MANUAL

NANDA-NOC-NIC

NEONATOLOGIA

INPER 2024

Selección, recopilación e interrelación realizada por:

EEN. Gabriela Hernández Rodríguez
EEN. María Cristina Martínez Valdés
Coordinadores:
Mtro. Fernando Benítez Salinas
Mtra. Erika Columba Chávez Villalobos
 El presente manual es una selección, recopilación e interrelación de temas de neonatología de las taxonomías NANDA, NOC y NIC para uso
del profesional de enfermería en la redacción de sus registros clínicos en áreas de UCIN, UCIREN 1-2, TIMIN y UTQ.

 El objetivo general es contar con un manual de diagnósticos (NANDA), objetivos (NOC) e intervenciones de enfermería (NIC) exclusivo para
áreas neonatales.

 Solicitamos tu apoyo para ser utilizado en la redacción de los registros clínicos de los pacientes asignados a tu cuidado y puedas valorar la
utilidad y funcionalidad de este manual.

 Al final encontraras un espacio para que anotes las observaciones que requieras hacer durante su uso; así como correcciones o aportaciones
que quieras compartir.

Gracias por tu apoyo

 INDICE

PAG.

Dominio 1. Promoción de la salud

Clase 2. Manejo de la salud 2

Protección ineficaz

Dominio 2. Nutrición

Clase 1. Ingestión
Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales. 12
Producción insuficiente de leche materna 19
Lactancia Materna ineficaz 23
Lactancia Materna interrumpida 28
Preparación para una mejor lactancia 32
Dinámica ineficaz de alimentación infantil 35
Respuesta ineficaz de succión-deglución del lactante 39
tragar deficiente 43

Clase 4. Metabolismo
Riesgo de nivel de glucosa en sangre inestable 47
Riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal 49
Hiperbilirrubinemia neonatal 51

Clase 5. Hidratación

Riesgo de desequilibrio electrolítico 54

Riesgo de volumen de líquidos deficiente 60
Volumen de líquidos deficiente 62
Exceso de volumen de líquidos
67
Dominio 3. Eliminación e intercambio

Clase 1. Función urinaria

Eliminación urinaria alterada 71
Retención urinaria 73
Riesgo de retención urinaria 75

Clase 2. Función gastrointestinal

Estreñimiento 77
Diarrea 80
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional 83
Motilidad gastrointestinal disfuncional 86

Clase 4. Concepto: Intercambio de gases

Intercambio de gases deteriorado 90

Dominio 4. Actividad y reposo

Clase 1. Dormir / Descansar

La privación del sueño 94
Patrón del sueño perturbado 98

Clase 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Patrón respiratorio ineficaz 101
Disminución del gasto cardiaco 107
Riesgo de disminución del gasto cardiaco 111
Riesgo de deterioro de la función cardiovascular 114
Ventilación espontánea deteriorada 117
Riesgo de presión arterial inestable 122
Riesgo de la disminución de la perfusión del tejido cardiaco 125
Riesgo de perfusión ineficaz del tejido cerebral 128
Perfusión ineficaz del tejido periférico 130
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz 133
Respuesta al destete ventilatoria disfuncional 135
Dominio 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase .1 Respuestas postraumáticas

Síndrome de estrés por reubicación 143
Riesgo de síndrome de estrés por reubicación 145

Clase 3. Estrés neuroconductual

Síndrome de abstinencia neonatal 147
Comportamiento infantil desorganizado 150
Riesgo de comportamiento infantil desorganizado 154

Dominio 11. Medida de seguridad

Clase 1. Infección
Riesgo de infección 160
Riesgo de infección del sitio quirúrgico 164

Clase 2. Lesión física

Despeje ineficaz de las vías respiratorias 167
Riesgo de aspiración 172
Riesgo de hemorragia 175
Riesgo de ojo seco 180
Riesgo de caída del niño 182
Riesgo de lesiones 184
Riesgo de lesión de cornea 187
Riesgo de lesión del tracto urinario 189
Riesgo de lesión térmica 191
Integridad alterada de la mucosa oral 193
Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral 196
Lesión por presión neonatal 198
Riesgo de lesión por presión neonatal 201
Riesgo se shock 204
Integridad de la piel deteriorada 209
Riesgo de deterioro de integridad de la piel 214
Riesgo de muerte súbita del lactante 217
Integridad del tejido deteriorado 220
 Riesgo de deterioro de integridad del tejido 223

Clase 5. Procesos defensivos

Riesgo de reacción alérgica 226

Clase 6. Termorregulación

Hipertermia 229
Hipotermia neonatal 232
Riesgo de hipotermia neonatal 235
Riesgo de hipotermia perioperatoria 237
Termorregulación ineficaz 240
Riesgo de termorregulación ineficaz 242

Dominio 12. Comodidad

Clase 1. Comodidad física

Comodidad deteriorada 246
Dolor agudo 250
Dolor crónico 255

Dominio 13 Desarrollo del crecimiento

Clase 2. Desarrollo
Retraso en el desarrollo infantil 263
Riesgo de retraso en el desarrollo infantil 270
Retraso en el desarrollo motor del lactante 277
Riesgo en el retraso en el desarrollo motor del lactante 284
Notas, observaciones y correcciones 292
Bibliografías 295
 Dominio 1.
Promoción de la salud

1
Dominio 1 Promoción de la Salud
Clase 2. Concepto Protección
Protección ineficaz

Página. 209. Código del Diagnóstico: 00043 Aprobado .1990 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.2

Definición: Disminución de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.
Factores relacionados
 Vacunación inadecuada
 Desnutrición
 Dificultad en el tratamiento de tratamientos complejos

Población de riesgo Condición asociada

 Extremos de la vida  Preparaciones farmacológicas.
 Trastornos de la coagulación sanguínea
 Enfermedades del sistema inmunológico

Manifestado por
 Alteraciones de la Coagulación  Trombocitopenia
 Deterioro neuro sensorial  Respuesta des adaptativa al estrés
 Inadecuada respuesta adaptativa al estrés  Leucopenia
 Inmovilidad  Agitación psicomotora.
 Inmunodeficiencia  Nivel de hemoglobina sérico bajo
 Cicatrización de tejidos deteriorada.
 Lesión por presión.
Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Cuidados del lactante: prematuro 6826/ (GPC-IMSS-362-18)

Definición: Integración extrauterina de la función fisiológica y conductual Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas
del recién nacido entre las semanas 24 y 37 de la gestación. individuales del lactante prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
Indicadores: Actividades:
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)  Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
011702 Índice de edad gestacional  Proporcionar espacio para el progenitor en la unidad del lactante.
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60)  Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el
011704 Saturación de Oxigeno <85% tratamiento y las necesidades del lactante.
011705 Termorregulación  Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
011706 Coloración cutánea  Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
011707 Tolerancia alimentaria  Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
011708 Tono muscular relajado  Mostrar cómo llamar la atención visual o auditiva del lactante.
011709 Movimiento sincrónico fluido
 Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del
011710 Postura flexionada
lactante.
011711 Posición de las manos hacia la boca
 Indicar las actividades autor reguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar,
011712 Sueño profundo
uso de estímulos visuales o auditivos).
2
011713 Sueño ligero  Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación
011714 Despierto, tranquilo de los dedos de la mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
011715 Despierto activo  Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación
011716 Atento a los estímulos conductual (p. ej., poner la mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).
011717 Responde a estímulos  Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal
011718 Señales de intervalo apropiadas Individualizado de Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
011719 Alerta mantenida durante la interacción  Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé
011720 Interacción con el cuidador mientras se le manipula y se le mira mientras está alimentándose).
011721 Auto consolación  Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para
011722Cordinación de la respiración succión y deglución la extensión (p. ej., encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero
011723 Crecimiento y ropa).
 Colocar nido de contención de 360° (Valoración con escala IPAT).
Coagulación sanguínea 0409  Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda,
encajarle con la ropa de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
Definición: Extensión de los coágulos sanguíneos dentro de un periodo
 Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
normal de tiempo.
 Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
Indicadores:
040901 Formación de coagulo  Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
040912 Tiempo de protrombina  Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del
040913 Hemoglobina lactante y reducirlos cuando sea posible.
040910 Hematocrito  Reducir la luz ambiental.
040908 Concentración de plaquetas  Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
040902 Sangrado  Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
040903 Hematomas  Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con
040916 Equimosis rapidez a ellos, además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
040904 Petequias  Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta
040909 Melena actividad, radio, y tráfico).
040921 Hematemesis  Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
040918 Hematurias  Reunir y preparar el equipo necesario lejos de la cabecera del lactante.
040916 Trombocitopenia  Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de
la energía.
Estado Inmune 0702  Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto,
si es adecuado.
Definición: Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra  Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
antígenos internos y externos.  Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
Indicadores:  Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la
070203 Estado gastrointestinal posición de la línea media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso
070204 Estado respiratorio de un saco de dormir o arroparle).
070205 Estado genitourinario  Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
070208 Integridad cutánea
 Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
070209 Integridad de la mucosa
 Fomentar la lactancia materna.
070221 Detección de infecciones actuales
070201 Infecciones recurrentes  Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
070206 Pérdida de peso  Usar succión no nutritiva durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante
070202 Tumores realice una succión no nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
070204 Recuento absoluto leucocitario  Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes,
pero necesarios.
3
  Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia
Severidad de la infección: recién nacido 0708 regulares.
 Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de la infección durante los y tocándole.
primeros 28 días de vida.  Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
Indicadores:  Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
070801 Inestabilidad de la temperatura  Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.
070802 Hipotermia
070803 Taquipnea Prevención de hemorragias 4010
070804 Taquicardia
070805 Bradicardia Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de
070806 Arritmias sufrirlas.
070807 Hipotensión Actividades:
070808 Hipertensión  Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.
070809 Palidez  Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está
070810 Piel con manchas indicado.
070811 Cianosis
 Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones
070812 Piel fría y húmeda
para ver si hay presencia de sangre franca u oculta).
070813 Vómitos
070814 Diarrea  Realizar estudios de coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (TP), tiempo de
070815 Distensión abdominal tromboplastina parcial (TTP), fibrinógeno, productos de degradación/escisión de la fibrina y
070816 Intolerancia a la alimentación recuento de plaquetas, según corresponda.
070817 Letargia  Controlar los signos vitales.
070818 Irritabilidad  Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
070819 Convulsiones  Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.
070820 Intranquilidad  Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce una
070821 Llanto chillón
hemorragia.
070822 Erupción
070823 Vesículas sin costra
070824 Supuración fétida Precauciones circulatorias 4070
070825 Drenaje purulento
070826 Conjuntivitis Definición: Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.
070827 Ombligo infectado Actividades:
070828 Colonización del hemocultivo
 Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos,
070829 Colonización del cultivo
edema, llenado capilar, color y temperatura)
 No iniciar una infusión IV ni extraer sangre en la extremidad afectada.
Severidad del shock séptico 0421
 No medir la presión arterial en la extremidad afectada.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de un flujo sanguíneo  No aplicar presión ni realizar torniquetes en la extremidad afectada.
inadecuado para la perfusión de los tejidos debido a una vasodilatación  Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
como resultado de la liberación de endotoxinas con una infección  Evitar lesiones en la zona afectada.
generalizada.  Evitar infecciones de las heridas.
Indicadores:
042101 Disminución de la presión arterial sistólica Control de infecciones 6540
042102 Disminución de la presión arterial diastólica
042103 Aumento del ritmo cardíaco Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
4
042104 Pulso débil, filiforme  Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
042105 Arritmias  Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
042106 Aumento de la frecuencia respiratoria  Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
042107 Aumento de la profundidad de las respiraciones
 Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
042108 Respiraciones superficiales
042109 Disnea  Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
042110 Disminución del oxígeno arterial  Limitar el número de las visitas, según corresponda.
042111 Aumento de la temperatura corporal  Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
042113 Piel caliente, enrojecida  Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
042114 Disminución de la temperatura corporal  Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
042115 Piel fría y húmeda  Poner en práctica precauciones universales.
042116 Palidez
 Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
042117 Coagulación intravascular
042118 Disminución de la diuresis  Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
042119 Ruidos intestinales hipoactivos  Usar guantes estériles, según corresponda.
042120 Náusea  Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
042121 Vómitos  Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o
042122 Diarrea cirugía.
042124 Letargia  Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del
042126 Acidosis metabólica paciente.
de la herida  Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parenteral
070830 Colonización del urocultivo
total.
070831 Colonización del coprocultivo
070832 Infiltrados en la radiografía de tórax  Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
070833 Colonización del cultivo de líquido cefalorraquídeo  Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices
070834 Aumento de leucocitos actuales de los CDC.
070835 Disminución de leucocitos  Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV
 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Reacciones transfusionales sanguíneas 0700  Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
 Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.
Definición: Gravedad de las complicaciones con la reacción transfusional
sanguínea.
Indicadores: Protección contra las infecciones 6550
070020 Disnea
070003 Oliguria Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
070004 Taquicardia Actividades
070022 Hipotensión  Observar signos de infección sistémica y localizada.
070007 Fiebre  Registrar resultados de laboratorio y cultivos.
070009 Prurito  Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, exudado de la piel y las mucosas.
070010 Erupción  Inspeccionar el estado de cualquier incisión o herida quirúrgica.
070011 Inquietud
070012 Ansiedad
070013 Malestar general
Vigilancia de la piel 3590
070021 Náuseas
070023 Espasmos musculares
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la
070024 Tics
piel y de las mucosas.
5
 Actividades:
Respuesta alérgica: sistémica 0706  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las
Definición: Gravedad de la respuesta inmune hipersensible sistémica a un extremidades.
antígeno ambiental específico (exógeno).  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
Indicadores:  Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de
070603 Sibilancias integridad de la piel.
070604 Estridor  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
070605 Sonidos respiratorios adventicios  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
070606 Taquicardia  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
070607 Disminución de la presión sanguínea
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
070609 Edema pulmonar
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
070611 Secreciones mucosas
070612 Edema facial  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
070616 Petequias  Observar si la ropa queda ajustada.
070617 Eritema  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
070618 Aumento de la temperatura cutánea  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios
070619 Fiebre posturales).
070620 Escalofríos
Administración de hemoderivados 4030
070621 Náuseas
070622 Vómitos
Definición: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.
070623 Diarrea
Actividades:
070624 Calambres abdominales
070625 Hemolisis glóbulos rojos  Verificar las órdenes del médico
070626 Aumento de la bilirrubina  Obtener la historia de transfusiones del paciente.
070627 Aumento del tamaño del bazo  Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
070631 Shock anafiláctico  Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que
se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
Respuesta alérgica: localizada 0705  Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la
fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
Definición: Gravedad de la respuesta inmune hipersensible localizada a un
 Evitar la transfusión de más de una unidad de sangre o hemo - derivado cada vez, a menos que
antígeno ambiental específico (exógeno).
sea necesario debido al estado del receptor.
Indicadores:
070501 Dolor senos  Monitorizar el sitio de punción av. para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección local.
070503 Conjuntivitis  Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
070505 Rinitis  Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
070506 Estornudos  Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
070507 Secreciones mucosas  Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión
070508 Edema peri oral  No administrar medicamentos o líquidos por vía IV (salvo solución salina isotónica) en las vías de
070509 Edema peri orbital administración de sangre o del hemoderivado.
070512 Prurito localizado
 No transfundir productos que hayan estado sin refrigeración controlada durante más de 4 horas.
070513 Rasht localizado
070514 Eritema localizado  Cambiar el filtro y el equipo de administración al menos cada 4 horas.
070515 Aumento localizado de la temperatura cutánea  Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.
070516 Edema localizado  Registrar la duración de la transfusión.
070519 Vasculitis necrosante localizada  Registrar el volumen transfundido.

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  Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas permeables
Respuesta de hipersensibilidad inmunológica con solución salina.
 Obtener muestras de sangre y la primera muestra de orina emitida después de una reacción
Definición: Gravedad de respuestas inmunes inadecuadas. transfusional.
Indicadores:  Coordinar la devolución del recipiente de sangre al laboratorio después de una reacción sanguínea.
070701 Alteraciones en la piel  En caso de reacción sanguínea, notificarlo inmediatamente al laboratorio.
070702 Alteraciones en las mucosas  Aplicar precauciones universales
070703 Reacciones alérgicas
070704 Respuestas inflamatorias localizadas Manejo de la alergia 6410
070710 Ictericia
070712 Aumento de la bilirrubina Definición: Identificación, tratamiento y prevención de las respuestas alérgicas a alimentos,
070713 Alteraciones en el recuento sanguíneo completo medicamentos, picaduras de insectos, contrastes, sangre u otras sustancias.
070714 Alteraciones en el recuento diferencial de leucocitos Actividades:
070715 Alteraciones en los niveles del complemento  Identificar las alergias conocidas (medicamentos, alimentos, insectos, ambientales) y la reacción
070718 Función respiratoria habitual.
070719 Función cardíaca  Notificar a los cuidadores y a los profesionales sanitarios las alergias conocidas.
070720 Función gastrointestinal  Registrar todas las alergias en la historia clínica, de acuerdo con el protocolo.
070721 Función renal  Colocar una pulsera de alerta médica con las alergias del paciente, según corresponda.
070722 Función neurológica  Observar si el paciente presenta reacciones alérgicas a nuevos medicamentos, fórmulas,
070723 Movilidad articular alimentos, látex y/o colorantes de prueba.
 Observar si el paciente, después de la exposición a agentes que se conoce que le causan
Severidad del shock anafiláctico 0417
respuestas alérgicas, presenta signos de enrojecimiento generalizado, angioedema, urticaria, tos
paroxística, ansiedad intensa, disnea, sibilancias, ortopnea, vómitos, cianosis o shock.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de un flujo sanguíneo
 Mantener al paciente en observación durante 30 minutos después de la administración de un
inadecuado para la perfusión de los tejidos debido a la vasodilatación y la
agente conocido por su capacidad de inducir una respuesta alérgica.
permeabilidad capilar con una reacción sistémica de hipersensibilidad de
 Observar si hay recidiva de la anafilaxia en un plazo de 24 horas.
inicio rápido.
Indicadores:  Proporcionar medidas para salvar la vida durante el shock anafiláctico o reacciones graves.
041701 Disminución de la presión arterial sistólica  Suministrar medicamentos para reducir o minimizar una respuesta alérgica.
041702 Disminución de la presión arterial diastólica  Ayudar en las pruebas de alergia, si está indicado.
041703 Aumento de la frecuencia cardíaca  Administrar inyecciones para alergias, si es necesario.
041704 Arritmias  Observar si hay respuestas alérgicas durante las inmunizaciones.
041705 Rinitis
041706 Sibilancias respiratorias
041707 Estridor respiratorio Manejo de la anafilaxia 6412
041708 Laringoespasmo
041709 Broncoespasmo Definición: Favorecer una ventilación y perfusión tisulares adecuadas en pacientes con una reacción
041710 Disnea alérgica (antígeno anticuerpo) grave.
041711 Disminución del oxígeno arterial Actividades:
041712 Piel caliente, enrojecida  Identificar y eliminar la fuente del alérgeno, si es posible.
041713 Edema en labios, párpados, lengua  Establecer y mantener una vía aérea permeable.
041715 Edema en manos y pies  Administrar oxígeno a un flujo elevado (10-15 l/min).
 Monitorizar los signos vitales.
Respuesta de la medicación 2301  Iniciar una infusión IV de solución salina fisiológica, de Ringer lactato o de un expansor del volumen
plasmático, según corresponda.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.

7
Indicadores:  Observar si hay signos de shock (p. ej., dificultad respiratoria, arritmias cardíacas, crisis comiciales
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes e hipotensión).
230105 Reacción alérgica  Mantener actualizada la hoja de actividades, incluidos los signos vitales y la administración de la
230106 Efectos adversos medicación.
230107 Interacción medicamentosa  Consultar con otros profesionales sanitarios y derivar al paciente, según sea necesario.
230108 Intolerancia farmacológica  Observar la recidiva de la anafilaxia durante las 24 horas siguientes.

Estado Neurológico/Autónomo 0910 Administración de medicación 2300

Definición: Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre
procesar y responder a los estímulos externos e internos. dispensación.
Indicadores: Actividades
091014 Perfusión tisular periférica  Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de
091016 Broncoespasmos medicamentos.
091025 Hipertermia  Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de
091004 Efectividad de la bomba cardiaca medicamentos.
091009 Patrón de evacuación intestinal  Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
091010 Motilidad intestinal  Seguir las reglas de la administración correcta de medicación.
091011 Patrón de Eliminación urinaria
 Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
091205 Respuesta motora a impulsos nocivos
 Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.
091107 Espasticidad
091416 Flacidez  Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender
091002 Presión arterial los medicamentos, si es adecuado.
 Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo
en la fecha de renovación.
PUNTUACIÓN DIANA  Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
 Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de
1 Gravemente comprometido administración de la medicación
2 Sustancialmente comprometido  Verificar los cambios en la presentación de la medicación antes de administrarla (p. ej.,
3 Moderadamente comprometido comprimidos entéricos aplastados, líquidos orales en una jeringa IV, envuelta inhabitual).
4 Levemente comprometido  Usar la administración de medicación asistida con código de barras cuando sea posible.
5 No comprometido  Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente.
 Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las normas del centro.
 Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los
medicamentos, si lo requiere el caso.
 Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
 Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de
administración de medicamentos.
 Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
 Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los
medicamentos administrados.
 Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del
centro.

8
 Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir,
incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la
medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

Monitorización neurológica 2620

Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones
neurológicas.
Actividades:
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
 Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
 Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón,
frecuencia y esfuerzo.
 Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda.
 Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
 Vigilar el reflejo corneal.
 Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.
 Comprobar la fuerza de prensión.
 Observar si hay temblor.
 Monitorizar la simetría facial.
 Monitorizar la protrusión lingual.
 Comprobar la respuesta de seguimiento.
 Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
 Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
 Vigilar la respuesta de Babinski.
 Observar la respuesta a los medicamentos.
 Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
 Identificar patrones nuevos en los datos.
 Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
 Evitar las actividades que aumenten la PIC.
 Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la PIC.
 Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.

9
10
Dominio 2.
Nutrición

11
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Nutrición desequilibrada: menos de los requisitos corporales

Página. 213 Código del Diagnóstico: 00002 Aprobado .1975 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas.

Factores relacionados
Población de riesgo  Lactancia Materna interrumpida
 Neonatos prematuros  Músculos débiles necesarios para la masticación
 Producción insuficiente de leche materna
 Suministro inadecuado de alimento
 Saciedad inmediata al ingerir alimento
 Dificultad para tragar
 Cavidad bucal lesionada
 Debilitamiento de los músculos necesarios de la masticación

Condición asociada
● Trastornos dismórficos corporales
● Enfermedades del sistema digestivo
● Síndrome de malabsorción
● Tono muscular insuficiente
● Inmunosupresión
Manifestado por
 Peso corporal por debajo del peso ideal para la edad.  Fragilidad capilar
 Crecimiento inadecuado de la circunferencia de la cabeza para la edad y  Diarrea
el sexo  cólico abdominal
 Aumento de peso neonatal <30g por día.  Estreñimiento
 Pérdida de peso aun con una ingesta adecuada de alimentos  Hipoglucemia
 Debilidad de los músculos necesarios para la masticación  Letargo
 Membranas y mucosas pálidas  Hipotonía muscular
 Ruidos intestinales hiperactivos
 Curación tardía de heridas

12
Resultado NOC
Estado nutricional: del lactante 1020
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y
sólidos durante un período de 24 horas
Indicadores:
102004 Tolerancia alimentaria
10206 Hidratación
10208 Glucemia
102021 Ingestión por sonda de alimentos
102022 Administración de líquidos IV
102023Administración de líquidos con nutrición
parenteral total
Estado de deglución: fase oral 1012
Definición: Preparación, contención y movimiento
posterior de líquidos y/o sólidos en la boca.
Indicadores:
101202 Controla las secreciones orales
101209 Cierre de los labios
101214 Reflejo nauseoso
101215 Estudio de deglución: fase oral
101217 Atragantamiento, tos y náuseas antes de la
deglución
101218 Ahogo antes de tragar
101213 Reflujo nasal
Estado de deglución fase faríngea
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la boca hacia el esófago.
Indicadores:
101301 Momento del reflejo de deglución
101305 Mantiene una posición neutra de la cabeza
101311 Aceptación de la comida
101312 Estudio de deglución: fase faríngea
101303 Atragantamiento, tos o náuseas
101314 Tos
101306 Esfuerzo deglutorio aumentado
101310 Reflujo nasal
101316 Aspiraciones
Intervenciones NIC
Manejo de líquidos 4120
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales
o no deseados.
Actividades:
 Pesar a diario y controlar la evolución.
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial).
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales
 Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Reposición de líquidos según los requerimientos.
 Administración de terapia intravenosa según la prescripción.
 Vigilar la presencia de poliuria /oliguria
Administración de nutrición parenteral total (NPT) 1200
Definición: Aporte de nutrientes de forma intravenosa y monitorización de la respuesta del paciente.
Actividades:
 Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes (se
prefiere una vía central).
 Utilizar las vías centrales sólo para la infusión de nutrientes muy calóricos o de soluciones Hiperosmolares (p. ej.,
glucosa al 10%, aminoácidos al 2% con aditivos estándar).
 Comprobar la solución de NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos, según la prescripción.
 Pesar al paciente diariamente.
 Control de líquidos.
 Vigilar los niveles de albúmina, proteínas totales, electrólitos, perfil lipídico, glucemia y perfil bioquímico.
 Controlar los signos vitales
 Mantener una pequeña ingesta nutricional oral durante la NPT, siempre que sea posible.
 Fomentar una transición gradual desde la alimentación parenteral a la enteral, si está indicado.
 Informar al médico acerca de los signos y síntomas anormales asociados con la NPT, y modificar los cuidados.
Terapia de deglución 1860
Definición: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.
Actividades:
 Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad
al plan de rehabilitación del paciente.
 Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
13
Estado de deglución fase esofágica
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la faringe hacia el estómago.
Indicadores:
101106 Mantiene la cabeza relajada y el tronco
erecto
101115 Aceptación del volumen
101116 Hallazgo de estudio de deglución: fase
esofágica
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglución
101102 Reflujo gástrico
101104 Incomodidad con la deglución
101109 Vómitos nocturnos
101110 Degluciones repetitivas
101111 Hematemesis
Hidratación 0602
Definición: Agua adecuada en los compartimentos
intracelular y extracelular del organismo.
Indicadores:
060201 Turgencia cutánea
060202 Membranas mucosas húmedas
060211Diuresis
060216Sodio sérico
060217 Perfusión titular
060219Orina obscura
060220 Fontanela hundida
060212 Disminución de la presión arterial
060221 Pulso rápido, filiforme
060213 Aumento del hematocrito
060225Espasmos musculares
060226Diarrea
060227 Aumento de la temperatura corporal
Equilibrio Hídrico 0601
Definición: Equilibrio de agua en los
compartimentos intracelulares y extracelulares del
organismo.
Indicadores:
060109 Peso corporal estable
060116 Hidratación cutánea
060117 Humedad de membranas mucosas
060118 Electrólitos séricos
 Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
 Proporcionar y usar un dispositivo de ayuda (relactor, baby feder, vaso, dedo sonda).
 Realizar ejercicios oro motores 15 minutos antes de la toma (fusile, Piomi).
 Colocar en posición antirreflejo
 Brindar succión no nutritiva durante la alimentación por sonda.
 Observar el sellado de los labios
 Identificar y controlar los signos de fatiga.
 Controlar el nivel de fatiga
 Explicar las opciones para la extracción de la leche (p. ej., con la mano, dispositivo manual y bombeo eléctrico).
(Manual para la extracción, conservación y transporte de leche humana inper).
Alimentación con vaso: recién nacido 8240
Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
Actividades:
 Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
 Utilizar un vaso limpia sin tapa, boquilla o labio.
 Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
 Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
 Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza
en contacto con las partes externas del labio superior.
 Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y
ojos abiertos, movimientos con la boca y la cara).
 Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
 Evitar verter la leche demasiado deprisa.
 Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
 Monitorizar el flujo de leche.
 Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
 Monitorizar los signos de estar satisfecha del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
 Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
 Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.
Alimentación enteral por sonda 1056
Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
Actividades:
 Insertar una sonda orogástrica de acuerdo con el protocolo.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos
gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
14
060113 Ojos hundidos  Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella,
Función gastrointestinal 1015 según protocolo del centro.
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes
 Vigilar el estado de líquidos y electrólito
y eliminar productos de desecho.
Indicadores:  Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
101501 Tolerancia alimentos/alimentación  Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
101525 Tiempo de vaciado gástrico  Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
101503 Frecuencia de las disposiciones  Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar
101504 Color de las deposiciones en una posición con la cabeza a menos de 30°.
101505 Consistencia de las deposiciones  Irrigar la sonda después de cada alimentación intermitente.
101506 Volumen de las deposiciones
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
101508 Ruidos abdominales
101509 Color del contenido gástrico aspirado  Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
101510 Cantidad del residuo en el contenido  Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
gástrico aspirado  Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
1001528 Hematocrito  Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la
10152 Glucemia alimentación continuada.
101513 Dolor abdominal  Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
101514 Distención abdominal  Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según proceda.
101515 Hipersensibilidad abdominal
 Controlar el estado hidroelectrolítico.
101516 Regurgitación
101530 Reflujo gástrico  Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción de la sonda.
101517 Aumento del peristaltismo visible
101520 Sangre en heces
Succión no nutritiva 6900
101532 Nauseas
101533 Vómitos
Definición: Proporcionar oportunidades de succión al lactante.
Actividades:
Eliminación intestinal 0501
 Seleccionar un chupete blando o un sustituto del chupete que cumpla con las normas requeridas para evitar la obstrucción
Definición: Formación y evacuación de heces. de las vías aéreas.
Indicadores:  Utilizar un chupete que haya sido lavado o esterilizado diariamente, en un solo paciente, y que no haya estado en contacto
050101 Patrón de eliminación con superficies contaminadas.
050102 Control de movimientos intestinales  Utilizar el chupete blando más grande que el bebé pueda tolerar sobre su lengua.
050103 Color de las heces  Colocar al bebé de tal forma que la lengua caiga sobre la base de la boca.
050104 Cantidad de heces en relación con la  Colocar el pulgar y el índice bajo la mandíbula del bebé para favorecer el reflejo de succión, si fuera necesario.
alimentación  Mover la lengua del bebé rítmicamente con el chupete, si fuera necesario, para fomentar la succión.
050105 Heces blandas y formadas  Acariciar suavemente la mejilla del bebé para estimular el reflejo de succión.
050121 Eliminación fecal sin ayuda  Proporcionar el chupete para fomentar la succión durante la alimentación por sonda y durante 5 minutos después de la
050129 Ruidos abdominales misma.
050108 Sangre en las heces  Utilizar el chupete después de la alimentación si el lactante muestra necesidad continua de mamar.
050109 Moco en las heces  Mecer y coger al lactante mientras succiona el chupete, cuando sea posible.
050110 Estreñimiento  Poner música suave y adecuada.
050111 Diarrea  Colocar al lactante de manera que se evite que pierda el chupete.
 Informar a los progenitores de la importancia de satisfacer las necesidades de succión.

15
Eliminación Urinaria 0503  Animar a la madre lactante a que permita la succión no nutritiva de la mama después de finalizar la toma.
 Informar a los progenitores de las alternativas a la succión del pezón (pulgar, dedo del progenitor, chupete).
Definición: Recogida y eliminación de la orina.
Indicadores: Alimentación enteral con técnica de dedo sonda
050301 Patrón de eliminación
050302 Olor de la orina Actividades:
050303 Cantidad de orina  Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
050304 Color de la orina  Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
050306 Claridad de la orina  Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
050307 Ingesta de líquidos  Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
050329 Sangre visible en la orina  El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
050331 Micción frecuente  Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo. Estimular
050332 Retención urinaria los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
101535 Diarrea  Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña
101536 Estreñimiento quede contra la lengua.
1011537Perdidas de peso  Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
Adaptación del prematuro 01117
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las  Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
semanas 24 y 37 de la gestación.  Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.
Indicadores:
011702 Índice de edad gestacional 1.-Hoover.K.(2016) Métodos de alimentación.
011707 Tolerancia alimentaria
Control intestinal 0430
011708 Tono muscular relajado
Definición: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
011722Cordinación de la respiración succión y
Actividades:
deglución
011723 Crecimiento  Anotar la fecha de la última defecación.
 Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
Adaptación del Recién nacido 0118  Monitorizar los sonidos intestinales.
 Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
Definición: Respuesta adaptativa al entorno  Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente  Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
maduro durante los primeros 28 días.
 Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
Indicadores:
011802 Índice de edad gestacional  Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.
011811 Peso  Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
010112 Tolerancia a la alimentación  Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular Manejo de la diarrea 0460
011815 Movimiento sincrónico fluido
011821 Glucemia Definición: Tratamiento y alivio de la diarrea.
011823 Concentración de bilirrubinas Actividades:
011824 Evacuación intestinal  Determinar la historia de la diarrea.
011825 Eliminación urinaria  Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos secundarios gastrointestinales.

16

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
 Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional.
 Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
 Observar la turgencia de la piel con regularidad.
 Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
 Pesar regularmente al paciente.
 Notificar al médico cualquier aumento de frecuencia o tono de los sonidos intestinales.
Manejo del vómito 1570
Definición: Prevención y alivio del vómito.
Actividades:
 Medir o estimar el volumen de la emesis.
 Conseguir un historial completo previo al tratamiento.
 Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito.
 Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.
 Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
 Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.
 Fomentar el descanso.
 Pesar al paciente con regularidad.
Manejo de la eliminación urinaria 0590
Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.
Actividades:
 Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
 Identificar los factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
 Control de líquidos, si procede.
 Observar los signos de infección del tracto urinario.
Cuidados del lactante: prematuro 6826
Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del lactante
prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo. ·
Actividades:
 Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación
 Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de la línea
media.
 Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
 Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
 Brindar succión no nutritiva durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una succión
con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
17
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
Cuidados del lactante: recién nacido 6824

Definición: Provisión de cuidados al lactante durante la transición del nacimiento a la vida extrauterina y el período posterior
de estabilización.
Actividades:
 Pesar y medir al recién nacido.
 Comparar el peso del recién nacido con la edad gestacional estimada.
 Poner al recién nacido a mamar de inmediato tras el parto.
 Monitorizar la primera toma de alimentación del recién nacido.
 Monitorizar el reflejo de succión del recién nacido durante la toma.
 Hacer que el recién nacido expulse los gases con la cabeza elevada.
 Monitorizar el peso del recién nacido.
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas del recién nacido.
 Registrar la primera micción y defecación del recién nacido.
 Reforzar o proporcionar información sobre las necesidades nutricionales del recién nacido.
 Monitorizar la existencia de hipoglucemia y de otras anomalías si la madre tiene diabetes.
 Monitorizar la existencia de signos de hiperbilirrubinemia, si es adecuado.
 Instruir a los progenitores para que detecten los síntomas de hiperbilirrubinemia.
 Brindar alimentación según el esquema de polipnea
 Responder a los signos de dificultad respiratoria (p. ej., taquipnea, gruñidos, aleteo nasal, tiraje, roncus y estertores).
Monitorizar la frecuencia respiratoria y el patrón de respiración.

18
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Producción insuficiente de leche materna.
Página. 216 Código del Diagnóstico: 00216
Definición: Suministro inadecuado de leche materna para apoyar el estado nutricional del lactante o niño.
Población de riesgo
 Mujeres que quedan embarazadas
durante la lactancia.
 Neonatos prematuros
 Neonatos con hospitalización prolongada
 Ausencia de producción de leche con la estimulación del pezón.
 La leche materna extraída es menos que el volumen prescrito para neonatos
 Retraso en la producción de leche
 Neonato que llora con frecuencia
Resultado NOC
Establecimiento de la lactancia materna:
lactante
Definición: Unión y succión del lactante del pecho
de la madre para su alimentación durante las
primeras tres semanas de lactancia.
Indicadores:
100001 Alineación y unión adecuadas
100002 Sujeción areolar adecuada
100003 Compresión areolar adecuadas
100013 Correcta colocación de la lengua
100014 Reflejo de succión
100005 Deglución audible
100006 Amamantar durante 5-10 min por cada
pecho
100007 Mínimo de 8 tomas al día
100015 Se detiene para hacer eructar al bebé
100008 Micciones apropiadas a la edad
Aprobado .2010. Revisado. 2017. Nivel de evidencia 3.1.
Factores relacionados
 Enganche ineficaz al pecho
 Reflejo de succión ineficaz
 Volumen de ingesta insuficiente del líquido materno
 Tiempo insuficiente de succión en el pecho
 Régimen de tratamiento materno
 Desnutrición materna
 Oportunidad insuficiente para succionar el seno
Manifestado por
 El neonato busca con frecuencia succionar el pecho
 El neonato se niega a mamar del pecho
 El neonato micciona pequeñas cantidades de orina concentrada.
 Prolongación del tiempo de lactancia
 Succión insostenida del pecho
Intervenciones NIC
Asesoramiento en la lactancia 5244
Definición: Ayudar a establecer y mantener una lactancia materna satisfactoria.
Actividades:
 Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.
 Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la lactancia materna, así como su percepción de la misma.
 Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la lactancia materna.
 Animar a la pareja, familia o amigos de la madre a que la apoyen.
 Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios. (Señales de hambre, manual de extracción láctea)
 Fomentar la asistencia a clases y grupos de apoyo de lactancia materna. (Clínica de lactancia del inper).
 Proporcionar a la madre la oportunidad de dar lactancia tras el parto, cuando sea posible.
 Instruir sobre los signos del lactante (p. ej., hociqueo, succión y estado de alerta tranquila).
 Ayudar a asegurar que el lactante se sujeta bien a la mama (monitorizar una alineación correcta del lactante, sujeción y
compresión areolar, y deglución audible).
 Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia (p. ej., posición de cuna cruzada, cogido como un balón de fútbol y
decúbito lateral).
 Instruir a la madre sobre los signos de transferencia de leche (p. ej., fuga de leche, deglución audible y sensaciones de
«bajada de la leche»).
19
 100009 Deposiciones sueltas, amarillentas y
grumosas al día.
100011 Lactante satisfecho tras la toma
Establecimiento de la lactancia materna: Madre
Definición: Establecimiento de una unión entre un
lactante y la succión del pecho de la madre para
su alimentación durante las primeras tres semanas
de lactancia.
Indicadores:
100101 Comodidad de la posición durante la
alimentación
100102 Sostiene el pecho manteniéndolo en forma
de C
100104 Reflejo de eyección de la leche
100106 Reconocimiento de deglución del lactante
100113 Reconoce rápidamente los signos de
hambre
Adaptación del prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de la gestación.
Indicadores:
011702 Índice de edad gestacional
011707 Tolerancia alimentaria
011708 Tono muscular relajado
011709 Movimiento sincrónico fluido
011711 Posición de las manos hacia la boca
011718 Señales de intervalo apropiadas
011721 Auto consolación
011722Cordinación de la respiración succión y
deglución
011723 Crecimiento
Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicadores:
011802 Índice de edad gestacional
011811 Peso
 Describir las formas para facilitar la transferencia de la leche (p. ej., técnicas de relajación, masaje mamario y entorno
tranquilo).
 Explicar la diferencia de la succión nutritiva y no nutritiva.
 Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
 Mostrar la forma de amamantar, si es necesario (utilizar un dedo limpio para estimular el reflejo de succión y el enganche
al pezón).
 Enseñar a la madre a dejar que el lactante termine con la primera mama antes de ofrecer la segunda.
 Instruir sobre el modo de interrumpir la succión del lactante, si es preciso.
 Explicar a la madre los cuidados del pezón.
 Monitorizar la presencia de dolor del pezón y de alteración de la integridad cutánea de los pezones.
 Explicar las técnicas para evitar o minimizar la congestión mamaria y las molestias asociadas (p. ej., tomas frecuentes,
masaje mamario, compresas calientes, extracción de la leche, aplicación de compresas de hielo tras la lactancia o la
extracción de leche, antiinflamatorios).
 Explicar los signos, síntomas y estrategias de manejo de la obstrucción de los conductos, la mastitis y la infección.
 Comentar las necesidades de la idoneidad del reposo, hidratación y dieta equilibrada.
 Instruir sobre el modo de llevar un registro de las tomas de alimentación y de extracción de leche, si está indicado.
 Enseñar los patrones de evacuación urinaria e intestinal en el niño
 Comentar la frecuencia de los patrones normales de lactancia, incluidas las tomas agrupadas y los brotes de crecimiento.
 Fomentar una lactancia continua al volver al trabajo o a la guardería.
 Explicar las opciones para la extracción de leche, incluido el bombeo no eléctrico (p. ej. con la mano o con dispositivo
manual) y eléctrico (p. ej., simple y doble, bomba hospitalaria para la madre de lactantes prematuros).
 Explicar el modo correcto de manipular la leche extraída (p. ej., recolección, almacenamiento, preparación, adición de
nutrientes y calentamiento).
 Indicar a la paciente que contacte con un asesor sobre lactancia para ayudar a determinar las características del aporte
de leche al bebé (es decir, si existe una insuficiencia percibida o real).
 Comentar las estrategias dirigidas a optimizar el aporte de leche (p. ej., masaje mamario, extracción frecuente de leche,
vaciado completo de las mamas, cuidados de canguro y fármacos).
 Proporcionar indicaciones y apoyo concordantes con la política del centro sanitario sobre la lactancia para la madre de
lactantes prematuros (es decir, instruir sobre la frecuencia de extracción de leche, cuándo prever que aumente el aporte
de leche, patrones normales de alimentación según la edad gestacional y prescindir de la bomba de extracción cuando el
lactante sea capaz de mamar bien).
 Explicar los signos y síntomas que requieren ser notificados al profesional sanitario o a un asesor sobre lactancia.
 Ofrecer instrucciones para el alta y organizar los cuidados de seguimiento adaptados a las necesidades específicas de la
paciente (p. ej., madre de un lactante a término sano, gemelos, lactante prematuro o lactante enfermo).
 Remitir a un asesor sobre lactancia materna.
 Ayudar con la reanudación de la lactancia, si es necesario.
 Explicar las opciones para el destete.
 Enseñar a la madre a consultar a su profesional sanitario antes de tomar cualquier medicamento durante el período de
lactancia, incluidos fármacos sin receta y anticonceptivos orales.
 Comentar los métodos anticonceptivos.
 Fomentar que se les facilite a las madres lactantes la extracción y almacenamiento de la leche durante la jornada laboral
20
010112 Tolerancia a la alimentación
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular
011815 Movimiento sincrónico fluido
011820 Auto consuelo
011821 Glucemia
011823 Concentración de bilirrubinas
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
Estado nutricional: del lactante 1020
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y
sólidos durante un período de 24 horas.
Indicadores:
102004 Tolerancia alimentaria
10206 Hidratación
10208 Glucemia
102021 Ingestión por sonda de alimentos
102022 Administración de líquidos IV
102023Administración de líquidos con nutrición
parenteral total
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Alimentación con vaso: recién nacido 8240
Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
Actividades:
 Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
 Utilizar un vaso limpia sin tapa, boquilla o labio.
 Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
 Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
 Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza en
contacto con las partes externas del labio superior.
 Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y
ojos abiertos, movimientos con la boca y la cara).
 Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
 Evitar verter la leche demasiado deprisa.
 Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
 Monitorizar el flujo de leche.
 Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
 Monitorizar los signos de estar satisfecha del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
 Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
 Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.
Alimentación enteral por sonda 1056
Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
Actividades:
 Insertar una sonda nasogástrica, de acuerdo con el protocolo del centro.
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos
o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella,
según protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Consultar con otros miembros del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y concentración de la alimentación
enteral.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
21
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en
una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
 Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea. Observar si
hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.

Alimentación enteral con técnica de dedo sonda*

Definición: Administración de leche humana o formula a un recién nacido mediante dedo-sonda.

Actividades:
 Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
 Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
 Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
 El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
 Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo.
 Estimular los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
 Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña
quede contra la lengua.
 Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con dedo-sonda.

Manejo de líquidos 4120

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o
no deseados.
Actividades:
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial).
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales
 Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Reposición de líquidos según los requerimientos.
 Vigilar la presencia de poliuria /oliguria.

22
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Lactancia Materna ineficaz

Página. 217 Código del Diagnóstico: 00104 Aprobado .1988 Revisado. 2017. Nivel de evidencia 3.1.

Definición: Dificultad en el aporte de leche directamente del pecho a un neonato o lactante, que puede comprometer el estado nutricional del neonato/lactante..
Factores relacionados
Población de riesgo  Lacto génesis tardía en estadio II  Ambivalencia materna
 Madres de neonatos prematuros  Conocimiento inadecuado de los padres sobre  Ansiedad materna
 Neonatos prematuros lactancia materna  Anomalía mamaria materna
 Madres con antecedentes de insuficiencia  Conocimiento inadecuado sobre la importancia de la  Fatiga materna
de la lactancia lactancia  Dolor materno
 Madres con antecedentes de cirugía de  Respuesta ineficaz de succión y deglución del  Alimentación suplementaria con tetina artificial
mama. lactante
 Producción insuficiente de leche materna
 Oportunidad insuficiente para succionar el pecho
 Lactancia materna interrumpida
Condición asociada
 Defecto oro faríngeo

Manifestado por Madre

Neonato  Vaciado insuficiente de cada pecho durante la lactancia
 Arqueamiento del bebé al ponerlo a mamar.  Signos insuficientes de liberación de oxitócica
 Deposiciones inadecuadas  Pezones doloridos que persisten más allá de la primera semana
 Incapacidad del bebé para coger el pecho materno correctamente.  Suministro de leche inadecuado percibido
 Inquietud del neonato en la hora posterior a la toma.
 Llanto del neonato al ponerlo al pecho.
 Llanto del neonato en la siguiente hora posterior a la toma.
 Resistencia del neonato a coger el pecho.
 Succión insostenida al pecho
 Aumento de peso inadecuado
 Pérdida de peso sostenida del neonato.

23
 Resultado NOC
Establecimiento de la lactancia materna:
lactante 1000
Definición: Unión y succión del lactante del pecho
de la madre para su alimentación durante las
primeras tres semanas de lactancia.
Indicadores:
100001 Alineación y unión adecuadas
100002 Sujeción areolar adecuada
100003 Compresión areolar adecuadas
100013 Correcta colocación de la lengua
100014 Reflejo de succión
100005 Deglución audible
100006 Amamantar durante 5-10 min por cada
pecho
100007 Mínimo de 8 tomas al día
100015 Se detiene para hacer eructar al bebé
100008 Micciones apropiadas a la edad
100009 Deposiciones sueltas, amarillentas y
grumosas al día.
100011 Lactante satisfecho tras la toma
Establecimiento de la lactancia materna: Madre
1001
Definición: Unión y succión del lactante del pecho
de la madre para su alimentación durante las
primeras tres semanas de lactancia
Indicadores:
100101 Comodidad de la posición durante la
alimentación
100102 Sostiene el pecho manteniéndolo en forma
de C
100104 Reflejo de eyección de la leche
100106 Reconocimiento de deglución del lactante
100113 Reconoce rápidamente los signos de
hambre
Intervenciones NIC
Asesoramiento en la lactancia 5244
Definición: Ayudar a establecer y mantener una lactancia materna satisfactoria. (Técnica correcta de lactancia Materna inper)
ver anexos.
Actividades:
 Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.
 Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la lactancia materna, así como su percepción de la misma.
 Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la lactancia materna.
 Animar a la pareja, familia o amigos de la madre a que la apoyen.
 Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios. (Señales de hambre, manual de extracción láctea)
 Fomentar la asistencia a clases y grupos de apoyo de lactancia materna. (Clínica de lactancia del inper).
 Proporcionar a la madre la oportunidad de dar lactancia tras el parto, cuando sea posible.
 Instruir sobre los signos del lactante (p. ej., hociqueo, succión y estado de alerta tranquila).
 Ayudar a asegurar que el lactante se sujeta bien a la mama (monitorizar una alineación correcta del lactante, sujeción y
compresión areolar, y deglución audible).
 Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia (p. ej., posición de cuna cruzada, cogido como un balón de fútbol y
decúbito lateral).
 Instruir a la madre sobre los signos de transferencia de leche (p. ej., fuga de leche, deglución audible y sensaciones de
«bajada de la leche»).
 Describir las formas para facilitar la transferencia de la leche (p. ej., técnicas de relajación, masaje mamario y entorno
tranquilo).
 Explicar la diferencia de la succión nutritiva y no nutritiva.
 Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
 Mostrar la forma de amamantar, si es necesario (utilizar un dedo limpio para estimular el reflejo de succión y el enganche al
pezón).
 Enseñar a la madre a dejar que el lactante termine con la primera mama antes de ofrecer la segunda.
 Instruir sobre el modo de interrumpir la succión del lactante, si es preciso.
 Explicar a la madre los cuidados del pezón.
 Monitorizar la presencia de dolor del pezón y de alteración de la integridad cutánea de los pezones.
 Explicar las técnicas para evitar o minimizar la congestión mamaria y las molestias asociadas (p. ej., tomas frecuentes,
masaje mamario, compresas calientes, extracción de la leche, aplicación de compresas de hielo tras la lactancia o la
extracción de leche, antiinflamatorios).
 Explicar los signos, síntomas y estrategias de manejo de la obstrucción de los conductos, la mastitis y la infección.
 Comentar las necesidades de la idoneidad del reposo, hidratación y dieta equilibrada.
 Instruir sobre el modo de llevar un registro de las tomas de alimentación y de extracción de leche, si está indicado.
 Enseñar los patrones de evacuación urinaria e intestinal en el niño
 Comentar la frecuencia de los patrones normales de lactancia, incluidas las tomas agrupadas y los brotes de crecimiento.
 Fomentar una lactancia continua al volver al trabajo o a la guardería.
 Explicar las opciones para la extracción de leche, incluido el bombeo no eléctrico (p. ej. con la mano o con dispositivo manual)
y eléctrico (p. ej., simple y doble, bomba hospitalaria para la madre de lactantes prematuros).
 Explicar el modo correcto de manipular la leche extraída (p. ej., recolección, almacenamiento, preparación, adición de
nutrientes y calentamiento).
24

Adaptación del prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de la gestación.
Indicadores:
011702 Índice de edad gestacional
011704 Saturación de Oxigeno <85%
011705 Termorregulación
011706 Coloración cutánea
011707 Tolerancia alimentaria
011708 Tono muscular relajado
011709 Movimiento sincrónico fluido
011711 Posición de las manos hacia la boca
011716 Atento a los estímulos
011717 Responde a estímulos
011718 Señales de intervalo apropiadas
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011720 Interacción con el cuidador
011721 Auto consolación
011722Cordinación de la respiración succión y
deglución
011723 Crecimiento
Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicadores:
011802 Índice de edad gestacional
011806 Saturación de oxigeno <90%
011807 Termorregulación
011808 Coloración cutánea
011811 Peso
010112 Tolerancia a la alimentación
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular
011815 Movimiento sincrónico fluido
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos
011818 Alerta mantenida durante la interacción
011819 Interacción con el cuidador
011820 Auto consuelo
011821 Glucemia
 Indicar a la paciente que contacte con un asesor sobre lactancia para ayudar a determinar las características del aporte de
leche al bebé (es decir, si existe una insuficiencia percibida o real).
 Comentar las estrategias dirigidas a optimizar el aporte de leche (p. ej., masaje mamario, extracción frecuente de leche,
vaciado completo de las mamas, cuidados de canguro y fármacos).
 Proporcionar indicaciones y apoyo concordantes con la política del centro sanitario sobre la lactancia para la madre de
lactantes prematuros (es decir, instruir sobre la frecuencia de extracción de leche, cuándo prever que aumente el aporte de
leche, patrones normales de alimentación según la edad gestacional y prescindir de la bomba de extracción cuando el
lactante sea capaz de mamar bien).
 Explicar los signos y síntomas que requieren ser notificados al profesional sanitario o a un asesor sobre lactancia.
 Ofrecer instrucciones para el alta y organizar los cuidados de seguimiento adaptados a las necesidades específicas de la
paciente (p. ej., madre de un lactante a término sano, gemelos, lactante prematuro o lactante enfermo).
 Remitir a un asesor sobre lactancia materna.
 Ayudar con la reanudación de la lactancia, si es necesario.
 Explicar las opciones para el destete.
 Enseñar a la madre a consultar a su profesional sanitario antes de tomar cualquier medicamento durante el período de
lactancia, incluidos fármacos sin receta y anticonceptivos orales.
 Comentar los métodos anticonceptivos.
 Fomentar que se les facilite a las madres lactantes la extracción y almacenamiento de la leche durante la jornada laboral.
(Manual para la extracción, conservación y transporte de leche humana inper).
Supresión de la lactancia 6870 (Manual para la extracción, conservación y transporte de leche humana inper).
Definición: Facilitar el cese de producción de leche y minimizar la congestión mamaria.
Actividades:
 Explicar las opciones para la extracción de la leche (p. ej., con la mano, dispositivo manual y bombeo eléctrico).
 Instruir a la paciente para que se extraiga suficiente leche con la mano, con un dispositivo manual o con bombeo eléctrico
para reducir la presión mamaria, pero no tanta que se vacíe la mama.
 Ayudar a la paciente a determinar la pauta (p. ej., frecuencia y duración) de extracción de leche basándose en factores
individuales (p. ej., tiempo transcurrido desde el parto, frecuencia de vaciado mamario y cantidad de leche que se produce
en la actualidad).
 Monitorizar la congestión mamaria y las molestias o dolor que se le asocian.
 Explicar a la paciente las medidas para reducir las molestias o el dolor (p. ej., aplicación de compresas de hielo o de hojas
frías de col sobre las mamas, así como analgésicos).
 Administrar el fármaco para el cese de la lactación, si procede.
 Animar a la paciente a que lleve un sujetador de soporte, bien ajustado, hasta que se suprima la lactancia.
 Proporcionar orientación anticipatoria sobre los cambios fisiológicos (contracciones uterinas y presencia de una escasa
cantidad de leche tras la supresión de la lactancia).
 Comentar los sentimientos, preocupaciones o problemas que pueda tener la paciente respecto a la interrupción de la
lactancia
Alimentación con vaso: recién nacido 8240
Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
Actividades:
 Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
25
011823 Concentración de bilirrubinas
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
Estado nutricional: del lactante 1020
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y
sólidos durante un período de 24 horas.
Indicadores:
102004 Tolerancia alimentaria
10206 Hidratación
10208 Glucemia
102021 Ingestión por sonda de alimentos
102022 Administración de líquidos IV
102023 Administración de líquidos con nutrición
parenteral total
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Utilizar un vaso limpia sin tapa, boquilla o labio.
 Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
 Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
 Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza en
contacto con las partes externas del labio superior.
 Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y ojos
abiertos, movimientos con la boca y la cara).
 Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
 Evitar verter la leche demasiado deprisa.
 Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
 Monitorizar el flujo de leche.
 Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
 Monitorizar los signos de estar satisfecha del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su estado,
ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
 Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
 Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.
Alimentación enteral por sonda 1056
Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
Actividades:
 Insertar una sonda nasogástrica, de acuerdo con el protocolo del centro.
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos
o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella, según
protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Consultar con otros miembros del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y concentración de la alimentación
enteral.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en
una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
26
 Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.

Alimentación con técnica dedo-sonda.

Definición: Administración de leche humana o formula a un recién nacido mediante dedo-sonda.

Actividades:
 Colocar la leche humana o formula en el vaso o jeringa.
 Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
 Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
 Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
 El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
 Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo. Estimular
los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
 Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña
quede contra la lengua.
 Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.

Manejo de líquidos 4120

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no
deseados.
Actividades:
 Pesar a diario y controlar la evolución.
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial).
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales
 Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Reposición de líquidos según los requerimientos.
 Administración de terapia intravenosa según la prescripción.
 Vigilar la presencia de poliuria /oliguria.

27
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Lactancia materna interrumpida
Página. 219 Código del Diagnóstico: 00105
Definición: Interrumpir la continuidad de la alimentación con leche de los senos, lo que puede comprometer el éxito de la lactancia materna y /o el estado nutricional del bebé.
Población de riesgo
 Neonatos prematuros
 Lactantes con hospitalización prolongada
 Madres empleadas
 Lactancia materna no exclusiva.
Resultado NOC
Estado nutricional: del lactante 1020
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y
sólidos durante un período de 24 horas.
Indicadores:
102004 Tolerancia alimentaria
10206 Hidratación
10208 Glucemia
102021 Ingestión por sonda de alimentos
102022 Administración de líquidos IV
102023Administración de líquidos con nutrición
parenteral total.
Adaptación del prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de la gestación.
Indicadores:
011707 Tolerancia alimentaria
011708 Tono muscular
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
Adaptación del Recién nacido 0118
Aprobado .1992 Revisado. 2017. Nivel de evidencia 2.1.
Factores relacionados
 Destete abrupto de la lactancia
 Separación materna infantil
 Enfermedad materna
Condición asociada
 Contraindicaciones para lactancia materna
Manifestado por
Intervenciones NIC
Supresión de la lactancia 6870 (Manual para la extracción, conservación y transporte de leche humana inper).
Definición: Facilitar el cese de producción de leche y minimizar la congestión mamaria.
Actividades:
 Explicar las opciones para la extracción de la leche (p. ej., con la mano, dispositivo manual y bombeo eléctrico).
 Instruir a la paciente para que se extraiga suficiente leche con la mano, con un dispositivo manual o con bombeo eléctrico
para reducir la presión mamaria, pero no tanta que se vacíe la mama.
 Ayudar a la paciente a determinar la pauta (p. ej., frecuencia y duración) de extracción de leche basándose en factores
individuales (p. ej., tiempo transcurrido desde el parto, frecuencia de vaciado mamario y cantidad de leche que se produce
en la actualidad).
 Monitorizar la congestión mamaria y las molestias o dolor que se le asocian.
 Explicar a la paciente las medidas para reducir las molestias o el dolor (p. ej., aplicación de compresas de hielo o de hojas
frías de col sobre las mamas, así como analgésicos).
 Administrar el fármaco para el cese de la lactación, si procede.
 Animar a la paciente a que lleve un sujetador de soporte, bien ajustado, hasta que se suprima la lactancia.
 Proporcionar orientación anticipatoria sobre los cambios fisiológicos (contracciones uterinas y presencia de una escasa
cantidad de leche tras la supresión de la lactancia).
 Comentar los sentimientos, preocupaciones o problemas que pueda tener la paciente respecto a la interrupción de la
lactancia.
Manejo de líquidos 4120
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o
no deseados.
Actividades:
 Pesar a diario y controlar la evolución.
28

Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicadores:
010112 Tolerancia a la alimentación
011813 Reflejo de succión
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial).
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales
 Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Reposición de líquidos según los requerimientos.
 Administración de terapia intravenosa según la prescripción.
 Vigilar la presencia de poliuria /oliguria.
Administración de nutrición parenteral total (NPT) 1200
Definición: Aporte de nutrientes de forma intravenosa y monitorización de la respuesta del paciente.
Actividades:
 Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes (se prefiere
una vía central)
 Utilizar las vías centrales sólo para la infusión de nutrientes muy calóricos o de soluciones hiperosmolares (p. ej., glucosa
al 10%, aminoácidos al 2% con aditivos estándar).
 Asegurar que las soluciones de NPT infundidas por un catéter no central se limitan a una osmolaridad menor de
900 mOsm/l. (
 Insertar el catéter central de acceso intravenoso periférico, según el protocolo del centro.
 Determinar la colocación correcta del catéter central intravenoso mediante examen radiológico.
 Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central, según el protocolo del centro.
 Monitorizar la presencia de infiltración, infección y complicaciones metabólicas (p. ej., hiperlipidemia, niveles elevados de
triglicéridos, trombocitopenia, disfunción plaquetaria).
 Comprobar la solución de NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos, según la prescripción.
 Mantener una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones de NPT.
 Realizar un cuidado aséptico y meticuloso con regularidad del catéter venoso central, sobre todo de su sitio de salida, para
asegurar un uso prolongado, seguro y sin complicaciones.
 Evitar el uso del catéter para fines distintos a la administración de NPT (p. ej., transfusiones de sangre y toma de muestras
de sangre).
 Utilizar una bomba de infusión para el aporte de las soluciones de NPT.
 Mantener un flujo constante de la solución de NPT.
 Evitar pasar rápidamente la solución de NPT que se ha retrasado para la infusión de otras sustancias.
 Pesar al paciente diariamente.
 Control de líquidos.
 Vigilar los niveles de albúmina, proteínas totales, electrólitos, perfil lipídico, glucemia y perfil bioquímico.
 Controlar los signos vitales.
 Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos cetónicos y proteínas.
 Mantener una pequeña ingesta nutricional oral durante la NPT, siempre que sea posible.
 Fomentar una transición gradual desde la alimentación parenteral a la enteral, si está indicado.
 Informar al médico acerca de los signos y síntomas anormales asociados con la NPT, y modificar los cuidados.
 Mantener las precauciones universales.
29
Alimentación con vaso: recién nacido 8240

Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.

Actividades:
 Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
 Utilizar un vaso limpia sin tapa, boquilla o labio.
 Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
 Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
 Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza en
contacto con las partes externas del labio superior.
 Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y
ojos abiertos, movimientos con la boca y la cara).
 Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
 Evitar verter la leche demasiado deprisa.
 Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
 Monitorizar el flujo de leche.
 Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
 Monitorizar los signos de estar satisfecha del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
 Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
 Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.

Alimentación enteral por sonda 1056

Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.

Actividades:
 Insertar una sonda nasogástrica de acuerdo con el protocolo del centro.
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos
gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella,
según protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Consultar con otros miembros del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y concentración de la
alimentación enteral.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.

30
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar
en una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
 Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.

Alimentación con técnica dedo-sonda.

Definición: Administración de leche humana o formula a un recién nacido mediante dedo-sonda.

Actividades:
 Colocar leche humana o formula en el recipiente o jeringa.
 Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
 Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
 Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
 El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
 Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo. Estimular
los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
 Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña
quede contra la lengua.
 Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.

31
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Preparación para mejorar lactancia materna
Página. 220 Código del Diagnóstico: 00106
Definición: Un patrón de proporcionar leche de los senos a un bebé, que puede fortalecerse.
Población de riesgo
 Lactante con hospitalización prolongada
Resultado NOC
Establecimiento de la lactancia Materna: Madre
10001
Definición: Establecimiento de una unión entre un
lactante y la succión del pecho de la madre para su
alimentación durante las primeras tres semanas de
lactancia.
Indicadores:
100101 Comodidad de posición durante la
alimentación
100102 Sostiene el pecho manteniéndolo en forma
de C
100103 Nivel de llenado del pecho previo a la
lactancia
100104 Reflejo de eyección de leche (bajada de la
leche)
100106 Reconocimiento de deglución en el lactante
100107 Interrupción de la succión antes de retirar al
lactante del pecho
100121 Técnicas para evitar la hipersensibilidad de
los pezones
100109 Evita utilizar biberón con el lactante
100122 Tomas suplementarias
100113 Reconoce rápidamente los signos de
hambre
100118 Satisfacción con el proceso de lactancia
Establecimiento de la lactancia Materna:
Lactante 1000
Aprobado .1990 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.2.
Factores relacionados
Condición asociada
 Expresa el deseo de mejorar la capacidad de amamantar exclusivamente a su bebe
Intervenciones NIC
Asesoramiento en la lactancia 5244
Definición: Ayudar a establecer y mantener una lactancia materna satisfactoria. (Técnica correcta de lactancia Materna inper)
ver anexos.
Actividades:
● Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.
● Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la lactancia materna, así como su percepción de la misma.
● Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la lactancia materna.
● Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios.
● Fomentar la asistencia a clases y grupos de apoyo de lactancia materna. (clínica de lactancia inper).
● Proporcionar a la madre la oportunidad de dar lactancia tras el parto, cuando sea posible.
● Instruir sobre los signos del lactante (p. ej., hociqueo, succión y estado de alerta tranquila).
● Ayudar a asegurar que el lactante se sujeta bien a la mama (monitorizar una alineación correcta del lactante, sujeción y
compresión areolar, y deglución audible).
● Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia (p. ej., posición de cuna cruzada, cogido como un balón de fútbol
y decúbito lateral).
● Instruir a la madre sobre los signos de transferencia de leche (p. ej., fuga de leche, deglución audible y sensaciones de
«bajada de la leche»).
● Describir las formas para facilitar la transferencia de la leche (p. ej., técnicas de relajación, masaje mamario y entorno
tranquilo).
● Explicar la diferencia de la succión nutritiva y no nutritiva.
● Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
● Mostrar la forma de amamantar, si es necesario (utilizar un dedo limpio para estimular el reflejo de succión y el enganche
al pezón).
● Enseñar a la madre a dejar que el lactante termine con la primera mama antes de ofrecer la segunda.
● Instruir sobre el modo de interrumpir la succión del lactante, si es preciso.
● Explicar a la madre los cuidados del pezón.
● Monitorizar la presencia de dolor del pezón y de alteración de la integridad cutánea de los pezones.
32
Definición: Unión y succión del lactante del pecho
de la madre para su alimentación durante las
primeras tres semanas de lactancia.
Indicadores:
100001 Alineación y unión adecuada
100002 Sujeción areolar adecuada
100003 Compresión areolar adecuada
100013 Correcta colocación de la lengua
100014 Reflejo de succión
100005 Deglución audible
100006 Amamanta durante un mínimo de 5 a 10
minutos por pecho
100008 Micciones al día apropiadas para la edad
100009 Deposiciones sueltas y amarillas y
grumosas
100010 Aumento de peso adecuado para su edad
100011 Lactante satisfecho tras la toma
Mantenimiento de la lactancia Materna 1002
Definición: Continuación de la lactancia materna
desde el establecimiento hasta el destete para la
alimentación de un lactante.
Indicadores:
100201 Crecimiento del lactante dentro del rango
normal
100202 Desarrollo del lactante dentro del rango
normal
100223 Percepción de apoyo para continuar la
lactancia
100215 Expresión familiar de satisfacción
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
● Explicar las técnicas para evitar o minimizar la congestión mamaria y las molestias asociadas (p. ej., tomas frecuentes,
masaje mamario, compresas calientes, extracción de la leche, aplicación de compresas de hielo tras la lactancia o la
extracción de leche, antiinflamatorios).
● Explicar los signos, síntomas y estrategias de manejo de la obstrucción de los conductos, la mastitis y la infección.
● Comentar las necesidades de la idoneidad del reposo, hidratación y dieta equilibrada.
● Instruir sobre el modo de llevar un registro de las tomas de alimentación y de extracción de leche, si está indicado.
● Enseñar los patrones de evacuación urinaria e intestinal en el niño
● Comentar la frecuencia de los patrones normales de lactancia, incluidas las tomas agrupadas y los brotes de crecimiento.
● Fomentar una lactancia continua al volver al trabajo.
● Explicar las opciones para la extracción de leche, incluido el bombeo no eléctrico (p. ej. con la mano o con dispositivo
manual) y eléctrico (p. ej., simple y doble, bomba hospitalaria para la madre de lactantes prematuros).
● Explicar el modo correcto de manipular la leche extraída (p. ej., recolección, almacenamiento, preparación, adición de
nutrientes y calentamiento).
● Indicar a la paciente que contacte con un asesor sobre lactancia para ayudar a determinar las características del aporte
de leche al bebé (es decir, si existe una insuficiencia percibida o real).
● Comentar las estrategias dirigidas a optimizar el aporte de leche (p. ej., masaje mamario, extracción frecuente de leche,
vaciado completo de las mamas, cuidados de canguro y fármacos).
● Proporcionar indicaciones y apoyo concordantes con la política del centro sanitario sobre la lactancia para la madre de
lactantes prematuros (es decir, instruir sobre la frecuencia de extracción de leche, cuándo prever que aumente el aporte
de leche, patrones normales de alimentación según la edad gestacional y prescindir de la bomba de extracción cuando
el lactante sea capaz de mamar bien).
● Explicar los signos y síntomas que requieren ser notificados al profesional sanitario o a un asesor sobre lactancia.
● Ofrecer instrucciones para el alta y organizar los cuidados de seguimiento adaptados a las necesidades específicas de
la paciente (p. ej., madre de un lactante a término sano, gemelos, lactante prematuro o lactante enfermo).
● Remitir a un asesor sobre lactancia materna.
● Ayudar con la reanudación de la lactancia, si es necesario.
● Enseñar a la madre a consultar a su profesional sanitario antes de tomar cualquier medicamento durante el período de
lactancia, incluidos fármacos sin receta y anticonceptivos.
● Fomentar que se les facilite a las madres lactantes la extracción y almacenamiento de la leche
Educación parental: lactante 5568
Definición: Enseñanza de los cuidados afectivos y físicos necesarios durante el primer año de vida.
Actividades:
● Determinar los conocimientos y la buena disposición y la habilidad de los progenitores para aprender sobre los cuidados
del lactante.
● Monitorizar las necesidades de aprendizaje de la familia.
Supresión de la lactancia 6870
Definición: Facilitar el cese de producción de leche y minimizar la congestión mamaria.
Actividades:
 Explicar las opciones para la extracción de la leche (p. ej., con la mano, dispositivo manual y bombeo eléctrico).
 Instruir a la paciente para que se extraiga suficiente leche con la mano, con un dispositivo manual o con bombeo eléctrico
para reducir la presión mamaria, pero no tanta que se vacíe la mama.
33
 Ayudar a la paciente a determinar la pauta (p. ej., frecuencia y duración) de extracción de leche basándose en factores
individuales (p. ej., tiempo transcurrido desde el parto, frecuencia de vaciado mamario y cantidad de leche que se produce
en la actualidad).
 Monitorizar la congestión mamaria y las molestias o dolor que se le asocian.
 Explicar a la paciente las medidas para reducir las molestias o el dolor (p. ej., aplicación de compresas de hielo o de
hojas frías de col sobre las mamas, así como analgésicos).
 Administrar el fármaco para el cese de la lactación, si procede.
 Animar a la paciente a que lleve un sujetador de soporte, bien ajustado, hasta que se suprima la lactancia.
 Proporcionar orientación anticipatoria sobre los cambios fisiológicos (contracciones uterinas y presencia de una escasa
cantidad de leche tras la supresión de la lactancia).
 Comentar los sentimientos, preocupaciones o problemas que pueda tener la paciente respecto a la interrupción de la
lactancia.

34
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Dinámica ineficaz de la alimentación infantil
Página. 222 Código del Diagnóstico: 00271
Definición: Actitudes, comportamientos e influencias alterados en los patrones de alimentación que dan como resultado una salud nutricional comprometida.
Población de riesgo
 Neonatos que experimenta una
hospitalización prolongada
 Neonatos que son pequeños para la edad
gestacional.
 Lactantes con historial de hospitalización
en cuidados intensivos neonatales
 Neonato prematuros
● Rechazo de alimentos
● Se queja de hambre entre comidas
Resultado NOC
Estado de deglución: fase oral 1012
Definición: Preparación, contención y movimiento
posterior de líquidos y/o sólidos en la boca.
Indicadores:
101202 Controla las secreciones orales
101209 Cierre de los labios
101212 Tasa de consumo alimentario
Aprobado .2016 Revisado. 2016. Nivel de evidencia 2.1.
Factores relacionados
 Falta de conocimiento y responsabilidad de los padres en la alimentación.
 Falta de conocimiento de los métodos apropiados de alimentación del lactante
 Múltiples cuidadores
 Paternidad no involucrada
Condiciones asociadas
 Trastornos cromosómicos
 Labio leporino
 Paladar hendido
 Cardiopatía congénita
 Defecto del tubo neural
 Enfermedad genética congénita.
 Nutrición enteral prolongada
 Trastornos psiquiátricos de la madre
 Problemas de salud física de la madre
Manifestado por
Intervenciones NIC
Terapia de deglución 1860
Definición: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.
Actividades:
 Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al
plan de rehabilitación del paciente.
 Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
 Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
35
101214 Reflejo nauseoso
101217 Atragantamiento, tos y náuseas antes de
la deglución
101218 Ahogo antes de tragar
101213 Reflujo nasal
Estado de deglución: fase faríngea 1013
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la boca hacia el esófago.
Indicadores:
101301 Momento del reflejo de deglución
101305 Mantiene una posición neutra de la cabeza
101311 Aceptación de la comida
101303 Atragantamiento, tos o náuseas
101314 Tos
101306 Esfuerzo deglutorio aumentado
101310 Reflujo nasal
101316 Aspiraciones
Estado de deglución: fase esofágica 1011
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la faringe hacia el estómago.
Indicadores:
101106 Mantiene la cabeza relajada y el tronco
erecto
101115 Aceptación del volumen
101116 Hallazgo de estudio de deglución: fase
esofágica
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglución
101102 Reflujo gástrico
101110 Degluciones repetitivas
101111 Hematemesis
Estado nutricional: del lactante 1020
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y
sólidos durante un período de 24 horas
Indicadores:
102004 Tolerancia alimentaria
10206 Hidratación
10208 Glucemia
102021 Ingestión por sonda de alimentos
102022 Administración de líquidos IV
 Observar el sellado de los labios.
 Controlar si hay signos de fatiga.
 Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos
 Ejercicios oro motores PIOMI.
Alimentación con vaso: recién nacido 8240
Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
Actividades:
● Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
● Utilizar un vaso limpio sin tapa.
● Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
● Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
● Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza en
contacto con las partes externas del labio superior.
● Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y
ojos abiertos, movimientos con la boca y la cara).
● Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
● Evitar verter la leche demasiado deprisa.
● Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
● Monitorizar el flujo de leche.
● Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
● Monitorizar los signos de estar satisfecho del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
● Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
● Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
● Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con vaso.
● Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.
Alimentación enteral por sonda 1056
Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
Actividades:
● Insertar una sonda nasogástrica de acuerdo con el protocolo del centro.
● Fijar la sonda de alimentación.
● Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos
o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
● Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
36
102023Administración de líquidos con nutrición ● Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella,
parenteral total según protocolo del centro.
● Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
PUNTUACIÓN DIANA
● Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
1 Gravemente comprometido ● Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
2 Sustancialmente comprometido ● Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
3 Moderadamente comprometido ● Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales. Al
4Levemente comprometido finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
5No comprometido ● Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en
una posición con la cabeza a menos de 30°.
● Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
● Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
● Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
● Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
● Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
● Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la
alimentación continuada.
● Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
● Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.
● Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.
● Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según proceda.
● Controlar el estado hidroelectrolítico.
● Control de líquidos.

Alimentación con técnica dedo-sonda.

Definición: Administración de leche humana o formula a un recién nacido mediante dedo-sonda.

Actividades:
 Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
 Colocar leche humana o de formula en el recipiente o jeringa.
 Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
 Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
 El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
 Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo. Estimular
los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
 Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña
quede contra la lengua.
 Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.

37
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.

Administración de nutrición parenteral total (NPT) 1200

Definición: Aporte de nutrientes de forma intravenosa y monitorización de la respuesta del paciente.

Actividades:
 Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes (se prefiere
una vía central)
 Utilizar las vías centrales sólo para la infusión de nutrientes muy calóricos o de soluciones hiperosmolares (p. ej., glucosa
al 10%, aminoácidos al 2% con aditivos estándar).
 Asegurar que las soluciones de NPT infundidas por un catéter no central se limitan a una osmolaridad menor de
900 mOsm/l.
 Insertar el catéter central de acceso intravenoso periférico, según el protocolo del centro.
 Determinar la colocación correcta del catéter central intravenoso mediante examen radiológico.
 Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central, según el protocolo del centro.
 Monitorizar la presencia de infiltración, infección y complicaciones metabólicas (p. ej., hiperlipidemia, niveles elevados de
triglicéridos, trombocitopenia, disfunción plaquetaria).
 Comprobar la solución de NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos, según la prescripción.
 Mantener una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones de NPT.
 Realizar un cuidado aséptico y meticuloso con regularidad del catéter venoso central, sobre todo de su sitio de salida, para
asegurar un uso prolongado, seguro y sin complicaciones.
 Evitar el uso del catéter para fines distintos a la administración de NPT (p. ej., transfusiones de sangre y toma de muestras
de sangre).
 Utilizar una bomba de infusión para el aporte de las soluciones de NPT.
 Mantener un flujo constante de la solución de NPT.
 Evitar pasar rápidamente la solución de NPT que se ha retrasado para la infusión de otras sustancias.
 Pesar al paciente diariamente.
 Control de líquidos.
 Vigilar los niveles de albúmina, proteínas totales, electrólitos, perfil lipídico, glucemia y perfil bioquímico.
 Controlar los signos vitales.
 Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos cetónicos y proteínas.
 Mantener una pequeña ingesta nutricional oral durante la NPT, siempre que sea posible.
 Fomentar una transición gradual desde la alimentación parenteral a la enteral, si está indicado.
 Informar al médico acerca de los signos y síntomas anormales asociados con la NPT, y modificar los cuidados.
 Mantener las precauciones universales.

38
Dominio 2 Nutrición
Clase 1. Concepto Patrón de alimentación
Respuesta ineficaz de succión-deglución del lactante

Página. 232 Código del Diagnóstico: 00295 Aprobado .2020 Revisado. 2020. Nivel de evidencia2.1.

Definición: Alteración de la capacidad del bebe para succionar o coordinar los reflejos de succión – deglución.
Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Neonatos que experimentan una ● Retraso Neurológico
hospitalización prolongada. ● hipoglicemia
● Neonatos prematuros prematuros. ● hipotermia.
● Neonatos nacidos de madres con abuso de ● Hipotonía
sustancias. ● Posicionamiento inadecuado
● Neonatos nacidos con fórceps obstétricos. ● Comportamiento de succión insatisfactorio.
● Episodios convulsivos.
● Reflujo gastroesofágico.
● Oxígeno de alto flujo por cánula nasal.
● Puntuación apgar bajo
● Deterioro Neurológico.
● Deformidad orofaríngea.
● Hipersensibilidad oral.

Manifestado por
● Incapacidad para coordinar la succión, deglución y la respiración. ● Retracción subcostal
● Capacidad deficiente para iniciar una succión eficaz ● Fatiga.
● Capacidad insuficiente para mantener una succión eficaz ● Cianosis
● Uso de los músculos accesorios de la respiración. ● Eventos bradicárdicos
● Irritabilidad ● Flacidez
● Aleteo Nasal ● Nauseas
● Desaturación de oxigeno ● Hipo
● Palidez ● Tono motor deteriorado
● Hipersensibilidad oral ● Deterioro neurológico
● Deformidad oro faríngea. ●
● Laceración oral durante el parto

39
 Resultado NOC
Estado de deglución: fase oral 1012
Definición: Preparación, contención y movimiento
posterior de líquidos y/o sólidos en la boca.
Indicadores:
101202 Controla las secreciones orales
101209 Cierre de los labios
101212 Tasa de consumo alimentario
101214 Reflejo nauseoso
101217 Atragantamiento, tos y náuseas antes de
la deglución
101218 Ahogo antes de tragar
101213 Reflujo nasal
Estado de deglución: fase faríngea 1013
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la boca hacia el esófago.
Indicadores:
101301 Momento del reflejo de deglución
101305 Mantiene una posición neutra de la cabeza
101311 Aceptación de la comida
101303 Atragantamiento, tos o náuseas
101314 Tos
101306 Esfuerzo deglutorio aumentado
101310 Reflujo nasal
101316 Aspiraciones
Estado de deglución: fase esofágica 1011
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la faringe hacia el estómago.
Indicadores:
101106 Mantiene la cabeza relajada y el tronco
erecto
101115 Aceptación del volumen
101116 Hallazgo de estudio de deglución: fase
esofágica
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglución
101102 Reflujo gástrico
101110 Degluciones repetitivas
101111 Hematemesis
Intervenciones NIC
Terapia de deglución 1860
Definición: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.
Actividades:
 Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad
al plan de rehabilitación del paciente.
 Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
 Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
 Observar el sellado de los labios.
 Controlar si hay signos de fatiga.
 Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos
Alimentación con vaso: recién nacido 8240
Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
Actividades:
 Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
 Utilizar un vaso limpio sin tapa.
 Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
 Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
 Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza
en contacto con las partes externas del labio superior.
 Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y
ojos abiertos, movimientos con la boca y la cara).
 Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
 Evitar verter la leche demasiado deprisa.
 Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al
nacer tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
 Monitorizar el flujo de leche.
 Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
 Monitorizar los signos de estar satisfecho del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
 Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
 Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con vaso.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.
40
Estado nutricional: del lactante 1020
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y
sólidos durante un período de 24 horas
Indicadores:
102004 Tolerancia alimentaria
10206 Hidratación
10208 Glucemia
102021 Ingestión por sonda de alimentos
102022 Administración de líquidos IV
102023Administración de líquidos con nutrición
parenteral total
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Alimentación enteral con técnica de dedo sonda
Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante dedo-sonda.
Actividades:
 Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
 Colocar la leche humana o formula en el recipiente o jeringa.
 Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
 Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
 El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
 Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo.
Estimular los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
 Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la
uña quede contra la lengua.
 Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.
Alimentación enteral por sonda 1056
Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
Actividades:
 Insertar una sonda oro gástrica 5fr,8fr.
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos
gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella,
según protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar succión no nutritiva al lactante durante la alimentación.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar
en una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
41
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
 Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
 Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la
alimentación continuada.
 Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
 Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.
 Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 3hrs.
 Controlar el estado hidroelectrolítico.
 Control de líquidos.

42
Dominio 2 Nutrición
Clase 1. Concepto Deglución
Tragar deficiente

Página. 234 Código del Diagnóstico: 00103 Aprobado .1986 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.2

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Prematuridad ● Anomalía de la cavidad orofaríngea ● Deterioro Neuromuscular
● Defectos anatómicos adquiridos ● Enfermedad de Reflujo Esofágico
● Lesiones cerebrales ● Enfermedades neuromusculares
● Condiciones de hipotonía muscular significativa ● Enfermedades laríngeas
● Afecciones de pares craneales ● Intubación prolongada
● Anormalidad de las vías Respiratorias Superiores ● Defecto traqueal
● Anormalidades oro faríngeas ● Defecto nasal
● Discapacidades del desarrollo ● Defecto de la cavidad nasofaríngea
● Cardiopatía Congénita ● Condición respiratoria
● Compromiso de los Nervios Craneales ● Obstrucción mecánica
● Problemas Neurológicos

Manifestado por
Primera etapa: oral
● Fase oral anormal de estudio de deglución Segunda etapa: faríngea Tercera etapa esofágica
● Asfixia antes de tragar ● Fase esofágica anormal del estudio de deglución
● Náusea antes de tragar ● Posición alterada de la cabeza ● Dificultad para tragar
● Tos antes de tragar ● Retraso en la deglución ● Rechazo a los alimentos
● Reflujo Nasal ● Rechazo de alimentos ● hematemesis
● Succión Ineficaz ● Reflujo nasal ● Hiperextensión de la cabeza
● Sensación de Atragantamiento ● infección pulmonar recurrente ● regurgitación
● Dificultad para deglutir ● Sensación de náuseas ● vómitos
● Asfixia ● Despertares nocturnos
● Regurgitación
● Elevación laríngea inadecuada ● Irritabilidad inexplicable entorno a las comidas
● Cierre de labios inadecuado
● Deglución repetitiva ● Limitación de volumen
● Tira leche por comisuras
● La leche se cae de la boca
● La leche es empujada fuera de la boca
● Pezones ineficientes
● Deglución por etapas
● Concentración de bolo en surcos laterales
● La acción de la lengua es ineficaz
● Consumo inadecuado de leche durante
periodos prolongados

43
 Resultado NOC
Estado de deglución: fase oral 1012
Definición: Preparación, contención y movimiento
posterior de líquidos y/o sólidos en la boca.
Indicadores:
101202 Controla las secreciones orales
101209 Cierre de los labios
101212 Tasa de consumo alimentario
101214 Reflejo nauseoso
101217 Atragantamiento, tos y náuseas antes de
la deglución
101218 Ahogo antes de tragar
101213 Reflujo nasal
Estado de deglución: fase faríngea 1013
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la boca hacia el esófago.
Indicadores:
101301 Momento del reflejo de deglución
101305 Mantiene una posición neutra de la cabeza
101311 Aceptación de la comida
101303 Atragantamiento, tos o náuseas
101314 Tos
101306 Esfuerzo deglutorio aumentado
101310 Reflujo nasal
101316 Aspiraciones
Estado de deglución: fase esofágica 1011
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la faringe hacia el estómago.
Indicadores:
101106 Mantiene la cabeza relajada y el tronco
erecto
101115 Aceptación del volumen
101116 Hallazgo de estudio de deglución: fase
esofágica
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglución
Intervenciones NIC
Terapia de deglución 1860
Definición: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.
Actividades:
 Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan
de rehabilitación del paciente.
 Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
 Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
 Observar el sellado de los labios.
 Controlar si hay signos de fatiga.
 Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos
Administración de nutrición parenteral total (NPT) 1200
Definición: Aporte de nutrientes de forma intravenosa y monitorización de la respuesta del paciente.
Actividades:
 Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes (se prefiere
una vía central)
 Utilizar las vías centrales sólo para la infusión de nutrientes muy calóricos o de soluciones hiperosmolares (p. ej., glucosa al
10%, aminoácidos al 2% con aditivos estándar).
 Asegurar que las soluciones de NPT infundidas por un catéter no central se limitan a una osmolaridad menor de 900 mOsm/l.
 Insertar el catéter central de acceso intravenoso periférico, según el protocolo del centro.
 Determinar la colocación correcta del catéter central intravenoso mediante examen radiológico.
 Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central, según el protocolo del centro.
 Monitorizar la presencia de infiltración, infección y complicaciones metabólicas (p. ej., hiperlipidemia, niveles elevados de
triglicéridos, trombocitopenia, disfunción plaquetaria).
 Comprobar la solución de NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos, según la prescripción.
 Mantener una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones de NPT.
 Realizar un cuidado aséptico y meticuloso con regularidad del catéter venoso central, sobre todo de su sitio de salida, para
asegurar un uso prolongado, seguro y sin complicaciones.
 Evitar el uso del catéter para fines distintos a la administración de NPT (p. ej., transfusiones de sangre y toma de muestras de
sangre).
 Utilizar una bomba de infusión para el aporte de las soluciones de NPT.
 Mantener un flujo constante de la solución de NPT.
 Evitar pasar rápidamente la solución de NPT que se ha retrasado para la infusión de otras sustancias.
 Pesar al paciente diariamente.
 Control de líquidos.
 Vigilar los niveles de albúmina, proteínas totales, electrólitos, perfil lipídico, glucemia y perfil bioquímico.
44
101102 Reflujo gástrico
101110 Degluciones repetitivas
101111 Hematemesis
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Controlar los signos vitales.
 Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos cetónicos y proteínas.
 Mantener una pequeña ingesta nutricional oral durante la NPT, siempre que sea posible.
 Fomentar una transición gradual desde la alimentación parenteral a la enteral, si está indicado.
 Informar al médico acerca de los signos y síntomas anormales asociados con la NPT, y modificar los cuidados.
 Mantener las precauciones universales.
Alimentación con vaso: recién nacido 8240
Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
Actividades:
 Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
 Utilizar un vaso limpio sin tapa.
 Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
 Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
 Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza en
contacto con las partes externas del labio superior.
 Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y ojos
abiertos, movimientos con la boca y la cara).
 Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
 Evitar verter la leche demasiado deprisa.
 Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
 Monitorizar el flujo de leche.
 Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
 Monitorizar los signos de estar satisfecho del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
 Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
 Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con vaso.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.
 Alimentación enteral por sonda 1056
Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
Actividades:
 Insertar una sonda orogastrica de acuerdo con el protocolo del centro.
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o
escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
45
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella, según
protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en
una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
 Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
 Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la
alimentación continuada.
 Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
 Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.
 Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según proceda.
 Controlar el estado hidroelectrolítico.

Alimentación con técnica dedo-sonda.

Definición: Administración de leche humana o formula a un recién nacido mediante dedo-sonda.

Actividades:
 Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
 Colocar la leche humana o formula en el recipiente o jeringa.
 Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
 Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
 El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
 Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo.
 Estimular los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
 Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña quede
contra la lengua.
 Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.

46
Dominio 2 Nutrición
Clase 4. Nivel de glucosa en sangre
Diagnóstico de Riesgo
Riesgo de nivel de glucosa en sangre inestable

Página. 236 Código del Diagnóstico: 00179 Aprobado .2006 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.2

Definición: Susceptible a las variaciones en los niveles séricos de glucosa del rango normal, lo que puede comprometer la salud.
Factores relacionados
● Control inadecuado de la glucemia
● Estrés excesivo
● Manejo ineficaz de la medicación
● Cumplimiento inadecuado del régimen de tratamiento
Población de riesgo Condición asociada
 Lactante de bajo peso al nacer  Infecciones
 Neonatos prematuros en unidad de  Hijo de madre diabética
cuidados intensivos  Procedimientos quirúrgicos
 shock cardiogénico
 Preparaciones farmacéuticas

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad de la hipoglicemia 2113 Manejo de la hipoglucemia 2130

Definición: Gravedad de los signos y síntomas por Definición: Prevenir y tratar los niveles sanguíneos de glucemia inferiores a lo normal.
la disminución de los niveles de glucemia Actividades:
Indicadores:  Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.
211301 Temblor  Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia.
211302 Sudoración  Vigilar la glucemia, si está indicado.
211304 Palpitaciones
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de hipoglucemia (temblores, diaforesis, taquicardia, palidez,
211307 Debilidad
somnolencia).
211309 Somnolencia
211312 Irritabilidad  Administrar glucosa IV si está indicado.
211313 Fatiga  Mantener una vía IV según corresponda.
211315 Parestesia  Mantener la vía aérea permeable, si es el caso.
211320 Convulsiones  Modificar los niveles deseables de glucemia para prevenir la hipoglucemia en ausencia de síntomas.
211322 Disminución de los niveles de glucemia  Identificar aumento del riesgo de hipoglucemia con el tratamiento intensivo y la normalización de la glucemia.
 Control metabólico.

47
Severidad de la hiperglucemia 2111
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
los niveles elevados de glucemia.
Indicadores:
211101 Aumento de la diuresis
211110 Náusea
211114 Alteraciones electrolíticas
211117 Glucemia elevada
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4Levemente comprometido
5 No comprometido
Manejo de la hiperglucemia 2120
Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.
Actividades:
 Vigilar la glucemia, si está indicado.
 Observar si hay signos de hiperglucemia
 Comprobar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos.
 Monitorizar la presión arterial ortostática y el pulso, si está indicado.
 Administrar insulina, según prescripción.
 Monitorizar el balance hídrico (incluidas las entradas y salidas), según corresponda.
 Mantener una vía IV si lo requiere el caso.
 Administrar líquidos IV si es preciso.
 Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
 Revisar los registros de glucemia.
GPC-IMSS442-18
48
Dominio 2 Nutrición
Clase 4. Concepto Hiperbilirrubinemia
Riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal

Página. 239 Código del Diagnóstico: 00194 Aprobado .2008 Revisado. 2017Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Susceptible a la acumulación de bilirrubina no conjugada en la circulación (menos de 15 mg/dl) que ocurre después de las 24 horas de vida y que puede comprometer
la salud.
Factores relacionados
 Retraso en la eliminación de meconio
 Bebe con bajo peso al nacer (desnutrido).
 Conducta de alimentación inadecuada
 Incompatibilidad del grupo sanguíneo de la madre con el bebé

Población de riesgo Condición asociada

 Recién nacidos con edad<7 días  Metabolismo alterado
 Recién nacidos con hematomas importantes durante el parto.  Hemorragia interna
 Recién nacidos cuyas madres tenían diabetes gestacional.  Infección prenatal
 Recién nacidos de bajo peso al nacer.  Infección viral
 Recién nacidos cuyo hermano tenía antecedentes de ictericia.  infección bacteriana
 Recién nacidos prematuros  Septicemia
 Recién nacidos cuyos grupos sanguíneos sean incompatibles con la madre  Deficiencia de enzimas

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del Recién nacido 0118 Cuidados del lactante: recién nacido /Prematuro. 6824

Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre
las semanas 24 y 37 de la gestación.
Indicadores:
011808 Coloración cutánea
010112 Tolerancia a la alimentación
011814 Tono muscular
011815 Movimiento sincrónico fluido
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos
011818 Alerta mantenida durante la interacción
011822 Pruebas combs
011802 Índice de edad gestacional
011823 Concentración de bilirrubinas
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
Definición: Provisión de cuidados al lactante durante la transición del nacimiento a la vida extrauterina y el período posterior
de estabilización.
Actividades:
 Monitorizar el color del recién nacido.
 Determinar la edad gestacional.
 Poner al recién nacido al seno materno inmediato tras el parto.
 Monitorizar la primera toma de alimentación del recién nacido.
 Monitorizar el reflejo de succión del recién nacido durante la toma.
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas del recién nacido.
 Registrar la primera micción y defecación del recién nacido.
 Comparar los grupos y tipos sanguíneos materno y del recién nacido.
 Monitorizar la existencia de signos de hiperbilirrubinemia, si es adecuado.
 Instruir a los progenitores para que detecten los síntomas de hiperbilirrubinemia.
49

Adaptación del Prematuro 01117
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicadores:
011702 Índice de edad gestacional
011706 Coloración cutánea
011707 Tolerancia alimentaria
011717 Responde a estímulos
181912 Signos de ictericia
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
1101
Definición: Indemnidad estructural y función
fisiológica normal de la piel y las membranas
mucosas
Indicadores:
110105 Pigmentación anormal
Respuesta de hipersensibilidad inmunológica
0707
Definición: Gravedad de respuestas inmunes
inadecuadas.
Indicadores:
070701 Alteraciones en la piel
070702 Alteraciones en las mucosas
070705 Sucesos autoinmunes
070710 Ictericia
070712 Aumento de la bilirrubina
070713 Alteraciones en el recuento sanguíneo
completo
070720 Función gastrointestinal
070721 Función renal
070722 Función neurológica
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Detección e identificación oportuna de la presencia de hiperbilirrubinemia en el neonato. *
(GPC-IMSS-262-19).
Definición: Identificación de signos de hiperbilirrubinemia neonatal.
Actividades:
 Revisar los antecedentes maternos y del lactante para determinar los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia
(incompatibilidad Rh o ABO, policitemia, sepsis, prematuridad y mala presentación). Identificar de forma temprana los
factores de riesgo en el recién nacido.
 Mantener en estricta vigilancia las primeras 48 horas.
 Observar y examinar minuciosamente al recién nacido para detectar signos de ictericia.
 Inspeccionar de manera visual al recién nacido desnudo con luz brillante preferiblemente natural.
 Revisar escleróticas, encías y piel blanqueada que es útil en todos los tonos de piel.
 Solicitar el análisis de los niveles de bilirrubina.
 Realizar medición de bilirrubinas séricas como estándar de oro para conocer el grado de hiperbilirrubinemia.
 Evaluación del progreso de la ictericia mediante la escala del kramer (esta escala solo proporciona información clínica
sobre la ausencia y presencia de la ictericia).
 Monitorizar los signos vitales.
 Monitorizar los niveles de bilirrubina según protocolo o por solicitud del médico.
 Evaluar el estado neurológico cada 4 horas
 Observar si hay signos de deshidratación (depresión de fontanelas, escasa turgencia cutánea, pérdida de peso).
 Medición de bilirrubinas transcutaneas en la frente y esternón.
 Utilizar el bilirrubinometro transcutaneo en R/N con edad gestacional > de 35 SDG y edad posnatal <24hrs
Interpretación de datos de laboratorio 7690
Definición: Análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas.
Actividades:
 Utilizar los rangos de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis.
 Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a los valores de laboratorio.
 Comparar los resultados con valores anteriores obtenidos para determinar los niveles basales.
 Reconocer que los resultados incorrectos de los análisis con frecuencia son el resultado de errores administrativos.
 Confirmar los resultados de análisis extremadamente anormales con especial atención a la identificación del paciente y
de la muestra, estado de la muestra y rapidez de entrega al laboratorio.
 Informar inmediatamente de cambios súbitos de los valores de laboratorio al médico.
 Informar inmediatamente de los valores críticos (según lo determine el centro) al médico.
 Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con el comportamiento y los signos de ictericia y su estado clínic
 .
50
Dominio 2 Nutrición
Clase 4. Hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia neonatal

Página. 237 Código del Diagnóstico: 00194 Aprobado .2008 Revisado. 2010, 2017

Definición: La acumulación de bilirrubina no conjugada en la circulación (menos de 15 mg/dl) que ocurre después de las 24 horas de vida.)
Factores relacionados
● Retraso en la eliminación de meconio
● Conducta de alimentación inadecuada
● Neonato desnutrido

Población de riesgo Condición asociada

● Neonato con bajo peso al nacer ● Septicemia
● Recién nacido prematuro ● Infección bacteriana
● Edad <7 días ● Metabolismo alterado
● Incompatibilidad de Rh ● Hemorragia interna
● Incompatibilidad del grupo sanguíneo de la madre con él bebe ● Infección prenatal
● Recién nacido con hematomas importantes durante el parto ● Infección viral
● Recién nacidos cuya madre tenga diabetes gestacional ● Infección prenatal
● Recién nacido con hermano con antecedentes de ictericia ● Deficiencia de enzimas
Manifestado por

● Esclerótica, membranas y mucosas amarillas

● Perfil sanguíneo anormal
● Piel con hematomas
● Piel magullada
● Piel de color amarillo – anaranjada
● Resultados anormales de pruebas de función hepática

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del Recién nacido 0118 Fototerapia: neonato 6924

Definición: Respuesta adaptativa al entorno

extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicadores:
011808 Coloración cutánea
010112 Tolerancia a la alimentación
011822 Pruebas combs
011802 Índice de edad gestacional
Definición: Uso de la fototerapia para disminuir los niveles de bilirrubina en recién nacidos.
Actividades:
 Revisar los antecedentes maternos y del lactante para determinar los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia
(incompatibilidad Rh o ABO, policitemia, sepsis, prematuridad y mala presentación).
 Observar si hay signos de ictericia.
 Solicitar el análisis de los niveles de bilirrubina, según corresponda, por protocolo o como solicitud del facultativo
principal.

51
011823 Concentración de bilirrubinas
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
Adaptación del Prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de la gestación.
Indicadores:
011702 Índice de edad gestacional
011706 Coloración cutánea
011707 Tolerancia alimentaria
181912 Signos de ictericia
Respuesta de hipersensibilidad inmunológica
0707
Definición: Gravedad de respuestas inmunes
inadecuadas.
Indicadores:
070701 Alteraciones en la piel
070702 Alteraciones en las mucosas
070705 Sucesos autoinmunes
070710 Ictericia
070712 Aumento de la bilirrubina
070713 Alteraciones en el recuento sanguíneo
completo
070720 Función gastrointestinal
070721 Función renal
070722 Función neurológica
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
1101
Definición: Indemnidad estructural y función
fisiológica normal de la piel y las membranas
mucosas
Indicadores:
110104Hidratacion
110101 Temperatura de la piel
110105 Pigmentación anormal
Termorregulación: recién nacido 0801
Definición: Equilibrio entre la producción, la
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida.
 Informar de los valores de laboratorio al médico principal.
 Explicar a la familia los procedimientos y cuidados de la fototerapia.
 Aplicar parches para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión.
 Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
 Retirar los parches cada 4 horas o cuando se apaguen las luces para el contacto parental y la alimentación.
 Vigilar la aparición de edema y exudado en los ojos, así como su color.
 Colocar las luces de fototerapia encima del bebé a una altura adecuada.
 Comprobar la intensidad de las luces a diario.
 Monitorizar los signos vitales según protocolo o según se precise.
 Cambiar la posición del lactante cada 4 horas o según protocolo.
 Monitorizar los niveles de bilirrubina según protocolo o por solicitud del médico.
 Evaluar el estado neurológico cada 4 horas o según protocolo.
 Observar si hay signos de deshidratación (depresión de fontanelas, escasa turgencia cutánea, pérdida de peso).
 Pesar a diario
 Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia de
exudado o de irritación corneal.
Interpretación de datos de laboratorio 7690
Definición: Análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas.
Actividades:
 Utilizar los rangos de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis.
 Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a los valores de laboratorio.
 Comparar los resultados con valores anteriores obtenidos para determinar los niveles basales.
 Reconocer que los resultados incorrectos de los análisis con frecuencia son el resultado de errores administrativos.
 Confirmar los resultados de análisis extremadamente anormales con especial atención a la identificación del paciente
y de la muestra, estado de la muestra y rapidez de entrega al laboratorio.
 Informar inmediatamente de los valores críticos (según lo determine el centro) al médico.
 Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con el comportamiento y los signos de ictericia y su estado clínico.
Monitorización neurológica 2620
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.
Actividades:
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
 Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
 Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia y esfuerzo.
 Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda.
 Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
 Vigilar el reflejo corneal.
 Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.
52
Indicadores:
080114 Hiperbilirrubinemia
Estado neurológico: autónomo 0909
Definición: Capacidad del sistema nervioso central
y periférico para recibir, procesar y responder a los
estímulos externos e internos.
Indicadores:
090909 Reactividad pupilar
090910 Patrón de movimiento ocular
090911 Patrón respiratorio
090913 Patrón de sueño-descanso
090917 Presión sanguínea
090918 Presión del pulso
090919 Frecuencia respiratoria
090920 Hipertermia
Termorregulación: recién nacido 0801
Definición: Equilibrio entre la producción, la
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida.
080114 Hiperbilirrubinemia
 Comprobar la fuerza de prensión.
 Observar si hay temblor.
 Monitorizar la simetría facial.
 Monitorizar la protrusión lingual.
 Comprobar la respuesta de seguimiento.
 Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
 Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
 Vigilar la respuesta de Babinski.
 Observar la respuesta a los medicamentos.
 Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
 Identificar patrones nuevos en los datos.
 Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
 Evitar las actividades que aumenten la PIC.
 Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la PIC.
 Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
 Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.
 Recomendar la ingesta de ocho tomas al día.
 Animar a la familia a que participe en la fototerapia.

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

53
Dominio 2 Nutrición
Clase 5. Concepto: Equilibrio de líquidos
Riesgo de desequilibrio electrolítico
Página. 242 Código del Diagnóstico: 00195
Definición: Susceptible a cambios de los niveles electrolíticos séricos que pueden poner en peligro la salud.
● Volumen de fluido insuficiente
● Volumen de líquidos excesivo
● Vómitos
● Diarrea
● Compromiso de los mecanismos reguladores
● Régimen de tratamiento
Resultado NOC
Equilibrio electrolítico y ácido-base 060
Definición: Concentración de los iones séricos
necesarios para mantener el equilibrio entre los
electrólitos.
Indicadores:
060601 Disminución del sodio sérico
060602 Aumento del sodio sérico
060603 Disminución del potasio sérico
060604 Aumento del potasio sérico
060605 Disminución del cloruro sérico
060606 Aumento del cloruro sérico
060607 Disminución del potasio sérico
060608 Aumento del calcio sérico
060609 Disminución del magnesio sérico
060610 Aumento del magnesio sérico
060611 Disminución del fósforo sérico
060612 Aumento del fósforo sérico.
Severidad de la hipocalcemia 0613
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
la disminución del calcio sérico.
Indicadores:
061301 Disminución del calcio sérico
061302 Disminución del tiempo de coagulación
061303 Disminución de la frecuencia cardíaca
Aprobado .2008 Revisado. 2013,2017 Nivel de evidencia 2.1
Factores relacionados
Condiciones asociadas
● Mecanismo regulatorio comprometido
● Difusión renal
● Régimen de tratamiento
Intervenciones NIC
Interpretación de datos de laboratorio 7690
Definición: Análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas.
Actividades:
 Utilizar los rangos de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis.
 Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a los valores de laboratorio.
 Reconocer los efectos de los fármacos en los valores de laboratorio
 Comparar los resultados con valores anteriores obtenidos para determinar los niveles basales.
 Monitorizar los resultados secuenciales de los análisis para ver las tendencias y los cambios llamativos.
 Reconocer que los resultados incorrectos de los análisis con frecuencia son el resultado de errores administrativos.
 Confirmar los resultados de análisis extremadamente anormales con especial atención a la identificación del paciente y
de la muestra, estado de la muestra y rapidez de entrega al laboratorio.
 Enviar muestras separadas al laboratorio para la verificación de los resultados, según corresponda.
 Informar inmediatamente de cambios súbitos de los valores de laboratorio al médico.
 Informar inmediatamente de los valores críticos (según lo determine el centro) al médico.
 Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con el comportamiento del paciente y su estado clínico
Manejo de electrólitos 2000
Definición: Fomento del equilibrio de electrólitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles séricos de
electrólitos anormales o indeseados.
Actividades:
 Observar si los electrólitos en suero son anormales, según disponibilidad.
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos.
 Mantener un acceso IV permeable.
54
061304 Cambios en el electrocardiograma
061305 Hipotensión
061307 Dolor
061314 Fractura ósea
061319 Laringoespasmo
061320 Broncoespasmo
061321 Irritabilidad neuromuscular
061328 Convulsiones
061329 Aumento de la diuresis
Severidad de la hipercalcemia 0607 Pág.549
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
el aumento del calcio sérico.
Indicadores:
060701 Aumento del calcio sérico
060702 Cambios en el electrocardiograma
060703 Disminución de la frecuencia cardíaca
060704 Aumento de la presión arterial
060705 Debilidad muscular
060706 Dolor muscular
060708 Estreñimiento
060710 Náusea
060711 Vómitos
060712 Dolor abdominal
060714 Aumento de la diuresis
060716 Deshidratación
060717 Reflejos tendinosos profundos hipoactivos
060718 Fracturas patológicas
060724 Letargia
Severidad de la hiponatremia 0617
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
la disminución del sodio sérico.
Indicadores:
061701 Disminución del sodio sérico
061702 Disminución del sodio en orina
061703 Disminución de la densidad urinaria
061704 Hipertensión ortostática
061705 Disminución de la presión arterial
061706 Aumento de la frecuencia cardíaca
061707 Sequedad de piel y mucosas
061709 Náusea
061710 Vómitos
061714 Letargía
 Suministrar líquidos según prescripción, si es adecuado.
 Mantener un registro adecuado de entradas y salidas.
 Mantener una solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, según corresponda.
 Administrar electrólitos suplementarios (vía oral, IV) según prescripción, si correspondiera.
 Consultar con el médico sobre la administración de medicamentos ahorradores de electrólitos (Espironolactona), según
corresponda.
 Obtener muestras para análisis de laboratorio de los niveles de electrólitos (gasometría arterial, orina y suero), según
corresponda.
 Observar si se producen pérdidas de líquidos ricos en electrólitos (succión nasogástrica, drenaje de ileostomía, diarrea,
drenaje de heridas y diaforesis).
 Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas del desequilibrio de electrólitos.
 Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
 Observar si aparecen efectos secundarios por el suplemento de electrólitos prescrito (irrigación gastrointestinal).
 Colocar monitorización electrocardiográfica, según corresponda.
Manejo de líquidos/electrólitos 2080
Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.
Actividades:
 Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
 Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación.
 Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados.
 Pesar a diario y valorar la evolución.
 Administrar líquidos, si está indicado.
 Reponer líquidos, si está prescrito.
 Mantener un ritmo adecuado de infusión IV transfusión de sangre o enteral, regulada por una bomba.
 Asegurarse de que la solución IV que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.
 Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos.
 Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
 Vigilar los signos vitales, según corresponda.
 Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
 Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de hidroelectrolítico persisten o empeoran.
 Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso intestinal, cambio del tipo de diurético o
administración de antipiréticos), según sea el caso.
 Preparar al paciente para la diálisis (ayudar con la colocación del catéter para diálisis), cuando sea preciso.
 Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración),
Monitorización de electrólitos 2020
55
061720 Espasmos musculares
061721 Convulsiones
061722 Edema
Severidad de la hipernatremia 0611
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
el aumento del sodio sérico.
Indicadores:
061101 Aumento del sodio sérico
061102 Aumento de la diuresis
061104 Aumento de la densidad urinaria
061105 Aumento de la presión arterial
061106 Aumento de la frecuencia cardíaca
061107 Sequedad de piel y mucosas
061110Náusea
061111Vómitos
061714 Letargía
061116 Espasmos musculares
061117 Convulsiones
061118 Edema pulmonar
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de electrólitos.
Actividades
 Vigilar el nivel sérico de electrólitos.
 Monitorizar los niveles de albúmina y proteína totales, si está indicado.
 Observar si se producen desequilibrios ácido básicos.
 Identificar posibles causas de desequilibrios electrolíticos.
 Reconocer y notificarla presencia de desequilibrios de electrólitos.
 Observar si hay pérdidas de líquidos y pérdida asociada de electrólitos, según corresponda.
 Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrólitos.
 Observar si la ventilación es adecuada.
 Vigilar la osmolaridad sérica y urinaria.
 Observar el electrocardiograma para ver si hay cambios relacionados con niveles anormales de potasio, calcio y
magnesio.
 Observar si hay cambios en la sensibilidad periférica, como entumecimientos y temblores.
 Observar la fuerza muscular.
 Observar si se producen náuseas, vómitos y diarrea.
 Identificar los tratamientos que puedan alterar el estado de los electrólitos, como la aspiración gastrointestinal, los
diuréticos, los antihipertensivos.
 Administrar suplementos prescritos de electrólitos, según corresponda.
 Consultar con el médico, si los signos de desequilibrio de líquidos y/o electrólitos persisten o empeora.
56
Dominio 2 Nutrición
Clase 5. Concepto: Equilibrio de líquidos
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
Página. 243 Código del Diagnóstico: 00025
Definición: Susceptible a una disminución, aumento o cambio rápido de uno a otro de líquido intravascular, intersticial y /o intracelular lo que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo
 Ingesta alterada de líquidos
 Ingesta excesiva de sodio
 Autogestión ineficaz de la medicación
 Desnutrición
 Masa muscular insuficiente
Resultado NOC
Equilibrio Hídrico 0601
Definición: Equilibrio de agua en los
compartimentos intracelulares y extracelulares del
organismo.
Indicadores:
060101 Presión arterial
060122 Velocidad del pulso radial
060102 Presión arterial media
060103 Presión venosa central
060105 Pulsos periféricos
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas
60109 Peso corporal estable
060116 Hidratación cutánea
060117 Humedad de membranas mucosas
060118 Electrólitos séricos
060119 Hematocrito
060120 Densidad específica urinaria
060108 Ruidos respiratorios patológicos
060110 Ascitis
060111 Distensión de las venas del cuello
060112 Edema periférico
060113 Ojos hundidos
Equilibrio electrolítico y ácido-base 060
Definición: Concentración de los iones séricos
Aprobado 1998 Revisado. 2013, 2017,2020 Nivel de evidencia 2.1.
Factores relacionados
Condiciones asociadas
 Pérdida de volumen de líquido activo
 Desviación que afecta la eliminación de fluidos
 Desviación que afecta la ingesta de líquidos
 Desviación que afecta la permeabilidad vascular
 Preparaciones farmacéuticas
 Régimen de tratamiento
Intervenciones NIC
Manejo de líquidos/electrólitos 2080
Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.
Actividades:
 Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
 Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación.
 Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados.
 Pesar a diario y valorar la evolución.
 Administrar líquidos, si está indicado.
 Reponer líquidos por vía nasogástrica, si está prescrito, en función de las salidas, según corresponda.
 Mantener un ritmo adecuado de infusión IV transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una
bomba.
 Asegurarse de que la solución IV que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.
 Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos.
 Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
 Vigilar los signos vitales, según corresponda.
 Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
 Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de hidroelectrolítico persisten o empeoran.
 Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso intestinal, cambio del tipo de diurético o
administración de antipiréticos), según sea el caso.
57
necesarios para mantener el equilibrio de entre los
electrólitos.
Indicadores:
060601 Disminución del sodio sérico
060602 Aumento del sodio sérico
060603 Disminución del potasio sérico
060604 Aumento del potasio sérico
060605 Disminución del cloruro sérico
060606 Aumento del cloruro sérico
060607 Disminución del potasio sérico
060608 Aumento del calcio sérico
060609 Disminución del magnesio sérico
060610 Aumento del magnesio sérico
060611 Disminución del fósforo sérico
60612 Aumento del fósforo sérico
Hidratación 0602
Definición: Agua adecuada en los compartimentos
intracelular y extracelular del organismo.
Indicadores:
060201 Turgencia cutánea
060202 Membranas mucosas húmedas
060215 Ingesta de líquidos
060211 Diuresis
060216 Sodio sérico
060217 Perfusión titular
060219 Orina obscura
060208 Glóbulos oculares obscuros
060220 Fontanela hundida
060212 Disminución de la presión arterial
060221 Pulso rápido, filiforme
060213 Aumento del hematocrito
060225 Espasmos musculares
060226 Diarrea
060227 Aumento de la temperatura corporal
Termorregulación: recién nacido 0801
Definición: Equilibrio entre la producción, la
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida.
Indicadores:
080113 Equilibrio ácido-base
080116 Inestabilidad de la temperatura
 Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración
Prevención del shock 4260
Definición: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock inminente.
Actividades:
● Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (presión arterial normal, relleno capilar ligeramente
retrasado, piel pálida/fría y taquipnea).
● Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (aumento de la temperatura, taquicardia,
taquipnea, hipocapnia, leucocitosis o leucopenia).
● Observar si se producen signos precoces de shock alérgico.
● Controlar los signos precoces de compromiso cardíaco (descenso del gasto cardíaco y de la diuresis, aumento de las
resistencias vasculares sistémicas).
● Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (tubo de tórax, herida y drenaje nasogástrico; diarrea; vómitos y
aumento del perímetro abdominal y de las extremidades, hematemesis o rectorragia).
● Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmos
cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.
● Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada.
● Controlar la pulsioximetría.
● Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
● Controlar el ECG.
● Controlar el peso, la ingesta y la diuresis a diario.
● Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de Hb y Hto, perfil de coagulación, gasometría arterial,
niveles de lactato y electrólitos, cultivos y perfil bioquímico.
● Observar la existencia de hematomas, petequias y el estado de las mucosas.
● Observar el color, cantidad y frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje nasogástrico.
● Analizar la orina para ver la presencia de sangre y proteínas, según corresponda.
● Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según corresponda.
● Administrar líquidos IV y/o por vía oral, según el caso.
● Canalizar y mantener una vía IV de calibre grande, según corresponda.
● Administrar líquidos IV mientras se monitorizan las presiones hemodinámicas y la diuresis, según corresponda.
● Administrar antiarrítmicos, diuréticos y/o vasopresores, según corresponda.
● Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y/o plaquetas, según proceda.
● Iniciar la administración precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia, si está indicado.
● Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.
● Administrar agentes antiinflamatorios y/o broncodilatadores, según corresponda.
● Controlar la glucemia y administrar terapia con insulina, según corresponda.
● Administrar adrenalina IV, intraósea o endotraqueal, según corresponda.
58
080117 Hipertermia
080119 Respiraciones irregulares
080120 Taquipnea
080103 Inquietud
080104 Letargo
080105 Cambios de coloración cutánea
080111 Deshidratación
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Monitorización de líquidos 4130
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
Actividades:
 Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
 Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
 Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
 Explorar el relleno capilar.
 Explorar la turgencia cutánea.
 Monitorizar el peso.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
 Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
 Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
 Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
 Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
 Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción
súbita de la diuresis.
 Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
 Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
 Administrar líquidos, según corresponda.
 Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
están regulados por una bomba
 Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
59
Dominio 2 Nutrición
Clase 5. Concepto: Volumen de líquidos
Riesgo de volumen de líquidos deficiente

Página. 245 Código del Diagnóstico: 00028 Aprobado .1978 Revisado. 2010, 2013,2017 2020.

Definición: Susceptible a sufrir una disminución del volumen del líquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, que puede poner en peligro la salud.
Factores relacionados
● Dificultad para satisfacer los requisitos de volumen de fluido aumentado ● Pérdida de volumen de líquido activo
● Acceso inadecuado al líquido ● Desviación que afecta la absorción de fluidos
● Autogestión ineficaz de la medicación ● Desviación que afecta la eliminación de fluidos
● Ingesta insuficiente de líquido ● Desviación que afecta la ingesta de líquidos
● Masa muscular insuficiente ● Pérdida excesiva de líquidos por vía normal
● Desnutrición ● Pérdida excesiva de líquidos por ruta anormal
● Preparaciones farmacéuticas
Condiciones asociadas ● Régimen de tratamiento

Resultado NOC Intervenciones NIC

Equilibrio Hídrico 0601 Monitorización de líquidos 4130

Definición: Equilibrio de agua en los

Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
compartimentos intracelulares y extracelulares del
Actividades:
organismo.
 Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
Indicadores:
060101 Presión arterial  Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
060102 Presión arterial media sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
060105 Pulsos periféricos hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas  Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
060109 Peso  Explorar el relleno capilar.
 Explorar la turgencia cutánea.
Hidratación 0602  Monitorizar el peso.
 Monitorizar las entradas y salidas.
Definición: Agua adecuada en los compartimentos  Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
intracelular y extracelular del organismo.
 Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
Indicadores:
060201 Turgencia cutánea  Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
060202 Membranas mucosas húmedas  Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
060215 Ingesta de líquidos  Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
060211 Diuresis  Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una
060216 Sodio sérico interrupción súbita de la diuresis.
060217 Perfusión titular  Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
060219 Orina obscura  Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
060208 Glóbulos oculares obscuros
 Administrar líquidos, según corresponda.
060220 Fontanela hundida
60
060212 Disminución de la presión arterial
060221 Pulso rápido, filiforme
060213 Aumento del hematocrito
060225 Espasmos musculares
060226 Diarrea
060227 Aumento de la temperatura corporal
corporal estable
060116 Hidratación cutánea
060117 Humedad de membranas mucosas
060118 Electrólitos séricos
060119 Hematocrito
060120 Densidad específica urinaria
060108 Ruidos respiratorios patológicos
060110 Ascitis
060112 Edema periférico
060113 Ojos hundidos
Eliminación Urinaria 0503
Definición: Recogida y eliminación de la orina
Indicadores:
050301 Patrón de eliminación
050302 Olor de la orina
050303 Cantidad de orina
050304 Color de la orina
050306 Claridad de la orina
050307 Ingesta de líquidos
050329 Sangre visible en la orina
050309 Dolor al orinar
050331 Micción frecuente
050332 Retención urinaria
050312 Incontinencia urinaria
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
están regulados por una bomba
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
Manejo de líquidos 4120
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos
anormales o no deseados.
Actividades:
 Pesar a diario y controlar la evolución.
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Realizar sondaje vesical, si es preciso.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
 Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
 Administrar terapia IV según prescripción.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Administrar líquidos, según corresponda.
 Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
 Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
 Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
 Consultar con el médico, si los signos de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
 Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
 Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda
Reposición de líquidos 4140
Definición: Administración rápida de los líquidos intravenosos prescritos.
Actividades:
 Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
 Administrar líquidos IV según prescripción.
 Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda.
 Administrar hemoderivados, según prescripción.
 Monitorizar la respuesta hemodinámica.
 Monitorizar el estado de oxigenación.
 Observar si hay sobrecarga de líquidos.
 Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales (orina, drenaje nasogástrico y tubo torácico).
61
Dominio 2 Nutrición
Clase 5. Concepto: Volumen de líquidos
Volumen de líquidos deficiente

Página. 244 Código del Diagnóstico: 00027 Aprobado .1978 Revisado. 1996,2017,2020.

Definición: Disminución del líquido intravascular, intracelular y/o intersticial. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Individuos en extremos de peso ● Desviación que afecta la absorción de fluidos
● Extremos de peso ● Desviación que afecta la eliminación de fluidos
● Desviación que afecta la ingesta de líquidos
● Pérdida excesiva de líquidos por vía normal
● Pérdida excesiva de líquidos por ruta anormal
● Preparaciones farmacéuticas
● Régimen de tratamiento
Manifestado por
● Turgencia cutánea alterada ● Disminución en la producción de orina.
● Aumento en los niveles del hematocrito sérico ● ojos hundidos
● Aumento en la concentración de orina ● Pérdida de peso repentina
● Aumento en la frecuencia cardiaca ● Membranas y mucosas secas
● Aumento en la temperatura corporal ● Llenado capilar disminuido
● Disminución de la presión arterial ● Piel seca
● Disminución del volumen del pulso ● Debilidad
● llenado venoso disminuido

Resultado NOC Intervenciones NIC

Hidratación 0602 Manejo de líquidos 4120

Definición: Agua adecuada en los compartimentos Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos
intracelular y extracelular del organismo. anormales o no deseados.
Indicadores: Actividades:
060201 Turgencia cutánea  Pesar a diario y controlar la evolución.
060202 Membranas mucosas húmedas  Contar o pesar los pañales, según corresponda.
060215 Ingesta de líquidos
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
060211 Diuresis
060216 Sodio sérico  Realizar sondaje vesical, si es preciso.
060217 Perfusión titular  Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
060219 Orina obscura  Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
060208 Glóbulos oculares obscuros aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
060220 Fontanela hundida  Monitorizar el estado hemodinámico.
060212 Disminución de la presión arterial  Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
060221 Pulso rápido, filiforme  Administrar terapia IV según prescripción.
62
060213 Aumento del hematocrito  Monitorizar el estado nutricional.
060225 Espasmos musculares  Administrar líquidos, según corresponda.
060226 Diarrea  Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
060227 Aumento de la temperatura corporal
 Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
Equilibrio Hídrico 0601  Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
 Consultar con el médico, si los signos de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
Definición: Equilibrio de agua en los  Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
compartimentos intracelulares y extracelulares del  Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con la identificación del paciente
organismo. y preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
Indicadores:  Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
060101 Presión arterial
060102 Presión arterial media
Monitorización de líquidos 4130
060105 Pulsos periféricos
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas
060109 Peso corporal estable Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
060116 Hidratación cutánea Actividades:
060117 Humedad de membranas mucosas  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
060118 Electrólitos séricos  Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
060119 Hematocrito sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
060120 Densidad específica urinaria hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
060108 Ruidos respiratorios patológicos  Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
060110 Ascitis  Explorar el relleno capilar.
060112 Edema periférico
 Explorar la turgencia cutánea.
060113 Ojos hundidos
 Monitorizar el peso.
Eliminación Urinaria 0503  Monitorizar las entradas y salidas.
Definición: Recogida y eliminación de la orina  Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
Indicadores:  Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
050301 Patrón de eliminación  Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
050302 Olor de la orina  Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
050303 Cantidad de orina
 Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
050304 Color de la orina
050306 Claridad de la orina  Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una
050307 Ingesta de líquidos interrupción súbita de la diuresis.
050329 Sangre visible en la orina  Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
050309 Dolor al orinar  Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
050331 Micción frecuente  Administrar líquidos, según corresponda.
050332 Retención urinaria  Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
050312 Incontinencia urinaria están regulados por una bomba
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
Severidad del shock hipovolémico 0419

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de

un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de Manejo de la hipovolemia 4180

63
tejidos, debido a una fuerte disminución de
volumen de fluido intravascular.
Indicadores:
041902 Disminución de la presión arterial media
041903 Disminución de la presión arterial sistólica
041904 Disminución de la presión arterial
diastólica
041905 Retraso en el llenado capilar
041906 Aumento de la frecuencia cardíaca
041907 Pulso débil, filiforme
041908 Arritmias
041910 Aumento de la frecuencia respiratoria
041911 Respiraciones superficiales
041912 Crepitantes pulmonares
041913 Disminución del oxígeno arterial
041914 Aumento del dióxido de carbono arterial
041915 Piel fría y húmeda
041916 Palidez
041917 Tiempo de coagulación prolongado
041918 Ruidos intestinales hipoactivos
041920 Disminución de la diuresis
041922 Letargía
041925 Acidosis metabólica
041926 Hiperpotasemia
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Definición: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.
Actividades:
 Pesar a diario al paciente a la misma hora
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos de deshidratación.
 Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar el sitio de inserción del dispositivo de acceso vascular en busca de infiltración, flebitis e infección, según
corresponda.
 Monitorizar la presencia de datos de laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre
oculta en heces), si están disponibles.
 Monitorizar la presencia de datos de laboratorio de hemoconcentración, si están disponibles.
 Monitorizar la presencia de datos de laboratorio y clínicos de insuficiencia renal aguda inminente.
 Mantener un acceso IV permeable.
 Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la volemia, según
corresponda.
 Monitorizar la presencia de datos de reacción transfusional, según corresponda.
 Instituir la autotransfusión de la pérdida de sangre, si es adecuado.
 Monitorizar la presencia de datos de hipervolemia y de edema pulmonar durante la rehidratación IV.
 Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
 Usar una bomba IV para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
 Monitorizar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con piel seca.
 Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.
Administración de hemoderivados 4030
Definición: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.
Actividades:
 Verificar las órdenes del médico
 Obtener la historia de transfusiones del paciente.
 Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
 Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado
las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
 Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad,
y registrar según el protocolo del centro.
 Evitar la transfusión de más de una unidad de sangre o hemoderivado cada vez, a menos que sea necesario debido
al estado del receptor.
 Monitorizar el sitio de punción av. para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección local.
 Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
 Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
 Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
64
 Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión
 No administrar medicamentos o líquidos por vía IV (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de
sangre o del hemoderivado.
 No transfundir productos que hayan estado sin refrigeración controlada durante más de 4 horas.
 Cambiar el filtro y el equipo de administración al menos cada 4 horas.
 Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.
 Registrar la duración de la transfusión.
 Registrar el volumen transfundido.
 Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas permeables con solución salina.
 Obtener muestras de sangre y la primera muestra de orina emitida después de una reacción transfusional.
 Coordinar la devolución del recipiente de sangre al laboratorio después de una reacción sanguínea.
 En caso de reacción sanguínea, notificarlo inmediatamente al laboratorio.
 Aplicar precauciones universales

Reposición de líquidos 4140

Definición: Administración rápida de los líquidos intravenosos prescritos.

Actividades:
 Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
 Administrar líquidos IV según prescripción.
 Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda.
 Administrar hemoderivados, según prescripción.
 Monitorizar la respuesta hemodinámica.
 Monitorizar el estado de oxigenación.
 Observar si hay sobrecarga de líquidos.
 Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales (orina, drenaje nasogástrico y tubo torácico).

Manejo del shock: volumen 4258

Definición: Estimulación de una perfusión tisular adecuada para un paciente con un compromiso grave del volumen
vascular.
Actividades:
 Controlar la pérdida súbita de sangre, deshidratación grave o hemorragia persistente.
 Comprobar todas las secreciones en busca de sangre manifiesta u oculta.
 Evitar la pérdida de volumen sanguíneo (aplicar presión en el sitio de la hemorragia).
 Controlar si hay signos/síntomas de shock hipovolémico.
 Colocar al paciente para una perfusión óptima.
 Insertar y mantener una vía de acceso IV de gran calibre.
 Administrar líquidos IV y hemoderivados calientes, si está indicado.
 Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.
 Realizar una gasometría arterial y controlar la oxigenación tisular.

65
 Monitorizar el nivel de hemoglobina/hematocrito.
 Administrar hemoderivados (concentrados de hematíes, plaquetas o plasma fresco congelado), según corresponda.
 Monitorizar los estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina
parcial (TTP), el fibrinógeno, los productos de degradación/escisión de fibrina, y recuento de plaquetas, según
corresponda.
 Monitorizar los estudios de laboratorio (p. ej., lactato sérico, equilibrio acido básico, perfiles metabólicos y
electrólitos).

66
Dominio 2 Nutrición
Clase 5. Concepto: Volumen de líquidos
Exceso de volumen de líquidos

Página. 246 Código del Diagnóstico: 00026 Aprobado .1982 Revisado. 1996,2013, 2017,2020. Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Exceso y / o retención de líquidos

Factores relacionados

● Ingesta excesiva de líquidos

● Ingesta excesiva de sodio
● Autogestión ineficaz de la medicación
Población de riesgo Condición asociada
● Desviación que afectan al fluido de eliminación
● Preparaciones farmacéuticas

Manifestado por
● Edema
● Sonidos respiratorios adventicios ● Hepatomegalia
● presión arterial alterada ● Oliguria
● Alteración del patrón respiratorio ● Aumento de peso en un periodo corto de tiempo
● Gravedad específica de la orina alterada ● Agitación psicomotora.
● Anasarca ● Congestión pulmonar
● Aumento de peso en un corto periodo de tiempo. ● Derrame pleural
● Desequilibrio electrolítico
● Disminución de los niveles de hematocrito sérico
● Disminución en la hemoglobina sérica
● La ingesta excede la salida

Resultado NOC Intervenciones NIC

Equilibrio Hídrico 0601 Monitorización de líquidos 4130

Definición: Equilibrio de agua en los Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
compartimentos intracelulares y extracelulares del Actividades:
organismo.
● Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
Indicadores:
● Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
060101 Presión arterial
sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
060102 Presión arterial media
hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
060105 Pulsos periféricos
● Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas
● Explorar el relleno capilar.
060109 Peso corporal estable
● Explorar la turgencia cutánea.
060116 Hidratación cutánea
● Monitorizar el peso.
060117 Humedad de membranas mucosas
● Monitorizar las entradas y salidas.
060118 Electrólitos séricos
● Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
060119 Hematocrito
● Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.

67
060120 Densidad específica urinaria ● Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
060108 Ruidos respiratorios patológicos ● Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
060110 Ascitis ● Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
060112 Edema periférico ● Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción
060113 Ojos hundidos súbita de la diuresis.
● Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
Hidratación 0602 ● Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
● Administrar líquidos, según corresponda.
Definición: Agua adecuada en los compartimentos ● Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
intracelular y extracelular del organismo. están regulados por una bomba
Indicadores: ● Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
060201 Turgencia cutánea
060202 Membranas mucosas húmedas Manejo de líquidos 4120
060215 Ingesta de líquidos
060211 Diuresis
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales
060216 Sodio sérico
o no deseados.
060217 Perfusión titular
Actividades:
060219 Orina obscura
 Pesar a diario y controlar la evolución.
060208 Glóbulos oculares obscuros
060220 Fontanela hundida  Contar o pesar los pañales, según corresponda.
060212 Disminución de la presión arterial  Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
060221 Pulso rápido, filiforme  Realizar sondaje vesical, si es preciso.
060213 Aumento del hematocrito  Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
060225 Espasmos musculares  Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
060226 Diarrea aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
060227 Aumento de la temperatura corporal  Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
 Administrar terapia IV según prescripción.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Administrar líquidos, según corresponda.
PUNTUACIÓN DIANA  Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
1 Gravemente comprometido  Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
2 Sustancialmente comprometido  Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
3 Moderadamente comprometido
 Consultar con el médico, si los signos de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
4 Levemente comprometido
5 No comprometido  Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
 Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con la identificación del paciente y
preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
 Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda

68
69
 Dominio 3.
Eliminación e intercambio

70
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 1. Concepto: Eliminación
Eliminación urinaria alterada

Página. 250 Código del Diagnóstico: 00016 Aprobado .1973 Revisado. 2006, 2017,2020.Nivel de evidencia 3.1

Definición: Disminución de la eliminación urinaria

Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Multicausalidad
● Obstrucción anatómica
● Deterioro sensorial moto

Manifestado por
● Retención urinaria
● Incontinencia urinaria
● Disuria

Resultado NOC Intervenciones NIC

Eliminación Urinaria 0503 Manejo de la eliminación urinaria 0590

Definición: Recogida y eliminación de la orina Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.
Indicadores:
Actividades:
050301 Patrón de eliminación
 Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
050302 Olor de la orina
Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
050303 Cantidad de orina
 Identificar los factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
050304 Color de la orina
050306 Claridad de la orina  Control de líquidos, si procede.
050307 Ingesta de líquidos  Observar los signos de infección del tracto urinario.
050305 Partículas visibles en la orina
050329 Sangre visible en la orina Sondaje vesical 0580
050309 Dolor al orinar
050331 Micción frecuente Definición: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.
050332 Retención urinaria Actividades:
050312 Incontinencia urinaria  Reunir el equipo adecuado.
 Emplear una iluminación adecuada para la visualización correcta de la anatomía.
Hidratación 0602  Pre rellenar (inflar) el balón de la sonda para comprobar su permeabilidad y tamaño.
 Mantener una técnica aséptica estricta.
Definición: Agua adecuada en los compartimentos
 Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
intracelular y extracelular del organismo.
 Colocar al paciente de forma adecuada.
Indicadores:
 Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el
060201 Turgencia cutánea
protocolo del centro.
060202 Membranas mucosas húmedas
060215 Ingesta de líquidos  Insertar una sonda recta o con balón de retención, según corresponda.
060211 Diuresis  Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible.

71
060216 Sodio sérico
060217 Perfusión titular
060219 Orina obscura
060208 Glóbulos oculares obscuros
060220 Fontanela hundida
060212 Disminución de la presión arterial
060221 Pulso rápido, filiforme
060213 Aumento del hematocrito
060225 Espasmos musculares
060226 Diarrea
060227 Aumento de la temperatura corporal
Respuesta a la medicación 2301
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la
medicación prescrita
Indicadores:
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes
230102 Cambio esperado en la bioquímica
sanguínea
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos
230106 Efectos adversos
230107 Interacción medicamentosa
230108 Intolerancia farmacológica
230113 Efectos adversos conductuales
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar
el balón.
 Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto
a la edad y el tamaño corporal del paciente.
 Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.
 Fijar el catéter a la piel, según corresponda.
 Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
 Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Documentar los cuidados, incluidos el tamaño, tipo y cantidad de relleno del balón.
 Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto esté indicado según la afección del paciente.

Monitorización de líquidos 4130
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
Actividades:
 Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
 Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
 Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
 Explorar el relleno capilar.
 Explorar la turgencia cutánea.
 Monitorizar el peso.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
 Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
 Monitorizar la osmolaridad urinaria y sérica.
 Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
 Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
 Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción
súbita de la diuresis.
 Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
 Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
 Administrar líquidos, según corresponda.
 Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
están regulados por una bomba
 Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
72
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 1. Concepto: Retención
Retención urinaria

Página. 255 Código del Diagnóstico: 00023 Aprobado .1986 Revisado. 2017,2020. Nivel de evidencia 3.1.

Definición: vaciado incompleto de la vejiga .

Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Obstrucción del tracto urinario
● Hiperplasia prostática benigna
● Enfermedad del sistema nervioso
● preparaciones farmacéuticas

Manifestado por
● Ausencia de gasto urinario
● Distención vesical
● Micciones de poca cantidad

Resultado NOC Intervenciones NIC

Función renal 0504 Cuidados de la retención urinaria 0620

Definición: Capacidad de los riñones para regular Definición: Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga
los líquidos corporales, filtrar la sangre, eliminar los Actividades:
productos de desecho a través de la formación de  Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la incontinencia (diuresis, patrón de eliminación
orina. urinaria, función cognitiva y problemas urinarios anteriores).
Indicadores:  Monitorizar los efectos de los fármacos prescritos, como antagonistas del calcio y anticolinérgicos.
050424 Diuresis en 8 horas  Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior del muslo o haciendo correr
050402 Balance de ingesta y diuresis en 24 horas
agua.
050425 Turgencia cutánea
050405 Densidad de la orina  Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario.
050406 Color de la orina  Insertar una sonda urinaria, según corresponda.
050408 pH de la orina  Monitorizar las entradas y salidas.
050409 Electrolitos de la orina  Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión.
050414 Hematuria  Ayudar con las micciones a intervalos regulares, según corresponda.
050432 Edema  Sondar al paciente para extraer la orina residual.
050420 Nauseas
 Utilizar el sondaje intermitente, según corresponda.
050422 Malestar
Manejo de la eliminación urinaria 0590

Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo

Actividades:

73
Eliminación Urinaria 0503  Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
Definición: Recogida y eliminación de la orina  Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia.
Indicadores:  Control de líquidos, si procede.
050301 Patrón de eliminación
 Observar los signos de infección del tracto urinario.
050302 Olor de la orina
050303 Cantidad de orina
050304 Color de la orina Cuidados del catéter urinario 1876
050306 Claridad de la orina
050307 Ingesta de líquidos Definición: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
050305 Partículas visibles en la orina Actividades:
050329 Sangre visible en la orina  Determinar la indicación del catéter urinario permanente.
050309 Dolor al orinar  Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
050331 Micción frecuente  Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
050332 Retención urinaria  Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
050312 Incontinencia urinaria
 Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas
preventivas para evitar la contaminación ascendente).
Respuesta a la medicación 2301
 Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la  Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
medicación prescrita  Irrigar el sistema del catéter urinario usando una técnica estéril adecuada.
Indicadores:  Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes  Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
230102 Cambio esperado en la bioquímica  Cambiar el aparato de drenaje urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
sanguínea
 Observar las características del líquido drenado.
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos
230106 Efectos adversos  Pinzar el catéter suprapúbico o de retención, según prescripción.
230107 Interacción medicamentosa  Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario (es decir,
230108 Intolerancia farmacológica asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga).
230113 Efectos adversos conductuales  Usar un sistema de fijación del catéter.
 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
 Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
PUNTUACIÓN DIANA  Obtener una muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
 Observar si hay distensión vesical.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido  Asegurarse de retirar el catéter en cuanto esté indicado por el estado del paciente.
3 Moderadamente comprometido  Manejo de la medicación
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

74
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 1. Concepto: Retención
Riesgo de retención urinaria

Página. 256 Código del Diagnóstico: 000322 Aprobado .2020 . Nivel de evidencia 3.1.

Definición: Incapacidad para vaciar la vejiga por completo

Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Obstrucción del tracto urinario
● Hiperplasia prostática
● Enfermedad del sistema nervioso
● Preparaciones farmacéuticas

Resultado NOC Intervenciones NIC

Función renal 0504 Cuidados de la retención urinaria 0620

Definición: Capacidad de los riñones para regular Definición: Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga
los líquidos corporales, filtrar la sangre, eliminar los Actividades:
productos de desecho a través de la formación de  Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la incontinencia (diuresis, patrón de eliminación urinaria,
orina. función cognitiva y problemas urinarios anteriores).
Indicadores:  Monitorizar los efectos de los fármacos prescritos, como antagonistas del calcio y anticolinérgicos.
050424 Diuresis en 8 horas  Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior del muslo o haciendo correr agua.
050402 Balance de ingesta y diuresis en 24 horas
 Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario.
050425 Turgencia cutánea
050405 Densidad de la orina  Insertar una sonda urinaria, según corresponda.
050406 Color de la orina  Monitorizar las entradas y salidas.
050408 pH de la orina  Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión.
050409 Electrolitos de la orina  Ayudar con las micciones a intervalos regulares, según corresponda.
050414 Hematuria  Sondar al paciente para extraer la orina residual.
050432 Edema  Utilizar el sondaje intermitente, según corresponda.
050420 Nauseas
050422 Malestar
Manejo de la eliminación urinaria 0590
Eliminación Urinaria 0503
Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.
Definición: Recogida y eliminación de la orina Actividades:
Indicadores:  Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
050301 Patrón de eliminación  Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
050302 Olor de la orina  Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia.
050303 Cantidad de orina  Control de líquidos, si procede.

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050304 Color de la orina
050306 Claridad de la orina
050307 Ingesta de líquidos
050305 Partículas visibles en la orina
050329 Sangre visible en la orina
050309 Dolor al orinar
050331 Micción frecuente
050332 Retención urinaria
050312 Incontinencia urinaria
Respuesta a la medicación 2301
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la
medicación prescrita
Indicadores:
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes
230102 Cambio esperado en la bioquímica
sanguínea
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos
230106 Efectos adversos
230107 Interacción medicamentosa
230108 Intolerancia farmacológica
230113 Efectos adversos conductuales
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Observar los signos de infección del tracto urinario.
Cuidados del catéter urinario 1876
Definición: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
Actividades:
 Determinar la indicación del catéter urinario permanente.
 Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
 Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
 Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
 Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas
para evitar la contaminación ascendente).
 Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
 Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
 Irrigar el sistema del catéter urinario usando una técnica estéril adecuada.
 Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
 Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
 Cambiar el aparato de drenaje urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
 Observar las características del líquido drenado.
 Pinzar el catéter suprapúbico o de retención, según prescripción.
 Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario (es decir,
asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga).
 Usar un sistema de fijación del catéter.
 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
 Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
 Obtener una muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
 Observar si hay distensión vesical.
 Asegurarse de retirar el catéter en cuanto esté indicado por el estado del paciente.
76
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 2. Concepto: Función gastrointestinal
Estreñimiento
Página. 265 Código del Diagnóstico: 00106
Definición: Evacuación de heces poco frecuentes o difíciles
 Ingesta insuficiente de líquidos
 Movilidad física deteriorada
Población de riesgo
 Neonatos que experimentan
hospitalización prolongada.
 Postoperatorio temprano
 Heces duras
 Heces grumosas
 Necesidad de maniobras para presentar evacuación
 Esfuerzo con la defecación
Resultado NOC
Función gastrointestinal 1015
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal
para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes
y eliminar productos de desecho.
Indicadores:
101501 Tolerancia a la alimentación
101525 Tiempo de vaciado gástrico
101503 Frecuencia de las disposiciones
101504 Color de las deposiciones
101505 Consistencia de las deposiciones
101506 Volumen de las deposiciones
101508 Ruidos abdominales
101509 Color del contenido gástrico aspirado
101510 Cantidad del residuo en el contenido
gástrico aspirado
101526 pH del contenido gástrico aspirado
1001528 Hematocrito
101529 Glucemia
Aprobado .1990 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.2.
Factores relacionados
Condición asociada
 Bloqueo en el colón
 Obstrucción en el recto
 Enfermedades del sistema digestivo
 Enfermedades del sistema nervioso
 Preparaciones farmacéuticas
Manifestado por
Intervenciones NIC
Manejo del estreñimiento/impactación fecal 0450
Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal
Actividades:
● Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
● Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación fecal.
● Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
● Vigilar la existencia de peristaltismo.
● Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo.
● Observar si hay signos y síntomas de rotura intestinal y/o peritonitis.
● Identificar los factores (medicamentos) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
● Establecer una pauta de defecaciones, según corresponda.
● Evaluar la medicación para ver si hay efectos secundarios gastrointestinales.
● Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
Masaje 1480
Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
77
101513 Dolor abdominal
101514 Distención abdominal
101515 Hipersensibilidad abdominal
101516Regurgitacion
101530 Reflujo gástrico
101517 Aumento del peristaltismo visible
101520 Sangre en heces
101521 Elevación del recuento de leucocitos
101522 Disminución del recuento de leucocitos
101531 Indigestión
101532 Nauseas
101533 Vómitos
101534Hematemesis
101535 Diarrea
1011537 Pérdidas de peso
Eliminación intestinal 0501
Definición: Formación y evacuación de heces.
Indicadores:
050101 Patrón de eliminación
050102 Control de movimientos
050103 intestinales Color de las heces
050104 Cantidad de heces en relación
050105 con la dieta Heces blandas y formadas
050112 Facilidad de eliminación
050118 de las heces Tono esfinteriano
050119 Tono muscular para la evacuación
050121 fecal Eliminación fecal sin ayuda
050129 Ruidos abdominales
050107 Grasa en las heces
050108 Sangre en las heces
050109 Moco en las heces
050110 Estreñimiento
050111 Diarrea
050123 Abuso de ayuda para la eliminación
050128 Dolor con el paso de las heces
Equilibrio Hídrico 0601
Definición: Equilibrio de agua en los
compartimentos intracelulares y extracelulares del
organismo.
Indicadores:
060101 Presión arterial
060122 Velocidad del pulso radial
Actividades:
 Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones
abiertas, enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
 Lavarse las manos con agua caliente.
 Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
 Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
 Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, con palmas, dedos y pulgares.
 Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
Control intestinal 0430
Definición: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
Actividades:
 Anotar la fecha de la última defecación.
 Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
 Monitorizar los sonidos intestinales.
 Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
 Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
 Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
 Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
 Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal.
 Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
 Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.
Manejo de líquidos/electrólitos 2080
Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.
Actividades:
 Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
 Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación.
 Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados.
 Pesar a diario y valorar la evolución.
 Administrar líquidos, si está indicado.
 Reponer líquidos si está prescrito, en función de las salidas, según corresponda.
 Mantener un ritmo adecuado de infusión IV transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una
bomba.
 Asegurarse de que la solución IV que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.
 Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos.
 Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
 Vigilar los signos vitales, según corresponda.
78
060102 Presión arterial media  Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
060103 Presión venosa central  Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
060105 Pulsos periféricos  Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de hidroelectrolítico persisten o empeoran.
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas  Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso intestinal, cambio del tipo de diurético
060109 Peso corporal estable o administración de antipiréticos), según sea el caso.
060116 Hidratación cutánea  Preparar al paciente para la diálisis (ayudar con la colocación del catéter para diálisis), cuando sea preciso.
060117 Humedad de membranas mucosas  Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
060118 Electrólitos séricos
060119 Hematocrito
060120 Densidad específica urinaria
060108 Ruidos respiratorios patológicos
060110 Ascitis
060111 Distensión de las venas del cuello
060112 Edema periférico
060113 Ojos hundidos

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

79
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 2. Concepto: Diarrea
Diarrea
Página. 267 Código del Diagnóstico: 00013
Definición: Eliminación de heces líquidas no formadas, tres o más deposiciones blandas o liquidas por día.
Población de riesgo
 Edades extremas
Manifestado por
● Dolor abdominal
● Eliminación de > 3 deposiciones líquidas en 24 horas
● Sonidos abdominales hiperactivos
● Deshidratación
Resultado NOC
Función gastrointestinal 1015
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal
para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes
y eliminar productos de desecho.
Indicadores:
101501 Tolerancia alimentos/alimentación
101525 Tiempo de vaciado gástrico
101503 Frecuencia de las disposiciones
101504 Color de las deposiciones
101505 Consistencia de las deposiciones
101506 Volumen de las deposiciones
101508 Ruidos abdominales
101509 Color del contenido gástrico aspirado
101510 Cantidad del residuo en el contenido
gástrico aspirado
101526 pH del contenido gástrico aspirado
1001528 Hematocrito
101529 Glucemia
101513 Dolor abdominal
101514 Distencion abdominal
Aprobado .1975 Revisado.1998, 2017,2020.Nivel de evidencia 3.1
Factores relacionados
Condición asociada
● Infecciones
● Régimen de tratamiento
● Enfermedades gastrointestinales
● Inmunopresión
Intervenciones NIC
Manejo de la diarrea 0460
Definición: Tratamiento y alivio de la diarrea.
Actividades:
● Determinar la historia de la diarrea.
● Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
● Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos secundarios gastrointestinales.
● Registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
● Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional.
● Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
● Observar la turgencia de la piel con regularidad.
● Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
● Pesar regularmente al paciente.
● Notificar al médico cualquier aumento de frecuencia o tono de los sonidos intestinales
Manejo de líquidos 4120
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales
o no deseados.
80
101515 Hipersensibilidad abdominal
101516Regurgitacion
101530 Reflujo gástrico
101517 Aumento del peristaltismo visible
101520 Sangre en heces
101521 Elevación del recuento de leucocitos
101522 Disminución del recuento de leucocitos
101531 Indigestión
101532 Nauseas
101533 vómitos
101534Hematemesis
101535 Diarrea
1011537 Pérdidas de peso
Equilibrio Hídrico 0601
Definición: Equilibrio de agua en los
compartimentos intracelulares y extracelulares del
organismo.
Indicadores:
060101 Presión arterial
060122 Velocidad del pulso radial
060102 Presión arterial media
060103 Presión venosa central
060105 Pulsos periféricos
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas
060109 Peso corporal estable
060116 Hidratación cutánea
060117 Humedad de membranas mucosas
060118 Electrólitos séricos
060119 Hematocrito
060120 Densidad específica urinaria
060108 Ruidos respiratorios patológicos
060110 Ascitis
060111 Distensión de las venas del cuello
060112 Edema periférico
060113 Ojos hundido
Equilibrio electrolítico y ácido-base
Definición: Equilibrio de agua en los
compartimentos intracelulares y extracelulares del
organismo.
Indicadores:
060601 Disminución del sodio sérico
060602 Aumento del sodio sérico
Actividades:
 Pesar a diario y controlar la evolución.
 Contar o pesar los pañales, según corresponda.
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Realizar sondaje vesical, si es preciso.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
 Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
 Administrar terapia IV según prescripción.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Administrar líquidos, según corresponda.
 Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
 Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
 Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
 Consultar con el médico, si los signos de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
 Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
 Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con la identificación del paciente y
preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
 Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda
Monitorización de líquidos 4130
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
Actividades:
 Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
 Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
 Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
 Explorar el relleno capilar.
 Explorar la turgencia cutánea.
 Monitorizar el peso.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
 Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
 Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
 Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
 Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
 Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción
súbita de la diuresis.
 Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
81
060603 Disminución del potasio sérico  Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
060604 Aumento del potasio sérico  Administrar líquidos, según corresponda.
060605 Disminución del cloruro sérico  Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
060606 Aumento del cloruro sérico están regulados por una bomba
060607 Disminución del potasio sérico
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
060608 Aumento del calcio sérico
060609 Disminución del magnesio sérico
060610 Aumento del magnesio sérico
060611 Disminución del fósforo sérico
060612 Aumento del fósforo sérica

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de

líquidos 1008
PUNTUACIÓN DIANA
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y
sólidos durante un período de 24 horas. 1 Gravemente comprometido
Indicadores: 2 Sustancialmente comprometido
100801 Ingestión alimentaria oral 3 Moderadamente comprometido
100802 Ingestión alimentaria por sonda 4 Levemente comprometido
100803 Ingestión de líquidos orales 5 No comprometido
100804 Administración de líquidos IV
100805 Administración de líquidos con nutrición
parenteral total

Nivel de malestar 2109

Definición: Gravedad del malestar físico o mental

observado o descrito.
Indicadores:
210901 Dolor
210903 Gemidos
210913 Hiperactividad
210914 Inquietud
210918 Muecas
210921 Movimientos bruscos
210922 Posición inadecuada del cuerpo
210923 Respiración dificultosa
210927 Hipotermia
210928 Nauseas
210929 Vomito
210930 Diarrea

82
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 2. Concepto: Función gastrointestinal
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
Página. 269 Código del Diagnóstico: 00197
Definición: Susceptible a un aumento, disminución ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal que puede comprometer la salud.
 Cambios en la alimentación
 Factores estresantes
Población de riesgo
 Neonatos prematuros
Resultado NOC
Función gastrointestinal 1015
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal
para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes
y eliminar productos de desecho.
Indicadores:
101501 Tolerancia alimentos/alimentación
101525 Tiempo de vaciado gástrico
101503 Frecuencia de las disposiciones
101504 Color de las deposiciones
101505 Consistencia de las deposiciones
101506 Volumen de las deposiciones
101508 Ruidos abdominales
101509 Color del contenido gástrico aspirado
101510 Cantidad del residuo en el contenido
gástrico aspirado
101526 pH del contenido gástrico aspirado
1001528 Hematocrito
101529 Glucemia
101513 Dolor abdominal
101514 Distencion abdominal
101515 Hipersensibilidad abdominal
101516 Regurgitación
101530 Reflujo gástrico
101517 Aumento del peristaltismo visible
101520 Sangre en heces
Aprobado .2008 Revisado. 2013, 2017 Nivel de evidencia 2.1.
Factores relacionados
 desnutrición
 Movilidad física deteriorada
Condición asociada
● Régimen de tratamiento
● Disminución de la circulación gastrointestinal ● Nutrición enteral
● Enfermedad de reflujo esofágico ● Intolerancia alimentaria
● Infecciones ● Preparaciones farmacéuticas
Intervenciones NIC
Control intestinal 0430
Definición: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
Actividades:
 Anotar la fecha de la última defecación.
 Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
 Monitorizar los sonidos intestinales.
 Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
 Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
 Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
 Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
 Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal.
 Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
 Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.
Cuidados de la sonda gastrointestinal 1874
Definición: Actuación ante un paciente con una sonda gastrointestinal.
Actividades:
 Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro.
 Verificar la colocación mediante una radiografía, siguiendo el protocolo del centro.
83
101521 Elevación del recuento de leucocitos  Conectar la sonda para que aspire, según corresponda.
101522 Disminución del recuento de leucocitos  Fijar la sonda a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del
101531 Indigestión paciente.
101532 Nauseas  Irrigar la sonda, según corresponda.
101533 Vómitos
 Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos.
101534 Hematemesis
101535 Diarrea  Auscultar periódicamente los ruidos intestinales.
101536 Estreñimiento  Vigilar periódicamente el estatus hidroelectrolítico.
1011537 Pérdidas de peso  Monitorizar la cantidad, el color y la consistencia del contenido nasogástrico drenado.
 Reemplazar el líquido gastrointestinal drenado con la solución IV adecuada, según prescripción.
Perfusión tisular: órganos abdominales 0404  Proporcionar cuidados y aseo en boca 3-4 veces al día o cuando sea necesario.
 Iniciar y monitorear el aporte de alimentación por la sonda enteral, según corresponda, siguiendo el protocolo del
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través
centro.
de los pequeños vasos de las vísceras abdominales
para mantener la función orgánica.
Indicadores: Manejo del dolor 1400
040424 Presión sanguínea diastólica
040425 Presión sanguínea sistólica Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
040426 Presión arterial media Actividades:
040402 Diuresis  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración,
040403 Equilibrio electrolítico y ácido-base frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
040405 Ruidos intestinales  Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
040418 Densidad urinaria específica  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
040408 Dolor abdominal
 Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del
040409 Náuseas
040410 Vómitos dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
040411 Deficiencias de malabsorción  Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
040413 Distensión abdominal habitación, iluminación y ruidos).
040414 Ascitis  Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta
040416 Estreñimiento de conocimientos).
040417 Diarrea  Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas) que faciliten el alivio del dolor,
040427 Equilibrio de líquidos alterado  Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos
Nivel de dolor 2102
Definición: Intensidad del dolor referido o dolorosos.
manifestado.  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
Indicadores:  Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
210206 Expresión facial del dolor  Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
210208 Inquietud  Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.
210222 Agitación
210223 Irritabilidad Monitorización de los signos vitales 6680
210224 Muecas del dolor
21020228 Intolerancia a los alimentos
210210 Frecuencia respiratoria Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
210212 Presión arterial determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:

84

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
 Monitorizar los tonos cardíacos.
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
 Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Alimentación enteral por sonda 1056
Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
Actividades:
 Insertar una sonda orogastrica 5fr o 8fr para alimentación.
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos
gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de
ella, según protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 3hrs.
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar succión no nutritiva al lactante durante la alimentación, según corresponda.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de
colocar en una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
 Comprobar la existencia de residuos cada 3 horas.
 Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
 Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 3rs.
 Controlar el estado hidroelectrolítico.
85
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 2. Concepto: Función gastrointestinal

Motilidad gastrointestinal disfuncional

Página. 268 Código del Diagnóstico: 00196 Aprobado .2008 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.

Factores relacionados
 Cambios en la alimentación
 Desnutrición
 Factores estresantes

Población de riesgo Condición asociada

 Neonatos prematuros
● Disminución de la circulación gastrointestinal
● Enfermedad de reflujo esofágico
● Infecciones
● Nutrición enteral
● Intolerancia alimentaria
● Régimen de tratamiento

Manifestado por
● Abdomen distendido ● Diarrea
● Dolor abdominal ● Heces duras y formadas
● Ausencia de flatos ● Dificultad con la defecación
● Aceleración del vaciado gástrico ● Náusea
● Ruidos intestinales alterados ● Regurgitación
● Residuo gástrico de color biliar ● Vómito
● Aumento en el residuo gástrico ● Incremento del perímetro abdominal
● Cambio en los ruidos intestinales

Resultado NOC Intervenciones NIC

Función gastrointestinal 1015
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal
para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y
eliminar productos de desecho.
Indicadores:
101501 Tolerancia alimentos/alimentación
101525 Tiempo de vaciado gástrico
101503 Frecuencia de las disposiciones
101504 Color de las deposiciones
Control intestinal 0430
Definición: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
Actividades:
 Anotar la fecha de la última defecación.
 Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
 Monitorizar los sonidos intestinales.
 Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
86
101505 Consistencia de las deposiciones  Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
101506 Volumen de las deposiciones  Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
101508 Ruidos abdominales  Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
101509 Color del contenido gástrico aspirado
 Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.
101510 Cantidad del residuo en el contenido gástrico
aspirado  Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
101526 pH del contenido gástrico aspirado  Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.
1001528 Hematocrito
101529 Glucemia Cuidados de la sonda gastrointestinal 1874
101513 Dolor abdominal
101514 Distencion abdominal Definición: Actuación ante un paciente con una sonda gastrointestinal.
101515 Hipersensibilidad abdominal Actividades:
101516 Regurgitación  Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro.
101530 Reflujo gástrico  Verificar la colocación mediante una radiografía, siguiendo el protocolo del centro.
101517 Aumento del peristaltismo visible
 Fijar la sonda a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del
101520 Sangre en heces
paciente.
101521 Elevación del recuento de leucocitos
101522 Disminución del recuento de leucocitos  Irrigar la sonda, según corresponda.
101531 Indigestión  Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos.
101532 Nauseas  Auscultar periódicamente los ruidos intestinales.
101533 Vómitos  Vigilar periódicamente el estatus hidroelectrolítico.
101534 Hematemesis  Monitorizar la cantidad, el color y la consistencia del contenido gástrico drenado.
101535 Diarrea  Reemplazar el líquido gastrointestinal drenado con la solución i.v. adecuada, según prescripción.
101536 Estreñimiento
 Iniciar y monitorear el aporte de alimentación por la sonda enteral, según corresponda, siguiendo el protocolo del
1011537 Pérdidas de peso
centro.
Perfusión tisular: órganos abdominales 0404
Alimentación enteral por sonda 1056
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través
de los pequeños vasos de las vísceras abdominales Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
para mantener la función orgánica. Actividades:
Indicadores:  Insertar una sonda de acuerdo con el protocolo del centro.
040424 Presión sanguínea diastólica  Fijar la sonda de alimentación.
040425 Presión sanguínea sistólica  Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos
040426 Presión arterial media gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
040402 Diuresis  Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
040403 Equilibrio electrolítico y ácido-base  Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de
040405 Ruidos intestinales ella, según protocolo del centro.
040418 Densidad urinaria específica
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
040408 Dolor abdominal
040409 Náuseas  Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
040410 Vómitos  Consultar con otros miembros del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y concentración de la
040411 Deficiencias de malabsorción alimentación enteral.
040413 Distensión abdominal  Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
040414 Ascitis  Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
040416 Estreñimiento

87
040417 Diarrea  Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación
040427 Equilibrio de líquidos alterado habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de
Nivel de dolor 2102 colocar en una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
Definición: Intensidad del dolor referido o
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
manifestado.
Indicadores:  Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
210206 Expresión facial del dolor  Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
210208 Inquietud  Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
210222 Agitación  Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante
210223 Irritabilidad la alimentación continuada.
210224 Muecas del dolor  Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
21020228 Intolerancia a los alimentos  Mantener inflado el balón del tubo endotraqueal o de traqueotomía durante la alimentación, si es el caso.
210210 Frecuencia respiratoria
 Cambiar el lugar de introducción y el tubo de infusión según el protocolo del centro.
210212 Presión arterial
 Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.
 Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.
 Rellenar la bolsa de alimentación cada 4 horas, según convenga.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según proceda.
 Controlar el estado hidroelectrolítico.

Manejo del dolor 1400

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
 Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios
del dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un
diario)..
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
habitación, iluminación y ruidos).
 Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta
de conocimientos).
 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el
alivio del dolor, según corresponda.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos
dolorosos.

88
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
 Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
 Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
 Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las
experiencias pasadas del dolor del paciente.
 Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.

Monitorización de los signos vitales 6680

Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
 Monitorizar los tonos cardíacos.
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
 Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

89
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 4. Concepto: Intercambio de gases
Intercambio de gases deteriorado

Página. 270 Código del Diagnóstico: 00030 Aprobado .1980 Revisado. 1996,1998,2017,2020.

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo- capilar.
Factores relacionados

 Despeje ineficaz de las vías aéreas

 Patrón respiratorio ineficaz
 Dolor

Población de riesgo Condición asociada

 Neonato prematuro ● Cambios en la membrana alveolo-capilar
● Desequilibrio en la ventilación-perfusión
● Enfermedad cardiaca
● Anestesia general

Manifestado por
● Color anormal en la piel ● Ritmo respiratorio alterado
● Diaforesis ● Aleteo nasal
● Disminución en el nivel de dióxido de carbono ● Somnolencia
● Disnea ● Irritabilidad
● Gasometría arterial anormal ● Patrón respiratorio anormal
● Hipercapnia ● pH arterial anormal
● Hipoxemia ● Taquicardia
● Hipoxia ● Agitación psicomotora
● Profundidad respiratoria alterada

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad de la acidosis metabólica 0619 Ayuda a la ventilación 3390

Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
la disminución del pH sanguíneo debido a la
disminución del bicarbonato y al aumento de los
iones de hidrógeno.
Indicadores:
061901 Disminución del pH sanguíneo
061903 Disminución del bicarbonato sérico
061905 Aumento del potasio sérico
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria
061907 Aumento de la profundidad respiratoria
061908 Hipoxia
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono en los pulmones.
Actividades:
● Mantener una vía aérea permeable.
● Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
corresponda.
● Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
● Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una
mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
● Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio,
Qsp/Qt, A-aDO2.
90
061911 Vasodilatación periférica
061912 Hipotensión
061913 Piel fría y húmeda
061915 Somnolencia
061917 Dolor abdominal
061919 Náusea
061920 Vómitos
061921 Convulsiones
Severidad de la acidosis respiratoria 0604
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
la disminución del pH sanguíneo y el aumento en la
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido
a la hipoventilación y la retención de dióxido de
carbono.
Indicadores:
060401 Disminución del pH del plasma sanguíneo
060403 Aumento en suero de la presión parcial de
dióxido de carbono arterial
060404 Disminución en suero de la presión parcial
de oxígeno arterial
060405 Hipoxia
060406 Aumento de la frecuencia cardíaca apical
060407 Arritmias
060408 Aumento de la frecuencia respiratoria
060409 Aumento de la presión arterial
060410 Espasmos musculares
060411 Somnolencia
060418 Diaforesis
Severidad de la alcalosis respiratoria 0605
Definición: Gravedad de los signos y síntomas del
aumento del pH sanguíneo y la disminución de la
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido
a la hiperventilación y al aumento de la eliminación
de dióxido de carbono.
Indicadores:
060501 Aumento del pH del plasma sanguíneo
060503 Disminución del bicarbonato sérico
060504 Disminución de la presión parcial de dióxido
de carbono
en sangre arterial (PaC02)
Disminución de la presión parcial de oxígeno en
sangre arterial (Pa02)
● Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
ruidos adventicios.
● Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
● Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
● Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
● Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
● Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio de gases.
● Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda.
Manejo del equilibrio ácido básico 1910
Definición: Favorecer el equilibrio ácido básico y prevenir las complicaciones secundarias a un desequilibrio ácido
básico.
Actividades:
 Mantener la vía aérea permeable.
 Colocar al paciente para facilitar una ventilación adecuada (p. ej., abrir la vía aérea y elevar la cabecera de la cama).
 Mantener un acceso IV permeable.
 Monitorizar las tendencias de pH arterial, PaCO2, y HCO3 para determinar el tipo concreto de desequilibrio (p. ej.,
respiratorio o metabólico) y los mecanismos fisiológicos compensadores presentes.
 Mantener la evaluación simultánea del pH arterial y de los electrólitos plasmáticos para una planificación terapéutica
precisa.
 Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos séricos y urinarios, según se precise.
 Obtener una muestra para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero),
según se precise.
 Monitorizar las posibles etiologías antes de intentar tratar los desequilibrios acido básicos, pues es más eficaz tratar la
etiología que el desequilibrio.
 Determinar los trastornos que requieren intervención directa frente a los que requieren tratamiento de soporte.
 Monitorizar las complicaciones de las correcciones de los desequilibrios acido básicos (p. ej., reducción rápida de la
alcalosis respiratoria crónica que provoca acidosis metabólica).
 Monitorizar las alteraciones acido básicas mixtas (p. ej., alcalosis respiratoria primaria y acidosis metabólica primaria).
 Monitorizar el patrón respiratorio.
 Monitorizar los determinantes del aporte tisular de oxígeno (p. ej., PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto
cardíaco), si se dispone de ellos.
 Monitorizar los síntomas de insuficiencia respiratoria (p. ej., niveles bajos de PaO2 y elevados de PaCO2, así como
fatiga de los músculos respiratorios).
 Monitorizar la determinación del consumo de oxígeno (p. ej., niveles de SvO2 y avDO2), si está disponible.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y PECP.
 Monitorizar la pérdida de ácido (p. ej., vómitos, aspiración por sonda nasogástrica, diarrea y diuresis), según se precise.
 Monitorizar la pérdida de bicarbonato (p. ej., drenaje de una fístula y diarrea), según se precise.
 Monitorizar el estado neurológico.
91
060506 Disminución del potasio sérico
060507 Disminución del calcio sérico ionizado
060508 Disminución de fosfato sérico
060509 Aumento de la frecuencia cardíaca apical
060510 Arritmias
060511 Palpitaciones cardíacas
060512 Aumento de la frecuencia respiratoria
060513 Aumento de la profundidad de las
respiraciones
060519 Reflejos hiperactivos
060520 Músculos hipertónicos
060521 Parestesia
 Proporcionar soporte ventilatorio mecánico, si es necesario.
 Proporcionar una hidratación adecuada y la reposición de los volúmenes normales de líquidos, si es necesario.
 Proporcionar la reposición de los niveles normales de electrólitos (p. ej., potasio y cloruro), si es necesario.
 Administrar las medicaciones prescritas basándose en las tendencias del pH arterial, PaCO2, HCO3 y electrólitos
séricos, según corresponda.
 Tratar la fiebre, según sea preciso.
 Administrar analgésicos, según sea preciso.
 Administrar oxigenoterapia, según corresponda.
 Administrar antibióticos y broncodilatadores, según se precise.
 Administrar oxígeno a bajo flujo y monitorizar la narcosis por CO2, en caso de hipercapnia crónica.

Severidad de la alcalosis metabólica 0620

Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
el aumento del pH sanguíneo y del bicarbonato
debido a situaciones que causan una pérdida PUNTUACIÓN DIANA
excesiva de ácido o el aumento de la retención de
bicarbonato. 1 Gravemente comprometido
Indicadores: 2 Sustancialmente comprometido
062001 Aumento del pH sanguíneo 3 Moderadamente comprometido
062003 Aumento del bicarbonato sérico 4 Levemente comprometido
062004 Disminución del potasio sérico 5 No comprometido
062005 Disminución de calcio sérico ionizado
062006 Disminución de la frecuencia respiratoria
062007 Disminución del ritmo respiratorio
062008 Taquicardia auricular
062011 Convulsiones
062014 Reflejos hiperactivos
062015 Músculos hipertónicos

92
 Dominio 4.
Actividad y reposo

93
Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 1. Concepto: Sueño / Reposo
La privación del sueño

Página. 276 Código del Diagnóstico: 00096 Aprobado .1998 Revisado. 2017

Definición: Períodos prolongados de tiempo sin una suspensión periódica y natural sostenida que proporcione descanso.
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
Movimientos periódicos de las extremidades
● Perturbaciones ambientales Régimen de tratamiento
● Sobreestimulación ambiental
● Régimen de tratamiento
● Ciclos de sueño vigilia no
reparador
● Asíncrona circadiana
sostenida
Manifestado por:
● Atención alterada ● Tiempo de reacción prolongado
● Somnolencia ● Temblores
● Nistagmo fugaz ● Aumento de la sensibilidad al dolor
● Estado de ánimo irritable ● Estado de ánimo irritable
● Letargo ● Agitación psicomotora

Resultado NOC Intervenciones NIC

Sueño 0004 Mejorar el sueño 1850

Definición: Suspensión periódica natural de la Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

conciencia durante la cual se recupera el Actividades:
organismo.  Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Indicadores:  Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
000401 Horas de sueño  Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
000402 Horas de sueño cumplidas
 Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
000403 Patrón del sueño
000404 Calidad del sueño  Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
000405 Eficiencia de sueño  Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
000407 Hábito de sueño  Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
000418 Duerme toda la noche  Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
000419 Cama confortable  Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90
000420 Temperatura de la habitación confortable minutos.
000411 Hallazgos del electroencefalograma  Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
000421 Dificultad para conciliar el sueño
 Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
000406 Sueño interrumpido
000409 Siesta inapropiada
000416 Apnea del sueño

94
000425 Dolor Manejo ambiental 6480
Severidad de los síntomas 2103
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
Definición: Gravedad de las respuestas adversas psicológico.
físicas, emocionales y sociales. Actividades:
Indicadores:  Crear un ambiente seguro para el paciente.
210305 Inquietud asociada  Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales.
210308 Movilidad física alterada  Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
210313 Sueño inadecuado  Proporcionar un colchón firme.
210316 Falta de sueño  Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
210314 Pérdida de apetito
 Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
Nivel de estrés 1212  Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
Definición: Gravedad de la tensión física o mental corporal.
manifestada como consecuencia de factores que  Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
alteran un equilibrio existente.  Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos. (hora penumbra ).
Indicadores:
121201 Aumento de la presión arterial Manejo ambiental: confort 6482
121202 Aumento del pulso radial
121203 Aumento dela frecuencia respiratoria
121205 Aumento de la tensión muscular Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
121213 Inquietud Actividades:
121214 Trastorno del sueño  Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
121220 Irritabilidad  Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
121226 Disociación  Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
Nivel de dolor 2102 cama arrugada y factores ambientales irritantes.
 Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
Definición: Intensidad del dolor referido o
 Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
manifestado.
Indicadores  Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
210204 Duración de los episodios de dolor  Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
210217 Gemidos y gritos  Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o
210206 Expresión facial del dolor limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
210208 Inquietud  Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
210222 Agitación almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
210223 Irritabilidad  Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
210224 Muecas del dolor  Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
210226 Diaforesis
210209 Tensión muscular Cambio de posición 0840 (Posicionamiento y contención neonatal).
21020228 Intolerancia a los alimentos Definición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.
210210 Frecuencia respiratoria
210211 Frecuencia cardiaca apical Actividades:
210220 Frecuencia del pulso radial  Colocar sobre un colchón/ terapéutico adecuado. (Colocación de nido contención de 360°.)

95
210212 Presión arterial
Estado de comodidad: Entorno 2009
Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad
ambiental del entorno.
Indicadores:
200901 Suministros y equipo necesarios al alcance
200902 Temperatura ambiental
200903 Entorno favorable para el sueño
200905 Organización del entorno
200906 Limpieza del entorno
200908 Dispositivos de seguridad utilizados
adecuadamente
200909 Iluminación de la sala
200910 Privacidad
200912 Cama cómoda
200914 Adaptaciones ambientales necesarias
200915 Entorno tranquilo
200916 Control del ruido
Adaptación del prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de la gestación.
011705 Termorregulación
011707 Tolerancia alimentaria
011708 Tono muscular relajado
011709 Movimiento sincrónico fluido
011710 Postura flexionada
011711 Posición de las manos hacia la boca
011712 Sueño profundo
011713 Sueño ligero
011714 Despierto, tranquilo
011715 Despierto activo
011716 Atento a los estímulos
011717 Responde a estímulos
011718 Señales de intervalo apropiadas
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011721 Autoconsolación
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
 Colocar en la posición terapéutica especificada.
 Colocar en posición de alineación corporal correcta.
 Colocar en una posición que facilite la concordancia ventilación/ perfusión («el pulmón bueno abajo»), si resulta
apropiado.
 Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
 Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
 Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, según corresponda.
 Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
 Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
 Mantener la posición y la integridad de la tracción.
 Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
 Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
 Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, según corresponda. (reloj postural).
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.
Masaje 1480
Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
Actividades:
 Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
 Lavarse las manos con agua caliente.
 Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
 Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
 Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
 Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
 Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
 Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
 Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
 Evaluar y registrar la respuesta al masaje.
Musicoterapia 4400
Definición: Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o
fisiológicos.
Actividades:
 Definir el cambio de conducta y/o fisiológico específico que se desea (relajación, estimulación, concentración,
disminución del dolor).
96

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Limitar los estímulos extraños (p. ej., luces, sonidos, visitantes, llamadas telefónicas) durante la experiencia de
escucha.
 Asegurarse de que el volumen es adecuado, pero no demasiado alto.
 Evitar dejar la música puesta durante largos períodos.
Cuidados en la agonía 5260
Definición: Prestar comodidad física y paz psicológica en la fase final de la vida.
Actividades:
 Identificar las prioridades de cuidados del paciente.
 Tratar de comprender las acciones, sentimientos y actitudes de la familia.
 Observar si el paciente (familia) padece ansiedad.
 Respetar las solicitudes de la familia sobre cuidados específicos.
 Incluir a la familia en las decisiones y actividades sobre los cuidados, según se desee.
 Apoyar a la familia en los estadios del duelo.
 Observar si hay dolor.
 Minimizar la incomodidad, cuando sea posible.
 Administrar la medicación por vías alternativas cuando se desarrollen problemas con la deglución.
 Establecer frecuentes períodos de descanso.
 Ayudar con los cuidados básicos, si es necesario.
97
Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 1. Concepto: Sueño / Reposo
Patrón del sueño perturbado

Página. 279 Código del Diagnóstico: 00198 Aprobado .1980 Revisado. 1998, 2006 Nivel de evidencia 2.1

Definición: Despertarse en tiempo limitado debido a factores externos

Factores relacionados
● Barreras ambientales
● Privacidad insuficiente

Población de riesgo Condición asociada

Neonatos con hospitalización prolongada Inmovilización

Manifestado por
● Dificultad para iniciar el sueño
● Dificultad para mantener el estado de sueño
● Ciclo de sueño vigilia no reparador
● Despertares involuntarios

Resultado NOC Intervenciones NIC

Sueño 0004 Mejorar el sueño 1850

Definición: Suspensión periódica natural de la Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

conciencia durante la cual se recupera el Actividades:
organismo.  Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Indicadores:  Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
000401 Horas de sueño  Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
000402 Horas de sueño cumplidas  Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
000403 Patrón del sueño  Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
000404 Calidad del sueño  Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
000405 Eficiencia de sueño
 Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
000419 Cama confortable
000420 Temperatura de la habitación confortable  Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
000411 Hallazgos del electroencefalograma  Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90
000421 Dificultad para conciliar el sueño minutos.
000406 Sueño interrumpido  Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
000416 Apnea del sueño  Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
000425 Dolor
Manejo ambiental 6480
Adaptación del prematuro 01117

Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
psicológico.
98
Definición: Integración extrauterina de la función Actividades:
fisiológica y conductual del recién nacido entre las  Crear un ambiente seguro para el paciente.
semanas 24 y 37 de gestación.  Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
Indicadores:  Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
011712 Sueño profundo
 Proporcionar un colchón firme.
011713 Sueño ligero
 Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
Nivel de fatiga 0007  Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
Definición: Gravedad de la fatiga generalizada  Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
prolongada observada o descrita corporal.
Indicadores:  Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
000714 Nivel de estrés  Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
000719 Calidad del sueño
Manejo ambiental: confort 6482
Estado de comodidad: Entorno 2009
Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad Actividades:
ambiental del entorno  Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
Indicadores:
 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
200902 Temperatura ambiental
200903 Entorno favorable para el sueño  Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
200905 Organización del entorno  Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
200906 Limpieza del entorno cama arrugada y factores ambientales irritantes.
200908 Dispositivos de seguridad utilizados  Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
adecuadamente  Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
200909 Iluminación de la sala  Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
200910 Privacidad  Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
200912 Cama cómoda
 Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o
200914 Adaptaciones ambientales necesarias
200915 Entorno tranquilo limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
200916 Control del ruido  Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
Nivel de estrés 1212  Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
 Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
Definición: Gravedad de la tensión física o mental
manifestada como consecuencia de factores que Masaje 1480
alteran un equilibrio existente.
Indicadores: Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
121213 Inquietud inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
121214 Trastorno del sueño Actividades:
121220 Irritabilidad  Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
 Lavarse las manos con agua caliente.

99

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
 Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
 Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
 Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
 Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
 Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
 Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
 Evaluar y registrar la respuesta al masaje.
Musicoterapia 4400
Definición: Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o
fisiológicos.
Actividades:
 Definir el cambio de conducta y/o fisiológico específico que se desea (relajación, estimulación, concentración,
disminución del dolor).
 Limitar los estímulos extraños (p. ej., luces, sonidos, visitantes, llamadas telefónicas) durante la experiencia de
escucha.
 Asegurarse de que el volumen es adecuado, pero no demasiado alto.
 Evitar dejar la música puesta durante largos períodos.
Cambio de posición 0840 (Posicionamiento y contención neonatal)
Definición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades:
 Colocar sobre un colchón/ terapéutico adecuado.
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
 Colocar en la posición terapéutica especificada.
 Colocar en posición de alineación corporal correcta.
 Colocar en una posición que facilite la concordancia ventilación/ perfusión («el pulmón bueno abajo»), si resulta
apropiado.
 Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
 Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
 Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, según corresponda.
 Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
 Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
 Mantener la posición y la integridad de la tracción.
 Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
 Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
 Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, según corresponda.(reloj postural).
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.
100
Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 4. Concepto: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares
Patrón respiratorio ineficaz

Página. 295 Código del Diagnóstico: 00032 Aprobado. 1980 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.3

Definición: Inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Relacionado con:
Factores relacionados
● Dolor
● Fatiga de los músculos de la
respiración
● Deformidad de la pared
torácica
● Posición del pulmón inhibe la
expansión del pulmón
Población de riesgo Condición asociada
● Deterioro neurológico
● Deformidad de la pared torácica
● Síndrome de hiperventilación
● Síndrome de hipoventilación
● Mayor resistencia de las vías respiratorias
● Inmadurez neurológica
● Deterioro neurológico
● Complacía pulmonar reducida
● Enfermedad pulmonar obstructiva
● Lesiones de la médula espinal
● Síndrome de apneas

Manifestado por:
● Aleteo nasal
● Bradipnea
● Disminución de la presión inspiratoria
● Disminución de la presión espiratoria
● Disminución de la presión por minuto
● Patrón respiratorio anormal
● Taquipnea
● Uso de los músculos accesorios para respirar
● Volumen corriente alterado
● Cianosis
● Disminución de la ventilación por minuto
● Disminución de la capacidad vital
● Hipercapnia
● Hipoventilación
● Hiperventilación
● Hipoxemia
● Hipoxia
● Aleteo nasal
● Retracción subcostal
● Fase de expiración prolongada
● Aumento del tórax anteroposterior

101
 Resultado NOC
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
respiratorias 0410
Definición: Vías traqueo bronquiales abiertas,
despejadas y limpias para el intercambio de aire.
Indicadores:
041004 Frecuencia respiratoria
041005 Ritmo respiratorio
041011 Profundidad de la inspiración
041012 Capacidad de eliminar secreciones
041007 Ruidos respiratorios patológicos
041013 Aleteo nasal
041014 Jadeo
041018 Uso de músculos accesorios
041019 Tos
041020 Acumulación de esputos
041021 Respiraciones agónica
Estado respiratorio 0415
Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera
de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido
de carbono y oxígeno.
Indicadores:
041501 Frecuencia respiratoria
041502 Ritmo respiratorio
041503 Profundidad de la inspiración
041504 Ruidos respiratorios auscultados
041532 Vías aéreas permeables
041505 Volumen corriente
041507 Capacidad vital
041508 Saturación de oxígeno
041510 Uso de músculos accesorios
041511 Retracción torácica
041513 Cianosis
041520 Acumulación de esputo
041521 Atelectasias
041522 Sonidos respiratorios adventicios
041525 Respiraciones agónicas
041528 Aleteo nasal
041529 Inquietud
041530 Fiebre
041531 Tos
Intervenciones NIC
Monitorización respiratoria 3350
Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio gaseoso adecuado.
Actividades:
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos
intercostales y supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea o hiperventilación.
 Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.
 Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de
sonidos adventicios.
 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
 Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones
de volumen corriente, según corresponda.
 Observar los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.
 Anotar aparición, características y duración de la tos.
 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
 Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo.
 Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.
 Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla.
 Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
 Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, cuando sea necesario.
Monitorización del equilibrio ácido básico 1920
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio ácido básico.
Actividades:
● Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero) en
las poblaciones de riesgo, según corresponda.
● Obtener muestras secuenciales para determinar las tendencias.
● Analizar las tendencias de pH sérico en los pacientes que tengan afecciones que incrementan el pH.
● Analizar las tendencias de pH sérico en poblaciones de riesgo.
● Observar si el pH arterial está en el rango alcalino o ácido de la media (7,35-7,45).
● Observar si el nivel de PaCO2 indica acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o normalidad.
● Observar si el nivel de HCO3 indica acidosis metabólica, alcalosis metabólica o normalidad.
● Analizar las tendencias de pH sérico junto con las tendencias de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis o alcalosis
está compensada o descompensada.
102
Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para
mantener las concentraciones de gases arteriales.
Indicadores:
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre
arterial (Pa02 )
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la
sangre arterial
040210 pH arterial
040211 Saturación de 02
040212 Volumen corriente
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión
040206 Cianosis
Perfusión tisular: pulmonar 0408
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través
de los vasos pulmonares para perfundir la unidad
alveolo capilar.
Indicadores:
040814 Ritmo respiratorio
040815 Frecuencia respiratoria
040816 Presión sanguínea sistólica
040817 Presión sanguínea diastólica
040822 Presión arterial media
040818 Presión parcial del oxígeno en la sangre
arterial (Pa02)
040819 Presión parcial de dióxido de carbono en la
sangre arterial (PaC02)
040820 pH arterial
040821 Saturación de oxígeno
040806 Roce de fricción pleural
040807 Hemoptisis
040824 Intercambio gaseoso alterado
Severidad de la acidosis metabólica 0619
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
la disminución del pH sanguíneo debido a la
● Observar si la compensación es pulmonar, metabólica o amortiguada por los tampones fisiológicos.
● Identificar las posibles etiologías antes de tratar los desequilibrios acido básicos, pues es más eficaz tratar la etiología
que el desequilibrio.
● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de HCO3 y de acidosis metabólica.
● Monitorizar las causas de acidosis metabólica.
● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de exceso de HCO3 y de alcalosis metabólica.
● Monitorizar las causas de alcalosis metabólica.
● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de PaCO2 y alcalosis respiratoria.
● Monitorizar las causas de alcalosis respiratoria.
● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de un nivel excesivo de PaCO2 y acidosis respiratoria.
● Monitorizar las causas posibles de acidosis respiratoria.
● Comparar el estado actual con el previo para detectar mejorías o deterioro del estado del paciente.
● Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro de los límites indicados por
el médico, usando los protocolos establecidos.
Manejo de la vía aérea 3140
Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Actividades:
● Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
● Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
● Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
● Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
● Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
● Eliminar las secreciones mediante succión.
● Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
● Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
sonidos adventicios.
● Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
● Administrar broncodilatadores, según corresponda.
● Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
● Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
● Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
● Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda
Manejo de las vías aéreas artificiales 3180
Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de cánulas de traqueostomía y prevención de complicaciones
asociadas con su utilización.
Actividades:
 Realizar el lavado de las manos.
 Emplear precauciones universales.
 Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
 Proporcionar una humidificación del 100% al gas, oxígeno o aire inspirado.
 Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.
103
disminución del bicarbonato y al aumento de los
iones de hidrógeno.
Indicadores:
061901 Disminución del pH sanguíneo
061903 Disminución del bicarbonato sérico
061905 Aumento del potasio sérico
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria
061907 Aumento de la profundidad respiratoria
061908 Hipoxia
061911 Vasodilatación periférica
061912 Hipotensión
061913 Piel fría y húmeda
061915 Somnolencia
061917 Dolor abdominal
061919 Náusea
061920 Vómitos
061921 Convulsiones
Severidad de la acidosis respiratoria 0604
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
la disminución del pH sanguíneo y el aumento en la
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido
a la hipoventilación y la retención de dióxido de
carbono.
Indicadores:
060401 Disminución del pH del plasma sanguíneo
060403 Aumento en suero de la presión parcial de
dióxido de carbono arterial
060404 Disminución en suero de la presión parcial
de oxígeno arterial
060405 Hipoxia
060406 Aumento de la frecuencia cardíaca apical
060407 Arritmias
060408 Aumento de la frecuencia respiratoria
060409 Aumento de la presión arterial
060410 Espasmos musculares
060411 Somnolencia
060418 Diaforesis
Severidad de la alcalosis respiratoria 0605
Definición: Gravedad de los signos y síntomas del
aumento del pH sanguíneo y la disminución de la
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido
 Realizar aspiración endotraqueal, según corresponda.
 Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo.
 Auscultar la presencia de sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y de cambiar la sujeción del tubo
endotraqueal/ de traqueostomía.
 Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos.
 Ayudar en la exploración radiológica del tórax, si es necesario, para controlar la posición del tubo.
 Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del ventilador
desde los soportes superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catéter flexibles, y soportando los tubos
durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del ventilador.
 Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas de gran calibre.
 Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
 Monitorizar la disminución del volumen espirado y el aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben
ventilación mecánica.
 Instituir medidas que impidan la des intubación accidental: fijar la vía aérea artificial con cintas/esparadrapo, administrar
sedación y relajantes musculares, y disponer de sujeción en los brazos, según corresponda.
 Preparar un equipo de intubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad.
 Inspeccionar la piel alrededor de la estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento, irritación y hemorragia.
 Comprobar la presencia de dolor.
 Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía.
 Proteger la traqueostomía del agua.
 Fijar el obturador de la traqueostomía con cinta al cabecero de la cama.
 Fijar una segunda cánula de traqueostomía (mismo tipo y tamaño) y una pinza trivalva al cabecero de la cama.
 Realizar fisioterapia torácica, según corresponda.
Aspiración de las vías aéreas 3160
Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea
oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.
Actividades:
● Realizar el lavado de manos.
● Usar precauciones universales.
● Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
● Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
● Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
● Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
● Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
● Proporcionar sedación, según corresponda.
● Utilizar aspiración de sistema cerrado.
● Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración.
● Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal.
● Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración.
104
a la hiperventilación y al aumento de la eliminación
de dióxido de carbono.
Indicadores:
060501 Aumento del pH del plasma sanguíneo
060503 Disminución del bicarbonato sérico
060504 Disminución de la presión parcial de dióxido
de carbono
en sangre arterial (PaC02)
Disminución de la presión parcial de oxígeno en
sangre arterial (Pa02)
060506 Disminución del potasio sérico
060507 Disminución del calcio sérico ionizado
060508 Disminución de fosfato sérico
060509 Aumento de la frecuencia cardíaca apical
060510 Arritmias
060511 Palpitaciones cardíacas
060512 Aumento de la frecuencia respiratoria
060513 Aumento de la profundidad de las
respiraciones
060519 Reflejos hiperactivos
060520 Músculos hipertónicos
060521 Parestesia
Severidad de la acidosis metabólica 0619 Pág.
545
Definición: Gravedad de los signos y síntomas
por la disminución del pH sanguíneo debido a la
disminución del bicarbonato y al aumento de los
iones de hidrógeno.
Indicadores:
061901 Disminución del pH sanguíneo
061903 Disminución del bicarbonato sérico
061905 Aumento del potasio sérico
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria
061907 Aumento de la profundidad respiratoria
061908 Hipoxia
061911 Vasodilatación periférica
061912 Hipotensión
061913 Piel fría y húmeda
061915 Somnolencia
061917 Dolor abdominal
061919 Náusea
061920 Vómitos
061921 Convulsiones
● Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones (80-100
mmHg).
● Monitorizar la presencia de dolor.
● Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de
conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco).
● Aspirar la oro faringe después de terminar la succión traqueal.
● Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento
de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.
● Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
Ayuda a la ventilación 3390
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono en los pulmones.
Actividades:
● Mantener una vía aérea permeable.
● Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
corresponda.
● Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
● Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una
mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
● Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio,
Qsp/Qt, A-aDO2.
● Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos
adventicios.
● Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
● Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
● Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
● Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
● Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio de gases.
105
Severidad de la alcalosis metabólica 0620

Definición: Gravedad de los signos y síntomas por

el aumento del pH sanguíneo y del bicarbonato
debido a situaciones que causan una pérdida
excesiva de ácido o el aumento de la retención de
bicarbonato.
Indicadores:
062001 Aumento del pH sanguíneo
062003 Aumento del bicarbonato sérico
062004 Disminución del potasio sérico
062005 Disminución de calcio sérico ionizado
062006 Disminución de la frecuencia respiratoria
062007 Disminución del ritmo respiratorio
062008 Taquicardia auricular
062011 Convulsiones
062014 Reflejos hiperactivos
062015 Músculos hipertónicos

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

106
Dominio 4 Actividad /descanso.
Clase 4. Concepto: Respuestas cardiovasculares
Disminución del gasto cardiaco

Página. 296 Código del Diagnóstico: 00029 Aprobado .2013 Revisado. 2017

Definición: Volumen inadecuado de sangre bombeada por el corazón para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
Factores relacionados
● Alteración de la contractilidad
● Alteración de la frecuencia cardiaca
● Alteración de la precarga
● Alteración de la poscarga
● Alteración del ritmo cardiaco

Manifestado por

 Ritmo y frecuencia cardiaca alterados  Color de piel anormal  Aumento de las resistencias vascular
 Bradicardias  Piel fría y húmeda pulmonar
 Cambios en el electrocardiograma  Disminución de los pulsos periféricos  Aumento de la resistencia vascular
 Precarga alterada  Disminución de las resistencias sistémica
 Poscarga alterada vascular pulmonar  Oliguria
 Presión arterial alterada  Disminución de la resistencia vascular  Retardo capilar
 Soplo cardiaco Palpitaciones del sistémica  Sonidos respiratorios adventicios
corazón  Taquicardia  Agitación psicomotora


Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado Circulatorio 0401 Cuidados cardíacos 4040

Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción,

unidireccional a una presión adecuada a través de
los grandes vasos de los circuitos sistémico y
pulmonar
Indicadores:
040101 Presión arterial sistólica
040102 Presión arterial diastólica
040103 Presión del pulso
040104 Presión arterial media
040137 Saturación de oxígeno
040140 Gasto urinario
040151 Relleno capilar
040113 Ruidos respiratorios extraños
Definición: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de oxígeno
en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
Actividades:
 Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color
y temperatura de las extremidades).
 Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
 Monitorizar el estado cardiovascular.
 Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
 Documentar las arritmias cardíacas.
 Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
 Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.

107
040120 Edema periférico  Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
040121 Ascitis  Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
040123 Fatiga  Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos).
040152 Aumento de peso  Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
040154 Palidez  Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias.
040157Temperatura de la piel disminuida
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. 4062
Perfusión tisular: cardiaca 0405

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través Definición: Mejora de la circulación arterial.
de los vasos sanguíneos para mantener la función Actividades:
cardiaca. ● Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno
Indicadores capilar, color y temperatura).
040515 Frecuencia cardiaca apical  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
0450516 Frecuencia del pulso radial
050517 Presión sanguínea sistólica  Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
050518 Presión sanguínea diastólica  Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.
040519 Presión arterial media  Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
040521 Taquicardia
040522 Bradicardia Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
040505 Diaforesis profusa
040506 Náuseas
Definición: Mejora de la circulación venosa.
Coagulación sanguínea 0409 Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno
Definición: Extensión de los coágulos sanguíneos capilar, color y temperatura).
dentro de un periodo normal de tiempo  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
Indicadores:  Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
 Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.
 Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de la herida, según sea conveniente.
040901 Formación del coágulo  Observar el grado de molestias o dolor.
040912 Tiempo de protrombina (TP)  Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
040905 Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada  Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
Internacional
040907 Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) Disminución de la hemorragia 4020
040913 Hemoglobina (Hb)
040908 Concentración de plaquetas Definición: Limitación de la pérdida de volumen sanguíneo durante un episodio de hemorragia.
040909 Concentraciones plasmáticas de Actividades:
fibrinógeno  Identificar la causa de la hemorragia.
040914 Productos degradación fibrina  Monitorizar de forma exhaustiva al paciente en busca de una hemorragia.
040910 Hematocrito
 Aplicar presión directa o un vendaje compresivo, si está indicado.
040915 Tiempo de coagulación activada (TCA)
040902 Sangrado  Aplicar hielo en la zona afectada.
040903 Hematomas  Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
040904 Petequias  Monitorizar el tamaño y características de los hematomas, si están presentes.
040916 Equimosis  Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.

108
040917Púrpura
040918Hematuria
040919Melena
040920Hemoptisis
040921Hematemesis
040923Trombocitopenia
Severidad de la acidosis metabólica 0619
Definición: Gravedad de los signos y síntomas
por la disminución del pH sanguíneo debido a la
disminución del bicarbonato y al aumento de los
iones de hidrógeno.
Indicadores:
061901 Disminución del pH sanguíneo
061903 Disminución del bicarbonato sérico
061905 Aumento del potasio sérico
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria
061907 Aumento de la profundidad respiratoria
061908 Hipoxia
061911 Vasodilatación periférica
061912 Hipotensión
061913 Piel fría y húmeda
061915 Somnolencia
061917 Dolor abdominal
061919 Náusea
061920 Vómitos
061921 Convulsiones
Severidad de la alcalosis metabólica 0620
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
el aumento del pH sanguíneo y del bicarbonato
debido a situaciones que causan una pérdida
excesiva de ácido o el aumento de la retención de
bicarbonato.
Indicadores:
062001 Aumento del pH sanguíneo
062003 Aumento del bicarbonato sérico
062004 Disminución del potasio sérico
062005 Disminución de calcio sérico ionizado
062006 Disminución de la frecuencia respiratoria
062007 Disminución del ritmo respiratorio
062008 Taquicardia auricular
062011 Convulsiones
062014 Reflejos hiperactivos
 Monitorizar la presión arterial y de los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (p. ej., presión venosa central y
presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
 Monitorizar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
 Monitorizar la coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial (TTP), el
fibrinógeno, los productos de degradación/escisión de la fibrina y recuento de plaquetas, según corresponda.
 Monitorizar los factores determinantes del aporte tisular de oxígeno (PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto
cardíaco), si se dispusiera de ellos.
 Monitorizar la función neurológica
 Explorar para detectar la presencia de hemorragia de las mucosas, la aparición de hematomas ante traumatismos
mínimos, hemorragia de los sitios de punción y la presencia de petequias.
 Monitorizar los signos y síntomas de hemorragia persistente (es decir, comprobar todas las secreciones en busca de
sangre evidente u oculta).
 Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
 Mantener un acceso IV permeable.
 Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), si está indicado.
 Realizar una prueba de sangre oculta en todas las excreciones y observar la presencia de sangre en el vómito, esputo,
heces, orina, drenaje nasogástrico y de las heridas, según corresponda.
 Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de hemoderivados o de secreciones sanguinolentas.
Manejo de la hipovolemia 4180
Definición: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.
Actividades:
 Pesar a diario al paciente a la misma hora
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos de deshidratación.
 Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar el sitio de inserción del dispositivo de acceso vascular en busca de infiltración, flebitis e infección, según
corresponda.
 Monitorizar la presencia de datos laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta
en heces), si están disponibles.
 Monitorizarla presencia de datos de laboratorio de hemoconcentración, si están disponibles.
 Monitorizar la presencia de datos de laboratorio y clínicos de insuficiencia renal aguda inminente.
 Mantener un acceso IV permeable.
 Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la volemia, según
corresponda.
 Monitorizar la presencia de datos de reacción transfusional, según corresponda.
 Instituir la autotransfusión de la pérdida de sangre, si es adecuado.
 Monitorizar la presencia de datos de hipervolemia y de edema pulmonar durante la rehidratación IV.
109
062015 Músculos hipertónico
Perfusión tisular: cardiaca 0405
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a
través de los vasos sanguíneos para mantener la
función cardiaca.
Indicadores:
040515 Frecuencia cardiaca apical
0450516 Frecuencia del pulso radial
050517 Presión sanguínea sistólica
050518 Presión sanguínea diastólica
040519 Presión arterial media
040521 Taquicardia
040522 Bradicardia
040505 Diaforesis profusa
040506 Náuseas
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
 Usar una bomba IV para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
 Monitorizar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con piel seca.
 Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.
Manejo de la hipervolemia 4170
Definición: Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de complicaciones en un paciente
con sobrecarga de líquidos.
Actividades:
 Pesar a diario al paciente a la misma.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas de edema pulmonar.
 Monitorizar la presencia de sonidos pulmonares adventicios.
 Monitorizar la presencia de sonidos cardíacos adventicios.
 Monitorizar el edema periférico.
 ·Monitorizar la existencia de signos de laboratorio de hemoconcentración, si están disponibles.
 Monitorizar entradas y salidas.
 Administrar las medicaciones prescritas para reducir la precarga (p. ej. furosemida, espironolactona, morfina y
nitroglicerina).
 Monitorizar los signos de reducción de la precarga.
 Monitorizar los signos de un efecto excesivo de la medicación (p. ej., deshidratación, hipotensión, taquicardia,
hipopotasemia).
 Administrar infusiones IV (p. ej. líquidos, hemoderivados) despacio para evitar un aumento rápido de la precarga.
 Elevar el cabecero de la cama para mejorar la ventilación, según corresponda.
 Facilitar la intubación endotraqueal y el inicio de la ventilación mecánica en los pacientes con edema pulmonar grave,
según corresponda.
 Mantener los ajustes prescritos del ventilador mecánico (p. ej., FiO2, modo, ajustes de volumen o presión, PEEP), según
corresponda.
 Utilizar aspiración endotraqueal de sistema cerrado para el paciente con edema pulmonar en ventilación mecánica con
PEEP, según corresponda.
 Preparar al paciente para diálisis (p. ej., ayudar en la inserción del catéter de diálisis), según corresponda.
 Mantener el dispositivo de acceso vascular para diálisis.
 Determinar las variaciones de peso del paciente antes y después de cada sesión de diálisis.
 Monitorizar la respuesta hemodinámica del paciente durante y después de cada sesión de diálisis.
 Determinar el volumen de dializado infundido y del efluente de retorno después de cada intercambio de diálisis peritoneal.
 Monitorizar el efluente peritoneal de retorno para ver si existen signos de complicaciones (p. ej., infección, hemorragia
excesiva y coágulos).
 Realizar cambios posturales del paciente que presenta edemas en zonas declives, según corresponda.
 Observar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con edemas en zonas declives.
 Promover la integridad de la piel (evitar la fricción y la humedad excesiva y proporcionar una nutrición adecuada) en
pacientes inmóviles con edemas en zonas declives, según corresponda.
110
Dominio 4 Actividad /descanso
Clase 4. Concepto: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Riesgo de disminución del gasto cardiaco

Página. 299 Código del Diagnóstico: 00240 Aprobado .2008 Revisado. 2013, 2017

Definición: Susceptible a un volumen inadecuado de sangre bombeada por el corazón sea inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo, lo que puede
comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Agente Farmacológico ● Poscarga alterada
● Cirugía vascular ● Contractilidad alterada
● Precarga alterada
● Volúmenes sistólicos alterados
● Ritmo cardiaco alterado

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado Circulatorio 0401 Cuidados cardíacos: agudos 4044

Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción, Definición: Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de
unidireccional a una presión adecuada a través de desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicos de oxígeno, con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca.
los grandes vasos de los circuitos sistémico y Actividades:
pulmonar ● Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
Indicadores: ● Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.
040101 Presión arterial sistólica ● Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardíaca.
040102 Presión arterial diastólica ● Auscultar los sonidos cardíacos.
040104 Presión arterial media ● Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.
040137 Saturación de oxígeno ● Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia, si es adecuado.
040140 Gasto urinario ● Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno (p. ej., PaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco),
040151 Relleno capilar según corresponda.
040113 Ruidos respiratorios extraños ● Monitorizar el estado neurológico.
040120 Edema periférico ● Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario, si correspondiera.
040121 Ascitis ● Controlar los electrólitos que pueden aumentar el riesgo de arritmias (potasio y magnesio séricos), según corresponda.
040123 Fatiga ● Realizar una radiografía de tórax, si procediera.
040152 Aumento de peso ● Vigilar las tendencias de la presión arterial y los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (presión venosa
040154 Palidez central y presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
040157 Temperatura de la piel disminuida ● Limitar los estímulos ambientales.
● Mantener un entorno inductor del reposo y la curación.
Perfusión tisular: cardiaca 0405 ● Evitar calentar o enfriar en exceso al paciente.
● Evitar la toma de la temperatura rectal.
● Evitar la formación de trombos periféricos (es decir, cambios posturales cada 2 horas y administración de
anticoagulantes en dosis bajas).
● Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, a demanda.
111
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a
través de los vasos sanguíneos para mantener la
función cardiaca.
Indicadores:
0450516 Frecuencia del pulso radial
050517 Presión sanguínea sistólica
050518 Presión sanguínea diastólica
040519 Presión arterial media
040521 Taquicardia
040522 Bradicardia
Severidad del shock cardiogénico 0418
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
un flujo sanguíneo inadecuado para perfundir los
tejidos debido a la incapacidad del corazón para
contraerse y bombear sangre.
Indicadores:
041803 Disminución de la presión arterial sistólica
041804 Disminución de la presión arterial diastólica
041805 Tiempo de llenado capilar prolongado
041807 Aumento de la frecuencia cardíaca
041808 Pulso débil, filiforme
041809 Arritmias
041811 Aumento de la frecuencia respiratoria
041814 Disminución del oxígeno arterial
041815 Aumento del dióxido de carbono arterial
041816 Cianosis
041817 Piel fría y húmeda
041818 Palidez
041722 Disminución de la diuresis
Signos vitales 0802
Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080208 Frecuencia cardíaca apical
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
080205 Presión arterial sistólica
080206 Presión arterial diastólica
080211 Profundidad de la inspiración
● Monitorizar la eficacia de la medicación.
Cuidados cardíacos 4040
Definición: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de
oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
Actividades:
 Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar,
color y temperatura de las extremidades).
 Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
 Monitorizar el estado cardiovascular.
 Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
 Documentar las arritmias cardíacas.
 Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
 Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.
 Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
 Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
 Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos).
 Monitorizar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera.
 Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
 Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias.
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. 4062
Definición: Mejora de la circulación arterial.
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas,
relleno capilar, color y temperatura).
 Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
 Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.
 Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
Definición: Mejora de la circulación venosa
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas,
relleno capilar, color y temperatura).
 Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
 Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
112

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas .
Prevención del shock 4260
Definición: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock inminente.
Actividades:
 Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (presión arterial normal, relleno capilar ligeramente
retrasado, piel pálida/fría y taquipnea).
 Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (aumento de la temperatura,
taquicardia, taquipnea, hipocapnia, leucocitosis o leucopenia).
 Observar si se producen signos precoces de shock alérgico.
 Controlar los signos precoces de compromiso cardíaco (descenso del gasto cardíaco y de la diuresis, aumento de las
resistencias vasculares sistémicas).
 Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (tubo de tórax, herida y drenaje nasogástrico; diarrea; vómitos y
aumento del perímetro abdominal y de las extremidades, hematemesis o rectorragia).
 Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmo
cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.
 Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada.
 Controlar la pulsioximetría.
 Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
 Controlar el ECG.
 Controlar el peso, la ingesta y la diuresis a diario.
 Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de Hb y Hto, perfil de coagulación, gasometría arterial,
niveles de lactato y electrólitos, cultivos y perfil bioquímico.
 Observar el color, cantidad y frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje nasogástrico.
 Analizar la orina para ver la presencia de sangre y proteínas, según corresponda.
 Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según corresponda.
 Administrar líquidos IV y/o por vía oral, según el caso.
 Canalizar y mantener una vía IV de calibre grande, según corresponda.
 Administrar líquidos IV mientras se monitorizan las presiones hemodinámicas y la diuresis, según corresponda. K,
 Administrar antiarrítmicos, diuréticos y/o vasopresores, según corresponda.
 Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y/o plaquetas, según proceda.
 Iniciar la administración precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia, si está indicado.
 Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.
 Administrar agentes antiinflamatorios y/o broncodilatadores, según corresponda.
 Controlar la glucemia y administrar terapia con insulina, según corresponda.
 Administrar adrenalina IV, intraósea o endotraqueal, según corresponda.
113
Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 4. Concepto: Respuestas cardiovasculares
Riesgo de deterioro de la función cardiovascular

Página. 300 Código del Diagnóstico: 00311 Aprobado .2020 Nivel de evidencia 3.4.

Definición: Susceptible a alteración en el transporte de sustancias, la homeostasis corporal, la eliminación de los residuos metabólicos de los tejidos y la función de los órganos,
que puede comprometer la salud
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Manejo ineficaz de la ● Hipertensión
glucosa en sangre ● Preparaciones farmacéuticas
● Manejo ineficaz de la presión
arterial.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado Circulatorio 0401 Cuidados cardíacos: agudos 4044

Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción, Definición: Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de
unidireccional a una presión adecuada a través de desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicos de oxígeno, con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca.
los grandes vasos de los circuitos sistémico y Actividades:
pulmonar ● Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
Indicadores: ● Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.
040101 Presión arterial sistólica ● Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardíaca.
040102 Presión arterial diastólica ● Auscultar los sonidos cardíacos.
040104 Presión arterial media ● Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.
040137 Saturación de oxígeno ● Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia, si es adecuado.
040140 Gasto urinario ● Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno (p. ej., PaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco),
040151 Relleno capilar según corresponda.
040113 Ruidos respiratorios extraños ● Monitorizar el estado neurológico.
040120 Edema periférico ● Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario, si correspondiera.
040121 Ascitis ● Controlar los electrólitos que pueden aumentar el riesgo de arritmias (potasio y magnesio séricos), según corresponda.
040123 Fatiga ● Realizar una radiografía de tórax, si procediera.
040152 Aumento de peso ● Vigilar las tendencias de la presión arterial y los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (presión venosa
040154 Palidez central y presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
040157 Temperatura de la piel disminuida ● Limitar los estímulos ambientales.
● Mantener un entorno inductor del reposo y la curación.
● Evitar calentar o enfriar en exceso al paciente.
● Evitar la toma de la temperatura rectal.
Perfusión tisular: cardiaca 0405
● Evitar la formación de trombos periféricos (es decir, cambios posturales cada 2 horas y administración de
anticoagulantes en dosis bajas).
● Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, a demanda.
114
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través
de los vasos sanguíneos para mantener la función
cardiaca.
Indicadores:
0450516 Frecuencia del pulso radial
050517 Presión sanguínea sistólica
050518 Presión sanguínea diastólica
040519 Presión arterial media
040521 Taquicardia
040522 Bradicardia
Severidad del shock cardiogénico 0418
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
un flujo sanguíneo inadecuado para perfundir los
tejidos debido a la incapacidad del corazón para
contraerse y bombear sangre.
Indicadores:
041803 Disminución de la presión arterial sistólica
041804 Disminución de la presión arterial diastólica
041805 Tiempo de llenado capilar prolongado
041807 Aumento de la frecuencia cardíaca
041808 Pulso débil, filiforme
041809 Arritmias
041811 Aumento de la frecuencia respiratoria
041814 Disminución del oxígeno arterial
041815 Aumento del dióxido de carbono arterial
041816 Cianosis
041817 Piel fría y húmeda
041818 Palidez
041722 Disminución de la diuresis
Signos vitales 0802
Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080208 Frecuencia cardíaca apical
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
080205 Presión arterial sistólica
080206 Presión arterial diastólica
080211 Profundidad de la inspiración
● Monitorizar la eficacia de la medicación.
Cuidados cardíacos 4040
Definición: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de
oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
Actividades:
 Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar,
color y temperatura de las extremidades).
 Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
 Monitorizar el estado cardiovascular.
 Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
 Documentar las arritmias cardíacas.
 Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
 Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.
 Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
 Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
 Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos).
 Monitorizar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera.
 Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
 Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias.
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. 4062
Definición: Mejora de la circulación arterial.
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas,
relleno capilar, color y temperatura).
 Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
 Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.
 Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
Definición: Mejora de la circulación venosa.
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas,
relleno capilar, color y temperatura).
 Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
 Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
115

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas .
Prevención del shock 4260
Definición: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock inminente.
Actividades:
 Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (presión arterial normal, relleno capilar ligeramente
retrasado, piel pálida/fría y taquipnea).
 Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (aumento de la temperatura,
taquicardia, taquipnea, hipocapnia, leucocitosis o leucopenia).
 Observar si se producen signos precoces de shock alérgico.
 Controlar los signos precoces de compromiso cardíaco (descenso del gasto cardíaco y de la diuresis, aumento de las
resistencias vasculares sistémicas).
 Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (tubo de tórax, herida y drenaje nasogástrico; diarrea; vómitos y
aumento del perímetro abdominal y de las extremidades, hematemesis o rectorragia).
 Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmo
cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.
 Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada.
 Controlar la pulsioximetría.
 Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
 Controlar el ECG.
 Controlar el peso, la ingesta y la diuresis a diario.
 Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de Hb y Hto, perfil de coagulación, gasometría arterial,
niveles de lactato y electrólitos, cultivos y perfil bioquímico.
 Observar el color, cantidad y frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje nasogástrico.
 Analizar la orina para ver la presencia de sangre y proteínas, según corresponda.
 Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según corresponda.
 Administrar líquidos IV y/o por vía oral, según el caso.
 Canalizar y mantener una vía IV de calibre grande, según corresponda.
 Administrar líquidos IV mientras se monitorizan las presiones hemodinámicas y la diuresis, según corresponda. K,
 Administrar antiarrítmicos, diuréticos y/o vasopresores, según corresponda.
 Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y/o plaquetas, según proceda.
 Iniciar la administración precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia, si está indicado.
 Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.
 Administrar agentes antiinflamatorios y/o broncodilatadores, según corresponda.
 Controlar la glucemia y administrar terapia con insulina, según corresponda.
 Administrar adrenalina IV, intraósea o endotraqueal, según corresponda.
116
Dominio 4 Actividad /descanso
Clase 4. Concepto: Respuestas Cardiovasculares/pulmonares
Ventilación espontánea deteriorada
Página. 305 Código del Diagnóstico: 00033
Definición: Incapacidad para iniciar o mantener una respiración independiente que sea adecuada para sustentar la vida.
Factores relacionados Población de riesgo
● Fatiga de los músculos
respiratorios
Manifestado por:
● Disminución de la saturación de oxígeno arterial
● Disminución de la presión parcial de oxígeno
● Mayor uso de los músculos accesorios
● Aumento de la frecuencia cardiaca
● Aumento de la tasa metabólica
● Agitación psicomotora
Resultado NOC
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
respiratorias 0410
Definición: Vías traqueo bronquiales abiertas,
despejadas y limpias para el intercambio de aire.
Indicadores:
041004 Frecuencia respiratoria
041005 Ritmo respiratorio
041011 Profundidad de la inspiración
041012 Capacidad de eliminar secreciones
041007 Ruidos respiratorios patológicos
041013 Aleteo nasal
041014 Jadeo
041018 Uso de músculos accesorios
041019 Tos
041020 Acumulación de esputos
041021 Respiraciones agónica
Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para
mantener las concentraciones de gases arteriales.
Indicadores:
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre
arterial (Pa02 )
Aprobado. 1992 Revisado. 2017
Condición asociada
● Metabolismo alterado
Intervenciones NIC
Monitorización respiratoria 3350
Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio gaseoso adecuado.
Actividades:
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos
intercostales y supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea o hiperventilación.
 Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.
 Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de
sonidos adventicios.
 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
 Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones
de volumen corriente, según corresponda.
 Observar los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.
 Anotar aparición, características y duración de la tos.
 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
 Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo.
 Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.
 Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
117
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la  Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla.
sangre arterial  Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
040210 pH arterial  Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, cuando sea necesario.
040211 Saturación de 02
040212 Volumen corriente
Monitorización del equilibrio ácido básico 1920
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión
040206 Cianosis Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio ácido básico.
Actividades:
Estado respiratorio 0415 ● Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero) en
las poblaciones de riesgo, según corresponda.
Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera ● Obtener muestras secuenciales para determinar las tendencias.
de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido ● Analizar las tendencias de pH sérico en los pacientes que tengan afecciones que incrementan el pH.
de carbono y oxígeno. ● Analizar las tendencias de pH sérico en poblaciones de riesgo.
Indicadores: ● Observar si el pH arterial está en el rango alcalino o ácido de la media (7,35-7,45).
041501 Frecuencia respiratoria ● Observar si el nivel de PaCO2 indica acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o normalidad.
041502 Ritmo respiratorio ● Observar si el nivel de HCO3 indica acidosis metabólica, alcalosis metabólica o normalidad.
041503 Profundidad de la inspiración ● Analizar las tendencias de pH sérico junto con las tendencias de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis o alcalosis
041504 Ruidos respiratorios auscultados está compensada o descompensada.
041532 Vías aéreas permeables ● Observar si la compensación es pulmonar, metabólica o amortiguada por los tampones fisiológicos.
041505 Volumen corriente ● Identificar las posibles etiologías antes de tratar los desequilibrios acido básicos, pues es más eficaz tratar la etiología
041507 Capacidad vital que el desequilibrio.
041508 Saturación de oxígeno ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de HCO3 y de acidosis metabólica.
041510 Uso de músculos accesorios ● Monitorizar las causas de acidosis metabólica.
041511 Retracción torácica ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de exceso de HCO3 y de alcalosis metabólica.
041513 Cianosis ● Monitorizar las causas de alcalosis metabólica.
041520 Acumulación de esputo ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de PaCO2 y alcalosis respiratoria.
041521 Atelectasias ● Monitorizar las causas de alcalosis respiratoria.
041522 Sonidos respiratorios adventicios ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de un nivel excesivo de PaCO2 y acidosis respiratoria.
041525 Respiraciones agónicas ● Monitorizar las causas posibles de acidosis respiratoria.
041528 Aleteo nasal ● Comparar el estado actual con el previo para detectar mejorías o deterioro del estado del paciente.
041529 Inquietud ● Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro de los límites indicados por
041530 Fiebre el médico, usando los protocolos establecidos.
041531 Tos
Manejo de la vía aérea 3140
Perfusión tisular: pulmonar 0408
Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través
de los vasos pulmonares para perfundir la unidad Actividades:
alveolo capilar. ● Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
Indicadores: ● Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
040814 Ritmo respiratorio ● Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
040815 Frecuencia respiratoria ● Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
040816 Presión sanguínea sistólica ● Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
040817 Presión sanguínea diastólica ● Eliminar las secreciones mediante succión.
040822 Presión arterial media ● Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.

118
040818 Presión parcial del oxígeno en la sangre
arterial (Pa02)
040819 Presión parcial de dióxido de carbono en la
sangre arterial (PaC02)
040820 pH arterial
040821 Saturación de oxígeno
040806 Roce de fricción pleural
040807 Hemoptisis
040824 Intercambio gaseoso alterado
Severidad de la acidosis metabólica 0619
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
la disminución del pH sanguíneo debido a la
disminución del bicarbonato y al aumento de los
iones de hidrógeno.
Indicadores:
061901 Disminución del pH sanguíneo
061903 Disminución del bicarbonato sérico
061905 Aumento del potasio sérico
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria
061907 Aumento de la profundidad respiratoria
061908 Hipoxia
061911 Vasodilatación periférica
061912 Hipotensión
061913 Piel fría y húmeda
061915 Somnolencia
061917 Dolor abdominal
061919 Náusea
061920 Vómitos
061921 Convulsiones
Severidad de la acidosis respiratoria 0604
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
la disminución del pH sanguíneo y el aumento en la
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido
a la hipoventilación y la retención de dióxido de
carbono.
Indicadores:
060401 Disminución del pH del plasma sanguíneo
060403 Aumento en suero de la presión parcial de
dióxido de carbono arterial
060404 Disminución en suero de la presión parcial
de oxígeno arterial
060405 Hipoxia
● Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
sonidos adventicios.
● Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
● Administrar broncodilatadores, según corresponda.
● Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
● Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
● Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
● Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
Manejo de las vías aéreas artificiales 3180
Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de cánulas de traqueostomía y prevención de complicaciones
asociadas con su utilización.
Actividades:
 Realizar el lavado de las manos.
 Emplear precauciones universales.
 Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
 Proporcionar una humidificación del 100% al gas, oxígeno o aire inspirado.
 Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.
 Realizar aspiración endotraqueal, según corresponda.
 Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo.
 Auscultar la presencia de sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y de cambiar la sujeción del tubo
endotraqueal/ de traqueostomía.
 Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos.
 Ayudar en la exploración radiológica del tórax, si es necesario, para controlar la posición del tubo.
 Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del ventilador
desde los soportes superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catéter flexibles, y soportando los tubos
durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del ventilador.
 Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas de gran calibre.
 Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
 Monitorizar la disminución del volumen espirado y el aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben
ventilación mecánica.
 Instituir medidas que impidan la des intubación accidental: fijar la vía aérea artificial con cintas/esparadrapo, administrar
sedación y relajantes musculares, y disponer de sujeción en los brazos, según corresponda.
 Preparar un equipo de intubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad.
 Inspeccionar la piel alrededor de la estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento, irritación y hemorragia.
 Comprobar la presencia de dolor.
 Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía.
 Proteger la traqueostomía del agua.
 Fijar el obturador de la traqueostomía con cinta al cabecero de la cama.
 Fijar una segunda cánula de traqueostomía (mismo tipo y tamaño) y una pinza trivalva al cabecero de la cama.
119
060406 Aumento de la frecuencia cardíaca apical
060407 Arritmias
060408 Aumento de la frecuencia respiratoria
060409 Aumento de la presión arterial
060410 Espasmos musculares
060411 Somnolencia
060418 Diaforesis
Severidad de la alcalosis respiratoria 0605
Definición: Gravedad de los signos y síntomas del
aumento del pH sanguíneo y la disminución de la
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido
a la hiperventilación y al aumento de la eliminación
de dióxido de carbono.
Indicadores:
060501 Aumento del pH del plasma sanguíneo
060503 Disminución del bicarbonato sérico
060504 Disminución de la presión parcial de dióxido
de carbono
en sangre arterial (PaC02)
Disminución de la presión parcial de oxígeno en
sangre arterial (Pa02)
060506 Disminución del potasio sérico
060507 Disminución del calcio sérico ionizado
060508 Disminución de fosfato sérico
060509 Aumento de la frecuencia cardíaca apical
060510 Arritmias
060511 Palpitaciones cardíacas
060512 Aumento de la frecuencia respiratoria
060513 Aumento de la profundidad de las
respiraciones
060519 Reflejos hiperactivos
060520 Músculos hipertónicos
060521 Parestesia
Severidad de la alcalosis metabólica 0620
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
el aumento del pH sanguíneo y del bicarbonato
debido a situaciones que causan una pérdida
excesiva de ácido o el aumento de la retención de
bicarbonato.
Indicadores:
062001 Aumento del pH sanguíneo
062003 Aumento del bicarbonato sérico
 Realizar fisioterapia torácica, según corresponda.
Aspiración de las vías aéreas 3160
Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía
aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.
Actividades:
 Realizar el lavado de manos.
 Usar precauciones universales.
 Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
 Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
 Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
 Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
 Proporcionar sedación, según corresponda.
 Insertar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, según corresponda.
 Hiperoxigenar, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual
antes y después de cada aspiración.
 Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.
 Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
 Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de
traqueostomía o vía aérea del paciente.
 Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la inserción del catéter de aspiración por vía
nasotraqueal.
 Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o
un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.
 Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones (80-100
mph).
 Monitorizar la presencia de dolor.
 Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de
conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco)
inmediatamente antes, durante y después de la succión.
 Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
 Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.
 Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento
de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.
 Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.
 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
 Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado.
120
062004 Disminución del potasio sérico
062005 Disminución de calcio sérico ionizado
062006 Disminución de la frecuencia respiratoria
062007 Disminución del ritmo respiratorio
062008 Taquicardia auricular
062011 Convulsiones
062014 Reflejos hiperactivos
062015 Músculos hipertónicos
Severidad de la acidosis metabólica 0619
Definición: Gravedad de los signos y síntomas
por la disminución del pH sanguíneo debido a la
disminución del bicarbonato y al aumento de los
iones de hidrógeno.
Indicadores:
061901 Disminución del pH sanguíneo
061903 Disminución del bicarbonato sérico
061905 Aumento del potasio sérico
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria
061907 Aumento de la profundidad respiratoria
061908 Hipoxia
061911 Vasodilatación periférica
061912 Hipotensión
061913 Piel fría y húmeda
061915 Somnolencia
061917 Dolor abdominal
061919 Náusea
061920 Vómitos
061921 Convulsiones
Ayuda a la ventilación 3390
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono en los pulmones.
Actividades:
 Mantener una vía aérea permeable.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
corresponda.
 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una
mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
 Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio,
Qsp/Qt, A-aDO2.
 Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
ruidos adventicios.
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
 Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
 Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
 Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio de gases.
 Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

121
Dominio 4 Actividad /descanso
Clase 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Riesgo de presión arterial inestable

Página. 306 Código del Diagnóstico: 00267 Aprobado. 2016 Revisado.

Definición: Susceptible a fuerzas fluctuantes de la sangre que fluye a través de los vasos arteriales, lo que puede comprometer la salud.
Factores de Riesgo Condiciones Asociadas
● Efectos adversos de preparaciones farmacéuticas
Desequilibrio electrolítico ● Retención de líquidos
● Aumento de la presión intracraneal ● hipertiroidismo
● Preparaciones farmacéuticas ● hipotiroidismo
● Aumento de la presión intracraneal
● Rápida absorción y distribución de preparados farmacéuticos

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad de la hipotensión 2114 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. 4062

Definición: Gravedad de los signos y síntomas por la presión Definición: Mejora de la circulación arterial.
arterial baja episódica Actividades:
Indicadores:  Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos,
211401 Palidez edemas, relleno capilar, color y temperatura).
211402 Piel fría y húmeda  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
211403 Extremidades frías de manera crónica  Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
211404 Respiraciones rápidas
 Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.
211405 Respiraciones superficiales
211406 Pulso filiforme  Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
211407 Ritmo cardíaco irregular
211410 Actividad de convulsiones Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
211419 Fatiga
211421 Presión arterial sistólica baja Definición: Mejora de la circulación venosa.
211422 Presión arterial diastólica baja Actividades:
● Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos,
Severidad de la hipertensión 2112
edemas, relleno capilar, color y temperatura).
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por la presión ● Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
arterial elevada crónica. ● Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
Indicadores: ● Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.
211203 Latido cardíaco irregular ● Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
211209 Dificultad respiratoria ● Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
211210 Sudoración excesiva
211214 Convulsiones
Monitorización neurológica 2620
211215 Náusea
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones
211216 Aumento de la presión arterial sistólica
neurológicas.
211217 Aumento de la presión arterial diastólica
122

Perfusión tisular: cerebral 0416
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo en la vascularización
para mantener la función cerebral.
Indicadores:
040602 Presión intracraneal
040613Presión sanguínea sistólica
040614Presión sanguínea diastólica
040617Presión arterial media
040603 Cefalea
040604 Soplo carotideo
040605 Inquietud
040608 Agitación
040609 Vomito
040616 Fiebre
040620 Reflejos neurológicos alterados
041619 Rotura
Perfusión tisular: periférica 0407
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los
pequeños vasos de las extremidades para mantener la función
tisular.
Indicadores:
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes
040730 Fuerza del pulso carotídeo (derecho)
040731 Fuerza del pulso carotídeo (izquierdo)
040732 Fuerza del pulso braquial (derecho)
040733 Fuerza del pulso braquial (izquierdo)
040734 Fuerza del pulso radial (derecho)
040735 Fuerza del pulso radial (izquierdo)
040736 Fuerza del pulso femoral (derecho)
040737 Fuerza del pulso femoral (izquierdo)
040738 Fuerza del pulso pedio (derecho)
040739 Fuerza del pulso pedio (izquierdo)
040727 Presión sanguínea sistólica
040728 Presión sanguínea diastólica
040740 Presión arterial media
040711 Soplos en extremidades
040712 Edema periférico
040729 Necrosis
040742 Hormigueo
Actividades:
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
 Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
 Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia y
esfuerzo.
 Vigilar el reflejo corneal.
 Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.
 Comprobar la fuerza de prensión.
 Observar si hay temblor.
 Monitorizar la simetría facial.
 Monitorizar la protrusión lingual.
 Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
 Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
 Vigilar la respuesta de Babinski.
 Observar la respuesta a los medicamentos.
 Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
 Identificar patrones nuevos en los datos.
 Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
 Evitar las actividades que aumenten la PIC.
 Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la PIC.
 Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
 Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.
Mejora de la perfusión cerebral 2550
Definición: Fomento de una perfusión adecuada y limitación de las complicaciones en un paciente con
perfusión cerebral inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.
Actividades:
 Administrar expansores del volumen para mantener los parámetros hemodinámicos, según
prescripción.
 Realizar una flebotomía al paciente, según corresponda, para mantener el nivel de hematocrito dentro
del margen deseado.
 Mantener la glucemia dentro del rango de referencia.
 Administrar analgésicos, según corresponda.
 Monitorizar el estado neurológico.
 Monitorizar la presión arterial media (PAM).
 Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles de PO2,
pCO2, pH y bicarbonato).
 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros sonidos adventicios.
 Monitorizar la presencia de signos de sobrecarga de líquidos.
123
040743 Palidez
040744 Debilidad muscular
040745 Calambres musculares
040746 Rotura de la piel
040747 Rubor
040748 Parestesia
 Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaCO2, SaO2 y
hemoglobina y gasto cardíaco), si están disponibles.
 Monitorizar los valores de laboratorio para ver si se han producido cambios de oxigenación o del
equilibrio ácido básico, según corresponda.
 Monitorizar las entradas y salidas.

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

124
Dominio 4 Actividad / descanso
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Riesgo de disminución de la perfusión del tejido cardiaco
Página. 308 Código del Diagnóstico: 00200
Definición: Susceptible a una disminución de la circulación cardiaca (coronaria) que puede comprometer la salud.
Factores relacionados
Población de riesgo
Enfermedades cardiovasculares
Resultado NOC
Perfusión tisular: cardiaca 0405
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través
de los vasos sanguíneos para mantener la función
cardiaca.
Indicadores:
040515 Frecuencia cardiaca apical
0450516 Frecuencia del pulso radial
050517 Presión sanguínea sistólica
050518 Presión sanguínea diastólica
040519 Presión arterial media
040521 Taquicardia
040522 Bradicardia
040505 Diaforesis profusa
040506 Náuseas
Estado Circulatorio 0401
Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción,
unidireccional a una presión adecuada a través de
los grandes vasos de los circuitos sistémico y
pulmonar.
Indicadores:
040101 Presión arterial sistólica
040102 Presión arterial diastólica
040103 Presión del pulso
040104 Presión arterial media
040137 Saturación de oxígeno
040151 Relleno capilar
040113 Ruidos respiratorios extraños
040154 Palidez
040157 Temperatura de la piel disminuida
Aprobado .2008 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.1
Condiciones Asociadas
hipoxia
hipertensión preparaciones farmacéuticas
hipovolemia Taponamiento cardiaco
hipoxemia Cirugía cardiovascular
Intervenciones NIC
Cuidados cardíacos 4040
Definición: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de
oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
Actividades:
 Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color
y temperatura de las extremidades).
 Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
 Monitorizar el estado cardiovascular.
 Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
 Documentar las arritmias cardíacas.
 Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
 Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.
 Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
 Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
 Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos.
 Monitorizar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera.
 Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
 Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias.
Cuidados cardíacos: agudos 4044
Definición: Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de
desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicos de oxígeno, con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca.
Actividades:
 Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
 Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.
125
  Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
Coagulación sanguínea 0409  Auscultar los sonidos cardíacos.
 Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.
Definición: Extensión de los coágulos sanguíneos  Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia, si es adecuado.
dentro de un periodo normal de tiempo  Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno (p. ej., PaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco),
Indicadores: según corresponda.
040901 Formación del coágulo  Monitorizar el estado neurológico.
040912 Tiempo de protrombina (TP)  Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario, si correspondiera.
040905 Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada
 Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua, si correspondiera.
Internacional
 Obtener un ECG de 12 derivaciones, según corresponda.
040907 Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
040913 Hemoglobina (Hb)  Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH y AST, según corresponda.
040908 Concentración de plaquetas  Monitorizar la función renal (niveles de BUN y Cr), si correspondiera.
040909 Concentraciones plasmáticas de  Monitorizar las pruebas de función hepática, si procediera.
fibrinógeno  Controlar los electrólitos que pueden aumentar el riesgo de arritmias (potasio y magnesio séricos), según corresponda.
040914 Productos degradación fibrina  Realizar una radiografía de tórax, si procediera.
040910 Hematocrito  Vigilar las tendencias de la presión arterial y los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (presión venosa central
040915 Tiempo de coagulación activada (TCA) y presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
040902 Sangrado  Limitar los estímulos ambientales. Mantener un entorno inductor del reposo y la curación.
040903 Hematomas  Evitar calentar o enfriar en exceso al paciente.
040904 Petequias  Evitar la inserción de una sonda rectal.
040916 Equimosis  Evitar la toma de la temperatura rectal.
040917Púrpura  Evitar la realización de una exploración rectal o vaginal.
040918Hematuria  Evitar la formación de trombos periféricos (es decir, cambios posturales cada 2 horas y administración de anticoagulantes
040919Melena en dosis bajas).
040920Hemoptisis  Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, a demanda.
040921Hematemesis  Monitorizar la eficacia de la medicación.
040923Trombocitopenia

Severidad del shock cardiogénico 0418 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. 4062

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de Definición: Mejora de la circulación arterial.

un flujo sanguíneo inadecuado para perfundir los
tejidos debido a la incapacidad del corazón para
contraerse y bombear sangre.
Indicadores:
041803 Disminución de la presión arterial sistólica
041804 Disminución de la presión arterial diastólica
041805 Tiempo de llenado capilar prolongado
041807 Aumento de la frecuencia cardíaca
041808 Pulso débil, filiforme
041809 Arritmias
041811 Aumento de la frecuencia respiratoria
041812 Crepitantes pulmonares
041813 Edema pulmonar
041814 Disminución del oxígeno arterial
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno
capilar, color y temperatura).
 Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
 Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
 Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.
 Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
Definición: Mejora de la circulación venosa.
Actividades:

126
041815 Aumento del dióxido de carbono arterial
041816 Cianosis
041817 Piel fría y húmeda
041818 Palidez
041716 Edema en los genitales
041717 Parestesias
041720 Vómitos
041721 Diarrea
041722 Disminución de la diuresis
Severidad del shock hipovolémico 0419
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de
tejidos, debido a una fuerte disminución de volumen
de fluido intravascular.
Indicadores:
041901 Disminución de la presión del pulso
041902 Disminución de la presión arterial media
041903 Disminución de la presión arterial sistólica
041904 Disminución de la presión arterial diastólica
041905 Retraso en el llenado capilar
041906 Aumento de la frecuencia cardíaca
041907 Pulso débil, filiforme
041908 Arritmias
041910 Aumento de la frecuencia respiratoria
041911 Respiraciones superficiales
041912 Crepitantes pulmonares
041913 Disminución del oxígeno arterial
041914 Aumento del dióxido de carbono arterial
041915 Piel fría y húmeda
041916 Palidez
041917 Tiempo de coagulación prolongado
041918 Ruidos intestinales hipoactivos
041920 Disminución de la diuresis
041922 Letargía
041925 Acidosis metabólica
041926 Hiperpotasemia
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno
capilar, color y temperatura).
 Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
 Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
 Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.
 Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de la herida, según sea conveniente.
 Observar el grado de molestias o dolor.
 Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
 Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
Manejo de la hipovolemia 418
Definición: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.
Actividades:
 Pesar a diario al paciente a la misma hora.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos de deshidratación.
 Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar el sitio de inserción del dispositivo de acceso vascular en busca de infiltración, flebitis e infección, según
corresponda.
 Monitorizar la presencia de datos laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta
en heces), si están disponibles.
 Monitorizarla presencia de datos de laboratorio de hemoconcentración, si están disponibles.
 Monitorizar la presencia de datos de laboratorio y clínicos de insuficiencia renal aguda inminente.
 Mantener un acceso IV permeable.
 Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la volemia, según
corresponda.
 Monitorizar la presencia de datos de reacción transfusional, según corresponda.
 Instituir la autotransfusión de la pérdida de sangre, si es adecuado.
 Monitorizar la presencia de datos de hipervolemia y de edema pulmonar durante la rehidratación IV.
 Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
 Usar una bomba IV para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
 Monitorizar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con piel seca.
 Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.
127
Dominio 4 Actividad / descanso
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Riesgo de perfusión ineficaz del tejido cerebral
Página. 309 Código del Diagnóstico: 00201
Definición: Susceptible a una disminución de la circulación del tejido cerebral que puede comprometer la salud.
Factores relacionados
Población de riesgo
Resultado NOC
Perfusión tisular: cerebral 0416
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo en la
vascularización para mantener la función cerebral.
Indicadores:
040613 Presión sanguínea sistólica
040614 Presión sanguínea diastólica
040617 Presión arterial media
040605 Inquietud
040608 Agitación
040609 Vomito
040616 Fiebre
040620 Reflejos neurológicos alterados
Estado Circulatorio 0401
Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción,
unidireccional a una presión adecuada a través de
los grandes vasos de los circuitos sistémico y
pulmonar
Indicadores:
040101 Presión arterial sistólica
040102 Presión arterial diastólica
040103 Presión del pulso
040104 Presión arterial media
Aprobado .2008 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.1.
Condición asociada
hipertensión
Lesiones cerebrales
Aneurisma cerebral
Coagulopatia intravascular
Régimen de tratamiento
Preparaciones farmacéuticas
Intervenciones NIC
Monitorización neurológica 2620
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.
Actividades:
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
 Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
 Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia y esfuerzo.
 Vigilar el reflejo corneal.
 Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.
 Comprobar la fuerza de prensión.
 Observar si hay temblor.
 Monitorizar la simetría facial.
 Monitorizar la protrusión lingual.
 Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
 Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
 Vigilar la respuesta de Babinski.
 Observar la respuesta a los medicamentos.
 Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
 Identificar patrones nuevos en los datos.
 Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
 Evitar las actividades que aumenten la PIC.
 Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la PIC.
 Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
128
040137 Saturación de oxígeno  Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.
040151 Relleno capilar
040113 Ruidos respiratorios extraños Mejora de la perfusión cerebral 2550
040154 Palidez
040157 Temperatura de la piel disminuida
Definición: Fomento de una perfusión adecuada y limitación de las complicaciones en un paciente con perfusión cerebral
inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.
Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
Actividades:
 Administrar expansores del volumen para mantener los parámetros hemodinámicos, según prescripción.
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para
 Realizar una flebotomía al paciente, según corresponda, para mantener el nivel de hematocrito dentro del margen
mantener las concentraciones de gases arteriales.
Indicadores: deseado.
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre  Mantener la glucemia dentro del rango de referencia.
arterial (Pa02 )  Administrar analgésicos, según corresponda.
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la  Monitorizar el estado neurológico.
sangre arterial  Monitorizar la presión arterial media (PAM).
040210 pH arterial  Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles de PO2, pCO2, pH y
040211 Saturación de 02 bicarbonato).
040212 Volumen corriente
 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros sonidos adventicios.
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión  Monitorizar la presencia de signos de sobrecarga de líquidos.
040206 Cianosis  Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaCO2, SaO2 y hemoglobina y gasto
cardíaco), si están disponibles.
 Monitorizar los valores de laboratorio para ver si se han producido cambios de oxigenación o del equilibrio ácido
PUNTUACIÓN DIANA básico, según corresponda.
 Monitorizar las entradas y salidas
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido Manejo de las convulsiones 2680
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido Definición: Cuidados del paciente durante una crisis comicial y el estado postictal.
Actividades:
● Mantener la vía aérea.
● Aflojar la ropa.
● Permanecer con el paciente durante la crisis.
● Canalizar una vía IV según corresponda.
● Aplicar oxígeno, según corresponda.
● Comprobar el estado neurológico.
● Vigilar los signos vitales.
● Registrar la duración de la crisis.
● Registrar las características de la crisis: partes corporales implicadas, actividad motora y progresión de la crisis comicial.
● Registrar la información acerca de la crisis.
● Administrar la medicación prescrita, si es el caso.
● Administrar los anticomiciales prescritos, si es el caso.
● Controlar los niveles de fármacos antiepilépticos, si es el caso.
● Comprobar la duración y características del período postictal

129
Dominio 4 Actividad / descanso
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Perfusión ineficaz del tejido periférico

Página. 310 Código del Diagnóstico: 00204 Aprobado .2008 Revisado. Nivel de evidencia 2.1

Definición: Disminución de la circulación sanguínea hacia la periferia que puede comprometer la salud

Factores relacionados
Ingesta excesiva de sodio
Población de riesgo Condición asociada
Hipertensión
trauma
Manifestado por
● Función motora alterada
● Ausencia de pulsos periféricos
● Tiempo de llenado capilar >3 segundos
● Disminución de la presión arterial en extremidades
● Disminución de los pulsos periféricos

Resultado NOC Intervenciones NIC

Perfusión tisular: periférica 0407 Manejo del equilibrio ácido básico 1910

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través
de los pequeños vasos de las extremidades para
mantener la función tisular.
Indicadores:
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes
040727 Presión sanguínea sistólica
040728 Presión sanguínea diastólica
040740 Presión arterial media
040712 Edema periférico
040729 Necrosis
040743 Palidez
040744 Debilidad muscular
040746 Rotura de la piel
040747 Rubor
Estado Circulatorio 0401 Pág.372
Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción,
unidireccional a una presión adecuada a través de
Definición: Favorecer el equilibrio ácido básico y prevenir las complicaciones secundarias a un desequilibrio acido básico.
Actividades:
 Mantener la vía aérea permeable.
 Colocar al paciente para facilitar una ventilación adecuada (p. ej., abrir la vía aérea y elevar la cabecera de la cama).
 Mantener un acceso IV permeable.
 Monitorizar las tendencias de pH arterial, PaCO2, y HCO3 para determinar el tipo concreto de desequilibrio (p. ej.,
respiratorio o metabólico) y los mecanismos fisiológicos compensadores presentes.
 Mantener la evaluación simultánea del pH arterial y de los electrólitos plasmáticos para una planificación terapéutica
precisa.
 Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos séricos y urinarios, según se precise.
 Obtener una muestra para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero),
según se precise.
 Monitorizar las posibles etiologías antes de intentar tratar los desequilibrios acido básicos, pues es más eficaz tratar la
etiología que el desequilibrio.
 Determinar los trastornos que requieren intervención directa frente a los que requieren tratamiento de soporte.
 Monitorizar las complicaciones de las correcciones de los desequilibrios acido básicos (p. ej., reducción rápida de la
alcalosis respiratoria crónica que provoca acidosis metabólica).
 Monitorizar las alteraciones acido básicas mixtas (p. ej., alcalosis respiratoria primaria y acidosis metabólica primaria).
130
los grandes vasos de los circuitos sistémico y
pulmonar
Indicadores:
040101 Presión arterial sistólica
040102 Presión arterial diastólica
040103 Presión del pulso
040104 Presión arterial media
040137 Saturación de oxígeno
040151 Relleno capilar
040113 Ruidos respiratorios extraños
040154 Palidez
040157 Temperatura de la piel disminuida
 Monitorizar el patrón respiratorio.
 Monitorizar los determinantes del aporte tisular de oxígeno (p. ej., PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto
cardíaco), si se dispone de ellos.
 Monitorizar los síntomas de insuficiencia respiratoria (p. ej., niveles bajos de PaO2 y elevados de PaCO2, así como fatiga
de los músculos respiratorios).
 Monitorizar la determinación del consumo de oxígeno (p. ej., niveles de SvO2 y avDO2), si está disponible.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y PECP.
 Monitorizar la pérdida de ácido (p. ej., vómitos, aspiración por sonda nasogástrica, diarrea y diuresis), según se precise.
 Monitorizar la pérdida de bicarbonato (p. ej., drenaje de una fístula y diarrea), según se precise.
 Monitorizar el estado neurológico.
 Proporcionar soporte ventilatorio mecánico, si es necesario.

Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402

 Proporcionar una hidratación adecuada y la reposición de los volúmenes normales de líquidos, si es necesario.
 Proporcionar la reposición de los niveles normales de electrólitos (p. ej., potasio y cloruro), si es necesario.
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para  Administrar las medicaciones prescritas basándose en las tendencias del pH arterial, PaCO2, HCO3 y electrólitos séricos,
mantener las concentraciones de gases arteriales. según corresponda.
Indicadores:  Tratar la fiebre, según sea preciso.
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre  Administrar analgésicos, según sea preciso.
arterial (Pa02 )
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la  Administrar oxigenoterapia, según corresponda.
sangre arterial  Administrar antibióticos y broncodilatadores, según se precise.
040210 pH arterial  Administrar oxígeno a bajo flujo y monitorizar la narcosis por CO2, en caso de hipercapnia crónica.
040211 Saturación de 02
040212 Volumen corriente Precauciones circulatorias 4070
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión Definición: Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.
040206 Cianosis Actividades:
 Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar,
color y temperatura)
PUNTUACIÓN DIANA  No iniciar una infusión IV ni extraer sangre en la extremidad afectada.
 No medir la presión arterial en la extremidad afectada.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido  No aplicar presión ni realizar torniquetes en la extremidad afectada.
3 Moderadamente comprometido  Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre .
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Ayuda a la ventilación 3390

Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono en los pulmones.
Actividades:
● Mantener una vía aérea permeable.

131
● Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
corresponda.
● Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
● Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios.
● Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio,
Qsp/Qt, A-aDO2.
● Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos
adventicios.
● Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
● Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
● Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
● Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
● Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio de gases.
● Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda.

Manejo de la vía aérea 3140

Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
 Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
 Eliminar las secreciones mediante succión.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
sonidos adventicios.
 Administrar broncodilatadores, según corresponda.
 Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
 Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda .

132
Dominio 4 Actividad / descanso
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz
Página. 311 Código del Diagnóstico: 00228
Definición: Susceptible a una disminución de la circulación sanguínea hacia la periferia que puede comprometer la salud
Factores relacionados
Población de riesgo
Ingesta excesiva de sodio
procedimientos endovasculares
Resultado NOC
Perfusión tisular: periférica 0407
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través
de los pequeños vasos de las extremidades para
mantener la función tisular.
Indicadores:
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes
040727 Presión sanguínea sistólica
040728 Presión sanguínea diastólica
040740 Presión arterial media
040712 Edema periférico
040729 Necrosis
040743 Palidez
040744 Debilidad muscular
040746 Rotura de la piel
040747 Rubor
Estado Circulatorio 0401
Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción,
unidireccional a una presión adecuada a través de
los grandes vasos de los circuitos sistémico y
pulmonar
Indicadores:
040101 Presión arterial sistólica
040102 Presión arterial diastólica
040103 Presión del pulso
040104 Presión arterial media
Aprobado .2010 Revisado. 2013,2017 Nivel de evidencia 2.1
Condición asociada
hipertensión
trauma
Intervenciones NIC
Precauciones circulatorias 4070
Definición: Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.
Actividades:
 Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar,
color y temperatura)
 No iniciar una infusión IV ni extraer sangre en la extremidad afectada.
 No medir la presión arterial en la extremidad afectada.
 No aplicar presión ni realizar torniquetes en la extremidad afectada.
 Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
 Evitar lesiones en la zona afectada.
 Evitar infecciones de las heridas.
Ayuda a la ventilación 3390
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono en los pulmones.
Actividades:
● Mantener una vía aérea permeable.
● Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
corresponda.
● Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
● Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios.
● Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio,
Qsp/Qt, A-aDO2.
● Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos
adventicios.
● Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
● Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
● Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
133
040137 Saturación de oxígeno
040151 Relleno capilar
040113 Ruidos respiratorios extraños
040154 Palidez
040157 Temperatura de la piel disminuida
● Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
● Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio de gases.
● Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda.
Manejo de la vía aérea 3140

Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para
mantener las concentraciones de gases arteriales.
Indicadores:
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre
arterial (Pa02 )
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la
sangre arterial
040210 pH arterial
040211 Saturación de 02
040212 Volumen corriente
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión
040206 Cianosis
Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Actividades:
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
 Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
 Eliminar las secreciones mediante succión.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
sonidos adventicios.
 Administrar broncodilatadores, según corresponda.
 Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
 Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

134
Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 4. Concepto: Respuestas Ventilatoria al destete
Respuesta de destete ventilatorio disfuncional

Página. 312 Código del Diagnóstico: 00034 Aprobado. 1992 Revisado. 2017

Definición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de la ventilación mecánica que interrumpe y prolonga el periodo de destete.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Limpieza ineficaz de las vías ● Antecedente de fracaso al intento del destete
aéreas ● Historia de dependencia ventilatoria >4 días
● Dolor
● Necesidad de aumento de
oxígeno
Manifestado por:

 Aumento de la frecuencia respiratoria respecto a la frecuencia basal

 Aumento de la frecuencia cardiaca respecto a la basal >20 latidos / min
 Color anormal en la piel
 Diaforesis / Sonidos respiratorios adventicios
 Respiración descoordinada con el ventilador

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado respiratorio 0415 Destete de la ventilación mecánica 3310

Definición: Movimiento del aire hacia
dentro y fuera de los pulmones e
intercambio alveolar de dióxido de
carbono y oxígeno.
Indicadores:
041501 Frecuencia respiratoria
041502 Ritmo respiratorio
041503 Profundidad de la inspiración
041504 Ruidos respiratorios
auscultados
041532 Vías aéreas permeables
041505 Volumen corriente
041507 Capacidad vital
041508 Saturación de oxígeno
041510 Uso de músculos accesorios
041511 Retracción torácica
041513 Cianosis
041520 Acumulación de esputo
Definición: Ayudar al paciente para que respire sin la asistencia del ventilador mecánico.
Actividades:
 Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación,
estado actual óptimo para el destete).
 Controlar los factores predictivos de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del centro (p. ej., grado de cortocircuito,
capacidad vital, Vd/Vt, VVM, fuerza inspiratoria, VEMS, presión inspiratoria negativa).
 Someter a observación para asegurarse de que el paciente no tenga infecciones graves antes del destete.
 Observar si el estado hidroelectrolítico es óptimo.
 Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmático.
 Aspirar la vía aérea, si es necesario.
 Administrar fisioterapia torácica, según corresponda.
 Consultar con otros cuidadores en la selección de un método de destete.
 Iniciar el destete con períodos de prueba (p. ej., 30-120 minutos de respiración espontánea asistida por respirador).
 Alternar períodos de prueba de destete con períodos de reposo y sueño suficientes.
 En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación mecánica.
135
041521 Atelectasias
041522 Sonidos respiratorios
adventicios
041525 Respiraciones agónicas
041528 Aleteo nasal
041529 Inquietud
041530 Fiebre
041531 Tos
Estado respiratorio: intercambio
gaseoso 0402
Definición: Intercambio alveolar de
C02 y 02 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.
Indicadores:
040208 Presión parcial del oxígeno en
la sangre arterial (Pa02 )
040209 Presión parcial del dióxido de
carbono en la sangre arterial
040210 pH arterial
040211 Saturación de 02
040212 Volumen corriente
040213 Hallazgos en la radiografía de
tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y
perfusión
040206 Cianosis
Estado respiratorio: permeabilidad
de las vías respiratorias 0410
Definición: Vías traqueobronquiales
abiertas, despejadas y limpias para el
intercambio de aire.
Indicadores:
041004 Frecuencia respiratoria
041005 Ritmo respiratorio
041011 Profundidad de la inspiración
041012 Capacidad de eliminar
secreciones
041007 Ruidos respiratorios
patológicos
041013 Aleteo nasal
041014 Jadeo
041018 Uso de músculos accesorios
 Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca de la PaCO2, ventilación rápida y superficial y movimiento
paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete.
 Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
 Minimizar el trabajo excesivo de respiración que no sea terapéutico, eliminando el espacio muerto adicional, añadiendo soporte de
presión, administrando broncodilatadores y manteniendo la permeabilidad de vías aéreas, según proceda.
 Evitar la sedación farmacológica durante las pruebas de destete, según corresponda.
 Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante las pruebas iniciales de destete.
 Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del paciente al método actual.
Manejo de la sedación 2260
Definición: Administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y disposición del apoyo psicológico necesario durante el
procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Actividades:
 Comprobar si existen alergias a fármacos.
 Obtener el consentimiento escrito.
 Determinar los signos vitales basales, saturación de oxígeno, ECG, talla y peso.
 Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad, en concreto, una fuente para administrar O2 al
100%, medicación de urgencia y un desfibrilador.
 Canalizar una vía IV
 Administrar medicación según prescripción médica o protocolo (con cuidado) y de acuerdo con la respuesta del paciente.
 Comprobar los signos vitales del paciente, saturación de oxígeno y ECG según los protocolos del centro.
 Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, como agitación, depresión respiratoria, hipotensión,
somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, apnea o exacerbación de una afección preexistente.
Manejo de la ventilación mecánica: invasiva 3300
Definición: Ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio artificial a través de un dispositivo insertado en la tráquea.
Actividades:
 Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej., fatiga de los músculos respiratorios, disfunción
neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).
 Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
 Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador (modo inicial habitualmente de control de volumen
especificando la frecuencia respiratoria, nivel de FIO2 y volumen corriente deseado).
 Obtener una evaluación del estado corporal basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
 Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
 Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
136
041019 Tos  Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
041020 Acumulación de esputos
041021 Respiraciones agónica
 Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
 Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
Estado respiratorio: ventilación 
0403  Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, escalofríos, crisis comiciales, dolor o actividades básicas de
Definición: Movimiento de entrada y
salida del aire en los pulmones.
Indicadores:
040301 Frecuencia respiratoria
040302 Ritmo respiratorio
040303 Profundidad de la respiración
040318 Ruidos de percusión
040324 Volumen corriente
040325 Capacidad vital
040326 Hallazgos en la radiografía
de tórax
040327 Pruebas de función pulmonar
040310 Utilización de los músculos
accesorios
040310 Ruidos respiratorios
patológicos
040311 Retracción torácica
040312 Respiración con labios
apretados
040331 Acumulación de esputos
040334 Atelectasias
Perfusión tisular: pulmonar 0408
Definición: Adecuación del flujo
sanguíneo a través de los vasos
pulmonares para perfundir la unidad
alveolo capilar.
Indicadores:
040814 Ritmo respiratorio
040815 Frecuencia respiratoria
040816 Presión sanguínea sistólica
040817 Presión sanguínea diastólica
040822 Presión arterial media
040818 Presión parcial del oxígeno en
la sangre arterial (Pa02)
040819 Presión parcial de dióxido de
carbono en la sangre arterial (PaC02)
040820 pH arterial
Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.
enfermería) que puedan desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de O2.
 Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador (obesidad mórbida, embarazo, ascitis masiva,
cabecera de la cama bajada, tubo endotraqueal mordido, condensación en los tubos del ventilador, filtros obstruidos).
 Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria,
hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental).
 Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
 Poner en marcha técnicas de relajación, según corresponda.
 Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora,
sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).
 Vaciar el agua condensada de los colectores de agua.
 Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas.
 Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión, según correspondan.
 Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronía paciente/ventilador y el murmullo vesicular del paciente.
 Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.
 Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
 Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30 a 60 minutos antes de la fisioterapia torácica.
 Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas alarmas.
 Vigilar el progreso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica.
 Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (p. ej., desviación traqueal, infección, baro traumatismo,
volutrauma, gasto cardíaco reducido, distensión gástrica, enfisema subcutáneo).
 Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión elevada del balón o
des intubaciones no programadas.
 Utilizar soportes de tubos comercializados en vez de esparadrapo o tiras para fijar las vías aéreas artificiales, con el fin de prevenir des
intubaciones no programadas.
 Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según corresponda.
 Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar, si es el caso.
 Colaborar rutinariamente con el médico y el fisioterapeuta respiratorio para coordinar los cuidados y ayudar al paciente a tolerar el
tratamiento.
 Realizar la fisioterapia torácica, cuando corresponda.
 Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y nutricional.
 Fomentar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete (p. ej., estabilidad hemodinámica, cerebral, metabólica, resolución del
trastorno que promovió la intubación, capacidad de mantener permeable la vía aérea, capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio).
 Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria.
 Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador sobre la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, CO2.
137
040821 Saturación de oxígeno
040806 Roce de fricción pleural
040807 Hemoptisis
040824 Intercambio gaseoso alterado
Nivel de dolor 2102
Definición: Intensidad del dolor
referido o manifestado.
Indicadores:
210204 Duración de los episodios de
dolor
210217 Gemidos y gritos
210206 Expresión facial del dolor
210208 Inquietud
210222 Agitación
210223 Irritabilidad
210224 Muecas del dolor
210226 Diaforesis
210209 Tensión muscular
21020228 Intolerancia a los alimentos
210210 Frecuencia respiratoria
210211 Frecuencia cardiaca apical
210220 Frecuencia del pulso radial
210212 Presión arterial
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Monitorizar el grado de cortocircuito, capacidad vital, Vd/Vt, VVM, fuerza inspiratoria y VEMS para determinar si el paciente está listo
para el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro.
 Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los mismos.
 Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del ventilador (p. ej., observación del movimiento/ auscultación
del tórax, cambios radiológicos, cambios en las gasometrías arteriales).
 Controlar las complicaciones posdesintubación (p. ej., estridor, edema de glotis, laringoespasmo, estenosis traqueal).
 Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momento (p. ej., bolsa de reanimación manual
conectada a oxígeno, mascarillas, equipo/suministros de succión) incluidos los preparativos necesarios si se producen caídas de tensión
eléctrica.
Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva 3302
Definición: Ayudar al paciente que recibe soporte respiratorio artificial que no necesita la introducción de un dispositivo en la tráquea.
Actividades:
 Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte ventilatorio no invasivo.
 Controlar las contraindicaciones del soporte ventilatorio no invasivo.
 Consultar con otros profesionales sanitarios al seleccionar un tipo de ventilador no invasivo (p. ej., presión limitada [BiPAP], regulado
por flujo y ciclada por volumen o CPAP).
 Obtener la evaluación corporal completa basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
 Colocar al paciente en una posición de semi-Fowler.
 Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire.
 Aplicar protección facial si es necesario para evitar daño por presión en la piel.
 Iniciar la configuración y la aplicación del ventilador.
 Observar continuamente al paciente en la primera hora después de la aplicación para evaluar la tolerancia.
 Asegurar que las alarmas del respirador están conectadas.
 Controlar de forma rutinaria los parámetros del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
 Controlar periódicamente todas las conexiones del ventilador.
 Controlar si se produce un descenso de volumen exhalado y un aumento de la presión inspiratoria.
 Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, escalofríos, crisis comiciales, dolor o actividades básicas de
enfermería) que pueden desbordar los ajustes de soporte del ventilador y causar una desaturación de O2.
 Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria,
hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental).
 Controlar la efectividad de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
 Iniciar técnicas de relajación, si es adecuado.
 Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., cambios posturales; tratar los efectos secundarios como rinitis,
sequedad faríngea o epistaxis; administrar sedación y/o analgesia; comprobaciones frecuentes del equipo; lavado o cambio del
dispositivo no invasivo).
 Vaciar el agua condensada de los colectores de agua.
 Asegurar el cambio de los circuitos del ventilador cada 24 horas.
138
 Utilizar una técnica aséptica, según corresponda.
 Controlar la sincronía paciente-ventilador, así como el murmullo vesicular del paciente.
 Controlar la evolución del paciente con los ajustes actuales del ventilador y hacer cambios adecuados, según prescripción.
 Controlar los efectos adversos (p. ej., irritación ocular, dehiscencia de la piel, vías respiratorias ocluidas por desplazamiento mandibular
con mascarilla, disnea, ansiedad, claustrofobia, distensión gástrica).
 Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea.
 Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
 Colaborar rutinariamente con el médico y el fisioterapeuta respiratorio para coordinar los cuidados y ayudar al paciente a tolerar el
tratamiento.
 Realizar fisioterapia torácica, según sea apropiado.
 Potenciar la ingesta adecuada de líquidos y nutricional.
 Potenciar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete (p. ej., resolución del trastorno que promovió la ventilación, capacidad
de mantener un esfuerzo respiratorio adecuado).
 Proporcionar los cuidados bucales de rutina con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
 Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los mismos.
 Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del ventilador (p. ej., observación del movimiento/ auscultación
del tórax, cambios radiológicos, cambios en las gasometrías arteriales).
 Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momento (p. ej., bolsa de reanimación manual
conectada a oxígeno, mascarillas, equipo/suministros de succión) incluidos los preparativos necesarios si se producen caídas de tensión
eléctrica.

Manejo de la vía aérea 3140

Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
 Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
 Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
 Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
 Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
 Eliminar las secreciones mediante succión.
 Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
 Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
 Administrar broncodilatadores, según corresponda.
 Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
 Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
 Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
139
Manejo del dolor 1400

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad,
intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
 Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del
paciente al dolor.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor y que ayude
a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
 Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de
seguimiento.
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación,
iluminación y ruidos).
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según
corresponda.
 Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
 Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios que
trabajen con el paciente.
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
 Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
 Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
 Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del
dolor del paciente.
 Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.

Monitorización respiratoria 3350

Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso
adecuado.
Actividades:

140
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea o hiperventilación.
 Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.
 Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
 Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen
corriente, según corresponda.
 Observar los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.
 Anotar aparición, características y duración de la tos.
 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
 Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo.
 Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.
 Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla.
 Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
 Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, cuando sea necesario.

141
 Dominio 9.
Afrontamiento/ tolerancia
al estrés

142
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 1. Concepto: Síndrome del estrés del traslado
Síndrome de estrés por reubicación

Página. 400 Código del Diagnóstico: 00114 Aprobado. 1992 Revisado. 2000, 2017

Definición: Perturbación fisiológica y/o psicosocial posterior al traslado de un entorno a otro

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Sistema de soporte  Estado de salud deteriorado
insuficientes
● Barreras de comunicación

Manifestado por:
 Alteraciones en el patrón del dormir
 Aumento de síntomas físicos
 ciclo de sueño vigilia alterado
 Aumento de enfermedades

Resultado NOC Intervenciones NIC

Nivel de estrés 1212 Transporte: dentro de la instalación 7892

Definición: Gravedad de la tensión física o mental
manifestada como consecuencia de factores que
alteran un equilibrio existente.
Indicadores:
121201 Aumento de la presión arterial
121203 Aumento dela frecuencia respiratoria
121205 Aumento de la tensión muscular
121213 Inquietud
121214 Trastorno del sueño
121220 Irritabilidad
Definición: Traslado de un paciente de un área a otra de una instalación.
Actividades:
 Facilitar la coordinación y la comunicación antes del transporte.
 Obtener la orden del médico antes del transporte, según corresponda.
 Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria.
 Proporcionar el personal adecuado para ayudar en el transporte.
 Proporcionar el equipo adecuado para ayudar en el transporte.
 Proporcionar todo el cuidado necesario antes de realizar el traslado, según corresponda.
 Asegurarse de que la nueva ubicación para el paciente está preparada.
 Mover al paciente utilizando el equipo necesario.
 Acunar y transportar a un lactante o niño pequeño.
 Acompañar al paciente durante el transporte.
 Monitorizar los aspectos adecuados durante el transporte.
 Proporcionar un informe clínico sobre el paciente en la localización receptora, según corresponda.
 Documentar la información correspondiente relacionada con el transporte.

143

Signos vitales 0802
Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
080205 Presión arterial sistólica
080206 Presión arterial diastólica
080209 Presión del pulso
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Transporte: entre instalaciones 7890
Definición: Traslado de un paciente de una instalación a otra.
Actividades:
 Determinar la necesidad de traslado del paciente, y asegurarse de que el paciente requiere tratamiento en la
instalación receptora y que los beneficios del traslado superan a los riesgos.
 Obtener la orden escrita del médico para transportar al paciente.
 Documentar que la instalación receptora aceptará al paciente y tiene el equipo y el personal necesarios para controlar
la situación clínica.
 Obtener el consentimiento escrito para el traslado de menores, según corresponda.
 Disponer el tipo necesario de transporte.
 Proporcionar un informe clínico de enfermera a enfermera sobre el paciente a la instalación receptora y documentar
este contacto.
 Movilizar y proporcionar personal, equipo de traslado y fármacos necesarios.
 Copiar las historias clínicas para la instalación receptora, incluido el registro actual de acontecimientos.
 Asegurarse de que las historias clínicas acompañan al paciente a la instalación receptora.
 Completar el certificado para el traslado y verificar que esté firmado, con la hora indicada y fechado por el médico.
 Documentar la causa médica del traslado, además de los beneficios y riesgos médicos del traslado.
Cuidados de enfermería al ingreso 7310
Definición: Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
Actividades:
 Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
 Orientar al paciente/familia/allegados sobre las expectativas de los cuidados.
 Orientar al paciente/familia/seres queridos en el entorno inmediato.
 Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro.
Transferencia 0970
Definición: Traslado de un paciente con limitación del movimiento independiente.
Actividades:
 Revisar las instrucciones de actividad en la historia.
 Asegurarse de que el equipo funciona antes de utilizarlo.
 Proporcionar todos los cuidados necesarios, antes de realizar el traslado, según corresponda.
 Mantener el cuerpo del paciente bien alineado durante los movimientos.
 Acunar y transportar a un lactante o niño pequeño.
 Evaluar al paciente al final del traslado para comprobar la alineación adecuada del cuerpo, ausencia de oclusión de
tubos, ropa de cama sin arrugas, piel expuesta innecesariamente, nivel de comodidad adecuado del paciente y
barandillas laterales.
144
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 1. Concepto: Síndrome del estrés del traslado
Riesgo de síndrome de estrés por reubicación

Página. 402 Código del Diagnóstico: 00149 Aprobado. 2000 Revisado. 2013, 2017

Definición: susceptible alteración fisiológica y/o psicosocial posterior al traslado de un entorno a otro que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Control inadecuado sobre el  neonatos que se  Estado de salud deteriorada
medio ambiente trasladan de un
● Barreras de comunicación. ambiente a otro.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Nivel de estrés 1212 Transporte: dentro de la instalación 7892

Definición: Gravedad de la tensión física o mental Definición: Traslado de un paciente de un área a otra de una instalación.
manifestada como consecuencia de factores que Actividades:
alteran un equilibrio existente. ● Facilitar la coordinación y la comunicación antes del transporte.
Indicadores: ● Obtener la orden del médico antes del transporte, según corresponda.
121201 Aumento de la presión arterial ● Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria.
121203 Aumento de la frecuencia respiratoria ● Proporcionar el personal adecuado para ayudar en el transporte.
121205 Aumento de la tensión muscular ● Proporcionar el equipo adecuado para ayudar en el transporte.
121213 Inquietud ● Proporcionar todo el cuidado necesario antes de realizar el traslado, según corresponda.
121214 Trastorno del sueño ● Asegurarse de que la nueva ubicación para el paciente está preparada.
121220 Irritabilidad ● Mover al paciente utilizando el equipo necesario.
● Acunar y transportar a un lactante o niño pequeño.
Nivel de malestar 2109 ● Acompañar al paciente durante el transporte.
● Monitorizar los aspectos adecuados durante el transporte.
Definición: Gravedad del malestar físico o mental ● Proporcionar un informe clínico sobre el paciente en la localización receptora, según corresponda.
observado o descrito. ● Documentar la información correspondiente relacionada con el transporte.
Indicadores:
210901 Dolor
210903 Gemidos Transporte: entre instalaciones 7890
210913 Hiperactividad
210914 Inquietud Definición: Traslado de un paciente de una instalación a otra.
210918 Muecas Actividades:
145
210919 Tensión facial  Determinar la necesidad de traslado del paciente, y asegurarse de que el paciente requiere tratamiento en la
210921 Movimientos bruscos instalación receptora y que los beneficios del traslado superan a los riesgos.
210922 Posición inadecuada del cuerpo  Obtener la orden escrita del médico para transportar al paciente.
 Documentar que la instalación receptora aceptará al paciente y tiene el equipo y el personal necesarios para controlar
la situación clínica.
Nivel de agitación 1214
 Obtener el consentimiento escrito para el traslado de menores, según corresponda.
 Disponer el tipo necesario de transporte.
Definición: Gravedad de las manifestaciones de
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés  Proporcionar un informe clínico de enfermera a enfermera sobre el paciente a la instalación receptora y documentar
o desencadenantes bioquímicos. este contacto.
Indicadores:  Movilizar y proporcionar personal, equipo de traslado y fármacos necesarios.
121402 Inquietud  Copiar las historias clínicas para la instalación receptora, incluido el registro actual de acontecimientos.
121404 Irritabilidad  Asegurarse de que las historias clínicas acompañan al paciente a la instalación receptora.
121430 Taquicardia  Completar el certificado para el traslado y verificar que esté firmado, con la hora indicada y fechado por el médico.
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria  Documentar la causa médica del traslado, además de los beneficios y riesgos médicos del traslado
121406 Movimientos repetitivos
Cuidados de enfermería al ingreso 7310
Signos vitales 0802
Definición: Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
Definición: Grado en el que la temperatura, el Actividades:
pulso, la respiración y la presión sanguínea están ● Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
dentro del rango normal. ● Orientar al paciente/familia/allegados sobre las expectativas de los cuidados.
Indicadores: ● Orientar al paciente/familia/seres queridos en el entorno inmediato.
080201 Temperatura corporal ● Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro.
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial Transferencia 0970
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
Definición: Traslado de un paciente con limitación del movimiento independiente.
080205 Presión arterial sistólica
080206 Presión arterial diastólica Actividades:
080209 Presión del pulso ● Revisar las instrucciones de actividad en la historia.
● Asegurarse de que el equipo funciona antes de utilizarlo.
● Proporcionar todos los cuidados necesarios, antes de realizar el traslado, según corresponda.
● Mantener el cuerpo del paciente bien alineado durante los movimientos.
● Acunar y transportar a un lactante o niño pequeño.
PUNTUACIÓN DIANA ● Evaluar al paciente al final del traslado para comprobar la alineación adecuada del cuerpo, ausencia de oclusión de
tubos, ropa de cama sin arrugas, piel expuesta innecesariamente, nivel de comodidad adecuado del paciente.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

146
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 3. Concepto: Estrés neuroconductual

Síndrome de abstinencia neonatal

Página. 442 Código del Diagnóstico: 00264 Aprobado. 2016 Nivel de evidencia 2.1

Definición: Constelación de síntomas de abstinencia observados en recién nacidos como resultado de la exposición en el útero a sustancias adictivas o como consecuencia del
tratamiento farmacológico del dolor posnatal.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Recién nacidos expuestos en el útero al uso de
sustancias adictivas.
● Recién nacidos prematuros
● Recién nacidos expuestos iatrogénicamente a
abuso de sustancias de manejo del dolor.

Manifestado por:
Comportamiento infantil desorganizado Riesgo de termorregulación ineficaz
Patrón de sueño perturbado Riesgo de lesiones
Estrés neuroconductual Riesgo de apego deteriorado
Riesgo de aspiración Riesgo de deterioro de la integridad de la piel

Resultado NOC Intervenciones NIC

Nivel de agitación 1214 Manejo ambiental: confort 6482
Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Definición: Gravedad de las manifestaciones Actividades:
Delos trastornos fisiológicos y conductuales del  Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
estrés o desencadenantes bioquímicos.  Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Indicadores:  Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
121402 Inquietud
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
121404 Irritabilidad
cama arrugada y factores ambientales irritantes.
121412 Se arranca los tubos o sujeciones
121430 taquicardia  Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria  Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
121428 Deshidratación  Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
121406 Movimientos repetitivos  Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
 Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
Nivel de malestar 2109
almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
Definición: Gravedad del malestar físico o mental  Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
observado o descrito.  Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
Indicadores
210901 Dolor
147
210903 Gemidos Manejo ambiental 6480
210913 Hiperactividad
210914 Inquietud
210918 Muecas Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
210919 Tensión facial psicológico.
210921 Movimientos bruscos Actividades:
210922 Posición inadecuada del cuerpo  Crear un ambiente seguro para el paciente.
210923 Respiración dificultosa  Eliminar los factores de peligro.
210927 Hipotermia  Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
210928 Nauseas  Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
210929 Vomito  Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
210930 Diarrea
 Proporcionar un colchón firme.
210932 Estreñimiento
 Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
Nivel de estrés 1212  Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental  Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
manifestada como consecuencia de factores que corporal.
alteran un equilibrio existente.  Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
Indicadores  Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
121201 Aumento de la presión arterial
121202 Aumento del pulso radial
121203 Aumento dela frecuencia respiratoria
121205 Aumento de la tensión muscular Manejo de la sedación 2260
121213 Inquietud Definición: Administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y disposición del apoyo psicológico necesario
121214 Trastorno del sueño durante el procedimiento diagnóstico o terapéutico.
121220 Irritabilidad Actividades:
121226 Disociación • Comprobar si existen alergias a fármacos.
• Obtener el consentimiento escrito.
Estado neurológico: autónomo 0909 • Determinar los signos vitales basales, saturación de oxígeno, ECG, talla y peso.
• Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad, en concreto, una fuente para
Definición: Capacidad del sistema nervioso
administrar O2 al 100%.
central y periférico para recibir, procesar y
responder a los estímulos externos e internos. • Canalizar una vía IV
Indicadores: • Administrar medicación según prescripción médica o protocolo (con cuidado) y de acuerdo con la respuesta del
090909 Reactividad pupilar paciente.
090910 Patrón de movimiento ocular • Comprobar los signos vitales del paciente, saturación de oxígeno y ECG según los protocolos del centro.
090911 Patrón respiratorio • Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, como agitación, depresión
090913 Patrón de sueño-descanso respiratoria, hipotensión, somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, apnea o exacerbación de una afección
090917 Presión sanguínea preexistente.
090918 Presión del pulso • Documentar la respuesta del paciente.
090919 Frecuencia respiratoria
090920 Hipertermia

148

Signos vitales 0802
Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
080205 Presión arterial sistólica
080206 Presión arterial diastólica
080209 Presión del pulso
Respuesta a la medicación 2301
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la
medicación prescrita.
Indicadores:
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes
230102 Cambio esperado en la bioquímica
sanguínea
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos
230112 Respuesta de la conducta esperada
230105 Reacción alérgica
230106 Efectos adversos
230107 Interacción medicamentosa
230108 Intolerancia farmacológica
230113 Efectos adversos conductuales
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Manejo del dolor 1400
Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia,
calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
 Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
respuesta del paciente al dolor.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del
dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
 Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica
un plan de seguimiento.
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
habitación, iluminación y ruidos).
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).
 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio
del dolor, según corresponda.
 Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
 Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales
sanitarios que trabajen con el paciente.
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
 Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
 Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
 Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
pasadas del dolor del paciente.
 Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
*Se recomienda la herramienta de puntuación de abstinencia neonatal de Finnegan (FNSAT) para evaluar los síntomas de
abstinencia y para tomar decisiones relacionadas con el plan de atención.
Una puntuación FNATS de 8 o más, en combinación con un historial de exposición.
149
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 1. Concepto: Conducta organizada
Comportamiento infantil desorganizado
Página. 443 Código del Diagnóstico: 00116
Definición: Desintegración del funcionamiento de los sistemas fisiológicos y neuroconductuales
Relacionado con:
Factores Relacionados
● Dolor
● Entorno físico inadecuado
● Intolerancia a la alimentación
● Sobreestimulación ambiental
● Desorden congénito
● Deterioro del funcionamiento motor
● Deterioro oral
● Sobreestimulación sensorial
Manifestado por:
Sistema motor
● Alteración de los reflejos primarios
● Dedos extendidos
● Hiperextensión de las extremidades
● Movimientos descoordinados
● Movimientos espasmódicos
● Puños apretados
● Respuestas de sobresaltos alteradas
Resultado NOC
Adaptación del prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de gestación.
Indicadores:
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60)
011704 Saturación de Oxígeno <85%
011706 Coloración cutánea
011708 Tono muscular relajado
011710 Postura flexionada
011711 Posición de las manos hacia la boca
Aprobado. 1994 Revisado. 1998, 2017
Población en Riesgo Condiciones asociadas
Neonatos prematuros ● Funcionamiento motor infantil deteriorado
Neonatos, expuestos a teratógenos en útero ● Inmadurez del funcionamiento neurológico
● Procedimiento invasivo
● Enfermedades genéticas congénitas
● Trastornos congénitos
Problemas regulatorios Fisiológicos Sistema organizativo
● Estado de ánimo irritable ● Bradicardia ● Estado Activo – despierto
● Capacidad alterada para inhibir el ● Color anormal en la piel ● Estado tranquilo despierto
reflejo de sobresalto ● Desaturación de oxigeno ● Llanto irritable
● Intolerancia a la alimentación ● Oscilación del estado
● Taquicardia
Intervenciones NIC
Manejo ambiental: confort 6482
Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Actividades:
 Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
 Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
cama arrugada y factores ambientales irritantes.
 Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
 Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
 Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
150
011712 Sueño profundo
011713 Sueño ligero
011714 Despierto, tranquilo
011715 Despierto activo
011716 Atento a los estímulos
011717 Responde a estímulos
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011720 Interacción con el cuidador
011721 Auto consolación
Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicadores:
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)
011804 Frecuencia respiratoria (30-60)
011806 Saturación de oxígeno <90%
011808 Coloración cutánea
011814 Tono muscular
011815 Movimiento sincrónico fluido
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos
011818 Alerta mantenida durante la interacción
011819 Interacción con el cuidador
011820 Auto consuelo
Estado de comodidad 2008
Definición: Tranquilidad y seguridad global física,
psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un
individuo
Indicadores:
200804 Entorno físico
200805 Temperatura ambiental
200811 Cuidados compatibles con las
necesidades
Estado de comodidad: Entorno 2009
Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad
ambiental del entorno.
Indicadores:
200902 Temperatura ambiental
200903 Entorno favorable para el sueño
 Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
 Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
 Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
Manejo ambiental 6480
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
psicológico.
Actividades:
 Crear un ambiente seguro para el paciente.
 Eliminar los factores de peligro.
 Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
 Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
 Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
 Proporcionar un colchón firme.
 Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
 Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
corporal.
 Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
 Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
Manejo del dolor 1400
Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia,
calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
 Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
respuesta del paciente al dolor.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor
y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
 Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica
un plan de seguimiento.
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
habitación, iluminación y ruidos).
151
200906 Limpieza del entorno  Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
200908 Dispositivos de seguridad utilizados conocimientos).
adecuadamente  Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del
200909 Iluminación de la sala dolor, según corresponda.
200912 Cama cómoda  Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
200914 Adaptaciones ambientales necesarias  Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
200915 Entorno tranquilo  Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
200916 Control del ruido  Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales
sanitarios que trabajen con el paciente.
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
Nivel de estrés 1212  Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
 Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental  Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
manifestada como consecuencia de factores que pasadas del dolor del paciente.
alteran un equilibrio existente.  Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
Indicadores:
121201 Aumento de la presión arterial
121203 Aumento de la frecuencia respiratoria Masaje 1480
121205 Aumento de la tensión muscular Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor, inducir
121213 Inquietud la relajación y/o mejorar la circulación.
121214 Trastorno del sueño Actividades:
121220 Irritabilidad  Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
 Lavarse las manos con agua caliente.
Nivel de malestar 2109  Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
Definición: Gravedad del malestar físico o mental  Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
observado o descrito.  Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
Indicadores:  Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
210901 Dolor  Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
210903 Gemidos  Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
210913 Hiperactividad  Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
210914 Inquietud
210918 Muecas  Evaluar y registrar la respuesta al masaje.
210919 Tensión facial Mejorar el sueño 1850
210921 Movimientos bruscos Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
210922 Posición inadecuada del cuerpo
Actividades:
 Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
 Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Nivel de agitación 1214
 Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
 Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
Definición: Gravedad de las manifestaciones de  Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés
 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
o desencadenantes bioquímicos.
 Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
Indicadores:
 Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
152
121402 Inquietud  Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90
121404 Irritabilidad minutos.
121430 Taquicardia  Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria  Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
121406 Movimientos repetitivos

Nivel de dolor 2102

Definición: Intensidad del dolor referido o
manifestado.
Indicadores PUNTUACIÓN DIANA
210204 Duración de los episodios de dolor
210217 Gemidos y gritos 1 Gravemente comprometido
210206 Expresión facial del dolor 2 Sustancialmente comprometido
210208 Inquietud 3 Moderadamente comprometido
210222 Agitación 4 Levemente comprometido
210223 Irritabilidad 5 No comprometido
210224 Muecas del dolor
210226 Diaforesis
210209 Tensión muscular
21020228 Intolerancia a los alimentos
210210 Frecuencia respiratoria
210211 Frecuencia cardiaca apical
210220 Frecuencia del pulso radial
210212 Presión arterial

Sueño 0004 Pag.580

Definición: Suspensión periódica natural de la
conciencia durante la cual se recupera el
organismo.
Indicadores:
000401 Horas de sueño
000402 Horas de sueño cumplidas
000403 Patrón del sueño
000404 Calidad del sueño
000405 Eficiencia de sueño
000407 Hábito de sueño
000418 Duerme toda la noche
000419 Cama confortable
000420 Temperatura de la habitación confortable
000411 Hallazgos del electroencefalograma
000421 Dificultad para conciliar el sueño
000406 Sueño interrumpido
000409 Siesta inapropiada
000416 Apnea del sueño
000425 Dolor

153
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 3. Concepto: Conducta organizada
Riesgo de comportamiento infantil desorganizado

Página. 44 Código del Diagnóstico: 00115 Aprobado. 1994 Revisado. 2013, 2017

Definición: Susceptible a la desintegración en el patrón de la modulación de los sistemas de funcionamiento fisiológico y neuroconductual, que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Dolor ● Enfermedad infantil
● Entorno físico inadecuado ● Inmadurez del funcionamiento neurológico
● Intolerancia a la alimentación ● Procedimiento invasivo
● Sobreestimulación ambiental
● Prematuridad (Población en riesgo)
● Desorden congénito
● Deterioro del funcionamiento motor
● Deterioro oral

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Manejo ambiental: confort 6482

Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de gestación.
Indicadores:
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60)
011704 Saturación de Oxígeno <85%
011706 Coloración cutánea
011708 Tono muscular relajado
011710 Postura flexionada
011711 Posición de las manos hacia la boca
011712 Sueño profundo
011713 Sueño ligero
011714 Despierto, tranquilo
011715 Despierto activo
011716 Atento a los estímulos
011717 Responde a estímulos
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011720 Interacción con el cuidador
011721 Auto consolación
Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Actividades:
 Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
 Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
cama arrugada y factores ambientales irritantes.
 Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
 Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
 Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
 Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
 Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
 Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).

154

Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicadores:
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)
011804 Frecuencia respiratoria (30-60)
011806 Saturación de oxigeno <90%
011808 Coloración cutánea
011814 Tono muscular
011815 Movimiento sincrónico fluido
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos
011818 Alerta mantenida durante la interacción
011819 Interacción con el cuidador
011820 Auto consuelo
Estado de comodidad 2008
Definición: Tranquilidad y seguridad global física,
psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un
individuo
Indicadores:
200804 Entorno físico
200805 Temperatura ambiental
200811 Cuidados compatibles con las necesidades
Estado de comodidad: Entorno 2009
Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad
ambiental del entorno.
Indicadores:
200902 Temperatura ambiental
200903 Entorno favorable para el sueño
200906 Limpieza del entorno
200908 Dispositivos de seguridad utilizados
adecuadamente
200909 Iluminación de la sala
200912 Cama cómoda
200914 Adaptaciones ambientales necesarias
200915 Entorno tranquilo
200916 Control del ruido
Manejo ambiental 6480
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
psicológico.
Actividades:
 Crear un ambiente seguro para el paciente.
 Eliminar los factores de peligro del ambiente.
 Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
 Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
 Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
 Proporcionar un colchón firme.
 Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
 Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
corporal.
 Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
 Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
Manejo del dolor 1400
Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia,
calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
 Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
respuesta del paciente al dolor.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del
dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
 Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica
un plan de seguimiento.
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
habitación, iluminación y ruidos).
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).
 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio
del dolor, según corresponda.
 Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
 Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales
sanitarios que trabajen con el paciente.
155
  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
 Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
Nivel de dolor 2102  Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
Definición: Intensidad del dolor referido o  Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
manifestado. pasadas del dolor del paciente.
Indicadores  Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
210204 Duración de los episodios de dolor
210217 Gemidos y gritos
210206 Expresión facial del dolor Masaje 1480
210208 Inquietud Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
210222 Agitación inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
210223 Irritabilidad Actividades:
210224 Muecas del dolor  Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
210226 Diaforesis enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
210209 Tensión muscular  Lavarse las manos con agua caliente.
21020228 Intolerancia a los alimentos  Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
210210 Frecuencia respiratoria  Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
210211 Frecuencia cardiaca apical  Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
210220 Frecuencia del pulso radial  Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
210212 Presión arterial
 Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
 Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
Nivel de estrés 1212
 Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
 Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental
manifestada como consecuencia de factores que  Evaluar y registrar la respuesta al masaje.
alteran un equilibrio existente.
Indicadores: Mejorar el sueño 1850
121201 Aumento de la presión arterial Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
121203 Aumento de la frecuencia respiratoria Actividades:
121205 Aumento de la tensión muscular
 Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
121213 Inquietud
 Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
121214 Trastorno del sueño
121220 Irritabilidad  Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
 Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Nivel de malestar 2109
 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
 Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
Definición: Gravedad del malestar físico o mental
 Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
observado o descrito.
Indicadores:  Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90
210901 Dolor minutos.
210903 Gemidos  Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
210913 Hiperactividad  Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
210914 Inquietud
210918 Muecas
210919 Tensión facial
210921 Movimientos bruscos
156
210922 Posición inadecuada del cuerpo

Nivel de agitación 1214 PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
Definición: Gravedad de las manifestaciones de 2 Sustancialmente comprometido
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés 3 Moderadamente comprometido
o desencadenantes bioquímicos. 4 Levemente comprometido
Indicadores: 5 No comprometido
121402 Inquietud
121404 Irritabilidad
121430 Taquicardia
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria
121406 Movimientos repetitivos

Sueño 0004 Pag.580

Definición: Suspensión periódica natural de la
conciencia durante la cual se recupera el
organismo.
Indicadores:
000401 Horas de sueño
000402 Horas de sueño cumplidas
000403 Patrón del sueño
000404 Calidad del sueño
000405 Eficiencia de sueño
000407 Hábito de sueño
000418 Duerme toda la noche
000419 Cama confortable
000420 Temperatura de la habitación confortable
000411 Hallazgos del electroencefalograma
000421 Dificultad para conciliar el sueño
000406 Sueño interrumpido
000409 Siesta inapropiada
000416 Apnea del sueño
000425 Dolor

157
158
 Dominio 11.
Medida de seguridad

159
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 1. Concepto: Concepto infección
Riesgo de infección

Página. 466 Código del Diagnóstico: 00004 Aprobado. 1986 Revisado. 2010, 2013, 2017

Definición: Susceptible a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados
● Alteración de la integridad
cutánea
● Motilidad gastrointestinal
disfuncional.
● Alimentación con fórmula
exclusiva.
● Integridad de la piel
deteriorada.
Población de riesgo Condición asociada
● Neonatos prematuros ● Exposición a brotes de enfermedades.
● Neonatos que no son ● Enfermedad crónica
amamantados al seno ● Inmunosupresión
materno. ● Lactancia materna mixta
● ● Disminución en la hemoglobina
● Leucopenia
● Procedimiento invasivo
● Ruptura prematura de membranas amnióticas
● PH alterado

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad de la infección: recién nacido 0708 Control de infecciones 6540

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
la infección durante los primeros 28 días de vida. Actividades:
Indicadores:  Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
070801 Inestabilidad de la temperatura  Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
070802 Hipotermia  Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
070803 Taquipnea
 Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
070804 Taquicardia
070805 Bradicardia  Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
070806 Arritmias  Limitar el número de las visitas, según corresponda.
070807 Hipotensión  Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
070808 Hipertensión  Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
070809 Palidez  Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
070810 Piel con manchas  Poner en práctica precauciones universales.
070811 Cianosis  Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
070812 Piel fría y húmeda
070813 Vómitos  Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
070814 Diarrea  Usar guantes estériles, según corresponda.
070815 Distensión abdominal  Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
070816 Intolerancia a la alimentación  Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
070817 Letargía  Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parenteral total.
070818 Irritabilidad  Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los CDC.
070819 Convulsiones  Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV
070820 Intranquilidad
 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
160
070821 Llanto chillón
070822 Erupción
070823 Vesículas sin costra
070824 Supuración fétida
070825 Drenaje purulento
070826 Conjuntivitis
070827 Ombligo infectado
070828 Colonización del hemocultivo
070829 Colonización del cultivo de la herida
070830 Colonización del urocultivo
070831 Colonización del coprocultivo
070832 Infiltrados en la radiografía de tórax
070833 Colonización del cultivo de líquido
cefalorraquídeo
070834 Aumento de leucocitos
070835 Disminución de leucocitos
Severidad de la lesión física 1913
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
las lesiones corporales.
Indicadores:
191301 Abrasiones cutáneas
191302 Hematomas
191303 Laceraciones
191304 Quemaduras
191307 Fracturas de extremidades
191311 Fracturas craneales
191312 Fracturas faciales
191313 Lesiones dentarias
191314 Traumatismos craneales abiertos
191315 Traumatismos craneales cerrados
191316 Deterioro de la movilidad
191323 Hemorragia
191324 Traumatismo abdominal
Curación de la herida: por primera intención
1102 Pág. 320
Dominio: Salud Fisiológica, Clase: Integridad
tisular
Definición: Magnitud de regeneración de células y
tejidos posterior a un cierre intencionado.
 Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
 Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.
Protección contra las infecciones 6550
Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades:
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
 Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
 Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
 Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
 Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
 Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
 Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
 Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
 Administrar un agente de inmunización adecuado.
 Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
 Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones
Cuidados de las heridas: quemaduras 3661
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y estimulación de su curación.
Actividades:
● Enfriar la herida con agua templada (20 °C) o solución salina en el momento de la lesión, si es posible.
● Lavar las heridas químicas continuamente durante 30 minutos o más para garantizar la eliminación de todo el producto
cáustico.
● Mantener permeables las vías aéreas para asegurar la ventilación.
● Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido
necrótico, epitelización y signos de infección.
● Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección (p. ej., mascarilla, bata, guantes estériles, gorro y calzas).
● Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.
● Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.
● Colocar en una postura correcta para preservar la funcionalidad de las extremidades y articulaciones para evitar la
retracción.
● Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.
● Proporcionar cuidados cutáneos en los sitios donante e injerto.
161
Indicadores:
110201 Aproximación cutánea
110213 Aproximación de los bordes de la herida
110214 Formación de cicatriz
110202 Supuración purulenta
110203 Secreción serosa de la herida
110204 Secreción sanguinolenta de la herida
110205 Secreción serosanguinolenta de la herida
110206 Secreción sanguínea del drenaje
110207 Secreción serosanguinolenta del drenaje
110208 Eritema cutáneo circundante
110215 Contusión cutánea circundante
110209 Edema perilesional
110210 Aumento de la temperatura cutánea
110211 Olor de la herida
Curación de la herida: por segunda intención
1103
Definición: Magnitud de regeneración de células y
tejidos en una herida abierta.
Indicadores:
110301 Granulación
110320 Formación de cicatriz
110321 Disminución del tamaño de la herida
110303 Secreción purulenta
110304 Secreción serosa
110305 Secreción sanguinolenta
110306 Secreción serosanguinolenta
110307 Eritema cutáneo circundante
110322 Inflamación de la herida
110308 Edema perilesional
110310 Ampollas cutáneas
110311 Piel macerada
110312 Necrosis
110313 Costra
110314 Fistulización
110315 Excavación
110316 Formación del tracto sinusal
110317 Olor de la herida
Curación de las quemaduras 1106 Pág.323
Definición: Grado de curación de una quemadura.
Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC) 4220
Definición: Inserción y mantenimiento de un catéter central de inserción periférica para el acceso a la circulación central.
Actividades:
 Identificar el uso previsto del catéter para determinar el tipo necesario (p. ej., los fármacos vesicantes o potencialmente
irritantes deberían administrarse por una vía de inserción central, en lugar de por una vía de inserción periférica).
 Explicar el propósito del catéter, sus beneficios y los riesgos asociados a su uso al paciente/familia.
 Obtener el consentimiento para el procedimiento de inserción.
 Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que cumpla con las necesidades del paciente.
 Seleccionar la vena ante cubital disponible más accesible y menos utilizada (normalmente, la vena basílica o cefálica del
brazo dominante).
 Asegurarse de que el paciente es un candidato adecuado para la inserción (es decir, las venas deben ser visibles o
palpables, el punto cutáneo no debe mostrar signos de infección ni hematomas, el paciente no debe tener una sepsis
subyacente, hemorragias anómalas antecedentes de mala tolerancia a las vías previas y el consentimiento debe estar
firmado).
 Determinar la colocación de la punta del catéter deseado (vena cava superior o venas braquiocefálica y axilar o
subclavia).
 Medir la distancia para la inserción del catéter.
 Realizar la preparación aséptica del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
 Insertar el catéter utilizando una técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
 Conectar el tubo del sistema y aspirar para conseguir el retorno de sangre.
 Irrigar con suero salino, según corresponda y siguiendo el protocolo del centro.
 Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
 Poner la fecha y la hora en el apósito.
 Verificar la colocación de la punta del catéter mediante una radiografía, si está indicado y según el protocolo del centro.
 Evitar el uso del brazo afectado para la medición de la presión arterial y la flebotomía.
 Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, lesión de tendones o nervios, descompensación
cardíaca, dificultad respiratoria o embolia por el catéter.
 Observar si hay signos de flebitis (p. ej., dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema).
 Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
 Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, según el protocolo del centro.
 Eliminar los coágulos de la vía de acuerdo con el protocolo del centro, según corresponda.
 Extraer el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
 Documentar la razón de la retirada y el estado de la punta del catéter.
 Obtener un cultivo cutáneo y un hemocultivo (muestra de la vía y del otro brazo), si se observa drenaje purulento.
 Realizar un cultivo de la punta del catéter, según corresponda.
 Mantener las precauciones universales.
162
Indicadores:
110402 Proliferación celular
110602 Porcentaje de zona de la quemadura
curada
110603 Granulación tisular
110604 Movimiento articular de la extremidad
afectada
110605 Perfusión tisular en la zona de la
quemadura
110606 Dolor
110607 Infección
110608 Piel con ampollas
110609 Drenaje purulento
110610 Olor fétido de la herida
110611 Edema en la zona de la quemadura
110612 Dificultad respiratoria
110613 Necrosis tisular
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Cuidados de las heridas 3660
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades:
 Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
 Medir el lecho de la herida, según corresponda.
 Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
 Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
 Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
 Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
 Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
 Reforzar el apósito, si es necesario.
 Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
 Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
 Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
 Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
 Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
163
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 1. Concepto: Concepto infección
Riesgo de infección del sitio quirúrgico

Página. 468 Código del Diagnóstico: 00266 Aprobado. 2016 Nivel de evidencia 2.1

Definición: Susceptible a la invasión de microorganismos patógenos en el sitio quirúrgico, lo que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
Neonatos expuestos a un número ● Inmunosupresión
excesivo de personal durante el ● Procedimientos quirúrgicos extensos
procedimiento quirúrgico. ● Profilaxis antibiótica ineficaz
● Procedimiento invasivo
● Contaminación de herida quirúrgica

Resultado NOC Intervenciones NIC

Recuperación quirúrgica posoperatorio
inmediato 2305 Protección contra las infecciones 6550

Definición: Grado en que una persona alcanza la

función basal fisiológica después de una cirugía
mayor que requiere anestesia.
Indicadores:
230501 Vías aéreas permeables
230502 Presión arterial sistólica
230503 Presión arterial diastólica
230504 Presión del pulso
230505 Temperatura corporal
230506 Frecuencia cardíaca apical
230507 Ritmo cardíaco apical
230508 Frecuencia del pulso radial
230509 Profundidad de la inspiración
230510 Frecuencia respiratoria
230511 Ritmo respiratorio
230512 Saturación de oxígeno
230513 Nivel de conciencia
230515 Diuresis
230516 Ruidos intestinales
230517 Reflejo nauseoso
230518 Integridad tisular
230521 Sangrado
230522 Dolor
230523 Drenado en el apósito
230524 Tumefacción en la herida
Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades:
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
 Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
 Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
 Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
 Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
 Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
 Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
 Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
 Administrar un agente de inmunización adecuado.
 Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
 Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones
Cuidados del sitio de incisión 3440
Definición: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades:
 Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
 Observar las características de cualquier drenaje.
164
230525 Presión intracraneal
230526 Náusea
230527 Vómitos
230528 Cefalea
230530 Hiperglucemia
230531 Hipoglucemia
Recuperación posterior al procedimiento 2303
Definición: Grado en el que una persona vuelve a
su función basal después de un procedimiento o
cirugía menor que requiere anestesia o sedación.
Indicadores:
230301 Vías aéreas permeables
230328 Frecuencia cardíaca apical
230302 Respiraciones espontáneas
230303 Frecuencia respiratoria
230304 Profundidad de la inspiración
230305 Tos vigorosa
230306 Saturación de oxígeno del 92-94% con el
aire ambiental
230307 Presión arterial sistólica
230329 Presión arterial diastólica
230309 Reflejo nauseoso
230310 Capacidad para deglutir
230330 Temperatura corporal
230318 Defecación
230317 Diuresis
230325 Equilibrio de líquidos
230326 Equilibrio de electrólitos y ácido-base
230327 Perfusión tisular de la herida
230332 Cantidad de drenado en el apósito
230333 Sangrado Grave Sustancial
230321 Náuseas
230322 Vómitos
230324 Dolor
Respuesta a la medicación 2301
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la
medicación prescrita.
Indicadores:
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes
230102 Cambio esperado en la bioquímica
sanguínea
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos
 Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
 Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
 Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
 Limpiar la zona que rodee cualquier sitio de drenaje o tubo con drenaje en último lugar.
 Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
 Aplicar bandas adhesivas de cierre, según corresponda
 Aplicar una pomada antiséptica, según prescripción
Cuidados de las heridas 3660
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades:
 Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
 Medir el lecho de la herida, según corresponda.
 Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
 Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
 Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
 Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
 Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
 Reforzar el apósito, si es necesario.
 Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
 Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
 Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
 Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
 Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
Cuidados de las heridas: drenaje cerrado 3662
Definición: Mantenimiento de un sistema de drenaje presurizado en una herida.
Actividades:
● Reunir el equipo y suministros necesarios a la cabecera de la cama del paciente (p. ej., frasco de muestras calibrado,
empapador y guantes).
● Evitar la transferencia de microorganismos (es decir, lavarse las manos y utilizar guantes limpios desechables).
● Comprobar la permeabilidad, hermeticidad y estabilidad de la bomba y del catéter, teniendo cuidado de no retirar suturas
de forma involuntaria, si están presentes.
● Monitorizar la presencia de signos de infección, inflamación y molestias alrededor del drenaje.
165
230112 Respuesta de la conducta esperada
230105 Reacción alérgica
230106 Efectos adversos
230107 Interacción medicamentosa
230108 Intolerancia farmacológica
230113 Efectos adversos conductuales
Signos vitales 0802
● Colocar el sistema de forma adecuada (es decir, evitar el acodamiento del tubo y fijarlo a la ropa del paciente o de la
cama, según corresponda).
● Registrar el volumen y las características del drenaje (p. ej., color, consistencia y olor).
● Comprimir el sistema para aplicar aspiración a intervalos regulares, según la política del centro.
● Numerar los dispositivos de recogida, si hubiera más de uno.
● Eliminar los elementos sucios de manera adecuada

Definición: Grado en el que la temperatura, el

pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
080205 Presión arterial sistólica
080206 Presión arterial diastólica
080209 Presión del pulso
080211 Profundidad de la inspiración

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

166
Dominio 11 Seguridad/Protección
Clase 2 Lesión física
Despeje ineficaz de la vía aérea
Página. 468 Código del Diagnóstico:00031
Definición: Capacidad reducida para eliminar secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener despejadas las vías respiratorias.
Factores relacionados
Moco excesivo
Deshidratación
Cuerpo extraño en las vías respiratorias
Tapón de moco
Secreciones retenidas
Población de riesgo
● Sonidos respiratorios adventicios
● Sonidos respiratorios disminuidos
● Percusión torácica alterada
● Ritmo respiratorio alterado
● Cianosis
● Hipoxemia
● Eliminación ineficaz de esputo
Resultado NOC
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
respiratorias 0410
Definición: Vías traqueo bronquiales abiertas,
despejadas y limpias para el intercambio de aire.
Indicadores:
041004 Frecuencia respiratoria
041005 Ritmo respiratorio
041011 Profundidad de la inspiración
041012 Capacidad de eliminar secreciones
041007 Ruidos respiratorios patológicos
041013 Aleteo nasal
041014 Jadeo
041018 Uso de músculos accesorios
041019 Tos
041020 Acumulación de esputos
041021 Respiraciones agónica
Aprobado .1980 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 3.3
Condición asociada
Espasmos de las vías respiratorias
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hiperplasia de las paredes bronquiales
Enfermedades neuromusculares
Infecciones del tracto respiratorio
Manifestado por
● Retracción subcostal
● Aleteo nasal
● Uso de los músculos accesorios para respirar
● Agitación psicomotora
● Exceso de esputo
Intervenciones NIC
Monitorización respiratoria 3350
Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio gaseoso adecuado.
Actividades:
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de
músculos intercostales y supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea o hiperventilación.
 Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.
 Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de
sonidos adventicios.
167

Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para
mantener las concentraciones de gases arteriales.
Indicadores:
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial
(Pa02 )
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la
sangre arterial
040210 pH arterial
040211 Saturación de 02
040212 Volumen corriente
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión
040206 Cianosis
 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas
principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
 Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las
disminuciones de volumen corriente, según corresponda.
 Observar los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.
 Anotar aparición, características y duración de la tos.
 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
 Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo.
 Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.
 Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla.
 Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
 Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, cuando sea necesario

Estado respiratorio 0415 Monitorización del equilibrio ácido básico 1920

Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de
los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio ácido básico.
carbono y oxígeno. Actividades:
Indicadores: ● Analizar las tendencias de pH sérico en los pacientes que tengan afecciones que incrementan el pH.
041501 Frecuencia respiratoria ● Analizar las tendencias de pH sérico en poblaciones de riesgo.
041502 Ritmo respiratorio ● Observar si el pH arterial está en el rango alcalino o ácido de la media (7,35-7,45).
041503 Profundidad de la inspiración ● Observar si el nivel de PaCO2 indica acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o normalidad.
041504 Ruidos respiratorios auscultados
● Observar si el nivel de HCO3 indica acidosis metabólica, alcalosis metabólica o normalidad.
041532 Vías aéreas permeables
041505 Volumen corriente ● Analizar las tendencias de pH sérico junto con las tendencias de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis o
041507 Capacidad vital alcalosis está compensada o descompensada.
041508 Saturación de oxígeno ● Observar si la compensación es pulmonar, metabólica o amortiguada por los tampones fisiológicos.
041510 Uso de músculos accesorios ● Identificar las posibles etiologías antes de tratar los desequilibrios acido básicos, pues es más eficaz tratar la etiología
041511 Retracción torácica que el desequilibrio.
041513 Cianosis ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de HCO3 y de acidosis metabólica.
041520 Acumulación de esputo
● Monitorizar las causas de acidosis metabólica.
041521 Atelectasias
041522 Sonidos respiratorios adventicios ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de exceso de HCO3 y de alcalosis metabólica.
041525 Respiraciones agónicas ● Monitorizar las causas de alcalosis metabólica.
041528 Aleteo nasal ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de PaCO2 y alcalosis respiratoria.
041529 Inquietud ● Monitorizar las causas de alcalosis respiratoria.
041530 Fiebre ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de un nivel excesivo de PaCO2 y acidosis respiratoria.
041531 Tos ● Monitorizar las causas posibles de acidosis respiratoria.
Perfusión tisular: pulmonar 0408 ● Comparar el estado actual con el previo para detectar mejorías o deterioro del estado del paciente.

168
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de
los vasos pulmonares para perfundir la unidad alveolo
capilar.
Indicadores:
040814 Ritmo respiratorio
040815 Frecuencia respiratoria
040816 Presión sanguínea sistólica
040817 Presión sanguínea diastólica
040822 Presión arterial media
040818 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial
(Pa02)
040819 Presión parcial de dióxido de carbono en la
sangre arterial (PaC02)
040820 pH arterial
040821 Saturación de oxígeno
040807 Hemoptisis
040824 Intercambio gaseoso alterado
Severidad de la acidosis metabólica 0619
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por la
disminución del pH sanguíneo debido a la disminución
del bicarbonato y al aumento de los iones de hidrógeno.
Indicadores:
061901 Disminución del pH sanguíneo
061903 Disminución del bicarbonato sérico
061905 Aumento del potasio sérico
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria
061907 Aumento de la profundidad respiratoria
061908 Hipoxia
061911 Vasodilatación periférica
061912 Hipotensión
061913 Piel fría y húmeda
061915 Somnolencia
061917 Dolor abdominal
061919 Náusea
061920 Vómitos
061921 Convulsiones
Severidad de la acidosis respiratoria 0604
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de la
disminución del pH sanguíneo y el aumento en la presión
parcial arterial de dióxido de carbono debido a la
hipoventilación y la retención de dióxido de carbono.
Indicadores:
● Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro de los límites indicados
por el médico, usando los protocolos establecidos.
Manejo de la vía aérea 3140
Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Actividades:
● Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
● Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
● Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
● Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
● Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
● Eliminar las secreciones mediante succión.
● Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
● Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
sonidos adventicios.
● Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
● Administrar broncodilatadores, según corresponda.
● Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
● Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
● Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
● Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
Manejo de las vías aéreas artificiales 3180
Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de cánulas de traqueostomía y prevención de complicaciones
asociadas con su utilización.
Actividades:
 Realizar el lavado de las manos.
 Emplear precauciones universales.
 Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
 Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.
 Realizar aspiración endotraqueal, según corresponda.
 Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo.
 Auscultar la presencia de sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y de cambiar la sujeción del tubo
endotraqueal/ de traqueostomía.
 Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos.
 Ayudar en la exploración radiológica del tórax, si es necesario, para controlar la posición del tubo.
 Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del
ventilador desde los soportes superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catéter flexibles, y soportando
los tubos durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del ventilador.
169
060401 Disminución del pH del plasma sanguíneo
060403 Aumento en suero de la presión parcial de
dióxido de carbono arterial
060404 Disminución en suero de la presión parcial de
oxígeno arterial
060405 Hipoxia
060406 Aumento de la frecuencia cardíaca apical
060407 Arritmias
060408 Aumento de la frecuencia respiratoria
060409 Aumento de la presión arterial
060410 Espasmos musculares
060411 Somnolencia
060418 Diaforesis
Severidad de la alcalosis respiratoria 0605
Definición: Gravedad de los signos y síntomas del
aumento del pH sanguíneo y la disminución de la presión
parcial arterial de dióxido de carbono debido a la
hiperventilación y al aumento de la eliminación de dióxido
de carbono.
Indicadores:
060501 Aumento del pH del plasma sanguíneo
060503 Disminución del bicarbonato sérico
060504 Disminución de la presión parcial de dióxido de
carbono
en sangre arterial (PaC02)
Disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre
arterial (Pa02)
060506 Disminución del potasio sérico
060507 Disminución del calcio sérico ionizado
060508 Disminución de fosfato sérico
060509 Aumento de la frecuencia cardíaca apical
060510 Arritmias
060511 Palpitaciones cardíacas
060512 Aumento de la frecuencia respiratoria
060513 Aumento de la profundidad de las respiraciones
060519 Reflejos hiperactivos
060520 Músculos hipertónicos
060521 Parestesia
Severidad de la alcalosis metabólica
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por el
aumento del pH sanguíneo y del bicarbonato debido a
 Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas de gran calibre.
 Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
 Monitorizar la disminución del volumen espirado y el aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben
ventilación mecánica.
 Instituir medidas que impidan la des intubación accidental: fijar la vía aérea artificial con cintas/esparadrapo,
administrar sedación y relajantes musculares, y disponer de sujeción en los brazos, según corresponda.
 Preparar un equipo de intubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad.
 Inspeccionar la piel alrededor de la estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento, irritación y hemorragia.
 Comprobar la presencia de dolor.
 Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía.
 Proteger la traqueostomía del agua.
 Fijar el obturador de la traqueostomía con cinta al cabecero de la cama.
 Fijar una segunda cánula de traqueostomía (mismo tipo y tamaño) y una pinza trivalva al cabecero de la cama.
 Realizar fisioterapia torácica, según corresponda.
Aspiración de las vías aéreas 3160
Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía
aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.
Actividades:
 Realizar el lavado de manos.
 Usar precauciones universales.
 Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
 Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
 Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
 Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
 Proporcionar sedación, según corresponda.
 Insertar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, según corresponda.
 Hiperoxigenar, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual
antes y después de cada aspiración.
 Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.
 Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
 Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de
traqueostomía o vía aérea del paciente.
 Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la inserción del catéter de aspiración por vía
nasotraqueal.
 Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal
cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.
 Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones (80-
100 mmHg).
 Monitorizar la presencia de dolor.
170
situaciones que causan una pérdida excesiva de ácido o
el aumento de la retención de bicarbonato.
Indicadores:
062001 Aumento del pH sanguíneo
062003 Aumento del bicarbonato sérico
062004 Disminución del potasio sérico
062005 Disminución de calcio sérico ionizado
062006 Disminución de la frecuencia respiratoria
062007 Disminución del ritmo respiratorio
062008 Taquicardia auricular
062011 Convulsiones
062014 Reflejos hiperactivos
062015 Músculos hipertónicos
 Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de
conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco)
inmediatamente antes, durante y después de la succión.
 Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
 Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.
 Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un
aumento de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.
 Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.
 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
 Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado.
Ayuda a la ventilación 3390

Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y
dióxido de carbono en los pulmones.
Actividades:
 Mantener una vía aérea permeable.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
corresponda.
 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar
una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
 Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2
teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aDO2.
 Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
ruidos adventicios.
PUNTUACIÓN DIANA  Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
1 Gravemente comprometido  Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
2 Sustancialmente comprometido  Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
3 Moderadamente comprometido
 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
4 Levemente comprometido
5 No comprometido  Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y
el intercambio de gases.
 Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda

171
Dominio 11 Medida de Seguridad
Clase 2 Lesión física/daño o herida corporal
Riesgo de aspiración
Página. 469 Código del Diagnóstico:00039
Definición: Susceptible a la entrada de secreciones gastrointestinales, secreciones orofaríngeas, sólidos o fluidos a las vías traqueobronquiales lo que puede comprometer la
salud.
Factores relacionados
● Barreras para elevar la parte superior del cuerpo
● Disminución de la función gastrointestinal disfuncional
● Dificultad para tragar
● Mayor residuo gástrico
● Despeje ineficaz de las vías respiratorias
● Desplazamiento de sonda orogástrica
Población de riesgo
● Neonato prematuro
Resultado NOC
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
respiratorias 0410
Definición: Vías traqueobronquiales abiertas,
despejadas y limpias para el intercambio de aire.
Indicadores:
041012 Capacidad de eliminar secreciones
041007 Ruidos respiratorios patológicos
041019 Tos
041020 Acumulación de esputos
Estado respiratorio: ventilación 0403
Aprobado .1990 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.2.
Condición asociada
● Enfermedad pulmonar crónica obstructiva
● Vaciado gástrico retardado
● Disminución del nivel de conciencia
● Cirugía facial
● Trauma facial
● Enfermedades neurológicas
● Procedimientos quirúrgicos orales
● Neumonía
● Régimen de tratamiento
● Preparaciones farmacéuticas
● Esófago inferior incompetente
● Aumento de la presión intragástrica
● Nutrición enteral
Intervenciones NIC
Precauciones para evitar la aspiración 3200
Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.
Actividades:
 Vigilar el nivel del reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
 Mantener una vía aérea.
 Minimizar el uso de narcóticos y sedantes.
 Minimizar el uso de fármacos que retrasan el vaciado gástrico, según corresponda.
 Controlar el estado pulmonar.
 Monitorizar las necesidades de cuidados intestinales.
 Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible.
172
Definición: Movimiento de entrada y salida del
aire en los pulmones.
Indicadores:
040326 Hallazgos en la radiografía de tórax
040310 Ruidos respiratorios patológicos
040331 Acumulación de esputos
040334 Atelectasias
Estado de deglución: fase faríngea 1013
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la boca hacia el esófago.
Indicadores:
101301 Momento del reflejo de deglución
101305 Mantiene una posición neutra de la cabeza
101303 Atragantamiento, tos o náuseas
101314 Tos
101306 Esfuerzo deglutorio aumentado
101310 Reflujo nasal
101316 Aspiraciones
Estado de deglución: fase oral 1012
Definición: Preparación, contención y movimiento
posterior de líquidos y/o sólidos en la boca.
Indicadores:
101202 Controla las secreciones orales
101209 Cierre de los labios
101214 Reflejo nauseoso
101217 Atragantamiento, tos y náuseas antes de
la deglución
101218 Ahogo antes de tragar
101213 Reflujo nasal
Estado de deglución: fase esofágica 1011
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la faringe hacia el estómago.
Indicadores:
101106 Mantiene la cabeza relajada y el tronco
erecto
101115 Aceptación del volumen
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglución
101102 Reflujo gástrico
101104 Incomodidad con la deglución
 Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación.
 Mantener el equipo de aspiración disponible.
 Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
 Comprobar la colocación de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la alimentación.
 Comprobar el residuo de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la alimentación.
 Administrar una alimentación continua con SNG en lugar de por gravedad o en bolo, si es apropiado.
 Usar agentes procinéticos, según corresponda.
Aspiración de las vías aéreas 3160
Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía
aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.
Actividades:
 Usar precauciones universales.
 Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
 Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
 Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.
 Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
 Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de
traqueostomía o vía aérea del paciente.
 Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones (80-
100 mmHg).
 Monitorizar la presencia de dolor.
 Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de
conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco)
inmediatamente antes, durante y después de la succión.
 Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
 Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.
 Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un
aumento de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.
 Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.
 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
 Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado.
Ayuda a la ventilación 3390
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y
dióxido de carbono en los pulmones.
Actividades:
 Mantener una vía aérea permeable.
173
101110 Degluciones repetitivas
101111 Hematemesis
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
corresponda.
 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar
una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
 Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2
teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aDO2.
 Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
ruidos adventicios.
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
 Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
 Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
 Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio de gases.
 Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda .
174
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de hemorragia
Página. 470 Código del Diagnóstico: 00206
Definición: Susceptible a una disminución de volumen de sangre que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo
Resultado NOC
Severidad del shock hipovolémico 0419
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de
tejidos, debido a una fuerte disminución de volumen
de fluido intravascular.
Indicadores:
041902 Disminución de la presión arterial media
041903 Disminución de la presión arterial sistólica
041904 Disminución de la presión arterial diastólica
041905 Retraso en el llenado capilar
041906 Aumento de la frecuencia cardíaca
041907 Pulso débil, filiforme
041908 Arritmias
041910 Aumento de la frecuencia respiratoria
041911 Respiraciones superficiales
041912 Crepitantes pulmonares
041913 Disminución del oxígeno arterial
041914 Aumento del dióxido de carbono arterial
041915 Piel fría y húmeda
041916 Palidez
041917 Tiempo de coagulación prolongado
041918 Ruidos intestinales hipoactivos
041920 Disminución de la diuresis
041922 Letargía
041925 Acidosis metabólica
041926 Hiperpotasemia
Severidad de la pérdida de sangre 0413
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
hemorragia interna o externa.
Aprobado. 2008 Revisado. 2013,2017
Condición asociada
● Coagulopatia intravascular diseminado
● Condición gastrointestinal
● Régimen de tratamiento
Intervenciones NIC
Administración de hemoderivados 4030
Definición: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.
Actividades:
 Verificar las órdenes del médico
 Obtener la historia de transfusiones del paciente.
 Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
 Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las
pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
 Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y
registrar según el protocolo del centro.
 Evitar la transfusión de más de una unidad de sangre o hemo - derivado cada vez, a menos que sea necesario debido
al estado del receptor.
 Monitorizar el sitio de punción i.v. para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección local.
 Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
 Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
 Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
 Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión
 No administrar medicamentos o líquidos por vía IV (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de
sangre o del hemoderivado.
 No transfundir productos que hayan estado sin refrigeración controlada durante más de 4 horas.
 Cambiar el filtro y el equipo de administración al menos cada 4 horas.
 Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.
 Registrar la duración de la transfusión.
 Registrar el volumen transfundido.
 Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas permeables con solución salina.
 Obtener muestras de sangre y la primera muestra de orina emitida después de una reacción transfusional.
 Coordinar la devolución del recipiente de sangre al laboratorio después de una reacción sanguínea.
 En caso de reacción sanguínea, notificarlo inmediatamente al laboratorio.
 Aplicar precauciones universales
175
Indicadores:
041301 Pérdida sanguínea visible
041302 Hematuria
041303 Sangre manifiesta por el ano
041304 Hemoptisis
041305 Hematemesis
041306 Distensión abdominal
041308 Hemorragia postoperatoria
041309 Disminución de la presión arterial sistólica
041310 Disminución de la presión arterial diastólica
041311 Aumento de la frecuencia cardíaca apical
041312 Pérdida de calor corporal
041313 Palidez de piel y mucosas
041316 Disminución de la hemoglobina (Hgb)
041317 Disminución del hematocrito (Hct)
Severidad de la hipotensión 2114
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
la presión arterial baja episódica
Indicadores:
211401 Palidez
211402 Piel fría y húmeda
211403 Extremidades frías de manera crónica
211404 Respiraciones rápidas
211405 Respiraciones superficiales
211406 Pulso filiforme
211407 Ritmo cardíaco irregular
211410 Actividad de convulsiones
211419 Fatiga
211421 Presión arterial sistólica baja
211422 Presión arterial diastólica baja
Coagulación sanguínea 0409
Definición: Extensión de los coágulos sanguíneos
dentro de un periodo normal de tiempo
Indicadores:
040901 Formación del coágulo
040912 Tiempo de protrombina (TP)
040905 Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada
Internacional
040907 Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
040913 Hemoglobina (Hb)
040908 Concentración de plaquetas
Disminución de la hemorragia 4020
Definición: Limitación de la pérdida de volumen sanguíneo durante un episodio de hemorragia.
Actividades:
 Identificar la causa de la hemorragia.
 Monitorizar de forma exhaustiva al paciente en busca de una hemorragia.
 Aplicar presión directa o un vendaje compresivo, si está indicado.
 Aplicar hielo en la zona afectada.
 Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
 Monitorizar el tamaño y características de los hematomas, si están presentes.
 Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.
 Monitorizar la presión arterial y de los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (p. ej., presión venosa central y
presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
 Monitorizar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
 Monitorizar la coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial (TTP), el
fibrinógeno, los productos de degradación/escisión de la fibrina y recuento de plaquetas, según corresponda.
 Monitorizar los factores determinantes del aporte tisular de oxígeno (PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto
cardíaco), si se dispusiera de ellos.
 Monitorizar la función neurológica
 Explorar para detectar la presencia de hemorragia de las mucosas, la aparición de hematomas ante traumatismos
mínimos, hemorragia de los sitios de punción y la presencia de petequias.
 Monitorizar los signos y síntomas de hemorragia persistente (es decir, comprobar todas las secreciones en busca de
sangre evidente u oculta).
 Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
 Mantener un acceso IV permeable.
 Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), si está indicado.
 Realizar una prueba de sangre oculta en todas las excreciones y observar la presencia de sangre en el vómito, esputo,
heces, orina, drenaje nasogástrico y de las heridas, según corresponda.
 Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de hemoderivados o de secreciones sanguinolentas.
Manejo de la hipovolemia 4180
Definición: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.
Actividades:
 Pesar a diario al paciente a la misma hora
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos de deshidratación.
 Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar el sitio de inserción del dispositivo de acceso vascular en busca de infiltración, flebitis e infección, según
corresponda.
 Monitorizar la presencia de datos laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta
en heces), si están disponibles.
 Monitorizarla presencia de datos de laboratorio de hemoconcentración, si están disponibles.
 Monitorizar la presencia de datos de laboratorio y clínicos de insuficiencia renal aguda inminente.
176
040909 Concentraciones plasmáticas de  Mantener un acceso IV permeable.
fibrinógeno  Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la volemia, según
040914 Productos degradación fibrina corresponda.
040910 Hematocrito  Monitorizar la presencia de datos de reacción transfusional, según corresponda.
040915 Tiempo de coagulación activada (TCA)  Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
040902 Sangrado  Usar una bomba IV para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
040903 Hematomas  Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.
040904 Petequias
040916 Equimosis Manejo de líquidos 4120
040917Púrpura
040918Hematuria Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales
040919Melena o no deseados.
040920Hemoptisis Actividades:
040921Hematemesis  Pesar a diario y controlar la evolución.
040923Trombocitopenia
 Contar o pesar los pañales, según corresponda.
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Realizar sondaje vesical, si es preciso.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
 Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
 Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos, según corresponda.
 Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.
 Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
 Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
 Administrar terapia IV según prescripción.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Administrar líquidos, según corresponda.
 Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.
 Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
PUNTUACIÓN DIANA  Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
1 Gravemente comprometido
 Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
2 Sustancialmente comprometido
 Consultar con el médico, si los signos de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido  Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con la identificación del paciente y
5 No comprometido preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
 Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.

Manejo de líquidos/electrólitos 2080

Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.
Actividades:
 Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
 Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.

177
 Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados.
 Pesar a diario y valorar la evolución.
 Administrar líquidos, si está indicado.

 Mantener un ritmo adecuado de infusión IV transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una
bomba.
 Asegurarse de que la solución IV que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.
 Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos.
 Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
 Vigilar los signos vitales, según corresponda.
 Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
 Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de hidroelectrolítico persisten o empeoran.
 Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso intestinal, cambio del tipo de diurético o
administración de antipiréticos), según sea el caso.
 Preparar al paciente para la diálisis (ayudar con la colocación del catéter para diálisis), cuando sea preciso.
 Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).

Monitorización de líquidos 4130

Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
Actividades:
 Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
 Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
 Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
 Explorar el relleno capilar.
 Explorar la turgencia cutánea.
 Monitorizar el peso.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
 Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
 Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
 Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
 Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción
súbita de la diuresis.
 Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
 Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
 Administrar líquidos, según corresponda.

178
 Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
están regulados por una bomba
 Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.

Prevención de hemorragias 4010

Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.
Actividades:
 Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.
 Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado.
 Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia
de sangre franca u oculta).
 Realizar estudios de coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP),
fibrinógeno, productos de degradación/escisión de la fibrina y recuento de plaquetas, según corresponda.
 Controlar los signos vitales.
 Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
 Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.
 Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce una hemorragia.

Reposición de líquidos 4140

Definición: Administración rápida de los líquidos intravenosos prescritos.

Actividades:
 Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
 Administrar líquidos IV según prescripción.
 Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda.
 Administrar hemoderivados, según prescripción.
 Monitorizar la respuesta hemodinámica.
 Monitorizar el estado de oxigenación.
 Observar si hay sobrecarga de líquidos.
 Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales (orina, drenaje nasogástrico y tubo torácico).

179
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de ojo seco

Pag.472 Código del Diagnóstico: 00219 Aprobado. 2010 Revisado. 2013, 2017,2020.

Definición: Susceptible a molestias en los ojos o daños en la córnea y la conjuntiva debido a la reducida cantidad o calidad de las lágrimas para humedecer el ojo que puede
comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados
● Deficiencia de vitamina A
● Baja humedad del aire
Población de riesgo
Neonatos que experimentan
estadía prolongada en la unidad
de cuidados intensivos.
Condición asociada
● Cierre de párpado incompleto
● Lesiones neurológicas con pérdida de reflejos sensoriales o motores
● Terapia de Oxigeno
● Bloqueo neuromuscular
● Procedimientos quirúrgicos
● Disminución del nivel de consciencia

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad del ojo seco Prevención de la sequedad ocular 1350

Definición: Gravedad de los signos y síntomas
por la insuficiencia de lágrimas
Indicadores:
211001 Disminución de la producción de lágrimas
211002 Cierre palpebral incompleto
211003 Enrojecimiento de la conjuntiva
211008 Dolor en el ojo
211009 Exceso de lagrimeo
211011 Exceso de secreciones mucosas
211012 Sensibilidad a la luz
Respuesta alérgica: localizada 0705
Definición: Prevención y detección precoz de la sequedad ocular en las personas de riesgo.
Actividades:
 Monitorizar los signos de sequedad ocular.
 Identificar las características personales y los factores ambientales que pueden aumentar la posibilidad de sequedad
ocular.
 Monitorizar el reflejo de parpadeo.
 Identificar la posición palpebral
 Administrar cuidados oculares al menos dos veces al día, según corresponda.
 Aplicar lubricantes, según corresponda.
 Cubrir los ojos con dispositivos eficaces, según corresponda.
 Notificar los signos y síntomas anormales al médico

Definición: Gravedad de la respuesta inmune

hipersensible localizada a un antígeno ambiental Administración de medicación: oftálmica 2310
específico (exógeno).
Indicadores: Definición: Preparación e instilación de medicamentos oftálmicos
070503 Conjuntivitis Actividades:
070507 Secreciones mucosas ● Seguir las diez reglas de la administración correcta de medicación.
070508 Edema peri oral ● Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente
070509 Edema peri orbital
● Colocar al paciente en decúbito supino con el cuello ligeramente hiperextendido.
● Instilar la medicación en el saco conjuntival utilizando una técnica aséptica.
● Controlar si hay efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación
● Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente
● Documentar la administración de medicación y la respuesta del paciente de acuerdo con las normas del centro.
180

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Protección contra las infecciones 6550
Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades:
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
 Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
 Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
 Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
 Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
 Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
 Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
 Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
 Administrar un agente de inmunización adecuado.
 Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
 Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones
181
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Daño o herida corporal
Riesgo de caídas en el niño

Página. 478 Código del Diagnóstico: 00306 Aprobado. 1988 Revisado. 2021, 2023

Definición: Niño susceptible de experimentar un evento que resulte en descansar inadvertidamente en el suelo, piso, u otro nivel inferior, lo que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
Factores del cuidador ● Disminución cognitiva ● Edad < 2 años
● Hipoglicemia ● Régimen de tratamiento
● Supervisión inadecuada ● Movilidad física deteriorada
● Desatento a la seguridad ambiental
● Colocar al niño en superficies Factores ambientales no modificados
elevadas sin cinturón de seguridad
● Ausencia de barandales
Factores fisiológicos ● Entorno desordenado

● Manifestaciones neuroconductuales
● Trastornos del sueño

Resultado NOC Intervenciones NIC

Nivel de agitación 1214
Prevención de caídas 6490
Definición: Gravedad de las manifestaciones
Delos trastornos fisiológicos y conductuales del
Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
estrés o desencadenantes bioquímicos.
Indicadores: Actividades:
121402 Inquietud ● Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
121404 Irritabilidad ● Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
121412 Se arranca los tubos o sujeciones ● Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.
121406 Movimientos repetitivos ● Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
● Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Nivel de malestar 2109
● Disponer superficies de suelo antideslizantes, anticaídas.
Definición: Gravedad del malestar físico o mental ● Mantener las barandillas de la cuna en posición elevada cuando el cuidador no esté presente, según corresponda
observado o descrito. ● Disponer una «cúpula de seguridad» en las cunas de hospital de pacientes pediátricos que puedan subirse a barandillas
Indicadores elevadas, según corresponda.
210903 Gemidos ● Cerrar firmemente los paneles de acceso a las incubadoras cuando se deje al bebé en la incubadora, según corresponda.
210913 Hiperactividad
210914 Inquietud
210918 Muecas Manejo ambiental: seguridad 6486
210919 Tensión facial
210921 Movimientos bruscos Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
210922 Posición inadecuada del cuerpo Actividades:
 Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
182
Nivel de estrés 1212  Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
 Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental  Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
manifestada como consecuencia de factores que  Disponer dispositivos adaptativos (barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
alteran un equilibrio existente.  Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar
Indicadores: físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
121213 Inquietud
121214 Trastorno del sueño
121220 Irritabilidad

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

183
Dominio 11 Medida de seguridad
Clase 2 Lesión física/Daño o herida corporal
Riesgo de lesiones
Página. 480 Código del Diagnóstico: 00035
Definición: Susceptible al daño físico debido a las condiciones ambientales que interactúan con los recursos adaptativos y defensivos del individuo, lo que puede comprometer la
salud.
Factores relacionados
● Manifestaciones neuroconductuales
● Barreras físicas
● Exposición a patógenos
● Modo de transporte inseguro
Resultado NOC
Estado inmune 0702
Definición: Resistencia natural y adquirida
adecuadamente centrada contra antígenos
internos y externos.
Indicadores:
070203 Estado gastrointestinal
070204 Estado respiratorio
070205 Estado genitourinario
070207 Temperatura corporal
070208 Integridad cutánea
070209 Integridad mucosa
070211 Vacunaciones actuales
070221 Detección de infecciones actuales
070212 Títulos de anticuerpos
070215 Recuento diferencial leucocitario
Respuesta de hipersensibilidad inmunológica
0707
Definición: Gravedad de respuestas inmunes
inadecuadas.
Indicadores:
070701 Alteraciones en la piel
070702 Alteraciones en las mucosas
070703 Reacciones alérgicas
070704 Respuestas inflamatorias localizadas
070705 Sucesos autoinmunes
070706 Vasculitis
Aprobado .1990 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.2.
Condiciones asociadas
● Perfil sanguíneo anormal
● Rendimiento psicomotor alterado
● Enfermedad autoinmune
● Hipoxia
Intervenciones NIC
Control de infecciones 6540
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
 Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
 Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
 Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
 Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
 Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
 Limitar el número de visitas, según corresponda.
 Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
 Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
 Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
 Poner en práctica precauciones universales.
 Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
 Llevar ropa de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
 Usar guantes estériles, según corresponda.
 Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
 Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
 Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parenteral total.
 Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
 Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los CDC.
 Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV
 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
 Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
 Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.
184
070710 Ictericia Protección contra las infecciones 6550
070712 Aumento de la bilirrubina
070713 Alteraciones en el recuento sanguíneo
completo Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
070714 Alteraciones en el recuento diferencial de Actividades:
leucocitos  Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
070718 Función respiratoria  Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
070719 Función cardíaca  Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
070720 Función gastrointestinal  Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
070721 Función renal  Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
070722 Función neurológica
 Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
070723 Movilidad articular
 Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Coagulación sanguínea 0409  Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
 Administrar un agente de inmunización adecuado.
Definición: Extensión de los coágulos sanguíneos  Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
dentro de un periodo normal de tiempo  Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones
Indicadores:
040912 Tiempo de protrombina (TP) Vigilancia de la piel 3590
040913 Hemoglobina (Hb)
040908 Concentración de plaquetas Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
040909 Concentraciones plasmáticas de mucosas.
fibrinógeno Actividades:
040910 Hematocrito  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
040915 Tiempo de coagulación activada (TCA)  Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
040902 Sangrado  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
040903 Hematomas  Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
040916 Equimosis
 Vigilar el color y la temperatura de la piel.
040918 Hematuria
040919 Melena  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
040923 Trombocitopenia  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
1101  Observar si la ropa queda ajustada.
 Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Definición: Indemnidad estructural y función  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
fisiológica normal de la piel y las membranas
mucosas Manejo ambiental: seguridad 6486
Indicadores:
110101 Temperatura de la piel Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
110111 Perfusión titular Actividades:
110113 Integridad de la piel  Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
 Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
Integridad tisular: piel y membranas mucosas  Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
1101

185
  Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
Definición: Indemnidad estructural y función  Disponer dispositivos adaptativos (barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
fisiológica normal de la piel y las membranas
mucosas
 Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar
Indicadores: físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
110101 Temperatura de la piel
110102 Sensibilidad
110103 Elasticidad
110104 Hidratación
110106 Transpiración
110108 Textura
110109 Grosor
110111 Perfusión titular
110113 Integridad de la piel
110105 Pigmentación anormal
110115 Lesiones cutáneas
110116 Lesiones de la mucosa
110117 Tejido cicatricial
110119 Descamación cutánea
110121 Eritema
110122 Palidez
110123 Necrosis
110124 Induración

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

186
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de lesión de cornea

Página. 481 Código del Diagnóstico: 00245 Aprobado. 2013 Revisado. 2017

Definición: Susceptible a una infección o lesión inflamatoria en el tejido corneal que puede afectar a las capas superficiales o profundas y que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Exposición del globo Neonatos con hospitalización ● Respiración artificial
ocular prolongada en la unidad de ● Parpadeo<5 veces por minuto
● Conocimiento cuidados intensivos neonatales. ● Edema peri orbitario
inadecuado de los ● Preparaciones farmacéuticas
factores modificables ● Terapia de Oxigeno

Resultado NOC Intervenciones NIC

Respuesta alérgica: localizada 0705 Administración de medicación: oftálmica 2310

Definición: Gravedad de la respuesta inmune Definición: Preparación e instilación de medicamentos oftálmicos

hipersensible localizada a un antígeno ambiental Actividades:
específico (exógeno).  Seguir las diez reglas de la administración correcta de medicación.
Indicadores:  Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente
070503 Conjuntivitis  Colocar al paciente en decúbito supino con el cuello ligeramente hiperextendido.
070507 Secreciones mucosas  Instilar la medicación en el saco conjuntival utilizando una técnica aséptica.
070508 Edema peri oral  Controlar si hay efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación
070509 Edema peri orbital  Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente
 Documentar la administración de medicación y la respuesta del paciente de acuerdo con las normas del centro.
Severidad del ojo seco 2110
Prevención de la sequedad ocular 1350
Definición: Gravedad de los signos y síntomas
por la insuficiencia de lágrimas Definición: Prevención y detección precoz de la sequedad ocular en las personas de riesgo.
Indicadores: Actividades:
211001 Disminución de la producción de lágrimas
 Monitorizar los signos de sequedad ocular.
211002 Cierre palpebral incompleto
 Identificar las características personales y los factores ambientales que pueden aumentar la posibilidad de sequedad
211003 Enrojecimiento de la conjuntiva
ocular.
211008 Dolor en el ojo
211009 Exceso de lagrimeo  Monitorizar el reflejo de parpadeo.
211011 Exceso de secreciones mucosas  Identificar la posición palpebral
211012 Sensibilidad a la luz  Administrar cuidados oculares al menos dos veces al día, según corresponda.
 Aplicar lubricantes, según corresponda.
 Cubrir los ojos con dispositivos eficaces, según corresponda.
 Notificar los signos y síntomas anormales al médico.

Protección contra las infecciones 6550

187

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades:
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
 Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
 Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
 Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
 Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
 Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
 Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
 Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
 Administrar un agente de inmunización adecuado.
 Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
 Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.
188
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de lesión en el tracto urinario

Página. 421 Código del Diagnóstico: 00250 Aprobado. 2013 Revisado. 2017

Definición: Susceptible a un daño en las estructuras del tracto urinario como consecuencia del uso de catéteres que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
 Cateterización múltiple ● Neonatos con
 Uso de catéter urinario de hospitalización prolongada
alto calibre en la unidad de cuidados
 Uso de catéter urinario a intensivos neonatales.
largo plazo
● Extremos de la vida

Resultado NOC Intervenciones NIC

Eliminación Urinaria 0503 Sondaje vesical 0580

Definición: Recogida y eliminación de la orina Definición: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.
Indicadores: Actividades:
050301 Patrón de eliminación  Reunir el equipo adecuado.
050302 Olor de la orina  Emplear una iluminación adecuada para la visualización correcta de la anatomía.
050303 Cantidad de orina  Pre rellenar (inflar) el balón de la sonda para comprobar su permeabilidad y tamaño.
050304 Color de la orina  Mantener una técnica aséptica estricta.
050306 Claridad de la orina  Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
050307 Ingesta de líquidos  Colocar al paciente de forma adecuada.
050305 Partículas visibles en la orina  Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el
050329 Sangre visible en la orina protocolo del centro.
050309 Dolor al orinar
 Insertar una sonda recta o con balón de retención, según corresponda.
050331 Micción frecuente
 Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible.
050332 Retención urinaria
050312 Incontinencia urinaria  Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el
balón.
Función renal 0504  Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto a
la edad y el tamaño corporal del paciente.
Definición: Capacidad de los riñones para regular  Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.
los líquidos corporales, filtrar la sangre, eliminar los  Fijar el catéter a la piel, según corresponda.
productos de desecho a través de la formación de  Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
orina.  Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
Indicadores:  Monitorizar las entradas y salidas.
050424 Diuresis en 8 horas  Documentar los cuidados, incluidos el tamaño, tipo y cantidad de relleno del balón.
050402 Balance de ingesta y diuresis en 24 horas  Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto esté indicado según la afección del paciente.
050405 Densidad de la orina
050406 Color de la orina Cuidados del catéter urinario 1876

189
050408 pH de la orina
050409 electrolitos de la orina Definición: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
050414 Hematuria Actividades:
050432 Edema  Determinar la indicación del catéter urinario permanente.
050422 Malestar  Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
 Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
Severidad de la lesión física 1913  Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
 Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de para evitar la contaminación ascendente).
las lesiones corporales.  Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
Indicador:  Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
191303 Laceraciones
 Irrigar el sistema del catéter urinario usando una técnica estéril adecuada.
 Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
 Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
 Cambiar el aparato de drenaje urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
 Observar las características del líquido drenado.
 Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario (es decir,
asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga).
 Usar un sistema de fijación del catéter.
 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
 Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
 Comprobar las correas de la bolsa de pierna a intervalos regulares para ver si hay constricciones.
 Mantener un cuidado de piel meticuloso en pacientes con bolsa de pierna.
 Limpiar el equipo del drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
PUNTUACIÓN DIANA  Obtener una muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
1 Gravemente comprometido  Observar si hay distensión vesical.
2 Sustancialmente comprometido  Asegurare de retirar el catéter en cuanto esté indicado por el estado del paciente.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido Cuidados de la retención urinaria 0620
5 No comprometido
Definición: Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga
Actividades:
 Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la incontinencia (diuresis, patrón de eliminación urinaria,
función cognitiva y problemas urinarios anteriores).
 Monitorizar los efectos de los fármacos prescritos, como antagonistas del calcio y anticolinérgicos.
 Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior del muslo o haciendo correr agua.
 Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario.
 Insertar una sonda urinaria, según corresponda.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión.
 Sondar al paciente para extraer la orina residual.
 Utilizar el sondaje intermitente, según corresponda

190
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Lesión
Riesgo de lesión térmica
Página. 487 Código del Diagnóstico: 00220
Definición: Susceptible a los daños por temperaturas extremas en la piel y las membranas mucosas, que pueden comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados
● Conocimiento inadecuado de las precauciones de seguridad
● Ropa protectora inadecuada
● Supervisión inadecuada
● Falta de atención entorno inseguro
Resultado NOC
Adaptación del prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de la gestación.
Indicadores:
011702 Índice de edad gestacional
011705 Termorregulación
Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días
Indicadores
011802 Índice de edad gestacional
011807 Termorregulación
Hidratación 0602
Definición: Agua adecuada en los compartimentos
intracelular y extracelular del organismo.
Indicadores:
060201 Turgencia cutánea
060202 Membranas mucosas húmedas
060215 Ingesta de líquidos
060217 Perfusión titular
Aprobado. 2013 Revisado. 2017
Población de riesgo Condición asociada
● Personas expuestas a temperaturas ambientales ● Régimen de tratamiento
extremas
Intervenciones NIC
Muestra de sangre capilar 4035
Definición: Obtención de una muestra de sangre arteriovenosa periférica por punción transcutánea del cuerpo, como en el
talón, un dedo u otro lugar.
Actividades:
 Verificar la identificación correcta del paciente.
 Mantener precauciones estándar.
 En los lactantes, puncionar la cara lateral del talón a una profundidad no superior a los 2.4 mm.
 Si se requiere una muestra arterializada, calentar el lugar durante unos 5 minutos, según el protocolo del centro.
 Documentar la realización de la extracción de una muestra de sangre capilar.
Regulación de la temperatura 3900
Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
Actividades:
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
 Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
 Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
 Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
 Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
 Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
 Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
191
060227 Aumento de la temperatura corporal
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
1101
Definición: Indemnidad estructural y función
fisiológica normal de la piel y las membranas
mucosas
Indicadores:
110101 Temperatura de la piel
110102 Sensibilidad
110103 Elasticidad
110104 Hidratación
110106 Transpiración
110108 Textura
110109 Grosor
110111 Perfusión titular
110113 Integridad de la piel
110105 Pigmentación anormal
110115 Lesiones cutáneas
110116 Lesiones de la mucosa
110117 Tejido cicatricial
110119 Descamación cutánea
110121 Eritema
110122 Palidez
110123 Necrosis
110124 induración
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Precalentar los objetos (p. ej., mantas, cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
 Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
Administración de medicación: tópica 2316
Definición: Preparación y aplicación de medicamentos en la piel.
Actividades:
 Seguir las diez reglas de la administración correcta de medicación.
 Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
 Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.
 Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.
 Medir la cantidad correcta de medicación con un sistema de aplicación tópica, utilizando mecanismos estandarizados
de medida.
 Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
 Aplicar parches transdérmicos y medicaciones tópicas en zonas de la piel sin vello, según sea conveniente.
 Extender la medicación uniformemente sobre la piel, según sea conveniente.
 Alternar los sitios de aplicación de las medicaciones sistémicas tópicas.
 Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación.
 Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.
Vigilancia de la piel 3590
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
mucosas.
Actividades:
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
 Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
 Vigilar el color y la temperatura de la piel.
 Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
 Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
 Observar si la ropa queda ajustada.
 Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
192
Dominio 11. Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Integridad alterada de la mucosa oral

Página. 488 Código del Diagnóstico: 00045 Aprobado. 1982 Revisado. 1998, 2013, 2017

Definición: Lesión en los labios, tejidos blandos, cavidad oral y/u oro faringe.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Disminución de la ● Infecciones
salivación ● Inmunosupresión
● Desnutrición ● Procedimientos quirúrgicos
● Régimen de tratamiento
● Factor mecánico
Manifestado por:
● Descamación de la mucosa ● Palidez de la mucosa oral
● Drenaje oral -nasal purulento ● Sangrado
● Edema oral ● Dificultad para tragar
● Fisura oral ● Dificultad para comer
● Hiperemia ● Vesículas orales
● Lesión oral

Resultado NOC Intervenciones NIC

Cuidados de las heridas 3660
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
1101 Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades:
Definición: Indemnidad estructural y función  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
fisiológica normal de la piel y las membranas  Medir el lecho de la herida, según corresponda.
mucosas  Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
Indicadores:  Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
110101 Temperatura de la piel  Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
110102 Sensibilidad  Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
110103 Elasticidad
 Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
110104 Hidratación
110106 Transpiración  Reforzar el apósito, si es necesario.
110108 Textura  Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
110111 Perfusión titular  Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
110113 Integridad de la piel  Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
110105 Pigmentación anormal  Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
110115 Lesiones cutáneas  Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
110116 Lesiones de la mucosa
 Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
110117 Tejido cicatricial
110121 Eritema  Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
110122 Palidez

193
110123 Necrosis Vigilancia de la piel 3590
110124 Induración
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
Hidratación 0602 mucosas.
Actividades:
Definición: Agua adecuada en los compartimentos  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
intracelular y extracelular del organismo.  Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Indicadores:  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
060201 Turgencia cutánea  Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
060202 Membranas mucosas húmedas  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
 Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
 Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
 Observar si la ropa queda ajustada.
 Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).

Cuidados de la piel: tratamiento tópico 3584

Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y
minimizar la pérdida de la solución de continuidad.
Actividades:
 Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
 Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.
 Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
 Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para escroto), según
corresponda.
 Aplicar los pañales sin comprimir, según corresponda.
 Dar masaje alrededor de la zona afectada.
 Aplicar un dispositivo de ostomía que encaje adecuadamente, cuando se precise.
 Proporcionar higiene antes y después de orinar/defecar, si es necesario.
 Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico.
 Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente.
 Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, según corresponda.
 Aplicar un agente antiinflamatorio tópico a la zona afectada, si está indicado.
 Aplicar emolientes a la zona afectada.
 Aplicar un antifúngico tópico en la zona afectada, si es preciso.
194

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Aplicar un desbridante tópico en la zona afectada, cuando se requiera.
 Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.
 Registrar el grado de afectación de la piel.
 Añadir humedad al ambiente con un humidificador, si es necesario.
Manejo de presiones 3500
Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
Actividades:
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
 Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
 Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
 Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de
Braden).
 Observar si hay fuentes de presión y fricción
195
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Integridad cutánea
Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral

Página. 490 Código del Diagnóstico: 00247 Aprobado. 2013 Revisado. 2017

Definición: Susceptible en una lesión en los labios, tejidos blandos, cavidad oral y/u orofaringe que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Disminución de la salivación ● Trastornos autosómicos
● deshidratación ● Inmunosupresores
● hábitos inadecuados de ● Infecciones
higiene bucal ● Régimen de tratamiento

Resultado NOC Intervenciones NIC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas Vigilancia de la piel 3590

1101
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
Definición: Indemnidad estructural y función mucosas.
fisiológica normal de la piel y las membranas Actividades:
mucosas  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Indicadores:  Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
110101 Temperatura de la piel
 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
110102 Sensibilidad
110103 Elasticidad  Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
110104 Hidratación  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
110106 Transpiración  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
110108 Textura  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
110111 Perfusión titular  Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
110113 Integridad de la piel  Observar si hay zonas de presión y fricción.
110105 Pigmentación anormal
 Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
110115 Lesiones cutáneas
110116 Lesiones de la mucosa  Observar si la ropa queda ajustada.
110117 Tejido cicatricial  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
110119 Descamación cutánea  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
110121 Eritema
110122 Palidez Cuidados de la piel: tratamiento tópico 3584
110123 Necrosis
110124 Induración
Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y
Perfusión tisular: periférica 0407 minimizar la pérdida de la solución de continuidad.
Actividades:
 Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
 Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.

196
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a
través de los pequeños vasos de las extremidades
para mantener la función tisular.
Indicadores:
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes
040712 Edema periférico
040729 Necrosis
040743 Palidez
040746 Rotura de la piel
040747 Rubor
 Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
 Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para escroto), según
corresponda.
 Aplicar los pañales sin comprimir, según corresponda.
 Dar masaje alrededor de la zona afectada.
 Aplicar un dispositivo de ostomía que encaje adecuadamente, cuando se precise.
 Proporcionar higiene antes y después de orinar/defecar, si es necesario.
 Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico.
 Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente.
 Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, según corresponda.
 Aplicar un agente antiinflamatorio tópico a la zona afectada, si está indicado.
 Aplicar emolientes a la zona afectada.
 Aplicar un antifúngico tópico en la zona afectada, si es preciso.
 Aplicar un desbridante tópico en la zona afectada, cuando se requiera.
 Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.
 Registrar el grado de afectación de la piel.
 Añadir humedad al ambiente con un humidificador, si es necesario.

Manejo de presiones 3500

Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.

Actividades:
 Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
 Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
PUNTUACIÓN DIANA
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
1 Gravemente comprometido  Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
2 Sustancialmente comprometido  Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
3 Moderadamente comprometido  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de
4 Levemente comprometido Braden).
5 No comprometido
 Observar si hay fuentes de presión y fricción.

197
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Úlcera por presión
Lesión por presión neonatal

Página. 503 Código del Diagnóstico: 00287 Aprobado. 2020 Nivel de evidencia 3.4

Definición: Daño localizado en la piel y/o tejido subyacente de un recién nacido, como resultado de la presión en combinación con cizallamiento (Panel asesor europeo de úlceras
por presión, 2019).
Relacionado con:
Factores relacionados
Factores externos
● Microclima alterado entre la piel
y la superficie de apoyo.
● Humedad excesiva
● Acceso inadecuado al equipo
apropiado.
● Acceso inadecuado a los
servicios de salud adecuados.
● Acceso inadecuado
suministros inadecuados
● Conocimiento inadecuado sobre
el retiro de adhesivos
● Conocimiento inadecuado sobre
la estabilización de
dispositivos.
Población de riesgo Condición asociada
● Conocimiento inadecuado sobre ● Disminución de los niveles de
prevención de lesiones por ● Recién nacido de bajo peso albúmina sérica
presión. al nacer ● Disminución de la oxigenación de los
● Mayor magnitud de carga ● Recién nacido < 32 tejidos
mecánica. semanas de gestación ● Disminución de la perfusión tisular
● Presión sobre prominencias óseas Recién nacido que experimenta una ● Edema
Fuerzas de cizallamiento estancia prolongada en la unidad de ● Integridad de la piel inmadura
● Fricción superficial cuidados intensivos. ● Textura de piel inmadura
● Carga mecánica sostenida. ● Estrato corneo inmaduro
a Factores internos
Uso de ropa de cama con propiedades ● Inmovilización
de absorción insuficiente. ● Disminución de la movilidad ● Dispositivos médicos
física ● Deficiencias nutricionales
● Deshidratación relacionadas con la prematuridad
● Hipertermia ● Duración prolongada de
los ● Piel seca procedimientos quirúrgicos
● Desequilibrio agua- ● Comorbilidad significativa
electrolítico.

Manifestado por
• Eritema • Área granate localizada de piel intacta • Área localizada de color purpura de piel intacta
• Calor localizado en relación con el tejido
localizada. decolorada.
circundante. • Perdida del tejido espesor total con musculo • Ulceración cutánea.
• Pérdida parcial de espesor de la dermis. Ampolla
expuesto.
• Perdida de tejido de espesor total
llena de sangre. • La ulcera está cubierta por un esfacelo.

198
 Resultado NOC Intervenciones NIC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas Vigilancia de la piel 3590
1101
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
Definición: Indemnidad estructural y función mucosas.
fisiológica normal de la piel y las membranas Actividades:
mucosas  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Indicadores:  Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
110101 Temperatura de la piel  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
110102 Sensibilidad
 Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
110103 Elasticidad
110104 Hidratación  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
110106 Transpiración  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
110108 Textura  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
110109 Grosor  Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
110111 Perfusión titular  Observar si hay zonas de presión y fricción.
110113 Integridad de la piel  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
110105 Pigmentación anormal
 Observar si la ropa queda ajustada.
110115 Lesiones cutáneas
110116 Lesiones de la mucosa  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
110117 Tejido cicatricial  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
110119 Descamación cutánea
110121 Eritema Manejo de presiones 3500
110122 Palidez
110123 Necrosis
Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
110124 Induración
Actividades:
Severidad de la lesión física 1913  Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
 Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de  Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
las lesiones corporales.  Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
Indicadores:  Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
191301 Abrasiones cutáneas  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de
191302 Hematomas Braden).
191303 Laceraciones
 Observar si hay fuentes de presión y fricción.
191304 Quemaduras
191316 Deterioro de la movilidad
191323 Hemorragia Cuidados de las heridas 3660
191324 Traumatismo abdominal
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades:
Perfusión tisular: celular 0416
 Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Medir el lecho de la herida, según
corresponda.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo en la
vascularización para mantener la función celular  Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
Indicadores:  Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.

199
041609 Rellenado capilar  Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
041613 Necrosis  Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
041618 Piel pálida, fría  Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
041619 Rotura de la piel
 Reforzar el apósito, si es necesario.
 Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Perfusión tisular: periférica 0407  Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a  Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
través de los pequeños vasos de las extremidades  Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
para mantener la función tisular.  Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
Indicadores:  Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes
040712 Edema periférico
040729 Necrosis
040743 Palidez
040744 Debilidad muscular
040746 Rotura de la piel
040747 Rubor

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

200
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Úlcera por presión
Riesgo de lesión por presión neonatal

Página. 505 Código del Diagnóstico: 00288 Aprobado. 2020 Nivel de evidencia 3.4.

Definición: Recién nacido susceptible a daño localizado en la piel y/o el tejido subyacente, como resultado de la presión, o la presión en combinación con el cizallamiento lo que
puede comprometer la salud (Panel asesor Europeo de úlceras por presión 2019).
Relacionado con:
Factores relacionados Condición asociada Población de riesgo
Factores externos Factores internos
● Disminución de la movilidad física
• Disminución de los niveles de
● Microclima alterado entre la piel y albúmina sérica
● Deshidratación
la superficie de apoyo. ● Hipertermia • Disminución de la
• Recién nacido de bajo peso al nacer
● Humedad excesiva ● Piel seca oxigenación de los tejidos • Recién nacido < 32 semanas de
● Acceso inadecuado al equipo ● Desequilibrio agua- electrolítico. • Disminución de la perfusión gestación
apropiado.
● Acceso inadecuado a los
● Conocimiento inadecuado sobre tisular • Recién nacido que experimenta una
prevención de lesiones por
servicios de salud adecuados. presión. • Edema estancia prolongada en la unidad de
cuidados intensivos.
● Acceso inadecuado a suministros
inadecuados
● Mayor magnitud de carga • Integridad de la piel inmadura
mecánica.
● Conocimiento inadecuado sobre ● Presión sobre prominencias
• Textura de piel inmadura
el retiro de adhesivos óseas • Extracto corneo inmaduro
● Conocimiento inadecuado sobre ● Fuerzas de cizallamiento
la estabilización de los ● Fricción superficial
• Inmovilización
dispositivos ● Carga mecánica sostenida. • Dispositivos médicos
● Uso de ropa de cama con
propiedades de absorción
• Deficiencias nutricionales
relacionadas con la
insuficiente
prematuridad Duración
prolongada de
procedimientos quirúrgicos
• Comorbilidad significativa

201
 Resultado NOC Intervenciones NIC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas Vigilancia de la piel 3590
1101
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Definición: Indemnidad estructural y función Actividades:
fisiológica normal de la piel y las membranas ● Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
mucosas ● Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Indicadores: ● Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
110101 Temperatura de la piel ● Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
110102 Sensibilidad ● Vigilar el color y la temperatura de la piel.
110103 Elasticidad ● Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
110104 Hidratación
● Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
110106 Transpiración
● Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
110108 Textura
110109 Grosor ● Observar si hay zonas de presión y fricción.
110111 perfusión titular ● Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
110113 Integridad de la piel ● Observar si la ropa queda ajustada.
110105 Pigmentación anormal ● Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
110115 Lesiones cutáneas ● Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
110116 Lesiones de la mucosa
110117Tejido cicatricial Prevención de úlceras por presión 3540
110119 Descamación cutánea
110121 Eritema Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
110122 Palidez Actividades:
110123 Necrosis ● Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
110124 induración ● Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
● Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Perfusión tisular: periférica 0407 ● Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o
urinaria.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a ● Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según
través de los pequeños vasos de las extremidades corresponda.
para mantener la función tisular. ● Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al
Indicadores:
día.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
● Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes ● Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
040727 Presión sanguínea sistólica ● Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
040728 Presión sanguínea diastólica
040740 Presión arterial media Manejo de presiones 3500
040712 Edema periférico
040729 Necrosis Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
040743 Palidez Actividades:
040744 Debilidad muscular ● Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
040746 Rotura de la piel ● Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
040747 Rubor ● Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
● Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
● Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
● Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de
Braden).
202

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
● Observar si hay fuentes de presión y fricción.
Estimulación cutánea 1340
Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con el objeto de disminuir signos y síntomas indeseables, como
dolor, espasmo muscular, inflamación o náuseas
Actividades:
● Seleccionar el tipo de estimulación cutánea más adecuada para el paciente y la afección (p. ej. masaje)
● Instruir sobre las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicación.
● Seleccionar el sitio de estimulación, considerando sitios alternativos cuando la aplicación directa no sea posible (p. ej.
sitios adyacentes, distales, entre las zonas afectadas).
● Establecer la duración y frecuencia de la estimulación en función del método elegido.
● Dejar que la familia participe todo lo que sea posible.
● Seleccionar un método o sitio de estimulación alternativo, si no se consigue la modificación de la sensibilidad.
● Cancelar la estimulación si se produce un aumento del dolor o irritación de la piel.
● Valorar y registrar la respuesta a la estimulación.
203
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de shock
Página. 507 Código del Diagnóstico: 00205
Definición: Susceptible a un flujo sanguíneo inadecuado a los tejidos que puede conducir a una disfunción celular, lo que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados
● Sangrado
● Volumen de líquido deficiente
● hipertermia
● hipotermia
● hipoxemia
● hipoxia
● Conocimiento inadecuado de las estrategias de manejo
de hemorragia.
● Conocimiento inadecuado de las estrategias de manejo
de infecciones.
● Conocimiento inadecuado de los factores modificables.
● Autogestión ineficaz de la medicación.
● Perdidas de líquidos no hemorrágicas.
● Presión arterial inestable.
Resultado NOC
Severidad del shock séptico
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de
los tejidos debido a una vasodilatación como
resultado de la liberación de endotoxinas con una
infección generalizada.
Indicadores:
042101 Disminución de la presión arterial sistólica
042102 Disminución de la presión arterial diastólica
042103 Aumento del ritmo cardíaco
042104 Pulso débil, filiforme
042105 Arritmias
042106 Aumento de la frecuencia respiratoria
042107 Aumento de la profundidad de las
respiraciones
042108 Respiraciones superficiales
042109 Disnea
042110 Disminución del oxígeno arterial
042111 Aumento de la temperatura corporal
Aprobado. 208 Revisado. 2020.
Población de riesgo Condición asociada
Neonatos de edades extremas ● Respiración artificial
Neonatos hospitalizados en unidad de cuidados ● Enfermedades cardiacas
intensivos. ● Inmunosupresión
● Infecciones
● Enfermedades del sistema nervioso
● Sepsis
● Procedimientos quirúrgicos
● Síndromes de respuesta inflamatoria sistémica.
● Nivel de lactato>2mmol/L
Intervenciones NIC
Prevención del shock 4260
Definición: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock inminente.
Actividades:
● Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (presión arterial normal, relleno capilar ligeramente
retrasado, piel pálida/fría y taquipnea).
● Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (aumento de la temperatura, taquicardia,
taquipnea, hipocapnia, leucocitosis o leucopenia).
● Observar si se producen signos precoces de shock alérgico.
● Controlar los signos precoces de compromiso cardíaco (descenso del gasto cardíaco y de la diuresis, aumento de las
resistencias vasculares sistémicas).
● Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (tubo de tórax, herida y drenaje nasogástrico; diarrea; vómitos y
aumento del perímetro abdominal y de las extremidades, hematemesis o rectorragia).
● Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmo
cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.
● Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada.
● Controlar la pulsioximetría.
204
042113 Piel caliente, enrojecida
042114 Disminución de la temperatura corporal
042115 Piel fría y húmeda
042116 Palidez
042117 Coagulación intravascular
042118 Disminución de la diuresis
042119 Ruidos intestinales hipoactivos
042120 Náusea
042121 Vómitos
042122 Diarrea
042124 Letargía
042126 Acidosis metabólica
Severidad del shock hipovolémico 0419
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de
tejidos, debido a una fuerte disminución de
volumen de fluido intravascular.
Indicadores:
041901 Disminución de la presión del pulso
041902 Disminución de la presión arterial media
041903 Disminución de la presión arterial sistólica
041904 Disminución de la presión arterial diastólica
041905 Retraso en el llenado capilar
041906 Aumento de la frecuencia cardíaca
041907 Pulso débil, filiforme
041908 Arritmias
041910 Aumento de la frecuencia respiratoria
041911 Respiraciones superficiales
041912 Crepitantes pulmonares
041913 Disminución del oxígeno arterial
041914 Aumento del dióxido de carbono arterial
041915 Piel fría y húmeda
041916 Palidez
041917 Tiempo de coagulación prolongado
041918 Ruidos intestinales hipoactivos
041920 Disminución de la diuresis
041922 Letargía
041925 Acidosis metabólica
041926 Hiperpotasemia
Severidad del shock anafiláctico 0417
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de
● Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
● Controlar el ECG.
● Controlar el peso, la ingesta y la diuresis a diario.
● Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de Hb y Hto, perfil de coagulación, gasometría arterial,
niveles de lactato y electrólitos, cultivos y perfil bioquímico.
● Observar la existencia de hematomas, petequias y el estado de las mucosas.
● Observar el color, cantidad y frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje nasogástrico.
● Analizar la orina para ver la presencia de sangre y proteínas, según corresponda.
● Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según corresponda.
● Administrar líquidos IV y/o por vía oral, según el caso.
● Canalizar y mantener una vía IV de calibre grande, según corresponda.
● Administrar líquidos IV mientras se monitorizan las presiones hemodinámicas y la diuresis, según corresponda.
● Administrar antiarrítmicos, diuréticos y/o vasopresores, según corresponda.
● Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y/o plaquetas, según proceda.
● Iniciar la administración precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia, si está indicado.
● Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.
● Administrar agentes antiinflamatorios y/o broncodilatadores, según corresponda.
● Controlar la glucemia y administrar terapia con insulina, según corresponda.
● Administrar adrenalina IV, intraósea o endotraqueal, según corresponda
Administración de medicación 2300
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
● Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
● Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
● Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
● Seguir las diez reglas de la administración correcta de medicación.
● Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
● Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.
● Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si
es adecuado.
● Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de
renovación.
● Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
● Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la
medicación
● Verificar los cambios en la presentación de la medicación antes de administrarla (p. ej., comprimidos entéricos aplastados,
líquidos orales en una jeringa IV, envuelta inhabitual).
● Usar la administración de medicación asistida con código de barras cuando sea posible.
205
los tejidos debido a la vasodilatación y la
permeabilidad capilar con una reacción sistémica
de hipersensibilidad de inicio rápido.
Indicadores:
041701 Disminución de la presión arterial sistólica
041702 Disminución de la presión arterial diastólica
041703 Aumento de la frecuencia cardíaca
041704 Arritmias
041705 Rinitis
041706 Sibilancias respiratorias
041707 Estridor respiratorio
041708 Laringoespasmo
041709 Broncoespasmo
041710 Disnea
041711 Disminución del oxígeno arterial
041712 Piel caliente, enrojecida
041713 Edema en labios, párpados, lengua
041715 Edema en manos y pies
Severidad del shock cardiogénico 0418
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
un flujo sanguíneo inadecuado para perfundir los
tejidos debido a la incapacidad del corazón para
contraerse y bombear sangre.
Indicadores:
041803 Disminución de la presión arterial sistólica
041804 Disminución de la presión arterial diastólica
041805 Tiempo de llenado capilar prolongado
041807 Aumento de la frecuencia cardíaca
041808 Pulso débil, filiforme
041809 Arritmias
041811 Aumento de la frecuencia respiratoria
041812 Crepitantes pulmonares
041813 Edema pulmonar
041814 Disminución del oxígeno arterial
041815 Aumento del dióxido de carbono arterial
041816 Cianosis
041817 Piel fría y húmeda
041818 Palidez
041716 Edema en los genitales
041717 Parestesias
041720 Vómitos
041721 Diarrea
041722 Disminución de la diuresis
● Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente.
● Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las normas del centro.
● Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el
caso.
● Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
● Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de administración de
medicamentos.
● Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
● Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
● Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
● Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.
● Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre
genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo
del centro.
Cuidados cardíacos 4040
Definición: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de
oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
Actividades:
● Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.
● Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color
y temperatura de las extremidades).
● Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
● Monitorizar el estado cardiovascular.
● Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
● Documentar las arritmias cardíacas.
● Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
● Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.
● Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
● Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
● Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos).
● Monitorizar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera.
● Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
● Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias.
Cuidados cardíacos: agudos 4044
Definición: Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de
desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicos de oxígeno, con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca.
206

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Actividades:
● Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
● Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.
● Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
● Auscultar los sonidos cardíacos.
● Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.
● Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia, si es adecuado.
● Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno (p. ej., PaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco),
según corresponda.
● Monitorizar el estado neurológico.
● Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario, si correspondiera.
● Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua, si correspondiera.
● Obtener un ECG de 12 derivaciones, según corresponda.
● Controlar los electrólitos que pueden aumentar el riesgo de arritmias (potasio y magnesio séricos), según corresponda.
● Realizar una radiografía de tórax, si procediera.
● Vigilar las tendencias de la presión arterial y los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (presión venosa central
y presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
● Limitar los estímulos ambientales. Mantener un entorno inductor del reposo y la curación.
● Evitar calentar o enfriar en exceso al paciente.
● Evitar la toma de la temperatura rectal.
● Evitar la formación de trombos periféricos (es decir, cambios posturales cada 2 horas y administración de anticoagulantes
en dosis bajas).
● Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, a demanda.
● Monitorizar la eficacia de la medicación.
Administración de hemoderivados 4030
Definición: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.
Actividades:
 Verificar las órdenes del médico
 Obtener la historia de transfusiones del paciente.
 Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
 Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las
pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
 Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y
registrar según el protocolo del centro.
 Evitar la transfusión de más de una unidad de sangre o hemoderivado cada vez, a menos que sea necesario debido al
estado del receptor.
 Monitorizar el sitio de punción i.v. para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección local.
 Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
 Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
207
 Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
 Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión
 No administrar medicamentos o líquidos por vía IV (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de
sangre o del hemoderivado.
 No transfundir productos que hayan estado sin refrigeración controlada durante más de 4 horas.
 Cambiar el filtro y el equipo de administración al menos cada 4 horas.
 Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.

Intubación y estabilización de la vía aérea 3120

Definición: Inserción o ayuda en la intubación y estabilización de una vía aérea artificial.

Actividades:
● Realizar el lavado de las manos.
● Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
● Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea orofaríngea o nasofaríngea.
● Colocar al paciente y su cabeza según sea adecuado.
● Aspirar la boca y la orofaringe.
● Insertar la vía aérea oro/nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en
posición adelantada.
● Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio.
● Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada.
● Cambiar la vía aérea oro/nasofaríngea diariamente e inspeccionar la mucosa.
● Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal (TE) o cánula de traqueostomía.
● Seleccionar vías aéreas artificiales con balones de gran volumen y baja presión.
● Restringir la inserción de tubos endotraqueales y traqueostomías a personal cualificado y con experiencia.
● Animar a los médicos a colocar TE por vía orofaríngea, según corresponda.
● Ayudar en la inserción del TE reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al
paciente, administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la
inserción.
● Explicar a la familia el procedimiento de intubación.
● Auscultar el tórax después de la intubación.
● Observar el movimiento sistemático de la pared torácica.
● Monitorizar la saturación de oxígeno (SpO2) mediante pulsioximetría no invasiva y detección de CO2.
● Monitorizar el estado respiratorio, según corresponda.
● Fijar el tubo endotraqueal con cinta adhesiva, una cinta cruzada o un dispositivo de estabilización comercial.
● Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios, utilizando las marcas de centímetros del TE, y documentarlo.
● Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la canulación por encima de la carina.
● Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando las tubuladuras del ventilador en soportes cenitales,
utilizando montajes flexibles de catéter y codos giratorios, y sujetando los tubos durante los giros, succión y
desconexión/reconexión del ventilador.

208
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Integridad tisular
Integridad de la piel deteriorada

Página. 508 Código del Diagnóstico: 00046 Aprobado.1975 Revisado. 2020

Definición: Epidermis y /o dermis alterada.

Relacionado con:
Factores relacionados Condición asociada
Factores externos Factores internos ● Disminución de la oxigenación de los tejidos
● Humedad excesiva ● Índice de masa corporal por encima del rango ● Disminución de la perfusión tisular
● Excreciones normal para la edad y el sexo. ● Inmunodeficiencia
● hipertermia ● Índice de masa corporal por debajo del rango ● Metabolismo alterado
● hipotermia normal para la edad y sexo. ● Dispositivos médicos
● Conocimiento inadecuado del cuidador sobre el ● Disminución de la actividad física. ● Infecciones
● Enfermedades cardiovasculares
mantenimiento de la integridad de los tejidos ● Disminución de la movilidad física.
● Anemia
● Conocimiento inadecuado del cuidador sobre la protección de ● Uso inadecuado de agente químico
● Enfermedades cardiovasculares
la integridad de los tejidos. ● Presión sobre prominencias óseas ● Disminución de los niveles de consciencia
● Cumplimiento inadecuado del régimen de tratamiento de la ● Agitación psicomotora
incontinencia. ● Secreciones Población de riesgo
● Fuerza de cizallamiento
● Fricción superficial ● Neonatos en edades extremas.
● Conocimiento inadecuado sobre el mantenimiento ● Neonatos en Unidad de cuidados
de la integridad de los tejidos Conocimiento intensivos.
inadecuado sobre la protección de la integridad de ● Neonatos en entornos de cuidados
los tejidos paliativos.
● Desnutrición
● Desequilibrio hidroelectrolítico.

Manifestado por
● Absceso ● Piel seca
● Dolor agudo ● Excoriaciones
● Color de piel alterada ● Piel perforante de materias extrañas
● Turgencia alterada ● Hematoma
● Sangrado ● Área localizada caliente al tacto
● Ampolla ● Piel lacerada
● Descamación ● Prurito
● Superficie de piel alterada

209
 Resultado NOC
Curación de la herida: por primera intención
1102
Definición: Magnitud de regeneración de células y
tejidos posterior a un cierre intencionado.
Indicadores:
110201 Aproximación cutánea
110213 Aproximación de los bordes de la herida
110214 Formación de cicatriz
110202 Supuración purulenta
110203 Secreción serosa de la herida
110204 Secreción sanguinolenta de la herida
110205 Secreción serosanguinolenta de la herida
110206 Secreción sanguínea del drenaje
110207 Secreción serosanguinolenta del drenaje
110208 Eritema cutáneo circundante
110215 Contusión cutánea circundante
110209 Edema perilesional
110210 Aumento de la temperatura cutánea
110211 Olor de la herida
Curación de la herida: por segunda intención
1103
Definición: Magnitud de regeneración de células y
tejidos en una herida abierta.
Indicadores:
110301 Granulación
110320 Formación de cicatriz
110321 Disminución del tamaño de la herida
110303 Secreción purulenta
110304 Secreción serosa
110305 Secreción sanguinolenta
110306 Secreción serosanguinolenta
110307 Eritema cutáneo circundante
110322 Inflamación de la herida
110308 Edema perilesional
110310 Ampollas cutáneas
110311 Piel macerada
110312 Necrosis
110313 Costra
110314 Fistulización
110315 Excavación
110316 Formación del tracto sinusal
Intervenciones NIC
Vigilancia de la piel 3590
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
mucosas.
Actividades:
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
 Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
 Vigilar el color y la temperatura de la piel.
 Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
 Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
 Observar si la ropa queda ajustada.
 Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
Prevención de úlceras por presión 3540
Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
 Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
 Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
 Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o
urinaria.
 Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según
corresponda.
 Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez
al día.
 Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
 Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
 Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
Manejo de presiones 3500
Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
Actividades:
 Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
210
110317 Olor de la herida  Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
Curación de las quemaduras 1106  Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
 Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
Definición: Grado de curación de una quemadura.  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de
Indicadores: Braden).
110402 Proliferación celular
110602 Porcentaje de zona de la quemadura  Observar si hay fuentes de presión y fricción.
curada
110603 Granulación tisular
Cuidados de las heridas 3660
110604 Movimiento articular de la extremidad
afectada
110605 Perfusión tisular en la zona de la Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
quemadura Actividades:
110606 Dolor  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Medir el lecho de la herida,
110607 Infección según corresponda.
110608 Piel con ampollas  Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
110609 Drenaje purulento  Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
110610 Olor fétido de la herida  Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
110611 Edema en la zona de la quemadura
 Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
110612 Dificultad respiratoria
110613 Necrosis tisular  Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
 Reforzar el apósito, si es necesario.
 Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas  Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
1101  Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Definición: Indemnidad estructural y función
 Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
fisiológica normal de la piel y las membranas
mucosas  Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
Indicadores:  Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
110101 Temperatura de la piel
110102 Sensibilidad Estimulación cutánea 1340
110103 Elasticidad
110104 Hidratación
110106 Transpiración Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con el objeto de disminuir signos y síntomas indeseables, como
110108 Textura dolor, espasmo muscular, inflamación o náuseas
110109 Grosor Actividades:
110111 perfusión titular  Seleccionar el tipo de estimulación cutánea más adecuada para el paciente y la afección (p. ej. masaje)
110113 Integridad de la piel  Instruir sobre las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicación.
110105 Pigmentación anormal  Seleccionar el sitio de estimulación, considerando sitios alternativos cuando la aplicación directa no sea posible (p. ej.
110115 Lesiones cutáneas sitios adyacentes, distales, entre las zonas afectadas).
110116 Lesiones de la mucosa  Establecer la duración y frecuencia de la estimulación en función del método elegido.
110117 Tejido cicatricial  Dejar que la familia participe todo lo que sea posible.
110119 descamación cutánea  Seleccionar un método o sitio de estimulación alternativo, si no se consigue la modificación de la sensibilidad.
110121 Eritema

211
110122 Palidez  Cancelar la estimulación si se produce un aumento del dolor o irritación de la piel.
110123 Necrosis  Valorar y registrar la respuesta a la estimulación.
110124 induración

Severidad de la lesión física 1913

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de

las lesiones corporales.
Indicadores:
191301 Abrasiones cutáneas
191302 Hematomas
191303 Laceraciones
191304 Quemaduras
191316 Deterioro de la movilidad
191323 Hemorragia
191324 Traumatismo abdominal

Respuesta alérgica: localizada 0705

Definición: Gravedad de la respuesta inmune

hipersensible localizada a un antígeno ambiental
específico (exógeno).
Indicadores:
070512 Prurito localizado
070513 Rash localizado
070514 Eritema localizado
070515 Aumento localizado de la temperatura
cutánea
070516 Edema localizado
070519 Vasculitis necrosante localizada

Perfusión tisular: celular 0416

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo en la

vascularización para mantener la función celular
Indicadores:
041609 Rellenado capilar
041613 Necrosis
041618 Piel pálida, fría
041619 Rotura de la piel

Perfusión tisular: periférica 0407

212
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a
través de los pequeños vasos de las extremidades
para mantener la función tisular.
Indicadores:
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes
040712 Edema periférico
040729 Necrosis
040743 Palidez
040744 Debilidad muscular
040746 Rotura de la piel
040747 Rubor

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

213
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de deterioro de la integridad de la piel

Página. 510 Código del Diagnóstico: 00047 Aprobado. 1975 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.2.

Definición: Susceptible a alteraciones en epidermis y /o dermis que puede comprometer la salud .

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Disminución de la oxigenación de los
Factores externos
● Humedad excesiva
Factores internos
● Índice de masa corporal por encima del rango normal
• Neonatos en edades tejidos
extremas.
● Excreciones para la edad y el sexo. ● Disminución de la perfusión tisular
● hipertermia ● Índice de masa corporal por debajo del rango normal • Neonatos en Unidad de ● Inmunodeficiencia
● hipotermia para la edad y sexo. cuidados intensivos. ● Metabolismo alterado
● Dispositivos médicos
● Conocimiento ● Disminución de la movilidad física. • Neonatos en entornos de ● Infecciones
inadecuado del cuidador ● Uso inadecuado de agente químico cuidados paliativo ● Enfermedades cardiovasculares
sobre el mantenimiento ● Presión sobre prominencias óseas
● Anemia
de la integridad de los ● Agitación psicomotora ● Enfermedades cardiovasculares
tejidos ● Secreciones ● Disminución de los niveles de
● Conocimiento ● Fuerza de cizallamiento consciencia
inadecuado del cuidador ● Fricción superficial
sobre la protección de la ● Conocimiento inadecuado sobre el mantenimiento de la
integridad de los tejidos. integridad de los tejidos Conocimiento inadecuado sobre
● Cumplimiento la protección de la integridad de los tejidos •
inadecuado del régimen ● Desnutrición
de tratamiento de la ● Desequilibrio hidroelectrolítico.
incontinencia.
●

Resultado NOC Intervenciones NIC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101 Vigilancia de la piel 3590

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
normal de la piel y las membranas mucosas mucosas.
Indicadores: Actividades:
110101 Temperatura de la piel  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
110102 Sensibilidad  Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
110103 Elasticidad  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
110104 Hidratación
 Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
110106 Transpiración
110108 Textura  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
110109 Grosor  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
110111 perfusión titular  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
110113 Integridad de la piel  Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

214
110105 Pigmentación anormal  Observar si hay zonas de presión y fricción.
110115 Lesiones cutáneas  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
110116 Lesiones de la mucosa  Observar si la ropa queda ajustada.
110117Tejido cicatricial
 Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
110119 descamación cutánea
110121 Eritema  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
110122 Palidez
110123 Necrosis Prevención de úlceras por presión 3540
110124 induración
Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
Perfusión tisular: periférica 0407  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
 Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de
 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
los pequeños vasos de las extremidades para mantener
la función tisular.  Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o
Indicadores: urinaria.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos  Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies corresponda.
040710 Temperatura de extremidades calientes  Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez
040727 Presión sanguínea sistólica al día.
040728 Presión sanguínea diastólica  Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
040740 Presión arterial media  Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
040712 Edema periférico
 Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
040729 Necrosis
040743 Palidez
040744 Debilidad muscular Manejo de presiones 3500
040746 Rotura de la piel
040747 Rubor Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
Actividades:
 Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
 Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
PUNTUACIÓN DIANA  Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
1 Gravemente comprometido  Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
2 Sustancialmente comprometido  Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
3 Moderadamente comprometido  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala
4 Levemente comprometido de Braden).
5 No comprometido  Observar si hay fuentes de presión y fricción.

Estimulación cutánea 1340

Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con el objeto de disminuir signos y síntomas indeseables,
como dolor, espasmo muscular, inflamación o náuseas
Actividades:
215
 Seleccionar el tipo de estimulación cutánea más adecuada para el paciente y la afección (p. ej. masaje)
 Instruir sobre las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicación.
 Seleccionar el sitio de estimulación, considerando sitios alternativos cuando la aplicación directa no sea posible (p.
ej. sitios adyacentes, distales, entre las zonas afectadas).
 Establecer la duración y frecuencia de la estimulación en función del método elegido.
 Dejar que la familia participe todo lo que sea posible.
 Seleccionar un método o sitio de estimulación alternativo, si no se consigue la modificación de la sensibilidad.
 Cancelar la estimulación si se produce un aumento del dolor o irritación de la piel.
 Valorar y registrar la respuesta a la estimulación.

216
Dominio 11. Seguridad / protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de muerte súbita del lactante
Página. 512 Código del Diagnóstico: 00156
Definición: Lactante susceptible a una muerte imprevista.
Relacionado con:
Factores relacionados
● Atención prenatal retrasada.
● Atención prenatal inadecuada.
● Sobrecalentamiento infantil
● Bebe colocado en decúbito prono para dormir.
● Bebe colocado en decúbito lateral para dormir.
● Superficie suave para dormir.
Resultado NOC
Adaptación del prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de la gestación.
Indicadores:
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60)
011704 Saturación de Oxigeno <85%
011705 Termorregulación
011706 Coloración cutánea
011707 Tolerancia alimentaria
011708 Tono muscular relajado
011710 Postura flexionada
011711 Posición de las manos hacia la boca
011712 Sueño profundo
011713 Sueño ligero
011714 Despierto, tranquilo
011715 Despierto activo
011716 Atento a los estímulos
011717 Responde a estímulos
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011720 Interacción con el cuidador
011721 Auto consolación
Aprobado. 2022 Nivel de evidencia 3.2
Población de riesgo Condición asociada
● Bebés expuestos al alcohol.
● Bebés expuestos a climas fríos.
● Bebés expuestos a drogas ilícitas en el útero.
● Lactantes alimentados con leche materna extraída.
● Bebés no amamantados exclusivamente.
● Bebés cuyas madres fumaron durante el embarazo
● Bebes prematuros.
Intervenciones NIC
Monitorización de los signos vitales 6680
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
 Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
 Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
 Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las diferencias, según corresponda.
 Observar si hay pulso alternante.
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
 Monitorizar los tonos cardíacos.
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
 Monitorizar los ruidos pulmonares.
 Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
217
011722 Coordinación de la respiración succión y
deglución
Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicadores:
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)
011804 Frecuencia respiratoria (30-60)
011806 Saturación de oxígeno <90%
011807 Termorregulación
011808 Coloración cutánea
010112 Tolerancia a la alimentación
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular
011815 Movimiento sincrónico fluido
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos
011818 Alerta mantenida durante la interacción
011819 Interacción con el cuidador
011820 Auto consuelo
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
Signos vitales 0802
Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080208 Frecuencia cardíaca apical
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
080205 Presión arterial sistólica
080206 Presión arterial diastólica
080211 Profundidad de la inspiración
 Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
Manejo de la parada cardiorrespiratoria 6140
Definición: Coordinación de las medidas de urgencia para el soporte vital.
Actividades:
 Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas.
 Solicitar ayuda si el paciente no respira, no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta.
 Asegurarse de que la vía respiratoria del paciente está permeable.
 Realizar la reanimación cardiorrespiratoria centrándose en las compresiones torácicas en los adultos y en
compresiones con esfuerzos respiratorios en los niños, según corresponda.
 Traer el carro de parada a la cabecera del paciente.
 Monitorizar la calidad de la RCP realizada.
 Conectar el monitor cardíaco y determinar el ritmo, asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones.
 Asegurarse de que alguien realiza la oxigenación del paciente y ayuda con la intubación, si está indicado.
 Canular una vía IV y administrar líquidos IV según corresponda.
 Asegurar unos cuidados organizados después de la parada cardíaca (p. ej., soporte cardiopulmonar y neurológico,
hipotermia terapéutica, disminución de la concentración inspiratoria de oxígeno para evitar una hiperoxia perjudicial,
evitar la hiperventilación).
 Revisar las acciones realizadas tras el episodio de parada para identificar las realizadas correctamente y aquellas que
necesitan ser mejoradas.
 Ofrecer oportunidades a los miembros del equipo para que participen en reuniones de revisión de las actuaciones o
para reflexionar sobre los esfuerzos de reanimación tras cada episodio.
 Realizar una comprobación del carro de emergencias, según el protocolo del centro.
Reanimación: neonato 6974
Definición: Adopción de medidas de urgencia como soporte de la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina.
Actividades:
 Probar la bolsa de reanimación, aspiración y flujo de oxígeno para asegurar un funcionamiento correcto.
 Colocar al recién nacido en decúbito supino, con el cuello ligeramente extendido para abrir la vía aérea.
 Colocar una manta enrollada debajo de los hombros para ayudar con la posición correcta, según corresponda.
 Aspirar las secreciones de la nariz y de la boca con una jeringa pera.
 Proporcionar estimulación táctil frotando la planta de los pies o acariciando la espalda del bebé.
 Monitorizar las respiraciones.
 Monitorizar la frecuencia cardíaca.
 Poner en marcha la ventilación con presión positiva si hay apnea o disnea.
 Conseguir un ajuste hermético con una máscara que cubra la barbilla, la boca y la nariz.
 Auscultar para asegurar una ventilación adecuada.
 Comprobar la frecuencia cardíaca después de 15-30 segundos de ventilación.
 Ejercer compresión torácica si la frecuencia cardíaca es menor de 60 latidos por minuto.
218

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Continuar con las ventilaciones hasta que comiencen las respiraciones espontáneas adecuadas y el color sea rosado.
 Insertar un tubo endotraqueal si se prolonga la ventilación o si la respuesta a la ventilación con bolsa y mascarilla es
escasa.
 Auscultar los sonidos respiratorios bilaterales para confirmar la colocación del tubo endotraqueal.
 Observar si se eleva el tórax sin distensión gástrica para comprobar la colocación.
 Fijar el tubo endotraqueal a la cara con esparadrapo.
 Insertar una sonda orogástrica si la ventilación se administra durante más de 2 minutos.
 Administrar medicamentos según las órdenes médicas.
 Registrar el tiempo, la secuencia y las respuestas del recién nacido a todos los pasos de la reanimación.
 Informar a los padres de las actividades realizadas.
 Ayudar con la transferencia o transporte del recién nacido, según corresponda.
Enseñanza: seguridad del lactante (0-3 meses) 5645
Definición: Enseñanza de la seguridad durante los tres primeros meses de vida.
Actividades:
 Proporcionar a los progenitores materiales por escrito adecuados a las necesidades de conocimiento identificadas.
 Enseñar a los progenitores/cuidador a instalar y utilizar la silla para el coche de acuerdo con las instrucciones del
fabricante.
 Enseñar a los progenitores/cuidador a colocar al bebé sobre la espalda para dormir y a mantener fuera de la cuna las
colchas holgadas, las almohadas y los juguetes.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a utilizar sólo cunas seguras.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a evitar el uso de joyas o cordones/cadenas en el lactante.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a utilizar y mantener correctamente todo el equipo (p. ej., hamacas, cochecitos,
parques, cunas portátiles).
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a sujetar al lactante mientras se le alimenta.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a comprobar la experiencia/ entrenamiento de los cuidadores del bebé.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a prevenir caídas.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a comprobar la temperatura del agua del baño.
 Enseñar a los progenitores/cuidador a no agitar, sacudir o balancear al bebé en el aire.
219
Dominio 11. Seguridad/ Protección
Clase: 2 Lesión física
Integridad del tejido deteriorado

Página. 516 Código del Diagnóstico: 00044 Aprobado.1986 Nivel de evidencia 3.2

Definición: Daño a la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y /o ligamento.

Relacionado con:
Factores relacionados Población en riesgo Condición asociada
Factores internos ● Movilidad física deteriorada.
Factores externos ● Índice de masa corporal por  Neonatos en edad ● Anemia
● Excreciones encima del rango normal para la es extremas. ● Enfermedades cardiovasculares
● Humedad edad y sexo ● Condiciones neurológicas crónicas
● Hipertermia ● Disminución de la frecuencia de ● Disminución del nivel de consciencia
● Hipotermia parpadeo ● Disminución del nivel de albúmina
● Conocimiento inadecuado sobre el ● Desequilibrio de fluidos sérica.
● Disminución de la oxigenación de los
mantenimiento de la integridad de los ● Agitación psicomotora
tejidos
tejidos. ● Fuerza de cizallamiento
● Disminución de la perfusión tisular
● Conocimiento inadecuado del cuidador ● Fricción superficial ● Inestabilidad hemodinámica
sobre la protección de la integridad de ● Uso de ropa de cama con ● Dispositivos médicos
los tejidos. propiedades de absorción de ● Enfermedades metabólicas
● Conocimiento inadecuado sobre la humedad insuficiente. ● Trastornos de sensibilidad
restauración del tejido. ● Procedimientos quirúrgicos
● Uso inadecuado de agentes químicos ● Preparaciones farmacéuticas
● Cuidado inadecuado de la ostomia. ● Cumplimiento inadecuado del régimen
Desnutrición. de tratamiento de la incontinencia.
● Manejo inadecuado del nivel de
glucosa en sangre.

Manifestado por:
● Absceso ● Deformidad deteriorada
● Dolor agudo ● Pérdida localizada de cabello
● Sangrado ● Entumecimiento localizado
● Disminución de la fuerza muscular ● Hinchazón localizada
● Disminución del rango de movimiento ● Espasmo muscular
● Ojo seco ● Exposición de tejidos por debajo de la epidermis
● Hematoma
● Área caliente al tacto

220
Resultado NOC Intervenciones NIC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas Cuidados del lactante: prematuro 6826
1101
Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del lactante
Definición: Indemnidad estructural y función prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
fisiológica normal de la piel y las membranas Actividades:
mucosas  Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
Indicadores:  Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento y las
110101 Temperatura de la piel necesidades del lactante.
110102 Sensibilidad
110103 Elasticidad  Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
110104 Hidratación  Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
110106 Transpiración  Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
110108 Textura  Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
110109 Grosor  Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de estímulos
110111 Perfusión titular visuales o auditivos).
110113 Integridad de la piel  Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los dedos de la
110105 Pigmentación anormal mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
110115 Lesiones cutáneas
 Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej., poner la
110116 Lesiones de la mucosa
110117Tejido cicatricial mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).
110119 Descamación cutánea  Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal Individualizado de
110121 Eritema Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
110122 Palidez  Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le manipula y
110123 Necrosis se le mira mientras está alimentándose).
110124 induración  Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la extensión (p. ej.,
encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
 Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle con la ropa
Perfusión tisular: periférica 0407 de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
 Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a
 Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
través de los pequeños vasos de las extremidades
para mantener la función tisular.  Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
 Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y reducirlos
Indicadores: cuando sea posible.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos  Reducir la luz ambiental.
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies  Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
040710 Temperatura de extremidades calientes  Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
040727 Presión sanguínea sistólica  Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a ellos,
040728 Presión sanguínea diastólica además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
040740 Presión arterial media  Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad, radio, y
040712 Edema periférico
tráfico).
040729 Necrosis
040743 Palidez  Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.

221
040744 Debilidad muscular  Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
040746 Rotura de la piel  Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es adecuado.
040747 Rubor  Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
 Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
 Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de la línea
Severidad de la lesión física 1913
media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir o arroparle).
 Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
las lesiones corporales.  Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
Indicadores:  Fomentar la lactancia materna.
191301 Abrasiones cutáneas  Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
191302 Hematomas  Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una succión no
191303 Laceraciones nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
191304 Quemaduras  Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero necesarios.
191307 Fracturas de extremidades  Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
191311 Fracturas craneales
 Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y tocándole.
191312 Fracturas faciales
191314 Traumatismos craneales abiertos  Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
191315 Traumatismos craneales cerrados  Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
191316 Deterioro de la movilidad  Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia de
191323 Hemorragia exudado o de irritación corneal.
191324 Traumatismo abdominal  Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.

Vigilancia de la piel 3590

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
mucosas.
Actividades:
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
 Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
 Vigilar el color y la temperatura de la piel.
 Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
PUNTUACIÓN DIANA  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
1 Gravemente comprometido
 Observar si la ropa queda ajustada.
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
4 Levemente comprometido  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
5 No comprometido

222
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Integridad tisular
Riesgo de deterioro de la integridad del tejido
Página. 519 Código del Diagnóstico: 00248
Definición: Susceptible a dañar la mucosa, la córnea, el sistema tegumentario, la fascia muscular, el músculo, el tendón, al hueso, el cartílago, la cápsula articular y/o el ligamento
que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados
Factores externos
● Excreciones
● Humedad
● hipertermia
● Hipotermia
● Conocimiento inadecuado del cuidador
sobre la protección de la integridad de
los tejidos.
● Uso inadecuado de agentes químicos
● Presiones sobre prominencias óseas.
● Agitación psicomotora.
● Secreciones.
● Fuerzas de cizallamiento
● Fricción superficial
● Uso de ropa de cama con propiedades
de absorción de humedad insuficiente.
Resultado NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
1101
Definición: Indemnidad estructural y función
fisiológica normal de la piel y las membranas
mucosas
Indicadores:
110101 Temperatura de la piel
Aprobado. 2013 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.2.
Población de riesgo Condición asociada
Factores internos ● Neonatos en edades ● Anemia
extremas. ● Enfermedades cardiovasculares
● Índice de masa corporal por encima del ● Condiciones neurológicas
rango normal para la edad y el sexo. crónicas
● Índice de masa corporal por debajo del ● Disminución de la oxigenación
rango normal para la edad y el sexo. de los tejidos
● Disminución de la frecuencia de ● Disminución de la perfusión
parpadeo tisular
● Desequilibrio de fluidos ● Inestabilidad hemodinámica
● Movilidad física deteriorada ● Dispositivos médicos
● Enfermedades metabólicas
● Manejo inadecuado del nivel de
● Neuropatía periférica
glucosa en sangre
● Preparaciones farmacéuticas
● Conocimiento inadecuado sobre la ● Trastornos de sensibilidad
integridad de los tejidos. ● Procedimientos quirúrgicos
● Conocimiento inadecuado sobre la
restauración de la integridad de los
tejidos.
● Cuidado inadecuado de la ostomia
● Desnutrición.
Intervenciones NIC
Cuidados del lactante: prematuro 6826
Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del lactante
prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
Actividades:
 Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
223
110102 Sensibilidad  Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento y las
110103 Elasticidad necesidades del lactante.
110104 Hidratación  Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
110106 Transpiración  Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
110108 Textura
 Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
110109 Grosor
110111 perfusión titular  Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
110113 Integridad de la piel  Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de estímulos
110105 Pigmentación anormal visuales o auditivos).
110115 Lesiones cutáneas  Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los dedos de la
110116 Lesiones de la mucosa mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
110117Tejido cicatricial  Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej., poner la
110119 Descamación cutánea mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).
110121 Eritema
 Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal Individualizado de
110122 Palidez
Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
110123 Necrosis
110124 Induración  Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le manipula y
se le mira mientras está alimentándose).
 Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la extensión (p. ej.,
Perfusión tisular: periférica 0407 encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
 Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle con la ropa
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
través de los pequeños vasos de las extremidades  Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
para mantener la función tisular.  Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
Indicadores:  Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
 Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y reducirlos
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
cuando sea posible.
040710 Temperatura de extremidades calientes
040727 Presión sanguínea sistólica  Reducir la luz ambiental.
040728 Presión sanguínea diastólica  Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
040740 Presión arterial media  Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
040712 Edema periférico  Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a ellos,
040729 Necrosis además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
040743 Palidez  Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad, radio, y
040744 Debilidad muscular tráfico).
040746 Rotura de la piel
 Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
040747 Rubor
 Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
 Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es adecuado.
Severidad de la lesión física 1913  Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
 Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de  Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de la línea
las lesiones corporales. media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir o arroparle).
Indicadores:  Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
191301 Abrasiones cutáneas  Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
191302 Hematomas
224
191303 Laceraciones
191304 Quemaduras
191307 Fracturas de extremidades
191311 Fracturas craneales
191312 Fracturas faciales
191314 Traumatismos craneales abiertos
191315 Traumatismos craneales cerrados
191316 Deterioro de la movilidad
191323 Hemorragia
191324 Traumatismo abdominal
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
 Fomentar la lactancia materna.
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
 Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una succión no
nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
 Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero necesarios.
 Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
 Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y tocándole.
 Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
 Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
 Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia de
exudado o de irritación corneal.
 Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.
Vigilancia de la piel 3590
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
mucosas.
Actividades:
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
 Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
 Vigilar el color y la temperatura de la piel.
 Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
 Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
 Observar si la ropa queda ajustada.
 Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
225
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Procesos defensivos
Riesgo de reacción alérgica

Pág537 Código del Diagnóstico:00217 Aprobado. 2010 Revisado. 2017. Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Susceptible a una respuesta inmune exagerada o una reacción a sustancias que pueden comprometer la salud
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Exposición a alérgenos ● Neonatos expuestos a productos alérgenos. ● Hipersensibilidad a la proteína del caucho de látex
● Exposición a alérgenos ambientales. ● Neonatos expuestos a numerosas operaciones natural
● Exposición a productos químicos tóxicos que comienzan después del nacimiento. ● Múltiples procedimientos quirúrgicos
● Exposición al látex
● Conocimiento inadecuado sobre cómo evitar
alérgenos

Resultado NOC Intervenciones NIC

Respuesta alérgica: sistémica 0706 Manejo de la alergia 6410

Definición: Gravedad de la respuesta inmune Definición: Identificación, tratamiento y prevención de las respuestas alérgicas a alimentos, medicamentos, picaduras de
hipersensible sistémica a un antígeno ambiental insectos, contrastes, sangre u otras sustancias.
específico (exógeno). Actividades:
Indicadores:  Identificar las alergias conocidas (medicamentos, alimentos, insectos, ambientales) y la reacción habitual.
070603 Sibilancias  Notificar a los cuidadores y a los profesionales sanitarios las alergias conocidas.
070604 Estridor  Registrar todas las alergias en la historia clínica, de acuerdo con el protocolo.
070605 Sonidos respiratorios adventicios  Colocar una pulsera de alerta médica con las alergias del paciente, según corresponda.
070606 Taquicardia  Observar si el paciente presenta reacciones alérgicas a nuevos medicamentos, fórmulas, alimentos, látex y/o colorantes
070607 Disminución de la presión sanguínea de prueba.
070609 Edema pulmonar  Observar si el paciente, después de la exposición a agentes que se conoce que le causan respuestas alérgicas, presenta
070610 Disminución del nivel de conciencia signos de enrojecimiento generalizado, angioedema, urticaria, tos paroxística, ansiedad intensa, disnea, sibilancias,
070611 Secreciones mucosas ortopnea, vómitos, cianosis o shock.
070612 Edema facial  Mantener al paciente en observación durante 30 minutos después de la administración de un agente conocido por su
070616 Petequias capacidad de inducir una respuesta alérgica.
070617 Eritema
 Observar si hay recidiva de la anafilaxia en un plazo de 24 horas.
070618 Aumento de la temperatura cutánea
 Proporcionar medidas para salvar la vida durante el shock anafiláctico o reacciones graves.
070619 Fiebre
070620 Escalofríos  Suministrar medicamentos para reducir o minimizar una respuesta alérgica.
070621 Náuseas  Ayudar en las pruebas de alergia, si está indicado.
070622 Vómitos  Administrar inyecciones para alergias, si es necesario.
070623 Diarrea  Observar si hay respuestas alérgicas durante las inmunizaciones.
070624 Calambres abdominales
070625 Hemolisis glóbulos rojos Manejo de la anafilaxia 6412
070626 Aumento de la bilirrubina
070627 Aumento del tamaño del bazo

226
070630 Dolor muscular Definición: Favorecer una ventilación y perfusión tisulares adecuadas en pacientes con una reacción alérgica (antígeno
070631 Shock anafiláctico anticuerpo) grave.
Actividades:
 Identificar y eliminar la fuente del alérgeno, si es posible.
Respuesta alérgica: localizada 0705  Establecer y mantener una vía aérea permeable.
 Administrar oxígeno a un flujo elevado (10-15 l/min).
Definición: Gravedad de la respuesta inmune  Monitorizar los signos vitales.
hipersensible localizada a un antígeno ambiental  Iniciar una infusión IV de solución salina fisiológica, de Ringer lactato o de un expansor del volumen plasmático, según
específico (exógeno). corresponda.
Indicadores:  Observar si hay signos de shock (p. ej., dificultad respiratoria, arritmias cardíacas, crisis comiciales e hipotensión).
070501 Dolor senos  Mantener actualizada la hoja de actividades, incluidos los signos vitales y la administración de la medicación.
070502 Cefalea
 Consultar con otros profesionales sanitarios y derivar al paciente, según sea necesario.
070503 Conjuntivitis
 Observar la recidiva de la anafilaxia durante las 24 horas siguientes.
070505 Rinitis
070506 Estornudos
Precauciones en la alergia al látex 6570
070507 Secreciones mucosas
070508 Edema peri oral
070509 Edema peri orbital Definición: Disminución del riesgo de una reacción sistémica al látex.
070510 Círculos oscuros debajo de los ojos Actividades:
070511 Sensación de quemazón en los ojos  Registrar la alergia o riesgo de alergia en la historia clínica del paciente.
070512 Prurito localizado  Colocar un aviso indicando que deben tomarse precauciones con el látex.
070513 Rash localizado
070514 Eritema localizado  Estudiar el ambiente y eliminar los productos con látex.
070515 Aumento localizado de la temperatura  Controlar que el ambiente esté libre de látex.
cutánea  Observar si hay signos y síntomas de una reacción sistémica en el paciente.
070516 Edema localizado  Informar al médico, farmacéutico y demás cuidadores, si está indicado.
070519 Vasculitis necrosante localizada
 Administrar medicamentos, según corresponda.
Respuesta de hipersensibilidad inmunológica
0707 Administración de hemoderivados 4030

Definición: Gravedad de respuestas inmunes
inadecuadas.
Indicadores:
070701 Alteraciones en la piel
070702 Alteraciones en las mucosas
070703 Reacciones alérgicas
070704 Respuestas inflamatorias localizadas
070705 Sucesos autoinmunes
070706 Vasculitis
070710 Ictericia
070712 Aumento de la bilirrubina
070713 Alteraciones en el recuento sanguíneo
completo
070714 Alteraciones en el recuento diferencial de
leucocitos
Definición: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.
Actividades:
 Verificar las órdenes del médico
 Obtener la historia de transfusiones del paciente.
 Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las
pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
 Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y
registrar según el protocolo del centro.
 Evitar la transfusión de más de una unidad de sangre o hemo - derivado cada vez, a menos que sea necesario debido al
estado del receptor.
 Monitorizar el sitio de punción i.v. para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección local.
 Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
 Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
 Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión

227
070715 Alteraciones en los niveles del  No administrar medicamentos o líquidos por vía IV (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de
complemento sangre o del hemoderivado.
070718 Función respiratoria  No transfundir productos que hayan estado sin refrigeración controlada durante más de 4 horas.
070719 Función cardíaca  Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.
070720 Función gastrointestinal  Registrar la duración de la transfusión.
070721 Función renal  Registrar el volumen transfundido.
070722 Función neurológica  Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas permeables con solución salina.
070723 Movilidad articular  Obtener muestras de sangre y la primera muestra de orina emitida después de una reacción transfusional.
 Coordinar la devolución del recipiente de sangre al laboratorio después de una reacción sanguínea.
Respuesta a la medicación 2301
 En caso de reacción sanguínea, notificarlo inmediatamente al laboratorio.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la
medicación prescrita.  Aplicar precauciones universales
Indicadores:
Administración de medicación 2300
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes
230102 Cambio esperado en la bioquímica
sanguínea Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos
230112 Respuesta de la conducta esperada  Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
230105 Reacción alérgica  Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
230106 Efectos adversos  Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
230107 Interacción medicamentosa  Seguir las diez reglas de la administración correcta de medicación.
230108 Intolerancia farmacológica  Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
230113 Efectos adversos conductuales  Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.
 Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si
Reacciones transfusionales sanguíneas 0700 es adecuado.
Definición: Gravedad de las complicaciones con la  Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de
reacción transfusional sanguínea. renovación.
Indicadores:  Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
070020 Disnea  Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la
070003 Oliguria medicación
070004 Taquicardia  Verificar los cambios en la presentación de la medicación antes de administrarla (p. ej., comprimidos entéricos
070022 Hipotensión aplastados, líquidos orales en una jeringa IV, envuelta inhabitual).
070007 Fiebre  Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente.
070009 Prurito  Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el
070010 Erupción caso.
070011 Inquietud  Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
070012 Ansiedad
 Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de administración de
070013 Malestar general
medicamentos.
070021 Náuseas
 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
070023 Espasmo muscular
PUNTUACIÓN DIANA  Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
1 Gravemente comprometido  Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.
2 Sustancialmente comprometido  Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre
3 Moderadamente comprometido genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo
4 Levemente comprometido del centro.
5 No comprometido

228
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación
Hipertermia

Página. 539 Código del Diagnóstico: 00007 Aprobado. 1986 Revisado. 2017. Nivel de evidencia 2.2.

Definición: Temperatura corporal central por encima del rango diurno normal debido a fallas en la termorregulación.

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Deshidratación ● Estado de salud deteriorada
● Ropa apropiada ● Aumento de la tasa metabólica
● Actividad vigorosa ● Septicemia.
● Preparaciones farmacéuticas.
Manifestado por:
● Postura anormal. ● Piel cálida al tacto
● Apnea ● Taquicardia
● Piel enrojecida ● Taquipnea
● Hipotensión ● Vasodilatación
● El neonato no mantiene la succión
● Estado de ánimo irritable
● Letargo

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Tratamiento de la hipertermia 3786

Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de gestación.
Indicador:
011705 Termorregulación
Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicador:
011807 Termorregulación
Termorregulación: recién nacido 0801
Definición: Manejo de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal debido a una
disfunción de la termorregulación.
Actividades:
 Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
 Monitorizar los signos vitales.
 Administrar oxígeno, si es necesario.
 Aflojar o quitar la ropa.
 Aplicar métodos de enfriamiento externos (medios físicos)
 Colocar un acceso IV
 Monitorizar la temperatura corporal central utilizando el dispositivo adecuado.
 Monitorizar la diuresis.
 Monitorizar la gasometría arterial.
 Monitorizar la presencia de hipoglucemia.
 Monitorizar los resultados electrocardiográficos.

229
Definición: Equilibrio entre la producción, la
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida.
Indicadores:
080107 Termogénesis sin tiritona
080108 Uso de postura conservadora de calor
(hipotermia)
080109 Uso de postura disipadora de calor
(hipertermia)
080110 Destete de la incubadora
080113 Equilibrio ácido-base
080116 Inestabilidad de la temperatura
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia
080119 Respiraciones irregulares
080120 Taquipnea
080103 Inquietud
080104 Letargo
080105 Cambios de coloración cutánea
080111 Deshidratación
080112 Glucemia inestable
080114 Hiperbilirrubinemia
Signos vitales 0802
Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
Tratamiento de la fiebre 3740
Definición: Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por
pirógenos endógenos.
Actividades:
 Controlar la temperatura y otros signos vitales.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
 Administrar medicamentos o líquidos IV (antipiréticos, antibióticos).
 Administrar oxígeno, según corresponda.
 Aplicar un baño tibio.
 Aumentar la circulación del aire.
 Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos de la afección causante de la fiebre.
 Humedecer los labios y la mucosa nasal secos.
Regulación de la temperatura 3900
Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
Actividades:
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
 Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
 Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
 Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
 Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
 Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
 Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
 Precalentar los objetos (p. ej., mantas y cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
 Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
Manejo ambiental 6480
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
psicológico.
Actividades:
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
corporal.
230

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Monitorización de los signos vitales 6680
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
 Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
 Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
231
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación
Hipotermia neonatal
Página.542 Código del Diagnóstico: 00280
Definición: Temperatura corporal de un bebé por debajo del rango diurno normal.
Factores relacionados
● ●
●
Lactancia materna retrasada.
Baño temprano del recién nacido.
● Transferencia de calor por convección excesiva
● Transferencia de calor por evaporación excesiva
● Transferencia de calor radiactiva excesiva
● Conocimiento inadecuado del cuidador sobre la
prevención de la hipotermia
● Ropa inadecuada.
● Desnutrición
● Acrocianosis
● Bradicardia
● Disminución del nivel de glucosa en sangre
● Disminución de la tasa metabólica
● Disminución de la perfusión periférica
● Disminución de la ventilación
● hipertensión
● hipoglicemia
● hipoxia
● Mayor demanda de oxígeno
Resultado NOC
Adaptación del prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de gestación.
Indicador:
011705 Termorregulación
Aprobado. 2020 Nivel de evidencia 3.1
Relacionado con:
Población de riesgo Condición asociada
●
Recién nacido de bajo peso al nacer.
Recién nacido de 0 a 28 días.
• Termogénesis ineficaz sin
temblores.
● Recién nacido por cesárea.
● Recién nacido de madre adolescente. • Puntuaciones bajas de apgar
●
●
Recién nacido expuestos a bajas temperaturas ambientales
Recién nacidos con alto riesgo de parto fuera del hospital. • Extracto corneo inmaduro.
● Recién nacidos con grasa subcutánea inadecuada. • Aumento de la resistencia
● Recién nacidos prematuros vascular pulmonar.
● Recién nacido con mayor relación entre el área de superficie
corporal y el peso. • Control vascular ineficaz
• Daño al hipotálamo
Manifestado por:
● Energía insuficiente para mantener la succión
● Irritabilidad
● Acidosis metabólica
● Palidez
● Vasoconstricción periférica
● Dificultad respiratoria
● Piel fresca al tacto
● Llenado capilar lento
● Taquicardia
● Aumento de peso<30 g/día.
Intervenciones NIC
Monitorización de los signos vitales 6680
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
● Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
● Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
● Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
232

Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicador:
011807 Termorregulación
Termorregulación: recién nacido 0801
Definición: Equilibrio entre la producción, la
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida.
Indicadores:
080107 Termogénesis sin tiritona
080108 Uso de postura conservadora de calor
(hipotermia)
080109 Uso de postura disipadora de calor
(hipertermia)
080110 Destete de la incubadora
080113 Equilibrio ácido-base
080116 Inestabilidad de la temperatura
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia
080119 Respiraciones irregulares
080120 Taquipnea
080103 Inquietud
080104 Letargo
080105 Cambios de coloración cutánea
080111 Deshidratación
080112 Glucemia inestable
080114 Hiperbilirrubinemia
Signos vitales 0802
Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria
● Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
● Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
● Monitorizar la pulsioximetría.
● Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
● Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
● Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
● Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Regulación de la temperatura 3900
Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
Actividades:
● Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
● Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
● Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
● Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
● Observar el color y la temperatura de la piel.
● Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
● Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
● Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
● Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
● Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
● Precalentar los objetos (p. ej., mantas, cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
● Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
● Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
Tratamiento de la hipotermia 3800
Definición: Prevención de la pérdida de calor, recalentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal
central es anormalmente baja debido a circunstancias no inducidas.
Actividades:
 Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de medición y la vía más apropiados.
 Retirar la ropa fría y húmeda del paciente.
 Aplicar recalentamiento pasivo (manta, cubrir la cabeza, y calentar la ropa).
 Evitar el recalentamiento externo activo en pacientes con hipotermia grave.
 Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve (p. ej., taquipnea, disartria, escalofríos, hipertensión arterial y
diuresis), la hipotermia moderada (p. ej., arritmias auriculares, hipotensión, coagulopatía e hiporreflexia) y la hipotermia
grave (p. ej., oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalías acido básicas).
 Monitorizar la aparición de shock por recalentamiento.
 Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
 Identificar los factores médicos, ambientales y de otro tipo que puedan precipitar la hipotermia.
233
080210 Ritmo respiratorio Manejo ambiental 6480

Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
Estado de comodidad: Entorno 2009
psicológico.
Definición:
Actividades:
200901 Suministros y equipo necesarios al
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
alcance
200902 Temperatura ambiental  Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
200903 Entorno favorable para el sueño corporal.
200914 Adaptaciones ambientales necesarias

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

234
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación
Riesgo de hipotermia neonatal
Página. 544 Código del Diagnóstico:00282
Definición: Susceptible a una fluctuación en la temperatura entre la hipotermia e hipertermia, que puede comprometer la salud.
Factores relacionados
● Lactancia materna retrasada.
● Baño temprano del recién nacido.
● Transferencia de calor por convección
excesiva
● Transferencia de calor por evaporación
excesiva
● Transferencia de calor radiactiva excesiva
● Conocimiento inadecuado del cuidador
sobre la prevención de la hipotermia
● Ropa inadecuada.
● Desnutrición
Resultado NOC
Adaptación del prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de gestación.
Indicador:
011705 Termorregulación
Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicador:
011807 Termorregulación
Termorregulación: recién nacido 0801
Definición: Equilibrio entre la producción, la
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida.
Indicadores:
Aprobado. 2020. Nivel de evidencia 3.1.
Relacionado con:
Población de riesgo Condición asociada
● Recién nacido de bajo peso al nacer. ● Daño al hipotálamo
● Recién nacido de 0 a 28 días. ● Estrato córneo inmaduro
● Recién nacido por cesárea. ● Aumento de la resistencia vascular pulmonar
● Recién nacido de madre adolescente. ● Termogénesis ineficaz
● Recién nacido expuestos a bajas temperaturas ● Puntuación apgar baja
ambientales ● Preparaciones farmacéuticas.
● Recién nacidos con alto riesgo de parto fuera del
hospital.
● Recién nacidos con grasa subcutánea
inadecuada.
● Recién nacidos prematuros.
Intervenciones NIC
Monitorización de los signos vitales 6680
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
● Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
● Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
● Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
● Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
● Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
● Monitorizar la pulsioximetría.
● Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
● Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
● Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
● Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Regulación de la temperatura 3900
Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
Actividades:
235
080107 Termogénesis sin tiritona
080108 Uso de postura conservadora de calor
(hipotermia)
080109 Uso de postura disipadora de calor
(hipertermia)
080110 Destete de la incubadora
080113 Equilibrio ácido-base
080116 Inestabilidad de la temperatura
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia
080119 Respiraciones irregulares
080120 Taquipnea
080103 Inquietud
080104 Letargo
080105 Cambios de coloración cutánea
080111 Deshidratación
080112 Glucemia inestable
080114 Hiperbilirrubinemia
Estado de comodidad: Entorno 2009
Definición:
200901 Suministros y equipo necesarios al
alcance
200902 Temperatura ambiental
200903 Entorno favorable para el sueño
200914 Adaptaciones ambientales necesarias
Signos vitales 080
Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
● Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
● Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
● Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
● Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
● Observar el color y la temperatura de la piel.
● Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
● Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
● Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
● Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
● Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
● Precalentar los objetos (p. ej., mantas, cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
● Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
● Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
Tratamiento de la hipotermia 3800
Definición: Prevención de la pérdida de calor, recalentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal
central es anormalmente baja debido a circunstancias no inducidas.
Actividades:
 Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de medición y la vía más apropiados.
 Retirar la ropa fría y húmeda del paciente.
 Aplicar recalentamiento pasivo (manta, cubrir la cabeza, y calentar la ropa).
 Evitar el recalentamiento externo activo en pacientes con hipotermia grave.
 Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve (p. ej., taquipnea, disartria, escalofríos, hipertensión arterial
y diuresis), la hipotermia moderada (p. ej., arritmias auriculares, hipotensión, coagulopatía e hiporreflexia) y la
hipotermia grave (p. ej., oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalías acido básicas).
 Monitorizar la aparición de shock por recalentamiento.
 Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
 Identificar los factores médicos, ambientales y de otro tipo que puedan precipitar la hipotermia.
Manejo ambiental 6480
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
psicológico.
Actividades:
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
corporal.
236
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación Concepto: Termorregulación
Riesgo de hipotermia perioperatoria
Página. 545 Código del Diagnóstico:00254
Definición: Susceptible a una caída inadvertida de la temperatura corporal central por debajo de 36° C que se produce una hora antes a 24 horas después de la cirugía, lo que
puede comprometer la salud.
Factores relacionados
● Temperatura ambiental< 21°C.
● Índice de masa corporal por debajo de lo
normal.
● Disponibilidad inadecuada de equipo de
calefacción.
● Área de herida descubierta..
Resultado NOC
Signos vitales 0802
Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
Termorregulación: recién nacido 0801
Definición: Equilibrio entre la producción, la
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida.
Indicadores:
080107 Termogénesis sin tiritona
080108 Uso de postura conservadora de calor
(hipotermia)
080109 Uso de postura disipadora de calor
(hipertermia)
Aprobado. 2013 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 2.2.
Relacionado con:
Población de riesgo Condición asociada
 Neonatos que reciben anestesia por un periodo>2hrs. ● Complicaciones cardiovasculares
 Recién nacidos de 37 semanas de edad gestacional. ● Anestesia general
 Neonatos que son sometidos a procedimientos ● Desorden neurológico
quirúrgicos> 2 horas ● Preparaciones farmacéuticas
● Insuficiencia renal
Intervenciones NIC
Monitorización de los signos vitales 6680
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
 Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
 Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Regulación de la temperatura 3900
Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
Actividades:
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
237
080110 Destete de la incubadora
080113 Equilibrio ácido-base
080116 Inestabilidad de la temperatura
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia
080119 Respiraciones irregulares
080120 Taquipnea
080103 Inquietud
080104 Letargo
080105 Cambios de coloración cutánea
080111 Deshidratación
080112 Glucemia inestable
080114 Hiperbilirrubinemia
Recuperación quirúrgica postoperatorio
inmediato 2305
Definición: Grado en que una persona alcanza la
función basal fisiológica después de una cirugía
mayor que requiere anestesia.
Indicadores:
230501 Vías aéreas permeables
230502 Presión arterial sistólica
230503 Presión arterial diastólica
230504 Presión del pulso
230505 Temperatura corporal
230506 Frecuencia cardíaca apical
230507 Ritmo cardíaco apical
230508 Frecuencia del pulso radial
230509 Profundidad de la inspiración
230510 Frecuencia respiratoria
230511 Ritmo respiratorio
230512 Saturación de oxígeno
230513 Nivel de conciencia
Recuperación posterior al procedimiento 2303
Definición: Grado en el que una persona vuelve a
su función basal después de un procedimiento o
cirugía menor que requiere anestesia o sedación.
Indicadores:
230303 Frecuencia respiratoria
230304 Profundidad de la inspiración
230306 Saturación de oxígeno del 92-94% con el
aire ambiental
 Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
 Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
 Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
 Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
 Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
 Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
 Precalentar los objetos (p. ej., mantas, cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
 Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
Tratamiento de la hipotermia 3800
Definición: Prevención de la pérdida de calor, recalentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal
central es anormalmente baja debido a circunstancias no inducidas.
Actividades:
 Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de medición y la vía más apropiados.
 Retirar la ropa fría y húmeda del paciente.
 Aplicar recalentamiento pasivo (manta, cubrir la cabeza, y calentar la ropa).
 Evitar el recalentamiento externo activo en pacientes con hipotermia grave.
 Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve (p. ej., taquipnea, disartria, escalofríos, hipertensión arterial y
diuresis), la hipotermia moderada (p. ej., arritmias auriculares, hipotensión, coagulopatía e hiporreflexia) y la hipotermia
grave (p. ej., oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalías acido básicas).
 Monitorizar la aparición de shock por recalentamiento.
 Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
 Identificar los factores médicos, ambientales y de otro tipo que puedan precipitar la hipotermia.
Manejo ambiental 6480
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
psicológico.
Actividades:
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
corporal.
238
230330 Temperatura corporal

Estado de comodidad: Entorno 2009

Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad
ambiental del entorno.
Indicadores:
200901 Suministros y equipo necesarios al
alcance
200902 Temperatura ambiental
200903 Entorno favorable para el sueño
200905 Organización del entorno
200906 Limpieza del entorno
200908 Dispositivos de seguridad utilizados
adecuadamente
200909 Iluminación de la sala
200910 Privacidad
200912 Cama cómoda
200914 Adaptaciones ambientales necesarias
200915 Entorno tranquilo
200916 Control del ruido

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

239
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación
Termorregulación ineficaz

Página.546 Código del Diagnóstico: 0008 Aprobado. 1986 Revisado. 2017.Nivel de evidencia 2.1

Definición: Fluctuación de temperatura entre hipertermia e hipotermia

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Deshidratación ● Neonatos prematuros. ● Tasa metabolica alterada.
● Fluctuaciones de la temperatura ambiental ● Neonatos expuestos a temperaturas extremas. ● Lesiones cerebrales.
● Ropa inadecuada para el medio ambiente ● Neonatos con poca grasa subcutánea. ● Estado de salud deteriorado
● Aumento de la demanda de Oxígeno ● ● Septicemia
● Sedación
● Septicemia
Manifestado por:
● Lechos ungueales cianóticos
● Piel enrojecida
● Hipertensión
● Aumento de la temperatura normal por encima del rango normal
● Aumento de la frecuencia respiratoria
● Temblores leves
● Palidez Moderada
● Piloerección
● Reducción de la temperatura corporal por debajo del rango normal
● Piel fresca al tacto.
● Piel fría al tacto
● Llenado capilar lento
● Taquicardia.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Regulación de la temperatura 3900

Definición: Integración extrauterina de
la función fisiológica y conductual del
recién nacido entre las semanas 24 y 37
de gestación.
Indicador:
011705 Termorregulación
Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
Actividades:
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
 Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
 Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
240

Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al
entorno extrauterino de un recién nacido
fisiológicamente maduro durante los
primeros 28 días.
Indicador:
011807 Termorregulación
Termorregulación: recién nacido 0801
Definición: Equilibrio entre la
producción, la ganancia y la pérdida de
calor durante los primeros 28 días de
vida.
Indicadores:
080107 Termogénesis sin tiritona
080108 Uso de postura conservadora de
calor (hipotermia)
080109 Uso de postura disipadora de
calor (hipertermia)
080110 Destete de la incubadora
080113 Equilibrio ácido-base
080116 Inestabilidad de la temperatura
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia
080119 Respiraciones irregulares
080120 Taquipnea
080103 Inquietud
080104 Letargo
080105 Cambios de coloración cutánea
080111 Deshidratación
080112 Glucemia inestable
080114 Hiperbilirrubinemia
 Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
 Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
 Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
 Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
 Precalentar los objetos (p. ej., mantas y cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
 Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
Monitorización de los signos vitales 6680
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y
prevenir complicaciones.
Actividades:
 Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
 Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
Manejo ambiental 6480
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.
Actividades:
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura corporal.

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

241
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación Concepto: Termorregulación
Riesgo de termorregulación ineficaz
Pág547 Código del Diagnóstico: 00274
Definición: Susceptible a una fluctuación en la temperatura entre la hipotermia e hipertermia, que puede comprometer la salud.
Factores relacionados
● Deshidratación
● Temperatura ambiental
● Inactividad
● Ropa inadecuada para el medio ambiente
● Aumento de la demanda de oxígeno.
Resultado NOC
Adaptación del prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de gestación.
Indicador:
011705 Termorregulación
Adaptación del Recién nacido
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicador:
011807 Termorregulación
Signos vitales 0802
Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria
Aprobado. 2016 Nivel de evidencia 2.1.
Relacionado con:
Población de riesgo Condición asociada
● Neonatos prematuros ● Tasa metabólica alterada.
● Neonatos a temperaturas extremas. ● Lesiones cerebrales.
● Estado de salud deteriorado
● Septicemia
● Sedación
● Septicemia
Intervenciones NIC
Regulación de la temperatura 3900
Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
Actividades:
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
 Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
 Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
 Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
 Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
 Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
 Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
 Precalentar los objetos (p. ej., mantas y cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
Monitorización de los signos vitales 6680
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
● Monitorizar la temperatura.
242
080210 Ritmo respiratorio  Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
080205 Presión arterial sistólica  Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
080206 Presión arterial diastólica
 Monitorizar la pulsioximetría
080209 Presión del pulso
080211 Profundidad de la inspiración  Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Termorregulación: recién nacido 0801  Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Definición: Equilibrio entre la producción, la
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida. Manejo ambiental: confort 6482
Indicadores:
080107 Termogénesis sin tiritona Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
080108 Uso de postura conservadora de calor Actividades:
(hipotermia) ● Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
080109 Uso de postura disipadora de calor cama mojada y factores ambientales irritantes.
(hipertermia)
● Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para el neonato, si fuera posible.
080110 Destete de la incubadora
080113 Equilibrio ácido-base ● Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
080116 Inestabilidad de la temperatura ● Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia
080119 Respiraciones irregulares
080120 Taquipnea
080103 Inquietud
080104 Letargo
080105 Cambios de coloración cutánea
080111 Deshidratación
080112 Glucemia inestable
080114 Hiperbilirrubinemia

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

243
244
Dominio 12.
Comodidad

245
Dominio 12 Comodidad
Clase 1. Comodidad física
Comodidad deteriorada

Página. 551 Código del Diagnóstico: 00214 Aprobado. 2008 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Falta percibida de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones físicas, psicoespiritual, ambiental, cultural y /o social

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Control inadecuado del ● Síntomas relacionados con enfermedades
medio ambiente ● Régimen de tratamiento.
● Estímulos ambientales
desagradables

Manifestado por:
● Dificultad para relajarse
● Agitación psicomotora
● Sueño vigilia alterado
● Señales de hambre

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado de comodidad 2008 Manejo ambiental 6480

Definición: Tranquilidad y seguridad global física,
psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un
individuo
Indicadores:
200801 Bienestar físico
200804 Entorno físico
200805 Temperatura ambiental
200811 Cuidados compatibles con las necesidades
200812 Capacidad de comunicar las necesidades
Estado de comodidad: Entorno 2009
Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad
ambiental del entorno
Indicadores:
200901 Suministros y equipo necesarios al alcance
200902 Temperatura ambiental
200903 Entorno favorable para el sueño
200905 Organización del entorno
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
psicológico.
Actividades:
● Crear un ambiente seguro para el paciente.
● Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognitiva y el historial de conducta.
● Eliminar los factores de peligro del.
● Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
● Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
● Disponer dispositivos adaptativos (barandillas), según corresponda.
● Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
● Proporcionar un colchón firme.
● Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
● Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
● Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
● Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
corporal.
● Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
246
200906 Limpieza del entorno ● Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
200908 Dispositivos de seguridad utilizados
adecuadamente Manejo ambiental: confort 6482
200909 Iluminación de la sala
200910 Privacidad
200912 Cama cómoda Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
200914 Adaptaciones ambientales necesarias Actividades:
200915 Entorno tranquilo ● Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
200916 Control del ruido ● Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
● Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con
Nivel de agitación 1214 preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
● Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el
Definición: Gravedad de las manifestaciones de
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés descanso, si es posible.
o desencadenantes bioquímicos. ● Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
Indicadores: ● Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
121402 Inquietud ● Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
121404 Irritabilidad ● Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
121412 Se arranca los tubos o sujeciones ● Ofrecer la elección, siempre que sea posible, de actividades sociales y visitas.
121430 taquicardia
● Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria
121428 Deshidratación cama arrugada y factores ambientales irritantes.
121406 Movimientos repetitivos ● Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
● Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
Nivel de fatiga 0007 ● Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
● Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
Definición: Gravedad de la fatiga generalizada
● Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o
prolongada observada o descrita
Indicadores: limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
000714 Nivel de estrés ● Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
000719 Calidad del descanso almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
000719 Calidad del sueño ● Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
000724 Saturación de oxígeno ● Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
000727 Función neurológica. ● Ofrecer recursos educativos relevantes y útiles respecto al manejo de enfermedades y lesiones a los pacientes y sus
familias, según corresponda.
Nivel de malestar 2109

Definición: Gravedad del malestar físico o mental Succión no nutritiva 6900

observado o descrito.
Indicadores: Definición: Proporcionar oportunidades de succión al lactante.
210901 Dolor Actividades:
210903 Gemidos
 Seleccionar un chupete blando o un sustituto del chupete que cumpla con las normas requeridas para evitar la obstrucción
210913 Hiperactividad
210914 Inquietud de las vías aéreas.
210918 Muecas  Utilizar un chupete que haya sido lavado o esterilizado diariamente, en un solo paciente, y que no haya estado en contacto
210919 Tensión facial con superficies contaminadas.

247
210921 Movimientos bruscos  Utilizar el chupete blando más grande que el bebé pueda tolerar sobre su lengua.
210922 Posición inadecuada del cuerpo  Colocar al bebé de tal forma que la lengua caiga sobre la base de la boca.
210923 Respiración dificultosa
 Colocar el pulgar y el índice bajo la mandíbula del bebé para favorecer el reflejo de succión, si fuera necesario.
210927 Hipotermia
210928 Nauseas  Mover la lengua del bebé rítmicamente con el chupete, si fuera necesario, para fomentar la succión.
210929 Vomito  Acariciar suavemente la mejilla del bebé para estimular el reflejo de succión.
210930 Diarrea  Proporcionar el chupete para fomentar la succión durante la alimentación por sonda y durante 5 minutos después de la
210932 Estreñimiento misma.
 Utilizar el chupete después de la alimentación si el lactante muestra necesidad continua de mamar.
Nivel de estrés 1212
 Mecer y coger al lactante mientras succiona el chupete, cuando sea posible.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental  Poner música suave y adecuada.
manifestada como consecuencia de factores que  Colocar al lactante de manera que se evite que pierda el chupete.
alteran un equilibrio existente.  Informar a los progenitores de la importancia de satisfacer las necesidades de succión.
Indicadores
 Animar a la madre lactante a que permita la succión no nutritiva de la mama después de finalizar la toma.
121201 Aumento de la presión arterial
121202 Aumento del pulso radial  Informar a los progenitores de las alternativas a la succión del pezón (pulgar, dedo del progenitor, chupete).
121203 Aumento dela frecuencia respiratoria  Instruir a los progenitores acerca del uso de la succión no nutritiva.
121205 Aumento de la tensión muscular
121213 Inquietud
121214 Trastorno del sueño Musicoterapia 4400
121220 Irritabilidad
121226 Disociación Definición: Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o fisiológicos.
Actividades:
Sueño 0004  Definir el cambio de conducta y/o fisiológico específico que se desea (relajación, estimulación, concentración, disminución
del dolor).
Definición: Suspensión periódica natural de la
conciencia durante la cual se recupera el  Limitar los estímulos extraños (p. ej., luces, sonidos, visitantes, llamadas telefónicas) durante la experiencia de escucha.
organismo.  Asegurarse de que el volumen es adecuado, pero no demasiado alto.
Indicadores:  Evitar dejar la música puesta durante largos períodos.
000401 Horas de sueño
000402 Horas de sueño cumplidas
000403 Patrón del sueño Masaje 1480
000404 Calidad del sueño
000407 Hábito de sueño Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
000418 Duerme toda la noche inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
000419 Cama confortable Actividades:
000420 Temperatura de la habitación confortable  Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
000411 Hallazgos del electroencefalograma enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
000421 Dificultad para conciliar el sueño  Lavarse las manos con agua caliente.
000406 Sueño interrumpido
 Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
000416 Apnea del sueño
000425 Dolor  Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
 Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
 Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
 Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.

248
PUNTUACIÓN DIANA  Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
1 Gravemente comprometido  Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
2 Sustancialmente comprometido  Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
3 Moderadamente comprometido
 Evaluar y registrar la respuesta al masaje
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

249
Dominio 12 Confort
Clase 1. Confort físico Concepto: Dolor
Dolor agudo

Página. 553 Código del Diagnóstico: 00132 Aprobado. 1996 Revisado. 2013 Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con el daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación internacional para el
estudio del dolor); de inicio repentino o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o predecible y con una duración menor a 3 meses.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Lesión por agente
químico.
● lesión por agente
biológico.
● Lesión por agente físico.

Manifestado por:
● Parámetros físicos alterados
● Cambios de apetito
● Diaforesis
● Evidencia de dolor mediante uso de escalas de dolor
● Expresión facial al dolor

Resultado NOC Intervenciones NIC

Monitorización de los signos vitales 6680
Nivel de dolor 2102
Definición: Intensidad del dolor referido o Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
manifestado. determinar y prevenir complicaciones.
Indicadores: Actividades:
210204 Duración de los episodios de dolor  Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
210217 Gemidos y gritos  Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
210206 Expresión facial del dolor  Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
210208 Inquietud
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
210222 Agitación
210223 Irritabilidad  Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
210224 Muecas del dolor  Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las diferencias, según corresponda.
210226 Diaforesis  Observar si hay pulso paradójico.
210209 Tensión muscular  Observar si hay pulso alternante.
21020228 Intolerancia a los alimentos  Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
210210 Frecuencia respiratoria  Monitorizar los tonos cardíacos.
210211 Frecuencia cardiaca apical
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
210220 Frecuencia del pulso radial
 Monitorizar los ruidos pulmonares.
250
210212 Presión arterial  Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Signos vitales 0802
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
Definición: Grado en el que la temperatura, el  Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
pulso, la respiración y la presión sanguínea están  Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida
dentro del rango normal.
Indicadores: Manejo del dolor 1400
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
080208 Frecuencia cardíaca apical Actividades:
080203 Frecuencia del pulso radial  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia,
080204 Frecuencia respiratoria calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
080210 Ritmo respiratorio
 Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
Nivel de malestar 2109  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
Definición: Gravedad del malestar físico o mental respuesta del paciente al dolor.
observado o descrito.  Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Indicadores:  Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del
210901 Dolor
dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
210903 Gemidos
210913 Hiperactividad  Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica
210914 Inquietud un plan de seguimiento.
210918 Muecas  Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
210919 Tensión facial habitación, iluminación y ruidos).
210921 Movimientos bruscos
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
210922 Posición inadecuada del cuerpo
210923 Respiración dificultosa conocimientos).
210927 Hipotermia  Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio
210928 Nauseas del dolor, según corresponda.
210929 Vomito  Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
210930 Diarrea  Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
210932 Estreñimiento
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
Nivel de agitación 1214  Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales
sanitarios que trabajen con el paciente.
Definición: Gravedad de las manifestaciones de  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés  Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
o desencadenantes bioquímicos.
Indicadores:  Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
121402 Inquietud  Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
121404 Irritabilidad pasadas del dolor del paciente.
121412 Se arranca los tubos o sujeciones  Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
121430 taquicardia

251
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria
121428 Deshidratación
121406 Movimientos repetitivos
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Succión no nutritiva 6900
Definición: Proporcionar oportunidades de succión al lactante.
Actividades:
 Seleccionar un chupete blando o un sustituto del chupete que cumpla con las normas requeridas para evitar la obstrucción
de las vías aéreas.
 Utilizar un chupete que haya sido lavado o esterilizado diariamente, en un solo paciente, y que no haya estado en contacto
con superficies contaminadas.
 Utilizar el chupete blando más grande que el bebé pueda tolerar sobre su lengua.
 Colocar al bebé de tal forma que la lengua caiga sobre la base de la boca.
 Colocar el pulgar y el índice bajo la mandíbula del bebé para favorecer el reflejo de succión, si fuera necesario.
 Mover la lengua del bebé rítmicamente con el chupete, si fuera necesario, para fomentar la succión.
 Acariciar suavemente la mejilla del bebé para estimular el reflejo de succión.
 Proporcionar el chupete para fomentar la succión durante la alimentación por sonda y durante 5 minutos después de la
misma.
 Utilizar el chupete después de la alimentación si el lactante muestra necesidad continua de mamar.
 Mecer y coger al lactante mientras succiona el chupete, cuando sea posible.
 Poner música suave y adecuada.
 Colocar al lactante de manera que se evite que pierda el chupete.
 Informar a los progenitores de la importancia de satisfacer las necesidades de succión.
 Animar a la madre lactante a que permita la succión no nutritiva de la mama después de finalizar la toma.
 Informar a los progenitores de las alternativas a la succión del pezón (pulgar, dedo del progenitor, chupete).
 Instruir a los progenitores acerca del uso de la succión no nutritiva.
Musicoterapia 4400
Definición: Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o fisiológicos.
Actividades:
 Definir el cambio de conducta y/o fisiológico específico que se desea (relajación, estimulación, concentración,
disminución del dolor).
 Limitar los estímulos extraños (p. ej., luces, sonidos, visitantes, llamadas telefónicas) durante la experiencia de escucha.
 Asegurarse de que el volumen es adecuado, pero no demasiado alto.
 Evitar dejar la música puesta durante largos períodos.
Masaje 1480
Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
Actividades:
252
 Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
 Lavarse las manos con agua caliente.
 Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
 Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
 Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
 Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
 Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
 Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
 Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
 Evaluar y registrar la respuesta al masaje.

Administración de analgésicos 2210

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:
 Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las
órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
 Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
 Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
 Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
 Elegir la vía IV, para dosis frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
 Firmar el registro de narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la institución.
 Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, con la primera dosis o si
se observan signos inusuales.

 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
intenso.
 Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
 Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
 Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles séricos.
 Instituir precauciones de seguridad para quienes reciban analgésicos narcóticos, según corresponda.
 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después
de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria,
náuseas, vómitos, etc.)
 Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
 Evaluar y documentar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
 Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (p. ej., estreñimiento e irritación
gástrica).
253
 Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración.

Manejo de la sedación 2260

Definición: Administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y disposición del apoyo psicológico necesario
durante el procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Actividades:
 Comprobar si existen alergias a fármacos.
 Obtener el consentimiento escrito.
 Determinar los signos vitales basales, saturación de oxígeno, ECG, talla y peso.
 Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad, en concreto, una fuente para
administrar O2 al 100%, medicación de urgencia y un desfibrilador.
 Canalizar una vía IV
 Administrar medicación según prescripción médica o protocolo (con cuidado) y de acuerdo con la respuesta del paciente.
 Comprobar los signos vitales del paciente, saturación de oxígeno y ECG según los protocolos del centro.
 Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, como agitación, depresión respiratoria,
hipotensión, somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, apnea o exacerbación de una afección preexistente.
 Documentar la respuesta del paciente, según la política del centro.

Manejo ambiental: confort 6482

Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Actividades:
 Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
 Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
 Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con
preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
 Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el
descanso, si es posible.
 Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
 Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo. • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
 Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
 Ofrecer la elección, siempre que sea posible, de actividades sociales y visitas.
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
cama arrugada y factores ambientales irritantes.
 Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
 Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
 Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los o

254
Dominio 12 Comodidad
Clase 1. Comodidad física
Dolor crónico

Página. 554 Código del Diagnóstico: 00133 Aprobado. 1986 Revisado. 2017.Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación internacional para el
estudio del dolor); de inicio repentino o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o predecible y con una duración superior a 3 meses.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Agentes que provocan lesiones. ● Desequilibrio de neurotransmisores, neuromoduladores y
● Alteraciones en el patrón de dormir. receptores
● Desnutrición ● Enfermedades genéticas congénitas
● Enfermedades del sistema nervioso
● Lesiones de la médula espinal
● Lesiones de tejidos blandos
● Contusión
● Fracturas de hueso
Manifestado por:
● Alteración en el patrón de dormir
● Cambio de parámetros fisiológicos
● Conducta expresiva
● Evidencia mediante pruebas estandarizadas de dolor para aquellos que no pueden comunicarse verbalmente.
● Expresión facial de dolor

Resultado NOC Intervenciones NIC

Signos vitales 0802 Monitorización de los signos vitales 6680

Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
 Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
 Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
 Observar si hay pulso alternante.
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.

255
  Monitorizar los tonos cardíacos.
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
 Monitorizar los ruidos pulmonares.
 Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
Nivel de dolor 2102  Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
Definición: Intensidad del dolor referido o  Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
manifestado.
 Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida
Indicadores
210204 Duración de los episodios de dolor
210217 Gemidos y gritos Manejo del dolor 1400
210206 Expresión facial del dolor
210208 Inquietud Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
210222 Agitación Actividades:
210223 Irritabilidad ● Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia,
210224 Muecas del dolor calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
210226 Diaforesis
● Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
210209 Tensión muscular
21020228 Intolerancia a los alimentos ● Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
210210 Frecuencia respiratoria ● Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
210211 Frecuencia cardiaca apical respuesta del paciente al dolor.
210212 Presión arterial ● Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
● Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor
y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
Nivel de malestar 2109 ● Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica
un plan de seguimiento.
Definición: Gravedad del malestar físico o mental ● Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
observado o descrito. habitación, iluminación y ruidos).
Indicadores:
● Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
210901 Dolor
210903 Gemidos conocimientos).
210913 Hiperactividad ● Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del
210914 Inquietud dolor, según corresponda.
210918 Muecas ● Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
210919 Tensión facial ● Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
210921 Movimientos bruscos ● Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
210922 Posición inadecuada del cuerpo
● Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales
210923 Respiración dificultosa
210927 Hipotermia sanitarios que trabajen con el paciente.
210928 Nauseas ● Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
210929 Vomito ● Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
210930 Diarrea ● Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
210932 Estreñimiento

256
 ● Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
Nivel de agitación 1214 pasadas del dolor del paciente.
● Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
Definición: Gravedad de las manifestaciones de
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés
o desencadenantes bioquímicos. Succión no nutritiva 6900
Indicadores:
121402 Inquietud Definición: Proporcionar oportunidades de succión al lactante.
121404 Irritabilidad Actividades:
121412 Se arranca los tubos o sujeciones ● Seleccionar un chupete blando o un sustituto del chupete que cumpla con las normas requeridas para evitar la obstrucción
121430 taquicardia
de las vías aéreas.
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria
121428 Deshidratación ● Utilizar un chupete que haya sido lavado o esterilizado diariamente, en un solo paciente, y que no haya estado en contacto
121406 Movimientos repetitivos con superficies contaminadas.
● Utilizar el chupete blando más grande que el bebé pueda tolerar sobre su lengua.
● Colocar al bebé de tal forma que la lengua caiga sobre la base de la boca.
● Colocar el pulgar y el índice bajo la mandíbula del bebé para favorecer el reflejo de succión, si fuera necesario.
● Mover la lengua del bebé rítmicamente con el chupete, si fuera necesario, para fomentar la succión.
● Acariciar suavemente la mejilla del bebé para estimular el reflejo de succión.
● Proporcionar el chupete para fomentar la succión durante la alimentación por sonda y durante 5 minutos después de la
misma.
● Utilizar el chupete después de la alimentación si el lactante muestra necesidad continua de mamar.
● Mecer y coger al lactante mientras succiona el chupete, cuando sea posible.
PUNTUACIÓN DIANA ● Poner música suave y adecuada.
1 Gravemente comprometido ● Colocar al lactante de manera que se evite que pierda el chupete.
2 Sustancialmente comprometido
● Informar a los progenitores de la importancia de satisfacer las necesidades de succión.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido ● Animar a la madre lactante a que permita la succión no nutritiva de la mama después de finalizar la toma.
5 No comprometido ● Informar a los progenitores de las alternativas a la succión del pezón (pulgar, dedo del progenitor, chupete).
● Instruir a los progenitores acerca del uso de la succión no nutritiva.

Musicoterapia 4400

Definición: Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o fisiológicos.
Actividades:
● Definir el cambio de conducta y/o fisiológico específico que se desea (relajación, estimulación, concentración, disminución
del dolor).
● Limitar los estímulos extraños (p. ej., luces, sonidos, visitantes, llamadas telefónicas) durante la experiencia de escucha.
● Asegurarse de que el volumen es adecuado, pero no demasiado alto.
● Evitar dejar la música puesta durante largos períodos.

257
Masaje 1480

Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
Actividades:
 Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
 Lavarse las manos con agua caliente.
 Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
 Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
 Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
 Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
 Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
 Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
 Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
 Evaluar y registrar la respuesta al masaje.

Administración de analgésicos 2210

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:
● Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
● Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
● Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
● Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
● Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
● Elegir la vía IV, para dosis frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
● Firmar el registro de narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la institución.
● Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, con la primera dosis o si
se observan signos inusuales.
● Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la
analgesia.
● Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
intenso.
● Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
● Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
● Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles séricos.
● Instituir precauciones de seguridad para quienes reciban analgésicos narcóticos, según corresponda.

258
● Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de
las dosis iniciales, y se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria,
náuseas, vómitos, etc.)
● Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
● Evaluar y documentar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
● Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (p. ej., estreñimiento e irritación
gástrica). Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con
recomendaciones específicas en función de los principios de la equianalgesia.

Manejo de la sedación 2260

Definición: Administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y disposición del apoyo psicológico necesario
durante el procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Actividades:
 Comprobar si existen alergias a fármacos.
 Obtener el consentimiento escrito.
 Determinar los signos vitales basales, saturación de oxígeno, ECG, talla y peso.
 Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad, en concreto, una fuente para
administrar O2 al 100%, medicación de urgencia y un desfibrilador.
 Canalizar una vía IV
 Administrar medicación según prescripción médica o protocolo (con cuidado) y de acuerdo con la respuesta del paciente.
 Comprobar los signos vitales del paciente, saturación de oxígeno y ECG según los protocolos del centro.
 Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, como agitación, depresión respiratoria,
hipotensión, somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, apnea o exacerbación de una afección preexistente.
 Documentar la respuesta del paciente, según la política del centro.

Manejo ambiental: confort 6482

Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Actividades:
● Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
● Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
● Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con
preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
● Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el
descanso, si es posible.
● Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
● Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
● Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
● Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

259
● Ofrecer la elección, siempre que sea posible, de actividades sociales y visitas.
● Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
cama arrugada y factores ambientales irritantes.
● Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
● Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
● Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
● Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
● Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o
limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).

260
261
 Dominio 13.
Desarrollo del crecimiento

262
Dominio 13 Crecimiento / Desarrollo
Clase 2. Desarrollo
Retraso en el desarrollo infantil

Página. 568 Código del Diagnóstico: 00314 Aprobado.2020. Nivel de evidencia 2.3.

Definición: Niño que continuamente no logra alcanzar los hitos de desarrollo dentro del plazo previsto.

Relacionado con:
Factores Población de riesgo Condición asociada
relacionados
● Estimulación ● Niños cuyas madres recibieron atención prenatal ● Enfermedades genéticas congénitas
inadecuada inadecuada. ● Abuso de sustancias prenatales
● Niños con estándares de crecimiento por debajo
de lo normal para la edad y sexo.
● Neonatos de bajo peso al nacer
● Neonatos prematuros
Manifestado por:
● Dificultad constante para realizar habilidades motoras típicas del grupo de edad.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Cuidados del lactante: prematuro 6826

Definición: Integración extrauterina de la función fisiológica y Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del
conductual del recién nacido entre las semanas 24 y 37 de lactante prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
gestación. Actividades:
Indicadores:  Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)  Proporcionar espacio para el progenitor en la unidad y a la cabecera de la cama del lactante.
011702 Índice de edad gestacional  Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60) y las necesidades del lactante.
011704 Saturación de Oxígeno <85%
 Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
011705 Termorregulación
011706 Coloración cutánea  Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
011707 Tolerancia alimentaria  Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
011708 Tono muscular relajado  Mostrar cómo llamar la atención visual o auditiva del lactante.
011709 Movimiento sincrónico fluido  Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
011710 Postura flexionada  Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de
011711 Posición de las manos hacia la boca estímulos visuales o auditivos).
011712 Sueño profundo
 Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los
011713 Sueño ligero
dedos de la mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
011714 Despierto, tranquilo
011715 Despierto activo  Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej.,
011716 Atento a los estímulos poner la mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).

263
011717 Responde a estímulos
011718 Señales de intervalo apropiadas
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011720 Interacción con el cuidador
011721 Auto consolación
011722 Coordinación de la respiración succión y deglución
011723 Crecimiento
Conocimientos: cuidados del recién nacido pre término
1840
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre los
cuidados de un recién nacido pretérmino nacido a las 24-37
semanas de gestación.
Indicadores:
184001 Causas y factores que contribuyen a la prematuridad
184002 Características del lactante prematuro
184003 Hitos principales del desarrollo
184004 Posición adecuada del lactante
184005 Patrón sueño vigilia del lactante
184006 Necesidades respiratorias
184007 Necesidades de termorregulación.
184008 Necesidades de cuidado de la piel.
184009 Necesidades de monitorización fisiológica.
184010 Necesidades de Monitorización de la hidratación.
184011 Necesidades de monitorización de la glucosa.
184012 Estrategias de control del dolor
184013 Medicación prescrita
184014 Pruebas de imagen diagnóstica
184015 Pruebas de laboratorio
184016 Necesidades Nutricionales
184017 Importancia del control ambiental
184018 Beneficios del método canguro.
184019 Rutina de cuidados intensivos neonatales.
184020 Estrategias de crianza en el hospital.
184021 Estrategias para potenciar el vínculo con el lactante.
184022 Estrategias para adaptarse al aumento de la familia.
Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno extrauterino de
un recién nacido fisiológicamente maduro durante los
primeros 28 días.
Indicadores:
011801 Puntuación Apgar
 Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal
Individualizado de Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
 Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le
manipula y se le mira mientras está alimentándose).
 Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la
extensión (p. ej., encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
 Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle
con la ropa de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
 Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
 Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
 Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
 Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y
reducirlos cuando sea posible.
 Reducir la luz ambiental.
 Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
 Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
 Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a
ellos, además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
 Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad,
radio, y tráfico).
 Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
 Reunir y preparar el equipo necesario lejos de la cabecera del lactante.
 Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
 Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es
adecuado.
 Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
 Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
 Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de
la línea media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir
o arroparle).
 Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
 Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
 Fomentar la lactancia materna.
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
 Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una
succión no nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
 Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero
necesarios.
 Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
 Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y
tocándole.
264
011802 Índice de edad gestacional
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)
011804 Frecuencia respiratoria (30-60)
011805 Tasa de presión arterial entre brazo y pierna
011806 Saturación de oxígeno <90%
011807 Termorregulación
011808 Coloración cutánea
011809 Ojos limpios
011810 Sequedad del cordón umbilical
011811 Peso
010112 Tolerancia a la alimentación
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular
011815 Movimiento sincrónico fluido
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos
011818 Alerta mantenida durante la interacción
011819 Interacción con el cuidador
011820 Auto consuelo
011821 Glucemia
011822 Pruebas combs
011823 Concentración de bilirrubinas
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
Conocimientos: cuidados del lactante 1819
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la
asistencia del niño desde el nacimiento hasta un año de edad.
Indicadores:
181901 Características del lactante normal
181902 Desarrollo y crecimiento normales
181903 Coge al lactante adecuadamente
181904 Posición adecuada del lactante
181905 Prácticas para la seguridad del lactante
181906 Envolver con ropas al lactante
181928 Técnicas de reanimación cardiopulmonar apropiadas
para la edad
181908 Succión nutritiva frente a la no nutritiva
181909 Pros y contras de las opciones de alimentación del
lactante
181910 Técnicas de alimentación del lactante
181911 Signos y síntomas de deshidratación
181912 Signos de ictericia
181913 Baño del lactante
181914 Cuidados del cordón umbilical
 Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
Cuidados del lactante 6820
Definición: Provisión de cuidados a lactantes menores de 1 año de edad, adecuados al nivel de desarrollo y
centrados en la familia.
Actividades:
• Monitorizar el peso y la talla del lactante.
• Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
• Tener en cuenta las preferencias de los progenitores para el baño, cuando sea posible.
• Cambiar los pañales.
• Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de desarrollo.
• Disponer oportunidades de succión no nutritiva.
• Mantener las barras laterales de la cuna levantadas cuando no se esté cuidando al bebé.
• Retirar los objetos pequeños de la cuna (p. ej., tapones de jeringa y torundas para el alcohol).
• Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante.
• Proporcionar al lactante juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
• Proporcionar información a los progenitores acerca del desarrollo y la crianza de niños.
• Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
• Estructurar el juego y los cuidados teniendo en cuenta el temperamento del lactante.
• Hablar con el lactante mientras se le administran los cuidados.
• Animar a los progenitores a que realicen los cuidados diarios del lactante (p. ej., baño, alimentación,
administración de medicación o cambios de vendajes).
• Aconsejar a los progenitores a que realicen los cuidados especiales del lactante.
• Reforzar la habilidad de los progenitores para realizar los cuidados especiales del lactante.
• Informar a los progenitores acerca del estado del lactante.
• Implicar a los progenitores en el proceso de toma de decisiones, proporcionando apoyo durante todo el tiempo
que dure éste.
• Explicar a los progenitores las razones del tratamiento y procedimientos.
• Ofrecer a los progenitores la posibilidad de estar presentes durante el procedimiento o de volver cuando se
finalice.
• Consolar al lactante meciéndole, cogiéndole, abrazándole o apretándole.
• Monitorizar la presencia de signos de dolor en el lactante, como dar patadas, flexionar las rodillas, llanto
constante y dificultad para consolarle.
• Utilizar estrategias de manejo del dolor (p. ej., distracción, implicación de los progenitores, colocación,
arroparlo o manipulación ambiental).
• Fomentar las visitas y la estancia nocturna de la familia en el hospital.
• Proporcionar apoyo emocional y espiritual a los progenitores (p. ej., estar dispuestos a escuchar, ayudar con
el mantenimiento o creación de estrategias de afrontamiento, o derivar a los servicios adecuados)
• Mantener la rutina diaria del lactante durante la hospitalización, cuando sea posible.
265
181915 Colocación de los pañales
181916 Vestido adecuado para el entorno
181917 Técnicas para tomar la temperatura
181918 Patrones de sueño-vigilia del lactante
181919 Señales de comunicación del lactante
181920 Métodos de estimulación del lactante
181921 Técnicas de relajación del lactante
181923 Necesidades especiales de cuidados
181929 Grupos de apoyo disponibles.
Lazos afectivos padres e hijos 1500
Definición: Conductas del padre y del hijo que demuestran un
vínculo afectivo perdurable.
Indicadores:
150004 Verbalizan sentimientos positivos hacia el lactante
150013 Hablan al lactante
150015 Responden a señales del lactante
150016 Consuelan y tranquiliza al lactante
150024 Sostienen al lactante para alimentarse
Desempeño del rol de padres: lactantes 2904
Definición: Acciones parentales para proporcionar a un
lactante un entorno físico, emocional, espiritual y social,
seguro, enriquecedor y positivo desde los 28 días hasta el año.
Indicadores:
290401 Muestra una relación cariñosa.
290402 Proporciona actividades para el desarrollo seguras y
apropiadas para la edad.
290403 Interactúa con el lactante para promover la confianza
290404 Interactúa con el lactante para promover el desarrollo
del lenguaje.
290405 Interactúa con el lactante para promover el desarrollo
social.
290406 Proporciona objetos de transición para reducir la
ansiedad.
290407 Responde adecuadamente al temperamento del
lactante.
290408 Proporciona una estimulación sensorial/motora
adecuada.
• Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los períodos de siesta y por la noche.
• Proteger los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
• Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia
de exudado o de irritación corneal.
• Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.
Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses) 5655
Definición: Enseñanza a los progenitores y cuidadores para proporcionar las actividades sensoriales adecuadas
para favorecer el desarrollo y el movimiento durante los cuatro primeros meses de vida.
Actividades:
 Describir el desarrollo normal del lactante.
 Ayudar a los progenitores a identificar aspectos de predisposición y respuestas a la estimulación por parte del
lactante.
 Proteger al lactante de la sobreestimulación.
 Ayudar a los progenitores a planificar una rutina para la estimulación del lactante.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen
estimulación sensorial.
 Hacer que los progenitores demuestren las actividades aprendidas durante la enseñanza.
 Enseñar a los progenitores a fomentar la interacción cara a cara con el lactante.
 Enseñar a los progenitores a hablar, cantar y sonreír al lactante mientras se le cuida.
 Enseñar a los progenitores a elogiar al lactante por todos los esfuerzos por responder a la estimulación.
 Enseñar a los progenitores a tocar y abrazar al bebé con frecuencia.
 Enseñar a los progenitores a responder a los lloros, cogiendo, acunando, cantando, hablando, caminando,
cambiando de posición, frotando/masajeando la espalda y arropando al bebé, según proceda.
 Enseñar a los progenitores a balancear al lactante en posición vertical o en posición de cuna.
 Enseñar a los progenitores a lavar o bañar al bebé acariciándole con un masaje con una manopla o esponja
suave y secando con una toalla suave.
 Enseñar a los progenitores a dar un masaje al lactante con una loción, con caricias suaves pero firmes.
 Enseñar a los progenitores a potenciar el uso de sonajeros, animando a seguir el sonido.
 Enseñar a los progenitores a dar oportunidades al lactante para que alcance objetos.
 Enseñar a los progenitores a favorecer el seguimiento visual de objetos.
 Enseñar a los progenitores a cambiar de posición al lactante cada hora a menos que esté durmiendo,
colocándolo en una silla para niños, hamaca, cochecito, según proceda.
 Enseñar a los progenitores a jugar con el lactante.
Educación parental: lactante 5568
Definición: Enseñanza de los cuidados afectivos y físicos necesarios durante el primer año de vida.
266

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Actividades:
 Determinar los conocimientos y la buena disposición y la habilidad de los progenitores para aprender sobre
los cuidados del lactante.
 Monitorizar las necesidades de aprendizaje de la familia.
 Proporcionar guiado anticipatorio acerca de los cambios del desarrollo durante los primeros años de vida.
 Ayudar a los progenitores a encontrar maneras de integrar al lactante en el sistema familiar.
 Enseñar a los progenitores habilidades para cuidar al recién nacido.
 Mostrar cómo los progenitores pueden estimular el desarrollo del bebé.
 Alentar a los progenitores a coger, abrazar, dar masajes y tocar al bebé.
 Animar a los progenitores a hablar y a leer al bebé.
 Animar a los progenitores a proporcionar estimulación auditiva y visual agradable.
 Animar a los progenitores a jugar con el bebé.
 Animar a los progenitores a asistir a las clases de preparación parental.
 Proporcionar apoyo a los progenitores durante el aprendizaje de las habilidades de cuidados del lactante.
 Ayudar a los progenitores a interpretar las indicaciones no verbales, los llantos y las vocalizaciones del bebé.
 Proporcionar orientación anticipatoria acerca de las características conductuales del recién nacido.
 Informar sobre las características conductuales del recién nacido.
 Mostrar los reflejos a los progenitores y explicar su significado en el cuidado del lactante.
 Comentar las capacidades del lactante para interaccionar.
 Ayudar a los progenitores a identificar las características conductuales del lactante.
 Demostrar las habilidades y los puntos fuertes del lactante a los progenitores.
 Explicar y mostrar los estados del lactante.
 Demostrar técnicas para tranquilizar.
 Monitorizar la habilidad del progenitor para reconocer las necesidades fisiológicas del lactante.
 Reforzar las conductas del cuidador.
 Reforzar las habilidades que el progenitor desempeña adecuadamente para atender al lactante y darle
confianza.
 Proporcionar información a los progenitores para que el entorno del hogar sea seguro para el lactante.
 Proporcionar información sobre necesidades de seguridad del bebé en los vehículos.
Cuidados de canguro (del niño prematuro) 6840
Definición: Fomentar el contacto piel con piel entre el progenitor u otro cuidador y el bebé prematuro
fisiológicamente estable.
Actividades:
 Explicar las ventajas e implicaciones de proporcionar un contacto piel con piel al bebé.
 Vigilar los factores que influyen en la participación de los padres en el cuidado (p. ej., disposición, salud,
disponibilidad y presencia de sistema de apoyo).
 Asegurar que el estado fisiológico del bebé cumple con las directrices de participación en los cuidados.
267
 Preparar un ambiente tranquilo, privado y cálido.
 Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por delante.
 Instruir al progenitor acerca del traslado del bebé desde la incubadora, cama calentadora o cuna y el manejo
del equipo y tubos.
 Colocar al bebé con pañales, erguido en posición de prono, sobre el tórax del progenitor.
 Girar la cabeza del bebé hacia un lado en una posición ligeramente extendida para facilitar el contacto ocular
con el progenitor y mantener la vía aérea abierta.
 Evitar la flexión hacia delante y la hiperextensión de la cabeza del bebé.
 Las caderas y brazos del bebé deben estar flexionados.
 Afianzar la postura del bebé y del progenitor (p. ej., atar una prenda alrededor del conjunto bebé-progenitor,
arropar al bebé con la ropa del progenitor y colocar una manta por encima de ambos).
 Instruir al progenitor como introducir y sacar al bebé de entre la ropa de unión.
 Animar al progenitor a que se centre en el bebé en vez de en los ajustes y equipos de tecnología avanzada.
 Animar al progenitor a que acaricie suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
 Animar al progenitor a que acune suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
 Fomentar la estimulación auditiva del bebé.
 Apoyar al progenitor en la alimentación y en los cuidados del bebé.
 Instruir al progenitor que sujete al bebé abarcándole con ambas manos.
 Animar al progenitor a que identifique las claves de conducta del bebé.
 Señalar al progenitor los cambios de estado fisiológico del bebé.
 Animar al progenitor a que se siente, se ponga de pie, camine y realice otras actividades de interés mientras
mantiene el contacto piel con piel.
 Animar a las madres durante el posparto a deambular cada 90 minutos mientras mantienen el contacto piel
con piel, para evitar la enfermedad trombótica.
 Aconsejar al progenitor que disminuya la actividad cuando el bebé muestre signos de estimulación excesiva,
molestia o rechazo.
 Aconsejar a la madre/padre que deje dormir al bebé durante los cuidados de técnica canguro.
 Fomentar la lactancia materna durante los cuidados de técnica
 canguro si es apropiado.
 Animar al progenitor a que realice los cuidados de técnica canguro al menos 60 minutos, si es posible, para
evitar cambios frecuentes y potencialmente estresantes.
 Instruir al progenitor para que aumente de forma gradual el tiempo de cada contacto piel con piel, de modo
que el período sea al final lo más continuo posible.
 Monitorizar la reacción emocional y las preocupaciones del progenitor en relación con los cuidados de técnica
canguro.
 Monitorizar el estado fisiológico del bebé (color, temperatura, frecuencia cardíaca y apnea).
 Instruir al progenitor sobre el modo de monitorizar el estado fisiológico del bebé.
 Apoyar al progenitor para que continúe el contacto piel con piel en el domicilio.
 Interrumpir el cuidado si el bebé desarrolla un compromiso fisiológico o agitación.
268
Fomentar el desarrollo: lactantes 8278

Definición: Facilitar el crecimiento óptimo de los niños menores de 1 año de edad en los ámbitos físico, cognitivo,
social y emocional.
Actividades:
 Instruir a los progenitores sobre una nutrición y unos hábitos adecuados de nutrición del lactante.
 Instruir sobre el modo adecuado de almacenar, preparar y manipular la leche materna o la leche artificial para
lactantes.
 Introducir los alimentos sólidos alrededor de los 6 meses de edad, instruyendo a los progenitores sobre la
selección y preparación de los alimentos, los métodos de introducción y el almacenamiento de los mismos.
 Instruir a los progenitores para que no ofrezcan al lactante un biberón cuando esté en la cama.
 Proporcionar orientación anticipatoria para el destete del lactante, incluidos los signos indicativos de que está
preparado.
 Ayudar a los progenitores a identificar la presencia de alteraciones o trastornos del sueño.
 Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
 Proporcionar juguetes y actividades seguros según el grado de desarrollo.
 Proporcionar una información precisa sobre los riesgos, beneficios, contraindicaciones y efectos secundarios
de las vacunas.
 Identificar la necesidad de inmunizaciones adicionales para grupos seleccionados de niños.
 Comentar las estrategias de tiempo de espera frente a las de castigo corporal para lograr la disciplina,
alentando las segundas.
 Instruir a los progenitores sobre estrategias de prevención de lesiones adaptadas al estadio concreto de
desarrollo del niño y a su nivel de curiosidad.
 Instruir a los progenitores sobre las estrategias de prevención del SMSL (síndrome de muerte súbita del
lactante).
 Fomentar y facilitar el vínculo y el apego de la familia con el lactante.
 Apoyar y alabar las habilidades y esfuerzos parentales.
 Proporcionar información a los progenitores sobre el desarrollo y la crianza del niño.
 Remitir a servicios de educación parental, según corresponda.

269
Dominio 13 Crecimiento / Desarrollo
Clase 2. Concepto: Desarrollo
Riesgo de retraso en el desarrollo infantil

Página. 570 Código del Diagnóstico: 00305 Aprobado. 2022 Nivel de evidencia 2.3.

Definición: Niño que es susceptible de no lograr los hitos del desarrollo dentro del plazo previsto.

Factores relacionados
● Estimulación inadecuada
Relacionado con:
Población de riesgo Condición asociada
● Niños cuyas madres recibieron atención prenatal inadecuada. ● Enfermedades genéticas congénitas
● Niños con estándares de crecimiento por debajo de lo normal para la edad ● Abuso de sustancias prenatales
y sexo.
● Neonatos de bajo peso al nacer
● Neonatos prematuros

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Cuidados del lactante: prematuro 6826

Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de gestación.
Indicadores:
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)
011702 Índice de edad gestacional
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60)
011704 Saturación de Oxígeno <85%
011705 Termorregulación
011706 Coloración cutánea
011707 Tolerancia alimentaria
011708 Tono muscular relajado
011709 Movimiento sincrónico fluido
011710 Postura flexionada
011711 Posición de las manos hacia la boca
011712 Sueño profundo
011713 Sueño ligero
011714 Despierto, tranquilo
011715 Despierto activo
011716 Atento a los estímulos
Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del lactante
prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
Actividades:
 Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
 Proporcionar espacio para el progenitor en la unidad y a la cabecera de la cama del lactante.
 Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento y las
necesidades del lactante.
 Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
 Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
 Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
 Mostrar cómo llamar la atención visual o auditiva del lactante.
 Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
 Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de estímulos
visuales o auditivos).
 Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los dedos de la
mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
 Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej., poner la
mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).

270
011717 Responde a estímulos
011718 Señales de intervalo apropiadas
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011720 Interacción con el cuidador
011721 Auto consolación
011722 Coordinación de la respiración succión y
deglución
011723 Crecimiento
Conocimientos: cuidados del recién nacido pre
término 1840
Definición: Grado de conocimiento transmitido
sobre los cuidados de un recién nacido pretérmino
nacido a las 24-37 semanas de gestación.
Indicadores:
184001 Causas y factores que contribuyen a la
prematuridad
184002 Características del lactante prematuro
184003 Hitos principales del desarrollo
184004 Posición adecuada del lactante
184005 Patrón sueño vigilia del lactante
184006 Necesidades respiratorias
184007 Necesidades de termorregulación.
184008 Necesidades de cuidado de la piel.
184009 Necesidades de monitorización fisiológica.
184010 Necesidades de Monitorización de la
hidratación.
184011 Necesidades de monitorización de la
glucosa.
184012 Estrategias de control del dolor
184013 Medicación prescrita
184014 Pruebas de imagen diagnóstica
184015 Pruebas de laboratorio
184016 Necesidades Nutricionales
184017 Importancia del control ambiental
184018 Beneficios del método canguro.
184019 Rutina de cuidados intensivos neonatales.
184020 Estrategias de crianza en el hospital.
184021 Estrategias para potenciar el vínculo con el
lactante.
184022 Estrategias para adaptarse al aumento de
la familia.
Adaptación del Recién nacido 0118
 Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal Individualizado de
Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
 Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le manipula y
se le mira mientras está alimentándose).
 Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la extensión (p. ej.,
encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
 Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle con la ropa
de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
 Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
 Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
 Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
 Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y reducirlos
cuando sea posible.
 Reducir la luz ambiental.
 Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
 Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
 Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a ellos,
además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
 Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad, radio, y
tráfico).
 Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
 Reunir y preparar el equipo necesario lejos de la cabecera del lactante.
 Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
 Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es adecuado.
 Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
 Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
 Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de la línea
media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir o arroparle).
 Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
 Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
 Fomentar la lactancia materna.
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
 Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una succión no
nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
 Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero necesarios.
 Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
 Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y tocándole.
 Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
Cuidados del lactante 6820
271
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicadores:
011801 Puntuación Apgar
011802 Índice de edad gestacional
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)
011804 Frecuencia respiratoria (30-60)
011805 Tasa de presión arterial entre brazo y
pierna
011806 Saturación de oxígeno <90%
011807 Termorregulación
011808 Coloración cutánea
011809 Ojos limpios
011810 Sequedad del cordón umbilical
011811 Peso
010112 Tolerancia a la alimentación
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular
011815 Movimiento sincrónico fluido
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos
011818 Alerta mantenida durante la interacción
011819 Interacción con el cuidador
011820 Auto consuelo
011821 Glucemia
011822 Pruebas combs
011823 Concentración de bilirrubinas
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
Lazos afectivos padres e hijos 1500
Definición: Conductas del padre y del hijo que
demuestran un vínculo afectivo perdurable.
Indicadores:
150004 Verbalizan sentimientos positivos hacia el
lactante
150013 Hablan al lactante
150015 Responden a señales del lactante
150016 Consuelan y tranquiliza al lactante
150024 Sostienen al lactante para alimentarse
Conocimientos: cuidados del lactante 1819
Definición: Provisión de cuidados a lactantes menores de 1 año de edad, adecuados al nivel de desarrollo y centrados en la
familia.
Actividades:
• Monitorizar el peso y la talla del lactante.
• Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
• Tener en cuenta las preferencias de los progenitores para el baño, cuando sea posible.
• Cambiar los pañales.
• Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de desarrollo.
• Disponer oportunidades de succión no nutritiva.
• Mantener las barras laterales de la cuna levantadas cuando no se esté cuidando al bebé.
• Retirar los objetos pequeños de la cuna (p. ej., tapones de jeringa y torundas para el alcohol).
• Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante.
• Proporcionar al lactante juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
• Proporcionar información a los progenitores acerca del desarrollo y la crianza de niños.
• Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
• Estructurar el juego y los cuidados teniendo en cuenta el temperamento del lactante.
• Hablar con el lactante mientras se le administran los cuidados.
• Animar a los progenitores a que realicen los cuidados diarios del lactante (p. ej., baño, alimentación, administración de
medicación o cambios de vendajes).
• Aconsejar a los progenitores a que realicen los cuidados especiales del lactante.
• Reforzar la habilidad de los progenitores para realizar los cuidados especiales del lactante.
• Informar a los progenitores acerca del estado del lactante.
• Implicar a los progenitores en el proceso de toma de decisiones, proporcionando apoyo durante todo el tiempo que dure
éste.
• Explicar a los progenitores las razones del tratamiento y procedimientos.
• Ofrecer a los progenitores la posibilidad de estar presentes durante el procedimiento o de volver cuando se finalice.
• Consolar al lactante meciéndole, cogiéndole, abrazándole o apretándole.
• Monitorizar la presencia de signos de dolor en el lactante, como dar patadas, flexionar las rodillas, llanto constante y
dificultad para consolarle.
• Utilizar estrategias de manejo del dolor (p. ej., distracción, implicación de los progenitores, colocación, arroparlo o
manipulación ambiental).
• Fomentar las visitas y la estancia nocturna de la familia en el hospital.
• Proporcionar apoyo emocional y espiritual a los progenitores (p. ej., estar dispuestos a escuchar, ayudar con el
mantenimiento o creación de estrategias de afrontamiento, o derivar a los servicios adecuados)
• Mantener la rutina diaria del lactante durante la hospitalización, cuando sea posible.
• Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los períodos de siesta y por la noche.
• Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
• Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia de exudado
o de irritación corneal.
• Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.
272
Definición: Grado de conocimiento transmitido
sobre la asistencia del niño desde el nacimiento
hasta un año de edad.
Indicadores:
181901 Características del lactante normal
181902 Desarrollo y crecimiento normales
181903 Coge al lactante adecuadamente
181904 Posición adecuada del lactante
181905 Prácticas para la seguridad del lactante
181906 Envolver con ropas al lactante
181928 Técnicas de reanimación cardiopulmonar
apropiadas para la edad
181908 Succión nutritiva frente a la no nutritiva
181909 Pros y contras de las opciones de
alimentación del lactante
181910 Técnicas de alimentación del lactante
181911 Signos y síntomas de deshidratación
181912 Signos de ictericia
181913 Baño del lactante
181914 Cuidados del cordón umbilical
181915 Colocación de los pañales
181916 Vestido adecuado para el entorno
181917 Técnicas para tomar la temperatura
181918 Patrones de sueño-vigilia del lactante
181919 Señales de comunicación del lactante
181920 Métodos de estimulación del lactante
181921 Técnicas de relajación del lactante
181923 Necesidades especiales de cuidados
181929 Grupos de apoyo disponibles
Desempeño del rol de padres: lactantes 2904
Definición: Acciones parentales para proporcionar
a un lactante un entorno físico, emocional, espiritual
y social, seguro, enriquecedor y positivo desde los
28 días hasta el año.
Indicadores:
290401 Muestra una relación cariñosa.
290402 Proporciona actividades para el desarrollo
seguras y apropiadas para la edad.
290403 Interactúa con el lactante para promover la
confianza
290404 Interactúa con el lactante para promover el
desarrollo del lenguaje.
Fomentar el desarrollo: lactantes 8278
Definición: Facilitar el crecimiento óptimo de los niños menores de 1 año de edad en los ámbitos físico, cognitivo, social y
emocional.
Actividades:
• Instruir a los progenitores sobre una nutrición y unos hábitos adecuados de nutrición del lactante.
• Instruir sobre el modo adecuado de almacenar, preparar y manipular la leche materna o la leche artificial para lactantes.
• Introducir los alimentos sólidos alrededor de los 6 meses de edad, instruyendo a los progenitores sobre la selección y
preparación de los alimentos, los métodos de introducción y el almacenamiento de los mismos.
• Instruir a los progenitores para que no ofrezcan al lactante un biberón cuando esté en la cama.
• Proporcionar orientación anticipatoria para el destete del lactante, incluidos los signos indicativos de que está preparado.
• Ayudar a los progenitores a identificar la presencia de alteraciones o trastornos del sueño.
• Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
• Proporcionar juguetes y actividades seguros según el grado de desarrollo.
• Proporcionar una información precisa sobre los riesgos, beneficios, contraindicaciones y efectos secundarios de las
vacunas.
• Identificar la necesidad de inmunizaciones adicionales para grupos seleccionados de niños.
• Comentar las estrategias de tiempo de espera frente a las de castigo corporal para lograr la disciplina, alentando las
segundas.
• Instruir a los progenitores sobre estrategias de prevención de lesiones adaptadas al estadio concreto de desarrollo del
niño y a su nivel de curiosidad.
• Instruir a los progenitores sobre las estrategias de prevención del SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante).
• Fomentar y facilitar el vínculo y el apego de la familia con el lactante.
• Apoyar y alabar las habilidades y esfuerzos parentales.
• Proporcionar información a los progenitores sobre el desarrollo y la crianza del niño.
• Remitir a servicios de educación parental, según corresponda.
Cuidados de canguro (del niño prematuro) 6840
Definición: Fomentar el contacto piel con piel entre el progenitor u otro cuidador y el bebé prematuro fisiológicamente estable.
Actividades:
• Explicar las ventajas e implicaciones de proporcionar un contacto piel con piel al bebé.
• Vigilar los factores que influyen en la participación de los padres en el cuidado (p. ej., disposición, salud, disponibilidad y
presencia de sistema de apoyo).
• Asegurar que el estado fisiológico del bebé cumple con las directrices de participación en los cuidados.
• Preparar un ambiente tranquilo, privado y cálido.
• Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por delante.
• Instruir al progenitor acerca del traslado del bebé desde la incubadora, cama calentadora o cuna y el manejo del equipo
y tubos.
• Colocar al bebé con pañales, erguido en posición de prono, sobre el tórax del progenitor.
273
290405 Interactúa con el lactante para promover el • Girar la cabeza del bebé hacia un lado en una posición ligeramente extendida para facilitar el contacto ocular con el
desarrollo social. progenitor y mantener la vía aérea abierta.
290406 Proporciona objetos de transición para • Evitar la flexión hacia delante y la hiperextensión de la cabeza del bebé.
reducir la ansiedad.
• Las caderas y brazos del bebé deben estar flexionados.
290407 Responde adecuadamente al
temperamento del lactante. • Afianzar la postura del bebé y del progenitor (p. ej., atar una prenda alrededor del conjunto bebé-progenitor, arropar al
290408 Proporciona una estimulación bebé con la ropa del progenitor y colocar una manta por encima de ambos).
sensorial/motora adecuada. • Instruir al progenitor como introducir y sacar al bebé de entre la ropa de unión.
• Animar al progenitor a que se centre en el bebé en vez de en los ajustes y equipos de tecnología avanzada.
• Animar al progenitor a que acaricie suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
• Animar al progenitor a que acunó suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
• Fomentar la estimulación auditiva del bebé.
• Apoyar al progenitor en la alimentación y en los cuidados del bebé.
• Instruir al progenitor que sujete al bebé abarcando con ambas manos.
• Animar al progenitor a que identifique las claves de conducta del bebé.
• Señalar al progenitor los cambios de estado fisiológico del bebé.
• Animar al progenitor a que se siente, se ponga de pie, camine y realice otras actividades de interés mientras mantiene
el contacto piel con piel.
• Animar a las madres durante el posparto a deambular cada 90 minutos mientras mantienen el contacto piel con piel, para
evitar la enfermedad trombótica.
• Aconsejar al progenitor que disminuya la actividad cuando el bebé muestre signos de estimulación excesiva, molestia o
rechazo.
• Aconsejar a la madre/padre que deje dormir al bebé durante los cuidados de técnica canguro.
• Fomentar la lactancia materna durante los cuidados de técnica canguro si es apropiado.
• Animar al progenitor a que realice los cuidados de técnica canguro al menos 60 minutos, si es posible, para evitar cambios
frecuentes y potencialmente estresantes.
• Instruir al progenitor para que aumente de forma gradual el tiempo de cada contacto piel con piel, de modo que el período
sea al final lo más continuo posible.
• Monitorizar la reacción emocional y las preocupaciones del progenitor en relación con los cuidados de técnica canguro.
PUNTUACIÓN DIANA • Monitorizar el estado fisiológico del bebé (color, temperatura, frecuencia cardíaca y apnea).
1 Gravemente comprometido • Instruir al progenitor sobre el modo de monitorizar el estado fisiológico del bebé.
2 Sustancialmente comprometido
• Apoyar al progenitor para que continúe el contacto piel con piel en el domicilio.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido • Interrumpir el cuidado si el bebé desarrolla un compromiso fisiológico o agitación.
5 No comprometido
Educación parental: lactante 5568

Definición: Enseñanza de los cuidados afectivos y físicos necesarios durante el primer año de vida.
Actividades:
• Determinar los conocimientos y la buena disposición y la habilidad de los progenitores para aprender sobre los cuidados
del lactante.
• Monitorizar las necesidades de aprendizaje de la familia.

274
• Proporcionar guiado anticipatorio acerca de los cambios del desarrollo durante los primeros años de vida.
• Ayudar a los progenitores a encontrar maneras de integrar al lactante en el sistema familiar.
• Enseñar a los progenitores habilidades para cuidar al recién nacido.
• Mostrar cómo los progenitores pueden estimular el desarrollo del bebé.
• Alentar a los progenitores a coger, abrazar, dar masajes y tocar al bebé.
• Animar a los progenitores a hablar y a leer al bebé.
• Animar a los progenitores a proporcionar estimulación auditiva y visual agradable.
• Animar a los progenitores a jugar con el bebé.
• Animar a los progenitores a asistir a las clases de preparación parental.
• Proporcionar apoyo a los progenitores durante el aprendizaje de las habilidades de cuidados del lactante.
• Ayudar a los progenitores a interpretar las indicaciones no verbales, los llantos y las vocalizaciones del bebé.
• Proporcionar orientación anticipatoria acerca de las características conductuales del recién nacido.
• Informar sobre las características conductuales del recién nacido.
• Mostrar los reflejos a los progenitores y explicar su significado en el cuidado del lactante.
• Comentar las capacidades del lactante para interaccionar.
• Ayudar a los progenitores a identificar las características conductuales del lactante.
• Demostrar las habilidades y los puntos fuertes del lactante a los progenitores.
• Explicar y mostrar los estados del lactante.
• Demostrar técnicas para tranquilizar.
• Monitorizar la habilidad del progenitor para reconocer las necesidades fisiológicas del lactante.
• Reforzar las conductas del cuidador.
• Reforzar las habilidades que el progenitor desempeña adecuadamente para atender al lactante y darle confianza.
• Proporcionar información a los progenitores para que el entorno del hogar sea seguro para el lactante.
• Proporcionar información sobre necesidades de seguridad del bebé en los vehículos.

Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses) 5655

Definición: Enseñanza a los progenitores y cuidadores para proporcionar las actividades sensoriales adecuadas para
favorecer el desarrollo y el movimiento durante los cuatro primeros meses de vida.
Actividades:
• Describir el desarrollo normal del lactante.
• Ayudar a los progenitores a identificar aspectos de predisposición y respuestas a la estimulación por parte del lactante.
• Proteger al lactante de la sobreestimulación.
• Ayudar a los progenitores a planificar una rutina para la estimulación del lactante.
• Enseñar a los progenitores/cuidadores a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen estimulación
sensorial.
• Hacer que los progenitores demuestran las actividades aprendidas durante la enseñanza.
• Enseñar a los progenitores a fomentar la interacción cara a cara con el lactante.
• Enseñar a los progenitores a hablar, cantar y sonreír al lactante mientras se le cuida.
• Enseñar a los progenitores a elogiar al lactante por todos los esfuerzos por responder a la estimulación.

275
• Enseñar a los progenitores a tocar y abrazar al bebé con frecuencia.
• Enseñar a los progenitores a responder a los lloros, cogiendo, acunando, cantando, hablando, caminando, cambiando
de posición, frotando/masajeando la espalda y arropando al bebé, según proceda.
• Enseñar a los progenitores a balancear al lactante en posición vertical o en posición de cuna.
• Enseñar a los progenitores a lavar o bañar al bebé acariciándole con un masaje con una manopla o esponja suave y
secarle con una toalla suave.
• Enseñar a los progenitores a dar un masaje al lactante con una loción, con caricias suaves pero firmes.
• Enseñar a los progenitores a potenciar el uso de sonajeros, animando a seguir el sonido.
• Enseñar a los progenitores a dar oportunidades al lactante para que alcance objetos.
• Enseñar a los progenitores a favorecer el seguimiento visual de objetos.
• Enseñar a los progenitores a cambiar de posición al lactante cada hora a menos que esté durmiendo, colocándolo en
una silla para niños, hamaca, cochecito, según proceda.
• Enseñar a los progenitores a jugar con el lactante.

276
Dominio 13 Crecimiento / Desarrollo
Clase 2. Concepto: Desarrollo
Retraso en el desarrollo motor del lactante

Página. 571 Código del Diagnóstico: 00315 Aprobado.2020. Nivel de evidencia 3.1

Definición: Individuo que constantemente no logra los hitos de desarrollo relacionado con el fortalecimiento normal de los huesos, los músculos y la capacidad de moverse y tocar el
entorno.
Relacionado con:

Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada

● Sobre estimulación del lactante.
● Percepción de incompetencia en el
cuidado infantil.
● Tiempo insuficiente entre periodos de
estimulación infantil.
● Dificultad con el procesamiento sensorial.
● Lactantes en unidad de cuidados intensivos neonatales.
● Neonatos con estándares de crecimiento por debajo de lo normal
para la edad u el sexo.
● Lactantes de bajo peso al nacer.
● Neonatos prematuros
● Neonatos prematuros que no reciben fisioterapia durante la
hospitalización.
● Puntuación Apgar a los 5 minutos <7.
● Condiciones médicas complejas.
● Anemia materna al final del embarazo.
● Síndrome de abstinencia neonatal.
● Trastornos del neurodesarrollo.
● Infección posnatal del lactante prematuro.
● Trastorno de sensibilidad.

Manifestado por:

● Dificultad de elevación de la cabeza.

● Dificultad para mantener la cabeza en posición.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Cuidados del lactante: prematuro 6826

Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de gestación.
Indicadores:
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)
011702 Índice de edad gestacional
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60)
011704 Saturación de Oxígeno <85%
011705 Termorregulación
011706 Coloración cutánea
011707 Tolerancia alimentaria
011708 Tono muscular relajado
011709 Movimiento sincrónico fluido
011710 Postura flexionada
011711 Posición de las manos hacia la boca
Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del lactante
prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
Actividades:
 Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
 Proporcionar espacio para el progenitor en la unidad y a la cabecera de la cama del lactante.
 Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento y las
necesidades del lactante.
 Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
 Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
 Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
 Mostrar cómo llamar la atención visual o auditiva del lactante.
 Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
277
011712 Sueño profundo
011713 Sueño ligero
011714 Despierto, tranquilo
011715 Despierto activo
011716 Atento a los estímulos
011717 Responde a estímulos
011718 Señales de intervalo apropiadas
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011720 Interacción con el cuidador
011721 Auto consolación
011722 Coordinación de la respiración succión y
deglución
011723 Crecimiento
Conocimientos: cuidados del recién nacido pre
término 1840
Definición: Grado de conocimiento transmitido
sobre los cuidados de un recién nacido pretérmino
nacido a las 24-37 semanas de gestación.
Indicadores:
184001 Causas y factores que contribuyen a la
prematuridad
184002 Características del lactante prematuro
184003 Hitos principales del desarrollo
184004 Posición adecuada del lactante
184005 Patrón sueño vigilia del lactante
184006 Necesidades respiratorias
184007 Necesidades de termorregulación.
184008 Necesidades de cuidado de la piel.
184009 Necesidades de monitorización fisiológica.
184010 Necesidades de Monitorización de la
hidratación.
184011 Necesidades de monitorización de la
glucosa.
184012 Estrategias de control del dolor
184013 Medicación prescrita
184014 Pruebas de imagen diagnóstica
184015 Pruebas de laboratorio
184016 Necesidades Nutricionales
184017 Importancia del control ambiental
184018 Beneficios del método canguro.
184019 Rutina de cuidados intensivos neonatales.
184020 Estrategias de crianza en el hospital.
184021 Estrategias para potenciar el vínculo con el
lactante.
 Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de estímulos
visuales o auditivos).
 Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los dedos de la
mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
 Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej., poner la
mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).
 Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal Individualizado de
Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
 Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le manipula y se
le mira mientras está alimentándose).
 Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la extensión (p. ej.,
encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
 Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle con la ropa
de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
 Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
 Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
 Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
 Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y reducirlos cuando
sea posible.
 Reducir la luz ambiental.
 Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
 Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
 Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a ellos,
además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
 Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad, radio, y
tráfico).
 Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
 Reunir y preparar el equipo necesario lejos de la cabecera del lactante.
 Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
 Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es adecuado.
 Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
 Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
 Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de la línea
media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir o arroparle).
 Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
 Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
 Fomentar la lactancia materna.
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
 Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una succión no nutritiva
con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
 Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero necesarios.
278
184022 Estrategias para adaptarse al aumento de
la familia.
Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicadores:
011801 Puntuación Apgar
011802 Índice de edad gestacional
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)
011804 Frecuencia respiratoria (30-60)
011805 Tasa de presión arterial entre brazo y
pierna
011806 Saturación de oxígeno <90%
011807 Termorregulación
011808 Coloración cutánea
011809 Ojos limpios
011810 Sequedad del cordón umbilical
011811 Peso
010112 Tolerancia a la alimentación
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular
011815 Movimiento sincrónico fluido
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos
011818 Alerta mantenida durante la interacción
011819 Interacción con el cuidador
011820 Auto consuelo
011821 Glucemia
011822 Pruebas combs
011823 Concentración de bilirrubinas
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
Lazos afectivos padres e hijos 1500
Definición: Conductas del padre y del hijo que
demuestran un vínculo afectivo perdurable.
Indicadores:
150004 Verbalizan sentimientos positivos hacia el
lactante
150013 Hablan al lactante
150015 Responden a señales del lactante
150016 Consuelan y tranquiliza al lactante
150024 Sostienen al lactante para alimentarse
 Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
 Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y tocándole.
 Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
Cuidados del lactante 6820
Definición: Provisión de cuidados a lactantes menores de 1 año de edad, adecuados al nivel de desarrollo y centrados en la
familia.
Actividades:
• Monitorizar el peso y la talla del lactante.
• Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
• Tener en cuenta las preferencias de los progenitores para el baño, cuando sea posible.
• Cambiar los pañales.
• Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de desarrollo.
• Disponer oportunidades de succión no nutritiva.
• Mantener las barras laterales de la cuna levantadas cuando no se esté cuidando al bebé.
• Retirar los objetos pequeños de la cuna (p. ej., tapones de jeringa y torundas para el alcohol).
• Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante.
• Proporcionar al lactante juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
• Proporcionar información a los progenitores acerca del desarrollo y la crianza de niños.
• Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
• Estructurar el juego y los cuidados teniendo en cuenta el temperamento del lactante.
• Hablar con el lactante mientras se le administran los cuidados.
• Animar a los progenitores a que realicen los cuidados diarios del lactante (p. ej., baño, alimentación, administración de
medicación o cambios de vendajes).
• Aconsejar a los progenitores a que realicen los cuidados especiales del lactante.
• Reforzar la habilidad de los progenitores para realizar los cuidados especiales del lactante.
• Informar a los progenitores acerca del estado del lactante.
• Implicar a los progenitores en el proceso de toma de decisiones, proporcionando apoyo durante todo el tiempo que dure
éste.
• Explicar a los progenitores las razones del tratamiento y procedimientos.
• Ofrecer a los progenitores la posibilidad de estar presentes durante el procedimiento o de volver cuando se finalice.
• Consolar al lactante meciéndole, cogiéndole, abrazándole o apretándole.
• Monitorizar la presencia de signos de dolor en el lactante, como dar patadas, flexionar las rodillas, llanto constante y
dificultad para consolarle.
• Utilizar estrategias de manejo del dolor (p. ej., distracción, implicación de los progenitores, colocación, arroparlo o
manipulación ambiental).
• Fomentar las visitas y la estancia nocturna de la familia en el hospital.
• Proporcionar apoyo emocional y espiritual a los progenitores (p. ej., estar dispuestos a escuchar, ayudar con el
mantenimiento o creación de estrategias de afrontamiento, o derivar a los servicios adecuados)
279

Conocimientos: cuidados del lactante 1819
Definición: Grado de conocimiento transmitido
sobre la asistencia del niño desde el nacimiento
hasta un año de edad.
Indicadores:
181901 Características del lactante normal
181902 Desarrollo y crecimiento normales
181903 Coge al lactante adecuadamente
181904 Posición adecuada del lactante
181905 Prácticas para la seguridad del lactante
181906 Envolver con ropas al lactante
181928 Técnicas de reanimación cardiopulmonar
apropiadas para la edad
181908 Succión nutritiva frente a la no nutritiva
181909 Pros y contras de las opciones de
alimentación del lactante
181910 Técnicas de alimentación del lactante
181911 Signos y síntomas de deshidratación
181912 Signos de ictericia
181913 Baño del lactante
181914 Cuidados del cordón umbilical
181915 Colocación de los pañales
181916 Vestido adecuado para el entorno
181917 Técnicas para tomar la temperatura
181918 Patrones de sueño-vigilia del lactante
181919 Señales de comunicación del lactante
181920 Métodos de estimulación del lactante
181921 Técnicas de relajación del lactante
181923 Necesidades especiales de cuidados
181929 Grupos de apoyo disponibles
Desempeño del rol de padres: lactantes 2904
Definición: Acciones parentales para proporcionar
a un lactante un entorno físico, emocional, espiritual
y social, seguro, enriquecedor y positivo desde los
28 días hasta el año.
Indicadores:
290401 Muestra una relación cariñosa.
290402 Proporciona actividades para el desarrollo
seguras y apropiadas para la edad.
• Mantener la rutina diaria del lactante durante la hospitalización, cuando sea posible.
• Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los períodos de siesta y por la noche.
• Proteger los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
• Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia de exudado
o de irritación corneal.
• Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.
Fomentar el desarrollo: lactantes 8278
Definición: Facilitar el crecimiento óptimo de los niños menores de 1 año de edad en los ámbitos físico, cognitivo, social y
emocional.
Actividades:
 Instruir a los progenitores sobre una nutrición y unos hábitos adecuados de nutrición del lactante.
 Instruir sobre el modo adecuado de almacenar, preparar y manipular la leche materna o la leche artificial para lactantes.
 Introducir los alimentos sólidos alrededor de los 6 meses de edad, instruyendo a los progenitores sobre la selección y
preparación de los alimentos, los métodos de introducción y el almacenamiento de los mismos.
 Instruir a los progenitores para que no ofrezcan al lactante un biberón cuando esté en la cama.
 Proporcionar orientación anticipatoria para el destete del lactante, incluidos los signos indicativos de que está preparado.
 Ayudar a los progenitores a identificar la presencia de alteraciones o trastornos del sueño.
 Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
 Proporcionar juguetes y actividades seguros según el grado de desarrollo.
 Proporcionar una información precisa sobre los riesgos, beneficios, contraindicaciones y efectos secundarios de las
vacunas.
 Identificar la necesidad de inmunizaciones adicionales para grupos seleccionados de niños.
 Comentar las estrategias de tiempo de espera frente a las de castigo corporal para lograr la disciplina, alentando las
segundas.
 Instruir a los progenitores sobre estrategias de prevención de lesiones adaptadas al estadio concreto de desarrollo del
niño y a su nivel de curiosidad.
 Instruir a los progenitores sobre las estrategias de prevención del SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante).
 Fomentar y facilitar el vínculo y el apego de la familia con el lactante.
 Apoyar y alabar las habilidades y esfuerzos parentales.
 Proporcionar información a los progenitores sobre el desarrollo y la crianza del niño.
 Remitir a servicios de educación parental, según corresponda.
Cuidados de canguro (del niño prematuro) 6840
Definición: Fomentar el contacto piel con piel entre el progenitor u otro cuidador y el bebé prematuro fisiológicamente estable.
Actividades:
• Explicar las ventajas e implicaciones de proporcionar un contacto piel con piel al bebé.
280
290403 Interactúa con el lactante para promover la • Vigilar los factores que influyen en la participación de los padres en el cuidado (p. ej., disposición, salud, disponibilidad y
confianza presencia de sistema de apoyo).
290404 Interactúa con el lactante para promover el • Asegurar que el estado fisiológico del bebé cumple con las directrices de participación en los cuidados.
desarrollo del lenguaje.
• Preparar un ambiente tranquilo, privado y cálido.
290405 Interactúa con el lactante para promover el
desarrollo social. • Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por delante.
290406 Proporciona objetos de transición para • Instruir al progenitor acerca del traslado del bebé desde la incubadora, cama calentadora o cuna y el manejo del equipo y
reducir la ansiedad. tubos.
290407 Responde adecuadamente al • Colocar al bebé con pañales, erguido en posición de prono, sobre el tórax del progenitor.
temperamento del lactante. • Girar la cabeza del bebé hacia un lado en una posición ligeramente extendida para facilitar el contacto ocular con el
290408 Proporciona una estimulación progenitor y mantener la vía aérea abierta.
sensorial/motora adecuada.
• Evitar la flexión hacia delante y la hiperextensión de la cabeza del bebé.
• Las caderas y brazos del bebé deben estar flexionados.
• Afianzar la postura del bebé y del progenitor (p. ej., atar una prenda alrededor del conjunto bebé-progenitor, arropar al
bebé con la ropa del progenitor y colocar una manta por encima de ambos).
• Instruir al progenitor como introducir y sacar al bebé de entre la ropa de unión.
• Animar al progenitor a que se centre en el bebé en vez de en los ajustes y equipos de tecnología avanzada.
• Animar al progenitor a que acaricie suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
• Animar al progenitor a que acune suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
• Fomentar la estimulación auditiva del bebé.
• Apoyar al progenitor en la alimentación y en los cuidados del bebé.
• Instruir al progenitor que sujete al bebé abarcándole con ambas manos.
• Animar al progenitor a que identifique las claves de conducta del bebé.
• Señalar al progenitor los cambios de estado fisiológico del bebé.
• Animar al progenitor a que se siente, se ponga de pie, camine y realice otras actividades de interés mientras mantiene el
contacto piel con piel.
• Animar a las madres durante el posparto a deambular cada 90 minutos mientras mantienen el contacto piel con piel, para
evitar la enfermedad trombótica.
• Aconsejar al progenitor que disminuya la actividad cuando el bebé muestre signos de estimulación excesiva, molestia o
rechazo.
• Aconsejar a la madre/padre que deje dormir al bebé durante los cuidados de canguro.
• Fomentar la lactancia materna durante los cuidados de canguro si es apropiado.
• Animar al progenitor a que realice los cuidados de canguro al menos 60 minutos, si es posible, para evitar cambios
PUNTUACIÓN DIANA frecuentes y potencialmente estresantes.
1 Gravemente comprometido • Instruir al progenitor para que aumente de forma gradual el tiempo de cada contacto piel con piel, de modo que el período
2 Sustancialmente comprometido sea al final lo más continuo posible.
3 Moderadamente comprometido • Monitorizar la reacción emocional y las preocupaciones del progenitor en relación con los cuidados de canguro.
4 Levemente comprometido • Monitorizar el estado fisiológico del bebé (color, temperatura, frecuencia cardíaca y apnea).
5 No comprometido
• Instruir al progenitor sobre el modo de monitorizar el estado fisiológico del bebé.
• Apoyar al progenitor para que continúe el contacto piel con piel en el domicilio.
• Interrumpir el cuidado si el bebé desarrolla un compromiso fisiológico o agitación.

281
Educación parental: lactante 5568

Definición: Enseñanza de los cuidados afectivos y físicos necesarios durante el primer año de vida.
Actividades:
• Determinar los conocimientos y la buena disposición y la habilidad de los progenitores para aprender sobre los cuidados
del lactante.
• Monitorizar las necesidades de aprendizaje de la familia.
• Proporcionar guiado anticipatorio acerca de los cambios del desarrollo durante los primeros años de vida.
• Ayudar a los progenitores a encontrar maneras de integrar al lactante en el sistema familiar.
• Enseñar a los progenitores habilidades para cuidar al recién nacido.
• Mostrar cómo los progenitores pueden estimular el desarrollo del bebé.
• Alentar a los progenitores a coger, abrazar, dar masajes y tocar al bebé.
• Animar a los progenitores a hablar y a leer al bebé.
• Animar a los progenitores a proporcionar estimulación auditiva y visual agradable.
• Animar a los progenitores a jugar con el bebé.
• Animar a los progenitores a asistir a las clases de preparación parental.
• Proporcionar apoyo a los progenitores durante el aprendizaje de las habilidades de cuidados del lactante.
• Ayudar a los progenitores a interpretar las indicaciones no verbales, los llantos y las vocalizaciones del bebé.
• Proporcionar orientación anticipatoria acerca de las características conductuales del recién nacido.
• Informar sobre las características conductuales del recién nacido.
• Mostrar los reflejos a los progenitores y explicar su significado en el cuidado del lactante.
• Comentar las capacidades del lactante para interaccionar.
• Ayudar a los progenitores a identificar las características conductuales del lactante.
• Demostrar las habilidades y los puntos fuertes del lactante a los progenitores.
• Explicar y mostrar los estados del lactante.
• Demostrar técnicas para tranquilizar.
• Monitorizar la habilidad del progenitor para reconocer las necesidades fisiológicas del lactante.
• Reforzar las conductas del cuidador.
• Reforzar las habilidades que el progenitor desempeña adecuadamente para atender al lactante y darle confianza.
• Proporcionar información a los progenitores para que el entorno del hogar sea seguro para el lactante.
• Proporcionar información sobre necesidades de seguridad del bebé en los vehículos.

Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses) 5655

Definición: Enseñanza a los progenitores y cuidadores para proporcionar las actividades sensoriales adecuadas para favorecer
el desarrollo y el movimiento durante los cuatro primeros meses de vida.
Actividades:
• Describir el desarrollo normal del lactante.
• Ayudar a los progenitores a identificar aspectos de predisposición y respuestas a la estimulación por parte del lactante.

282
• Proteger al lactante de la sobreestimulación.
• Ayudar a los progenitores a planificar una rutina para la estimulación del lactante.
• Enseñar a los progenitores/cuidadores a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen estimulación
sensorial.
• Hacer que los progenitores demuestran las actividades aprendidas durante la enseñanza.
• Enseñar a los progenitores a fomentar la interacción cara a cara con el lactante.
• Enseñar a los progenitores a hablar, cantar y sonreír al lactante mientras se le cuida.
• Enseñar a los progenitores a elogiar al lactante por todos los esfuerzos por responder a la estimulación.
• Enseñar a los progenitores a tocar y abrazar al bebé con frecuencia.
• Enseñar a los progenitores a responder a los lloros, cogiendo, acunando, cantando, hablando, caminando, cambiando de
posición, frotando/masajeando la espalda y arropando al bebé, según proceda.
• Enseñar a los progenitores a balancear al lactante en posición vertical o en posición de cuna.
• Enseñar a los progenitores a lavar o bañar al bebé acariciándole con un masaje con una manopla o esponja suave y
secarle con una toalla suave.
• Enseñar a los progenitores a dar un masaje al lactante con una loción, con caricias suaves pero firmes.
• Enseñar a los progenitores a potenciar el uso de sonajeros, animando a seguir el sonido.
• Enseñar a los progenitores a dar oportunidades al lactante para que alcance objetos.
• Enseñar a los progenitores a favorecer el seguimiento visual de objetos.
• Enseñar a los progenitores a cambiar de posición al lactante cada hora a menos que esté durmiendo, colocándolo en una
silla para niños, hamaca, cochecito, según proceda.
• Enseñar a los progenitores a jugar con el lactante.

283
Dominio 13 Crecimiento / Desarrollo
Clase 2. Concepto: Desarrollo
Riesgo de retraso en el desarrollo motor de lactante
Página. 573 Código del Diagnóstico: 00316
Definición: Individuo susceptible de no lograr los hitos del desarrollo relacionado con el fortalecimiento normal de los huesos, los músculos y la capacidad de moverse al tocar el
entorno.
Relacionado con:
Factores relacionados
● Sobreestimulación del lactante.
● Percepción de incompetencia en el cuidado
infantil.
● Tiempo insuficiente entre periodos de
estimulación infantil.
● Dificultad con el procesamiento sensorial.
● Limitación de experiencias del lactante sobre
la posición prona.
Resultado NOC
Adaptación del prematuro 01117
Definición: Integración extrauterina de la función fisiológica y
conductual del recién nacido entre las semanas 24 y 37 de
gestación.
Indicadores:
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)
011702 Índice de edad gestacional
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60)
011704 Saturación de Oxígeno <85%
011705 Termorregulación
011706 Coloración cutánea
011707 Tolerancia alimentaria
011708 Tono muscular relajado
011709 Movimiento sincrónico fluido
011710 Postura flexionada
011711 Posición de las manos hacia la boca
011712 Sueño profundo
011713 Sueño ligero
Aprobado. 2020 Nivel de evidencia 3.1.
Población de riesgo Condición asociada
● Lactantes en unidad de cuidados intensivos ● Puntuación Apgar a los 5 minutos <7.
neonatales. ● Condiciones médicas complejas.
● Neonatos con estándares de crecimiento por debajo ● Anemia materna al final del embarazo.
de lo normal para la edad u el sexo. ● Obesidad materna previa al embarazo.
● Lactantes de bajo peso al nacer. ● Trastornos de salud mental materna en fases
● Neonatos prematuros iniciales del embarazo.
● Neonatos prematuros que no reciben fisioterapia ● Síndrome de abstinencia neonatal.
durante la hospitalización. ● Trastornos del neurodesarrollo.
● Lactantes cuyas madres tenían una dieta prenatal ● Infección posnatal del lactante prematuro.
inadecuada. ● Trastorno de sensibilidad.
● Preparaciones farmacológicas prenatales
Intervenciones NIC
Cuidados del lactante: prematuro 6826
Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del
lactante prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
Actividades:
 Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
 Proporcionar espacio para el progenitor en la unidad y a la cabecera de la cama del lactante.
 Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento
y las necesidades del lactante.
 Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
 Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
 Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
 Mostrar cómo llamar la atención visual o auditiva del lactante.
 Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
 Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de
estímulos visuales o auditivos).
284
011714 Despierto, tranquilo
011715 Despierto activo
011716 Atento a los estímulos
011717 Responde a estímulos
011718 Señales de intervalo apropiadas
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011720 Interacción con el cuidador
011721 Auto consolación
011722 Coordinación de la respiración succión y deglución
011723 Crecimiento
Conocimientos: cuidados del recién nacido pre término
1840
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre los
cuidados de un recién nacido pretérmino nacido a las 24-37
semanas de gestación.
Indicadores:
184001 Causas y factores que contribuyen a la prematuridad
184002 Características del lactante prematuro
184003 Hitos principales del desarrollo
184004 Posición adecuada del lactante
184005 Patrón sueño vigilia del lactante
184006 Necesidades respiratorias
184007 Necesidades de termorregulación.
184008 Necesidades de cuidado de la piel.
184009 Necesidades de monitorización fisiológica.
184010 Necesidades de Monitorización de la hidratación.
184011 Necesidades de monitorización de la glucosa.
184012 Estrategias de control del dolor
184013 Medicación prescrita
184014 Pruebas de imagen diagnóstica
184015 Pruebas de laboratorio
184016 Necesidades Nutricionales
184017 Importancia del control ambiental
184018 Beneficios del método canguro.
184019 Rutina de cuidados intensivos neonatales.
184020 Estrategias de crianza en el hospital.
184021 Estrategias para potenciar el vínculo con el lactante.
184022 Estrategias para adaptarse al aumento de la familia.
Adaptación del Recién nacido 0118
 Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los
dedos de la mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
 Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej.,
poner la mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).
 Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal
Individualizado de Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
 Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le
manipula y se le mira mientras está alimentándose).
 Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la
extensión (p. ej., encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
 Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle
con la ropa de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
 Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
 Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
 Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
 Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y
reducirlos cuando sea posible.
 Reducir la luz ambiental.
 Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
 Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
 Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a
ellos, además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
 Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad,
radio, y tráfico).
 Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
 Reunir y preparar el equipo necesario lejos de la cabecera del lactante.
 Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
 Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es
adecuado.
 Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
 Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
 Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de
la línea media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir
o arroparle).
 Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
 Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
 Fomentar la lactancia materna.
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
 Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una
succión no nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
285
Definición: Respuesta adaptativa al entorno extrauterino de
un recién nacido fisiológicamente maduro durante los
primeros 28 días.
Indicadores:
011801 Puntuación Apgar
011802 Índice de edad gestacional
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)
011804 Frecuencia respiratoria (30-60)
011805 Tasa de presión arterial entre brazo y pierna
011806 Saturación de oxígeno <90%
011807 Termorregulación
011808 Coloración cutánea
011809 Ojos limpios
011810 Sequedad del cordón umbilical
011811 Peso
010112 Tolerancia a la alimentación
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular
011815 Movimiento sincrónico fluido
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos
011818 Alerta mantenida durante la interacción
011819 Interacción con el cuidador
011820 Auto consuelo
011821 Glucemia
011822 Pruebas combs
011823 Concentración de bilirrubinas
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
Conocimientos: cuidados del lactante 1819
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la
asistencia del niño desde el nacimiento hasta un año de edad.
Indicadores:
181901 Características del lactante normal
181902 Desarrollo y crecimiento normales
181903 Coge al lactante adecuadamente
181904 Posición adecuada del lactante
181905 Prácticas para la seguridad del lactante
181906 Envolver con ropas al lactante
181928 Técnicas de reanimación cardiopulmonar apropiadas
para la edad
181908 Succión nutritiva frente a la no nutritiva
181909 Pros y contras de las opciones de alimentación del
lactante
 Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero
necesarios.
 Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
 Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y
tocándole.
 Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
Cuidados del lactante 6820
Definición: Provisión de cuidados a lactantes menores de 1 año de edad, adecuados al nivel de desarrollo y
centrados en la familia.
Actividades:
● Monitorizar el peso y la talla del lactante.
● Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
● Tener en cuenta las preferencias de los progenitores para el baño, cuando sea posible.
● Cambiar los pañales.
● Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de desarrollo.
● Disponer oportunidades de succión no nutritiva.
● Mantener las barras laterales de la cuna levantadas cuando no se esté cuidando al bebé.
● Retirar los objetos pequeños de la cuna (p. ej., tapones de jeringa y torundas para el alcohol).
● Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante.
● Proporcionar al lactante juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
● Proporcionar información a los progenitores acerca del desarrollo y la crianza de niños.
● Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego. Estructurar el juego y los cuidados
teniendo en cuenta el temperamento del lactante.
● Hablar con el lactante mientras se le administran los cuidados.
● Animar a los progenitores a que realicen los cuidados diarios del lactante (p. ej., baño, alimentación,
administración de medicación o cambios de vendajes).
● Aconsejar a los progenitores a que realicen los cuidados especiales del lactante.
● Reforzar la habilidad de los progenitores para realizar los cuidados especiales del lactante.
● Informar a los progenitores acerca del estado del lactante.
● Implicar a los progenitores en el proceso de toma de decisiones, proporcionando apoyo durante todo el tiempo
que dure éste.
● Explicar a los progenitores las razones del tratamiento y procedimientos.
● Ofrecer a los progenitores la posibilidad de estar presentes durante el procedimiento o de volver cuando se
finalice.
● Consolar al lactante meciéndole, cogiéndole, abrazándole o apretándole.
● Monitorizar la presencia de signos de dolor en el lactante, como dar patadas, flexionar las rodillas, llanto
constante y dificultad para consolarle.
286
181910 Técnicas de alimentación del lactante
181911 Signos y síntomas de deshidratación
181912 Signos de ictericia
181913 Baño del lactante
181914 Cuidados del cordón umbilical
181915 Colocación de los pañales
181916 Vestido adecuado para el entorno
181917 Técnicas para tomar la temperatura
181918 Patrones de sueño-vigilia del lactante
181919 Señales de comunicación del lactante
181920 Métodos de estimulación del lactante
181921 Técnicas de relajación del lactante
181923 Necesidades especiales de cuidados
181929 Grupos de apoyo disponible
Lazos afectivos padres e hijos 1500
Definición: Conductas del padre y del hijo que demuestran un
vínculo afectivo perdurable.
Indicadores:
150004 Verbalizan sentimientos positivos hacia el lactante
150013 Hablan al lactante
150015 Responden a señales del lactante
150016 Consuelan y tranquiliza al lactante
150024 Sostienen al lactante para alimentarse
Desempeño del rol de padres: lactantes 2904
Definición: Acciones parentales para proporcionar a un
lactante un entorno físico, emocional, espiritual y social,
seguro, enriquecedor y positivo desde los 28 días hasta el año.
Indicadores:
290401 Muestra una relación cariñosa.
290402 Proporciona actividades para el desarrollo seguras y
apropiadas para la edad.
290403 Interactúa con el lactante para promover la confianza
290404 Interactúa con el lactante para promover el desarrollo
del lenguaje.
290405 Interactúa con el lactante para promover el desarrollo
social.
290406 Proporciona objetos de transición para reducir la
ansiedad.
290407 Responde adecuadamente al temperamento del
lactante.
● Utilizar estrategias de manejo del dolor (p. ej., distracción, implicación de los progenitores, colocación,
arroparlo o manipulación ambiental).
● Fomentar las visitas y la estancia nocturna de la familia en el hospital.
● Proporcionar apoyo emocional y espiritual a los progenitores (p. ej., estar dispuestos a escuchar, ayudar con
el mantenimiento o creación de estrategias de afrontamiento, o derivar a los servicios adecuados)
● Mantener la rutina diaria del lactante durante la hospitalización, cuando sea posible.
● Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los períodos de siesta y por la noche.
● Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
● Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia
de exudado o de irritación corneal.
● Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.
Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses) 5655
Definición: Enseñanza a los progenitores y cuidadores para proporcionar las actividades sensoriales adecuadas
para favorecer el desarrollo y el movimiento durante los cuatro primeros meses de vida.
Actividades:
● Describir el desarrollo normal del lactante.
● Ayudar a los progenitores a identificar aspectos de predisposición y respuestas a la estimulación por parte del
lactante.
● Proteger al lactante de la sobreestimulación.
● Ayudar a los progenitores a planificar una rutina para la estimulación del lactante.
● Enseñar a los progenitores/cuidadores a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen
estimulación sensorial.
● Hacer que los progenitores demuestren las actividades aprendidas durante la enseñanza.
● Enseñar a los progenitores a fomentar la interacción cara a cara con el lactante
● Enseñar a los progenitores a hablar, cantar y sonreír al lactante mientras se le cuida.
● Enseñar a los progenitores a elogiar al lactante por todos los esfuerzos por responder a la estimulación.
● Enseñar a los progenitores a tocar y abrazar al bebé con frecuencia.
● Enseñar a los progenitores a responder a los lloros, cogiendo, acunando, cantando, hablando, caminando,
cambiando de posición, frotando/masajeando la espalda y arropando al bebé, según proceda.
● Enseñar a los progenitores a balancear al lactante en posición vertical o en posición de cuna.
● Enseñar a los progenitores a lavar o bañar al bebé acariciándole con un masaje con una manopla o esponja
suave y secando con una toalla suave.
● Enseñar a los progenitores a dar un masaje al lactante con una loción, con caricias suaves pero firmes.
● Enseñar a los progenitores a potenciar el uso de sonajeros, animando a seguir el sonido.
● Enseñar a los progenitores a dar oportunidades al lactante para que alcance objetos.
● Enseñar a los progenitores a favorecer el seguimiento visual de objetos.
● Enseñar a los progenitores a cambiar de posición al lactante cada hora a menos que esté durmiendo,
colocándolo en una silla para niños, hamaca, cochecito, según proceda.
287
290408 Proporciona una estimulación sensorial/motora ● Enseñar a los progenitores a jugar con el lactante.
adecuada.
Educación parental: lactante 5568

Definición: Enseñanza de los cuidados afectivos y físicos necesarios durante el primer año de vida.
Actividades:
● Determinar los conocimientos y la buena disposición y la habilidad de los progenitores para aprender sobre
los cuidados del lactante.
● Monitorizar las necesidades de aprendizaje de la familia.
● Proporcionar guiado anticipatorio acerca de los cambios del desarrollo durante los primeros años de vida.
● Ayudar a los progenitores a encontrar maneras de integrar al lactante en el sistema familiar.
PUNTUACIÓN DIANA ● Enseñar a los progenitores habilidades para cuidar al recién nacido.
1 Gravemente comprometido ● Mostrar cómo los progenitores pueden estimular el desarrollo del bebé.
2 Sustancialmente comprometido ● Alentar a los progenitores a coger, abrazar, dar masajes y tocar al bebé.
3 Moderadamente comprometido ● Animar a los progenitores a hablar y a leer al bebé.
4 Levemente comprometido ● Animar a los progenitores a proporcionar estimulación auditiva y visual agradable.
5 No comprometido ● Animar a los progenitores a jugar con el bebé.
● Animar a los progenitores a asistir a las clases de preparación parental.
● Proporcionar apoyo a los progenitores durante el aprendizaje de las habilidades de cuidados del lactante.
● Ayudar a los progenitores a interpretar las indicaciones no verbales, los llantos y las vocalizaciones del bebé.
● Proporcionar orientación anticipatoria acerca de las características conductuales del recién nacido.
● Informar sobre las características conductuales del recién nacido.
● Mostrar los reflejos a los progenitores y explicar su significado en el cuidado del lactante.
● Comentar las capacidades del lactante para interaccionar
● Ayudar a los progenitores a identificar las características conductuales del lactante.
● Demostrar las habilidades y los puntos fuertes del lactante a los progenitores.
● Explicar y mostrar los estados del lactante.
● Demostrar técnicas para tranquilizar.
● Monitorizar la habilidad del progenitor para reconocer las necesidades fisiológicas del lactante.
● Reforzar las conductas del cuidador.
● Reforzar las habilidades que el progenitor desempeña adecuadamente para atender al lactante y darle
confianza.
● Proporcionar información a los progenitores para que el entorno del hogar sea seguro para el lactante.
● Proporcionar información sobre necesidades de seguridad del bebé en los vehículos.

Cuidados de canguro (del niño prematuro) 6840

Definición: Fomentar el contacto piel con piel entre el progenitor u otro cuidador y el bebé prematuro
fisiológicamente estable.
Actividades:

288
● Explicar las ventajas e implicaciones de proporcionar un contacto piel con piel al bebé.
● Vigilar los factores que influyen en la participación de los padres en el cuidado (p. ej., disposición, salud,
disponibilidad y presencia de sistema de apoyo).
● Asegurar que el estado fisiológico del bebé cumple con las directrices de participación en los cuidados.
● Preparar un ambiente tranquilo, privado y cálido.
● Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por delante.
● Instruir al progenitor acerca del traslado del bebé desde la incubadora, cama calentadora o cuna y el manejo
del equipo y tubos.
● Colocar al bebé con pañales, erguido en posición de prono, sobre el tórax del progenitor.
● Girar la cabeza del bebé hacia un lado en una posición ligeramente extendida para facilitar el contacto ocular
con el progenitor y mantener la vía aérea abierta.
● Evitar la flexión hacia delante y la hiperextensión de la cabeza del bebé.
● Las caderas y brazos del bebé deben estar flexionados.
● Afianzar la postura del bebé y del progenitor (p. ej., atar una prenda alrededor del conjunto bebé-progenitor,
arropar al bebé con la ropa del progenitor y colocar una manta por encima de ambos).
● Instruir al progenitor como introducir y sacar al bebé de entre la ropa de unión.
● Animar al progenitor a que se centre en el bebé en vez de en los ajustes y equipos de tecnología avanzada.
● Animar al progenitor a que acaricie suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
● Animar al progenitor a que acune suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
● Fomentar la estimulación auditiva del bebé.
● Apoyar al progenitor en la alimentación y en los cuidados del bebé.
● Instruir al progenitor que sujete al bebé abarcándole con ambas manos.
● Animar al progenitor a que identifique las claves de conducta del bebé.
● Señalar al progenitor los cambios de estado fisiológico del bebé.
● Animar al progenitor a que se siente, se ponga de pie, camine y realice otras actividades de interés mientras
mantiene el contacto piel con piel.
● Animar a las madres durante el posparto a deambular cada 90 minutos mientras mantienen el contacto piel
con piel, para evitar la enfermedad trombótica.
● Aconsejar al progenitor que disminuya la actividad cuando el bebé muestre signos de estimulación excesiva,
molestia o rechazo.
● Aconsejar a la madre/padre que deje dormir al bebé durante los cuidados de técnica canguro.
● Fomentar la lactancia materna durante los cuidados de técnica canguro si es apropiado.
● Animar al progenitor a que realice los cuidados de técnica canguro al menos 60 minutos, si es posible, para
evitar cambios frecuentes y potencialmente estresantes.
● Instruir al progenitor para que aumente de forma gradual el tiempo de cada contacto piel con piel, de modo
que el período sea al final lo más continuo posible.
● Monitorizar la reacción emocional y las preocupaciones del progenitor en relación con los cuidados de técnica
canguro.
● Monitorizar el estado fisiológico del bebé (color, temperatura, frecuencia cardíaca y apnea).
● Instruir al progenitor sobre el modo de monitorizar el estado fisiológico del bebé.

289
● Apoyar al progenitor para que continúe el contacto piel con piel en el domicilio.
● Interrumpir el cuidado si el bebé desarrolla un compromiso fisiológico o agitación.

Fomentar el desarrollo: lactantes 8278

Definición: Facilitar el crecimiento óptimo de los niños menores de 1 año de edad en los ámbitos físico, cognitivo,
social y emocional.
Actividades:
● Instruir a los progenitores sobre una nutrición y unos hábitos adecuados de nutrición del lactante.
● Instruir sobre el modo adecuado de almacenar, preparar y manipular la leche materna o la leche artificial para
lactantes.
● Introducir los alimentos sólidos alrededor de los 6 meses de edad, instruyendo a los progenitores sobre la
selección y preparación de los alimentos, los métodos de introducción y el almacenamiento de los mismos.
● Instruir a los progenitores para que no ofrezcan al lactante un biberón cuando esté en la cama.
● Proporcionar orientación anticipatoria para el destete del lactante, incluidos los signos indicativos de que está
preparado.
● Ayudar a los progenitores a identificar la presencia de alteraciones o trastornos del sueño.
● Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego. Proporcionar juguetes y actividades
seguros según el grado de desarrollo.
● Proporcionar una información precisa sobre los riesgos, beneficios, contraindicaciones y efectos secundarios
de las vacunas.
● Identificar la necesidad de inmunizaciones adicionales para grupos seleccionados de niños.
● Comentar las estrategias de tiempo de espera frente a las de castigo corporal para lograr la disciplina,
alentando las segundas.
● Instruir a los progenitores sobre estrategias de prevención de lesiones adaptadas al estadio concreto de
desarrollo del niño y a su nivel de curiosidad.
● Instruir a los progenitores sobre las estrategias de prevención del SMSL (síndrome de muerte súbita del
lactante).
● Fomentar y facilitar el vínculo y el apego de la familia con el lactante.
● Apoyar y alabar las habilidades y esfuerzos parentales.
● Proporcionar información a los progenitores sobre el desarrollo y la crianza del niño.
● Remitir a servicios de educación parental, según corresponda.

290
291
 Notas,
Observaciones,
correcciones y
aportaciones.

292
Notas, observaciones, correcciones y aportaciones:

293
294
Bibliografía

1.- Thatcher. Herdman, Shigemi Katmisuru, Camila TaKao. NANDA Internacional, Inc. Diagnósticos de Enfermería. Definiciones y
clasificación. Duodécima edición 2021-2023.

2.-Sue Moorhead, Elizabeth Seanson, Marin Johnson, Meridean. L Mass. Clasificación de Resultados de enfermería NOC. Medición
de Resultados en salud. Séptima edición. Elsevier.

3.- Howard. K,Butcherd, Gloria M.Bulecheck, Joanne M.Doctherman, Cheryl M Wagner. Clasificación de Intervenciones de
Enfermería NIC Séptima edición Elseivier.

4.-Diagnóstico y Tratamiento de la Ictericia Neonatal. Guía de práctica clínica. Evidencias y recomendaciones. México.IMSS.2019.

5.-Guía de Lactancia Materna del Inper.

295