DECLARACIÓN JURADA - TRABAJADOR

DATOS DEL EMPLEADO

Sr. Sra. Srta. Nombres: ________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno: __________________________________________ Apellido Materno: _____________________________________________

Sexo: M F F. Nacimiento: ____/____/______ País de Origen: ________________________________________________

Departamento: ___________________ Provincia: ________________________________ Distrito: ___________________________________

Estado Civil: _____________ Idioma Nativo: ___________________ Último nivel de estudios: ______________________________________

Tipo de Documento: DNI C.EXT PASS Nro. de Documento: ___________________________________________________

DATOS PERSONALES

Dirección Actual: ___________________________________________________________________________________________________________

Departamento: _______________________ Provincia: ___________________________ Distrito: ____________________________________

Referencia de domicilio: _____________________________________________________________________________________________________

Teléfono Fijo: ________________________ Teléfono Móvil 1: _____________________ Teléfono Móvil 2: ____________________________

Correo electrónico 1: _______________________________________ Correo electrónico 2: ____________________________________________

DATOS PDT

Discapacidad: SI NO Nro. de Resolución: ________________________________________________________________________

Pensionista / Cesante: SI NO Fecha de cese: ____/____/______ Nro. de Resolución: ___________________________________

¿Se encuentra Afiliado a un Régimen Pensionario?

SI ONP AFP Fecha de Ingreso: ____/____/______ NO ¿A qué régimen desea afiliarse?

Nombre de AFP: _____________________________________________ Régimen Nacional: Régimen Privado:

N° de CUPSS: ________________________________________________ ¿Desea afiliarse a EPS?: Sí No

Apertura de Cta. BCP: Sí

Tengo cuenta de haberes BCP (N° de Cta.): __________________________________
(Adjuntar voucher o constancia de banco o captura de pantalla del
aplicativo bancario - de no ser BCP será con el código interbancario) Apertura de Cta. Bco. Continental: Sí

INFORMACIÓN ADICIONAL (LLENADO POR COLABORADOR UCV)

G. Salarial ADM ATP DTC DTP

Fecha de Inicio: ____/____/______ Dpto.: ____________________________________

Fecha Fin: ____/____/______ Cargo: ____________________________________ Remuneración: S/. ________________________

Firma: _____________________________________ Fecha: ____/____/______

Proporcionado por Jefatura de Recursos Humanos

 DECLARACIÓN JURADA - TRABAJADOR

DATOS FAMILIARES - Esposo(a) y/o Conyugue y/o Hijo(a)

Nombres: ________________________________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno: __________________________________________ Apellido Materno: _____________________________________________

Sexo: M F F. Nacimiento: ____/____/______ País de Origen: ________________________________________________

Departamento: ___________________ Provincia: ________________________________ Distrito: ___________________________________

Estado Relación con Estudiante Discapacitado

Civil: ___________________________ el empleado: Conyugue Hijo(a)
Nro. de Resolución: __________________________

Tipo de Documento: DNI C.EXT PASS Nro. de Documento: ___________________________________________________

Misma dirección: Sí No Mismo teléfono: Sí No

Dirección Actual: ___________________________________________________________________________________________________________

Departamento: _______________________ Provincia: ___________________________ Distrito: ____________________________________

Referencia de domicilio: _____________________________________________________________________________________________________

Teléfono Fijo: ________________________ Teléfono Móvil 1: _____________________ Teléfono Móvil 2: ____________________________

DATOS FAMILIARES - Esposo(a) y/o Conyugue y/o Hijo(a)

Nombres: ________________________________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno: __________________________________________ Apellido Materno: _____________________________________________

Sexo: M F F. Nacimiento: ____/____/______ País de Origen: ________________________________________________

Departamento: ___________________ Provincia: ________________________________ Distrito: ___________________________________

Estado Relación con Estudiante Discapacitado

Civil: ___________________________ el empleado: Conyugue Hijo(a)
Nro. de Resolución: __________________________

Tipo de Documento: DNI C.EXT PASS Nro. de Documento: ___________________________________________________

Misma dirección: Sí No Mismo teléfono: Sí No

Dirección Actual: ___________________________________________________________________________________________________________

Departamento: _______________________ Provincia: ___________________________ Distrito: ____________________________________

Referencia de domicilio: _____________________________________________________________________________________________________

Teléfono Fijo: ________________________ Teléfono Móvil 1: _____________________ Teléfono Móvil 2: ____________________________

Firma: _____________________________________ Fecha: ____/____/______

Proporcionado por Jefatura de Recursos Humanos