TOXICOLOGÍA

2022
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INDICE
Conceptos básicos___ 2

Toxindromes___ 2

Intoxicación por monóxido de carbono (CO)___7

Cromo___11

Plomo___12

HACRE___13

Intoxicación por organofosforados___20

Intoxicación por AINEs___23

Intoxicación por PARACETAMOL___25

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Conceptos básicos
Concepto de toxicología: ciencia que estudia las interacciones entre las sustancias químicas y los agentes físicos
capaces de producir alteraciones patológicas en los seres vivos.

Tóxico: cualquier agente (físico o químico) que puede producir algún efecto nocivo sobre el ser vivo, alterando su
equilibrio vital. Derivan de la actividad del hombre.

Toxina: igual que tóxico pero deriva de sistemas biológicos.

DL 50: dosis necesaria para causar la muerte del 50% de los animales tratados. Se expresa en mg/kg. Es una medida
de letalidad aguda (no refleja el riesgo a futuro).

Efecto tóxico: son los cambios biológicos que producen los tóxicos.

Efectos adversos: efectos que producen daños.

Características de la exposición para que se desarrolle o no la respuesta tóxica: dependen de las características
químicas y físicas de las sustancias, lugar de exposición, metabolización del agente, sensibilidad del sistema biológico,
duración y exposición.

Respuesta a la dosis: existen 2 tipos de relaciones entre dosis-respuesta…

• Relación dosis/efectoindividual, gradual.

• Relación dosis/repsuesta población, “todo o nada”.

Dosis umbral: dosis mínima que provoca una respuesta de todo o nada.

Pruebas subcrónicas: la exposición crónica suele durar 90 días, los objetivos son determinar …

• NOAELnivel de efecto adverso no observable (mayor dosis que causa alteración no detectable).
• LOAELmenor concentración en la que se observan efectos adversos.

Pruebas crónicas: período de exposición de 6 meses a 2 años. Valoran tanto la toxicidad acumulada como el potencial
carcinógeno.

• DMTdosis máxima tolerable. Corresponde a la dosis que inhibe ligeramente el aumento de peso corporal
en un estudio subcrónico.

Toxindromes
ABORDAJE DE UN PACIENTE INTOXICADO

1- Interrogatorio

Interrogatorio general.

Interrogatorio específico de toxicología, donde vamos a buscar la sustancia involucrada:

• Tipo de tóxico
• Tiempo (fundamental)
• Actividad (¿qué estaba realizando el paciente antes de la sintomatología, fuente de intoxicación)
• Vía de entrada del tóxico
• Concentración o dosis definida

2- Búsqueda de signos y síntomas específicos

• Mordeduras/picaduras
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• Cianosis, vasoespasmo
• Siempre determinar signos vitales y nivel de conciencia (tmb pupilas)
• Sudoración, sialorrea, broncorrea, sequedad de piel y mucosas, alucinaciones, sedación progresiva, rigidez,
HTA severa, hiperreflexia, clonus.

SÍNDROMES TÓXICOS

Nos van a ayudar a sospechar una determinada sustancia y así actuar en consecuencia.

A través de la pesquisa básica de signos y síntomas, a tráves de un interrogatorio dirigido, podemos “formar esos
síndromes” y así arribar a la sustancia. Son 9:

1- Simpaticomimético 2- Opioide 3- Colinérgico

- Cocaína -Opio -Organofosforados
- Anfetaminas -Morfina -Carbamatos
- Metilxantinas -Fentanilo -Picadura de viuda negra
- Efedrina -Oxicodona -Picadura por tityus trivittatus
- Broncodilatadores -Codeína (escorpión)
-Armas de guerra (gas sarín, tabún,
sumán)
4- Anticolinérgico 5- Sedativo/hipnótico 6- Extrapiramidal
-Atropina -Alcohol -Risperidona
-Antihistamínico -Marihuana -Fenotiacinas
-Antidepresivos tricíclicos -Anticonvulsivantes -Haloperidol
-Fenotiacinas -Glicoles -Metoclopramida
-Escopolamina -Neurolépticos -CO
-Toxina botulínica -Metanol -Cocaína
-Neuroléptico -Antidepresivos -Fluoxetina
-Plantas (Belladona) -GHB -Sertralina
-BZD
7- Alucinógeno 8- Neuroléptico maligno 9- Serotoninérgico
-Anfetaminas -Haloperidol -Antidepresivos tricíclicos
-LSD -Risperidona -Ritonavir
-Floripondio -Halotano -Sibutramina
-Cocaína -Metoclopramida -IMAO
-Ketamina -Clorimipramina
-Ayahuasca -Trazodone
-Éxtasis -Venlafaxina
-Amanita muscaria (hongo) -Pentazocina
-Fentanilo
-Litio
-Valproato
-Triptofano
-LSD
Síndrome simpaticomimético

Clínica

• Hiperactividad-inquietud
• Sudoración
• HTA
• Midriasis
• Taquicardia/taquipnea
• Hipertermia
• Convulsiones
• Arritmias

Tratamiento: AntídotoBenzodiacepinas (clonazepam)

Síndrome opioide
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Clínica

Tríada:

1- Depresión del sensorio (somnolencia, coma)

2- Depresión respiratoria, bradipnea
3- Miosis puntiforme

También, hipotensión, bradicardia, hipotermia.

Tratamiento: Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y ventilación.

Administración de antídoto específico naloxona.

Síndrome colinérgico: por exceso de acetilcolina

Efectos muscarínicos Efectos nicotínicos Efectos sobre el SNC
• Sialorrea • Fasciculaciones • Ansiedad
• Diarrea • Mioclonías • Letargo
• Urgencia miccional • HTA • Confusión
• Lagrimeo • Hiperglucemia • Convulsión
• Broncorrea • Taquicardia transitoria • Coma
• Vómitos
• Bradicardia
• Miosis
Tratamiento

• Atropinala atropinización reviert los síntomas muscarínicos hasta obtener disminución de secreciones, piel
y mucosas secas, aumento de la FC. No debe suspenderse bruscamente.
• Pralidoximadesfosforila la colinesterasa. Útil dentro de las primeras 18h post exposición.

Controlar a los pacientes por 24hs en casos asintomáticos y 48h en casos de sintomatología.

Alta con seguimiento ambulatorio para descartar complicaciones tardías.

Síndrome anticolinérgico

Clínica

• Hipertermia
• Piel roja y caliente
• Sequedad de piel
• Midriasis Los síntomas anticolinérgicos periféricos pueden no
• Delirium estar presentes.
• Diplopía
Más frecuentes en niños y ancianos.
• Taquicardia
• Alucinaciones
• Insomnio
• Disartria
• Hipotensión
• Constipación
• Retención aguda de orina
• Ataxia
• Convulsiones

Tratamiento

• Proteger al paciente agitado de posibles lesiones.

• Monitorear la función cardíaca, TA y diuresis.
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Puede utilizarse diazepam 5-10mg IV hasta conseguir mejoría clínica.

Fisostigmina es el antídoto y se usa en intoxicaciones graves.

Síndrome sedativo/hiponótico

Clínica

• Deterioro progresivo del sensorio

• Depresión respiratoria
• Hipotensión
• Hipotermia
• Pupilas variables, hiporreactivas, estupor, coma.

Tratamiento: Depende de la sustancia involucrada.

Síndrome extrapiramidal

Clínica

• Rigidez
• Temblor de reposo
• Trismo
• Hiperreflexia
• Coreoatetosis
• Hemibalismo
• Distonía

Tratamiento: depende de la sintomatología.

• Distonía aguda y parkinsonismobiperideno (inhibe la acetilcolina en el SNC)

• Parkinsonismodifenhidramina
• Acatisiapropanolol

Síndrome alucinógeno

Clínica

• Alucinaciones
• Excitación psicomotriz
• Hipertermia
• Midriasis

Tratamiento: benzodiacepinas. En algunos casos, antipsicóticos.

Síndrome neuroléptico maligno

Clínica

• Trastorno del sensorio (confusión, estupor, coma)

• Rigidez
• Hipertermia
• Disautonomía
• HTA

Tratamiento

• Suspensión inmediata de los neurolépticos.

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• Hidratación amplia con corrección del desequilibrio hidroelectrolítico.

• Benzodiacepinas (Lorazepam), según necesidad.
• En casos más levesbromocriptina o amontadina.
• En casos de extrema rigidez y elevación de la temperaturadantrolene sódico.

Síndrome serotoninérgico

Clasificación y clínica
Leve Moderado Grave
• Taquicardia • HTA • Delirium
• Diaforesis • Hiperreflexia • Convulsiones
• Midriasis • Clonus (inducible o espontáneo) • Shock
• Mioclonías • Hipertermia >40°C • Rigidez con hipertermia >40°C
• Hiperreflexia
Criterios de Hunter para diagnóstico de síndrome serotoninérgico

El paciente de haber tomado un agente serotoninérgico y mostrar uno de los siguientes signos:

• Clonus espontáneo
• Clonus inducible más agitación o diaforesis
• Clonus ocular + agitación o diaforesis
• Clonus inducible o clonus ocular + hipertonía e hipertermia.
• Temblor + hiperreflexia

Tratamiento

• Leve y moderadointernación y observación. Lorazepam. Si hay hipertermia, medidas físicas de enfriamiento.

• Grave el paciente debe ser sedado e intubado. Ciproheptadina (antagonista potente de 5-HT).

DIAGNÓSTICO DE UN PACIENTE INTOXICADO

Laboratorio general
Laboratorio específico
• Hemograma
• Determinación de tóxicos en orina
• Hepatograma • Determinación de carboxihemoglobina en sangre (si
• Ionograma sospechamos intoxicación por CO).
• Urea • Determinación de colinesterasa sérica (intoxicación
• Creatinina por organofosforados)
• Coagulograma • Plumbemia (intoxicación por plomo)
• CPK

Tratamiento de los pacientes intoxicados

Tenemos 3 estadios para realizar el tratamiento de un paciente intoxicado.

• Descontaminación y rescatelavado de zonas de contacto

• Neutralización del tóxicocarbón activado
• Tratamiento específicoantídoto

Descontaminación

Realizar descontaminación a todo paciente expuesto a una sustancia tóxica.

Medidas de protección al contacto (ropa, máscara, anteojos, guantes, delantal).

Retirar ropas (guardar en envases herméticos). Descontaminar zona de contacto con abundante agua.
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Lavado gástricorealizar sólo dentro de la primer hora posterior a la ingesta. Contraindicada en cáusticos,
hidrocarburos (salvo vehículo de plaguicida u ora sustancia de menor toxicidad).

Neutralización

Carbón activado: descontaminante selectivo del tracto digestivo. Fija y adhiere sustancias facilitando su eliminación
por materia fecal. Interrumpe la circulación enterohepática de los tóxicos. Adsorbe medicamentos u otras sustancias
que son excretadas activamente al intestino o difunden pasivamente a la luz intestinal.

Indicaciones de carbón activado:

• Dosis únicamayoría de los tóxicos salvo etanol, metanol, etilenglicol, metales (hierro, plomo), litio,
cáusticos, potasio, hidrocarburos. Administrar hasta 2h posteriores a la ingesta tóxica.
• Dosis repetidaspara aquellos tóxicos que presentan circulación enterohepática.

Indicación absoluta: ingesta de carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina.

Indicaciones relativas: ingesta de amitriptilina, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, piroxicam, fenilbutazona,

nadolol, fenitoína.

Contraindicaciones

• Ingesta de derivados del petróleo o cáusticos

• Coma o bajo nivel de conciencia
• Paciente hemodinámicamente inestable
• Íleo o hipoperistaltismo manifiesto
• Perforación gastrointestinal

Complicaciones

• Estreñimiento
• Distensión gástrica
• Regurgitación
• Vómitos
• Aspiración pulmonar
• Diarrea

Forma de administración:

• Dosis única0,5-1g/kg en 300ml de agua templada.

• Dosis repetida0,5-1g/kg cada 4h

Intoxicación por monóxido de carbono

CO: gas tóxico, sanguíneo, inoloro, incoloro, indoloro, no irritante. Presente en el organismo como producto de la
degradación del hemo.

¿dónde se encuentra?

• Procesos de combustión incompleta de productos carbonados.

• Anestésicos (fluorocarbonos)
• Cigarrillos (tabaquista crónico)
• Calefón, brasero, estufa
• Humo de incendio (síndrome de inhalación de humo)
• Síntesis de plástico
• Manufactura de ácidos
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• Gases de escape de motores de explosión de automóviles

• Barcos
• Hormigoneras
• Compresores
• Generadores de electricidad
• Spray de defensa personal (cloruro de metilo por metabolismo hepático)
• Removedores de pintura
• Ocupacional (bomberos, estacionamientos subterráneos)

Toxicocinética

La absorción de pende de la ventilación por minuto, la duración de la exposición, la concentración de CO y O2 en el

ambiente.

El monóxido de carbono ingresa a través de las vías respiratorias, atraviesa los alveolos pulmonares, pasa a la sangre
y se distribuye por todos los tejidos.

Posee 250 veces más afinidad por la hemoglobina y 60 veces más afinidad por la mioglobina que el O2.

Se une a la hemoglobina, mioglobina, citocromo oxidasa y guanilato ciclasa.

Toxicodinamia

• Atraviesa la placenta, afectando al feto y provocando distrés respiratorio.

• La carboxihemoglobina en sangre genera:
• Disminución del transporte de O2.
• Desplazamiento de la curva de disociación de Hb, hacia la izquierda.
• Inhibición por el monóxido de la actividad de la cadena respiratoria mitocondrial con la consecuente hipoxia
tisular grave y de la mioglobina empeorando la contractilidad miocárdica.
• Formación de peroxinitritos inactivadores de la citocromo oxidasa.
• Liberación de proteasas que convierten xantinas deshidrogenasas en xantinas oxidasas.
• Peroxidación lipídica a nivel del cerebro.
• Activación de la guanilato ciclasa que junto con los peroxinotritos son potentes vasodilatadores.
• Alteración de la adherencia de neutrófilos.
• Adherencia de leucocitos en el endotelio de la microvasculatura cerebral.

Órganos blanco

Cerebro: edema, hemorragias, isquemia, focos de necrosis. Fundamentalmente en núcleos de la base, sustancia
blanca y scentro semioval.

Corazón: inhibe la mioglobina lo que, junto con la hipoxia tisular, genera IAM, depresión miocárdica, hipotensión y
arritmias.

Peroxidación lipídica a nivel del cerebro

• El monóxido de carbono aumenta los niveles de óxido nítrico en los tejidos.

• Los radicales libres del SNC provocan disfunción mitocondrial con generación de más radicales libres.
• Los radicales libres en el SNC interaccionan con la membrana neuronal, alteran su integridad, provocando lisis
y muerte celular.
• Se produce un aumento de liberación de aminoácidos excitatorios como glutamato asociado a receptores
NMDA.
• Ocurre en la fase de recuperación, conlleva la desmielinización reversible del cerebro. Principalmente en
ganglios de la base, hipocampo, cerebelo y sustancia blanca, 2da y 3ra capa del córtex.

Secuelas neurológicas
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• No se explican sólo por la hipoxia tisular.

• El CO causaría el desencadenamiento de la cascada inmunológica.
• La proteína básica de mielina pierde sus características catiónicas normales.
• El sistema inmunológico no reconocería la MBP produciéndose degradación de la misma.
• Aparición de signos neurológicos tardíos.

Es importante resaltar que los niveles iniciales de carboxihemoglobina no se correlacionan bien con la severidad de
las secuelas al alta (ya que tmb hay CO disuelto en plasma).

Clínica

Está relacionada con la unión del CO a los citocromos. Según los niveles de carboxihemoglobina

• 10-20%dolor de cabeza, disnea de esfuerzo, debilidad.

• 20-30%intensa migraña y náuseas.
• 30-40%intensa migraña, náuseas, vómitos, alteración de la visión y del nivel de conciencia.
• 50-60%confusión, síncope, convulsiones y coma.

Otros…

• SNCcefaleas, vómitos de origen central, obnubilación, letargo, excitación psicomotriz, convulsiones, coma.
• CVangor, hipotensión, arritmias, IAM.
• GInáuseas, vómitos, dolor abdominal.
• Respiratoriodisnea, EAP, hemorragia pulmonar. La alteración característica del medio interno
• Renalinsuficiencia renal aguda, necrosis tubular en la intoxicación severa por CO consiste en
aguda. acidosis metabólica + acidosis láctica.
• Dermatológicopiel pálida, cianótica, rubicundez en
pacientes fallecidos (es decir, son hallazgos tardíos, no hay que esperar a que aparezcan para sospechar la
intoxicación)
• Medio internoacidosis metabólica y acidosis láctica.
• Metabólicos giperglucemia, aumento de CPK, leucocitosis

Grupos de mayor riesgo

• Ancianos
• Niños y embarazadas
• Mezcla de CO y otros gases (humo de incendio) pacientes con cardiopatía isquémica
• Anemia e insuficiencia respiratoria
• Concentraciones elevadas en el ambiente y >tiempo de exposición.

Exposiciones crónicas

• Inicio del cuadro en forma insidiosa.

• Alteraciones en el comportamiento.
• Alteraciones en la capacidad de concentración
• Cefaleas
• Trastornos gastrointestinales
• Cuadros psiquiátricos de depresión
• Hemorragia retiniana (luego de 12h de exposición)

Existen 2 tipos de secuelas neurológicas:

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Secuelas neurológicas tempranas Secuelas neurológicas tardías

Signos y síntomas de • Aparición posterior a período asintomático.
aparición temprana • Entre 3 y 240 días post exposición (10-30% de los casos).
• Posterior a la recuperación del cuadro agudo, aparece:
• Parkinsonismo
• Demencia
• Coreoatetosis
• Alteraciones de la memoria
• Alteraciones de la audición
• Psicosis
Cambios cognitivos y de la personalidad deben ser investigados exhaustivamente (no olvidar control posterior a
intoxicación aguda).

Intoxicación por CO en embarazadas

• El CO atraviesa la placenta por difusión simple.

• La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el CO que la materna.
• Los niveles de carboxihemoglobina pueden ser mayores en el feto que en la madre.

Diangóstico

• Clínica +epidemiología (fuente de exposición).

• Laboratorio carbokihemoglobina, CPK, enzimas cardíacas

-Niveles de carboxihemoglobina >5% en no fumadores y de 10-12% en fumadores son diagnósticos de intoxicación.

-Valores altos confirman.

-Valores bajos no descartan.

Es fundamental repetir la carboxihemoglobina a las 4 y 8h luego de la primera.

Eventual TC de cerebro y rx de tórax.

En caso de fuente probable, sintomatología compatible, leucocitosis e hiperglucemia, sospechar.

Diagnósticos diferenciales: infección, sobredosis de drogas, trastornos psiquiátricos, asfixia por gas natural, IAM.

Tratamiento

• O2
• Cámara hiperbárica
• Hay que mantener O2 hasta que los valores de CO estén por debajo del 2%. Se aconseja un mínimo de 6h.
• Observación mínima por 8h.

Errores más frecuentes en el dx y tto

• Confundir con intoxicación por otros gases.

• Esperar color “cereza” de la piel (rubicundez)
• Interpretación de gasometría usando oxímetros convencionales.
• Sobrevaloración de la carboxihemoglobina.
• Desestimar síndrome neurológico tardío.
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Cromo
El cromo es un elemento que se encuentra normalmente en rocas, animales, plantas y el suelo. Puede existir en formas
diferentes y éstas determinan su estado líquido, sólido o gas. El cromo (0), cromo (III) y cromo (VI) son las formas más
comunes en las que se encuentra este elemento. El cromo (0), también denominado cromo metálico, se usa en la
fabricación de acero y el cromo (III) y (VI) se utilizan en el cromado, en colorantes y pigmentos, en curtido del cuero y
en la preservación de la madera y, en cantidades pequeñas, en barrenas para la extracción de petróleo, inhibidores de
corrosión, en la industria textil y en el tóner para copiadoras. El cromo hexavalente (CrVI) y el cromo (Cr0) son formas
producidas normalmente por procesos industriales, mientras que las formas trivalentes predominan en organismos
vivos. El cromo trivalente (CrIII) es un elemento residual necesario para mantener un buen estado de salud, ya que
ayuda al cuerpo a utilizar el azúcar, la grasa y las proteínas.

Contaminación ambiental con cromo: El aire y el agua se contaminan con cromo (III y VI) a partir de las actividades
humanas. La concentración de cromo en el aire en forma de material particulado puede aumentar como resultado de
la quema de carbón y petróleo, la producción de acero, soldadura de acero inoxidable, manufactura de productos
químicos y uso de productos que contienen cromo. La contaminación de las aguas ocurre por la descarga de desechos
derivados de la manufactura de colorantes y pigmentos para el curtido de cueros; la mayor parte de las veces, el cromo
se va al fondo y sólo una pequeña parte se diluye en el agua. El suelo también puede contaminarse, debido al depósito
de residuos de la industria y cenizas de carbón provenientes de plantas generadoras de electricidad.

El cromo III se encuentra en las sales de cromo; desde el punto de vista ecológico, el cromo trivalente es un poco más
fácil de degradar.

Exposición: Aunque los niveles de cromo en agua y en aire son bajos, las personas pueden respirar aire, tomar agua o
comer alimentos que contienen cromo o absorberlo a través del contacto de la piel con este elemento o sus
compuestos. Para la población general, la ruta más probable de exposición al cromo III es el consumo de alimentos
contaminados, pues los alimentos acídicos en contacto con latas o utensilios de cocina de acero inoxidable pueden
contener niveles de cromo más altos, debido al escape de este material desde el acero inoxidable. Por otra parte, la
exposición al cromo VI es frecuente en los ambientes de trabajo en los que se usa este compuesto: industria de cuero,
industria textil, industria petrolera e industria de platinado entre otras.

Metabolismo del cromo en el cuerpo: La absorción de cromo se hace fundamentalmente por tres vías: oral,
respiratoria y dérmica. Al entrar en el organismo es distribuido a la médula ósea, pulmones, ganglios linfáticos, bazo,
riñón e hígado. El compuesto que más fácilmente se absorbe es el cromo VI, ya que es tomado por los eritrocitos e
integrado a otras células por el sistema transportador de sulfatos. Como ya se dijo, el cromo VI se reduce en cromo III
intracelularmente en las mitocondrias y el núcleo, reductores intracelulares lo degradan en el citoplasma. La reducción
intracelular genera intermediarios reactivos como cromo V, cromo IV y cromo III, así como radicales libres hidroxilo y
oxígeno; estas formas reactivas del cromo son susceptibles de alterar el ADN. Se elimina por vía renal el 60% , en
menor grado por heces (vía biliar), cabello, uñas, leche y sudor. En la orina encontramos fundamentalmente cromo III
formando un complejo con el glutatión, pues el cromo VI es reducido en gran parte a cromo III.

Efectos sobre la salud: Los efectos adversos del cromo para la salud dependen, especialmente, del grado de valencia
de este elemento en el momento de la exposición y de la solubilidad del compuesto. Las únicas formas de importancia
en toxicología son el cromo VI y el cromo III. Una exposición de corta duración al cromo III puede causar irritación
mecánica en los ojos y en el tracto respiratorio. Si se presenta inhalación se presenta tos. El cromo (VI) es un peligro
para la salud de los humanos, sobre todo para la gente que trabaja en la industria del acero y textil. La gente que fuma
tabaco también puede tener un alto grado de exposición a este elemento. El cromo (VI) es conocido porque causa
varios efectos sobre la salud: cuando se encuentra como compuesto en los productos de la piel, puede causar
reacciones alérgicas, por ejemplo, erupciones cutáneas; después de ser respirado el cromo (VI) puede causar irritación
de la nariz y sangrado de ésta. Otros problemas de salud que son causado por el cromo (VI) son: erupciones cutáneas,
malestar de estómago y úlceras, problemas respiratorios, debilitamiento del sistema inmune, daño en los riñones e
hígado, alteración del material genético, cáncer de pulmón y muerte.
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Normalmente, el cromo produce dermatitis, por lo general, debido a una exposición en el ambiente ocupacional,
siendo la industria del cemento una de las principales fuentes.

De igual forma, la inhalación de vapor con compuestos de cromo (VI) puede ocasionar irritación del sistema
respiratorio, daños en los pulmones y síntomas de tipo asmático.

La ingesta de sales de cromo (VI) puede ocasionar lesiones graves o, incluso, la muerte. Asimismo, el cromo en forma
de polvo puede ocasionar llagas en la piel.

Los compuestos de cromo (VI) pueden ocasionar quemaduras en los ojos. Se estima que del 1 al 3% de la población
general presenta alergia al cromo. El cromo hexavalente posee dos características que explican el grado de toxicidad.
La primera de ellas, las membranas celulares son permeables al cromo VI, pero no al cromo III y en la segunda
característica el cromo VI se reduce a cromo III en el interior de las células, tanto de las mitocondrias como en el
núcleo.

La literatura reporta que los compuestos de cromo VI y níquel producen cáncer.

Los compuestos de cromo y níquel están clasificados en el grupo 1 de elementos carcinógenos, de acuerdo con la
Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer.

Evaluación de la exposición: Sangre y orina son usados comúnmente para el monitoreo biológico de los trabajadores
expuestos al cromo y son, por tanto, las pruebas gold standard para la evaluación de la exposición.

Medidas de seguridad: • Para la piel se recomienda el uso de guantes protectores y si hay contacto, lavar la piel con
agua. • Se recomienda utilizar gafas de seguridad, en caso de contacto, enjuagar con agua durante varios minutos. Si
la persona es usuaria de lentes de contacto, se deben retirar los lentes y recurrir a control ocular. • Se recomienda
protección respiratoria y en caso de inhalación respirar aire limpio y reposo.

Plomo
Es un metal suave, de color azul-grisáceo. Se encuentra de manera natural, comúnmente, en combinación con otros
elementos formando compuestos de plomo. Asimismo, se halla tanto en forma orgánica como inorgánica. El plomo
inorgánico se encuentra en pintura vieja, en el suelo y en los gases de combustión producidos por la gasolina con
plomo, que también contribuyen a la contaminación ambiental con plomo inorgánico. Hoy en día, el plomo inorgánico
se encuentra principalmente en los contextos ocupacionales y su toxicidad es mayor que la del plomo orgánico, debido
a que su absorción en el cuerpo humano es más fácil (ATSDR, 2007). Los estados de oxidación del plomo son 4 y 2.

Fuentes de plomo: El plomo y sus aleaciones son elementos encontrados comúnmente en tuberías, baterías para
vehículos, pesas, proyectiles y municiones, revestimientos de cables y otros. Asimismo, los compuestos de plomo se
utilizan como pigmentos en pinturas, en esmaltes para cerámicas y en materiales de relleno.

Contaminación ambiental con plomo: Los niveles de plomo en el ambiente se deben, principalmente, a su uso en
actividades humanas. Desde la década del cincuenta a la del dos mil los niveles de plomo se incrementaron
significativamente, debido a su adición a la gasolina. También se puede esparcir en el aire desde las minas de plomo y
otros metales, desde las fábricas que manufacturan o utilizan sus aleaciones y compuestos o por la quema de
productos como el carbón, petróleo o desechos. El plomo es removido del aire por la lluvia y por partículas que caen
al suelo o a aguas de superficie. Entonces, el suelo se contamina por la adherencia de este material a sus partículas.
La principal fuente de contaminación del suelo es la pintura que por desgaste se desprende de edificios y otras
estructuras. La contaminación del agua se da por los vertimientos de aguas residuales que contienen desechos de
plomo derivados de la industria. Asimismo, las cañerías también pueden ser fuentes de plomo y, desde luego, las
partículas contaminadas del suelo que son arrastradas hacia las fuentes de agua.

Exposición: La exposición es mayor en los habitantes de lugares contiguos a sitios de desechos peligrosos. La
concentración de metales tóxicos es mayor en los sitios de almacenamiento y reciclaje de desechos electrónicos. Las
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personas que laboran en industrias en las que se usa el plomo también están expuestas. El consumo de plomo a través
del agua es común, debido a la corrosión de los metales en el sistema periférico de distribución.

Aunque el plomo no se utiliza intencionadamente para elaborar un producto, este metal puede contaminar artículos
como la comida, el agua o el alcohol. Esta contaminación puede ocurrir durante:

• La producción, ya que las raíces de los vegetales pueden absorber el polvo del suelo o éste puede depositarse
en sus hojas.
• El empaque: puede haber plomo en los empaques (pinturas y en algunas latas) los cual contamina los
alimentos
• El almacenamiento de alimentos o bebidas en recipientes que contienen plomo: pueden contaminar los
productos (vajillas, piezas de cerámica esmaltadas con productos que contienen plomo, recipientes de cristal
o contenedores).

Evaluación de la exposición: Se puede medir la cantidad total de plomo en la sangre para determinar si ha ocurrido
exposición, éste es el método más común. También se puede medir este elemento en los dientes o en los huesos, ya
que la preservación del plomo en estos tejidos hace posible monitorear la exposición a largo plazo y realizar un modelo
de las fuentes cambiantes de polución de plomo durante la vida de un individuo.

Metabolismo del plomo en el cuerpo: Cuando el plomo entra por inhalación, llega a los pulmones y se distribuye a
otras partes del cuerpo a través del flujo sanguíneo. Las partículas más grandes son expulsadas por la tos hasta la
garganta donde son tragadas. Cuando se ingieren alimentos o bebidas, el plomo ingresa por el sistema digestivo y una
parte pasa a la sangre y otras partes del cuerpo. El porcentaje de plomo que es absorbido al ser ingerido depende del
tiempo en el que se consumió la última comida y se absorbe mínimamente, si se comió hace poco y en cantidades
mayores (60 a 80%) si el estómago está vacío. Poco después de que el plomo entra al cuerpo, la sangre lo distribuye a
órganos y tejidos (por ejemplo, el hígado, los riñones, los pulmones, el cerebro, el bazo, los músculos y el corazón).
Después de varias semanas, la mayor parte del plomo se moviliza hacia los huesos y los dientes. El cuerpo no
transforma al plomo a ninguna otra forma. Una vez en el cuerpo, el plomo que no se almacena en los huesos abandona
el cuerpo en la orina o las heces.

Efectos sobre la salud: El envenenamiento con plomo es una importante enfermedad ambiental que puede dar lugar
a efectos adversos en la salud durante el curso de la vida. El plomo tiene efectos tóxicos en muchos órganos, sistemas
y procesos fisiológicos, incluyendo el desarrollo de la línea roja hemática, los riñones, el sistema cardiovascular, el
aparato reproductor y, probablemente, el de mayor gravedad, el desarrollo del sistema nervioso central. La naturaleza
de las manifestaciones de toxicidad no sólo dependen de la magnitud de la exposición, sino también de las
características de la persona expuesta; la neurotoxicidad del plomo es más crítica para el feto en desarrollo y el niño
en crecimiento que para los adultos.

Medidas de seguridad: Es necesario un lavado de manos y se debe hacer énfasis en la limpieza cuando se preparan
alimentos. La combinación de la promoción de la salud con la limpieza ha reducido el efecto sobre los niveles
sanguíneos. Asimismo, es necesario disminuir la contaminación debida a la estabilización del suelo y el control de agua
lluvia.

HACRE
Concepto: el Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (HACRE) es una enfermedad grave de larga evolución,
provocada por la presencia de aguas de bebida contaminadas naturalmente con arsénico.
Agente: El arsénico es un metaloide que se encuentra ampliamente distribuido en la corteza terrestre. Está presente
en cantidades ínfimas en todo tipo de rocas, suelos, agua y aire.

Los compuestos del arsénico varían en su toxicidad para los mamíferos de acuerdo a su estado de valencia, la forma
química (inorgánico u orgánico), el estado físico (gas, solución, o polvo) y factores como la solubilidad, tamaño de la
partícula, velocidad de absorción y eliminación, y presencia de impurezas.
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Fuentes de contaminación: El arsénico, tanto en las aguas superficiales como en las aguas subterráneas, proviene de
la disolución de minerales, la erosión y desintegración de rocas y la deposición atmosférica. Se lo puede encontrar
tanto en su forma trivalente como en su forma pentavalente, según las condiciones del medio.

El consumo de agua contaminada con arsénico por estos mecanismos ambientales naturales no produce casos de
intoxicación aguda. Los efectos son crónicos derivados de la ingesta de pequeñas cantidades de arsénico en el agua y
en otros alimentos contaminados por el agua durante largos períodos de tiempo.

Perfil toxicológico del Arsénico.

Se absorbe bien Enel tracto gastrointestinal. También se puede absorber por vía inhalatoria. La absroción por vía
dérmica es despreciable.

Luego de la absorción, el Arsénico se acumula en hígado, bazo, riñones, pulmones y tracto gastrointestinal.

El cleareance de los tejidos es rápido Dos a cuatro semanas después del cese de la exposición, la mayor parte del
arsénico que permanece en el organismo puede ser encontrado en tejidos ricos en queratina como la piel, pelo, y
uñas; y en menor grado, en huesos y dientes.

El arsénico es excretado principalmente por el riñón.

Otras vías menos importantes de eliminación para el arsénico inorgánico son las heces, la descamación de la piel y la
incorporación al pelo y las uñas. La cantidad excretada por leche materna es despreciable, no poniendo en riesgo al
recién nacido cuando ésta es la única vía de exposición.

Mecanismos de toxicidad

El principal mecanismo por el cual el arsénico produce sus efectos tóxicos es a través de la alteración de la respiración
celular por medio de la inhibición de varias enzimas mitocondriales y por el desacople de la fosforilación oxidativa.

Evolución del HACRE:

Se pueden reconocer cuatro etapas en el desarrollo del HACRE (esquema de Levell y Clarke):

• Período Prepatogénico: las poblaciones están expuestas a concentraciones elevadas de arsénico inorgánico
en el agua de consumo diario.
• Periodo Preclínico: el paciente no muestra síntomas, pero el arsénico puede ser detectado en muestras de
tejidos y de orina.
• Período Clínico: Aparecen las manifestaciones en la piel. La OMS estima que esta etapa requiere una
exposición al arsénico de 5 a 10 años.
• Período de Complicaciones: síntomas clínicos más pronunciados y afectación de los órganos internos;
desarrollo de tumores o cánceres que afectan la piel u otros órganos.

En los períodos preclínico y clínico, si el paciente reemplaza la fuente de agua de bebida por otra que esté libre de
arsénico, su recuperación es casi completa. En el último período, las manifestaciones no cancerosas pueden ser
reversibles, pero cuando aparecen las manifestaciones cancerosas, la única medida beneficiosa es el diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno para reducir las secuelas y mejorar la calidad de vida.

Efectos en la salud

Dependen de la dosis y duración de la exposición. La sensibilidad humana a los efectos tóxicos del arsénico inorgánico
varía probablemente debido a factores genéticos, metabólicos, de la dieta, del estado de salud, el sexo y otros. Los
niños son más susceptibles que los adultos a los efectos adversos del arsénico y otros tóxicos. Si el niño está desnutrido,
los efectos adversos del arsénico se manifiestan más temprano y a menores niveles de exposición. Existe también
sensibilidad aumentada de los niños a los efectos neuropsicológicos asociados al arsénico, como la respuesta verbal.
Esta susceptibilidad de los niños podría deberse a las diferencias en el metabolismo.
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Efectos no cancerígenos

-Efectos dermatológicos: las manifestaciones dermatológicas como la hiperpigmentación y la hiperqueratosis son

patognomónicas y diagnósticas de HACRE. La alteración de la pigmentación de estos pacientes comúnmente se
manifiesta con un patrón de máculas dispuestas como “gotas de lluvia” alternando áreas de pigmentación o
despigmentación que es particularmente pronunciado en el tronco y extremidades y que tiene una distribución
bilateral y simétrica. La pigmentación puede a veces ser puntiforme e involucrar la mucosa del piso de la boca o la
mucosa yugal. La apariencia en “gotas de lluvia” resulta de la presencia de numerosas máculas redondeadas hiper o
hipopigmentadas (típicamente de 2-4 mm de diámetro) ampliamente dispersas en un fondo hiperpigmentado (como
bronceado).

Aunque menos comunes, otros patrones incluyen la hiperpigmentación difusa o melanosis y la pigmentación
localizada o en parche, particularmente en los pliegues cutáneos.

La leucodermia o leucomelanosis, donde las máculas hipopigmentadas toman un aspecto redondeado y blanquecino,
usualmente se manifiesta en los estadios tempranos de la enfermedad.

La hiperqueratosis arsenical aparece predominantemente en las palmas y plantas, aunque se ha descrito también en
el dorso de las extremidades y el tronco. En los estadios tempranos, la piel comprometida puede tener cierta
induración; sin embargo, las lesiones usualmente avanzan para formar pápulas queratósicas puntiformes de 2-4 mm
que son fácilmente visibles. Ocasionalmente estas lesiones pueden ser mayores (0.5 a 1 cm) y tener un aspecto nodular
o córneo que aparecen en palmas o dorso del pie. En casos severos, las manos y las plantas presentan lesiones
verrugosas difusas. Tienden a volverse dolorosas con sangrado, fisuras e inclusive ulceración. En todos lo casos las
lesiones queratósicas se asocian a hiperhidrosis.

Las uñas presentan estrías longitudinales blanquecinas donde se encuentra el arsénico.

La duración de la exposición al arsénico y la fecha de inicio de los signos y síntomas no siguen un patrón de tiempo
definido. el antecedente de exposición crónica a arsénico por más de 6 meses es esencial para el diagnóstico de
manifestaciones dérmicas de HACRE.

Aunque el punteado redondeado despigmentado es también característico, a veces puede confundirse con otras
lesiones despigmentadas como la pitiriasis versicolor o la dermatitis seborreica.

Las lesiones hiperqueratósicas difusas de palmas y plantas son distintivas del HACRE. Debe diferenciarse del
engrosamiento de las palmas que presentan los trabajadores de tareas manuales, usualmente localizado en los puntos
de presión. Los individuos que trabajan descalzos en los campos pueden tener también engrosamiento difuso de las
plantas pero las lesiones del HACRE son nodulares.

-Efectos gastrointestinales: Náuseas, vómitos y diarrea con síntomas frecuentes luego de la exposición por vía oral, ya
sea de manera aguda a altas dosis o luego de la exposición repetida a dosis bajas. Estos efectos se deben a la irritación
directa de la mucosa gastrointestinal y generalmente desaparecen cuando cesa la exposición.
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-Efectos hepáticos: La hipertensión portal no cirrótica es una manifestación rara pero relativamente especifica de la
ingesta crónica de arsénico inorgánico. Debido a que la función hepática permanece inalterada, este cuadro puede
hacerse evidente en estadios avanzados a través de hemorragias digestivas secundarias a la ruptura de várices
esofágicas. El examen físico puede revelar hepato o esplenomegalia. Usualmente hay evidencia concomitante de
lesiones cutáneas típicas.

-Efectos renales: Los signos de daño renal son usualmente leves o ausentes en la exposición crónica. Esta situación
sugiere que el riñón es relativamente menos sensible al arsénico inorgánico que otros tejidos y que los efectos renales
no tienen repercusión seria en el organismo humano.

-Efectos CV: La exposición a arsénico ha sido relacionada con varias patologías vasculares que afectan grandes y
pequeños vasos.

Las investigaciones iniciales sobre el arsénico y la enfermedad vascular se centraban en los pequeños vasos
(Enfermedad del pie negro - EPN), mientras que las investigaciones recientes han sido dirigidas principalmente a los
efectos sobre los vasos de gran calibre (enfermedad cardio y cerebro vascular).

• Enfermedad vascular periférica Si bien no se ha descrito en nuestro país, el arsénico ha sido relacionado con
el desarrollo de enfermedad arterial periférica, “enfermedad del pie negro”, que es endémica en Taiwán. El
cuadro se caracteriza por la instalación insidiosa de frialdad y alteraciones de la sensibilidad en pies, seguido
de ulceración, coloración negruzca y gangrena seca de las áreas afectadas, que puede terminar en
amputaciones espontáneas.
• Enfermedad cardio y cerebro vascular Mientras que en Taiwán, los estudios epidemiológicos de pacientes
con EPN han mostrado asociaciones estadísticamente significativas, incluyendo relaciones exposición–
respuesta, entre las concentraciones de arsénico en pozos y las tasas de mortalidad por enfermedad
cardiovascular; los estudios realizados en otras regiones del mundo, aunque a niveles más bajos de exposición,
han sido menos concluyentes.

-Efectos hematológicos: Se han descrito anemia, leucopenia y trombocitopenia en la exposición crónica al arsénico.
Estos efectos pueden ser simultáneos. Todos son reversibles e inespecíficos y podrían ser resultado de múltiples
factores causales.

-Efectos pulmonares: tos crónica.

-Efectos endocrinológicos: DBT. Los mecanismos propuestos para explicar el efecto diabetogénico del arsénico señalan
la influencia de la susceptibilidad individual (incluyendo factores genéticos, estado nutricional, estado de salud,
capacidad de detoxificación, interacciones con otros elementos traza, la presencia de otros factores de riesgo para
diabetes, etc.) y los efectos tóxicos del arsénico que determinan alteraciones en la secreción de insulina por disfunción
de las células beta, así como resistencia a la misma en la aparición de las manifestaciones clínicas de la diabetes.

-Efectos inmunoloógicos: Se ha observado linfocitosis leve, alteración de la capacidad macrofágica de los leucocitos y
cierta inmunodepresión. Se carece de suficiente evidencia de estos efectos en humanos.

-Efectos neurológicos: En el sistema nervioso periférico, la exposición crónica lleva a la neuropatía periférica; mientras
que la encefalopatía y las alteraciones de las funciones neurológicas superiores han sido reportadas en pacientes con
exposición aguda, ocupacional y en niños expuestos a altos niveles de contaminación ambiental. Los estudios
neuroconductuales usando roedores han mostrado que el arsénico afecta la actividad locomotora y el aprendizaje.

-Efectos reproductivos y del desarrollo: aumento de la mortalidad fetal, neonatal y posneonatal, y aumento en la
incidencia de bajo peso al nacer, aborto espontáneo, feto muerto y malformaciones congénitas. Sin embargo, no hay
evidencia consistente que relacione estos efectos con la exposición al arsénico como única causa.

Efectos cancerígenos

El Centro Internacional de Investigaciones sobre Cáncer (IARC) ha clasificado al arsénico en el grupo I (cancerígeno
demostrado para humanos) porque tienen pruebas suficientes de su carcinogenicidad para seres humanos. El
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carcinoma de piel de células escamosas y el carcinoma basocelular se asocian con la exposición a arsénico en el agua
de bebida, no así el melanoma. Estos tumores aparecen principalmente en áreas no expuestas del cuerpo, incluyendo
palmas y plantas y son generalmente múltiples.

También puede causar cáncer de pulmón y vejiga.

Diagnóstico: Con el antecedente de exposición crónica al arsénico y lesiones cutáneas arsenicales, se debe investigar
la coexistencia de anemia, neuropatía periférica, hepatomegalia con fibrosis portal (con o sin hipertensión portal),
enfermedad crónica pulmonar y vasculopatía periférica.

La evaluación médica debería incluir:

- Examen físico dirigido y minucioso

- Laboratorio: concentración de hemoglobina, leucocitos totales y fórmula, morfología de eritrocitos, orina
completa, glucemia, creatinina sérica.
- Radiografía de tórax
- Electrocardiograma

Los pacientes con hepatomegalia deben ser estudiados con detenimiento: hepatograma, serología para HBV y HCV,
ecografía hepatobiliopancreática y eventualmente biopsia de hígado.

Aquellos individuos con tos crónica y/o disnea deberían ser estudiados con pruebas de función pulmonar. Si hubiera
un patrón restrictivo, debería solicitarse Tomografía Axial Computada de alta resolución para el diagnóstico de
enfermedad pulmonar intersticial o bronquiectasias.

En cuanto a la neuropatía periférica, deberá solicitarse electromiograma con velocidad de conducción.

La endoscopía alta deberá realizarse a aquellos que refieran dispepsia y manifestaciones de hipertensión portal.

Se reserva el Doppler de vasos periféricos para el diagnóstico de enfermedad vascular periférica ante signos y síntomas
de sospecha.

Se hace evidente que con la excepción de las manifestaciones cutáneas, otros síntomas y signos de HACRE son
inespecíficos y pueden aparecer con otros cuadros médicos no relacionados.

Control y tto

El HACRE lleva a daño irreversible en varios órganos vitales y el arsénico es un carcinógeno establecido. A pesar de la
magnitud de esta toxicidad potencialmente fatal, no existe una terapia efectiva para esta patología. Una vez que los
individuos están afectados, puede ser que no se recuperen a pesar del reemplazo de la fuente de agua.
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Tratamiento sintomático de soporte

Una buena dieta nutritiva ha demostrado reducir el espectro de síntomas en un grupo de pacientes de India. Las dietas
con alto contenido proteico posiblemente ayuden al clearence del arsénico inorgánico. Por lo tanto, deberá
recomendarse una dieta rica en proteínas de buena calidad ya sea de fuente animal o vegetal (lenteja, soja, trigo, etc.).

Se deberá prohibir el consumo de agua con altos niveles de arsénico. Esto podría mejorar la evolución de las lesiones
cutáneas, la debilidad, la anemia y la neuropatía. No se sabe si esta medida ayudaría también a reducir la incidencia
de cáncer.

Todas las manifestaciones clínicas deberán recibir el tratamiento protocolizado correspondiente, independientemente
de su etiología tóxica.

La bronquitis crónica con o sin obstrucción es la causa mas frecuente de mortalidad en algunas poblaciones expuestas.
Se deberá aconsejar el cese del hábito tabáquico de manera completa y permanente.

El engrosamiento de palmas y plantas puede ser tratado con queratolíticos locales en forma de ungüento (ácido
salicílico 3%).

La exéresis quirúrgica de los tumores de piel y vejiga en estadios tempranos puede llegar a ser curativa.

Vigilancia epidemiológica

Los casos de HACRE son de notificación obligatoria al SNVE a partir del año 2011

Definición de caso

Criterios

Criterio 1: Al menos 6 meses de exposición a niveles de arsénico mayores a 50 ppb en agua de bebida, o exposición a
altos niveles de arsénico por contaminación del aire o alimentos.

Criterio 2: Manifestaciones cutáneas características de HACRE.

• Grado I (Leve): a) Melanosis difusa. b) Pigmentación / despigmentación puntiforme sospechosa en el tronco /

miembros. c) Engrosamiento leve difuso de la piel de palmas y plantas.
• Grado II (Moderado): a) Pigmentación / despigmentación puntiforme definida bilateral en el tronco y
miembros. b) Engrosamiento difuso severo (con o sin aspecto nodular de palmas y plantas).
• Grado III (Severo): a) Pigmentación / despigmentación puntiforme definida con algunas máculas redondeadas
pigmentadas / despigmentadas en tronco o miembros. b) Pigmentación debajo de la lengua y / o la mucosa
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oral. c) Grandes nódulos sobre plantas y palmas engrosadas, ocasionalmente sobre el dorso de manos y pies.
Lesiones verrugosas difusas en las plantas con fisuras y cuernos queratósicos en palmas / plantas.

Criterio 3: Manifestaciones no cancerígenas: debilidad, enfermedad pulmonar crónica, fibrosis portal no cirrótica del
hígado con o sin hipertensión portal, neuropatía periférica, vasculopatía periférica, edema duro de pies y manos.

Criterio 4: Cáncer de piel: Enfermedad de Bowen; Carcinoma espinocelular; Carcinoma basocelular (múltiples y en
zonas NO expuestas al sol).

Criterio 5: As en pelo > 1 mg/kg y As en uñas > 1,08 mg/kg, y/o As en orina > 29.6 ug/g creatinina (sin antecedentes de
consumo de alimentos de origen marino).

Biomarcadores de toxicidad

Los biomarcadores de toxicidad se pueden definir como indicadores de eventos tóxicos en los sistemas biológicos. Se
los puede clasificar como marcadores de exposición, de efecto y de susceptibilidad.

• Biomarcadores de exposición

Sobre la base de los datos del metabolismo del arsénico, los

biomarcadores de exposición actualmente disponibles son: la
excreción urinaria de arsénico y su concentración en pelo y
uñas (las concentraciones en sangre son generalmente
transitorias y muy bajas). A pesar de algunos reportes, el uso de
la medición de arsénico en pelo y uñas como índicadores de la
dosis absorbida es limitado y la contaminación externa de las
muestras es un problema serio. La excreción urinaria del
arsénico (excluyendo el que proviene de los alimentos de
origen marino) como una función de la ingesta de arsénico a
través del agua de bebida en condiciones estables, ha sido
reportado por varios autores. A pesar de las posibles
diferencias étnicas y ambientales, los resultados publicados son
bastante consistentes.

• Biomarcadores de efecto

Los biomarcadores de efecto se definen como cualquier alteración bioquímica o patológica mensurable en un
organismo. Dependiendo de la magnitud, puede ser reconocida como una desviación o una enfermedad real o
potencial de la salud. Las manifestaciones cutáneas características del HACRE o la neuropatía periférica se consideran
marcadores de efecto en la exposición crónica al arsénico.
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Intoxicación por plaguicidas

Concepto de plaguicida: familia de productos químicos que se usa para combatir plagas.

Clasificación:

• Según para qué los emplean: insecticidas, fungicidas, herbicidas, raticidas…)

• Según su familia química:
-organocloradosalteración de membranas neuronales
-organofosforados Inhibidores de la colinesterasa
-carbamatos
-piretroides
• Según su naturaleza: naturales o sintéticos.

Efectos

La exposición a los plaguicidas puede tener efectos agudos, crónicos y a largo plazo.

La principal fuente de exposición de la población general son los alimentos, hecho que ha obligado a establecer la
regulación de la ingesta diaria admisible, definida como la cantidad que puede ser ingerida diariamente, sin riesgo
para el consumidor.

Con respecto a la cantidad de personas afectas, las intoxicaciones, pueden ser…

• Colectivas
• Individuales

Organoclorados

Actúan como insecticidas de ingestión y de contacto.

Se clasifican en 4 grupos:

• Derivados del clorobenzeno: DDT, metoxicloro

• Derivados del ciclohexano: HCH, lindano.
• Ciclodienos o derivados del indano: aldrín, dieldrín, clordano, heptaclor.
• Canfenos clorados: clordecona, toxafén.

Tienen capacidad de bioacumulación y persistencia ambiental. Tienen potencialidad cancerígena y mutagénica y

algunos de ellos se han considerado disruptores endócrinos.

Son liposolubles y no pueden metabolizarse (por eso tienden a acumularse en tejido adiposo).

Todos ellos se absorben por piel, vías respiratorias y digestiva. Además de acumularse en tejido adiposo, se acumulan
en otros órganos con alto contenido lipídico, como las glándulas suprarrenales, manifestando un efecto estrogénico.

Cuando se pueden metabolizar, algunos metabolitos son tan lipofílicos como sus precursores, o bien se transforman
en compuestos hidrosolubles que se eliminan por orina (sobre todo derivados del clorobenzeno).

Los órganoclorados actúan cambiando las propiedades electrofisiológicas y enzimáticas de las membranas de la célula
nerviosa, sobre todo a nivel axonal. Producen un cambio en la cinética del flujo de iones Na y K a través de la membrana
así como alteraciones del ion Ca y de la actividad de las bombas de calcio y fosfoquinasa. Dan lugar a un
enlentecimiento de la repolarización que produce la propagación de potenciales de acción múltiples para cada
estímulo.

Signos de intoxicación por organloclorados

Son expresión de hiperactividad neuronal.

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En las intoxicaciones por vía oral, la secuencia clínica es la siguiente:

• Fase inicialcomienza 30 minutos a 6h con hiperestesias en boca y parte inferior de la cara, seguida de
parestesias, confusión, malestar, cefaleas, fatiga. Se acompaña de vómitos de probable origen central, dolor
abdominal y diarrea.
• Fase de estadoen las intoxicaciones graves se producen convulsiones con pérdida de conciencia. En las fases
interconvulsivas el enfermo se encuentra confuso pero con sus constantes vitales conservadas. Puede
complicarse con episodios de hiperexcitabilidad miocárdica y coma, produciéndose la muerte por parada
respiratoria, EAP o fibrilación ventricular.

Hay que hacer diagnóstico diferencial con intoxicación alimentaria, infecciones, eclampsia, epilepsia.

La intoxicación por exposición a largo plazo incluye: dermatitis, alteraciones digestivas, astenia, irritación de las
mucosas respiratorias y conjuntivales, síntomas neurológicos (cefaleas, vértigo, pérdida de equilibrio).

Detección de sustancias en el cuerpo: se pueden identificar y cuantificar estas sustancias mediante técnicas
cormatográficas en laboratorios especializados.

Tratamiento:

Intoxicaciones agudasevacuación gástrica con precauciones si se ha asociado un disolvente. Es importante

descontaminación rápida y eficaz si se ha producido impregnación cutánea.

Por lo demás, el tto es sintomático: de las convulsiones, con diazepam, garantizando una correcta oxigenación.

No existe antídoto y los ttos de eliminación son ineficaces.

Organofosforados

Son muy tóxicos y liposolubles y su fórmula deriva del ácido fosfórico.

Plaguicidas que pertenecen a este grupo: paraquat, fosfato de aluminio, terbufós, endosulfán…

¿cómo ocurren las intoxicaciones por organofosforados?: accidental por exposición laboral, intencional (suicida).

Cinética: las vías de absorción son oral, dérmica, conjuntival, parenteral, rectal e inhalatoria.

Efectos: producen sus efectos tóxicos a través de la inhibición de la acetilcolinesterasa, actuando sobre todo en la
acetilcolinesterasa eritrocítica y plasmática. Este efecto produce un acúmulo de acetilcolina que produce síndrome
colinérgico (cambios en el estado de conciencia, debilidad muscular, excesiva actividad secretora).

Las reacciones colinérgicas pueden presentarse de 2 formas:

Las que ocurren al poco tiempo de haber ocurrido la exposición al plaguicida y que corresponden a hiperexcitación de
receptores muscarínicos en la unión neuromuscular, conocidas como reacciones colinérgicas “tipo I”

Síndrome característico de la intoxicación por organofosforados”Síndrome Intermedio”. Consiste en parálisis Las

que aparecen en forma tardía, luego de 48-96hs de intoxicación y ocurren por hiperestimulación de receptores
nicotínicos de la unión neuromuscular, o reacción colinérgica “tipo II”. Parálisis progresiva de los músculos
respiratorios, lengua, faringe y algunos pares craneales (principalmente VI par), asociado a efectos nicotínicos. El
tratamiento con oximas y atropina no tiene efecto.

Síndrome neurotóxico tardíoentre la primera y tercera semana. Por inhibición de la esterasa neurotóxica. Lleva a
degeneración axonal en grandes neuronas distales. Parestesias en pies y manos, dolor en pantorrillas, debilidad
progresiva y ascendente, arreflexia generalizada, que suele comenzar con compromiso del reflejo aquiliano. Principal
diagnóstico diferencial: sme de Guillain Barré (electromiografía). También pueden aparecer síntomas extrapiramidales
y psiquiátricos (psicosis, ansiedad, depresión, alucinaciones, agresividad).

El colapso respiratorio es la mayor causa de mortalidad.

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Síndrome muscarínico Síndrome nicotínico Síndrome central

Aumento del peristaltismo digestivo con dolor abdominal, Unión neuromuscular: astenia intensa, Cefaleas, confusión,
vómitos, diarrea, incontinencia fecal. fasciculaciones, sacudidas musculares, coma, convulsiones,
Aumento del tono y peristaltismo de músculos bronquiales y paresias y parálisis. depresión respiratoria,
urinarios con broncocostricción y micciones involuntarias. Ganglios simpáticos y suprarrenales: alteraciones
Miosis y parálisis de la acomodación. taquicardia, vasoconstricción periférica, hemodinámicas.
Aumento de todas las secreciones. HTA, hiperexcitabilidad miocárdica.
Vasodilatación periférica con rubor e hipotensión arterial. La hipersecreción adrenal produce
Bradicardia sinusal y alteraciones de la conducción A-V. hiporkalemia, hiperlactacidemia e
hiperglucemia.
Biomarcadores

Determinación de la actividad de la acetilcolinesterasa y pseudocolinesterasa. Se realiza en sangre heparinizada.

Tratamiento

La intoxicación por organofosforados es una condición seria que necesita diagnóstico y tratamiento rápido.

Descontaminación de acuerdo a la entrada de la sustancia. Asegurar vía aérea. Vías periféricas para tratar convulsiones
y trasladar a UCI.

La administración de pralidoxima (antídoto) es crucial y muy útil si se inicia en las primeras horas luego de la
intoxicación aguda. Las “oximas” tienen un efecto principalmente sobre los síntomas nicotínicos.

La atropina produce un beneficio clínico dramático para los síntomas muscarínicos del síndrome colinérgico.

Carbamatos

Plaguicidas derivados del ácido carbámico. Son sustancias biodegradables y no acumulables. Inhibidores de
acetilcolinesterasa pero de forma reversible.

Se absorben por cualquier vía. Pasan rápidamente a sangre.

Clínica de intoxicación por carbamatos: corta y menos severa que con organofosforados, excepto en casos de
carbofuran y aldibarb.

Piretroides

Los piretroides se clasifican en 2 grupos:

• Tipo 1permetrina
• Tipo 2cipermetrina, deltametrina, fenvalerato

Son los insecticidas más ampliamente usados en el ámbito doméstico.

Tienen una baja absorción cutánea y baja toxicidad.

Son moléculas neuroactivas. Las de tipo 1 causan descargas repetitivas en las fibras nerviosas, conduciendo a
hiperexcitacióon. Las de tipo 2, producen despolarización y bloqueo de la membrana nerviosa que conduce a parálisis
e inhiben la acción del GABA.

Su efecto fundamental se debe a una modificación en el canal de Na de las membranas nerviosas.

Las de tipo 2, más peligrosas, producen parestesias, náuseas, vómitos, edema de pulmón.

Pueden producir reacciones alérgicas y dermatitis de contacto.

Glifosato

Es un herbicida de uso frecuente, potencialmente muy tóxico. El glifosato es un ácido orgánico débil formado por una
molécula de glicina y otra de fosfonometilo.
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Cinética: absorción de 30% a 36% a nivel del tubo digestivo y una escasa absorción por vía cutánea. Una vez absorbido
se distribuye ampliamente en todo el organismo, pero la concentración más alta (1% de la dosis oral) fue encontrada
en huesos. De lo absorbido, 15%-29% se excreta por la orina, 2% por el aire espirado y 70% restante por las heces.
Tiene escasa metabolización, 97% de la dosis oral se elimina incambiada, su único metabolito es el ácido amino metil
fosfónico (AAMF). Tiene una vida media de aproximadamente dos días.

Mecanismo de toxicidad: El mecanismo de acción de este herbicida en el hombre y en los animales está vinculado al
desacople de la fosforilación oxidativa.

Respecto al surfactante POEA, estudios experimentales comparativos entre glifosato, surfactante y formulado
permiten plantear que la presencia del mismo determina un aumento de la toxicidad del formulado. Se describe un
efecto irritante para la piel y las mucosas, y a nivel cardiovascular da lugar a hipotensión arterial y disminución del
gasto cardíaco.

Clínica

Toda ingesta superior a 100ml puede tener graves consecuencias: lesiones cáusticas digestivas con náuseas, vómitos,
diarreas, edema pulmonar no cardiogénico, shock, fracaso renal, alteraciones hepáticas, arritmias ventriculares,
trastornos de la conducta y de la conciencia, acidosis metabólica.

Tratamiento: No hay antídoto. El tto es sintomático.

La intoxicación por vía oral debe tratarse mediante lavados gástricos, seguido de carbón activado y catárticos.

Si hay signos clínicos de gravedad, se confirma la ingesta de más de 100ml o se detecta insuficiencia renal, puede estar
indicada hemodiálisis.

Intoxicación por AINEs

Existen variaciones entre ellos, principalmente en su toxicocinética, dosis tóxica, síntomas de intoxicación (diclofenac:
insuficiencia renal; dipirona: pancitopenia).

ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO

Toxicocinética

• Absorción rápida (30 minutos), principalmente en yeyuno.

• Pico plasmático en 1-2h
• Circula unido a albúmina entre un 50-80%
• Metabolitos: salicilúrico, gentísico conjugado con glucurónido.
• Eliminación por filtración glomerular y secreción tubular.
• Semivida: 2-3h en dosis simple, 6-12h en dosis elevadas, hasta 40h en dosis tóxicas.

Toxicodinamia:

• Generación de ácidos inorgánicos que intervienen en el ciclo de Krebs (desacople de fosforilación oxidativa),
aumentando la concentración de ácido láctico.
• Estimula centro respiratorio.
• Inhibe el metabolismo de aminoácidos, estimula glicólisis, gluconeogénesis y catabolismo de grasa y proteínas.

Dosis tóxica: 150mg/kg

Intoxicación por AAS

Leve Moderada Grave

150-300mg/kg 300-500mg/kg >500mg/kg
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Clínica

• Manifestaciones oftálmicas: visión borrosa.

• Manifestaciones auditivas: zumbidos (acúfenos), sordera (típicas y tempranos)
• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, gastritis, úlcera gástrica, espasmo pilórico.
• Manifestaciones respiratorias: taquipnea, edema agudo de pulmón no cardiogénico (35% de los pacientes >30
años con intoxicación severa). Broncoespasmo.
• Alteraciones metabólicas: acidosis metabólica con GAP aumentado. Hipokalemia, hipocalcemia.
• Neurológicas: cefaleas, mareo, confusión, edema cerebral, coma, convulsiones.
• SCV: ICC, hipotensión.
• Nefrourinarias: nefritis intersticial, insuficiencia renal.
• Hepáticas: hepatitis, necrosis.
• Hematológicas: prolongación del TP, hemorragias.
• Otras: anafilaxia, hipertermia, sudoración.

La intoxicación crónica, más habitual en ancianos, se caracteriza por confusión, deshidratación, acidosis metabólica,
edema cerebral y pulmonar.

Diagnóstico

Antecedentes de consumo

Presencia de acidosis metabólica de etiología no aclarada.

EAB (calcular anion GAP) y salicilemia. Una concentración de salicilemia >30mg/dl está asociada a toxicidad.

Laboratorio completo: hemograma, hepatograma, ionograma, calcio y magnesio, urea y creatinina, glucemia,
coagulograma, sedimento urinario.

Realizar determinaciones de salicilato en sangre al inicio y transcurridas 6 y 12h (por piloroespasmo y bezoar de
pastillas).

TC cerebral: rx de tórax según necesidad.

Clasificación de la toxicidad según salicilemia

Leve Moderada Severa

45-65mg/dl 65-90mg/dl 90-120mg/dl
Tratamiento

• Control de signos vitales.

• Abundante hidratación parenteral
• Protección gástrica
• Monitoreo y soporte hemodinámico
• Lavado gástrico (realizar siempre que esté dentro de la 1ra hora de ingesta tóxica).

Carbón activado: 50mg en adultos- 1mg/kg en niños. Dentro de las primeras 6h.

Correcciones hidroelectrolíticas y del EAB. En caso de ph <7,2, HCO3 EV.

Tratamiento específico: alcalinización urinaria y diuresis forzada en caso de síntomas moderados o graves; salicilemia
>30mg/dl o >300mg/L.

Se realiza administrando HCO3 1-2meq/kg/dosis a pasar en 60 minutos.

Continuar la perfusión de bicarbonato sódico 1/6 molar a un ritmo de 250ml/4h.

Administrar hasta alcanzar un ph en orina de 7,5 (esto reduce la vida media entre 6 y 12h).
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En caso de coagulograma alterado: vit K 10mg IM

Reposición de K+ y Ca2+ en caso de ser necesario.

Convulsiones: diazepam

Hipertermia: medios físicos. NO AINE!!!

Hemodiálisis: sólo se indica en las siguientes situaciones…

• Acidosis que no corrige con las medidas instauradas.

• Insuficiencia renal
• Coma
• Convulsiones
• Distrés respiratorio agudo
• Falla hepática

Asintomático pero con salicilemia >100mg/dl o 1000mg/L.

Observación mínima de paciente asintomáticos por 12h: EAB y salicilemia cada 2h.

Intoxicación por PARACETAMOL

Toxicocinética

• Absorción gástrica entre 30 y 120 minutos a dosis terapéutica.

Dosis tóxica
• Pico plasmático a las 4h (determinar acetaminofen a las 4h).
• La semivida en sobredosis puede superar las 12h . • Adultos≥7,5g o 140mg/kg.
• Metabolismo hepático. • Niños 140mg/kg

• Eliminación renal 5% se excreta sin cambios.

Toxicodinamia

Luego de metabolismo hepático (citocromo p450), 5% genera NAPQI que se conjuga con glutatión formando ácido
mercaptúrico (metabolito no tóxico).

En dosis altas el glutatión se agota y se forman metabolitos tóxicos. Esos metabolitos tóxicos son los que dan la
hepatotoxicidad. La hepatotoxicidad inicial y más intensa aparece a nivel centrolobulillar (zona donde hay mayor
cantidad de CYP 2E1).

En niños puede provocar necrosis tubular aguda.

Síntomas de intoxicación por paracetamol

Oligosintomática al comienzo. Náuseas y vómitos.

Luego de 24-72hhepatitis tóxica, necrosis centerolobulillar.

Insuficiencia hepática en el 80% de los casos e insuficiencia renal (25% de los casos de hepatotoxicidad). O sea, para
que se produzca insuf, renal, tiene que haber hepática tmb.

Coma, hipoglucemia, necrosis tubular renal, miocarditis, hiponatremia.

La intoxicación se puede dividir en 4 fases:

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

0,5-25h 24-72h. 72-96h 4-14 días
Anorexia, náuseas, vómitos Falla hepática por necrosis, con Si el paciente sobrevive, el
frecuentes, aumento de aumento de transaminasas, falla hígado evoluciona a fibrosis.
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Anorexia, náuseas, diaforesis, transaminasas, leve elevación de renal, defectos de la

ligero aumento de bilirrubina, prolongación del coagulación, encefalopatía
transaminasas. tiempo de coagulación, aumento hepática. Falla multiorgánica
leve de urea y creatinina.
Diagnóstico

Dosaje de paracetamol (acetaminofén) en sangre a partir de 4h postingesta.

Laboratorio: hemograma, hepatograma, ionograma, coagulograma, urea, creatinina, glucemia, lipasa, fósforo,
amonio, sedimento urinario, amilasemia, gasometría, lactato.

Paciente con lactato >3,5 mmol/L tienen más probabilidad de precisar trasplante hepático.

Nomograma de Rumack-Mathew: ECG, rx de tórax y TC de cerebro según necesidad.

La valoración analítica debe repetirse cada 12h en función de su evolución.

Tratamiento

En caso de dosis no hepatotóxicascarbón activado (en caso de ingestas <6h o con tiempo desconocido) y leche de
magnesio.

Dosis hepatotóxicalavado gástrico, carbón activado (dentro de la primera hora postingesta), leche de magnesio o
sorbitol al 70% y el antídoto N-ACETILCISTEÍNA.