No.

Formato: F- F-PRO-RX-SE-006-003-00 "ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO"

VÁLIDO PARA: EL DÍA - HORA Y TRABAJOS INDICADOS

SECCIÓN I: DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
FECHA HORA INICIAL HORA FINAL
NÚMERO DE PERMISO
ÁREA MÁQUINA O EQUIPO

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA CONTRATISTA

EJECUTADO POR TEVA CONTRATISTA

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA

¿SE LLEVÓ A CABO LA INDUCCIÓN GENERAL Y LA(S) PERSONA(S) QUE REALIZARÁ(N) EL TRABAJO APROBARON LAS EVALUACIONES PREVIAS? SÍ NO

SECCIÓN II: EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCIÓN PERSONAL LISTA DE HERRAMIENTAS Y MATERIALES

Casco de Seguridad Zapatos de Seguridad Googles Lentes de seguridad Protección auditiva Guante Anticorte

PROTECCIÓN RESPIRATORIA DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS

Gases Ácidos
Vapores Orgánicos
Humos Metálicos
Polvos
Pesticidas
Respirador 3M 8575 N95

Respirador Cara Completa Respirador Con filtro Guantes para químicos Traje / Ropa de trabajo Botas de PVC Pechera Plástica

EQUIPO
ADICIONAL Y/O
ESPECIFICO:

SECCIÓN III: PERSONAS QUE EJECUTAN EL TRABAJO

NOMBRE DE CADA PARTICIPANTE N° COLABORADOR FIRMA NOMBRE DE CADA PARTICIPANTE N° COLABORADOR FIRMA

PERSONA RESPONSABLE DEL GRUPO DE TRABAJO FIRMA

SECCIÓN IV: ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

PELIGRO + RIESGO ASOCIADO AL EQUIPO / ASPECTOS

ACTIVIDADES A
AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL PARA EVITAR EVENTOS INDESEADOS RESPONSABLE
ITEM REALIZAR PASOS DE OBSERVACIONES
¿Qué me puede lesionar, podría ir mal o podría dañar el medio ¿Qué debo hacer para evitar la lesión o el daño ambiental? (Nombre y firma)
LA TAREA
ambiente?

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Supervicion conjunta en todo momento por parte de Facilitis y EHS

AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

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ROL EN EL TRABAJO NOMBRE COMPLETO HORA FIRMA

Responsable del area

(donde se realizará el trabajo o usuario)

Responsable del Trabajo o Representante Teva del contratista

(área ejecutante o responsable por los servicios que brinda el contratista)

Responsable o Representante por la Empresa Contratista

VERIFICACIÓN AL INICIO DEL TRABAJO

ROL EN EL TRABAJO NOMBRE COMPLETO HORA FIRMA

Responsable del Trabajo o Representante Teva del contratista

(área ejecutante o responsable por los servicios que brinda el contratista)
Responsable o Representante por la Empresa Contratista
VERIFICACIÓN DURANTE EL TRABAJO
ROL O CARGO DEL VERIFICADOR NOMBRE COMPLETO HORA FIRMA

OBSERVACIONES DE LA VERIFICACIÓN

CIERRE DE AST FECHA:

V°B° CIERRE - RESPONSABLE DEL TRABAJO O REPRESENTANTE TEVA DEL CONTRATISTA V°B° CIERRE - EHS
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
HORA HORA
FIRMA FIRMA

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