Gingivitis necrotizante ulcerosa

Resumen

La gingivitis ulcerosa necrotizante (GUN) es una forma típica de enfermedad periodontal. Tiene una
presentación clínica aguda con las características distintivas de aparición rápida de necrosis gingival interdental,
dolor gingival, hemorragia y halitosis. También se pueden encontrar síntomas sistémicos como linfadenopatía y
malestar general. Existen varios factores predisponentes como el estrés, las deficiencias nutricionales y las
disfunciones del sistema inmunitario, especialmente la infección por VIH, que parece desempeñar un papel
importante en la patogénesis de la NUG. El tratamiento de la NUG se organiza en etapas sucesivas: en primer
lugar, el tratamiento de la fase aguda que debe proporcionarse inmediatamente para detener la progresión de la
enfermedad y controlar la sensación de malestar y dolor del paciente; en segundo lugar, el tratamiento de la
afección preexistente como la gingivitis crónica; a continuación, la corrección quirúrgica de las secuelas de la
enfermedad como los cráteres. Además, por último, la fase de mantenimiento que permite obtener resultados
estables. En este caso clínico se describe el enfoque diagnóstico y el tratamiento conservador con un buen
resultado de la NUG en un paciente varón de 21 años sin enfermedad sistémica y probable mecanismo de
patogénesis de dos factores predisponentes implicados.

INTRODUCCIÓN

La gingivitis ulcerosa necrotizante (NUG) es una forma distinta y específica de las enfermedades
periodontales. Tiene una presentación clínica aguda con las características distintivas de aparición rápida de dolor
gingival, necrosis gingival interdental y hemorragia[1].

La NUG se conoce desde hace siglos. Ha recibido muchos nombres: Enfermedad de Vincent, gingivitis
fusospiroquetaria, boca de trinchera, gingivitis ulcerosa aguda, gingivitis necrotizante y NUG aguda[1].

La GNUG se observó clásicamente entre el personal militar durante la Primera Guerra Mundial,
presumiblemente debido a múltiples factores de riesgo, como una higiene bucal deficiente, estrés psicológico
intenso y malnutrición[2].

Desde entonces, ha aparecido en tasas mucho más bajas en la población general. Sin embargo, aumentó
posteriormente en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en los infectados por el VIH. De ahí que los
autores (Rowland, 1999) informaran de que la NUG puede ser el primer signo de infección por VIH[123].

En realidad y según datos recientes, la tasa de prevalencia de NUG varía en un amplio rango que va desde
el 6,7% en estudiantes chilenos entre 12 y 21 años (López et al. 2002)[4] hasta el 0,11% en las Fuerzas Armadas
Británicas (Dufty et al. 2017)[5].

Se ha informado de otros factores como el tabaquismo,[3] la gingivitis preexistente y los traumatismos

como factores predisponentes de la NUG[16].

El NUG puede curarse sin secuelas clínicas[7]. De hecho, puede alcanzarse una resolución drástica de
los signos y síntomas del NUG mediante tratamiento médico, desbridamiento mecánico o ambos[1].

En este caso clínico, presentamos un enfoque diagnóstico y terapéutico y los resultados satisfactorios de
una forma localizada de gingivitis necrotizante ulcerosa.

CASO CLÍNICO

Un paciente varón de 21 años, con inflamación gingival dolorosa de 4 días de evolución, consultó de
urgencia al Departamento de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Hassan II de
Marruecos, en marzo de 2015.
 El paciente informó que había tomado algunos medicamentos como tratamiento antiviral (aciclovir) y
antiinflamatorios (diclofenaco).

Tenía un mal control de la placa sin parafunción y no era fumador.

No tenía otros antecedentes médicos significativos ni alergias conocidas.

También tenía un trabajo estresante; trabajaba como modelo y estaba sometido a una dieta severa.

La paciente refirió malestar subjetivo, escalofríos y dificultad para comer debido al intenso dolor.
Durante la exploración física también se observó a un varón delgado, febril y cansado, pero no se observaron
adenopatías en la exploración del área ganglionar cervical.

El examen clínico reveló una halitosis, una encía eritematosa e inflamada localizada en la cara bucal de
los incisivos centrales superiores, los incisivos laterales superiores e inferiores y los caninos.

También se observó una formación de pseudomembrana a lo largo de los márgenes gingivales y papilas
ulceradas decapitadas [Figuras 1-3].

Figura. 1 Vista frontal

Figura 2: Vista lateral izquierda de

referencia

Figura 3: Vista derecha de la línea de

base

Se realizó un sondaje adecuado siete días después del tratamiento de urgencia, y no se encontraron ni
bolsas ni pérdida de inserción, especialmente en los dientes anteriores superiores.

El examen radiográfico mostró un aumento generalizado del ligamento periodontal, una erupción
pasiva del canino maxilar derecho, una reabsorción radicular idiopática de los incisivos inferiores y una pérdida
ósea alveolar marginal en los incisivos centrales inferiores que podría deberse a un trauma oclusal [Figura 4].
 Se realizó la prueba del VIH en laboratorio, cuyo resultado fue negativo [Figura 5]. Se estableció el
diagnóstico de NUG. El tratamiento se emprendió con urgencia: Se aplicó suavemente peróxido de hidrógeno
diluido en 10 volúmenes sobre las lesiones necróticas pseudomembranosas utilizando torundas estériles junto
con un adecuado desbridamiento supragingival ultrasónico. Se prescribió al paciente antibiótico oral (250 mg de
metronidazol cada 8 h durante 7 días) y enjuague bucal (clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 10 días).
Se evaluó el estado gingival a los 2 días [Figura 6] y a los 7 días [Figura 7] el examen clínico mostró una
importante mejoría de los síntomas, con resolución casi completa de las zonas pseudomembranosas ulceradas y
reducción del eritema y la inflamación, tras lo cual se realizó un desbridamiento subgingival. En el contexto del
abordaje periodontal global, se realizó una gingivectomía en el canino maxilar derecho 23 [Figura 8] 2 meses
después de la cicatrización. El paciente fue visitado regularmente, una vez al mes. Se observó una evolución
favorable sin secuelas tisulares, sino con la obtención de una arquitectura simétrica y homogénea de la encía en
cicatrización [Figura 9].

DISCUSIÓN

La NUG se clasificó en varios sistemas de clasificación: en 1993, la Organización Mundial de la Salud

incluyó la NUG además de la periodontitis ulcerativa necrotizante (NUP) y el eritema gingival lineal en el grupo
de patologías relacionadas con la enfermedad periodontal en pacientes seropositivos[8] Posteriormente, y según
el sistema de clasificación de la Academia Americana de Periodoncia de 1999, la NUG se clasificó como
enfermedad periodontal necrotizante, con NUP. En 2002, Holmstrup y Westergaard propusieron otra
clasificación que incluye tres enfermedades distintas dentro del término general de enfermedad periodontal
necrotizante: gingivitis necrotizante, cuando sólo se ve afectada la encía; periodontitis necrotizante, si también
se pierde el tejido de inserción periodontal; y estomatitis necrotizante si los tejidos afectados se encuentran más
allá del borde mucogingival[8].

El diagnóstico de la NUG debe hacerse fundamentalmente en función de la presencia o ausencia de

síntomas clínicos primarios; la necrosis gingival interproximal descrita a menudo como "punzada", la
hemorragia gingival con poca o ninguna provocación y el dolor intenso que es un sello distintivo de esta lesión
gingival,[136] Sin embargo, en unos datos antiguos (Barnes et al 1973) se observó que el 14% de los casos de
NUG aguda no presentaban dolor y otro 40% sólo sufría un dolor leve. (Barnes et al. 1973).[9] El aliento fétido
o "fetor ex ore" y la formación de pseudomembranas pueden ser características diagnósticas
secundarias.[13610] También se ha informado de la presencia de signos y síntomas sistémicos como
linfadenopatía, fiebre y malestar en la GNE.[1610] Sin embargo, la linfadenopatía es un hallazgo infrecuente. Su
presencia está probablemente relacionada con la gravedad de la enfermedad, ya que suele observarse en casos
avanzados[1]. En este caso clínico, todos los síntomas clínicos primarios, secundarios y sistémicos están
presentes excepto la linfadenopatía, lo que indica la menor gravedad del caso. El aspecto clínico típico del NUG
está relacionado con su aspecto histopatológico. Se han descrito cuatro capas diferentes desde la más superficial
a la más profunda de la lesión (Listgarten et al. 1965):

• La zona bacteriana con una malla fibrosa superficial compuesta por células
epiteliales degeneradas, leucocitos, restos celulares y una gran variedad de células bacterianas,
incluidos bastoncillos, fusiformes y espiroquetas.
• La zona rica en neutrófilos, compuesta por un elevado número de leucocitos,
especialmente neutrófilos, y numerosas espiroquetas de diferentes tamaños y otros morfotipos
bacterianos situados entre las células huésped
• La zona necrótica, que contiene células desintegradas, junto con espiroquetas
de tamaño mediano y grande y bacterias fusiformes
• La zona de infiltración espiroquetaria, en la que los componentes tisulares se
conservan adecuadamente pero están infiltrados por espiroquetas de tamaño grande y
mediano. No se encuentran otros morfotipos bacterianos.

La composición de la microbiota asociada a la NUG y hallada en las capas lesionales incluye

Treponema spp., Selenomonas spp., Fusobacterium spp. y Prevotella intermedia. También se han descrito otros
microorganismos, aunque se definieron como flora "variable" y no estaban presentes en todos los casos
(Loesche et al. 1982)[11] Dado que esta descripción microbiológica típica también puede detectarse en zonas
sanas, con gingivitis o periodontitis, el uso de pruebas microbiológicas no proporciona información diagnóstica
relevante. [710] El diagnóstico de NUG puede confundirse principalmente con algunas infecciones víricas como
la gingivoestomatitis herpética aguda y la mononucleosis infecciosa, con infecciones bacterianas como la
gingivitis gonocócica o estreptocócica, y también con algunas afecciones mucocutáneas como la gingivitis
descamativa, el eritema multiforme, el pénfigo vulgar y otras. [810] En el presente informe de caso, las
características clínicas del diagnóstico son evidentes, y el diagnóstico diferencial podría hacerse con la
gingivoestomatitis herpética aguda o el herpes intraoral recurrente. Esto podría explicar por qué la paciente
tomó medicamentos antivirales. Los factores predisponentes desempeñan un papel principal en la NUG por la
regulación a la baja de la respuesta inmunitaria del huésped facilitando la patogenicidad bacteriana, estos
factores incluyen: estrés psicológico y sueño insuficiente, mala alimentación, consumo de alcohol y tabaco,
higiene bucal inadecuada, gingivitis preexistente y afección sistémica especialmente infección por VIH[13710].

Sin embargo, según un estudio reciente, se descubrió que la diabetes es un factor predictivo
importante,[4] y es de suponer que se debe a múltiples aspectos del estado diabético, como la microangiopatía,
el retraso en la cicatrización de heridas, el deterioro de la función de los neutrófilos y las alteraciones en la
formación de colágeno debidas a la glicación[2].

En el presente caso clínico, se destacaron dos factores de riesgo de NUG: la dieta severa y el estrés
psicológico debido al intento de mantener una apariencia física de icono. Los mecanismos propuestos para
explicar la asociación entre estrés psicológico y NUG se basan en reducciones de la microcirculación gingival y
del flujo salival, aumentos de las secreciones corticosuprarrenales que se asocian a una alteración de la función
de los leucocitos polimorfonucleares y los linfocitos[171213] Además, el estrés psicológico altera no sólo la
respuesta inmunitaria, sino también el comportamiento y el estado de ánimo del paciente, lo que conduce a una
higiene bucal inadecuada, desnutrición o aumento del consumo de tabaco[712]. [712] En cuanto a la dieta
inadecuada, la disminución de las proteínas alimentarias provoca un aumento de la concentración de histamina y
eso conduce a una hiperemia de la encía debido al aumento de la permeabilidad capilar y a la disminución de la
quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares. 12] El tratamiento de la NUG debe organizarse en etapas
sucesivas: en primer lugar, el tratamiento de la fase aguda; en segundo lugar, el tratamiento de la afección
preexistente; a continuación, el tratamiento correctivo de las secuelas de la enfermedad. Además, por último,
fase de apoyo o mantenimiento.

El tratamiento de la fase aguda tiene dos objetivos terapéuticos principales: detener el proceso de la
enfermedad y la destrucción tisular y controlar la sensación general de malestar y dolor del paciente que
interfiere con las prácticas de nutrición e higiene bucal. Estos objetivos pueden alcanzarse mediante un
cuidadoso desbridamiento ultrasónico superficial y la disuasión química de las lesiones necróticas con agentes
liberadores de oxígeno "oxigenoterapia local". Puede considerarse el uso de antimicrobianos sistémicos en los
casos que muestren una respuesta insatisfactoria al desbridamiento o que presenten efectos sistémicos (fiebre
y/o malestar). El metronidazol (250 mg, cada 8 h) puede ser un fármaco apropiado de primera elección porque
es activo frente a anaerobios estrictos.[78] También se han sugerido otros fármacos sistémicos, con resultados
aceptables, como penicilina, tetraciclinas, clindamicina, amoxicilina o amoxicilina más clavulanato.[7]

Por el contrario, no se recomiendan los antimicrobianos administrados localmente debido al gran

número de bacterias presentes en los tejidos, donde el fármaco local no podrá alcanzar concentraciones
adecuadas[7] Los agentes antifúngicos están especialmente indicados en pacientes inmunodeprimidos que están
recibiendo tratamiento antibiótico[8] Una vez controlada la fase aguda, debe iniciarse el tratamiento de la
afección crónica preexistente, como la gingivitis crónica preexistente, incluida la profilaxis profesional y/o el
raspado y alisado radicular. Deben reforzarse las instrucciones de higiene oral y la motivación. Deben evaluarse
y tratarse cuidadosamente los factores locales predisponentes, como las restauraciones salientes y los espacios
interdentales abiertos. Deben controlarse y tenerse en cuenta los factores sistémicos predisponentes, como el
tabaquismo, un sueño adecuado y la reducción del estrés[78].

En ocasiones, debe considerarse la corrección de la topografía gingival alterada causada por la

enfermedad, ya que los cráteres gingivales pueden favorecer la acumulación de placa y la recidiva de la
enfermedad. Los procedimientos de gingivectomía y/o gingivoplastia pueden ser útiles para el tratamiento de
cráteres superficiales; la cirugía periodontal con colgajo, o incluso la cirugía regenerativa, son opciones más
adecuadas para cráteres profundos o para NUP[78]. Por último, si no se lleva a cabo un mantenimiento
adecuado, es probable que se produzcan recidivas que pueden conducir a una pérdida de inserción. Además, el
objetivo principal de esta fase es el cumplimiento de las prácticas de higiene oral y el control de los factores
predisponentes.[78] En el presente caso clínico, se obtuvo una respuesta satisfactoria al tratamiento local y
sistémico sin secuelas gingivales. De forma controvertida, se consiguió una cicatrización rápida y una
regeneración espectacular de la papila que condujo a un resultado final estético. Se realizó una gingivectomía en
23 sólo para tener una línea gingival simétrica más estética. Además, el cumplimiento del paciente es
satisfactorio, tiene un buen control de placa y respeta las citas de los controles y sigue en fase de mantenimiento.
El cumplimiento del paciente fue un factor positivo en la evolución favorable del resultado clínico.

CONCLUSIÓN

La NUG es una enfermedad periodontal aguda específica. El diagnóstico parece evidente según las tres
características clínicas típicas como son la necrosis de papila, el sangrado y el dolor por un lado y la
identificación de factores de riesgo que alteren la respuesta del huésped por otro. El tratamiento debe
organizarse en pasos sucesivos, y el de la fase aguda debe ser inmediato para evitar secuelas y cráteres en los
tejidos blandos que den lugar a nuevas recaídas. Por último, un buen cumplimiento de las prácticas de higiene
oral y mantenimiento garantizan unos resultados mejores y estables.