Entrevista

Entrevista a realizar antes de la aplicación de un procedimiento de masajes o terapia de

rehabilitación.
Datos personales.

Nombre: _________________________ Apellido: ______________________________

Fecha de nacimiento: _______________ Edad: ____________
Dirección de habitación: ____________________________________________________
________________________________________________________________________.
Número de teléfono personal: ___________________
Número de teléfono de familiar directo: ___________________
Número de teléfono de amigo cercano: ____________________
Oficio o profesión: ___________________________

Medicas corporales

Talla: _________ Peso: ___________

Brazos: Izquierdo: __________ Derecho: __________
Espalda y pecho: _________________
Abdomen: _____________ Cadera: ____________
Muslos: Izquierdo: __________ Derecho: __________

Examen de columna

Hernias o sospecha de alguna: ________________________________________________.

Vertebras afectadas: ________________________________________________________.
Dirección de la desviación: __________________________________________________.
Músculos afectados: ________________________________________________________.
Numero de sesiones: _______________________________________________________.
Observaciones: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
 Información clínica.
Actividad física: __________________________________________________________.
Frecuencia respiratoria: ___________, presión arterial: __________
Frecuencia cardiaca: ________.
Problemas cardiacos: _______________________________________________________.
Problemas circulatorios: ____________________________________________________.
Problemas o lesiones musculares: ____________________________________________.
Problemas o lesiones articulares: _____________________________________________.
Intervenciones quirúrgicas: __________________________________________________.
Tatuajes: ______, tiempo del último tatuaje: ___________________________________.
Alergias: ________________________________________________________________.
Daños en la piel: __________________________________________________________.
Fecha de último periodo: ___________________________________________________.
Embarazo o sospecha del mismo: ____________________________________________.

NOTA: EL TERAPEUTA NO SE HACE RESPONSABLE POR DAÑOS O PREJUICIOS

CAUSADOS POR DATOS MAL SUMINISTRADOS O DESCONOCIMIENTOS DE
LOS MISMOS.

Cedula del cliente.

Firma del terapeuta. Firma del cliente.

____________________________ _______________________________

Día____ del mes de__________ del año ___________.