Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Terapia antimicrobiana en el
manejo de
Infecciones Odontogénicas en
Odontología General
b
Curtis J. Holmes,DDS a,*, Roberto Pellecchia,DDS

PALABRAS CLAVE

- Infecciones odontogénicas - Terapia antimicrobiana - Terapia antibiótica - Absceso dental

- Antibióticos - Alergia - Diagnóstico y plan de tratamiento

PUNTOS CLAVE

- Este artículo se centra en el diagnóstico y manejo de las infecciones odontogénicas.

- Los regímenes actuales de antibióticos se revisan y analizan, incluido el uso de antibióticos alternativos
con pacientes que se sabe que tienen alergia a la penicilina.
- Se hace hincapié en el examen adecuado del paciente con el uso de ayudas de diagnóstico para proporcionar el
tratamiento de elección correcto.

En el consultorio dental, hay una serie de condiciones que pueden clasificarse como emergencias
dentales no programadas que van desde dolor de muelas, un diente fracturado o avulsionado, hasta
infecciones odontogénicas. Para el odontólogo general, el manejo de las infecciones odontogénicas
puede ser lo más preocupante de estas emergencias en el consultorio debido a la compleja
microbiología de las infecciones odontogénicas y el potencial de avance a emergencias médicas que
amenazan la vida. Las infecciones odontogénicas abarcan una variedad de condiciones que van desde
abscesos localizados hasta infecciones profundas de cabeza y cuello.1Las infecciones del espacio
profundo pueden conllevar una alta incidencia de morbilidad y mortalidad.2
Debido a que estos pacientes a menudo se presentan inesperadamente en el consultorio dental,
es imperativo que el profesional dental comprenda el tratamiento y el manejo de tales
infecciones. El manejo del paciente con una infección odontogénica es un enfoque multifacético
que incluye un examen y evaluación del paciente, identificación de la fuente de la infección,
consideraciones anatómicas, intervención quirúrgica, administración de la terapia
antimicrobiana adecuada y derivación a un médico debidamente capacitado.

aDepartamento de Odontología y Cirugía Oral y Maxilofacial, The Brooklyn Hospital Center,

Brooklyn, NY, EE. UU.;bDepartamento de Odontología y Cirugía Oral y Maxilofacial, Centro Médico
Geisinger, Danville, PA, EE. UU.
* Autor correspondiente. 100 North Academy Avenue, Danville, PA 17821. Dirección de
correo electrónico:dr.cjholmes@gmail.com

Dent Clin N Am 60 (2016) 497–507 http://

dx.doi.org/10.1016/j.cden.2015.11.013 dental.theclinics.com
0011-8532/16 /$ – ver portada - 2016 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
498 Holmes y Pellecchia

proveedor si está indicado. Este artículo proporciona una comprensión básica del diagnóstico y
manejo farmacológico de pacientes con infecciones de origen odontogénico. Este artículo se
limita a la gestión en el ámbito ambulatorio. Se recomienda que los proveedores que deseen
manejar infecciones en el entorno de pacientes hospitalizados revisen la literatura sobre el
manejo terapéutico de estos pacientes antes del tratamiento.

EXAMEN Y EVALUACIÓN

Un examen completo del paciente es un componente crítico del tratamiento de las infecciones
odontogénicas. La evaluación del paciente comienza con una historia completa y un examen físico
seguido de una evaluación de los hallazgos pertinentes. A esto le sigue un diagnóstico y el desarrollo
de un plan de tratamiento para el cuidado del paciente. Si no se completa una historia clínica y un
examen completos del paciente, se puede dar lugar a un tratamiento inadecuado y/o a un retraso en el
tratamiento de las infecciones, lo que puede provocar complicaciones graves, que incluyen, entre otras,
compromiso de las vías respiratorias, mediastinitis, sepsis y muerte.2
El historial de un paciente incluye obtener información sobre los síntomas, el inicio y la duración de
la enfermedad actual. Esta información ayuda a comprender la gravedad de la infección del paciente.
Los signos y síntomas comunes que deberían alertar a un proveedor de una infección en desarrollo o
establecida incluyen trismo, fiebre, dificultad para tragar, dolor, dificultad para respirar y dolor al
tragar.1–3El historial médico del paciente y los medicamentos actuales son clave para evaluar la
capacidad del paciente para combatir infecciones, así como para proporcionar información sobre
posibles interacciones entre medicamentos.
El examen físico a menudo comienza antes de que el proveedor ingrese a la habitación con el
registro de los signos vitales o al momento de la introducción con una inspección visual, la hinchazón o
la apariencia general y la postura. La evaluación de las vías respiratorias es un componente crítico de
este examen. Permite la evaluación de la necesidad de derivación emergente. La palpación, la
percusión y el examen visual completo de las cavidades extraorales e intraorales brindan la
información necesaria para identificar la fuente y la ubicación de la infección. Los proveedores deben
prestar mucha atención al tamaño de la hinchazón, la posición de la lengua, la hinchazón o la elevación
del piso de la boca, las alteraciones visuales, los cambios en la voz, los vestíbulos y la posición de la
úvula. Esto debe ser seguido por un examen radiográfico.
Después de recopilar e interpretar la información subjetiva y objetiva, se realiza un
diagnóstico adecuado que guía el plan de tratamiento. Este tratamiento puede variar
según los hallazgos presentes, pero puede incluir terapia con antibióticos, manejo
quirúrgico o una combinación de ambos con o sin una derivación urgente a un cirujano
oral y maxilofacial o al hospital.

ETAPAS DEL DESARROLLO DEL ABSCESO

La fuente de infecciones odontogénicas es comúnmente bacterias nativas de la cavidad bucal. Esta

bacteria actúa sobre un diente o el periodonto. En las infecciones periodontales, la pérdida de inserción
de las fibras gingivales y la destrucción de las estructuras de soporte exponen los dientes y los tejidos a
la introducción de bacterias. Las infecciones periapicales comienzan con una lesión cariosa que causa
necrosis pupal, lo que introduce microorganismos en la pulpa. Este proceso continúa hasta que la
bacteria invade los tejidos periapicales.1,4Al acceder a los tejidos periapicales, el proceso puede
permanecer localizado en las estructuras óseas como un quiste, granuloma u osteomielitis focal. Puede
producirse un segundo proceso progresivo alternativo a medida que la infección periapical se propaga
a través del hueso cortical, lo que implica celulitis y formación de abscesos localizados y en el espacio
profundo.
Después de la inoculación de bacterias en los tejidos más profundos del absceso, el desarrollo progresa a
través de la celulitis hasta la formación del absceso sin una intervención temprana. La celulitis es un trastorno
agudo asociado con una hinchazón caliente, difusa, dolorosa e indurada de los tejidos blandos que
 Manejo de Infecciones Odontogénicas 499

también puede presentarse con eritema. A continuación, la hinchazón indurada comienza a suavizarse a
medida que se desarrolla un absceso representado por una zona de fluctuación localizada. Un absceso es una
colección de material purulento que contiene tejido necrótico, bacterias y glóbulos blancos muertos. Los
pacientes pueden presentarse en diferentes etapas del proceso. Las bacterias de infecciones dentales también
tienen la capacidad de propagarse por vía hematógena debido a la alta vascularidad de las estructuras de la
cabeza y el cuello, lo que permite que las infecciones se presenten en sitios distantes, como la órbita, el cerebro
y la columna vertebral.1,4

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Las infecciones odontogénicas se diseminan desde las estructuras óseas a través del hueso
cortical a lo largo del camino de menor resistencia, con los espacios fasciales afectados
determinados por las estructuras cercanas a las raíces de los dientes.5Esto requiere una
comprensión de los espacios fasciales y la anatomía para diagnosticar y desarrollar un plan
quirúrgico efectivo para el manejo de infecciones. Los espacios que se ven afectados
principalmente por las infecciones odontogénicas se encuentran adyacentes al origen. Esos
espacios se clasifican como espacios fasciales primarios. Incluyen los espacios bucal, canino,
sublingual, submandibular, submentoniano y vestibular.
Después de que la infección se propaga a los espacios primarios, pueden progresar para
incluir espacios secundarios (tabla 1). Los espacios secundarios incluyen pterigomandibular,
infratemporal, maseterino, faríngeo lateral, temporal superficial y profundo, masticador y
retrofaríngeo.
Se establece una comprensión básica de la propagación de infecciones en los espacios primarios
mediante la comprensión del origen y las inserciones de los músculos buccinador y milohioideo en
relación con el maxilar y la mandíbula. El buccinador se inserta superiormente en el alvéolo del maxilar
superior e inferiormente en el alvéolo de la mandíbula. Una infección que se propaga dentro de las
limitaciones de esas inserciones da como resultado un absceso vestibular y la propagación de la
infección por encima o por debajo de estas inserciones forma una infección del espacio bucal. El origen
del músculo milohioideo es de la línea milohioideo de la mandíbula. Los dientes con ápices radiculares
por debajo de este origen son los segundos y terceros molares mandibulares. La propagación
infecciosa de estos dientes a través de la placa lingual forma infecciones del espacio submandibular.
Las raíces de los premolares mandibulares y los primeros molares se encuentran por encima del
milohioideo y, por lo tanto, la propagación infecciosa lingual asociada con estos dientes crea
infecciones del espacio sublingual. Las relaciones de los dientes con los espacios fasciales primarios se
proporcionan enTabla 2. Los dientes identificados con mayor frecuencia como fuente de infección son
los molares mandibulares, seguidos de los premolares mandibulares.2,3,5
Se debe hacer una nota especial de una celulitis indurada que afecta los espacios
submandibular, sublingual y submentoniano bilateral con babeo, desplazamiento de la lengua,
disfagia y la cabeza del paciente colocada en posición de "olfateo". Esta es la descripción clásica
de la angina de Ludwig. Esta es una emergencia médica que necesita atención definitiva.

tabla 1
Espacios fasciales de infecciones odontogénicas

Primario vestibular sublingual

Bucal submandibular
Canino submental
Secundario maseterico infratemporal
Masticador temporales superficiales
pterigomandibular Temporal profundo
Faríngea lateral retrofaríngeo
500 Holmes y Pellecchia

Tabla 2
Relación de los dientes y los espacios fasciales primarios

vestibular incisivos maxilares Incisivos mandibulares

caninos maxilares caninos mandibulares
premolares maxilares premolares mandibulares
molares maxilares Molares mandibulares
Bucal premolares maxilares
premolares maxilares
molares maxilares
premolares mandibulares
Canino incisivos maxilares
caninos maxilares
premolares maxilares
sublingual premolares mandibulares
primeros molares mandibulares

submandibular segundo mandibular

Terceros molares mandibulares

submental Incisivos mandibulares

caninos mandibulares

manejo de la vía aérea y manejo quirúrgico oportuno, debiendo ser derivado inmediatamente al
hospital más cercano para su tratamiento. Los pacientes con infecciones asociadas con los
molares maxilares también pueden presentar sinusitis maxilar debido a la proximidad de los
ápices de las raíces con el suelo del seno maxilar. Por el contrario, los pacientes con sinusitis
maxilar también pueden presentar síntomas de una infección, por lo que es prudente realizar
un examen para desarrollar el diagnóstico adecuado.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

La resolución de una infección odontogénica ocurre después de la farmacoterapia, pero a menudo se

estudia en combinación con el tratamiento quirúrgico.2,3,6Muchos creen que la invención quirúrgica es
el aspecto más importante del tratamiento de la infección odontogénica.1
El objetivo de la intervención quirúrgica es eliminar la fuente de la infección. La erradicación de la
fuente de infección se realiza mediante extracción dental, terapia de conducto radicular o incisión y
drenaje con una intervención lo más temprana posible en el proceso infeccioso. El grado de
participación de los dentistas generales en el tratamiento de una infección odontogénica radica en el
nivel de capacitación y comodidad del proveedor. La terapia del conducto radicular y las extracciones
dentales son realizadas de forma rutinaria por profesionales dentales; sin embargo, estos
procedimientos con la diseminación asociada de la infección en el espacio fascial podrían llevar a la
decisión de derivar al paciente a un especialista para el manejo de la infección. Muchos dentistas
generales están capacitados para manejar algunas infecciones espaciales primarias, pero debe usar su
juicio basado en hallazgos subjetivos y objetivos en el examen del paciente para guiar la decisión de
tratar o derivar de inmediato. Los pacientes que presentan infecciones de los espacios fasciales
secundarios deben ser remitidos de inmediato debido a las secuelas de las posibles complicaciones del
tratamiento inadecuado, el avance de la infección a otros espacios fasciales, la necesidad de abordajes
extraorales y la posibilidad de manejo quirúrgico o no quirúrgico de las vías respiratorias.

Microbiología de una infección odontogénica

Se ha afirmado que las infecciones odontogénicas surgen por la introducción de bacterias en los
tejidos más profundos de la cabeza y el cuello. Hay una gran variedad de especies bacterianas todas
 Manejo de Infecciones Odontogénicas 501

residen simultáneamente en la cavidad oral y contribuyen a la flora oral normal. Las

infecciones odontogénicas se caracterizan por ser una combinación de bacterias aeróbicas
y anaeróbicas. Es por esto que se consideran infecciones mixtas. Las especies de
Streptomyces a menudo son responsables de la celulitis y los abscesos orofaciales.
bacterias aeróbicas, incluidas Streptococcus viridans,Streptococcus milleriSe han cultivado
especies del grupo, estreptococos beta-hemolíticos y estafilococos coagulasa negativos a
partir de infecciones odontogénicas. Dentro deS millerigrupo, los miembrosSanguinoso,S
intermedio, y S constelaciónse asocian más a menudo con la celulitis. Las bacterias
anaerobias a menudo se aíslan de sitios con formación crónica de abscesos. Estos
patógenos incluyen peptoestreptococo,Prevotella,Prophyromonas,fusobacteria,
Bacteroides, y eikenella.1,3,7–10Los microorganismos más comunes aislados de infecciones
odontogénicas han sido constantes a lo largo de los años.3,8Sin embargo, lo que ha
cambiado es la prevalencia, la capacidad de aislarlos y la capacidad de clasificarlos debido
a cambios en la nomenclatura.1,5,11
A lo largo de los años, los estudios han demostrado que ha habido un cambio en la susceptibilidad a
los antibióticos de los organismos aislados. Aunque muchos estreptococos siguen siendo sensibles a la
penicilina,1,12especialmente aquellos que prevalecen durante los primeros 3 días de síntomas clínicos,
los anaerobios obligados gramnegativos, presentes abundantemente después de 3 días, están
produciendo cepas resistentes a la penicilina.7,13También se ha encontrado que hay un aumento de
aerobios y anaerobios resistentes a los regímenes de clindamicina.1,14Esto complica las
recomendaciones para la terapéutica de las infecciones orofaciales; sin embargo, los antibióticos
empíricos utilizados tradicionalmente son excelentes opciones si no se realizan cultivos y pruebas de
sensibilidad en el momento de la cirugía o antes. No obstante, los proveedores no deben olvidarse de
los posibles organismos resistentes a los antibióticos empíricos.

ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN

Los antibióticos son antimicrobianos utilizados para el tratamiento y prevención de infecciones. Se

clasifican en bactericidas o bacteriostáticos. Los antibióticos bactericidas matan las bacterias al inhibir
la síntesis de la pared celular y los antibióticos bacteriostáticos inhiben el crecimiento y la reproducción
bacteriana.Tabla 3enumera los antibióticos comunes y su clasificación. La elección de la terapia
antimicrobiana para pacientes con infecciones odontogénicas puede ser compleja debido a numerosas
variables que deben considerarse. Los factores involucrados en la selección de antibióticos incluyen
factores específicos del huésped y factores farmacológicos.

Tabla 3
Antibióticos bactericidas y bacteriostáticos

bactericida bacteriostático
Beta-lactámicos macrólidos
penicilinas Eritromicina
Cefalosporinas claritromicina
Carbapenémicos Azitromicina
monobactámicos
Aminoglucósidos clindamicina
vancomicina tetraciclinas
metronidazol Antibióticos de sulfa

Fluoroquinolonas —

DeFlynn TR, Halpern LR. Selección de antibióticos en infecciones de cabeza y cuello. Oral Maxillofac
Surg Clin North Am 2003;15(1):21; con permiso.
502 Holmes y Pellecchia

Los factores del huésped incluyen la microbiología de las infecciones odontogénicas,

antecedentes de respuestas alérgicas o intolerancia, terapia previa con antibióticos, edad,
estado de embarazo y estado del sistema inmunitario.7Los patógenos tradicionales que se
asocian con infecciones orofaciales tienen un origen mixto y consisten en bacterias anaerobias
facultativas y obligadas. La duración del proceso infeccioso ayuda a descifrar qué organismos
predominan. La alergia a los antibióticos se recopila durante la adquisición del historial médico,
así como la información sobre la intolerancia a los antibióticos. La terapia antibiótica previa,
especialmente de manera constante, produce una propensión a los organismos resistentes a un
antibiótico. Ciertos antibióticos deben evitarse tanto en niños como en pacientes embarazadas.
La inmunocompetencia de un paciente puede dirigir la terapia antibiótica hacia agentes
bactericidas, en lugar de bacteriostáticos.
Los factores farmacológicos de interés incluyen el espectro de antibióticos, la farmacocinética, la
distribución tisular de los antimicrobianos, el costo de los antibióticos, las reacciones adversas y las
posibles interacciones farmacológicas.7El espectro de antibióticos es de consideración importante,
porque es mejor que el paciente reciba terapia para orientarse hacia antibióticos que sean efectivos
contra los microorganismos involucrados. Farmacocinéticamente, la eficacia de dichos antibióticos
depende de las concentraciones séricas necesarias para matar las bacterias o del tiempo necesario
para mantener niveles séricos adecuados. Los betalactámicos y la vancomicina dependen del tiempo,
mientras que las fluoroquinolonas dependen de la concentración. Se debe considerar la capacidad de
un antibiótico para llegar al sitio de una infección, porque las cavidades de los abscesos son
avasculares. Por lo tanto, la eficacia de los antibióticos se basa en la capacidad de penetrar en un
absceso. Las reacciones adversas y las posibles interacciones farmacológicas se analizan en otra parte
de este artículo.
La terapia con antibióticos específicos para patógenos se basa en los resultados de los cultivos y las
pruebas de sensibilidad. Los cultivos del sitio no se obtienen hasta que se ha producido la intervención
quirúrgica y los pacientes con infecciones orofaciales justifican un manejo terapéutico oportuno. La
terapia antibiótica empírica para las infecciones odontogénicas se basa en la comprensión de los
patógenos comunes cultivados del sitio de la infección. Los antibióticos empíricos pueden ser difíciles
de determinar debido a la microbiología compleja de tales infecciones, el momento de la
administración de antibióticos y la resistencia a los antibióticos.Tabla 4muestra los antibióticos
empíricos de elección para las infecciones odontogénicas en el ámbito ambulatorio. La penicilina sigue
siendo el antibiótico de elección en el ámbito ambulatorio para el manejo de las infecciones
odontogénicas cuando no hay antecedentes de alergia,1–3,6,7,13especialmente en infecciones de menos
de 3 días de duración.3,7La clindamicina es el antibiótico de elección para los pacientes con alergia a la
penicilina.1–3,6,7,13Esto también puede considerarse para infecciones de más de 3 días de duración
debido al aumento de organismos resistentes a la penicilina presentes en esta etapa.7,13De los
macrólidos, la azitromicina tiene menos interacciones farmacológicas y se usa para tratar infecciones;
sin embargo, se ha informado resistencia a los macrólidos.13
Se ha encontrado que las cefalosporinas son efectivas en el tratamiento de infecciones orofaciales,

Tabla 4
Antibióticos empíricos de elección para las infecciones odontogénicas en el ámbito ambulatorio

Sin alergia a la penicilina Alergia a la penicilina

amoxicilina clindamicina
clindamicina Azitromicina
Azitromicina metronidazol
moxifloxacino

Adaptado deFlynn T. ¿Cuáles son los antibióticos de elección para las infecciones odontogénicas y
cuánto debe durar el tratamiento? Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011;23(4):533; con permiso.
 Manejo de Infecciones Odontogénicas 503

pero hay patógenos que producen cefalosporinasas. También debe tenerse en cuenta la alergia
cruzada en pacientes alérgicos a la penicilina. El metronidazol es excelente para los anaerobios
obligados y los estudios han demostrado su eficacia en el ámbito ambulatorio6, sin embargo, a
menudo se utiliza en el ámbito hospitalario en combinación con otros antibióticos.2,6,7,13La
moxifloxicina, una fluoroquinolona de cuarta generación, tiene un espectro de cobertura que
incluye aerobios orales y anaerobios, incluidosEikenella corroe, que es resistente a la
clindamicina. La moxifloxicina es una excelente opción antibiótica cuando los antibióticos
iniciales y la cirugía han resultado ineficaces.

DURACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS

Un curso común de antibióticos para la infección orofacial es de 7 a 10 días. flynn y colegas6planteó la

hipótesis de que la terapia con antibióticos durante 4 días o menos, combinada con el tratamiento
quirúrgico adecuado, da como resultado resultados clínicos iguales o mejores, medidos por el tiempo
de resolución, la morbilidad, las selecciones de cepas resistentes a los antibióticos y los gastos. En esta
revisión sistemática, se encontró que no se encontraron diferencias clínicamente significativas en el día
7 con ciclos de antibióticos de 7 días o menos con tratamiento quirúrgico administrado
adecuadamente. Chardin y colegas15no encontraron diferencias en la tasa de curación clínica de la
terapia con antibióticos después de la intervención quirúrgica con amoxicilina 1 g durante 3 días versus
la misma terapia durante 7 días. luis y colegasdieciséisencontraron resultados similares al comparar la
intervención quirúrgica seguida de 3 g de amoxicilina en 2 dosis separadas 8 horas con penicilina V 250
mg por vía oral 4 veces al día durante 5 días. Estos estudios respaldan el énfasis en la intervención
quirúrgica rápida y eficiente en combinación con la terapia con antibióticos.

COSTO DE ANTIBIÓTICOS

La consideración del costo de los antibióticos es un factor que a menudo se pasa por alto durante el
tratamiento de las infecciones odontogénicas. El enfoque central a menudo es la resolución del
proceso infeccioso con tratamiento quirúrgico mientras se brinda una terapia antibiótica efectiva y
apropiada que reducirá la morbilidad asociada con la infección. El costo de los antibióticos se puede
comparar con el costo de una receta estándar de antibióticos de preferencia en formulaciones orales.
La amoxicilina es una de las formulaciones orales de antibióticos menos costosas. Flynn consideró el
costo minorista de una receta de 1 semana que un paciente sin seguro pagaría por la terapia con
antibióticos. Obtuvo el costo de los antibióticos comúnmente recetados de una cadena de farmacias en
el área de Boston. Entonces, formuló una relación numérica de comparación de costos dividiendo el
costo de los medicamentos comúnmente recetados por el costo de una receta de amoxicilina. Esta
comparación encontró que el costo de una receta de Cleocin de 150 mg es significativamente menor
que la receta de 300 mg con un régimen de dos cápsulas de 150 mg 4 veces al día, lo que representa el
63 % del costo de una cápsula de 300 mg 4 veces al día.6,7(Tabla 5).

RESISTENCIA ANTIBIÓTICA

Un problema que ha surgido con respecto a la efectividad de la terapia antibiótica seleccionada para el
manejo de las infecciones odontogénicas es la resistencia a los antibióticos. La resistencia a los
antibióticos ocurre por 4 mecanismos: alteración del sitio objetivo de un fármaco, incapacidad de un
fármaco para alcanzar su objetivo, inactivación de un agente antimicrobiano o eliminación activa de un
antibiótico de la célula.6,13La alteración del sitio de destino de un antibiótico se produce por genes que
permiten a las bacterias sintetizar péptidos que evitan la unión y disminuyen la afinidad del antibiótico.
Algunas bacterias tienen vías de derivación que utilizan vías metabólicas alternativas cuando hay
antibióticos específicos presentes. Los antibióticos pueden ser inactivados por
504 Holmes y Pellecchia

Tabla 5
Costo de los antibióticos orales utilizados en infecciones odontogénicas

Habitual Habitual Venta al por mayor Venta al por menor de 1 semana amoxicilina
Antibiótico Dosis (mg) Intervalo (horas) Costo 2010 ($) Costo 2010 ($) Relación de costos

penicilinas
amoxicilina 500 8 0.37 11.99 1.00
Penicilina V 500 6 0.74 12.29 1.03
Augmentina 875 12 5.05 51.99 4.34
Augmentina XR 2,000 12 7.38 108.99 9.09
Cefalosporinas
cefalexina 500 6 1.23 15.19 1.27
eritomicinas
Eritromicina 500 6 0.30 17.99 1.50
claritromicina 500 24 5.01 34.69 2.89
Azitromicina 250 12 7.78 120.99 10.09
antiaeróbico
Clindamicina (genérico) 150 6 1.19 31.79 2.65
Clindamicina (2T genérico) 300 6 2.38 59.99 5.00
Clindamicina (genérico) 300 6 3.76 87.59 7.31
metronidazol 500 6 0.73 34.49 2.88
Otro
vancomicina 125 6 29.10 849.99 70.89
Ciprofloxacino 500 12 5.13 13.49 1.13
Moxifloxacina (Alvelox) 400 24 16.35 138.99 11.59

Adaptado deFlynn T. ¿Cuáles son los antibióticos de elección para las infecciones odontogénicas y
cuánto debe durar el tratamiento? Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011;23(4):531; con permiso.

enzimas bacterianas o las enzimas pueden resultar en la neutralización. La penicilinasa y las

betalactamasas son ejemplos de este mecanismo. Los genes presentes en algunas bacterias producen
proteínas que evitan la absorción de antibióticos o señalan la eliminación del antibiótico de la célula, lo
que también genera resistencia a los antibióticos.
Los genes necesarios para impulsar la resistencia a los antibióticos se adquieren a través de 4
mecanismos: mutación espontánea, transferencia de genes, bacteriófagos y genes mosaicos.4,6,13
La mutación espontánea se considera la fuente dominante de resistencia a los antibióticos. La
transferencia de genes ocurre con la transferencia de segmentos de ADN transmisibles e inserta
material genético después de la conjugación bacteriana. Los bacteriófagos son virus que infectan
bacterias y se replican para insertar material genético, secuestrando posteriormente el control del
metabolismo bacteriano y genético de las bacterias. Los genomas mosaicos están formados por
bacterias que incorporan ADN fragmentado directamente de miembros muertos de especies
relacionadas. En conjunto, estos mecanismos permiten la propagación de material genético de una
especie bacteriana a otra y pueden dar como resultado que la cepa resistente se convierta en la cepa
predominante de la especie.6,13
Se han logrado muchos avances para reducir la prevalencia y controlar la resistencia a los antibióticos. Los
intentos sin antibióticos se aplican principalmente al entorno hospitalario. Esto incluye la reducción de los sitios
de colonización, el aislamiento del paciente, la disminución de la duración de la estancia hospitalaria y la
técnica aséptica durante la intervención. Intentos asociados con antibióticos, incluida la limitación de la terapia
con antibióticos a un espectro lo más estrecho posible para controlar de manera efectiva
 Manejo de Infecciones Odontogénicas 505

las bacterias agresoras y usando un espectro más amplio de antibióticos solo cuando esté indicado. Las
pruebas de cultivo y sensibilidad del exudado purulento ayudan a identificar la susceptibilidad de las
bacterias a antibióticos específicos. kuriyama y colegas8examinó una relación entre la administración
pasada de antibióticos betalactámicos y aquellos pacientes que producían mayores cantidades de
bacterias resistentes con infecciones odontogénicas. Es beneficioso para el médico y el paciente ser
diligentes en la obtención de antecedentes de infecciones odontogénicas previas para guiar el
tratamiento y la consideración de una posible resistencia a los antibióticos.

COMPLICACIONES DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Los antibióticos tienen el potencial de alterar la eficacia de otros fármacos e interfieren con el
metabolismo de otros fármacos. El sistema del citocromo p450 es un conjunto complejo de enzimas
metabolizadoras de fármacos en el hígado y el sistema gastrointestinal que descompone muchos
fármacos diferentes. Cuando los antibióticos que utilizan esta vía metabólica inhiben los citocromos
que se necesitan para el metabolismo de otros fármacos, se altera la biodisponibilidad de uno de los
fármacos implicados. Algunas de estas interacciones pueden conducir a algunos efectos adversos
graves.
Los proveedores deben tener en cuenta algunas de las posibles reacciones adversas asociadas con
la terapia con antibióticos y otros medicamentos. Se ha descubierto que la eritromicina y otros
macrólidos tienen interacciones farmacológicas con numerosos fármacos, incluidas las estatinas, la
teofilina, la warfarina, la carbamazepina, el triazolam/midazolam y los antiarrítmicos. Los efectos
secundarios de estas interacciones van desde problemas de sangrado, aumento de la sedación,
confusión y convulsiones hasta arritmias cardíacas y muerte. El metronidazol tiene el potencial de
aumentar el sangrado con la coadministración de warfarina debido a una disminución en el
metabolismo de los anticoagulantes. La clindamicina puede destruir la flora intestinal e impedir la
absorción de vitamina K, lo que puede provocar un aumento de la anticoagulación. El metronidazol
también puede afectar el aclaramiento renal del litio y tiene un efecto de disulfiram en combinación
con el alcohol. Se ha descubierto que las fluoroquinolonas interfieren con el metabolismo de la teofilina
y provocan convulsiones. También se ha encontrado que estos medicamentos causan la ruptura
espontánea del tendón. Las fluoroquinolonas deben evitarse en niños debido a la condrotoxicidad en el
cartílago en crecimiento.
La información sobre alergias a los antibióticos se debe obtener al obtener el historial médico del
paciente. Es importante indagar sobre la naturaleza de una alergia para saber si existe una verdadera
alergia anafilactoide. La penicilina es un antibiótico común para el cual el paciente informa una alergia.
Del 1 % al 10 % de los pacientes desarrollan una respuesta alérgica a la penicilina durante un curso
inicial y existe menos del 1 % de probabilidad de desarrollar una reacción alérgica con cursos
adicionales.6,17Existe la posibilidad de alergia cruzada a las cefalosporinas. Esto ocurre en el 10% al 15%
de los pacientes con alergia a la penicilina y, a menudo, involucra a pacientes con antecedentes de
anafilaxia.
La colitis asociada a antibióticos es otro posible efecto adverso de la terapia antimicrobiana.
Clostridium difficilees un anaerobio entérico que produce una exotoxina que se encuentra en un
ensayo de heces de pacientes afectados. Diagnóstico deC difícilocurre después de síntomas de fiebre,
calambres abdominales, 5 o más episodios de diarrea por día o resultados positivos en una muestra de
heces. Se ha encontrado que la colitis asociada con antibióticos ocurre con clindamicina,
combinaciones de beta-lactámicos/inhibidores de beta-lactamasas, cefalosporinas y otra terapia con
antibióticos y se trata con la eliminación del antibiótico causante y metronidazol oral o vancomicina. Si
no se produce la resolución, estos pacientes deben ser derivados lo antes posible para descartar la
posible necesidad de una intervención quirúrgica.
Se debe informar a una paciente que está tomando píldoras anticonceptivas orales sobre la necesidad de usar otras
formas de control de la natalidad. La terapia con antibióticos puede matar la flora intestinal lo suficiente como para
inhibir la recirculación de estrógeno, lo que reduce los niveles séricos de estrógeno y puede
506 Holmes y Pellecchia

permitir que la paciente quede embarazada. Se ha encontrado que esto solo involucra
anticonceptivos orales, no las formas implantables o inyectables.6,18

RESUMEN

Las infecciones odontogénicas son una clase de emergencias que pueden presentarse en
el ámbito ambulatorio. El manejo de tales emergencias puede ocurrir en el consultorio
dental; sin embargo, existen circunstancias que justifican la derivación para tratamiento
definitivo. Los médicos que tratan infecciones orofaciales deben ser capaces de examinar
y evaluar a los pacientes de manera efectiva, comprender los microorganismos comunes
asociados con un absceso, la anatomía de la cabeza y el cuello y el desarrollo y la
diseminación de un absceso. Los proveedores que decidan participar en el manejo deben
brindar tratamiento de inmediato para las infecciones odontogénicas con un enfoque
combinado, que incluya intervención quirúrgica y terapia antimicrobiana. Es importante
confirmar que el paciente no tiene ninguna condición médica que requiera profilaxis
antibiótica antes de la intervención quirúrgica. En ese caso,

La terapia antimicrobiana se complica por la flora mixta de un absceso y las variadas respuestas de
los microorganismos a la penicilina. La selección de la terapia con antibióticos debe elegirse de acuerdo
con la seguridad, el costo, la consideración del historial médico del paciente, la efectividad del
antibiótico y la etapa en el desarrollo del absceso. El uso de clindamicina se ha incrementado en
odontología; sin embargo, múltiples estudios clínicos que comparan la clindamicina con la penicilina o
la ampicilina han encontrado tasas de éxito clínico del 97 % o más con la penicilina.3La penicilina
continúa siendo el fármaco de elección en las infecciones odontogénicas, mientras que la clindamicina
es una excelente alternativa en pacientes con alergia a la penicilina. Tradicionalmente, siete días de
terapia con antibióticos han sido efectivos; sin embargo, los estudios han demostrado que los
regímenes de 3 a 4 días deberían ser suficientes en pacientes sanos.6Independientemente de la
elección empírica de antibióticos, la intervención quirúrgica que elimina la fuente de la infección se
considera la modalidad de tratamiento principal.

REFERENCIAS

1.Lypka M, Hammoudeh J. Infecciones dentoalveolares. Oral Maxillofac Surg Clin

North Am 2011;23(3):415–24.
2.Sato FR, Hajala FA, Freire Filho FW, et al. Estudio retrospectivo de ocho años de
infecciones de origen odontogénico en un programa de posgrado en cirugía oral y
maxilofacial. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1.
3.Flynn TR, Shanti RM, Levi MH, et al. Infecciones odontogénicas severas, parte 1: reporte
prospectivo. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1093.
4.Levi M. La microbiología de los abscesos orofaciales y problemas en la terapia
antimicrobiana. En: Piecuch JF, editor. Actualización de conocimientos sobre cirugía oral y
maxilofacial 2001. Rosemont (IL): Asociación Estadounidense de Cirujanos Orales y
Maxilofaciales; 2001. pág. 5–22.
5.Storoe W, Haug RH, Lillich TT. El rostro cambiante de las infecciones odontogénicas. J
Oral Maxillofac Surg 2001;59:739.
6.Flynn T. ¿Cuáles son los antibióticos de elección para las infecciones
odontogénicas y cuánto debe durar el tratamiento? Oral Maxillofac Surg Clin
North Am 2011;23(4):519–36.
7.Flynn TR, Halpern LR. Selección de antibióticos en infecciones de cabeza y cuello. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 2003;15:17.
8.Kuriyama T, Nakagawa K, Karasawa T, et al. Administración pasada de antibióticos b-
lactámicos y aumento en la aparición de bacterias productoras de b-lactamasas
 Manejo de Infecciones Odontogénicas 507

en pacientes con infecciones odontogénicas orofaciales. Cirugía oral Oral Med Oral Patol
Oral Radiol Endod 2000;89:186–92.
9.Rega AJ, Aziz SR, Ziccardi VB. Microbiología y sensibilidades antibióticas de las infecciones del
espacio de cabeza y cuello de origen odontogénico. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64:1377–80.

10Brook I. Microbiología y manejo de abscesos perioamigdalinos, retrofaríngeos y

parafaríngeos. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1545–50.
11Haug R. La microbiología cambiante de las infecciones maxilofaciales. Oral Maxillofac
Surg Clin North Am 2003;15:1–15.
12Kuriyama T, Karasawa T, Nakagawa K, et al. Características bacteriológicas y susceptibilidad
antimicrobiana en aislamientos de infecciones odontogénicas orofaciales. Cirugía oral Oral
Med Oral Patol Oral Radiol Endod 2000;90:600–8.
13FlynnTR. Actualización en la antibioticoterapia de las infecciones orales y maxilofaciales. En:
Piecuch JF, editor. Actualización de conocimientos sobre cirugía oral y maxilofacial 2001.
Rosemont (IL): Asociación Estadounidense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales; 2001.
pag. 23–50.
14Poeschl PW, Spusta L, Russmeuller G, et al. Susceptibilidad y resistencia a los
antibióticos del espectro microbiológico odontogénico y su impacto clínico en
infecciones graves de cabeza y cuello en el espacio profundo. Cirugía oral Oral Med
Oral Patol Oral Radiol Endod 2010;11:151–6.
15.Chardin H, Yasukawa K, Nouacer N, et al. Susceptibilidad reducida a la amoxicilina de los
estreptococos orales después de la exposición a la amoxicilina. J Med Microbiol 2009;58(Pt
8): 1092–7.
dieciséis.Lewis MA, McGowan DA, MacFarlane TW. Curso corto de amoxicilina en dosis altas en el
tratamiento del absceso dentoalveolar agudo. Hermano Dent J 1986;161(8):299–302.
17Craig TJ, Mende C. Reacciones alérgicas y de tipo alérgico comunes a las mediaciones: cuando
la cura se convierte en la maldición. Posgrado Med 1999; 105: 173–81.
18Hersh EV. Interacciones medicamentosas adversas en la práctica dental: interacciones que
involucran antibióticos. Parte II. J Am Dent Assoc 1999; 130: 236–51.