Rev.

HOJA DE CONTROL INTEGRADA (SSOMA) Pagina 1 de 2

PLANTA/AREA/
FECHA
FAENA

ACTIVIDAD

SI NO
Los trabajadores tienen las competencias (Seguridad, Salud Ocupacional y Medio ambiente ) para realizar la Tarea?
El personal tiene las condiciones físicas para realizar la tarea.
Se tiene la documentación necesaria para desarrollar la tarea? (HDS, instructivos, procedimientos, planos, etc.)

TAREAS QUE CONFORMAN LA ACTIVIDAD RIESGOS / IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS DE CONTROL

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marque el que sea necesario)

ARNES DE SEGURIDAD TRAJE DE PVC GUANTES DE NITRILO

PROTECCIÓN RESPIRATORIA BUZO ANTIÁCIDO GUANTES DE CUERO
FILTROS QUIMICOS PROTECTOR AUDITIVO GUANTES ANTICORTE
FILTRO DE POLVO CASCO DE SEGURIDAD BUZO DE TRABAJO
FILTROS MIXTOS CALZADO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD
ANTIPARRAS VISOR FACIAL OTROS

EQUIPO CONTRA INCEDIOS (Marque con una "X" lo necesario) MEDIDAS DE PREVENCION DE LA CONTAMINACION (Marque con una "X")

EXTINTOR PORTÁTIL PQS (ABC) EXTINTOR PORTÁTIL CO2 CUENTAN CON BALDES CON ARENA ( RIESGO DE DERRAME)
MEDIDOR DE EXPLOSIVIDAD OTRO ESTA CAPACITADO EL PERSONAL EN EL MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSO
CUENTAN CON BINS O TAMBORES DE ACOPIO DE RESIDUOS PELIGROSO, INDUSTRIALES Y DOMESTICOS

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DE APOYO (Nombre lo que sea necesario para la o las tareas a realizar)
HERRAMIENTAS EQUIPOS OTROS

SI NO
¿Estan codificadas las herramientas con el color del mes?
¿Las herramientas, insumos y materiales se encuentran
aprobados y son suficientes para efectuar la realizar la tarea?
PERMISOS Y BLOQUEO ( Marque con una "x")

SI NO
REQUIERE PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE DEFINA AREA O SECTOR
REQUIERE BLOQUEO ELECTRICO DEFINA EQUIPO O SISTEMA
REQUIERE BLOQUEO MECANICO DEFINA EQUIPO O SISTEMA
REQUIERE BLOQUEO NEUMATICO DEFINA EQUIPO O SISTEMA
SI NO
¿Cuenta con los permisos requeridos para inciar las actividades?

IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN LA TAREA Y PARTICIPAN EN LA CONFECCIÓN DE LA H.C.I.

N° NOMBRE RUT EMPRESA CARGO FIRMA
1
2
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8
9
10

AUTORIZACION DEL TRABAJO

NOMBRE FECHA FIRMA

Revisión del Encargado de la Actividad / Capataz

NOMBRE FECHA FIRMA

Revisión Jefe de Obra / Supervisor / Jefe Àrea

NOMBRE FECHA FIRMA

Dpto. SSOMA