LISTA DE PUNTOS DE REVISIÓN DIARIA MONTACARGAS NO.

: 1
DEL MONTACARGAS CAPACIDAD DEL
MONTACARGAS:
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
FECHA :

NIVEL DE COMBUSTIBLE (%)

NIVEL ACEITE MOTOR

NIVEL DE AGUA
NIVEL DEL LIQUIDO HIDRÁULICO
NIVEL DE ACEITE TRANSMISIÓN
OPERACIÓN DEL MASTIL

FRENOS EN SERVICIO
FRENOS DE MANO
CONDUCCIÓN
MARCHA/REVERSA
CLAXON/ALARMA DE REVERSA

INSPECCIÓN MANGUERAS (FUGAS)

LUCES DELANTERAS
ESTROBO/INTERMITENTES
ESTADO DEL EXTINTOR

NOMBRE DEL MONTACARGUISTA

OBSERVACIONES

INSTRUCCCIONES DE LLENADO : CUANDO LOS CONCEPTOS INDICADOS ESTEN CORRECTOS, SE INDICARA CON UN OK, EN CASO DE TENER
FALLA SE PONDRA UNA X Y EN OBSERVACIONES SE HARÁ LA DESCRIPCIÓN DE LA FALLA, FIRMANDO EN EL ÚLTIMO RENGLÓN DIARIAMENTE
 CHECK LIST USO DE UNIDADES

V-01

TIPO DE VEHÍCULO: PLACA:

CONDUCTOR: FECHA:

CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DEL VEHICULO ANTES DE SU USO, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD DEBERA INFORMAR AL ÁREA DE ADMINISTRACIÓN, QUIEN TOMARÁ LAS
ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS

TARJETA DE CIRCULACIÓN: HORA DE INSPECCIÓN: INICIAL FINAL

KILOMETRAJE
NIVEL DE GASOLINA: F 1/2 1/4 E

SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA

Luz delantera alta Parabrisas delanteros Estado de Tablero / Indicadores operativos

FINAL
Luz delantera baja Limpia parabrisas Freno de mano
Intermitentes Vidrio de parabrisas Freno de servicio
B ME NT B ME NT B ME NT
Luz direccional Espejo retrovisor Cinturón de seguridad Chofer
Parabrisa delantera
Luz de freno Luz
posterior
delantera baja EspejosParabrisa
lateralesposterior Cinturón de seguridad copiloto
Luz intermitente delantera (direccional) Ventanilla derecha Orden y limpieza de cabina
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza
Ventanilla izquierda Dirección
Luces neblineras V idrio manubrio puerta derecha
Puerta derecha
V idrio manubrio puerta izquierda
Luz de freno posterior Puerta izquierda
Espejo lateral derecho
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo
Luz de emergencia posterior
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA OTROS B / M / NA

Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tapa de tanque de gasolina

Llanta delantera Izquierda B ME Extintor
NT B ME NT Gato hidráulico SI NO
Llanta posterior derecha Alarma de Retrocesos Sistema hidraúlico (aceite)
Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2)
Llanta posterior izquierda
Llanta delantera izquierda Claxon Herramientas
Llanta de repuesto
Llanta posterior derecha A larma de retroceso Nivel de aceite
Llanta posterior izquierda
Nivel de agua
Llanta de repuesto Herramientas y palanca de ruedas
Tacos de seguridad (2)

LEYENDA:
LEYENDA: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
B = BUENO
B= BUENO ________________________________________________
ME= MAL ESTADO
M = MAL ESTADO ________________________________________________
NT= NO TIENE ________________________________________________
NA = NO APLICA
________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

____________________________ __________________________
CONDUCTOR SUPERVISOR

OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS

Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
 AUTORIZACION DE SALIDA PARA VEHICULOS
V-01

HORA DIA MES AÑO

El vehículo de placa __________________, conducido por_____________________________________________

Con licencia de conducir No._________________

Está autorizado para trasladarse de______________________________ a _______________________________

Motivo de la salida: ____________________________________________________________________________

Autorizado por: (Administración) Solicitado por:

_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Apellidos, cargo y firma Nombre y Apellidos, cargo y firma
 BITÁCORA DE ENTRADA Y SALIDA DE TRANSPORTES

MATERIAL DE
FECHA HORA ENTRADA TIPO DE VEHÍCULO PLACAS
ENTRADA
RTES

MATERIAL DE
HORA SALIDA
SALIDA