FERRARA, FLOREAL. TEORÍA SOCIAL Y SALUD.

Buenos Aires: Catálogos, 1985.

Conceptualización del campo de la salud

En los últimos tiempos se ha generalizado un esfuerzo lingüístico y

conceptual para darle nombre apropiado a cada actividad, realizaciones e
ideas referidas a la salud. Estos esfuerzos miden, aunque más no sea en
parte, la tendencia que se está operando en el sentido de otorgarle al
concepto de salud-enfermedad una precisión y encuadre que tiene que ver
con las transformaciones que en su campo se producen y deben aún
producirse.
Todo comienza con la caracterización de la salud con la necesidad de
entenderla en el área de la comunidad y las clases sociales que la integran;
con el convencimiento de verla adherida al proceso histórico donde se
producen sus determinantes y se genera la distribución de sus condiciones
entre los integrantes de la sociedad.
Comencemos por la definición de salud.
Ya en otras oportunidades se ha expresado el reconocimiento al avance
que significó conceptualmente la idea de la O.M. S. al expresar que la salud
es el completo estado de bienestar físico-mental y social, por el aporte
significativo que ello implicó en la búsqueda de una totalización e
integralidad -conceptual.
Resultó importante para el pensamiento sanitario la ampliación, del
marco interpretativo más allá del único y frecuentemente limitado marco
de lo físico o biológico. Cuando la definición incluye a los aspectos mentales
y sociales coloca a sus intérpretes en una posición de mayor amplitud, de
mayor comprensión del proceso salud-enfermedad.
Sin embargo es también sabido que se le critica a tal definición
su apreciación básica de bienestar, vale decir la de otorgarle a la salud sólo
la perspectiva de involucrar con el bienestar sus atributos de sentirse bien
o de estar bien que transforma así a la definición en una simple e
irreductible tautología.

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 Se ha creído que se hace necesario encontrar conceptos dinámicos que
permitan abarcar con mayor potencialidad la idea de salud reemplazando a
esta tautología que condiciona la palabra bienestar. Las expresiones
utilizadas como sinónimos que intentan corregir esa tautología, adaptación,
madurez, equilibrio tampoco han cumplido con el requerimiento profundo
de la idea de salud-enfermedad. También ellas le otorgan un evidente
sentido estático a la definición de salud.
Es necesario, por el contrario, hallar las referencias lingüísticas que
abarquen el sentido dinámico de la salud-enfermedad, que comprendan a
la salud como una búsqueda incesante de la sociedad, como apelación
constante a la solución de los conflictos que plantea la existencia.
Es oportuno remarcar el error generalizado de quienes no advierten que
la adaptación completa, en cuanto equivale a la renuncia a la creación
individual y social y al enfrentamiento de nuevos conflictos, es por ello
mismo una forma clara de enfermedad. No es el conf1icto lo que define lo
patológico, sino que es el bloqueo de los conflictos y la imposibilidad de
resolver el conflicto físico, mental o social, lo que certifica la idea de
enfermedad.
Ni la salud se define por su tautológica concepción del bienestar, ni por
sus sustitutos que niegan el conflicto en cualquiera de sus áreas.
La salud tiene que ver con el continuo accionar de la sociedad y sus
componentes para modificar, transformar aquello que deba ser cambiado
y permita crear las condiciones donde a su vez se cree el ámbito preciso
para el óptimo vital de esa sociedad.
El dinamismo requerido para interpretar el proceso salud-enfermedad,
pues se trata efectivamente de un proceso incesante, hace a la idea de
acción frente al conflicto, de transformación ante la realidad. Como el río
de Heráclito, la salud nunca es la misma, como tampoco lo es la sociedad.
No se detiene y en cada instante de su devenir es distinta del anterior, bien
porque supera los conflictos que continuamente le interpone su historia o
bien porque al sucumbir a los mismos ha terminado su proceso en el
individuo, aunque renace constantemente en su sociedad.
Esto define la ubicación conceptual, al reparar en la salud-enfermedad
como un proceso incesante, cuya idea esencial reside en sus caracteres
histórico y social.
Para ello es necesario separarse, tomar distancia de las simples
definiciones tautológicas, o si se prefiere de aquellas enunciaciones de

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tal terminología física, mental y social, porque estas palabras están
escondiendo, disfrazando o mejor callando la esencia misma del proceso
salud-enfermedad.
Ellas circunscriben a la salud dentro de una concepción ahistórica, casi
eterna, fija, abstracta, que está particularmente moviéndose entre la idea
de lo biológico, donde se unen el área física y mental y lo social, sólo
vislumbrado como ámbito de acción de lo biológico.
En este último caso, los términos sólo tienen un mezquino "sentido
verbal" y sus cultores al no descubrir. El carácter histórico-social que
científicamente alcanza el proceso salud-enfermedad, no han superado las
barreras de la terminología, más o menos vacía de contenido.
No es en realidad inoportuno señalar que también las palabras físico,
mental y social como biológico y medio ambiente corresponden a la idea de
salud; son formas, aspectos de su existencia. Pero cuando se debe construir
una concepción científica, integral de la salud, cuando se propone elaborar
un objeto científico de la salud, entonces es imprescindible esculpir el
concepto de salud como procesos con caracteres histórico y social.
Para definir este concepto, es necesario basarlo en la realidad compleja
que domina su determinación, la cual constituye una formaci6n social que
está dictada por el modo de producción de esa sociedad, en donde el
contenido de la salud está señalado por esa realidad, por la totalidad social
considerada en conjunto o por alguno de sus diferentes niveles.
De esta manera el carácter histórico y social de la salud, más allá de los
términos y las palabras, se distingue porque el objeto del análisis está
determinado por una realidad que se caracteriza por su complejidad, para
combinarse conforme los diferentes factores, niveles, instancias que la
componen dando un modelo final resultado de determinaciones parciales,
específicas y en definitiva articuladas por el nivel o el factor resultante del
sistema productivo.
La salud reconoce así la especificidad de sus componentes, de sus
factores y de sus diversidades, en las combinaciones de los mismos, en la
supremacía o dependencia de determinado elemento según el lugar y
tiempo; y más aun está entonces capacitada para observar y comprender la
determinación de cada elemento en función de los demás, de su estructura
sanitaria global en función de las otras realidades. Esto mismo es lo que
exige una precisión, en el sentido de encontrar en estas determinaciones,
la fuerza dominante,

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aquella que presiona desde el origen y condiciona la resistencia o el avance
de las de las demás.
Asimismo, al descubrir el objeto real de su problemática, está lanzando
sobre su campo científico nuevos conocimientos, nuevas formas de
entendimiento, luego que pudo enmarcarse la configuración de su propia
estructura.
Ahora la salud, entendida como proceso con caracteres histórico-
sociales, despojada del individualismo al que la había recluido el análisis
clínico, aligerada de palabras y términos, liberada de los unicausales que la
ataban y no permitían descubrirla, se ha convertido en un objeto científico
que habiendo sufrido esta conmoción cualitativa, se ha transformado,
mejor, se está transformando en una nueva complejidad, cuya estructura
todavía es necesario conocer Y despejar.
Para ello es imprescindible que aún logre separar de su campo
operativo algunas redes y espesuras que limitan su observación.
Entre ellos es necesario despojarla de su apetencia por los hechos y
fenómenos sanitarios distribuidos sobre su área de acción como simples
datos mensurables. La medicina contemporánea ha utilizado y utiliza estos
datos cuantificables como la esencia científica en su búsqueda y definición.
En realidad con esta concepción histórico-social se busca obtener la
conceptualización del objeto de estudio, sin dejar de utilizar las medidas y
cantidades, pero sabiendo que si la salud no es cuantificable es porque
precisamente se trata del concepto de sus formas, de esas que son
medibles.
Aquí reside uno de los secretos del cambio cualitativo. El campo sin
heterogeneidades Y lleno de los componentes de la salud (peso, presión,
colesterol, mortalidad, morbilidad, medio interno) ya no constituye un
simple y circunscripto dato sanitario, ahora se exige la definición de su
concepto, esto es decir la caracterización, límites y condiciones de sus
componentes homogéneos y mensurables. Se extrema el análisis y se busca
la relación determinante, la razón de sus cifras y medidas; no sus cifras y
medidas.
Para la salud más que sus cuantificaciones biológicas y aun psicológicas
y sociales lo que importa es su concepto dinámico producido y
produciéndose en el propio tiempo histórico- social que la determina.
La otra oscuridad que aún abruma su conceptualización, se une a la idea
de que este campo homogéneo y medible de los acontecimientos
sanitarios, tiene una relación directa con los hombres que

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en él se reúnen. De esta forma esta espesura concibe en los seres humanos
y sus requerimientos y necesidades, todos los actos por los cuales los
acontecimientos sanitarios se producen y se distribuyen en la población.
Así el hombre es el fundamento del hecho sanitario. Todas las
circunstancias que han de darse en el campo de la medicina, son por este
camino el producto de las necesidades y los padecimientos del hombre. En
él reside el problema y con esta, concepción la espesura de los entretejidos
que dificultan la verdad científica se duplican.
Por un lado porque con esta idea el problema finca en analizar y conocer
al hombre. Llegar a la antropologización de la salud y de esa manera
quedarse en el síntoma no reconocer la causa determinante, es decir no ver
en los hombres, en los individuos enfermos o sanos sólo a los portadores
de las relaciones sociales que genera el sistema productivo. El error en este
sentido de la espesura, consiste en que la medicina tradicional al recabar la
razón de las causas de la enfermedad en el individuo, no entiende el
problema real, que consiste en las maneras de la existencia histórica de las
individualidades señaladas por el sistema productivo.
Por el otro lado, al pensar a lo sanitario como compuesto siempre por
seres igualmente sometidos a necesidades, se puede tratar sus efectos
colocando como suspendidos, negados, al conjunto de tales sujetos; su
situación es universalmente comprendida en la generalidad universal de sus
necesidades y ello ha llevado a la ciencia de la salud tradicional, antes y aún
en nuestro tiempo, a tratar a los problemas sanitarios en absoluto, también
como suspendidos asépticamente en el aire, para todas las formas de
sociedad, tanto las de antes, las de ahora y las que vendrán.
Este enfoque antropológico le da a la medicina una errónea
composición de eternidad que ha visto en todos los tiempos los problemas
enfocados como si fueran abordables por soluciones igualmente eternas,
por esa concepción equivocada que hace del hombre el objeto eterno,
siempre idéntico en su preocupación.
Al entender a la salud por su concepto, por el contrario, los problemas
sanitarios, las situaciones de salud-enfermedad dejan de enfocarse como
una relación causal simple, lineal, homogénea; se representan
objetivamente como integrantes de un sistema profundo y complejo,
adheridos a otra realidad más compleja aún que le es determinante y que
se expresa globalmente como sistema productivo del cual y por el cual
existe Este sistema productivo que se plasma por las fuerzas productivas y
las relaciones sociales que son su consecuencia

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genera la estructura básica desde la cual se dan las condiciones generatrices
de la salud-enfermedad.
Por eso la salud o lo sanitario que la incluye no tiene sólo la cualidad de
un dato, ni siquiera del signo inmediatamente comprobable; su precisión
requiere en todos los casos, primero la construcción de su realidad propia
y compleja, de cada enfermedad o estado de salud y luego, ésta es la
profundización insoslayable, a su vez la construcción de la realidad del
sistema productivo, también con su complejidad, que constituye la
estructura básica de la interpretación de la salud.
Así el concepto de salud se elabora, debe ser elaborado, para cada
modo de producción tal como el concepto para cada una de las
enfermedades, recabando original y exigentemente esta construcción del
concepto de su objeto, en la profundidad compleja del sistema productivo
y sus relaciones, es decir ahondando el carácter histórico y social de su
esencia y existencia como concepto.
Ese recabar profundo y exigente para la salud es la búsqueda honda de
su determinante, que se aleja de la interpretación lineal, simple, de la causa.
Se exige alcanzar el amplio principio de la determinación o de producción
legal con sus dos componentes, el principio genético (nada surge de la nada
ni se convierte en la nada) y el principio de la legalidad (nada ocurre en
forma incondicional, arbitraria, ilegal).
Se trata, en este sentido, de la determinación de todas y cada una de
las realidades de la salud-enfermedad, de su presencia como tal, acabada y
existente Y por lo tanto subordinadas, exigidas, impulsadas, en fin,
determinadas por la realidad ordenante, exigente, dominante, en suma por
la determinación de las formas productivas y las condiciones sociales que
engendra cada proceso de producción.

También la epidemiología

Debe sumarse a los elementos que se requieren para enfrentar el

criterio contemporáneo de la atención de la salud, la idea actual de la
Epidemiología.
Quizás pueda arrancarse con la síntesis orientadora expresada por C. Taylor
en la reunión de Ginebra de octubre de 1969 cuando señalaba que la
epidemiología es la investigación básica a nivel comunitario o con menos
tono profesional identificarla con lo que Kerr

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White denomina simple definición y la extiende al estudio de aquello que
le acaece a la gente.
También puede optarse por el más simple enfoque de abarcarla a punto
de partida del significado etimológico actual de tal palabra. Así la
epidemiología comprende el estudio de todo lo que recae, lo que está sobre
el pueblo.
Pero la preocupación actual para delimitar con precisión la idea de
Epidemiología va más allá de las generalidades y de la simple convocatoria
verbal o terminológica.
Se requiere porque tiene que alcanzar a reemplazar el criterio clínico
que cubrió un largo período de la historia de la salud y que 'precisamente
correspondió a un enfoque para el conocimiento de la salud-enfermedad
situado dentro de una dimensión individual. Esta dimensión analizó
minuciosamente los procesos que en el individuo caracterizaron sus
situaciones orgánicas, funcionales y aún psíquicas-afectivas, circunscriptas
a tal límite unitario.
Aun cuando sus contribuciones al conocimiento del proceso de la salud-
enfermedad han resultado apreciables, estos tiempos ya han demostrado
la incapacidad en la que tal criterio clínico se encuentra para entregar
eficazmente soluciones para los grandes interrogantes, que los no menos
inquietantes problemas sanitarios de las comunidades presentan
cotidianamente.
Pero el propio camino de la epidemiología y la delimitación de la
conceptualización de su objeto y de los elementos determinantes para las
condiciones de tal objeto, está sufriendo la influencia de los procesos
colectivos, que generados por las condiciones sociales, permiten ir
elaborando una herramienta científica ajustada a esos requerimientos. Por
eso mismo, también los criterios epidemiológicos tradicionales deben ser
puestos en cuestión, están siendo cuestionados, particularmente, cuando
el análisis objetivo de la realidad comienza a enfocar a las situaciones de
salud-enfermedad y reconoce en el modo de producción y en la inserción
de los hombres en las relaciones sociales generadas por esas formas
productivas, la complejidad patógena determinante.
Aquí reside la bifurcación de caminos entre la epidemiología tradicional
y la nueva epidemiología cuya construcción es necesario afianzar
constantemente, no sólo en el planteo teórico de su concepción, sino
también en el análisis y la experimentación obligada.
Para la epidemiología tradicional la causalidad se define como la
asociación existente entre dos categorías de eventos, en la cual se

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observa un cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la
alteración del otro.
Para estos epidemiólogos la asociación de los hechos puede producirse
por una vinculación no causal o secundaria y por una asociación causal que
a su vez puede ser directa o indirecta, pero refirman que la meta del
conocimiento completo requiere el estudio de las asociaciones hasta que
se identifiquen los mecanismos causales más directos que se puedan
observar.
Es muy importante retener esta meta que proponen los epidemiólogos
tradicionales, porque en ella se puede observar la reducción de la causación
a la ocurrencia concomitante de dos hechos, como dice Bunge alcanzar la
proposición si C (y sólo entonces) siempre E no implica una conexión
genética, sino una asociación externa …que nada dice de la naturaleza
activa y productiva que suele atribuirse a los agentes causales.
Esta proposición que Mac Mahon considera el cenit del conocimiento
completo, se viste de corte científico en cuanto plantea que su búsqueda
debe hacerse hasta el infinito, cuando en realidad su equivalente concluye
en la más simple e insuficiente propuesta de la forma C causa E y que sólo
expresa una relación constante entre dos términos, una condicionalidad
que no da testimonio ni de la univocidad, ni del carácter genético de la
vinculación entre C y E. Como lo expresa categóricamente Bunge no
manifiesta la productividad o eficacia de la causación; en suma no dice que
el efecto es producido por la causa, sino que tan solo está regularmente
asociado con ella.
Esta epidemiología tradicional con esta reducción de la causación n a las
vinculaciones o asociaciones constantes y directas, cuando menos,
soportan un error de simplificación, el que identifica a la causalidad con una
de sus posibilidades. Sin embargo esta simplificación vuelve a ratificar la
ubicación prejuiciosa del empirismo en su reduccionismo parcial e
interesado en el análisis de los hechos y sus leyes de producción. Esta
reducción a una causación simple, es también cuando menos, sospechosa
de ser artificial.
Para romper este cerco de la causación a la vinculación constante los
epidemiólogos como Mac Mahon, han creado la idea de la red causal
diciendo que los hechos nunca dependen de causas únicas pero
apresúranse a pensar que por este juego de la multicausalidad debe
considerarse toda la genealogía más propiamente como una red, que en su
complejidad y origen queda más allá de nuestra comprensión.

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 Es posiblemente este horror a la incomprensión, o este temor a llegar
al fin posible de la causación el que los lleva a ejercitar un mecanismo
igualmente erróneo cuando deben seleccionar los componentes
multicausales. Utilizan nuevamente un reduccionismo parcial e interesado
que destruye la posibilidad de pensar ciertamente en la multicausalidad.
Así manifiestan que el mecanismo de "cadena" es el que muchas
variables pueden estar relacionadas con un efecto individual de forma tal
que C está causalmente unido a D; D a E; E a F y así sucesivamente_ hasta
que, finalmente Q juegue una parte importante en el desarrollo de la
enfermedad, de modo que su eliminación produzca un efecto sustancial.
Bunge define claramente a este enfoque multicausal al que denomina
causación conjuntamente múltiple y dice que ya sea que la causa pueda o
no analizarse en una gradación neta de factores, la pluralidad conjuntiva de
causas se reduce a la causación simple... La pluralidad conjuntiva de causas
no pertenece al dominio de la causación múltiple auténtica, sino que
constituye cuando mucho una variedad de la causación simple.
Esto es lo que refirma un epidemiólogo moderno cuando señala que
aunque la red articula un complejo de componentes, el nexo causal último
es simple... y con eso, quedamos sencilla y llanamente en la añeja
unicausalidad, en la búsqueda de la primera causa, que como ya está
reconocido, siempre se trata de una hipótesis teológica; de la metafísica
unicausal.

La determinación de la salud -enfermedad

La epidemiología tradicional, corno ya se dijo, respondió con. la

multicausalidad, en una agrupación, casi hasta el infinito, de factores a los
cuales no les estableció calidades y pesos diferenciales y a los que
seleccionará hasta otorgarles la característica de causa directa, otra vez
unicausal.
Pero la epidemiología moderna, esta que está elaborando con-
ceptualmente su objeto, que debe continuar en tal construcción; acepta
que la salud muestra una determinación estructura] o totalista porque se
subordina la parte al todo porque ya definitivamente sabe que no hay
causalidad lineal posible y única, que los fenómenos sanitarios deben ser
pensados y observados como determinados

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por estructuras que pueden serle propias pero a su vez determinados por
la estructura del modo de producción.
Es cierto que los fenómenos de salud-enfermedad tienen
determinación estadística, su resultado final está determinado por el influjo
conjunto de situaciones independientes o relacionadas; que no pueden
obviar las acciones recíprocas, o interdependientes; que sufren y reciben la
determinación dialéctica, aquella que Bunge llama de autodeterminación.
cualitativa, donde la totalidad del proceso también se-alcanza por palucha,
el diálogo interno y la síntesis subsiguiente de sus componentes opuestos;
también sienten la simple determinación causal, ésa de la determinación
del efecto por la causa externa, porque la salud-enfermedad no está libre
de las influencias exteriores.
Todas estas estructuras determinantes que tienen determinación sobre
la salud-enfermedad, logran su importancia, calidad y peso, así como el
valor de las relaciones generadas entre ellas mismas, por la _determinación
exigente y dominante que sobre ellas ejerce la estructura global, aquella
que engendra la producción y las relaciones sociales que son sus
consecuencias.
A esta presencia de la estructura global sobre sus efectos (las otras
estructuras señaladas) en la epidemiología moderna debemos denominarla
causalidad estructural, que al incluir a la estructura social determinante,
incorpora el componente histórico del análisis de la salud-enfermedad y
reconoce en tal estructura económica la determinación de los niveles de
salud-enfermedad según las deferentes clases sociales, que son la
consecuencia de esa estructura determinante.
Esta categorización social que significan las clases sociales, aparece
como el marco adecuado para por su conocimiento alcanzar
epidemiológicamente la comprensión del proceso salud-enfermedad y su
determinación. Supera la idea de la tríada ecológica y reemplaza su
ineludible resultado de causación simple, por la sumatoria articulada, de
estrecha combinación de las demás categorías de la determinación que se
enunciaron y que responden, admiten, la determinación causal, estadística,
interactiva, dialéctica y aun teleológica.
A esta categoría de la clase social, Laurell incorpora la categoría proceso
de trabajo, que tiene que ver con las características de los distintos
procesos directos de producción, vale decir la problemática de las
condiciones concretas de trabajo.
Puede entenderse sin embargo, que más que una nueva categoría
social, el proceso de trabajo, cuya abundancia no daña en la comprensión

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del criterio de salud-enfermedad, puede ser concebido como incluido en la
clase social.
En esta clase social su delimitación está brindada por la inserción de
cada grupo en el aparato productivo, así como también por, las relaciones
en que tales grupos se encuentran frente a los medios de producción, por
el juego que desarrollan en la propia organización laboral y por la fórmula,
cantidad y proporción que reciben del producto social del que en gran
medida son sus creadores.
En realidad el proceso de producción está integrado por el proceso de
trabajo y las relaciones sociales que genera ese proceso de producción.
Estas dos circunstancias determinadas por el proceso de producción
constituyen un bloque unitario, pero en el cual el proceso de trabajo, su
ritmo, su calificación técnica, no es el que desempeña la situación
predominante; sino que son las relaciones de producción las que ejercen la
predominancia.

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