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CAPÍTULO

122
Síndrome del intestino irritable
ALEXANDER C. FORD Y NICHOLAS J. TALLEY

ÍNDICE DEL CAPÍTULO


Definiciones.............................................................................2139 Propulsión y expulsión anómala de gas..................................... 2144
Características clínicas............................................................2140 Inflamación local..................................................................... 2144
Anamnesis.............................................................................. 2140 Papel de la comida.................................................................. 2145
Exploración física..................................................................... 2141 Flora colónica anómala y SIBO................................................. 2146
Epidemiología..........................................................................2141 Ácidos biliares......................................................................... 2147
Prevalencia............................................................................. 2141 Alteraciones de la regulación central......................................... 2147
Sexo y raza............................................................................. 2141 Factores psicológicos.............................................................. 2147
Subgrupos.............................................................................. 2142 Factores genéticos.................................................................. 2147
Incidencia y desaparición de los síntomas................................. 2142 Diagnóstico.............................................................................2147
Factores de riesgo...................................................................2142 Tratamiento.............................................................................2148
Búsqueda de asistencia sanitaria.............................................. 2142 Educación y apoyo................................................................... 2148
Exceso de cirugía abdominal.................................................... 2142 Dieta y estilo de vida................................................................ 2148
Impacto en la calidad de vida y costes...................................... 2142 Medicación............................................................................. 2150
Fisiopatología..........................................................................2143 Tratamientos psicológicos........................................................ 2152
Alteración de la motilidad del colon y del intestino delgado......... 2143 Tratamientos alternativos......................................................... 2153
Hipersensibilidad visceral......................................................... 2143 Pronóstico...............................................................................2153

El SII es una importante entidad nosológica debido a su alta mental para el diagnóstico.1 Los síntomas individuales no son
prevalencia, su gran morbilidad y enormes costes.1,2 En EE.UU., ni sensibles ni específicos por sí solos para diagnosticar el SII.9
aproximadamente el 12% de los pacientes atendidos por Manning et al. publicaron por primera vez que seis síntomas
los médicos de atención primaria tienen SII, pero es proba- eran más frecuentes en pacientes en los que posteriormente se
ble que esta frecuencia se subestime.3-5 En la práctica clínica documentó un SII (cuadro 122-1), aunque solo cuatro fueron
digestiva, más de un tercio de los pacientes presentan tras- estadísticamente significativos (distensión abdominal, alivio del
tornos digestivos funcionales, y el diagnóstico más frecuente dolor abdominal después de una deposición, heces más blandas
es el de SII.6 Debido a que una importante proporción de la con el inicio del dolor abdominal y deposiciones más frecuen-
práctica gastroenterológica está formada por pacientes con tes con el inicio del dolor abdominal)10. Estudios posteriores
SII u otros trastornos funcionales digestivos, es fundamental demostraron que estos síntomas eran específicos, pero no sensi-
que los médicos adquieran experiencia en su diagnóstico y bles, para identificar el SII, y tenían un mayor valor diagnóstico
tratamiento. El diagnóstico del SII se basa en una cuidadosa en mujeres.9,11 El sistema de puntuación de Kruis, que se basa en
anamnesis y exploración física, y el que las pruebas diagnós- la presencia y duración de los síntomas, hallazgos normales
ticas a menudo no sean necesarias representa un importante en la exploración física y pruebas analíticas también normales,
avance conceptual.7 Existen cada vez más evidencias científicas tiene una discreta utilidad diagnóstica (v. cuadro 122-1).12
de que al menos un subgrupo del SII tiene una base orgánica en En un esfuerzo por aprovechar la utilidad diagnóstica de
el tracto digestivo.8 Sin embargo, únicamente están disponibles los criterios de Manning y Kruis se crearon los criterios de
tratamientos sintomáticos en lugar de tratamientos modifica- Roma (I, II y III) siguiendo un proceso académico de consenso
dores de la enfermedad, y la base científica del tratamiento para proporcionar una norma para la investigación clínica
actual se ha fortalecido considerablemente con la publicación (v. cuadro 122-1).1 Los criterios de Roma son útiles en la práctica
de metaanálisis bien realizados. En este capítulo se revisa el clínica y pueden utilizarse para hacer un diagnóstico clínico
conocimiento actual sobre la epidemiología y fisiopatología del definitivo.1,2 Se ha descrito que la sensibilidad y la especificidad
SII para proporcionar una base racional para su diagnóstico y de los criterios de Roma I son del 71 y del 85%, respectivamen-
tratamiento. te,13 y, aunque faltan datos adecuados para la validación de los
criterios de Roma III, los criterios principales de este último son
muy similares a los de Roma I.9 Las comparaciones han demos-
DEFINICIONES trado que los criterios de Roma I y II son específicos e identifican
El SII se caracteriza por la presencia de molestias o dolor abdo- poblaciones de pacientes similares, aunque comparados con
minal asociado con trastornos de la defecación.1 Con frecuencia los criterios de Roma I, los criterios de Roma II identifican un
existe meteorismo, pero este no se considera un síntoma funda- número menor de casos.14-16 Los criterios de Manning identifican
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2140  Sección X  Intestino delgado y grueso

Es frecuente el empeoramiento del dolor por acontecimientos


CUADRO 122-1 Criterios de Manning, Kruis y Roma III o situaciones vitales complicadas. Es poco probable que el SII
para el SII explique una molestia o dolor abdominal continuos, no rela-
Criterios de Manning* cionados con la defecación o inducidos por la menstruación, la
Dolor abdominal que se alivia después de una deposición micción o la actividad física.
Heces más líquidas en el inicio del dolor abdominal
Deposiciones más frecuentes en el inicio del dolor abdominal Estreñimiento y diarrea
Distensión abdominal Los pacientes con SII presentan estreñimiento, diarrea o ambos
Eliminación de moco por el recto síntomas.1 El predominio sintomático ha llevado a algunos
Sensación de evacuación incompleta autores a intentar clasificar a los pacientes con SII en función
de su sintomatología predominante: estreñimiento (SII-E),
Criterios de Kruis
Anamnesis del paciente
diarrea (SII-D) y mixto (SII-M), aunque estos síntomas suelen
Dolor abdominal ser variables e intermitentes, y los pacientes pueden pasar de
Flatulencia un patrón de deposición a otro (v. más adelante). Es caracterís-
Irregularidad en las deposiciones tica la consistencia irregular de las heces (forma anómala de
Síntomas de más de 2 años de duración las heces).
Alternancia de diarrea y estreñimiento Los términos «estreñimiento» y «diarrea» pueden reflejar
Heces caprinas o moco muy diversas manifestaciones sintomáticas en diferentes
pacientes, y, por lo tanto, cada vez que un paciente utilice estos
Evaluación del médico† términos será necesario evaluar su significado.17 La forma de
Hallazgos físicos anómalos las heces puede ser medida objetivamente y clasificada por
Velocidad de sedimentación globular > 20 mm/2 h
el paciente o su médico; la escala de la forma de las heces de
Leucocitosis (> 10.000 cm3)
Bristol (fig. 122-1) se utiliza actualmente de forma habitual en
Hemoglobina (mujer: < 12 g/dl; hombre: < 14 g/dl)
Antecedentes de sangre en las heces
estudios clínicos, y los cambios en la forma de las heces (en los
extremos de la escala) se correlacionan aproximadamente con
Criterios de Roma III‡ el tiempo de tránsito colónico (valor de r de 0,07).18
Dolor o molestias abdominales recidivantes§ al menos
3 días/mes en los últimos 3 meses asociado a dos o más Meteorismo y distensión abdominal visible
de los siguientes: En pacientes con SII es muy frecuente la sensación de meteo-
Mejoría con la defecación
rismo, y su localización puede ser difícil de precisar por el
Inicio asociado con un cambio en la frecuencia
paciente. La distensión abdominal visible es característica,
de las deposiciones
Inicio asociado con un cambio en la forma (aspecto)
especialmente en las mujeres, pero es menos frecuente que el
de las deposiciones meteorismo;19 puede medirse objetivamente y por lo general no
es imaginaria.20 La presencia de gases puede significar para el
*Punto de corte diagnóstico: tres o más de los seis síntomas enumerados.

paciente un exceso de meteorismo, eructos, flato o incluso sín-
Se excluye el SII si cualquiera de los hallazgos físicos o cualquiera de los
parámetros analíticos evaluados por el médico es anómalo.
tomas de reflujo, por lo que es importante pedir a los pacientes

Los criterios satisfechos durante los 3 meses previos, con inicio de los que expliquen el significado de los términos que están usando
síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico. para describir sus síntomas.
§
«Molestias» significa una sensación de malestar que no puede describirse
como dolor. En la investigación fisiopatológica y en estudios clínicos se
recomienda para la selección de los sujetos que la frecuencia de dolor o
Síntomas no colónicos
molestias sea de al menos 2 días a la semana durante la evaluación de Otras características clínicas pueden ayudar a apoyar el diag-
detección. nóstico de SII, pero por sí mismas no son diagnósticas. Las
Criterios de Manning adaptados de Manning AP, Thompson WG, Heaton KW,
Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ 1978; 2:653-4.
probabilidades de que los sujetos con SII tengan molestia o
Criterios de Kruis adaptados de Kruis W, Thieme C, Weinzierl M, et al. dolor epigástrico (dispepsia) son ocho veces mayores que en
A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Its value in the exclusion of los individuos sin SII.21 Los síntomas compatibles con ERGE
organic disease. Gastroenterology 1984; 87:1-7. también ocurren más frecuentemente en pacientes con SII, y
Criterios de Roma III tomados de Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al.
Functional bowel disorders. In: Drossman DA, editor. Rome III: The functional
es hasta cuatro veces más probable que tengan estos sínto-
gastrointestinal disorders. 3rd ed. McLean, Va.: Dagnon Associates; 2006. p 491. mas comparado con individuos que no tienen SII.22 Los síntomas
Usado con autorización de la Rome Foundation. extraintestinales, como cefalea (y migraña), lumbalgia, tras-
tornos del sueño, fatiga crónica, poliuria o urgencia miccional,
dolor pélvico y dispareunia son más frecuentes en pacientes
con SII, pero no tienen una utilidad diagnóstica aceptada.2,23 Los
más pacientes con síntomas similares al SII que no cumplen
síndromes que cursan con dolor musculoesquelético, incluidos
ninguno de los criterios de Roma, pero posiblemente también
la fibromialgia24 y los trastornos de la articulación temporoman-
deban clasificarse como casos reales de SII.14-16
dibular, también se asocian al SII.24,25

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Enfermedad intestinal inflamatoria y síndrome


Anamnesis del intestino irritable
Los síntomas característicos del SII son frecuentes en pacien-
Molestias o dolor abdominal tes con EII diagnosticada en remisión. En un metaanálisis de
No se debe diagnosticar un SII en ausencia de molestia o dolor estudios observacionales, el 31% de los pacientes con colitis
abdominal.1 La molestia o dolor en el SII por lo general se ali- ulcerosa (CU) y el 41% de los pacientes con enfermedad de
vian con la defecación, o su aparición se asocia con un aumento Crohn (EC) presentaron síntomas compatibles con SII, y la
o disminución de la frecuencia de las deposiciones o con unas prevalencia de estos síntomas fue significativamente mayor en
heces más blandas o sólidas. El dolor con frecuencia está mal los pacientes con enfermedad de Crohn que en los que tenían
localizado, es fluctuante, puede agravarse con la ingesta y CU.26 Clínicamente, el SII y la EII pueden, en algunos casos,
puede aparecer en cualquier parte del abdomen, aunque se compartir síntomas y ser difíciles de distinguir. Los síntomas
encuentra más habitualmente en el abdomen inferior, puede del SII parecen prevalecer antes de llevarse a cabo un diagnós-
irradiarse a diferentes áreas abdominales, torácicas o dorsales. tico de EII.27

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Capítulo 122  Síndrome del intestino irritable   2141

FIGURA 122-1. Escala de la forma de las heces de Bristol y clasificación de los subtipos del SII. D, diarrea; E, estreñimiento; I, indeterminado;
M, mixto; MI, movimiento intestinal; SII, síndrome del intestino irritable. (Adaptado de Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al.
Functional bowel disorders. In: Drossman DA, editor. Rome III: The functional gastrointestinal disorders. 3rd ed. McLean, Va.: Dagnon
Associates; 2006. p 492. Usado con autorización de la Rome Foundation.)

Cronicidad han definido la prevalencia e identificado los posibles factores


de riesgo del SII.
Para establecer un diagnóstico fiable de SII, los síntomas debe-
rían estar presentes durante al menos 6 meses; 1 el SII puede Prevalencia
asociarse a otros trastornos crónicos. Por ejemplo, el SII está
Las estimaciones sobre la prevalencia del SII han oscilado del 1
presente hasta en un tercio de los pacientes con enfermedad
al 45% en todo el mundo.33 Sin embargo, la prevalencia depende
celíaca, incluso después de la introducción de una dieta sin glu-
considerablemente de la definición aplicada. Por ejemplo, en el
ten.28 Numerosas situaciones diferentes pueden causar síntomas
condado de Olmsted, Minnesota, la prevalencia del SII osciló
intestinales transitorios, como gestación, transgresión dietética,
del 8 al 22% dependiendo de los criterios utilizados.34 En la
intoxicación alimentaria, diarrea del viajero, reposo en cama,
comunidad, las personas menores de 50 años tienen una mayor
pérdida de peso y estrés agudo (diarrea nerviosa), y deben dis-
prevalencia de SII.33 En general, se cree que el SII es infrecuente
tinguirse de los síntomas crónicos y recidivantes del SII.
en personas de edad avanzada, pero los estudios poblacionales
Exploración física indican que, de hecho, el SII aumenta con la edad. Así, por
ejemplo, utilizando tres o más de los criterios de Manning para
La exploración física de los pacientes con SII suele ser normal,
definir el SII, la prevalencia del SII en el condado de Olmsted
aunque puede apreciarse un dolor profundo sobre el área del
osciló entre el 8% en las personas de 65 a 74 años de edad a más
colon.9 Debe excluirse clínicamente el dolor de la pared abdo-
del 12% en las mayores de 85 años.35 Obviamente, la enferme-
minal. La tensión de la pared abdominal al flexionar la barbilla
dad orgánica es más frecuente en personas de edad avanzada
sobre el tórax o al sentarse disminuye parcialmente el dolor cau-
y podría explicar algunos de los síntomas que simulan un SII,
sado por un proceso intraabdominal. Si aumenta el dolor
pero parece probable que el SII en ancianos sea a menudo infra-
abdominal al tensar los músculos de la pared abdominal, se
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

diagnosticado o erróneamente interpretado, por ejemplo, como


debe buscar un punto doloroso localizado sobre dicha pared
una enfermedad diverticular.36
a punta de dedo (prueba de Carnett); su identificación podría
permitir su tratamiento con una inyección de lidocaína y triam- Sexo y raza
cinolona.29,30 El síndrome de costilla dolorosa (dolor a punta de
Las tasas de prevalencia específicas por sexo del SII son más
dedo en las uniones condrocostales de la caja torácica) también
altas en las mujeres que en los hombres, con una razón de pro-
puede confundirse con el dolor del SII.31 El cáncer de ovario
babilidad en un metaanálisis reciente del 1,67, aunque esta no
debe contemplarse en cualquier mujer de mediana edad o de
se observó en el sur de Asia ni en Sudamérica.37 En EE.UU., las
edad avanzada que presente síntomas de SII de reciente inicio,
mujeres con SII superan a los hombres, lo que en parte se explica
sobre todo si existe distensión abdominal.32 Puede ser necesaria
por la creciente conducta de búsqueda de atención médica por
una exploración pélvica para excluir la presencia de una masa
parte de las mujeres. En cambio, los datos procedentes de la
pélvica irregular y fija.
India indican que más hombres que mujeres solicitan asistencia
por un SII.38 Las mujeres sanas tienen mayor sensibilidad rectal,
un tránsito colónico más lento y una menor eliminación de
EPIDEMIOLOGÍA heces que los hombres, lo cual podría explicar por qué ciertos
El SII es un trastorno frecuente que afecta hasta a 1 de cada 10 síntomas, como el esfuerzo y el paso de heces duras, parecen
individuos en todo el mundo.33 Los estudios epidemiológicos ser más frecuentes en las mujeres.39,40 La prevalencia del SII es

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generalmente similar en los pacientes de raza blanca y negra, embargo, no se ha establecido una relación causa-efecto, y el
aunque algunos datos indican que puede ser menor en los his- riesgo absoluto sigue siendo muy pequeño (43 por cada 100.000
panos que en los blancos no hispanos en EE.UU.41,42 años-persona). Puede existir un menor riesgo de cáncer colo-
rrectal de 1 a 10 años tras realizar un diagnóstico de SII.71
Subgrupos
La definición de Roma III utiliza la forma de las heces para Búsqueda de asistencia sanitaria
subdividir el SII, pero las definiciones de los subgrupos del SII Es importante entender por qué un paciente solicita asistencia
siguen siendo arbitrarias y se han utilizado diferentes defini- a la hora de planificar unas estrategias terapéuticas adecuadas.
ciones en diferentes estudios (v. fig. 122-1).1 Los datos de un En 2009 se realizaron más de 1,5 millones de consultas médicas
metaanálisis de estudios comunitarios indican que el 22% de los por SII en EE.UU.72 La tasa de búsqueda de atención sanitaria por
enfermos tienen un SII-E; el 23%, un SII-D; el 24%, un SII-M, y un SII puede, en parte, verse afectada por el acceso a dicha
el resto no pueden clasificarse (SII-I).33 Los subgrupos parecen asistencia. Las tasas de consulta en EE.UU. han oscilado entre
diferir según el sexo, teniendo los hombres que presentan un el 25 y el 46%, pero en este país hasta el 40% de los pacientes
SII más probabilidades de manifestar un SII-D, mientras que las no tienen un acceso fácil a la asistencia sanitaria.73 En Australia,
mujeres es más probable que presenten un SII-E.37 Sin embargo, donde el acceso a la atención médica es fundamentalmente
no está claro si las personas con un síntoma predominante (es universal, las tasas de consulta fueron del 73%.73
decir, diarrea o estreñimiento), si se sometieran a un seguimiento El motivo por el cual se busca la atención médica sigue
lo bastante prolongado, finalmente desarrollarían otro, a saber, estando poco documentado.73 La gravedad y cronicidad de
estreñimiento en pacientes con un SII-D o diarrea en pacientes los síntomas, especialmente del dolor abdominal, motivan en
con un SII-E. Recientes datos apoyan esta afirmación, consi- parte la búsqueda de dicha atención.74,75 Los pacientes con SII
derando solo un 35% de pacientes como un subgrupo estable que consultan a un médico están más preocupados por su salud
durante un período de 2 semanas de observación.43 y tienen más miedo a la enfermedad que los que no solicitan
la consulta, lo que indica que la ansiedad por su enfermedad
Incidencia y desaparición de los síntomas puede ser otro factor.73 Los hijos de un paciente con SII pueden
La tasa de aparición del SII fue de 67 por 1.000 años-persona consultar a los médicos con más frecuencia que los que
aplicando los criterios de Manning a una cohorte del condado no tienen un progenitor con un SII. 76 Los pacientes de SII
de Olmsted que fue entrevistada en períodos de 12 a 20 meses.44 también tienen más probabilidades de referir peor salud en
Sin embargo, este estudio no excluyó a personas con antece- la infancia y haber recibido mayor atención por parte de sus
dentes de SII, y, por lo tanto, esta no constituye la verdadera padres, así como regalos o recompensas, por estar enfermos, lo
incidencia.44 Otro estudio señaló que la incidencia del diagnós- que indica una posible programación precoz de una conducta
tico clínico de SII en el condado de Olmsted fue del 0,2% al año, anómala ante la enfermedad.77 Los que buscan atención médica
pero esta cifra refleja el extremo inferior de la tasa de incidencia, tienden a presentar más alteraciones psicológicas que los que
debido a que quienes no solicitaron atención médica no pudie- no la buscan,78-81 y los que consultan por un SII también tienen
ron ser incluidos en este cálculo.45 Durante un seguimiento de 12 más probabilidades de consultar por síntomas relativamente
años, el 9% de las personas de la comunidad que no presentaban menores, así como por otros síntomas somáticos no digestivos.73
síntomas inicialmente desarrollaron un SII.46 Sin embargo, existen otros factores desconocidos que deben ser
En un estudio de seguimiento del condado de Olmsted, el importantes, debido a que estos factores psicológicos todavía
38% de las personas que cumplían la definición de SII al ser parecen explicar inadecuadamente las tasas observadas de bús-
incluidos en el estudio no cumplieron estos criterios de 12 a queda de atención sanitaria.73
20 meses después,44 ya que sus síntomas desaparecieron. Sin
embargo, la prevalencia real del SII no cambió de un año a Exceso de cirugía abdominal
otro, debido a que la desaparición de los síntomas en algunos Existen pruebas científicas de que los pacientes con SII presen-
pacientes con SII se ponderó con la aparición de un SII en otros. tan un mayor riesgo de ser sometidos a excesivas intervenciones
Entre los miembros de la comunidad que dejaron de presentar quirúrgicas.82-84 En un gran estudio de una organización para
un SII, los síntomas evolucionaron para dar lugar a otro tras- el mantenimiento de la salud, los pacientes con SII, en compa-
torno digestivo funcional hasta en un 50% de los casos;47-49 por ración con los controles, señalaron haber sido sometidos a más
lo tanto, el SII por lo general es un trastorno crónico, aunque colecistectomías (12 frente a 4%), apendicectomías (21 frente a
con frecuencia los síntomas son variables. 12%) e histerectomías (33 frente a 17%); el SII se asoció de forma
independiente a estas intervenciones.82 Se desconoce la completa
explicación de estos hallazgos, pero presumiblemente parte
FACTORES DE RIESGO de este exceso de cirugías refleja un diagnóstico erróneo y una
El factor de riesgo más aceptado del SII es la gastroenteritis intervención inadecuada.85 También es posible que el SII pueda
bacteriana.50-53 Se ha señalado que el riesgo de un SII tras una predisponer a un exceso de ciertas enfermedades que conlleven
infección aumenta con la depresión, 54 acontecimientos vita- cirugía. Por ejemplo, el estreñimiento está asociado con un
les adversos e hipocondría, 55 sexo femenino, menor edad aumento del riesgo de litiasis biliar,86 pero se desconoce si esta
y duración prolongada de la diarrea tras una crisis inicial. 56 asociación se aplica al SII-E. Alternativamente, el antecedente de
También pueden ser importantes factores de virulencia bacte- un episodio biliar (es decir, la identificación de cálculos biliares o
riana,57 aunque el SII también puede desarrollarse después de una colecistectomía) puede estar asociada con un mayor riesgo
una enteritis no bacteriana, como una gastroenteritis vírica58 de un SII de reciente inicio.87 Algunos cirujanos siguen creyendo
y una infección por Trichinella59 o Giardia.60 que los pacientes con síntomas como los del SII responden favo-
Entre otros factores de riesgo del SII se encuentran un entor- rablemente a la cirugía intraabdominal, aunque los pacientes
no infantil acaudalado,61 el uso de estrógenos en la pre- y pos- con SII que se someten a colecistectomía por colelitiasis mues-
menopausia,62 la toma reciente de antibióticos63, la intolerancia tran menos mejoría en su CdV que los que no tienen SII.88
alimentaria,64,65 síntomas somáticos extraintestinales65 y una
mala calidad de vida (CdV).66 El SII presenta agrupación fami- Impacto en la calidad de vida y costes
liar,67 y también es un factor de riesgo para el SII el bajo peso Una revisión sistemática concluyó que había una adecuada evi-
al nacer, incluso después de controlar los factores genéticos.68 dencia científica de una disminución de la CdV relacionada con
En cambio, los pacientes que reciben glucocorticoides orales la salud, de moderada a grave, en pacientes con SII,89 en medida
pueden presentar un menor riesgo de SII. 69 El SII se asocia comparable con otros trastornos crónicos, como la depresión o
con un riesgo casi tres veces mayor de colitis isquémica; 70 sin la ERGE. En lugar de que el SII sea la causa del deterioro de

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Capítulo 122  Síndrome del intestino irritable   2143

la CdV, una explicación alternativa de esta asociación sería la aumento, aunque mayor que en los controles, no es específico
opuesta (es decir, que una pobre CdV predispone a un mayor del SII.2 Se ha observado un mayor incremento en las contrac-
riesgo de SII), y hay algunas pruebas que apoyan esta opinión.66 ciones fásicas colónicas después de la administración de la
Sin embargo, la presencia de una CdV alterada indica que el SII hormona liberadora de corticotropina (CRH),106 que se reduce
merece una mayor atención e una intervención terapéutica.89 con antagonistas de esta.107 Los pacientes con SII tienen mayor
El SII se asocia con importantes costes debidos a días de estimulación motora del intestino delgado que los controles
absentismo laboral, excesivas consultas médicas, pruebas después de la infusión de CCK, de una comida grasa o de la
diagnósticas y uso de medicamentos.90-92 Los pacientes con SII distensión ileal.108 También se ha encontrado una disfunción
pierden tres veces más días de trabajo que los que no tienen autonómica en pacientes con SII, con disfunción adrenérgica
síntomas intestinales93. El SII es el sexto diagnóstico médico simpática asociada a la diarrea y disfunción vagal al estreñi-
destacado en pacientes ambulatorios en EE.UU., y es probable que miento.109
ello constituya una subestimación.94 Un estudio exhaustivo Desafortunadamente, no puede usarse ninguno de estos
que evaluó la carga de la enfermedad en EE.UU. estimó que parámetros de motilidad como un marcador diagnóstico del
el SII costó casi 1.000 millones de dólares en costes directos y SII, y no hay consenso sobre los patrones exactos del trastor-
otros 50 millones de dólares en costes indirectos.95 Además, los no motor que realmente inducen estreñimiento o diarrea. Es
pacientes con SII consumen el 50% más de recursos de atención posible que las alteraciones motoras observadas en el SII sean
sanitaria que los controles emparejados sin SII.90 fenómenos secundarios y no primarios.
Hipersensibilidad visceral
FISIOPATOLOGÍA En los años setenta se demostró que la distensión del recto con un
Se han involucrado numerosos mecanismos diferentes en la balón inducía dolor en volúmenes menores en pacientes con
patogenia del SII, incluidos una motilidad anómala, hipersen- SII.110 Esto se ha confirmado en múltiples estudios que usaron
sibilidad visceral, una inflamación de bajo grado y estrés.2,7,96,97 un balón barostático para evaluar cambios en la distensibilidad,
Los factores genéticos podrían modular el procesado de lo que condujo a sugerir que la hipersensibilidad colónica era
señales digestivas a nivel central y de las respuestas inflamato- un marcador biológico útil del SII.111,112 La hipersensibilidad
rias e inmunitarias a nivel local, posiblemente predisponiendo visceral podría explicar el hecho de que los pacientes con SII
al SII. Parece razonable postular que para que el SII se manifies- parecen tener más probabilidad que los controles de ser cons-
te, es posible que tengan que producirse varias alteraciones cientes de la presencia de contracciones gástricas o intestinales
(múltiples impactos) (fig. 122-2). después de las comidas o por el estrés. La hipersensibilidad vis-
ceral probablemente se limita al intestino, porque los umbrales
Alteración de la motilidad del colon y del intestino de dolor somático son normales, aunque no todos los estudios
delgado coinciden en esto.113-115
En el SII, la diarrea puede deberse a múltiples mecanismos La hipersensibilidad visceral no es un hallazgo universal en
colónicos, incluidos contracciones propagadas de amplitud pacientes con SII, sino que afecta aproximadamente al 60% de
elevada (CPAE), un aumento de la respuesta gastrocólica (acti- los casos (fig. 122-4).116 Al contrario que en los sujetos control, los
vidad motora rectosigmoidea prolongada en respuesta a una pacientes con SII e hipersensibilidad visceral basal normal
comida) o hipersensibilidad rectal.98-100 El estreñimiento puede pueden desarrollar hipersensibilidad rectal inducida por la dis­
ser secundario al aumento de contracciones segmentarias (no tensión repetida del colon sigmoide.117 Esta observación indica
propulsivas), a una disminución de las CPAE o a una reducción que en el SII hay una alteración de la sensibilización en el asta
de la sensibilidad rectal.101-103 Se ha documentado que el tránsito dorsal de la médula espinal o a nivel superior en el sistema
colónico y del intestino delgado se retrasa en el SII-E y se acelera nervioso central.
en el SII-D.103 Entre los posibles neurotransmisores de relevancia en la
El dolor abdominal del SII también puede asociarse hipersensibilidad visceral se encuentran la serotonina, las neuro­
a CPAE.104 Se ha observado un mayor aumento de las con- cininas y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina.118
tracciones fásicas del íleon terminal y del colon después de El receptor de la capsaicina (pimiento rojo) en las fibras nervio­
la distensión, comidas grasas y de la CCK en pacientes con sas, también llamado receptor vainilloide potencial transitorio 1
SII (fig. 122-3A).105 También se han observado conjuntos de (TRPV1), aparece aumentado en el colon rectosigmoide en el SII
contracciones yeyunales específicos con un incremento en su y puede intervenir en el dolor visceral.119 El receptor N-metil­
frecuencia y duración en el SII (fig. 122-3B), que se asocian a d-aspartato (NMDA) también puede ser importante, porque
dolor en un reducido número de pacientes con SII.105 modula la excitabilidad neuronal central (médula espinal).120 La
La motilidad colónica en el SII puede incrementarse con sensibilidad visceral, al menos en el esófago, puede reducirse
el estrés, la ira o la instilación de ácido desoxicólico, pero este con un antagonista del receptor NMDA.120
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FIGURA 122-2. Modelo conceptual que representa la relación entre las primeras fases de la vida, factores psicosociales, la fisiología, la
experiencia sintomática, la conducta y el resultado. (Adaptado de Drossman D, Camilleri M, Mayer E, Whitehead W. AGA technical review
on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123:2108-31.)

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2144  Sección X  Intestino delgado y grueso

FIGURA 122-3. A. Registros de la motilidad de cuatro lugares entre el íleon terminal (de I1 a I4) y el ciego (C) en un paciente con SII. Obsérvese
la coincidencia del dolor cólico con las ondas peristálticas de alta presión propagadas desde el íleon hasta el colon. B. Registros de
la motilidad del intestino delgado en ayunas de cuatro lugares separados en un paciente con SII. Obsérvense los conjuntos de con­
tracciones (ritmo por minuto) asociados a las molestias abdominales; este patrón se ve con más frecuencia en los pacientes con SII que
en los controles. (Tomado de Kellow JE, Phillips SF. Altered small bowel motility in irritable bowel syndrome is correlated with symptoms.
Gastroenterology 1987; 92:1885-93.)

Se piensa que las serina proteasas actúan como moléculas acostarse; este fenómeno, cuya causa se desconoce, con frecuencia
de señalización a través de la activación de receptores activados se intensifica en el SII.125 La retención de gases después de su
por proteasas (PAR). Se ha observado que extractos derivados de infusión en el intestino delgado es mayor en los pacientes con SII
muestras de biopsia de la mucosa colónica de pacientes con que en los controles sanos, y se asocia con una alteración sensitiva
SII (pero no controles) sensibilizan los nervios murinos en culti- asociada.126 Además, en los pacientes con SII, la infusión intes-
vo, lo cual fue anulado por un inhibidor de la serina proteasa.121 tinal de gas produce más molestias que en los controles cuando
Se ha observado un aumento significativo de serina proteasas en se les pide que eviten voluntariamente su expulsión.126 Durante la
las heces de pacientes con SII-D.122 Las serina proteasas podrían infusión de gas, los pacientes con SII, en comparación con los con-
dañar las estrechas uniones a nivel intestinal y aumentar su troles sanos, suprimen involuntariamente la contracción de los
permeabilidad mediante la activación de PAR.123 Se desconoce músculos de la pared abdominal127 y muestran una contracción
el origen de las serina proteasas fecales, pero pueden derivar paradójica del diafragma, lo que indica que existe una altera-
de los mastocitos o de la microbiota fecal.123 ción de la acomodación involucrada en la distensión.128
Como se verá más adelante, es posible que la inflamación Se ha demostrado que la administración i.v. de neostig-
sea responsable de la sensibilización en un subgrupo de pacien- mina elimina el gas intestinal retenido y reduce los síntomas
tes con SII; sin embargo, en un estudio reciente, el número de abdominales en pacientes con SII y meteorismo funcional.129 La
células inmunitarias de la mucosa no se asoció a hipersensibi- actividad física también puede aumentar el tránsito de gas,130
lidad visceral.124 por lo que debe fomentarse.
Propulsión y expulsión anómala de gas Inflamación local
El seguimiento ambulatorio del perímetro abdominal ha mostra- El intestino normal se encuentra de forma crónica en un estado
do que el abdomen normalmente aumenta de volumen durante el inflamatorio controlado de bajo grado, como resultado de la
día, y alcanza su máximo al final de la tarde, aunque disminuye al interacción entre microorganismos entéricos comensales y el

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Capítulo 122  Síndrome del intestino irritable   2145

FIGURA 122-4. Distribución de los umbrales de dolor rectal (presión de distensión [mmHg] que induce dolor) en cada uno de los pacientes
de los siguientes grupos: controles asintomáticos, pacientes con SII, pacientes con estreñimiento funcional, pacientes con dispepsia funcional
y un grupo de miscelánea definidos de inicio. Las barras negras y las cajas representan la mediana ± 25% de los umbrales del dolor y
los intervalos intercuartil. Con una presión de 40 mmHg, la sensibilidad del baróstato rectal de los pacientes con SII frente a los con­
troles sanos y los pacientes sin SII fue del 95%, y su especificidad, del 71,8%. (Tomado de Bouin M, Plourde V, Boivin M, et al. Rectal
distention testing in patients with irritable bowel syndrome: Sensitivity, specificity, and predictive values of pain sensory thresholds. Gas­
troenterology 2002; 122:1771-7.)

sistema inmunitario del huésped. Las células inflamatorias, demostrado que el sobrenadante preparado a partir de biopsias
incluidos los mastocitos y los linfocitos T activados, superan de la mucosa colónica de pacientes con SII estimula los nervios
los niveles normales en la mucosa de un subgrupo de pacientes sensitivos viscerales nociceptivos de las ratas, lo que indica
con SII,131 lo que indica que puede existir una EII de bajo grado. que los mediadores de los mastocitos, incluidas la triptasa,
Además, en casos graves de SII se ha observado una infiltración la histamina y la prostaglandina E2, podrían representar otro
linfocítica del plexo mientérico asociada a una degenera- mecanismo que induce hipersensibilidad visceral en el SII.139
ción neuronal,132 así como un aumento de los mastocitos en la La inflamación colónica se asocia con la producción de
muscular externa.133 En muestras de biopsia de la mucosa de numerosos mediadores importantes, incluidos la 5-hidroxi-
pacientes con SII se ha demostrado un aumento en la expresión triptamina (5-HT), prostaglandinas, bradicininas, la adenosina
de receptores de tipo Toll, implicados en el reconocimiento de y factores de crecimiento nervioso.7 La liberación anómala de
patógenos, lo que indica que la microbiota intestinal participa 5-HT podría tener un papel importante en las manifestaciones
en el sistema inmunitario innato.134 del SII.140 Más del 95% de la 5-HT se encuentra en las células
Entre el 7 y el 30% de los pacientes que se han recuperado enteroendocrinas del intestino, y la 5-HT se libera de estas
de un episodio comprobado de enteritis bacteriana desarrollan células después de su manipulación o de aumentar la presión,
un SII.50-52,54,56,57 Sin embargo, un estudio ha señalado que los como ocurre después de una comida; entonces, la 5-HT actúa
pacientes con un SII preexistente que tienen una gastroenteritis sobre las neuronas aferentes intrínsecas primarias para iniciar
es más probable que soliciten atención médica, incrementando el reflejo peristáltico mediante una excitación ascendente y
así las estimaciones de riesgo aparentes de este grupo.135 Si la una inhibición descendente.7,141 La 5-HT es recaptada por un
enfermedad dura más de 3 semanas o están implicados microor- transportador específico de serotonina (SERT) que se expre-
ganismos toxígenos, entonces aumenta el riesgo de SII tras la sa en enterocitos. En un estudio, la recaptación de la 5-HT se
infección;57 y pacientes con trastornos psicológicos podrían encontraba reducida en el SII en comparación con los controles,
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tener un mayor riesgo de SII tras una infección (fig. 122-5).51,54,55 aunque la liberación de 5-HT no se vio afectada y el número de
Los pacientes que desarrollan un SII tras una infección presen- células enteroendocrinas permaneció inalterado.142 Los hallaz-
tan aumentos de los linfocitos T CD3, CD4 y CD8, macrófagos gos fueron similares en los pacientes con SII con estreñimiento
y células enteroendocrinas (enterocromafines) (v. fig. 122-5).54,136 o diarrea, lo que dio lugar a la hipótesis de que en el SII habría
También se ha descrito un aumento de la permeabilidad del una mayor disponibilidad de la 5-HT en la mucosa que puede
intestino delgado, demostrado con la prueba de la lactulosa y inducir diarrea, pero, si existe una desensibilización de los
el manitol, en el SII tras una infección.57,136 Esta prueba puede receptores de la 5-HT, esto conduce al estreñimiento o a un
alterarse por un tránsito intestinal y crecimiento bacteriano patrón intestinal fluctuante;142 aunque actualmente no se dis-
excesivos, por lo que se sigue especulando sobre la alteración ponen de datos que confirmen estos hallazgos.143 Hay alguna
de la permeabilidad intestinal, aunque algunos investigadores evidencia científica de que puede producirse una liberación
han demostrado alteraciones moleculares en la señalización de excesiva de 5-HT en el SII después de una comida.144
las estrechas uniones en pacientes con SII-D.137
Los mastocitos pueden desempeñar un papel importante Papel de la comida
en el SII. Los mastocitos activados liberan triptasa e his­tami­ Muchos pacientes con SII atribuyen sus síntomas a ciertos
na, y se ha observado que se encuentran muy próximos a los alimentos, y los más frecuentemente implicados son el trigo,
nervios colónicos en los pacientes con SII; este hallazgo se los productos lácteos, los cítricos, las patatas, las cebollas y el
ha correlacionado con el dolor abdominal (fig. 122-6).138 Se ha chocolate.145,146

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2146  Sección X  Intestino delgado y grueso

FIGURA 122-5. SII tras una infección: un resumen de los factores de riesgo establecidos. CE, células enterocromafines; RR, riesgo relativo.
(Adaptado de Spiller R, Lam C. An update on post-infectious irritable bowel syndrome: Role of genetics, immune activation, serotonin
and altered microbiome. J Neurogastroenterol Motil 2012; 18:258-68.)

lactosa depende del origen étnico y se observa en el 10% de las


poblaciones de ascendencia del norte de Europa, del 40 al 60%
en las personas de ascendencia asiática, del 90% en los chinos y
del 60 al 80% en los africanos (v. capítulo 104). En la hipolactasia
adquirida existe cierta capacidad residual para digerir pequeñas
cantidades de lactosa y, debido a que la mayoría de las personas
no ingieren más de 12,5 g de lactosa al día, no sufren con dicha
ingesta.150 A menos que un paciente intolerante a la lactosa la
ingiera regularmente en importantes cantidades, la intolerancia
a la lactosa no puede explicar los síntomas del SII.151
La malabsorción de fructosa y sorbitol podría contribuir
a los síntomas del SII en algunos pacientes; sin embargo, la
malabsorción de fructosa y sorbitol, con una prevalencia del
30% en pacientes con SII, puede no ser más frecuente que en
la población general.152-155 En un estudio de provocación doble
ciego con 25 pacientes con SII que respondieron a la retirada de
fructosa y a quienes se sometió a una prueba de provocación
con fructosa o fructanos, casi el 80% desarrollaron síntomas,
comparados con menos del 15% de a quienes se les administró
FIGURA 122-6. Muestra de una biopsia de mucosa rectal de un glucosa.154
paciente con SII-diarrea (SII-D). Obsérvese que los mastocitos
(reacción a la cloroacetato esterasa [CAE]) descansan cerca de los Flora colónica anómala y SIBO
nervios (inmunotinción de la proteína S100). (Imagen por cortesía
de los Drs. Suresh Ladva y Marjorie Walker, Newcastle, Australia.) Se ha indicado que, en un subconjunto de pacientes con SII,
la flora colónica podría ser anómala y dar como resultado un
aumento de la fermentación colónica, la producción excesiva
Intolerancia o alergia al trigo de gas y el desarrollo de síntomas. 156 El análisis molecular
En los países occidentales se consumen importantes cantidades general y en profundidad de muestras fecales de pacientes
de trigo, de las cuales entre el 10 y el 15% no se digieren por con SII demuestra que la microbiota intestinal es significativa-
enzimas humanas.7 Hay una evidencia científica creciente de la mente diferente de la de los controles;157 hay un aumento de las
existencia de una intolerancia al trigo no celíaco como entidad especies Dorea, Ruminococcus y Clostridium, y una reducción de
clínica diferenciada.147 En un estudio doble ciego controlado Bacteroidetes, Bifidobacterium y Faecalibacterium, lo que ha
con placebo llevado a cabo con enfermos con SII en los que llevado a conjeturar que en el futuro sea posible diagnos-
se había excluido la enfermedad celíaca, una dieta sin gluten ticar el SII en función de patrones de microbiota fecal;158 esta
dio lugar a una mejoría significativa de los síntomas, en com- observación ha dado lugar al uso de la terapia pre- y probiótica
paración con los que siguieron ingiriendo gluten.148 y al trasplante de microbiota fecal para modular la microbiota
intestinal de pacientes con SII.
Malabsorción del azúcar Se ha especulado que la SIBO contribuye al meteorismo del
Los síntomas del SII pueden confundirse con los de la into- SII, pero esto no se establecido de manera certera.159,160 Aunque
lerancia a la lactosa.149 La prevalencia de la intolerancia a la se han documentado aumentos moderados de bacterias en el

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Capítulo 122  Síndrome del intestino irritable   2147

intestino delgado proximal de pacientes con SII,161 un meta­ secreción intestinal y las respuestas de permeabilidad.179 Por
análisis demostró que las tasas de SIBO estudiadas mediante lo tanto, el estrés mantenido podría ser importante tanto en la
diversas pruebas, incluida la prueba del aliento a la lactulosa aparición como en la persistencia del SII.
positiva como un marcador sustituto de SIBO, no difieren entre La ansiedad y la depresión, en lugar de ser un problema
pacientes con SII y controles.162 Además, el aumento anómalo primario, podrían ser secundarias a la producción de citocinas
del hidrógeno durante la prueba del aliento en un subconjunto proinflamatorias.180 En sujetos de la comunidad que estaban
de pacientes con SII puede ser en realidad el resultado de un libres de ansiedad o depresión en situación basal, la presencia
tránsito orocecal acelerado.163 de un SII predijo ansiedad o depresión de reciente inicio 12
años más tarde.46 La activación inmunitaria del intestino se ha
Ácidos biliares relacionado con niveles elevados de TNF-α y ansiedad, lo que
La eliminación de ácidos biliares al colon da lugar a una diarrea indica que, en algunos casos, la ansiedad en el SII puede ocurrir
secretora. La síntesis excesiva de ácidos biliares ha sido involu- de forma secundaria a la inflamación intestinal.181
crada en la patogenia del SII-D, con mayores concentraciones
de ácidos biliares en las heces de pacientes con SII-D en com- Factores genéticos
paración con los que tienen un SII-E.164 Esto puede producirse La evidencia científica limitada, pero creciente, apunta al menos
por el aumento de la síntesis y la excreción de ácidos biliares a un pequeño componente hereditario en el SII. Hay un agru-
como consecuencia de una alteración de la retroalimentación pamiento de casos de SII en familias.67,182,183 Los estudios con
negativa de la reabsorción de ácido biliar en el íleon terminal, gemelos generalmente han demostrado que hay una mayor
a través del efecto del factor de crecimiento de fibroblastos 19 concordancia de SII en gemelos monocigóticos frente a gemelos
en la síntesis hepática. dicigóticos, lo que indica un componente genético moderado,
aunque el componente ambiental sea probablemente mucho
Alteraciones de la regulación central mayor.68,184-187
Las señales aferentes viscerales procedentes del intestino llegan Se han descritos posibles genes candidatos asociados al SII,
al tronco del encéfalo y al tálamo, y se perciben de manera cons- pero se precisan más datos que lo confirmen, y se debe desentra-
ciente solo ocasionalmente, aunque puede haber algún registro ñar su importancia funcional.188 Se ha identificado una mutación
subliminal de señales de baja intensidad.1 Puede producirse una específica del canal de sodio en el SII (SCN5A).189 Se han descri-
modulación anómala de señales aferentes viscerales a múltiples to pacientes con SII con frecuencias significativamente menores
niveles en regiones viscerales, medulares y centrales del sis- de genotipos productores de altas cantidades de interleucina
tema nervioso. De acuerdo con cambios del flujo sanguíneo (IL) 10. Una menor cantidad de esta citocina antiinflamatoria
cerebral, estudios de neuroimagen funcional (RM o PET fun- podría predisponer a una mayor inflamación en respuesta a una
cional) han demostrado alteraciones en la respuesta cerebral agresión infecciosa en el SII,190 y esto se ve respaldado por un
a los estímulos viscerales en el SII. Se ha descrito una mayor metaanálisis.191 Las asociaciones con polimorfismos de la región
activación de áreas asociadas con la excitación emocional, como promotora del gen transportador de serotonina en el SII no
la corteza cingulada y la amígdala, y zonas del mesencéfalo que han sido constantes,189,192,193 aunque una variante funcional del gen
modulan el dolor endógeno tras la distensión rectal. 165 Estas del receptor de la serotonina tipo III puede estar asociada con
observaciones podrían explicar por qué la ansiedad o el estrés el SII-D en las mujeres.194
pueden aumentar la percepción del dolor visceral, mientras que Es probable que las interacciones gen-ambiente sean más
la relajación o distracción disminuyen el dolor en el SII. También importantes, con recientes datos que indican, por ejemplo, que
se han observado las diferencias en cuanto al sexo en las redes en el contexto de un polimorfismo GNβ3, la infección digestiva
cerebrales que participan en las respuestas antinociceptivas y predispone al desarrollo de un SII.195 Otros datos implican posi-
autónomas después de la distensión rectal en el SII.166 blemente a ciertos genes que están involucrados en la barrera
celular epitelial y en la respuesta inmunitaria a bacterias intes-
Factores psicológicos (v. capítulo 22) tinales.196
La depresión, la ansiedad y la somatización son los trastornos
psiquiátricos que con más frecuencia se asocian al SII; en la
práctica habitual, entre el 40 y el 94% de los pacientes con SII DIAGNÓSTICO
están afectados de algún modo.167 Algunos han señalado que Los pacientes que presentan síntomas similares al SII y que
un sesgo de consulta (derivación) explica las tasas más altas también manifiestan signos de alarma (o «banderas rojas»)
de morbilidad psicológica y psiquiátrica concomitantes en justifican su rápida evaluación. Entre los signos de alarma se
pacientes con SII en comparación con los controles, 2,79-81,168-170 encuentran cualquier antecedente de sangrado o pérdida de
pero otros datos señalan que esta asociación es real.168-170 En peso inexplicados, anemia, vómitos inexplicados, disfagia
pacientes con SII también se han descrito antecedentes de abuso progresiva, antecedentes familiares de neoplasias malignas
sexual, físico o emocional con mayor frecuencia que en los que y síntomas de reciente inicio en personas de edad avanzada
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no tienen SII.171-173 No se ha demostrado que el abuso altere la (cuadro 122-2). 149,197,198 Sin embargo, los clásicos signos de
sensibilidad rectal,174 pero podría modificar las respuestas cen- alarma tienen escasa utilidad diagnóstica.2 Por ejemplo, los
trales al dolor.175,176 Los pacientes con SII tienen más probabilida­ síntomas nocturnos son frecuentes en el SII y no distinguen el
des de manifestar más acontecimientos estresantes diarios y a lo SII de una enfermedad orgánica,198 aunque la mayoría de los
largo de su vida que los que tienen enfermedades orgánicas o médicos estudiarán a los pacientes que se despierten en medio
los controles sanos, y pueden ser más susceptibles a la alteración de la noche por dolor o que tengan una diarrea nocturna. Si
de la función digestiva por el estrés.2 bien no es necesaria una colonoscopia negativa para diagnos-
El estrés en la infancia puede ser especialmente importante.96 ticar un SII, cualquier paciente de 50 años de edad o mayor
La aspiración gástrica al nacer se asoció con un riesgo tres veces requerirá una colonoscopia, si no se ha realizado previamente,
mayor de tener un ingreso hospitalario por dolor abdominal para excluir otra enfermedad, concretamente el cáncer de colon.
inexplicado (o síntomas gastrointestinales) en comparación Aunque las personas de edad avanzada pueden desarrollar un
con los hermanos controles no sometidos a una aspiración gás- SII, el riesgo de enfermedad orgánica aumenta con la edad.
trica.177 En ratas, la separación materna en el período perinatal Los pacientes que cumplen los criterios de Roma para el SII
induce un estado de ansiedad que se asocia con hipersensibi- y que no tienen signos de alarma es poco probable que tenga
lidad visceral.96 Además, en ratas, el estrés moderadamente una causa de sus síntomas que no sea el SII. Por ejemplo, entre
intenso conduce a la liberación de CRH y a la aceleración del 98 pacientes que cumplieron los criterios de Roma I y no tenían
tránsito colónico.178 El estrés en voluntarios sanos cambia la signos de alarma, el 50% de los cuales fueron derivados por la

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2148  Sección X  Intestino delgado y grueso

microscópica puede simular los síntomas del SII-D,202 aunque


CUADRO 122-2 Signos de alarma que se consideran en un estudio reciente el rendimiento de la biopsia de colon fue
potencialmente importantes para el diagnóstico solo del 1,5%.203 En el contexto de un estreñimiento grave se
de enfermedades orgánicas frente al de SII debe contemplar descartar una obstrucción de la salida pélvica
Anamnesis con manometría anorrectal, incluida la prueba de expulsión del
Antecedentes familiares de cáncer de colon, SII o enfermedad balón, dado que su resultado puede cambiar el tratamiento.2,7,25
celíaca Las pruebas de rutina para la enfermedad celíaca se reco­
Antecedentes de viajes a zonas con enfermedades parasitarias miendan actualmente en pacientes con síntomas típicos de
endémicas SII-D.2 Los datos de un metaanálisis han demostrado un aumen­
Diarrea crónica to cuádruple de la probabilidad de enfermedad celíaca en
Disfagia progresiva pacientes con SII,204 pero los porcentajes en EE.UU. parecen
Fiebre menores.205 Un análisis de decisión indica que las pruebas son
Inicio después de los 50 años de edad coste-efectivas a menos que la prevalencia de la enfermedad
Pérdida de peso celíaca sea inferior al 1% en una población con síntomas similares
Sangre en las heces al SII.206 Por lo tanto, debe contemplarse una prueba de detec-
Síntomas de corta duración ción sistemática (anticuerpos antitransglutaminasa tisular) en
Síntomas nocturnos (despiertan al paciente) individuos que toman una dieta normal, seguido de biopsias
Vómitos recidivantes duodenales en los que tienen una prueba positiva. La enfer-
Exploración física medad celíaca latente (anticuerpos positivos, biopsia normal)
Artritis (activa) podría responder a una dieta sin gluten, pero su prevalencia
Dermatitis herpetiforme o piodermia gangrenosa en el SII es incierta.207
Masa abdominal Las pruebas objetivas para identificar positivamente el SII
Sangre oculta o masa en la exploración rectal están siendo evaluadas de manera activa utilizando múltiples
Signos de anemia marcadores séricos (p. ej., citocinas) o fecales (p. ej., cromograni-
Signos de disfunción tiroidea nas y secretograninas fecales),208,209 pero su utilidad diagnóstica
Signos de malabsorción intestinal en estas circunstancias está aún por establecerse.
Signos de obstrucción intestinal En resumen, el diagnóstico de SII puede hacerse por medio
Adaptado de Olden KW. Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology
de la anamnesis (prestando especial atención a la presencia o
2002; 122:1701-14. ausencia de los criterios de Roma) si no hay banderas rojas. En
este contexto, el paciente que responde a un intento terapéutico
empírico para el SII no precisa ninguna otra evaluación diagnós-
incertidumbre diagnóstica, los criterios de Roma I tuvieron un tica, salvo una serología celíaca (fig. 122-7).197 Las personas que
valor predictivo positivo hasta del 100%, aunque su sensibilidad no respondan deben someterse a una evaluación más amplia,
fue solo del 65%.199 dependiendo de los síntomas predominantes.
Revisiones sistemáticas han evaluado el rendimiento de las
pruebas diagnósticas en el SII.8 Los resultados, basados en un
limitado número de pacientes derivados, indicaban que los TRATAMIENTO
pacientes con SII no tenían un mayor riesgo de desarrollar más
enfermedades orgánicas en comparación con los controles sin SII. Educación y apoyo
Los extensos estudios para descartar enfermedades habituales El SII tiende a ser un trastorno de por vida, y es clave establecer
son costosos y posiblemente tienen el riesgo de reforzar una con- una sólida relación médico-paciente para proporcionar la mejor
ducta anómala de enfermedad. También existe el riesgo real de atención clínica.7,210 Los pacientes con SII a menudo perci-
revelar hallazgos que son irrelevantes para el diagnóstico, pero ben a su médico como alguien con una visión médica muy
que pueden conllevar estudios más costosos e incluso peligrosos. negativa de este trastorno, y esta percepción por sí misma difi-
Entre las pruebas clásicas de detección que tienen bajo culta la mejor atención posible.211,212 Una buena relación médico-
rendimiento en pacientes con SII se encuentran el hemograma paciente se ha asociado a la reducción de la utilización de los
completo, pruebas bioquímicas hepáticas y renales, pruebas de servicios médicos.213
función tiroidea y evaluación de tres muestras de heces recientes Es importante descubrir por qué el paciente ha decidido
para detectar parásitos; pruebas baratas y que pueden resultar consultar a su proveedor de atención médica en el momento
tranquilizadoras tanto para el paciente como para el médico en que lo ha hecho. Las razones pueden variar: nuevos factores
si son negativas o normales.7 Una proteína C reactiva elevada, vitales estresantes, factores agravantes en la dieta o cambios en
aunque inespecífica, puede indicar la presencia de una enferme- el tratamiento, aumento del miedo a padecer enfermedades gra­
dad de Crohn no diagnosticada, aunque solo en una minoría de ves y el desarrollo de enfermedades psiquiátricas concomitantes
los casos. Se ha demostrado que la calprotectina fecal distingue tratables. Sin embargo, motivos ocultos, como conseguir un cer-
el SII de la enfermedad de Crohn con una sensibilidad y espe- tificado de discapacidad o la prescripción de narcóticos, a veces
cificidad excelentes, aunque es importante saber que la prueba explican la solicitud de la consulta. Con objeto de brindar una
puede dar un resultado falso positivo con el uso de AINE.13,200 adecuada seguridad, es importante primero educar a los pacien-
La evaluación del intestino delgado, ya sea radiológicamente tes y luego tranquilizarlos. Los pacientes suelen querer saber
o mediante una cápsula endoscópica, tiene un rendimiento por qué se producen sus síntomas; también quieren obtener
muy bajo en el contexto de síntomas típicos de SII sin signos de la confirmación de que sus síntomas son reales. Unas clases
alarma. La prueba del hidrógeno en el aliento para identificar educativas específicas parecen ser intervenciones terapéuticas
una intolerancia a la lactosa o una SIBO no puede realizarse de for- útiles,214,215 y su beneficio está respaldado por ensayos con-
ma rutinaria.162 La malabsorción de sales biliares, detectada por la trolados aleatorizados (ECA).216
determinación del ácido homotaurocólico marcado con selenio 75 Un abordaje asistencial escalonado dependiendo de la gra-
(SeHCAT), se ha propuesto para explicar los síntomas del SII-D vedad de los síntomas iniciales proporciona una guía útil para
hasta en un 30% de los pacientes, aunque muchos de los estudios establecer los tratamientos (tabla 122-1).217
que evalúan este hecho han sido retrospectivos y, por lo tanto,
la detección rutinaria de una malabsorción de sales biliares no Dieta y estilo de vida
puede actualmente recomendarse.201 Si la diarrea es persistente, El tratamiento de referencia del SII ha sido típicamente una
debe contemplarse la colonoscopia con biopsia, ya que la colitis dieta rica en fibra.218,219 Los datos de un metaanálisis de ECA

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Capítulo 122  Síndrome del intestino irritable   2149

FIGURA 122-7. Algoritmo para el estudio diagnóstico de pacientes con SII de acuerdo con los criterios de Roma. (Adaptado de Cash BD,
Chey WD. Irritable bowel syndrome: An evidence-based approach to diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:1235-45.)

TABLA 122-1 Secuencia propuesta para el tratamiento del SII

Síntomas predominantes Primer paso Segundo paso


Meteorismo Adaptar la dieta Probiótico (p. ej., que contenga Bifidobacteria infantis)
Tratar el estreñimiento Antibióticos no absorbibles (p. ej., rifaximina)
Antidepresivos tricíclicos, ISRS
Estreñimiento Suplementos de fibra (p. ej., ispágula) Lubiprostona, linaclotida
Polietilenglicol
Diarrea Loperamida Antagonista de la 5-HT3 (p. ej., alosetrón)
Dolor abdominal Antiespasmódicos, aceite esencial de menta Antidepresivos tricíclicos, ISRS
Terapia psicológica

5-HT, 5-hidroxitriptamina; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

indican que la fibra soluble, como la ispágula (muciloide de a recibir una dieta de eliminación basada en los resultados o
psilio hidrófilo, cáscara de ispágula), es muy beneficiosa, con un una dieta simulada.221 Las puntuaciones de los síntomas fueron
número de pacientes que es necesario tratar (NNT, number needed significativamente inferiores en los individuos que recibieron una
to treat) de 6 (tabla 122-2), pero la fibra insoluble no es mejor que dieta de eliminación. Recientemente ha despertado interés el
el placebo.220 El NNT se utiliza para evaluar la eficacia de una posible papel de los oligosacáridos, disacáridos, monosacári-
intervención de atención sanitaria; se define como el número dos y polioles fermentables (FODMAP) en el desarrollo de los
de pacientes que necesitan ser tratados para lograr al menos un síntomas del SII, a través de sus efectos fermentativos y osmó-
resultado beneficioso. La fibra no es útil para el dolor, pero puede ticos. Entre los alimentos con alto contenido en FODMAP se
mejorar el estreñimiento y a veces puede endurecer las heces. encuentra las frutas (p. ej., manzanas, cerezas, melocotones), los
Los suplementos de fibra deben introducirse en bajas dosis y edulcorantes artificiales, las legumbres y las verduras verdes,
aumentarse muy lentamente con el fin de reducir el meteorismo, como el brócoli, la col, el repollo y los guisantes. En un estudio
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los gases y el dolor, que normalmente se agravan con su uso. que distribuyó a pacientes con SII a recibir dietas con bajo o
Si el objetivo es suplementar aproximadamente de 10 a 15 g alto contenido en FODMAP, los síntomas fueron significati-
de fibra en total, la cantidad debe incrementarse en 3 g cada vamente peores con la dieta de alto contenido en FODMAP
1-2 semanas; por ejemplo, una cucharada de la mayoría de los (v. tabla 122-2).222 La intolerancia al trigo también puede participar
suplementos de fibra en polvo contiene alrededor de 6 g de fibra. activamente, y un estudio reciente realizado en pacientes con
Muchos pacientes con SII sospechan que la intolerancia SII sin enfermedad celíaca confirmada demostró que una dieta
alimentaria puede ser importante en sus síntomas. Es útil deter- libre de gluten conllevó un control adecuado de los síntomas
minar la cantidad de leche y productos lácteos que consumen en el 60% de los casos.148 Se ha demostrado que una dieta con
para decidir si deben llevarse a cabo pruebas de intolerancia a la gluten aumenta la permeabilidad intestinal, especialmente en
lactosa. La experiencia clínica indica que incluso en el contexto los pacientes con SII con diarrea con HLA-DQ2/8 positivo,223
de un diagnóstico de intolerancia a la lactosa y síntomas típicos lo que puede permitir que las bacterias intestinales luminales
del SII es más frecuente que los síntomas del SII persistan a activen una respuesta inmunitaria en la mucosa digestiva.
pesar de la retirada de toda la lactosa de la dieta, lo que indica Se ha demostrado que el ejercicio mejora los síntomas del
un solapamiento casual de enfermedades frecuentes. SII. Los participantes de un estudio asignados a realizar un
Las dietas de exclusión pueden ser útiles en algunos pacien- mayor ejercicio físico mostraron mejoras significativas en las
tes. Un estudio aleatorizado determinó los anticuerpos inmuno- puntuaciones de gravedad de los síntomas en comparación con
globulina (Ig) G frente a los alimentos y distribuyó los sujetos sus puntuaciones iniciales, mientras que a quienes se les dijo

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2150  Sección X  Intestino delgado y grueso

que mantuvieran sus niveles habituales de actividad tenían más mejoría del dolor abdominal y de los síntomas generales del SII
probabilidades de sufrir un empeoramiento de sus síntomas en el análisis conjunto;220 sin embargo, la calidad de la mayoría
(v. tabla 122-2).224 de estos estudios fue baja, los resultados fueron diversos y no
pudo excluirse un sesgo de publicación. Además, los fármacos
Medicación antiespasmódicos anticolinérgicos solo están disponibles en
EE.UU.2 Entre los antiespasmódicos no anticolinérgicos, no dis­
Fármacos anticolinérgicos y antiespasmódicos ponibles en EE.UU., que parecen ser eficaces se encuentran el
En EE.UU., los fármacos anticolinérgicos (diciclomina, pro- otilonio (imetropio) y ciertos bloqueantes selectivos de canales
pantelina, belladona e hiosciamina) siguen siendo utilizados del calcio (p. ej, pinaverio).220
frecuentemente en el SII.220,225 Un metaanálisis de ECA con- Los fármacos anticolinérgicos parecen clínicamente más útiles
cluyó que los antiespasmódicos eran superiores al placebo en pacientes con dolor posprandial cuando se toman 30 min
en el tratamiento del SII (tabla 122-3).220 En general, hubo una antes de comer. No se ha documentado ninguna ventaja de las

TABLA 122-2 Eficacia de tratamientos no farmacológicos seleccionados en el SII

Número
Tratamiento no necesario de
farmacológico tratamientos Acontecimientos adversos Observaciones
Hipnoterapia 2-3 No se han comunicado acontecimientos Varios estudios controlados en diferentes
adversos en estudios aleatorizados publicados situaciones y poblaciones apoyan su eficacia
a largo plazo
Terapia 3 No se han comunicado acontecimientos Puede proporcionarse de manera eficaz
cognitivo-conductual adversos en estudios aleatorizados publicados por medio de Internet
Fibra soluble 6 74% (cualquier acontecimiento adverso No se han comunicado acontecimientos
individual) adversos graves/amenazantes para la vida
Dieta baja 4-5 No se han comunicado acontecimientos Solo pequeños estudios
en FODMAP adversos
Ejercicio 6-7 No se han comunicado acontecimientos Solo estudios controlados simples;
adversos los resultados solo son estadísticamente
significativos en la prevención de un aumento
clínicamente importante de los síntomas
Probióticos 4 Tasa de acontecimientos adversos similar Se desconocen la magnitud del beneficio
a la del placebo y las especies y dosis más eficaces

FODMAP, oligo-, di-, monosacáridos y polioles fermentables.


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TABLA 122-3 Eficacia de algunos tratamientos farmacológicos en el SII

Número necesario
Número aproximado para
necesario de producir una lesión o
Tratamiento farmacológico tratamientos acontecimiento adverso Observaciones
Tratamiento del SII-E
Activadores de los canales 13 NA Hasta el 25% manifestaron presentar náuseas;
de cloro (lubiprostona) sin acontecimientos adversos graves
Los datos a largo plazo mostraron la aparición de menos
náuseas que previamente
Agonistas de la guanilato 7-8 20 La diarrea es el acontecimiento adverso más frecuente,
ciclasa (linaclotida) que se produce en ≈5%
Inhibidores selectivos de la 3-4 18 Ninguno
recaptación de la serotonina
Tratamiento del SII-D
Rifaximina 11 8.971 Ninguno
Antagonistas de los receptores 8 19 Raros casos de colitis isquémica; uso habitualmente limitado
de la 5-HT3 (p. ej., alosetrón) a mujeres sometidas a estrategias terapéuticas de riesgo
Antidepresivos tricíclicos 8 18 Ninguno
Antiespasmódicos 5 17-18 La mayoría de los acontecimientos adversos son boca
seca, mareo y visión borrosa
La eficacia de los anticolinérgicos no se ha establecido
Aceite esencial de menta 2-3 NA La tasa de acontecimientos adversos es similar a la del
placebo

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Capítulo 122  Síndrome del intestino irritable   2151

presentaciones sublinguales o en supositorios sobre las prepa- baja calidad.238 Un gran estudio controlado con placebo de
raciones anticolinérgicas orales en pacientes con SII. El aceite de gran tamaño y de alta calidad con desipramina (en dosis de
hierbabuena es eficaz en el SII para el dolor abdominal y gene- 50-150 mg) en mujeres mostró que el 60% respondían a los
ralmente bien tolerado, y el NNT es de 2,5 (v. tabla 122-3).220 La ATC frente al 47% del grupo placebo; esta diferencia no alcanzó
dosis habitual del aceite esencial de menta es de 0,2 ml (4 gotas) significación estadística en el análisis de intención de tratar, pero
tres veces al día, 30 min antes de las comidas (tragado sin mas- fue significativa en el análisis por protocolo.239
ticar); los efectos adversos pueden incluir pirosis, ardor perianal Cuando se utiliza un ATC en el SII, se recomienda iniciarlo
y, rara vez, nefritis intersticial. con una dosis baja (p. ej., de 10 a 25 mg de desipramina o nor-
triptilina) y aumentar la dosis de 10 a 25 mg por semana, con
Laxantes el objetivo de alcanzar una dosis inicial de 50 mg. Muchos
Se desconoce la eficacia de esta clase de fármacos en el SII-E. pacientes no precisan una dosis completa de antidepresivos a
En un ECA realizado en adolescentes con SII-E, el polietilen- menos que presenten una depresión asociada. Los ATC tienden
glicol, un laxante osmótico, aumentó significativamente la fre- a ser astringentes y, por lo tanto, pueden ser más beneficiosos
cuencia de las deposiciones, pero no tuvo efecto sobre el dolor en el SII-D, aunque los datos que apoyan esta tesis son escasos.
abdominal.226 Los laxantes estimulantes son probablemente Los acontecimientos adversos con los ATC son un problema.
más seguros de lo que se ha reconocido, pero inducen cólicos Aproximadamente uno de cada tres pacientes tratados desarro-
o dolor abdominal y en general no parecen satisfactorios en lla efectos adversos, incluidos somnolencia, mareos y sequedad
pacientes con SII.227 de boca, y 1 de cada 22 efectos adversos son potencialmente
La lubiprostona y la linaclotida son fármacos que actúan graves; hasta el 40% interrumpen su toma o cambian de trata-
sobre los canales del cloro y los receptores de la guanilato ciclasa miento por intolerancia.240
en el enterocito intestinal, respectivamente, estimulando de Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
este modo la secreción de fluido intestinal (v. tabla 122-3). En (ISRS) producen menos efectos adversos que los ATC, y un
mujeres con SII-E, actualmente la FDA ha aprobado la lubi- metaanálisis de ECA en el SII ha comunicado un beneficio
prostona en una dosis más baja (8 µg dos veces al día) que la global de los ISRS con un NNT de 3,5 (v. tabla 122-3).238 Sin
utilizada para el estreñimiento crónico (24 µg dos veces al día); embargo, los estudios fueron discrepantes, y un estudio reciente
sin embargo, el beneficio global sobre el placebo en el SII-E es realizado en pacientes con SII sin depresión no demostró ningún
discreto.228 La linaclotida se ha estudiado en una dosis de 290 µg beneficio.241 Es posible que los ISRS puedan ser más beneficiosos
una vez al día en dos grandes estudios en fase III en el SII-E, con en el SII-E porque aceleren el tránsito del intestino delgado.242
un NNT de 7 u 8 frente a placebo. La linaclotida está aprobada Las benzodiacepinas podrían tener un pequeño beneficio
por la FDA en el SII-E.229,230 sobre el placebo en el SII, pero la evidencia científica de esta
observación es muy débil.243 Debido a la habituación, en general
Fármacos antidiarreicos debe evitarse esta clase farmacológica.
La loperamida es eficaz de acuerdo con los resultados de ECA
en el SII-D, pero no mejora el dolor ni el meteorismo.231,232 Es Antibióticos
más eficaz cuando se toma de forma profiláctica, en lugar de El antibiótico no absorbible rifaximina fue superior al placebo en
tomarla después de que se haya producido diarrea; las dosis pacientes con SII sin estreñimiento en dos grandes estudios de
de loperamida varían de 2 a 16 mg/día, y dosis altas parecen tratamiento a corto plazo, tanto para los síntomas generales como
seguras. El difenoxilato no se ha probado en el SII, pero puede para el meteorismo;244 sin embargo, el efecto del tratamiento
ser igualmente eficaz. Debe evitarse el fosfato de codeína en el fue discreto, con un NNT de 11 (v. tabla 122-3). La dosis utiliza-
SII, debido a sus efectos adversos (mareos, náuseas, sedación) y da fue de 50 mg tres veces al día durante 14 días. El beneficio
alto riesgo de inducir dependencia. El subsalicilato de bismuto parecía duradero hasta 10 semanas después de la terapia, pero
de forma anecdótica también es útil para el control de la diarrea actualmente no se recomienda el tratamiento de una recidiva
en el SII, pero debe utilizarse de forma intermitente, debido al sintomática del SII con otro ciclo de rifaximina, aunque datos
riesgo de toxicidad del bismuto. no controlados señalan que los pacientes podrían responder.245
Fármacos que actúan sobre los receptores Probióticos
de serotonina Se ha señalado que la microbiota colónica anómala podría ser
El alosetrón es un antagonista de la 5-HT3 eficaz en mujeres con relevante en la patogenia del SII, lo que ha dado lugar a un
SII-D grave. El NNT es de 8 (v. tabla 122-3),233 y se ha demos­ gran interés en el uso de probióticos para intentar modificar de
trado que el fármaco mejora la CdV. 234 La dosis inicial es forma natural los microorganismos comensales. Algunos peque-
de 0,5-1 mg diarios. En EE.UU. solo está disponible a través de ños estudios iniciales con Bifidobacterium infantis y productos
programas de prescripción restringida debido al riesgo de colitis combinados dieron resultados prometedores.246,247 Un meta­
isquémica y estreñimiento grave.235 La dosis puede aumentarse análisis mostró que el NNT con probióticos fue de 4,248 aun­
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a 1 mg dos veces al día después de 4 semanas si los síntomas que con una considerable heterogeneidad entre los estudios
no están controlados y no han aparecido efectos adversos. La y diferentes cepas y especies utilizadas, por lo que fue difícil
colitis isquémica se produce en el 0,1% de los pacientes tratados determinar cuál, si es que alguna de ellas, presentó un beneficio
con alosetrón y está relacionada con el fármaco, independien- concreto (v. tabla 122-2).
temente de la dosis; la isquemia suele ser transitoria y sin con-
secuencias irreversibles, aunque hasta un 50% de los pacientes Fármacos que actúan sobre los receptores del dolor
con colitis isquémica asociada a alosetrón precisan ingreso.236 En pequeños estudios aleatorizados se han estudiado la pre-
Se produce estreñimiento en un tercio de los pacientes tratados gabalina y la gabapentina, fármacos que se cree que inhiben el
con alosetrón. La prescripción del fármaco está absolutamente dolor a través de los canales del calcio. La pregabalina demostró
contraindicada en pacientes con SII con antecedentes de estre- una tendencia hacia una mejoría en las puntuaciones medias
ñimiento, tendencia trombótica o colitis isquémica. del dolor diario comparado con placebo.249 Los pacientes con
SII tratados con gabapentina mostraron un aumento en el dis-
Antidepresivos y ansiolíticos tensibilidad rectal, así como unos mayores umbrales sensiti-
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) parecen ser eficaces en vos para el meteorismo, las molestias y el dolor abdominal.250
el SII, pero podrían mejorar más el bienestar general que los Por lo tanto, cualquiera de ellos podría tenerse en cuenta en
síntomas.237 Un metaanálisis informó que el NNT era de 4 pacientes con dolor o meteorismo especialmente problemáticos
(v. tabla 122-3), aunque se incluyeron numerosos estudios de (tabla 122-4).

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2152  Sección X  Intestino delgado y grueso

TABLA 122-4 Algunos tratamientos farmacológicos emergentes y posiblemente futuros del SII

Clase farmacológica Ejemplo del fármaco Observaciones


Fármacos que actúan sobre los receptores del dolor
Inhibidores de los canales Pregabalina Mejoría en las escalas del dolor, distensibilidad rectal aumentada, y mayor
de calcio y gabapentina umbral para el dolor, molestias y meteorismo
Fármacos dirigidos a la hipersensibilidad visceral
Inhibidores de la síntesis LX1031 Datos positivos de estudios de fase II, incluido un perfil de acontecimientos
de serotonina adversos favorable, aunque el efecto se reduce con el tiempo
Agonistas de receptores opioides Asimadolina/ Resultados prometedores derivados de datos en animales que no han
periféricos JN-38488502 sido reproducidos en estudios en humanos
Antagonistas de la CCK-1 Dexloxiglumida El alivio satisfactorio de los síntomas es mayor que con placebo en las
mujeres con SII-E
Fármacos dirigidos a la motilidad
Antagonistas del factor Pexacerfont Sin efectos sobre la frecuencia y consistencia fecales, ni sobre
de liberación de corticotropina los síntomas del SII
Agonistas de la 5-HT4 Velusetrag, prucaloprida, La prucaloprida es eficaz en el estreñimiento crónico; están pendientes
naronaprida datos derivados de estudios en pacientes con SII
Fármacos dirigidos a la inflamación
Estabilizadores de mastocitos Ketotifeno Datos prometedores derivados de un pequeño estudio controlado
5-ASA Mesalamina Se están realizando estudios bien diseñados en pacientes con SII
Fármacos que actúan a nivel central
Moduladores de los receptores Dextofisopam En un pequeño estudio mejoró la consistencia fecal, pero fueron
benzodiacepínicos preocupantes las mayores tasas de dolor abdominal frente a placebo
Moduladores de los ácidos biliares
Secuestradores de ácidos biliares Colesevelam Casos de eficacia comunicados, pero escasos datos derivados de estudios
Inhibidor del transportador A3309 Datos prometedores derivados de pacientes con estreñimiento crónico
de ácidos biliares
Ácidos biliares Quenodesoxicolato Datos derivados de voluntarios sanos han demostrado un tránsito
colónico acelerado

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Fármacos emergentes hacia una mayor tasa de alivio sintomático con el ketotifeno
frente al placebo (20 frente a 10%).259 La mesalamina también
Se ha probado la AST-120, una sustancia basada en el carbón
puede inhibir los mastocitos en el SII,260 y se está llevando a
activado que puede adsorber histamina, serotonina y otras sus-
cabo un riguroso estudio aleatorizado.261 Se están estudiando
tancias implicadas en el SII, pero los resultados a las 8 semanas
otros tratamientos, entre los que se encuentran los quelantes
fueron decepcionantes.251 El LX1031 es otro fármaco que inter-
de ácidos biliares, como el colesevelam, los inhibidores del
fiere en la serotonina, mediante la inhibición de la triptófano
transportador de ácidos biliares y los suplementos de enzimas
hidroxilasa. En un estudio de fase II en el SII sin estreñimiento,
pancreáticas.262-264
el fármaco dio lugar a una mejoría significativa del dolor y las
molestias en la primera semana, pero el efecto se redujo con el
tiempo (v. tabla 122-4).252
Placebo
La asimadolina, un agonista del receptor opiáceo k, parecía La tasa de respuesta al placebo en el SII es alta, y se ha esti-
prometedora en un pequeño estudio cruzado,253 aunque los mado en el 40% en un metaanálisis.265 Un estudio reciente dis-
estudios aleatorizados más grandes han sido decepcionan- tribuyó a los pacientes con SII en un estudio abierto a recibir
tes.254,255 El dextofisopam, un modulador del receptor de la placebo, diciéndoles que tenía «efectos beneficiosos a través de
benzodiacepina, ha sido estudiado en el SII sin estreñimiento. los procesos de autocuración corporales y mentales», frente a
Aunque se observó una mejoría en la consistencia intestinal, un ningún tratamiento.266 Casi el 50% de los pacientes asignados a
mayor número de pacientes asignados a recibir al azar dextofi- placebo comunicaron un alivio adecuado de los síntomas, que
sopam presentaron un empeoramiento del dolor abdominal.256 fue significativamente mayor que sin tratamiento.
La inhibición de la colecistocinina (CCK) o la hormona libe-
radora de corticotropina (CRH) puede mejorar los síntomas Tratamientos psicológicos
del SII. Se ha estudiado la dexloxiglumida, un antagonista de Se han propuesto la psicoterapia, la hipnoterapia y la terapia
la CCK, en mujeres con SII-E, y la proporción con alivio satis- cognitivo-conductual (TCC) como tratamientos útiles del SII.2
factorio de los síntomas es mayor que con el placebo, aunque Una revisión sistemática concluyó que estos tratamientos eran
no fue estadísticamente significativa.257 El pexacerfont, un superiores a los controles en lista de espera (que eran seguidos
antagonista de CRH, fue estudiado en mujeres con SII-D, pero de manera similar, pero no tratados) (v. tabla 122-2).238 La hip-
no tuvo ningún efecto sobre la frecuencia o consistencia de las noterapia puede mejorar el conocimiento del SII.267 Existen exce-
heces ni sobre los síntomas subjetivos del SII, incluidos el dolor lentes datos sobre la eficacia de la TCC,268,269 aunque no en todos
y el meteorismo.258 los estudios controlados.270 El entrenamiento en la meditación,
El tratamiento centrado en los mastocitos puede ser bene- una técnica que se centra en experimentar el momento presente
ficioso, con un pequeño estudio que demostró una tendencia y tomar conciencia no crítica de las sensaciones corporales,

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Capítulo 122  Síndrome del intestino irritable   2153

demostró ser más eficaz, en términos de mejoría en la gravedad 2. Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, American
de los síntomas, que un grupo de apoyo.271 College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel
No hay estudios que comparen directamente las diferentes Syndrome. et al. An evidence-based position statement
intervenciones psicológicas o terapias combinadas. De acuer- on the management of irritable bowel syndrome. Am J
do con los datos disponibles, los pacientes con SII con dolor Gastroenterol 2009;104(Suppl 1). S1-35.
abdominal, diarrea y trastornos psicológicos parecen tener una 33. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors
respuesta beneficiosa a este tipo de intervenciones, sobre todo for irritable bowel syndrome: A meta-analysis. Clin
si sus síntomas han sido de corta duración y fluctuantes.2 Los Gastroenterol Hepatol 2012;10:712-21.
pacientes con dolor abdominal continuo tienen mala respuesta 46. Koloski NA, Jones M, Kalantar J, et al. The brain-gut
al tratamiento psicológico.2 De hecho, los síntomas tienden a no pathway in functional gastrointestinal disorders is
mejorar; por el contrario, la capacidad de afrontar el SII parece bidirectional: A 12-year prospective population-based study.
impulsar cualquier beneficio global. La principal ventaja del Gut 2012;61:1284-90.
tratamiento psicológico es que, a pesar del gasto inicial, los 72. Peery AF, Dellon ES, Lund J, et al. Burden of gastrointestinal
beneficios a largo plazo pueden compensar su coste.272 disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology
2012;143:1179-87.
Tratamientos alternativos 124. Braak B, Klooker TK, Wouters MM, et al. Mucosal immune
Los pacientes con SII utilizan muchos remedios alternativos cell numbers and visceral sensitivity in patients with
diferentes.273,274 En un ECA de alta calidad, una preparación de irritable bowel syndrome: Is there any relationship? Am J
fitoterapia china (que incluía una combinación de 20 plantas Gastroenterol 2012;107:715-26.
medicinales) fue superior al placebo, aunque esto precisa con- 131. Ford AC, Talley NJ. Mucosal inflammation as a potential
firmación,275 y el riesgo de usar múltiples mezclas de plantas etiological factor in irritable bowel syndrome: A systematic
medicinales resulta preocupante.276 El STW 5, una combinación review. J Gastroenterol 2011;46:421-31.
de varios extractos de plantas, y la hierba de San Juan también 134. Brint EK, MacSharry J, Fanning A, et al. Differential
han sido objeto de estudios controlados con placebo en el SII.277,278 expression of Toll-like receptors in patients with irritable
El STW 5 fue superior al placebo, pero la hierba de San Juan no bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2011;106:329-36.
demostró ningún beneficio. Un metaanálisis informó de que la 147. Carroccio A, Mansueto P, Iacono G, et al. Non-celiac wheat
acupuntura fue superior a la terapia farmacológica en varios sensitivity diagnosed by double-blind placebo-controlled
estudios chinos, pero no fue más eficaz en cuanto a la mejoría challenge: Exploring a new clinical entity. Am J
sintomática que el control con acupuntura simulada.279 Gastroenterol 2012;107:1898-906.
148. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, et al. Gluten
causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac
PRONÓSTICO disease: A double-blind randomized placebo-controlled trial.
No hay ninguna evidencia científica que demuestre ni siquiera Am J Gastroenterol 2011;106:508-14.
un pequeño aumento en la mortalidad en el SII,280 a pesar de 157. Rajilic-Stojanovic M, Biagi E, Heilig HG, et al. Global and
las derivaciones para la realización de pruebas invasivas, el deep molecular analysis of microbiota signatures in fecal
excesivo porcentaje de intervenciones quirúrgicas abdomina- samples from patients with irritable bowel syndrome.
les u otras cirugías, y su asociación con la colitis isquémica.281 Gastroenterology 2011;141:1792-801.
En la práctica clínica, una vez que se ha realizado el diagnós- 216. Labus J, Gupta A, Gill HK, et al. Randomised clinical trial:
tico de SII, en general no es necesario revisarlo a pesar del Symptoms of the irritable bowel syndrome are improved by
seguimiento prolongado. Entre los pacientes con SII seguidos a psycho-education group intervention. Aliment Pharmacol
durante una mediana de 29 años, la supervivencia no fue Ther 2013;37:304-15.
diferente de la esperada, aunque el 9% desarrollaron una 222. Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS, et al. Manipulation of
enfermedad orgánica una mediana de 15 años después del dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas
diagnóstico.213 En 75 pacientes con un diagnóstico clínico de production and genesis of symptoms in irritable bowel
SII seguidos durante 10-13 años, en ninguno se descubrió otra syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-73.
explicación de sus síntomas; sin embargo, estos no se resolvie- 224. Johannesson E, Simren M, Strid H, et al. Physical activity
ron en el 92%, y el 47% fueron sometidos a una repetición de improves symptoms in irritable bowel syndrome:
la evaluación estructural del colon, sin resultados.282 Algunos A randomized controlled trial. Am J Gastroenterol
pacientes con SII presentan una mejoría espontánea con el 2011;106:915-22.
tiempo, pero el SII generalmente es un trastorno recidivante. 229. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for
La presencia de excesiva angustia o ansiedad psicológica, irritable bowel syndrome with constipation: A 26-week,
así como la prolongada duración de las molestias, tienden a randomized, double-blind, placebo-controlled trial
indicar un peor pronóstico.2 to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2012;107:1702-12.
230. Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized,
BIBLIOGRAFÍA ESENCIAL controlled trial with a 4-week randomized withdrawal
La bibliografía completa de este capítulo puede consultarse en period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide
www.expertconsult.com. in irritable bowel syndrome with constipation. Am J
  Gastroenterol 2012;107:1714-24.
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