratamiento, DE LOS TRES MECANISMOS DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL, EL ESPASMO DEL MSCULO LISO ES AQUEL AL QUE SE ATACA PRINCIPALMENTE PARA HACER CEDER RPIDAMENTE LA CRISIS. Demos por suficientemente explicado el mecanismo del estrechamiento bronquial como para comprender la clnica de un episodio de broncoespasmo y fundamentar las intervenciones profilcticoteraputicas que luego aprenderemos, ahora: Qu causa el estrechamiento bronquial? Aunque no hay absoluta precisin en las explicaciones puede decirse que, patognica o fisiopatolgicamente, el mecanismo que desencadena el broncoespasmo permite reconocer dos clases de asma. En el asma alrgica, o atpica o inmunolgica, es un trastorno inmunolgico enfermo, de tipo alrgico el que produce el broncoespasmo, en el asma no alrgica esto no es as. Como se ve, no es mucho ms que esto lo que puede decirse al respecto: mecanismo alrgico vs no mecanismo alrgico, sin que pueda an seguirse la cadena causal del asma alrgica ms all de hay un mecanismo alrgico que causa el broncoespasmo y sin que pueda ponerse demasiada explicacin en el asma no alrgica. El mecanismo inmunolgico alrgico del asma alrgica involucra un exceso de cierto anticuerpo llamado INMUNOGLOBULINA E o Ig E. Es uno entre varios tipos de anticuerpos que tiene el organismo y se trata de molculas de protena. Cuando estas inmunoglobulinas-protenas-anticuerpo interaccionan con algunas sustancias qumicas que globalmente se llaman ANTGENOS, la formacin del complejo antgeno-anticuerpo desencadenan una reaccin inmunolgica. Las reaccciones antgeno-anticuerpo son, en la mayora de los casos fisiolgicas, y permiten proteger al organismo contra agentes externos, en particular microorganismos por medio de una cascada de

reacciones que ocurren A PARTIR de la formacin de ese complejo, en particular la activacin de ciertos glbulos blancos que van a fagocitar e inactivar al microorganismo, en este caso NORMAL el proceso es as: El microorganismo tiene en su superficie cierta sustancia qumica (de muy variable identidad, pueden ser protenas, hidratos de carbono etc.) que funcionan como antgeno. Cuando la bacteria o virus encuentra un anticuerpo este se fija a su antgeno y le marca el microorganismo a un glbulo blanco que lo va a fagocitar. Esta explicacin est muy simplificada pero resulta importante para que no se identifique el proceso antgeno-anticuerpo como patolgico, en ESTA funcin es fisiolgico pero si entra en un prroceso anormal veremos lo que pasar. En la mucosa bronquial existen unas clulas que se llaman CLULAS CEBADAS o MASTOCITOS, que dentro de su citoplasma contienen vesculas o grnulos llenos de un conjunto de sustancias qumicas entre las cuales se encuentra la HISTAMINA. La histamina tiene la capacidad de desencadenar un notable espasmo bronquial, pero para eso el mastocito debe liberarla de dentro de esos grnulos. Si las clulas cebadas mantienen sus vesculas intactas la histamina permanece dentro de ellas y el broncoespasmo no se produce, si en cambio los mastocitos se degranulan, liberan la histamina que causa edema de mucosa, aumento de secrecin de moco y contraccin del msculo liso bronquial, es decir, todos los mecanismos del estrechamiento bronquial. Muchas molculas de Ig E se encuentran encalvadas en la membrana plasmtica del mastocito, exponindose en su superficie. Si una sustancia qumica, que pueda funcionar como antgeno, est suspendida en el aire ambiental y entrando por la va area llega a interactuar con las IgE en la superficie celular de las clulas cebadas, se forma el complejo antgeno-anticuerpo, y esto es el comienzo de una serie de reacciones complejas, pero que terminan en la degranulacin mastocitaria, la liberacin de la histamina y el estrechamiento bronquial. A los antgenos que, en lugar de desencadenr una reaccin fisiolgica de defensa segn estudiamos antes, provocan una reaccin alrgica de este tipo se los llama ALRGENOS (se entiende que son antgenos, pero antgenos que provocan alergia). Hay otros tipos de alergia no bronquial, por ejemplo cutnea, con renrojecimiento, picazn y edema de la piel, ocular, con enrojecimiento de conjuntivas y lagrimeo, digestiva, con congestin sangunea del itestino, dolor y diarrea, causados respectivamente por alrgenos que toman contacto con la piel, como perfumes, pomadas etc, o con los ojos, como polvos o gases, y con los intestinos, en este caso viniendo con los alimentos. EN TODOS LOS CASOS LA DEGRANULACIN DE LAS CLULAS CEBADAS Y LA HISTAMINA (adems de otras sustancias pero protagnicamente) EST INVOLUCRADA. A veces hay una identidad muy grande del alrgeno, como cuando una persona ya conoce que es tal tipo de comida la que le causa la alergia alimentaria, o tal tipo de crema o perfume la que le enrojece la piel, pero en general la persona atpica, con tendencia a la reaccin alrgica, lo es a una VARIEDAD de alrgenos, y hasta a veces los rganos blanco de esa tendencia tpica o alrgica son por desgracia ms de uno, entonces tiene alergia bronquial y broncoespasmo por algunos alrgenos areos y adems alergia cutnea por ciertas cremas y adems alimentaria a ciertas comidas y as. En definitiva, en una persona alrgica o atpica (denominacin comn para los que tienen esa reactividad inmunolgica enferma) en la que su rgano blanco o de choque es el pulmn, el antgeno que funciona como alrgeno viene en forma de polvos o partculas suspendidas en el aire y el efecto es el estrechamiento bronquial y el episodio asmtico.

Este mecanismo del asma alrgico es mucho ms comn en los nios, y por eso, al igual que ocurre con otras manifestaciones alrgicas, en muchos casos se cura espontneamente hacia la pubertad o adolescencia. En el asma no alrgico, ms comn por tanto en adultos, este mecanismo inmunolgico enfermo no es el que provoca la liberacin de la histamina, si bien esta sustacia y la degranulacin mastocitaria que la libera SIGUE SIENDO un elemento mediador del broncoespasmo. La diferencia sera que las clulas cebadas no rompen sus vesculas POR LA FORMACIN DEL COMPLEJO ANTIGENOANTICUERPO, sino por otros factores, muy difciles de determinar y uniformar para todos los pacientes, que implican crisis emocionales, esfuerzos fsicos y en realidad muchas veces causas que no se pueden identificar en absoluto y que hacen que la crisis parezca no tener causa reconocible. Caractersticas de la enfermedad: Si bien los episodios de broncoconstriccin pueden ser ms o menos frecuentes y en los casos de extrema gravedad de la enfermedad, llamado estado de mal asmtico, pueden volverse incoercibles y desde luego implican riesgo de vida, o bien en los casos en que COEXISTEN asma con EPOC es posible que el asmtico tenga manifestaciones clnicas (es decir signosintomatolgicas) ms o menos constantes, la inmensa mayora de los asmticos SOLO TIENEN LA MANIFESTACIN DE SU ENFERMEDAD EN EL EPISODIO DE BRONCOESPASMO, y fuera de l no presentan problema alguno. Incluso las pruebas funcionales respiratorias, como la CVF y el VEF1 pueden ser NORMALES fuera del episodio agudo, (lo que claramente no es as en el EPOC, que adems del compromiso clnico como veremos presenta deterioro funcional respiratorio PERMANENTE Y PROGRESIVO). Es decir que el asmtico est bien fuera de las crisis, tiene crisis de frecuencia y gravedad variable y es all donde est mal, y nosotros debemos conocer qu de nuestro trabajo tiene que ver con esas crisis. Queda dicho entonces que fuera de esos momentos nada nos dice que la persona es asmtica, as que debemos aprender y entrenarnos en diagnosticar LAS CRISIS. Lo que hay en una crisis desde el punto de vista fisiopatolgico est explicado: la estrechez bronquial por los mecanismos antedichos, ahora bien: Cmo se expresa eso clnicamente? Las crisis asmticas presentan los siguientes componentes: TOS DISNEA SIBILANCIAS MECNICA VENTILATORIA DE ESFUERZO Es imperativo sin embargo explicar que si bien todos estos elementos pueden presentarse en una crisis, no todos lo hacen al mismo tiempo, de manera que se hace necesario comprender que el sntoma que ms tempranamente se presente ser el que nos permita hacer el diagnstico ms precoz , en este sentido entonces el concepto es: EL SNTOMA MS PRECOZ DE LA CRISIS ASMTICA, EN PARTICULAR SI SE PRESENTA EN EL CURSO DE UNA ACTIVIDAD FSICA ES LA TOS.

La tos es provocada en parte por la irritacin del rbol bronquial y en parte por la acumulacin de secreciones en el mismo que desencadena el reflejo de la tos en un intento de arrastrar fuera de los caos areos la secrecin que los obstruye. Es una tos que tiende a ser persistente y presentarse en salva (varias toses seguidas). La disnea fue explicada en su consistencia anteriormente, es de variable intensidad y desde luego, al ser un sntoma, no tiene ninguna objetividad y difcil visibilidad, de manera que no es un buen elemento diagnstico para la crisis en el marco de la actividad fsica. Las sibilancias son literalmente silbidos producidos al pasar el aire por el espacio bronquial estrechado, fenmeno basado en el mismo mecanismo por el que se produce un silbido por un silbato. Las sibilancias pueden a veces escucharse a variable distancia, y no es imposible y en realidad sera de buena prctica que el docente detuviera a un alumno en tarea, si ha hecho el diagnstico presuntivo de una crisis de broncoconstriccin, acercara su odo a la espalda del mismo e intentara escuchar las sibilancias. El patrn ventilatorio de esfuerzo es por supuesto una conducta motriz ventilatoria resultante de la activacin de los msculos respiratorios accesorios cuando el volumen ventilatorio es alto O CUANDO LA RESISTENCIA AL FLUJO AREO ES ALTA (que es lo que ocurre en la crisis). Podra decirse que el patrn ventilatorio de esfuerzo es algo comn en las actividades fsicas, pero en realidad la propuesta es que, basado en su juicio, experiencia y fundamentacin terica, el Profesor pueda determinar si la mecnica ventilatoria que el alumno exhibe corresponde razonablemente a la intensidad del esfuerzo que el trabajo que est haciendo implica, si el esfuerzo ventilatorio parece exagerado, se plantea el diagnstico presuntivo de crisis asmtica. Estos son los elementos diagnsticos de una crisis de broncoconstriccin, recordamos que el principla por permitir el diagnstico ms precoz es la TOS. Tambin es importante enfatizar la necesidad del diagnstico precoz, porque hecho este a tiempo es posible intervenir para abortar la crisis y el alumno podra continuar en tarea, en cambio si la crisis se profundiza, su reversibilidad tiende a disminuir y an con la ms enrgica intervencin farmacolgica puede no bastar para hacer ceder el espasmo bronquial, obligando al sujeto a la salida de la actividad. Una entidad particular, el asma inducido por ejercicio: Como ya expusimos en otras partes de esta obra y en riguroso acuerdo con la interpretacin piagetiana del modo en que la inteligencia humana trabaja, diremos que la clasificacin de las enfermedades es mucho ms un asunto de cmo funciona el entendimiento que de cmo se presenta la realidad de la patologa. Sin embargo la clasificacin tiene varias utilidadades, y aqu nos volvemos nietzqueanos, digamos como metfora eficaz para que en la prctica podamos intentar hacer con la enfermedad lo que creemos necesario. Hecha esta aclaracin, que tiene ms bien la intencin de relativizar la estricta diferenciacin entre tipos de asma, diremos que en la actualidad se reconoce una entidad conocida como ASMA INDUCIDO POR EJERCICIO (sigla AIE, EIA en ingls por excercise induced asthma). Un importante porcentaje de los asmticos tienen al ejercicio como factor estimulante de la produccin de crisis, pero en el que padece AIE, el ejercicio es EL PRINCIPAL factor desencadenante de las crisis de broncoespasmo. La interpretacin de por qu esto es as no es del todo clara, pero se supone que el ejercicio, que necesariamente y por el aumento de la tasa metablica que produce determina un aumento del volumen ventilatorio, hace que la mayor cantidad de aire que circula por la va area en un tiempo reducido provoque una desecacin de la mucosa bronquial. Esta sequedad relativa parece que aumenta la

concentracin de las sustancias disueltas en el moco, lo cual estimula la degranulacin mastocitaria y desencadena la crisis. El enfriamiento de los bronquios determinado asimismo por la mayor circulacin de aire tambin parece jugar su baza en la provocacin del episodio. Se comprende entonces que cuanto mayor sea la intensidad y duracin del ejercicio y por lo tanto mayor el volumen de aire ventilado, ms grandes las probabilidades de producir la crisis. Tambin se explica un hecho que se presenta con gran regularidad en la prctica: el de que la crisis no se desencadena por lo comn al comenzar la tarea fsica, sino cuando esta est ms o menos avanzada, y la va area lleva bastante tiempo sufriendo desecacin y enfriamiento. As, es frecuente que el asmtico desarrolle normalmente la tarea tal vez bastante tiempo hasta que la crisis comienza a manifestarse, incluso es posible que lo peor de la misma comience cuando la tarea ya termin, y lo que nos referir como relato es que los sntomas se presentaron cuando ya no estaba en el mbito de nuestra prctica. El profesor debe conocer este patrn posible de presentacin de la enfermedad para no desestimar estas referencias. Calentamiento previo y perodo refractario: Existe una propuesta de fundamentacin un tanto teleolgica y de comprobacin ardua pero que tenemos que referir porque el supuesto est en boga. Es claro que el trabajo fsico determina, dependiendo de su intensidad, variables grados de descarga adrenrgica, es decir de adrenalina y noradrenalina tanto por los nervios del sistema nervioso autonmico divisin simptica cuanto por las mdulas suprarrenales y va sangunea. El efecto de las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) sobre la va area tiende a producir broncodilatacin, lo cual es biolgicamente coherente ya que el ejercicio se favorece si la va area est dilatada y el aire puede ventilarse hacia el espacio alveolar fcilmente. A partir de esto se desarroll el concepto de que cierto tipo de trabajo corporal hecho en la parte preparatoria, previo a la parte principal (siguiendo con el esquema Platonoviano) de la clase puede provocar una descarga adrenrgica que dilate los bronquios, que entonces, as dilatados, seran refractarios al factor broncoespstico y entonces podra atravesarse la tarea con menor riesgo de un episodio de crisis, aprovechando esa dilatacin de bronquios que el propio Profesor habra provocado por medio de la descarga adrenrgica causada por el trabajo fsico inicial. Esto, volvemos a decirlo, es difcil de comprobar, pero a partir de ello surgir como luego veremos en la parte de manejo prctico una propuesta al respecto. Diagnstico: El diagnstico del asma es clnico, es decir el asma se diagnostica por el cuadro, en particular por los sntomas, y ms precisamente por los sntomas relatados por la propia persona enferma, ya que es una extrema rareza que el mdico pueda observar directamente una crisis. Claramente y como ya dijimos, dado que todas las pruebas diagnsticas imaginables, incluyendo las funcionales respiratorias son normales fuera de la crisis, el diagnstico no es por exmenes mdicos complementarios, y ya tambin que no se puede por supuesto demostrar lesin anatomopatolgica de la enfermedad, porque el cambio del tejido de la pared del bronquio es sutil y sobretodo porque nadie va a biopsiar un bronquio para diagnosticar el asma, tampoco se puede saber si alguien est enfermo de esto por observacin de lesin patolgica alguna. Queda la palabra, la persona sufre crisis, las cuenta al mdico y este trata de determinar si esto puede ser asma basado en esta referencia textual, la indagacin historial de los sntomas de cualquier enfermedad es una especie de memoria que el paciente hace de lo que le pasa y que le cuenta al

mdico, el cual interroga dirigidamente para pesquisar los datos relevantes, en un procedimiento denominado ANAMNESIS . En el caso particular del AIE hay un recurso especial, cuyo esquema es parecido al de la prueba ergomtrica graduada para la enfermedad arterial coronaria, en esta se trataba de provocar isquemia miocrdica controlada por medio del ejercicio para documentar esta isquemia en el electrocardiograma y hacer el diagnstico. En el AIE es provocar un broncoespasmo por medio de una dosis de ejercicio y documentar el broncoespasmo por medio de una espirometra y arribar al diagnstico. As que para diagnosticar el AIE existe una prueba diagnstica conocida como test de los 4 minutos. Se practica una espirometra en condiciones basales (o sea en reposo) y se registra el valor del VEF1. Luego se hace pedalear a una persona en cicloergmetro por 4 minutos al 60 de la frecuencia cardaca terica mxima, y al cabo de ese trabajo fsico se realiza una nueva espirometra y determinacin del VEF1. Si el VEF postejercicio es 15 o ms porciento MENOR al primero se entiende que el ejercicio provoc un espasmo que disminuy el VEF, y se hace el diagnstico de AIE. Huelga aclarar que estamos hablando del diagnstico del asma como enfermedad, cosa que corresponde al mdico. Al docente le corresponde la responsabilidad del diagnstico de la crisis de broncoespasmo, y en realidad es absolutamente certero que tiene muchas ms posibilidades de asistir a una de esa crisis que el mdico, por lo que su responsabilidad diagnstica del episodio no es menor. Entonces, en la prctica: Al acecho de la crisis observando ante todo si el alumno tiene tos, luego, si su mecnica ventilatoria parece razonablemente corresponder a la intensidad del ejercicio que se plantea, adems si refiere disnea y si se escuchan sibilancias. Si algo o todo esto se presenta, formular el diagnstico de crisis de broncoespasmo e intervenir. Un asunto importante: El anlisis de las condiciones ambientales: Se sabe que EL AIRE FRO Y SECO es el que ms tiende a provocar espasmo bronquial. Anteriormente qued dicho que en el AIE, parece ser el enfriamiento y desecacin de la va area el mecanismo del desencadenamiento del broncoespasmo, pero tambin qued claro que ms all de esa entidad tal vez un poco forzadamente delimitada del AIE, el trabajo fsico es un factor potencialmente desencadenante de crisis en TODO tipo de asma, y por lo tanto el aire a baja temperatura y con baja humedad es peligroso. Naturalmente la contrapartida es que el aire clido y hmedo es mejor, y con todos estos conocimientos el Profesor a cargo de un asmtico, en el espacio de trabajo corporal que utiliza, har bien en tomar nota cada clase de en qu condiciones est el aire ambiental para hacer la intervencin que crea correspondiente. Tratamiento: El asna no tiene tratamiento etiolgico, es decir no puede intervenirse teraputicamente de modo de restituir ad ntegrum al sujeto su salud por medio del ataque de la causa de la enfermedad. El tratamiento de base del asma consiste en la administracin de frmacos que cumplen con dos objetivos: Evitar en lo posible, o al menos disminuir la probabilidad de presentacin de las crisis y resolver las crisis. Veamos como es esto. Es muy probable que el asmtico, sobretodo si tiene un nmero de episodios de espasmo bronquial que lo justifique (lo cual es hasta cierto punto discutible) est medicado de manera ms o menos permanente. El objetivo es entonces que no tenga crisis, que las tenga al menos lo ms espordicamente que sea posible y que sean lo ms leves que se pueda conseguir.

La medicacin con TEOFILINA puede tener lugar, es una sustancia emparentada con la cafena y tiene un efecto broncodilatador. Tambin es posible que se medique con CORTICOIDES, por su potente efecto antiinflamatorio enden a mantener delgada y desedematizada la mucosa bronquial. Los inhibidores de la degranulacin mastocitaria, como el CROMOGLICATO DISDICO, explican su mecanismo de accin por s mismos si se recuerda el papel de la histamina contenida en los grnulos de los mastocitos como sustancia mediadora de las crisis. Estas sustancias pueden utilizarse por va oral o inhalatoria en dosis variables, tratando como queda dicho de ejercer un efecto profilctico de la presentacin de crisis. En cambio una vez desencadenada la crisis, las drogas de eleccin son los AGONISTAS BETA ADRENRGICOS, veamos como funcionan. Recordamos que las catecolaminas, es decir la adrenalina y noradrenalina, hormonas de la mdula adrenal y neurotransmisores (en el caso de la noradrenalina) de la divisin simptica del sistema nervioso autnomo, provocan una serie de efectos relacionados con el alerta psicofsico. Estos efectos son mediados por su accin sobre distintos tipos de receptores celulares. Estos receptores son protenas ubicadas en las memebranas celulares de las clulas blanco de la adrenalina y noradrenalina, que entonces realizan sus efectos a travs de su accin sobre los mismos. Existen distintos tipos de receptores de las catecolaminas, los receptores alfa, beta 1 y beta 2, y el efecto de las hormonas depende del tipo de mediacin de cada receptor. Tambin hay una localizacin preferencial de los receptores, de manera por ejemplo que los receptores beta 1 estn preferentemente ubicados en el corazn, y su interaccin con la noradrenalina y adrenalina determinan las acciones tpicas de las mismas a nivel cardaco: aumento de la frecuencia cardaca y de la fuerza de contraccin. A nivel bronquial en cambio, los receptores son beta 2, y al ser expuestos a adrenalina y noradrenalina desencadenan como ya se dijo broncodilatacin porque relajan el msculo liso bronquial. Es natural entonces que si se quiere abortar una crisis de broncoconstriccin, apuntando precisamente al componente broncoespstico, se utilicen sustancias que son capaces de ejercer, sobre los receptores beta 2 bronquiales, una funcin agonista, es decir similar a la producida por las catecolaminas. Es esto precisamente lo que provocan el SALBUTAMOL y el FENOTEROL, las ms comunes de las drogas beta adrenrgicas, utilizadas comnmente EN LA CRISIS para obtener rpida resolucin de la misma. Un problema es que el grado de especificidad de la accin agonista de los adrenrgicos sobre los receptores beta 2 es relativa, dicho de otra manera: aunque en menor medida, estas drogas tambin actan sobre los receptores beta 1, de manera que, como efecto colateral, adems de la buscada broncodilatacin pueden provocar una indeseable taquicardia, que puede ser percibida por el sujeto y que el docente debe conocer como efecto lateral para no sorprenderse con esta referencia del alumno, y contribuir a tranquilizarlo con respecto a eso. Los agonistas beta adrenrgicos se utilizan exclusivamente en forma inhalatoria, de manera que van muy directamente a la superficie interna del bronquio a cumplir su funcin. Cuando se dice que la va es inhalatoria puede tratarse de puffs o de nebulizaciones. En las nebulizaciones el sujeto respira dentro de una mrcara conectada a un vaporizador de suero, que crea un aerosol, o sea un coloide lquido en el aire inspirado, es decir que fragmenta el lquido y lo convierte en multitud de minsculas gotitas que por as decirlo vuelan, suspendidas en el aire, en ese lquido

puede disolverse una cantidad de drogas activas sobre los bronquios que llegan a ellos por ese vehculo. Las nebulizaciones requieren por lo tanto ese aparato, y se hacen en medio sanatorial u hospitalario o a lo sumo domiciliario, pero es obvio que la persona no lleva un nebulizador, aparato bastante grande y pesado, al espacio de la prctica del docente. En cambio el puff es un medio inhalatorio que implica la utilizacin de un pequeo tubo de aerosol lleno del principio activo (frecuentemente beta adrenrgicos, pero a veces tambin corticoides o inhibidor de la degranulacin mastocitaria), y pueden utilizarse tanto directamente a travs de una boquilla, y en este caso la persona inhala mientras acciona el aerosol presionando el tubo, como a travs de una aerocmara, que primero disuelve el contenido en un pequeo volumen de aire que el sujeto ingresa en varios ciclos respiratorios. En resumen, como tratamiento DE BASE, teofilina oral o corticoides orales o inhalatorios (una ventaja de la administracin de los corticoides va inhalatoria es que su efecto sobre el conjunto del organismo, aparte los bronquios, es prcticamente nulo, y as se evitan todos los efectos adversos que estas sustancias pueden provocar cuando son administradas por va oral: hipertensin, diabetes, obesidad central, osteoporosis, atrofia muscular etc.). Como PROFILAXIS de la crisis antes de la clase de Educacin Fsica: 2 puffs que pueden ser de adrenrgicos, pero tambin de cromoglicato, ya que se busca inhibir la degranulacin mastocitaria. Como tratamiento DE LA CRISIS: 2 puffs de adrenrgicos (aqu los inhibidores de la degranulacin no tienen sentido porque esta ya se produjo). As que el Profesor sabr que, adems del anlisis de las condiciones del aire ambiental y del tipo de tarea fsica a proponer para intentar determinar que tan probable es que uno y otro desencadenen una crisis, de manera regular naturalizar la aplicacin, unos 15 minutos antes de la tarea, de 2 puffs de medicacin (ya est dicho cual puede ser en esta etapa) y ejercicios suaves en bsqueda de provocar el perodo refractario, luego cada media hora otros 2 como profilaxis si la crisis an no se present y seguir en tarea. En cambio si ya comenz la crisis la secuencia es: interrumpir la tarea, 2 puffs de beta adrenrgicos y esperar, si se resuelve puede intentarse continuar, si no final de la tarea y eventualmente intervencin mdica.

Interseccin del asma con la motricidad y manejo prctico del asma en la prctica de la Educacin Fsica: Ningn tipo de trabajo fsico puede prevenir la adquisicin del asma. Es decir que el desempeo motriz no tiene ningn valor como profilaxis primaria de esta enfermedad. En cuanto al diagnstico, la motricidad solo tiene lugar a travs del test de los 4 minutos en el diagnstico del AIE, pero el asma en general es como ya vimos de diagnstico clnico y en realidad anamnsico, de manera que la motricidad no ayuda al diagnstico. Por desgracia ningn trabajo corporal sirve tampoco de teraputica del asma, en realidad y como ya hemos visto al contrario el ejercicio es un estmulo para el broncoespasmo. En resumen, la motricidad no ayuda ni profilctica, ni diagnstica (salvo el el AIE) ni teraputicamente, y solo debe pensarse en como POSIBILITAR la realizacin del trabajo fsico por parte del asmtico con la menor probabilidad posible de que la crisis se presente y sabiendo cmo proceder en caso de que esto ocurra, sin pensar entonces que el ejercicio mismo tendr ningn efecto teraputico, ninguna accin benfica ESPECFICA sobre la enfermedad.

Dicho esto, vamos a dar consigna de las recomendaciones que se hacen para el manejo del asma en la actividad fsica: 1) Analizar las condiciones ambientales, en particular temperatura, humedad y grado de limpieza del aire. El aire con partculas slidas de polvo, plenes o humo en suspensin, as como el aire fro y seco determinan riesgo alto de broncoespasmo, dentro de lo posible elegir ambientes con aire clido, hmedo y limpio. 2) Indicar al asmtico la inhalacin de uno o dos puffs (ser de inhibidores de la degranulacin mastocitaria o agonistas beta adrenrgicos segn indicacin mdica) antes de comenzar la prctica. 3) Establecer sistemticamente un calentamiento previo con ejercicios suaves en la parte preparatoria de la clase para estimular la descarga adrenrgica y provocar un perodo refractario al broncoespasmo. 4) Evitar en lo posible ejercicios prolongados de alta y sostenida intensidad para no provocar altos VVP sostenidos en el tiempo que desecan y enfran la va area. Son preferibles los trabajos corporales de intensidad menor, o al menos no sostenidamente alta sino variable, y menos prolongados. 5) Estar al acecho de la presentacin del cuadro de broncoespasmo, ESPECIALMENTE DE LA TOS persistente que suele ser el primer sntoma. 6) An sin la presentacin de un cuadro de broncoespasmo, se recomienda la inhalacin de uno o dos puffs de broncodilatador al menos cada media hora de trabajo fsico. 7) Si se presentan sntomas sugerentes de una crisis INTERRUMPIR INMEDIATAMENTE LA ACTIVIDAD (ya dijimos que si la crisis progresa es mucho ms difcil abortarla), hacer descansar a la persona a un lado e indicarle la inhalacin de dos puffs de broncodilatador (aqu sern con certeza agonistas beta adrenrgicos) y esperar. Si se advierte que la crisis es resuelta el alumno PUEDE PROBAR ENTRAR DE NUEVO EN TAREA, de a poco y con gran atencin a si el cuadro est realmente abortado. Si no es as TERMINAR LA ACTIVIDAD y si la crisis es grave convocar a la asistencia mdica. Estas son consignas bsicas y recomendaciones generales que seguramente resultarn tiles para el manejo del asma en la actividad fsica, ahora veamos el otro grupo de enfermedades pulmonares de que tenemos que ocuparnos. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Definiciones: El concepto de esta enfermedad evolucion un tanto a lo largo del tiempo, y todava existe una considerable superposicin de nomenclatura para denominarla, de manera que es imperativo extenderse un poco sobre esto. Es digamos antigua la discriminacin entre BRONQUITIS CRNICA y ENFISEMA PULMONAR. Esto no quiere decir ni que estos nombres no se utilicen ms ni que ambas patologas sean lo mismo, es solo que se vi que las dos cosas, aunque distintas, coexisten de hecho en la casi totalidad de los enfermos, de manera que en lugar de pesquisar si la persona tiene bronquitis crnica O enfisema pulmonar, se asume que padece TANTO enfisema CUANTO bronquitis y que esa combinacin de ambos trastornos se conoce como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, habitualmente abreviada con la sigla EPOC.

Una sutil digresin es que a veces para enfatizar que la bronquitis est incluida se cambia un poco el nombre a enfermedad BRONCOpulmonar obstructiva crnica, entonces la sigla es EBOC pero se trata de lo mismo (o sea EPOC y EBOC es la misma cosa, pero es mucho ms frecuentemente utilizado EPOC. La frecuencia con que, en la prctica, el docente va a encontrarse con la EPOC es MUCHO MENOR que aquella con la que se topar con el asma, esto es as por varios motivos. As como el asma es frecuente en la infancia, la POC lo es en la edad adulta, de hecho avanzada, digamos despus de los 50 aos y en realidad aunque puede empezar antes en cuanto al deterioro estructural del pulmn que provoca, suele comenzar a manifestarse cuando ya la destruccin anatmica es grande, y como eso es un proceso que lleva tiempo, el EPOC es una patologa que se encuentra comnmente en gente mayor. Esto elimina el rea de trabajo del Profesor conocida como franja de educacin formal como espacio donde encontrarse con el EPOC, porque los nios no tienen EPOC, as que el sitio donde hallarse con ella es el rea no formal. Adems de esto, las personas con EPOC avanzada no tienen capacidad fsica que les permita las propuestas de actividad fsica habituales, de modo que para trabajar con ellos, al menos por ahora, se necesita vincular con espacios de trabajo especficos de rehabilitacin pulmonar, que por el momento son escasos. No obstante trabajando con personas mayores en espacios comunes de trabajo corporal, con certeza habr portadores de (enfermos de) EPOC, con estadios de la enfermedad lo bastante poco avanzados como para permitirles niveles de capacidad fsica compatibles con la tarea, y all s habr que saber de qu se trata y cuales son las implicancias de la enfermedad para con el trabajo. Comencemos entonces con la descripcin. Etiologa: La etiologa de la EPOC no es nica, no hay un solo agente etiolgico, pero dentro del complejo de causas de la enfermedad sobresalen dos, una relativa a los hbitos de la persona, la otra a su herencia. EL HBITO DE FUMAR ES UN FACTOR PRINCIPAL EN LA PRODUCCIN DE EPOC, ya sea en su variante ms bronqutica como en la ms enfisematosa, pero este hbito no acta de manera simple sobre el pulmn para provocar la enfermedad, porque si as fuera habra una relacin lineal entre hbito de fumar y frecuencia y gravedad del EPOC, y la cosa no es as. Aunque esto por supuesto no hace recomendable fumar, se impone reconocer que hay fumadores, an grandes, de muchos aos de muchos cigarrillos por da, que no padecen EPOC. Viceversa tambin es cierto: hay personas que no fuman y que tienen EPOC, pero en todo caso estos son los extremos de la curva de probabilidades, de frente a la poblacin la verdad estadstica es que la probabilidad de contraer EPOC est fuertemente relacionada con el hbito de fumar, que si alguien ya est enfermo el fumar agrava la enfermedad y acelera su evolucin natural, y que si no se fuma las probabilidades de contraerla son extraordinariamente bajas. Ahora bien, aunque los casos no sean la mayora, la mera existencia de personas que fumando mucho no tienen EPOC, as como la de fumadores mnimos que s lo tienen demuestra que el fumar como

factor etiolgico del EPOC NO ALCANZA, para producir la enfermedad debe estar asociado a otro u otros factores. Especialmente en el caso del enfisema pulmonar, esta asociacin es claramente gentica, ya que se ha descubierto que es una alteracin gentica la que se desencadena o desrreprime o acelera o como se lo quiera decir CON el hbito de fumar y produce la enfermedad, lo cual solo entenderemos cuando desarrollemos la descripcin de la fisiopatologa del enfisema. Es menos clara la asociacin gentica en el caso del otro componente del EPOC, es decir en la bronquitis, y por lo tanto hay ms regularidad en la relacin hbito de fumar-bronquitis. En fin, lo que debe quedar en mente es una fuerte, aunque compleja asociacin entre el fumar y el EPOC, que nos autoriza a enfatizar, de frente a nuestra poblacin de alumnos, la importancia de no fumar o de dejar el hbito si se lo tiene, ya sea que se est o no enfermo de EPOC. Patogenia: Como queda dicho la EPOC incluye dos componentes: la bronquitis crnica y el enfisema. El sufijo itis quiere decir inflamacin, y crnico en medicina es algo que dura mucho tiempo, as que literalmente bronquitis significa inflamacin de los bronquios muy duradera, en realidad en cierto nivel permanente, aunque con agravamientos y mejoras. Efectivamente el componente inflamatorio afecta a los bronquios en forma de complejos cambios en sus paredes, especialmente un engrosamiento de la mucosa bronquial y aumento de la secrecin de moco por parte de la misma. Se comprende que tanto una cosa como la otra y como ya describimos en asma tienden a estrechar la luz bronquial, solo que en el asma este estrechamiento es transitorio y en la bronquitis, an con ciertas alternancias, tiende a ser mucho ms estable. As, el bronqutico crnico tiene de manera permanente una mucosa bronquial gruesa, a veces con cambios fibrosos y con tendencia a producir mucho moco. Cuando est mejor, la inflamacin y la secrecin son menos intensas, y el estado del enfermo es mejor, viceversa cuando se agrava, pero con una base de permanente alteracin estructural-funcional bronquial, que no solo determina cierta clnica de base, o sea cierto cuadro signo-sintomatolgico permanente, sino tambin UNA AFECTACIN DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS BASTANTE FIJA, a diferencia de la gran mayora de los casos de asma en los que, como ya vimos, salvo en la crisis las pruebas son casi siempre normales. El enfisema consiste en cambio no en una afectacin bronquial sino alveolar. En este caso son las paredes de los alvolos las que se DESTRUYEN, es decir esas paredes delicadas alveolares que contienen los capilares pulmonares y que en conjunto como aprendimos constituyen la membrana alvolo capilar donde se realiza la hematosis es destruida literalmente, los alvolos se van deshaciendo, y por lo tanto la superficie de intercambio de gases entre aire y sangre disminuye. Se comprende fcilmente que este hecho tiene una repercusin en la ventilacin, bastante linealmente relacionada con la CANTIDAD de paredes alveolares destruidas. Si se perdi poca membrana (membrana alvolo-capilar considerada EN CONJUNTO, es decir como suma de las superficies de las paredes de TODOS los alvolos funcionantes), la afectacin de la persona puede ser imperceptible clnicamente, si se perdi mucha determinar la muerte por imposibilidad de mantener una ventilacin que satisfaga las necesidades fisiolgicas.

Sin embargo es importante comprender que el dao patolgico del enfisema no solo compromete la ventilacin por prdida de superficie de membrana respiratoria, sino tambin porque provoca obstruccin de la va area Cmo es esto? En primer lugar, el enfisema se acompaa de BRONQUITIS, o sea (recordar que el sufijo itis significa inflamacin) inflamacin de los bronquios. En realidad lo que se inflama es la MUCOSA BRONQUIAL, es decir la cobertura interna de los bronquios, que tapiza su interior. La mucosa como recordamos est formada por un epitelio de clulas complejo pero delgado, parte de las cuales segregan moco que humedece la va area y permite humidificar el aire inspirado. Esta mucosa a su vez se apoya en una submucosa que est formada por tejido fibroso laxo (es decir con escasa consistencia) donde hay clulas inmunitarias llamadas mastocitos (como estudiamos en asma) y gldulas secretoras de ms moco. El componente bronquitis puede consistir en una inflamacin TRANSITORIA de esa mucosasubmucosa, como ya vimos que pasa en los episodios de broncoespasmo, pero en el caso de la EPOC esta bronquitis tiende a ser CRNICA, es decir que mucosa y submucosa se engruesan DEFINITIVAMENTE en variable medida, ADEMS de tener una tendencia PERMANENTE a secretar gran cantidad de moco. Es obvio que ambos factores tienden a provocar subobstruccin u obstruccin permanente de la va area, como dijimos en variable medida. Pero adems hay otra fisiopatologa del componente obstructivo en el EPOC. Los segmentos finales de la va area, los bronquios ms finos y que desembocan a poco en los alvolos, se llaman bronquolos terminales y bronquolos respiratorios, y constituyen la va area inferior, significando esto que es la ms baja, la ms distal dicho ms propiamente y as se diferencia de la va area superior que son los segmentos ms altos, laringe, trquea y las primeras segmentaciones bronquiales. La constitucin de las paredes bronquiales ya fue explicada, pero ahora nos interesa decir que esas paredes bronquiales estn rodeadas de paredes alveolares de unidades respiratorias vecinas, unidas a las mismas por delicadas fibras de tejido que, en la inspiracin y al expandirse los alvolos de una unidad respiratoria, tiran del contorno de los bronquios de las unidades respiratorias adyacentes, y de este modo contribuyen a una apertura normal de ese segmento de la va area. Comprensiblemente cuando a causa del enfisema las paredes de algunos alvolos se destruyen, no solo deja de realizarse la hematosis a ese nivel sino que esas paredes alveolares destruidas ya no tiran del contorno de los bronquios vecinos, y por lo tanto estos tienden a obstruirse al faltarles ese componente expansivo por traccin alveolar ya que los alvolos que se encargaban de eso no existen ms. Esto explica por qu el enfisema APARTE DE LA BRONQUITIS, colabora a hacer que la enfermedad sea OBSTRUCTIVA: Ms enfisema, o sea ms destruccin alveolar, es ms obstruccin bronquial por el mecanismo descripto. La combinacin de BRONQUITIS y DESTRUCCIN DE PAREDES BRONQUIALES (y por consiguiente disminucin del efecto traccin y dilatacin de las mismas sobre la va area inferior) provocan AMBOS el componente obstruccin de la EPOC. As, se completa la explicacin de por qu la enfermedad es BRONCO-pulmonar (no solo se afectan los alvolos sino tambin los bronquios) y de por qu es OBSTRUCTIVA (por bronquitis y destruccin de alvolos). Pero en ltima instancia y apuntando a la etiologa y patogenia en sentido estricto: Por qu mecanismo la mucosa se engruesa y las paredes alveolares se destruyen?

El humo del cigarrillo tiene una cantidad y variedad enorme de sustancias irritantes de los tejidos respiratorios. A nivel bronquial esas sustancias producen irritacin crnica con inflamacin de la mucosa en principio ms o menos reversible, pero si el factor irritante se mantiene porque se sigue fumando los cambios se hacen ms fijos. Las clulas epiteliales se deterioran, sus cilias encargadas de barrer el moco hacia arriba se paralizan, crece tejido fibroso en la mucosa lo que la hace ms gruesa, las clulas secretoras de moco del epitelio y las glndulas productoras de moco de la submucosa aumentan su secrecin. Todo esto termina constituyendo unos bronquios con luz estrechada, crnicamente llenos de moco excesivo e irritados (por lo tanto con tendencia a desencadenar el mecanismo de la tos como a continuacin veremos). En las paredes alveolares estas sustancias irritantes del cigarrillo desencadenan una reaccin inmunolgica compleja, pero que en resumen pone en juego un mecanismo patolgico en el cual UNA ENZIMA DEL PROPIO ORGANISMO DESTRUYE LAS PAREDES ALVEOLARES POR DIGESTIN. Efectivamente la aparicin del componente enfisema depende de que genticamente este mecanismo patolgico est presente y sea susceptible de ser desencadenado eficazmente (de modo patolgicamente eficaz claro) por el cigarrillo. Esto explica que haya grandes fumadores no enfisematosos: no tienen la carga gentica para desencadenar esto y en ellos el cigarrillo puede seguramente producir la bronquitis, pero no el enfisema porque el proceso enzimtico autoagresivo no ocurre. El juego de proporciones entre carga gentica y cantidad de cigarrillos fumados es el que termina de determinar la gravedad del trastorno. No hay un modo simple de herencia de esta tara gentica, de modo que hay personas en las que menos cantidad de cigarrillos producen ms destruccin y viceversa, pero se comprende que EL FUMAR ES EL FACTOR DESENCADENANTE BSICO DEL PROCESO GENTICO PATOLGICO AUTODESTRUCTIVO DE LOS ALVOLOS. Evolucin natural: La evolucin natural del enfisema pulmonar es inexorablemente progresiva. No existe, al momento actual, ninguna teraputica capaz de revertir el proceso de destruccin del espacio broncoalveolar, aunque el ritmo de ese deterioro estructural muestra mucha variacin de uno a otro caso. El abandono del hbito de fumar se considera por supuesto fundamental para la teraputica y lgica y prcticamente se asocia con un enlentecimiento del dao estructural de los alvolos, pero la relacin no es tan sencilla. Si bien es lgico pensar que la disminucin o mejor el cese de la exposicin de los pulmones al humo del cigarrillo debe preservar lo que queda sano de pulmn, la relacin no solo no es lineal, sino que en muchos casos se hace difcil de demostrar en la prctica, siendo ms aceptado que el beneficio que se obtiene es el de una concreta disminucin de los episodios de agudizacin de la enfermedad, episodios que sern descriptos en el cuadro clnico. Dicho de otro modo: La verdad es que una vez que se desencadena el mecanismo de destruccin del espacio broncoalveolar, el dao parece progresar de manera hasta cierto punto independiente de la continuidad o no del fumar. Esto de ningn modo significa que dejar o no de fumar de lo mismo para el enfermo de EBOC, ya que la velocidad de la destruccin podra hasta cierto punto disminuir si no se fuma ms, y sobretodo porque no es igual la gravedad del cuadro si se fuma que si no, dejando de fumar la tos, expectoracin y disnea pueden disminuir, y sobretodo es menos probable que se sufra bronconeumona AGUDA, que a veces es la diferencia entre la vida y la muerte, ya que la mayora de las muertes en EPOC se producen en el curso de estas agudizaciones.

Pero la verdad es que en lo estrictamente anatomopatolgico todo parece como si la combinacin ya explicada de cierta predisposicin gentica y/o hereditaria con el factor ambiental representado por el hbito de fumar DESENCADENARAN una destruccin que luego adquiriera inercia, en base a la cual ya no se puede detener del todo el progreso del dao, sino amortiguarlo hasta cierto punto. Cuadro clnico: La EPOC produce un cuadro clnico cuya magnitud naturalmente depende de la gravedad de la enfermedad. Estos son sus componentes: TOS EXPECTORACIN DISNEA DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD FSICA. Como queda dicho es enormemente variable la prevalencia y gravedad (y tambin la combinacin) de estos componentes para producir el cuadro, y esta variabilidad va desde muy poca tos como nica manifestacin hasta el confinamiento domiciliario por total falta de capacidad motriz con disnea desesperante y permanente. Cada uno de los componentes del EPOC merece una explicacin fisiopatolgica particular. TOS: La tos es un REFLEJO, es decir que consiste en la ejecucin de un circuito neurolgico para accionar un comando motor, en este caso muscular. Un reflejo puede analizarse en forma de su arco como compuesto por un RECEPTOR nervioso, una VA aferente, que lleva el estmulo del reflejo desde el receptor hasta el CENTRO NERVIOSO donde est coordinado el reflejo y que por la VA eferente ordena al EFECTOR la accin refleja a emprender. La tos reconoce como estmulos dos elementos: La irritacin mecnica de la va area (y hasta de los propios alvolos aunque claramente no son el sitio de comienzo del reflejo de la tos la mayora de las veces). El aumento de la secrecin mucosa en la va area. Entonces se comprende que la tos va a resolver los problemas planteados por algn elemento mecnico que tom contacto con la va area y que hay que eliminar de la misma o bien un gran volumen de secrecin mucosa que hay que evacuar. La va aferente de la tos est representada por los nervios vagos o neumogstricos, que llevan el impulso nervioso aferente hasta el CENTRO DE LA TOS ubicado en el bulbo raqudeo. La estimulacin de las neuronas componentes del centro de la tos desencadena, por va de los nervios motores craneales y espinales correspondientes, la coordinacin de la siguiente secuencia de eventos: 1) Se aspira un volumen de aire de unos 2,5 litros. 2) Se cierra la glotis hermticamente, adosando las cuerdas vocales. 3) Se contraen fuertemente los msculos espiratorios (principalmente abdominales pero tambin intercostales internos) pero SIN ABRIR LA GLOTIS, de modo entonces que el volumen de aire que se aspir y que est dentro de los pulmones se comprime con mucha fuerza (hasta una presin de unos 100 mm Hg). 4) Se abre bruscamente la glotis manteniendo la fuerte contraccin de los msculos espiratorios, lo que provoca la salida de aire sbita a enorme velocidad (hasta 200 km/hora) arrastrando el

elemento que irrita el espacio areo y arrancndolo hacia fuera o arrastrando la secreccin bronquial hacia arriba a lo largo de la va area para ser luego deglutido o escupido. En el EPOC, el principal factor desencadenante de la tos es la tasa de secrecin mucosa del bronquio permanentemente aumentada, aunque tambin en cierta medida el aumento de la sensibilidad de todo el espacio areo a los factores irritantes. EXPECTORACIN: La expectoracin es la eliminacin de secrecin bronquial. Est explicado que esto forma parte de la patogenia del enfisema y en combinacin con la tos genera un cuadro de frecuente (y a veces permanente) tos con secrecin de moco hacia el exterior. DISNEA: Hemos explicado ya el concepto, as como su oscura explicacin fisiopatolgica. En relacin con el EPOC baste decir que en los casos de enfermedad avanzada este es el sntoma que domina todo el cuadro ya que es el que ms sufrimiento provoca al enfermo. Como a continuacin veremos EL NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA AL QUE SE PRESENTA LA DISNEA se convertir en el eje de la valoracin de la gravedad del EPOC. DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD FSICA: Explicada la patogenia del EPOC, en especial en trminos de la destruccin del espacio alveolar que provoca, el lector elementalmente conocedor de la fisiologa humana entender por qu la enfermedad puede provocar disminucin de la capacidad fsica. Si el ejercicio pone en juego msculos esquelticos que para producir energa consumen oxgeno que debe ser extrado del aire y la membrana a travs de la cual el oxgeno pasa del aire a la sangre se destruye y reduce paulatinamente, la oferta de oxgeno a los tejidos, especialmente (pero no solo) a los msculos esquelticos se reduce y el nivel de accin muscular tambin. Esto es absolutamente cierto y explica PARTE de la disminucin de la capacidad fsica en EPOC, pero el haber pensado que este era el NICO mecanismo por el que el nivel de capacidad fsica disminuye determin la visin bsicamente pesimista que se tuvo del EPOC durante mucho tiempo ya que: Si el factor limitante de la capacidad fsica era la disminucin de la superficie de hematosis y por definicin este dao era irreversible: Cmo mejorar la capacidad fsica del enfermo de EPOC? Como en casi todos los casos en que se estudi la interseccin entre enfermedad y motricidad, esta respuesta la han dado los propios enfermos que, haciendo caso omiso a las prescripciones histricas de la prctica mdica, en general tendientes a aquietar, se mostraron lo bastante voluntariosos y valientes (a veces francamente heroicos) como para moverse a pesar de todo y hacer aparecer la realidad que solo surga en esa interseccin. Los enfermos de EPOC tienen una capacidad fsica disminuida y estn enfermos de los pulmones, va de suyo que son los pulmones enfermos los que ponen el lmite a la capacidad fsica. Este era el razonamiento hasta que la evidencia fue demostrando que no siempre esto era as. Esta evidencia se hizo patente principalmente a travs de este hecho: Enfermos de EPOC que tenan un determinado nivel de disminucin de la capacidad fsica y un nivel tambin dado de dao estructural broncopulmonar, realizaban trabajos fsicos concretos y, con el tiempo, mejoraban ostensiblemente su capacidad fsica en los trminos ms mecnicos y concretos del volumen e intensidad del trabajo fsico. Como ya se saba que el dao estructural pulmonar no retrograda, era por lo tanto imposible atribuir esta mejora de la capacidad fsica a un hipottico efecto de entrenamiento a nivel pulmonar, por lo que no caba otra explicacin que la de que OTRAS reas funcionales, tejidos, rganos o como

se desee llamarlos QUE NO LOS PULMONES haban sufrido este efecto de entrenamiento y, al aumentar su capacidad funcional, permitan mejorar la capacidad fsica del enfisematoso. Con esto se probaba que entonces muchas veces el lmite de la capacidad funcional del enfermo de EPOC NO ERA SU CAPACIDAD PULMONAR, sin dejar por supuesto de entender que la misma est desde luego daada, pero se aprendi que el hecho de que esa en principio disminuida funcin llevaba a una subutilizacin de otras reas funcionales (para no hacer mucho misterio, bsicamente corazn y msculos esquelticos), que entonces quedaban disminuidos y, ms adelante, eran ELLOS los que ponan el lmite. Cuando ms adelante tratemos de la teraputica continuaremos desarrollando este tema, pero baste decir ahora algo clave para entender la enorme importancia de la capacidad fsica como elemento diagnstico en el EPOC. Aunque como hemos descripto esta es una enfermedad donde el rgano blanco es el pulmn, y por consiguiente el dao estructural primario es all, aunque estudios determinados como radiografas, tomografas, anlisis de sangre etc, PUEDEN estar alterados por la enfermedad, ninguno de estos exmenes mdicos complementarios puede con objetividad fijar el ESTADO de la enfermedad, es decir el nivel de afectacin que la misma provoca, sino que ES EL ESTADO DE CAPACIDAD FSICA EN RELACIN CON LA DISNEA lo que permite clasificar la enfermedad en niveles de gravedad. La cosa sera as: Va a clasificarse la gravedad del EBOC determinando a qu nivel de intensidad de actividad fsica se presenta la disnea. Desde luego que para evaluar esto se deben tomar como parmetro tipos de actividad fsica, es decir conductas motrices COMUNES, cotidianas para la mayora de la gente, de este modo se le pregunta a la persona enferma con qu actividad se presenta la disnea y de acuerdo a su respuesta se la ubica rpida y prcticamente (en el sentido de que no hace falta ms que un breve interrogatorio para arrojar la categorizacin) en un nivel funcional que se convierte as en EL modo de clasificar la gravedad del enfisema. Existen VARIAS clasificaciones de fuentes distintas, distintas sociedades mdicas relativas a las enfermedades pulmonares, y aunque la divisin entre tipos de actividades cambia, todas utilizan el mismo principio: dividir el trabajo fsico en categoras de intensidad creciente y preguntar en cul categora de intensidad se presenta la disnea. Una clasificacin sencilla y til es esta: Clase funcional 1 (El menos grave): Disnea al caminar rpidamente en terreno llano o al subir pendientes o escaleras. Clase funcional 2: Disnea al caminar a ritmo normal en terreno llano. Clase funcional 3: Disnea en las actividades domsticas (vestirse, peinarse, baarse, cocinar etc.) Clase funcional 4: Disnea de reposo. Resulta evidente que cuanto ms comprometido est el pulmn mayor ser la clase funcional a la que el paciente pertenezca, pero lo que es importante reiterar es que este es EL PRINCIPIO BSICO DE

LA EVALUACIN PRCTICA DE LA GRAVEDAD DEL EPOC, por encima de cualquier determinacin de laboratorio o de estudio alguno. Estos son los elementos bsicos del cuadro de la EPOC en su condicin de enfermedad CRNICA, los repasamos: TOS, EXPECTORACIN, DISNEA y DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD FSICA. Es importantsimo recordar a dos de estos componentes, la DISNEA y el NIVEL DE CAPACIDAD FSICA en combinacin, como fundantes de la clasificacion por REAS FUNCIONALES de la EBOC, que con sus variantes de acuerdo a la entidad o escuela que las defina son el eje de la clasificacin por gravedad de la enfermedad, como decimos EN SU FORMA CRNICA. Episodios de agudizacin del EPOC: Pero a veces el enfisematoso, que se encuentra en un rea funcional determinada en la que lo instala el nivel de gravedad bsico de su enfermedad, sufre UN AGRAVAMIENTO TRANSITORIO de la misma, veamos como es esto. Hemos dicho que en la EPOC el espacio alveolar est destruido en cierta medida, con disnea, tos y expectoracin de cierto grado, y adems la destruccin del espacio alveolar ms toda la comorbilidad funcional que estudiamos en msculos esquelticos y corazn determina cierta disminucin de la capacidad fsica de cierto nivel. Imaginemos que, sobre esta situacin anatomo y fisiopatolgica bsica que tambin provoca un cuadro de base, se sobreagrega un factor AGUDO, que viene a complicar todo. Este elemento agudo que agrava est consituido en general por INFECCIONES BACTERIANAS O VIRALES PULMONARES, instaladas en un espacio broncoalveolar parcialmente destrudo, con aumento de secreciones que se constituyen en medio propicio para el desarrollo bacteriano, con bronquios inflamados y con sus defensas inmunitarias alteradas y adems irritados y por lo tanto ms proclives a constituirse en punto de partida del reflejo de la tos. Puede suponerse fcilmente que estas infecciones vricas o bacterianas, que instaladas en un pulmn NORMAL provocaran no obstante un cuadro clnico con cierta tos y expectoracin, tal vez un poco de fiebre y decaimiento, en un pulmn enfisematoso muy probablemente provoquen no un cuadro moderado y limitado en el tiempo, sino un estrago con grave compromiso del estado general, tos incoercible y agotadora de la capacidad fsica, expectoracin que puede comprometer la ventilacin y en fin en lugar de ser una bronquitis leve que causa un poco de trastorno y a lo sumo se resuelve en cama de la casa, dan motivo en el EBOC a una internacin de evolucin siempre incierta. En principio es verdad que estos episodios tienen la misma tendencia a la resolucin que en un sano, en el sentido de que las bacterias y los virus sern atacados por el sistema inmunitario, que en el caso de la infeccin bacteriana se puede instituir tratamiento antibitico etc y por lo tanto el episodio de bronconeumona aguda puede por supuesto curar, pero son tantas las condiciones del enfisematoso predisponentes a la prolongacin, agravamiento y complicacin del cuadro que si bien hay una resolucin posible, la misma es ms difcil, ms incierta y ms trabajosa, prolongada y causante de sufrimiento. Si bien todas las agudizaciones son potencialmente peligrosas, es muy claro que lo son ms en la medida en que la condicin patolgica DE BASE es peor, de modo que un enfermo en rea funcional 1 est en mucho mejores condiciones de curar de una bronconeumona que uno en rea funcional 4. En realidad, en los EPOC ms avanzados y graves, el nmero de episodios de exacerbacin aguda por ao se convierte en un factor pronstico fundamental, y ciertamente se considera que cuando el enfermo va teniendo 4 o ms de los mismos por ao el pronstico es realmente de extrema gravedad, pudiendo decirse que la potencialidad de muerte de cada nuevo episodio es alta, de hecho, la mayor

parte de los enfisematosos que mueren de su enfermedad lo hacen en el curso de un episodio de agudizacin. Rehabilitacin del enfermo con EBOC y rehabilitacin respiratoria: Es necesaria bastante explicacin para comprender el concepto, la fundamentacin y los alcances de la rehabilitacin pulmonar. En primer lugar, la identificacin con el pulmn puede generar la idea engaosa de que lo que se est rehabilitando especficamente es el rgano pulmn, y eso a la vez puede hacer pensar que existe algn tipo de rdito anatomopatolgico a ese nivel de cierto tipo de trabajo fsico. Ni una cosa ni otra son ciertas. Si bien el aparato respiratorio es el objeto de cierto tipo de entrenamiento en el EPOC, el ncleo de la rehabilitacin no toma por rgano blanco al pulmn y lamentablemente nada del dao ocurrido retrograda ni se afecta esencialmente por ningn tipo de propuesta de ejercicio. La rehabilitacin respiratoria sera entonces la rehabilitacin del paciente CON ENEFERMEDAD RESPIRATORIA (con EPOC) pero no especficamente, no principalmente y por supuesto nunca exclusivamente una rehabilitacin del APARATO respiratorio. El enfisema ha enseado mucho no sobre enfisema, sino sobre el modo de integracin y la sincrona de los distintos componentes de la capacidad fsica, se los concepte ya como reas funcionales, aparatos y sistemas orgnicos, cualidades fsicas o como sea. Veamos. Como hemos dicho anteriormente se haba asumido que un enfermo que tiene una limitacin de la capacidad de hematosis tiene fatalmente una disminucin de la capacidad fsica debida a ESA limitacin, y que si la misma era imposible de revertir por la propia naturaleza de la enfermedad la disminucin de la capacidad fsica era irreversible. Sin embargo la exploracin, a un nivel estrictamente emprico, de los resultados del trabajo corporal sistemtico de pacientes con EPOC, dio por resultado una consistente y en principio sorprendente mejora de la capacidad fsica, que entonces oblig a nuevos planteos en particular en cunto a qu era entonces lo que estaba limitando la capacidad fsica de enfisematosos. Sabemos que la capacidad fsica como concepto puede formularse como determinada por un conjunto de factores que se pueden llamar sus componentes. El cmo se concepte a los mismos depende en parte de desde qu campo de problemas se los estudia: La fisiologa, con su natural y legtimo eje organsmico dir posiblemente que la prestacin funcional de ciertos aparatos y sistemas orgnicos es lo que conforma la capacidad fsica. As, en esta ciencia, la funcin ventricular ms la capacidad oxidativa de los msculos esquelticos mas la conduccin del impulso nervioso y as siguiendo conforman de consuno la capacidad de movimiento. La Teora del Entrenamiento dir que las cualidades fsicas, o mejor, la capacidad de las cualidades determina la capacidad general y su anlisis se centrar en la resistencia, la fuerza, la coordinacin, las cualidades sensorias etc.

Sin importar cul esquema adoptemos, hay algo que resulta lgicamente del anlisis de la conformacin por componentes de la capacidad fsica: Primero: La potencia mxima de un trabajo fsico determinado est limitada por la potencia del menos capaz de esos componentes y Segundo: El efecto de entrenamiento (o de desentrenamiento) del componente menos potente termina a la larga arrastrando (hacia arriba o hacia abajo) a los otros. Muchas veces utilizamos una metfora de la prctica que sera esta: Supongamos que un grupo de digamos una 15 personas sale a correr durante media hora. La consigna de la tarea del grupo es CORRER LO MAS RPIDO POSIBLE Y MANTENER LA MAYOR VELOCIDAD TODO EL TIEMPO POSIBLE, PERO POR ENCIMA DE ESA CONSIGNA HAY OTRA QUE DICE QUE EL GRUPO NO DEBE DISGREGARSE, DEBE MANTENERSE TODO EL TIEMPO JUNTO. Hay dos resultados de este supuesto: Uno, que LA VELOCIDAD MXIMA DEL GRUPO ESTAR AJUSTADA A LA VELOCIDAD MXIMA DEL MS LENTO DE SUS INTEGRANTES, lo cual es lgico debido a que si bien es posible que otros integrantes del grupo pudieran correr ms rpido, y para decirlo de algn modo si fuera por ellos se podra ir a ms velocidad, la necesidad de respetar la consigna de mantener al grupo coherente losobliga a ir ms lento. Si homologamos el grupo de esta alegora con un organismo vivo, lo de la coherencia como consigna cae por su peso ya que la integridad del organismo en una realidad bsica. Ahora lo ms interesante: Si identificamos a cada uno de los integrantes del grupo con los distintos componentes de la capacidad fsica, se entiende que la limitacin de la potencia de trabajo fsica del organismo estar ajustada a la potencia de trabajo mxima del menos potente de sus componentes. Por ejemplo: Si una persona corre y llega a su potencia de trabajo mxima en carrera, lo que le est poniendo lmite es probablemente UN componente mientras OTROS PUEDEN ESTAR SUBUTILIZADOS (exigidos por debajo de su mxima potencia de trabajo). Entonces un ventrculo izquierdo que acaba de sufrir un extenso infarto y por lo tanto disminuy su capacidad contrctil en un hombre que hasta el da anterior al episodio poda correr seguramente ser lo que le est poniendo lmites al conjunto, pero si la situacin de limitacin se mantiene, la prolongada falta de exigencia sobre las otras reas funcionales determina a la larga su defuncionalizacin, su desentrenamiento digamos, de modo que al correr del tiempo se configurar una situacin donde la falta de capacidad fsica ya no es tan claramente determinada por un componente bien identificable, y en cambio es una compleja, y a veces en realidad inextricable causalidad la que pone el lmite. Este concepto factorial es el que se encuentra en la base de la parte de la rehabilitacin del enfermo de EPOC destinada a hacerle ganar capacidad fsica (porque veremos que el concepto de rehabilitacin respiratoria incluye aspectos que no son eso) y explica la ganancia de performance fsica en pacientes que, por padecer una enfermedad pulmonar que claramente no retrograda, no podran mejorar en absoluto si fuera solo el pulmn enfermo el factor limitante. Entonces:

El enfermo de enfisema se pone a trabajar fsicamente, tiene disnea, pero eso no quiere decir que deba necesariamente detenerse, puede trabajar fsicamente CON DISNEA. Esto desde luego no significa que este desgraciado sntoma deba ser ingnorado, ni que no determine limitaciones en el trabajo fsico, ya que el sujeto con EBOC no puede tolerar cualquier intensidad de disnea, pero s SE PUEDE TRABAJAR FSICAMENTE CON LA DISNEA. Qu rendimientos tendra esto? Pues someter a las reas funcionales que venan con poca exigencia y por lo tanto se haban desentrenado a una carga de trabajo, y provocarle cambios en el sentido del entrenamiento. Estos componentes de la capacidad fsica trabajados son especialmente EL CORAZN Y EL MSCULO ESQUELTICO QUE SE TRABAJA, que respectivamente y por este trabajo se hacen ms capaces de generar un mayor volumen minuto circulatorio y una diferencia arteriovenosa de oxgeno mayor, que sera la forma de decir, en trminos fisiolgicos, que se puede hacer ms trabajo fsico. El tipo de trabajo fsico a proponer es muy variable, ya que depende del objetivo que se persiga. Por ejemplo si se quiere acondicionar fsicamente a la persona para el trabajo de su tren superior est claro que habr que trabajar este segmento como componente perifrico, ya que el componente central (el corazn) trabajar siempre que sea solicitado por los grupos de msculos esquelticos que sea. Pero en general, dado que la mayor parte de las conductas motrices posturales y de locomocin dependen de los grupos musculares del tren inferior, y ya tambin que, siendo estas masas musculares ms grandes producen MAYOR solicitacin del componente central, es habitual que la mayor parte del trabajo consista en involucrar esta parte del cuerpo, por ejemplo con bicicleta, caminata o cualquier juego o deporte donde se deba caminar, saltar o correr, desde luego en la intensidad que lo permita la condicin de la persona. En los sitios de trabajo especficos de rehabilitacin pulmonar hay tubos con oxgeno que los pacientes pueden usar si sienten mucha disnea, pero queda dicho que la disnea no es un factor pasible de ser evitado por completo, y que se debe aprender a convivir con cierta disnea en la actividad. Existen otras propuestas de trabajo corporal que entran dentro de la categora de rehabilitacin respiratoria, aunque no forman estrictamente parte de lo que el Docente de Educacin Fsica va a trabajar con los enfermos de EPOC (al menos en esta etapa histrica del desarrollo del trabajo corporal con enefermos, seguramente en el futuro ser distinto), algunas de estas son por ejemplo: Trabajo de tolerancia a la disnea: Se proponen distintos tipos de maniobras respiratorias, como por ejemplo concentrarse en respirar lentamente o en espirar soplando, maniobras de las cuales se espera

que la disnea sea menor o que aprenda a controlarse o al menos a no desesperarse por la misma y tolerarla de mejor modo. No existe prueba fehaciente de que estos trabajos sean eficaces, y tampoco explicacin clara del modo en que lograran su objetivo Otro trabajo posible es el entrenamiento de los msculos respiratorios, especialmente por medio de inspiraciones y espiraciones contra resistencia, de la cual se espera un aumento de la fuerza de estos msculos y una mayor capacidad respiratoria. Tampoco aqu hay claridad del rendimiento de estas tareas. Para concluir, y resumiendo, puede decirse que: Primero, a pesar de que la mayora de los enfermos con enfisema que se encuentran en los grupos funcionales mas graves no llegarn seguramente a los espacios de trabajo habituales ACTUALES de la Educacin Fsica, una gran cantidad de enfermos con EBOC ms leve s concurrirn en cambio a esos mbitos, debiendo en esos casos el Docente dominar pormenorizadamente la lgica de la enfermedad y de su interseccin con la motricidad. Segundo, el trabajo corporal en los centros de rehabilitacin respiratoria que s trabajan con los grupos funcionales ms comprometidos se beneficia del aporte de los Profesores de Educacin Fsica que, conociendo la patologa al detalle, pueden proponer tipos de trabajo corporal mucho ms adecuado, entretenido y generador de compromiso en los pacientes que los mdicos. Tercero: La lgica de esta enfermedad permite una ponderada meditacin fisiolgica (como dira el gran Ivn Pavlov) sobre los modos en que los componentes de la capacidad fsica se articulan para configurarla, y en particular el efecto engaoso de la identificacin del sitio de lesin como responsable absoluto de la limitacin funcional como factor limitante. Ms trabajo, ms estudio de la patologa y ms confirmacin del enorme valor del enfoque que la Educacin Fsica tiene sobre el movimiento corporal seguramente seguirn moviendo los limites de lo que puede hacerse con esta (y con todas) las enfermedades, en su interseccin con la motricidad.

Ctedra de Salud y Motricidad Humana Dr. Gustavo Prtega Captulo V: Ipsa senecta morbum est La Motricidad y las enfermedades metablico-nutricionales El campo de intervencin de la motricidad en las enfermedades que con cierta (pero no excesiva) amplitud de criterio podemos llamar metablico-nutricionales, es sumamente amplio. Un perfil a partir del cual nuestro concepto de movimiento corporal puede intervenir en este tipo de trastornos es claramente la dimensin energtica de la motricidad. Dicho en otras palabras: puesto que el desarrollo del movimiento del cuerpo implica gasto de energa y este conjunto de patologas est fuertemente relacionada con los elementos nutritivos y metablicos que son los que contienen, movilizan y trasladan la energa qumicamente contenida en el organismo, se comprende que si se involucra al sujeto en un desempeno motriz que pueda producir un manejo de la economa energtica en el sentido que se desea, la condicin de la enfermedad, la probabilidad de su presentacin, su evolucin natural, pueden cambiar. Pero para poder entender desde donde se intervienen estas patologas, para establecer una fundamentacin del lugar posible de la motricidad como elemento til para las mismas, es necesario hacer un cuadro de la naturaleza de estos trastornos, en los trminos en que nuestras propias fundamentaciones nos permiten hacerlo y sobre este conocimiento, sobre este cuadro conceptual, instrumentar las operaciones que creamos para conformar nuestra propia prctica. EL METABOLISMO CORPORAL Se denomina METABOLISMO, al conjunto de reacciones qumicas del cuerpo, este concepto incluye a la vez dos aspectos opuestos de esas reacciones qumicas, que podemos conceptualizar bien didcticamente a partir de los conceptos de materia y energa. Podemos hacernos la imagen de que el organismo utiliza energa para realizar sus funciones, pero toma esa energa en forma de materia, materia representada por algunos de los nutrientes que se incorporan en la alimentacin. A la vez el organismo necesita todo el tiempo reconstruirse, en el sentido de que la materia de la cual l mismo est hecho est compuesta por elementos (molculas), que tienen un tiempo de vida til y luego se deterioran, debiendo ser recambiadas por otras nuevas. Para construir estas nuevas molculas tambin se utiliza energa. Estas dos dimensiones del manejo de la materia y energa en el organismo, esto es: romper materia para sacarle energa y utilizar energa para armar nueva materia, implican ambas reacciones qumicas, por lo tanto ambos tipos de reacciones forman parte del METABOLISMO, las reacciones

que implican extraccin de energa a partir de la materia se llaman CATABLICAS, mientras que aquellas reacciones qumicas que forman materia utilizando energa se llaman ANABLICAS. Entonces resumiendo encontramos un conjunto total de reacciones qumicas del cuerpo: el METABOLISMO, que incluye algunas productoras de energa a partir de la ruptura qumica de la materia, que son el CATABOLISMO y las otras que forman la materia utilizando energa y que constituyen el ANABOLISMO.

ANABOLISMO METABOLISMO CATABOLISMO

Para ejemplificar estos conceptos podemos decir que cuando se rompen molculas de glucosa en la gluclisis para sacarles la energa que tienen dentro y utilizarla para correr se est desarrollando una reaccin CATABLICA, mientras que cuando como consecuencia del entrenamiento de la fuerza se forman nuevas molculas de protenas que engrosan los msculos se verifican reacciones ANABLICAS, pero en ambos casos estas reacciones forman parte del METABOLISMO corporal. ENERGA Y TRABAJOS ORGNICOS: Desde un punto de vista fsico trabajo y energa son esencialmente lo mismo, pero para conceptualizar correctamente la relacin entre ambos trminos en los sistemas que llevan a cabo trabajos puede decirse algo as como LA ENERGA ES LA CAPACIDAD DE LLEVAR A CABO TRABAJO, o bien LA ENERGA ES EL ELEMENTO NECESARIO PARA PRODUCIR UN TRABAJO, lo que recuerda una definicin antigua (pero antigua en serio, digamos de hace unos tres siglos), que dice que LA ENERGIA ES LA VIRTUD PARA OBRAR. Es decir que todo aquello que el organismo humano hace y que puede entenderse como un trabajo, es pasible de ser hecho precisamente en la medida en que se dispone de energa para que la misma posibilite ese trabajo. El tema es que no todos los trabajos consumen la misma cantidad de energa, e igual que ocurre fuera del organismo, en el resto de la naturaleza, en las mquinas industriales etc., EL TIPO DE TRABAJO QUE MAS ENERGA REQUIERE ES EL TRABAJO MECNICO, es decir el movimiento (algunas expresiones pueden considerarse estrictamente redundantes y algunas diferenciaciones, como la de distintos tipos de trabajo, trabajosas, pero se debe recordar que, como toda conceptualizacin, las delimitaciones entre conceptos solo son ntidas vistas de lejos, y se difuminan cuanto ms queremos reconocer sus lmites). En el organismo sucede algo bastante peculiar en cuanto a la energa que los distintos trabajos del cuerpo consumen. Estamos acostumbrados a decir que EL MOVIMIENTO CORPORAL ES EL TRABAJO ENERGTICAMENTE MAS CARO, pero tal vez sera ms propio decir que es el que produce mayor VARIACIN del consumo energtico del cuerpo. En efecto si bien ciertos tipos de motricidad implican un gasto energtico bastante alto, solamente en casos de sujetos involucrados en actividades fsicas muy contnuas y muy exigentes esa energa consumida por el trabajo mecnico de los msculos iguala o supera la que se gasta en el conjunto de los otros trabajos del cuerpo. Pero sucede que esta otra, es decir la energa que se utiliza para producir todo el resto de los trabajos orgnicos que no son la contraccin muscular y el movimiento muscular consecuente, ES RELATIVAMENTE FIJA, mientras que la cantidad de energa que se dispensa para

mover el cuerpo es altamente dependiente de la medida en que el sujeto produce efectivamente ese movimiento, y por lo tanto ES ENORMEMENTE VARIABLE, desde casi nada si el sujeto no se mueve, hasta un valor que, tal como dijimos, puede ser igual o superior al total de energa utilizada por el organismo para otro concepto. MATERIALES APORTANTES DE ENERGA PARA EL ORGANISMO Ahora que ya aprendimos que el organismo obtiene la energa a partir del catabolismo de la materia, podemos entender que TODA LA ENERGA QUE INGRESA AL ORGANISMO LO HACE EN FORMA DE MATERIA. Es decir que el combustible del cuerpo humano es cierto tipo de materia, cuyas molculas componentes sufrirn las operaciones de ruptura catablica que permite obtener energa a partir de la misma. El tema es que ese catabolismo, esa ruptura de molculas es practicado por otras molculas de ndole proteica llamadas ENZIMAS, y que son capaces de dividir, de escindir, de separar en pedazos, de romper las molculas del material que el organismo utilizar como combustible, y solo de esta manera la energa podr ser obtenida. Estas especiales protenas que como dijimos se llaman enzimas y que permiten el catabolismo de los materiales combustibles SON ABSOLUTAMENTE ESPECFICAS para los tipos de uniones moleculares que tienen que romper. Dicho en otras palabras, cada enzima catablica, que metafricamente podemos asimilar a una tijera encargada de cortar las uniones moleculares para extraer la energa, pueden cortar tipos de unin ESPECFICOS, significando esto que si no se cuenta con la enzima adecuada para romper la especial unin del material que se supone que puede servir como combustible, esta unin no se rompe, la energa no se obtiene y no se puede realizar trabajo. Entonces vamos entendiendo que la materia que el organismo humano podr utilizar como combustible para realizar trabajo se limita a aquella conformada por molculas cuyas uniones PUEDEN SER ROTAS POR LAS ENZIMAS QUE EL CUERPO POSEE. Todo otro material hecho de molculas cuyas uniones no corresponden a la potencialidad de accin de las enzimas catablicas del organismo NO PUEDE SER UTILIZADO COMO COMBUSTIBLE, simplemente porque no se dispone de la tijera especfica para cortar la unin, por lo que no es posible extraer la energa all contenida. Esto permite entender como es que el conjunto de materiales que le entregan energa al organismo pertenezca a grupos qumicos tan poco variados, ya que SON SOLO TRES LOS TIPOS DE SUSTANCIAS QUE EL ORGANISMO UTILIZA COMO COMBUSTIBLE: HIDRATOS DE CARBONO (o glcidos), PROTENAS (tambin llamadas prtidos) y GRASAS (o lpidos, que en realidad sern grasas o aceites de acuerdo a si son slidos o lquidos a temperatura ambiente). Son solo estos tres elementos, solo este limitado conjunto de sustancias las conformadas por molculas para cuyos tipos de unin el organismo tiene las enzimas catablicas, tiene las tijeras necesarias. Por el hecho de cumplir una funcin de nutricin para el cuerpo, los hidratos de carbono, lpidos y protenas son NUTRIENTES, por la circunstancia de ser LAS NICAS sustancias capaces de entregar energa a partir de su catabolismo, entran en la categora de los NUTRIENTES ENERGTICOS. En realidad existe otra denominacin para este grupo de nutrientes y es la de MACRONUTRIENTES, en el sentido de que se trata de nutrientes que se incorporan en una gran cantidad, en una cantidad claramente mayor a aquella en la que se incorporan otros (como las vitaminas y minerales por ejemplo), pero en realidad existe un nutriente que, siendo un MACRONUTRIENTE en el sentido antedicho, no es de ningn modo un nutriente energtico y es el agua, que se incorpora en una masa MACRO (digamos un par de kilos, que tambin son litros por da) pero que no entrega energa en absoluto. De manera que para delimitar adecuadamente el grupo de nutrientes que identificamos con la

provisin de energa mantendremos la denominacin de nutrientes energticos para los hidratos de carbono, protenas y grasas. Significa que para simplificar el entendimiento de la clasificacin de nutrientes (que ms adelante incluir por supuesto muchas ms categoras de sustancias), podemos comenzar con esta primera gran divisin de los nutrientes: nutrientes ENERGTICOS Y nutrientes NO ENERGTICOS, siendo entonces los energticos LOS NICOS capaces de entregar energa, y estando conformado ese grupo SOLO por las tres sustancias que mencionamos. Esto (eso esperamos) simplificar el entendimiento de la dimensin energtica de la alimentacin y evitar el error muy comn cuando an no nos hemos adentrado en el conocimiento de la energtica y el metabolismo, de considerar a otros nutrientes ms all de los hidratos de carbono, lpidos y protenas , como fuente de energa. NI LAS VITAMINAS, NI LOS MINERALES, NI EL AGUA, NI LA FIBRA NI NINGUN OTRO de los que por motivos que luego estudiaremos pueden considerarse nutrientes del cuerpo entregan energa para la produccin de trabajo, solo los hidratos de carbono, los lpidos y las protenas son los combustibles energticos. EQUIVALENTES ENERGTICOS DE LOS NUTRIENTES, COSTO ENERGTICO DE TIPOS DE MOTRICIDAD: LA DIALCTICA MATERIA-ENERGA: Para poder instrumentar las intervenciones que propondremos sobre el sujeto con una finalidad de gestin de salud y a partir del manejo del ingreso de materia (la dieta) y del gasto de energa (la proposicin de ciertos tipos de motricidad), es necesario conocer la equivalencia entre materia y energa en cifras y unidades que nos permitan calcular la magnitud de estas intervenciones. Vale decir que no puede decidirse qu ingreso alimentario de nutrientes energticos estipular ni qu tipo o cantidad de motricidad proponer si no se dispone de cierta equivalencia entre la cantidad de nutrientes energticos y la energa que esta cantidad de los mismos aporta por un lado, y la cantidad y tipo de motricidad desarrollada y la cantidad de energa que ella consume por el otro. La posibilidad de objetivar y poner nmeros a estas magnitudes es lo que nos permitir intervenir en esta economa, en esta dialctica entre materia y energa que se juega en el organismo del sujeto, para poder de este modo manipular los trminos de esta ecuacin. La materia que constituye los nutrientes energticos puede expresarse en trminos de unidades de masa (recordando que desde el punto de vista fsico masa es la cantidad de materia contenida en un cuerpo), y una unidad de masa adecuada para ponerle a la medida de esta materia nmeros que no sean difciles de manejar es el GRAMO. Un gramo es una unidad de masa equivalente a la masa de un mililitro de agua, que a la vez es la milsima parte de un litro de agua, que cuando est a cuatro grados tiene una masa igual a un kilo, o sea la misma masa que un bloque de platino guardado en la Oficina Internacional de Pesas y Medidas en Svres, Francia. Toda esta referencia es para sugerir a travs de un poco de memorstica costosa, que las unidades (las de masa y todas las otras) son completamente arbitrarias. Arbitrarias quiere decir surgidas del arbitrio, del convenio o acuerdo, en fin de la simple necesidad de consensuar denominaciones que, en ciertos contextos, deben hacer referencia a las cosas de manera sumamente determinada. La energa contenida en los nutrientes energticos y la que se gasta en la motricidad puede ser expresada en CALORAS. Una CALORA o PEQUENA CALORA es la cantidad de energa que produce un calor capaz de calentar un gramo (o mililitro) de agua en un grado centgrado. Mil de estas pequenas caloras forman una GRAN CALORA O KILOCALORA (ntese la similitud con el KILO

y el GRAMO como unidades de masa: mil gramos es un kilo), pero es muy necesario aclarar que existe cierta confusin consagrada por el uso en la utilizacin de estas unidades. En efecto todos hemos tenido oportunidad de tomar contacto con literatura especfica que hace referencia a las caloras de tal o cual comida o a las caloras gastadas por tal o cual ejercicio. Segn acabamos de aprender, as expresadas estas seran entonces CALORAS o PEQUENAS CALORAS, pero en realidad son las KILOCALORAS, que sin embargo de manera habitual (aunque errnea, o bien de manera habitualmente errnea) se expresan como CALORAS. Entonces a no confundirse: EN TODO MOMENTO CUANDO HABLEMOS DE CALORAS TANTO DE LOS NUTRIENTES COMO EN EL EJERCICIO LAS EXPRESAREMOS COMO CALORAS, PERO SABREMOS QUE EN REALIDAD ESTAMOS HABLANDO DE KILOCALORAS. Por ltimo la motricidad que consume esa energa proveniente de los gramos de nutrientes energticos ingeridos y expresable en las caloras en ellos contenidas puede medirse (a veces), en las magnitudes escalares en que colocamos las dimensiones en que nuestro cuerpo se mueve: el espacio y el tiempo. Es decir que si decimos: caminar 30 minutos a una velocidad de 5 kilmetros por hora, estamos dando cuenta objetivamente, estamos MIDIENDO la motricidad en forma de nmeros que expresan fragmentos del tiempo (los minutos, las horas) y del espacio (los kilmetros, los metros). Si a partir de la experiencia pueden establecerse correlaciones cuantitativas entre esos espacios y tiempos de la motricidad y la energa que se emplea en esos movimientos, tendremos entonces los correlatos cifrados, las equivalencias, LOS NMEROS que nos permitan operar conceptualmente con materia, energa y motricidad para gestionar la salud. Fieles a nuestra postura editorial transversal en todas las ctedras en que nos desempeamos y cuya epistemologa remite a la ciencia fctica vamos a hacernos ya mismo un poco el chiste (ya que hemos conjurado con excesiva confianza a los esprutus numricos y su imaginario un tanto ridculo de exactitud) sobre esta pretendida certidumbre en la evaluacin de las cantidades de cosas de la naturaleza. Porque no es cuestin de que repitamos a lo largo de demasiados prrafos las definiciones de la fsica, las unidades de medida y los parmetros convencionales de las academias y terminemos creyndonos que la tenemos. Mejor hagmonos un poco la broma a nosotros mismos propiamente en medio del desarrollo de nuestra didctica, y vacunmonos de esta manera contra esa enfermedad contagiosa, asesina de la verdadera inteligencia y que se llama petulancia cientfica: Ah va la inyeccin contra esto: Hay un texto de nuestro genial Macedonio Fernndez que merece la pena leerse para cualquiera que quiera recorrer los prrafos de la ciencia sin volverse demasiado estpido: Cmo me gusta esa exactitud, que solo las cifras proveen, pues en la realidad no la hay, por lo que las matemticas resultan ser tan indispensables como inofensivas. No debiera llamrselas ciencias, ya que esta palabra se impone a muchos espritus y les impide disfrutar de todo el humorismo que hay en ellas. Listo, frotmonos el hombro que no doli tanto. Ya nos sentimos mas seguros con respecto a la merma de la inteligencia que puede provocarnos toda excesiva confianza en la razn. Ahora que hemos puesto en su sitio el grado de nuestra confianza en la posibilidad de aprehender pedazos de la realidad por medio de nmeros podemos autorizarnos a utilizarlos para nuestros propsitos.

Ahora tenemos magnitudes escalares para la conceptualizacin de la materia que ingresamos al organismo como fuente de energa, para la energa misma y para el movimiento que ser nuestra principial herramienta en la intervencin sobre el sujeto para la economa de su consumo. Vamos ahora a intentar establecer ciertas equivalencias, ciertas correspondencias entre unidades de esas magnitudes escalares, y vamos a utilizarlas como puntos de partida para hacer las cuentas, esas cuentas en las que tenemos una santa desconfianza pero que, bajo la condicin de reconocer su limitada utilidad, nos resultarn de ayuda para manejar la economa material-energtica de nuestros sujetosobjetos de la prctica. EQUIVALENTE ENERGTICOS DE LOS NUTRIENTES ENERGTICOS: Puede decirse que existen equivalencias fijas entre masas determinadas de los nutrientes energticos y cantidades determinadas de energa que puede obtenerse a partir precisamente de su utilizacin como combustible. Es cierto que estas cantidades de energa que se obtienen por la combustin de los nutrientes energticos es ALGO variable de acuerdo a las vas catablicas en las que entran, o bien el punto de una determinada va en el que entran, pero lo importante es que la variacin es lo suficientemente escasa como para considerarla clnicamente insignificante y que en nuestra prctica podamos desestimarla por completo. Entonces puede decirse que: 1 GRAMO DE HIDRATO DE CARBONO as como 1 GRAMO DE PROTENA producen al ser utilizados como combustible......................4 CALORAS mientras que 1 GRAMO DE LPIDOS produce al ser utilizado como combustible..............................9 CALORAS Podra decirse que los lpidos son un combustible con mas concentracin energtica que los hidratos o las protenas, puesto que al quemar(palabra algo grosera pero bastante grfica) 1 gramo de grasas o aceites (los cuales son ambos lpidos, se entiende), pueden producirse ms del doble de caloras que a partir de 1 gramo de los otros nutrientes. Tambin esta particular capacidad de concentrar energa de los lpidos explica el papel de los mismos como depsito de la mayor parte de la energa del organismo, ya que constituyen el modo ms eficiente de almacenar energa en el sentido de que permiten que en la menor masa (y volumen) posible de material se guarde el mayor equivalente posible de energa. Habiendo aprendido estos equivalentes entre la materia que proporciona energa al organismo y la energa misma tenemos un primer paso muy importante en el desarrollo de las herramientas conceptuales que nos permitirn intervenir en la gestin de salud del sujeto en esta economa materialenergtica. Podemos por ejemplo, conociendo cual es el contenido de nutrientes energticos de su ingreso alimentario en trminos de masa, calcular cunta energa est efectivamente ingresando al organismo. Pero en realidad el punto de partida de la intervencin en la economa de la materia y la energa del cuerpo es exactamente el otro, es decir no se comienzan los clculos a partir del contenido energtico del alimento que se le presenta al sujeto, sino que se le presenta al sujeto una cantidad de alimento cuyo contenido energtico fue determinado a partir de las necesidades energticas del mismo, siempre y cuando podamos calcular las mismas con una aproximacin suficiente.

La posibilidad de determinar la necesidad energtica del organismo implica la posibilidad de conocer el costo energtico del trabajo corporal que realiza, ADEMS DEL COSTO ENERGTICO DE LOS TRABAJOS QUE NO SON EL MOVIMIENTO DEL CUERPO, PERO QUE SON INDISPENSABLES PARA EL MANTENIMIENTO DE LA VIDA DEL MISMO (la bomba de sodio y potasio de todas las clulas del cuerpo, otros mecanismos de transporte transmembrana que cuestan energa, el trabajo mecnico del corazn que obviamente no se puede interrumpir, la conduccin de impulsos nerviosos que ocurren an en el reposo etc.) El costo energtico de los distintos MOVIMIENTOS corporales lo estudiaremos en sus equivalencias algo mas adelante pero primero debemos atender a este concepto que ronda la idea de la energa mnima necesaria para que el organismo se mantenga vivo, esta energa que NO TIENE QUE VER CON EL MOVIMIENTO debe ser conocida si se quiere calcular la necesidad energtica total del cuerpo, y su denominacin tcnica es: METABOLISMO BASAL. El METABOLISMO BASAL Y SU METODOLOGA DE EVALUACIN: Habiendo hecho una definicin de metabolismo como el conjunto de todas las reacciones qumicas del organismo, la denominacin metabolismo BASAL, alude a las reacciones qumicas que tienen lugar en el organismo QUE NO EST REALIZANDO NINGUN TRABAJO MECNICO QUE PROVOQUE MOVIMIENTO EXTERNO VISIBLE Y QUE NO ESTA REALIZANDO TRABAJO RELACIONADO CON NINGUNA OTRA ACTIVIDAD ORGNICA EPISDICA. En esto de que el organismo no est trabajando en ninguna actividad episdica la referencia es hacia la alimentacin y la digestin, dado que comer, digerir, absorber y transportar los nutrientes tambin requiere un gasto de energa, que tampoco queremos considerar como integrante de este metabolismo basal. Queremos entonces que basal signifique el costo energtico del metabolismo del cuerpo completamente quieto y no ocupado en trabajos de ninguna ndole fuera de los estrictamente necesarios para que el organismo contine vivo. Histricamente se han empleado diferentes mtodos para el clculo del metabolismo basal, pero entre los mas recientes y prcticos figuran los que se basan en la medida del consumo de oxgeno como ya mismo explicaremos. Primero y en la lnea de continuar definiendo las condiciones de basalidad de esta determinacin, explicaremos en qu situacin debe encontrarse el sujeto que deba ser sometido a un estudio de su metabolismo basal. Si dijimos que queremos excluir el costo energtico del trabajo corporal mecnico resulta evidente que el sujeto, para ser sometido a una determinacin de su metabolismo basal, debe estar quieto. Este factor se va a convertir adems en la circunstancia que ofrece la posibilidad de determinar el metabolismo basal a travs de la medicin del consumo de oxgeno, ya que al estar el sujeto bien quieto est garantizado que el nico mecanismo de provisin de energa que est puesto en juego es el aerbico. Si se moviera se rompera la lgica de la determinacin por dos motivos: en primer lugar porque ya no estaramos midiendo solo la energa que se consume para mantener vivo el organismo sino que se incorporara la que se necesit para realizar ese movimiento, en segundo lugar porque se abrira la posibilidad de que, si la intensidad del ejercicio realizado fuera alta, se pusieran en juego mecanismos ANAERBICOS de provisin de energa, y entonces la determinacin del consumo energtico por medio de la medida del consumo de oxgeno ya no sera fidedigna. Es ms, no solamente se necesita que el sujeto est quieto en el mismo momento en que se le est midiendo el consumo de oxgeno (que ser como veremos el ndice del metabolismo), sino que debe venir de una situacin de reposo PREVIA a la medicin, ya que si nos imaginamos a alguien quieto pero que hace poco tiempo estuvo realizando una actividad fsica sin duda estar con un consumo de oxgeno alto

relativo al pago de la deuda de oxgeno (o como ms modernamente se dice el exceso de consumo de oxgeno postejercicio) y su metabolismo ser entonces ms alto que el basal real. Entonces, primera cosa: Para determinar el metabolismo basal el sujeto debe estarse quieto. Dijimos tambin que el ingerir. Digerir, absorber y transportar los nutrientes tambin ES UN TRABAJO, un trabajo que tiene un costo de energa que tampoco queremos incluir en esta determinacin del metabolismo basal. Adems (ms adelante volveremos sobre el tema con mas detalle), cada nutriente energtico tiene algo as como un costo energtico particular, para su absorcin y metabolismo, algo as como cunto cuesta digerir y metabolizar cada uno de ellos. Este costo energtico del metabolismo de cada nutriente es lo que se llama ACTIVIDAD DINMICA ESPECFICA (sigla ADE), y puede adelantarse que las protenas son los nutrientes que ms cuesta digerir y metabolizar, por lo que su ADE, la medida en que aceleran el metabolismo es mayor que la de las grasas e hidratos de carbono. Por estos motivos y puesto que tampoco queremos contabilizar el costo energtico de esta ADE como parte del metabolismo basal, necesitamos que el sujeto no se est ocupando de digerir y metabolizar alimento alguno. Entonces, segunda condicin: Para determinar el metabolismo basal el sujeto debe estar en ayunas. Por ltimo en cuanto a los factores que influyen importantemente en modificar el metabolismo basal que queremos determinar, se encuentra el TONO SIMPTICO del sujeto. Recordemos que el simptico es la divisin del sistema nervioso autnomo que determina las reacciones de alerta, algo as como el toque de clarn del cuerpo para lanzarse ya sea a la carga o a la retirada, pero en cualquier caso de manera rpida y precipitada. Es el sistema que, a travs de sus nervios, produce la descarga de adrenalina y noradrenalina, dos hormonas que en general pueden considerarse aceleradoras, que producen por ejemplo aumento de la frecuencia cardaca, aumento de la resistencia perifrica, aumento de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente, dilatacin de las pupilas, erizamiento de los pelos y todas las alteraciones fisiolgicas y fisonmicas que relacionamos con estar asustados, excitados, agresivos o cualquier otra determinacin que relacionemos con una circunstancia estresante. Pues bien entre otros de los efectos de este sistema simptico se encuentra el AUMENTO DEL METABOLISMO BASAL, de manera que cuando este sistema tiene una descarga basal mas alta, la que se denomina tono, algo as como a cuanto est puesto el simptico, cuntos impulsos elctricos por segundo conducen sus nervios y por lo tanto cuanta adrenalina y noradrenalina descargan, el matabolismo basal se altera, pues una funcin de estas hormonas es promover un aumento del metabolismo, y de este modo se tergiversa su medicin. Los factores que pueden provocar esa descarga de tono altodel sistema simptico se relacionan globalmente con ese concepto-fantasma-inasible que es el estrs, de manera que si queremos determinar el metabolismo basal de un sujeto necesitamos que el mismo no est estresado, y un factor directamente relacionado con el grado de estrs del sujeto es el nivel de descanso del mismo. En la medida en que el sujeto no descansa y se ve deprivado del sueo se va produciendo un aumento del tono simptico y una descarga de adrenalina y noradrenalina que va causando un aumento paulatino del metabolismo basal. Tercera cosa: Para determinar el metabolismo basal el sujeto debe estar descansado. Entonces tenemos un sujeto quieto (para que no gaste energa en el movimiento), en ayunas (para que no gaste energa en el metabolismo de los propios nutrientes ingeridos) y descansado (para que no tenga demasiado alta la adrenalina que le aumenta el metabolismo) y le conectamos la va area por

medio de un circuito cerrado(es decir que todos los gases circulan dentro de un sitio donde pueden medirse y nada de ellos se pierde hacia el exterior), respirando aire (que tiene un contenido de oxgeno conocido y fijo de 21%) y exhalando el aire espirado hacia un analizador de gases que efecta una medicin del contenido de oxgeno del mismo. Se efecta entonces la medicin de la diferencia de contenido de oxgeno entre el aire inspirado y el aire espirado y as se determina el consumo de oxgeno del sujeto en esas condiciones. Ahora bien, resulta evidente que lo que medimos por medio de esta metodologa es el consumo de oxgeno y no las caloras consumidas, pero si disponemos de una equivalencia entre una cantidad dada de oxgeno y las caloras que pueden producirse cuando esa determinada cantidad de oxgeno se consume, entonces podremos extrapolar el consumo calrico del metabolismo basal. En efecto: Los combustibles que hemos identificado como nutrientes energticos, los hidratos de carbono, las protenas y los lpidos, producen la energa al ser combustible de los procesos del metabolismo aerbico (el nico que puede utilizar A LOS TRES como combustible), pero este metabolismo aerbico produce un escombro, un residuo desechable de molculas de carbono, hidrogeniones y electrones tal como hemos aprendido cuando estudiamos fisiologa, y el oxgeno de la respiracin cumple con la funcin de barrer esos escombros combinndose con ellos para formar el agua y el dixido de carbono que se excretarn de la clula y que permitirn que el proceso aerbico de provisin de energa contine. Ya hemos visto que la combustin de masas determinadas de nutrientes producen cantidades determinadas de energa. Ahora veremos que para esa combustin de los nutrientes hace falta una cantidad tambin bastante fija de oxgeno, lo que permite investigar una correlacin ahora no entre gramos de nutrientes y caloras, sino entre litros de oxgeno y caloras. Es cierto que la combustin de los tres nutrientes no precisa exactamente de la misma cantidad de oxgeno, pero aceptando que el sujeto consume una dieta mixta (la que incorpora hidratos de carbono, lpidos y protenas en cantidades variables pero dentro de un rango normal), se entiende que: EL CONSUMO DE 1 LITRO DE OXGENO PERMITE PRODUCIR ....................5 CALORAS. Otra manera de decirlo sera: La produccin de 5 caloras a partir de la combustin de una mezcla promedio de nutrientes energticos precisa del consumo de 1 litro de oxgeno. La cuestin es que cuando nos planteamos medir el metabolismo basal por medio de la determinacin del consumo de oxgeno tenamos razn, ya que sabiendo que toda la produccin de energa EN LAS CONDICIONES EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO es aerbica y que existe esa equivalencia: consumo de oxgeno-produccin de caloras, se puede determinar cunto cuesta en trminos de energa mantenerse vivo. Supongamos que en la medicin del consumo del sujeto quieto, en ayunas y bien dormido llegamos a que el mismo consume 250 mililitros por minuto (o sea litro de oxgeno por minuto, o tambin 0,250 litros por minuto todas las cuales son equivalencias), si esto es as podra llevarse a cabo el siguiente clculo de cuanto oxgeno consume en el da entero (ya que la determinacin del metabolismo basal consiste en saber cunta energa consume el organismo en un da en condiciones basales): Si en 1 minuto ...........................consume.............................0,250 litros En 60 minutos (1 hora)..............consumir...........................15 litros

Y ahora para calcular el consumo de oxgeno del da entero procederamos as: Si en 1 hora................................consume..............................15 litros En 24 horas (1 da)....................consumir..........................360 litros Por fin, para transformar el conocimiento de los litros de oxgeno consumidos por da en caloras consumidas por da utilizaramos la equivalencia que acabamos de aprender: Si al consumir 1 litro de oxgeno...............produce.........................5 caloras Al consumir 360 litros de oxgeno.............producir................1800 caloras Con lo que llegamos a la determinacin del metabolismo basal del sujeto en la cifra de 1800 caloras. Esa cantidad de caloras es la que ese sujeto necesita simplemente para mantenerse vivo, sin contar las que necesitar para realizar el trabajo fsico, que ser motivo de otro clculo. As podemos fundamentar el clculo del metabolismo basal por medio de la medicin del consumo de oxgeno, as como la necesidad de aproximar (no digamos calcular con gran exactitud porque esto es muy difcil pero al menos aproximar con SUFICIENTE exactitud), el costo metablico basal de un sujeto para solo a partir de entonces comenzar a operar los clculos de su ingreso energtico nutricional y de su consumo energtico motriz. Ahora bien, este metabolismo basal est influido por un conjunto de factores que pueden aumentarlo o disminuirlo. Existe gran cantidad de hechos que pueden modificar PATOLGICAMENTE el metabolismo basal, pero a nosotros nos interesa conocer EL factor fundamental del cual depende la magnitud de ese metabolismo. Este factor es la MASA corporal. NDICE DE MASA CORPORAL Y METABOLISMO BASAL: Intuitivamente prodramos responder que el metabolismo basal de un sujeto corpulento es mayor que el de un individuo pequeo. Que la cantidad de energa que un organismo grandote gasta para mantenerse vivo seguramente ser mayor que la que gasta un cuerpo menor, es decir hay una influencia del factor masa corporal en el costo energtico de mantener el cuerpo vivo. Dado que en realidad la masa corporal solo puede ser justipreciada en trminos de salud si consideramos tambin la talla (altura) de la persona, se desarroll un concepto que permite expresar la masa corporal EN RELACIN con la altura corporal o talla, y este concepto es el del NDICE DE MASA CORPORAL (sigla IMC o tambin BMI, porque en ingls la expresin ndice de masa corporal se expresa: body mass ndex). El ndice de masa corporal relaciona la masa del cuerpo con la altura del mismo del siguiente modo: NDICE DE MASA CORPORAL = PESO EN Kg. / ALTURA EN METROS Y CENTMETROS 2 O sea la masa en kilos y gramos sobre la talla en metros y centmetros al cuadrado. El resultado es un nmero que expresa la cantidad de kilos POR METRO CUADRADO DE SUPERFICIE CORPORAL del sujeto. De acuerdo a la definicin estadstica de la salud, que ya hemos analizado y criticado convenientemente, este nmero correlaciona con distintas condiciones de salud en trminos de la masa del cuerpo, pudiendo decirse que:

Un ndice de masa corporal: MENOR DE 18,5 REPRESENTA UN BAJO PESO ENTRE 18,5 Y 25 ES NORMAL ENTRE 25 Y 30 REPRESENTA UN SOBREPESO DE 30 A 35 INDICA OBESIDAD DE GRADO I DE 35 A 40 OBESIDAD DE GRADO II MAYOR DE 40 OBESIDAD DE GRADO III U OBESIDAD MRBIDA Debemos SIEMPRE recordar que hemos reconocido que lo que estadsticamente se demuestra til para ser aplicado en una perspectiva epidemiolgica, es decir sobre grandes masas poblacionales, sobre grandes grupos de personas, puede NO SER VLIDO aplicado al sujeto particular y determinado por un conjunto de condiciones que lo hacen nico. Cuidado que eso no significa que no sea vlido NUNCA, sino que no lo es sin ms, es decir sin particularizar el anlisis. Por ejemplo el IMC desconsidera de qu est hecha la masa corporal, de modo que dos personas pueden tener un IMC igual, en una por una gran masa muscular y en otra por una gran masa grasa, y es muy claro que la significacin en trminos de salud de una y otra situacin es muy distinta. En definitiva tenemos un parmetro que nos permite dar cuenta de algo un poco ms til que la mera masa, que el mero peso corporal del sujeto, ya que si el peso no se relaciona con la talla es muy difcil decir si es patolgico salvo en caso de grandes desviaciones de la normalidad (por ms alto que sea un sujeto es muy difcil que 180 kilos sea un peso normal, y por delgado que sea alguien adulto no es normal que pese 38 kilos, pero en medio puede encontrarse por ejemplo un peso de 80 kilos, que es excesivo para alguien que mide 1,60 metros pero no para alguien de 1,85). Dado que la naturaleza de nuestra prctica no nos permitir acceder a determinaciones del metabolismo basal por medio de la medicin del consumo de oxgeno, pero dado tambin que S NOS RESULTA MUY IMPORTANTE PODER DETERMINAR CON SUFICIENTE APROXIMACIN EL METABOLISMO BASAL para comenzar a hacer las cuentas del consumo energtico, debemos poder obtener un valor de metabolismo basal APROXIMADO a partir de datos que s sean accesibles a los recursos tcnicos de nuestra prctica, y la medicin de talla y peso lo son. Tenemos entonces un sujeto que ingresa a nuestro marco de la prctica, tenemos una balanza y una cinta mtrica que nos permiten medirlo y pesarlo. Podemos entonces y a partir de esto calcular sin dificultades y de manera muy exacta su ndice de masa corporal. Ahora: si tuvieramos cierta equivalencia entre valores de ndice de masa corporal y metabolismo basal, nuestro problema estara resuelto, es decir llegaramos a lo que queremos: CALCULAR EL METABOLISMO BASAL A PARTIR DE DATOS ACCESIBLES A NUESTRA PRCTICA, sin necesidad de disponer de un laboratorio con analizador de gases. Esta equivalencia existe y podemos utilizarla SIEMPRE Y CUANDO ENTENDAMOS QUE SE TRATA DE UNA ARPOXIMACIN, que carece de total exactitud pero que no obstante la tiene en grado suficiente como para resultarnos operativa. SE ENTIENDE QUE, POR CADA KILO/ METRO CUADRADO DE SUPERFICIE CORPORAL, EL SUJETO CONSUME UNAS 80 CALORAS. Esto no sale de ningn tipo de razonamiento fisiolgico sino de una equivalencia emprica, es decir que SE ENCUENTRA EN LA PRCTICA que esto es bastante aproximadamente as, y si bien no nos cansaremos de enfatizar que estas cuentas no son exactas de manera absoluta s resultan tiles a nivel de la prctica, sobretodo y en nuestro caso para poder calcular el gasto calrico correspondiente al

metabolismo basal a partir de datos (el peso y la talla) que efectivamente nos resultan accesibles en la prctica. El otro extremo de esta ecuacin es el consumo de energa relativo al desempeo motriz que le vamos a proponer al sujeto. Aqu las equivalencias son casi ms difciles de aproximar que en el caso del metabolismo basal, no obstante lo cual y protegidos por la vacuna anti petulancia cientfica de Macedonio nos animaremos de todos modos a utilizarlas de manera operativa. Existen por ejemplo tablas de equivalencias entre consumo energtico y tiempo de distintos desempeos motrices: Consumo energtico en caloras Desempeo fsico (ya sabemos que son kilocaloras) por minuto 24 caloras por minuto....................................................esqu cross-country, carreras, remo 20 17 14 11 8 ....................................................subir escaleras con peso, carrera rpida ....................................................subir escaleras, carrera moderada ....................................................trabajo manual muy pesado, carrera de trote ....................................................trabajo manual pesado, carrera muy lenta, caminata a paso vivo ....................................................trabajo manual moderado, jardinera, trabajo agrcola, albailera, caminata a paso normal ....................................................trabajo hogareo, trabajo de la industria liviana, caminata lenta.

Desde luego que es notable que la inexactitud de esta aproximacin al costo energtico de los desempeos motrices es alta, y que no es posible calcular de manera exacta el costo en base a estas equivalencias. Adems por supuesto esto depende tambin del tamao corporal del sujeto que lleva a cabo el desempeo, sobretodo para las conductas motrices de desplazamiento en la que se debe mover la masa del cuerpo, ya que cuanto mayor sea su masa mayor tambin el costo energtico del trabajo, y de la tcnica, ya que cuanto ms eficiente la misma el costo del trabajo tiende a disminuir. No obstante estas objeciones y antes de descartar desaprensivamente estas tablas pensemos tambin que las aproximaciones tienen lmites dentro de los cuales son operativas sin duda. Por ejemplo no hay ninguna persona, por ms obesa y falta de tcnica que sea, para la cual el costo energtico de caminar sea de 50 caloras por minuto, ni tampoco de 2 caloras por minuto. Entonces es por supuesto posible que su costo vare dentro de un rango tal vez amplio pero de una amplitud en el seno de la cual PODEMOS APROXIMAR CLCULOS TILES, lo que nos invita a profundizar nuestra lectura de distintas fuentes bibliogrficas de costos energticos de los desempeos motrices para agilizar y precisar nuestros abordajes.

ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo PUESTA EN JUEGO DE LOS CONTENIDOS: Ahora estamos en condiciones A PARTIR DE NUESTRA PRACTICA, de comenzar a operar en la dimensin material-energtica del sujeto con toda autoridad. Recibimos un sujeto en el marco de nuestra prctica, nos proponemos modificar su masa corporal, sabemos que la misma solo aumenta a partir del ingreso al organismo de energa por la ingesta y que los nicos nutrientes ingeridos que le dan esa energa son los que llamamos energticos. Sabemos tambin que tan solo para mantenerse vivo, el organismo de ese sujeto necesita consumir una cantidad de energa que vara segn muchos factores pero est fundamentalmente influido por su masa, tenemos una manera de calcular su masa: el ndice de masa corporal que podemos calcular A PARTIR DE DATOS FCILMENTE ACCESIBLES. Existe una equivalencia aproximada (pero SUFICIENTEMENTE aproximada) de consumo de energa del metabolismo basal en proporcin al ndice de masa corporal. Ya tenemos su metabolismo basal. Ahora le proponemos un desempeo motriz. Ese desempeo tambin tiene un costo energtico que segn hemos visto podemos calcular con CIERTA aproximacin: procedemos a administrar ese gasto manejando el tiempo de trabajo en ese desempeo y su intensidad. Ya estamos en plena prctica. Tenemos al sujeto, tenemos su organismo convenientemente cifrado (su altura, su peso), y cifrado tambin el movimiento de su cuerpo (el tiempo, el espacio, las caloras consumidas) y si las cifras no nos ilusionan vanamente, si no nos vuelven demasiado tontos podemos sacarles el jugo. Pero queda lo otro: El sujeto no vincula con el desempeo motriz propuesto por los rendimientos orgnicos que el mismo le promete, o al menos no lo hace por estos motivos durante demasiado tiempo. Si algn gordito es capaz de caminar a paso vivo por PRESCRIPCION (palabra odiosa, palabra rstica e irrespetuosa), claramente no lo har mas de unas pocas semanas. Solo continuar si SIGNIFICA de manera positiva lo que se le propone: Cmo se hace eso? Si las fundamentaciones sistemticas que recorrieron a lo largo de cuatro aos para resolver PRECISAMENTE ESTE PUNTO QUE ES EL PUNTO EL VNCULO DEL SUJETO CON SU CUERPO JUGADO EN MOVIMIENTO, si la recreacin, la psicologa, la filosofa y las didcticas no se ponen en juego, entonces mejor olvidmonos de las caloras, del tiempo de trabajo, de la intensidad y de los metros recorridos, entonces guardemos en un cajn los cardiotacmetros y los cronmetros, archivemos las tablas de composicin nutricional de los alimentos y las balanzas, porque el sujeto, involuntariamente rebelde a su organismo, el sujeto dividido, creador de significaciones y valores piantar alegremente de la mejor intencionada de las prescripciones. Para volver a ayudarlo, para curarlo en el sentido que nosotros decidimos aceptar de la palabra cura, para mantenerlo en registro, percepcin y amorosa vigilancia permanente de esa condicin de existencia que es su cuerpo, necesitamos ver su organismo solo a travs de su subjetividad, necesitamos utilizar los elementos de la ciencia solo con humorstica irona, habr que hacerle un poco de caso a Macedonio.

Ctedra de Salud y Motricidad Humana Dr. Gustavo Prtega Captulo V ipsa senecta morbum est
La enfermedad y las enfermedades metablico-nutricionales LA DIABETES: Esta es una enfermedad que es desde luego es metablico-nutricional en tanto produce una sustancial afectacin del metabolismo de los nutrientes y est fuertemente influida por el manejo del ingreso de los mismos. Sin embargo tambin puede ser llamada endocrina, ya que endo es adentro y crino secrecin, es decir que la expresin endocrino alude a las glndulas de secrecin interna y en este trastorno la parte del pncreas que segrega sus productos hacia adentro es decir hacia la sangre y el medio interno, est tambin notablemente alterada. Por ltimo y a favor de la evidencia que recorreremos en este texto podramos tambin decir que es una enfermedad motriz en el sentido de estar profundamente influida por el desempeo motriz del sujeto, tanto si este ya es enfermo, como si es sano, en este caso en cuanto a la probabilidad de enfermarse. Se conoce clsicamente a esta afeccin como DIABETES MELLITUS , o DIABETES SACARINA ya que diabetes quiere decir orinar mucho y tanto mellitus como sacarina significa dulce, y cuando no existan recursos de diagnstico como los actuales casi el nico signo de la enfermedad era que la orina producida por el diabtico era notablemente dulce (srvanse imaginar cual era el medio de diagnstico de los denodados mdicos de la antigedad).

La diabetes es una enfermedad de una prevalencia de entre el 3 y el 6%, es decir que esos son los porcentajes promedio de la poblacin que se encuentra enferma de diabetes, y por motivos no totalmente claros esta prevalencia tiende a aumentar. FISIOLOGA DEL METABOLISMO DE LOS NUTRIENTES ENERGTICOS: Para comprender la enfermedad es necesario conocer la fisiologa normal de la regulacin del metabolismo de los nutrientes en sangre y tejidos y esto implica una explicacin de los mecanismos de digestin, absorcin, distribucin y almacenamiento de los mismos. Habamos estudiado que el organismo ingresa los nutrientes energticos en forma de molculas bastante grandes y complejas: las PROTENAS, formadas por la unin de muchos AMINOCIDOS, los hidratos de carbono que pueden ser molculas grandes, como los ALMIDONES o hidratos de carbono COMPLEJOS, que son POLISACRIDOS es decir formados por la unin de muhcos hidratos de carbono simples o MONOSACRIDOS, pero tambin era posible en este caso que los monosacridos entraran en esta forma simple a la alimentacin, es decir como molculas relativamente pequeas. Entonces llamamos a las PROTENAS Y ALMIDONES (o hidratos de carbono complejos): POLMEROS, o sea molculas muy grandes formadas por la unin de molculas ms pequeas, mientras que los AMINOCIDOS Y LOS MONOSACRIDOS eran MONMEROS, o sea precisamente esas molculas pequeas que al unirse forman las grandes o POLMEROS. Por ltimo los lpidos entran bsicamente en dos formas: como COLESTEROL, una molcula bastante chica y absorbible as tal como ingresa, y como TRIGLICRIDOS, que aunque no pueden estrictamente considerarse polmeros son molculas ms o menos grandes y complejas que est formada por tres (por eso tri) cidos grasos y un alcohol llamado glicerol (por eso glicrido) que los une y que, tal como ingresan en la alimentacin y al igual que ocurre con las protenas y almidones, no pueden absorberse si no son reducidas y simplificadas. De modo que el concepto general de la digestin de estas molculas de nutrientes energticos es que todas deben ser llevadas a un tamao lo suficientemente pequeo como para poder atravesar la pared del intestino y as entrar a la sangre y al medio interno, entonces claramente los POLMEROS, es decir las PROTENAS y los ALMIDONES o POLISACRIDOS deben ser cortados en pedazos pequeos y as las enzimas digestivas, que son las encargadas de hacer los cortes en estas grandes molculas y separar los monmeros convierten una protena en todos los aminocidos que la componen y todos los almidones o polisacridos en todos los monosacridos que los forman. Del mismo modo los triglicridos son separados en cidos grasos y glicerol, para que estas molculas menores puedan absorberse. En realidad hay cierta tolerancia en cuanto al tamao y complejidad de las molculas que pueden absorberse, pero esta tolerancia es muy poca: de vez en cuando algn Disacrido o pequeo grupo de aminocidos llamado PPTIDO (una cadenita de aminocidos pero tan chica que no llega a la categora de protena) y algn que otro monoglicrido (es decir el glicerol con UN cido graso unido pero no con los tres) logran pasar la pared intestinal y absorberse en esa complejidad estructural y tamao, pero por lejos la inmensa mayora de los nutrientes energticos NECESITAN REDUCIRSE A SU MENOR COMPLEJIDAD DE MONOSACRIDOS, AMINOCIDOS Y CIDOS GRASOS, GLICEROL Y COLESTEROL separados para poder absorberse de la luz intestinal a la sangre y as cumplir con su funcin de nutricin. Tambin es importante sealar que las enzimas que practican los cortes se especializan enormemente en el tipo de molcula que pueden cortar. Las que cortan uniones entre aminocidos se llaman PROTEASAS (el sufijo asa alude a enzima) que cortan protenas, la AMILASAS cortan los almidones y las LIPASAS cortan lpidos, y son volcadas al intestino donde se encuentran estos nutrientes DESDE EL PNCREAS, pero desde una divisin del pncreas que no es la que ms nos va a ocupar en relacin con la diabetes, ya que la parte del pncreas que segrega estas enzimas digestivas al intestino es el pncreas EXCRINO (exo : afuera, crino secrecin) considerando en cierto modo a la luz del tubo digestivo como un afuera si no del organismo al menos del medio interno. Cuando el sujeto come y los nutrientes energticos son entonces convenientemente reducidos en el tubo digestivo por accin de las enzimas especficas, cantidades de colesterol, cidos grasos, (en menor medida glicerol y monoglicridos) y tambin de aminocidos (tambin un poco de pequeos pptidos), algn que otro disacrido, PERO FUNDAMENTALMENTE MONOSACRIDOS Y SOBRETODO GLUCOSA, son absorbidos por los capilares sanguneos que se encuentran en las paredes del intestino, pasan entonces a la sangre y por consiguiente aumentan notablemente la concentracin en sangre de estos elementos. De modo entonces que

luego de comer, la sangre se halla inundada de materiales nutrientes a los cuales hay que darles destino, de otro modo quedaran permanentemente flotando en la sangre sin entrar en el verdadero metabolismo, en una palabra estos nutrientes energticos, estas grasas, hidratos de carbono y protenas ya convertidas en pequeas molculas DEBEN ENTRAR EN LAS CLULAS DEL ORGANISMO y abandonar el torrente sanguneo. Para entrar en las clulas de los distintos tejidos estos nutrientes deben atravesar la membrana plasmtica, la misma est formada por una extensa pelcula de lpidos, a travs de los cuales los cidos grasos y glicerol pueden entrar sin inconvenientes ya que los primeros son lpidos propiamente dichos y el glicerol es un alcohol, elementos ambos ampliamente solubles en los lpidos de la membrana y que por lo tanto la atraviesan simplemente mezclndose con su parte lipdica y pasando a travs de la misma en lo que se llama mecanismo de DIFUSIN SIMPLE. Con los aminocidos y los monosacridos ocurre algo diferente, ya que estos elementos no son solubles en lpidos, lo cual les impide atravesar la membrana plasmtica solubilizndose con los lpidos que componen la misma, de modo que est excluda la posibilidad de la difusin simple a travs de los lpidos. Pero la membrana tiene tambin insertas atravesando la pelcula de lpidos una cantidad de protenas dispuestas de tal modo que tienen una especie de agujero en su parte media, agujero que con propiedad se llama poro y que constituye una solucin de continuidad para que atraviesen la membrana plasmtica gran cantidad de elementos qumicos que no son liposolubles, como el agua por ejemplo, pero la molcula de agua es pequea, en cambio la de monosacridos como glucosa o la de aminocidos cualquiera que sean son molculas demasiado grandes para pasar por esos poros de membrana, y para estos monosacridos y aminocidos existen mecanismos de transporte transmembrana especiales. Otras protenas de membrana, llamadas transportadores o carriers, toman a las molculas de glucosa o de otros monosacridos, as como a las de aminocidos, las agarran combinndose qumicamente con las mismas de manera reversible, (es decir que pueden unirse para luego desunirse), una vez que tienen agarradas a las molculas del lado de afuera de la membrana estas protenas hacen una especie de giro, dndose vuelta para llevar a la glucosa, a otro monosacrido o a los aminocidos del lado de dentro de la clula y all los sueltan, volviendo a girarse hacia fuera de la clula en busca de una nueva molcula de glucosa o aminocido que transportar. Este mecanismo no es una difusin simple como lo es el de los cidos grasos que como se dijo simplemente difunden a travs de la membrana celular mezclndose con los lpidos que la forman, pero tampoco es un transporte activo como el de la bomba de iones de la membrana que transporta sodio y potasio, y no lo es porque por definicin el transporte es activo cuando gasta energa, y este mecanismo de las protenas transportadoras o carriers no gasta energa. Es entonces lo que se llama una DIFUSIN FACILITADA, es decir que la glucosa difunde a travs de la membrana, pero porque ciertas protenas con funcin transportadora les facilitan ese pasaje. El mecanismo de difusin facilitada funciona entonces para transportar los nutrientes energticos, principalmente la glucosa, desde la sangre hacia el interior de las clulas del organismo luego de una comida cuya absorcin de nutrientes haya aumentado la concentracin de glucosa en sangre, PERO EL RITMO CON QUE ESTE TRANSPORTE AL INTERIOR CELULAR FUNCIONA ES SUMAMENTE DEPENDIENTE DE UNA HORMONA SEGREGADA POR EL PNCREAS: LA INSULINA. Efectivamente el pncreas, tiene como dijimos una parte de su tejido formado por clulas que vuelcan sus secreciones por unos conductos parecidos a caitos microscpicos en el interior del intestino conduciendo en esas secreciones las enzimas digestivas que mencionamos antes, que van a parar de este modo a un sitio que est naturalmente dentro del organismo pero que no forma parte del medio interno, este sitio es la luz del tubo digestivo, en cierto modo es una especie de afuera del organismo, o en todo caso y por lo menos es un afuera del medio interno, por este motivo a esta divisin del pncreas que segrega hacia fuera (hacia el intestino), se lo llama PNCREAS EXCRINO (exo: afuera, crino: secrecin). Por otra parte el pncreas tiene tambin una divisin especial de su tejido, los ISLOTES DE LANGERHANS, que son pequeos grupitos de clulas de las cuales las ms importantes son las alfa y las beta. Las clulas alfa de los islotes de Langerhans forman una hormona (se denomina hormona a una sustancia formada por una glndula, volcada hacia la sangre por la misma y que tiene su accin en el medio interno), llamada GLUCAGN, mientras que las clulas beta forman otra hormona, alrededor de la cual se centra todo el entendimiento de esta enfermedad y que se llama INSULINA.

Como ambas secreciones glucagn e insulina son volcadas no hacia el intestino sino hacia la sangre se considera a esta divisin del pncreas formada por los islotes de Langerhans como una glndula de secrecin interna, y por eso a esta se la llama PNCREAS ENDCRINO (endo: dentro, crino: secrecin). La insulina es entonces una hormona formada por las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncreas endcrino, cuando luego de comer la glucosa es absorbida hacia la sangre, EN RESPUESTA A ESTE AUMENTO DE LA GLUCOSA SANGUNEA las clulas beta segregan gran cantidad de insulina y la vuelcan tambin a la sangre. Qumicamente LA INSULINA ES UNA PROTENA, es decir una molcula formada por la unin de aminocidos. Para ser protena es bastante pequea (solo la forman 51 aminocidos, cuando la mayora de las protenas estn formadas por cientos y cientos o hasta por miles de ellos), diramos que est al borde de poder ser considerada un pptido (que como dijimos es una secuencia de pocos aminocidos unidos). EL EFECTO PRINCIPAL DE LA INSULINA ES ACELERAR DRAMTICAMENTE LA VELOCIDAD DEL TRANSPORTE DE GLUCOSA, (en menor medida tambin de otros monosacridos y aminocidos) POR MEDIO DE LA DIFUSIN FACILITADA DESDE LA SANGRE HACIA EL INTERIOR DE LAS CLULAS DEL ORGANISMO. De este modo y a medida que por la accin aceleradora del transporte provocada por la insulina la glucosa va pasando de la sangre al interior de las clulas, la concentracin de la glucosa en la propia sangre por supuesto disminuye, logrando colocar la glucosa en el interior celular para que tenga el destino que le corresponda y logrando tambin disminuir la concentracin de glucosa en la sangre que de otro modo permanecera persistentemente elevada. Pero es CLAVE entender que la insulina puede provocar este efecto, as como otros de los que tambin es responsable y que luego veremos ACTUANDO SOBRE RECEPTORES DE INSULINA ESPECFICOS EN LA MEMBRANA PLASMTICA DE LAS CLULAS. En efecto la insulina pone en juego esa actividad frentica de las protenas transportadoras de glucosa y tambin desencadena sus otras acciones cuando, luego de venir circulando en la sangre y tomar contacto con la membrana plasmtica celular de las clulas que constituyen los tejidos insulinodependientes, ENCUENTRA EN ESTAS MEMBRANAS CELULARES A OTRAS PROTENAS QUE SOBRESALEN EN LA SUPERFICIE DE LA MEMBRANA, QUE SE LLAMAN RECEPTORES DE INSULINA, protenas que se unen especficamente con la insulina y que, cuando forman complejo con ella, ponen en juego un conjunto de reacciones que constituyen precisamente los efectos de la insulina. Es muy importante destacar que el ms importante estmulo para la secrecin de insulina lo constituye la elevacin DE GLUCOSA, en sangre, solo en menor medida la estimulan tambin los aminocidos y casi nada los lpidos. Por otra parte la insulina produce similarmente un aumento del transporte transmembrana principalmente DE GLUCOSA, solo en medida mucho menor de otros monosacridos y aminocidos y casi nada de lpidos. Luego de que se logr que la glucosa entrara en las clulas y bajara en sangre, el estmulo para la secrecin de insulina tiende a desaparecer, el nivel de la misma en sangre por consiguiente disminuye y podra decirse que las clulas beta del pncreas quedan alerta esperando la prxima ingesta para ponerse en accin. No todos los tejidos del organismo son sensibles a la accin de la insulina. Lo es en medida suprema el hgado, que absorbe la inmensa mayora de la glucosa sangunea cuando la insulina abre las puertas de sus membranas celulares a la misma, lo son tambin el msculo y el tejido adiposo, el primero porque puede consumir la glucosa para producir energa para la contraccin muscular y el segundo porque puede acumular la glucosa sobrante transformndola en lpidos. En menor medida lo son otros tejidos y sistemas PERO NO LO ES EN ABSOLUTO EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, QUE NO SOLAMENTE NO HACE CASO ALGUNO DE LA INSULINA SINO QUE PIDE GLUCOSA TODO EL TIEMPO PORQUE SU NICA FUENTE DE ENERGA EN CONDICIONES NORMALES ES LA GLUCOSA. Los tejidos pueden dividirse entonces en insulinosensibles e insulinorresistentes, de aucerdo a la susceptibilidad de sus clulas a acelerar el transporte de glucosa por difusin facilitada en respuesta a la insulina.

La insulina tiene tambin otras funciones, cuales son el ESTMULO DE LA ACUMULACIN DE GLUCOSA EN FORMA DE SU POLMERO ORGNICO QUE ES EL GLUCGENO PRINCIPALMENTE EN EL HGADO PERO TAMBIN EN EL MSCULO. Pero el hgado no puede acumular ms de unos 125 gramos de glucgeno de manera que cuando ms all de ese valor sigue existiendo glucosa en la sangre, el hgado transforma esa glucosa en grasa y enva esa grasa al tejido adiposo para que se acumule all. Esta TRANSFORMACIN DE LA GLUCOSA SOBRANTE EN LPIDOS QUE SE ACUMULARN EN EL TEJIDO ADIPOSO tambin es estimulada por la insulina, que por otra parte produce asimismo un ESTMULO DE LA SNTESIS PROTEICA PRINCIPALMENTE EN EL MSCULO. Vemos que estos efectos, de acuerdo a las definiciones de metabolismo que ya aprendimos, son eminentemente ANABLICOS, pues efectivamente la insulina es un potente anablico natural, en cuanto promueve la acumulacin de materia, de glucgeno en hgado y msculos, de protenas en los msculos y de grasa en el tejido adiposo. Por otra parte la insulina EVITA QUE EL GLUCGENO DEL HGADO Y MSCULO SE CONSUMA para dar glucosa que se utilizar en las vas enrgticas, EVITA QUE LOS LPIDOS DEL TEJIDO ADIPOSO SALGAN DEL MISMO para ser utilizados como fuente de enrga y EVITA QUE LAS PROTENAS DE LOS MSCULOS SE ROMPAN EN SUS AMINOCIDOS COMPONENTES para dar energa. En resumen LA INSULINA ES UNA HORMONA RELACIONADA CON LA ABUNDANCIA DE ENERGA DISPONIBLE, QUE ES POTENTEMENTE ANABLICA (anablica de glucgeno, de lpidos para el tejido adiposo y de protenas para el msculo) y absolutamente ANTICATABLICA (evitando el consumo de glucgeno, de lpidos de reserva y de protenas). Puede suponerse entonces que cuando la energa disponible disminuye, como cuando el sujeto ayuna prolongadamente, la insulina en sangre DEBE DISMINUIR, ya que se hace necesario un catabolismo de materiales de reserva para producir glucosa. El catabolismo que producir la glucosa ser en principio y por supuesto de glucgeno heptico y muscular, pero si se acaba el glucgeno ser tambin de lpidos del tejido adiposo y hasta de protenas del msculo, todo con tal de mantener el nivel de glucosa en sangre, esa glucosa por la cual EL CEREBRO NO PUEDE ESPERAR, no puede pasarse sin ella hasta la prxima comida y por lo tanto la necesita todo el tiempo. En esta situacin, la hormona GLUCAGN, que es segregada por las clulas alfa de los islotes de Langerhans del pncreas endcrino, PRODUCE EFECTOS INVERSOS A LOS DE LA INSULINA, o sea que provoca el catabolismo del glucgeno heptico y la salida de la glucosa as producida a la sangre, si esta glucosa no alcanza y/o el ayuno se prolonga producir el catabolismo de los lpidos acumulados en el tejido adiposo y sern ellos los que proveern la energa necesaria para los tejidos orgnicos deprivados de glucosa y tambin producir la formacin de glucosa a partir de molculas que no son hidratos de carbono sino compuestos de otra naturaleza, principalmente ACIDO LCTICO, en menor medida el GLICEROL, (el alcohol que junto con los cidos grasos forma los triglicridos y que se obtiene catabolizando triglicridos del tejido adiposo) y tambin AMINOCIDOS, principalmente ALANINA, obtenida a partir de las protenas de los tejidos, sobretodo de los msculos. Este proceso de obtencin de glucosa (EL hidrato de carbono del organismo por excelencia) a partir de elementos QUE NO SON HIDRATOS DE CARBONO (como ya dijimos el cido lctico, el glicerol, el aminocido alanina), se conoce como GLUCONEOGNESIS O NEOGLUCOGNESIS, es decir produccin de glucosa (gluco -gnesis) a partir de algo nuevo, qumicamente distinto a ella misma, a partir de cosas que no son hidratos de carbono. Todo esto es promovido por el GLUCAGN, esencialmente y como dijimos una hormona exactamente contraria en sus acciones a la insulina y por lo tanto relacionada con la ESCAZS DE ENERGA y eminentemente CATABLICA. Sin embargo debe reconocerse que si bien existe esta dialctica entre hormonas de efectos opuestos insulina y glucagn, en realidad estos manejos de ingresos, reservas y utilizaciones de nutrientes son principalmente provocados, ms que por una elevacin y disminucin recprocas de las dos hormonas, por la elevacin o disminucin DE LA INSULINA. Debiendo entonces quedarnos como concepto que es el aumento de la insulina el que induce el acmulo de nutrientes sanguneos en tejidos y LA DISMINUCIN DE LA INSULINA (ms en realidad que el aumento del glucagn) la que determina el catabolismo de las reservas y el aumento otra vez de la glucosa sangunea. GLUCEMIA:

Vimos entonces que la insulina est fuertemente relacionada con el nivel de glucosa sangunea que como tambin puntualizamos resulta indispensable mantener, principalmente para poder aportar energa al cerebro, que normalmente SOLO UTILIZA GLUCOSA COMO FUENTE DE ENERGA. El nivel de glucosa en sangre se llama GLUCEMIA (glu por glucosa y hemia de hem que alude a sangre, como en hemoglobina o hemat). Tal como ocurre con casi todos los parmetros fisiolgicos la glucemia debe mantenerse dentro de un rango (otra vez el concepto estadstico-matemtico de definicin de la salud, PERO BIEN APLICADO), y con una media. El rango normal de glucemia est entre 80 y 120 miligramos por cien mililitros de sangre, tambin expresado habitualmente como 80-120 mg% (miligramos por ciento), y por lo tanto con una media de unos 100 mg%. Estos valores vara un poco de acuerdo al mtodo de medicin de la glucemia que se utilice, y generalmente estn mencionados en los informes de anlisis de laboratorio que los sujetos nos acercarn. Solo recientemente comenz a poder medirse de manera ms o menos accesible el nivel de insulina en sangre, que siguiendo las reglas gramaticales ya aprendidas se llamar entonces INSULINEMIA, pero este anlisis contina siendo bastante complicado y caro, por lo cual por el momento manejamos la evolucin de la diabetes por medio de la medicin de la glucemia. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Al cabo de esta explicacin estamos en condiciones de definir a la diabetes como UNA ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR UNA INSUFICIENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE LA SECRECIN DE INSULINA EN LA CUAL POR LO TANTO EL SUJETO TIENE DIFICULTADA O IMPOSIBILITADA LA REGULACIN DE LA GLUCEMIA. Ntese que se dice insuficiencia relativa o absoluta de insulina, trataremos de dar a entender por qu. Existen bsicamente dos tipos de diabetes, la DIABETES TIPO I o INSULINODEPENDIENTE, en que el sujeto, generalmente enfermo desde su juventud y a veces desde su misma infancia, tiene una imposibilidad de segregar SUFICIENTE insulina. Es decir que su insulinemia es baja y por lo tanto el trastorno de base es que la insulina que el pncreas endcrino segrega no alcanza. Se trata en general de jvenes (y luego adultos), delgados (por la falta de ese efecto anablico que ya aprendimos que la insulina provoca) y que como la denominacin del tipo de enfermedad dice, son INSULINODEPENDIENTES, es decir que necesitan aplicarse insulina como medicamento para lograr manejar sus glucemias. La etiologa de esta enfermedad es oscura, se entiende que existen factores genticos que predisponen o directamente determinan su presentacin, se habla de virus que infectan a las clulas beta y las daan, destruyendo su capacidad de secrecin de insulina, tambin se mencionan factores autoinmunitarios, que provocan que el sistema inmune del propio sujeto forme anticuerpos antiiunsulina o antipncreas, pero ninguna de estas explicaciones est suficientemente probada ni explica por s sola la presentacin de esta variante de diabetes, que adems y en razn de la poca de la vida en que suele presentarse, tambin se llama DIABETES JUVENIL. El segundo tipo es la DIABETES TIPO II O INSULINOINDEPENDIENTE, en que por lo comn en sujeto s forma insulina y a veces forma ms insulina que lo normal, pero por motivos no del todo conocidos PERO FUERTEMENTE RELACIONADOS CON EL AUMENTO DE LA MASA CORPORAL, esa insulinemia normal o an alta no le resulta suficiente para manejar sus glucemias porque los tejidos insulinodependientes (el hgado, el msculo, el tejido adiposo) NO RESPONDEN A LA INSULINA DE MANERA NORMAL, se han vuelto INSULINORRESISTENTES. En general se trata de personas que adquirieron la diabetes en la edad adulta y que TIENEN UN NDICE DE MASA CORPORAL ALTO, es decir padecen grados variables de obesidad, y aunque como dijimos no se conoce ntimamente el mecanismo patognico por el cual esa obesidad provoca la insulinorresistencia est claramente establecida la correlacin entre ambos factores. En fin es til imaginar para tener una primera aproximacin a partir de parmetros antropomrficos accesibles a nuestra prctica, al diabtico juvenil o tipo I como un joven (o adulto pero QUE ENFERM DE DIABETES DESDE SU JUVENTUD, ADOLESCENCIA O AN INFANCIA), cuya contextura fsica es la de alguien delgado (ya que le falta el efecto anablico de la insulina), mientras que un diabtico de tipo II o adulto ser una persona adulta o de la tercera edad, en general con sobrepeso, enfatizando que si bien tambin le falta el efecto anablico de la insulina (lo que lo lleva a la prdida rpida de peso con que debuta la enfermedad, segn luego veremos), en realidad adquiri la diabetes al progresar la resistencia de sus tejidos a la insulina, hasta el punto de no poder mantener a la glucemia dentro del rango normal. Como aprenderemos al estudiar la obesidad, NO CUALQUIER TIPO DE AUMENTO DE LA GRASA CORPORAL PRODUCE INSULINORRESISTENCIA, SOLO LO HACE EL AUMENTO DE LA GRASA

ABDOMINAL, es decir el tipo de distribucin de la grasa de tipo masculino, tambin llamada OBESIDAD CENTRAL o TIPO MANZANA y en cambio NO existe esta correlacin con la grasa fmoro-gltea, tpico del sexo femenino, es decir la que provoca la obesidad TIPO PERA, siendo este un tema que desarrollaremos extensamente como acabamos de decir en el tema obesidad. Ahora nos explicamos mejor lo de insuficiencia absoluta o relativa de la secrecin de insulina. El diabtico tipo I, insulinodependiente o juvenil es el que tiene verdaderamente poca insulina, o sea el que padece la insuficiencia absoluta, el adulto o tipo II o insulinoindependiente es el que tiene una insuficiencia relativa, porque en trminos absolutos su secrecin de insulina puede ser normal o an alta, pero en relacin a lo resistentes que resultan sus tejidos a la accin de esa insulina, la misma resulta relativamente insuficiente. Cualquiera sea el tipo de insuficiencia de insulina, relativo o absoluto, la resultante es como puede suponerse la HIPERGLUCEMIA (hiper: mucho, alto) , es decir el persistente aumento de la glucosa en sangre debido a que la misma no logra entrar desde la sangre hasta el interior de las clulas de los tejidos precisamente porque no hay insulina, o porque el tejido se resiste a la accin de la insulina. Normalmente la orina no contiene glucosa en absoluto, pero cuando la glucemia es muy alta el rin comienza a ser incapaz de evitar que se le escape la glucosa y entonces aparece GLUCOSURIA (uria alude a orina), o sea glucosa en la orina. Otro efecto de la falta de insulina es que al desaparecer el efecto anablico de la misma comienzan a catabolizarse fuertemente los lpidos del tejido adiposo y las protenas de los msculos. Estos hechos provocan una HIPERLIPIDEMIA, o sea una concentracin persistentemente alta de grasas en la sangre, as como una DISMINUCIN DE LA MASA MUSCULAR. En el diabtico juvenil estos factores combinados provocan una notable delgadez, en el adulto, como ya comienza con un ndice de masa corporal alto (pero ojo que es alto sobretodo porque le sobra grasa, lo que como queda dicho algunos llegan a suponer que es lo que LE PROVOCA la insulinorresistencia), no es tan notable esta disminucin de masa muscular, aunque sin duda alguna la tiene, y la grasa corporal en realidad est alta, lo que como dijimos los caracteriza como gorditos. Los niveles de grasa permanentemente altos en sangre son los que llevan a varias de las complicaciones ms comunes y graves de la diabetes: LA ATEROSCLEROSIS Y ATEROMATOSIS ARTERIAL CORONARIA Y PERIFRICA, o sea el endurecimiento de las paredes y el taponamiento de la luz de las arterias del corazn y de los miembros, principalmente de los inferiores, por depsito de grasa en ellas. Tambin se deterioran las arterias del rin y retina, lo que puede llevar a grados variables de trastorno de la funcin renal (an a la insuficiencia renal que imponga la dilisis extracorprea) y de la funcin visual (en algunos casos hasta la ceguera). Una complicacin adicional es un trastorno de la conduccin del impulso nervioso tanto por los nervios sensitivos como motores y tambin por los del sistema nervioso autnomo. Esto provoca variables trastornos de la sensibilidad en miembros, a veces atrofia muscular por falta de inervacin motora suficiente y problemas como la falta o a veces exceso de transpiracin (controlada en parte por el sistema nervioso autnomo). No est claro por qu ocurre este dficit de conduccin del impulso elctrico por los nervios en la diabetes. Tambin existe un extrao trastorno de la funcin de los glbulos blancos o leucocitos, que como sabemos son los responsables de la inmunidad corporal, por lo que en la diabetes existe una notable tendencia a las infecciones y al aumento de la gravedad de las mismas. NO TODOS LOS DIABETICOS DESARROLLARN ESTAS COMPLICACIONES, y en todo caso estos datos pueden formarnos una idea de lo que le ocurre a estas personas pero no es probable que estos sean elementos que resulten demasiado tiles en nuestra prctica. En cambio SI NOS IMPORTA CONOCER LOS SNTOMAS POR LOS QUE HABITUALMETE SE PRESENTA LA DIABETES, porque es posible que alguna persona que est a nuestro cargo en el marco de nuestra prctica y que no sepa que es diabtico nos comente que le est sucediendo algo que sepamos que se correlaciona con la posibilidad de que padezca este trastorno. Si esto es as CUIDAREMOS MUY BIEN EL LENGUAJE Y EL TONO DE NUESTRA EXPRESIN PARA LOGRAR LA CONDUCTA APROPIADA (la consulta para despejar la duda) SIN PRODUCIR ALARMA (puesto que est claro que no tenemos certeza de la enfermedad). Los sntomas por los que habitualmente la diabetes se presenta son:

POLIFAGIA (aumento de la ingesta de alimentos). POLIDIPSIA (aumento de la ingesta de lquidos). POLIURIA (aumento del volumen de orina formado). DESCENSO DE PESO CORPORAL. ASTENIA (fatiga, falta de fuerza, decaimiento) La explicacin de estos sntomas sera la siguiente: Cuando aumenta la glucemia aumenta la osmolaridad de la sangre, es decir que ahora la sopa formada por el agua y los solutos en la sangre se carg mas con un soluto especial que es la glucosa. Este aumento de la carga de solutos de la sangre es interpretado en el centro hipotalmico de la sed, que entiende que tiene que agregar lquido a la sopa corporal para dilurla porque se puso muy cargada (cargada de glucosa claro), y entonces da la orden de provocar la sensacin de sed y de beber muy abundantemente. La poliuria se produce por similares motivos. Ya dijimos que cuando la glucemia aumenta el rin no puede detener la excrecin urinaria de glucosa (lo cual normalmente NO OCURRE EN ABSOLUTO), pues bien esta glucosa que se escapa a la orina, como es un soluto osmticamente activo, atrae agua, y entonces la prdida de glucosa por orina arrastra osmticamente grandes cantidades de agua que de ese modo aumentan el volumen de orina formado diariamente. El descenso de peso no es difcil de entender si recordamos que habamos explicado que la insulina es una hormona ANABLICA, pues al faltarle al diabtico ese efecto anablico se pierde y los tejidos comienzan un catabolismo que disminuye su masa. Esto es muy notable en el diabtico juvenil o tipo I, que como dijimos comunmente es muy delgado, no es tan notable a simple vista en el tipo II o diabtico adulto, porque tambin hemos dicho que es ya bastante obeso cuando se le declara la enfermedad (y no dejemos de recordar que hay quien piensa que este factor LE PROVOCA la enfermedad), pero de todos modos el diabtico adulto viene contando que, an dentro de su fsico de gordito, nota en los ltimos tiempos un descenso de peso inexplicable. Por ltimo cabe decir que se supone que este catabolismo aumentado del diabtico es lo que le provoca la polifagia, en un intento por ingresar materia para restituir la que est perdiendo de este modo e inevitablemente. Pero el sntoma cardinal del diabtico NO TRATADO y que debe hacernos abrir bien ojos y odos ante su referencia es la ASTENIA, es decir la fatigabilidad fcil, casi permanente y sobretodo INEXPLICABLE Y NOVEDOSA PARA EL SUJETO. Es decir que lo habitual es que el mismo refiere que reconoce claramente que LE EST PASANDO QUE SE CANSA FCILMENTE, QUE RECONOCE QUE ESTO NO LE OCURRA ANTES SINO QUE EL SNTOMA TIENE UN COMIENZO MAS O MENOS CLARO EN EL TIEMPO. De vez en cuando es posible que una persona que no saba que era diabtica debute directamente con un coma hiperglucmico, que explicaremos brevemente ms adelante pero por suerte no es tan comn. La descripcin completa de los sntomas y signos de todos los estados patolgicos que ambos tipos de diabetes pueden causar escapa por completo a los alcances de este texto, y esto es as sobretodo teniendo en cuenta que el mismo est destinado a profesionales cuya prctica no se trata de atender esa problemtica, pero que s estarn en algn momento a cargo de un adulto, un joven o un nio diabtico, por lo que deben tener una idea cabal de en qu consiste el trastorno y una descripcin de los aspectos del mismo ms relacionados con las incumbencias de su profesin. Ya hemos hablado entonces de los sntomas iniciales de la enfermedad no tratada (polifagia, polidipsia, poliuria descenso de peso y astenia) y de muchas caractersticas de la enfermedad desarrollada (arteriosclerosis, ateromatosis, neuropata, tendencia a las infecciones). Ahora corresponde describir dos instancias patolgicas bastante dramticas que son evoluciones posibles de la enfermedad (pero muchsimo menos probables si la misma est controlada) y que son los respectivos comas: hiperglucmico o hiperosmolar y cetacidtico Y SOBRETODO EL HIPOGLUCMICO QUE ES EL QUE MUCHO MS PROBABLEMENTE SE PUEDE ENCONTRAR EL PROFE EN SU PRCTICA CUANDO EL DIABTICO DESARROLLE UN DESEMPEO MOTRIZ. El coma es un trastorno que puede tener variadsimas causas, pero que como caracterstica definitoria incluye una alteracin de la conciencia. La misma puede ser de grado variable, desde el estupor (un estado de trastorno de la percepcin y de la ideacin pero sin prdida total de la conciencia) hasta el coma profundo en que no solo se perdi por completo la conciencia sino que el sujeto no reacciona en absoluto a los estmulos dolorosos. El diabtico puede entrar en coma (de profundidad variable) bsicamente por dos motivos: por una glucemia extraordinariamente alta o extraordinariamente baja.

El primer caso es el del coma HIPERGLUCMICO (cuyo nombre describe su causa), que agruparemos con el llamado HIPEROSMOLAR Y CETOACIDTICO aunque en realidad no sean exactamente el mismo tipo. Sin embargo en estos tipos de coma diabtico lo que ocurre es que SOBRAN SUSTANCIAS EN SANGRE PRODUCIDAS PARA ENTREGAR ENERGA, En el hiperglucmico lo que sobra por supuesto es glucosa, y en el otro tipo sobran ciertas sustancias que, en ausencia de glucosa, tratan de suplir la energa que la misma no puede entregar. Esas sustancias se llaman CUERPOS CETNICOS y qumicamente son cidos, por lo cual este coma se llama tambin entonces CETO-ACIDTICO. En ambos casos estas sustancias, tanto la glucosa como los cuerpos cetnicos muy abundantes en la sangre tienen un gran efecto de aumento de la osmolaridad de la misma, ya que son solutos muy aumentados en un medio interno que mantiene la cantidad de agua, por eso tambin este coma se llama HIPEROSMOLAR. El coma HIPOGLUCMICO es por lejos la situacin de coma diabtico de ms probable presentacin en la prctica de la Educacin Fsica, ya que el diabtico que se pone a desarrollar su motricidad produce un consumo de glucosa en sus msculos que amenaza bajar excesivamente su glucemia. Este coma se caracteriza por una sensacin progresivamente creciente de inquietud, sudoracin, temblor fino y alteracin progresiva de la conducta a veces con irritabilidad. Habitualmente el diabtico reconoce perfectamente estos sntomas y procede rpidamente a una ingesta rpida de una sustancia azucarada que eleve su glucemia y le evite caer en coma, pero si esa conducta no llega a tiempo y el sujeto pierde la conciencia una manera rpida de determinar el tipo de coma es utilizar las tiras reactivas (luego veremos lo que son) con una gota de sangre y comprobar el nivel real de su glucemia. DIAGNSTICO: Si bien los sntomas pueden establecer una sospecha de la presencia de la enfermedad, es decir lo que se llama el diagnstico PRESUNTIVO (se presume que se trata de esa enfermedad pero an no se est seguro de ello) el diagnstico DE CERTEZA (el que confirma el trastorno) es eminentemente bioqumico, y consiste en la comprobacin de dos circunstancias posibles: -El hallazgo de HIPERGLUCEMIA de 140 mg% o mayor en ayunas EN DOS DETERMINACIONES. -El hallazgo de una PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ANMALA EN DOS DETERMINACIONES. La prueba de tolerancia a la glucosa explora la eficacia de la respuesta de secrecin de insulina a una carga de glucosa administrada por va oral. Es decir que el sujeto inicialmente en ayunas ingiere una solucin que incluye 75 gramos de glucosa y se le miden las glucemias antes de ingerir la glucosa, y luego a la media hora, a la hora, hora y media, dos y tres horas de haberla ingerido. Normalmente la glucosa ingerida se absorbe desde el intestino y provoca un aumento de la glucemia, ese aumento de la glucemia debe desencadenar un aumento de la secrecin de la insulina que logre hacer entrar a la glucosa en las clulas y sacarla de la sangre, y por lo tanto disminuir la glucemia que en principio haba aumentado hasta lograr que luego de dos horas la glucemia sea inferior a 200 mg%. Si en dos cualquiera de las determinaciones realizadas a partir de la media hora de la ingesta la glucemia es de 200 mg% o ms, existe una diabetes. MECANISMOS DE CONTROL Y MONITOREO DE LA ENFERMEDAD: Adems de las pruebas de laboratorio y clnicas que se realizan estrictamente en un mbito mdico el diabtico dispone de dos recursos que L maneja para conocer el estado de su enfermedad: LAS TIRAS DE PAPEL REACTIVO PARA DETERMINAR LA GLUCEMIA Y LA GLUCOSURIA. Son estas unas tiras delgadas de un papel embebido en una sustancia qumica que reacciona con la glucosa adoptando un color particular de acuerdo a la concentracin de glucosa que encuentre. El diabtico moja el extremo de esas tiras de papel en la orina o en una gota de sangre que obtiene pinchndose levemente el pulpejo de un dedo, el papel adquiere un color determinado que puede compararse analgicamente en un muestrario de colores que tiene el propio tubito donde vienen las tiras, el sujeto compara el color del papel con el de las muestras hasta encontrar la coincidencia, debajo de cada una de las muestras de color hay un valor de glucemia que es el que el sujeto tiene en ese momento. En base a este dato el propio diabtico se encuentra en capacidad de tomar una serie de decisiones con respecto al tipo y cantidad de alimento a ingerir, la aplicacin o no de una dosis extra de insulina etc. TRATAMIENTO: Actualmente se entiende que el tratamiento de la diabetes incluye un conjunto de tems, todos los cuales tienen gran importancia: DIETA

MEDICACION DESEMPEO MOTRIZ DIETA: El primer enfoque que se le dio al tratamiento dietario de la diabetes era la severa restriccin de la ingesta de hidratos de carbono. Luego se vio que esto no era lo ms conveniente y que en realidad no contribua a mantener las glucemias ms normales, y actualmente se entiende que debe operarse cierta manipulacin dietaria y por supuesto prestar mucha atencin a los hidratos de carbono, pero de ningn modo intentar eliminarlos. Una composicin dietaria normal para el diabtico en cuanto a la proporcin de nutrientes energticos no difiere gran cosa de lo que se sugiere para una persona normal, es decir que ms o menos el 45-50% del ingreso calrico debe provenir de los hidratos de carbono, 15-20 de las protenas y 30-35% de las grasas. Sin embargo es absolutamente definitorio EL RITMO de ese ingreso, ya que la falta de respuesta normal de secrecin de insulina por parte del diabtico no le permite darse el lujo de un ingreso calrico muy grande en una sola ingesta, por ms libre de hidratos de carbono que la misma sea. Es decir que el diabtico no puede comerse de golpe una comida con gran densidad calrica porque no puede RESPONDER al aumento de nutrientes en sangre que esa comida le provocar por medio de un aumento normal de insulina, entoces se impone FRACCIONAR REGULARMENTE las comidas, para que los aumentos de nutrientes en sangre (principalmente de hidratos de carbono pero tambin de los otros) sean lo ms suaves posible. Otro elemento indispensable es considerar el tipo de hidrato de carbono que compone la dieta. Ya dijimos que los hidratos de carbono estn compuestos por hidratos de carbono simples, que son los monosacridos como la glucosa, e hidratos de carbono complejos, los almidones, que son polisacridos formados precisamente por la unin de muchos monosacridos. Debido a que al ingresar al intestino las grandes molculas de polisacridos deben primero separarse en sus muchos monosacridos componentes por accin de las enzimas digestivas especficas, se entiende que la ingesta de alimentos ricos en almidones, como las papas, arroz, legumbres etc, tiende a evitar la masiva y rpida absorcin de los monosacridos, al obligar a una operatoria previa de separacin de esos monosacridos por la accin enzimtica. Pero un elemento importantsimo en la dieta del diabtico es la cantidad de FIBRA ALIMENTARIA. Como estudiaremos en el tem de alimentos, la fibra es qumicamente un elemento compuesto por monosacridos, solo que el tipo de uniones que unen a esos monosacridos para formar la molcula de fibra no encuentra su enzima equivalente en el tubo digestivo humano (como en cambio s lo encuentra en los animales hervboros, que por lo tanto pueden obtener energa de la fibra), y entonces el organismo humano NO PUEDE ABSORBER LA FIBRA, la enorme molcula de fibra formada por la unin de numerossimas molculas de monosacridos permanece tan grande como cuando fue ingerida, al ser tan grande y compleja no puede atravesar las paredes intestinales y no puede ser absorbida a la sangre, de modo que recorre la longitud del tubo digestivo y es excretada intacta desde el punto de vista qumico. Adems de cumplir otras funciones que oportunamente estudiaremos la fibra rinde un notable beneficio en el caso del diabtico. Como la molcula de fibra es una especie de gran bollo de pasto en su interior se disponen nutrientes ms simples y de molcula pequea que se mezclan con ella. El acceso de los jugos digestivos y de las enzimas que los mismos contienen al interior del bollo es ms trabajoso y LENTO que si esos nutrientes no se hubieran mezclado con la fibra. Esto tambin contribuye a hacer ms lenta la absorcin de los nutrientes. Pero como conocimiento recientemente formulado se ha descubierto que la velocidad con que los distintos alimentos que contienen hidratos de carbono tienden a aumentar la glucemia NO DEPENDE SOLAMENTE DE SI CONTIENEN HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES O COMPLEJOS, sino tambin de la velocidad con que el estmago los deja pasar hacia el intestino delgado (que es donde realmente se absorbern), de la forma de coccin de los mismos, del tipo de hidrato de carbono complejo que contienen (dentro de los almidones, la amilopectina parece digerirse antes que la amilosa y por lo tanto la proporcin entre ambas en la composicin del alimento es importante). Las enzimas son las que deben romper las uniones entre monosacridos componentes de los almidones para ir extrayendo los mismos y permitir absorberlos, pero est claro que es un factor determinante de la velocidad de absorcin la DISPONIBILIDAD de esa enzima, es decir el hecho de si efectivamente HAY esa enzima disponible en la luz intestinal para realizar su funcin, o bien dicho de otra manera si la cantidad de enzima que hay ALCANZA para la cantidad de almidn (que es el sustrato de la enzima, o sea aquel elemento sobre el

que la enzima debe actuar) que ingresa. Esta relacin puede formularse como la DISPONIBILIDAD ENZIMA/SUSTRATO. Tambin juega el modo de preparacin del alimento (cosa que estudiaremos en el tema especfico de alimentos), dado que ciertos modos de preparacin de los alimentos con almidones, como por ejemplo someterlos a muy altas temperaturas durante mucho tiempo como sucede en una coccin prolongada en el horno (en lugar de una coccin por hervido, que no permite ir ms all de los 100 grados centgrados), pueden romper por el mismo calor muchas uniones dentro de sus molculas. De este modo cuando el almidn llega al tubo digestivo ya no es tan complejo, porque lo simplific ese calor tan alto que fue separando la molcula grande en molculas menores, facilitando el proceso de simplificacin enzimtica del mismo y por lo tanto acelerando la absorcin de los monosacridos. En conocimiento de estas circunstancias se ha complejizado el conjunto de factores en base a los cuales se considera que un alimento hidrocarbonado tiende a aumentar la glucemia, llegndose a la formulacin del concepto de NDICE GLUCMICO, que es bsicamente la tendencia de un alimento rico en hidratos de carbono a aumentar rpida y altamente la glucemia (que recordemos que es lo que queremos evitar a toda costa considerando que el diabtico NO TIENE CAPACIDAD DE RESPUESTA A ESTAS HIPERGLUCEMIAS ALTAS Y DE RPIDO DESARROLLO). Este concepto fue motivo de una comunicacin cientfica del Licenciado en Nutricin Prez Moreno, realizada en la Revista Iberoamericana de Medicina del Deporte Seleccin nmero 3 volumen 2 del ao 1994 en su edicin argentina. Los factores del ndice glucmico son entonces: Velocidad con que el estmago se vaca de ese alimento. Disponibilidad enzima/sustrato Forma de coccin Proporcin amilosa/amilopectina El ndice glucmico de los alimentos, que repetimos que es entonces bsicamente la velocidad con que los mismos tienden a provocar el aumento de la glucemia, se define por relacin al ndice glucmico de un alimento determinado: el pan blanco, debido a que la velocidad con que este alimento aumenta la glucemia es muy alta, otorgndole a este un ndice glucmico de un valor 100 (sin unidades, sino como medida arbitraria para poder expresar los ndices de los otros alimentos como porcentajes de este). A partir de aqu, se compararn las velocidades con que los alimentos aumentan la glucemia con la velocidad con que la aumenta el pan blanco, considerndose: ALTO NDICE GLUCMICO: MODERADO NDICE GLUCMICO: BAJO NDICE GLUCMICO: ms de 85 60-85 menos de 60

Va de suyo que en el diabtico buscaremos los alimentos con ndices glucmicos ms bajos, ya que el aumento grande y rpido de la glucemia luego de comer es el gran enemigo del diabtico, (el estado inmediatamente posterior a la ingesta vamos a encontrarlo expresado tambin con el nombre de POSTPRANDIAL). Estos descubrimientos llevaron a una mejor comprensin del modo en que los alimentos hidrocarbonados compatibilizan con la incapacidad del diabtico de responder a las hiperglucemias postprandiales, y permitieron salir como queda dicho DEL ERROR DE CONSIDERAR QUE EL NDICE GLUCMICO EST SOLO RELACIONADO CON SI SE TRATA DE HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES O COMPLEJOS. Por ejemplo algunos alimentos con polisacridos como las papas asadas tienen un ndice glucmico similar a la glucosa pura, mientras que la sacarosa (un disacrido es decir un hidrato de muy pequea complejidad) y la fructosa (un monosacrido, es decir un hidrato de carbono simple), tienen un ndice menor a muchos alimentos con hidratos de carbono complejos, como las papas los cereales etc. Vaya entonces como ayuda una lista breve de alimentos agrupados por ndice glucmico: ALIMENTOS CON ALTO NDICE GLUCMICO (mayor de 85): PAN BLANCO PAN INTEGRAL COPOS DE MAZ PAPAS BANANAS MIEL

GLUCOSA SACAROSA PASAS DE UVA ALIMENTOS CON MODERADO NDICE GLUCMICO (60-85): FIDEOS NARANJA BATATAS HARINA DE AVENA UVAS FRESCAS ALIMENTOS CON BAJO NDICE GLUCMICO (menor de 60): MANZANA HIGO CEREZA CIRUELA DURAZNO LECHE YOGURT LENTEJAS ARVEJAS GARBANZOS FRUCTOSA Es decir que dentro de un requerimiento de base de hidratos de carbono de unos 3,8 a 4 gramos por kilogramo de peso corporal y por da (que ya hemos dicho que en este sentido no es muy diferente en el diabtico del de la persona no diabtica) s haremos un esfuerzo por seleccionar los alimentos con ndice glucmico ms bajo. Resumiendo, las consignas bsicas de la alimentacin del diabtico son: 1) Composicin del valor calrico total: 45-50% de hidratos de carbono 15-20% de protenas 30-35% de grasa suficiente cantidad de fibra 2) Utilizacin de hidratos de carbono con NDICE GLUCMICO BAJO. 3) FRACCIONAMIENTO del ingreso calrico, (repartir el alimento del total del da en numerosas comidas). Todas estas medidas persiguen el mismo objetivo: EVITAR QUE LA ALIMENTACIN PRODUZCA BRUSCOS AUMENTOS DE LA GLUCEMIA, a los cuales el diabtico no puede dar respuesta por medio de la secrecin de insulina. MEDICACIN: La medicacin por medio de la cual se trata al diabtico es, aunque desde luego ayudada por los otros elementos del tratamiento, el punto fundamental de intervencin que al desarrollarse (no hace tanto, la insulina solo se aisl por primera vez en el ao 1922) permiti un cambio fundamental en el pronstico y la calidad de vida de los diabticos, que pasaron de una existencia penosa y un horizonte de vida sombro a una vida prcticamente normal y una expectativa de longevidad muy considerable. Los elementos farmacolgicos con los que se trata la diabetes pertenecen a dos categoras: 1) HIPOGLUCEMIANTES ORALES: Como su nombre lo indica son frmacos que logran disminuir las glucemias, siendo administrados por va oral. En general son utilizados por diabticos menos graves, aquellos que an tienen un poco de insulina endgena, o sea la producida por sus propios pncreas, que aunque no sea suficiente algn efecto produce y necesita solamente algo de ayuda. Se trata mayormente de diabticos adultos o tipo II, segn estudiamos, aunque muchos de ellos pueden utilizar los hipoglucemiantes orales durante un tiempo, luego del cual los mismos por s solos ya no alcanzan para compensar las glucemias (lo que se demuestra por los anlisis y por las determinaciones que los mismos diabticos se llevan a cabo con las tiras reactivas) y finalmente terminan entonces utilizando tambin insulina, pero esta no es una evolucin segura (muchos se arreglan con hipoglucemiantes orales toda su vida) y hasta cierto punto es impredecible

2) INSULINA: La insulina que se utiliza para tratar a los diabticos puede ser de varios tipos en varios sentidos diferentes, en primer lugar en cuanto a su procedencia. Existe insulina humana, pero clsicamente se han utilizado insulinas de vaca y de cerdo. Estas molculas eran lo suficientemente similares a la de la insulina humana como para provocar un efecto insulnico suficiente (la de vaca solo tiene 2 aminocidos de diferencia con la humana y la de cerdo 1 solo, de un total de 51 aminocidos que como dijimos conforman la molcula de la insulina humana). Tambin existe diferencia en cuanto al tiempo de accin de las distintas insulinas, en el sentido de que en algunas el efecto mximo se verifica rpidamente pero dura menos, mientras que en otras es exactamente al revs y en an en un tercer grupo el tiempo de inicio de la accin y duracin del efecto est entre extremos. As surgen las insulinas rpida, lenta y ultralenta, manejadas de acuerdo a un conjunto de factores relativos a las ingestas de alimentos, resultados de las glucemias etc. Aunque actualmente se estn utilizando a ttulo ms o menos experimental dispositivos mecnicos de inyeccin que se llaman bomba de insulina y que intentan administrarla de manera regulada y ms adecuada a un ritmo, por lejos la inmensa mayora de los diabticos se administran la insulina ellos mismos en forma de inyeccin. El sitio de administracin es casi siempre la cara anterior del muslo pero a veces tambin la zona deltoidea. All se forma entonces un pequeo depsito de insulina a partir del cual la misma se empieza a absorben a la circulacin general y a cumplir con su funcin. Se comprende por esta explicacin que an con la posibilidad del manejo de las insulinas rpida, lenta y ultralenta, con el fraccionamiento y diseo analtico de la alimentacin y todas las medidas de ajuste posibles, esta inyeccin de una vez de una dosis de insulina para el resto del da NO PUEDE NI REMOTAMENTE APROXIMARSE A LA EXACTITUD DE LA REGULACIN DE LA SECRECIN DE INSULINA POR EL ASCENSO DE GLUCEMIA QUE SE DA EN EL SUJETO NORMAL. De modo que en el diabtico lo ms que puede establecerse es una especie de mecanismo basal mucho ms grosero e inexacto, consistente bsicamente en que el mismo tenga permanentemente un poco de insulina en su sangre y que este nivel de insulina logrado se las arregle. Pero como no existe verdadera REGULACIN, es decir como ese nivel de base de insulina no puede REACCIONAR aumentando frente a las ingestas o disminuyendo frente a los ayunos o al ejercicio se debe cuidar con mucho cuidado tanto los ingresos de nutrientes como los perodos de ayuno y el desempeo motriz, los pimeros por amenazar con producir hiperglucemia y los segundos por amenazar con la hipoglucemia. Por esto es tan extraordinariamente importante que el diabtico arbitre como antes dijimos los medios para no producir grandes y bruscas variaciones de la glucemia ni hacia arriba (ingesta desmesurada de alimentos con alto ndice glucmico) ni hacia abajo (desempeos motrices extenuantes sin preparacin o apoyo alimentario o prolongados perodos de ayuno) porque como acabamos de decir esa especie de lnea de base de insulina que se logra con la inyeccin no aumenta ni disminuye en relacin a ninguna condicin ni solicitacin fisiolgica, sino que hay que cuidarla para que alcance y resulte suficiente para compensar las distintas situaciones. A veces el diabtico puede establecer una dosis de insulina de un tipo por la maana y otra de otro tipo en otro momento del da y por supuesto puede surgir la necesidad de una administracin extra de insulina ante una hiperglucemia inmanejable y aguda, pero estas no dejan de ser situaciones poco comunes y la inmensa mayora de los diabticos insulinodependientes utilizan una sola inyeccin diaria. DESEMPEO MOTRIZ: Como con casi todas las enfermedades ocurri, la compatibilidad y utilidad del desempeo motriz en la diabetes se conoci y explor a partir de la experiencia, pero recorriendo el pedregoso terreno del temor al dao y del riesgo supuesto. Muchas veces fueron los propios diabticos, chcaros y montaraces a las medrosas prescripciones mdicas los que por su cuenta y riesgo se largaron a otear la lnea de ese horizonte de incertidumbre que se vea en el sitio en que la enfermedad se juntaba con el movimiento del cuerpo, y fue no delante sino a remolque de estas valientes (a veces temerarias) iniciativas de sujetos que se resistieron a aceptar el rol del enfermo convaleciente que se fue entendiendo no solo qu tan posible era que un diabtico pudiera integrarse en una actividad fsica, an competitiva, an a nivel olmpico y an a ganar el oro, sino la utilidad, el rendimiento de cierto tipo de desempeo motriz en las dimensiones profilctica y teraputica para esta enfermedad.

Puede el diabtico hacer ejercicio, puede hacer deporte, puede hacerlo normalmente, como cualquiera? Solo habiendo resignificado desde el principio estos trminos al formular el de MOTRICIDAD HUMANA como nuestra comprensin del hombre que mueve su cuerpo es que podemos darle el contexto que nos parece mas productivo, ms beneficioso para los sujetos. Poniendo en juego nuestro ALGORITMO BSICO DE SALUD Y MOTRICIDAD HUMANA vamos a explorar el rendimiento de la motricidad en las tres dimensiones de la gestin de la salud: Profilaxis Rendimiento de la motricidad S, para la tipo II Diagnstico No Teraputica S para ambos tipos

En diabetes no existe, al menos de momento, ningn tipo de tcnica de examen estandarizada y de uso corriente que involucre un desempeo motriz para hacer diagnstico. En cambio s podemos explorar el rendimiento de la motricidad en las otras dos dimensiones de la gestin de la salud. Si aceptamos como hemos dicho que aunque no se comprenda el mecanismo por el cual la obesidad central o abdominal o de tipo masculino, es sin embargo la que causa la insulinorresistencia, podemos entender tambin que un desempeo motriz que tienda a evitar que ese tipo particular de obesidad se desarrolle es claramente un rendimiento profilctico en la diabetes de tipo II. Es decir que si un sujeto con obesidad central, que por el solo hecho de serlo certeramente tiene una insulinorresistencia logra controlar esa obesidad dentro de lmites, es posible que la insulinorresistencia no llegue nunca a provocar la enfermedad diabetes, ya que como hemos explicado lo que define a la diabetes es no poder mantener la glucemia dentro del rango normal, mientras que la insulinorresistencia solo quiere decir que los tejidos insulinorresistentes responden menos a la hormona, pero claramente MUCHOS SUJETOS INSULINORRESISTENTES NO SON DIABETICOS, mientras que, a pesar de su trastorno puedan mantener la regulacin que les asegura glucemias dentro del rango. Oportunamente en el tema de obesidad estudiaremos cuales son las objetivaciones del desempeo motriz adecuado para producir control del peso corporal (recordando que las subjetivaciones corren por vuestra amorosa cuenta), pero nos anticipamos a decir que no son diferentes de aquellas definidas para las enfermedades cardiovasculares, dado que bsicamente Y EN LO QUE TOCA ESTRICTAMENTE AL EFECTO ORGNICO DEL DESEMPEO MOTRIZ (ya que toda esta prctica se trata de entender claramente y todo el tiempo que existen MUCHOS OTROS EFECTOS) se trata del mismo objetivo: consumir energa. Pero adems de este efecto profilctico verdico solamente para la diabetes del adulto, existe un efecto teraputico posible de la motricidad, que verifica sus rendimientos EN AMBOS tipos de diabetes. Concretamente: CIERTO TIPO DE DESEMPEO MOTRIZ, PRODUCE UNA MEJORA DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA. En efecto los diabticos de ambos tipos que juegan su cuerpo de cierto modo pueden mejorar la performance de su control de glucemia, disminuyendo la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales necesarios para lograr ese control, o bien en algn caso de los tipos II hasta logrando independizar al diabtico de la insulina. Por qu mecanismos resultar explicable este efecto benfico de cierto modo de mover (y si el trabajo de ustedes es bueno tambin de exponer y percibir y hacerse cargo y disfrutar) el cuerpo? Solamente ahora que hemos estudiado fisiopatolgicamente este trastorno es que podemos (hasta cierto punto) dar cuenta de los motivos ORGNICOS por los cuales la motricidad aporta a la salud DEL ORGANISMO, del diabtico. Aceptamos por supuesto que una mejora del organismo, del cuerpo de carne del sujeto es una enorme ayuda para el sujeto entero, pero claramente los rendimientos de la motricidad para esta y para todas las otras enfermedades DE NINGUNA MANERA SE REDUCEN A MEJORAR LA SALUD ORGNICA DEL SUJETO, del resto de los rendimientos, tal vez no explicables en trminos de

molculas, clulas y hormonas PERO IGUALMENTE VERDICOS, PRODUCTIVOS, POSITIVAMENTE SIGNIFICATIVOS Y APORTANTES A LA SALUD DEL SUJETO, del resto entero de los rendimientos QUE TAMBIN SON FORMULABLES COMO TERAPUTICOS, debe hacerse cargo esa ingeniera de la propuesta que hace el profe desde el conjunto de las fundamentaciones de su saber, subtendidas y lanzadas a la accin por el amor que lo mueve a intentar la cura. Pero volviendo a la dimensin que manejamos (de la otra EN SERIO LOS QUE SABEN SON USTEDES Y DEBEN CRERSELO CON FURIOSA CONVICCIN), regresando a la carne cientificada del sujeto, podramos decir que existen dos fundamentaciones bsicas del efecto de la motricidad de cierto tipo sobre la diabetes: 1) Mover el cuerpo de tal manera que el consumo de energa necesario para ese movimiento empiece a ser considerable produce lgicamente un CONSUMO DE GLUCOSA SANGUNEA. Repasando un poco las fuentes de energa para la generacin contraccin muscular podemos ver que la primera a la que se echa mano partiendo del reposo es la de los combustibles de los mecanismos anaerbicos, (fosfocreatina y glucosa casi siempre proveniente del propio glucgeno muscular), pero al agotarse en pocos minutos estos mecanismos de provisin de energa y ponerse en juego el aerbico (an en contnuum, ya que ser siempre el aerbico el que reconstituya a los otros), comienza la necesidad de recurrir a combustibles que no estn dentro de la clula muscular, sino en la sangre. El primero que se utiliza es la glucosa (si el ejercicio no es muy prolongado tal vez sea el nico). De este modo se comprende que un mecanismo por el cual un desempeo motriz QUE PROVOQUE UN CONSUMO ENERGTICO CONSIDERABLE, puede lograr controlar las glucemias AL CONSUMIR LA GLUCOSA. 2) Habamos dicho que la insulina solo acta a travs de unos receptores especficos que se encuentran en la superficie de las membranas plasmticas de las clulas de los tejidos insulinodependientes, siendo la densidad de receptores, o sea la cantidad de receptores por unidad de superficie de membrana plasmtica, proporcional a la sensibilidad de ese tejido a la insulina. El ejercicio que produce un considerable consumo de energa produce tambin un AUMENTO DE LA DENSIDAD DE RECEPTORES DE INSULINA EN LOS TEJIDOS INSULINOSENSIBLES, particularmente en el msculo esqueltico produce lo que se llama un efecto INSULINOSMIL, disminuyendo la insulinorresistencia de los mismos y facilitando la regulacin de la glucemia al hacer que la misma cantidad de insulina (ya sea endgena o sea del propio cuerpo si an queda algo o exgena es decir administrada desde afuera del cuerpo, o sea la inyectada), resulten ms efectivas al actuar sobre tejidos ms sensibles a su accin por tener ms receptores para la misma. Esta es la parte buena, lo es an ms el hecho de que LA REACCIN DEL TEJIDO PARA HACERSE SENSIBLE ES EXTRAORDINARIAMENTE RPIDA (medida

bioqumicamente ocurre en el trmino de das y clnicamente en pocas semanas, al verificarse una necesidad menor de insulina para controlar la glucemia), es decir que cuando el diabtico vincula con un desempeo motriz adecuado RPIDAMENTE SENSIBILIZA SUS TEJIDOS A LA INSULINA. La parte mala es que este efecto ES EXTRAORDINARIAMENTE LBIL, es decir que tan rpidamente como se desarrolla con el ejercicio, desaparece cuando se deja de hacer. Lo cual implica como luego veremos que el efecto se mantiene EN TANTO EL DIABTICO SIGA VINCULADO AL DESEMPEO MOTRIZ ADECUADO, y por otro lado y como elemento absolutamente clave IMPLICA LA VIGILANCIA DE LA DOSIS DE INSULINA NECESARIA PARA AJUSTARLA A LAS SENSIBILIDADES MUY VARIABLES CUANDO SE HACE Y CUANDO NO SE HACE EL EJERCICIO. Es por estos dos mecanismos que la motricidad produce una mejora del control de las glucemias, cual es el objetivo del tratamiento de la diabetes. Ahora bien, hablando de desempeos motrices que produzcan un considerable consumo de energa es necesario pensar detenidamente en qu puede proponrsele al diabtico, y hacer la reflexin sobre esta propuesta en base a los conocimientos sobre los efectos orgnicos de los distintos tipos de motricidad que conocemos a partir de la fisiologa. Es cierto que el consumidor de mayor cantidad de energa TOTAL es el ejercicio aerbico prolongado, pero tambin lo es que el ejercicio aerbico-anaerbico en contnuum tambin consume energa a partir del mecanismo aerobio, ya que como dijimos es este el que reconstituye a los anaerobios agotados en la parte rpida del ejercicio. De este modo, no solo la caminata, el pedaleo, el nado continuo son tiles sino que deportes o ejercicios sostenidos por el contnuum como el tenis o ftbol son posibles y rendidores POR SUPUESTO ATENDIENDO A LA CONDICIN FSICA GENERAL DEL SUJETO que ser adecuadamente evaluada por el profe. El diabtico, adems de su particular problema en la regulacin de su glucemia, tambin es un sujeto con mayor o menor entrenamiento, con ms o menos capacidad en sus cualidades fsicas y la propuesta de desempeo tambin debe tener en cuenta esto. En 1997, la Federacin Internacional de Medicina del Deporte emiti su Toma de posicin con respecto a Diabetes Mellitus y Ejercicio. Efectuando consideraciones y recomendaciones, siendo las siguientes citas textuales obtenidas de la Revista Iberoamericana de Medicina del Deporte Seleccin, volumen 4 nmero 5 de 1997 en su Edicin Argentina: Dado que EL EJERCICIO PROVOCA UN EFECTO TIPO INSULINA SOBRE LA CONTRACCIN MUSCULAR (aumento de la permeabilidad de la membrana a la glucosa), EL EJERCICIO TIENE EL POTENCIAL DE AUMENTAR LA SENSIBILIDAD INSULNICA, REDUCIR LA GLUCOSA EN SANGRE E INCREMENTAR SU UTILIZACIN, (............) Una mejorada tolerancia a la glucosa influye positivamente en el perfil glucmico (.......). Un mejor perfil glucmico puede posponer y reducir el riesgo de una complicacin tarda. DADO QUE ESTE EFECTO TIENE UNA VIDA BASTANTE CORTA, SE REQUIEREN SESIONES DE EJERCICIO FRECUENTES Y REGULARES PARA MANTENER ESE BENEFICIO. Guas para el ejercicio: Se recomienda el alta mdica por parte de un profesional reconocido antes del inicio de un programa de ejercicios. Adems de una evaluacin general, las pruebas de seleccin deberan incluir una prueba de estrs por ejercicio para deterctar cualquier enfermedad cardiovascular latente (es decir, una prueba ergomtrica graduada). Los requisitos incluyen: AUSENCIA DE CETOACIDOSIS Y UNA GLUCEMIA POR DEBAJO DE LOS 300 mg%. (.............) Durante las etapas iniciales del programa de ejercicios se recomienda con firmeza una estrecha supervisin mdica que incluya el monitoreo de glucosa en sangre con el fin de

ajustar la dieta Y LA MEDICACIN a la situacin metablica alterada por el ejercicio. (ya dijimos que la dosis necesaria de insulina o de hipoglucemiantes orales disminuye claramente cuando el sujeto comienza a moverse). Formas de ejercicio: Las actividades aerbicas llevadas a cabo con una intensidad moderada tales como la marcha forzada, el ciclismo, el jogging o la carrera y el ski a campotraviesa son modos de ejercicio preferibles. Dado que la mayora de los diabticos son obesos (claro que se refiere a los tipo II), el ejercicio sin pesas tales como el ciclismo o la natacin pueden suponer un menor estrs para el sistema locomotor y contribuir a un mejor cumplimiento. Adems de las sesiones de ejercicio se alientan actividades diarias generales o de naturaleza habitual. EN EL PASADO, LOS EJERCICIOS DE RESISTENCIA MUSCULAR (mucho ojo porque en la literatura anglosajona llaman ejercicios de resistencia muscular a lo que nosotros llamamos trabajo de sobrecarga o sea bsicamente a trabajar con pesas y apartatos) NO ERAN RECOMENDADOS DEBIDO AL POTENCIAL DE INCREMENTAR PELIGROSAMENTE LA PRESIN SANGUNEA, especialmente en aquellos con comlplicaciones vasculares. Hallazgos recientes indican que FORMAS APROPIADAS DE EJERCICIOS DE RESISTENCIA MUSCULAR (recuerden que son nuestras pesas y aparatos), SON SEGUROS Y PUEDEN POTENCIAR LOS EFECTOS POSITIVOS DEL EJERCICIO AERBICO. Se recomienda un acercamiento de circuito de entrenamiento que apunte a todos los grupos musculares principales. Las resistencias deberan permitir 10 a 12 repeticiones confortables. Intensidad del ejercicio: La intensidad del ejercicio debera estar entre el 50 y el 70% del consumo de oxgeno mximo (VO2 max). Intensidades mayores activan excesivamente el sistema simpatoadrenal, con el subsecuente aumento de la glucemia (o sea que ejercicios muy intensos producen descarga de adrenalina, uno de cuyos efectos es aumentar la glucemia, cosa que por supuesto en el diabtico no queremos que suceda). EL RITMO CARDACO PUEDE SER UTILIZADO COMO INDICADOR DE LA INTENSIDAD. Duracin del ejercicio: SE RECOMIENDAN SESIONES DE EJERCICIOS DE ENTRE 20 Y 60 MINUTOS. Menos de 20 minutos brindan pocos beneficios cardiovasculares, EJERCICIOS MS PROLONGADOS TIENDEN A INCREMENTAR EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA (luego aceptar que las sesiones sean ms prolongadas con tal de que el diabtico haga un pequeo ingreso de alimento adecuado cada media hora, lo que le permite por ejemplo terminar un partido). Frecuencia del ejercicio: SE SUGIERE UN EJERCICIO DIARIO porque un acercamiento semejante permite un ajuste mas fcil de la insulina y la planificacin de la dieta. Sin embargo una meta ms realista y prctica puede ser 4 A 6 SESIONES POR SEMANA. Consejos prcticos: Los pacientes deberan ser educados acerca de los efectos y riesgos potenciales del ejercicio, PRINCIPALMENTE LA HIPOGLUCEMIA. Los participantes deberan portar identificaciones sealando su condicin de diabtico y deberan realizar los ejercicios con un acompaante capacitado, PARA EL CASO DE UNA HIPOGLUCEMIA INCLUYENDO PRDIDA DE CONCIENCIA. De ser posible el ejercicio debera ser realizado EN EL MISMO TIEMPO CONVENIDO CON INTENSIDAD Y DURACIN SIMILARES. Debido al EFECTO PRO-INSULINA DEL EJERCICIO los diabticos insulinodependientes deberan REDUCIR LA DOSIS DE INSULINA UN 20% O INCREMENTAR ADECUADAMENTE LA INGESTA DE ALIMENTOS al inicio de un programa de ejercicios. Para evitar la hipoglucemia debera hacerse UNA PEQUEA CONSUMICIN DE HIDRATOS DE CARBONO (fruta, jugo de fruta o bebida suavemente azucarada) 30 MINUTOS ANTES DEL EJERCICIO. Durante un ejercicio mas prolongado debera ingerirse una pequea consumicin de hidratos de carbono CADA 30 MINUTOS DE EJERCICIO. Por nuestra cuenta agregamos: Debe tenerse en cuenta que si el segmento corporal que es el sitio de inyeccin de la insulina est fuertemente involucrado en la habilidad motriz bsica del desempeo esto PUEDE ACELERAR LA ABSORCIN Y POR LO TANTO EL EFECTO DE LA INSULINA, CONTRIBUYENDO A PROVOCAR HIPOGLUCEMIA.

Por ejemplo si correr est incluido en el desempeo motriz (ftbol, caminata) posiblemente sea mejor utilizar la zona deltoidea como sitio de insercin ya que al estar el miembro superior menos involucrado en el ejercicio la absorcin de la insulina inyectada all no ser tan rpida. Si en cambio el gesto involucra al miembro superior donde habitualmente se hace la inyeccin, pero tambin se utilizan los miembros inferiores (tenis por ejemplo), podra elegirse el miembro superior no dominante (o sea el que no empua la raqueta). Posiblemente para gestos deportivos en que tanto los miembros superiores como los inferiores estn fuertemente involucrados (hockey, boxeo, natacin), la cara anterior del abdomen puede ser un sitio de inyeccin ms adecuado. Hemos citado textual pero tambin extensamente resaltando con maysculas por nuestra cuenta los conceptos que nos parecen ms importantes porque nos ha parecido que como cierre de nuestro recorrido sobre esta enfermedad esta informacin nos permite no solamente estar absolutamente actualizados con respecto a lo que se propone en diabetes y desempeo fsico (no hubo posteriores revisiones de esta toma de posicin), referirlas a una entidad acadmica sumamente capaz, prestigiosa e internacionalmente reconocida y sobretodo nos ha parecido que la lista de lo que se recomienda con nuestro pequeo aporte en cuanto al subrayado nos permite efectuar un repaso y comprensin final de este trastorno: SE TRATA BSICAMENTE DE QUE LA REGULACIN DEL MANTENIMIENTO DE LA GLUCEMIA DENTRO DE SU RANGO EST ALTERADO. En esta situacin el sujeto est amenazado TANTO POR LA HIPER COMO POR LA HIPOGLUCEMIA. Las ingestas bruscas de muchas caloras amenazan con la hiper, los ayunos prolongados y el ejercicio con la hipo. Se podr notar que si bien hay cierto denominador comn entre el tipo de desempeo motriz que le cabe a las enfermedades cardiovasculares y luego veremos que tambin a la obesidad en cuanto a que debe tratarse de un ejercicio que produzca un consumo considerable de energa, en el caso de estos trastornos ese consumo de energa interesa COMO BALANCE, de manera que para lograrlo se puede, dentro de lmites, cumplimentar los desempeos motrices que consumen la energa de manera episdica, es decir por ejemplo 3 veces por semana. En cambio en la diabetes se suma el factor de que como la regulacin que se debe lograr es algo que se necesita COTIDIANAMENTE, en realidad lo ideal sera que ese ejercicio fuera tal vez de menor volumen e intensidad, pero llevado a cabo LA MAYOR PARTE DE LOS DAS y si es posible TODOS LOS DAS. Tambin aprendimos que en el marco de la prctica del profe lo que ms probablemente puede ocurrir en cuanto a complicacin del trabajo debida a la diabetes es una HIPOGLUCEMIA, y aunque mucho menos probablemente tambin puede ocurrir una hiper, el profe estar alerta, confiadamente dispuesto a contener y tramitar al sujeto en problemas. En este sentido cabe decir que si se observa que el diabtico comienza a mostrar sntomas de alteraciones de la motricidad y de la percepcin, lo primero que hay que hacer es detenerlo y efectuar un interrogatorio mnimo que nos ponga en condiciones de saber qu esperar. Lo que preguntaremos apuntar a saber si lo que ocurri fue que entr mucha glucosa y sali poca (poco probable), lo que apuntara a una hiperglucemia, o bien si entr poca glucosa y sali mucha (lo ms probable), lo que sealara una hipo. Entonces ante la referencia del sujeto de que comenz a sentirse mal (-profe estoy chivando mucho, tengo mucho fro, me siento raro, me tiemblan las piernas) o la evidencia de esto (ver que la coordinacin de los movimientos se alter, sntoma y signo en su dimensin de la prctica de la educacin fsica), efectuamos las siguientes preguntas: -Comiste hoy? Cunto hace? Qu fue lo que comiste? -Te aplicaste la insulina? (o te tomaste la pastilla). Las respuestas a este relevamiento ms el anlisis del desempeo motriz que el diabtico efectivamente estaba haciendo en el momento en que comenz el cuadro nos harn avanzar en el diagnstico, por ejemplo: -No, la verdad hoy sal con un mate porque no tuve tiempo pero s, la insulina me la apliqu. Estas respuestas apuntan claramente hacia la hipoglucemia como diagnstico, mucho ms si el sujeto

llevaba tiempo de trabajo fsico claramente consumidor de energa (por ejemplo empez a descoordinarse luego de un buen rato de caminata o bicicleta o en medio de un partido). En cambio: -Si, si fui al kiosco y me com todo hace 10 minutos, hice un desastre, pero la verdad que mi vieja se olvid de comprarme el algodn y el acohol y la inslina no me la puse (o bien me olvid de tomar la pastilla). Esto seala una probable hiperglucemia, ms en caso de que el sujeto an no hubiera desarrollado una actividad fsica de la cual se pudiera esperar que ya hubiera consumido suficiente energa. En definitiva, queda pedirle que saque del bolso el tubo de tiritas reactivas (comunmente llamado HEMOGLUCOTEST o sea test de glucosa en sangre) y confirmar el diagnstico con una gotita de sangre mojada en las tiras cuyo color se compara con los cuadraditos de la pared del tubo segn aprendimos. Si el diagnstico definitivo es, como es ms probable, una hipoglucemia, el profe puede resolver la situacin por s solo, administrando una ingesta de una cantidad moderada de hidratos de carbono, idealmente una fruta o jugo de fruta, pero si no se dispone de esto una gaseosa, un jugo chiquito, unas galletitas o un caramelo (digamos en orden decreciente de calidad), siendo frecuentemente espectacular el alivio de los sntomas. Si se da el muy poco probable caso de que se trate de una hiperglucemia entonces no hay otra intervencin que arbitrar los medios para que el sujeto reciba atencin mdica, lo que implica asegurarse de que el sujeto llegue al espacio mdico correspondiente, seguramente no acompandolo personalmente (o s, eso se ver segn la circunstancia), pero sin duda estando bien seguro de que va para all y de que va a llegar. El diabtico es un sujeto afectado por un trastorno crnico que exige numerosas y constantes atenciones, vigilancia y enorme consecuencia con las conductas adecuadas, lo cual por mejor relacin que tenga con esta condicin de salud le implica un costo anmico que no puede dejar de pagar. Naturalizar su condicin de salud, brindarle confianza, al mismo tiempo que tranquila y firme seguridad (a la cual tenemos f que la capacitacin aporta mucho) y hacerle posible jugar su cuerpo y vivenciar todo lo que de eso puede obtener ser el fruto de vuestro certero, amoroso, profesional trabajo. En fin, el hecho es que a pesar de su problema con el azcar hay una dulzura que le hace muy bien al diabtico, la de ustedes.

Ctedra de Salud y Motricidad Humana Dr. Gustavo Prtega Captulo V: Ipsa senecta morbum est. La motricidad y las enfermedades endocrino-metablicas LA OBESIDAD: Durante mucho tiempo se entendi a la obesidad como un problema de salud de ndole principalmente esttica, pero al desarrollarse estadsticas que fueron comprobando la relacin entre este trastorno y un conjunto de afecciones que en principio no parecan implicadas, se fue entendiendo que sus implicancias se extendan mucho ms all del marco simblico, digamos socio-relacional que implicaba la esttica (esto por supuesto sin desestimar el registro esttico como un componente de la salud del sujeto), para abarcar dimensiones tales como la probabilidad de volverse enfermo coronario, de adquirir ciertos cnceres o de tener un menor pronstico de longevidad por el hecho de ser obeso. An as, la obesidad segua siendo una enfermedad que se consideraba consistente en un trastorno de la conducta alimentaria, que llevaba al obeso a comer demasiado y por lo tanto a engordar, y cuyo objetivo de tratamiento era hacer que el sujeto obeso perdiera ese peso excesivo por medio de una dieta que restringiera el ingreso calrico. En los ltimos tiempos, se ha asistido a un cambio dramtico en el enfoque de la obesidad, siendo posible resumir esta evolucin conceptual en la formulacin actual de la obesidad como enfermedad CRNICA INCURABLE (incurable en el sentido de restitucin ad ntegrum que estudiamos en el principio de este recorrido, es decir en el sentido de lograr que desaparezca el sobrepeso) y siendo debido este cambio de abordaje principalmente a dos motivos, salidos ambos de la experiencia del intento de gestin de salud de esta patologa, las observaciones que dieron lugar a este cambio de abordaje de la obesidad fueron: 1) El aumento permanente de la prevalencia de la obesidad en la sociedad industrial-tecnolgica. 2) La experiencia del FRACASO en el logro de una disminucin sustancial y sostenida del peso por parte de los sujetos obesos. Es decir que bsicamente lo que se ve es que cada vez hay ms obesos, en algunas sociedades se verifica adems que los obesos son cada vez ms obesos, y la realidad es que si debiera decirse qu resultado se obtiene en cuanto a la disminucin de peso CONSIDERABLE Y SOSTENIDA por parte de esos sujetos A PESAR DE UN TRATAMIENTO PERMANENTE podra expresarse que la disminucin de peso no es sustancial (no se bajan todos ni siquiera la mayor parte de los kilos de sobrepeso que el sujeto posee), ni sostenida (si hay una disminucin, an a veces grande del sobrepeso esta no logra mantenerse en el tiempo). Entonces nos encontramos en un momento digamos histrico del entendimiento de la obesidad, en que pasamos bsicamente de creer que el obeso es siempre un sujeto que come demasiado y del cual hay que lograr que coma menos para hacerle perder todos los kilos que tiene de ms, a entender que el sujeto con sobrepeso es alguien que, EN ALGN MOMENTO DE SU VIDA (tal vez de manera actual, pero no necesariamente como luego veremos) tuvo un balance calrico positivo, y al cual hay que gestionarle la salud muy probablemente PACTANDO CON TODO O CON BUENA PARTE DE SU EXCESO DE PESO, aceptando que en general ese sobrepeso no se perder en su mayora, ni lo har permanentemente y que AN AS, es posible mejorar no solamente su calidad de vida, sino tambin disminuir sustancialmente los riesgos relacionados con el sobrepeso, en trminos de trastornos patolgicos relacionados y de pronstico de longevidad. Se trata sin duda de una evolucin conceptual grande, que sin embargo descubrimos no solamente indispensable (si no queremos renunciar a toda operatividad de nuestro accionar sobre este trastorno), sino adems sumamente consonante con nuestro abordaje filosfico de la gestin de la salud desde la prctica de Salud y Motricidad Humana.

Es decir que bsicamente expresar que en general no es posible hacer disminuir mucho de peso a los gordos y que sin embargo S es posible que vivan ms tiempo, que se enfermen menos, que sean fsicamente ms capaces y que por todos estos motivos puedan apuntar a ese transitorio pero repetido estado de bienestar y relanzamiento del deseo que incluimos en nuestra definicin de la salud es, ni ms ni menos y en nuestra filosofa de gestin de salud decir que LA OBESIDAD TIENE CURA. La obesidad es una enfermedad que tiene una prevalencia extraordinariamente alta y en permanente aumento. En Estados Unidos (donde suponemos, tal vez con buenos motivos, que la estadsticas son confiables), aproximadamente el 33% de la poblacin adulta es obesa, es decir que uno de cada tres adultos padece esta enfermedad. En nuestro pas no es posible saber del todo fehacientemente los porcentajes, pero sin duda la proporcin de gente obesa aumenta y si no es del tercio posiblemente ande muy cerca del mismo. De igual modo puede asegurarse que la proporcin de nios obesos aumento tambin, siendo indudable que existen ms chicos obesos cada vez. No agotaremos nuestro tiempo en la especulacin acerca de la causa de este notable (y por momentos casi increble y alarmante) aumento de la obesidad, porque a pesar de muchos relevamientos de las costumbres alimentarias y de actividad fsica de la poblacin llevados a cabo a nivel epidemiolgico no se ha logrado concluir en cual es la causa (si es que se trata de UNA causa y muy probablemente no es as) de este dramtico aumento de la poblacin gorda. Las ideas sin embargo rondan dos hiptesis: 1) Mayor acceso del conjunto de la poblacin A LAS CALORAS que proporciona la alimentacin. 2) Menor gasto energtico de la poblacin motivado por una vida ms sedentaria. No es posible decir a cual de los dos factores se debe principalmente el aumento de prevalencia de la obesidad y no es muy claro que se deba ni se pueda decir definitivamente si el problema es uno de ellos. Sin duda la accesibilidad de los alimentos con gran densidad calrica, es decir de alimentos con gran cantidad de hidratos de carbono y grasas aument para la poblacin general a favor de un abaratamiento de los mismos. Esto hace que pueda observarse un aumento de la obesidad en poblaciones de nivel socioeconmico bajo, que a pesar de no tener recursos dinerarios para acceder a otros bienes (alimentos de mayor calidad nutricional, tiempo y espacio fsico adecuado para poner el cuerpo en juego), s puede por poco dinero disponer una gran cantidad de alimentos y productos alimentarios altamente cargados de caloras (los alimentos hidrocarbonados como arroz, polenta, pastas, y los productos alimentarios como pan, galletitas, papas fritas, chizitos, palitos salados etc.). Por otro lado los recursos tecnolgicos principalmente relativos al transporte y la demanda fsica de los trabajos fueron paulatinamente motivando que la necesidad de gastar caloras para moverse fuera en constante disminucin, ya que no es indispensable caminar existiendo medios automotores de transporte, ni subir escaleras disponiendo de ascensores y escaleras mecnicas, ni hacer tareas domsticas fsicamente exigentes teniendo en la casa artculos elctricos etc. Sin embargo, sin dejar de considerar todos estos factores digamos mecnicos de la constitucin de esta enfermedad y haciendo honor a nuestra manera de encarar la relacin entre este concepto inventado que es la salud y la subjetividad del hombre diremos que tambin se trata del lugar que existe en la cultura para que el sujeto verifique, juegue y simbolice su corporeidad. Se trata, sin desear resolver el problema, de incorporar al mismo la dimensin de que tener un cuerpo grande o chico, feo o hermoso, potente o decrpito tambin SIGNIFICA, en el sentido ms general pero al mismo tiempo ms gravitante de la palabra. Se trata de que nadie puede desentenderse de lo que la forma, el tamao, la belleza y la potencia de su cuerpo le posibilita, le prohibe, le veda o le causa cuando ese cuerpo se mete entre los otros cuerpos para ser apreciado y despreciado, medido, pesado, deseado, loado o descartado en ese sistema simbolizaciones, en ese juego de roles (y de deseo y de poder) que implica esta condicin del sujeto de no poder existir sin cuerpo. De modo que no es simple, aunque probablemente tampoco sea absolutamente insispensable determinar una o varias causas responsables de esta epidemia (reconocida as en base a la definicin tcnica del trmino: el nmero de casos nuevos que se presentan en la unidad de tiempo). Posiblemente baste con reconocer una complejidad causal que har bien en mantenerse identificada con varios factores principales, al mismo tiempo

que convenientemente indefinida entre ellos pero que, INDEFECTIBLEMENTE, implica un hecho que s entra dentro del entendimiento ms materialista y fisiolgico del sujeto: EN ALGN MOMENTO DE SU VIDA, EL OBESO MANTUVO UN BALANCE CALRICO POSITIVO. Posiblemente esta sea la nica aseveracin que con certeza puede hacerse del obeso y que es totalmente incuestionable. Segn hemos aprendido en la primer parte del desarrollo de la interseccin entre motricidad humana y enfermedades metablico-nutricionales, el balance calrico es la relacin cuantitativa entre la energa ingresada al organismo con los nutrientes energticos y la energa que gasta el organismo para realizar sus trabajos. NO EXISTE OTRO MODO DE AUMENTAR LA MASA CORPORAL QUE GENERAR UN INGRESO DE ENERGA MAYOR QUE EL EGRESO, de modo que la energa sobrante se acumule dentro del cuerpo en la forma en que este puede hacerlo: en forma de tejido adiposo. Sin embargo tambin es cierto que atenindonos an a esta interpretacin meramente maquinal (y por lo tanto insuficiente) de lo orgnico, resulta claro que no es necesario que ese balance calrico positivo (el ingreso mayor que el gasto de energa) se mantenga permanentemente para conservar una masa corporal patolgica, que es aquello en lo que consiste ser obeso. Se entiende que bastara con haber generado esa desproporcin energtica durante un tiempo, a lo largo del cual la masa corporal hubiera aumentado consecuentemente, y luego haber vuelto a equilibrar estos trminos de entrada y salida de energa, que entonces se encontraran en un nuevo equilibrio, ahora ubicado alrededor de una masa corporal aumentada en virtud de la accin de una desproporcin pretrita y superada. Sin querer asegurar que esta es la condicin de la mayora, tal vez ni siquiera de demasiados obesos, interesa sin embargo destacar que es una condicin POSIBLE de constitucin de la enfermedad. De esta manera podremos entender de un modo ms positivo (positivo operativamente para nuestra prctica de gestin de salud), al sujeto obeso, no siempre como un consumidor ACTUAL de una cantidad exagerada de comida, sino aunque sea a veces como un sujeto que, en algn momento de su vida y de manera transitoria, enfatiz una significacin que determin que comiera mucho, tanto como para ASISTIR a la deformacin y cambio tambin potentemente significativo de su cuerpo (porque no hay ningn obeso que ignore serlo, que no advierta que lo est siendo o que va camino de serlo), y sin embargo por el motivo que sea, muchas veces por motivos extraos para l mismo, por causas que se le escapan, inasibles y borroneadas, NO PODER revertir la situacin que le est dibujando un nuevo modo de existencia fsica, no conseguir manejar aquello que lo est cambiando en su propia presencia (y en la de los dems). Y cuando esta circunstancia de vida transcurre y tal vez pasa, cuando este encadenamiento de significaciones es dado de baja o superado o desaparece, el determinismo material del organismo se encarga de decir NO, a la intencin del sujeto de volver atrs esa deformacin. Ahora s es la mera materia y las leyes que rigen su comportamiento, las que se oponen a la intencin de autointervencin del propio sujeto de modificarse en base al recuperado manejo de su conducta. Tambin por supuesto es posible que estas misteriosas significaciones y producciones total o parcialmente inconscientes que envan al sujeto a la construccin de un cuerpo obeso no transcurran, sino que se instalen y produzcan (en el sentido patolgico) y progresen constituyndolo en la conducta-deformante-del-cuerpo de manera permanente a lo largo de su vida, pero an en este caso haremos mal en reclamarle al obeso un manejo total e invencible de esa conducta, una certidumbre del dominio total de s que sabemos imposible PARA CUALQUIERA desde que en el marco de la prctica lo hemos aceptado como sujeto dividido, con una parte de s que aceptamos identificar como el inconsciente que no responde al largo etctera de la razn y de la conveniencia, razn y sentido de la conveniencia que L ha perdido para manejar ESA dimensin de su vida, la que le construye bajo su propia mirada y cotidianamente ese cuerpo enfermo sin que pueda detener esa patolgica construccin, pero recordando que si l perdi el control de s para eso, TODOS LO HEMOS PERDIDO PARA ALGO, de modo que haremos mal en perseguir su voluntad, reputada perezoza y blanda para que se haga cargo de la materialidad de su existencia. Ms bien convendra entender al obeso como un sujeto que, a diferencia de los que no lo son, no puede mantener oculta la prdida de control de una parte de su ser dividido, ms valdr entenderlo como un sujeto al que no le vale desatar su sntoma a escondidas, como s ocurre con otros sntomas igualmente dainos pero ms fciles de ocultar porque no se inscriben tan ostensiblemente en el cuerpo. Ser probablemente ms til comprender que aunque coma a escondidas, aunque niegue, aunque imposte y simule, como lo hacemos todos con la parte de nosotros que no logramos tener bajo control, ese fragmento desatado de conducta tiene en el obeso la particularidad de dejar su marca, de delatar, de exhibir la produccin de su padecimiento de modo indetenible y lanzarlo al ruedo de la visibilidad social. Probablemente sea mejor entender al obeso tan preso de su constitucin dividida, tan incapaz de dominar-se por completo como cualquiera de nosotros, solo que por la naturaleza de su sntoma, los que podemos ocultar

mejor nuestra inmanejabalidad tenemos la engaosa, la pueril, la patotera y maula facilidad sealarle al obeso su cuerpo y decirle: te v!. LOS NMEROS DE LA OBESIDAD, UNA APROXIMACIN HISTRICA AL DIAGNSTICO: Se comprende que desde siempre el diagnstico de la obesidad ha sido posible como una especie de sealizacin intuitiva, en el sentido de que cualquier persona sin ninguna necesidad de fundamentacin terica puede reconocer a alguien manifiestamente excedido de peso y hacer el diagnstico de obesidad. Pero tal como hemos visto, desde que la gestin de salud es una prctica que remite a una fundamentacin formada por saberes sistemticos, la definicin del permetro de las condiciones de salud necesita ser ms claramente definida, y en muchos casos y tal como reconocimos estudiando el criterio eminentemente matemtico-estadstico de la salud, definida numricamente. La obesidad no escapa a estas condiciones operativas. Desde hace unas cuantas dcadas y respondiendo al permanente esfuerzo de sistematizacin de la gestin de la salud, se ha intentado ponerle nmeros al diagnstico de la obesidad. Llevar a cabo un recorrido histrico de este esfuerzo de numeralizacin del cuerpo resultar interesante no solo para arribar a las definiciones actuales de obesidad, sino tambin para ejercitar la dimensin crtica de los modelos de aproximacin a los aspectos del sujeto que deben ser tenidos en cuenta para nuestra prctica de Salud y Motricidad. Hubo un tiempo en el cual, an dentro de la prctica gestionadora de la salud, la definicin de la obesidad era eminentemente librada a la impresin que causara la persona obesa, es decir, una aproximacin que hemos llamado intuitiva. Es decir que el agente de salud NO MEDA NADA, ninguna dimensin, ningn valor del cuerpo del sujeto para arribar al diagnstico de obesidad, sino que proceda al mismo a partir de la simple, instantnea y actual impresin de que el sujeto estaba gordo. No debe sorprendernos este procedimiento porque todos, en o fuera del rol de agentes de salud seguimos utilizando esta metodologa para hacer la mayor parte de los diagnsticos de obesidad, es decir, esos que hacemos en la calle, en el club, en el gimnasio, en la familia, esos en que no necesitamos ni balanza, ni cinta mtrica ni ningn otro de los teodolitos del cuerpo para decir que la ta Leontina est gorda. Sin embargo, en un momento histrico particular surgi la inquietud por establecer aproximaciones de la MEDIDA en que la obesidad coexista con otras circunstancias de la salud del sujeto, y como esas dimensiones de la salud (si el sujeto mora o no, su edad, el valor de su tensin arterial etc.) SE PRESTABAN a ser puestas en nmeros, eran susceptibles de OBJETIVACIN, se estableci la necesidad de poner nmeros tambin a la obesidad, y operando con los nmeros que se supona que daban cuenta de cun gorda estaba una persona y con los nmeros que representaban sus valores tensionales, la cantidad de muertes y los aos de vida, se poda hacer las cuentas, de las cuales se esperaba una cantidad de verdad. La primer aproximacin numrica grosso modo de la obesidad, fue asegurar que el peso normal del sujeto (recordando la connotacin absolutamente matemtico-estadstica de la expresin normalidad), era el representado por un nmero de kilos igual al nmero de centmetros de talla que tuviera por encima del metro. As, una persona de un metro setenta centmetros de altura tena un peso normal si pesaba setenta kilos, una de un metro ochenta y cinco tena un peso normal de ochenta y cinco kilos y as siguiendo. La falta de discriminacin (a pesar de la demonizacin que sufre actualmente el trmino por motivos absolutamente pueriles la discriminacin es una funcin analtica indispensable) entre sexos, entre edades, entre contexturas fsicas etc., haca bastante poco operativo este concepto, no obstante lo cual era innegable que alguien que diera el estndar era muy improbable que fuera un obeso en un sentido general o global. Cuando las empresas de seguros comenzaron a desarrollar un conocimiento sistemtico que sirviera a su objetivo de ganar dinero vendiendo seguros de vida, intentaron establecer las correlaciones entre distintas circunstancias y condiciones de la vida del sujeto que haba comprado un seguro, y la probabilidad de que el sujeto asegurado muriera antes (y por lo tanto hubiera que pagar el seguro de vida antes y ganar menos dinero). Los sujetos con mayores probabilidades de morir, TEMPRANAMENTE en su vida, tenan que comprar el seguro a un precio mayor que aquellos en que lo previsible es que vivieran ms tiempo (pagando el seguro a lo largo de todo ese tiempo).

As como era evidente y no necesitaba matematizacin alguna la idea de que el seguro de vida de un acrbata suicida deba ser ms caro que el de un empleado administrativo, haba otras circunstancias de vida donde descubrir cun relacionado estaba ese factor con la probabilidad y oportunidad de la muerte no era tan sencillo y s necesitaba de algunos clculos. De este modo, las empresas comenz a estadificar las circunstancias relativas a la muerte de sus asegurados, incorporando en esos clculos estadsticos no solo la edad de la muerte y su causa sino un conjunto de factores que estaban presentes en la vida del sujeto y que, en principio, no parecan tener relacin con la causa de su deceso. As se descubri que, AUNQUE NO SE ENTENDIERA AN POR QU MOTIVO, las personas con mayor peso corporal (en aquellos aos el ndice de masa no estaba formulado como concepto), MORAN EN MAYOR CANTIDAD Y A UNA EDAD MENOR que los que tenan un peso corporal inferior. Al avanzar el estudio estadstico para afiatar la correlacin, las empresas intentaron una definicin del peso corporal normal (nunca ms acertado el trmino normalizacin), fijndolo en un valor esencialmente similar a ese peso en kilos igual al nmero de centmetros de talla por encima del metro. Se complet la definicin numrica de la obesidad asegurando que exista esta enfermedad cuando el sujeto tena un peso corporal superior al 30% de su peso normal terico de acuerdo a tablas de seguro. Era una normalizacin an bastante imprecisa en cuanto a lo especficamente numrico, pero su peor defecto era que la poblacin de sujetos en la cual se basaba el clculo (lo que en estadstica se llama poblacin accesible, poblacin muestrada o simplemente muestra), estaba compuesta casi exclusivamente por varones de edad media (el grupo de personas que habitualmente compra seguros de vida), de manera que las conclusiones sacadas en base al estudio de esa poblacin difcilmente eran aplicables al conjunto de los sujetos que forman la sociedad, a las mujeres, los ancianos, los nios etc. (lo que en estadstica se llama la poblacin objetivo, poblacin blanco o universo de discurso), en una palabra: los hombres en edad productiva que compraban los seguros de vida no representaban al conjunto de las personas, lo que pudiera ser cierto en ellos no necesariamente lo era para el resto de la gente, como se dice en estadstica: la muestra no era representativa. El otro grave inconveniente de la definicin de obesidad extrada de la normalizacin del peso hecha por tablas de seguro es que el inters del clculo se refera a la morTALIDAD, es decir que a las compaas les interesaba si el sujeto obeso MORA por alguna causa relacionada con la obesidad, pero no necesariamente les importaba de manera directa si durante su vida el sujeto padeca problemas de salud, siempre que no lo llevaran a la muerte. De esta manera, la normalizacin por tablas de seguro del peso corporal no aclaraba qu relacin tiene la obesidad con distintas enfermedades, con diferentes condiciones de salud que el sujeto pudiera padecer. En otras palabras, no consideraba la morBILIDAD causada por la obesidad, esto es la medida en que ser obeso puede definir que el sujeto est enfermo ("morbo se refiere a enfermedad), aunque estas enfermedades no le causen directa o rpidamente la muerte. Luego de algunas dcadas de estudios epidemiolgicos en poblaciones de diferentes sexo, edad, condicin social etc, se lograron definir parmetros diferentes a los recin enunciados para definir (tambin normalizar), la obesidad, aclarando si es que esto es preciso que la definicin de una condicin de salud se hace necesaria en la prctica de la gestin de salud toda vez que ante la presentacin o no de una patologa, se adoptan conductas diferentes, conductas que por lo tanto se adoptan en funcin del hecho de que el sujeto llene o no los requisitos necesarios para considerarlo portador o no de un trastorno, y a partir de all intervenir activamente, adoptar una conducta expectante o lo que sea. Entonces podemos decir que actualmente existen una serie de evaluaciones del cuerpo que permiten definir la obesidad, pero debemos aclarar que no existe acuerdo unnime en el modo de utilizar, articular o excluir una u otra de estas herramientas de evaluacin, de modo que se propondr la articulacin que ha parecido adecuada PARA SER UTILIZADA EN LA PRCTICA DE GESTIN DE SALUD DE LA CUAL LOS ALUMNOS DE ESTA CTEDRA PUEDEN SER AGENTES. Esta seleccin de tcnicas de evaluacin relativa a la obesidad se basa en dos criterios: Uno es el de ACCESIBILIDAD, es decir las metodologas de estas evaluaciones deben resultar accesibles a los recursos habituales de los perfiles profesionales hacia los que se dirigen los alumnos de la ctedra. Dicho de otro modo se piensa en las evaluaciones en funcin de lo que los alumnos ya volcados a la prctica profesional PUEDEN

HACER, y pueden hacerlo porque tienen las herramientas conceptuales (porque se las da la Ctedra) Y MATERIALES (porque se ha pensado que los instrumentos necesarios se encuentren razonablemente en los lugares de trabajo de los alumnos). El otro criterio es el de VERIFICABILIDAD, o sea que la Ctedra se ha preocupado por incluir los parmetros evaluativos que la literatura cientfica sobre obesidad HA COMPROBADO QUE TIENEN UNA CORRELACIN ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVA CON LAS CONDICIONES DE SALUD COEXISTENTES CON LA ENFERMEDAD. Siguiendo estos criterios esta ctedra NO INCLUYE por lo tanto el conjunto de mediciones que rondan la idea de la composicin corporal, porque el tipo de capacitacin que su relevamiento necesita requiere de un entrenamiento complicado y prolongado, porque el instrumental de medicin necesario no est en absoluto accesible en los espacios de la prctica profesional de los alumnos y porque considera que, al menos por el momento, la utilizacin de este recurso evaluativo tiene ms que ver con una agrimensura del cuerpo que se sugiere til a partir de fundamentos que, al pronto, resultan especulativos. A la espera entonces de que las tcnicas de determinacin de la composicin corporal se confronten estadsticamente con las distintas condiciones de salud (y de paso tambin en la esperanza de que sus procedimientos se muevan un tanto de la ndole de rito del arcano oracular en la que actualmente se encuentran), la Ctedra propone, para la evaluacin del cuerpo en funcin del diangstico de obesidad, los siguientes parmetros: PARMETROS ANTROPOMTRICOS: Se denomina as a las evaluaciones de aspectos del cuerpo del hombre (antropos se refiere a hombre en sentido de especie), que pueden ser expresados objetiva y numricamente, y por lo tanto pueden ser MEDIDOS (por eso lo de mtricos). Estos parmetros incluyen entonces: 1) NDICE DE MASA CORPORAL. 2) PERMETRO DE CINTURA. Ya hemos visto en el captulo de metabolismo lo que es el ndice de masa corporal (sigla en castellano: IMC, en ingls: BMI por body mass ndex). Representa la cantidad de kilos de peso que el sujeto tiene por cada metro cuadrado de superficie corporal y se calcula como: IMC = peso en kilos/ talla en metros y centmetros al cuadrado. Repetimos la escala de ndice de masa corporal que se utiliza actualmente para evaluar (en este caso medir, ya que el ndice es un nmero), la obesidad: IMC: < 18,5 Bajo peso 18,5 25 Normal 25 - 30 Sobrepeso 30 - 35 Obesidad grado I 35 36 - 39 Obesidad grado II > 40 Obesidad grado III El ndice de masa corporal es un parmetro sumamente prctico para indicar la severidad de la obesidad, se puede calcular a partir de la medicin del peso y la talla, es decir contando tan solo con una balanza con medidor de talla, adems es independiente del sexo (o sea que se puede utilizar para hombres y para mujeres). Pero SE DEBEN RECONOCER LAS LIMITACIONES DEL NDICE DE MASA CORPORAL COMO INDICADOR DE OBESIDAD (en el sentido estricto de obesidad como exceso de grasa corporal). Por ejemplo el IMC SOBREESTIMA LA GRASA CORPORAL EN SUJETOS CON UN GRAN DESARROLLO DE LA MASA MUSCULAR. Es decir que un sujeto muy musculoso y que por ese motivo tiene un peso relativamente alto (ya que el msculo es ms denso que la grasa y pesa mucho comparativamente), puede tener un ndice de masa corporal alto aunque su grasa corporal sea no tan abundante. La evaluacin del permetro de cintura tambin entra en la categora de medicin, ya que aquello en lo que consiste la evaluacin de este parmetro es precisamente la medicin en centmetros del permetro de la cintura con una cinta mtrica. Por convencin el examinador se coloca del lado derecho del sujeto, y a la altura de la cresta ilaca (generalmente a la altura del ombligo), tiende la cinta contorneando el abdomen, mientras el sujeto. El plano delimitado por la cinta debe ser paralelo al piso, y la cinta estar ajustada pero sin comprimir la piel, debiendo adems efectuarse la medicin al cabo de una espiracin normal. Lo definido como lmite normal para el permetro de cintura es:

Menos de 102 centmetros para hombres Menos de 88 centmetros para mujeres La definicin de un lmite superior ms que un rango para este parmetro se basa naturalmente en que no hay un lmite inferior del permetro, sino que a medida que se va agregando grasa al abdomen (si es que esto es posible por motivos que ya veremos), se va estableciendo un aumento de la correlacin con distintas enfermedades. Entonces la sindicatura de la grasa ABDOMINAL como la gran enemiga no se basa solo en parmetros estticos. Por motivos no del todo conocidos ES LA GRASA ABDOMINAL (y no la que segn veremos puede acumularse en la zona de muslos y glteos), la que correlaciona fuertemente con las enfermedades graves que representan la COMORBILIDAD de la obesidad (co: junto con, morbilidad: relativo a la enfermedad, es decir las enfermedades que van con o que acompaanan a la obesidad). El que la grasa se acumule en el abdomen es un hecho determinado HORMONALMENTE. Cuanto ms masculino es el perfil hormonal, ms se enva la energa excedente del balance calrico al abdomen para que se acumule all, por eso los hombres, al engordar, echan panza. Las mujeres jvenes, es decir en edad frtil y que por lo tanto tienen un perfil hormonal femenino al generar un excedente energtico en su balance calrico tambin acumulan grasa, pero lo hacen en la zona de muslos y glteos, resultando que, por motivos que no se conocen del todo esta grasa NO SE CORRELACIONA CON LAS ENFERMEDADES QUE CONFORMAN LA COMORBILIDAD DE LA OBESIDAD. Ahora se comprende el esfuerzo por objetiva, por medir, la grasa ABDOMINAL, definiendo un lmite en el permetro de cintura. Tambin se definen compartimientos de la grasa abdominal, es decir que la grasa del abdomen se distrubuira en espacios hasta cierto punto separados, cuales son la grasa subcutnea (la que est debajo de la piel), la visceral (la que est entre las vsceras abdominales) y la retroperitoneal (la que se encuentra detrs del peritoneo que es una capa que recubre los rganos abdominales). No se conoce an si es una, otra o las tres de estas acumulaciones de grasa la que determina la correlacin con las enfermedades acompaantes de la obesidad, pero en cualquier caso las tres contribuyen a aumentar el permetro del abdomen y son evaluables a travs de este parmetro, por lo que se entiende que el mismo resulta til cualquiera sea la contribucin de cada compartimiento adiposo a la comorbilidad de la obesidad abdominal. Si bien es lgico que el alto ndice de masa corporal seguramente se acompaa de un permetro de cintura elevado, en realidad el permetro de cintura brinda una prediccin independiente del riesgo de comorbilidad de la obesidad, particularmente til cuando el ndice de masa no es muy alto. Especialmente permite, en varones panzones pero de contextura general delgada y por lo tanto con ndice de masa corporal no es muy alto, permite reconocer que el riesgo de adquirir enfermedades conexas con la obesidad es alto. PARMETROS ANTROPOMRFICOS: Ms all de los aspectos del cuerpo que se prestan a ser medidos, es decir inscriptos en un registro escalar, existen otros que son igualmente reconocibles, evaluables y hasta cuantitativamente apreciables, solo que no numerables. El modo en que se distribuye la grasa corporal determina fuertemente el grado de riesgo que la posesin de esa grasa provoca en la persona de adquirir las enfermedades relacionadas con la obesidad. Ya hemos dicho que la gran enemiga es la grasa ABDOMINAL, no sindolo en cambio la grasa depositada en otros lugares del cuerpo segn veremos. Sin embargo el destino de la grasa de depsito no es arbitrario ni por supuesto puede manejarlo el sujeto a voluntad, sino que est fuertemente determinado por factores hormonales. Existen dos PATRONES DE DISTRIBUCIN DE LA GRASA CORPORAL, es decir dos modos de colocarse la grasa en el cuerpo. Uno de ellos es el patrn de distribucin de grasa corporal TIPO PERA en el cual la grasa se acumula en la parte superior de los muslos y en la zona gltea. Este patrn es provocado por un perfil hormonal femenino, donde predominan los estrgenos sobre la testosterona y que es el tpico de las mujeres en edad frtil. LA GRASA ACUMULADA CON UN PATRN TIPO PERA NO CORRELACIONA CON LAS ENFERMEDADES QUE REPRESENTAN LA COMORBILIDAD DE LA OBESIDAD, por lo que ser obesa mujer joven de ninguna manera representa el mismo riesgo que ser obeso varn o, como a continuacin veremos, ser obesa mujer pero de mayor edad. El otro es el patrn de distribucin TIPO MANZANA, en el que la grasa se acumula en el segmento corporal tronco, es globalmente asimilable a la grasa abdominal y responde al mismo

Determinismo hormonal. En efecto cuando el perfil hormonal del sujeto, es decir la proporcin de hormonas masculinas (testosterona) y femeninas (estrgenos) se inclina hacia las masculinas, la grasa tiende a acumularse en la panza. Es por este motivo que los hombres que engordan, especialmente si previamente son relativamente delgados echan panza, pero no acumulan grasa en los muslos, glteos, por supuesto no en los brazos ni en ningn otro sitio en tanta cantidad como en el abdomen. ESTA GRASA EST FUERTEMENTE CORRELACIONADA CON LA COMORBILIDAD DE LA OBESIDAD, es decir que es ponerse la grasa EN LA PANZA lo que es realmente peligroso a los fines de adquirir hipertensin, enfermedad arterial y el resto de las enfermedades que luego veremos que pueden acompaar a la obesidad. Pero este patrn de distribucin, CENTRAL (porque la grasa se acumula en el centro del cuerpo), tambin llamado tipo masculino o andrgino (porque acabamos de ver que est provocado por un perfil hormonal de tipo masculino), no es patrimonio exclusivo de los hombres, tambin es el tpico de las mujeres postmenopusicas, en las que luego de retirarse los perodos menstruales, es decir luego de la menopausia, desarrollan un perfil hormonal ms parecido al de los varones que al de las mujeres en edad frtil, ya que al no menstruar ms tienen menos estrgenos. Ellas, las postmenopusicas, tambin especialmente si de manera previa eran ms o menos delgadas, acumulan la grasa corporal en la panza. Ellas, que estaban en principio protegidas por su perfil hormonal femenino y que por lo tanto si engordaban lo hacan con el patrn de PERA, ahora se encuentran con la situacin de que si aumentan sustancialmente de peso ADQUIEREN EL MISMO RIESGO DE COMORBILIDAD DE LOS VARONES, por eso enfermedades que los varones excedidos de peso pueden tener an a edades ms o menos tampranas, digamos de los 35 aos en adelante, como la hipertensin, enfermedad arterial coronaria etc, que son prcticamente desconocidas en mujeres en edad frtil aunque tengan exceso de grasa corporal, las atacan unos 10 o 15 aos ms tarde, cuando su perfil hormonal y por lo tanto su patrn de distribucin de grasa corporal cambian. He aqu entonces las herramientas conceptuales con las cuales vamos a aprehender el cuerpo en su forma y en su masa para poder suponer algunos aspectos de su salud. Los parmetros antropomtricos ndice de masa corporal y permetro de cintura solo requieren para ser obtenidos una balanza con tallador y una cinta mtrica. En ltima instancia, hasta se puede pedirle al sujeto que l mismo acerque los datos exactos de su peso y talla (si no disponemos de la balanza), y la cinta es un elemento muy barato y que vendra muy bien tener. Con estos datos y la apreciacin de la forma del cuerpo que nos d los parmetros antropomrficos (el patrn de distribucin de grasa tipo pera o manzana), y sobretodo combinando estas informaciones con el sexo y con la edad del sujeto podemos sacar muchas conclusiones, podemos razonablemente anticipar de manera global el riesgo de que el mismo sufra la comorbilidad de la obesidad. Todos los estudios estadsticos correlacionan fehacientemente esos riesgos con ESTOS parmetros, por lo que a pesar de su aparente falta de sofisticacin haremos muy bien en sentirnos fuertemente armados desde el punto de vista conceptual para estimar muchos aspectos de la salud del sujeto a partir de los mismos. Nuevamente queremos enfatizar que, como se ve, los mismos fueron pensados PARA PODER APOYARSE EN LO QUE LA EVIDENCIA EFECTIVAMENTE DEMOSTRO, (ya que la evidencia estadstica de ningn modo es tan fuerte para la correlacin de los riesgos de comorbilidad de la obesidad CON OTROS parmetros como los pliegues cutneos o la grasa corporal total) y por el otro lado para poner a disposicin del agente de salud unas herramientas ACCESIBLES A SU PRCTICA, que no requieran de aparatos inaccesibles, de estudios caros o de un entrenamiento prolongado para su obtencin. En un contexto del saber acadmico donde la sofisticacin de la tecnologa de los recursos o la complejidad de los clculos y obtencin de datos es frecuentemente presentada como justificada por su propia lgica, nos permitimos rescatar esta manera prctica, simple, accesible Y FUNDAMENTADA de objetivar y evaluar el cuerpo. LA COMORBILIDAD DE LA OBESIDAD: Como hemos dicho, el trmino comorbilidad alude al conjunto de enfermedades que frecuentemente se presentan en asociacin con la obesidad (co: junto con, morbo: enfermedad). Es muy importante aclarar que si bien en algunas de ellas la vinculacin fisiopatolgica entre obesidad y enfermedad asociada es claramente explicable, en otras es solo lgica (y en ciencia fctica la lgica no es probatoria), y por ltimo en algunas otras la relacin es en lo esencial misteriosa. No obstante, como en toda prctica parte de la fundamentacin y de las acciones son empricas, de modo que tambin en la gestin de salud podemos PROCEDER, sin necesidad indispensable de conocer los mecanismos ntimos de estas asociaciones y en todo caso mientras investigamos las mismas. El grupo principal de enfermedades ms frecuentemente asociadas con la obesidad incluye:

1) 2) 3) 4)

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA HIPERTENSIN ARTERIAL DIABETES TIPO II HIPERLIPIDEMIA (hipertrigliceridemia, aumento del colesterol malo y disminucin del bueno).

Otro conjunto de enfermedades con asociacin ms improbable, menos clara o ms incierta cuenta: 1) APNEA DEL SUEO 2) ARTROSIS 3) CNCER DE COLON Habamos consignado al hacer el relato sobre diabetes que cualquier aumento del ndice de masa corporal lleva a una alteracin de la sensibilidad de los tejidos conocida como RESISTENCIA A LA INSULINA, si este trastorno se constituir en una diabetes de tipo II o no, solo est definido por el hecho de si el sujeto insulinorresistente puede o no mantener sus glucemias dentro del rango normal, si an puede hacerlo es insulinorresistente pero no diabtico, pero si ya no lo consigue entonces tenemos una diabetes de tipo II. Segn este razonamiento es seguro que el obeso tiene algn grado de insulinorresistencia, la cual puede o no desarrollar una diabetes tipo II, siendo esta evolucin a veces solo una cuestin de tiempo. Muchos obesos no son diabticos durante muchos aos y comienzan a serlo en determinado momento. Aunque existe la tentacin de proceder a una explicacin sencilla de la asociacin entre obesidad e hipertensin y enfermedad arterial coronaria la relacin entre estas enfermedades no es del todo clara y en cualquier caso parece ser compleja, en el sentido de que la obesidad puede llegar a provocar estos trastornos cardiovasculares por varios mecanismos distintos. No obstante ESTA ASOCIACIN ES INEQUVOCA, y puede decirse sin duda que el obeso tiene un riesgo SIGNIFICATIVAMENTE AUMENTADO de contraer hipertensin arterial y enfermedad arterial coronaria. La apnea es la suspensin de la respiracin. En obesos mrbidos (ndice de masa corporal mayor de 40) suele ocurrir que en la posicin de acostados la masa abdominal tiende a subir comprimiendo el diafragma hacia el trax, limitando de este modo la expansin de los pulmones y dificultando la respiracin. En estas obesidades muy graves suele ocurrir que el sujeto se despierta bruscamente con sensacin de falta de aire y busca alivio sentndose en la cama, motivando con esta maniobra un descenso de la masa abdominar y una liberacin de la expansin pulmonar al permitir el normal descenso del diafragma en la inspiracin. A veces, en situaciones de obesidad extrema, el sujeto ya no tolera en absoluto la posicin de acostado. La artrosis es una enfermedad en que ocurre una degeneracin de los componentes de la articulacin, con deterioro estructural de los extremos seos que la forman. Oportunamente estudiaremos esta patologa pero aqu corresponde decir que la obesidad est asociada tal vez no tan claramente con un aumento de la incidencia de artrosis, (ya que la etiologa de esta enfermedad es compleja pero probablemente no asociada de modo estricto a la obesidad), pero s con un aumento de la velocidad de deterioro artrsico en articulaciones de los miembros inferiores (afectadas por el gran peso del obeso) y con un aumento de la probabilidad de que las articulaciones artrsicas den sntomas (tal vez cierto grado de deterioro que sera tolerado sin gran problema por un sujeto de peso menor, resulta invalidante para un obeso). Por ltimo se ha sugerido una asociacin entre obesidad y cncer de colon, aparentemente asociada con el aumento de la exposicin de ese segmento del tubo digestivo a agentes qumicos carcinognicos (capaces de provocar cncer) presentes en los alimentos ingeridos en grandes cantidades por el obeso. Resulta evidente que el obeso est amenazado por una serie de riesgos relativos a los conjuntos de enfermedades que demuestran coexistir frecuentemente con su condicin, aunque se comprende que no necesariamente debe padecerlos todos, ni siquiera alguno de ellos con certeza, sino que se trata de la PROBABILIDAD de padecerlos, muy aumentada en la obesidad. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD: Dado que una verdad incontrastable de la obesidad es, como ya hemos dicho, la existencia de un balance calrico positivo que es el factor que desencadena el agregado de masa

corporal en forma de grasa, durante mucho tiempo se centr la idea del tratamiento en la prescripcin de una dieta que generara un balance negativo, de modo de obligar al organismo del obeso a recurrir a esa grasa acumulada como combustible para compensar el dficit, eliminando paulatinamente esos depsitos adiposos. As, durante mucho tiempo campearon en el tratamiento de la obesidad las dietas hipocalricas, en las cuales las caloras totales eran menores que el egreso estimado de caloras (hecho como hemos visto en la primera parte de enfermedades metablico-nutricionales, en base al metabolismo basal y al gasto calrico estimado de las actividades diarias). Dado que los alimentos que ms valor calrico tienen son las grasas y que los alimentos hidrocarbonados se comen en gran cantidad, esta fue la poca de las dietas que intentaban prcticamente eliminar los alimentos hidrocarbonados y que contuvieran grasa. Se centraba la dieta en las protenas y sobretodo en vegetales que como veremos luego en general tienen una densidad calrica baja. Se desarroll asimismo un tratamiento farmacolgico de la obesidad, bsicamente consistente en dos grupos de drogas: DIURTICOS: Que disminuan el volumen corporal porque provocaban la prdida de lquido, y ANOREXGENOS: Anorexia quiere decir falta de apetito, eran anorexgenas las drogas que provocaban ese efecto y en aquel momento las que se utilizaban eran las ANFETAMINAS. Eran en general sumamente efectivas para hacer que el obeso no tuviera hambre, pero las anfetaminas provocaban tambin una excitacin que haca que el paciente estuviera muy ansioso e irritable. El resultado de este abordaje de la obesidad fue que, en los casos en que se lograba que el sujeto cumpliera con la dieta por suficiente tiempo, efectivamente bajaba de peso, pero luego recuperaba el mismo rpidamente, muchas veces volviendo a sus hbitos alimentarios anteriores. Luego de varias dcadas de lo que en cierto enfoque de la salud puede considerarse sin duda un fracaso en el tratamiento de la obesidad (es decir, hacer que la mayor parte de los obesos PIERDAN TOTAL Y DEFINITIVAMENTE LA MASA GRASA QUE TIENEN DE MAS), y tambin luego de observar la prevalencia en constante aumento de la obesidad y de su gravedad (es decir: cada vez ms nmero de gordos y cada vez con obesidades ms graves), la formulacin de los objetivos en el tratamiento de la obesidad sufri un cambio verdaderamente dramtico. Si antiguamente esperbamos que un obeso perdiera todos los kilos que tena de ms y los perdiera para siempre para considerarlo curado, est claro que esta expectativa entroncaba con la concepcin de la cura que hemos identificado con la restitucin a la integridad, (recuerden aquel latinismo de la restitutio ad ntegrum). Esto es, esperbamos que la persona quedara, luego de transcurrir el estado patolgico sobre ella, exactamente igual que antes de padecerlo. Ya hemos criticado el concepto de restitucin a la integridad, relativizndolo de acuerdo al enfoque segn el cual se estime la salud posterior al proceso mrbido (integridad del aspecto? Integridad funcional? Integridad anatmica?), pero lo ms importante es que la obesidad ha demostrado no prestarse en absoluto a este expectitiva de curacin. Cuando la obesidad, sobretodo si es lo suficientemente importante y duradera, encarna en el organismo y en el psiquismo de un sujeto, todo indica que el mismo no podr librarse por completo de la misma. La experiencia ha demostrado que cunto ms obeso es un sujeto y cuanto ms tiempo ha permanecido en esa condicin, ms difcil es lograr que pierda por completo el peso excedente, y tambin ms improbable que lo haga de manera definitiva. Por qu sucede esto? En principio, y siendo la alimentacin una CONDUCTA, que en buena parte acontece fuera de la observacin del agente de salud (y si el obeso quiere, lo cual sucede frecuentemente, fuera de la observacin de toda otra persona), es imposible saber si efectivamente el obeso cambi lo suficiente sus hbitos alimentarios. Concretamente, no es posible asegurar que el obeso haya cambiado la dieta en el sentido que necesita para dejar de ser obeso, y muchsimas veces esto no se cumple y los hbitos alimentarios del obeso siguen desmadrados. Por el otro lado y segn cierto cuerpo de evidencia ltimamente conformado, es posible que muchos obesos tengan ingestas de cantidades de comida (y por lo tanto valores calricos) que no justifican su masa corporal, sugirindose la idea de que su metabolismo se volvi muy eficiente (es decir, capaz de una lamentable e irnica eficiencia que le permite mantener una gran masa corporal con poco ingreso calrico). Si bien desde luego pensamos que esto es posible en algn grado, dado que como hemos dicho esa conducta, ese acto que como todo acto humano es complejo en su causacin, subtendido sin duda por un determinismo orgnico pero abrumadoramente sobredeterminado por la dimensin simblica, inconsciente y por lo tanto en gran parte desconocida e inmanejable por parte del sujeto, no estamos del todo seguros de que esta situacin

sugerida, es decir: obesos que comen poco porque tienen un metabolismo extraordinariamente eficiente sea la prevalente en la mayora de los obesos. Sin embargo SI CREEMOS CIERTO que muchos obesos tienen ingresos calricos menores a los de muchas personas mucho ms delgadas, menores a los de ellos mismos en un estadio de su vida anterior a la adquisicin de la obesidad, SOBRETODO SI EL OBESO COMBINA ESE AUMENTO DE SU MASA CORPORAL CON UN BAJO NIVEL DE DESEMPEO MOTRIZ. Todo este cuerpo de conocimientos, adquirido a lo largo de dcadas de lo que en general fue un ruidoso fracaso en ESTA EXPECTATIVA sobre la obesidad, un fracaso invisible durante mucho tiempo, un fracaso ocultado a base de esconder en un armario lo ms oscuro posible a los gordos que no bajaban de peso y mostrar espectacularmente en pantallas y revistas a los pocos que se volvan delgados (y mostrarlos rpido, antes de que volvieran a aumentar), llevaron finalmente a un sinceramiento de los objetivos que en la actualidad desembocaron en unas propuestas que, en principio, pueden parecer excesivamente modestas, pero que logran corregir, aunque a veces de manera invisible a la simple observacin, los riesgos a los que el obeso se enfrenta debido a su trastorno. Estos objetivos actuales en el manejo de la obesidad pueden resumirse como sigue, se buscar: 1) UNA DISMINUCIN DEL PESO CORPORAL DEL 10% A PARTIR DEL PESO INICIAL, DISMINUCIN QUE DEBE MANTENERSE AL MENOS DURANTE 6 MESES. 2) LA CORRECCIN DE LA COMORBILIDAD DE LA OBESIDAD. Y qu? Entonces no nos importa que los obesos NO BAJEN DE PESO?, porque si estamos aceptando como un xito el que lo disminuyan solo el 10 % a partir de su peso inicial es evidente que van a seguir siendo gordos (pensemos en una persona de 1,70 metros con 90 kilos de peso y por lo tanto un alto ndice de masa corporal, que perdiera solo 9 kilos, lo cual representa el 10%, de su peso inicial de 90, an seguira con 81 kilos y sin duda con un ndice de masa que cae en la categora de obesidad). Pues sucede que esto es lo que los estudios epidemiolgicos, es decir el relevamiento y elaboracin de los datos obtenidos con varias dcadas de teraputica de la obesidad indican que SE PUEDE OBTENER. Antes de vivenciar esta propuesta como un renunciamiento, como un engao o como testimonio de nuestra impotencia, examinemos lo que la misma evidencia estadstica permiti conocer sobre el otro punto de la propuesta teraputica de la obesidad, es decir: corregir la comorbilidad. El estudio de grandes poblaciones de obesos QUE CUMPLEN CON UN TRATAMIENTO, que aunque no logren disminuir sustancialmente su peso corporal SI PUEDEN DISMINUIR EL NIVEL DE TRIGLICRIDOS Y DE COLESTEROL MALO, AUMENTAR EL DE COLESTEROL BUENO, SENSIBILIZAR SUS TEJIDOS A LA INSULINA Y POR LO TANTO DISMINUIR O ELIMINAR SU INSULINORRESISTENCIA (con lo cual se disminuye el riesgo de que se vuelvan diabticos), DISMINUIR LA INCIDENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA Y BAJAR SU TENSIN ARTERIAL. Lo aparentemente extrao, lo desafiante, EL TEMA A TRATAR CON EL OBESO, es eso de que todos estos logros enormes, toda esta disminucin tan concreta y valiosa del riesgo PUEDA COEXISTIR CON EL MANTENIMIENTO DE UNA MASA CORPORAL AN MUY ALTA, pero es que ES ESO LO ENGAOSO Y EL TEMA QUE DEBE ABRIRSE AL DILOGO CON EL OBESO AL QUE LE GESTIONAMOS LA SALUD, el tema de que LA DISMINUCIN DE PESO ES LO VISIBLE, seguramente deseable pero NO ACCESIBLE DEL TODO, pero la disminucin de los factores de riesgo, lo que en nuestro lenguaje tcnico de agentes de salud llamamos correccin de la comorbilidad, es accesible AUNQUE EL PESO NO BAJE DEMASIADO, y el poder cambiar el eje de los objetivos de tratamiento de un sitio al otro es la diferencia entre un obeso permanente (y transitoriamente) adherido a miles de dietas infructuosas que en realidad probablemente lo llevan a un progresivo AUMENTO de peso (aunque por supuesto pasando por perodos de disminucin transitoria), y por lo tanto EN PLENO RIESGO METABLICO Y CARDIOVASCULAR (amenazado por el infarto, por el accidente cerebrovascular, por la diabetes y sus complicaciones, por la depresin que le causa su baja capacidad fsica) y un obeso CONTROLADO, en el que la aparente falta de xito del tratamiento (porque no se lo ve bajar gran cosa) en realidad encubre un efectivo control en cuanto a EVITAR EL ULTERIOR AUMENTO DE PESO (lo cual es un exitazo impresionante), la disminucin de los factores de riesgo y el aumento de la capacidad fsica AUN CON UNA MASA CORPORAL CLARAMENTE DE OBESO.

Llegamos entonces a eso que en la actualidad se dice de la obesidad como enfermedad a partir de ese concepto un poco tramposo, un poco arduo (a veces tambin un poco mutilante y asesino), de la restitucin a la integridad. Se dice, basando el concepto de curacin en el de restitucin ad ntegrum, que actualmente se considera a la obesidad una enfermedad INCURABLE. Y se dice esto claramente por perseverar en esa identificacin de la cura con la normalizacin del organismo, con el borrado total y definitivo de las marcas que la enfermedad inscribe en el cuerpo, con la ilusin de totalidad y absolutismo de los resultados de la gestin de la salud (visin de la gestin de la salud que a pesar de su referencia orgullosamente cientfica, en definitiva la asimila al efecto de sanacin milagrosa de una imposicin de manos sagradas). Nosotros diremos en cambio, desde nuestra definicin de la salud que, en el ms consustancial de los sentidos que nosotros le hemos dado a esta palabra, la obesidad tiene CURA, puesto que lo que hacemos con el obeso comprendiendo que es posible que no logre sacarse de encima esa marca ostensible, ese cartel anunciador que es su cuerpo de obeso, es decirle que puede CUIDARSE, que puede establecer una vigilancia eficiente, significativa y amorosa sobre su cuerpo y si psicologa pregnados por su enfermedad. Que una serie de conductas, significativas, materialmente eficaces, voluntariamente aceptadas por l y gestionadas en conjunto con nosotros PUEDEN SACARLO DEL RIESGO, PUEDEN VOLVERLO FSICAMENTE MS APTO, an conviviendo con una masa corporal no normal, pero que persistir en la bsqueda de la eliminacin del aspecto visible de su enfermedad, obcecarse con hacerlo bajar de peso a como d lugar probablemente conducir a un fracaso en el objetivo formulado, ms un agravamiento de las dimensiones invisibles del trastorno. Tenemos un concepto de salud referido al entendimiento complejo del hombre que hemos aceptado en nuestro marco terico, tenemos un concepto de cura que evita cuidadosamente los absolutismos peligrosos de un discurso teraputico demasiado confiado en sus posibilidades (una confianza del discurso cientfico que, como hemos dicho, muchas veces pone en peligro al propio sujeto), entonces, a la vista de lo que la ciencia s se mostr adecuada para arrojarnos como verdad: 1) EL OBESO NO SUELE BAJAR MUCHO DE PESO, 2) LA COMORBILIDAD PUEDE CORREGIRSE EN GRADO APRECIABLE EN COEXISTENCIA CON UN PESO CORPORAL DE OBESO, consideremos a la obesidad como una enfermedad que, como todas de ellas en ESTE concepto, TIENE CURA, si no se nos pide el efecto milagroso siempre prometido (rarsimamente cumplimentado) del borrado total de las inscripciones de la patologa en el organismo susceptible de marca, en el cuerpo, ofrecido a la enfermedad como espacio de alteracin, pero de alteracin NO INDELEBLE, del hombre. Los recursos de los que puede disponerse para realizar la gestin de la salud ante la obesidad son bsicamente: 1) EDUCACIN 2) DIETA. 3) DESEMPEO MOTRIZ Cuando se dice que un pilar del tratamiento de la obesidad es la educacin se est aludiendo fundamentalmente a dos dimensiones: Por un lado la incorporacin por parte del obeso, de conductas que colaboren en la gestin de su salud, educacin hecha sobre la base de una instruccin, sealizacin, hasta podra decirse de un condicionamiento de la conducta (en el sentido ms pavloviano del trmino), pero educacin que se extiende a travs de estos espacios de manejo de la conducta, siendo subtendida de manera permanente por la SIGNIFICACIN que logremos que para el obeso tenga cumplir con el manejo de esa parte de su vida. No es pensable que el obeso logre manejar todo el tiempo y toda su vida la conducta alimentaria y el modo de jugar el cuerpo en el mundo por medio de la motricidad si estos manejos no significan algo que l o ella valora, algo que ha logrado significar positivamente y por lo tanto algo que es impulsado por el cuntum de deseo que provoca y sostiene las conductas. El otro significado de la palabra educacin en la gestin de la salud del obeso (y de cualquiera otra de las enfermedades) es ms concretamente racional-analtico: implica la necesidad de que el sujeto est en posesin de las herramientas conceptuales con las cuales poder estimar, cuali y cuantitativamente su dieta y su desempeo motriz. Elementos tales como el conocimiento de la composicin nutricional de los alimentos, el contenido de nutrientes de ellos o la ponderacin de las caloras que pueden gastarse con cada tipo de desempeo motriz se convierten as en los recursos para una racionalizacin del manejo de su dieta y de su motricidad enderezados a la gestin de su condicin especial de salud.

Por lo tanto y en nuestro rol de agentes de salud en contacto con el obeso, haremos muy bien en desarrollar persistente, pero tambin amable y paulatinamente, una instruccin sobre estos tpicos a lo largo de nuestra tarea de gestin de salud. Instruccin e intervencin de la conducta que alternarn segn las pocas de la vida del sujeto, segn sus situaciones vivenciales, segn su estado de nimo y segn su escolarizacin y capacidad intelectual los elementos a partir de los cuales se procede a la gestin de la salud por medio de la palabra: hoy un papel resumiendo los componentes nutricionales de los vegetales de hoja, pasado maana una lista de tres tipos de desempeo motriz de los cuales puede esperarse un gran consumo de energa, este mes silencio, comprensin y apoyo, porque el sujeto est teniendo problemas familiares o laborales que no le dejan lugar en la cabeza para las caloras, los gramos y los niveles de frecuencia cardaca, este otro da vuelta a la carga, con un chiste sobre el desmadre alimentario que nos cuenta que hizo en sus vacaciones. Solo en este tono puede darse la instruccin, cuando la misma implica la relacin entre dos sujetos: el dato duro alternado con una mirada sugerente, una broma y una grilla para anotar los nmeros de minutos caminados, comprensin y amoroso reto, enojo sincero o impostado, felicitacin y clculos, todo inscripto en un plano de significaciones (el nico plano en el que las conductas humanas existen), todo entendiendo que si es imposible gestionar la salud de un sujeto (parlante y dividido, creador de significados y portador de un inconsciente) sin tener en cuenta que es este y solo este plano de smbolos aquel en el cual tomamos contacto uno con otro, es igualmente improcedente intentar desterrar buclicamente el dominio racional del espacio donde deseamos que verifique sus rendimientos. Nos es tan imposible meterle los nmeros en la cabeza al margen de lo que esos nmeros SIGNIFIQUEN en su vida, como proceder a manejar las dimensiones de su vida QUE S CABEN EN ESAS CIFRAS, prescindiendo de ellas. El concepto de dieta implica simplemente la manipulacin cualitativa y cuantitativa de la alimentacin con una finalidad determinada. En este concepto se entiende que dieta no es comer poco, ni siempre la dieta se dirige a intentar disminuir de peso, muchas veces podrn cambiarse los componentes y la cantidad de alimentos pero con el objeto de aumentar el peso corporal, o para disminuir la grasa de la sangre, o para favorecer el trnsito intestinal, o al contrario con el objeto de combatir una diarrea. Como se ve, dieta es una intervencin a la vez analtica y razonada sobre la composicin de la alimentacin, ingeniera de los alimentos que siempre es funcional a una intencin, a un proyecto de gestin del sujeto. En el caso de la obesidad, durante mucho tiempo predomin el concepto de la dieta hipocalrica, es decir, una dieta con pocas caloras, de la que pudiera esperarse que generara un balance calrico negativo, es decir una situacin en que el sujeto gastaba ms energa que la que ingresaba con los alimentos. Esto garantizara la disminucin de los depsitos de grasa corporal, que en esa situacin deberan ser utilizados para proveer la energa en la que la dieta era deficitaria. La experiencia con las dietas hipocalricas demostraba que eran difciles de cumplir por mucha gente, y que en el caso de las personas que s lograban cumplirlas, provocaban un descenso rpido del peso, que luego tenda a estabilizarse y por desgracia despus a revertir, causando un aumento de peso en muchas ocasiones hasta el nivel anterior al del comienzo de la dieta. En la actualidad, se recomienda en general una tolerancia mayor, tanto con respecto a las cantidades cuanto a la composicin alimentaria de las dietas para la obesidad. Se entiende que no es posible que el sujeto tolere dietas muy hipocalricas durante mucho tiempo, por lo que se recomienda una dieta que est controlada en cuanto a su densidad calrica (la cantidad de caloras por unidad de masa de alimento) y tambin se sugiere permitir la aparicin en la dieta de ciertos alimentos que pudiera pensarse en principio que estn contraindicados en la obesidad, como los que luego veremos que figuran en el vrtice de la pirmide alimentaria y que en general tienen una densidad calrica muy alta. Esto es as porque se comprende que la alimentacin es una CONDUCTA HUMANA, que no se extiende solamente sobre una dimensin material-energtica racionalmente analizable, sino que tambin est sumamente impregnada de elementos subjetivos, simblicos, culturales, que no caben en las cuentas necesarias para calcular los gramos y las caloras. Lo que se propone es establecer cierta dimensin de vigilancia por parte del obeso de su dieta, vigilancia permanente en el tiempo, pero naturalmente alternativa en cuanto a su rigor, a su profundidad, a su dureza. Es decir que se le sugiere al obeso que establezca una especie de lnea de base de control de su ingesta, pero se comprende que es seguro que este control sufrir altibajos, ser ms severo por ciertos perodos, mucho menos en otros, desaparecer, reaparecer con fuerza, se fanatizar, se relativizar, se amar y provocar enojo en consonancia con los distintos estados de nimo, situaciones vitales, edades, historias, peleas y reencuentros del sujeto obeso, debiendo como agentes de salud entender y aceptar estas alternancias

propias de la constitucin subjetiva del hombre, pero dedicndonos tambin a un esfuerzo permanente pero cambiante y adecuado a cada circunstancia, para que la dimensin control tienda a no perderse del todo, a estar lo ms vigente posible, a recuperarse cuando se ha perdido, a retroceder para reagrupar fuerzas y volver adelante. En cuanto a lo eminentemente analtico de la dieta del obeso (que completaremos a continuacin cuando describamos los elementos de la alimentacin), puede decirse que se basa en: 1) 2) 3) 4) Control del ingreso calrico total. Control del ingreso de grasas y de hidratos de carbono simples. Incororacin de suficiente cantidad de fibra. Reparticin de los alimentos a lo largo de varias ingestas diarias.

El primero de estos puntos se explica por s mismo. Se entiende que el obeso tiene materia de ms en el cuerpo y que debe establecer cierta vigilancia del ingreso de energa a su organismo, porque la energa de ms que ingrese contribuir a mantener o aumentar la materia (grasa) excendente. Dado que la energa se ingresa al organismo en forma de materia (los alimentos), se debe instrumentar un control de los alimentos que ingresen al organismo, tendiendo a conformar una dieta con la menor cantidad posible de alimentos con alta densidad calrica y con un lmite formulado de la cantidad de alimentos totales. De este modo, manejando cantidad y densidad calrica de los alimentos se tiende a manejar el ingreso total de energa, referido concretamente a evitar balances calricos positivos y si es posible, aunque sea por perodos, generar algunos balances negativos. Pero con respecto al balance calrico cabe decir que EST DESTERRADO COMO RECURSO DE TRATAMIENTO ESTABLECER BALANCES CALRICOS FUERTEMENTE NEGATIVOS, es decir dietas muy hipocalricas, pues como ya hemos dicho se ha visto que son muy difciles de cumplir y en general al ser abandonadas desencadenan un rebote, en el cual el sujeto vuelve a comer grandes cantidades de comida con gran densidad calrica, aumentando todo el peso que disminuy y en muchos casos llegando a un peso superior al de antes de la dieta. La consigna es entonces CONTROL PERMANENTE, con idea general de equilibrio de ingreso y egreso de energa, si se puede y por periodos LEVE dficit del balance calrico y TOLERANCIA para los perodos de parcial o total prdida del control, (se entiende que tolerancia dentro de un marco de intento permanente de restablecer ese control). El segundo punto seala tanto un intento de limitar cuantitativamente el ingreso calrico como de mejorar cualitativamente la composicin nutricional. Se intenta limitar el ingreso de grasa (el nutriente energtico que tiene ms densidad calrica por unidad de masa: 9 caloras por gramo), y tambin los hidratos de carbono simples, es decir azcares (luego veremos en qu alimentos estn contenidos), que tienden a comerse en grandes cantidades y que que por lo tanto portan una cantidad de caloras importantes (aunque su densidad por unidad de masa es similar a las de las protenas: 4 caloras por gramo). La fibra es en realidad y desde el punto de vista qumico un hidrato de carbono, est formado una enorme molcula, la celulosa a la vez constituida por la unin de numerossimas pequeas molculas de monosacridos vinculados por uniones qumicas, solo que se trata de uniones que las enzimas digestivas humanas no pueden romper, y por lo tanto la gran molcula de celulosa, (que despus de todo es un polmero de monosacridos igual que lo es un almidn contenido en el pan) permanece as, cuan grande es en el interior del tubo digestivo, debido a que es demasiado grande para ser absorbida permanece y transcurre en la luz intestinal y as es excretada. Las funciones que cumple en la nutricin son: favorecer el trnsito intestinal, dado que arrastra el contenido intestinal y permite que tenga un transcurso adecuado, evitando la constipacin, y por el otro lado disminuir la concentracin de colesterol sanguneo, porque las sales biliares segregadas por el hgado y volcadas al interior del intestino se pegan a la fibra y son arrastradas junto con las excretas (son las que le dan el color caracterstico a la materia fecal), y como las sales biliares se forman a partir de la molcula de colesterol, el consumir sales biliares y sacarlas del cuerpo produce un consumo de colesterol y una disminucin de su concentracin sangunea. Por el otro lado la fibra alimentaria, que no se absorber pero que s ocupa lugar en el tubo digestivo produce, al distender las paredes del mismo, una sensacin de saciedad que favorece el control de la ingesta. La reparticin del ingreso calrico total a lo largo de varias ingestas diarias se relaciona con dos elementos conceptuales bsicos: Cunta ms hambre tiene el sujeto en el momento de comenzar a comer mayor ingesta

tendr en esa comida hasta sentirse satisfecho. Quiere decir que si se encara una ingesta con mucha hambre es probable que se coma mucho, luego, se intenta NO PASAR DEMASIADAS HORAS SIN COMER, con el objeto de no llegar a tener mucha hambre y no comer tanto cuando se produzca la ingesta. Por el otro lado, cuando el ingreso de comida es masivo y de golpe, la reaccin de la insulina es muy fuerte, es decir que cuando luego de pasarse sin comer mucho tiempo llega al tuvo digestivo una gran cantidad de comida y esa comida empieza a ser absorbida hacia la sangre, una poderosa reaccin de secrecin de insulina produce un GRAN EFECTO ANABLICO, es decir que se favorece una masiva entrada de nutrietes a la masa del cuerpo, (esto es anabolismo), especialmente al tejido adiposo. En consecuencia, se intenta repartir el ingreso de alimentos a lo largo de varias ingestas para que la masa de alimento ingresante sea menor, y la reaccin insulnica y su efecto anablico tambin. La composicin nutricional de la dieta del obeso se mantiene dentro del marco global de: 50-55% del ingreso calrico total en forma de hidratos de carbono. 15-20% portenas. 30-35% grasas. Como se ve, estn desterradas las dietas que eliminaban los hidratos de carbono, aunque actualmente se considera procedente intentar dietas particularmente bajas en grasas, PERO PARALELEMENTE LIBERANDO EL INGRESO EN CANTIDAD DE LOS ALIMENTOS QUE CONTIENEN LOS OTROS NUTRIENTES. Son las llamadas dietas hipograsas (con poca grasa), pero con ingreso en cantidad de alimentos hipograsos ad libitum (un latinismo que significa ms o menos: a voluntad), como se ve, nadie piensa ya que se puedan mantener muy estrictamente bajos TODOS los componentes de la alimentacin, mientras se restringe un componente cualitativo (la cantidad proporcional de grasa de la dieta) se libera uno cuantitativo (la cantidad total de alimento que se permite ingresar). DESEMPEO MOTRIZ: Una de las evidencias ms importantes en el contexto de la gestin de salud en relacin a la obesidad es la enorme importancia de lograr involucrar al sujeto en un desempeo motriz adecuado. Sin embargo, una visin excesivamente mecnica de los rendimientos de la motricidad puede llevarnos a formular una propuesta de desempeo que resulte intil, ya que no se trata simplemente de que el organismo del obeso cumplimente un modo de trabajo corporal que le sirva en cuanto a gestionarse la salud, se trata de que en personas obesas, sobretodo de cierta edad, existen un conjunto de opciones motrices que se encuentran vedadas porque pueden provocar dao del cuerpo, sobretodo dao estructural y sntomas en los miembros inferiores. Se trata asimismo y sobretodo, de que entre el organismo y nuestra propuesta esta el sujeto, un sujeto con o sin gusto por el trabajo corporal, con o sin historia deportiva, probablemente con vergenza de mostrar su cuerpo en ciertos espacios, frente a cierta gente o vestido de ciertas maneras: formular una propuesta adecuada a esta complejidad de factores gravitantes en la aceptacin por parte del sujeto de lo que se le sugiere, una propuesta flexible, orgnicamente til pero no desestimante de los gustos, de la historia y de la disposicin de sujeto, una propuesta CAMBIANTE A LO LARGO DEL TIEMPO, para adecuarse a las diferentes etapas de la vida, del cuerpo, del trabajo, del gusto y del aburrimiento del sujeto, es lo que permite salir del haga natacin o camine, camine que resuenan intilmente en muchos espacios de gestin de salud. Cuando se piensa en un desempeo motriz indicado para gestionar la salud del obeso es natural que lo primero que venga a la mente sea: como gastar energa. Desde luego que tratndose la obesidad de un problema de salud que incluye una instancia en la cual el balance de energa del organismo es positivo y por lo tanto se ha acumulado materia (grasa) excedente que contiene ese energa que ingres y no se gast, estrictamente est bien pensado que deba intentar inclinarse el balance de energa hacia el otro lado para ver si es posible obligar al organismo a recurrir a esa misma grasa excedente como fuente de la energa que estamos tratando de que le falte y de ese modo disminuir la masa corporal. En esta lnea de razonamiento, un desempeo motriz adecuado debera llenar el requisito de provocar un gasto importante de energa para colaborar en el intento de creacin de un balance calrico negativo (o menos positivo o equilibrado, pero en cualquier caso que apunte a: mas gasto de energa que si el trabajo no se hiciera).

Puesto que el sistema de provisin de energa capaz de producir mayor consumo es el aerbico, resulta lgico pensar que el tipo de desempeo motriz que propondremos buscar involucrar ese sistema de provisin de energa, y adems a lo largo del mayor tiempo posible. Pero un requisito para poner al mecanismo aerobio a consumir una CANTIDAD de energa importante, es involucrar en el ejercicio GRANDES MASAS MUSCULARES, suficientemente grandes como para que el consumo que provocan garantice la magnitud del consumo, puesto que se entiende que si los msculos que trabajan aerbicamente son muy pequeos (digamos por ejemplo los de la mano haciendo un trabajo de apretar y soltar una pelotita) por ms que lo hagan a lo largo de mucho tiempo el consumo de energa que provoquen va a ser muy escaso y su influencia en el balance energtico, mnima, lo cual se prueba por la prcticamente nula variacin de la frecuencia cardaca que este ejercicio producira, a pesar de estar basado en el mismo mecanismo de provisin de energa. Puesto que los msculos ms grandes se encuentran en caderas y miembros inferiores, puede pensarse que si el obeso logra involucrarlos en un trabajo por un buen rato seguramente causar un consumo de energa considerable, y un buen modo de que esos msculos trabajen a lo largo del tiempo es ponerlos en juego en gestos motrices cclicos, de manera que se pongan tensos y se relajen una y otra vez a lo largo del tiempo. Los movimientos locomotivos, que cumplen con estos requisitos, se ofrecen como el modo de llenar estas objetivaciones necesarias para acceder al ejercicio adecuado. Caminar o correr representan conductas motrices ontogenticas o habilidades motrices bsicas y que por lo tanto no necesitan ser aprendidas, ponen indudablemente en juego los grandes grupos musculares de pelvis y miembros inferiores, y si se camina durante el tiempo suficiente y a la velocidad necesaria producen una puesta en juego del mecanismo aerobio de provisin de energa de magnitud suficiente como para que se pueda suponer que se gasta energa en cantidad adecuada para influir en el balance. Si bien es indudable que un obeso que pudiera caminar o correr de este modo, el nmero de veces semanales suficiente, por el tiempo suficiente en cada sesin seguramente lograra ese consumo de energa buscado, ocurre que existen factores que su propio cuerpo obeso conllevan, y que ponen entre parntesis la adecuacin de ese tipo de desempeo. Concretamente: caminar implica un gesto cclico que implica que el miembro inferior de sujeto tome suelo, es decir se apoye en el suelo en cada paso, soportando un IMPACTO que es recibido en principio por el taln, pero que recorre el miembro inferior y la columna dorsolumbar, que deben soportar, dispersar y responder a esta fuerza que se ejerce sobre ellos EN CADA PASO. Se calcula que en una caminata a velocidad media (podran ser por ejemplo 5 o 6 kilmetros por hora), la magnitud del impacto que el taln recibe es equivalente al 125% del peso corporal del sujeto. Es decir que CADA VEZ que el taln impacta contra el suelo en CADA PASO, una fuerza equivalente al 125% del peso corporal golpea el taln, subiendo tobillo, pierna, rodilla, muslo, cadera y columna, y aunque no resulte posible describir biomecnicamente de manera exacta el comportamiento de esta fuerza en cada segmento en cuanto a la magnitud y al modo de incidencia con que se ejercen en cada estructura y en cada sitio (en el sentido de poder decir por ejemplo: aqu en el tobillo la fuerza es compresiva y de tal magnitud, aqu en el aquiles es tensional y de tantos kilos etc.) con certeza cuanto ms grande sea la fuerza de impacto y cuantos ms ciclos sean aquellos a lo largo de los cuales esta fuerza se ejerce, ms sometidas estarn las estructuras osteoartromusculares de los miembros inferiores y columna dorsolumbar a soportar la compresin, tensin, incurvacin etctera. Se agrega el hecho de que si la magnitud del impacto del paso sobre el taln (y luego sobre el miembro inferior y columna), es UN PORCENTAJE del peso corporal, el aumento del peso corporal tiene una influencia EXPONENCIAL en el aumento de la fuerza del impacto. Es decir que si una persona de 70 kilos camina a esa velocidad moderada a la que nos referimos la fuerza con que sus talones golpearn el suelo en cada paso ser de unos 87,5 kilos (125% del peso de 70 kilos), pero si una persona de 120 kilos, y por lo tanto con 50 kilos ms que el anterior camina ms o menos a la misma velocidad, el aumento de la magnitud del impacto no ser de 50 kilos con respecto al anterior, (puesto que el impacto es porcentual del peso de EL MISMO sujeto) y por consiguiente ese sujeto golpear el suelo con sus talones en cada paso con una fuerza de 150 kilos. Pensar en 150 kilos impactando los miembros inferiores a lo largo de miles de pasos es como para revisar la indicacin de que esa persona de 120 kilos busque consumir energa caminando. Ni que decir que si corre, dado que lo que uno de los aspectos que define un patrn de marcha como carrera es la incorporacin de una fase de flotacin o fase de vuelo, en la cual el sujeto est en el aire y tiene sus dos pies despegados del

piso y que tomar suelo impactando con un pi DESDE ESA SITUACIN DE VUELO, la magnitud del impacto sobre el pie que golpea el suelo se ha medido hasta en 300% el peso corporal (segn la velocidad claro, cuanto ms rpido se corre ms fuerte se golpea el suelo), de modo que hacer los clculos de lo que esto representara en trminos de fuerzas ejercidas en miembros inferiores y columna del sujeto de 120 kilos nos hace correr un escalofro. Esto, agregado al hecho de que muchas personas obesas tienen adems una edad ms o menos avanzada y probablemente alguna (o varias) de las grandes articulaciones de sus miembros inferiores artrsicas (ya estudiaremos que esto las compromete en su capacidad de asimilar las cargas), hace que el recurso de la caminata, y por supuesto del trote, no sea el ms adecuado para proponerle consumir energa al obeso. Naturalmente esto no significa que el obeso no pueda correr o caminar nunca, o que no pueda hacerlo con placer, hasta con cierta esttica, solo quiere decir que si se lo pone a cumplimentar este ejercicio COMO NICO RECURSO para generar ese gasto de energa que buscamos, probablemente tengamos un sujeto que aqueja de manera permanente y repetida dolores en distintos lugares de los miembros inferiores, lo que adems de resultarle penoso, dificultar el tener continuidad con el desempeo motriz que le sirve. Con base en esta evidencia, la propuesta sera exigir nuestra ingeniera de la propuesta de desempeo motriz como para cumplir con la consigna de consumir mucha energa, pero evitando el gran impacto en los miembros inferiores que significa caminar o correr. Los dos recursos ms utilizados son: -Hacer un movimiento cclico que involucre los miembros inferiores pero que evite el impacto del paso: Podra ser bicicleta fija (que elimina el efecto de carga del tronco sobre los miembros inferiores ya que el peso del tronco se transmite al asiento y tambin elimina el impacto del taln contra el piso), o escalador de bajo impacto, o silla de remo, o cualquier otra mquina de la cual pueda esperarse que elimine el factor impacto y/o que evite que el peso del tronco se transmita al piso a travs de los miembros inferiores (del escalador elptico puede esperarse que cumpla con la primera consigna, de la silla de remo o la bici fija, que cumplan con las dos). Volvemos a sealar que esto no significa PROHIBIR al obeso que camine o trote, sino solo no proponerle ese tipo de trabajo corporal A LO LARGO DE MUCHO TIEMPO O MUCHAS VECES POR SEMANA, ya que tambin podemos analizar el desempeo motriz en su componente dosis (que en teora del entrenamiento est contenido en conceptos como volumen, intensidad, densidad etc), entonces digamos que si bien el obeso puede caminar y hasta correr, la dosis de esos desempeos no debe excederse so pena de provocar dao y dolor en los miembros inferiores y columna. Dicho esto resta remitir al agente de salud a las mismas herramientas conceptuales que ya manejamos en las otras enfermedades estudiadas para manejar los distintos elementos de la propuesta de desempeo: las magnitudes escalares que permiten objetivar el trabajo siguen vigentes tal como antes las estudiamos: el tiempo, (medido en minutos, en horas, etc.), el espacio (en kilmetros, en metros, en nmero de revoluciones de la mquina que se utiliza), la frecuencia cardaca (que es ndice de la intensidad del trabajo), nos sirven para proponer, controlar y medir una propuesta de desempeo que, puesto que ronda en principio la necesidad de consumir energa, ser muy parecida a la que vimos para las enfermedades cardiovasculares y metablicas: Un trabajo aerbico de duracin ms o menos prolongada (digamos al menos 20 minutos), repetido no menos de 3 veces por semana, a una intensidad del 60 % de la frecuencia cardaca mxima terica del sujeto. Por supuesto solo la informacin que arroja la ntima relacin con el caso (con el sujeto concreto y presente en el marco de la prctica de cada agente de salud y no con un sujeto ideal supuesto), permitirn manejar los detalles, las alternancias, las dosis, los tiempos. Ahora que explicamos las consignas y los efectos bsicos de la motricidad en la obesidad, podemos examinarla a la luz de nuestro algoritmo bsico: Rendimiento diagnstico Rendimiento profilctico Rendimiento teraputico

MOTRICIDAD No, el diagnstico se haY ce en base a parmetros OBESIDAD antropomtricos y antroPomrficos.

Si

Si

Relativizar el nfasis con el que se le propone las prcticas de gestin de salud al obeso, aceptar la naturaleza inasible y cambiante de su adherencia a la propuesta (tan inasible y cambiante como las conductas de cualquiera de los que no somos obesos), hacer lugar y albergar el cambio, el enojo, la rebelda, el susto y la tristeza que asaltan al obeso alrededor de su enfermedad ( como a todos nos pasa con base en alguno o en varios temas recurrentes en nuestra vida), es el nico modo de instrumentar una propuesta objetivamente til. No valen los nmeros cuando el sujeto no encuentra espacio donde albergarse, y no valen los nmeros porque NO ALCANZAN EL ORGANISMO, no llegan a l, no pueden encarnarse en l si el sujeto no les levanta la barrera y los deja pasar, actuar, modificarlo.

Ctedra de Salud y Motricidad Humana Dr. Gustavo Prtega (registro de la propiedad intelectual Expte: 116294) Captulo V: Ipsa senecta morbum est La motricidad y el dao traumtico del cuerpo Hasta el momento estudiamos la interseccin entre motricidad y organismo en el sentido de intentar dar cuenta del modo en que ciertas condiciones de salud que afectan la dimensin orgnica del sujeto pueden influir o ser influidas por el desempeo motriz del mismo. Nos concentramos entonces en qu tanto, en qu modo y a partir de cuales objetivaciones (y subjetivaciones), la puesta en juego del cuerpo poda ser til al intento de gestionar la salud (salud en nuestra particular definicin de este concepto) en diferentes condiciones de este estado, que hemos aceptado prcticamente reconocer como enfermedades pero siempre y cuando no perdamos nunca de vista nuestra visin de la patologa como dimensin de un estado de salud, es decir rechazando explcitamente la separacin cualitativa de salud y enfermedad, rehusando reconocer a salud y enfermedad como atributos, y definindolos en cambio como componentes permanentes y variables de un estado de existencia humana a partir del cual (sea cual sea la proximidad al estado normal, sano o su cercana a la situacin patolgico, enfermo), el sujeto PUEDE GESTIONARSE LA SALUD. Pero ahora toca tratar el tema del posible dao del organismo POR MOTIVO de la puesta en juego del cuerpo en su dimensin motriz, y esta situacin conlleva problemas particulares. Si cuando estudiamos la diabetes, la enfermedad arterial coronaria o el asma dispusimos de la motricidad como herramienta de gestin de la salud, para utilizarla en las instancias profilctica, diagnstica y teraputica, lo hicimos en medio de una alegre inconsciencia respecto a la medida en que el propio organismo puesto en juego en el desempeo motriz, jugado mecnica, simblica y estticamente al moverse poda sufrir las propias consecuencias de esa actividad, poda verificar en su propia estructura una alteracin que surgiera de su funcionamiento. Es por esto y a partir de nuestra visin absolutamente privilegiada del sujeto como propietario responsable de un cuerpo al que l mismo mueve a voluntad, de un sujeto dividido, de un sujeto portador de una estructura psquica que incluye una dimensin inconsciente, es a partir de estas concepciones que entendemos que para ese sujeto, aceptar que la misma puesta en juego del cuerpo en la motricidad que le puede ayudar a gestionar la salud, le provoque dao del propio cuerpo, le abre un registro especial y nuevo de la relacin cuerpo-salud, ya que aparece esta conmovedora realidad: la motricidad puede daar el cuerpo. Dado que desde el principio de esta obra planteamos claramente que no se trataba de un catecismo puerilmente optimista de la salud y el movimiento del cuerpo, podemos analizar este problema a partir de referencias conceptuales mas slidas y penetrantes. Para el sujeto objeto de nuestra prctica, para quin a partir de nuestro modo de accionar para ayudarlo a gestionarse esa salud ya ha aceptado responsabilizarse de su cuerpo, ha comprendido que esta gestin es ante todo una tarea SUYA y ha entendido lo mejor posible que tiene dentro de s una parte de su mente que no gobierna, la idea de la motricidad vena de la mano de la promesa de ese bienestar y relanzamiento del deseo en que segn nuestra definicin la salud bsicamente consista. Es decir que la motricidad ocupaba un lugar valorado, reconocido y bendecido por la creencia de su eficacia para ofrecerle lo que buscaba. Pero ante la evidencia de la posibilidad de que sea esa propia motricidad, esa misma puesta en juego del cuerpo la que le interdicte y amenace la salud, la aparicin de la motricidad como elemento de posible peligro, de potencial dao, amenaza dar por tierra con gran parte de su confianza y disfrute, de gran parte del deseo que se haba construido alrededor de las percepciones, realizaciones y significaciones del cuerpo mvil. Cuando el sujeto percibe una sensacin que interpreta como signo de que ha ocurrido un dao en la integridad de su cuerpo (si ese dao es verdico o no carece de pertinencia, lo que importa es si el sujeto est convencido de haberlo sufrido), posiblemente decida referir esta percepcin al marco de una prctica que se le presente como adecuada para resolver la situacin donde ese dao que l cree padecer lo coloca. En el contexto de esa prctica que intentar gestionarle la salud resolviendo el tema de su posible dao, esa percepcin referida por el sujeto se transforma en SNTOMA, es decir precisamente eso originado en una sensacin intransferible por ser fenomnica nada ms que para el sujeto que la percibe, que aparece en la prctica solo como una referencia, imposible de objetivar (o al menos sumamente resistente a la objetivacin). Pero en el camino entre percepcin por parte del sujeto de una sensacin que seala dao, y sntoma como forma que esa percepcin adopta al ser llevada por el sujeto al marco de la prctica hay un paso intermedio,

absolutamente definitorio del rumbo que ese elemento tomar en nuestra tarea, ese paso indetenible y dramtico es la SIGNIFICACIN, por parte del sujeto, de la percepcin de dao. La significacin no es meramente una interpretacin del origen orgnico de la percepcin, en el sentido de que el sujeto perciba por ejemplo dolor, o cambio de tamao o una alteracin cualquiera de la sensorialidad de un segmento corporal, la significacin es bsicamente un OTORGAMIENTO DE SENTIDO a la percepcin sensorial, que la remite por supuesto a una interpretacin mecanicista de su origen orgnico (me duele el msculo tal, me distend el ligamento cual o se me inflam el muslo), pero fundamentalmente es un agregado de ideas relativas y originadas por eso que siente, ideas que, retrospectiva y prospectivamente, envan al sujeto que se siente daado a un universo de referencias sobre la causa, la concausa, la posibilidad de haber evitado, el pronstico y la responsabilidad e irresponsabilidad (de l y de otros) sobre la lesin que cree padecer. Esta etapa PREVIA a la aparicin del sntoma como elemento de la prctica, este hecho imposible por completo de evitar, opera a partir de marcos referenciales diferentes segn la dimensin en que el sntoma se interpreta. Por ejemplo en cuanto al entendimiento del origen material del sntoma, el sujeto echa mano (sabindolo o no) a su conocimiento de las designaciones de las partes del cuerpo, digamos a la anatoma, fisiologa, a todo el conjunto de nombres, esquemas conceptuales y legalidades que pueda haber aprendido, de manera sistemtica o no, a lo largo de su vida. Un profesor de Educacin Fsica tiene referencias de ese tipo que probablemente no tenga un abogado, un mdico las tendr distintas a un albail, pero si es cirujano las tendr diferentes a si es mdico clnico. Ninguno de estos sistemas de referencia cientficos agregan ms correccin o verdad a la interpretacin, solo le imponen ciertas posibilidades, y le vedan otras. Pero adems del conocimiento de las descripciones cientficas y vulgares del cuerpo, el sujeto carga con una historia suya y de otros que tambin juega su baza en la significacin de la percepcin de dao: se torci el tobillo, lo mismo que le pas el ao pasado al ms querido de sus compaeros de equipo que por ese motivo qued fuera del campeonato, le apareci una mancha de hematoma en el muslo, hematoma formado por sangre, sangre de esa que acaba de leer la semana pasada que forma hematomas cuando hay leucemia, le duele el hombro derecho, siendo que su to abuelo por parte de madre qued hemipljico del lado derecho (segn le contaron). Todas estas incrustaciones de sentido, muchas de las cuales, tal vez la mayora no se le hacen conscientes en absoluto se interinfluyen, se pelean, se expulsan y convergen para que esa percepcin que el sujeto no puede ms que explicar, cobre para l un valor, una importancia o una falta de ella, absolutamente nicos e imposibles de reducir a la descripcin objetiva del dao que (solo posiblemente) tenga. No menos importante es el sentido contextual en que inscribe al sntoma o al comprobado dao del cuerpo el marco social, grupal, familiar o institucional en que este elemento aparece. El deporte es un marco del desempeo motriz que INSTITUYE la lesin. Esto no significa que la promueva o no lamente el dao corporal ni nada por el estilo sino simplemente que ese dao corporal causado por la motricidad tiene en el marco deportivo un lugar instituido, y por tanto reconocido, lleno de sentido (aunque no de uno solo) y expuesto como concepto con el cual el deportista se relaciona an desde su lugar de sano o no lesionado (en el sentido de que aunque no se haya lesinado todava el discurso del deporte le trae la idea de la lesin como posibilidad natural en el marco de la prctica, como cosa que, no obstante en principio ser indeseable, puede suceder, como eventualidad que ni sorprende ni se ignora. Por lo tanto el marco deportivo del desempeo motriz en general alberga el dao del cuerpo provocado por su movimiento voluntario y lo instituye como lesin, por entenderse que el esfuerzo lmite en que el sujeto acepta poner a su cuerpo para lograr el resultado deportivo por supuesto lo coloca en la proximidad de sufrir el dao. Hace falta decir que a veces el deporte no solo acepta y valora, sino que directamente encumbra y emblematiza a la lesin y por lo tanto tambin al deportista lesionado como vvidos testimonios de su entrega, de su compromiso y disposicin al sacrificio propios del sujeto involucrado en las exigencias que el deporte comporta. Es el rugbier dolorido, pero tambin orgulloso y en realidad ostentando el yeso que seala su clavcula rota, o el fondista que presencia pasiva pero visiblemente el entrenamiento de sus compaeros, ocupndose meticulosamente de que se enteren en detalle de la tendinitis del Aquiles que le dianosticaron y que lo sacar de la prctica por 2 meses. Pero la contrapartida de esto es la situacin en la cual el sujeto involucrado en un desempeo motriz NO DEPORTIVO, el sujeto institucionalmente sedentario al que nosotros por medio de nuestro trabajo, de la ingeniera de nuestra porpuesta y de nuestro arte logramos vincular a un juego del cuerpo que le est permitiendo gestionarse la salud, sufre, o cree sufrir (es lo mismo) un dao en el cuerpo que precisamente mover el cuerpo le provoc.

Para esta persona, que no tiene ningn smbolo donde colocar ese dao posible o real como emblema, como signo de dedicacin, en fin como objeto valorado. Tampoco existe ningn marco discursivo que le advierta desde el principio que ese dao corporal es una posibilidad definida toda vez que el cuerpo se juegue, ni mucho menos aparece la relacin del sujeto con las designaciones conceptuales, cientficas o no, que le estructuran imaginariamente el cuerpo en su mente. Para ese sujeto que tal vez no tiene en mente las imgenes de los ligamentos, de los msculos y los tendones con las cuales darle forma, aunque sea sin mucho acierto a la idea del deterioro, y que por esa misma falta de imgenes referenciales no puede ms que remitir su sensacin a una masa corporal sin estructura y sin sentido. Para esa persona mayor de edad que no tiene historia deportiva y que no quiere contarle a nadie que se lastim porque eso no le gusta, ese operario con una concepcin neblinosa del interior opaco de su cuerpo, el dao se vuelve horror indeseable, amenazante y lamentable, se torna queja, culpa y ofuscacin, probablemente se convierte en agresin, en bsqueda de responsables y en replanteamiento del sentido de seguir en esa actividad que, est visto, lo est daando. De modo que al tratar el tema del dao del cuerpo PROVOCADO por la motricidad, (que un enfoque un tanto ms elemental del problema agrupa expeditivamente bajo el sinttico y al mismo tiempo universal ttulo de: lesiones), es imperativo que entendamos que antes de hacer el detalle exhaustivo de las cicatrices musculares, de las lesiones intrafasciculares de los ligamentos o de la naturaleza de las fuerzas vulnerantes, debemos ante todo tener siempre presente que cualquier dao del cuerpo que el sujeto relacione (con o sin razn) con su desempeo motriz, toda vez que la persona crea que se deterior en su integridad corporal precisamente por haberse movido, adems de un punto de partida para la accin, el anlisis y el examen tendientes a recuperar la salud y si es posible (que no siempre lo es) la integridad corporal perdida, ES ANTE TODO UNA SITUACIN DE GRAVE PELIGRO DEL VNCULO DEL SUJETO CON SU CUERPO QUE SE HABA FORMADO A PARTIR DE LA MOTRICIDAD, es un signo de interrogacin surgente en la profundidad del psiquismo (consciente e inconsciente) de la persona con respecto al valor, a la certeza, a la seguridad con que ese cuerpo puede seguir movindose, y por todo esto cada lesin es mucho ms que un dao objetiva y analticamente descriptible, es una amenaza y una alarma, es un peligro de destruccin de lo ms valioso, seguramente lo ms trabajosamente conseguido por nosotros en nuestra tarea de agentes de salud, no el desarrollo de msculos fuertes, de miembros flexibles o de un corazn competente, sino la construccin del VNCULO del sujeto con ese pedazo de materia que es su condicin ontolgica de existencia, pero cuyas extraas condiciones propiedad estn siempre en ciernes, siempre precarias, siempre reformulndose. Si logramos desarrollar la actitud de pensar ANTES QUE NADA EN EL VNCULO SUJETO-CUERPO AMENAZADO cada vez que aparezca el dao orgnico provocado por la motricidad en vez de adentrarnos directa y extraviadamente en la descripcin exhaustiva de la lesin segn la ciencia, con sus productivos rendimientos de revelacin de lo objetivo PERO AL MISMO TIEMPO CON SUS DEVASTADORES EFECTOS DE OCULTAMIENTO DE LO SUBJETIVO, estaremos entonces en condiciones de enfocar la recuperacin de la funcin, la integridad y la salud (o cualquier combinacin posible de estos trminos) priorizando la reconstruccin del vnculo sujeto cuerpo, aventando el miedo, restaurando la confianza y resignificando el dao sucedido en funcin del proyecto. Con esto en mente, comencemos a pensar de modo sistemtico en el dao del cuerpo. DIALCTICA ESTRUCTURA-FUERZA EN LA CONSTITUCIN DEL PATRN DEL DAO: Un cuerpo fsico es capaz de soportar hasta cierto punto que fuerzas incidentes sobre l tiendan a deformarlo y an no sufrir un dao en su integridad o su estructura. En cambio cuando esas fuerzas a las que el cuerpo fsico es sometido superan su capacidad de absorcin, la estructura y/o la integridad del cuerpo se alteran y se constituye el dao. Este dao tiene siempre un patrn, es decir que se presenta bajo una forma determinada, variable hasta cierto punto pero suficientemente regular como para que se pueda reconocer cierta constancia en el modo en que esa estructura particular se rompe cuando es sometida a ese tipo peculiar de fuerzas. Cuando a continuacin hagamos la didctica de esas patologas que son el desgarro muscular, la ruptura intrafascicular de un ligamento etctera estaremos aludiendo precisamente a esos patrones de dao, es decir que la homogeneidad relativa del aspecto de, por ejemplo, todos los desgarros musculares nos permiten reconocerlos como una misma cosa y agruparlos como una sola patologa.

Ese patrn, esa forma relativamente parecida en que se presenta el dao de las estructuras orgnicas y que permite su agrupacin y clasificacin es producido por dos factores: LA ESTRUCTURA DEL MATERIAL ORGNICO VULNERADO y LAS CARACTERSTICAS DE LA FUERZA VULNERANTE. Significa que puesto que tendones, ligamentos, msculos etctera estn constituidos con cierta estructura (las clulas de cierto tipo, las fibras colgenas dispuestas de cierta manera) y puesto tambin que el tipo, naturaleza y magnitud de las fuerzas que van a romperlos son determinadas, el modo en que estos materiales orgnicos se rompen compone formas particulares y, como hemos dicho, regulares. De este modo, y para comprender los patrones de dao que estudiaremos, debemos entonces hacer una descripcin esquemtica de la constitucin de los materiales orgnicos a vulnerar y de las fuerzas que van a vulnerarlos. CONSTITUCIN Y ESTRUCTURA DE LOS MATERIALES ORGNICOS: Todos los rganos del cuerpo estn constituidos por tejidos, que son conjuntos de clulas de un tipo determinado y por material ubicado fuera de esas clulas pero producido por ellas que forma asimismo parte de ese tejido. Vamos a hacer la descripcin de la estructura de los tejidos muscular y fibroso, que son aquellos que constituyen los msculos, tendones, cpsulas y ligamentos cuyas lesiones estudiaremos. TEJIDO MUSCULAR: Se comprende que estudiaremos el tejido muscular de los msculos esquelticos. Se trata de un tejido formado por clulas musculares, siendo estas clulas de una forma y tamao absolutamente peculiares. En efecto no se trata de las tpicas clulas redonditas y con un ncleo solo en el centro del cuerpo celular, en realidad las clulas musculares se parecen a pelos delgadsimos y largusimos, por lo que tambin son llamadas fibras musculares (clula y fibra muscular es lo mismo), que se ponen sumamente tirantes al generar la fuerza contrctil. Adems las clulas musculares, a lo largo de su extraordinaria longitud, tienen una gran cantidad de ncleos (centenares o miles) para CADA UNA de ellas, repartidos a trechos regulares y ubicados perifricamente cerca de su membrana plasmtica. Por supuesto la clula o fibra muscular contiene en su interior el conjunto de protenas fibrosas llamadas miosina y actina, que conforman los miofilamentos y cuyo acoplamiento mutuo le permite generar la fuerza. Cada clula muscular se encuentra rodeada de una delgadsima capa de tejido fibroso llamado endomisio, a la vez grupos de fibras musculares se renen de manera ms o menos compacta formando haces, que se encuentran rodeados de otra capa fibrosa llamada perimisio, por ltimo todo el vientre muscular se rodea de una capa fibrosa que lo envuelve por completo y que se llama perimisio. No obstante conviene tener en mente que a pesar de este desarrollo del tejido fibroso dentro del msculo, la CANTIDAD TOTAL de tejido fibroso en el msculo comparado con la masa de tejido formado por las fibras musculares (en otras palabras: la proporcin entre tejido fibroso y tejido muscular), es muy baja, es decir hay mucho tejido muscular (fibras o clulas musculares) y muy poco (proporcionalmente y en trminos de masa claro) tejido fibroso, lo que significa que el tejido muscular es un tejido muy predominantemente CELULAR, es decir un tejido cuya masa est casi completamente formada por clulas, en vez de por material intercelular como veremos que ocurre en el tejido fibroso. TEJIDO FIBROSO: El tejido fibroso forma una gran cantidad de estructuras de rganos del cuerpo incluyendo parte de las paredes de los vasos sanguneos, bronquios, intestinos, pleuras etctera, pero en este tema nos concentraremos en que el tejido fibroso constituye toda la masa de: TENDONES, CPSULAS ARTICULARES Y LIGAMENTOS ARTICULARES. Este tejido se encuentra formado por supuesto por clulas, clulas de un tipo especial que precisamente por ser la estirpe celular que es la base del tejido fibroso se llaman FIBROCITOS (recordar que el sufijo cito se refiere a clula). A diferencia de las clulas musculares los fibrocitos s son ms parecidos al esquema bsico de una clula que aprendimos, es decir una clula ms o menos pequea, con un solo ncleo ms o menos centralmente ubicado en su citoplasma. El nico detalle en que los fibrocitos no seran tan parecidos al esquema bsico de las clulas es en que no son redondos sino (por motivo que a continuacin estudiaremos), ms o menos alargados. Cada fibrocito fabrica en el interior de su cuerpo celular un conjunto de sustancias que, una vez elaboradas, esta clula VOLCAR FUERA DE SU CUERPO AL ESPACIO INTERCELULAR. Es decir, si se comprende, que los fibrocitos elaboran un material que van a colocar fuera de su propio cuerpo y que por lo tanto quedar

dispuesto entre todos los fibrocitos, como una especie de cemento que los contiene. Este material se llama MATERIAL INTERCELULAR O EXTRACELULAR o SUSTANCIA INTERCELULAR O EXTRACELULAR (precisamente por estar ubicado ENTRE y por lo tanto FUERA no DENTRO de las clulas) y est formado bsicamente por PROTENAS FIBROSAS, es decir protenas cuya molcula no es redondeada (como lo es la de la hemoglobina o inmunoglobulinas por ejemplo) sino que adopta una forma alargada y delgada, como una fibra (como las de actina y miosina que se ubican dentro de las clulas musculares, solo que estas se colocan FUERA de los fibrocitos y NO DENTRO de ellos). De estas protenas fibrosas que forman el esqueleto de la sustancia o material intercelular la principal es el COLGENO, una protena con forma de varilla, que tiene la capacidad de colocarse lado a lado con otras molculas de colgeno para as formar haces de colgeno que se llaman FIBRILLAS. El resto de la sustancia intercelular es un mar de agua, con otras sustancias disueltas y encargadas de retener el agua y que no se escape, llamadas proteoglicanos (mezcla de protenas e hidratos de carbono) y con otras protenas fibrosas en mucha menor proporcin que el colgeno. Cuando este material o sustancia inter o extracelular se va acumulando fuera de los cuerpos celulares de los fibrocitos empieza a ocupar cada vez ms espacio, por lo que los propios fibrocitos comienzan a verse comprimidos por el propio material que ellos mismos produjeron, siendo aplastados y adquiriendo entonces una forma de clula alargada y de extremos puntiagudos que les es caracterstica. Si bien los tejidos fibrosos que componen los tendones, cpsulas y ligamentos no tienen la misma PROPORCIN entre fibrocitos y material intercelular, y dentro del material intercelular cambia tambin la proporcin entre agua y fibras, la composicin bsica de todo el tejido fibroso es esta, y EN TODO TEJIDO FIBROSO FORMADOR DE CUALQUIER RGANO (tendn, cpsula o ligamento) LA SUSTANCIA O MATERIAL EXTRACELULAR PREDOMINA AMPLIAMENTE SOBRE EL MATERIAL CELULAR. Es decir que contrariamente a lo que ocurra con el msculo que como vimos era un tejido donde la enorme mayora de la masa estaba formada por las propias clulas musculares y muy poco por sustancia intercelular o extrcelular, en el tejido fibroso la mayor parte de la masa del tejido es la sustancia inter o extracelular y muy poco est formado por las clulas (por los fibrocitos). Tanto en el caso del msculo como en el del tejido fibroso, los vasos sanguneos transcurren por entre las fibras musculares o de colgeno en cada caso, llevando irrigacin y por lo tanto nutricin a las clulas que componen estos tejidos. Dejaremos la descripcin de la estructura del tejido seo para cuando hagamos la didctica de la osteoporosis y la del tejido cartilaginoso para cuando hagamos la de artrosis. Hacer la didctica de la composicin y estructura de los tejidos cuyo dao vamos a estudiar no es ocioso, ya que solo podremos comprender como se vulneran, que forma adquiere ese dao (para reconocerlo) y como se reparan si sabemos como se constituyen y la forma que tienen cuando estn sanos. Pero como dijimos que lo que constituye el dao en la forma que este adopta es una interseccin entre la estructura del material que se daa y las caractersticas de la fuerza que lo daa, toca ahora desarrollar el estudio de las fuerzas mecnicas que producirn las lesiones. CARACTERSTICAS DE LAS FUERZAS VULNERANTES: Las fuerzas que incidirn sobre el material orgnico pudiendo, si superan la capacidad de absorcin de fuerzas del mismo, daarlo estructuralmente, deben ser consideradas bsicamente en cuatro aspectos: MAGNITUD, FORMA DE INCIDENCIA Y TIEMPO DE APLICACIN Y DESARROLLO y CARCTER CCLICO O EXTEMPORNEO. Recordemos que una fuerza es definida en fsica como aquello que es capaz de producir un movimiento de un cuerpo (o capaz de cambiar la cantidad de movimiento de un cuerpo, lo cual es lo mismo) y que se la inscribe dentro de la categora de magnitudes VECTORIALES, (por contraposicin a las magnitudes ESCALARES como la longitud o el peso, en las que basta describir en una escala numrica un valor para describir esa magnitud). Es decir que a la fuerza como magnitud vectorial se la representa por lo tanto como un vector que geomtricamente se dibuja como una flecha, la longitud de la flecha es proporcional a la magnitud de la fuerza, el cuerpo de la flecha es la direccin o sea el eje en que se ejerce esa fuerza y por ltimo la punta de la flecha es el sentido (ya que dentro de una misma direccin est claro que la fuerza puede adoptar dos sentidos). La MAGNITUD de la fuerza es bsicamente qu tan grande es esa fuerza, dicho de otro modo cunta fuerza hay y va a ser por supuesto un factor sumamente determinante en la posibilidad de generar dao estructural del material orgnico, porque se entiende que una fuerza grande es ms probable que vulnere la integridad de un tejido que la soporta que una fuerza menor. La magnitud de una fuerza SOLAMENTE (es decir sin considerar el

sentido y la direccin de la fuerza) s es escalar, y se mide en unidades (tal como el peso se mide en unidades como el gramo, la tonelada o la longitud en kilmetros o centmetros). Como ocurre con otras magnitudes a las que hay que colocar unidades cuando se trata del organismo humano, es necesario buscar unas unidades tales que, cuando se consideren en relacin al cuerpo del hombre y se les coloquen los nmeros correspondientes, sean estos lo suficientemente cmodos como para manejarlos y hacer las cuentas. Por ejemplo si para medir la talla de las personas eligiramos como unidad de longitud el milmetro y para medir el peso corporal tomaramos el miligramo, nada nos impedira hacer la medicin, pero la misma arrojara cifras enormes, si en cambio eligiramos respectivamente medir la talla corporal en kilmetros y el peso en toneladas, de nuevo la medicin sera posible pero en este caso las cifras seran decimales muy pequeos. En uno y otro caso las cifras tan incmodas nos dificultaran mucho las cuentas, pero eso elegimos el metro y centmetro y el kilo y gramo respectivamente para medir la talla y el peso del cuerpo humano, dado que los nmeros resultantes de medir esas magnitudes DEL CUERPO HUMANO (no de cualquier cosa) en esas unidades nos dan cifras sencillas y cmodamente manejables. Con la medicin de la magnitud de las fuerzas desarrolladas por y ejercidas sobre el cuerpo del hombre pasa lo mismo, y la unidad que se ofrece como generadora de nmeros manejables es el NEWTON. En su definicin, un Newton es una fuerza que, aplicada a una masa de un kilo que se encuentra en condiciones Newtonianas (es decir sin que se ejerza sobre ella fuerza alguna salvo la que estamos considerando) es capaz de imprimirle a esa masa un movimiento de una velocidad de un metro por segundo en el sentido de aplicacin de la fuerza. Sin embargo nosotros no vivimos en un medio fsico de condiciones Newtonianas, sino que estamos sometidos a una fuerza constante que es la de la gravedad y nuestra experiencia sensible perceptiva se conform en esas condiciones, por lo que la descripcin del Newton de este modo no nos aclara mucho con respecto a que tan grande o pequea es esa fuerza. Si en cambio comparamos el Newton con una fuerza conocida, por ejemplo la fuerza ejercida por una masa de un kilo que es atrada por la gravedad, entonces s comenzaremos a tener una idea de lo que un Newton representa. Una masa de un kilo al ser atrada por la gravedad de la tierra genera una fuerza hacia abajo (hacia la tierra que la atrae) de ms o menos 10 Newtons (en realidad 9,81 Newtons), por lo que una masa de 100 gramos (la dcima parte de ese kilo) es atrada por la gravedad con una fuerza aproximada de 1 Newton. Al sopesar manualmente una masa de 100 gramos podemos tener la experiencia sensorial y perceptiva de la fuerza de 1 Newton (cuidado y no balancear mucho los 100 gramos porque si no al Newton se le agrega la fuerza de la aceleracin y desaceleracin del balanceo de la mano pero en fin, estas experiencias perceptivas tienen sus limitaciones). El Newton entonces, ser la unidad en que mediremos las fuerza relativas al cuerpo humano, arrojando normalmente cifras operativamente manejables. El otro aspecto que debamos estudiar con respecto a la dialctica fuerza-cuerpo era la FORMA DE INCIDENCIA, es decir la relacin entre el sentido y direccin de la fuerza y la materialidad del pedazo de cuerpo sobre el cual esa fuerza se ejerce. En este sentido podemos clasificar a las fuerzas mecnicas que inciden sobre el cuerpo de acuerdo al modo en que se ejercen sobre la parte del cuerpo que las soporta como: FUERZAS COMPRESIVAS: Al actual sobre la parte del cuerpo a la que se aplican tienden a COMPRIMIRLA, intentando disminuir la dimensin sobre la cual se ejercen, por ejemplo una fuerza capaz de fracturar el hueso calcneo en un salto en profundidad, lo hace porque al ejercerse sobre el hueso tendi a disminuir su altura, intent comprimirlo y por as decirlo volverlo ms chico de arriba abajo, como el hueso no soport esa fuerza se fractur. FUERZAS TENSIONALES: Al actuar sobre la parte del cuerpo en la que se ejercen tienden a ALARGARLA, por ejemplo es el caso del tendn de Aquiles de un velocista en una partida baja, que al ser sometido a una fuerza que INTENTA ALARGARLO se pone tirante, si la fuerza supera la capacidad de absorcin del tendn este puede cortarse como una soga que no soport el peso que penda de ella. FUERZAS ROTATORIAS O DE TORQUE: Son fuerzas combinadas que constituyen CUPLAS, siendo una cupla de fuerzas una combinacin de fuerzas orientadas en direcciones opuestas. En el caso de las fuerzas rotatorias o de torque al aplicarse la cupla sobre la parte del cuerpo que las recibe tiende a RETORCERLA, haciendo que un segmento de esa parte del cuerpo gire en un sentido mientras que el otro segmento lo hace en el sentido contrario. Un ejemplo sera el de un jugador de ftbol que gir su cuerpo para un desplazamiento

pero la pierna de apoyo se le qued clavada por la suela del calzado en el piso. En este caso la parte superior de la tibia, arrastrada por el giro del fmur tiende a rotar hacia un lado, mientras que la parte inferior de esa misma tibia, imposibilitada de acompaar ese giro, tiende entonces (relativamente ya que en realidad se queda quieta) a girar en sentido contrario. Si la fuerza supera la capacidad de la tibia de absorber fuerza rotatoria este hueso sufrir una fractura. FUERZAS CIZALLANTES: Son tambin fuerzas que actan en cupla, pero no provocan giro de las partes respectivas sino desplazamiento lineal de las mismas. Por ejemplo sera el caso de la pierna de un jugador de ftbol que en el momento de desplazarse hacia delante para impactar el baln fuera detenida por la suela del calzado de un rival aplicada sobre su cara anterior. Aqu la parte de la tibia sobre la que se aplic el pi del rival se detiene bruscamente mientras que desde ese punto para arriba la tibia tiende a seguir su direccin de desplazamiento hacia delante. Las fuerzas forman cupla (el desplazamiento va hacia delante, el suelazo impulsa relativamente hacia atrs) y si el hueso no soporta esa fuerza puede romperse. En muchos casos el tipo de desplazamiento del cuerpo o de los segmentos corporales que provocan las lesiones determinan una COMBINACIN, de modos de incidencia de fuerzas, combinacin por ejemplo de una fuerza cizallante con una rotatoria o compresiva con rotatoria y el dao resultar de esa combinacin. No obstante resulta indispensable, de frente a la didctica del dao estructural de msculos y complejos cpsuloligamentarias, que por lejos es el ms comunmente provocado por el desempeo motriz, decir que TANTO LOS MSCULOS COMO LOS LIGAMENTOS Y CPSULAS ARTICULARES SE DAAN POR FUERZAS TENSIONALES. Es decir que estas estructuras, dispuestas para generar (en el caso de los msculos) y soportar (en el caso de las cpsulas y ligamentos) fuerzas ejercidas sobre su longitud (cual es la definicin de tensin: fuerza ejercida sobre la longitud de un cuerpo), se daan bsicamente PORQUE SE PONEN TIRANTES HASTA UN PUNTO QUE SUPERA SU LMITE DE ABSORCIN DE FUERZAS. TIEMPO DE APLICACIN Y DESARROLLO: Cuando la fuerza se ejerce sobre una parte del cuerpo no solo desarrolla sus determinaciones en la dimensin espacio sino tambin en el tiempo. Es decir que no se trata solamente de que la fuerza tenga tal magnitud y se ejerza en tal modo de incidencia sino que la misma SE APLICA DURANTE UN DETERMINADO TIEMPO y adems TIENE UN DESARROLLO A LO LARGO DE ESE TIEMPO. Tiempo de aplicacin es bsicamente durante cuanto tiempo la parte del cuerpo que la soporta es sometida a la fuerza, siendo claro que cuanto ms tiempo esa estructura soporte la fuerza mayor ser la probabilidad de dao. Pero adems esa fuerza tiene un DESARROLLO temporal, lo que significa que la misma no necesariamente fue ejercida desde el principio con la magnitud que va a tener en definitiva, sino que crece y decrece a lo largo del tiempo. Por ejemplo al hacer sentadillas de manera lenta con una barra de peso considerable sobre los hombros el tendn de Aquiles debe soportar fuerza tensional, en una partida baja al ejercerse presin sobre los tacos esa estructura tambin se pone tirante. Si bien es concebible que la MAGNITUD FINAL de la fuerza tensional a la cual es sometida el tendn sea similar en ambos desempeos motrices, por ejemplo decir que, EN DEFINITIVA, el tendn soportar una fuerza tensional de 700 Newtons, en ambos casos la fuerza debe aumentar desde cero a 700 Newtons, pero el TIEMPO QUE TARDA en verificar ese aumento es mayor en las sentadillas realizadas lentamente y mucho menor en el caso de la partida baja. La probabilidad de dao estructural aumenta a medida que la pendiente de aumento de la fuerza (es decir lo empinada que sea la curva de ascenso de la fuerza) aumente, y esto es as no solo por una relacin exclusiva entre la estructura sobre la que se ejerce y la fuerza misma, sino tambin porque el cuerpo entero, en la medida en que el tiempo del cual dispone para reaccionar aumenta, puede desarrollar reacciones motrices adecuadas para intentar evitar el dao. Por ejemplo si la inversin del pi que podra provocar una puesta en tensin del ligamento lateral externo del tobillo tiene lugar de manera violenta y en un tiempo muy corto seguramente el ligamento soportar una fuerza tensional alta desarrollada en corto tiempo y no habr posibilidades de evitar el dao estructural, pero si en cambio el movimiento de inversin ocurre de modo algo ms lento (dentro del contexto de relativa instantaneidad de estos hechos), es posible que el sujeto pueda desarrollar una reaccin motriz que logre evitar el dao, por ejemplo dejarse caer de cuerpo entero hacia el mismo lado del tobillo invertido, lo que disminuira la trayectoria del movimiento y de ese modo tal vez evite que la fuerza se desrrolle por entero. El ltimo factor que debemos estudiar relativo a las fuerzas que pueden daar la estructura del cuerpo y que tambin tiene que ver con el tiempo (aunque en un sentido diferente), es el de lo que hemos llamado el carcter EXTEMPORNEO o CCLICO de la fuerza.

Extemporneo quiere decir literalmente fuera del tiempo, y aunque esto es estrictamente imposible para los hechos fsicos (que inevitablemente tienen lugar A LO LARGO de un tiempo, aunque este sea muy breve), este trmino de extemporneo se utiliza para describir la actuacin sobre el cuerpo de fuerzas que, por ejercerse en un tiempo muy corto, digamos en un instante (un tiempo demasiado corto como para que merezca la pena ser medido), pueden considerarse en cierto sentido fuera del tiempo. Estas fuerzas ejercidas de una vez e instantneamente, son por ejemplo las producidas por UN movimiento o gesto daino como un traumatismo, la torcedura de un tobillo, el tirn muscular producido en un pique etc., y se definen por contraposicin a las fuerzas CCLICAS, que se cumplen DE MANERA REPETITIVA en una multitud incontable de gestos que se desarrollan una y otra vez sobre un cuerpo o un segmento corporal. Ejemplos de estas fuerzas cclicas son la puesta en tensin repetitiva del tendn de Aquiles en cada zancada de un atleta de fondo, la compresin de los cuerpos vertebrales de la columna lumbar de un jugador de volley salto tras salto o la contraccin del pectoral mayor de un tenista un drive detrs de otro. Si bien AMBOS TIPOS DE FUERZAS, TANTO EL EXTEMPORNEO COMO EL CCLICO PUEDEN DETERMINAR DAO ESTRUCTURAL DEL MATERIAL BIOLGICO, en general puede describirse un tipo diferente de deterioro, siendo ms probable que el tipo de desestructuracin producida por una fuerza extempornea tenga ms que ver con una ruptura de estructura ms extensa, ms visible en forma de signo (por alguno de los mtodos diagnsticos que luego estudiaremos), en fin ms de cosa notable y evidentemente rota, y rota de golpe, como por ejemplo un desgarro muscular de un gemelo luego de un pique de ftbol o una ruptura de ligamento cruzado de la rodilla luego de un traumatismo de la misma. En cambio las fuerzas cclicas al menos en las primeras etapas, tienden a provocar un deterioro que es difcil o imposible de ver en forma de una desestructuracin manifestable por alguno de los mtodos diagnsticos y s en cambio se manifiestan por dolor sobre la estuctura que soporta una y otra vez la fuerza daina. Es decir que en la mayora de los casos las fuerzas cclicas manifestarn el dao que provocan por un sntoma y no por un signo, lo que luego veremos que llena de particularidades estos cuadros. DEFORMACIN ELSTICA, DEFORMACIN PLSTICA Y RUPTURA: Qu ocurre entonces cuando estas fuerzas se ejercen sobre las estructuras orgnicas? Para comprender esto es necesario hacer la descripcin de algunos conceptos que describen las modificaciones de los cuerpos sometidos a fuerzas mecnicas. Un cuerpo se define en fsica como una porcin de materia delimitada por una superficie cerrada. Cuando un cuerpo recibe la aplicacin de una fuerza tiende a deformarse, es decir que la fuerza le cambia la forma. Hasta cierto punto el cuerpo puede deformarse DURANTE el tiempo que es sometido a la fuerza que lo deforma (como podra ser una bandita elstica que se estira MIENTRAS la sometemos a tensin) y, una vez suspendida la fuerza deformante, recuperar su forma original. Esa capacidad de los cuerpos de recuperar su forma original luego de haberla perdido por la aplicacin de una fuerza se denomina ELASTICIDAD, y al tipo de deformacin provocada por esta fuerza sobre el cuerpo (deformacin que como vimos es por definicin de carcter transitorio), se la llama DEFORMACIN ELSTICA. A veces en cambio un cuerpo sometido a la accin de una fuerza mecnica se deforma de tal modo, que cuando se suspende la accin de la fuerza sobre el mismo no puede recuperar la forma inicial (como por ejemplo un alambre que se retuerce con las manos y que una vez retorcido no vuelve a su forma original). Este tipo de cambio de forma DEFINITIVO del cuerpo se llama DEFORMACIN PLSTICA, se reconoce que la forma del cuerpo cambi PERO NO SE VERIFICA UNA ALTERACIN DE LA INTEGRIDAD del cuerpo, es decir que el mismo no se rompe. Por ltimo hay ocasiones en que un cuerpo es sometido a una fuerza que efectivamente LO VULNERA EN SU INTEGRIDAD, es decir lo rompe, aqu no hay deformacin (ni elstica ni plstica) ya que lo que al cuerpo le ocurri no fue un cambio de forma ni transitorio ni definitivo, sino una solucin de continuidad, es decir que esa superficie cerrada que como dijimos limitaba al cuerpo y lo haca uno solo, ya no est cerrada sino abierta (abierta por la grieta, el agujero o lo que sea, en fin por ese espacio nuevo que separa partes del cuerpo que antes estaban unidas). Sera el caso por ejemplo de una soga de la que colgaba un peso muy grande, tanto que la someti a una fuerza tensional que termin rompindola. Todo cuerpo tiene capacidad de deformarse elsticamente hasta cierto punto que se denomina LMITE ELSTICO, es decir es el lmite hasta el cual se puede deformar y luego recuperar su forma original cuando la fuerza deformante suspenda su accin. La medida en que el cuerpo puede deformarse conservando an la capacidad elstica de recuperar su forma original se llama DISTENSIBILIDAD del cuerpo (entonces distensible es un cuerpo muy deformable elsticamente pero elasticidad no es cuanto se deforma sin o cunta capacidad tiene de recuperar la forma original). Superado el lmite elstico el cuerpo puede DEFORMARSE

PLSTICAMENTE O ROMPERSE, y esto es ni ms ni menos lo que les sucede a los cuerpos fsicos representados por tendones, ligamentos, cpsulas y msculos al lesionarse: las fuerzas los deforman superando el lmite elstico y, como luego veremos, pueden deformarlos plsticamente o romperlos en lo que conformar modos especiales de lesin. MODOS DE REPARACIN DE LOS MATERIALES ORGNICOS: Una vez producido un dao estructural en un material orgnico el tejido lesionado desencadena una reaccin de reparacin. Resulta tentador en principio responderse intuitivamente que con seguridad el tipo de tejido desestructurado se reparar formando el mismo tipo de material del cual est normalmente constituido y que se rompi en la lesin. As, tendemos a suponer que si se rompe el cartlago articular en la grieta formada en su superficie se formar nuevo cartlago, si se rompe hueso en el trazo fracturario se formar nuevo hueso y si se rompe un ligamento, formado por tejido fibroso, so formar este mismo tipo de tejido. Desgraciadamente esto no es as, y en cambio lo cierto es que ALGUNOS TEJIDOS SE REPARAN CON EL MISMO (o muy parecido) MATERIAL AL QUE LOS CONSTITUYE MIENTRAS QUE OTROS SE REPARAN CON UN MATERIAL MUY DIFERENTE DEL QUE LOS FORMA, siendo este dato absolutamente fundamental para entender muchos aspectos sobretodo pronsticos de las lesiones. Puede hacerse una consigna muy sencilla y esperamos que tambin didctica de la gran divisin de los tejidos constituyentes del aparato locomotor en un grupo que cuando se daa se repara con el mismo tejido del cual est formado y un segundo grupo que se repara con un tejido diferente. Concretamente: HUESO, TEJIDO FIBROSO (es decir tendones, cpsulas y ligamentos) SE REPARAN CON EL MISMO TIPO DE TEJIDO QUE NORMALMENTE LOS CONSTITUYE. O sea que una fractura rompe un hueso, un esguince grave o grado III (como luego veremos) rompe en continuidad una estructura cpsulo-ligamentaria o un tendn se corta y en todos estos casos es esperable que la brecha, la grieta, la solucin de continuidad formada y en la cual consiste bsicamente la lesin se llenarn y cerrarn respectivamente con hueso y tejido fibroso, o sea con el mismsimo tipo de tejido que originalmente constitua la estructura lesionada. Esto no signigica que ese material reparador pueda SIEMPRE Y EN TODOS LOS CASOS hacerse cargo eficientemente de las fuerzas a las cuales ser sometido (por ejemplo a veces el material seo que repara las fracturas y que se llama callo seo o fracturario resulta demasiado blando como para soportar las cargas, o el tejido fibroso que repara un ligamento sale siendo excesivamente rgido y limita la movilidad al no estirarse lo suficiente como para permitir la movilidad articular), pero an con estas salvedades se comprende que cuando un tejido daado se va a reparar con el mismo tipo de material que originalmente lo constitua las probabilidades de que esa reparacin sea efectiva para brindar eficiencia mecnica a la estructura lesionada son bsicamente alentadoras. En cambio CARTLAGO Y TEJIDO MUSCULAR SE REPARAN CON TEJIDO FIBROSO, es decir que la brecha, grieta o como se la quiera llamar formada en la sustancia del cartlago y de las fibras musculares no se llenan con tejido cartilaginoso y muscular, sino con una cicatriz de tejido fibroso. Est claro que an as muchas veces el resultado de la reparacin en cuanto a la prestacin mecnica obtenida ser de todos modos bueno, pero al contrario de lo que ocurre en el grupo anterior de tejidos, en este grupo si desde el principio sabemos que el tipo de material que repara al dao es DIFERENTE al que se da, partimos de una situacin ms comprometida puesto que el comportamiento mecnico del tejido reparador es tambin DIFERENTE al del tejido original. Ahora hemos estudiado entonces tanto la estructura de los materiales que van a daarse como las caractersticas de las fuerzas que pueden daarlos y el modo en que, una vez rotos, esos materiales logran (o al menos intentan) repararse. Estamos en posesin de herramientas conceptuales que nos permiten comprender mucho mejor las lesiones, pero sobretodo nos encontramos en posibilidad de llevar a cabo una aproximacin analtica de la interaccin cuerpo (y sus partes)-fuerzas. Este modo de hacer la didctica de las lesiones es el que hemos elegido ya que consideramos que NO ES POSIBLE NI CONDUCENTE HACER UN DESARROLLO DE CADA LESION DEL CUERPO EN SU FORMA Y DETERMINACIONES OBJETIVAS. En otras palabras, como toda didctica, la de las lesiones provocadas por la motricidad debe estar adaptada al marco de la prctica para la cual est destinada. La descripcin detallada de cada tipo de lesin escapa a los alcances de esta obra, lo que nos parece til es describir los fundamentos generales de la ocurrencia, reparacin, pronstico y posibilidades de intervencin en las lesiones musculares y ligamentarias DESDE LA PRCTICA DE GESTIN DE LA SALUD REPRESENTADA POR SALUD Y MOTRICIDAD HUMANA, enfatizando la comprensin del principio mecnico por el cual se lesionan, la forma en que la lesin aparece en

la prctica para colaborar a reconocerla, la descripcin del proceso biolgico que tiene lugar en el seno del tejido lesionado y de los tiempos que ese proceso comporta. LESIONES MUSCULARES: Los msculos son rganos, es decir unidades orgnicas complejas en cuya constitucin entran varios tipos de tejidos diferentes. Si bien existen tambin varios tipos diferentes de msculos clasificados segn su longitud, forma etctera, TODOS LOS MSCULOS ESTN FORMADOS BSICAMENTE POR DOS TIPOS DE TEJIDOS: FIBROSO Y MUSCULAR. Ya hemos hecho la descripcin de la constitucin histolgica de estos diferentes tejidos. Muchos msculos estn formados por un vientre muscular, es decir la parte carnosa del msculo donde est todo el tejido muscular y tendones, que son cuerdas de tejido fibroso por medio de las cuales los msculos se insertan. A veces los msculos no tienen tendones, y entonces se insertan directamente en los huesos, las aponeurosis, el tejido subcutneo o la pared de una glndula DIRECTAMENTE por sus fibras musculares. Cuando hablamos de lesiones musculares nos ocupamos bsicamente de la lesin de las FIBRAS O CLULAS MUSCULARES (ya hemos visto que fibra o clula muscular es lo mismo), es decir de ese tipo celular tan especial con forma de pelos de carne, delgadsimos y largusimos, que son los que generan activamente la fuerza que el msculo es capaz de desarrollar. Tal como tambin ya hemos visto la casi totalidad de las lesiones musculares se provocan por fuerzas TENSIONALES, (salvo alguna que otra fuerza compresiva por traumatismos directos sobre el vientre muscular, como la tristemente clebre paraltica) es decir que las fibras musculares se ponen tan tirantes que la fuerza supera su lmite elstico y estos pelos de carne se cortan. El modo en que estas fuerzas tensionales se desarrollan es bastante variado: puede que el msculo se elongue ms o menos pasivamente por un desplazamiento segmentario de gran excursin provocado por un grupo muscular antagonista, como por ejemplo la elongacin que sufren los msculos isquiosurales en la fase final de un shot de ftbol cuando el miembro inferior en su conjunto se desplaza en sentido ascendente por flexin de la cadera con la rodilla semiextendida, o la elongacin del pectoral mayor en el recobro que prepara la fase principal de un remate de volley, en que el brazo elevado es fuertemente extendido y se desplaza por detrs del tronco estirando el msculo. En este caso de la elongacin del msculo, o de la unidad msculo-tendinosa, el msculo reacciona a la elongacin que se le imprime desarrollando cierta fuerza tensional por reflejo miottico o de estiramiento, por lo que a la tensin ejercida sobre las fibras musculares por la traccin a que se las somete por as decirlo tirando desde sus extremos, se agrega la fuerza tensional desarrollada POR ELLAS MISMAS cuando por reflejo reaccionan al estiramiento, contrayndose, siendo imposible determinar exactamente cual de los dos componentes creadores de tensin es el que mas juega en cada caso para provocar el dao, pero de cualquier modo se advierte que se trata del desarrollo de fuerza muscular excntrica. S puede decirse sin embargo que cuanto mayor sea la trayectoria del movimiento y cuanto ms veloz sea el desplazamiento ms probable es que el dao se produzca, porque ms trayecto recorrido es ms elongacin, y ms velocidad de estiramiento es ms fuerza contrctil refleja, de modo que ambos factores se suman para causar un aumento de la probabilidad de lesin: movimientos amplios y rpidos es igual a tensin muscular alta. Pero tambin es posible que las fibras musculares se tensen ACORTNDOSE, es decir desarrollando fuerza muscular concntrica, y aunque est claro que aqu falta el componente de elongacin, ya que como su nombre lo indica la contraccin concntrica consiste precisamente en que el msculo o unidad msculo-tendinosa se acorte, persiste en cambio el componente activo de CONTRACCIN, cuyo resultado final es el mismo: poner tirantes a los pelos de carne y, tal vez, cortarlos. Sera el caso por ejemplo de la lesin muscular de un bceps o un braquial anterior en la fase positiva o de elevacin de una barra en un pull de bceps, en que aunque las fibras o clulas musculares de esos msculos se estn acortando en esa fase del movimiento, est claro que igualmente estn tirantes porque son ellas mismas las que desarrollan tensin precisamente para producir el movimiento. Echando mano de los conceptos bsicos anteriormente desarrollados, las fuerzas vulnerantes de los msculos son prcticamente siempre TENSIONALES, EXTEMPORNEAS y cuando mayor sea su MAGNITUD y menor el TIEMPO DE DESARROLLO para alcanzar esa magnitud, mayores sern las probabilidades de que produzcan dao. Una circunstancia especial pero que merece ser citado es como dijimos el raro caso en el cual la fuerza vulnerante es INICIALMENTE COMPRESIVA, porque un objeto (puede ser un implemento como un palo de hockey que impacta accidentalmente la pantorrilla o un segmento corporal de un rival tal como dijimos con la paraltica, la rtula que impacta la cara lateral del muslo), golpea directamente el vientre muscular tendiendo a

aplastarlo y comprimirlo. No obstante y tal como queda dicho en este caso la fuerza es compresiva SOBRE EL CUERPO MUSCULAR COMO RGANO, porque en realidad las fibras musculares impactadas en su parte media SE TENSAN, como le sucede a las cuerdas de una guitarra pulsadas, y adems ese estiramiento pasivo provoca una contraccin activa y relfeja que agrega an ms fuerza de tensin, de manera que la fuerza vulnerante que es compresiva PARA EL RGANO MSCULO, sale siendo en realidad TENSIONAL para las fibras que lo componen. Cmo se presenta una lesin muscular desde el punto de vista de la actividad de campo? Habitualmente el sujeto que la sufre siente un dolor ms o menos agudo (recordando que agudo quiere decir escasamente extendido en el tiempo), que describe como un tirn, un pinchazo, un ardor, una quemazn o a veces como un latigazo o piedrazo. Refiere esa sensacin en medio de un vientre muscular y experimenta un breve perodo de knock-out funcional, es decir que se lo ve interrumpir instantneamente el gesto que estaba realizando. Si regresa o no a la prctica depende de muchos factores, algunos claramente subjetivos: lo aguerrido o negador que el sujeto sea, la importancia contextual de lo que estaba haciendo (por ejemplo si era un entrenamiento o una final de un deporte, un ensayo o una actuacin teatral de baile), pero otros son objetivos y relativos a la magnitud del dao: cuantas ms fibras musculares se encuentren daadas ms probable es que el sujeto no pueda continuar. En el caso de lesiones musculares es muy difcil, podra decirse que casi imposible que aparezca un verdadero signo, en el sentido de poder observar una alteracin fisonmica en el segmento corporal comprometido AL MENOS EN EL MOMENTO INMEDIATAMENTE POSTERIOR AL DE LA PRODUCCIN DE LA LESIN. De modo que hay que orientarse a puro sntoma y a pura observacin de la situacin a favor precisamente de los elementos de anlisis que hemos aprendido: Primero, analizar mecnicamente el gesto o ms precisamente la fase del mismo en el curso de la cual el dolor se produjo, ya sea porque lo vimos (por ejemplo observar que un jugador de rugby arranca en un sprint y a los pocos metros se queda clavado en su sitio y se toma la parte posterior del muslo) o porque surge del breve interrogatorio al que podemos someter a la persona (por ejemplo un practicante de yoga que se seala dolor en la parte baja de la espalda a nivel de la insercin de los msculos espinales y que nos explica que el dolor comenz como un ardor sbito mientras estaba sentado en el piso con los miembros superiores separados delante del cuerpo en el momento de flexionar el tronco). Ya el anlisis del movimiento nos permite suponer si ese pedacito de motricidad razonablemente pudo estirar el msculo que se encuentra en el sitio sealado por el sujeto como asiento del dolor. Segundo: llevamos a cabo un relevamiento elemental de las capacidades motrices del sujeto especialmente las que involucran el segmento dolorido y por supuesto EN LA MEDIDA EN QUE EL DOLOR LO PERMITA. Mover suavemente la parte comprometida, luego intentar repetir el gesto bsico del desempeo motriz requerido y si el dolor es suficientemente escaso y el gesto suficientemente fluido (no hay nmeros para medir esto, es, en el sentido ms estricto: EVALUACIN y no MEDICIN), entonces tal vez el sujeto pueda, SI AS LO QUIERE, seguir. Si en cambio el dolor es muy intenso, tanto como para que la parte involucrada no pueda moverse adecuadamente, si el gesto motriz es trabado y poco fluido o si el sujeto est inseguro o asustado lo mejor es retirarlo de la prctica. Una medida universal ante la sospecha de lesin muscular es la inmovilizacin relativa de la parte y la aplicacin de fro sobre la misma. El fro puede administrarse con una bolsa de hielo o con un gel-pack, pero NUNCA APLICADOS DIRECTAMENTE SOBRE LA PIEL sino a travs de un pao seco, aunque no tan grueso como para que el efecto del fro no llegue a la parte. Adems el fro NO SE APLICAR MAS DE 10 MINUTOS SEGUIDOS, sino que luego de ese perodo se retirar, se permitir que la piel recupere temperatura y luego se puede volver a aplicar el fro en otro perodo de 10 minutos. El fundamento de ambas precauciones (fro no directamente sobre la piel ni ms de 10 minutos por vez) es que de otro modo LA PIEL PUEDE QUEMARSE POR FRO, ya que el mismo directamente sobre ella durante tanto tiempo provoca una vasoconstriccin que la deja sin circulacin sangunea y el tejido cutneo puede deteriorarse. El fundamento de la utilizacin del hielo se basa en dos conceptos: Primero, el fro produce vasoconstriccin, y por lo tanto tiende a inhibir la hemorragia, segundo, el fro acta como analgsico (ya que a una temperatura suficientemente baja las fibras nerviosas que conducen la informacin dolorosa se bloquean y no conducen ms el estmulo. Por lo tanto del hielo puede esperarse ANALGESIA (disminucin o eliminacin del dolor) y DISMINUCIN DEL EDEMA Y EQUMOSIS.

Otro recurso es intentar colocar la parte daada en alto, en realidad sera en alto con respecto al corazn, pero ms globalmente podra decirse con el menor declive posible con respecto al corazn. El fundamento de este procedimiento es que cuanto ms baja est la parte ms trabajo cuesta que el lquido y la sangre que estn saliendo en ese sitio logren reabsorberse hacia la circulacin venosa y regresar al corazn, en cambio cuando la parte se encuentra ms alta la fuerza del declive ayuda en generar esa reabsorcin. Luego de esta etapa aguda de la aparicin de una posible lesin muscular en la prctica viene un perodo en que se intentar confirmar si la lesin implica un dao estructural o no (es decir si se cortaron o no los pelos de carne). Existe un examen complementario que es utilizado en la prctica mdica y que permite muchas veces hacer el diagnstico de certeza de si existe lesin estructural (es decir fibras rotas). Este examen es la ECOGRAFA MUSCULAR, cuyo fundamento es dirigir por medio de un aparato especial un haz de ondas de sonido que se introducen dentro de la masa del msculo, rebotando en las fibras musculares y de tejido fibroso y siendo receptadas nuevamente por el aparato para formar una imagen. Una descripcin exhaustiva de esta tcnica escapa a los alcances de nuestro trabajo pero es importante saber que es este el tipo de examen complementario utilizado para el intento de diagnstico de estas lesiones. Y decimos intento de diagnstico porque en realidad an con esta tcnica no siempre es posible hacer el diagnstico de lesin estructural. No se trata de que se confirme que no existe lesin, sino de que no consiga verse la lesin aunque esta exista. Efectivamente la ecografa, como todo examen complementario, tiene su nivel de resolucin. Este concepto alude a la mnima representacin que debe tener lo que se busca como para ser efectivamente detectado por el examen. Ms o menos sera como si la lesin tiene de cierto tamao para arriba se ve, si es menor de ese tamao mnimo necesario para que se vea, entonces puede no detectarse. Por supuesto que esto no invalida la ecografa, simplemente la coloca en el lugar que debe tener: la de un artificio tcnico indudablemente til pero naturalmente falible. Sin embargo y hablando de la etapa subaguda (es decir ms all del primer momento, digamos luego del primer par de das), hay un SIGNO que es importantsimo aprender porque s forma parte de esta prctica y que es la EQUMOSIS. La equmosis es la mancha de hematoma que aparece en la piel por motivo de la ruptura de vasos sanguneos musculares ocurrida en el curso del corte de las fibras (que ya habamos dicho que por supuesto estn dispuestas en paralelo con muchsimos vasos sanguneos que se rompen al romperse ellas). Esa sangre sale de los vasos sanguneos intramusculares rotos, se abre camino a travs de las fibras ntegras circundantes de la lesin hacia la superficie del msculo y por ltimo aparece en la dermis, una capa profunda de la piel en forma de una especie de tatuaje de sangre. Como mientras que la sangre va superficializndose en su avance desde el msculo a la piel tambin desciende por accin de la gravedad, es comn que esa equmosis aparezca en la piel pero un poco por debajo de la zona de la lesin, del sitio donde el sujeto sinti esa sensacin inicial de tirn o pinchazo y de donde ahora contina sintiendo dolor. Esto suele ser muy desconcertante y a veces alarmante para el sujeto que no puede establecer una relacin lgica entre una sensacin dolorosa ubicada en un sitio y un hematoma ubicado en otro, y poder darle una explicacin sobre esta circunstancia suele tranquilizarlo y ayudar. Hay una conclusin que puede aproximarse a la categora de Ley en las lesiones msculo-tendinosasligamentario-capsulares causadas por la motricidad: SI HAY EQUMOSIS, HAY LESIN ESTRUCTURAL. Es decir que si se ve ese tatuaje de sangre, ese hematoma que es la equmosis, entonces est claro que sali sangre de algn sitio, si sali sangre quiere decir que se rompieron vasos sangineos, y si esto fue as es porque las estructuras entre las cuales esos vasos sanguneos transcurran se rompieron. Tambin es indispensable aclarar que el hecho de que no aparezca la equmosis NO GARANTIZA QUE LA LESIN NO SEA ESTRUCTURAL, ya que a veces la cantidad de fibras que se rompieron fue tan poca, o bien la localizacin de la lesin es tan profunda dentro del vientre muscular, que en el primer caso por salir poca sangre y en el segundo por no lograr atravesar todo espesor del msculo circundante la sangre no llega a la dermis y la equmosis no aparece AUNQUE S EXISTA LESIN DE FIBRAS. No obstante y como regla general, equmosis es inequvocamente lesin estructural (aunque quede claro que viceversa no es siempre cierto) y cuanto mayor la equmosis ms extensa la lesin, ya que se comprende que si las fibras musculares rotas son muchas naturalmente los vasos sanguneos rotos son ms, sale ms sangre y el resto va de suyo. Cuando las fibras rotas son muchas y adems la localizacin de la lesin es lo suficientemente superficial en el vientre muscular es posible a veces que aparezca una depresin en el contorno del relieve subcutneo del

msculo. Es decir que se forma como un hueco que representa la zona que quedo sin fibras o dicho de otro modo la zona que se encuentra entre los extremos de las fibras rotas. Es muy importante entender que este hecho, igual que la probabilidad de aparicin y la magnitud de la equmosis tambin tiene que ver con cuntas fibras se rompen y con la vecindad de la ruptura con la superficie del msculo: por extensa que sea la lesin si se encuentra muy profundamente ubicada en la masa del msculo no alterar el contorno del mismo. No siempre las fibras musculares se rompen ante la tensin, a veces, y ya en plan de ejercitar los conceptos fundamentadores bsicos que aprendimos, pueden estirarse pero sin romperse y reaccionan desarrollando una gran fuerza tensional, y aunque existen farragosas descripciones de por qu se produce este fenmeno, desde la que dice que es exclusivamente resultado del reflejo miottico desencadenado hasta la que menciona problemas electrolticos, de provisin de ATP y circulatorios, en realidad el mecanismo ntimo de este proceso no se conoce. Sin embargo existe eso que se llama CONTRACTURA, una situacin en la cual un msculo, o mucho ms probablemente una parte del mismo desarrolla una contraccin espasmdica, es decir sin relajacin subsiguiente. Ahora que describimos las bases histolgicas (es decir en cunto a qu le pasa al tejido muscular) de las lesiones posibles del msculo podemos resumir esto en dos opciones bsicas: CONTRACTURA MUSCULAR y RUPTURA DE FIBRAS MUSCULARES. En la contractura muscular NO HAY RUPTURA DE FIBRAS MUSCULARES, en cambio en la otra situacin s. Finalmente entonces podemos describir las entidades especficas que conforman el conjunto de lesiones musculares, ellas son: -RUPTURA FIBRILAR -DESGARRO MUSCULAR -CONTRACTURA MUSCULAR La divisin en cuanto a qu tipo de evento ocurre dentro del msculo a nivel de tejido en cada caso es bien clara: En la contractura muscular COMO ENTIDAD, NO OCURRE RUPTURA DE FIBRAS MUSCULARES y s contraccin espasmdica de una parte del msculo provocada por diferentes causas, que comprenden el estiramiento excesivo del msculo (pero SIN LESIN DE FIBRAS), la fatiga muscular pronunciada, trastornos de circulacin sangunea del msculo o de provisin de energa al mismo. En cambio en la ruptura fibrilar el hecho fundamental es el corte, la transeccin de una cantidad relativamente reducida de fibras musculares, y por ltimo en el desgarro se produce una extensa lesin de fibras que implica igualmente el corte transversal pero en este caso de muchas fibras. Como se ve, la divisin entre desgarro muscular y ruptura fibrilar es relativamente imprecisa, ya que en trminos cualitativos las dos lesiones implican un mismo hecho: la ruptura de fibras musculares, solo que en el desgarro se rompen muchas fibras y en la ruptura fibrilar muchas menos, sin que exista una lnea divisoria precisa en trminos por supuesto del nmero de fibras (que son incontables por lo finas) ni en cuanto al ancho medible en ecografa ni en ningn otro sentido. La clasificacin se mantiene entonces con su relativa imprecisin. Es posible muchas veces que en derredor del rea de la ruptura de fibras se desarrolle una zona de contractura, presumiblemente til para proteger el rea de fibras rotas de la tensin transmitida desde la parte distal y proximal de la ruptura, pero estas explicaciones teleolgicas son poco convincentes, aunque indudable el hecho: la ruptura fibrilar se acompaa muchas veces de contractura en la zona que la rodea. En cambio el desgarro no suele desarrollar esta contractura reactiva. Es como si el msculo extensamente roto quedara knock-out y no reaccionara. EVOLUCIN NATURAL DE LAS LESIONES MUSCULARES: Tal como explicamos en el captulo III, el trmino evolucin natural alude al proceso que experimenta un trastorno patolgico a lo largo del tiempo si no es intervenido por un factor externo (a esa falta de intervencin externa es a lo que apunta la expresin natural, digamos evolucin natural en el sentido de sin intervenciones). La contractura tiene como destino ceder, es decir aflojarse, cuando el factor que la desencaden (que como hemos dicho puede ser un traumatismo o una distensin muscular QUE NO ROMPI LAS FIBRAS) deja de actuar se resuelve la misma, siendo importante enfatizar que tal como dijimos la fisiopatologa de la contractura no est aclarada del todo y en realidad no es seguro (ni probable) que las contracturas de todas las causas tengan la misma base fisiopatolgica. Por ejemplo un traumatismo compresivo (que como vimos es muy raro) o tensional del msculo (que por lejos es el ms probable) podran provocar una contractura por reflejo miottico, mientras que la falta de aporte circulatorio al msculo podra causarla por falta de provisin de

elementos nutritivos de los cuales sacar energa (que es necesaria como hemos dicho para desacoplar los miofilamentos de actina y miosina). El sujeto que padece esta patologa siente dolor en el sitio de la contractura, es un dolor no agudo sino gravativo, casi permanentemente perceptible, es una sensacin de endurecimiento y de condensacin en el sitio del problema, acompaado de una variable limitacin de la movilidad especialmente en el componente del movimiento que implica elongar la masa del msculo contracturado. Por ejemplo si existe una contractura de la unidad gemelos-sleo, ocurre una limitacin variable de la movilidad del tobillo pero especialmente en su componente de dorsiflexin, ya que es ese el componente del movimiento que exige la elongacin de esa masa muscular. Existen medios mdicos para colaborar en la eliminacin de la contractura, como medicacin analgsicoantiinflamatoria para combatir el dolor, el cual tambin puede provocar contractura de manera relfeja, y algunos medicamentos llamados miorrelajantes (mio: msculo, relajantes: que provocan relajacin), cuya administracin est a cargo del mdico. Hay asimismo medios fsicos y manipulaciones a cargo del kinesilogo que pueden tambin ayudar a hacer ceder el cuadro, incluyendo ejercicios de elongacin SUAVE de la unidad msculo-tendinosa (suaves porque como hemos visto cuanto ms bruscos sean ms se desata el reflejo de estiramiento y ms se pronuncia la contractura). Pero cualquiera sea el caso, en cuanto la contractura cede y el sujeto ya no tiene esa sensacin, y como no existe ningn proceso biolgico reparativo que esperar, puesto que por definicin en esta entidad no existe dao estructural, el sujeto puede volver a vincular con el desempeo motriz con las modificaciones que se hagan necesarias de acuerdo al tiempo de baja o no que esta situacin haya comportado, al grado de desentrenamiento consecuente y en general a aspectos que tienen que ver con los saberes que gestionan el desempeo motriz, pero no con los que describen la biologa del cuerpo. En el caso de la ruptura fibrilar y del desgarro muscular la situacin es bien diferente. Aqu s ocurre un dao estructural, y el organismo desencadena una reaccin de reparacin. Esta reaccin de reparacin no solo tiene determinaciones que es necesario conocer para intentar conducirlas en el sentido que conviene, sino que adems se cumplen A LO LARGO DE UN TIEMPO, y por lo tanto constituyen un PROCESO, proceso que es necesario conocer tambin en su dimensin temporal, para no intentar precipitarlo pero tampoco perder las oportunidades que solo en ciertas instancias del mismo se presentan. Cuando las fibras musculares se rompen (ya sea en la ruptura fibrilar como en el desgarro que ya hemos dicho que son solo entidades diferenciadas cuantitativamente), los vasos sanguneos que transcurren entre las mismas tambin se desgarran, permitiendo la extravasacin de sangre. Esa hemorragia que es, aunque sea en principio, intramuscular, ocurre mientras los mecanismos de hemostasia, que tienden a detenerla, logran cohibirla por completo y la misma se detiene. El tiempo durante el cual la hemorragia sucede y el volumen de sangre extravasada dependen en buena medida de la magnitud del dao fibrilar, ya que ms fibras rotas implican ms vasos sanguneos desgarrados, ms salida de sangre y ms volumen de la misma. Ya hemos visto que esto se presenta a veces en forma de ese signo que es la equmosis, pero aqu nos interesa sobretodo lo que ocurre DENTRO DEL MSCULO, en el lugar mismo en que las fibras se desgarraron. En principio la salida de sangre conforma un HEMATOMA, una masa de sangre an fluida y poco consistente que ocupa la brecha formada en la continuidad de las fibras. Al correr de los das ese hematoma sufre un proceso llamado ORGANIZACIN, que consiste bsicamente en una progresiva prdida del contenido lquido del mismo y una paulatina transformacin del tejido sanguneo que en principio lo compona EN TEJIDO FIBROSO, que tiende paulatinamente a reemplazarlo. Ya hemos estudiado la estructura del tejido fibroso, de modo que lo que queda por decir es como se determina morfolgicamente la masa conformada de este tejido en el sitio de lesin. Al principio el tejido fibroso que llena la brecha muscular entonces como evolucin del hematoma es un tejido fibroso INMADURO, conformado por fibrocitos y material extracelular con fibras colgenas pero de estructura LAXA, es decir de consistencia material flojita. Con el transcurso del tiempo la consistencia de este tejido fibroso va aumentando, y el material, que ahora definitivamente conforma una CICATRIZ MUSCULAR, se encuentra conformado por un trayecto de tejido fibroso alargado, extendido entre los cabos cortados de las fibras musculares rotas, firmemente adherido a esos extremos de fibras cortadas y vinculndolas. O sea que cuando a partir de entonces las fibras musculares que se cortaron en la lesin generen fuerza tensional o se distiendan en una elongacin muscular, esa tensin se transmitir de un lado a otro de la brecha que form la lesin A TRAVS DE LA CICATRIZ. Esto NO IMPLICA NUNCA UNA DISMINUCIN DE LA FUERZA CONTRCTIL DEL MSCULO, pero puesto que la cicatriz est formada por tejido fibroso, sumamente menos distensible que el muscular, SI PUEDE

LIMITAR LA ELONGABILIDAD MUSCULAR. Dicho de otro modo cuando el msculo necesite elongarse en el curso de algn movimiento, la cicatriz formada en su interior puede resultar demasiado corta como para permitir ese alargamiento muscular (ya que ella misma prcticamente no se alarga porque como dijimos el tejido fibroso es mucho menos distensible que el muscular), y entonces la misma pega el tirn al extremo de las fibras musculares donde estaba inserta, a veces produciendo simplemente la limitacin del alargamiento de las mismas y otras directamente arrancndose de su insercin en la misma. Ya habamos dicho que EL TEJIDO MUSCULAR NO SE REPARA CON TEJIDO MUSCULAR, SINO CON TEJIDO FIBROSO, por lo que comprendemos que la conformacin de una cicatriz fibrosa en el interior del msculo que sufri una lesin estructural ES IMPOSIBLE DE EVITAR, todo lo ms, y a favor del conocimiento de que la gran amenaza es que quede una cicatriz retrctil, demasiado corta como para permitir la elongacin muscular, podremos intentar no que no se forme la cicatriz (cosa imposible), sino que se forme LO MS LARGA POSIBLE, de tal manera que cuando el msculo que la contiene intente elongarse, la cicatriz CEDA, permita ese alargamiento sin generar tensin indebida en las fibras musculares en las que est inserta y de ese modo NO LIMITE LA ELONGABILIDAD MUSCULAR, componente bsico de la cualidad fsica flexibilidad. Dijimos que la cicatriz es la evolucin del hematoma, transformado a lo largo del tiempo: En cunto tiempo ese hematoma se transforma en cicatriz? Si bien no pueden darse nmeros absolutamente exactos, podria aproximarse que este proceso tarda unos 21 DAS, significando que 21 das despus de la lesin ya no hay entonces un hematoma, sino una cicatriz en el lugar del dao. Pero en esta temprana etapa de la cicatriz la misma an no ha MADURADO, es decir no tiene su consistencia y longitud definitivas, y an ES PLSTICA, queriendo decir esto que es posible todava configurarla con mayor longitud, a partir de una intervencin. Lo que se hace preciso es que durante esos primeros 21 das es EVITAR LA TRANSMISIN DE FUERZAS TENSIONALES AL SITIO DE ORGANIZACIN DEL HEMATOMA (y que por lo tanto ser el asiento de la cicatriz), lo cual implica bsicamente evitar exigir la FUERZA contrctil del msculo y evitar la ELONGACIN excesiva del msculo. De nuevo no hay nmeros que poner a estas recomendaciones, puesto que ciertamente el msculo PUEDE TRABAJAR durante ese tiempo (sera muy difcil que no lo hiciera salvo que se prescribiera un reposo total al sujeto, lo cual no es en absoluto el caso), y entonces puede ponerse a trabajar con tal de general BAJAS FUERZAS TENSIONALES, lo que significa bsicamente y como hemos dicho no exigir la generacin de fuerza por parte del msculo y no obligarlo a necesitar elongarse mucho. Luego de los 21 das nos encontramos con una cicatriz fibrosa pero inmadura, es entonces cuando es NECESARIO comenzar a exigir ambos componentes: FUERZA Y ELONGABILIDAD MUSCULAR, de modo progresivo y paulatino, para CONFIGURAR UNA CICATRIZ MADURA LARGA, DISTENSIBLE y que por lo tanto no quede retrctil y no limite la elongabilidad muscular. Este trabajo es comenzado por el kinesilogo en el consultorio pero desde luego termina cuando, una vez reintegrado el sujeto a la prctica motriz, su agente disea una propuesta con atencin a estas consignas: PROGRESIVO aumento de la fuerza y la elongabilidad. LESIONES CPSULO-LIGAMENTARIAS: El complejo cpsulo-ligamentario es una estructura compuesta de tejido fibroso que vincula extremos seos entre s y que en las articulaciones con amplia movilidad (las diartrosis), cumplen bsicamente con la funcin de brindar ESTABILIDAD a la articulacin, es decir que posibilitan que a travs de toda su trayectoria, la aposicin entre los extremos seos articulados sea suficientemente FIRME. Cpsula y ligamentos son como hemos dicho un complejo, donde la cpsula es una especie de tela, extensa y tendida de un extremo a otro de los extremos seos articulantes, mientras que los ligamentos son algo as como espesamientos de esa tela, pero compuestos exactamente por el mismo material: tejido fibroso, solo que efectivamente ms denso, ms grueso. La funcin de generar firme adosamiento entre extremos seos articulantes a lo largo del trayecto del movimiento articular y por consiguiente brindar estabilidad a la articulacin la cumplen los ligamentos CARGANDO FUERZA TENSIONAL, es decir ponindose tirantes, cuando esos extremos seos que los ligamentos vinculan tienden a separarse. Est claro que si los ligamentos estn rotos, o son demasiado largos como para ponerse tirantes cuando esos extremos seos comienzan su tendencia a la separacin, entonces las piezas seas de la articulacin se separarn efectivamente y la articulacin perder estabilidad. Las lesiones ligamentarias se conocen globalmente como ESGUINCES, o sea que un esguince es toda lesin ligamentaria o cpsulo-ligamentaria (ya hemos dicho que es lo mismo).

Un esguince se produce cuando el movimiento articular que el ligamento debe restringir progresa en su trayectoria tendiendo a separar fuertemente los extremos seos que normalmente el ligamento se encarga de mantener adosados. Esto exige la puesta en tensin del ligamento. A partir de aqu el ligamento puede soportar esa carga de tensin, y por lo tanto deformarse elsticamente para recuperar su longitud inicial luego de suspendida la fuerza deformante, o bien puede no soportarla y sufrir un dao estructural en forma de lo que hemos estudiado como deformacin plstica y ruptura de una estructura elstica que carga tensin. Estudiar los movimientos que producen los esguinces requiere un esquema conceptual bsico configurado por el conocimiento de la disposicin anatmica del ligamento que puede permitirnos analizar cul es el movimiento que est destinado a limitar, ms un anlisis del movimiento que produce el esguince, en el sentido de poder establecer una relacin lgica entre la trayectoria del movimiento y la puesta en tensin del ligamento. Dado que ya hemos descripto la estructura del tejido fibroso que constituye completamente los ligamentos, que hemos aclarado tambin que cuando se daa estructuralmente el tejido fibroso se repara con ms tejido fibroso y que hemos descripto asimismo el proceso bsico de conformacin del tejido fibroso como cicatriz en las lesiones musculares (en tanto evento biolgico a nivel ligamentario el proceso es fundamentalmente el mismo), incluyendo por supuesto el hecho de que en la sustancia del ligamento tambin transcurren vasos sanguneos que cuando el mismo se daa estructuralmente se rompen, produciendo hemorragia con homlogas consecuencias en cuanto a la signologa que puede provocar (equmosis) al caso de las lesiones musculares. Solo que en cuanto al proceso reparativo de la lesin estructural ligamentaria, si bien ya hemos dicho que tiene lugar en forma de una cicatriz fibrosa (es decir del mismo tejido con el cual el ligamento est constituido) implica una expectativa casi exactamente contraria a la que tenamos con respecto a las cicatrices fibrosas musculares. Aqu lo que buscamos, lejos de que quede una cicatriz elongable, es que quede una lo suficientemente ceida como para devolver la estabilidad a la articulacin, por lo que en las lesiones estructurales se proceder comunmente a la inmovilizacin de la articulacin por 21 das, exactamente el tiempo que hemos estudiado que tarda la cicatriz en conformarse, aunque sea en forma inmadura. El fundamento de la inmovilizacin es que si durante ese tiempo en que la cicatriz se conforma la articulacin se mueve, tendern a producirse separaciones de los extremos seos sometiendo a tensin el hematoma organizado y luego la cicatriz, y si bien la misma se formar sin duda, se estructurar demasiado larga (alargada por la traccin indebida que sufri por la movilidad articular irrestricta) y por lo tanto no otorgar suficiencia ligamentaria ni estabilidad articular. Bajo estos principios generales podemos entonces proceder directamente a la descripcin de las lesiones ligamentarias. Los esguinces se clasifican en tres grados, de acuerdo a si existe deterioro estructural ligamentario y a la magnitud del mismo. Existen dos clasificaciones muy utilizadas pero en cuanto al tipo de dao que las respectivas categoras de cada clasificacin identifica, ambas aluden prcticamente a lo mismo. Los esguinces se clasifican entonces en: LEVES o DE GRADO I: Aqu la estructura ligamentaria se pone tensa pero no sufre alteracin ni en su estructura ntima ni en su integridad. Es decir que puede asumirse que si bien la estrcutura ligamentaria se tension excesivamente por causa de la fuerza del movimiento, NO SUFRI LESIN ESTRUCTURAL y NO SUFRI ALTERACIN DE LA INTEGRIDAD y lo que ocurri entonces fue que se deform elsticamente para luego mantenerse ntegro, tenso, en una palabra SUFICIENTE para continuar otorgando estabilidad a la articulacin. En estos el sujeto tiene la vivencia de que el segmento articular en cuestin sufri un desplazamiento anormal, el dolor es ms o menos intenso, existe tal vez algn edema, es decir alguna hinchazn de la parte afectada, pero ciertamente NO HABR EQUMOSIS. Adems puesto que no hay alteracin estructural el compromiso funcional inmediatamente consecuente al traumatismo que provoca la lesin es ms bien escaso, y probablemente el sujeto est en capacidad de continuar con el desempeo motriz. De todos modos y ante el traumatismo lo que conviene es inmovilizar relativamente la parte y colocar hielo con la misma tcnica que ya hemos aprendido en las lesiones musculares. La decisin ltima en cuanto a si el sujeto contina o no con el desempeo motriz luego del traumatismo, depende de la misma metodologa operatoria descripta para las lesiones musculares: anlisis del movimiento visualizado o relatado por el sujeto, examen fsico de la fisonoma de la parte, relevamiento de la capacidad motriz primero de la parte afectada, luego general. MODERADOS o DE GRADO II: En este caso la fuerza tensionante del ligamento alcanz para romper algunas fibras, aunque no para cortar el ligamento a travs. Visto como rgano, el ligamento sufre entonces una deformacin plstica, o sea que cuando se suspende la fuerza vulnerante NO REGRESAR A LA LONGITUD INICIAL. Esto es tambin conocido como RUPTURA INTRAFASCICULAR,

puesto que son fascculos fibrosos los que se rompen DENTRO del ligamento que visto en su integridad COMO RGANO no se rompe (en el sentido de que no se ve una cortadura del mismo), pero puesto que SE ALARGA como consecuencia de la ruptura de fibras dentro del cuerpo del ligamento, el mismo PIERDE CAPACIDAD DE OFRECER ESTABILIDAD ARTICULAR. Y esto es as puesto que como el ligamento qued largo, ahora permitir cierta separacin de los extremos seos que vincula antes de ponerse tirante y esto aflojar la articulacin. Puesto que en este caso s se rompen fibras tambin lo hacen algunos vasos sanguneos y por lo tanto HAY EQUMOSIS, pero no tan grande como lo ser en el tipo de lesin siguiente. El sujeto sufre ms impotencia funcional (posiblemente no pueda seguir), el edema (o sea la hichazn de la parte) se produce con ms rapidez y muy probablemente el sujeto no pueda continuar con el desempeo motriz inmediatamente despus de sufrir el traumatismo que le produjo la lesin. La atencin inmediata es inmovilizacin ms hielo, pero en definitiva esta lesin implicar, en algunos ligamentos, una inmovilizacin durante los 21 das que tardar en formarse la ciactriz inmadura, y en otros (particularmente los ligamentos cruzados de la rodilla), la necesidad de intervenir quirrgicamente para reemplazar el ligamento. GRAVES O DE GRADO III: En esta lesin lo que ocurre es que la fuerza tensional vulnerante progresa hasta que simplemente que el ligamento se rompe por completo. El sujeto habitualmente percibe un grado muy alto de anormal desplazamiento del segmento corporal. La impotencia funcional suele ser total y la velocidad de hinchazn muy grande dado lo profuso del sangrado. Adems dos das despus es inequvoco que ocurra equmosis, lo que sella el carcter estructural de la lesin. No es posible dar una regla general de lo que se hace necesario hacer con todas las lesiones ligamentarias de grado III porque cada segmento corporal comporta determinaciones y circunstancias distintas, pero cabe apuntar que puesto que en este caso el ligamento est roto, es casi inequvoco que se haga necesario cierto tipo de inmovilizacin transitoria y en algunos casos se har precisa la ciruga. Un caso particular y que merece la pena mencionarse en cuanto a su modo de presentacin es el de las lesiones ligamentarias de la rodilla. En su esquema conceptual de anlisis bsico comparten con el resto de los ligamentos del cuerpo sus caractersticas en cuanto a la naturaleza tensional de las fuerzas que los vulneran y los grados de la lesin, pero en las lesiones de grados II y III, como habitualmente el sangrado se produce EN EL INTERIOR DE LA CAVIDAD ARTICULAR DE LA RODILLA, la equmosis de dos das despus no se produce, siendo reemplazada por una notable inflamacin de la articulacin (que se infla con una mezcla de lquido sinovial y sangre salida de los ligamentos daados) siendo sin embargo totalmente equivalente el significado de la velocidad de inflamacin articular con el de la velocidad de inflamacin del segmento corporal correspondiente en las lesiones de otros ligamentos: cunto ms y con mayor velocidad se inflama la lesin es mayor. Estn dados entonces los elementos de anlisis bsicos de las lesiones musculares y ligamentarias, pero es imperativo recordar que ante todo el cuerpo daado en el curso de un desempeo motriz es una marca hecha al deseo de moverse. Reconstruir, resignificar y reinstalar el vnculo entre sujeto y cuerpo a travs de la motricidad luego de una lesin emergente de la misma es una prioridad para la consciencia de la cual no nos prepara el conocimiento de las clulas, y que nuestra prctica, tan atenta a la subjetividad de nuestro objeto hombre, no debe nunca extraviar.

Ctedra de Salud y Motricidad Humana Dr. Gustavo Prtega Catulo V: Ipsa senecta morbum est. LA ARTROSIS: Pocas condiciones de salud tienen la presencia en el imaginario popular y desarrollan una imaginera tan florida como esta. Pocas tambin son las que han posibilitado el desarrollo de una parafernalia de teraputicas tan increblemente vasta, tan poco homognea en su fundamentacin pero al mismo tiempo tan colorida en cuanto a la vistosidad de sus recursos como la artrosis. Baos termales, barritas de azufre, muequeras metlicas (es intil intentar agotar el insondable tema de las diferentes aleaciones que se sugieren), el calor y el fro, la presin baromtrica, pociones de cartlago de diferentes especies animales, (el tiburn parece imponerse, tal vez por su carcter), son algunos de los recursos a los que echa mano el sujeto, que ciertamente no tiene por qu dar cuenta del marco epistmico al cual remite la verdad supuesta de los beneficios de cada uno de estos conjuros. Tambin se hace clara la gran confusin existente entre diferentes cuadros patolgicos a travs de una serie de trastornos que vulgarmente se reconocen como lo mismo, como similares o al menos como emparentados. Reuma, reuma infeccioso (una denominacin que, correcta o no, ciertamente es depositaria de una sonoridad ms apocalptica), artritis, osteoartritis, son algunos de los deslizamientos del significado entre trminos, algunos de los cuales entran claramente dentro de la nosologa mdica (lo que no los hace ni ms correctos ni ms verdaderos, sino solamente operativmente eficientes en ese contexto), otros oriundos de un saber vulgar que no contiene una cantidad absoluta de verdad menor que los saberes sistemticos, sino que son funcionales a otro manejo de las significaciones. Sin embargo, con certeza podemos acordar, no a medio camino sino articulando eficientemente las denominaciones vulgares con las sistemticas (algunas de las cuales, pero no todas son cientficas), un conjunto de nombres, propuestas y modos de entender lo que es esta patologa que nos permitan analizar en particular y tal como conviene al supuesto bsico de la articulacin terico prctica en que consiste este trabajo: la medida en que la motricidad es compatible con esta condicin de salud. DENOMINACIONES COMUNES DE LA ENFERMEDAD: El sufijo osis alude a degeneracin, as como el sufijo itis significa inflamacin. Artrosis u osteoartritis, que son las dos denominaciones corrientes de esta enfermedad dentro del marco mdico, significaran entonces degeneracin articular e inflamacin de hueso y articulacin (srvanse analizar ambas palabras a la vista de las significaciones recin explicadas). Artrosis es el nombre con que se conoce mdicamente este trastorno en nuestro medio criollo, mientras que osteoartritis es un nombre que encontraremos para LA MISMA enfermedad en la literatura anglosajona. Si bien como vimos ambas aluden a cambios fsicos diferentes (a los que luego nos referiremos), es decir uno dice bsicamente que la articulacin degener, mientras que el otro dice que hueso y articulacin sufren una inflamacin, veremos a continuacin que ambos contienen verdad, ya que la articulacin artrsica, que sin duda degenera, sufre episdicamente inflamaciones que pueden revertir. El trmino reuma es muchsimo ms impreciso y vaporoso, sin embargo resulta muy interesante rastrear su etimologa. En el modelo de comprensin del organismo de la Grecia de la edad antigua, se supona que existan en el cuerpo una serie de humores. Ellos eran fluidos de distinta naturaleza, cada uno de los cuales tena propiedades pero tambin provocaban enfermedades segn su defecto, exceso, situacin anormal en el cuerpo etc. La denominacin de humor para denominar a los lquidos corporales persiste en plena vigencia en la actualidad para algunos lugares del cuerpo (por ejemplo el humor acuoso del ojo que es un lquido que ocupa una cmara de ese rgano), y de manera indirecta para otras designaciones, como por ejemplo llamar cambios humorales a las variaciones de la composicin de la sangre provocada por algunas enfermedades. De este modo, sangre, linfa, bilis y atrabilis eran distintos jugos que se entenda existentes normalmente en el cuerpo, no solamente cumpliendo funciones sino determinando modos de ser, es decir caracteres psquicos. Por ejemplo una persona en que predominaba la sangre como humor corporal se supona con tendencia a la accin, poca paciencia y sujeta a fuertes pasiones, era por tanto un individuo con un humor sanguneo. Otra persona que sufra un exceso de bilis, tena entonces un humor bilioso, lo que significaba ms o menos que se volva amarga y sombra. Como se ve, el significado de la palabra humor como referencia a un estado de nimo procede de una comprensin del cuerpo y periste con enorme fuerza en nuestras comunes expresiones de estar de mal o de

buen humor, tanta ha sido siempre la conviccin intuitiva del hombre del estrecho lazo entre lo orgnico y lo psquico. Volviendo a nuestro tema principal, algunos humores eran definitvamente anormales, es decir que no estaban comunmente presentes en el organismo como los cuatro bsicos sino que se formaban patolgicamente, siendo por lo tanto su mera presencia una enfermedad. Uno de estos lquidos anormales se supona que eran los rheumatismos, que formados primitivamente en el cerebro se crea que fluan hacia las articulaciones, huesos y msculos, provocando rigidez y dolor. La interpretacin era errnea, pero la palabra prosper. En la actualidad, se llama mdicamente reumatismo a toda enfermedad donde es un componente prevalente el dolor y afeccin motriz del aparato osteoartromuscular (por lo que resulta claro que la coincidencia es bastante grande con el significado vulgar del trmino). Sin embargo el reumatismo como denominacin general incluye una cantidad enorme de enfermedades de etiologa, cuadro, evolucin y pronstico tremendamente diferentes, algunas enfermedades son rarsimas y otras muy frecuentes, algunas son mortales y otras muy poco graves, algunas tienen una evolucin indefectiblemente progresiva mientras que otras se estacionan para siempre (es decir que no son evolutivas). De manera entonces que una vez anoticiados de la indeterminacin y vaguedad del trmino reumatismo o ms vulgarmente reuma, podemos dedicarnos al estudio de la interseccin entre la motricidad, y la ms prevalente de las afecciones reumticas: la artrosis. ALTERACIONES PATOLGICAS EN LA ARTROSIS: Como en la enorme mayora de las enfermedades, en la artrosis la identificacin del trastorno se hace con un tipo particular de LESIN articular. Es decir que tal como estudiamos en los primeros captulos el concepto de alteracin morfolgica es fuertemente predominante a la hora de ponerle el cartel a lo que un sujeto padece, resultando de esto que bajo la misma denominacin se agrupan modos de afectacin enormemente diferentes en cuanto a compromiso general del sujeto, pronstico y tratamiento posible, pero que responden a un mismo tipo de forma en que se deteriora la articulacin. Las articulaciones, sobretodo las muy mviles o diartrosis, se conforman por medio de la vinculacin de la disposicin contigua de extremos seos que debern moverse recprocamente. Por ejemplo la extremidad inferior del fmur representada por los cndilos femorales dispuesta en vecindad y contacto con la extremidad superior de la tibia formada por las mesetas tibiales. Dado que las superficies seas se hallan en contacto pero el movimiento implica que se deslicen una sobre otra, necesitan que ese deslizamiento mutuo de superficies se verifique con la menor friccin posible para no resistir el movimiento. Para esto las superficies de hueso no se ponen en contacto directamente una con la otra, sino a travs de una capa de cartlago resbaladizo que las cubre y que constituir el elemento que verdaderamente contactar los extremos de las piezas seas. Entonces la disposicin bsica es una capa de cartlago articular y POR DEBAJO DE LA MISMA el hueso subcondral (sub: que est debajo, condros: cartlago, el hueso que se encuentra debajo del cartlago articular). Es necesario destacar que la afectacin artrsica no se limita a las articulaciones muy mviles, las que conocemos como diartrosis, sino que tambin afectan a la menos mviles, que hemos estudiado como anfiartrosis, por ejemplo articulaciones intervertebrales de la columna, siendo el patrn del deterioro estructural descriptible por un modelo similar, aunque sus consecuencias sean diferentes como luego veremos con ms detalle. Tanto el cartlago articular como el hueso subcondral SON TEJIDOS VIVOS, lo que entre otras cosas implica que ESTN PERMANENTEMENTE RECONSTRUYNDOSE. El cartlago articular y el hueso subcondral tal como ocurre con otros tejidos del organismo recambian y reestructuran permanentemente el material que los compone de acuerdo a una serie de factores, de los cuales uno principalsimo es LA CARGA DE TRABAJO MECNICO AL QUE SON EXPUESTOS. Pero el cartlago articular no solamente provee una superficie de muy baja (en realidad prcticamente nula) friccin, sino que adems se ocupa de DISTRIBUIR LA FUERZAS INCIDENTES SOBRE LOS EXTREMOS SEOS. Es decir que la capa de cartlago que cubre el hueso determina que el mismo reciba las cargas mecnicas de una manera fisiolgica, distribuyndolas a travs de la superficie de hueso subcondral. Resulta imperativo enfatizar que EL CARTLAGO ARTICULAR NO CUMPLE UNA FUNCIN AMORTIGUADORA en el sentido estricto de esta palabra. Amortiguacin significa disminuir o evitar la transmisin de fuerzas de un cuerpo a otro por medio de la disipacin de las mismas en la deformacin de una estructura interpuesta. Por ejemplo el amortiguador del auto impide que cuando la rueda recibe una fuerza que la impacta desde el piso esta fuerza se transmita al chasis, y logra esto permitiendo que esa fuerza se disipe el emplearse en deformar elsticamente el propio amortiguador, que se hace ms corto con la fuerza que recibe y,

una vez que la misma deja de actuar, recupera su longitud inicial. La fuerza utilizada para deformar el amortiguador no se transmite al chasis, de modo que este recibe un impacto mucho menor. El cartlago articular no sirve para esto, si bien tiene una pequea capacidad de deformacin elstica ya que se comprime un poco al recibir presin y vuelve a su espesor normal al interrumpirse la misma, es un cuerpo demasiado delgado como para que esa mnima deformacin realmente absorba fuerza, al contrario la misma es en lo esencial ntegramente transmitida de un extremo seo al otro A TRAVS del cartlago articular, solo que la presencia del cartlago articular logra que superficies de hueso que de no estar recubiertas por el cartlago tendran un rea de contacto mucho ms pequea, amplen esta zona, esta superficie de contacto y se vuelvan sumamente CONGRUENTES, significando esto que sus superficies se corresponden muy estrechamente, que estn en contacto a travs de toda su extensin. El evento bsico de la artrosis consiste en un DETERIORO ESTRUCTURAL DE ESTA CAPA DE CARTLAGO, que determina que el mismo primero se adelgace, luego se fibrile y se desestructure, disgregndose y dejando paulatinamente descubierto el hueso subyacente. El hueso subcondral as descubierto y desprotegido por la prdida de la capa de cartlago genera naturalmente una superficie de friccin ms alta (lo cual aparentemente no es el factor ms daino), pero sosobretodo RECIBE LAS CARGAS MECNICAS DE MANERA DIFERENTE A CUANDO ESTABA CUBIERTO POR EL CARTLAGO. Los sectores del extremo seo que antes no reciban tanta carga ahora reciben mucha, viceversa con otras partes de la superficie sea y adems, ante la carga concreta de trabajo, SOPORTAN EN TODO MOMENTO CARGAS MAYORES, al faltarles la superficie cartilaginosa protectora. Esta solicitacin mecnica aumentada del hueso subcondral determina que el mismo, como tejido vivo que es, REACCIONE, formando ms hueso, lo que causa un AUMENTO DE LA DENSIDAD DEL HUESO EN EL EXTREMO SEO ARTRSICO Y UN CRECIMIENTO DE NUEVO HUESO EN LOS MRGENES DEL EXTREMO SEO. Estos crecimientos, visibles en las radiografas en forma de masas salientes o a veces aguzados y delgados como puntas (lo que en lenguaje vulgar y en particular en el segmento columna vertebral se ha hecho popular como picos de loro), en lenguaje tcnico se llaman OSTEOFITOS (osteo: hueso, fito: planta, aludiendo a las formas reminiscentes a vegetales de estas formaciones patolgicas), y como se encuentran en los bordes o mrgenes de los extremos seos articulares se los llama tambin OSTEOFITOS MARGINALES. En fin la articulacin artrsica muestra bsicamente el panorama de extremos seos en los que la superficie presenta el cartlago articular deteriorado, despulido, adelgazado o en los grados ms avanzados del trastorno directamente perdido, es decir que las superficies de hueso subcondral se encuentran totalmente descubiertas, expuestas y en contacto directo una con la otra. Este panorama hace que intuitivamente pensemos de nuevo en la alta friccin como el elemento predominante en la determinacin del cuadro de la artrosis, ya que la descripcin de superficies seas sin su cubierta articular deslizndose mutuamente una sobre otra sugiere a este elemento como predominante. Volvemos a aclarar que NO ES EL AUMENTO DE LA FRICCIN lo que determina la parte principal del dao estructural que la artrosis provoca, sino LA GENERACIN DE ALTAS CARGAS SOBRE EL HUESO que, sin su cobertura redistributiva de las mismas, soporta en determinados puntos de su superficie altas cargas pico (fuerzas que adquieren altas magnitudes), siendo estas fuerzas las que van reestructurando el hueso en sentido patolgico: a ms fuerza se responde formando ms hueso. TIPOS Y ETIOLOGA DE LA ARTROSIS: Ms all de la LOCALIZACIN de la artrosis, es decir del hecho de que este trastorno comprometa una u otra articulacin lo cual remite a una referencia del tipo: artrosis de rodilla, artrosis de cadera, artrosis de manos etc y a las que luego dedicaremos una atencin especial, existe una clasificacin bsica de la artrosis en PRIMARIA y SECUNDARIA, clasificacin que va a marcar asimismo una enorme diferencia en cuanto a la posibilidad de conocer la etiologa (es decir la causa) de esta enfermedad. Cuando hablamos de artrosis SECUNDARIA, es porque la entendemos precisamente como un proceso secundario a otro, ese otro sera el proceso primario que ocasion la artrosis, y que de este modo se transforma en la etiologa conocida y comprendida de la misma. En general, estos eventos primarios que ocasionan la artrosis son circunstancias patolgicas en las cuales el cartlago articular se deterior POR CASUA CONOCIDA. Por ejemplo si se produce una fractura del hueso y el trazo fracturario, es decir la grieta por donde se rompi el hueso ROMPI TAMBIN EL CARTLAGO ARTICULAR y en la curacin de la fractura qued desnivelada la superficie del cartlago por la grieta, cuando esa superficie despareja comience a recibir cargas con el trabajo de la articulacin con certeza ese cartlago va

a degenerar, desintegrarse y adelgazarse y por lo tanto desencadenar todos los procesos fisiopatolgicos que ya hemos estudiado que llevan a la artosis. Lo mismo por ejemplo si la articulacin sufre una infeccin, y el proceso infeccioso destruye parte del cartlago articular. En cambio cuando el proceso de destruccin del cartlago se presenta SIN UN FACTOR CONOCIDO QUE LO PROVOQUE, esto nos enva a la denominacin de artrosis PRIMARIA, aludiendo la denominacin al hecho de que el trastorno parece ser el primero que sucedi, sin poder encontrar un evento anterior (como s lo habamos encontrado en el caso de la fractura y de la infeccin) que justifique esta destruccin cartilaginosa. En una palabra: Se comprende como ya hemos dicho que el dao fundamental que desencadena todo el proceso artrsico es la destruccin del cartlago articular. Si se encuentra justificacin clara a este deterioro, se sindica al factor encontrado la categora de causa de la artrosis, y se llama por tanto a esta secundaria porque entonces lo primario es aquel proceso que identificamos y se la considera de etiologa conocida. Si este factor no se encuentra, se concluye en que la artrosis es primaria, ya que no se halla nada antes a lo que echarle la culpa del deterioro cartilaginoso y la etiologa permanece ignorada En la artrosis secundaria, como el proceso responde a eventos que pueden ocurrir a cualquier edad (fracturas, infeccin, heridas articulares etc) la influencia de la edad se pierde, y si bien el proceso de deterioro artsico tarda un tiempo en desarrollarse (tiempo inversamente proporcional a la medida en que la casua primaria del proceso deterior efectivamente el cartlago), puede presentarse artrosis secundaria a edades tempranas, aunque por supuesto limitadas al segmento articular que se comprometi. Por ejemplo un joven que sufri a los 23 aos una fractura de un cndilo femoral que rompi el cartlago articular del cndilo y le dej un escaln, puede antes de los 30 aos haber desarrollado una artrosis secundaria de la rodilla, una mujer de 30 aos que sufri una infeccin de la articulacin del hombro, podra tener una artrosis en ese sitio unos aos despus. Como se ve, son procesos artrsicos que responden a causas conocidas (y por eso secundarios a esas causas primarias), que pueden presentarse a edades en que la artrosis primaria an no hace su aparicin y que se limitan a la articulacin afectada. Todas caractersticas de la artrosis secundaria. En cambio la artrosis primaria est fuertemente relacionada con la edad, y parece responder a un proceso de deterioro del cartlago que tiene que ver con el deterioro estructural general del organismo al correr del tiempo, aunque exacerbado en algunos segmentos articulares. Es inevitable que con el paso de los aos, digamos a partir de los 35 o 40 aos se encuentre de manera incidental lo que puede reconocerse como cambios artrsicos en algunas articulaciones. Sobretodo en las articulaciones de columna, a una edad mayor en las manos, a veces en las rodillas etc, se ven esos adelgazamientos de los espacios articulares que traducen la progresiva desaparicin del cartlago articular, esas condensaciones del hueso subcondral excesivamente cargado, algunos osteofitos marginales etc. Estos signos radiogrficos NO RESPONDEN A UN DIAGRAMA DE PROGRESIN PAREJA, porque algunas personas los tienen muy marcados desde edades ms o menos tempranas mientras que otras no los tienen casi en absoluto an a edades muy avanzadas, pero en general puede decirse que a medida que se avanza en edad se puede encontrar en diversos segmentos articulares lo que morfolgicamente es identificable como cambios artrsicos. Hasta cierto punto estos hallazgos no constituyen una patologa, sino que pueden ser sindicados como los cambios estructurales del interior del cuerpo que se dan de manera fisiolgica como otros cambios de la superficie del cuerpo, ms visibles y por lo tanto institucionalizados como propios de la edad: tener canas, arrugas, a veces en los varones quedarse calvo etc. Tambin es sumamente importante sealar que NO SIEMPRE ESTOS CAMBIOS SE CORRELACIONAN CON SNTOMAS, es decir que muchsimas veces se encuentran cambios identificables como artrosis por ejemplo de columna o de rodilla o manos en personas de mediana o avanzada edad sin que las mismas padezcan en lo ms mnimo sntomas relativos e esos segmentos articulares. Pero es indudable que dentro de la gradacin de cambios observables, si los cambios son excesivos a edad notablemente temprana ya dejan de ser fisiolgicos para convertirse en patolgicos (como lo sera tener arrugas muy notables o estar pelado a los 19 aos). No existe un lmite absolutamente claro para la identificacin: patolgico-fisiolgico de estos cambios pero s es imperativo tener en mente que no siempre que se encuentran los cambios artrsicos estos es identificable con una condicin patolgica por la que se justifique intervenir en un sentido teraputico. No obstante, esta identificacin edad-artrosis primaria, es sumamente fuerte, pudiendo decirse que la artrosis primaria est sumamente relacionada con la edad de los sujetos y que cuanto ms avanzada la edad, ms probable es el hallazgo de artrosis primaria y ms graves los deterioros que ella provoca. CAMBIOS DE FORMA Y MOVILIDAD DE LAS ARTICULACIONES ARTRSICAS:

A veces tambin ocurre que el deterioro estructural de los extremos de los huesos en la articulacin artrsica provoca la prdida de hueso en una parte de su superficie articular. Cuando esto es as sucede que la articulacin tiende a PERDER EL EJE. Es decir que si se pierde parte de la altura del hueso porque el mismo se reabsorbe en un lado del extremo seo, la articulacin tender a inclinarse al perder apoyo las superficies de hueso de ese lado. Esto es una posibilidad definida en la artrosis de las articulaciones de los dedos de las manos, donde sobretodo entre las segundas y terceras falanges frecuentemente se desarrollan desejes que tuercen los extremos de los dedos, as como tambin en las rodillas, en las cuales una evolucin posible de la artrosis es el desarrollo de una angulacin anormal entre los segmentos pierna y muslo. Sin embargo en otras ocasiones la prdida del eje y de la posicin normal de la articulacin artrsica no responde al mecanismo que acabamos de describir, es decir a la prdida de masa sea de los extremos de los huesos de la articulacin artrsica, sino a otro factor que es la CONTRACTURA MUSCULAR Y CPSULOLIGAMENTARIA en un lado de la articulacin artrsica. Por ejemplo y como a continuacin veremos a veces la cadera artrsica est fija en una posicin de flexin irreductible no consiguiendo extenderse, y esto es provocado no por la prdida de masa sea de la cabeza femoral o del cotilo (que a veces, pero no siempre ocurren en la artrosis de cadera y que an cuando ocurren no causan esto), sino por la contractura, es decir el acortamiento y prdida de elongabilidad de los msculos flexores de la cadera y de la cpsula anterior de la cadera, que al no poder elongarse en la extensin, fijan la cadera en un deseje en flexin. Otra circunstancia importante es aquella en la cual los crecimientos seos que estudiamos que se forman en los bordes de los huesos artrsicos se advierten haciendo prominencia debajo de la piel, lo que en particular ocurre en la artrosis de las pequeas articulaciones de las manos. All la articulacin es tan superficial, hay tan pocas partes blandas cubrindola, que las prominencias que hacen los osteofitos marginales se presentan por debajo de la piel de los dedos formando unas nodularidades que luego estudiaremos algo ms en detalle, pero que contribuyen a sealar (y llenar de significacin) el cambio de forma del cuerpo. En otros segmentos articulares la profundidad de la articulacin no permite que esta prominencia sean notables, como por ejemplo ocurre en columna y cadera, donde si bien la artrosis puede cambiar la forma del segmento en otro sentido (incurvando la columna o fijando en flexin la cadera) en realidad las prominencias de los osteofitos no se ven en absoluto. Un captulo particular de las articulaciones artrsicas es el de la afectacin del rango de movilidad, ya que este aspecto es sumamente variable de acuerdo principalmente a cual es la articulacin afectada. Comprender por qu se limita la movilidad de una articulacin artrsica no es simple, ya que si a veces la causa es muy clara, como cuando en una articulacin interfalngica de un dedo de la mano se ven grandes osteofitos marginales que claramente deben tocarse uno con otro al llegar a determinado punto del movimiento articular, restringiendo claramente por motivos de tope mecnico la excursin de ese movimiento, en otros casos en cambio, como en el de la articulacin de la cadera artrsica, la limitacin de la movilidad parece referirse ms a la retraccin (acortamiento y prdida de elongabilidad) de los componentes cpsulo-ligamentarios y musculares que necesitan elongarse para permitir que el movimiento avance en un sentido determinado. Aqu no son entonces bordes de hueso golpendose entre s y deteniendo el movimiento los que limitan el mismo, sino algo as como riendas (los msculos, los ligamentos, las cpsulas articulares) que deberan ceder alargndose para permitir que el movimiento se verifique y que en vez de eso se ponen tirantes, se tensan y detienen la excursin del movimiento por este motivo. El como llegan esas riendas a desarrollar esa limitacin patolgica de su elongabilidad tiene que ver con una progresiva falta de ejercitacin del movimiento en un rango determinado, probablemente y de manera principal por dolor, lo que motiva que al no verificarse la movilidad ms all de ciertos lmites porque si se los fuerza duele, los elementos distensibles se acostumbran a no necesitan alargarse ms all de cierto punto, y en el interior de los tejidos que los constituyen (el tejido muscular PERO PRINCIPALMENTE EL TEJIDO FIBROSO DE CPSULA Y LIGAMENTOS) se verifica una reestrcuturacin que los hace menos elongables paulatinamente, a fuerza de acomodarse a las nuevas y limitados rangos de movilidad de esa articulacin. Por ejemplo en la artrosis ms o menos avanzada de cadera ocurre una prdida de la extensin de la misma, difcilmente explicable a partir del anlisis de los osteofitos marginales que pueden formarse en los bordes del acetbulo y de la cabeza femoral. Aqu ocurre que dado que la flexin de la cadera provoca dolor, la cpsula de la articulacin, as como los msculos flexores de la cadera principalmente recto anterior y psoasilaco (que deben elongarse para permitir la extensin) se acortan y rigidizan progresivamente por no ser solicitados a alargarse en una extensin que cada vez se utiliza menos porque provoca dolor, producindose finalmente una cuerda corta y poco distensible que no permite que la extensin se verifique.

Por el otro lado es muy importante decir que NO TODAS LAS ARTICULACIONES ARTRSICAS AFECTAN IGUALMENTE SU RANGO DE MOVILIDAD. Por ejemplo si las caderas o las articulaciones interfalngicas de los dedos suelen resentir mucho ese componente cuando sufren artrosis, las rodillas, aun sumamente deterioradas y hasta con severos desejes provocados por la artrosis no suelen mostrar grandes limitaciones del rango de movilidad. FISIOPATOLOGA Y PATRN DEL DOLOR EN LA ARTROSIS: Como hemos visto, la fisiopatologa es la fisiologa o sea el funcionamiento pero no normal sino patolgico. Algo as como el funcionamento de lo patolgico, que naturalmente tiene determinaciones particulares y diferentes a las de lo sano. Se sabe que el cartlago articular es un tejido aneural, es decir que no tiene nervios, mientras que el hueso subcondral s posee terminaciones nerviosas en su interior. Estos hechos absolutamente ciertos y verificados abrieron un campo para un modelo interpretativo del dolor en la artrosis en el que se supone que esas terminaciones nerviosas del hueso que en la artrosis se halla desprotegido al perder su cobertura cartilaginosa se estimulan fuertemente ante el aumento de la carga mecnica y esto sera un fundamento del dolor que se experimenta en la artrosis. De todas maneras est claro que esta explicacin ramplona no puede ni de lejos agotar los interrogantes con respecto a la fisiopatologa del dolor en la artrosis, sus diferentes modalidades y patrones de los cuales luego explicaremos algunos, y esto principalmente por dos motivos: En primer lugar aunque sea de momento, no hay modo de verificar la iniciacin y conduccin de impulsos nerviosos dolorgenos (generadores de dolor) a partir de estructuras determinadas, como en este caso sera el hueso subcondral. Es decir que no se puede observar, comprobar ni medir que los impulsos nerviosos que ocasionan el dolor se inicien especficamente all. En segundo trmino, tanto las cpsulas y ligamentos articulares como los msculos, el tejido sinovial y hasta los vasos sanguneos que se encuentran en la articulacin TAMBIN TIENEN TERMINACIONES NERVIOSAS EN EL INTERIOR DE SUS TEJIDOS. De modo que cualquiera de estas estructuras o varias de ellas podran tambin ser las iniciadoras de los estmulos dolorosos en esta enfermedad. Tal vez lo mejor por el momento sea, ms que concentrarse en el intento de una interpretacin digamos histolgica (a nivel de tejidos) del dolor de la artrosis, llevar a cabo una descripcin y una interpretacin de la dinmica del PATRN DE DOLOR de las articulaciones artrsicas, lo cual ser ms operativo y til para la prctica. CUADRO SINTOMTICO DE LA ARTROSIS: PATRONES DE DOLOR El patrn de dolor es la modalidad, frecuencia, duracin, oportunidad y variaciones que presenta este sntoma en un trastorno determinado. Dentro de la variacin que sin duda este aspecto tiene en diferentes articulaciones artrsicas, puede reconocerse cierta regularidad en muchos elementos del dolor de la artrosis a travs de los distintos segmentos articulares posiblemente afectados. Una caracterstica bastante comn en los primeros estadios de la afeccin, es decir cuando esta no est muy avanzada, es que EL DOLOR SE PRESENTA LUEGO DE UNA DEMANDA MECNICA IMPORTANTE DEL SEGMENTO ARTICULAR ARTRSICO. Es decir que lo que en principio aparece en una articulacin escasamente deteriorada desde el punto de vista estructural es que NO HAY DOLOR DE REPOSO, NO SUELE HABER DOLOR CON DEMANDAS MECNICAS LEVES O MODERADAS DE LA ARTICULACIN, y s como dijimos se presenta, LUEGO de una actividad que solicit esa articulacin de manera importante, un dolor que ocurre UN RATO O UNAS HORAS DESPUS de finalizar la actividad, dolor que se resuelve espontneamente o bien recurriendo a medicacin analgsica suave y en bajas dosis. Tambin es necesario decir que al principio este cuadro de dolor provocado por la demanda funcional se produce SOLO A VECES Y NO CON TODAS LAS SOLICITACIONES MECNICAS, pero al avanzar el dao de estructura tiende a ocurrir que TODA VEZ que se pone en juego de manera importante el segmento afectado se produce dolor. En general, en este estadio y en todos los que lo siguen, el episodio doloroso se acompaa de un componente de INFLAMACIN articular, lo cual no es tan visible o no lo es en absoluto en articulaciones profundas como la cadera o las de columna, pero puede presentarse en articulaciones superficiales como las rodillas y manos en forma de aumento del volumen de esas articulaciones. En una etapa ms avanzada, puede observrse que EL DOLOR SE PRESENTA DURANTE LA DEMANDA FSICA QUE COMPORTA SOLICITACIN MECNICA DEL SEGMENTO ARTRSICO. Es decir que aqu aunque no haya dolor de reposo ni al comenzar la actividad que pone en juego la articulacin, ya no hay que

esperar que la actividad termine sino que EN EL CURSO DE LA MISMA se presenta el dolor, y a medida que el trastorno avanza (en el sentido de existir mayor deterioro articular), EL DOLOR CADA VEZ SE PRESENTA ANTES EN EL CURSO DE LA ACTIVIDAD, CADA VEZ ES MS INTENSO Y CADA VEZ DURA MS TIEMPO LUEGO DE QUE LA ACTIVIDAD TERMINA. Podra describirse como una instancia diferente y esto principalmente porque marca un hito en la repercursin que la artosis tiene para el sujeto que la padece, la etapa en la cual la intensidad del dolor y la precocidad de presentacin del mismo (es decir el hecho de que el dolor sea muy fuerte y se presente a poco de comenzada la actividad fsica) ya producen LIMITACIN DEL DESEMPEO MOTRIZ. O sea que ahora, si bien el sujeto estando en reposo puede no tener dolor en absoluto, si comienza un desempeo motriz que involucra la articulacin afectada siente dolor tan rpidamente y de tal intensidad que DEBE INTERRUMPIR EL MOVIMIENTO O LIMITARLO EN ALGN SENTIDO (su velocidad, acento o el componente del movimiento que sea). Cuando la movilidad cesa el dolor dura algn tiempo ms pero luego en general cede, bastante en relacin con el reposo que el sujeto pueda cumplir, pudiendo tambin en este caso necesitar alguna intervencin medicamentosa. Decimos que esta es una instancia clave porque es la situacin en que habitualmente el sujeto concurre a la consulta, ya que la vivencia concreta de la limitacin de sus posibilidades de realizacin fsica lo envan a intentar resolver su cuestin. Un patrn de dolor diferente pero an dentro de este estadio en cuanto al grado de deterioro estructural es aquel en el cual el sujeto TIENE DOLOR AL INICIAR EL MOVIMIENTO, EL DOLOR DESAPARECE AL CONTINUARLO Y VUELVE A INSTALARSE CUANDO EL MOVIMIENTO SE DETIENE. Aqu hay una especie de traba (ms que dolor es descripto por los sujetos como una dificultad o bloqueo pero en general no conspicuamente como dolor) para comenzar la motricidad que involucra a la articulacin. Cuando se logra darle inicio esa limitacin tiende a disminuir o a veces desaparece por completo, el trabajo puede desarrollarse del todo casi sin limitaciones de duracin o intensidad, pero cuando el desempeo motriz se detiene, el sujeto sufre ahora s un episodio de dolor de variable duracin, pero an pasible de resolucin por medio del reposo y alguna medicacin. Como una cuarta etapa pudiera describirse un cuadro que no se presenta en todas las articulaciones artrsicas, pero que implica la necesidad de adoptar medidas particulares: La situacin en la cual HAY DOLOR EN REPOSO, o bien HAY DOLOR SIMPRE Y TODA VEZ QUE SE REALIZA UN MOVIMIENTO CON ESA ARTICULACIN. Si bien una cosa no es exactamente lo mismo que la otra, ambas situaciones, que pueden tambin presentarse juntas, determinan una GRAVE afectacin motriz del sujeto que se ve prcticamente imposibilitado de desempearse motrizmente en todos los movimientos que involucren el segmento articular afectado. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO: Aunque comienza a existir cierto cambio en el tipo de medicacin utilizada para tratar la artrosis, puede decirse que en este momento la enfermedad contina siendo de tratamiento farmacolgico eminentemente SINTOMTICO, en el sentido de que la medicacin que se utiliza tiene como principal y prcticamente nico objetivo combatir el sntoma cardinal de la artrosis, que es el dolor. Sin entrar en detalles impertinentes puede decirse que el grupo de drogas ms utilizadas son las que pertenecen a la categora de ANALGSICOS-ANTIINFLAMATORIOS, (entendindose, como ya lo dijimos que ambos componentes: dolor e inflamacin juegan su baza en la provocacin de los sntomas). Los CORTICOIDES son potentsimos antiinflamatorios, y aunque no son analgsicos en principio, son sin embargo muy efectivos para calmar el dolor si el mecanismo subyacente del mismo es precisamente la inflamacin. Pero los corticoides en dosis altas y administrados prolongadamente pueden provocar importantes efectos adversos como hipertensin arterial, atrofia muscular, obesidad central, osteoporosis, irritacin o hasta sangrado de la mucosa del estmago etctera, por lo que en general no se usan para tratar al artrsico como medicacin de base (la que se le da ms o menos continuamente) sino como medicacin excepcional para tratar un episodio particularmente intenso y agudo de dolor e inflamacin. Para intentar mantener el dolor y la inflamacin en su menor expresin posible a lo largo del tiempo suelen usarse analgsico-antiinflamatorios NO ESTEROIDES (aludiendo esta expresin precisamente a que no son corticoides y por lo tanto no provocan los efectos adversos que causan ellos, aunque la irritacin del estmago puede seguir siendo un problema). A veces se puede encontrar una referencia a este grupo de medicaciones como AINE (sigla de anti inflamatorios no esteroides).

Existe una gigantesca variedad de AINE, que no cabe describir en detalle, pero conocer de manera esquemtica los dos grupos de drogas sintomticas que se utilizan en la artrosis (corticoides, es decir esteroides y AINE), puede servirnos para comprender qu tan mal est el sujeto en trminos de cual est recibiendo, con qu frecuencia, con cuales resultados etctera. Ultimamente estn comenzando a utilizarse unas drogas que genricamente se llaman CONDROMETABLICOS, es decir sustancias de las cuales se espera que influyan en el metabolismo del cartlago (recordar que condro alude a cartlago), y recordando que es la destruccin del cartlago articular el evento que desencadena todos los cambios artrsicos puede comprenderse que EN PRINCIPIO, estos frmacos apuntaran a un tratamiento no sintomtico sino FISIOPATOLGICO del dao de la articulacin. Sin embargo hasta el momento no es del todo clara la respuesta esperable de este grupo de drogas. Nuevamente destacamos que el cuadro sintomtico que conforma el patrn de dolor, lo mismo que el cuadro signolgico representado por el patrn de alteracin estructural de la articulacin artrsica, son ambos mas o menos variables en diferentes articulaciones y segmentos corporales. Hemos intentado trazar un esquema general de ambos registros, el del dolor y el del cambio de la forma, ya que creemos que este esquema es til como encuadre general de esta enfermedad. La experiencia y el inters del alumno desarrollados uno y otro a medida que se encuentre en su prctica con sujetos portadores de artrosis motivarn ulteriores indagaciones terico-prcticas por parte del mismo, pero tener un mapa conceptual claro del tema puede (eso esperamos), convertirse en un punto de apoyo fundamental a partir del cual construir conocimiento y competencias que proyecten (y seguramente en algn momento superen) este esquema bsico. LA INTERSECCIN MOTRICIDAD-ARTROSIS: Hemos visto que, tal como ocurre con muchas (tal vez con la inmensa mayora si no con todas) las enfermedades la artrosis es, ms que un proceso nico y uniforme en cuanto a su causa, localizacin, manifestacin y evolucin, un modo especial y determinado de modificacin morfolgica, una forma patolgica especial a la que se llega a partir de causas diferentes, conocidas pocas veces e ignotas la mayora, ms o menos relacionables con la edad, pero en todo caso uniformada ante todo por esa va final comn que es esa alteracin morfolgica compuesta por formas bastante constantes (la disminucin del cartlago, el aumento de densidad del hueso, los osteofitos marginales del hueso), pero a la que puede llegarse desde distintas instancias patolgicas y donde muchas veces juega su papel el deterioro propio de la edad. Ahora toca entonces explorar la interaccin entre motricidad y artrosis, es decir recorrer analticamente la dialctica entre el movimiento y el dao segmentario, con el objeto de desarrollar esquemas operativos que nos permitan incluir a los sujetos que padecen artrosis en propuestas de desempeo motriz posibles, an a veces involucrando sus segmentos articulares afectados, pero sin agravar ni el dao de estructura ni los sntomas provocados por esta enfermedad. Las articulaciones artrsicas suelen tolerar mal las grandes cargas de trabajo, en general luego de ser exigidas fuertemente suelen presentar episodios de inflamacin y dolor. Este hecho llev durante mucho tiempo a una actitud excesivamente conservadora y medrosa con respecto a involucrar a las articulaciones artrsicas en los desempeos motrices, no solamente porque estos tendan a producir dolor e incomodidad, sino porque se supona que ese dolor, inflamacin y penuria eran signos inequvocos de que el trabajo fsico estaba provocando un deterioro estructural acelerado de la articulacin ya afectada. En una palabra se supona que mover a la articulacin artrsica era destruirla fsicamente y acelerar su deterioro arquitectnico. Ulteriores estudios permitieron reformular esta idea. Actualmente esta muy discutido si estas cargas de trabajo excesivas que sin duda pueden provocar sntomas molestos en verdad provocan adems un aumento o aceleracin del deterioro estructural, aunque por supuesto est muy claro que por desgracia tampoco pueden hacer retrogradar este dao, o sea que SI BIEN SE DUDA DE QUE LA CARGA DE TRABAJO SOBRE LA ARTICULACIN ARTROSICA LA DAE ESTRUCTURALMENTE O ACELERE SU DETERIORO ESTRUCTURAL, se conoce asimismo con toda certeza que NINGN DESEMPEO MOTRIZ PUEDE MEJORAR EL DAO DE ESTRUCTURA DE LA ARTICULACIN, limitndose los rendimientos de la motricidad a conservar la funcin como inmediatamente veremos.

De todas maneras, aunque no est claro que mover la articulacin artrsica la desestructure, por supuesto se debe intentar evitar que los episodios dolorosos se presenten, por lo que cabe indicar una limitacin de algn tipo en la magnitud de la carga funcional que se le impone a las articulacin artrsicas. En el otro extremo de la consideracin puede decirse que cuando una articulacin artrsica se excluye durante mucho tiempo de los desempeos motrices o en general cuando la demanda funcional es demasiado baja, aunque en principio se evitan los episodios dolorosos provocados por la funcin excesiva, a largo plazo la articulacin tiende a agravar el deterioro funcional, ya que esa falta de funcin provoca un aumento de la rigidez de la articulacin, por estructuracin de las contracturas de partes blandas, o sea esos acortamientos de las estructuras que deben ser distensibles para permitir la movilidad articular. Tambin ocurre que en la medida en que el segmento articular artrsico no se pone en funcionamiento, los msculos involucrados en su movilidad tienden a atrofiarse. Este deterioro POR FALTA DE FUNCIN hace que la articulacin y los segmentos corporales que vincula disminuyan todava ms sus prestaciones posibles, entrndose en un crculo vicioso de baja prestacin que lleva a una inmovilidad que provoca menor prestacin que lleva a ms inmovilidad por lo que paulatinamente se va instalando una invalidez progresiva relativa al segmento deteriorado. Todo esto nos lleva a la conclusin de que cargar excesivamente la articulacin artrsica no est indicado, pero excluirla de la funcin tampoco, en un caso porque se producen episodios de dolor e inflamacin (y no comprobadamente aceleracin del deterioro estructural) y en el segundo porque se rigidiza e invalida la articulacin precisamente por la falta de funcin. En fin: ni ignorar el deterioro articular y proceder a cargarlo como si estuviera sano ni considerarlo intocable y excluirlo de todo movimiento parece ser la respuesta con el objeto de mantener toda la funcin articular posible y mejorar la performance y la calidad de vida del paciente artrsico. Por el otro lado y a favor de la experiencia acumulada en forma de trabajos corporales con pacientes artrsicos mas los invalorables relatos de los propios pacientes con respecto a cuales desempeos motrices les causan ms sntomas y cuales menos, se ha ido acumulando un cuerpo de evidencia que permiti llegar a algunas conclusiones generales con respecto a la motricidad y las articulaciones artrsicas. Vamos a intentar resumir las principales de ellas: -EN GENERAL, SOMETER LA ARTICULACIN ARTRSICA A ALTAS CARGAS DE TRABAJO EN CUALQUIER COMPONENTE DEL MISMO (duracin, intensidad, frecuencia) TIENDE A PRODUCIR EPISODIOS DE INFLAMACIN Y DOLOR POSTERIORES A ESOS TRABAJOS. -No obstante ALGUNOS COMPONENTES DEL TRABAJO RESULTAN MS PROCLIVES QUE OTROS A PRODUCIR ESTOS EPISODIOS, por ejemplo EL IMPACTO (es decir el sometimiento de la articulacin a altas fuerzas pico, o sea a fuerzas muy grandes y que aumentan y disminuyen su magnitud muy rpidamente), LA VELOCIDAD y LA FUERZA TENSIONAL ALTA EN LOS MSCULOS QUE MUEVEN LA ARTICULACIN, son tres elementos que tienden de manera especial a provocar esos episodios de dolor e inflamacin, mientras que como contrapartida LA EJERCITACIN DEL RANGO de movilidad articular, es decir la excursin del movimiento de la articulacin SIEMPRE Y CUANDO SE EXIJA ENTONCES DE MANERA SUAVE, LENTA Y SIN GENERAR IMPACTO, puede solicitarse mucho ms sin que tenga tanta influencia en provocar dolor posterior al desempeo motriz. -Cuando la articulacin artrsica est dolorida y/o inflamada, es decir en los perodos doloroso-inflamatorios que son episdicos en los estadios iniciales pero ms frecuentes y luego permanentes hacia los estadios avanzados de la enfermedad SOMETER A LA ARTICULACIN DOLORIDA E INFLAMADA A DEMANDA FUNCIONAL, AUNQUE SEA POCO EXIGENTE, TIENDE A AUMENTAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIN. La consideracin de las caractersticas particulares de la artrosis en articulaciones especficas harn precisas exploraciones conceptuales particulares que intentaremos ms adelante. No obstante con estos conceptos generales relativos a TODA articulacin artrsica podemos construir un esquema conceptual global y bsico para hacer la interseccin entre motricidad y artrosis:

SE TIENE UNA ARTICULACIN QUE SI NO SE EXIGE SE RIGIDIZA Y SE VUELVE INVLIDA, PERO QUE SI SE EXIGE DE MS DUELE Y SE INFLAMA. TENEMOS LA EVIDENCIA DE QUE LA FUERZA, LA VELOCIDAD Y EL IMPACTO SON LOS COMPONENTES PROHIBIDOS, PORQUE PROVOCAN MS DOLOR Y MS INFLAMACIN, PERO SOLICITAR LA MOVILIDAD ARTICULAR DE MANERA LENTA, SUAVE Y SIN IMPACTO TIENE MUCHO MENOS EFECTO GENERADOR DE DOLOR E INFLAMACIN, Y EN CAMBIO TIENDE A CONSERVAR EL RANGO DE MOVILIDAD DE LA ARTICULACIN, AS COMO A MANTENER LA FUERZA CONTRCTIL DE LOS MSCULOS QUE LA MUEVEN. TENEMOS TAMBIN EL HECHO DE QUE LA ARTICULACIN EN MEDIO DE SU EPISODIO DOLOROSOINFLAMATORIO NO SE PUEDE SOLICITAR EN FUNCIN NI SIQUIERA POCO EXIGENTE, PORQUE EL DOLOR Y LA INFLAMACIN TIENDEN A AUMENTAR. Entonces la propuesta GENERAL de abordaje de la artosis a travs del desempeo motriz sera: TRABAJAR SISTEMTICAMENTE LA ARTICULACIN ARTRSICA PERO SOLAMENTE CUANDO NO EST EN UN PERODO DOLOROSO-INFLAMATORIO. PROPONER UN DESEMPEO MOTRIZ QUE ENFATICE LA SOLICITACIN DE TODA LA MOVILIDAD QUE LA ARTICULACIN AN CONSERVA, SIEMPRE EN EL RANGO DE MOVIMIENTO QUE NO PROVOCA DOLOR, Y CON UNA PROPUESTA DE TRABAJO QUE TIENDA A DISMINUIR TODO LO POSIBLE EL IMPACTO, LA VELOCIDAD Y LA FUERZA Y QUE EN CAMBIO IMPLIQUE MOVIMIENTOS LENTOS, PROVOCADOS POR FUERZAS MUSCULARES MODERADAS. Ahora que estudiamos todos estos aspectos de la interseccin entre motricidad y artrosis estamos en condiciones de analizar este entrecruzamiento en trminos de nuestro algoritmo bsico de Salud y Motricidad. Examinemos entonces los rendimientos de la motricidad con respecto a la artrosis en las tres instancias bsicas de gestin de la salud: Profilaxis: Ninguna propuesta de desempeo motriz puede ser profilctica de la presentacin de la artrosis COMO PROCESO. Es decir que no se puede evitar que una articulacin, ya sea secundariamente a una fractura articular o una infeccin, ya sea de manera primaria y/o por influencia de la edad, desarrolle los cambios artrsicos. Sin embargo una vez que la articulacin se volvi artrsica, CIERTO TIPO DE DESEMPEO MOTRIZ PUEDE SER PROFILCTICO DE UN ULTERIOR DETERIORO FUNCIONAL DE ESE SEGMENTO CORPORAL AFECTADO POR LA ARTROSIS. Por ejemplo si una persona va a desarrollar una artrosis primaria de columna lumbar, ningn desempeo motriz puede evitar, y tampoco enlentecer ni disminuir los cambios ESTRUCTURALES, o sea que la motricidad no puede evitar la destruccin del cartlago, ni la esclerosis y condensacin del hueso, ni la formacin de los bordes seos excrecentes, pero PUEDE CONSERVAR LA MOVILIDAD ARTICULAR, LA FUERZA MUSCULAR Y EN GENERAL LA PRESTACIN FUNCIONAL DE LA ARTICULACIN AFECTADA. Se tratara entonces, en el concepto que hemos dado de los tipos de profilaxis posibles, de una PROFILAXIS SECUNDARIA, es decir de ese tipo de procedimientos que pueden permitir evitar el agravamiento de una condicin patolgica UNA VEZ QUE LA MISMA YA EST PRESENTE (a diferencia de la profilaxis primaria que se refera a intentar evitar que la condicin patolgica se presente). DIAGNSTICO: El diagnstico de la artrosis en cuanto al cambio DE ESTRUCTURA articular es como ya hemos dicho una cuestin de un tipo especial de examen complementario que es la radiografa simple. Pero dado que en Salud y Motricidad Humana hemos dado un lugar sumamente importante a la evaluacin de la funcin, las prestaciones del segmento artrsico son evaluables a travs de las distintas pruebas funcionales que hemos descripto en el captulo de evaluacin (tal vez especialmente las relativas a la evaluacin de la flexibilidad). Queda bien sealado que no se evala el grado de dao estructural de la articulacin artrsica ms que por las radiografas (a veces por tomografa o resonancia por motivos especiales), pero LA MEDIDA DEL DETERIORO

FUNCIONAL, SI BIEN TIENE UNA CORRESPONDENCIA CON EL GRADO DEL DAO DE ESTRUCTURA, NO PRESENTA UNA CORRELACIN LINEAL CON EL MISMO, por lo que existe un margen para verificar cierta discrepancia radiolgico-funcional, en la que la articulacin se muestra muy daada en la radiografa pero se muestra sumamente competente en la funcin o viceversa. En cualquier caso, nuestra filosofa es incorporar la evaluacin de la motricidad como un elemento cardinal del diagnstico, por lo que enfatizamos el valor de las pruebas funcionales (an entendiendo su a veces escasa correlacin con la estructura) en el diagnstico de la artrosis. Teraputica: Queda dicho que CIERTO TIPO DE DESEMPEO MOTRIZ PUEDE AYUDAR A RECUPERAR LA FUNCIN DE LA ARTICULACIN ARTRSICA, (aunque est clarsimo que DE NINGUNA MANERA PUEDE HACER RETROGRADAR Y SEGURAMENTE TAMPOCO EVITAR O ENLENTECER EL DETERIORO ESTRUCTURAL) por lo que en la medida en que una articulacin artrsica puede estar peor en un momento y mejor luego gracias a un desempeo motriz adecuado, este trabajo entra claramente en la categora de teraputico para esta enfermedad. GUA PRCTICA DE PROPUESTAS DE DESEMPEO MOTRIZ PARA ARTROSIS EN SEGMENTOS ESPECIALES: Si bien como hemos visto la artrosis es una enfermedad enormemente variada en cuanto a su modo de presentacin, signos y sntomas de acuerdo a su gravedad y localizacin, creemos que existe una serie de cuadros clnicos especiales relacionados con la artrosis de diferentes localizaciones que merecen una consideracin especial en virtud de su enorme prevalencia. Haremos entonces una didctica especial para la artosis de columna, en especial de los segmentos cervical y lumbar, de las articulaciones de las manos, de cadera y rodilla. En el caso de la cadera y rodilla la artrosis lleva muchas veces a la necesidad de la ciruga y del reemplazo protsico de los segmentos afectados (concretamente colocar prtesis de reemplazo total de cadera y rodilla). Son cada vez ms las personas portadoras de un reemplazo y cada vez ms jvenes, por lo que muchas de ellas desean realizar diferentes desempeos motrices lo que obliga a una exploracin especial de la compatibilidad de las prtesis con la motricidad. Sin embargo este es un tema muy discutido y sobretodo tremendamente especfico, por lo que este campo ameritar un captulo aparte. Hecha esta salvedad, intentemos trazar lineamientos generales de estas patologas especficas y propuestas concretas para su manejo en la prctica. Artrosis de cadera: La artrosis de cadera recibe tambin el nombre de COXARTROSIS (coxa: cadera), y es una patologa relativamente comn. En general se da en personas de la tercera edad, pero con menor frecuencia se puede presentar tambin en gente ms joven, digamos de cincuenta aos en adelante. Su presentacin antes de esa edad, por debajo de los cincuenta y a partir de los treinta y pico, est relacionada con problemas mucho ms claramente identificables, como por ejemplo secuelas de enfermedades que trastornan la circulacin sangunea del hueso de la cabeza femoral, de malformaciones congnitas de la cadera (llamadas DISPLASIA) o infecciones, por lo que en estos casos de coxartrosis juvenil en general se trata, segn ya hemos arpendido, de artrosis SECUNDARIAS. La coxartrosis se desarrolla durante mucho tiempo de manera silenciosa, en el sentido de no dar sntomas en absoluto, es decir que durante mucho tiempo puede ser lo que se dice ASINTOMTICA (que no da sntomas), luego comienza a transcurrir por los estadios descriptos para la evolucin sintomtica de las artrosis en general y que ya hemos sealado, con algunas particularidades que resulta importante describir para ayudarnos en nuestra prctica: 1) LA PROGRESIVA PRDIDA DEL RANGO DE MOVILIDAD DE LA CADERA COMIENZA POR LA PRDIDA DE LA ROTACIN INTERNA Y LA EXTENSIN. 2) PAULATINAMENTE PUEDE DESARROLLARSE UNA ACTITUD EN FLEXIN DE LA CADERA, y la prdida de extensin de la cadera que esto implica produce un compromiso de la fase de impulso de la marcha, en la que al no poder dejar el miembro inferior afectado por detrs del tronco, el sujeto se ve obligado a acortar el paso y efectuar una flexin de tronco forzada que le da a la marcha un aspecto particular conocido como saludo (por esa flexin de tronco que semeja una reverencia) y claudicacin (en el sentido de que en cada paso el miembro inferior enfermo no puede soportar del todo y el

tiempo normal el peso del tronco y produce una pequea sacudida en medio del paso con ese miembro. 3) EL DOLOR ES SEALADO EN LA ZONA DE LA CADERA, PERO ESPECIALMENTE EN LA CARA INTERNA DEL MUSLO HASTA LA RODILLA Y EN LA INGLE. A VECES EL DOLOR SE SEALA SOLO EN LA ZONA DE LA RODILLA (dando lugar a la expresin comn de que la cadera llora por la rodilla). Como hemos dicho las articulaciones artrsicas se ven sumamente perjudicadas por la motricidad que implica un alto impacto, bruscas aceleraciones y desaceleraciones y gran fuerza contrctil de los msculos involucrados en su movimiento. La cadera no es una excepcin a estas reglas generales, de modo que pueden hacerse las siguientes recomendaciones: GUA PARA UNA PROPUESTA DE DESEMPEO MOTRIZ PARA LA COXARTROSIS: En lo posible evitar la carrera y la caminata (dependiendo por supuesto del grado de afectacin y del volumen y la intensidad de estos desempeos), ya que estas variantes motrices implican inevitablemente una carga importante sobre la cadera e trminos de impacto, ya que durante la fase de apoyo monopodlico (cuando el sujeto est tomando contacto con el piso solo por el pie del miembro enfermo) todo el peso del tronco se transmite a la cadera enferma, mucho ms en la carrera, en que el miembro toma suelo desde una fase de flotacin en la que el sujeto est completamente en el aire y se descarga instantneamente todo el peso sobre el segmento comprometido. Se han medido las fuerzas de contacto pie-suelo en estas instancias, encontrndose fuerzas del 125% y hasta 300% del peso corporal respectivamente en la caminata y la carrera, por lo que puede imaginarse (aunque no pueda concluirse linealmente que esas cargas son directamente transmitidas a la cadera, puesto que en parte se disipan en forma de movimiento articular y contraccin muscular) que si la articulacin es perjudicada por el impacto estos desempeos constituyen un severo riesgo de desencadenar un episodio de dolor-inflamacin. De nuevo decimos que de ningn modo esto significa que el sujeto que padece coxartrosis NO PUEDA caminar o correr algunos pasos, simplemente quiere decir que estos desempeos motrices NO SON ADECUADOS COMO PROPUESTA PROFILCTICO-TERAPUTICA DE BASE. RESUTA EN CAMBIO ADECUADO EL DESEMPEO EN CICLOERGMETRO (un tanto impropiamente llamado bicicleta fija) ya que prcticamente elimina el impacto, ejercita el rango de movilidad de la cadera en una medida regulable, ya que puede graduarse el grado en que la cadera se flexiona en las pedaleadas subiendo o bajando el asiento, siendo recomendable adaptar la altura a aquella que permita una ejercitacin de todo el rango de flexo-extensin del que la cadera an dispone SIN ESFORZAR ESE RANGO DE MOVILIDAD (o sea que si las pedaleadas provocan esfuerzo o dolor en la fase de ascenso o descenso del miembro inferior afectado se debe subir an ms el asiento). Este desempeo debera desarrollarse a intensidad moderada y en volmenes tambin acotados, posiblemente de no ms de 30 minutos. TAMBIN PUEDE PLANTEARSE UN DESEMPEO AERBICO EN ESCALADOR, ESPECIALMENTE LA VARIANTE DE ESCALADOR ELPTICO O DE BAJO IMPACTO, que tambin disminuye prcticamente a cero el impacto y no exige demasiado la flexo-extensin de la cadera. UNA PROPUESTA IDEAL PARA EL COXARTRSICO es el desempeo motriz en el agua, ya sea que se trate de verdadera natacin, con la definicin muy especfica que este trmino comporta, o bien de un ms sencillo trabajo corporal en el agua an haciendo pi, pero movilizando contra la resistencia del agua el conjunto de los segmentos corporales, de modo que pueda generarse un consumo de oxgeno y una movilizacin metablica importantes, disminuyendo notablemente el impacto indebido sobre la cadera, ya que al estar metido el cuerpo en el agua el peso del sujeto se aligera (por supuesto con tal de que el sujeto se encuentre dentro de ella hasta el pecho para que el efecto de alivio del peso realmente sea importante). Cada uno de estos desempeos posibles tiene sus ventajas y desventajas. Por ejemplo el cicloergmetro permite ejercitar el rango de movilidad, es decir favorecer la conservacin de la flexin remanente, pero en los sujetos que ya perdieron en gran medida la flexin de cadera esto puede ser una limitacin, en el sentido de que por ms alto que se ponga el asiento es posible que no consigan completar la pedaleada precisamente porque la flexo-extensin de cadera que les queda no les alcanza para hacer toda la vuelta al pedal. En cambio en estos casos de rango de movilidad tan limitado el escalador puede ser una salida vlida, renunciando en

este caso a intentar conservar una flexin de cadera que ya se perdi, pero conservando la posibilidad de poner en juego el mecanismo aerobio de provisin de energa y pudiendo an ejecutar la base de todos los desempeos que exigen este componente (los famosos 30 minutos, 3 veces por semana al 60 o ms % de la frecuencia cardaca mxima terica). Tambin por supuesto y siempre y cuando el sujeto disponga de acceso a las diferentes opciones necesarias puede recurrirse a la ALTERNANCIA en la propuesta, es decir que unos das se ejercite en escalador, otras veces trabaje en el agua y otros en cicloergmetro, variando segn la oportunidad, gusto, disposicin del espacio y econmica etctera. Artrosis de rodilla: La artrosis de rodilla tambin se llama GONARTROSIS (de genu: rodilla). En este caso la influencia de la edad es ms importante que en el de la cadera, ya que es verdaderamente raro tener una importante artrosis primaria de la rodilla antes de la tercera edad. En cambio a diferencia de lo que ocurre con la cadera, la artrosis de rodilla no suele determinar un menoscabo muy grande del rango de movilidad del segmento, siendo posible asegurar que rarsimamente una gonartrosis causa una limitacin del rango de movilidad que resulte verdaderamente importante mecnicamente para la marcha o para cualquier otro desempeo. Sin embargo hay otros elementos que s son peculiares de la gonartrosis y que a veces y segn su gravedad pueden ocasionar importantes problemas. LA RODILLA ARTRSICA PUEDE PERDER EL EJE, es decir torcerse. En realidad en estos desejes la rodilla vendra a ser el punto de inflexin, ya que lo que en realidad se pierde es el eje correcto que forman los segmentos muslo y pierna. A veces el muslo se angula con respecto a la pierna formando un ngulo de vrtice interno y seno externo, esta deformidad recibe el nombre de genu valgo, (lo que en el campo se llama un patizambo o pata de catre), mientras que otras el ngulo formado por muslo y pierna es al revs: de vrtice externo y seno interno, lo que se llama genu varo (coloquialmente, un chueco, al que le robaron el caballo de entre las piernas). As, la artrosis de rodilla o gonartrosis se complica a veces con el deseje que ocasiona y configura un genu varo artrsico o un genu valgo artrsico. Se comprende que cunto ms pronunciado el deseje mayor el problema mecnico que ocasiona. La gonartrosis suele provocar dolor global de la regin de la rodilla, dolor cuyo patrn atraviesa los estadios estudiados pero que a veces tiene una localizacin particular, sobretodo cuando el deseje varo o valgo es muy grande se produce dolor sealado muy puntualmente del lado del seno del ngulo formado por muslo y pierna, que es el sitio donde fmur y tibia se comprimen mutuamente con mucha fuerza, con una fuerza aumentada precisamente porque el deseje ocasiona una descarga del apoyo del otro lado. Del mismo modo que la cadera, la rodilla artsica tambin se ve perjudicada por el impacto, por las altas velocidades de movimiento y la puesta en juego de sus grupos musculares motrices a un alto grado de fuerza contrctil. Son por lo tanto propuestas posibles de desempeo motriz, esencialmente las mismas que aquellas hechas para la coxartrosis (ya que se trata de dos grandes articulaciones del miembro inferior solicitadas principalmente por las habilidades motrices de desplazamiento, estabilizacin y posturales). Entonces: cicloergmetro, escalador elptico y desempeo motriz en el agua juegan un importante papel en la propuesta. Seguiramos con la consigna de dosificar con mucho cuidado las caminatas y prcticamente de eliminar la carrera (siempre y por supuesto ajustando esto al GRADO de gravedad de la artrosis) En resumen coxa y gonartrosis, que a veces ocurren en el mismo sujeto que en general pertenece a la tercera edad, se benefician de un diseo de la propuesta de desempeo motriz que se las ingenie para poner en juego grandes grupos musculares sin involucrar el segmento comprometido, o involucrndolo con un tipo de movimiento del cual esperemos que lo perjudique menos, en general con propuestas que eliminen el impacto (por eso la pileta y la bici donde en el primer caso el peso est aligerado por el agua y en el segundo porque se transmite al piso a travs del asiento y no de los miembros artrsicos), las grandes velocidades y las grandes fuerzas. Conviene si es posible y muchsimo ms al avanzar la edad ALTERNAR la propuesta para que los segmentos corporales involucrados no reciban el mismo tipo de fuerzas en el mismo sentido y con la misma magnitud todo el tiempo sino que estos componentes se alternen, dando tiempo a los segmentos y a partes determinadas de los huesos, los tendones etc a descansar de la gran carga que les propone un tipo de desempeo con la carga ms moderada que les presento otro. Otro punto absolutamente FUNDAMENTAL es el siguiente: Dado que como ya hemos visto al menos al principio las artrosis presentan dolor a veces y otras no, resulta imperativo enfatizar que e SE DEBE

DESARROLLAR EL DESEMPEO MOTRIZ EN LOS PERODOS DE REMISIN DEL DOLOR, o sea CUANDO NO HAY DOLOR, O LO HAY EN UNA MEDIDA INSIGINIFICANTE, y en cambio NO SE DEBE DESARROLLAR DESEMPEO MOTRIZ QUE INVOLUCRE DE MANERA IMPORTANTE LA ARTICULACIN COMPROMETIDA CUANDO SE ENCUENTRA EN PERODO DOLOROSO-INFLAMATORIO O SI YA HA LLEGADO A LA ETAPA DE DOLOR CASI PERMANENTE. En estos casos el sujeto descansar en absoluto y har su tratamiento medicamentoso o bien desarrollar desempeos motrices que EXCLUYAN rigurosamente el segmento comprometido. Artrosis de columna: La artrosis de columna recibe el nombre especfico de ESPONDILOARTROSIS y a veces ESPONDILOSIS (de espndilos: columna) y el apellido de esta denominacin alude en cada caso al segmento de la columna afectado por esta artrosis. De este modo se definen la espndiloartrosis cervical, espndiloartrosis dorsal y espndiloartrosis lumbar o las combinaciones posibles del trastorno como espndiloartrosis crvicodorsal o dorsolumbar cuando el proceso patlgico abarca dos segmentos contgos. Las vrtebras son las piezas seas individuales que articulndose entre s forman la columna, y estn vinculadas por VARIAS, articulaciones, CADA UNA DE LAS CUALES puede ser afectada por un proceso artrsico. As, las articulaciones entre apfisis articulares, que implican el tipo clsico de articulacin del tipo hueso sobre hueso con cartlago articular en medio, es decir las diartrosis, sufren por supuesto el tipo de deterioro descripto al principio de este captulo. Pero tambin ciertas articulaciones menos clsicas en cuanto a su estructura y que no pertenecen al tipo diartrosis como las articulaciones entre los cuerpos vertebrales a travs del disco intervertebral, y las articulaciones a distancia es decir sin verdadero contacto pero con estrecha vecindad entre elementos seos de las diferentes vrtebras, como las que se establecen entre las apfisis espinosas y entre las lminas vertebrales, tambin pueden sufrir artrosis. Puesto que entre vrtebra y vrtebra hacen su salida los nervios raqudeos, ciertos tipos de espndiloartrosis tambin pueden determinar la compresin de estas estructuras y dar sntomas peculiares de neuralgia relacionados con la raz nerviosa comprometida, como la muy comn ciatalgia (vulgarmente: citica) en miembro inferior o las braquialgias en miembro superior, pero estos trastornos no son de ningn modo privativos de la artrosis de columna, de modo que recibirn un tratamiento particular. El cuadro comn al que dar lugar la espndiloartrosis cervical es la CERVICALGIA (de cervis: cuello y algia: dolor). Esto significa dolor en la parte posterior del cuello, en general acompaado de contractura de los msculos cervicales y de los trapecios. A veces la cervicalgia causada por la cervicoartrosis determina otros sntomas como dolor de cabeza o cefalea, un tipo de mareo llamado vrtigo en que el sujeto pierde el equilibrio al vivenciar que las cosas giran a su alrededor o zumbido de odos y hasta dolor ocular. La fisiopatologa de estos trastornos que a veces acompaan a la cervicoartrosis no est del todo clara, pero parecen intervenir fenmenos de puesta en juego del sistema nervioso simptico, del sistema laberntico del equilibrio y de irrigacin sangunea cerebral. Es posible que en ocasiones la espndiloartrosis cervical determine una limitacin del rango de movilidad de conjunto del segmento cervical, a travs de los mecanismos de crecimiento de bordes seos y contractura o acortamiento cpsulo-ligamentario-muscular que hemos estudiado en la parte general. La espndiloartrosis lumbar se relaciona con el cuadro llamado LUMBALGIA, esto significa dolor de la zona lumbar. Es indispensable fijar el concepto de que si bien vulgarmente se identifica el dolor lumbar con la citica o ciatalgia esto no quiere decir lo mismo en un sentido tcnico, ya que como hemos dicho lumbalgia es dolor en la regin lumbar mientras que ciatalgia es un dolor en el miembro inferior causado por compresin de un nervio en la zona lumbar, que luego estudiaremos en detalle. La lumbalgia tambin puede deteminar rigidez por contractura muscular y limitar el rango de movilidad del segmento. Resulta imperativo aclarar dos puntos sumamente importantes: Primero: LUMBALGIA NO ES SINNIMO DE ARTROSIS LUMBAR NI CERVICALGIA LO ES DE ARTROSIS CERVICAL. Si bien la artrosis de esos segmentos pueden determinar el dolor en las regiones correspondientes NO TODAS LAS LUMBALGIAS SE DEBEN A ARTROSIS LUMBAR NI TODA CERVICALGIA SE DEBE A CERVICOARTROSIS.

Por un lado existen otras causas de lumbalgia y cervicalgia que no son la artrosis. Segundo: La lumbalgia y la cervicalgia originadas en las artrosis de esos segmetos tienen en general una evolucin natural EPISDICA, tal como hemos visto que ocurre muchsimas veces en la artrosis. Es decir evolucionan por episodios, o sea CON PERODOS DE DOLOR Y OTROS EN QUE NO EXISTE DOLOR. Esto es importante sealarlo sobretodo porque si se identifican de manera absoluta lesin y cuadro clnico puede llegar a pensarse que si hay artrosis en la columna esto debe doler todo el tiempo y eso no es as. De modo que en resumen lo importante es retener que cuando se habla de artrosis se est haciendo alusin a un parmetro morfolgico de lesin, mientras que las diversas algias se refieren a cuadros clnicos, que pueden ser causados por lesiones muy distintas. La artrosis de columna cervical an muy pronunciada no produce una sustancial deformidad visible en la zona del cuello, en cambio las artrosis dorsal y lumbar a veces, (tal como hemos visto que tambin ocurra en la artrosis de rodilla), causan DESEJE DE LA COLUMNA. Tambin aqu el deseje recibe nombres especiales: se llama CIFOSIS a la curvatura de la columna de convexidad hacia el dorso y que puede advertirse mejor mirando el tronco del sujeto de perfil (cuando en la zona dorsal la cifosis es muy pronunciada puede formar una verdadera joroba o giba), y se llama ESCOLIOSIS a la curvatura de la columna que se inscribe en el plano frontal del cuerpo, o sea que se advierte mejor mirando al sujeto bien de espaldas. ESCOLIOSIS es solo la denominacin de la curva, la artrosis es UNA CAUSA de un tipo particular de escoliosis: la ESCOLIOSIS DEGENERATIVA O ARTRSICA, pero por supuesto hay muchas otras causas de escoliosis. GUA PARA UNA PROPUESTA DE DESEMPEO MOTRIZ PARA LA ESPNDILOARTROSIS: Siguiendo el esquema general de la interseccin motricidad-artrosis, propondremos para el sector lumbar un desempeo que implique MOVILIDAD DEL TRONCO EN TODOS LOS SENTIDOS DEL RANGO DE SU MOVIMIENTO (que se verifica de manera muy principal por movlidad en el segmento dorsolumbar, digamos entre las ltimas vrtebras dorsales y las primeras lumbares) HACIA LOS LADOS, HACIA DELANTE Y ATRS Y EN ROTACIN, SIEMPRE CON MOVIMIENTOS LENTOS, NO BALSTICOS, NO ENFATIZANDO LA FUERZA DE LOS FLEXORES Y EXTENSORES DE TRONCO Y SIN FORZAR EL RANGO DE MOVILIDAD. Adems tal como hemos visto para todas las artrosis ESTN DESACONSEJADOS LOS DESEMPEOS QUE DETERMINEN IMPACTO, es decir las cargas axiales (cargar la columna en su eje principal) como saltos, carreras etctera. Otro componente fundamental del trabajo corporal destinado a la columna lumbar es el de fortalecimiento de abdominales y espinales, ya que estos grupos musculares tienen que ver con el apoyo a la estabilidad del tronco que en parte es brindada por la solidez que ofrece la propia columna, pero en parte es dada por la dinmica de la accin de estos grupos musculares. Aqu est claro que en la medida en que los msculos abdominales y espinales que colaboran en la estabilidad del tronco se atrofian y debilitan, le pasan a la columna dorsolumbar la tarea de estabilizacin que ellos ya no cumplen como antes. Si adems la columna sufre en su solidez estructural por causa del deterioro artrsico el panorama se complica. Por lo tanto aqu la consigna sera TRABAJAR EL FORTALECIMIENTO DE ESTOS GRUPOS MUSCULARES POR MEDIO DE CONTRACCIONES CASI TOTALMENTE ISOMTRICAS, es decir CON MUY POCA EXCURSIN DEL TRONCO TANTO EN SENTIDO DORSAL COMO EN FLEXIN, y respetar esta consigna se vuelve ms importante cunto ms deteriorada est la columna en su estructura, ya que en ese caso el segmento raqudeo artrsico NO SOPORTA SIMULTNEAMENTE LA FUERZA Y LA MOVILIDAD, por lo que como esquema general de trabajo SE SEPARAN LOS COMPONENTES DEL DESEMPEO, es decir que CUANDO SE TRABAJA LA MOVILIDAD (cuando se flexiona, extiende y lateraliza el tronco) ESTO SE HACE SIN VELOCIDAD, CON MUY POCA FUERZA, SIN MOVIMIENTOS BALSTICOS Y SIN FORZAR LOS LMITES DEL MOVIMIENTO, mientras que CUANDO SE TRABAJA LA FUERZA DE LOS ABDOMINALES Y ESPINALES PRCTICAMENTE SE ELIMINA EL MOVIMIENTO. Para la columna cervical el fundamento general en cuanto el trabajo de movilidad es igual que en el caso del raquis lumbar, solo que involucrando una movilidad del sector cervical pero con las mismas caractersticas. Esto tender a mantener en lo posible el rango de movilidad de los segmentos vertebrales artrsicos, la fuerza de los msculos que provocan su movilidad y por lo tanto a minimizar la rigidez y la contractura muscular. Artrosis de manos:

A nivel de manos, la artrosis suele atacar fundamentalmente dos grupos de articulaciones: las articulaciones interfalngicas de los dedos, sobretodo las distales entre segunda y tercera falange, y la articulacin de la base del pulgar, entre el hueso trapecio del carpo y el primer metacarpiano. La artrosis de las manos suele tener un significado bastante especial para los sujetos que la padecen, sobretodo para las mujeres, ya que dado que las articulaciones que afecta son superficiales y estn cubiertas prcticamente solo por la piel, los cambios de forma y desejes que puede producir se vuelven muy visibles y an cuando no den sntomas funcionalmente muy invalidantes o un dolor muy penoso, suelen angustiar a la persona por su valor simblico, que frecuentemente es significado por el sujeto como seal de deterioro, de vejez, de invalidez etctera. La forma que frecuentemente adquiere la artrosis de esta localizacin es la de saliencias y abultamientos de las coyunturas de los dedos, que se vuelven nudosos y a veces se tuercen. Los ms tpicos de estos abultamientos son los de las articulaciones interfalngicas distales que tienen un epnimo, el de ndulos de Heberden. En la base del pulgar, la llamada RIZARTROSIS DEL PULGAR, (RIZartrosis: por raz, o sea artosis de la la raz o la base del pulgar) compromete una articulacin ms profunda y por lo tanto la deformidad que causa es mucho menos visible. Las formas de artrosis de las manos descriptas evolucionan con cuadros como los ya explicados en el esquema general y cuando estn avanzadas comunmente provocan dolor ms o menos global de las manos, a veces ms localizados en los propios dedos pero frecuentemente tambin en la zona del metacarpo y en el caso de la rizartrosis del pulgar justo en la base de la eminencia tenar casi a nivel de la mueca. Este dolor se despierta especialmente al hacer trabajos que exijan la fuerza de prensin. GUA PARA UNA PROPUESTA DE DESEMPEO MOTRIZ PARA LA ARTROSIS DE MANOS: Resulta especialmente desafiante el disear una propuesta de desempeo que logre trabajar las manos artrsicas en el sentido necesario, ya que no abundan las propuestas de trabajo corporal convencional que pongan en juego las pequeas articulaciones de las manos al nivel infinitesimal de trabajo que hace falta para esta condicin patolgica. Lo que hace falta es como en los otros casos EXIJIR LA MOVILIDAD DE LAS ARTICULACIONES INTRNSECAS DE LA MANO EN CUANTO AL RANGO CON MOVIMIENTOS LENTOS, NO SOLICITANDO EN GRAN MEDIDA LA FUERZA DE PRENSIN Y NO IMPACTNDOLAS. Una propuesta razonable sera desarrollar movimientos de prensin de pelotas de goma blandas pero elsticas o amasado de materiales plsticos. Asimismo sera conveniente mantener la extensin de las articulaciones por medio de un trabajo de movilidad pasiva de los dedos de una mano con la fuerza de la otra hacia dorsal con los dedos extendidos, TODO ESTO CON LA LENTIDUD Y SUAVIDAD QUE EXIJE LA ARTROSIS. Resumen: La artrosis es una enfermedad que puede considerarse degenerativa, implica un deterioro y cambio de forma de las articulaciones iniciado por la prdida de la integridad del cartlago articular. Esto lleva a un aumento de la densidad del hueso por debajo del cartlago llamado esclerosis y a un crecimiento de mrgenes anormales de hueso en los bordes de los extremos seos. Ligamentos, cpsulas y msculos suelen acortarse, o contracturarse en relacin a una articulacin artrsica, provocando una limitacin del rango de movilidad. El dolor provocado por la artrosis reconoce patrones que responden ms o menos a los grados de deterioro que la misma provoca, desde dolor solo con grandes esfuerzos de la articulacin afectada hasta dolor de reposo. La propuesta de desempeo motriz EST ENCAMINADA A INTENTAR CONSERVAR EL RANGO DE MOVILIDAD Y LA FUERZA MUSCULAR, Y DE ESTE MODO MANTENER LA FUNCIN ARTICULAR EN TODO LO POSIBLE. Se deben establecer trabajos que en general ELIMINEN EL IMPACTO, NO SEAN DEMASIADO VELOCES NI REQUIERAN UNA FUERZA CONTRCTIL MUSCULAR MUY GRANDE. Un trabajo de movilidad articular SOLICITANDO TODO EL RANGO DE MOVILIDAD QUE LA ARTICULACIN CONSERVA SIN FORZAR SUS LMITES, DESARROLLADO CON MOVIMIENTOS LENTOS, TENUES Y SIN IMPACTO es lo ms adecuado. El desempeo motriz debe aplicarse SOLO EN LOS PERODOS EN QUE LA ARTICULACIN NO SE ENCUENTRA EN UN EPISODIO DOLOROSO-INFLAMATORIO. ESTABLECER UN TRABAJO AN ADECUADO SOBRE UNA ARTICULACIN DOLOROSA E INFLAMADA SOLO CONDUCE AL AUMENTO DE ESA CONDICIN.

Por ltimo debe decirse que siempre queda el recurso de involucrar al sujeto en un desempeo motriz que EXCLUYA LA FUNCIN DE LA ARTICULACIN ARTRSICA. Esto puede ser lo nico viable en las etapas ms avanzadas de la enfermedad. La artrosis tiene una fuerte connotacin de deterioro, senilidad y decadencia. Posibilitar a las personas que la sufren alternativas para mantenerse activos, incluyendo an si es posible el segmento que los afecta puede contribuir fuertemente a revertir la sensacin de imposibilidad de accin que suelen vivenciar.

SYMOT (Ctedra De Salud y Motricidad Humana) Dr. Gustavo Prtega (hecho el registro de la propiedad intelectual)

Captulo V Ipsa senecta morbum est La motricidad en personas con prtesis de reemplazo articular. Este captulo es prcticamente continuacin del que se ocupa de artrosis, ya que el reemplazo de la articulacin en grave estado de deterioro estructural por una prtesis por medio de una ciruga es el destino de muchos de los casos de artrosis, en particular de cadera y rodilla. Como habamos visto en el captulo anterior, la articulacin artrsica presenta un dao, en principio en trminos de adelgazamiento de cartlago hialino, pero este es solo el principio de un progreso del deterioro de otras estructuras que conforman la articulacin, llegndose a la esclerosis del hueso subcondral, la formacin de ostefitos y el deseje (no necesariamente en esta secuencia) y determinando una situacin en que la articulacin sufre dolor e inflamacin, primero en forma de episodios, que luego se hacen ms frecuentes, prolongados y difciles de hacer remitir. El estadio final de este cuadro es el de un sujeto que no puede desarrollar una conducta motriz que incluya el miembro inferior afectado sin sufrir un intenso dolor que ya se presenta CADA VEZ que la articulacin es cargada (es decir no como al principio del trastorno, cuando la artrosis es leve y hay que cargarla fuertemente para provocar el dolor y tal vez an as no inmediatamente, ahora la articulacin artrsica no se puede usar sin que duela). Si bien esto puede ocurrir en cualquier articulacin artrsica, las grandes articulaciones de rodilla y cadera son las que ms frecuentemente llegan a esta situacin. A esto contribuyen el hecho de que se trate de grandes diartrosis sumamente mviles, tambin la circunstancia de ser articulaciones DE CARGA, que estn implicadas en todas las conductas motrices de desplazamiento, particularmente caminar, soportando el peso del tronco en cada paso. Adems, en el momento actual, el desarrollo de los dispositivos de reemplazo articular, es decir las prtesis, se ha hecho masivo porque se lleg a una aplicabilidad de la tcnica muy amplia, al hacerse mejores los diseos y capacitarse muchos mdicos en la ciruga de insercin de los mismos.

Por todo esto es virtualmente seguro que el profesional de la motricidad va a encontrarse con personas que sean portadoras de prtesis de reemplazo articular, el asunto es llegar a saber que las tienen puestas (veremos que esto no es tan sencillo si la persona quiere ocultarlo y no se le pregunta especficamente) y saber qu posibilidades y limitaciones imponen estos dispositivos. Generalidades sobre prtesis de reemplazo articular: El trmino PRTESIS, significa un dispositivo artificial que REEMPLAZA un segmento corporal, ya sea dentro o fuera del cuerpo. De paso puede por complemento aprenderse que en cambio ORTESIS, es un elemento que se acopla al cuerpo desde fuera, en algn sitio para alguna funcin pero que no reemplaza nada, en general complementa una insuficiencia o apuntala un punto dbil, da apoyo o rellena un hueco, dentro de estas significaciones. Por ejemplo si a alguien a quin una vlvula cardaca ya no le funciona se la reemplazan por una de plstico y metal, este artefacto est en el lugar donde la vlvula natural ya NO EST y tratando de cumplir la funcin de esta. Igualmente si una persona con la pierna amputada se equipa con una artificial, esta est tratando de reemplazar y cumplir la funcin de la pierna que se amput, todo esto es el concepto de prtesis. En cambio si un sujeto tiene pies planos y se le coloca una plantilla con un realce que sostenga el arco longitudinal del pi, esta plantilla no est reemplazando una parte del cuerpo que se perdi, solo est sosteniendo algo, o si una persona por artrosis de columna dorsolumbar e incapacidad de que ese segmento raqudeo sostenga el tronco establemente sobre la pelvis se coloca un corset, este corset no reemplaza a la columna, la sostiene desde fuera, la apuntala digamos, esto es una ortesis. Cuando una articulacin artrsica est tan deteriorada que provoca un dolor intenso toda vez que se pone en juego y los tratamientos incruentos (se llama as a los no operatorios, a lo que no es ciruga) ya no dan resultado, la incapacidad motriz que provoca es muy grande, entonces entra a considerarse, si otras caractersticas del caso as lo indican y el estado general del paciente lo permite, operar a la persona y REEMPLAZAR la articulacin artrsica por una PRTESIS DE REEMPLAZO ARTICULAR. Bsicamente la operacin consiste en retirar las superficies articulares en variable extensin, a veces solo se retira el cartlago articular y un poco, realmente poco, del hueso subcondral (el que est inmediatamente debajo del cartlago articular), mientras que en otras ocasiones se reseca (se saca) el extremo seo entero, es decir la epfisis, y se reemplaza por el elemento protsico. En definitiva lo que queda es una superficie de material artificial reemplazando la natural, de cartlago que estaba enfermo. Existen prtesis llamadas de reemplazo PARCIAL, que es cuando de las dos superficies articulares, pertenecientes a un hueso y otro que conforman la articulacin, solo se reemplaza una, dejndose la otra natural intacta. Prcticamente esta alternativa se reduce a prtesis de reemplazo parcial de cadera, utilizadas en algunos casos de FRACTURA de cadera (claramente NO DE ARTROSIS) en gente muy anciana y que por motivos de su estado clnico deteriorado se supone que no podran soportar una ciruga como la del el reemplazo TOTAL, en que se reemplazan ambas superficies, que ciertamente es ms traumtica y riesgosa. Pero hay dos motivos por los que vamos a relegar la explicacin con respecto a este tipo de elemento. Primero, en la actualidad se tiende cada vez ms a optar, an en gente muy aosa, por el reemplazo articular total, an en fracturas de cadera CUANDO EL TIPO DE FRACTURA LO INDICA Y PERMITE, porque se vi que muchos ancianos cuyo prospecto de vida y nivel de desempeo fsico era, en el presupuesto, limitado, resultaron viviendo bastante tiempo con un nivel de actividad que hizo claudicar el dispositivo de prtesis parcial, cuando hubieran seguramente evolucionado bien con una total. Segundo. Las personas con prtesis PARCIAL de cadera seguramente no llegarn a la prctica de una actividad fsica sistemtica porque su nivel de actividad est reducido al mnimo y porque el propio dispositivo protsico cuestiona la gran mayora de los trabajos fsicos sistemticos mnimamente exigentes. Tambin hay que puntualizar la diferencia entre una prtesis articular y un implante de OSTEOSNTESIS. La prtesis como queda dicho reemplaza a la articulacin. En el caso de una osteosntesis el asunto es as: El prefijo osteo por supuesto viene de hueso, y sntesis en este caso alude a una fijacin firme y rgida.

Se llaman implantes o dispositivos de osteosntesis a todos aquellos que sujetan firmemente un hueso, casi siempre fracturado (a veces seccionado por otros motivos) para que suelde en una posicin adecuada. Son los clavos, placas, clavos-placas, tornillos etc, todos elementos de fijacin pero no llenan obviamente el concepto de prtesis, dado que no vienen a reemplazar nada sino a sujetar fragmentos seos que estn, que no faltan. Entonces nos quedamos con las prtesis de reemplazo articular total, ambas superficies articulares de cadera y rodilla reemplazadas, o sea cotilo o acetbulo y cabeza femoral en cadera y macizo condleo, mesetas tibiales y rtula en rodilla. Cada pieza de la prtesis se llama componente, en la cadera se reemplazan entonces cotilo y cabeza femoral, existen entonces los componentes femoral, tambin llamado tallo femoral, por su forma, y que va inserto dentro de la parte superior del canal femoral, y componente cotilodieo o acetabular, que va colocado dentro del acetbulo seo. En la rodilla existe el componente femoral, que en este caso no se llama tallo porque su forma no es esa sino que reemplaza el macizo condleo femoral, el componente tibial que reemplaza las mesetas tibiales y el componente rotualiano que reemplaza la rtula, aunque a veces puede elegirse no colocar este componente y dejar la rtula sea sin reemplazo. A veces cada componente est hecho de ms de una pieza, pero el conjunto sigue llamndose componete de cada segmento seo segn recin puntualizamos (por ejemplo aunque el componente femoral de una prtesis de cadera estuviera hecho de dos piezas, ambas en conjunto seguiran siendo el componente femoral). Otro nombre del procedimiento es ARTROPLASTIA, el prefijo artro se refiere a articulacin y plastia al reemplazo de la misma. Caractersticas de las prtesis de cadera y rodilla: Las prtesis estn hechas de materiales artificiales. Estos materiales deben ser orgnicamente INERTES, lo cual significa que el material no debe provocar ninguna reaccin del organismo que pueda daar, quiere decir que los materiales, por artificiales que sean, deben ser biolgicamente COMPATIBLES con el organismo. Esto se logra con los materiales actualmente desarrollados EN LA MAYORA DE LOS CASOS. Es decir que el implante se inserta y el dispositivo es bien aceptado por el organismo y no desencadena reacciones dainas. En algunos casos esto no es as, y sin explicacin demasiado clara de por qu la reaccin ocurre, el organismo desencadena un proceso que bsicamente es inflamatorio en el sitio donde la prtesis est colocada. El concepto popular y general de rechazo de prtesis encaja bien en esta idea, pero es necesario decir que esto se produce en una verdadera minora de casos y que la investigacin de materiales est todo el tiempo tendiendo a mejorar la biocompatibilidad para la mayora, y si es posible para toda, la gente. Los materiales MAS COMUNES, son metal y plstico. Los metales en la actualidad son aleaciones (es decir mezclas) de diversos metales. Son comunes el acero, el cromo, el cobalto y el titanio y diversas proporciones de ellos. El plstico es polipropileno, o polietileno de alta densidad, un plstico muy resistente. Las prtesis ms comunes son de metal contra plstico, es decir una pieza que reemplaza a una superficie es de metal y la que reemplaza a la otra de polietileno (siempre la convexa de metal y la cncava de plstico como en otros dispositivos mecnicos an no biolgicos). Cada vez ms se est explorando la articulacin de superficies metal-metal, es decir ambas piezas de reemplazo de las superficies son metlicas, se entiende que extremadamente pulidas para evitar la friccin, pero EN EL MOMENTO ACTUAL LA INMENSA MAYORA DE LAS PRTESIS DE REEMPLAZO TOTAL ARTICULAR DE CADERA Y RODILLA SON METAL-PLSTICO. La prtesis se inserta en el hueso, y debe fijarse al mismo, existen dos tipos de fijacin:

1) Cementada: En este caso cada componente de la prtesis es fijado mediante un cemento quirrgico
especial, que en la operacin se prepara como una pasta y luego endurece muchsmo. Se trata de un cemento acrlico que debe tener las mismas caractersticas de biocompatibilidad que los materiales de la prtesis. No cementada: Aqu el componente es fijado al hueso directamente por contacto con el mismo por medio de una superficie METLICA con cierto tipo de rugosidad o porosidad. En la operacin se fija por

2)

impactacin, y as se consigue lo que se llama fijacin PRIMARIA (la que se obtiene en la operacin misma), pero lo que se espera es que luego pequeas espculas de hueso crezcan dentro de las rugosidades de la superficie metlica, asegurndolo por medio de la fijacin SECUNDARIA, que es ms firme y definitiva. El sitio donde el dispositivo protsico tiene contacto con el hueso se llama INTERFASE. Las interfases de las prtesis cementadas son entonces dos: Una entre la prtesis y el cemento y otra entre el cemento y el hueso. La interfase de las prtesis no cementadas es una sola, entre el metal de la prtesis y el hueso. Las prtesis pueden, en particular en cadera, ser tambin hbridas, un componente (el cotilo) no cementado y el otro (el femoral) cementado. Se supone que esto puede ofrecer algunas ventajas pero se sigue discutiendo el tema y en todo caso es un asunto de escuelas quirrgicas. Lo que debemos saber de frente a la incorporacin de sujetos con prtesis a las prcticas corporales es que este concepto de la INTERFASE es, (junto con el de CONGRUENCIA en el caso de la cadera) extraordinariamente importante, ya que si algun elemento condiciona el tipo de trabajo corporal que puede proponerse es este, la interfase. PUNTO CLAVE: ES PRCTICAMENTE IMPOSIBLE QUE NINGN TIPO DE TRABAJO CORPORAL VAYA A ROMPER, UN DISPOSITIVO PROTSICO EN EL SENTIDO DE QUE SE FRACTUREN LOS COMPONENTES PROTSICOS, EN CAMBIO NO ES IMPOSIBLE QUE UN INADECUADO TRABAJO CORPORAL PUEDA PRODUCIR, PROBABLEMENTE NO DE MANERA EXTEMPORNEA PERO SI CON EL TIEMPO, UN AFLOJAMIENTO PROTSICO POR VULNERAR LA INTERFASE. Es decir que la preocupacin del profesional que propone un trabajo fsico a alquien que tiene una prtesis de reemplazo articular total de cadera y rodilla no pasa tanto, o prcticamente en absoluto por si va a romperse el implante sino por si el tipo de trabajo que propone puede, ms que nada A LA LARGA, contribuir a separar la interfase prtesis-hueso, sobretodo la cemento-hueso. Al hacer la propuesta de trabajo hacia el final del captulo veremos como considerar esto. Es naturalmente una preocupacin de las personas saber cunto dura una prtesis. Esta pregunta no tiene una respuesta absolutamente unvoca. Si bien todo el esfuerzo en la investigacin de materiales y diseos de prtesis tiene como un objetivo obtener la mayor duracin posible de las mismas, no puede decirse al momento actual que una prtesis dure para siempre, lo que no quiere decir que en muchas, en la mayora de las personas, la prtesis que se coloca una vez S sea la definitiva y no haga falta ya nunca hacer ninguna otra cosa desde el punto de vista quirrgico Cmo se entiende esto? La inmensa mayora de las personas que necesitan prtesis son aosas, esto se comprende porque la patologa que establece la indicacin de la mayora de los reemplazos es la artrosis, que es una enfermedad relativa a la avanzada edad. Por supuesto hay adultos jvenes que tienen prtesis por causas ms infrecuentes y existen casos (francamente experimentales) de prtesis puestas en jvenes adolescentes y hasta nios, pero esto es una gran rareza. Se entiende que una persona joven y fuerte, con perspectiva de gran nivel de desempeo fsico va a imponerle a la prtesis una gran demanda mecnica. La claudicacin mecnica de los materiales inertes es un hecho verificado en todo dispositivo mecnico demandado: piezas de mquinas, alas de aviones, cueritos de canillas y martillos sufren distintos tipos de afectacin en su materialidad: se desgastan o les aparece una solucin de continuidad, es decir una fisura segn el tipo de carga al que estn expuestos. Las prtesis pueden sufrir desgaste de su superficie, pero es RARSIMO que el desgaste, (definido como prdida volumtrica en los componentes que se articulan, es decir prdida de material en las superficies articulares por abrasin) sea la causa por la que una prtesis haya llegado al final de su vida til y debe intentarse cambiarla. Lo ms comn es que ocurra AFLOJAMIENTO, en forma de una separacin de la prtesis a nivel de la INTERFASE. En otras palabras, aparece una solucin de continuidad all donde la prtesis est fija al hueso. Tambin puede ocurrir que el hueso que est en contacto con la prtesis se afecte materialmente, por ejemplo que se reabsorba y el aflojamiento ocurra por este motivo.

En definitiva, si una persona va a tener puesta una prtesis mucho tiempo y va a solicitarla en funcin con alta demanda y por este motivo la prtesis va a llegar al final de su prestacin, es altamente probable que este final est determinado por el AFLOJAMIENTO DE LA PRTESIS A NIVEL DE LA INTERFASE. Esto es por supuesto mucho ms probable en genete joven y fuerte (y tambin en personas con altos ndices de masa corporal por obvios motivos), es por eso que cuando la afectacin articular (comnmente la artrosis) va avanzando y los episodios de dolor-inflamacin se van transformando en dolor permanente en la funcin se va avisando a la persona que puede empezar a tener sentido pensar en operarla y ponerle una prtesis PERO SE INTENTA QUE ESTO SEA LO MAS TARDE POSIBLE, y este intento de diferir la indicacin de la ciruga tiene este fundamento: ms edad es igual a menos aos por delante y menos demanda funcional y mayor probabilidad de que el implante sea el nico y definitivo y no tener que cambiarlo. Claro que este esquema tiene lmites y no se va a hacer sufrir indebidamente a una persona y sobretodo hacerla llegar a un estado de deterioro fsico demasiado grande (del que sera difcil hacerlo salir an con la mejor rehabilitacin) solo porque se quiere estar seguro de que la prtesis le dure por siempre, pero se entiende cual es la idea de dilatar la decisin EN LA MEDIDA CORRECTA. Dicho esto puede intentarse ponerle nmeros a la duracin razonable de la prtesis, diciendo que si una prtesis dura unos 8 o 10 aos y al cabo de este tiempo debe intentarse cambiarla puede decirse que el implante fue un xito, y que su duracin estuvo dentro de lo esperable. Tambin existen casos de implantes que duran mucho ms, por ejemplo 20 o 25 aos, y si bien la fantasa popular tiende a relacionar esta durabilidad mucho ms con la supuesta calidad del implante que con otras circunstancias (lo cual puede tener ALGN fundamento pero muchsimo menos de lo que el pblico supone), queda dicho que factores como la demanda funcional, la correccin tcnica con que la prtesis se coloc y por supuesto la suerte juegan su baza. Si un implante necesita ser operado nuevamente por algn motivo a los 2 o 3 aos no puede decirse que haya sido un xito, y seguramente ocurri una complicacin que motiv intervenir ante el fracaso del dispositivo. No se colocan prtesis para que duren 2 o 3 aos, quedmonos con los 8 o 10 aos (con toda la relatividad de la aseveracin) como cifra que sanciona que el procedimiento sirvi. A veces la prtesis SE INFECTA, esto puede producirse tanto rpidamente luego de ser colocada como muchos aos despus, aunque por supuesto esto es mucho menos probable. El motivo por el cual una prtesis es un punto particularmente proclive a sembrarse (as se llama la colonizacin bacteriana de un sitio del cuerpo) por una bacteriemia (es el nombre que recibe la presencia de bacterias en la sangre) aunque haya estado sana y funcionando muchos aos no es claro an, pero lo cierto es que una persona que tiene puesta una prtesis desde hace muchos aos y sufre una infeccin de OTRO SITIO del cuerpo, por ejemplo una otitis, faringitis, neumona o lo que sea y las bacterias de esa infeccin primaria pasan por un momento a la sangre (lo cual es comn, las bacteriemias aunque sea transitorias son un hecho producido por muchas infecciones) tiene particularmente alto riesgo de que la prtesis, hasta el momento sana y funcional, se siembre de bacterias y se infecte. Por este motivo las personas que tienen prtesis ante la infeccin O PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE OTRO TIPO (operarse de lo que sea, AUNQUE SEA SACARSE MUELAS), deben hacer un tratamiento antibitico PROFILCTICO, es decir se les dan antibiticos POR LAS DUDAS, con el fundamento de que si llegara a ocurrir la bacteriemia, el antibitico ya estara en la sangre esperando a las bacterias para destruirlas y evitar que el implante se siembre. Ya sea por claudicacin mecnica o por infeccin una prtesis puede necesitar reoperacin, La operacin de cambio de prtesis se llama REVISIN. No cabe entrar en los detalles tcnicos de la misma pero las personas con prtesis nos pueden decir entonces que no es la primera (la artroplastia primaria) que tienen sino que se la revisaron, aunque lo real es que una persona con prtesis revisada es menos probable que se encuentre en la prctica de actividad fsica porque en general est peor de condicin fsica, no obstante lo cual y como el sujeto siempre nos sorprende no es en absoluto imposible que nos encontremos con un caso de revisin. Reconocimiento del sujeto con prtesis de reemplazo total:

Muchas veces en la ctedra tratamos el tema de la visibilidad de la enfermedad, en relacin a lo que llamamos interfase sujeto-enfermedad, es decir ese sitio en que la persona se relaciona con la condicin de salud afectada que padece, y con las implicancias, condicionamientos, incomodidades, fastidios, dolores, fealdades y escenas sociales especiales que le hace vivir. A veces tambin con las posibildades que le ofrece, no siempre benficas o al menos no si la persona las usufructa malamente, entrando de lleno en lo que el psicoanlisis llama el beneficio secundario: ms o menos echar mano de una condicin que en principio es un padecimiento para obtener lo que se supone que no se podra de otro modo exhibindola o arrogndose una prioridad en base a ella. Como en las otras patologas, estos aspectos de tener una afectacin del estado de salud tambin juegan en las personas con artroplastia. El sujeto puede intentar chapear con la prtesis para que se le de la derecha en algn sentido, pero en este captulo debemos sobretodo aprender a reconocer los signos de que la ciruga le pas por el cuerpo. En nuestra sistematizacin del abordaje de la patologa para incluirla en el trabajo corporal propusimos INSTITUIR, el relevamiento de las condicones de salud de las personas con las que trabajamos. Pensamos que si el sujeto enfermo se encuentra con un interrogatorio para todo el mundo, al cual ella o l tambin tiene que responder tiende a diluirse la subjetivacin de la inquisitoria y probablemente se facilite el hacer visible la enfermedad aunque en principio le fuera a resultar incmodo. Creemos tambin que argumentar la utilidad, la correccin de frente a la seguridad y a la buena prctica y hasta en un punto el derecho del profesional al conocimiento de las afecciones de salud de sus alumnos considerando que lo que les va a proponer puede afectarla son tambin fundamentaciones del pedido a la gente de que d la informacin fehaciente con respecto a su salud. Pero tambin vimos que la interfase sujeto-enfermedad es muy compleja, que cada uno vive su condicin de salud como puede y que a veces hacer visible la patologa es conflictivo, por lo que en esto no hay tcnica de interrogatorio que garantice saber la verdad, y es posible que el paciente oculte su condicin y maniobre para mantenerla ignota, de modo que Cmo se ve que alguiene puesta una prtesis? La marca de la ciruga se encuentra en forma de las cicatrices quirrgicas. La de la rodilla es una de unos cuantos centmetros, digamos al menos 15, longitudinalmente colocada en la cara anterior de la rodilla, de modo que si el sujeto est con las piernas al descubierto se ver claramente. La de la cadera tiene similares dimensiones aunque puede ser algo ms curva, ubicada sobre la zona troncanteriana y no es visible a menos que la persona est con una malla calada, lo cual en hombres es bien difcil, de manera que es la que ms probablemente puede mantenerse oculta. No existe otro modo de advertir la historia de haber sido sometido a un reemplazo articular desde fuera en la prctica de las actividades fsicas sistemticas y huelga decir que la cicatriz, si ya est bien consolidada y lleva tiempo, no requiere ninguna consideracin especial de frente a la actividad que se va a proponer. Caractersticas y fundamentacin del trabajo corporal compatible con reemplazos articulares totales de cadera y rodilla: Aunque por motivos distintos, las limitaciones del tipo de trabajo corporal posible para reemplazos articulares son prcticamente idnticas que las que se puntualizaron para la artrosis, especifiquemos qu base tiene esto. Habamos visto que la articulacin artrsica soporta mal CUALQUIER carga de trabajo excesiva, porque tiende a desarrollar un cuadro clnico en forma de un episodio de dolor-inflamacin. Sin embargo algunos componentes de la carga de trabajo son ms proclives a desencadernar dicho cuadro, y por lo tanto se trata sobretodo de evitar esos componentes especficamente para reducir al mnimo la probabilidad de tal complicacin, esos elementos particularmente dainos eran: -EL IMPACTO (definido dentro del modelo mecnico galileo newtoniano como el sometimiento del segmento corporal artrsico a fuerzas con alto ritmo de desarrollo, o sea cuya magnitud aumenta mucho en poco tiempo). -LAS ALTAS FUERZAS TENSIONALES EN LOS MSCULOS QUE MUEVEN LA ARTICULACIN (aunque se tratara de movimientos lentos y poco amplios). -EXTREMAR LOS LMITES DEL RANGO DE MOVILIDAD (es decir tratar de que la articulacin recorra un rango ms amplio que el que sus lmites le imponen en trminos de bloqueo mecnico o de provocacin de dolor).

Estos mismos son los cuidados que se deben tener con las prtesis de cadera y rodilla, con algunos detalles especiales en cuanto a su fundamentacin. En todo caso y tal como ya se dijo, todos los componentes prohibidos de la carga de trabajo en el caso de las prtesis lo son por peligro de provocar aflojamiento por deterioro de la interfase, en especial de las prtesis cementadas y no de manera extempornea sino paulatina. O sea que se entiende que las conductas motrices que involucran a los miembros inferiores y que generan impacto, altas fuerzas tensionales y amplios y forzados rangos de movilidad no se permiten. En esta categora entran concretamente el saltar y correr (ya que correr implica saltar). Luego, recordar que aunque se elimine el impacto estn los otros elementos que se consideran inconvenientes. Por ejemplo si se le hace hacer al sujeto un ejercicio de sentadillas contra una resistencia muy grande, o un ejercicio de flexibilidad con una trayectoria de movimiento articular muy amplia, aunque impacto no hay se puede producir dao tambin. Entonces Cmo llegar a esa situacin fisiolgica deseable, desde el punto de vista de las enfermedades cardiovasculares y endoncrinometablicas, evitando daar la prtesis? Recordemos que para todas esas patologas se deba desarrollar un ejercicio AERBICO, CONTNUO de una DURACIN determinada, digamos un rato largo, unos 30 o ms minutos, y que debe llegarse a una INTENSIDAD determinada (la que se indica por una frecuencia cardaca del 60 al 90% de la terica mxima) y para eso se deben involucrar grandes masas musculares, que estan en la pelvis y miembros inferiores, precisamente donde estn las prtesis. Bueno, tal como era recomendable para los casos de obesidad importante, condiciones fsicas bajas por edad, afectacin artrsica de articulaciones de carga y ahora tambin por presencia de prtesis de reemplazo articular de cadera y rodilla, el modo posible de llegar a esa situacin fisiolgica es PEDALEAR Y MOVERSE EN EL AGUA, (con alguna variante como utilizacin de mquinas para miembros inferiores y sin impacto como el escalador, y el trabajo de distintos segmentos corporales por medio de ejercicios contra resistencia en circuito, aunque en este caso la continuidad no se mantiene de igual modo). Los reemplazados de cadera y rodilla pueden pedalear (con tal de no estipular mucha resistencia al pedaleo y colocar el asiento regularmente alto por motivos que a continuacin veremos) y nadar o desarrollar otras actividades dentro del agua. Hay algo muy importante que debe puntualizarse con respecto a lmites del rango de movilidad en las prtesis, aunque por distintos motivos, tanto en cadera cuanto en rodilla. La mayora de las prtesis de reemplazo articular de rodilla posibiltan una movilidad de 0 a 100 grados, o sea desde la extensin completa (0 grados), hasta una flexin de 100. El dispositivo tiene un diseo tal, que si se fuerzan los lmites de ese rango permitido no es probable que se LUXE la prtesis, es decir que se desacoplen los componentes, debido a su congruencia y situacin dentro de los segmentos en que se halla inserta, as como el tipo de articulacin de la rodilla, una diartrosis de tipo condiloartrosis de movimiento muy predominantemente monoplanar en el plano sagital y consistente prcticamente en flexo-extensin (y no como la cadera, que es una diartrosis de tipo enartrosis mucho ms mvil en muchos planos). Pero cuando la fuerza que extiende o ms probablemente la que flexiona la rodilla ya no puede disiparse provocando movimiento porque se lleg al lmite del rango e hizo tope y sin embargo sigue actuando, esa fuerza se transmite de la prtesis al hueso, y encuentra en medio a la interfase, que como queda dicho es el punto dbil de este sistema mecnico. En la cadera la situacin es distinta. El diseo de la prtesis de cadera y su carcter muy mvil en muchos planos determinan que si se llega a cierto extremo del rango de movilidad, en particular en un sentido, exista el riesgo de LUXACIN de la prtesis, es decir de que se desacoplen los componentes acetabular y femoral. El movimiento particular cuya exageracin puede provocar luxacin es la combinacin de: FLEXIN, ADUCCN Y ROTACIN INTERNA DE LA CADERA. Por separado cada componente de movimiento descripto es menos peligroso, aunque si se exageran tambin existe algn riesgo, pero es EN COMBINACIN que el mayor peligro existe.

Se entiende entonces que para un artroplastiado de cadera los asientos muy bajos son un riesgo, porque determinan una necesaria peligrosa de cadera, y si al ponerse de pie o en el movimiento final de dejarse caer en un asiento bajo se producen aunque sea por un solo instante adems aduccin y rotacin interna estamos en la zona de riesgo. Hay naturalmente diferencias en cuanto a qu quiere decir bajo para un asiento depende de la altura de la persona, y que adems el riesgo tambin depende muchsimo de las capacidades coordinativas del sujeto, as como de lo que se desceribe como caractersticas generales del movimiento, de modo tal que un sujeto con fuerza y coordinacin adecudadas tiende a controlar mejor sus movimientos que una persona con esas capacidades afectadas, ya sea por la edad o un deterioro particular de las mismas como la enfermedad de Parkinson, casos en los cuales es ms probable que existan esos momentos peligrosos en ese instante, aunque muy breve, en que el movimiento se descontrola y el miembro va hacia donde no debe. Como contrapartida tambin puede decirse que muchas veces personas jvenes y sanas con reemplazos articulares tienen tal capacidad fsica combinada con tal ambicin motriz y tan poca concientizacin de las condiciones que le impone su implante que los accidentes mecnicos del tipo luxacin se hacen particularmente frecuentes, as como el aflojamiento ms precoz, dada la mayor demanda que se impone al dispositivo. Entonces, y como resumen de los elementos prohibidos del trabajo fsico para prtesis de cadera y rodilla: no impacto porque las prtesis pueden aflojarse, no extremar los lmites del rango de movilidad, en rodilla por el mismo motivo (aflojamiento) y en cadera por la posibilidad de luxacin EN LA POSICIN FLEXIN, ADUCCIN, ROTACIN INTERNA. Fuera de esto, en realidad la carga de trabajo no es un factor tan determinante. En otras palabras, la magnitud de la carga de trabajo fsico en otros componentes (en particular el volumen) se permite. Ejemplo: Pedalear, como ya vimos en otros captulos, logra hacer llegar a la situacin fisiolgica deseada para la gestin de las enfermedades cardiovasculares y metablico-nutricionales. Si un reemplazado de cadera y rodilla pedalea, cuidando que el asiento est un poco alto (para que la cadera no se flexione demasiado), no hay impacto y el rango de movilidad est dentro de lo seguro, por lo tanto el sujeto podra desarrollar un gran volumen de trabajo (digamos de horas) sin esencial peligro para su dispositivo. En cambio y para llegar a la misma situacin fisiolgica, no estara recomendado correr, y en realidad si bien se le dice al reemplazado que puede caminar lo que necesite, caminar COMO EJERCICIO DE BASE, sobretodo pensando en desarrollar grandes volmenes de ejercicio, NO SERIA RECOMENDADO. Que se entienda: NO ES QUE EL ARTROPLASTIADO NO PUEDA CAMINAR (de otro modo: Para qu se habra operado?) sino que la caminata COMO EJERCICIO no es recomendada porque aunque el impacto de cada paso por supuesto no es tanto como el de un salto y el de correr, existe e implica un riesgo, sobretodo acumulativo.

Como se ve, con mnimas diferencias, sobretodo en cuanto por qu se establecen los condicionamientos, los mismos son esencialmente los que se le aplican a una articulacin artrsica: DISMINUIR O ELIMINAR EL IMPACTO, CUIDAR EL RANGO. Las personas con reemplazo total de cadera o rodilla PUEDEN, desarrollar un desempeo motriz sistemtico, an muy exigente desde el punto de vista de su intensidad y volumen, y an involucrando el propio segmento corporal donde se encuentra el reemplazo, con tal de que el anlisis de los elementos del trabajo fsico hecho por el docente a cargo y capacitado en el tema sea correcto. Como en todo lo concerniente a la interseccin entre salud y motricidad en el trabajo de campo, el que el sujeto advierta que el docente a cargo conoce de qu se trata lo que tiene, no se asusta, entiende y sabe qu hacer es inmensamente tranquilizador para la persona, y tambin tiende a naturalizar la comunicacin de su enfermedad a quin corresponde y una mejor relacin de s mismo con ella.

SYMOT (Ctedra de Salud y Motricidad Humana). Dr. Gustavo Prtega (hecho el registro de la propiedad intelectual). Captulo VI: Audi alteram partem La propuesta de desempeo motriz.

Un hombre de 58 aos que tiene un diagnstico de enfermedad arterial coronaria, se levanta todas las maanas y toma su comprimido de vasodilatador. Una mujer diabtica de tipo II de 49 aos puntualmente se traga sus hipoglucemiantes orales da por da. Una nia de 11 aos con asma se respira sus pufs de broncodilatadores o corticoides sin falla antes de dormir. Cada uno de ellos podra tambin beneficiarse en cuanto a su condicin de salud si desarrollara cierto tipo de juego motriz del cuerpo, podran caminar, bailar, rodar por el piso, agitar maracas y hacer serpentear cintas de colores con sus manos, lo que convenientemente dosificado y evaluado, monitoreado y pautado para adaptarse a sus condiciones de salud respectivas, conceptualmente equivaldra a la toma de medicacin en cuanto a que se tratara en ambos casos, el de la toma de la pastilla y el del movimiento del cuerpo, de una conducta a cumplimentar por parte del sujeto tendiente a gestionarse la salud, un gesto voluntario de la persona enderezado a algo que la persona desea, un acto responsable, activo y comprometido adoptado con vistas a lo que se quiere lograr. Sin embargo: Es realmente lo mismo tomar con dos dedos un comprimido, metrselo en la boca y empujrselo con un trago de agua a poner el cuerpo en movimiento a travs de espacios significativos, seguramente a la vista de los otros, provocndose sensaciones que no ocurren si ese juego del cuerpo mvil no sucede? Y si la respuesta es negativa, si salta a la vista que hay una diferencia determinante entre lo que una y otra conducta representan, significan y cuestan a la persona que las adopta, esta diferencia: Cual es? Circula conspicuamente en los mbitos acadmicos de las prcticas de gestin de salud la expresin: prescripcin de actividad fsica. Prescribir significa sealar, determinar, ORDENAR algo a alguien, y es el trmino utilizado habitualmente y estamos dispuestos a aceptar que tambin en muchos casos adecuadamente para referirse a la indicacin concreta de tomar una medicacin contenida en un comprimido, untarse una parte del cuerpo con una pomada medicinal o llevar una dieta. Nuestra cuestin, nuestra grave inquietud con respecto a la posibilidad de utilizar la misma palabra (con el mismo significado conminatorio) para ordenar el cumplimiento de todas estas conductas al sujeto es si realmente esa conducta prescripta, esa bajada de lnea, esa orden de hacer algo es igualmente factible en su cumplimiento sea lo que sea que ese algo signifique. Realmente da lo mismo tomarse la pastilla que hacerse pinchar el cuerpo por otro, que pinchrselo uno mismo, que tocarse, que dejarse tocar, que moverse? Nuestra opinin es que se trata de asuntos bien distintos, y distintos sobretodo porque EL GRADO DE COMPROMISO QUE IMPLICAN ESAS INTERVENCIONES CAMBIA ENORMEMENTE DE ACUERDO A LA MEDIDA EN QUE LA PERSONA ES SOLICITADA EN ACCIN EN CADA UNA DE ELLAS. Es relativamente comn que alguien que necesita tomar diariamente un comprimido de medicacin cumpla con este acto de manera automtica, tanto como para no necesitar hacer ningn esfuerzo consciente para recordar dar cumplimiento a este sencillo gesto, tanto tambin como para que, a veces, no consiga recordar si realmente tom la pastilla o no. Es muchsimo ms improbable (aunque seguramente an posible) que una persona que debe aplicarse a s misma una medicacin inyectable pinchando su propio muslo o brazo pueda atravesar esa instancia con el mismo escaso compromiso consciente en el acto de hacerlo o poder borrar de su memoria si ese mismo da hizo eso s o no. Si se trata en fin de movilizarse hasta un espacio de trabajo determinado y

mover voluntariamente el cuerpo, las probabilidades de que la consciencia (y con ella la responsabilidad) del sujeto pasen por alto la conducta, prcticamente desaparecen. En fin, se trata de que esos actos que le proponemos a alguien para que se gestione la salud implican muy diferentes solicitaciones de su voluntad, muy distintos grados de esfuerzo psquico y fsico, enormemente variables medidas del compromiso de su responsabilidad, porque si alguien puede no sentirse responsable (en el caso de que lo recuerde) del acto de haberse tragado el comprimido prescripto, remitiendo toda la carga de esa responsabilidad al que hizo la prescripcin, al que fabric la pastilla o al que invent la droga, es mucho ms difcil declararse inocente de largos ratos de movimiento del cuerpo, movimiento que, en su estricta inmediatez, es absolutamente provocado por s mismo. Entonces y ante todo: hacernos cargo de que cuando el objetivo que se busca en una prctica (en este caso el de la gestin de la salud del sujeto) depende en parte o en todo de acciones que, aunque fundamentadas en un conocimiento tecnolgico que es propiedad del profesional de esa prctica y que constituye su saber, son en definitiva acciones DEL MISMO SUJETO. Que la diferente naturaleza, objetividad y significacin subjetiva de estas acciones determinan distintas probabilidades de que la persona las emprenda o las abandone. Que si lo que el sujeto debe hacer le gusta, le duele, lo cansa, si para la misma necesita o no de la ayuda de alguien, la identidad real y supuesta de ese alguien, si debe exhibir su cuerpo o partes de l a la mirada de otro o de los otros, si cree o no en la eficacia de lo que se le propone, son todos aspectos enormemente gravitantes no solo (pero tambin) en el efecto de la accin una vez adoptada sino (y esto es en Salud y Motricidad lo que nos interesa principalmente) EN LA PROBABILIDAD DE QUE LA PERSONA HAGA EFECTIVAMENTE LO QUE LE PROPUSIMOS. Y entrando directamente al marco de esta prctica diremos que en Salud y Motricidad lo que se utiliza como recurso de gestin de la salud es la motricidad humana, cuyo emergente manifiesto y fenomnico es el movimiento corporal, movimiento que es ante todo una CONDUCTA, una accin VOLUNTARIA y de la cual, por lo tanto, el sujeto NO PUEDE DECLARARSE INOCENTE. Podra decirse desde luego que siguiendo la misma lgica tambin son movimientos voluntarios los que le permiten meterse una cpsula en la boca y levantar el vaso de agua con que se la toma, lo son tambin los de las manos del propio sujeto presionando el gotero con que se instila gotas en las fosas nasales congestionadas y an los que le permiten bajarse un poco el pantaln para dejar su rozagante glteo al aire para que el farmacutico le clave impiadosamente la aguja intramuscular, pero sostenemos que estos actos, por su propia naturaleza, se prestan mucho ms al infatigable esfuerzo humano por rehuir la carga de la responsabilidad. La configuracin gestual, mecnica, histrica, la simbologa ritual de esos malabares, permite en mucha mayor medida hacer el sorpasso al acto responsable, tirarle la cosa al otro, al que le dijo que se tomara la pastilla, al que invent las gotas nasales, al que le pinch el traste. Los desempeos motrices en los que consiste la propuesta de esta prctica son tambin, tal como los recin descriptos, conductas, actos voluntarios contundentemente personales, pero son actos en los que el propio sujeto-objeto de la prctica es el principal protagonista, actos que requieren una accin del sujeto PROLONGADA EN EL TIEMPO, cuyo requerimiento en trminos de adopcin, consecuencia y cambio en las decisiones y acciones no solo motrices sino relacionales y sociales, piden del sujeto una permanente renovacin del compromiso de ACTUAR, de hacer l mismo y nadie ms lo que debe para intentar curarse, actos donde el cuerpo no es el objeto pasivo de las manipulaciones de otro, que no se reducen a un gesto breve, ligero, olvidable, sino que se inscriben profunda y fuertemente en la

consciencia del que los cumplimenta no dejando lugar para ninguna chicana a la responsabilidad, puesto que SE VE Y SE VIVE, y se sigue viendo y viviendo todo el tiempo a lo largo de las semanas, los meses y los aos de adherencia a las conductas motrices propuestas, que la persona SE mueve, que no ES movida, que es l o ella misma la que esta ordenando a su cuerpo como objeto propio del cual se responsabiliza, que haga esto o aquello, que esta semana o este mes deje de hacerlo, que este ao lo haga ms que antes, menos, diferente, en fin que si bien el soporte tecnolgico constituido por la fundamentacin de la prctica que le plantea la tarea es el saber que propone la objetividad de las acciones motrices, las mismas son, por su propia naturaleza de acto que dura, que se siente, que se incardina en el cuerpo, un acto de ineludible responsabilidad propia. Es claro que tambin en el amplsimo repertorio de acciones motrices posibles existe un margen para apelar o no a la responsabilidad del sujeto, y esto no se refiere solo a qu se busca provocar en la persona desde el punto de vista orgnico o fisiolgico o cual es el tipo de situacin fsica en la que se sabe que se debe colocar al sujeto. Una propuesta en la que lo que se debe hacer est determinado hasta en sus ltimos detalles, donde el tiempo, el espacio, los ritmos y los acentos no son opciones de la persona sino determinaciones inflexibles del que elabora la propuesta, abre mucho ms el campo para la irresponsabilidad del actor que una tarea en la que el mismo puede manejar hasta cierto punto o an tal vez en gran medida alguno de los elementos constitutivos del proceso. Y esto aunque se trate del mismo objetivo de gestin de salud y del mismo tipo de situacin fisiolgica buscada. Por ejemplo si un hipertenso moderado necesita para la cura de su condicin de salud realizar tres veces por semana el trabajo de resistencia de 30 minutos al 60 % de su frecuencia cardaca mxima terica, una cosa es prescribirle: Lunes, Mircoles y Viernes caminata a paso vivo con el polar puesto a la frecuencia deseada y otra muy distinta es ensearle una tcnica de registro de pulso y dejar que elija espontneamente el tipo de trabajo fsico con el cual va a lograr colocarse en esa frecuencia, y a partir de all proponerle que trate de no reunir los tres estmulos semanales en das consecutivos, pero permitindole buscar la colocacin semanal de los mismos como quiera (o pueda). Si los elementos de la tarea son determinados de manera absoluta y no est permitido cambiarlos, entonces es ms posible que la persona se haga la composicin de lugar de que la responsabilidad de los resultados es tan solo del que se ocup tan enrgicamente de cuadricularle el espacio y el tiempo. Si en cambio algunos, varios, an muchos aspectos de la propuesta estn en manos del actor de la misma, se estrecha el margen para la tendencia-tentacin de la persona de no hacerse cargo de lo que hace, ya que entonces gran parte de esa tarea est configurada por l mismo. En nuestro trabajo de diseo de la propuesta motriz para la gestin de salud, debemos hacer un esfuerzo consciente para prestar atencin a la necesidad de dejar margen para la iniciativa, aporte y preferencia del sujeto, por supuesto dentro de los lineamientos generales de la tarea determinados para esa persona desde el conocimiento tecnolgico y representados por las indicaciones de accin que DEBEN ser cumplimentadas. Aqu, como en todos los marcos de existencia social en que el hombre est contenido, ser la adecuada (y siempre inventada) combinacin de regla y libertad lo que posibilite la aparicin del deseo, que en este caso debe ser deseo de accin fsica, deseo de hacer con el cuerpo eso que se ha encontrado desde el saber que es bueno para s, pero que no puede hacerse por tributo obediente a ese saber, que no se logra sin una fuerza del propio sujeto, permanentemente relanzada por un trabajo de s mismo pero tambin del que se relaciona con l desde una prctica. Aqu tambin, como en todos los marcos de existencia social, demasiada regla y demasiado poca tienden a abortar, destruir, imposibilitar el deseo.

El diseo de la propuesta de desempeo motriz: Si bien la experiencia en la prctica desarrollar en cada profesional la forma final de la competencia para elaborar una propuesta de desempeo motriz destinado a la gestin de salud, aqu vamos a presentar un ordenamiento general en base al cual proceder en la prctica. La iniciativa de hacer una didctica de este esquema no est destinada a que siempre se siga puntualmente el mismo, sino a intentar que no se pierda la idea general de cmo y en base a qu la tarea se disea y se propone. El esquema general de los elementos que son objeto de encuesta e indagacin puede sinoptizarse como sigue (a continuacin de este cuadro desarrollaremos ms extensamente los puntos en cuestin), los puntos a explorar para el diseo de la propuesta son: 1) EL OBJETIVO EN TRMINOS DE GESTIN DE SALUD. 2) LA CAPACIDAD FSICA ACTUAL DEL SUJETO. 3) LA PREFERENCIA MOTRIZ DEL SUJETO, que incluye examinar: a) Desempeos motrices de la infancia y adolescencia. b) Historia esttica del cuerpo. c) Historia sensual del cuerpo. d) Expectativas y temores del sujeto. e) Disponibilidad de recursos. f) Deseo concreto de realizar una tarea especfica. Vamos entonces a hacer un desarrollo de estas tres instancias a partir de las cuales organizar la elaboracin de la propuesta. El objetivo: Lo primero es entonces la determinacin de cual es el objetivo de este trabajo EN TRMINOS DE GESTIN DE SALUD, lo que significa que si bien por supuesto entenderemos que como elementos paralelos se podrn formular objetivos en trminos de recreacin, de socializacin, de integracin grupal, de estricto entrenamiento deportivo etctera, lo que gua nuestra prctica de Salud y Motricidad es la referencia a una condicin de salud, y es en base a esto que comenzaremos a elaborar la propuesta. Es cierto tambin que el objetivo de gestin de salud puede no ser nico, por ejemplo en el caso de que el sujeto tenga varias condiciones de salud alteradas, pero sostenemos que si bien es posible alinear varios objetivos y responder a ese lineamiento con la misma propuesta de trabajo corporal, no es conveniente perderse en una multitud de intenciones porque entonces ser mucho ms difcil tener claramente en mente hacia donde se va con la tarea. Tambin es necesario aclarar que si bien hemos propuesto que el sujeto aporte lo suyo en trminos de determinar la naturaleza y caractersticas de la tarea, EL OBJETIVO ES UNA FORMULACIN TECNOLGICA, es decir que forma parte del plan de trabajo como elemento conformado por lo que se conoce de la condicin de salud de la persona A PARTIR DE LOS SABERES SISTEMTICOS QUE DAN CUENTA DE LA MISMA. O sea que la persona puede decir quiero sentirme ms fuerte para andar seguro por la calle, quiero ver si puedo dejar la insulina y pasar a pastillas o quiero adelgazar, pero dado que nuestro abordaje del problema se fundamenta en saberes sistemticos que incluyen una conceptualizacin y nomenclatura tnica de la salud y de la motricidad, sin contradecir la iniciativa de la persona, (aunque a veces esto tambin puede ser necesario) nosotros formularemos el objetivo por ejemplo como: entrenar la capacidad fsica fuerza especialmente para las habilidades de locomocin que permita

desarrollar una motricidad social sin restricciones, movilizar el consumo de glucosa y triglicridos y aumentar la sensibilidad de los tejidos a la insulina tal que se logre disminuir o eliminar la necesidad de insulina o producir un sustancial consumo energtico y lograr un descenso del 10% del peso corporal inicial que se mantenga por 6 meses al menos. Advirtase que, no obstante la amplitud que estos objetivos contienen, tambin son lo suficientemente determinados como para prestarse a una evaluacin de si los objetivos se alcanzaron o no. Una formulacin demasiado especfica del objetivo puede meternos en una situacin donde el margen de variacin de los tipos de tarea posibles sea escaso, una expresin demasiado general del objetivo dificulta estructurar la tarea. Por lo tanto planes tales como: disminuir el peso corporal en 15 kilos, eliminar la necesidad de medicacin vasodilatadora o conservar la movilidad de las rodillas en el rango de 0 a 100 grados resultan excesivamente especficos, y no logran contener la idea de la salud del sujeto en vinculacin con la afectacin que lo acerc a nuestra prctica, mientras que propuestas como: mejorar el estado cardiovascular, regularizar el metabolismo o brindar capacidad fsica no colaboran a encontrar los elementos especficos que compondrn la tarea y que le otorgarn estructura y sentido. El objetivo es entonces el elemento fundamental a partir del cual se comienza a armar la propuesta, debe responder a la principal afectacin de la condicin de salud del sujeto, es decir a la cuestin de salud que ms lo compromete y a partir de la cual se acerca a nosotros, debe tambin contener en su formulacin suficiente amplitud como para contemplar las necesidades subjetivas ms o menos generales de la persona y tambin como para no enviarnos a un repertorio de tareas motrices demasiado acotado, pero al mismo tiempo debe ser lo suficientemente especfico como para colaborar en la estructuracin de la propuesta a partir de la explicitacin precisa de una intencin bsica. Hasta cierto punto, y siempre con una fundamentacin adecuada, el objetivo puede variar algo o an mucho con el tiempo y el proceso. Si en el comienzo de la tarea con un diabtico de tipo II que se haba hecho insulinodependiente y estaba muy preocupado por esta circunstancia se poda proponer como objetivo principal: producir un sustancial consumo de glucosa y triglicridos y sensibilizar los tejidos a la insulina hasta disminuir o eliminar la necesidad de la misma, es posible que con el tiempo y el trabajo la persona logre realmente disminuir o an eliminar la necesidad de insulina y estabilizar sus glucemias, entonces la medida en que est afectado por esa preocupacin por el control de su enfermedad habr disminuido y ahora, menos gravemente preocupado por lo especfico, logre entusiasmarse con formar parte de un equipo de volley para la tercera edad, entonces es posible que el objetivo cambie y pueda convertirse en: desarrollar capacidades fsicas para la prctica del volley. Desde este momento y sin descuidar la cura de su condicin de salud bsica es posible que durante un tiempo pueda dedicarse a la tarea de ponerse en condiciones fsicas de efectuar la prctica deportiva que se propone. Se comprende que esta reformulacin del objetivo nunca puede contradecir ni desentenderse de la condicin de salud fundamental del sujeto. No se trata, muy en especial si la persona padece de una enfermedad crnica que lo obliga a una cura permanente de la misma, de que cuando se regularicen los parmetros de la enfermedad uno pueda pasar al olvido a la misma y proponerse cosas nuevas desconsiderando los aspectos de ella. Repetimos que EL OBJETIVO EST SIEMPRE EN FUNCIN DE LA PRINCIPAL AFECCIN DE SALUD DEL SUJETO, siempre se refiere y tiene permanentemente en cuenta este elemento y no importa en qu sentido se cambie de acuerdo a nuevas ambiciones y deseos (siempre y cuando, como queda dicho, lo urgente haya quedado controlado) siempre se funcionaliza la propuesta al hecho que ms compromete en salud a la persona.

Esto no significa que todo el tiempo se est apuntando a algn aspecto o a corregir o mantener control sobre un parmetro especfico de la enfermedad de base, sino que se trata ms que nada de que en ningn momento el objetivo de la propuesta comprometa la cura de la enfermedad. Por ejemplo si al comenzar la cura motriz de una mujer de 57 aos que haba sufrido un infarto de miocardio se haba formulado el objetivo: producir una recuperacin de la fuerza contrctil miocrdica y disminucin de la frecuencia cardaca basal y en el trabajo fsico submximo, es posible que el resultado de la propuesta en esta primera etapa permita perfectamente alcanzar esos objetivos. Hecho esto podra ser que la mujer se planteara a partir de all y con esos aspectos tan importantes ya logrados otro objetivo no tan dirijido a lo inminente y grave de la enfermedad, sino una iniciativa mas adecuada a esta segunda etapa donde el temor y la preocupacin ya quedaron un poco ms atrs, por ejemplo podra desear desarrollar un deporte. Pero si el deporte que se propone es levantamiento de pesas encontramos que ese especfico desempeo motriz est contraindicado en su condicin de salud, ya que los grandes esfuerzos musculares sobretodo con predominio isomtrico y a glotis cerrada producen una gran sobrecarga de trabajo miocrdica que puede poner en peligro la suficiencia circulatoria del msculo cardaco. Por lo tanto EL NUEVO OBJETIVO NO PIERDE DE VISTA LA AFECTACIN BSICA DE LA CONDICIN DE SALUD DEL SUJETO, solo puede no priorizar el control de sus aspectos ms urgentes en la medida en que esa urgencia se haya resuelto, pero siempre que se formula o reformula el objetivo, en lo primero que se debe pensar es en la repercusin de la tarea que emerger del mismo en la condicin de salud bsica del sujeto. La capacidad fsica del sujeto: En el captulo sobre evaluacin de la motricidad explicamos extensamente nuestro marco terico para esa tarea, as como nuestra tcnica para realizar la evaluacin. Aqu corresponde solamente que desarrollemos qu lugar ocupa esta informacin en la elaboracin de la propuesta de desempeo motriz. La evaluacin de la capacidad fsica del sujeto es, aunque parezca difcil de creer, una de las dimensiones ms olmpicamente ignoradas a la hora de elaborar una propuesta de trabajo corporal. En muy pocos espacios de trabajo de las prcticas de gestin de salud la evaluacin de la capacidad fsica se lleva a cabo, pero an en aquellos en los que esta evaluacin se hace, las pruebas a que se somete al sujeto son frecuentemente desajustadas del objetivo que se persigue, porque son heredadas directamente de la prctica deportiva, donde lo que se persigue es el rendimiento fsico para la competencia y por lo tanto las caractersticas de las pruebas no se adecuan a las poblaciones que frecuentan las prcticas de gestin de salud. Muy en particular los ancianos y las personas con severos menoscabos de la capacidad motriz debidos a enfermedad estn completamente por fuera de la posibilidad de cumplimentar unos tests que estn pensados para otros objetivos y para sujetos con capacidades fsicas diferentes. Ya hemos hablado adems del efecto fascinador de las caractersticas tecnolgicas de algunos aparatos electromecnicos destinados a la evaluacin, que hacen confundir exactitud en la determinacin de un parmetro con utilidad en la implementacin de ese parmetro, lo que origina una corriente general de pensamiento ( o de falta de l) que reclama airadamente la utilizacin universal de pruebas de evaluacin de parmetros antropomtricos, fisiolgicos y funcionales totalmente superfluos o intiles a la hora de pensar en la propuesta de desempeo motriz PARA LA GESTION DE LA SALUD. Otro elemento directamente emergente de la prctica e igualmente contribuyente a esta general penuria de iniciativa y aplicacin de esta evaluacin es que no es posible realizar la evaluacin de desempeo motriz en un consultorio mdico. En este espacio solo puede someterse al sujeto a las tcnicas de

examen mdico que hemos denominado de cuerpo quieto, es decir auscultar los ruidos cardacos, registrar la tensin arterial, hacer una inspeccin visual de la forma y tamao del cuerpo y sus partes, medir la talla y el peso, hacer una espirometra y dentro de esa ndole. A lo sumo y en trminos del movimiento puede evaluarse la movilidad de los segmentos corporales de manera muy sencilla. Ni siquiera los espacios en los que se realizan las pruebas mdicas habituales que s incluyen el movimiento corporal, especficamente la prueba ergomtrica graduada, son adecuados a una evaluacin de la capacidad fsica de complejidad suficiente. En una palabra, entre la todava incipiente consciencia mdica de la importancia de la evaluacin de la capacidad fsica y el desencuentro entre el mdico y los espacios fsicos adecuados a esta evaluacin, el resultado ha sido que, cuando efectivamente el mdico hace al paciente una referencia sobre el tipo de actividad fsica que le conviene desarrollar, ya sea que esta propuesta entre en la categora de sugerencia o consejo (en cuyo caso su indeterminacin y falta de precisin y elaboracin la hacen prcticamente intil) o en la ms irritante (y en el fondo imposible) de prescripcin (caso en el cual su fondo conminatorio y magistral la condenan de antemano a una vigencia efmera), estas propuestas se hacen desde la casi absoluta ignorancia de las reales capacidades fsicas del sujeto. En otros trminos: se le sugiere, aconseja o prescribe a la persona una actividad desconociendo realmente qu y que tanto puede hacer este sujeto con su cuerpo, de modo que, previsiblemente, el grado de adecuacin, medido tan solo en trminos del rendimiento maquinal del cuerpo, entre lo que se le propone hacer a la persona y lo que esta es en verdad capaz de hacer es al menos dudoso. Proponemos entonces que, luego de la determinacin del objetivo del plan de trabajo corporal, se encare la evaluacin de la capacidad motriz segn un esquema general basado en un marco terico slido y por medio de unas pruebas que respondan adecuadamente a la finalidad de evaluar PARA GESTIONAR LA SALUD. Ya sea que la metodologa utilizada sea la que en esta obra propusimos, sea parecida, poco o muy diferente, creemos que la necesidad de ser coherentes con el objetivo de la evaluacin, poder dar cuenta de por qu se evala lo que se evala y lograr definir conceptualmente qu aceptamos que significa evaluacin son necesidades epistemolgicas bsicas en esta tarea. La preferencia motriz del sujeto: Bajo esta denominacin vamos a incluir toda la informacin obtenida por entrevista con el sujeto, que de cuenta de su deseo y de su gusto en cuanto a poner el cuerpo en juego. Hemos teorizado extensamente en los primeros captulos que en Salud y Motricidad intentamos desconfigurar aquellas formas de las prcticas de gestin de salud que creemos que tienden a confirmar a la persona en posicin de objeto y a desvincularla de su responsabilidad de hacerse cargo de su cuerpo. El poner el cuerpo en juego, hemos dicho, es un hecho de tal naturaleza que tiende a colaborar fuertemente en la vinculacin del sujeto con su deseo de ser saludable, con su ambicin y su disfrute corporales, con la parte de s mismo que va a ser solicitada en la tarea. La irrenunciable voluntad que mueve el cuerpo patentiza, testimonia y compromete a la persona en la tarea fsica que se le propone. Pero tambin reflexionamos que en la medida en que el trabajo propuesto resulta ms determinado solo por el saber del que lo propone y ms inflexible ante las iniciativas, cambios, ocurrencias y tozudeces del que lo realiza, este tiene ms margen para desentenderse de la responsabilidad en el diseo, determinaciones y hasta en el cumplimiento de la tarea que, aqu si, puede llamarse: la tarea PRESCRIPTA, en el sentido de ordenada, mandada, de cosa conminatoria. El proponer cumplimentar POR SISTEMA una instancia en la que se indague esta dimensin histrica y personal del recorrido corporal del sujeto es una parte absolutamente CLAVE de esta prctica.

Debemos superar el grosero, el brutal, el imposible concepto de: prescripcin del trabajo fsico y reemplazarlo con nuestra: propuesta de desempeo motriz, ya que una propuesta es algo que se ofrece a alguien para que este acepte o rechace, modifique, acote, aumente o contextualice en todas las formas imaginables, y desempeo motriz es algo que excede por completo el aire un tanto industrial de la idea de trabajo fsico. Pero para realizar esta instancia decisivamente definitoria de la naturaleza de esta prctica necesitamos una actitud que extraeremos de nuestra fundacional incorporacin de una prctica docente y por lo tanto subjetiva, NECESITAMOS DE UNA ACTITUD DE ESCUCHA, DE REGISTRO DE LO QUE EL OTRO DICE, DE TOMA DE NOTA DE LO HISTRICO Y SUBJETIVO DE LA PERSONA que nos ofrezca las mayores garantas posibles de que entendemos lo que quiere y lo que la puede vincular con aquello que vamos a proponerle que haga. Necesitamos una verdadera y profunda confianza en que lo que el sujeto dice de s, del recorrido de su cuerpo en su historia y de lo que espera, ambiciona y teme con respecto a lo que lo acerca a nosotros no es chchara insustancial sino material precioso y valiossimo para construir la propuesta. Escucha a la otra parte es nuestra consigna, nuestro credo y nuestra herramienta CLAVE de intervencin de la prctica. Solamente esuchando, valorando, tomando en cuenta y confiando en que lo que la otra parte dice de s misma, de lo que ocurri en su vida, (en especial de lo que en esa vida ocurri CON SU CUERPO: los espacios que frecuent, la forma en que ese cuerpo fue disfrutado, sufrido, exhibido u ocultado, vestido, premiado y castigado) podremos formular una propuesta de tarea para el sujeto dueo de ese cuerpo signigicativo, de ese cuerpo historizado por nuestra iniciativa de escuchar a su dueo. Ahora propongamos algunos lineamientos conductores de este examen, de esta encuesta y exploracin del gusto, de la ambicin, del miedo, la esperanza y la historia de la persona con la que trabajamos. Tracemos un esquema tentativo de apromimacin al conocimiento de estos valiosos elementos. Podemos puntualizar algunos elementos bsicos a indagar en esta escucha, con la esperanza de que esta sealizacin constituya una gua en nuestra tarea. Estos puntos bsicos de la indagatoria podran ser: -Desempeos motrices de la infancia y adolescencia: Apunta al conocimiento de qu tipo de movimientos corporales, espacios de juegos (colonia o escuelas deportiva, educacin fsica escolar, deportes, juegos, vida en casa o departamento), sobretodo intentando rescatar si alguno de esos recorridos qued en el recuerdo como algo disfrutable, divertido o significativo en algn sentido positivo porque sobre estas construcciones que en algn momento fueron disfrute o profunda significacin es donde tenemos que construir. Bsicamente se interroga en busca de todo aquello que nos permita sospechar qu podemos esperar en trminos del acervo motor, pero tambin es fundamental intentar adentrarse en la realidad socioeconmicocultural histrica de esa persona en la poca de su infancia y juventud. Demasiado a menudo procedemos en la prctica como si el sujeto acabara de nacer un momento antes de tomar contacto con nosotros, y tendemos a ignorar una historia entera de hechos personales profundamente inscriptos y que facilitaron u obstaculizaron, posibilitaron o a veces impidieron el encuentro entre el sujeto y su cuerpo: Esta seora de 65 aos: Vivi sus 16 en la colonia deportiva de la unin de estudiantes secundarios de los 50as, vestida de bombachn azul y remera blanca, moviendo sus mrbidos brazos y rosados muslos a la vista de los otros al ritmo de la calistenia que se estilaba en aquellos tiempos, practicando deportes cuyos gestos podemos esperar que estn grabados en su memoria motriz? O en cambio pas su adolescencia en la posguerra tarda de un pueblo de Sicilia, en medio de una fuerte presin para capturar al cuerpo en los marcos de una sociedad de gran prevalencia del ms tradicional discurso religioso, sin espacios para el juego y la exhibicin de su cuerpo, a la vista

de abuelas que vivan hundidas en el luto de negro porque haban enviudado a los 30 aos y no habiendo aprendido ms que los desempeos de la motricidad domstica? Aquel muchacho que nos consulta en sus 30as gravemente excedido de peso e hipertenso: Fue en su infancia el gordito del grado, expulsado y autoexcluido de todo lo que le hubiera podido permitir asimilar alguna destreza? O en realidad lo cierto es que nadie podra ahora sospechar que en aquellos aos era el primero en todos los deportes, deportes cuyas habilidades especficas podran estar an casi intactas, antes de que aqul suceso, que al principio mismo de la entrevista nos cont con los ojos mojados, lo enviara a comer compulsivamente y le construyera el cuerpo que hoy nos muestra? Historia del cuerpo, recorridos de cuerpo, espacios ocupados por el cuerpo, aprendizajes (que a veces, transitoriamente son olvidos), realizaciones, pudores y orgullos del cuerpo infantil y juvenil deben recogerse en escucha de lo que est debajo de eso que hoy vemos, haciendo salir formidablemente tiles datos.

-Historia esttica del cuerpo: Tal como reconocimos en toda esta obra la dimensin esttica es absolutamente insoslayable toda vez que se trate del cuerpo y sus producciones. Lo que dentro del registro esttico, el cuerpo de quien es nuestro objeto de la prctica signific, simboliz y rindi (en el ms lato sentido) estticamente, es un dato fundamental. No es posible explorar la relacin de un sujeto con su cuerpo sin intentar conocer en qu valoracin estuvo ese cuerpo inserto en el mundo como objeto esttico segn su propia opinin. Si la persona se sinti bella alguna vez, si en cambio siempre se sinti fea pero se las arregl para utilizar en su favor lo extico, raro o movilizante de su fealdad, o si habiendo sido o habindose sentido fea no pudo salir del anonadamiento relacional que esto le provoc, o siendo contundente que seguramente fue o an es convencionalmente bella se sinti fea todo el tiempo, o no supo utilizar su belleza por cualquier motivo. Son todos estos elementos definitorios de lo que es esperable actualmente de la persona y su realizacin corporal, porque por cierto no importa la edad que tenga en el momento de tomar contacto con nosotros, no importa lo borroneados, deformes o sepultos que estn sus rasgos en el momento en que nos encuentra, lo esttico juega todo el tiempo. Cuando comience la tarea, esta vigencia de lo esttico explicitada y magnificada por el movimiento se actualizar y remover y conmocionar profundamente elementos que parecan dormidos. Conocer su expectativa con respecto a lo esttico, instalar una cuestin sobre este tema aunque en principio el sujeto se rehuse y quiera plantearnos que lo esttico no le interesa (frase encantadoramente elocuente de lo mucho que le importa este tema, pero que un elemental refinamiento debe impedirnos desenmascarar groseramente) resulta indispensable para proceder a una propuesta que se haga cargo de que, puesto que lo esttico existe como concepto en el mundo de lo humano, es necio y negligente ignorarlo. -Hisotria sensual del cuerpo: Lo que en el modelo conceptual de la motricidad llamamos cualidades fsicas sensorias es identificable con aquellas divisiones orgnicas capaces de generar aferencias (en el sentido neurofisiolgico) y consecuentemente sensaciones. Est muy claro de todos modos y totalmente tomado en cuenta en nuestro modelo de prctica, que en el humano lo sensorial no termina de configurar lo que en trminos de vivencia va a desembocar (con suerte) en disfrute, en placer positivamente significado. No basta con que el movimiento corporal provoque ciertas seales electricas que recorran los nervios y estimule a ciertas neuronas para generar sensaciones que podrn ser para esa persona lo que desde un marco de anlisis simblico podamos

identificar, o el propio sujeto pueda referir, como disfrute del cuerpo, en particular como un tipo de disfrute que solo puede ser provocado por la puesta en juego motriz del cuerpo. Hace falta sin duda un conjunto de significaciones complejo y eficaz, configurado desde discursos sociales, polticos, cientficos, educativos etctera, que termine de identificar a las sensaciones con ciertos valores acordados para poder generar lo que, tal vez sin duda a partir de una sensacin fsica agradable pero de ningn modo solo con ella, pueda llamarse Dusfrute. Una sensacin puede ser placentera, pero si el sujeto que la experimenta acuerda con valores de un discurso que proscribe esas experiencias sensoriales, que las estigmatiza y denuesta por el motivo que sea, es muy difcil (a menos que el sujeto abandone esas creencias) que el mero placer fsico pueda constituir el disfrute, elemento fsico-simblico mucho ms complejo que el mero placer, de raigambre ms fisiolgica. El placer sensual del gusto en alguien que al provocarse ese placer est transgrediendo las indicaciones de su dieta, el sexual de quin cree que el acto que se lo est provocando es pecado y el de la holganza de quien suscribe un catecismo del trabajo infatigable son figuras evocadoras de esta insuficiencia del organismo para generar por s solo disfrute, puesto que el sujeto dueo de ese organismo habita un universo de simbolizaciones posibilitadoras o fulminantes de ese placer orgnico. Viceversa puede ser cierto. Algunas sensaciones corporales displacenteras o francamente penosas pueden, a partir de su sindicatura de valores positivos, transformarse en algo que legtimamente (aunque con cierta tolerancia conceptual) puede denominarse disfrute. La profunda satisfaccin que alguien puede encontrar en las en principio desagradables sensaciones de la profunda y alienante fatiga fsica provocada por el ejercicio extenuante si suscribe el valor de esa extenuacin a partir de un deseo es testimonio del modo en que el en principio indiscutible displacer de ciertos recorridos corporales puede resignificarse a partir del discurso. Este juego orgnico-simblico o fsico-discursivo debe ser indagado profundamente en el sujeto que nos consulta. Debe apelarse a la mayor delicadeza, a la ms refinada y respetuosa tctica para explorar estas sensibles reas de la vida de la persona sin exasperar su pudor ni herir su privacidad, pero la idea es bsicamente EXPLORAR LA FACTIBILIDAD DEL DISFRUTE CORPORAL EN EL SUJETO, estudiando sus antecedentes y su actualidad con respecto a eso, configurada bsicamente en la interseccin entre su experiencia concreta en el placer del cuerpo y los discursos ideolgicos en los que esa persona se form, que lo contienen y a cuyos valores se refiere: Pudimos indagar que nuestra paciente de 71 aos fue en su juventud bailarina del cabaret Tibidabo, o en cambio era limosnera de Nuestra Seora de Lujn? Nos refiri este muchachito de 14 aos con cara de fiesta como disfrutaba del agua cuando iba a la colonia deportiva en su infancia? O en cambio nos dijo que no recuerda haberla pasado bien ni una sola vez a lo largo de todos los aos de escuela deportiva? Estudiar qu posibilidad parece haber de que el disfrute sea un elemento presente y gravitante en la tarea que vamos a proponerle a la persona es una iniciativa elemental para el diseo de la propuesta. -Expectativas y temores del sujeto: La persona sobre la que trabajemos no es un receptculo inerte de nuestras preguntas y proposiciones. Al encarar esta empresa de intentar mejorar su salud jugando activamente su cuerpo esperanzas y temores relativos a infinidad de aspectos van a presentarse y jugar su baza. La iniciativa es PREGUNTAR CONCRETAMENTE SOBRE ESTAS ESPERANZAS Y MIEDOS, motivar al sujeto a que piense en qu temores lo asaltan y a qu se refieren, as como qu expectativas de buenos resultados (y buenas experiencias) tiene: Teme verse ridculo en el tipo de indumentaria que tiene que utilizar en la actividad? Espera estar ms fuerte para poder volver a viajar sin compaa en transporte pblico? Lo asusta el dolor que espera experimentar en el cuerpo cuando empiece a

moverlo? El temor es a daarse, a que algo se le rompa? Cree que va a conocer gente amable, bella, deseable? O en cambio lo angustia su actuacin en grupo? Se trata de que, aunque el sujeto no haya pensado en el miedo y la esperanza relativos a este trabajo DEBA pensar en ello, se haga la disciplina (instancia sistemtica que proponemos desde la misma prctica) de obligarse a pensar en eso para aportar estas expectativas como dato conformador del material utilizable para conocerlo. -Disponibilidad de recursos: El tiempo, el dinero, el grado de acuerdo familiar para que la persona se involucre en la tarea que se le propone, la cercana geogrfica con el lugar donde va a realizarse el trabajo, el medio de locomocin que se va a utilizar para llegar al espacio de trabajo (y la posibilidad econmica y fsica de que el sujeto realmente pueda utilizar ese medio de transporte), la relacin del tiempo que el mismo requiere con otras actividades, con el trabajo o el estudio. Son todos estos los componentes de la logstica de recursos necesarios para poder dar cumplimiento a la propuesta. Lanzarse al trabajo sin conocer estos aspectos fundamentales nos expone a desconocer elementos fuertemente gravitantes en el desarrollo de la tarea. -Deseo concreto de realizar una tarea especfica: Si bien es posible que la persona se aproxime a nosotros en disposicin de hacer lo que se le ordene y apenas sin idea alguna con respecto a en qu puede consistir la propuesta, tambin podra ser que hubiera fantaseado algo acerca de qu es aquello que va a hacer, y a partir de esa anticipacin y fantasa puede haber cifrado expectativas de diversin y disfrute o de aburrimiento y dolor. An si se diera el caso de que el sujeto se presentara al umbral de la prctica vaco de propuestas propias, de nuevo proponemos instarlo a que construya una expectativa, una idea, un deseo con respecto al tipo de tarea concreta en el cual quiere que consista la propuesta. SE TRATA DE SOLICITAR OPININ, INICIATIVA, MANIFESTACIN DE INTERS EN EL TIPO CONCRETO DE TAREA EN LA QUE VA A CONSISTIR LA PROPUESTA DE DESEMPEO MOTRIZ. En otras palabras debemos motivar a la persona a poder decir: Me gustara hacer esto, o esto o aquello y en cambio no me gustara nada parecido a esto o a esto otro. Repetimos que muchsimas veces ocurre que el sujeto se presenta con disposicin de hacer lo que se le diga sin consideracin alguna de su deseo, de su gusto, su preferencia o sus aversiones. Debemos trastornar esta posicin, nuestro trabajo es hacer que piense en lo que quisiera hacer, que lo manifieste, llegado el caso (as es el deseo) que lo INVENTE, pero es necesario partir de algo que sea dicho con relacin a lo que se quiere. Hemos dejado este punto para el final precisamente para intentar que su importancia quede frescamente grabada. De todos los elementos de indagacin, de todos los datos que queremos obtener, este es seguramente el ms importante, pero el conjunto entero de esta tarea de escucha y exploracin de ideas relativas a lo que se va a hacer persigue que el sujeto logre este resultado : Manifestar, expresar, inventarse un deseo concreto de accin fsica si es posible cifrado en torno a un disfrute del cuerpo compatible con los valores de la persona, as como tambin centrado en una expectativa de mejora general de las condiciones de vida, o como hemos expresado en nuestra definicin de salud: de obtencin de bienestar y de relanzamiento del deseo. Diseo de la propuesta de desempeo motriz: Recogidos los datos mencionados en base al esquema de encuesta que propusimos (que cada profesional debe amorosamente reformular, destruir total o parcialmente, descartar o reivindicar segn

su propia bsqueda, experiencia e ideas), corresponde ahora trazar otro esquema, esta vez destinado a organizar y estructurar (provisoria y plsticamente) lo que va a ser la propuesta de desempeo motriz. Proponemos que estos seran los elementos que no deberan dejar de ser puntualizados al momento de elaborar la propuesta: 1) TIPO DE DESEMPEO MOTRIZ. 2) FRECUENCIA SEMANAL DE LA TAREA. 3) DURACIN DE LA TAREA. 4) INTENSIDAD DE LA TAREA. 5) EJERCICIOS DE ENTRADA Y CIERRE DE LA TAREA. Desarrollemos brevemente cada concepto. El tipo de desempeo motriz es el movimiento, el ejercicio, el trabajo bsico en que consiste la tarea. Por ejemplo caminar a paso vivo, bailar folklore, hacer expresin corporal, tai-chi, ftbol, tenis, etctera. Muchas veces la tarea completa consiste en ms de un tipo de desempeo, pero debe haber uno que pueda identificarse con la necesidad fundamental planteada por el objetivo. Por ejemplo si el objetivo es regularizar las glucemias en un diabtico y por lo tanto se hace fundamental generar un consumo grande de energa, la caminata a paso vivo, la carrera, la danza o el juego de hndball CONVENIENTEMENTE EVALUADOS EN CUANTO A LA CAPACIDAD DE ESE TRABAJO PARA GENERAR ESE ALTO CONSUMO ENERGTICO, son el tipo de desempeo motriz bsico, ya que a partir de la posibilidad de evaluar qu tan factible es que esa tarea sea eficaz para responder a la necesidad bsica planteada por el objetivo (objetivo: regularizar las glucemias, necesidad: generar un importante consumo de energa), se puede identificar el tipo de desempeo con la necesidad bsica. De este modo e INDEPENDIENTEMENTE DE QUE LA TAREA INCLUYA OTROS DESEMPEOS MOTRICES QUE RESPONDAN A OTROS OBJETIVOS O AL MISMO OBJETIVO EN MEDIDA MENOR, se establece la posibilidad de perseguir el resultado a partir de una tarea motriz cuyo rendimiento en funcin de esa necesidad se conoce y est fundamentado. Como hemos dicho tambin es posible que la persona desarrolle otro u otros desempeos motrices tambin tiles para gestionar la salud en un sentido general pero no funcionales al objetivo fundamental en el caso que nos ocupa, o bien que otros desempeos colaboren con el objetivo fundamental pero en medida menor al tipo de movimiento bsico. Siguiendo con el caso anterior, si adems por ejemplo de hacer ciclismo en medida adecuada para producir el alto consumo energtico que el objetivo requiere la persona lleva a cabo un trabajo de movilidad del conjunto de los segmentos corporales, tarea que sin duda ofrece resultados en trminos de disponibilidad corporal pero que no responde a la consigna de consumir altamente energa, entonces se entiende que este trabajo es totalmente legtimo y til, pero NO CIFRAREMOS EN ESTA TAREA LA EXPECTATIVA DE DAR CUMPLIMIENTO AL OBJETIVO. O bien si adems del ciclismo con las caractersticas de suficiencia mencionadas esta persona contara que una vez por semana hace una caminata de 20 minutos a ritmo muy lento, se entender que este desempeo puede ayudar con la necesidad bsica pero DE NINGN MODO PUEDE ESPERARSE QUE ESA SOLA TAREA LE DE CUMPLIMIENTO ACABADO, es decir entenderemos que esta parte del trabajo sirve para lo mismo pero no alcanza, y por consiguiente continuaremos vigilando la correspondencia entre el tipo de desempeo motriz bsico y la necesidad que plantea el objetivo. La frecuencia semanal del trabajo es por supuesto el nmero de veces por semana que la persona

desarrolla la tarea. Puede decirse que prcticamente no hay objetivo que pueda obtenerse con una frecuencia menor a los tres o al menos dos das por semana de trabajo, por supuesto dependiendo enormemente de qu es lo que se busca. Pero creemos que lo fundamental con respecto a la frecuencia semanal de la tarea es tratar de establecer cierta flexibilidad en cuanto al cumplimiento de esta pauta. Si se trata de un desempeo cumplimentado en un espacio en que la persona se encuentra con otros y en particular con un profesional a cargo de la tarea, esta flexibilidad en cuanto a qu das se desarrolla la trea se acota. Pero en general se propone una actitud tolerante y flexible, vigilando tan solo que se llegue al mnimo de trabajo necesario como para poder suponer que el objetivo se lograr. La duracin de la tarea es el tiempo total de trabajo en cada sesin diaria. Por supuesto que esto solo se pauta a partir del conjunto de datos que ya hemos dicho que se deben recoger, pero de nuevo lo que cabe aqu es proponer una idea general con respecto a este componente de la tarea, y en este caso es NO PROGRAMAR SESIONES QUE HAGAN QUE LA PERSONA QUEDE EXHAUSTA. No creemos que exista forma de mantener a lo largo del tiempo una tarea en la que se haga frecuente una sensacin de cansancio demasiado alienante de las capacidades psicofsicas de seguir adelante. Si bien todos los trabajos corporales incluyen como componente la intensidad, esta dimensin se vuelve de evaluacin CLAVE en los desempeos motrices de resistencia dirigidos principalmente a rendir desde el punto de vista metablico y cardiovascular. En estos casos la evaluacin de la intensidad se lleva a cabo por medio del registro de la frecuencia cardaca, cuya instrumentalizacin y didctica de las tcnicas es una instruccin bsica a realizar con la persona que tenemos a cargo. El que el propio sujeto pueda evaluar y regular la intensidad de trabajo se vuelve fundamental para hacer realmente eficaz el mismo, ya que si no se llega a cierta intensidad puede que el desempeo no resulte tan til o no lo sea en absoluto, mientras que si la intensidad buscada se sobrepasa podra ocurrir que la persona entre en un rea de trabajo incmoda y riesgosa. Un cardiotacmetro entrega el dato de la frecuencia cardaca de manera contnua y en tiempo real, pero no es en absoluto indispensable este elemento y el sujeto debe entonces ser perfectamente instruido sobre las tcnicas de registro de pulso adecuadas para el tipo de trabajo que desarrolla. Recordemos que en este sentido lo que se hace es colocar el pulpejo de los dedos sobre un segmento arterial accesible, en general la arteria radial en el canal del pulso en el borde externo de la mueca o la cartida en el cuello al lado del relieve duro de la laringe, y que siempre que se pueda registrar la frecuencia del pulso DURANTE EL TRABAJO CORPORAL Y SIN NECESIDAD DE DETENERLO el registro ser ms exacto en la medida en que se prolongue en el tiempo (30 segundos seguramente es suficiente pero el fundamento es que cuanto mayor es el tiempo de registro mayor es la exactitud de la medicin), en cambio si por la naturaleza de la tarea se hace necesario DETENER el trabajo fsico para hacer el registro entonces la tcnica es recoger la frecuencia del pulso SOLAMENTE LOS PRIMEROS SEGUNDOS (habitualmente se hace en los 6 o 10 primeros) y luego se extrapola a la frecuencia en un minuto (multiplicando el resultado por 6 si el registro se hizo en 10 segundos y por 10 si se lo hizo en 6), siendo el fundamento de esta tcnica la evidencia de que si hubo que detener la tarea para recoger el dato no se puede prolongar el tiempo durante el cual el registro se realiza porque a medida que pasa el tiempo con la persona quieta la frecuencia cardaca va disminuyendo y se va alejando paulatinamente del valor que tena en accin, que es el que nosotros queremos conocer. Por ltimo y por un conjunto de razones que incluyen desde el acondicionamiento orgnico para el trabajo corporal hasta la necesidad de lograr concentracin psquica en la tarea, resulta adecuado pautar

una instancia de entrada y cierre del desempeo que intente dar cumplimiento a estas necesidades y evitar pasos abruptos de la inactividad a la tarea que colocan a la persona en riesgo fsico y perjudican la calidad de la realizacin. Este es el conjunto de instancias que proponemos puntualizar al momento de pautar el desempeo motriz. De nuevo expresamos nuestra intencin de que cada profesional maneje sus detalles y agregue, quite y reformule estos tems, pero s enfatizamos LA NECESIDAD DE GUIARSE POR UN ESQUEMA QUE AYUDE A ESTRUCTURAR Y ORGANIZAR LA PROPUESTA, que haga menos probable que se olviden elementos fundamentales y que se desatiendan componentes importantes de nuestro trabajo.

Ctedra de Salud y Motricidad Humana Dr. Gustavo Prtega (hecho el registro de la propiedad intelectual) Captulo VIII De motu proprio: La realizacin del desempeo motriz. La lamentable formulacin del concepto de prescripcin del trabajo fsico que nos hemos ocupado de criticar en el captulo anterior, se completa con el igualmente rstico entendimiento del hecho mismo de que la persona lleve a cabvo efectivamente esa tarea, en forma de cumplimiento de ese trabajo. Si prescribir es ordenar, cumplir es asentir y responder a esa orden. Este andamiaje conceptual no ha salido de mentes aviesas y malvadas que se proponen maltratar a las personas que ingresan en el marco de la prctica, sino mas bien de criterios demasiado estructurados en las bendiciones, pero tambin en las taras de la ciencia. Sin embargo a pesar de este benigno juicio sobre los amablemente castrenses prescriptores de ejercicio, no podemos sin embargo dejar de criticar el conjunto entero de esta comprensin del modo en que la propuesta de mover el cuerpo puede llevarse a cabo. Es imposible apelar al cumplimiento de actos complejamente voluntarios, profundamente significativos, que comprometen la responsabilidad y producen impactantes vivencias perceptivas. Los actos humanos de esta ndole solo pueden llevarse a cabo por propia iniciativa y lo que vamos a intentar hacer en el resto de este breve captulo, es abonar la fundamentacin de esta ideologa y proponer herramientas para sostener esa idea con recursos tcnicos. Rendimiento e ndole de la propuesta: En el captulo anterior propusimos la formulacin de un objetivo de la tarea con cada persona en particular. Dijimos que convena que ese objetivo tuviera un equilibrio adecuado entre especificidad y amplitud, y formulamos otras consideraciones que entendimos tiles. Aqu vamos a referirnos a un aspecto vital de la tarea, aspecto en el que se debe verificar claramente el beneficio de haber incluido en la alianza estratgica fundacional de Salud y Motricidad, a una prctica que se especializa en el estudio de los diversos tipos de propuesta motriz. Efectivamente la Educacin Fsica incluye en su fundamentacin el estudio terico y la vivencia prctica de una gran cantidad de opciones motrices de tipo deportivo, como varios deportes por equipos, la gimnasia y el atletismo, otros de raigambre artstica como la danza, y recorridos sobre vida en la naturaleza, juegos recreativos grupales etctera. Existe asimismo dentro de la Educacin Fsica un concepto que define perfectamente el estatudo que se le asigna DENTRO DE LA PRCTICA a cada uno de esos modos de mover el cuerpo, el concepto es el de: agente. El agente es para la Educacin Fsica no un fin sino un medio, un recurso para lograr que se cumpla cierto proceso en los sujetos. Se comprende que el agente solo es tal dentro del marco de ESTA prctica, ya que en otro contexto ese mismo modo de mover el cuerpo puede en s mismo ser el objetivo de todo el trabajo. Por ejemplo el bsquet es en s mismo el fin cuando el objetivo del proceso es el propio deporte, pero cuando lo que se intenta es desarrollar capacidades coordinativas, conformar el desarrollo motor multilateral, ensear reglas de convivencia o recrear, el bsquet es un medio para lograr que estos objetivos, que no son el bsquet como deporte sino cosas que se ponen en juego en el bsquet o que este deporte puede provocar o evocar, se produzcan. Por lo tanto la Educacin Fsica y sus profesionales tienen la formulacin terica y las competencias de la prctica que otorgan a los diversos modos de mover el cuerpo el estatuto de un recurso, y que proponen y ensean a utilizarlo como tal. En la prctica de gestin de salud este estatuto de herramieta de las prcticas corporales se confirma completamente. Aqu se propone utilizar a las diversas tareas del cuerpo en movimiento como herramienta de gestin de salud. De manera general, esto significa ANALIZAR QU NECESITA EL SUJETO EN TRMINOS DE GESTIN DE SU SALUD, a continuacin y en funcin de la determinacin de esa necesidad FORMULAR UNA PROPUESTA DE DESEMPEO QUE, PUDIENDO FUNDAMENTAR UN RENDIMIENTO EN ESE SENTIDO, TENGA UNA NDOLE TAL QUE COINCIDA CON LA PREFERENCIA MOTRIZ MANIFESTADA POR EL SUJETO. El anlisis de si un determinado tipo de movimiento corporal tiene rendimiento en las diversas instancias de gestin de salud en cierta enfermedad se hace a partir de la fundamentacin terica conformada por el conocimiento de la patologa especfica y el estudio de la repercusin que los modos de mover el cuerpo tienen en ella. Por ejemplo puede determinarse si el tai-chi es til para la regularizacin de la glucemia en diabticos

conociendo en qu medida este desempeo motriz produce lo que la fundamentacin terica estudiada dice que hace falta provocar: bsicamente un consumo de energa de determinado nivel. Entonces y DESDE EL PUNTO DE VISTA ORGNICO, seguramente llegaremos a la conclusin de que este tipo particular de actividad no llena los requisitos formulados por la fundamentacin terica para esta patologa porque su requerimiento energtico es demasiado bajo. Dentro de este marco de anlisis probablemente sera fcil determinar que en cambio lo que ese sujeto necesita es una caminata de tal duracin e intensidad realizada casi todos los das porque esta tarea s provoca la indispensable movilizacin energtica que produce la deseada regularizacin glucmica. Sin embargo este anlisis de dimensin demasidado estrecha puede llevar a reducciones procedimentales que obstaculicen o an hagan intil por completo nuestra tarea. En primer lugar y continuando con el ejemplo que proponemos DE NINGUNA MANERA EST DICHO QUE EL TAI-CHI NO TENGA NINGN RENDIMIENTO EN LA GESTIN DE LA SALUD EN LA DIABETES, solo est claro que el consumo energtico que este desempeo motriz provoca no alcanza para pensar que en base a su requerimiento de nutrientes puedan regularizarse las glucemias. Pero podra ser que el sujeto hubiera tenido siempre grandes dificultades en guardar la dieta que hemos visto que es un pilar fundamental en el tratamiento de esta enfermedad, y que en el tai-chi hubiera encontrado una significacin que lo motiv a guardar la dieta como nunca haba podido hacerlo hasta ahora. Esto no significa por supuesto que da lo mismo si lleva a cabo el desempeo orgnicamente til o no, y por supuesto que lo ideal sera que s pudiera hacerlo, pero S QUIERE DECIR QUE EL ANLISIS DEL RENDIMIENTO DE UN DESEMPEO MOTRIZ, AN DEBIENDO SIN DUDA INCLUIR A (y probablemente comenzar por) SU DIMENSIN ORGNICA, NO DEBE AGOTARSE EN ELLA, y sobretodo si la persona manifiesta gran inters en realizar una determinada actividad, lo cual es un elemento ENORMEMENTE VALIOSO para la tarea, no debe nunca desestimarse la posibilidad de que esa propuesta resulte til desde otros puntos de vista que no son el que en principio fundamenta el conocimiento de la organicidad de la enfermedad. De nuevo decimos que se debe hacer el mayor esfuerzo por lograr que el tipo de tarea que fundamentadamente sirve para curar la afeccin desde el punto de vista orgnico coincida con el inters de la persona y sea el que la misma realiza, pero ante la situacin de resistencia, disgusto o falta de adherencia del sujeto a esa tarea, resulta indispensable intentar rescatar el tipo de propuesta que sea til desde ALGN punto de vista, y la transformacin de un desempeo aparentemente intil en rendidor para gestionar la salud depende del conocimiento del profesional sobre la enfermedad y los mltiples aspectos que abarca, as como de su habilidad para transformar unas conductas en otras A PARTIR DE CUALQUIER PUNTA MANIFIESTAMENTE SIGNIFICATIVA PARA EL SUJETO. Si se recorren los espacios acadmicos donde se trata el tema de la salud y el desempeo motriz, se escuchar una perseverante letana plaidera sobre la escasa medida en que las personas cumplimentan las realizaciones fsicas que se sabe que las benefician. En trminos habituales del lenguaje de estos discursos, los sujetos no siguen, no cumplen, no se adhieren a los programas de desempeo fsico. Srvase el lector observar el sesgo poderosamente normativo de las expresiones con las que se interpreta esta realidad. Si bien creemos que en la base de este desencuentro entre el sujeto y su cuerpo mvil se encuentran profundos problemas en la formacin de la corporeidad humana, dimensin de constitucin fuertemente discursiva, que en realidad hasta excede el marco de la prctica de la Educacin Fsica y los Deportes para enraizarse en aspectos filosficos, histricos y sociales cuyo anlisis excede el marco de esta obra, no es menos cierto que tambin forman parte de esta dificultad en vincular sujeto y cuerpo a partir del movimiento la pobreza de recursos con que se intenta manejar la motricidad humana. Desde el marco mdico ni siquiera existe suficiente conocimiento de los agentes como para elaborar una propuesta a partir de un men de opciones lo bastante amplio. Pero an desde la Educacin F[sica la mayor parte de las veces parece que hubieran prescripto (en el sentido jurdico de la expresin) las fundamentaciones tericas que dan cuenta de los tipos de propuesta que no son deportes o entrenamiento en el clsico sentido de estos conceptos, y es mandatorio tomar nota de que PARA MUCHSIMAS PERSONAS LOS DEPORTES Y EL ENTRENAMIENTO NO SON OPCIONES ADECUADAS DE PROPUESTA DE DESEMPEO MOTRIZ, ya sea porque carecen de las capacidades fsicas, la historia corporal o LA PREFERENCIA de esos tipos de propuestas motrices. El otro elemento que est en la base del problema de la dificultad en construir el vnculo sujeto-cuerpo a partir de la motricidad es LA PERSEVERANCIA EN COMENZAR EL TRABAJO A PARTIR DE LA PROPUESTA DEL PROFESIONAL EN LUGAR DE A PARTIR DEL DESEO DEL SUJETO.

Ya hemos visto en el captulo anterior que es necesario resistir la tentacin de comenzar el vnculo proponiendo una tarea sobre el vaco de manifestaciones, propuestas y opiniones DEL SUJETO y que an en el caso de que la misma persona PARECIERA mostrarse dispuesta a seguir el tipo de indicacin que sea, se debe en cambio motivar a la misma a inventarse un deseo de accin. Ahora agregaremos que esta necesidad de motivar, de hacer lugar, cuidar y cultivar el deseo del sujeto por establecer vnculo con su cuerpo a travs de la motricidad no se reduce a la instancia fundacional de la tarea y de nuestro vnculo con l. Se trata en cambio de una actitud permanente y que por lo tanto es estratgica y subtiende todo nuestro accionar. De manera natural y sobretodo en las personas que han comenzado la tarea motriz a partir de la coyuntura de un trastorno de salud determinado que caus un episodio ms o menos delimitado y dramtico de afectacin, pero que carecen de una historia motriz, de un recorrido de actuaciones corporales en su vida, ocurrir que la fuerza con que vinculan al desempeo que se les propone se debilitar con el tiempo por un conjunto de motivos que no responde a ninguna uniformidad etiolgica sino que proceden de diferentes aspectos de una relacin sujeto-cuerpo mvil que desde el principio se demuestra conflictiva: La inicial preocupacin por la salud que estaba muy presente en el perodo inmediatamente vecino al episodio que lo asust va cediendo terreno a una paulatina confianza u olvido de la actualidad de la enfermedad (a veces hasta que un nuevo episodio vuelve a presentificar el hecho), la falta de verdadera fidelizacin a la tarea por desencuentro con sus compaeros, con su terapeuta o con el espacio donde la desarrolla, a veces la visin concreta de que las expectativas de cambio iniciales, que muchsimas veces son desmesuradas, no pueden ser satisfechas. Todos estos elementos y muchsimos ms se combinan para poner en jaque el vnculo construido con cuidado, conocimiento e ingenio. No se debe esperar que esto no ocurra, tampoco desanimarse ante la presentacin de estos hechos, lo que conviene es estar atentos a la aparicin de los sntomas de estos deterioros de la adherencia del sujeto a la tarea y tener un repertorio de opciones para responder a esta circunstancia. A veces se podr insistir en la permanencia en tarea argumentando meramente la responsabilidad de la persona de frente a su propia salud orgnica. Sobretodo cuando el trabajo que se est desarrollando forma parte de un programa cuya efectividad se resentira fuertemente si no se completara es posible que quepa esta iniciativa de ndole directiva y conminatoria, an con clara consciencia de su ndole excesivamente magistral. En cambio si es claro que lo que se est haciendo puede cambiarse por otra propuesta sin deteriorar demasiado la perspectiva de resultados del total del trabajo, entonces puede que sea mejor aceptar una nueva instancia de negociacin con el sujeto en busca de una nueva actividad, tal vez hasta de un nuevo mbito y un nuevo grupo, todo conducente a mantener, a travs de distintos espacios, tiempos, relaciones interpersonales y tipos de movimientos corporales una misma direccin del objetivo del trabajo: gestin de salud a travs de la motricidad a partir de un vnculo sujeto-cuerpo mvil permanentemente relanzado. Si quisiramos resumir nuestro editorial sobre como encarar el tema del deseo del sujeto de entrar y mantenerse en tarea, un intento de sntesis podra ser:

1) El deseo de entrar en tarea y mantenerse en ella debe partir de la propia iniciativa de la persona.
2) La fuerza y vigencia de ese deseo, sobretodo a lo largo del tiempo debe ser objeto de observacin y vigilancia por parte del profesional, que debe desde el principio saber que este elemento sufre naturalmente variaciones que requieren atencin. 3) Ante declives coyunturales del deseo de permanencia en la tarea y SOLO DE MANERA TCTICA, puede apelarse a un manejo que podramos llamar conductista de la situacin: Se puntualiza al sujeto los motivos por los cuales es necesario seguir trabajando y se lo insta a la accin desde la responsabilidad, la conveniencia, el deber y la necesidad de responderse a s mismo y a sus circunstantes. Esta tctica se recomienda sobretodo cuando se advierte que el deterioro de las ganas de seguir es momentneo o en caulquier sentido responde a un motivo puntual, superable a travs de la continuidad simple del trabajo y del tiempo, pero se reconoce que subyace una bsica vigencia del vnculo del sujeto con toda la propuesta actual. 4) Si en cambio se advierte que el dficit se refiere a factores ms estructuralmente relacionados con la propuesta, con el lugar, las personas, los elementos materiales, los logros actuales o cualquier elemento no de momento sino de composicin ms o menos permanente de la propuesta, entonces se deber instrumentar una reformulacin de la misma que atienda esa dificultad, ya que DE MANERA ESTRATGICA no es posible utilizar el abordaje conductista-magistral-tutorial, sino que solo se puede

apostar a voler a construir el deseo de accin motriz, si es necesario cambiando profundamente las caractersticas de la tarea que se propone. No hay recetas, pero s la idea bsica de que el deseo es absolutamente instransferible, no es un dispositivo que puede insertarse en un sujeto como quien incorpora un circuito integrado que, una vez conectado, comenzar simplemente su funcin. Ms bien es un elemento a provocar, a cuidar, a vigilar y cultivar para sostener a la persona del nico modo en que resulta posible cuando lo que se le pide es tan tremendamente comprometido como una conducta: actuar porque se quiere.

SYMOT (Ctedra de Salud y Motricidad Humana) Dr. Gustavo Prtega (hecho el registro de la propiedad intelectual).. Eplogo? Novus rerum nascitur ordo: El futuro de Salud y Motricidad Humana. Al comenzar esta obra declaramos, tal vez un tanto dscolamente, que tenamos consciencia de que los saberes prcticas en base a los cuales pretendamos efectuar la articulacin en la que consiste esta iniciativa iban sin duda a fruncir el ceo en algn momento, frente a alguna idea, ante algunas propuestas de aquellas que bamos a desarrollar a lo largo del texto y de la didctica. Ahora, al cabo y habiendo intentado, esperamos que no ms fallidamente que lo inevitable, dar a entender lo esencial del tipo de abordaje que proponemos para esta prctica, seguimos teniendo esa sensacin, sin duda con componentes paranoicos pero no del todo infundados, de que lo que proponemos tendr mucho que recorrer, experimentar, ejercitar y demostrar para adquirir identidad y ganar el espacio en el que puede rendir sus utilidades. Pero para no desentendernos de nuestra propia responsabilidad de que la idea prospere, creemos que es bueno intentar clarificar qu nos preocupa, qu nos atemoriza de la reaccin del universo poltico de las prcticas con las que esta propuesta se va a topar. Despus de todo: Qu de terrible, extico o delirante se ha propuesto? Tan extravagantes son nuestras ideas? No se trata de que creamos haber inventado la plvora o que vamos con esta iniciativa a hacer prescribir los fundamentos bsicos de las prcticas que hasta ahora se ocuparon, desde distintos ngulos, de la gestin de salud. En realidad si se tratara de esto hacer pasar a Salud y Motricidad por la garganta poltica de las prcticas involucradas y aludidas sera mucho ms sencillo: los saberes estn siempre mucho ms dispuestos a revolucionar, an totalmente, lo fundamental de sus conceptos que a cambiar en lo ms mnimo la configuracin de la estructura de jerarquas en que sus agentes (y beneficiarios) se ubican. De modo que, en Salud y Motricidad, nada de conmocin terica de fondo, nada de cambio de las palabras con que se denominan las enfermedades ni la psique humana, o de los aspectos de la teora del entrenamiento, o del entendimiento del concepto de motricidad. Todo lo contrario y en lo tocante a los sistemas conceptuales bsicos que comprenden al organismo biolgico, que describen la motricidad y la estructura psquica del sujeto, Salud y Motricidad es mas bien una absoluta reivindicacin del modelo biolgico-cintfico del organismo, del modelo bsico consciente-inconsciente del psiquismo de un sujeto que se entiende accede al mundo solo a travs lenguaje, y del aparato conceptual entero de la motricidad, en forma de esas formidables metforas de lo real del cuerpo mvil y que son las cualidades fsicas. Entonces qu es lo que puede obstaculizar la realizacin del proyecto Salud y Motricidad? El poder poltico de una prctica es la insercin que logra en la sociedad, su aceptacin y reconocimiento y a partir de esto, la colocacin concreta de los agentes de esta prctica, de los profesionales formados en su discurso. El rango social de esos profesionales, la jerarqua a la que acceden, el valor pecuniario que pueden obtener cabindolo por sus competencias, todo esto se desprende naturalmente de la categora a la que el saber mismo llega. Cuando a lo largo del tiempo la episteme de la prctica se determina, tambin se resuelven (no necesariamente con xito) los problemas de planteamiento del campo de intervencin de las competencias de la prctica, en otras palabras: ya se sabe de qu se ocupa este saber, qu hace y qu se ofrece a resolver. El que esta promesa de rendimientos se cumpla o no es un asunto no digamos superfluo pero s, en algunos casos, sorprendentemente poco importante, en el sentido de que muchas veces la prctica se muestra flagrantemente impotente para la solucin de aquello que todo haca suponer que poda resolver, evidencia a pesar de la cual su vigencia para ser reconocida como solucin contina ideteniblemente. Pero la determinacin del lugar de la prctica no ocurre solo a partir de la solucin de su crisis epistemolgica, porque en realidad las personas a la cuales se supone que van destinadas sus competencias no se plantean (no tienen por qu hacerlo) los problemas filosficos del saber al que acuden en busca de auxilio, simplemente van a l, porque saben desde un saber convencional, infundado (desde su punto de vista de personas particulares) que eso que se hace sirve para lo que se dice que sirve, y este reconocimiento que al nivel popular y vulgar es legtimamente irreflexivo, est posibilitado por una serie de elementos de naturaleza menos intelectual y ms visual y escnica. Se sabe que los profesionales tales, que trabajan en tales mbitos, que se visten y hablan de tal manera y que hacen esto y esto otro pueden, a travs de sus competencias, lograr estas y aquellas cosas en los objetos (que a veces son sujetos) de su prctica.

No se necesita ningn anlisis de los fundamentos terico-epistmicos del saber para referirse a l como su objeto: se va al mdico ante el dolor, se va con el maestro para educarse y con el arquitecto para proyectar la casa. Se ignora en lo esencial y necesariamente lo que sostiene a cada una de esas prcticas en su base, pero las figuras, los espacios, las indumentarias, el lenguaje y los gestos sealan las promesas de solucin, las expectativas de logro. El maestro est de blanco, tiene las manos llenas de polvo de tiza y trabaja en el aula, el abogado probablemente use corbata, hable de leyes y lleve papeles, el mdico le pone a uno las manos sobre el cuerpo y usa estetoscopio trabajando dentro de un consultorio en el que hay una camilla y un artefacto para mirar las radiografas. Las formas bsicas, el reconocimiento de esas formas en su aspecto ms inmediato e irreflexivo configura los sistemas de seales que indican donde ir y en busca de qu. Sistemas de formas que identifican, dan idea, constituyen y dan consistencia a espacios, hechos y personas. Seales a las que ni los objetos de las prcticas ni sus agentes pueden renunciar con facilidad. Pero a pesar de que reconozcamos que las formas bsicas son lo primero y ms reactivo a los fines de determinar las conductas de los profesionales de los saberes-prctica, tambin el fondo anmico , el estado de humor que prevalece en la prctica todo el tiempo surge de la consciencia de s misma sobre la certeza con que puede afirmar sus cuestiones bsicas. Segn podr verificarse contundentemente a partir de los contenidos de los tres primeros captulos de esta obra somos partidarios convencidos de que las prcticas se planteen efectivamente sus problemas epistmicos, se atrevan a tocar sus huecos e insustancialidades tericas y casi propondramos que los saberes-prctica vivan, si no en una permanente crisis epistmica, al menos manteniendo un estado de vigilancia epistemolgica que le otorgue cierto reaseguro contra el progresivo embrutecimiento que provoca el alienarse en las incumbencias especficas de la prctica sin cuestionarse por su consistencia y sentido, que les permita evitar la tendencia de los saberes exitosos a proceder sin consulta, a resolver los problemas sin planterselos. Al mismo tiempo si el saber-prctica no ha resuelto an su propia crisis epistmica vive en el estado de inseguridad y ligereza que le provoca el no saber cual es el ncleo de su consistencia, la dominancia de los saberes que la fundamentan y el marco terico que subtiende esos saberes. Por lo tanto podemos encontrar a las prcticas en estadios diferentes de la resolucin de sus crisis filosficotericas, etapas distintas PERO IGUALMENTE GENERADORAS DE RESISTENCIA A LA HORA DE INTENTAR LA ARTICULACIN CON OTROS SABERES. En verdad puede observarse claramente que cuando una prctica trasciende y se consolida, cuando es aceptada y no encuentra dificultades en convencer sobre su eficacia y su propsito, ya no le resulta necesario explicarse a s misma y comienza una etapa en que se verifican notables rendimientos y xitos verdaderos, pero tambin ocurren graves extravos y hechos patticos. En esta etapa imperial del desarrollo de la prctica, en el momento en que triunfa y blasona de esos triunfos ante una sociedad que ya la entroniza sin duda, en el perodo incuestionado y rampante en que su campo de intervencin se expande sin cesar, abarcando cada vez mas hechos humanos, ms problemas, ms reas de lo que al hombre preocupa e importa, es en este momento dorado y por el mismo motivo peligroso que el saberprctica se desliza hacia su absolutismo, en que comienza a funcionar sin responder a ninguna regla que la contenga desde fuera, sino a partir de una lgica propia, creada y mantenida por los elementos, hechos, hallazgos y creencias configuradas dentro de la prctica misma. As, desarticulada de cualquier proyecto que incluya a la prctica como herramienta de gestin de un plan humano mayor y excedente de sus competencias, la misma comienza a funcionar sola, no contesta a nada ni a nadie, y como al mismo tiempo ella misma no se plantea preguntas (salvo claro est las relativas a los contenidos de sus propias fundamentaciones tericas, que no la funcionalizan a ninguna racionalidad humana), el resultado amenaza ser la creacin de una especie de poder grotesco regido por una lgica propia y delirante. Pero por el otro lado se ve que cuando un saber no llega a la determinacin de su objeto, propsito y asunto, vive en la angustia de una permanente inseguridad, experimenta una insustancialidad y anarqua de procedimientos y de pensamiento. En uno y otro caso la disposicin de los profesionales para configurar una integracin de sus saberescompetencias con los de otra prctica tiende a ser muy escaso. La confianza ubuesca en la omnipotencia del propio saber y del propio accionar produce rechazo entre hiertico y despectivo de toda idea conmovedora. En este estado de nimo no hay demostracin posible de la insuficiencia de las propias capacidades y recursos, no existe fracaso o desastre, por ms ostensible y flagrante

que sea que logre fisurar la confianza en el procedimiento propio, porque como hemos dicho la prctica est en esa etapa de xito que hemos llamado metafricamente imperial, y precisamente la actitud imperial consiste en la capacidad de permanecer impertrrito ante la evidencia de la propia ignorancia. En el otro lado cuando se es bsicamente incapaz de dar cuenta de lo elemental sobre el objeto, episteme y rol del saber, la situacin es tal que se flucta entre extremos que incluyen desde el rechazo de toda epistemologa fornea y el consecuente encierro en lo ms ancestral y estrictamente propio de la historia del propio saber, hasta la conversin absoluta, sumisa e irreflexiva a epistemologas definidamente exteriores a las cuales se les tributa una admiracin devota y exclusiva, intentando resolver de golpe el problema de la identidad propia, por medio del alquiler de una identidad prestada. Resolucin ficticia y a lo sumo transitoria, alquiler extraordinariamente caro. Luego est la escena, el campo de las imgenes que sealan, permiten reconocimiento, categorizan, jerarquizan (o lo contrario), sobretodo que CONDUCEN LAS ACCIONES. Tanto para los profesionales de una prctica como para los sujetos-objetos de la misma, la automatizacin de las conductas a partir de imgenes reconocibles es un elemento bsico sostenedor de la identidad. Dentro del espacio identificado con la prctica, su agente y su objeto agilizan los hechos en los que consiste su encuentro respondiendo ms o menos automticamente a convenciones hechas por seales, seales constituidas por formas del lenguaje e indumentarias, por objetos y espacios. Cuando en cumplimiento del tipo de articulacin que Salud y Motricidad propone los profesionales de las prcticas involucradas se vean llamados a colocarse en otros espacios, vestirse con otras ropas, hablar en otro lenguaje y manipular otros objetos que los que habitual y clsicamente frecuentan en la prctica de la que provienen: Cul ser su disposicin a enfrentar, para luego naturalizar y resolver esas traslocaciones escenogrficas, mutaciones que sin duda les harn perder por un momento sus claras y tranquilizadoras referencias de origen, que seguramente les harn vivenciar instantes de vrtigo de identidad, en los que no sabrn quines son profesionalmente, en las que buscarn ansiosos las imgenes de las cuales asirse para reconocerse al reconocerlas, dnde estn las palabras, los objetos, las actitudes corporales y las dimensiones del espacio de trabajo que les recordarn, tanto al pblico como a ellos mismos, quin es quin en esta danza ritual de la prctica, danza cuyo rito parece haber cambiado y cuyos nuevos movimientos deben volverse a aprender. Esto es un gimnasio? Dnde hay que pararse aqu dentro? Me parece que no me vine vestido adecuadamente, me voy a sacar la corbata. Me dejo puesto el guardapolvo? Esto es un tensimetro, Qu complicado parece! Y qu delicado debe ser el mecanismo, seguro lo voy a romper. Qu pensar este hombre? Le estoy tomando la presin en pantalones cortos: Me creer? Podr mirar esta radiografa? Pero quin puso este negatoscopio al borde de la cancha? Los estadios de resolucin de las respectivas crisis epistemolgicas y las formas elementales de la escenografa de los saberes tienden a obstaculizar la articulacin. Sin embargo, y como ocurre en toda creacin discursiva, lo ms importante es que esa cosa que se intenta decir halle sus condiciones de posibilidad, encuentre, en la realidad en que trata de insertarse, las fuerzas gravitatorias que soliciten y atraigan lo que el discurso cree poder aportar. Y en este sentido, creemos que existen efectivamente en el campo de la gestin de salud las oquedades y ausencias, los defectos y necesidades que requieren la solucin que, si lo que hacemos resulta til, puede darle. El deseo del sujeto-objeto de las prcticas de gestin de salud de ser escuchado, su pertinacia en negarse a mover el cuerpo de modos que no le resultan disfrutables y significativos, la rebelda de muchas personas a la violencia de la belleza dictada, el carcter indeteniblemente productivo del insconsciente, son las fuerzas elementales a partir de las cuales un vrtice poderoso y contnuo comienza a formarse en el interior mismo de los saberes, dificultados por su propia inercia de dar respuesta, pero ya conmovidos por la fuerza del reclamo. Salud y motricidad humana no es estrictamente una creacin cientfica, antes bien es, orgullosamente, un ambicioso y obcecado proyecto POLTICO, generado a partir de una ideologa configurada por valores, basada en la postulacin de un sujeto libre y por lo tanto responsable, igual en derecho a sus conciudadanos, fraterno con ellos y socialmente activo. El hecho de que para resolver algunos de los problemas de ese sujeto, nos resulte a veces necesario verlo como objeto, no obstaculiza en absoluto la claridad con que continuamos registrndolo como persona, porque es dentro mismo de nuestro saber que figura y est presente todo el tiempo su condicin de tal.

Salud y Motricidad humana es asimismo no solo un intento de corregir las falencias de las prcticas consagradas en su intento de abordar al sujeto, sino un ejercicio permanente de constitucin de ese mismo sujeto como lo que nuestra propia idea quiere que ese sujeto sea: Es que es precisamente al respetarlo, escucharlo y aceptar en lo posible sus propias significaciones que se abre el campo para pedirle que acte, que se responsabilice y hable por s mimso. Al borde histrico de la invencin del hombre como sujeto poltico libre, igual, fraterno y responsable, alguien habl del modo en que resultaba patente que estas postulaciones creaban un camino sin retorno, un camino que fue y es an complicado por enfoques parciales, por modelos tericos precarios y a veces tambin por intenciones aviesas, pero que la revisin de los fundamentos de las prcticas cuyo objeto es el hombre nos puede permitir retomar en bien de todos. En aquel momento se tuvo la impresin de que naca un nuevo orden de cosas. Hacemos nuestro un palimpsesto de estas expresiones, para tratar de relanzar sus alcances, y para dejar que los que quieran, acten, porque al cabo de lo dicho, todo queda por ser deseado y todo falta por hacer. No habra habido revolucin sin esto, y no habr retorno para los viejos modos de tratar nuestros problemas, despus de esto. No es necesario que nos entiendan ahora. Los que sepan de nosotros despus, se preguntarn qu clase de ideas tenamos en mente cuando trazamos nuestros planes, que no se diga que fueron las mismas de los que hicimos a un lado. Sabemos que estamos en el borde de los saberes que nos albergaron, conocemos sus modos, nacimos en ellos, por los errores que dentro de su lgica cometimos, pedimos disculpas. No queramos que sus procedimientos fueran el destrato y la frialdad, fue solo que cremos que la exactitud y certeza que prometan, poda dar respuesta a la necesidad de personas angustiadas y doloridas. En vez de eso, fueron la negacin de lo humano. Los que nos recuerden sabrn que nosotros, desde el principio, no tenamos esa intencin. Si nos presentamos hoy para hablar por nosotros mismos, es para defender lo que con este trabajo intentamos, ms an, lo que logramos, y no para que nos aprecien. Acabamos con la tirana de la verdad, eliminamos los antiguos males, las ventajas y prebendas que no deban existir. Destruimos el monopolio profesional de todas las grandes funciones de asistencia, intervencin, conceptualizacin y de todo modelo tributario de esta gran entidad ideal: la salud humana. Tomamos el disfrute del cuerpo, y lo dimos a quienes lo tenan denegado. Logramos ver a las personas ms humildes, como iguales en derecho al ms rico del pas. Dejamos que los cuerpos ms diversos en forma, belleza y potencia vinieran a construir sobre la esperanza que nuestro modo de mirarlos les di. Esto es ms que las victorias de las canchas, ms que las marcas, los altos rendimientos, y que toda la ciencia del mundo. Nuestro esfuerzo, no ha dado un servicio en vano. Caetera desiderantum, caetera desunt: Lo dems se desea, lo demas............falta.