Módulo 3: Descarga Autorizada A 50554745d VERONICA IP: 213.0.53.148

Técnicas, complicaciones O N
V E R
y pruebas funcionales 745 d ma
5 4 @ g
5 05
en diálisis peritoneal na n
ad a er o h
r iz a m e n 8
u t o vg i . 1 4
a a N , 0 . 53
car g R N A 1 3.
s E 2
De NO H Módulo IP: 3
IM E
G
Cuidados Nefrológicos
Cuidados de práctica avanzada

en diálisis peritoneal y
trasplante renal
ÍNDICE
Capítulo 1
Diálisis peritoneal con cicladora (DPC).................................................... 3
Capítulo 2
Diálisis adecuada. Modelo cinético de la urea. KTV.............................. 15
Capítulo 9
Complicaciones de la diálisis peritoneal................................................. 37
Capítulo 4
7 4 5d
Pruebas funcionales............................................................................... 73
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
Capítulo 1
Diálisis peritoneal con cicladora (DPC)
Carmen María González Ríos
1. INTRODUCCIÓN
Ante la necesidad de aumentar la dosis de diálisis en algunos pacientes, se

desarrolló la Diálisis Peritoneal Automática (DPA), con la intención de admi-
7 4 5d
nistrar al paciente un mayor número de intercambios, en un periodo más lar-
go de tiempo. La primera modalidad en utilizar un sistema automático fue la
5 5 4 ,
Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI), y el mecanismo era muy rudimentario,
a 5 0 A N
consistía en introducir un volumen de líquido de diálisis concreto en la cavi-
ad a E R N
dad peritoneal, por gravedad, con estancias (permanencias) cortas, seguido :
to r i z O H , I
del drenaje de este líquido. Esto propició desarrollar tanto un equipo comoP
a u E N co m
soluciones estériles apropiadas, para la realización de la técnica de forma más
.
rg a G IM mai l
c a
segura a nivel técnico como higiénico. A pesar de estos avances, se siguió
A g
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investigando, de manera que se desarrolló la Diálisis Peritoneal continua am-
bulatoria (DPCA).
VERclínicos
Resultados o h e que la DPI,
ea lanhemodiálisis
demostraron 0 . 5 3 . una tasa más elevada de
tenía
. (1). Era evidente que la dosis sema-
i m
mortalidad, frente
2 1 3
(HD)
vgen pacientes anúricos era insuficiente (2).
nal de DPI
2. HISTORIA
En 1981, José Antonio Díaz-Buxó (Carolina del Norte, EEUU), fué el que
desarrolló esta técnica, debido a los problemas inherentes a la DPCA: cansan-
cio del paciente, fallo de la técnica, ó alto índice de peritonitis por diferentes
motivos, entre ellos realizar cuatro conexiones diariamente, unido al mencio-
diálisis peritoneal con cicladora (dpc) 3

nado cansancio, hace que el paciente baje la guardia al realizar las conexiones
escrupulosamente (3). Se le denominó DPCC, y en la actualidad DPA, en la
que se aumenta el número de intercambios durante la noche, en comparación
con la DPCA, mientras el paciente duerme, y quedando con liquido en la ca-
vidad peritoneal durante el día (Día Húmedo), o sin (el día seco).
3. INDICACIONES TERAPÉUTICAS
n Aumentar el flujo de las soluciones de diálisis, para elevar el aclaramiento de

las pequeñas moléculas.
n Aumentar el volumen por intercambio (Vip). Ya que hay un aumento del co-
eficiente de transferencia de masa y eleva el aclaramiento de solutos de
bajo peso molecular, debido a la mayor superficie de contacto del liquido
de diálisis con la superficie de membrana peritoneal.
n Por estar en decúbito supino. Es más efectiva por lo comentado en el punto
anterior y por poder abordar en esta posición la superficie hepática, donde
hay un buen transporte de solutos.
n Permanencias
7 4 5d
óptimas y personalizadas. En la permanencia de cada ciclo es
donde se realiza el transporte de solutos, en definitiva “donde se realiza
5 5 4 ,
el tratamiento”, por eso hay que tener en cuenta que el tiempo total
a 5 0 A N
de conexión del paciente no es el real de tratamiento, y es importante
a d a E R N :
individualizar las permanencias, según las necesidades de analíticas del
to r iz O H , I P
paciente, tanto de aclaramientos como de ultrafiltración (UF).Esto se
a u E N co m
consigue conociendo el comportamiento del transporte de la membrana
.
rg a G IM mai l
c a
peritoneal. Esta prueba que se realiza en la unidad de diálisis, mediante el
A g
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Test de Función Peritoneal (TFP) (4) o el Test de Equilibrio Peritoneal
(TEP) (5-7) Es importante individualizar las prescripciones y no tender
VER enohe .0.53.
a la estandarización; ya que cada persona tiene unas características y
g i m 2 3
necesidades dialíticas diferentes.
1
v peritoneal. Es importantísimo contar con un buen catéter fun-
n Catéter
cionante; ya que en el tiempo que se tarda en infundir y drenar no hay
tratamiento efectivo. En aquellos drenajes donde la mayor parte realiza
en un buen tiempo y un pequeño volumen final se hace lento, debemos
optimizar este tiempo para que no repercuta en el tiempo de tratamiento
total. Dentro de la DPA contamos con la Diálisis Peritoneal Tidal o en
marea (DPT o DPM) (8, 9). Esta es una modalidad que se desarrolló
4 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

con otro fin, pero que hoy en día puede beneficiar a pacientes con pro-
blemas mecánicos del catéter y que rechazan una segunda intervención
o recolocación del catéter.
4. INDICACIONES PSICOSOCIALES
n Niños.
n Estudiantes.
n Ancianos.
n Pacientes independientes a los que apoyaremos con recursos personali-

zados:
– Ciegos.
– Sordos.
– Hemipléjicos.
– Amputados.
n Trabajadores Activos.
4 5 d
n Pacientes con repeticiones de episodios de peritonitis. 4
5 7
5 0 5 N ,
n Pacientes con problemas derivados de la presión
a a R N A
intraperitoneal.
n Por petición del paciente.
iz a d H E I P :
u to r N O m ,
5. VENTAJAS DE a a
LA DIÁLISISIM E il
PERITONEAL AUTOMÁTICA. co
c a rg A G g m a
Dn s
eIncremento ICAclaramientos.
de los
N n @
R O
n Incremento de la dosise n a
derDiálisis. . 1 4 8
VE volumen n ohpor intercambio,
0 . 3
5mejor
n Aumento dele
i m 1 3 . tolerancia por la posición
vg supino.
decúbito 2
n Menos complicaciones de la pared por menor presión intraperitoneal.
n No interferencias en los horarios laborales y escolares.
n Menor tasa de peritonitis.
n Menor incidencia de hernias.
n Menor números de conexiones.

n Menor necesidad de soporte familiar durante el día.
n Seguridad en la realización del tratamiento. Mediante la utilización de la
tarjeta del paciente, previamente programada. No permite cambios por
parte del paciente sin conocimiento del personal de la unidad de DP, ni
errores en la utilización de las concentraciones de glucosa del liquido de
diálisis.
n Fácil manejo y lenguaje de la cicladora, mediante iconos muy gráficos
(12).
6. DESVENTAJAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMÁTICA
n Baja UF durante el día.

n Mas absorción de glucosa.
n Inquietud por estar conectado a un aparato mientras duerme.
n Técnica más cara.
7. TIPOS DE TERAPIAS CON DIÁLISIS PERITONEAL

AUTOMÁTICA 7 4 5d
5 5 4 ,
n DPCC: Diálisis Peritoneal continua cíclica, con
a 5 0
día húmedo AN
a d
n DPIN: Diálisis Peritoneal intermitente
a nocturna. SeE R Ndiariamente:
realiza
t o
o varias veces a la semana. r izvolumen de O
El
H P
líquido total es alto y,lasI per-
a u E N . co m
a
manencias cortas.
rg PeritonealAtidal I M
Go en marea.gComienza il
a con un volumen de
n DPT:
s c aDiálisis C de laapermanencia m
Deinfusión normal,
O N Iseguido
n n @ y de4un8porcentaje fijado en
ERincompleto,
Veldrenaje
volumen de drenaje.e
o h r
Quedando 3 .1en la cavidad peritoneal,
un residual
. 5
m e n 1 3 . 0 con las posteriores infusiones y
que irá mezclándose
estandoi siempre la membrana
2 enabdominal
contacto con el líquido de diálisis. Esta
vg para evitar disconfort
indicada al final de los drenajes y evitar
prolongaciones de tratamientos en finales de drenajes lentos relativos al
catéter
n DP Plus: Diálisis Peritoneal amplificada. Consiste en realizar el tratamiento
con la cicladora por la noche y hacer un intercambio durante el día. Esto
se puede hacer con la cicladora o manual (Figura 1) (11, 14).

Figura 1.
ESQUEMA DE DIFERENTES FLUJOS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS,

COMPARATIVOS CON LA DPCA
TIDAL
DPCA
DPCC
7 4 5d
PD-Plus
5 5 4 ,
a 5 0 A N
Tiempo
a d a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des O
8. AVANCES NIC rnan@ 148
TECNOLÓGICOS
EnV ERFreseniusnMedical
1999, o heCare, introdujo
0 . 5 .
la3nueva cicladora para Diálisis
i m e sleep•safe™
Peritoneal Automatizada, 1 3 . 2). Esta cicladora de nueva gene-
(Figura
2
vg avances tecnológicos que hacen posible una mejor gestión
ración incorpora
de los datos de los tratamientos y mayor sencillez en el manejo para los pa-
cientes en DPA.
El tratamiento de un paciente en DPA no es sólo una cicladora, debemos
disponer de un sistema completo que nos permita individualizar el tratamiento
para cada paciente según sus características clínicas, personales y sociales. Con
este fin, disponemos del sistema sleep•safe™ compuesto por la propia cicladora
sleep•safe™ y el sistema informático de gestión “Patient On Line” (POL).

Figura 2. Cicladora sleep•safe™.
8.1. Cicladora Sistema sleep•safe™

Al utilizar la cicladora sleep•safe™ (Figura 3) con tarjeta de paciente se ase-
gura el cumplimiento de la prescripción en función de los parámetros pres-
7 4 5d
critos (10):
5 5 4 ,
a 5
1. Composición Electrolítica y Agente Osmótico (Glucosa):
0 a través de A
unNlector
láser, la cicladora realiza una lectura
a d a
de los códigos deR
E N de los co-:
barra
nectores de las bolsas (Figura
t o r iz4), para verificar
O que IP y
H el tipo de solución
,
la concentración a deu glucosa coincidanE N c o
con la prescripción.
. m
a I M i l
s c arg CA G g m a
De O NI rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
Figura 3. Cicladora sleep•safe™ con sobremesa Porter.

Figura 4. Conector con Código de Barras.
2. Permanencia: garantía de la eficacia del tratamiento cumpliendo los tiempos

de permanencia prescritos en función del transporte peritoneal.
3. Flujos: individualización de la velocidad de entrada y salida de la solución
de diálisis en función del tipo de catéter y situación del mismo. Esto
permite evitar disconfort abdominal al paciente, sobre todo, al final de
los drenajes.
4. Conexión de bolsas: de forma automática sin la implicación del paciente.
7 4 5d
Pantalla táctil con iconos gráficos, los cuáles facilitan el manejo del pa-
ciente y su interactividad.
5 5 4 ,
a 5
6. Calentamiento en línea de la solución de diálisis 0
sin espera A
previa N
(Figura
5).
a d a E R N :
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a u E N . co m
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c a A g
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VER enohe .0.53.
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v
Figura 5. Set de Líneas. Con serpentín para el calentamiento en línea.

7. Tarjeta del paciente: a través de la cuál se pueden incluir hasta 4 tipos distintos
de tratamiento. El paciente elegirá y se tratará, según las indicaciones de
su personal clínico, garantizándose el cumplimiento de la prescripción sin
necesidad de introducir en el aprendizaje, la programación del tratamiento
y evitando posibles errores en el mismo (Figura 6). De esta manera, to-
dos los tratamientos realizados y los resultados de los mismos quedarán
almacenados en la tarjeta y podrán recuperarse y ajustarse mediante el
programa informático “Patient On Line”.
7 4 5d
5 5 4 ,
5 0
Figura 6. Tarjeta del paciente.
a A N
a d a E R N :
o r iz H , I P
a utque
8. Tecnología PIN:apermite E NOel paciente
al desconectarse l . co m
el prolongador
a rg y así evitarAelG
esté cerrado IMde contaminación
riesgo m a i en la desconexión
c
s 7). NIC g
De(Figura O r n a n @
1 48
VE enohR e . 53 .
m 1 3 . 0
v g i 2
Figura 7. Tecnología PIN introducido en la luz del prolongador y con tapón protector.

8.2. Dialisis Peritoneal Automatizada Adaptada
Actualmente se ha desarrollado una nueva forma de pautar la DPA deno-
minada “adapted automated peritoneal dialysis” (APD-A), diálisis peritoneal auto-
matizada adaptada, por Fischbach et al. Esta terapia consiste en la prescrip-
ción de varios ciclos con diferentes tiempos de permanencia y volúmenes
infundidos. Los ciclos que se pautan son de permanencias cortas, con volú-
menes de llenado pequeños, que favorecen la UF. Seguidos de otros ciclos con
permanencias más largas, y mayores volúmenes que dan lugar a una mejor
depuración de solutos. (10, 13).
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
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v

RESUMEN
n La DPA es una técnica óptima para los pacientes que necesitan mayor
dosis de diálisis.
n Para aquellos pacientes que la eligen, bien por mantener la actividad
laboral, escolar o por su estilo de vida.
n Para evitar sobrecargas a los cuidadores.
n Para mantener la independencia, de aquellas personas que han elegido ser
los responsables de su tratamiento, a pesar de padecer alguna deficiencia.
n Incremento de los aclaramientos.
n Aumento de la dosis de diálisis.
n Aumento del volumen de infusión por intercambio.
n Mejor tolerancia en volúmenes altos por la posición de decúbito supino.
n Indicada
7 4 5d
a personas con problemas derivados de la elevada presión in-
traperitoneal (hernias).
5 5 4 ,
n Menor número de conexión al día.
a 5 0 A N
n Seguridad en la conexión interna a d
de a
las bolsas. E R N :
r i z
to en la concentración H , I
O de glucosa,opormla segu- P
a u
n Imposibilidad de confusión
a E N l . c
r
ridad del gcódigo de barras. IM a i
s G
ca táctil, deICfácilAmanejo, gm
ne
Pantalla @
iconos muy gráficos.
D O N r n a n 1 4 8
n Con R
ValEpaciente ea programar,
la utilización de
h e
la tarjeta del 3
paciente,
. 5 .
evitamos tener que enseñar
o 0
n por1lo3que. disminuimos conceptos en el apren-
vg i
dizaje.
m 2
n Seguridad de cumplimiento del tratamiento programado, tanto por la
tarjeta del paciente como por la garantía de cumplimiento de las per-
manencias.

9. REFERENCIAS
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7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
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g i m 2 1 3
v

Capítulo 2
Diálisis adecuada. Modelo cinético de la urea. KTV
Andrés Ila García
1. INTRODUCCIÓN
Si tenemos en cuenta que el riñón normal funciona constantemente minu-

to a minuto durante todos los días del año y que el tratamiento con un riñón
artificial lo hace de una forma intermitente, la pregunta que nos hemos de
hacer es ¿Como averiguar la dosis adecuada de diálisis a aplicar al paciente? 7 4 5d
¿Que medir? ¿Que cantidad es suficiente? 5 5 4 ,
5 0
amedidas que,Raplicadas A N
a d a
Establecer una diálisis adecuada requiere de aquellas
E N a la diá-
:
r z
lisis, están encaminadas a disminuir la imorbimortalidad
o , mejorando
templeado O H
del paciente
su calidad de vidam , I P
urémico, obteniendo
su supervivencia. Por a a u
buena tolerancia al procedimiento
E N c o y prolongando
l.debemos medir la
a r g tanto para lograrIesta
G M diálisis adecuada
IRm
a i
dosis idónea
e s c de diálisisIaCaplicar
A al paciente@ en g .
DLa mediciónOtotalNdel líquidorndeadiálisis n para cuantificar
1 4 8 la cantidad total
V E R
de urea eliminada durante hla e
hemodiálisis (HD)
. 5 3 .
se ha considerado la técnica
estándar para medir en o 0
. Dada la dificultad de este método se
la dosis de diálisis.
3
han propuesto
v g i m
otros 2
alternativos 1
como el modelo cinético de la Urea (Kt/V),
la medición de la dialisancia iónica o la recogida de muestras del líquido de
diálisis total.
2. DIÁLISIS ADECUADA
Podemos definir la diálisis adecuada como “el tratamiento sustitutivo renal que
satisface los requisitos de ser eficaz y suficiente, conseguir una buena tolerancia, mejorar la
calidad de vida y que prolongue la supervivencia de los pacientes” (1).
diálisis adecuada. modelo cinético de la urea. ktv 15

La diálisis adecuada persigue principalmente determinar la cantidad de diá-
lisis que se debe prescribir a cada enfermo, aplicando la dosis óptima de diá-
lisis. Sin embargo, la adecuación de la diálisis también debe incluir el análisis
de los aspectos técnicos que condicionan una mejor adaptación del paciente
al tratamiento, tales como el control de la ultrafiltración, depuración del agua
tratada, temperatura y composición del líquido de diálisis, así como la bio-
compatibilidad de las membranas y de los demás componentes del sistema
extracorpóreo.
Para lograr la diálisis adecuada debemos en primer lugar, determinar la
dosis de diálisis. Esta correcta evaluación de dosis está basada principalmente
en la medida de la urea total eliminada, pero al ser dificultosa esta técnica,
valoramos la dosis de diálisis mediante la medición de la urea plasmática. Nos
podemos encontrar que, una concentración baja de urea en sangre no puede
depender solamente de la cantidad de urea eliminada, sino también de la canti-
dad de urea generada; por lo tanto, los valores bajos de urea no tienen porqué
reflejar exactamente la diálisis adecuada. Para evitar esta situación utilizamos
el modelo cinético de la urea que permite prescribir dosis mediante la aplica-
ción de parámetros de diálisis adecuada.
7 4 5d
2.1. Modelo cinético de la urea (UKM)
5 5 4 ,
Con el fin de evaluar el tratamiento dialítico,ahay5
0
que obtener unA N
marcador
que represente en la sangre del paciente a d suaestado urémico.
E R N
La mayor parte :
r iz
o por la víaNdeO
de los organismos tienden atreutilizar el amoníaco H
derivado del , I P
catabolismo
a u
de los aminoácidos recuperándolo E .
la reacción c o
de lamglutamato-
r g a G I M a il
s c a
deshidrogenasa
C A gmglutamato + NAD+
D e
a-oxoglutarato N+ I
NH3 + NADH+
a n @
H+ —— 8
E R O e r n 3 . 1 4
Sin embargo,
V la
o h
mayoría de los vertebrados
0 . 5 excretan definitivamente cierta
i m enformado
fracción del amoníaco
2 3
en una
1 .de estas tres formas: urea, amoníaco o
v g
ácido úrico. El nitrógeno amínico es excretado por la mayor parte de los ver-
tebrados terrestres en forma de urea. La formación de urea, que tiene lugar en
el hígado, es catalizada por un mecanismo cíclico denominado ciclo de la urea.
La urea es el mayor producto resultante del catabolismo proteico, cerca del
90% del nitrógeno residual acumulado en el agua corporal total.
La urea nos puede orientar sobre la retención del resto de los catabólicos pro-
teicos, de la producción de ácidos y de otros productos; de ahí que el nitrógeno
ureico (BUN) se haya considerado marcador de las “toxinas urémicas” (2).

El modelo cinético de la urea es una forma de simulación matemática del
comportamiento de la urea en nuestro organismo englobando tanto la inges-
tión como su generación , distribución y eliminación.
“Método para valorar la diálisis adecuada (dosis óptima individualizada) que condi-
ciona una máxima depuración de los productos de desecho y una buena calidad de vida. Se
basa en la tasa de generación y de eliminación de urea, valorada con diversos indicadores: ni-
veles de urea o de BUN, porcentaje de reducción de la urea durante la diálisis, aclaramiento
total de la urea normalizado o corregido para su volumen de distribución (Kt/v), índice de
eliminación de solutos, tasa de catabolismo proteico (PCR) y concentración media de urea
(TAC). La mayoría de estos parámetros se calculan con fórmulas matemáticas.”
Sargent y Gotch desarrollaron las bases teóricas del “Estudio Cooperativo
Nacional de Diálisis” (NCDS), de EE.UU. en donde se describió el índice de
Kt/V de urea como un parámetro para medir la «dosis de diálisis». A partir de
estos resultados el modelo cinético de la urea se utilizó como medida estándar
para individualizar el tratamiento de diálisis por ser sencillo, fiable y práctico.
2.2. Conceptos generales
7 4 5d
1. En el desarrollo del UKM se utilizan conceptos farmacocinéticos( com-
5 5 4
partimentos, volumen y tasa de producción). La urea , sustancia fácilmente
,
5 0 N
medible, de bajo peso molecular y rápidamente difusible( por lo que se
a A
a d a E N
le puede aplicar un modelo cinético monocompartimental), la podemos
R :
to r iz O H
considerar como una sustancia endógena que tiene una tasa constante
, I P
a u E N . co m
(G) y que se elimina por 2 vías: aclaramiento renal (Kr) y aclaramiento
a IM mai l
del dializador (Kd), posee una concentración variable en el seno de un
rg G
c a A g
volumen de distribución (V) relacionado con el volumen total del agua
Des ONIC rnan@ 148
corporal.
2. LaE Rde generaciónhdeela urea (G) .depende
Vtasatasaneta 5 3 . de una forma lineal de la
dele n o
catabolismo 0
3. (PCR). Mediante el modelo cinético
proteico
de lagureai mpodemos medir 2G1con lo cual podríamos medir de una forma
v
exacta la PCR. En el paciente la ingesta de proteínas equivale a la PCR,
así su medida puede proporcionar una información muy valiosa sobre la
dieta, asimismo podemos calcular el balance nitrogenado y , por tanto,
ajustar el contenido de aminoácidos de la ingesta (3).
3. La realización del estudio cinético depende de una serie de datos como
son:

a) concentración de urea en sangre pre. y postdiálisis de la sesión y pre
o post de la diálisis anterior o siguiente.
b) tiempo de duración de la diálisis y el periodo interdiálisis.
4. Los datos que se obtienen darán lugar a una serie de ecuaciones, según el
modelo cinético que se utilice, para calcular los parámetros básicos G y
V. Con estos valores y los datos obtenidos podemos calcular los índices
que se utilizan actualmente en la clínica diaria: Kt/V, PCR, TAC, Kdc
(aclaramiento de diálisis efectivo) y Tdi ( tiempo de diálisis ideal).
5. Gracias al modelo cinético de la urea (UKM) obtenemos la siguiente
información:
A. Nivel de la toxicidad urémica TAC-urea. Concentración media de
urea en el tiempo interdiálisis, representa «la exposición media a esta
toxina urémica».
TAC-urea = (C2 + C3)/2
C2= urea post-HD de una sesión
C3 = urea pre-HD siguiente sesión
7 4 5d
B. Valoración del estado nutricional PCR, normalizado para el peso
corporal nPCR. 5 5 4 ,
5 0
a (PCR), R A N
Representa la tasa de catabolismoa proteico queNse suele nor-
malizar de acuerdo al peso iz d
a Se ha especulado
corporal. H E sobre siP
I :
esta
u
corrección se debe
r
o en relaciónNalOpeso real o oal m
thacer ,
teórico peso
a
a El nPCR
ideal del paciente.
g I M
está E i c
l. de urea y a la
ligado a la generación
a r
c proteica.
ingesta SeA G
recomienda que elg nPCR
a
m sea > 1 mg/kg/día para
D e s mantener N
un I C
balance n
nitrogenado @ positivo.
R O r n a . 1 4 8
VE enoh nPCR =e(9,35 * G +
53
0,294
. * V)/peso
G =m (V3 * C3) – (V2 *1 . 0
3 Tid = t entre las muestras
C2)/Tid;
v g i 2
C. Cuantificación de la dosis de diálisis Kt/V.
Este índice mide el aclaramiento total de urea (K*t), donde K repre-
senta el aclaramiento de urea del dializador por el tiempo de duración
de la diálisis (t), dividido por el volumen de distribución de la urea (V),
que equivale aproximadamente al agua corporal total. Mas adelante
desarrollaremos en profundidad este parámetro.


También podemos determinar la dosificación de diálisis utilizando
el coeficiente de reducción de la urea URR. Este cociente refleja la
cantidad de urea eliminada durante la diálisis y se calcula como el co-
ciente (R): urea postdiálisis (C2) dividido por urea prediálisis (C1).
URR = (1-[C2/C1]) * 100
2.3. Modelos cinéticos de la urea más utilizados

Actualmente se utilizan varios tipos de modelos:
2.3.1. Método simplificado

Consiste en un método para el cálculo de un único parámetro, el Kt/V,
utilizando como datos iniciales dos determinaciones de urea, pre y postdiálisis.
Se considera nula la generación de la urea y el descenso de su volumen durante
la diálisis. El Kt/V se subestima.
2.3.2. Modelo monocompartimental de volumen fijo
4 5d
En él el volumen de distribución de urea es igual al volumen del agua cor-
7
5 4
poral total y no se tiene en cuenta las variaciones que puedan haber durante
5 ,
5 0 N
los periodos intra e interdiálisis. Al sobreestimar el volumen de distribución de
a A
ad a E R N
la urea, se infraestiman la generación de urea y el nPCR (Figura 1).
:
to r iz O H , I P
a u E N . co m
Figura 1.
r g a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
UMK MONOCOMPARTIMENTAL
VER enohe .0.53. MODELO CINÉTICO DE UREA EN POOL ÚNICO
g i m 2 1 3
v
G KC
V.C.

2.3.3. Modelo monocompartimental de volumen variable (NCDS)
En este modelo se tiene en cuenta la disminución del volumen producido
por la diálisis y su aumento en el periodo interdiálisis. Es el modelo que se
utilizó por el NCDS en sus estudios en donde se describió el índice de Kt/V
de urea como un parámetro para medir la dosis de diálisis. Necesita conocer la
ganancia ponderal, es un modelo muy utilizado y fiable sobre diálisis adecuada
(4).
2.3.4. Modelo bicompartimental de volumen fijo

Es el modelo más complejo que existe. Nuestro organismo es un sistema
multicompartimental lo que supone una complejidad enorme, esto haría invia-
ble intentar modelar este sistema. Es por eso que se utiliza el modelo bicom-
partimental (Figura 2) que supone una mejor aproximación en la estimación
de parámetros que el monocompartimental. Asumimos como compartimen-
tos el líquido extracelular (sangre y líquido intersticial) y el líquido intracelu-
lar. El uso de dializadores con mayores aclaramientos hace que se produzcan
gradientes de concentración intra-extracelulares, así como entre los diferentes
7 4 5d
órganos y tejidos debido a la vascularización. Gracias a este modelo se intenta
5 5 4
medir el grado de difusión de la urea aplicando el coeficiente de transferencia
,
de masas intra-extracelular.
5 0
a se expone A N
Mientras que en el modelo monocompartimental
a d a E R Nque la urea:
r iz durante
se equilibra en su volumen de distribución
t o O Hdiálisis de una, forma
la P
Icrean
inmediata, lo cierto es a u
que al extraerse de
E N
forma rápida este
. c m
o brusco de
soluto se
desequilibrios r a
g para reequilibrarse
intercompartimentales, I Mlo que
G (equilibrio provoca auni laumento
s c
urea (efectoarebote) A g m que se alcanza a los 30-60
De postdiálisis).
minutos N IC a n @ 48
O n
r ( urea R-urea 1 2
VER Rebote e o h
(%) e= 100*
nR= urea tras1rebote . . 53 .2)/urea
0 min postdiálisis )
m 3
vgiUrea 2= urea al finalizar
Urea 2 (30-60
( 0 min finalización de diálisis)
El rebote de la urea se correlaciona directamente con la eficacia de la diá-
lisis (a mayor eficacia, mayor rebote) e inversamente al volumen. El tiempo de
diálisis no modifica el rebote.

Figura 2.
UKM BICOMPARTIMENTAL
BALANCE DE MASA URA, DOS COMPARTIMIENTOS, VOLUMEN FIJO
RIÑÓN
HÍGADO
Kr x Ce
Kc x Ce
VexCe Vi c Ci
extracelular intracelular
G Kc x Ci
Kd x Ce
DIALIZADOR
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
a d a E R N :
r iz
to queEesta H
O por dos , I P
Este fenómeno se creeu
a actualmente N causado
. co mfactores:
a IM mai
rg del accesoAvascular.
A) La recirculación G l
c a g
Des ORecirculación NIC rn n @
= 100*(CP-CA)/(CP-CV)
a urea arterial1 48
R
VE enoCV: h
CA: e
Concentración
. 53 .
m 1 . 0
3 urea venosa
Concentración
v g i 2
CP: Concentración urea periférica
El procedimiento de extracción de muestras para la determinación de la
recirculación es conocido como “el método de las 3 agujas” , método que consiste
en hacer 3 punciones: vena periférica, línea arterial y línea venosa, a la misma
vez. Actualmente también se utiliza el “método de las 2 agujas” con el fin de evitar
la punción en la vena periférica y consiste en tomar la extracción periférica en
la línea arterial con el Qb a 50 ml/min durante 30 segundos.

B) La diferente vascularización de los tejidos corporales, por el reequilibrio
que se produce en los diferentes concentraciones existentes en ellos
(5).
3. PARÁMETROS PARA CUANTIFICAR LA DOSIS DE DIÁLISIS

ADMINISTRADA
Los parámetros de diálisis adecuada que más se utilizan en clínica diaria

son los siguientes:
n Coeficiente de reducción de urea (URR).
n Índice de diálisis (Kt/V).
n Índice de eliminación de solutos(SRI).
n Cálculo del volumen de distribución de la urea.
n Concentración media de la urea (TAC-urea).
n Tasa de catabolismo proteico normalizado (nPCR).
n Tiempo de diálisis.
n Índices bioquímicos y clínicos. 7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0
Antes de analizar en profundidad los diversos parámetros de N
cuantificación
A
de la dosis de diálisis, vamos a describir losa procedimientos de N
extracción de
muestras para su uso clínico. iz a d H E R P :
to r O m , I
a a u E N l . c o
rg deAextracción
3.1. Procedimiento
a G IM de muestras m a i para el UKM
La s c
erealización de unIC buen procedimiento@ gextracción de muestras san-
de
D O N
guíneas es fundamental r n
para hacer una
n
a correcta aplicación
1 4 8 del UKM. Las re-
V R
E a seguir e
h expuestas . 5la 3
.
comendaciones
n ovienen
eNacional del2Riñón:3 . 0en “guía práctica para hemodiáli-
sis” de la Fundación
g i m 1
1. Lavextracción de las muestras debe de ser en mitad de la semana.
2. Tanto la extracción pre y post diálisis ha de ser en la misma sesión.
3. Debe realizarse una determinación mínima mensual.
4. Las muestras deben de ser analizadas en el laboratorio al mismo tiempo
y con el mismo analizador.

5. La muestra prediálisis debe ser antes del inicio de la sesión, evitando
dilución de suero o heparina.
6. La muestra postdiálisis se debe de obtener después del final de la sesión y
una vez resuelta la recirculación del acceso vascular, aplicando las técnicas
de bomba parada o de bajo flujo.
7. Para su correcta extracción, debemos seguir los siguientes pasos:
a. Parar el flujo de baño y parar o disminuir al mínimo la UF.
b. Disminuir el flujo de sangre a 50-100 cc/min. durante 20 segundos
(paso esencial, con el fin de evitar la recirculación en la FAVI).
c. Por último, se puede extraer la muestra de dos formas:
– Método de bomba parada: Se para la bomba, se clampa las líneas
arteriales y venosa y el tubo de la aguja de la línea arterial. Sepa-
ramos la línea arterial de la aguja arterial y se extrae la muestra en
una jeringa o en un vacutainer para, posteriormente, desconectar
según protocolo.
– Método de bajo flujo: Con la bomba de sangre a un flujo de 50-100
4 5d
cc/min., se extrae la muestra de la línea arterial para, posterior-
7
mente, desconectar al paciente según protocolo.
5 5 4 ,
5 0
a(URR) RN A N
3.2. Coeficiente de reducción ded
a a
urea
E :
r iz
tourea eliminada H
O a la corporal , I P
a u
Equivale a la proporción de
E N respecto
c o m total pre-
diálisis, medido en a
r g I M
función de los cambios
G il. plasmáticas
en las concentraciones
a
y expresadas
s a
c en tanto por C A
ciento. gm
D e I
N URR =r[1-(C a @
2n/ C 1)] * 100 48
O n
R
VEestudiosehanndemostrado
Varios o 53.1 a largo plazo es menor
he que.0la .mortalidad
m
en aquellos pacientes
g i con un URR1por
2 3 encima del 65-70%.
v
3.3. Índice de diálisis (Kt/V)
La fórmula del Kt/V (aclaramiento de urea efectivo por el tiempo Kt y
normalizado por el volumen de distribución V) es el Modelo parámetro más
utilizado para cuantificar la dosis de diálisis, implica el aclaramiento de un
soluto, distribuido en un volumen, por unidad de tiempo (Figura 3). Viene
determinado por varios modelos cinéticos. Actualmente, la mayoría de la

unidades de Diálisis emplean las fórmulas derivadas del Cinético de la Urea
(UKM), precisando la recogida de muestras sanguíneas pre y postdiálisis, con
la posterior corrección del rebote final de la urea1.La eliminación de urea en
diálisis viene determinada por el aclaramiento efectivo del dializador (K) y por
el tiempo de duración de la sesión (t). El Kt que se obtiene se corrige para el
peso del paciente y su correspondiente volumen de distribución de urea (V)
(equiparable al agua corporal total), obteniéndose el Kt/V.
Figura 3.
CAMBIOS EN CONCENTRACIÓN DE UREA
Cambio en la concentración de urea

en el paciente hemodializado
Variables
5d
Kd Variables
Td
4 7 4 G
0 5 5 ,
Kr
V
a 5 N A N
a d a E R :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
La fórmula del Kt/V representa la parte del volumen de distribución que
ha sido aclarada de urea y es como se ha mencionado anteriormente el pará-
metro más utilizado para cuantificar la dosis de diálisis.
Existen multitud de fórmulas para su cálculo basadas en diferentes concep-
tos, aplicables a modelos monocompartimentales y bicompartimentales.
Sargent y Gotch obtuvieron la fórmula para calcular el Kt/V como:
Kt/V = Ln C 1 / C 2 = -Ln R

El Kt/V representa el aclaramiento fraccional de urea durante la diálisis.
Si queremos conocer el aclaramiento total de urea en el paciente, se debe co-
rregir para la función renal residual, si existe, obteniendo el llamado KT. Se
determina añadiendo al Kt/V el aclaramiento residual de urea (Kru).
KT = Kt/V + 5,5 * Kru/V
El Kru se expresa en ml/min y el V en litros:
Kru = [(Vo / t) * Uo] / Cm
Cm = (C1 + C2) / 2
Vo = volumen de orina en ml; t = tiempo en minutos en que se recoge la orina,
usualmente 24 h (1.440 min); Uo = concentración de urea en orina; Cm = concentración
media de urea en sangre en el período interdiálisis
Daugirdas y cols. elaboraron una fórmula que considera, además, la con-
tracción del V debida a la ultrafiltración (UF) y la generación de urea durante
la diálisis (fórmula de Daugirdas de 2ª generación):
Kt/V = -Ln (R-0,008 * Tdh) + (4-3,5 * R) * (UF/peso seco),
Tdh = tiempo en horas que dura la sesión.
7 4 5d
Estas fórmulas están basadas en el modelo monocompartimental
5 5 4 (supo- ,de
niendo que la concentración de urea es uniforme a 5 lo 0 N
largo de su volumen
a a intraRyN
distribución y que su difusión entre los compartimentos A
extravascular
es instantánea). iz a d H E I P :
u r
tola diálisis seEcrean
N ,
Odesequilibriosointercompar-
m
a a
No obstante, al finalizar
gprovoca un aumento IMbrusco demurea l . c
i (efecto rebote) para
c a r
timentales, lo que G a
s (equilibrio
reequilibrarse CqueA g minutos postdiálisis), este
se alcanza a los 30-60
D e N I n @ 8 de rebote:
a diferenciar.1tres4tipos
R O
rebote oscila entre el 5-20 %. Podemos
e r n
VE a e
A) Secundario o
la recirculación
n 53Consecuencia a la reentrada
h del acceso.0vascular:
.
g i m
en la línea arterial de sangre1
2 3 proveniente del retorno venoso.
dializada
v a la recirculación cardiopulmonar: Consecuencia de que la sangre
B) Secundario
dializada, tras recorrer el circuito menor pulmonar, retorna nuevamente
al brazo de la fístula, sin pasar por el resto de la circulación sistémica. Si
se quieren obviar ambos rebotes, se debe, una vez finalizada la diálisis,
parar la bomba o disminuir el flujo sanguíneo a 50 ml/min y esperar 30
segundos antes de extraer la muestra, en caso de que el acceso vascular
sea un catéter venoso y 1-2 min, en caso de que sea una fístula arterio-
venosa.

C) Rebote consecuencia del desequilibrio intercompartimental: Consecuencia al retraso
en el paso de urea del espacio extra al intravascular.
Por tanto el modelo monocompartimental de la urea debe transformarse en
un modelo bicompartimental para aplicar una cuantificación real del Kt/V.
Este rebote alcanza su pico máximo 30-60 min después del final de la
diálisis.
Smye y cols. utilizan una muestra extraída a los 80 minutos de iniciada la
técnica. En función del Kt/V entre la muestra intradiálisis y postdiálisis se
puede estimar el Kt/V del rebote:
Kt/VSmye = Ln (C1 / CSmye),
CSmye la concentración equilibrada postdiálisis = C1 * e-λt, donde λ = (1 / Td-S) *
Ln (CId / C2); Td = duración de la diálisis en minutos, S = tiempo intradiálisis y
CId = Urea sérica intradiálisis. (La muestra intradiálisis debe extraerse tras bajar el
flujo sanguíneo a 50 ml/min durante 1-2 min para evitar el efecto de la recirculación
cardiopulmonar).
Daugirdas y cols. han obtenido otras fórmulas que determinan el Kt/V
corregido para el rebote, utilizando las concentraciones pre y postdiálisis de
7 4 5d
urea.
5 5 4 ,
Kt/Ve arterial = Kt/V * [1-(0,6 / Tdh)] 5 0 + 0,03
a / Tdh)] +R0,02 A N
Kt/Ve venoso mixto = Kt/V a d* a
[1-(0,47 E N :
r iz
topuede obtenerse O H , I P
a u
Tambíen el Kt/V del rebote
E N c o m
mediante la fórmula de Ma-
duell:
a r g a G IM mail.
e s cKt/Ve = 0,906 IC*AKt/V-0,26 * (Kt/V
@ g / Tdh) + 0,007,
D O N r n
Tdh = duración
n
ade la diálisis en.horas.
1 4 8
R
VE y cols.epropusieron e 3 fisiológico del paciente
Tattersall n oh el método . 0 . 5tiempo
del
3 que la concentración equilibra-
en el que se
g i m
alcanza 2
el equilibrio y1observaron
v a los 30 minutos del final de la diálisis, era muy similar a la concen-
da de urea,
tración intradiálisis 30-35 minutos antes del final de la sesión en la mayorías
de pacientes.
Kt/V = ln ( urea pre/ urea 35 min)
Utilizando, por tanto, esta última muestra (extraída 1-2 minutos después de
disminuir el Qb a 50 ml/min) puede también calcularse el Kt/V del rebote.

Las diferentes fórmulas del Kt/V pueden dar resultados diferentes para los
mismos valores de C1 y C2. Los resultados de Collins y cols. y Held y cols. se
basaron en la fórmula de Daugirdas de 2ª generación, por lo que debe consi-
derarse como control a la hora de prescribir la dosis de diálisis (6).
3.4. Cuantificación directa de la urea Eliminada (SRI)

Es la forma más exacta para medir la eficacia de la diálisis , consiste en la
determinación de la urea eliminada en el líquido de diálisis, recolectando total
o parcialmente este(poco práctico en la clínica diaria). Existe desde hace poco
tiempo un nuevo índice basado en la urea eliminada: el porcentaje de elimina-
ción de solutos o SRI (solute removal index). Constituye el porcentaje de urea
eliminada con respecto a la total prediálisis del enfermo y se calcula como:
SRI = 100 * (UE-Gtd) / V1 * C1
UE = urea eliminada, Gtd = urea generada durante la diálisis, V1 = volumen de
distribución de la urea prediálisis y C1 = urea sérica prediálisis. La Gtd se calcula
multiplicando la tasa de generación de urea medida en el período interdiálisis.
Actualmente se considera como el índice más exacto para determinar la
7 4 5d
dosis de diálisis aunque aún no ha sido validado aún como factor predictivo
5
en el seguimiento crónico de los pacientes en hemodiálisis. 5 4 ,
5 0
a de la urea A N
a d
3.5. Cálculo del volumen de distribución a E R N :
r iz
to de laE O H , I P
a u
Es importante en la prescripción N
diálisis o m exacta-
adecuada cuantificar
. c
a
rg de distribución
mente el V (volumen
G IM a l
i al agua corporal
de la urea ) equiparable
total. sca m
De Hombres N I CA an@g 8
O 58% del peson seco - Mujeres 53%4del peso seco
R
VEnumerosas o h e r
. 5 3 .1 , la que se más se utili-
Existen
m e nlas fórmulas13
fórmulas para su
. 0
determinación
vgi
za en hemodiálisis son antropométricas de Watson:
2
Varones:
V = 2.447 -(0,09156 * edad) + (0,1074 * altura) + (0,3362 * peso)
Mujeres:
V = (0,1069 * altura) + (0,2466 * peso) -2.097

3.6. Concentración media de la urea (TAC-urea)
Concentración media de urea en el tiempo interdiálisis, representa «la ex-
posición media a esta toxina urémica».
TAC-urea = (C2 + C3)/2
C2= urea post-HD de una sesión
C3 = urea pre-HD siguiente sesión.
Es necesario realizar una estimación de la concentración media de la urea
interdiálisis teniendo en cuenta que durante ese periodo presenta un patrón de
picos prediálisis y valles postdiálisis , siendo al inicio de la semana ( esquema
de tres sesiones por semana) el pico más alto ya que el período interdiálisis es
mayor, disminuyendo progresivamente con las sucesivas diálisis .El TAC-urea
se calcula con las muestras pre y postdiálisis extraídas en la sesión de mitad
de semana.
La ventaja que ofrece el TAC sobre el Kt/V es que incluye la extracción y
acumulación de la urea y el Kt/V solo mide la extracción.
7 4 5d
Actualmente, tiene un papel secundario a la hora de establecer la dosis de
diálisis ( en estados deficitarios nutricionales la urea prediálisis está disminuida
5 5 4
y el TAC puede ser falsamente interpretado como diálisis suficiente) y debe ,
a 5 0
evaluarse en consonancia con el nPCR que estima la ingesta calórica. A N
a d a E R N :
3.7. Tasa de catabolismo to r iz
proteico O H
normalizado (PCR y , I
nPCR)P
a u E N . co m
Representa rlag a
tasa de catabolismoIM
G proteico (PCR),aquel
i se suele normalizar
c a
al peso corporal.A g m
DEnesel paciente
de acuerdo
N I C n @ 8 entre anabolismo
aexistir un equilibrio
R O urémico estable
e r n al
. 1 4
V E hay unanorelación
y catabolismo h lineal .entre . la 3
5 generación de urea y el PCR
(aproximadamentee
m 0
3 catabolizadas son convertidas en
el 15,4% de las proteínas
1
v
urea). Hayg i
que tener en cuenta2que una parte de proteínas se pierden a través
de las heces o por vía cutánea de forma constante y que se estima en1,7 g/d.
De esta forma, la relación lineal entre la generación de urea y el PCR sería:
G = 0,154 * PCR - 1,7
La G se puede determinar con los datos de urea equilibrada postdiálisis y
la prediálisis de la siguiente sesión, ajustada para la ganancia de peso y el con-
siguiente cambio en el V.

G = [(V3 * C3) - (V2 * C2)] / Tid,
Tid : tiempo en minutos entre una muestra y otra
Si el paciente conservara diuresis, la G debe ser corregida, añadiendo la urea
eliminada por orina durante ese período (generación residual de urea Gru).
Se ha especulado sobre si esta corrección se debe hacer en relación al peso
real o al teórico peso ideal del paciente. Cuando el PCR se normaliza para el
peso del enfermo se obtiene el nPCR. El nPCR está ligado a la generación de
urea y a la ingesta proteica. Se calcula con la siguiente fórmula:
nPCR = (9,35 * G + 0,294 * V)/peso
G = (V3 * C3) – (V2 * C2)/Tid; Tid = t entre las muestras.
El estudio del catabolismo proteico ofrece el estado real nutricional del
paciente, siendo su ingesta proteica igual al nPCR , aportando información
sobre la dieta en el enfermo estable mientras que en el inestable nos permite
calcular el balance nitrogenado ajustando el contenido proteico . Se recomien-
da que el nPCR sea > 1 mg/kg/día para mantener un balance nitrogenado
positivo.
4
Al igual que para el cálculo del TAC, el método ideal para obtener el PCR
7 5d
sería el de la triple muestra.
5 5 4 ,
a 5 0 A N
3.8. Monitorización continúa de d
a la a
diálisis adecuada
E R N :
r i z
to capaces deO
H , I P
En la actualidad existenumonitores
a E N medir por diversos
. c o mmétodos
(en tiempo real) g
r a
la dosis
G I M
de diálisis administrada. Gracias
a il
a la tecnología pode-
mos disponer
s a
cde forma A que
de un biosensor
C funciona engelm circuito de baño de la HD,
D e
midiendo Nno Iinvasiva dos n @
parámetros:
a 8
A) LaE R O
dialisancia iónicah e r n
efectiva, equivalente3al. 1 4
aclaramiento efectivo de la
Vurea. eno . 0 . 5
g i m 2 1 3
B) Lavconductividad plasmática del paciente, correlacionada con su natre-
mia.
Así podemos disponer de:
n La valoración del kt / kt/V real en cada momento durante la sesión de
la diálisis, así como el estimado al final de la sesión de hemodiálisis.
n La indicación del aclaramiento real de urea cada cierto periodo de tiempo
de la sesión.

n El valor de la conductividad plasmática del paciente.
n La transferencia de masa iónica.
Además podemos dializar siempre al flujo de sangre óptima, fijar alarmas
de aclaramiento mínimo, controlar mejor el acceso vascular y actuar durante
la sesión sobre los parámetros de eficacia de aclaramiento.
También es posible mediante otro biosensor incorporado al circuito hi-
dráulico realizar la cuantificación directa de la diálisis, un método de referencia
para valorar la efectividad del tratamiento, gracias a éste es posible determinar
los parámetros claves de la eficacia de la diálisis, incluyendo los aclaramientos
reales de toxinas, así como la valoración del estado nutricional y el volumen
hídrico del paciente.
Los cálculos se hacen a partir de mediciones precisas en el baño de diálisis,
dando la cantidad total de solutos extraídos durante todo el tratamiento (7, 8).
3.9. Tiempo de diálisis

Según los estudios existentes el factor tiempo de diálisis está relacionado
7 4 5d
con la mortalidad (aquellos pacientes con una duración de diálisis menor de 12
5 5 4
horas por semana tienen menor supervivencia), con independencia del Kt/V
,
a 5 0
sobre todo en los pacientes de mayor edad. Probablemente, una mayor elimi-
A N
a d a E R
esté desempeñando un importante papel sobre la supervivencia.
N
nación de solutos de mediano peso molecular en las diálisis de más duración
:
to r iz O H , I P
a u E N . co m
a
3.10. Índices bioquímicos
rg IM mai
y clínicos
G l
s c a CA anteriormente g expuestos se deben de ob-
D e
Acompañando a losIparámetros
N n @
a y clínicos, 8recomendándose los
R O
tener determinaciones de índices n
e r bioquímicos
. 1 4
VEvalores e
siguientes
oh 1). 3.0.53
séricos (Tabla
n
Tabla 1.
vgim 21
ÍNDICES SÉRICOS
Urea: 120-210 mg/dl Colesterol: 190-200 mg/dl Ferritina: 200-300 μg /l

Creatinina: > 11 mg/dl Albúmina: > 4,0 g/l PTH: 150-210 pg/ml
Fósforo: 3,0-5,5 mg/dl Calcio: 9,5-10,5 mg/dl Aluminio: < 40 μg /l
Potasio: 3,5-6,0 mEq/l Bicarbonato: > 22 mEq/l Hematocrito: 32-36 %

4. CONCLUSIONES. PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS ADECUADA
DE DIÁLISIS
Una correcta dosis de diálisis debe ser:

A) Individualizada, según parámetros clínicos como analíticos.
B) Se debe mantener un URR ≥ 65-70%, un Kt/V ≥ 1,2 -1,3 y ≥ 1,4 para
los pacientes diabéticos, un nPCR ≥ 1,1 g/kg/d y una albúmina sérica
≥ 4 g/dl. Un Kt/V >1.7 en DP (10).
C) El aclaramiento de solutos de pequeño peso molecular ( urea, etc..) se
mejorado aumentando el tiempo de diálisis, la superficie de la membrana,
el flujo sanguíneo e incrementando el flujo del líquido de diálisis.
D) Se debe prescribir un tiempo mínimo de diálisis, que garantice la elimi-
nación de moléculas de peso molecular medio y alto.
PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS ADECUADA DE DP

Tras la realización de diversos estudios (CANUSA, NECOSAD, ADEMEX)
7 4 5d
a lo largo de las dos últimas décadas se han encontrado diversos hallazgos rela-
cionados con la supervivencia del paciente valorando diversos aspectos como
5 5 4 ,
a 5 0
son el aclaramiento peritoneal, aclaramiento renal o la función renal residual. En
A N
éstos se ha confirmado que el aclaramiento renal y el aclaramiento peritoneal
a d a E R N
no suponen lo mismo, lo cual ha de tenerse en cuenta a la hora de prescribir la :
to r iz O H , I P
dosis adecuada de diálisis, siendo necesario aumentar las dosis de diálisis según
a u E N . co m
vaya disminuyendo la función renal residual. Así, las guías europeas de diálisis
rg a G IM mai l
c a
peritoneal han comenzado a considerar que las dosis de DP deberán basarse
A g
Des ONIC rnan@ 148
en los aclaramientos peritoneales. Se continuará midiendo la función renal re-
sidual de manera independiente, en caso de que las mediciones de aclaramiento
VER enohe .0.53.
peritoneal no fueran suficientes.
i
Por lo tanto
g m 2
el paciente deberá 1
ser 3evaluado minuciosamente a la hora de rea-
v en la prescripción de diálisis, prevalenciendo siempre la situación
lizar cambios
clínica del paciente sobre los índices de diálisis. Siendo de vital importancia la
individualización de la prescripción y la atención integral del paciente (10,11).

RESUMEN
La diálisis adecuada se define como “el tratamiento sustitutivo renal que

satisface los requisitos de ser eficaz y suficiente, conseguir una buena tolerancia,
mejorar la calidad de vida y que prolongue la supervivencia de los pacientes”.
Por lo tanto, la diálisis adecuada persigue determinar la cantidad de diálisis
de prescripción a cada enfermo aplicando lo que se conoce con el nombre de
dosis óptima de diálisis. Para determinar la dosis de diálisis valoramos la
medición de la urea plasmática ya que es el producto mayor resultante del
catabolismo proteico y nos puede orientar sobre la retención del resto de los
catabolitos proteicos, de la producción de ácido y de otros productos.
Para poder medir esta urea plasmática existe el modelo cinético de la

urea (UKM) que es una simulación matemática del comportamiento de la
urea en nuestro organismo englobando la ingestión , generación, distribu-
ción y eliminación. Se valora con diversos indicadores: niveles de urea o de
7 4
BUN, porcentaje de reducción de la urea durante la diálisis, aclaramiento 5d
5 5 4 ,
a 5 0
total de la urea normalizado o corregido para su volumen de distribución
A N
a d a E R N
(Kt/V), índice de eliminación de solutos, tasa de catabolismo proteico (PCR)
:
i z H
y concentración media de la urea (TAC). La mayoría de estos parámetros se
to r O , I P
a u
calculan con fórmulas matemáticas.
E N . co m
rg a G IM conceptos a il
Enceladesarrollo del UKMA m
g la farmacocinética
e s I
Dcomo son: compartimentos,C
N volumen
se utilizan
yn @
de
R O r n a . 1 8
tasa de producción.
4
E
VActualmente o e
h varios tipos . 5 3
e senutilizan
1 . 0 de modelos cinéticos entre los que
3 de volumen variable que es el que
destacangelim 2
modelo monocompartimental
v
se utilizó por el NCDS en sus estudios en donde se describió el índice de Kt/V
y que es muy utilizado y fiable sobre la diálisis adecuada
También se utiliza el modelo bicompartimental de volumen fijo que es

el más complejo que existe y en donde se describe el efecto rebote de la urea y
la fórmula del Kt/V corregida.

Gracias a la existencia de numerosos parámetros podemos cuantificar
la dosis de diálisis administrada sin olvidar también el uso de otros índices
como son los bioquímicos y clínicos.
La aplicación de una correcta dosis de diálisis debe ser individualizada,

intentando como objetivo mantener un URR mayor o igual del 65-70%,
un Kt/V mayor o igual a 1,2-1,3 y mayor o igual de 1,4 para diabéticos, un
nPCR mayor o igual de 1,1 gr/kg/día y una albúmina sérica mayor o igual
de 4 gr/dl. Un Kt/v >1,7 en DP.
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

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7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
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c a A g
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g i m 2 1 3
v

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c a A g
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VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
Capítulo 3
Complicaciones de la diálisis peritoneal
Carmen Trujillo Campos
Vamos a diferenciar dos temas: las complicaciones precoces que están mas
relacionado con el acceso peritoneal (es decir el catéter y su cicatrización así
como del paciente en si y su peritoneo) y posteriormente vamos a definir lo
que son las complicaciones de la técnica ya mas a largo plazo (1, 2).
4 5 d
1. COMPLICACIONES PRECOCES
5 4 7
5 0 5 N ,
a a del catéter,
Son las derivadas de la implantación del catéter y el periodo
R A
break
N -in, que
i z d
es el tiempo en que trascurre desde laaimplantación
H E I P :
hasta su per-
u to
fecta cicatrización, estando todasr ellas muy O
relacionadas.
N m ,
a a E
Mcatéter ai
Idel l . co
c
1.1. Durantea rgla implantación
A G gm
e s
DPerforación O I C @
nvíscera o un1vaso
de oN a
laceración de una 4 8sanguíneo durante
E R
la intervención que nos h e
puede r n
obligar a la 3 .
retirada inmediata del catéter y la
V o
n correspondientes.
evasos . 0 . 5
cauterización de los
i m 2 1 3
vg sospechar que se ha producido una perforación, cuando después
Debemos
de la implantación, el paciente comienza con diarrea liquida importante, o con
una diuresis exagerada, y la confirmación es si encontramos altos niveles de
glucosa en heces u orina (2, 6).
Otras veces, la salida de gas feculento en el mismo momento de la perfo-
ración de la pared abdominal, nos indica que se ha producido la perforación
intestinal.
complicaciones de la diálisis peritoneal 37

La presencia de restos fecales en el líquido de drenaje, también nos lo va a
indicar.
Por otra parte la presencia de sangre en el líquido de drenaje que no se
aclara después de varios lavados, nos puede hacer sospechar que se ha dañado
un vaso importante. Aquí valoraremos la repercusión hemodinámica de esta
perdida en el paciente y actuaremos en consecuencia.
En estos casos el tratamiento de esta complicación será la reparación qui-
rúrgica, suspendiendo la diálisis peritoneal retirando el catéter y administrando
antibióticos por vía IV. Es necesario que la implantación del catéter la lleven
a cabo personal cualificado y con las medidas generales de asepsia a cualquier
otra cirugía.
En algunas ocasiones, se retira el catéter cogiendo muestra para cultivo y se
implanta otro en diferente sitio para la administración de antibióticos Intrape-
ritoneal (IP), mientras se valora la magnitud de la perforación y la indicación
de la reparación quirúrgica.
Las medidas que adoptamos para la preparación y prevención de esta com-
plicación, será la preparación del paciente con un enema de limpieza o dos la
7 4 5d
noche anterior y a la mañana de la implantación , vaciado de vejiga antes de la
implantación ya sea espontáneo o por sondaje.
5 5 4 ,
Además de esto en pacientes pediátricos o a muy5 0 se puede
delgados, A Nhacer
d a salina o liquido
un llenado de la cavidad peritoneal con solución
a E R Ndiálisis, uti-:
de
lizando un trocar de pequeño calibre
t o r izcon lo que O H los riesgos
minimizamos , IP(2).
a u E NSaco de Douglas,
. c m
o y evitar que
Es necesario quea no esté colocado
I M hacia
il
s c areng el epiplón,
quede atrapado
A Gque evitar esto
hay
g m a de proceder al cierre
.Antes
D e
y asentamiento
N ICse debe comprobar
del catéter,
a n @ que está4bien8 posicionado y la
permeabilidad
E R O
del mismo a la
e r n
infusión y el 1
drenaje.
3 . Esto lo podemos hacer
n h
con laVinfusión de volúmenes
o inferiores . 0 a.5un litro y comprobando que se
i m
drena con facilidade y posteriormente
2 1 3 con una Rx simple de abdomen para
g
vel catéter (Figura 1).
visualizar

Figura 1.
PERFORACIÓN INTESTINAL
CAUSAS
Durante colocación Por erosión de la

del catéter pared intestinal
IMPORTANTE
ALTO GRADO DE SOSPECHA

Y URGENTE ATENCIÓN
Pensarlo si:
7 4 5d
5 5 4 ,
Disminución ↑ amilasa
a 5 0 A N
Peritonitis Líquido Diarrea tras Abdomen
del drenaje líquido
ad a
peritoneal
E R N
por Gram (-)
:
fecaloide o
sanguinolento
la infusión agudo
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
TRATAMIENTO
VER enohe .0.53.

Cesación DP- Retirada del Tratamiento ATB Cirugía: reparación
g i m 2 1
Paso a HD 3 catéter parenteral de la pared intestinal
v

1.2. Durante el periodo Break in
Fuga de líquido
La fuga de líquido desde la cavidad peritoneal hacia el orificio de salida
del catéter (pericatéter) o hacia el tejido subcutáneo o pared abdominal, suele
aparecer en los primeros días de su utilización y se relaciona con el método
de implantación, con la utilización de grandes volúmenes de intercambio, a
un uso precoz de la técnica, y con las condiciones previas de los pacientes
como cirugías previas, partos múltiples, hernias o persistencia del conducto
peritoneo-vaginal que hubiesen pasado desapercibida previamente. Suele ce-
der con reposo peritoneal durante un periodo entre 2 semanas y mes. Si no se
aconsejaría la reparación quirúrgica (6, 7).
Suele diagnosticarse por la aparición de fluido de la zona del orificio de sa-
lida o por edema en el tejido subcutáneo de la pared abdominal o los genitales
y a veces a una disminución en el volumen de drenado.
La radiología, la tomografía y la ecografía confirman el diagnóstico.
Las medidas preventivas que adoptaremos, van encaminadas a disminuir la
4
presión intraabdominal, que sin duda es la responsable directa de las fugas se
7 5d
5 4
produzcan, aunque no podemos olvidar la importancia que tiene una buena
5 ,
5 0
técnica de implantación, haciendo una mínima incisión y una buena sutura del
a A N
orificio.
a d a E R N :a
o
Como primera medida setdemorará r iz el H
O perfectamente,
comienzo de la diálisis , I P
peritoneal,
ser posible hasta que ela u
orificio del catéterE N
esté cicatrizado . c o m en
a
rsegharán lavados G IM semanales a l
idel catéter, con bajo
a
este caso solo
c peritoneales m
Desde líquido
volumen ICA (2).an@g 48
heparinizado
N
R Onecesita comenzar
Si el paciente
E e rnla diálisis5se3pasará
.1 a Hd temporal (8) o se
V
comenzará con sesiones o h
n deenDPIdecúbito . .
0 (6).de infusión no superiores a
con volúmenes
m e 1 3
vgi
1000 CC, y con el paciente 2 supino
Dolor
El dolor es otra complicación de la diálisis peritoneal, puede aparecer tanto
a la infusión como al drenaje.
De las características del dolor y de su momento de aparición, deduciremos
la causa.

El dolor agudo durante la infusión puede estar producido por el chorro de
líquido sobre alguna superficie de la cavidad peritoneal, si ocurre durante el
drenaje puede estar producido por adherencia del catéter sobre alguna super-
ficie al quedar vacía la cavidad peritoneal.
Si el dolor es ardiente con una sensación más o menos intensa de esco-
zor y aparece durante la infusión o en los primeros minutos del tiempo de
permanencia, sabemos que es debido al PH bajo del líquido de diálisis, y lo
podemos mejorar añadiendo bicarbonato sódico en el líquido a infundir, ya
existen soluciones con bicarbonato. También suele asociarse al uso de glucosa
hipertónica y lactato (6, 7).
Suele mejorar con un poco de novocaína en la solución, y el dolor agudo
también se puede mejorar, intentando cambiar la posición del catéter, aunque
con frecuencia se hace necesario colocar un nuevo catéter cuando es insopor-
table.
La irritación diafragmática provocada por el paso del aire a la cavidad pe-
ritoneal o por el desplazamiento de la punta del catéter puede producir dolor
en el hombro (7).
7 4 5d
Dolor lumbar. La presencia de líquido intraperitoneal en la Dp ocasiona
desplazamiento del centro de gravedad del organismo.
5 5 4 ,
Esto motiva un cambio en la estática de la columna5 0e incrementa
amolestias lumbares Ala N
lordo-
a d a
sis. Estas alteraciones producen con frecuencia
E R N intensas:
que aparecen con la bipedestación
t o r iyzque ceden con
O elH
reposo. , IP
a u E N con patologías
. c m
o lumbosacras
Es más frecuentea en mujeres y enM
g con ejercicios I personas
il
a la musculatura para-
s c armejorar
previas. Puede
A G que fortalezcan
g m
D e y tambiénNconICel pacienteaennDPA
vertebral @ (diálisis4peritoneal
8 automática
E R
nocturna) estandoO el paciente
e r
en n
reposo y decúbito
3 . 1
supino mientras se dializa
V (7). eno
y duerme h . 0 .5
g im cuadro vemos
En el siguiente 2 3
1el protocolo de actuación según las guías
v
médicas de la SEN (3) (Figura 2).

Figura 2.
DOLOR
ABDOMINAL COLUMNA LUMBAR
INFUSIÓN POSICIONAL Aumento de la LORDOSIS normal

por la presencia de líquidos en
la cavidad
TRATAMIENTO MANEJO DEL PACIENTE
Cambio de solución de diálisis: Disminuir volumen

LACTATO → LACY/BIC.→ BICARBONATO de infusión
Disminución de la
7 4 5d Cambio a DPN o CCPD con
velocidad de infusión
5 5 4 ,
volumen mínimo durante el día
a 5 0 A N
ad a
Drenaje incompleto después del
E
periodo de permanencia = TIDAL R N :
En casos severos
TRANSFERENCIA A HD
to r iz O H , I P
a u E N . co m
Neutralizar la solución mediante inyección
rg a IM mai l
de bicarbonato de Na → aumenta el
G
c a A
riesgo de contaminación con desarrollo
g
Des ONIC rnan@ 148
posterior de peritonitis
VER enohe .0.53.

Inyección de anestésicos locales
en la solución de diálisis antes
g i m 2 3
de la infusión (Lidocaína)
1
v RECAMBIO DE CATÉTER
DISCONTINUAR DP

Falta de flujo
Es una complicación que aunque suele aparecer al principio de la diálisis
peritoneal puede aparecer en cualquier momento de la vida del catéter.
Concepto: cuando el volumen de drenaje es sustancialmente inferior al
de la infusión y no existe fuga de líquido a ningún nivel, y puede tener varias
causas:
Según sea la causa la actuación nuestra será distinta:
Si la causa es el acodamiento del catéter en el túnel subcutáneo, se solucio-
nará quirúrgicamente, cambiándolo por otro catéter o exteriorizando el cuff
más superficial, ya que esto suele ocurrir cuando el catéter es implantado con
los dos cuff muy próximos.
Si el paciente presenta estreñimiento, se solucionará administrando laxan-
tes o enemas, y también aunque no haya estreñimiento para movilizarlo pro-
vocando más movimientos intestinales (6). De esta forma solucionamos apro-
ximadamente el 50% de los problemas de flujo, que en su mayor parte están
asociados al estreñimiento.
4 5d
Otra de las causas puede ser la obstrucción del catéter por su coagulación.
7
Para su prevención, administraremos 250 u i de heparina 5 5 4
sódica al 1% por
,
litro de líquido siempre que veamos fibrina podemos a 5 0
subir la dosis A
en N
una sola
jeringa y en embolada con 50cc de suero.da
a E R N :
o r i z
Si la obstrucción ya estátestablecida,
H ,
O agentesotrombolíticos I P
a u Eutilizaremos
N . c m
como la uroquinasaa(6) o la estreptoquinasa.
r g G IM mai l
c a A del catéter,@segconfirmara por RX y se puede
Dessu recolocación
Si la causa es desplazamiento
intentar N ICsegún a
el tiponde catéter que4 8
tenga y después de la
medicación R O r n 1
3. peritoneal.
e para la.manipulación
E profilácticanodelhpaciente
V 0 5
. cambio de catéter.
Si todo esto noe da resultado se1 3
impone
g i m 2
Aquívpodemos ver los pasos mas esquematizados según los protocolos
(Figura 3):

Figura 3.
DISFUNCIÓN DEL CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS

DE LA TÉCNICA
FALLO DE FLUJO FUGA
DRENAJE INFUSIÓN Fluido líquido Disminución Edema de

alrededor de OS volumen pared/
(tiras reactivas) drenado genital
Causas extrínsecas Acodamiento
• Estreñimiento del catéter
• Mal posición
• Atrapamiento por Coágulos
DIAGNÓSTICO
omento/asas intraluminales
• Adherencias
• Oclusión ejercida
por órganos ECOGRAFÍA TAC con
GAMMAGRAFÍA contraste en
adyacentes DE PARED
ABDOMINAL PERITONEAL el líquido
DIAGNÓSTICO
MANEJO DEL PACIENTE

Rx Abdomen
Descartar
fugas
Valorar
4
ecografía pared
7 5d
abdominal
5 5 4 ,
FUGA EXTERNA:
Cobertura ATB = CEFAZOLINA 2g IP
a 5 0 A N
ad a
Según tiempo transcurrido pensar:
E R N
Primeros días: acodamiento/malposición
:
FUGA PEQUEÑA: Disminuir volumen
Posición supina o DPN
to r iz H
Varias semanas: atrapamiento
O , I P FUGA IMPORTANTE: Paso a HD
En cualquier momento: estreñimiento
a u E N . co m durante 2 semanas
rg a G IM mai
TRATAMIENTO l
c a A g
FUGA RECIDIVANTE = Cirugía
Des ONIC rnan@ 148

Medidas iniciales
VER enohe .0.53.

• Laxantes, solución Bohm, maniobra
“push-and-suck”
• Maniobra α
g i m 2 1 3
• Fibrinolíticos: Urokinasa (5.000 Ul
en 10 ml. SF instilados en el
v catéter durante 1-2 hs)
TPA (1-2 mg/ml durante 1 h)
Medidas invasivas
• Laparotomía
• Laparoscopia
• Reemplazo del catéter
Ante recurrencia de migración

• Catéter AUTOPOSICIONANTE
• FIJACIÓN DE CATÉTER mediante sutura

Complicaciones del orificio
(para más información también desarrollado en el capítulo 5)
Signos de infección en el O.S. (orificio de salida del catéter) se caracterizan
por enrojecimiento, gran formación de costra o supuración, junto con signos
de inflamación.
El problema del O.S. puede ser traumático: eritematoso, doloroso sin exu-
dación a menudo es por un traumatismo reciente o se observa una adecuada
fijación del catéter externo o una inconveniencia de las ropas que lo cubren
o el cinturón. Se puede formar un rodete fibroso periorificial y cambios en la
pigmentación de la piel:
n O.S. con tejido de granulación, con tejido rojizo cubierto de secreciones.
n O.S. infectado con dolor local, secreciones sanguinolentas y purulentas.
Aparte de la clasificación visual lo definitivo es el cultivo y el antibiogra-

ma.
Tratamiento local: lavado de arrastre del orificio con agua y jabón y aplica-
ciones tópicas de antisépticos neutros.
7 4
El empleo de antimicrobianos debe seguirse según la identificación del 5d
5 5 4
germen y su sensibilidad. Si se obtiene gérmenes grampositivos o no se logra ,
a 5 0 A
orientación bacteriológica se recomienda una cefalosporina de primera gene-N
racion por vía oral.
a d a E R N :
r iz
to hastaE2 N H
O de acuerdo , I P
El tratamiento inicial se mantiene
a u semanas,
c o m con la evo-
r g aalmejoría
lución clínica. Se cita
IMevolución
paciente para ver
G i l.si el proceso no ha
clínica,
a
curado pero
s c amuestra
C A se mantiene 2
gm
semanas mas.
e
DLos gérmenesOmás I
Nfrecuentesrncausantes
a @
n de la infección 8 de O.S. son el Es-
R e Suele 3 1 4
. tratamientos con ri-
VEoral.
tafilococo
fampicina
epidermidis y elh
o
en 213.
Estafilococo.
0 . 5 asociarse
lasg
Para v
i m
infecciones por gramnegativos menos frecuentes pero de más difí-
cil control, suele iniciarse tratamiento con ciprofloxacino 500mg 2 veces al día.
El catéter puede presentar signos de erosión donde aparecen trastornos
trópicos en una zona de la piel que recubre al catéter.
La herida debe ser tratada como cualquier herida quirúrgica, manteniéndo-
la seca y limpia y permaneciendo cubierta con gasas estériles y que permitan
la transpiración de la piel.

Puede llegar a la infección de túnel con presencia de dolor enrojecimiento e
inflamación de la piel que lo cubre y a una extrusión o salida del manguito ex-
terno por retracción del tejido subcutáneo, puede haber fiebre y puede seguir
a una infección previa del orificio. Si responde mal al tratamiento se puede
producir peritonitis recurrentes.
Dependiendo si el catéter es de 1 ó 2 dacron, se puede hacer un destechado
del túnel y reconvertirlo a un dacron.
Bajo anestesia local resecan los tejidos comprometidos y se hace un rasu-
rado o recorte con el bisturí. En el postoperatorio se cura la zona cruenta con
povidona que cicatrizara en 2 ó 3 semanas. Sin embargo la pronta retirada del
catéter es mejor antes de perder esta vía para diálisis o pasar 4 semanas a Hd
antes de poner un nuevo catéter. El tratamiento antibiótico será según antibio-
grama previo siguiendo las mismas pautas que en las infecciones de O.S.
Granulosas:
Se manifiesta por la presencia de un tejido friable, de tamaño muy variable,
que aflora en el orificio de salida; puede ser puntiforme, rodear total o par-
cialmente el catéter o esconderse en el tracto sinusal, donde solo una buena
búsqueda puede detectar o puede ser exuberante con aspecto de coliflor.
7 4 5d
El tratamiento será con aplicaciones tópicas de nitrato5 de5 4 con técnica
plata
,
estéril cuidando que la piel esté seca y evitando a tocar5la0 A N
piel circundante. Apli-
d
carlo con precisión sobre la zona, de inmediato
a a adquiere unEcolorR Nblanquecino:
y se reduce de tamaño notablemente.
t o r iz Los toquesOse repetirán
H a las 48, horas, IP
hasta su desaparición. au E N . c o m
a I M il
argde estasCcomplicaciones
La prevención
s c A G serángenmprimer a lugar, que durante
De piel,O
la implantación
a 2 cm. de laR
NI este dacron
del catéter,
seguido de unos r n a
cuidados
@ o cuff48sea alojado al menos
superficial
n 1
adecuados del O.S. para evitar in-
E
V con unaebuena
fecciones, h e del catéter.5
ofijaciónhasta 3 .
que evite las tracciones del punto
m
de salida mientras
n
este cicatrice 1 3 .
el
0
entrenamiento del paciente donde le
g i 2
v los cuidados y a reconocer los signos de infección que permitan
enseñaremos
el tratamiento precoz.
En el siguiente algoritmo se muestran los pasos a seguir según los proto-
colos (Figuras 4, 5 y 6):

Figura 4.
EVALUACIÓN INICIAL O.S.
EQUÍVOCO TRAUMATIZADO GRANULOMA COSTRA
SECRECIÓN Lavados con Si secreción primero MÍNIMA Lavado con

solución tratar cultivo solución hipertónica
hipertónica → no empírico → (SH) c/12 Hs
2 veces/día tto específico
RODEA EL ORIFICIO:
NO SI Una vez descolonizado = lavado con SH c/12 Hs,
NITRATO DE PLATA aplicar Mupirocina diaria
(favorece
Solución Solución hipertónica c/12 HS reblandecimiento)
hipertónica
c/12Hs Secado con aire caliente Evitar lavado enérgico
Secado con Tratamiento ATB empírico

aire caliente local = Ciprofloxacino o
Mupirocina c/ 12 Hs
Control en 1 SEMANA
7 4 5d MEJORA Continúa tratamiento local por 7 días más
5 5 4 ,
MEJORA
5 0
NO MEJORA
a A N
ad a E R N : Recultivar Si el 2º cutivo
Continúa
to r izPasa a VO
O H , I PNO MEJORA Asociar 2º ATB
por 14 días
cambia germen o
sesibilidad ajustar
tratamiento
local por
a u E N
(según cultivo
.
y antibiograma)
co m más VO pauta ATB
rg a
7 días más
G IM mai l
durante 14 días
c a A g
Des ONIC rnan@ 148 Si no mejora después de 4 semanas de tratamiento → INFECCIÓN CRÓNICA
VER enohe .0.53.

g i m 2 1 3
v

Figura 5.
INFECCIÓN AGUDA O.S.
Lavados con solución TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Tinción Gram y cultivo

hipertónica dos v/día EMPÍRICO VÍA ORAL de secreción
TINCIÓN GRAM
GRAM
No determina germen GRAM (-)
Positivo
Cefalosporina 1º TRIMETROPRIM
CEFALEXINA/ SULFAMETOXASOL CIPROFLOXACINA
CEFAZOLINA
7 4 5d
5 5 4 ,
Figura 6.
a 5 0 A N
EXTRUSIÓN DEL CUF
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g El tratamiento se basará en la
Des ONIC rnan@ 148

presencia o ausencia de infección
VER enohe .0.53. EROSIÓN SIGNOS PERSISTENTES

SIN INFECCION
g i m 2 1 3 ORIFICIO de SALIDA de INFLAMACIÓN
v Extración del CUFF Recambio de catéter

• Manejo conservador
• Ecografía de túnel
• Control cada 6 meses Si secreción CULTIVO y tratamiento ATB correspondiente

2. COMPLICACIONES TARDÍAS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Cuando el paciente ya está incluido en programa de diálisis peritoneal cró-

nica, con el paso del tiempo, pueden aparecer una gran variedad de complica-
ciones, que por las repercusiones clínicas que tienen y por lo que van a limitar
al paciente a continuar con este tipo de diálisis, necesitarán de toda nuestra
atención para su prevención y tratamiento precoz.
Las vamos a clasificar en:
2.1. Complicaciones no infecciosas
Complicaciones de la técnica mecánicas

Como complicaciones mecánicas tardías, nos podemos encontrar con las
relativas al catéter donde la actuación será prácticamente la misma.
En caso de que aparezca fuga de líquido que produzca edema, tendremos
que distinguir entre fuga de líquido y acúmulo de líquido por pérdida de ul-
trafiltración. En el segundo caso se hará una PET (Prueba de equilibrio de
4 5d
trasporte peritoneal) para excluir la perdida de ultrafiltracion y se confirmara
7
la fuga por técnica radiológica de contraste.
5 5 4 ,
En el caso de aparecer fuga de líquido tardía a como5el0caso de edema A N
genital
o fugas a través de la pared abdominal a d a aparteEdeRlasNindicaciones:
seguiremos
t o r
de las precoces el siguiente diagrama izde procesos.O H , IP
a N sonllas.crelacionadas
u nos podemosEencontrar o m
a r g a
Otras complicaciones que
G I M a i con
e s cinfusión
el incremento de la presiónA
I C intraabdominal PIA
@ gm el incremento de la PIA es
D
debido a la
O N
de líquido dentro
n a n
de la cavidad 8
peritoneal
4 y es responsable
del aumentoR
V E o h e r
creciente de complicaciones
. 5 3 .1 al uso de volúmenes de
con relación
ultrafiltraciónim envezpormayores
liquido de diálisis cada
1 3 .0yademás
y que del introducido se suma la
v g ocasionada 2
ese líquidos de la posición del paciente (menor
en decúbito , máximo en sedestación e intermedio en bipedestación).
Estas complicaciones son:
Hernias
El aumento de la PIA incrementa la tensión en la pared abdominal y con-
duce a la formación de hernias en aquellos defectos congénitos o adquiridos
de dicha pared (canal inguinal, ombligo, línea alba, proceso vaginal, orificio de

salida de catéter e incisiones previas). Aparece en el 10 -25 % de los pacientes
y más en DPCA que en DPA.
Las hernias más frecuentes son: inguinal, pericatéter, umbilical, epigástrico,
o incisionales. Existen factores predisponentes como la edad (ancianos, niños,
estreñimiento crónico, tos persistente, obesos, multíparas, poliquísticos, ciru-
gías previas, infusión de volúmenes altos o inicio precoz de la diálisis.
Las manifestaciones clínicas dependen de su localización, se pueden ma-
nifestar como tumoración, problemas de drenaje, clínica típica de hernia, in-
cluida la estrangulación, edema genital o derrame pleural (hernias diafragmá-
ticas).
Su diagnostico se basa en la clínica. En ocasiones se puede recurrir al uso
de gammagrafia o TAC con contraste intraperitoneal.
Tratamiento: Prevención con diagnostico exhaustivo y reparación previa a
la inclusión en DP.inicio tardío y con volúmenes bajos de la DP y una cuida-
dosa implantación del catéter.
El tratamiento es quirúrgico de urgencia si existe estrangulación. Antes se
puede intentar una DPN (diálisis peritoneal nocturna) con volúmenes bajos (6).
7 4 5d
5 5 4
Tras la reparación quirúrgica seria ideal mantener al paciente un mes en
,
a 5 0
reposo con HD aunque existen nuevas técnicas quirúrgicas que permiten el
A N
inicio inmediato de la DP con pequeños volúmenes y de noche (Figura 7).
a d a E R N :
to r iz O H , I P
H idrotórax
a u E N . co m
Complicaciónr a
gpoco común que G l
M en el 2%adei pacientes, más fre-
Iaparece
c a
cuentessen mujeres y delC A derecho. Se@
lado gmpor paso de líquido a la
produce
e
D pleural O I
N de defectos a n 8 o adquiridos.
cavidad
E R a través
e r n diafragmáticos
3 . 1 4
congénitos
Suele aparecer
V al
años, asociados a e
inicio
odeh la
n repetidos
cuadros
DP, aunque
de0
se
. 5han descrito casos tras meses o
. peritonitis. Clínicamente puede ser
g
asintomático iommanifestarse 2
como1 3
disnea, dolor torácico o bajo volumen de
drenaje.
v
A la auscultación, presenta abolición de ruidos respiratorios y en la Rx del
tórax se ve derrame pleural. Es importante el diagnóstico diferencial con otras
patologías frecuentes en DP que pueden producir derrame pleural (insuficien-
cia cardiaca, hipoalbuminemia sobrecarga de líquidos etc.).
Su diagnóstico se basa en la toracocentesis, encontrándose líquido con
elevada concentración de glucosa. La gammagrafia (albúmina marcada con

tecnecio) o las técnicas de contraste en las que se observa paso de isótopo
radiactivo o contraste a la cavidad pleural ayudan al diagnóstico.
Tratamiento: Si existe compromiso respiratorio, toracocentesis urgente. Si
no existe dificultad respiratoria, inicialmente se puede intentar un reposo pe-
ritoneal de 2-4 semanas, cuando la aparición es tardía. Si reaparece se debe
plantear el paso a HD (6).
En las Figuras 8 y 9 se esquematizan los pasos según el protocolo.
Figura 7.
HERNIAS
IMPORTANTE:
DIAGNÓSTICO Y REPARACIÓN
PREVIO A SU INGRESO A DP
PRINCIPALMENTE EN:
ANCIANOS - SEXO FEMENINO - MULTÍPARAS - POLIQUISTOSIS
HEPATORRENAL - CIRUGÍAS PREVIAS - TIEMPO EN DP
7 4 5d
FUGAS POST-IMPLANTACIÓN DE CATÉTER
5 5 4
LOCALIZACIONES
,
a 5 0 A N
INGUINAL
ad a
UMBILICAL
E R N :
EPIGÁSTRICA PERICATÉTER
to r iz O H , I P
a u E N . co m
CLÍNICA
rg a G IM mai l
c a A g CLÍNICA TÍPICA
Des ONIC rnan@ 148

DISMINUCIÓN Hernia
TUMORACIÓN de HERNIA complicada
del DRENAJE
VER enohe .0.53. TRATAMIENTO
g i m 2 1 3
v EVITAR
ESTREÑIMIENTO
DISMINUCIÓN
del VOLUMEN
Paso al DPN si
hernia importante
CIRUGÍA
Programada / urgencia
dependiendo de la clínica
de INFUSIÓN
Manejo post-quirúrgico
DPI o DPN con volúmenes bajos

durante 4 semanas
REINICIO de su TÉCNICA HABITUAL

Figura 8.
HIDROTÓRAX
INCIDENCIA PATÓGENA
• Más en: Lado derecho, poliquistosis y mujeres
• Patogénesis:
- Alteraciones del drenaje linfático.
- Gradiente de presión pleuroperitoneal.
- y/o defectos congénitos diafragmáticos.
DIAGNÓSTICO
+/-
CLÍNICA RX DE TÓRAX Dco. Confirmación: GAMMAGRAFÍA

TORACOCENTESIS
• Frecuentemente • Gluc liq > Gluc plm • Si es necesario demostrar

asintomático la comunicación anatómica
• Disnea (si > 50 mg/dl → 100%
• Tos especifidad y sensibilidad) • Con infusión intraperitoneal
• Dolor torácico del radioisótopo
• Disminución del
volumen de drenaje
7 4 5d • Otros
- Prot liq < Prot plm
5 5 4 ,
- LDH liq < LDH plm
a 5 0 A N - Recuento/Cultivo
ad a E R N :
to r iz O H , I P TRATAMIENTO
a u E N . co m Medidas a valorar en caso de necesidad de continuar la DP
rg a G IM mai l
c a
DRENAJE DE LA CAVIDAD
A g
Des ONIC rnan@ 148
Y SUSPENDER
TEMPORALMENTE LA DP PLEURODESIS CIRUGÍA
VER enohe .0.53.

Si las medidas anteriores
• Durante 2-6 semanas • Sangre autóloga
fallan y el paciente no
• Transfiriendo al paciente a HD • Tetraciclina
g i m 1 3
• Alternativa: DP en semisentado
2
• Talco
• Cola de fibrina
puede transferirse a HD
v
con volúmenes bajos • Sutura directa
• Refuerzo con parches
VIDEO TORACOSCOPIA
Como alternativa para:

Gluc lq: Glucosa en líquido pleural Gluc pm: Glucosa en plasma
Prot lq: Proteínas en líquido pleural Prot pm : Proteínas en plasma
• Pleurodesis
LDH lq: LDH en líquido pleural LDH pm : LDH en plasma • Reparación quirúrgica

Figura 9.
COMUNICACIÓN PLEUROPERITONEAL
Más frecuente
Mujeres lado derecho Poliquistosis
CLÍNICA
Disnea Disminución Dolor Tos ASINTOMÁTICO

volumen de torácico 26%
drenaje
DIAGNÓSTICO
GAMMAGRAFÍA Azul de Contraindicado por
5d
RX. Tx
PERITONEAL metileno producir peritonitis química
47 4
05 5 ,
a 5 N A N
TRATAMIENTO
ad a E R :
to r iz O H , I P
a u
Drenaje de la
E N co m
Interrupción del
.
Pleurodesis
rg a
cavidad peritoneal
G IM mai l
tratamiento: química Cirugía
c a A g DP diurna o
Des ONIC rnan@ 148

paso a HD
VER enohe .0.53.

g i m 2 1 3 TORACOCENTESIS
v en casos muy
sintomáticos

Hemoperitoneo
Es la presencia de sangre en la cavidad peritoneal que se aprecia al evacuar
el líquido peritoneal. Esta presencia puede ser mínima 2ml en el líquido que
puede teñirlo dándole el aspecto rojo característico.
La causa mas frecuente en mujeres fértiles en relación con la ovulación o
la menstruación.
No hay que alarmarse si la cantidad no es excesiva, mantener reposo y
esperar al cambio siguiente y hacerlo con liquido a temperatura ambiente o
frío y heparina (no se absorbe por vía IP) si es leve no hay repercusión en el
hemograma. Si no remite valorar rotura de vasos.
Otras causas mas severas son neoplasias (carcinomas de colon y renal)
traumatismos, alteraciones hematológicas, pancreatitis colecistitis, rotura de
aneurisma de aorta, peritonitis esclerosante.
En ausencia de menstruación el hemoperitoneo debe ser investigado de
forma exhaustiva para un diagnostico etiológico y tratamiento adecuado (6, 8).
En la Figura 10 se esquematizan los pasos a seguir según el protocolo.
7 4 5d
Q uiloperitoneo
5 5 4 ,
a 5 0
Es la presencia de quilomicrones ricos en triglicéridos en el A
líquido N
perito-
d a
neal. Se manifiesta por la aparición de líquido
a R
lechoso en ausencia
E Nde peritoni-:
tis (no presencia de células). Ao
t r izaparece ya enOla implantación
veces H ,
del IP
catéter
y su comprobación. au E N . co m
a I M il
c argse puede
Su diagnóstico
s A G por electroforesis
confirmar
g m a de lipoproteínas. Su
D e es compleja.NSeICdebe a obstrucción
etiología
a n @linfática 4 (por adherencias o pro-
8
R
ceso tumoral). O
Es importante
e r n
descartar la .
presencia
3 1
de linfoma retroperitoneal
(6). VE o h . 5
e n 3 . 0
g i
En la Figuram11 se aprecian 2los1pasos según el protocolo.
v

Figura 10.
v
LEVE (70%) MODERADO (10%) SEVERO (20%)
g i
a
• MUJERES EDAD FÉRTIL PATOLOGIA ABDOMINAL O DE - Lesión peritoneal por catéter
m
rg
HEMOPERITONEO
(regla, ovulación). ESTRUCTURAS ADYACENTES - Rotura de quiste ovárico.
a
EXTRAPERITONEALES: - Colonoscopia complicada.
• OTRAS - Rotura esplénica.
a
- Trombocitopenia. - Pancreatitis. - Carcinoma hepático.
- Anticoagulantes. - Púrpura trombocitopénica idiopática
u
- Colecistectomía laparoscópica.
- Hemofilia. - Poliquistosis complicada. -…
A
-…
to
- Hematoma retroperitoneal.
2
r
- Peritonitis esclerosante.
1
G
-…
3
a
MEDIDAS CONSERVADORAS
d
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
E
- Reposo.
a
DE LA CAUSA SUBYACENTE
- Heparina intraperitoneal.
N
g
- Intercambios o lavados con
VER enohe .0.53.

líquidos a temperatura
O
ambiente o fríos, Transfusiones si se precisa
5 0
H
IM mai l
Des ONIC rnan@ 148
5
.
Prevenir formación de
E
En mujeres fértiles, si hemorragia
c
más severa u recurrente 5 adherencias peritoneales:
R
o
→ valorar contracepción oral
4
Lavados frecuentes con
N
7
soluciones de diálisis
m ,
4
A
complicaciones de la diálisis peritoneal

I
N ,
5d
P :
55
Figura 11.
QUILOPERITONEO
QUILOPERITONEO
Concentración de TG > 110 mg/dl en el dializado
CAUSAS
ENFERMEDADES MALIGNAS Pancreatitis Cirrosis Síndrome Paraproteina

MÁS FRECUENTES Nefrótico en el LP
50% LINFOMAS Bloqueadores Microtraumas durante la

canales de Ca inserción del catéter
7 4 5d
Complicaciones del balance de líquidos 5 5 4 ,
5 0 A
apérdidas y ganancias N
Aparece cuando se rompe el equilibrio entre
a d a E R N de líqui-:
do que mantienen al paciente con
t o r i z
un peso estable
O y H
adecuado y con una
, I PTA
u
igualmente estable y adecuada.
a E N . co m
a
rgde este estado
Las pérdidas deG equilibrio
l
IM hídricomnosaivan a suponer la apa-
c a
rición de
N ICAla deshidratación
sdos complicaciones:
DLaedeshidratación n @ gy la sobrehidratacion.
8
R O es la pérdidar n deapeso de varios
. 1 4
Kg. en pocos días, acom-
VdeEhipotensión o h e . 5 3
pañada
e n arterial, y a
1
veces
3 . 0
contracturas musculares que indican
deg
ingesta v
im se está 2produciendo.
que la deshidratación Las medidas serán aumentar la
líquido y sal al mismo tiempo que disminuirá o eliminará los in-
tercambios hipertónicos, que tenga pautado, de esta forma en pocos días se
recuperará, alcanzando el estado de equilibrio. Es raro ver deshidrataciones
severas que precisen la administración I.V. de líquidos ya que el paciente bien
entrenado detecta pronto los síntomas y consulta con la unidad.
Sobrehidratación: es el aumento de peso en varios Kg. en pocos días, acompa-
ñado de un aumento de la T.A. y nos indica una sobrecarga hídrica.

El paciente deberá reducir la ingesta de líquidos y la sal , dará más tiempo
al drenaje para aumentar el balance negativo aumentará en número de recam-
bios hipertónicos y además revisarán si presentan estreñimiento para poner
solución y si hay presencia de fibrina poner heparina en los intercambios;
de esta forma si la sobrecarga es leve en pocos días volverá a la situación de
equilibrios la sobrecarga es severa apareciendo además edemas, disnea e hi-
pertensión, se precisará de ultrafiltración más rápida, que podemos conseguir
con sesiones de DPI utilizando más intercambios hipertónicos y ciclos cortos
de tiempo (6).
Si esto no fuese suficiente y el paciente tiene FAVI (fístula) se le puede
realizar una ultrafiltración en seco.
Con el paso del tiempo algunos pacientes presentan tendencia a la sobre-
carga hídrica, y esto puede ser debido a pérdida de la FRR (función renal resi-
dual) y aun fallo de ultrafiltración de la membrana que valoraremos realizando
una PET (prueba de equilibrio peritoneal) para valorar la membrana y ver que
tipo de trasporte peritoneal tiene.
El test de equilibrio peritoneal permite evaluar una baja ultrafiltración y
determinar la causa mediante la monitorización de las concentraciones de
7 4 5d
5 5 4
glucosa, creatinina y urea en la solución de diálisis comparándolas con las
,
a 5 0
concentraciones plasmáticas obtenidas durante un intercambio de 4 horas.
A N
a d a E R N
Mediante el test de equilibrio peritoneal se define el fallo de ultrafiltración
cuando el volumen de ultrafiltrado de un intercambio de 2 litros durante 4 :
to r iz
horas de dextrosa al 4,25 % es menor a 400 ml. O H , I P
a u E N . c o m
r
Si el resultado g a IMdebemosmsospechar
de la PET es normal
G a l
i que el paciente
c a
practicasuna ingesta excesivaAde sal y líquidos g
o que no cumple con su trata-
NIC rnan@ 148
De de diálisisOperitoneal.
miento
Si V ER la PET
al realizar o h e el paciente
descubrimos
n o el descanso 0 . 5 3 .
es un alto transportador de
solutos, se puede
i m eintentar 1 3 . peritoneal o reducir el tiempo de
2
vg pasando al paciente a CCPD con un intercambio diurno o a
permanencia
DPIN.
Si el fallo de Ultrafiltración coincide con un normal o bajo trasporte de
solutos la restricción de la ingesta de líquidos y la utilización de mayor número
de intercambios, mas frecuentes, puede ser suficiente, ya que la máxima ultra-
filtración se consigue con ciclos más cortos.

Tipos de fallo de ultrafiltración (9, 10):
1. Fallo de ultrafiltración transitorio:
– Problemas mecánicos relacionados con el catéter, fugas y o hernias.
– Peritonitis durante los episodios agudos de peritonitis se produce un
aumento de la absorción de la glucosa que esta asociado a un descenso
en el gradiente osmótico que induce un descenso en la capacidad de
ultrafiltración acompañado de disminución en los niveles de albúmina
sérica. En las peritonitis de repetición el fallo de ultrafiltración puede
progresar a una fibrosis peritoneal.
2. Fallo de ultrafiltración permanente:
Tipo I. El bajo volumen de UF se asocia a un alto trasporte de solutos. El
test de equilibrio peritoneal muestra una UF menor de 4000 ml concentracio-
nes de glucosa menor de 500mg/dl y el cociente de creatinina D/P es igual o
mayor de 0,8.
La incidencia de de fallo de Uf es de hasta un 30% a los 6 años de la téc-
nica.
El 70 u 80% de pacientes con fallo de UF es de tipo I.
7 4 5d
5
Patología y fisiología: pérdida del gradiente osmótico debida 5 4a la absorción
,in-
de la glucosa del dializado. Esta rápida absorción 5 0
a de laRvascularización
posiblemente se A
debeNal
cremento de la permeabilidad vascular a od a a
un aumento E N :
que produce un descenso de de
to r
la iz
superficie O H
peritoneal efectiva. , I P
a u E N . c o m de la
a
La causa se desconoce,
rg por tenerpero puede
G IM o adquirida
ser intrínseca, desde
a l
isea por la exposición
el comienzo
c
diálisis y no a
observada A (concentración
diuresis, m
gde glucosa, PH ácido, lactato)
ya
D esde la soluciónNdeICdiálisis
crónica
a n @ 8
R
o por peritonitis.O e r n . 1 4
VE
Tratamiento: eno
h . 0 . 53
g i m 2 1 3
v del tiempo de permanencia si esta en DPCA pasar a DPA
a) Reducción
elimina cambios prolongados y suele aumenta la UF.
En DPA se puede aumentar el número de intercambios incluso a 1 por
hora, aunque se pierde un tiempo en la infusión y el drenaje que puede
causar disminución de la aclaración de solutos.
b) Supresión de cambios prolongados en DPA.

Peritoneo seco durante el día, a riesgo de no tener un aclaramiento ade-
cuado.
Interrumpiendo el intercambio prolongado intercalando uno extra o bien
manual o con las mismas líneas de la cicladora.
Estos intercambios de corta duración no solamente previenen la reabsor-
ción de líquidos, sino que, además, brindan un aclaramiento adecuado de so-
lutos.
c) Reposo de la membrana peritoneal.
Aunque no se conozca la razón, la suspensión de la diálisis peritoneal du-
rante varias semanas o meses puede, en algunos casos, reducir la hiperermeabi-
lidad de la membrana peritoneal a la glucosa, con una restauración parcial o
completa de la capacidad de Uf.
d) Agentes osmóticos alternativos.
La utilización de polímetros de la glucosa como la Icodextrina permite
obtener una Uf adecuada incluso con intercambios prolongados, ya sea en el
intercambio diurno con DPA o en el nocturno con DPCA.
e) Transferencia a hemodiálisis.
7 4 5d
5 5
Tipo II. Bajo coeficiente de ultrafiltración a pesar de mantener
4un buen gra-,
a
diente osmótico asociado a un bajo trasporte peritoneal 5 0 de solutos. A N
d a E R N :
El cociente de creatinina D/Piz esa frecuente menor H de 0,5 y el nivelPde
to r
glucosa en el dializado esurelativamente altoN O a la disminución
debido m , Ide la
absorción. a a E
IM mail. c o
a r g
c es mucho G
s
La incidencia
e A que en @
ICmenor tipo g
I.
DFisiopatología:OlaNperdida n a n
derultrafiltración 1 4
es .debida8a la reducción de la
permeabilidad
R
VE al agua deolah e .
membrana peritoneal5 3produce linfocinas que acti-
m
van los fibroblastos
n
ey causan fibrosis
1 . 0
3peritoneal.
g i 2
v encapsulante esclerosante se puede manifestar como un fra-
La peritonitis
caso de tipo II los factores etiológicos más relevantes son los derivados de la
solución de diálisis como el pH ácido, osmolaridad, lactato y glucosa.
Las peritonitis también tienen un papel importante, sobre todo si son seve-
ras, recidivantes y prolongadas.

Tratamiento:
a) Cambios a DPA con ciclos cortos
b) Paso a HD.
Tipo III. Bajo volumen de Uf con trasporte normal de solutos, debido a
un incremento de la reabsorción del dializado desde la cavidad peritoneal a
causa de un aumento del flujo linfático o a la reabsorción que se produce en
el interior de la pared abdominal.
Lo normal es de 60 a 100 ml y en estos casos después de un intercambio
de 4 horas se produce una reabsorción de 250 - 400 ml. La oposición y los
altos volúmenes pueden incrementar la absorción La incidencia de fallo tipo
III no se conoce.
Tratamiento:
a) DPA con tiempos de permanencia cortos.
b) Cambiar el intercambio prolongado por uno o mas intercambios cor-
tos.
c) Evitar grandes volúmenes de intercambio.
4 5d
d) Agentes que disminuyan el flujo linfático, como la fosfatidilcotina, pero
7
poca practica clínica.
5 5 4 ,
5 0 A
e) Otras medidas, restricción hídrica, y diuréticos como la furosemida en
a N
d a
dosis altas (500mg orales al día o 3 veces por semana.
a E R N :
r iz
to Simula
Pérdidas o disfunción de acuaporinas. una O
H , I P
perdida de UF tipo III. Las
a u E N . co m
peritoneal y a r g a
acuaporinas, moléculas trasportadoras
I de
M agua, se
G y se corresponden a i l
encuentran en el mesotelio
s c en el endotelio vascular,
C A g m con los ultraporos del
De
modelo de tres
NI rnan@ 148
poros
O
del trasporte peritoneal.
E
Trasportan
V Ragua sin ninguna
h e molécula de sodio
. 5 3 .u otro soluto acompañante
y son responsables den
e o 3 . 0 peritoneal real. Si su funcio-
la mitad de la ultrafiltración
namiento se
v m
galtera, 1
i el trasporte2disminuye y el sodio del dializado es alto.
Para diagnosticarlo se debe determinar el sodio en plasma y dializado des-
pués de 60 minutos de solución de diálisis al 1,5 % y después de 60 minutos
de solución de diálisis al 4,25%. En condiciones normales, el gradiente de so-
dio plasma dializado es al menos mEq/l mayor con el intercambio de 4,25%
debido al notable cribado del sodio a través de las acuaporinas; pero si esta
disminuido o no funciona adecuadamente, este gradiente puede ser inferior a
5mEq/l.

Resumiendo diremos que para prevenir los fallos de ultrafiltración debe-
mos:
n Limitar soluciones hipertónicas
n Evitar aparición de peritonitis
n Adecuar los tratamientos antibióticos en las peritonitis
n Utilizar soluciones biocompatibles con bicarbonato como tampón
n Utilización del PET para analizar periódicamente el tipo de trasporte
peritoneal.
n Utilización de polímetros de la glucosa en el intercambio prolongado.
n Cambio a DPA a los trasportadores altos y medio altos.
n Preservación de la función renal residual.
n Control adecuado de la glicemia en diabéticos.
Complicaciones metabólicas
7 4 5d
Las más importantes son: la obesidad, la hipertrigliceridemia y la desnutri-
ción proteica.
5 5 4
También se da la hiper e hiponatremia, por aumento5 0 o disminuciónN de ,so-
dio en el plasma sanguíneo. Las soluciones a a contienen
de diálisis R N A
sodio en una
iz
concentración inferior a la plasmática, a d
permitiendo la H E
difusión del P
sodio Idesde:
el plasma y obteniéndose unu r
o de sodioNnegativo,
tbalance O lo que opermite ,
m a estos
a a E
IM mai l . c
c a rg de salA
pacientes una ingesta poco restrictiva.
G
e
La s
hiperpotasemia enCpacientes en DP
I @ esginfrecuente y suele deberse a
D O
una ingesta elevada Nde potasio, a
r n a n
situaciones 4 8 o al empleo de
hipercatabolicas
1
VE IECAR
betabloqueantes e
h II. .0.53
o ARA .
n o
eDP suelen 2mantener3 cifras de potasio dentro de la norma-
i m
Los pacientes
g en 1
lidad, a v
esto contribuye la ausencia de potasio en las soluciones y a su mayor
eliminación por las heces, y a la estimulación constante de insulina por el apor-
te de glucosa que moviliza el potasio hacia el compartimiento intracelular (6).
La acidosis metabólica y la estabilidad acido base obtiene mejores resulta-
dos en diálisis peritoneal.

La obesidad nos aparece como consecuencia del incremento calórico al
que están sometidos estos pacientes, por la absorción de la glucosa del líquido
de diálisis y el poco ejercicio físico que realizan.
La hipertrigliceridemia alteración de los valores lipídicos debido a:
n Absorción intraperitoneal de la glucosa
n Mejora de la ingesta tras corrección de uremia
n Hiperinsulinismo
En los pacientes en DPCA puede observarse un empeoramiento inicial en

los primeros meses que luego se estabilizan.
Estas dos complicaciones, suponen factores de riesgo añadidos a los que
ya tienen estos pacientes para sufrir enfermedades cardiovasculares .Por la
importancia que esto tiene, intentaremos controlarlas:
n Limitando la ingesta de hidratos de carbono en la dieta, dieta con 30 -35
Kcal /kg/dia con 30-40% de lípidos, la mayoría poliinsaturados.
n Control de peso y ejercicio físico moderado.
puede. 7 4 5d
n Control en aporte de glucosa intraperitoneal. Evitar hipertónicos si se
5 5 4 ,
n Fármacos: estatinas y fibratos. Evitar asociaciones.
a 5 0 A N
n Evitar hiperalbuminemia.
a d a E R N :
La desnutrición proteica: nos r
o iz
aparece por la pérdidaH
O I P
de proteínas y,aminoá-
a
cidos que se produce con el tdializado. EN
u o m
a
rg proteica,AestáGmuy l . c
IMrelacionadamconaeli aumento de la mor-
c a
Esta desnutrición
g
D esde estos pacientes,
talidad
N IClo que supone a n @
que estamos ante una grave compli-
8
cación. R O e r n . 1 4
VE de eprevenirla
Trataremos n oh o corregirla, . 0 . 53suplementos proteicos en la
con
dieta que no
g i m
siempre son fáciles2 de 3
1 tomar, debido a la anorexia frecuente en
v
estos pacientes.
Actualmente disponemos de líquidos de diálisis que utilizan como agente
osmótico aminoácidos en vez de glucosa, que pueden ser de gran ayuda para
mejorar el estado nutricional de los pacientes, ya que le aportan aminoácidos
y al mismo tiempo limitan la absorción de glucosa.
Insistir en la ingesta de proteínas de alto poder biológico y a veces prescri-
bir el sulfato de megastrol que aumenta el apetito (6).

2.2. Complicaciones infecciosas
Las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal, van a ser por su
frecuencia las que más limitan la continuación de la técnica, y por lo que de-
terioran la calidad de vida del paciente, las complicaciones a las que mayores
esfuerzos dedicamos en nuestro trabajo diario, tanto en su tratamiento como
en su prevención (4).
Infecciones del orificio de salida (el tratamiento de esta complicación
será todo igual que en las complicaciones precoces que hemos tratado antes).
Solo añadir que una vez que el paciente comienza en domicilio es él ,con las
instrucciones aprendidas el que más cuidados debe tener en el mantenimiento
y limpieza del orificio de salida la higiene personal con ducha diaria y si no se
puede al menos la cura del orificio una vez al día. Y siempre que se encuentre
el orificio sucio o húmedo repetir.
La mayoría usa agua jabón y como preventivo algún antiséptico o suero
hipertónico para evitar la colonización de gérmenes.
Mantener siempre seco, y evitar las zonas de fricción con la ropa cintu-
7 4 5d
rones etc. al mismo tiempo se recomienda sujeción del catéter a la piel para
5 5 4
evitar tracciones del mismo sobre los bordes del orificio, que puedan producir
,
a 5 0
pequeños traumatismos. Y con respecto al apósito no hay un consenso si es
A N
necesario una vez cicatrizado o no y cuando se cura el paciente insistir en no
a d a E R N :
forzar el quitar la costra, que caiga sola y secar con gasas estriles y si prefieren
to
con calor seco (secador de pelo).r iz O H , I P
a u E N . c o m
r g
Será un orificio a
sano el que tiene
G I M
epitelización del
a il
seno completa, sin eri-
a
c de granulación
tema nistejido
C A g m ni sangrado ni supura-
visible, sin induraciones
D e
ción. N I a n @ 8
R O
E puedenderivar e r n . 1 4
3 tratado insuficientemente y
LaV infección
persiste el mismo e
oh a crónica 3
germen y es frecuente. 0 un
5exagerado
si se
. ha
del tejido de granula-
i m 2 1
vg que el dolor, eritema y edema son menores.
ción, mientras
Infecciones del túnel subcutáneo (misma indicaciones y cuidados) que
en los casos agudos, recordemos eritema, edema, y aumento del relieve sobre
el trayecto subcutáneo del catéter son los signos y puede acompañarse de
drenaje intermitente hemático y purulento, espontáneo o únicamente al pre-
sionar sobre el manguito de dacron. El diagnóstico por ultrasonografia puede
ayudar.

Se asocia a un riesgo elevado de peritonitis.
El tratamiento tópico como adyuvante a la antibioterapia sistémica o como
tratamiento inicial en infecciones de bajo grado la mupirocina, gentamicina y
neomicina son los más utilizados.
La retirada de catéter esta indicada cuando hay peritonitis refractarias y
recidivantes del mismo germen. En estos casos puede sustituirse el catéter en
el mismo acto que la retirada.
Pronóstico dependiendo del organismo después de 2 a 4 semanas de tra-
tamiento antibiótico la infección por S. aureus y Pseudomina auruginosa cura
en el 50% de los casos y en el 90% si es S. epidermidis.
Peritonitis:
La peritonitis bacteriana es una inflamación de la membrana peritoneal
causada por una infección, y sigue siendo la complicación más importante
derivada de la técnica dialítica (5, 11).
Sobre todo los problemas que causa esta infección. La morbilidad puede
ser severa y los pacientes muy afectados necesitan ser hospitalizados.
4
La membrana peritoneal puede quedar alterada tras peritonitis agresivas y
7 5d
persistentes.
5 5 4 ,cae
5 0
a tórpida
En todos los casos aumentan las pérdidas peritoneales de A N
proteínas.,
a
la ultrafiltración y en algunos episodios d deaevolución E R N
se impone la :
to r i
retirada del catéter para la curación.zY su O
repetición a H
veces obliga al , I
pasoP del
paciente a hemodiálisis.au E N . c o m
a IMla contaminación
rgfactores queAfavorecen
G a l
i de la cavidad peri-
Existenc a
unos
s debemosNsaber: g m
Deque
toneal IC n @
a en diálisis.1por48
E R O e r n 3
La deficiencia
V inmune
o h
de los pacientes
0 . 5 el depresor de la ure-
i m en de defensa
mia sobre los mecanismos
2 1 3 .
corporales.
vg de líquido de diálisis en la cavidad peritoneal que dificulta la
La existencia
fagocitosis, y por su Ph bajo, su gran volumen, elevada osmolaridad, por su
contenido en urea, y por tener restos de fibrina.
Pero el principal factor que favorece la contaminación es sin duda, la pre-
sencia permanente de un cuerpo extraño, que además de interrumpir la barre-
ra natural de la piel, creando una vía de entrada directa de gérmenes, desde el
exterior hacia la cavidad peritoneal.

Además de estos factores que favorecen la infección, los gérmenes van a
tener varias vías de entrada en la cavidad peritoneal, para que se produzca la
contaminación.
Estas vías de entrada son:
n Vía trasmural, o paso de gérmenes desde la luz intestinal.
n Vía hematógena, o paso de sangre contaminada.
n Vía retrógrada, o contaminación desde la vagina a través de las trompas
de Falopio.
n Vía extraluminal, alrededor del catéter por infección del túnel subcutáneo.
n Vía intraluminal o través de la luz del catéter.

La prevención debe ir centrada en esta dos últimas la extra e intraluminar.
Por la identificación del germen causal, tendremos una idea de cuál ha sido
la vía de contaminación.
A pesar de los factores que favorecen la infección y de la variedad de vías
de contaminación, va a ser un grupo reducido de gérmenes, los que nos van a
producir las peritonitis mas comunes.
7 4 5d
Las peritonitis bacterianas, son las más frecuentes. Son 5 5 4
aproximadamente
,
el 95% de los casos siendo el 5% restante producida
a 5 0
por hongos yA másNrara-
mente por micro bacterias.
a d a E R N :
De este 95% que son bacterianasr i z
to altas,el 70% vanO
H , I
a producirlas gérmenes gran
P
a u E N . c o m entérica
rg a
positivos de piel y vías respiratorias
G
y
IM mai el 25% restantel por la flora
gramnegativo.
c a A g
DLasesperitonitisOfúngicas
NICcasi siempre
r n a n @
están producidas
1 4 8 por Cándidas y apa-
V E R
recen mayormente en
h e
pacientes diabéticos
.y
5 3
muy .tratados con antibióticos y
deteriorados.
e n o 3 . 0
m
vgi Gram más frecuentes
Los gérmenes
1
2 son:
Estafilococo epidermidis: se asocia a contaminación intraluminal, por manipu-
lación de las zonas de conexión sin seguir sin seguir las medidas de asepsia
recomendadas y suele responder bien al tratamiento antibiótico.
Estafilococo aureus: se asocia a contaminación intraluminal al producirse con-
taminación por vía aérea, debido al gran número de contaminaciones extralu-
minales por infecciones del túnel subcutáneo.

Produce infecciones mas graves siendo responsable de gran perdida de los
catéteres ya que es capaz de colonizarlo dando lugar a reinfecciones frecuen-
tes.
Los gérmenes Gram - más frecuentes son:
Pseudomona y Serratias siendo también responsables de gran pérdida de
catéteres por su colonización y por infecciones del túnel subcutáneo el cul-
tivo nos da flora mixta, debemos sospechar la vía trasmural, por perforación
intestinal.
La peritonitis necesita un diagnóstico rápido ya que progresa a la gravedad
y atajar con un tratamiento rápido ante las primeras manifestaciones clínicas
ya que si son tardíos el desenlace puede ser fatal.
Síntomas: la primera manifestación es el líquido turbio en el drenaje, aun-
que por si solo no es diagnóstico de peritonitis, pero el paciente bien entrena-
do debe reconocer esto y acudir al hospital inmediatamente.
Otro signo puede ser el dolor abdominal y la fiebre.
Lo que si está presente siempre es un recuento celular de leucocitos en el
líquido de drenaje, superior a 100 por mm3.
7 4 5d
El tipo de germen del líquido con la tinción de Gram que
5 5 4
obtenemos más
,
5 0
rápidamente nos ayudará a elegir el tratamiento antibiótico.
A
aresultado delRcultivo, N
a
El diagnóstico definitivo lo tendremos d a
con el E N el pro-:
o
blema es que no tenemos el resultado
t r iz hasta pasadas
O las IP
H48 horas y la peritoni-
,
a u para ello hay
tis hay que tratarla de urgencia, E Nun protocolo.c m
queonos permitirá
empezar una
a
rg empíricamente,
tratamiento G I M il
a a veces a utilizar
aunque nos obligue
s c A g m
De
un antibiótico
dos antibióticosO NICEsterprotocolo
innecesario.
bactericidas: n a n @está basado en la combinación de
1 4 8
E R e
hGram+ y se.0reserva
5 .
3la Vancomicina que antes se
LaV Cefazolina paran o
los .
usaba más seim e para los 2alérgicos
reserva 1 3 a la penicilina, o cuando las circuns-
g
vrequieran y para los Gram– la Ceftazidima o la Gentamicina hasta
tancias lo
tener la bacteria causante y la sensibilidad en el antibiograma. Y se modificará
el tratamiento si es preciso.
Las dosis recomendadas aparecen en el cuadro siguiente (Tabla 1):

Tabla 1.
DOSIS RECOMENDADAS DE ANTIBIOTERAPIA (11)
Intermitente:
Antibiótico Sobrecarga Contínuo mg/l
única dosis/día
Amikacina 25 2 mg/Kg 15
Tobramicina 1,5 mg/Kg 0,5 mg/Kg 4
Gentacimina 1,5 mg/Kg 0,6 mg/Kg 5
Netilmicina 1,5 mg/Kg 0,6 mg/Kg 5

Cefazolina/
1.000 mg 15 mg/Kg 125-250
Cefalotina
Ceftazidima 500 1.000 mg 125-250
Cefepime 1.000 mg 1.000 mg 125-250
Ampicilina 1.000 mg – 125
7 4 5d
Oxacilina 500 –
5 5 4 125
,
Amoxicilina/
1.000 mg
a 5
2 g/12 horas 0 100 N
A
Sulbactam
d a
2.000 mg iza 15-30 mg/KgHE
RN P:
Vancomicina
t o r O m , I
(4-6 días)
a a u50 E N l . co
arg C500AmgG I M a i
s c
Imipenem g–m 200
e I @
DCiprofloxacinoON 100 mgrnan – 148 25
VER enohe .0.53.
g i m 2 13
v

Se valorará el estado general al paciente, si presenta fiebre o vómitos, dolor
o defensa abdominal y se decide si se queda o no ingresado después de realizar
el protocolo para valorar así la evolución. Por lo general no requieren hospi-
talización y el paciente marcha a su domicilio donde seguirá el tratamiento
añadiendo los antibióticos y se le cita a las 48 horas para nuevo recuento de
células y valorar resultado de los cultivos y se ajusta la pauta de intercambios
por si requiere cambios,
En la siguiente evaluación valoramos la retirada del antibiótico que no pro-
ceda.
Si a las 48 horas de tratamiento antibiótico no hay mejoría, suelen ser infec-
ciones graves o tratamientos tardíos y una peritonitis que no mejora a pesar de
la amplia cobertura antibiótica es motivo para la extracción del catéter ya que
puede estar colonizado o haber infección de túnel.
La persistencia de infecciones polimicrobianas, o producidas por gérmenes
anaerobios, será motivo también de una revisión quirúrgica en busca de per-
foración intestinal (11).
7 4 5d
En cuanto a las infecciones por hongos la medida mas generalizada es
5 5 4
quitar el catéter que se supone colonizado y el paso a HD.
,
En el esquema siguiente lo vemos resumidoa
5 0 A N
a d a (Figura 12):
E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

GRAM + GRAM -
STAPHYLOCOCCUS AUREUS ENTEROCOCCUS Y SIN IDENTIFICACIÓN DEL GERMEN IDENTIFICADO

Figura 12.
- Mantener Vacomicina IP. STREPTOCOCCUS FAECALIS GERMEN
v
- Discontinuar AMG y Ampicilina. - Mantener Ampicilina + → Tobramicina + Ceftazidime
c
Tobramicina (efecto sinérgico). Tobramicina
g
- Si no hay respuesta adecuada AISLADO
i
a
agregar Rifampicina IP 300 mg/L. -Si Ampicilim-resistente, 70 - 140 mg /día → carga (E.Coli/Klebsiela/Enterovacter/
de carga, continuado con 150 mg/L. mantenerVancomicina. 25 - 50 mg /día → mantenimiento Proteus)
m
- Si VRE, considerar Teicoplamina, Ceftazinima - Si buena evolución continuar
rg
Linezolid. 250 mg/L IP → carga Tobramicina.
a
125 mg/L IP→ mantenimiento - Si evolución no favorable asociar
Ofloxacino, Ceftazidima o
a
Cefotaxima.
STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS OTROS STREPTOCOCCUS O - Si ausencia de respuesta,
u
(COAGULASA-NEGATIVO) LISTERIA cambiar a Imipenem o Cefepime.
A
CORYNEBACTERIUM - Continuar tratamiento con
to
- Mantener Vancomicina. Ampicilina únicamente.
2
r
- Discontinuar AMG y Ampicilina.
i
PSEUDOMONAS
1
G
- Si la evolución no es favorable. - Tobramicina + Ceftazidima.
z
con Vancomicina intermitente cambiar
3
- Si resistencia Imipenem.
a
a Vancomicina continua. - Si no responde, retirar catéter.
d
E
HONGOS
a
STENOTROPHOMONAS
N
g
Cotrimoxazol
VER enohe .0.53.

O
Cambio de solución a BICARBONATO
5
Tratamiento por 3 días con pauta habitual FLUORCITOSINA 200 mg/L IP → carga
SERRATIA SP.
100 mg/L IP → mantenimiento
0
H
IM mai
Ofloxacina + Tobramicina
l
25 mg/L IP → a partir del 4º día
Des ONIC rnan@ 148

5
.
E
FLUCONAZOL 50 mg/L IP → carga
c
5
25 mg/L IP → mantenimiento
MÚLTIPLES GRAM -
R
Si no se obtiene respuesta cambiar pauta antifúngica por 3 días más por uno de los siguientes:
TRATAMIENTO DIRIGIDO SEGÚN RESULTADOS DE CULTIVOS
o
4
CASPOFUNGINA - carga = 70 mg IV dosis única Y/O ANAEROBIOS
Ampicilina + Cefotaxima +
N
7
- mantenimiento = 50 mg IV dosis única (si el pc. pesa más de 80 kg 70 mg/día
m
VORICONAZOL - carga = 400 mg c/12Hs. VO Metronidazol
,
4
A
- mantenimiento = 200 mg c/12Hs. VO - Considerar patología
complicaciones de la diálisis peritoneal

ANFOTERICINA B LIPOSOMAL - carga = 3 mg/k/día IV I
- mantenimiento = 3 mg/k/día IV intraabdominal.
N
ANFOTERICINA - carga = 50 mg/k/día IV - mantenimiento = 25 mg/k/día IV - Si no hay mejoría del estado
,
5d
P
Si no respuesta tratamiento = retirar el catéter clínico, considerar laparotomía.
:
69
RESUMEN
La diálisis peritoneal puede presentar distintos tipos de complicaciones,

unas que se pueden presentar de forma precoz (durante la implantación del
catéter peritoneal) o las que surgen durante el tiempo que transcurre desde
la implantación del mismo, hasta que ya ha cicatrizado y puede ser usado
para diálisis
También pueden aparecer otras complicaciones que denominamos tar-
días, y que podríamos diferenciar entre las que son de tipo infeccioso (la más
conocida y la más importante es la peritonitis) y las no infecciosas (que pueden
estar relacionadas con el acceso peritoneal, drenajes, fallos de flujo, dolor, fuga
de liquido, acodamientos del catéter, obstrucciones, desplazamientos,).
Otras complicaciones están ya relacionadas con las características del
paciente (hemocon-centración, hiperosmolaridad plasmática, problemas de
drenaje linfático, hernias, Hemoperitoneo, hidrotórax…).
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

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7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
Capítulo 4
Pruebas funcionales
Carmen María González Ríos

María Albarrán Molina
1. INTRODUCCIÓN
La necesidad de dar al paciente una diálisis adecuada y un tratamiento per-

sonalizado, es una preocupación que lleva a los profesionales a realizar estas
7 4 5d
pruebas, para conseguir mayor supervivencia de la técnica. En el pasado la
supervivencia era del 35%, teniendo que transferir a los pacientes a HD. Los
5 5 4 ,
principales problemas de fracaso eran las peritonitis, abuso en el uso de con-
a 5 0 A N
centraciones hipertónicas, que llevaba a la alteración de la membrana perito-
a d
neal y problemas relacionados con el catéter. a E R N :
r iz
tola morbi-mortalidad H
Oy la dosis deom , I P
que cada vez sean a a u
La relación existente entre
E N c
diálisis, hace
l. Funcionales pe-
a r g G M
más necesaria laIrealización
a i
de pruebas
e s c(1). ciertos índices

riódicas, con
I C Aque nos permita
@ gm una pauta de diálisis
prescribir
D
adecuada
O N r n a n 1 4 8
R
VE enoDEL e
h TRANSPORTE . .
53PERITONEAL
2. CLASIFICACIÓN
m 1 3 . 0
g i 2
v Volumen drenado bajo, aclaramiento de solutos ideal.
n Alto:
n Medio-Alto: Volumen drenado bajo-medio, aclaramiento de solutos

elevado.
n Medio-Bajo: Volumen drenado medio-alto, aclaramiento de solutos
adecuado.
n Bajo: Volumen drenado alto, aclaramiento de solutos limitado (1, 7).
pruebas funcionales 73
3. TEST DE FUNCIÓN PERITONEAL (TFP)
Un óptimo y adecuado tratamiento de Diálisis Peritoneal, requiere consi-

derar parámetros individualizados para cada paciente. El Test de Función Pe-
ritoneal ha sido desarrollado para medir con facilidad el transporte de solutos
y la ultrafiltración a través de la membrana peritoneal, para cuantificar el tra-
tamiento y asegurar el estado nutricional del paciente. Todos los cálculos del
Test de Función Peritoneal se ejecutan con un programa fácilmente, el Patient
On Line (POL) (2). Ventajas de usar el TFP:
n Fácil de realizar por el paciente.
n Menos trabajo para el personal de enfermería.
n Para realizar el procedimiento del TFP, no requiere cambiar el tratamiento,
el día previo. Por lo que refleja el estado real del paciente.
n No sólo nos da la información del transporte de la membrana, sino que
obtenemos información relativa del tratamiento y el estado nutricional.
a) Requisitos del TFP

n Muestras 7 4 5d
individuales del dializado de los intercambios de 24 horas.
5 5 4 ,
5
n Una muestra de dializado del día de la realización 0 de del test, en N
a y es opcional. A el hos-
pital, esta es la muestra de control dea
a d calidad
E R N :
n Muestra de sangre.
to r iz O H , I P
a u E N . co m
a
n Orina de 24 horas,
rg IM mai
si conserva diuresis.
G l
c a A g
b) es
DProcedimiento NdelIC
TFP
a n @ 8
R O e r n . 1 4
3 a la realización del test
VLaenE
n
la unidade n o h se realiza.0el día
recogida de muestras . 5 anterior,
g i m 2 3
de diálisis peritoneal.
1
n Elv paciente registra los volúmenes de infusión y drenaje, la concentración
de glucosa y la hora del intercambio.
n Recogida de muestras de cada una de las bolsas de dializado.
n Recogida de la orina de 24 horas, si la diéresis excede de 100ml/24h.
n El día del Test, el paciente realiza el intercambio en su domicilio.
n Al llegar a la unidad de diálisis, si han pasado entre 2-4 horas, se drenará
(éste será la bolsa de control de calidad).

n Se tomará la muestra de sangre (Figura1).
Figura 1.
PROCEDIMIENTO DE TOMAS DE MUESTRAS
Primer día (en casa) 2ª día (hospital)
Sangre Bolsa 1 Bolsa 2 Bolsa 3 Bolsa de Muestra de sangre

noche
Bolsa control 2-4 h tiempo

Dializado 1 2 3 4 de calidad de permanencia
2-4 h
7 4 5d
5 5 4 ,
Muestras
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P 1 2 3 4
a u E N . co m
Orina
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
c) Análisis bioquímicos del TFP
n Cada muestra de dializado, sangre y orina serán analizados para determinar
los siguientes parámetros:
– Líquido de diálisis: BUN, Creatinina, Glucosa y Proteína totales.
– Sangre: BUN, Creatinina, Glucosa, Proteínas totales y Albúmina.
– Orina: BUN, Creatinina y proteínas totales (Figura 2).
Figura 2.
DATOS Y DETERMINACIONES PARA REALIZAR EL TFP
PACIENTE DIALIZADO
• Volumen
• Paciente • Urea/urea-N
• Peso • Creatina
• Sexo • Glucosa
• Edad • Total proteínas
ORINA SANGRE
• Volumen ml/24h • Urea/urea-N

• Urea/urea-N • Creatina
• Creatina
7 4 5d
• Glucosa
• Total proteínas
5 5 4 • Total proteínas
,
a 5 0 A N
• Albumina
a d a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des delOTFP
d) Cálculos
NIC rnan@ 148
n Los
V R bioquímicos
Eresultados h e y de orina..53.
e
n Los volúmenes
o 3 . 0
nde infusión1y drenaje.
gi m 2
n Lavconcentración de glucosa.
n Y la hora de la realización de cada intercambio.

Se introducen en el programa Patient On Line (POL). Haciendo el cálculo
de los ratios D/P y el Pt50, expresando la función peritoneal así como otros
parámetros de tratamiento y estado nutricional del paciente.
El Pt50, es el tiempo requerido para que un soluto alcance el 50% del valor
de equilibrio (Figuras 3 y 4).

Figura 3.
INTRODUCCIÓN DE RESULTADOS ANALÍTICOS, EN EL PROGRAMA

INFORMÁTICO POL, PARA LA OBTENCIÓN DE RESULTADOS
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
Figura 4.
d a E R N :
OBTENCIÓN DE RESULTADOS iza H I P
u to r N O m ,
a a E
IM mai l . co
c a rg A G g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 13
v
e) Información sobre el nivel de tratamiento
n Aclaramiento de urea- KT/V.
n Aclaramiento de creatinina.
n Función renal residual.
f) Información sobre la función peritoneal

n Función peritoneal expresada por el Pt50 y por los ratios D/P.
n Tipo de transporte peritoneal (alto, medio-alto, medio-bajo, bajo).
n Ultrafiltración (Figuras 5 y 6).
Figura 5.
REPRESENTACIÓN GRAFICA DEL TRANSPORTE PERITONEAL DE UREA
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
ad a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
rg a G IM mai l
c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

Figura 6.
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL TRANSPORTE PERITONEAL DE

CREATININA
7 4 5d
g) Información de los parámetros nutricionales
5 5 4 ,
n Ratio de proteína catabólica.
a 5 0 A N
a d
n Pérdida de proteína en el dializado.
a E R N :
o r iz O H , I P
n Pérdida de proteínauentorina. N o m
a a IM maiE l . c
rg dietéticas.
n Recomendaciones
c a G
Dn s
eGeneración de
N ICA an@g 48
creatinina.
E R Ode masa corporal.
n Proporción e rn 3 .1
V n o h . 0 . 5
e
n Gasto energético.
m 1 3
vgi de glucosa. 2
n Absorción
h) Beneficios del TFP

n La evaluación de la función peritoneal permite definir la modalidad y
prescripción de la diálisis adecuada.
n La determinación de la función renal residual completa el nivel de datos
del tratamiento.
n El estado nutricional del paciente se puede monitorizar mediante los
valores proteicos y metabolismo energético.
n El modelo cinético de la urea se puede realizar en el TFP.
n Es posible ajustar el tratamiento de forma individual de acuerdo a las
necesidades de cada paciente (Figura 7).
Figura 7.
GRÁFICO DE ACLARAMIENTOS
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
a d a E R N :
to r iz O H , I P
a u E N . co m
g a
rEQUILIBRIO G IM (T.E.P) a il
4. TESTc
s DEa CA an@g 8
PERITONEAL m
DEleTest N I 4
nocerV lasE
RO deh
de Equilibrio
característicaso
rn descrito53por.1Twardowski,
Peritoneal,
laemembrana peritoneal,
. el
permite co-
comportamiento del
transporte de solutos
m n
e y de la capacidad
1 . 0
3 de ultrafiltración. Esta basado en la
relaciónv g i 2
de la concentración dializado/plasma ( D/P) de un soluto, durante un
intercambio peritoneal y en la medida del volumen drenado, permitiendo cla-
sificar a los pacientes según las características de su peritoneo en bajos, medio-
bajos, medio-altos y altos transportadores. Esta clasificación es útil a la hora
de prescribir el tipo de diálisis. Los altos transportadores, con tiempos largos
de permanencia tienen una pobre ultrafiltración, por lo que se benefician de
técnicas con intercambios rápidos. Los medio-altos y medio-bajos transporta-
dores, son pacientes ideales para la DP, ya que consiguen tanto un transporte

de solutos como una ultrafiltración adecuada. Los bajos transportadores con
superficie corporal superior a los 2m2, quedan con la dosis de diálisis insufi-
ciente, por lo que son pacientes adecuados para la DPCA (3, 4).
5. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA DEL TEP
A continuación puede encontrar el protocolo de actuación desarrollado

por la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEDEN) para la reali-
zación correcta del TEP:
5.1 Material necesario

n Sistema de doble bolsa con una concentración de glucosa de 2,27%,
2,3% o solución B, para TEP estandarizado o 3,86%, 4,25% o A+B+C
para realizar TEP modificado.
n Sistemas de cierre del prolongador (tapón).
n Desinfectante de manos.
n Solución alcohólica desinfectante.
7 4 5d
n Mascarilla, pinzas, pie de goteo y báscula.
5 5 4 ,
n Gráfica para anotar los resultados del TEP. 5
a 0 A N
a d a
n Jeringas, agujas y material para analítica de sangre E R
(urea,
N y crea-:
glucosa
t o r iz O H , IP
tinina).
a u E N . c m
o de líquido
a I M il
s c arg(urea, glucosa
n Jeringas, agujas
peritoneal
y material
C A G para analítica
y creatinina). gm
de 4 a
ó 5 muestras
e
Dn N I a n @ 48
O
Tensiómetro.
E R e r n 3 .1
V
n Peso. n o h . 0 . 5
m e 1 3
vgi Graduada. 2
n Probeta
n Glucómetro.
5.2 Descripción del procedimiento

1. Verifique las normas a seguir previas a la realización del TEP.
2. Verifique con el paciente el día y hora de la cita para la realización de la
prueba.
El día previo a la prueba
1. Informe al paciente y/o cuidador sobre la técnica que se le va a realizar,
utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro.
2. Informe al paciente/cuidador de que la prueba será ambulatoria, salvo
excepciones y que tendrá una duración aproximada de 4 horas y media.
3. Informe al paciente/cuidador que se debe realizar el intercambio inme-
diatamente anterior (intercambio nocturno), con una concentración de
glucosa concreta y con un tiempo de permanencia determinado (habi-
tualmente entre 8-10 horas).
4. Indique al paciente una de las siguientes posibilidades, si está en DP
automática:
4.1. Indique al paciente que la noche previa al TEP se haga un intercambio
manual con líquido de diálisis con una concentración de glucosa con-
creta y con un tiempo de permanencia determinado (habitualmente
entre 8-10 horas).
4.2. Indique al paciente que no modifique el patrón de tratamiento
4 5d
habitual, aunque entonces se asumen errores en los cálculos. La de-
7
5 4
terminación plasmática se realizará entre las 14:00 y las 17:00 horas
5 ,
del día de realización de la prueba.
a 5 0 A N
5. Advierta al paciente que debe acudird a puntualmenteE Ra laNcita para la
:
realización del TEP, eno r iz
ayunas
a
y sin realizar H
el intercambio ,
de I
la Pma-
a u t E N O o m
ñana.
a
ralgpaciente debe l . c
M la hora deairealización del último
Ianotada
c a
6. Informe
s A G
traer
gm
D e intercambio. N I C a n @ 8
R O e r n 3 . 1 4
El díaVdeEla prueba e n o h . 0 . 5
g i m 2 1 3
v
1. Registre el grado de hidratación, la tensión arterial, peso, diuresis, acla-
ramiento residual, glucemia y tratamiento farmacológico asociado.
2. Verifique que la concentración de glucosa sea la indicada y que la tem-
peratura del líquido de diálisis sea la adecuada.
3. Colóquese mascarilla, así como al paciente y familiar.
4. Deje visible el prolongador del catéter.

5. Realice conexión al sistema de doble bolsa, tomando las medidas precau-
torias aconsejadas ante cualquier manipulación de los equipos y sistemas
de DP.
6. Tiempo 0’: Realice el drenaje completo del líquido nocturno. Anote el
volumen drenado y el tiempo de permanencia nocturna en minutos.
Tome una muestra de dicho líquido debidamente identificado.
7. Infunda el líquido dializante al paciente, anotando el tiempo que tarda en
hacer la infusión, en minutos. El paciente, mientras se infunde el líquido,
debe estar en posición supina y se le aconsejará que se movilice, para
asegurarnos de que el líquido se distribuye por todo el peritoneo.
8. Drene aproximadamente 200 ml, una vez finalizada la infusión, agítelos y
tome una muestra que se introducirá en un tubo identificado con Tiempo
0’. Reintroduzca el volumen drenado.
9. El paciente puede quedar conectado hasta los 120’ o se le desconecta
hasta la siguiente toma de muestra de líquido peritoneal.
10. Tiempo 120’: Extraiga la muestra de sangre e introduzca en el tubo
correspondiente. Se debe determinar: creatinina, urea, glucosa, fósforo,
proteínas totales y albúmina. 7 4 5d
5 5 4minutos antes
,
11. Si el paciente no está conectado, realice la conexión
de la hora estipulada, e inicie el drenaje.a
5 0 unos
A N
el Tiempo 0’. La muestra dez a d
líquido
a
dializado E R N
Actúe de igual forma
introdúzcala en
que en
un tubo:
identificado con Tiempo r i
to120’. ENO com H , I P
a u
aSi el pacienteGnoIM l. al sistema de
12. Tiempo 240’:
a r g está conectado,a i
conéctelo
e s c bolsa unosIC
doble A antes de@
minutos gm
la hora estipulada. Inicie el drenaje
D anotandoOel N volumen drenadoatotal
r n n y el tiempo1 4 8
que tarda en minutos.
R
E una nmuestra
VObtenga hedel líquido dializado 3. e introdúzcalo en el tubo
identificado con oTiempo 240’. .0.5
i m e 2 1 3intercambio según el tratamiento habitual
v g
13. Realice la infusión del siguiente
del paciente.
14. Lleve a cabo las fórmulas correspondientes con los datos obtenidos para
calcular el resultado del TEP manualmente o con ayuda de un programa
informático.
15. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a
cabo, así como las recomendaciones que considere necesarias. (8)
5.3 Observaciones/precauciones
n El intercambio nocturno previo a la prueba debe permanecer en el pe-
ritoneo del paciente entre 8-10 horas.
n Para una buena valoración de los resultados es importante la exactitud
en el tiempo y en el volumen de las determinaciones.
n El TEP modificado con glucosa hipertónica permite además, confirmar
el diagnóstico de fallo de ultrafiltración.
n El paciente debe permanecer en pie y caminando si es posible cuando
el abdomen esté lleno.
n Se puede también hacer con muestras de líquido dializado a los 30’, 60
y 180’.
n El volumen de infusión para la realización de la prueba varía dependien-
do de la capacidad que pueda tener el paciente.
n Se debe pesar el líquido a infundir después de realizar el cebado de las
líneas.
n Dependiendo 4 5d
del protocolo de cada unidad, se le administrará al pa-
7
5 4
ciente antibiótico al finalizar la prueba y siempre que esté prescrito por
5 ,
el facultativo.
a 5 0 A N
a d
n Es importante el control de glucemia
aya que nivelesE R N en sangre:
elevados
pueden reducir el podert o r iz de la glucosa
osmótico O Hy por consiguiente
, IPla
UF, dando lugar a u erróneos
a resultados E N
en el TEP. l.co
m
a a
rg debe estar G I M a i
e s c
n El laboratorio
C A informado del g m
tipo de prueba que se está reali-
D zando ya O queN I
los niveles elevados @
ande glucosa.1pueden
4 8dar lugar a errores
enElasR
determinacionese
h n
dercreatinina.(8) 3
V n o
eDE DIÁLISIS . 0 . 5
g
6. INDICADORi m 2 1 3
ADECUADA (KT/V)
v
El KT/V es un indicador de diálisis adecuada, se basa en la cinética de la
urea. Calcula el aclaramiento de urea por vía renal y peritoneal, en un tiempo
determinado, generalmente el cálculo es semanal y teniendo en cuenta la su-
perficie corporal del paciente.
Para la realización del KT/V, debemos de:
a. Recogida de orina de 24 h.

b. Recogida del dializado de 24 h.
c. Muestra de sangre en ayunas.
d. Ultrafiltración de 24 h.
e. Peso y talla.
En la actualidad las guiás clínicas nos conducen a alcanzar en la DPCA, un
KT/V entre 2 y 2.5 y un aclaramiento de creatinina de 60 litros/semanales,
con una superficie corporal de 1.73 m2.
7 4 5d
5 5 4 ,
a 5 0 A N
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c a A g
Des ONIC rnan@ 148
VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v
RESUMEN
n El Test de Equilibrio Peritoneal, permite conocer las características de

la membrana peritoneal, el comportamiento del transporte de solutos y
de la capacidad de ultrafiltración.
n Se prescribirá el tratamiento en función de las necesidades dialíticas y
del tipo de membrana: Alto, Medio-Alto, Medio-Bajo, Bajo.
7 4 5d
5 5 4 ,
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rg a G IM mai l
c a A g
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VER enohe .0.53.
g i m 2 1 3
v

7. REFERENCIAS
1. Bajo MA, Selgas R. Adecuación en Diálisis Peritoneal. Montenegro, J.

Olivares;1999. p.273-286.
2. González Ríos CM, Redona Chiste A, Del Valle Fernández MJ. Herra-
mientas Informáticas en Diálisis Peritoneal.
3. Manual practico de Diálisis Peritoneal, 2005;55:435-438.
4. Cobanera Altuna MV, Granado Lezcano MA. Test de Equilibrio Peritoneal
Manual Practico de Diálisis Peritoneal. . 2005;55:367-368.
5. Sánchez Payán J. Protocolos de TEP y KT/V.1999:195-200.
6. Soley Bech I. Esquema de realización del TEP. Fresenius Medical Care.
7. Bajo Rubio MA, Del Peso Gilsanz G, Selgás Gutierrez R. Función perito-
neal. Dosis y eficacia. Nefrología al día 2012;6. Disponible en: http://www.
revistanefrologia.com/es-publicacion-nef-articulo-funcion-peritoneal-
dosis-eficacia-XX342164212001663
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8. Crespo Montero R, Casas Cuesta R. Procedimientos y protocolos con
,
5 0
competencias específicas para Enfermería Nefrológica. N
1ª edición. Madrid:
a2013. Disponible A
d a
Aula médica, formación en salud; Octubre
E R N en: http://
:
www.seden.org/flipping.asp iza H P
to r O m , I
a a u E N l . c o
a rg G IM mai
c A g
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VER enohe .0.53.
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Técnicas, complicaciones O N

Cuidados de práctica avanzada

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6 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

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diálisis peritoneal con cicladora (dpc) 7

8.1. Cicladora Sistema sleep•safe™

Figura 3. Cicladora sleep•safe™ con sobremesa Porter.

8 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

2. Permanencia: garantía de la eficacia del tratamiento cumpliendo los tiempos

Figura 5. Set de Líneas. Con serpentín para el calentamiento en línea.

diálisis peritoneal con cicladora (dpc) 9

10 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

diálisis peritoneal con cicladora (dpc) 11

12 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

diálisis peritoneal con cicladora (dpc) 13

14 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

Andrés Ila García

Si tenemos en cuenta que el riñón normal funciona constantemente minu-

diálisis adecuada. modelo cinético de la urea. ktv 15

16 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

2.2. Conceptos generales

diálisis adecuada. modelo cinético de la urea. ktv 17

18 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

2.3. Modelos cinéticos de la urea más utilizados

2.3.1. Método simplificado

2.3.2. Modelo monocompartimental de volumen fijo

VER enohe .0.53. MODELO CINÉTICO DE UREA EN POOL ÚNICO

diálisis adecuada. modelo cinético de la urea. ktv 19

2.3.4. Modelo bicompartimental de volumen fijo

20 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

BALANCE DE MASA URA, DOS COMPARTIMIENTOS, VOLUMEN FIJO

diálisis adecuada. modelo cinético de la urea. ktv 21

3. PARÁMETROS PARA CUANTIFICAR LA DOSIS DE DIÁLISIS

Los parámetros de diálisis adecuada que más se utilizan en clínica diaria

22 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

diálisis adecuada. modelo cinético de la urea. ktv 23

CAMBIOS EN CONCENTRACIÓN DE UREA

Cambio en la concentración de urea

24 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

diálisis adecuada. modelo cinético de la urea. ktv 25

26 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

3.4. Cuantificación directa de la urea Eliminada (SRI)

diálisis adecuada. modelo cinético de la urea. ktv 27

28 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

diálisis adecuada. modelo cinético de la urea. ktv 29

3.9. Tiempo de diálisis

Urea: 120-210 mg/dl Colesterol: 190-200 mg/dl Ferritina: 200-300 μg /l

30 técnicas, complicaciones y pruebas funcionales en diálisis peritoneal

Una correcta dosis de diálisis debe ser:

PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS ADECUADA DE DP

diálisis adecuada. modelo cinético de la urea. ktv 31

La diálisis adecuada se define como “el tratamiento sustitutivo renal que

Para poder medir esta urea plasmática existe el modelo cinético de la