INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NO. 71

Uso clínico de
Diálisis Peritoneal
(Parte II)
DRA. CITNHIA ANGÉLICA RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE NEFROLOGÍA
PROFESOR TITULAR: DR. LUIS ERNESTO GOMEZ CONTRERAS
 Índice

01 Prescricpción de Diálisis Peritoneal

02 Cinética de la Diálisis peritoneal

03 Adecuación de Diálisis peritoneal: Kt/V,

Aclaramiento de creatinina

04 DP en la LRA

05 Casos clínicos de adecuación

 Diálisis Peritoneal

● En todo el mundo, aproximadamente el 11% de los pacientes en diálisis reciben tratamiento

con DP.
● Se espera que esta prevalencia aumente en los próximos años, dados los beneficios de la DP
● Las prescripciones también han evolucionado para adoptar un enfoque más centrado en el
paciente utilizando DP incremental.
● Los profesionales deben estar familiarizados con diversas estrategias prescriptivas en el
cuidado de pacientes en DP.

Am J Kidney Dis. 2032, 81(1):100-109.

 01
Prescricpción de
Diálisis Peritoneal
DPA
DPCC
DPNI
DPT
Modalidades de DPA

• DPCC 3 a 7 ciclos de 1,5 a 2,5 L administrados durante 9 horas por

la noche. Los tiempos de permanencia oscilan entre 45 minutos y 3
horas. Se deja reposar al final del período de ciclado y se drena
nuevamente antes del siguiente período de ciclado,
aproximadamente 15 horas después.
• DPNI o DPA diurna seca: no hay permanencia diurna debido
a una buena función renal residual o contraindicaciones mecánicas.
• DPA en dosis altas o DP plus o DPA con permanencia
de 2 días: más de un día de permanencia, requiere otro intercambio
en algún momento durante el día.
• DPA con permanencia diurna corta: deja parte del
tiempo seco para facilitar la ultrafiltración o por razones mecánicas o
de comodidad.
• DP Tidal: drenaje incompleto de una proporción del líquido
infundido antes de volver a llenarlo con el siguiente ciclo. – Se utiliza
para minimizar el tiempo de inactividad con un catéter con mal
drenaje o para evitar el dolor del drenaje.
DPCA o DPA. ¿Qué
modalidad elegir?
DPCA o DPA. ¿Qué modalidad elegir?
● Preferencias del paciente
○ Estilo de vida
○ Empleo
○ Lugar de residencia
○ Capacidad para realizar diversas modalidades de la DP
○ Tecnología de cicladoras
○ Apoyo social y familiar
● Prescripción de DP médicamente óptima
 02
Cinética de la Diálisis
peritoneal
EVALUAR:
-Trasporte de solutos a través de poro pequeño (TPPS)
-Capacidad de UF de la membrana
 Prueba de
equilibrio
peritoneal
Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R: Peritoneal equilibra=on test. Perit Dial Bull 1987; 7: 138 147
INDICACIONES MEDICAS:

DIALISIS PERITONEAL:
- Realizar un intercambio de 4 horas con solución
dializante al 2.5% 2000 ml
A los 10 min de la infusion drenar 200 ml en la
bolsa y tomar muestra de Creatinina y glucosa
(D0)
-A las 2 horas tomar nuevas muestras
- a las 4 horas recoger el drenaje durante 20 min
-Tomar muestra serica para creatinina a las 4 hrs

Representar en grafica respecto al tiempo:

Glucosa D/D0 (proporcion de glucosa del
dializado a las 4h y tiempo 0)
-D/P creatinina (proporcion de dializado y
creatinina serica a las 4 horas)
 PET test
● Un transporte alto implica una alteración
estructural o funcional del peritoneo.
– Una mayor superficie peritoneal efectiva.
– Una mayor permeabilidad de la
membrana intrínseca (para el rápido equilibrio de
pequeños solutos, incluidas la creatinina y la urea).
● Los transportadores altos son propensos a
perder el gradiente osmótico necesario para la
ultrafiltración sostenida debido a la rápida
absorción de glucosa del dializado.
– Disminución posterior de la capacidad de
ultrafiltración
– Tendencia a tener una mayor exposición
sistémica a la glucosa que los transportadores bajos.

Am J Kidney Dis. 2023, 81(1):100-109.

 Implicaciones clínicas del tipo de
transporte
● Los transportadores altos tienden a tener problemas para alcanzar los objetivos de
ultrafiltración, pero son eficientes con el aclaramiento.
● Los transportadores bajos tienden a lograr la ultrafiltración, pero tienen dificultades con
los objetivos de eliminación
● Tradicionalmente, se pensaba que los transportadores altos funcionaban mejor en
regímenes que involucraban permanencias frecuentes de corta duración (APD) que
maximizaban la UF, y los transportadores bajos necesitaban tiempos de permanencia
más largos (CAPD) para maximizar el aclaramiento

Daugirdas JT, Baker G.P. Handbook of Dialysis fifth edition.Wolter Kluwer Health. 5ed, 2015; Cáp. 21, 24, 25, 26
 ● No siempre se cumple el paradigma de que a más rápido transporte de
solutos menor transporte de agua, por lo que medir únicamente la
permeabilidad no será suficiente para evaluar la capacidad de transporte
de agua.

● La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD) recomienda medir la

capacidad de UF de una manera estandarizada y en condiciones de
máximo gradiente osmótico (PET con un intercambio de 4 horas con
glucosa al 3.86/4.25%)
Permite:
• Medir permeabilidad
• Medir la capacidad de UF
• Diagnosticar los pacientes con fallo UF

Perit Dial Int 2005; 25:68-76.// Perit Dial Int 2000; 20 (Suppl4):S5¿21.
 ● El gradiente osmótico de la glucosa es muy alto en la primera hora
● 50% del agua pasa a traves de poro pequeño acompañada de sodio
● Otro 50% a traves de las acuaporinas en forma de agua libre

● Descenso de sodio en el líquido peritoneal

nos permite analizar

indirectamente el
funcionamiento de las
acuaporinas

● Si Na en el liquido ⬇ > 5 mEq/L con respecto al basal

o >3% en la primera hora de la cinética, à se ha
transportado agua libre de solutos a traves de los
canales intracelulares de agua

Cribado de sodio (%) = (Na dializado basal-Na dializado 60min)*100 / Na dializado basal

Perit Dial Int 2005; 25:68-76.// Perit Dial Int 2000; 20 (Suppl4):S5¿21.
 ● Se recomienda:
○ Realizar un PET usando glucosa al 2.55/2.27% o 4.25%/3.86% al inicio
de la diálisis peritoneal (6-12 semanas) y repetirlas siempre que existan
dificultades para conseguir una adecuada UF.

-Morelle J. ISPD recommenda=ons for the evalua=on of peritoneal membrane dysfunc=on in adults. Perit Dial Int 2021; 352-372
 Prescricpción de Diálisis Peritoneal
Objetivos de Medición del Determinantes del
aclaramiento aclaramiento aclaramiento
• Kt/V de urea • Kt/V de urea y Acl. Cr/1,73 • FRR
• AclCr m2. • Estado de transporte
• FRR peritoneal
• Tamaño corporal

Incremental vs Obstáculos de la
prescripción maxima Empírico vs modelado preescripcion

Daugirdas JT, Baker G.P. Handbook of Dialysis fifth edition.Wolter Kluwer Health. 5ed, 2015; Cáp. 21, 24, 25, 26
 03
Adecuación de Diálisis
peritoneal: Kt/V,
Aclaramiento de creatinina
 Qué es la adecuación?
● Proporcionar suficiente diálisis para reducir la carga de los síntomas urémicos en los
pacientes

● La adecuación en la DP se puede medir utilizando Kt/Vurea semanal o aclaramiento de

creatinina semanal (CLcr).

● Componentes peritoneal y renal en los cálculos del aclaramiento

● Datos más contemporáneos han demostrado que alcanzar objetivos preespecificados de

Kt/Vurea puede no conferir beneficio clínico como se pensaba anteriormente; más bien,
la preservación del FRR es de mayor importancia

Am J Kidney Dis. 2023, 81(1):100-109.

 Objetivos del aclaramiento

Kt/V de urea semanal Aclaramiento de creatinina (Acl.

Aclaramiento de urea semanal (Kt) normalizado
al volumen de distribución estimado de urea del Cr) semanal ajustado a 1,73 m2.
paciente (V). Las directrices europeas, pero no las
estadounidenses, sugieren un objetivo adicional
Kt/V de urea objetivo de al menos 1,7. de Acl. Cr de 45/1,73 m2 l por semana

Función Renal Residual

ØMayor Aclaramiento residual renal à > supervivencia
ØLas guías KDOQI, canadienses y europeas recomendaron agregar el Kt/V peritoneal y renal para
alcanzar el objetivo.

Daugirdas JT, Baker G.P. Handbook of Dialysis fifth edition.Wolter Kluwer Health. 5ed, 2015; Cáp. 21, 24, 25, 26
J, Am. Soc. Nephrol. 1996; 7:198-207)// J Am Soc Nephrol 13: 1307–1320, 2002

CANUSA 1990-1993 ADEMEX 2002

• evaluar la relación de la adecuación de la
diálisis y el estado nutricional con la
mortalidad, el fracaso de la técnica y la
morbilidad.
• Mejores Kt/Vurea y CLcr dependían más
de FRR, no del aclaramiento peritoneal.
• ensayo clínico prospectivo,
• Efectos del aumento del Acl. peritoneal de
pequeños solutos en los resultados
clínicos entre pacientes con ERTque
estaban siendo tratados con DP.
• no hubo un beneficio clínico significativo
en pacientes que tenían un Kt/Vurea más
alto en comparación con un valor más
bajo.

Un ensayo similar realizado en Hong Kong

(Lo, 2003) también falló con respecto a los
hallazgos de las dosis más elevadas de DP.
 NECOSAD
La importancia relativa de la función renal residual en comparación con el aclaramiento peritoneal
para la supervivencia y la calidad de vida del paciente: un análisis del estudio cooperativo de los
Países Bajos sobre la adecuación de la diálisis (NECOSAD)

● Estudio de cohorte prospectivo

● Pacientes en diálisis la contribución relativa de la FRR y el Acl. peritoneal a la supervivencia y la calidad
de vida (CdV) del paciente.
● Por cada aumento de ml/min/1,73 m2 en la TFGr, se encontró una reducción del 12 % en la tasa de
mortalidad
● No se estableció ningún efecto significativo del pCrCl sobre la supervivencia del paciente
● Los objetivos de eliminación peritoneal más altos no necesariamente mejoran el resultado del
paciente.

Am J Kidney Dis 41:1293-1302. © 2003

 Medición del aclaramiento
● Kt/V de urea semanal Kt = Kt total = Kt peritoneal + Kt renal

Recolección del efluente del dializado en 24 horas

Kt/V
Concentración de urea del dializado

Concentración de urea plasmática promedio del

DPCA – en cualquier momento
mismo periodo de 24 horas
DPA - a la mitad del día (1-5 pm)

Urea en orina de 24 horas

V: formula de Watson (edad <años>, estatura <cm>,

peso <kg>
V = 2,447 – 0,09516 × E + 0,1704 × A + 0,3362 × P (en varones)
V = –2,097 + 0,1069 × A + 0,2466 × P (en mujeres)

Daugirdas JT, Baker G.P. Handbook of Dialysis fifth edition.Wolter Kluwer Health. 5ed, 2015; Cáp. 21, 24, 25, 26
 Kt/V semanal = Kt = [Kt total = Kt peritoneal + Kt renal] x7
V

𝑁𝑖𝑡𝑟𝑜𝑔𝑒𝑛𝑜 𝑢𝑟𝑒𝑖𝑐𝑜 𝑒𝑛 𝑑𝑖𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑜 𝑑𝑒 24 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠 𝑁𝑖𝑡𝑟𝑜𝑔𝑒𝑛𝑜 𝑢𝑟𝑒𝑖𝑐𝑜 𝑒𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑛𝑎 𝑑𝑒 24 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠

𝐾𝑡 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑛𝑒𝑎𝑙 = 𝐾𝑡 𝑅𝑒𝑛𝑎𝑙 =
𝑁𝑖𝑡𝑟𝑜𝑔𝑒𝑛𝑜 𝑢𝑟𝑒𝑖𝑐𝑜 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜 𝑁𝑖𝑡𝑟𝑜𝑔𝑒𝑛𝑜 𝑢𝑟𝑒𝑖𝑐𝑜 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜

Acl. Cr = Acl. Cr total corregido para SC de 1,73 m2

Acl. Cr total = (Acl. Cr peritoneal + Acl. Cr renal) x 7

Creatinina en el dializado de 24 h Área de superficie corporal (fórmula de DuBois):

Creatinina en orina de 24 horas 𝑨𝑺𝑪 𝒎𝟐 = 𝟎. 𝟎𝟎𝟕𝟏𝟖𝟒 𝒙 𝑷𝟎.𝟒𝟐𝟓 𝒙 𝑨𝟎.𝟕𝟐𝟓
(ASC = área de superficie corporal (m2); A = estatura (cm); P = peso (kg))
Urea en orina de 24 horas

Creatinina serica
𝐶𝑜𝑛𝑡𝑒𝑛𝑖𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑑𝑖𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑜 𝑑𝑒 24 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠
BUN 𝐴𝑐𝑙. 𝐶𝑟 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑛𝑒𝑎𝑙 =
𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑎

𝐶𝑜𝑛𝑡𝑒𝑛𝑖𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑒𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑛𝑎 𝑑𝑒 24 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠 𝐶𝑜𝑛𝑡𝑒𝑛𝑖𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑛𝑖𝑡𝑟𝑜𝑔𝑒𝑛𝑜 𝑢𝑟𝑒𝑖𝑐𝑜 𝑒𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑛𝑎 𝑑𝑒 24 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠

𝐴𝑐𝑙. 𝐶𝑟 𝑅𝑒𝑛𝑎𝑙 = 0.5 𝑥 +
𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑎 𝑁𝑖𝑡𝑟𝑜𝑔𝑒𝑛𝑜 𝑢𝑟𝑒𝑖𝑐𝑜 𝑠𝑒𝑟𝑖𝑐𝑜

Daugirdas JT, Baker G.P. Handbook of Dialysis fifth edition.Wolter Kluwer Health. 5ed, 2015; Cáp. 21, 24, 25, 26
Ejemplo:
● Hombre de 50 años con un peso de 66 kg sin función renal residual, tratado con DPCA, con 4 intercambios de 2,5 l
diarios y una UF neta de 1,5 l. La V, por la fórmula de Watson, es de 36 l y la ASC, por la fórmula de DuBois,
de 1,66 m2. El nitrógeno ureico en plasma es de 70 mg/dl (25 mmol/l) y la creatinina plasmática de 10 mg/dl (885
μmol/l). Los valores de nitrógeno ureico y de creatinina (después de la corrección por la glucosa) en la recolección del
dializado de 24 h son de 63 mg/dl (22,5 mmol/l) y 6,5 mg/dl (575 μmol/l), respectivamente. Calcular su Kt/V y su Acl. Cr

Kt/V semanal = Kt = [Kt total = Kt peritoneal + Kt renal] x7

V
Recolección del efluente del dializado en
24 horas 2.5x4: 10 L + UF 1.5 = 11.5 L 𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑑𝑟𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑒𝑛 24 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠 𝑥 𝐷 𝑢𝑟𝑒𝑎
𝐾𝑡 𝑝𝑜𝑟 𝑑𝑖𝑎 =
𝑃 𝑢𝑟𝑒𝑎
Concentración de urea del dializado 63 mg/dl
''.( )* +,
Concentración de urea plasmática
promedio del mismo periodo de 24 horas 70 mg/dl 𝐾𝑡 𝑝𝑜𝑟 𝑑𝑖𝑎 = = 10.35 l
-. = 0.288
Urea en orina de 24 horas Sin FRR V = 36
V: formula de Watson (edad <años>,
estatura <cm>, peso <kg> 36 mg/dl Kt semanal= 0.288 x 7 = 2.02

Acl. Cr total = (Acl. Cr peritoneal + Acl. Cr renal) x 7

/01.2345620 45 78 9 * :3 ; ''.( * +.(

𝐴𝑐𝑙. 𝐶𝑟 𝑑𝑖𝑎 = :3<
= '.
= 7.47
Corregido por 1,73 m2 de ASC = 7,47 × 1,73/1,66= 7.47x 1.04= 7.8 L/dia à Semanal = 7.8 x 7 = 55 L/ semana
Ejemplo:
● Mujer de 48 años en DPA con un peso de 63 kg que realiza ciclos de 2,4 l cada noche y un intercambio diurno de 2 l
durante 6 h. El V por Watson es de 32 l y su ASC, según DuBois, de 1,60 m2. Su volumen de drenaje de 24 h es de 15 l,
indicando una UF neta de 1 l. El dializado recogido en 24 h tiene valores de nitrógeno ureico de 48 mg/dl (17,1 mmol/l) y de
4,5 mg/dl (398 μmol/l) de creatinina (después de la corrección para la glucosa). El nitrógeno ureico
en plasma recogido por la tarde es de 65 mg/dl (23,2 mmol/l) y la creatinina plasmática, de 9 mg/dl (796 μmol/l). Los
aclaramientos de creatinina y de urea en orina son de 4 2y2 4 ml/min, respectivamente. Calcular el Kt/V total semanal y el Acl.
Cr. Kt/V semanal = Kt = [Kt total = Kt peritoneal + Kt renal] x7
V
𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑑𝑟𝑒𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑒𝑛 24 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠 𝑥 𝐷 𝑢𝑟𝑒𝑎 Aclaramiento renal de urea = Kt renal de urea = 2 ml/min à 2x60=
𝐾𝑡𝐷 /𝑑𝑖𝑎 =
𝑃 𝑢𝑟𝑒𝑎 120/h x 24h = 2.88 L/dia x 7 = 20 l/ semana

'( )* 8= 7. )
𝐾𝑡 𝐷/𝑑𝑖𝑎 = = 11.07
Kt/v Peritoneal/dia = 0.35/dia
𝐾𝑡/𝑉 𝑅 = = 0.63 a la semana
+( ,7
Entre V = 32
Kt/V Peritoneal semana= 0.35 x 7 = 2.45/ semana Kt/V Renal semana= 0.63/ semana

Kt/V total = Kt/V renal + Kt/V peritoneal = 2,45 + 0,63 = 3,08/semana

Acl. Cr total = (Acl. Cr peritoneal + Acl. Cr renal) x 7 Acl. Cr Renal= media de urea renal y Acl. renal de Cr
= media de 2 y 4 ml/min = 3 ml/min x 60 = 180x24= 4.32 L/dia x 7= 30 L/sem
𝐴𝑐𝑙. 𝐶𝑟 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑛𝑒𝑎𝑙 𝑑𝑖𝑎 =
!"#.%&'()%" '( *+ , - .& /
=
12 - +.2
= 7.5 Corregido para 1,73 m2 de ASC = 30 × 1,73/1,60
.&0 3 30 x 1.08 = 32,4 l/semana
Corregido por 1,73 m2 de ASC = 7,5 × 1,73/1,60 = 8,1 l/día = 57 l/semana.

Aclaramiento total de creatinina/1,73 m2 = 57 + 32.4 = 89,4 l/semana.

 Frecuencia de las determinaciones.
Kt/V
● Las guías KDOQI recomiendan que el Kt/V de los pacientes en DP se
determine en el primer mes del inicio de la diálisis y posteriormente cada
4 meses.
● Después de cualquier cambio significativo en la prescripción de DP o del
estado clínico del paciente.
Aclaramiento urinario
● Se debe medir cada 2 meses si se utiliza un abordaje progresivo de DP.

En los pacientes que han ido consiguiendo los objetivos, se permite que las
mediciones de los aclaramientos se realicen cada 6 meses.

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 Determinantes del aclaramiento

No relacionados con la prescripción Relacionados con la prescripción

DPCA
FRR 1.Frecuencia de los intercambios
• Responsable del 50 % del 2.Volumen de los intercambios
aclaramiento al inicio de la DP. 3.Concentración de la solución de diálisis
• Preservarla Tamaño corporal

Transporte peritoneal
• PET
• Bajos - > Aclr. con intercambios de gran volumen y DPA
estancias largas
• Altos - estancias de corta duración 1. Número de intercambios diarios
• determinante en la supervivencia y de las tecnicas 2. Volumen de los intercambios diarios
de DPCA 3. Tonicidad de los intercambios diarios
4. Tiempo en la cicladora
5. Frecuencia de los ciclos
6. Volumen de los intercambios en la cicladora
7. Tonicidad de la solución de diálisis en la
cicladora
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 ●
DPCA
Preescripción inicial típica: 4 × 2 L/ día.
● Puede iniciar con:
○ 4 × 2,5 L (px con mayor tamaño >75kg, FRR baja)
○ 3 × 2 L (px de tamaño pequeño y FRR considerable).

● Icodextrina (> costo)

○ Recambio nocturno, transportadores altos
● Si no se están logrando los objetivos de aclaramiento à cambio de
prescripción. Considerando:
○ Objetivo de aclaramiento
○ Estado de transporte del paciente
○ Volumen
○ Consideraciones metabólicas y nutricias
○ *Efecto probable en el estilo de vida del paciente y su cuidador*

⬆ Volumen de recambio
Kt/V ⬆ frecuencia de intercambios diarios
peritoneal

⬆ tonicidad de la solución de diálisis à ⬆ UF

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 ●
DPA
Prescripción inicial muy variable. Inicio típico:
○ Infundir 10-12 l diarios (15l)
○ Tiempo habitual de la cicladora es de 8-10 h
○ Volúmenes de recambio: 2 l, o de 2,5 l
● Cavidad seca diurna (buena FRR o tamaño pequeño).
● Un intercambio diurno, (acortar tiempo de estancia para evitar la
reabsorción de líquido, especialmente en transportador alto à
dejar cavidad seca o añadir un 2do intercambio en el día.
● Icodextrina - intercambio de día, transportadores altos o px con
problemas metabólicos)

Introducción de intercambio diurno

Aclr. ⬆ frecuencia de ciclos
peritoneal

⬆ volumen de intercambio en la cicladora

⬆ tiempo en la cicladora

⬆ tonicidad en la solucion de dialisis

Daugirdas JT, Baker G.P. Handbook of Dialysis fifth edition.Wolter Kluwer Health. 5ed, 2015; Cáp. 21, 24, 25, 26
Programación de cicladora:
- Tiempo total
- Volumen total
- Solución dializante
- Ultima infusión
- Drenaje inicial
- Meta de UF.
Meta de UF semanal: 56 L a la semana (56/ 7 dias= 1
dia 8 L)

Si quiero que mi terapia dure 9 horas (9 x 60: 540 min)

Si quiero que mis recambios sean de 2 litros:
8 litros/ 2 litros: 4 recambios x sesion de DPA

540 min / 4 recambios = 135 min por cada recambio

135 – 30 minutos (tiempo en infundir y drenar)= 105

minutos de tiempo efectivo de dialisis (tiempo de
liquido de dialisis en la cavidad peritoneal = 1 hora 45
min)
 ● Los pacientes no deben recibir más de 5 cambios por noche en el ciclador porque esto conduce a una
pérdida de tiempo y una diálisis ineficaz

Am J Kidney Dis. 2023, 81(1):100-109.

 DPCA vs DPA
● 66.381 px en DPC 1996-2004. Se comparó el riesgo de muerte y fracaso de la técnica entre las dos modalidades.
● Impacto de la DPA en la mejora de los resultados en la DP
● La esperanza de vida media ajustada mejoró aproximadamente 8 años entre 1996-1998 y 1999-2001,
independientemente de la modalidad de DP.

No hubo diferencias significativas en las tasas de No hubo diferencias significativas en el

mortalidad ajustadas en pacientes tratados con riesgo relativo global o dependiente del
CAPD o APD durante prácticamente todos los tiempo de fallo de la técnica entre pacientes
períodos examinados. con CAPD y APD
Kidney International (2009) 76, 97–107
 Prescripción incremental contra máxima
● Abordaje incremental
○ útil cuando la diálisis se inicia de manera precoz
○ pueden requerir al inicio solamente 2 o 3 intercambios de DPCA o un volumen bajo
○ prescripción de un DPA de día seco
○ un día de descanso a la semana.

● Abordaje que maximice la prescripción

○ cantidad de diálisis suficiente para alcanzar los objetivos de aclaramiento
únicamente con la DP.
○ FRR - beneficio que inexorablemente se perderá con el tiempo.

Daugirdas JT, Baker G.P. Handbook of Dialysis fifth edition.Wolter Kluwer Health. 5ed, 2015; Cáp. 21, 24, 25, 26
 DP incremental
● Los principios de la DP incremental se pueden utilizar al iniciar la diálisis de los pacientes, lo que permite a los
profesionales adaptar la prescripción de la DP centrándose en las investigaciones de laboratorio, los
síntomas clínicos y las preferencias del paciente.

Am J Kidney Dis. 2023, 81(1):100-109.

 DP incremental
• Independientemente de la preferencia de modalidad del paciente, los principios de la DP incremental se pueden
utilizar tanto para CAPD como para APD

Am J Kidney Dis. 2023, 81(1):100-109.

 Abordaje empírico frente a modelado
● Abordaje modelado:
○ Recopilación de datos antropométricos del paciente, tipo de transporte peritoneal y
cuantificación de FRR, recoleccion de efluente de diálisis de 24 h
○ Programa informático predice con razonable precisión los aclaramientos, sugiere
prescripciones apropiadas para alcanzar los aclaramientos
○ Ventajas: evitar errores de tanteo o minimizarlos, identifica de forma más temprana una
prescripción apropiada (<costo e inconvenientes)
○ Casos complejos y px en DPA

● Abordaje empírico:
○ El médico utiliza datos como el tamaño del paciente, la FRR y tipo de transporte peritoneal,
para escoger una prescripción adecuada.
○ Posteriormente, se valoran los aclaramientos y se ajusta la prescripción
○ Ventajas: centra la atención del médico en el paciente y no sólo en los datos numéricos.

Daugirdas JT, Baker G.P. Handbook of Dialysis fifth edition.Wolter Kluwer Health. 5ed, 2015; Cáp. 21, 24, 25, 26
 Obstáculos en la prescripción de diálisis
peritoneal

Pérdida de la Incumplimiento
FRR Creatinina sérica Prescripción de
del tratamiento alta a pesar de cavidad seca Atención
Cambio inadecuada a la
• controlar Acl. y
diuresis residual • determinaciones tener diurna en la DPA inadecuado de
seriadas del aclaramientos en los pacientes eliminación de
cada 2-3 meses o DPCA a DPA líquidos.
dializado de 24h =
preescripcion
excrecion de CrU correctos. anúricos
maxima

Daugirdas JT, Baker G.P. Handbook of Dialysis fifth edition.Wolter Kluwer Health. 5ed, 2015; Cáp. 21, 24, 25, 26
 04
DP para el tratamiento
de la LRA
 DP para el tratamiento de la LRA

INDICACIONES “DP de inicio urgente”.

• sobrecarga de volumen
• Trastornos electrolíticos
• Síntomas urémicos
• Alteraciones ácido-base
• Mantener el control del volumen en
pacientes con ICC clase funcional IV
• Controlar hipertermia o hipotermia,
• Tatar la pancreatitis necrotizante con
lavado peritoneal.

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 Preescripción y dosis de DP aguda
● Cuando los recursos lo permiten y se puede colocar un catéter con manguitos, el uso de la DPAV con
un objetivo de Kt/V de urea de 0,5 al día (3,5 por semana) se asocia con resultados comparables a
los de la HD diaria; los objetivos más altos no parecen mejorar los resultados.

● No se requiere una dosis tan alta y el objetivo diario de Kt/V de 0,3 (2,1 semanal) con una DPEC
modificada puede resultar adecuado para muchos de ellos

Daugirdas JT, Baker G.P. Handbook of Dialysis fifth edition.Wolter Kluwer Health. 5ed, 2015; Cáp. 21, 24, 25, 26
 Preescripción y dosis de DP aguda
Durante las primeras 24 h de tratamiento, el tiempo de
estancia de la cicladora es marcado por las circunstancias
clínicas del paciente.

Pueden ser necesarios tiempos de ciclo cortos (cada 1-2 h)

con volúmenes de permanencia de 1,5 o 2 l para corregir la
hipokalemia, la sobrecarga de líquidos o la acidosis
metabólica.

A partir de ese momento, el tiempo de ciclo se puede

aumentar, pero generalmente no más allá de 4-6 h.

La UF se regula ajustando la concentración de la solución de

dextrosa y acortando el tiempo de estancia de la cicladora.

Daugirdas JT, Baker G.P. Handbook of Dialysis fifth edition.Wolter Kluwer Health. 5ed, 2015; Cáp. 21, 24, 25, 26
Peritoneal Dialysis Interna/onal 2021, Vol. 41(1) 15–31
 Preescripción y dosis de DP aguda
Volumen de • tamaño de la cavidad peritoneal. promedio - 2L. px grandes o muy catabólicos - 2.5-3 L
intercambio o • px pequeños, enf pulmonar, pared abdominal o hernias inguinales - reducir volumen. No reducir no justificado ya que
recambio esto reduce el aclaramiento

• Tiempo de entrada: 5-10 min (200-300 ml/min). volumen a infundir, altura de la solución, acodamientos en la linea, >
resistencia por tejidos intraabdominales
Tiempo de • Dolor, calambres – acidez, hipertonicidad. Mejoran con el tiempo. Reducir velocidad de entrada. Calentar solucion a 37
intercambio. • Tiempo de estancia: 1-2H. Con vol de intercambio de 2L se pueden intercambiar 48 litros/dia
• Tiempo de drenado o de flujo de salida: 20-30 min. voumen, resistencia al flujo, altura entre abdomen y bolsa

Elección de la
• 1.5%: 1360 mg glucosa. Fuerza osmotica suficiente para eliminar 50-150 ml/h (2 L en 60 min). hasta 1.2-3.6 L/dia
concentración de
• > eliminación de líquido con concentraciones de dextrosa mas altas
dextrosa de la • 4.25% - velocidad de UF 300-400 ml/h, 7.2-9.6 L/dia.
solución de • Una vez que el px esta euvolemico se puede volver a utilizar solucio4n al 1.5%
diálisis

• Potasio: Se previene añadiendo K en la solución. Cuando Kp < 4mM se puede agregar 4.0-5 mM de K
Aditivos para la • Heparina: fibrina o coagulos de sangre. heparina 500-1000 U/l en la solucion de dialisis. Absorción mínima peritoneal.
solución de • Insulina: se puede añadir insulina regular a la soución antes de la infusión
diálisis • Antibioticos: no AB IP en infecciones sistemicas

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 Medición de la dosis en la DP aguda

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 ● Membrana peritoneal de caracteristicas promedio de transporte
○ Conc. Urea en el dializado drenado: aprox. 50-60% de la del plasma (D/P 0.5-0.6 en 1 hora)
○ Indice de intercambio de diálisis intensivo de 2 L/h
○ Eliminación de urea plasmatica: aprox. 24-29 L/dia (0.5-0.6 x 48 L/dia) o 168-202 L/semana

● Si el paciente no es muy catabólico:

○ Tiempo de estancia largo (1.5-6h)
○ Tiempo de intercambio: 4 h (estancia de 3.5 h)
○ Conc. Urea del dializado: aprox. 90% de la que esta en plasma (D/P 0.9 en 4 h)
○ Acl. Urea en plasma de al menos 11 L x dia (0.9x12 l/dia) o 77 L/semana
○ Suponiendo tasa de UF de 1 L x dia, se añaden 6.3 L de aclaramiento por semana

● En términos de Kt/V de urea por semana, el aclaramiento semanal de 83 l representa l término (K ×

t). Para un paciente varón de 70 kg con un V de 42 l, el (K × t)/V semanal sería de 83/42 o
aproximadamente 2,0.

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 Manejo de sobrecarga de volumen
● Se debe principalmente a desequilibrios entre la ingesta de sal y agua en la dieta y su eliminación

VALORACION DEL ESTADO DE

VOLUMEN:
• Peso objetivo o “peso seco”
• Bioimpedancia
• Concentraciones séricas del péptido
natriurético cerebral (BNP)
• Ecografía de la vena cava inferior o
pulmonar

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 Restricción
de sodio
•<2.3 g/dia

Concentrac
Manejo de iones altas
FUF
de glucosa

Prevención y
tratamiento
de la
sobrecarga
valoracione
Preservar de líquido s clinicas
FRR
frecuentes

Preservar
la función Buen
de la control
membrana glucemico
peritoneal
 First published online August 3, 2022

Peritoneal Dialysis International 2023, Vol. 43(4) 301–314

 El tratamiento moderno con diálisis peritoneal es centrado en los síntomas de las
personas, no en métricas numéricas

Peritoneal Dialysis International 2023, Vol. 43(4) 301–314

 05
Casos clínicos de
adecuación
1 2 3 4 5 6
 CASO 1
● Una mujer de 23 años con insuficiencia renal secundaria a nefritis lúpica se somete a una
inserción laparoscópica de un catéter de DP. Llega a la unidad de diálisis 4 semanas
después para comenzar a entrenarse para la DP en casa. Como parte de la evaluación
inicial, completa una recolección de orina de 24 horas y produce 1860 ml de orina. Está
terminando su último año de estudios universitarios y quiere regresar a clases diarias.
Tiene curiosidad acerca de su prescripción inicial de DP.
● Pregunta 1: ¿Qué prescripción inicial de DP recomendaría?
● (a) Diálisis peritoneal automatizada (DPA) nocturna sin permanencia diurna.
● (b) Dos intercambios manuales únicamente durante el día.
● (c) DPA de noche con permanencia diurna.
● (d) DP ambulatoria continua (CAPD; incluida una estancia nocturna).
 CASO 2
● Varón de 73 años con insuficiencia renal secundaria a nefropatía diabética se le realizó una prueba
de equilibrio peritoneal (PET) 2 meses después de iniciar DP. Los resultados muestran una relación
entre las concentraciones de creatinina (D/Pcr) del dializado y las concentraciones plasmáticas de
0,32, lo que sugiere un estado del transportador de membrana bajo o lento. Ha leído información en
línea que sugiere que es posible que necesite realizar intercambios manuales durante el día debido
a su "bajo estatus de transportador". Actualmente administra tres pequeñas empresas que
requieren viajes frecuentes entre sitios y le preocupa la posibilidad de realizar intercambios
manuales durante su apretada agenda diaria.
● Pregunta 2: Dado su estatus de transportador, ¿cuál es la prescripción más adecuada para
este paciente?
● (a) Cambio a CAPD.
● (b) Continúe la terapia con cicladora todas las noches.
 CASO 3
● Mujer de 55 años con insuficiencia renal secundaria a nefropatía IgA que lleva 6 meses en diálisis
con DPA. Recibe 3 intercambios por noche en 7 horas en el ciclador con un volumen de llenado de
1500 ml por cada intercambio. Su rutina matutina incluye carreras cortas por su vecindario y, como
tal, se ha resistido a agregar líquido en el abdomen durante el día. Recientemente, describió algunas
náuseas y picazón. Sus estudios de laboratorio sugieren subdiálisis, con concentraciones de
bicarbonato de 18 mEq/L; fosfato, 9,2 mg/dl; y urea, 86,8 mg/dL (31 mmol/L). No ha omitido ningún
tratamiento y su aclaramiento de creatinina semanal (CLcr) en DP es de 31 L/1,73 m2.
● Pregunta 3: ¿Qué ajuste haría usted a la prescripción de DP?
● (a) Agregue una permanencia diurna con 1500 ml de icodextrina.
● (b) Aumentar el número de intercambios a 4 y alargar el tratamiento a 8 horas.
● (c) Utilice soluciones al 4,25% en cada intercambio.
● (d) Aumente el volumen de llenado de 1500 ml a 2000 ml.
 CASO 4
● Mujer de 53 años que lleva 5 meses en DP y se le repiten pruebas de adecuación. Unos meses antes,
su Kt/Vurea era de 1,3 y su prescripción de DP se intensificó para incluir una permanencia diurna con
icodextrina (1000 ml) además de 5 intercambios en el ciclador durante la noche con cada volumen de
llenado de 2000 ml. Su Kt/Vurea de repetición es de 1,4 y refiere sentirse bien y sin preocupaciones.
Su índice de masa corporal (IMC) es de 39 kg/m2 y todos sus valores de laboratorio relevantes están
dentro del rango objetivo deseado.
● Pregunta 4: ¿Cuáles son sus próximos pasos en el tratamiento de este paciente?
● (a) No se requieren cambios en su prescripción.
● (b) Ella debería realizar la transición a HD.
● (c) Aumente el tiempo en el ciclador a 9 horas.
● (d) Repetir el Kt/Vurea.
 CASO 5
● Mujer de 58 años con insuficiencia renal secundaria a nefropatía IgA que se encuentra en tratamiento
con DPA. El paciente refiere disnea que empeora progresivamente, edema pedio bilateral y aumento
de peso de 5 kg en las últimas 3 semanas. Realiza un examen clínico y concluye que tiene signos
compatibles con sobrecarga de volumen. Su diuresis residual es de aproximadamente 250 ml/día y
actualmente recibe 120 mg de furosemida dos veces al día y 5 mg de metolazona una vez al día. En
términos de APD, recibe cuatro intercambios de 2000 ml durante la noche con todas las soluciones de
dextrosa al 2,5% durante 8 horas y una permanencia diurna de 1500 ml de icodextrina. Su volumen
de UF promedio diario ha sido de 1250 ml
● Pregunta 5: ¿Cuáles serían sus próximos pasos en la gestión?
● (a) Aumente la dosis de furosemida y metolazona.
● (b) Transición a HD.
● (c) Descartar obstrucción de la salida del catéter.
● (d) Realizar una prueba de soluciones de dextrosa al 4,25%.
 CASO 6
● Un hombre de 73 años ha estado en DP durante 5 años y actualmente está en DPA con 5
intercambios de 2100 ml con cada intercambio durante 9 horas. También tiene una permanencia
diurna con 2000 ml de icodextrina seguida de un intercambio al mediodía con 2000 ml de solución
de dextrosa al 2,5%. No tiene diuresis residual. Describe fatiga progresiva, anorexia y prurito, lo que
genera preocupación por el empeoramiento de la uremia. Su urea en los últimos 2 meses aumentó
de 60 mg/dL (21,4 mmol/L) a 98 mg/dL (35 mmol/L). No ha omitido ninguna terapia y continúa
realizando la DP según lo prescrito. Indica que no puede pasar tiempo con su familia porque está
demasiado cansado incluso después del tratamiento de diálisis.
● Pregunta 6: ¿Qué le ofrecerías al paciente en este momento?
● (a) Aumente el tiempo en el ciclador a 11 horas.
● (b) Aumente el volumen con cada intercambio a 2400 ml.
● (c) Transición a la HD.
● (d) Repetir los análisis de sangre y realizar un seguimiento a los 2 meses.
 Gracias

DRA. CITNHIA ANGÉLICA RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE NEFROLOGÍA