Información del Paciente

Nombres Apellidos Fecha de Nacimiento Genero

Sección Primera
¿ Está Ud. embarazada o intentando quedar embarazada? Sí No No aplica

¿ Es tá Ud. tomando anticonceptivos orales ? Sí No No aplica

¿ Es tá tomando algún medicamento? Sí No

En cas o afirmativo, por favor es pecifique:

¿ Cons ume algún tabaco? En cas o afirmativo, por favor Sí No

es pecifique con qué frecuencia y por cuánto tiempo los ha
es tado us ando:

¿ Utiliza algún tipo de s us tancias controladas ?

En cas o afirmativo, por favor es pecifique qué tipo de s us tancias Si No

cons ume y con qué frecuencia y por cuánto tiempo las ha es tado
utilizando.

¿ Tiene algún tipo de alergia?

En cas o afirmativo, por favor es pecifique a qué es alérgico y Sí No

cómo es la reacción alérgica
Sección Segunda
¿ tiene, o ha tenido, alguno de las s iguientes :

SIDA/VIH Pos itivo Corticoides Hemofilia Cuidados Ps iquiátricos

Alzheimer Diabetes Hepatitis A Tratamiento Radiación
Anemia Adicción a Drogas Hepatitis B o C Diális is Renal
Angina Dificultad para res pirar Herpes Fiebre Reumática
Artritis Gota Enfis ema Pres ión arterial alta Reuma
Válvula cardíaca artificial Sangrado exces ivo Coles terol Alto Fiebre Es carlatina
Articulación artificial Sed Exces iva Urticaria o Sarpullido Herpes Zós ter
As ma Des mayos /Sincopes Hipoglucemia Anemia células Falciformes
Enfermedad de la s angre Tos frecuente Latido irregular de corazón Problemas Sinus ales
Trans fus ión de s angre Diarrea Frecuente Problemas de Riñón Enfermedad Es tomacal
Problemas Res piratorios Dolores de cabeza Frecuentes Leucemia Derrame Cerebral
Moretones Frecuentes Herpes Genital Enfermedad Hepática Inflamación extremidades
Cáncer Glaucoma Baja Pres ión Arterial Enfermedades Tiroideas
Quimioterapia Fiebre de Heno Enfermedad Pulmonar Amigdalitis
Dolor de pecho Ataque Cardiaco/Falla Prolaps o de válvula mitral Tuberculos is
llagas /ampollas de fiebre Soplo Cardiaco Os teoporos is Tumores o Bultos
Enfermedad cardiaca congénita Marcapas os Dolor de mandíbula Enfermedades Venéreas
Convuls iones Problemas Cardiacos /Dolencia Enfermedad Paratiroidea Ictericia

Información del Paciente

Nombres Apellidos Fecha de Nacimiento Sexo
 Sección Segunda (continuación)
¿ Ha padecido otras enfermedades graves que no s e Sí No
encuentren en el lis tado anterior?

Comentarios adicionales :

Sección Tercera
Por favor, enumere las cirugías anteriores :

Mes /Año: Motivo: Hos pital:

Por favor, enumere cualquier otra hos pitalización:

Mes /Año: Motivo: Hos pital:

Sección Cuarta
Todas las res pues tas a las preguntas anteriores s e res ponden con precis ión a mi leal s aber y entender. Entiendo que cualquier información
inexacta puede s er peligros a para mi s alud (o la del paciente). Es mi res pons abilidad informar a los proveedores de atención médica de
cualquier cambio en el es tado médico.

Nombre de Padre o Tutor (en cas o de que corres ponda) Relación o parentes co con el paciente (en cas o de que corres ponda)