TEMA 14.

- ENFERMEDAD PERIODONTAL: CLASIFICACIÓN, CARACTERÍSTICAS, TRATAMIENTO

Y SEGUIMIENTO

/ 2. Clasificación de las enfermedades periodontales

La clasificación más actual sobre enfermedades periodontales y periimplantarias se determinó

en un World Workshop, que tuvo lugar en 2017 y en el que las dos principales asociaciones
científicas mundiales en periodoncia, la Academia

Americana de Periodoncia (AAP) y la Federación Europea de Periodoncia (EFP), se unieron para

desarrollar un nuevo sistema de clasificación de las enfermedades y condiciones
periodontales. No obstante, cabe destacar que la anterior clasificación, (International
Workshop for a Classification of Periodontal Disease and Conditions, de 1999)ha sido utilizada
durante 18 años para clasificar las enfermedades y condiciones periodontales y aún muchos
clínicos siguen utilizándola.
/ 3. Gingivitis

Enfermedad periodontal caracterizada por inflamación gingival y sangrado, sin pérdida ósea.

3.1. Clasificación y etiología

Según el World Workshop de 2017 las alteraciones gingivales se clasifican en dos grandes
grupos:

a. Gingivitis inducida por placa bacteriana

Se define como: “Inflamación local inducida por el acúmulo de biofilm de placa dental
bacteriana, contenido dentro del tejido gingival, que normalmente no se extiende hasta la
inserción periodontal” (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018).

Es reversible mediante la reducción de los niveles de placa supra y subgingival por el equipo
odontológico y el paciente.

La gingivitis inducida por placa incluye tres subclasificaciones:

1. Gingivitis asociada únicamente al biofilm.

2. Gingivitis mediada por factores de riesgo sistémicos o locales (Tabla. 2).

3. Hipertrofia gingival inducidas por placa, pero modificadas por fármacos específicos.

El factor etiológico principal de estas gingivitis es la placa bacteriana, que tiene la capacidad
de iniciar y/o aumentar la gravedad de la enfermedad. Pero, la inflamación gingival puede
estar afectada por “factores modificantes” que pueden influenciar en el acúmulo de placa y/o
la respuesta del huésped, pudiendo acelerar la magnitud y gravedad de la enfermedad.
b. Alteraciones gingivales no inducidas por placa

Grupo de diferentes trastornos no inducidos por el acúmulo de placa bacteriana en los

márgenes gingivales, que no son resueltos por completo tras la eliminación de la placa.

Estas lesiones pueden estar localizadas en los tejidos gingivales o ser manifestaciones de
ciertas enfermedades sistémicas.

La gravedad de estos trastornos puede aumentar por el acúmulo de placa.

3.2. Cuadro clínico general (gingivitis por placa)

¿Cómo evaluamos la presencia de inflamación gingival clínica? El método objetivo disponible

para evaluar y clasificar por grados la inflamación gingival es el índice de “sangrado al sondaje”
(BoP %).

La gingivitis epidemiológicamente se define como ≥ 10 % de localizaciones sangrantes con

profundidades de sondaje de ≤ 3 mm. Y podemos diferenciar entre: gingivitis localizada 10 %-
30 % de zonas con sangrado y gingivitis generalizada > 30 % de zonas con sangrado.

Debemos aleccionar a nuestros pacientes, en que una encía sana no sangra. Y prevenirlos
frente a la creencia popular de que el sangrado gingival es algo normal.

Una persona con gingivitis presenta signos de inflamación gingival sin pérdida de inserción.
Estos signos incluyen:

• Sangrado al sondaje cuidadoso.

• Hinchazón percibida como pérdida de un margen gingival con forma de filo de cuchillo y
aparición de papilas roma.

• Enrojecimiento.

• Molestias al sondaje cuidadoso.

Los síntomas que puede referir el paciente incluyen:

• Sangrado de encía.

• En ocasiones: dolor, halitosis, dificultades al comer, efectos estéticos y una reducción de la

calidad de vida relacionada con la salud oral.
3.3. Fases evolutivas

Resulta complicado determinar cuándo una encía sana da paso a la gingivitis.

a. Gingivitis subclínica: Una encía de apariencia sana puede presentar infiltrado inflamatorio y
vasculitis en el epitelio de unión. Con la progresión clínica de la enfermedad, se observará
aumento de inflamación gingival por el aumento del infiltrado inflamatorio en el tejido.

b. Gingivitis establecida: se presentará el primer signo clínico significativo: sangrado al

sondaje.

En ocasiones, el proceso inflamatorio de la enfermedad puede producir pseudobolsas (bolsas

falsas): localizaciones con aumento de la profundidad de sondaje debido a la inflamación
gingival, sin presencia de pérdida de inserción. Es decir, el surco mide más de 3 mm porque la
encía inflamada ha aumentado de tamaño, no porque se haya perdido hueso.

3.4. Complicaciones

La gingivitis no tratada puede producir la inflamación del epitelio de unión, lo que puede
provocar o favorecer la colonización bacteriana de las capas epiteliales profundas del epitelio.
De este modo puede dar comienzo a la formación de bolsas periodontales y con ello, causar la
posibilidad de pérdida de inserción, lo que generaría la periodontitis.

Por todo ello podemos afirmar que la complicación más importante de la gingivitis es la
periodontitis.
3.5. Prevención y tratamiento de la gingivitis

La prevención de la gingivitis por placa está directamente relacionada con el control de placa
por parte del paciente.

Para ello es fundamental la eliminación regular de la placa bacteriana mediante cepillado

mecánico y la limpieza interproximal (hilo dental y cepillos interproximales).

Del mismo modo, el tratamiento de la gingivitis se fundamentará en la reducción de los niveles

de placa, por el equipo odontológico mediante la realización de tartrectomía y explicación de
técnicas de higiene oral (THO) en clínica; y por parte del paciente.

Es primordial trasmitir al paciente la importancia de realizar una correcta higiene oral diaria,
para controlar el biofilm, conseguir el éxito del tratamiento y prevenir la recidiva. Recordemos
que la gingivitis por placa es un proceso reversible, es decir, que con la limpieza profesional y
un buen control de placa diario por parte del paciente, se puede volver a alcanzar un estado de
salud gingival.

En casos de gingivitis moderada o grave, se complementará la higiene con agentes anti-placa

como la clorhexidina, el triclosán o el cloruro de cetilperidinio. Y en casos de gingivitis
necrosantes, puede estar indicado el uso de antibioterapia.

También cabe destacar que, al ser la gingivitis un factor de riesgo significativo de sufrir
periodontitis, su tratamiento y control constituye una estrategia preventiva primaria para la
periodontitis.

Tratamiento de tartectomía y pulido en clínica:

La tartrectomía elimina el cálculo supragingival y parte del subgingival y las manchas o

tinciones extrínsecas producidas por café, tabaco, clorhexidina, etc. Para realizarla pueden
utilizarse:

• Ultrasonidos (US): (lo más utilizado) mediante vibraciones ultrasónicas eliminación de placa y
cálculo. Se utilizan con puntas que tienen diferentes partes activas.

• Instrumentos manuales: curetas (en caso de no poder utilizar US y en zonas de difícil acceso).

Tras la tartrectomía con ultrasonidos (y/o curetas) se termina con el pulido de la superficie
dentaria. Para ello se utiliza: copas de goma, cepillos de profilaxis, seda dental y pasta de
profilaxis.
/ 4. Periodontitis

Enfermedad periodontal crónica, infeccioso-inflamatoria que afecta a todos los tejidos

periodontales.

La colonización bacteriana del espacio subgingival provoca una respuesta inflamatoria del
huésped que dará lugar a la formación de bolsas periodontales con la consiguiente migración
de los tejidos óseos y gingivales. Desencadena la pérdida ósea y destrucción del periodonto
(lesiones irreversibles en el aparato de sostén).

4.1. Tipos de periodontitis. Clasificación

La nueva clasificación (World Workshop, 2017) identificó tres formas diferentes de

periodontitis, basándose en su fisiopatología:

• Periodontitis necrosante. (Explicamos posteriormente junto a otras enfermedades

periodontales necrosantes -EPN-.)

• Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas (Mención posterior).

• Periodontitis, que debe ser caracterizada adicionalmente aplicando un abordaje de

clasificación mediante estadios y grados.

El diagnóstico diferencial para establecer qué forma de periodontitis está basado en la historia
clínica del paciente y los signos y síntomas específicos.

La principal característica de la periodontitis es la pérdida de soporte de los tejidos

periodontales debido a su inflamación. Cursa con la pérdida de inserción clínica (pérdida ósea)
interdentaria en dos o más dientes no adyacentes, o bien pérdida ósea vestibular ≥ 3 mm, con
bolsas periodontales en dos o más dientes.

Comentábamos que la periodontitis según la nueva clasificación debe ser clasificada

adicionalmente mediante estadios y grados:

• El estadio describe la gravedad de la enfermedad en su presentación inicial y la complejidad

prevista para su tratamiento; adicionalmente, también se registran la extensión y distribución
de la enfermedad en la boca.

• El grado describe la velocidad y el riesgo de progresión o empeoramiento de la enfermedad,

las probabilidades de obtener un mal resultado tras el tratamiento y su impacto sobre la salud
general.

Se diferencian cuatro estadios denominados con números romanos (Estadios I, II, III y IV) y tres
grados denominados con letras (A, B, C). En el anexo 1 tienes información más detallada al
respecto.
4.2. Etiología de la periodontitis

La periodontitis es una enfermedad multifactorial. En ella coexisten diferentes factores como

los microorganismos patógenos periodontales, la susceptibilidad del huésped, factores
genéticos y factores modificadores ambientales como el nivel de higiene oral y el tabaquismo
entre otros.

La presencia y multiplicación de microorganismos patógenos periodontales actúan como

iniciadores del proceso infeccioso. Sus factores de virulencia provocan una respuesta
inmunitaria. Lo que conlleva la destrucción de tejido periodontal inducida por la acción de las
bacterias.

Los efectos reales sobre el inicio/progresión de las enfermedades periodontales varían entre
personas con diferentes grados de susceptibilidad, niveles de control de placa y acceso al
tratamiento oral/periodontal.

4.3. Cuadro clínico general y fases evolutivas

La periodontitis cursa principalmente con inflamación y sangrado, lo que promueve la

formación de bolsas periodontales y la perdida de inserción dentaria.

Las bacterias patógenas periodontales pueden multiplicarse en la placa bacteriana. Llegado a

un número suficiente de bacterias, estas tienen la capacidad de adentrarse en los tejidos
creando bolsas periodontales con la consiguiente pérdida de hueso alrededor de las piezas
dentales.

De este modo la bolsa periodontal pasa a ser el reservorio ideal para el acumulo de placa
bacteriana que, ayudado por los minerales presentes en el fluido crevicular, favorecerá la
formación de cálculo subgingival.

A su vez, el cálculo subgingival favorecerá una mayor presencia de placa.

La evolución de la enfermedad periodontal estará entonces directamente ligada al control de

la bolsa periodontal. La bolsa periodontal es una zona de difícil acceso para la higiene de los
pacientes, de modo que la intervención del técnico de higiene bucodental y/ u odontólogo es
fundamental para el control de las bolsas periodontales y con ello el control de la enfermedad.

4.4. Complicaciones

Las complicaciones más habituales de la enfermedad periodontal son la movilidad dentaria y la

perdida de dientes.

Ambas complicaciones pueden poner en riesgo las funciones del aparato estomatognático,
dificultando la masticación y con ello la digestión y/ o deglución, modificando la oclusión, y
repercutiendo en la articulación temporomandibular.

Sin olvidar la afectación estética y fonatoria de los individuos con enfermedad periodontal
severa.
4.5. Tratamiento periodontal

Los objetivos del tratamiento periodontal son:

• Eliminación de la placa y el cálculo subgingival y supragingival y todos los elementos que

favorezcan su acumulación.

• Reducción de la inflamación gingival y de las bolsas periodontales.

• Reinserción de las fibras periodontales en la pared radicular.

El tratamiento periodontal incluye una serie de etapas o fases:

Fase I: fase higiénica. El objetivo es modificar o eliminar la causa microbiana y los factores
contribuyentes de las enfermedades gingivales y periodontales. Se eliminarán la placa y el
cálculo, y se explicará e instruirá en THO.

Indicaciones del Raspado y Alisado Radicular (RAR):

• Tratamiento de Gingivitis Crónicas.

• Tratamiento de Periodontitis.

• Previo a tratamiento periodontal quirúrgico.

Material e instrumental: El instrumental periodontal esta específicamente diseñado para: (a)

Eliminar cálculo supragingival e infragingival; (b) Raspar y alisar las superficies radiculares; (c)
Efectuar el curetaje del tejido gingival; (d) Retirar el tejido radicular y gingival dañado.

El instrumental básico utilizado en un tratamiento de RAR es:

• Ultrasonidos con puntas específicas.

• Curetas manuales, que pueden ser de distintos tipos: adaptadas a cada grupo dentario
(curetas Gracey) o polivalentes para todas las superficies dentarias (universales o Columbia).

• Instrumental y material de pulido: cepillos, gomas y pasta de profilaxis y fresas específicas

para el pulido radicular (Perioset®).
Reevaluación periodontal: entre las 6 y 8 semanas posteriores al tratamiento periodontal se
deberá reevaluar al paciente (nuevo periodontograma + revisión de cumplimiento de técnicas
de higiene); de este modo se decidirá si el paciente está periodontalmente estable y pasa a
fase 4 (mantenimiento periodontal) o necesita tratamiento de fase 2 y/o 3.

Fase II: tratamiento quirúrgico de la enfermedad periodontal

Fase III: tratamiento protésico y/o restaurador

Fase IV: mantenimiento periodontal

4.6. Prevención

La EP es en parte prevenible, controlando los factores etiológicos de la enfermedad. El control

de placa y cálculo mediante la higiene oral adecuada, dejación en el hábito tabáquico y la visita
regular a la clínica dental pueden prevenir o ralentizar la aparición y progresión de la
periodontitis.
/ 5. Otras enfermedades periodontales

Enfermedades periodontales necrosantes (EPN)

Las EPN presentan algunas características típicas (necrosis de las papilas, sangrado y dolor) y
están asociadas a alteraciones de la respuesta inmunitaria del huésped.

Se describen tres tipos de EPN (GN, PN y EN):

• La gingivitis necrosante (GN) y la periodontitis necrosante (PN) son procesos inflamatorios

cuyos signos primarios son: necrosis/úlceras en las papilas interdentales (“papilas
decapitadas”), sangrado gingival y dolor.

Otros signos y síntomas: halitosis, pseudomembranas, linfadenopatías regionales y fiebre.

Además, en la PN se suma la pérdida ósea rápida como signo primario.

• La estomatitis necrosante (EN) es un trastorno inflamatorio grave del periodonto y la

cavidad oral asociado a pacientes con enfermedades sistémicas graves. Produce necrosis de
los tejidos blandos orales y exposición ósea a través de la mucosa alveolar.

Otras condiciones que afectan al periodonto2, 4

1. Condiciones o enfermedades sistémicas que afectan los tejidos de soporte.

• Diabetes mellitus

• Trastornos genéticos

• Enfermedades autoinmunes

• Enfermedades inflamatorias

• Enfermedades cardiovasculares

2. Abscesos periodontales (AP): Acúmulo localizado de pus dentro de la pared gingival de la

bolsa periodontal o surco gingival. Puede producir destrucción rápida y significativa de los
tejidos periodontales.2.

Signos y síntomas: Abultamiento de la encía en la zona lateral de la raíz, asociado con dolor,
supuración, sangrado y movilidad dentaria.Lesiones endodóntico-periodontales (LEP): Lesiones
periodontales combinadas que afectan tanto a los tejidos periodontales como al tejido pulpar
del diente que las padece.

3. Condiciones y deformidades mucogingivales. Principalmente recesiones gingivales.

4. Fuerzas oclusales traumáticas: Cualquier fuerza que produce un daño en los dientes y/o el
aparato de inserción periodontal.

5. Factores relacionados con los dientes y las prótesis: Todos aquellos factores dentarios y/o
protésicos que puedan producir un aumento de la acumulación de placa.
/ 6. Mucositis y periimplantitis

La mucositis y la periimplantitis son aquellas enfermedades relacionadas con el tejido

alrededor de los implantes.

Mucositis: enfermedad gingival producida por las bacterias periodontales que afecta al tejido
gingival de los implantes sin perdida ósea alrededor de los mismos. Cursa con enrojecimiento,
inflamación y sangrado al sondaje del tejido blando de los implantes.

Periimplantitis: enfermedad de los tejidos duros y blandos alrededor del implante,

caracterizada por la inflamación del tejido conectivo circundante al implante y la progresiva
pérdida ósea alrededor del mismo.

6.1. Etiología y factores de riesgo

El factor etiológico principal de las enfermedades peri-implantarias son las bacterias

periodontales. La periimplantitis tiene una etiología muy similar a la periodontitis. Además de
estas bacterias comunes a las dos enfermedades, hay algunas especies bacterianas asociadas
específicamente con la periimplantitis como son: Peptostreptococcus y Staphylococcus (S.
Aureus o S. Epidermidis).

Otros factores de riesgo de las periimplantitis son:

• Enfermedad periodontal previa

• Mal control de placa

• Factores genéticos

• Tabaquismo

6.2. Clínica y diagnóstico

El diagnostico de las enfermedades periimplantarias suele realizarse tras la observación de la

clínica presentada por el paciente y mediante pruebas radiográficas complementarias.

Los parámetros clínicos asociados a periimplantitis son:

• Sondaje: presencia de bolsas periimplantarias.

• Sangrado al sondaje.

• Pérdida ósea evidenciada a través de pruebas radiográficas.

• Supuración.

• Movilidad: tras la pérdida total de la osteointegración.

• Análisis del fluido crevicular periimplantario.

6.3. Prevención y tratamiento

La prevención debe estar siempre basada en el control de placa y en las revisiones periódicas
en la consulta dental. El tratamiento de la periimplantitis sigue en debate a día de hoy, y no
existe un protocolo unánime establecido. Podemos dividir su tratamiento en 2 fases o tipos.

/ 7. Control y seguimiento del paciente periodontal. Mantenimiento periodontal

Como ya hemos mencionado antes, la periodontitis es una enfermedad crónica. Lo que quiere
decir que podremos conseguir la estabilización de la enfermedad con el tratamiento adecuado,
pero no su curación propiamente dicha.

La periodontitis es una enfermedad que cursa en brotes, de modo que estará sujeta a periodos
de estabilización y exacerbación en función de factores predisponentes y los agentes causales
de la enfermedad.

Es por ello que es fundamental hacer entender a los pacientes que el control de la enfermedad
a lo largo del tiempo es la única manera de evitar una rápida evolución de la enfermedad, que
puede llevar a la perdida dentaria y al descontrol de las bolsas periodontales remanentes.

7.1. Pautas para un buen control de la enfermedad periodontal

1. Mejora en las técnicas de higiene oral: el control de la placa bacteriana es fundamental. Es

por ello que la mejora de las técnicas de higiene de los pacientes es un punto fundamental
para su control. Debemos instruir a nuestros pacientes en técnicas de cepillado, técnicas
mecánicas complementarias de higiene oral (hilo dental, cepillos interproximales e irrigadores)
y control químico de la placa (pastas dentífricas y colutorios), tanto antes y después del
tratamiento periodontal como en todas las visitas de reevaluación y control de la enfermedad.

2. Reevaluación periodontal: para ello será indispensable la realización de nuevos

periodontogramas en las citas de control de los pacientes, ya sean establecidas cada 3, 4 o 6
meses. De este modo podremos controlar si existe reinfección de las bolsas periodontales y
frenar su progresión si se diera el caso.

3. Mantenimiento periodontal: procedimientos de tratamiento periodontal encaminados a un

buen control de placa y control de las bolsas periodontales remanentes. Se realizará cada 3,4 o
6 meses en función de la implicación con el tratamiento de cada uno de nuestros pacientes.

Tras una correcta reevaluación se decidirá en función de la misma que tratamiento requiere
cada paciente:

a. Re-instrucción en técnicas de higiene

b. Higiene supragingival y/o infragingival

c. Raspado y alisado radicular de bolsas remanentes mayores de 4 mm