ANTECEDENTES HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes personales:
1. Patológicos:
 Infancia:
o Sarampión
o Varicela
o Rubéola
o Paperas
o Amigdalitis
o Otitis
o Meningitis
o Tos ferina
o Costra Láctea

 Adultez:
o Infectocontagiosas:
 Tuberculosis
 Malaria
 Hepatitis
 De transmisión sexual: VHI y Sífilis
o Alérgicas:
 Asma
 Rinitis
 Eczema
 Urticaria

o Cardiovasculares
 Hipertensión
 Arritmias
 Ateroesclerosis
 Síndrome coronario

o Metabólicas
 Diabetes
 Hipotiroidismo
 Hipertiroidismo
o Sistémicas
 Hiperlipoproteinemia (presencia de xantomas)
 Candidiasis (diabéticos)
 Dermatomiositis y acantosis (carcinoma)
 Nigricans
  Lupus eritematosos sistémico
 Esclerodermia
 Leucemia

Traumáticos:
Paciente refiere no haber presentado caídas con pérdida de conocimiento,
fracturas o heridas con consecuencias o complicaciones.
Tóxicos:
 Alcohol
 Tabaquismo
 Ingesta de mate
 Drogas ilícitas
 Cafeína
 Humo de leña
 Agentes químicos
En todos los casos consignar tiempo de la adicción, cantidad o periodicidad
En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido.

Hospitalarios
Paciente refiere hospitalizaciones previas:
 Fecha, causa, periodo de hospitalización.

Quirúrgicos
Paciente refiere intervenciones quirúrgicas previas:
 Fecha
 Motivo
 Médico tratante
 Complicaciones
 Hospitalización
 Mejoría

Transfusionales
No aplica
  Fecha
 Cantidad

Alérgicos
 Pelo de mascotas (pueden producir dermatitis alérgica por micosis)
 Medicamentos
o Penicilina
o Acetaminofén
o Etc

 Alimenticios
o Comida de mar
o Frutos secos
o Frutas

Medicamentos:
 Antihipertensivos
 Med. Diabéticos
 Med. Tiroides
 Antialérgicos
 Antidepresivos
En caso de medicación, especificar dosis, presentación, frecuencia, si dejó
tratamiento hace cuánto.

2. Psicosociales:
 Infancia:
Paciente no refiere haber presentado eventos de relevancia psicosocial como
trastornos de conducta, fobias, enfermedades mentales, ausencia de padres,
mordisqueo de uñas o ataques temperamentales.

 Educación y adaptación social:

Paciente ha cumplido con los niveles educativos de transición, primaria y
secundaria, actualmente se encuentra cursando su pregrado en medicina
general.

 Adaptación al trabajo:
Paciente refiere presentar facilidad de adaptación al entorno laboral, buena
relación con sus superiores, colegas y demás equipo laboral.
  Modo de ser y temperamento:
Paciente se muestra tranquilo, no presenta signos de ansiedad o incomodidad
al entablar una conversación, es usualmente suspicaz, sin alteraciones o
cambios en su temperamento.

3. Fisiológicos:
Relacionados a la gestación y nacimiento:
 ¿Nacimiento por parto vaginal o cesárea?
o Paciente refiere que nació por parto vaginal.
 ¿El embarazo fue a término? ¿Cuántas semanas?
o El paciente nació de x semanas de gestación.
 ¿La madre presentó alguna complicación durante el embarazo? ¿Cuál?
o No refiere.
 ¿La madre fue hospitalizada durante la gestación?
o No refiere.
 ¿Paciente presentó patologías al nacer?
o No refiere.
 ¿Asistió a todos los controles de crecimiento y desarrollo?
o Paciente refiere que asistió cumplidamente a todos los controles de
crecimiento y desarrollo.
 ¿Tipo de lactancia? ¿Cuánto tiempo?
o Lactancia materna hasta los 2 años.

Aspectos de hábito
 ¿Cuenta con una rutina de alimentación balanceada?
o El paciente refiere que consume una dieta equilibrada.
 ¿Cuántas veces come en el día?
o Paciente refiere que come x veces en el día, incluyendo las comidas
obligatorias y los entredías.
 ¿Come a la hora adecuada?

Aspectos de medio
 Paciente manifiesta contar con las condiciones básicas de servicios públicos
y sanidad, vive en un lugar amplio, con ventilación, entrada de luz y los
muebles necesarios para su comodidad y conservación de salud.

Aspectos sexuales
Hombre: X
 ¿Cuándo inició su vida sexual?
o Paciente refiere haber iniciado su vida sexual a los x años.
 ¿Tiene vida sexual activa o pasiva?
o Paciente refiere tener una vida sexual activa.
 ¿Cuántas parejas ha tenido el último año?
o Paciente refiere haber mantenido relaciones sexuales con 1 sola
persona.
 ¿Ha contraído alguna ITS o ETS en su vida?
o No refiere.
 ¿Tiene la vasectomía?
 ¿Cuántos hijos tiene?
 ¿Usa métodos de barrera en sus relaciones sexuales?

Mujer: X
 ¿A qué edad tuvo su primera menstruación?
o La paciente manifestó su menarquia a los x años.
 Edad de menopausia.
o No aplica.
 ¿Cuál es la fecha de última menstruación?
o X del mes x del presente año.
 ¿Tiene ciclos menstruales regulares?
o Sí refiere.
 ¿Cuándo inició su vida sexual?
o Paciente refiere haber iniciado su vida sexual a los x años.
 ¿Tiene vida sexual activa o pasiva?
o Paciente refiere tener una vida sexual activa.
 ¿Cuántas parejas ha tenido el último año?
o Paciente refiere haber mantenido relaciones sexuales con 1 sola
persona.
 ¿Ha contraído alguna ITS o ETS en su vida?
o No refiere.
 ¿Utiliza médicos de planificación familiar? ¿Cuáles?
o Paciente refiere uso de método de anticoncepción oral, más uso de
condón.
 ¿Ha sido diagnosticada con alguna patología ginecológica? (Miomas,
síndrome de ovario poliquístico, amenorrea por desorden hormonal,
endometriosis, etc.)
 o Paciente no refiere ninguna patología ginecológica diagnosticada.
 ¿Ha estado embarazada alguna vez?
 ¿Cuántos nacimientos vivos? ¿Parto vaginal o cesárea?
 ¿Cuántos nacimientos muertos? ¿Parto vaginal o cesárea?
 ¿Ha presentado algún aborto?

Antecedentes familiares:
Presencia de patologías de base en los familiares más cercanos al paciente:
 Madre, padre, abuelos, tíos, hermanos.
 Diabetes, hipertensión, cáncer, enfermedades metabólicas, cardiovasculares y
respiratorias, etc.
 Hereditarios como: Psoriasis y eczema atópico
Si presenta: ¿Quién? ¿Qué patología? ¿Está vivo? Estado actual.
 Abuela materna con hipertensión y diabetes mellitus tipo 2, actualmente se
encuentra con patologías controladas mediante tratamiento farmacológico con
Losartán, Metformina y dieta estricta.
 Tío materno con diabetes y cáncer de páncreas, el cuál falleció y contaba con
antecedentes de alcoholismo y tabaquismo.

Transmisibles
 Durante el embarazo: sífilis y VIH
 Por convivencia estrecha: piodermitis, pediculosis y sarna