UNIVERSIDAD AÚTONOMA DE GUERRRERO

ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERIA NO. 1

UNIDAD DE APRENDIZAJE
PRACTICA DE ENFERMERÍA EN SALUD REPRODUCTIVA

FICHERO
TUTOR:
M.E. CESAR DANIEL MUÑOZ ALDAY

ALUMNA:
YENNY ITZEL RAFAEL DIRCIO

MATRICULA: 17374964 TURNO: MATUTINO

ESCALA VISUAL DE VALORACIÓN DE FLEBITIS.
SIGNOS VITALES EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA

ESCALA VISUAL DE VALORACIÓN DE FLEBITIS.

 ESCALA GLASGOW EN ADULTOS Y LACTANTES ESCALA DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN EN
Parámetros Respuesta observadas
Espontanea
Puntuación
PACIENTES ADULTOS
4

Al estilo verbal 3
Abertura ocular
Al estimulo doloroso 2

Ninguna 1

Orientada 5

Confusa 4

Respuestas Palabras inadecuadas 3

Sonidos incompresibles 2

Ninguna 1

Obedece órdenes 6

Localiza el dolor 5

Movimiento retirada 4
Respuesta motora
Flexión hipertónica( decorticación ) 3

Extensión hipertónica (descerebración) 2

Ninguna 2

Trauma leve Trauma moderada Trauma grave

13 – 15 9- 12 3-8

ESCALA DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN EN

PACIENTES PEDIATRICOS
 ESCALA DE RIESGO DE CAÍDA
Determinación del riesgo de caer (escala de MORSE)

ESCALA DE
MACDEMS

ESCALA DE RAMSAY ESCALA DE RASS

ESCALA VISUAL ANALÓGICA DEL DOLOR ADULTOS VALORACIÓN DE LAS PUPILAS

ESCALA VISUAL ANALÓGICA DEL DOLOR LACTANTES

ACCIONES ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Acción 1. Identificar correctamente a los pacientes.

Acción 2. Mejorar la Comunicación Efectiva.

Acción 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

Acción 4. Procedimientos correctos

Acción 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria

Acción 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas

Acción 7. Registro de cuasi fallas, eventos adversos y eventos centinela

Acción 8. Medición de la cultura de seguridad del paciente

 INDICADORES DE CALIDAD EN ENFERMERÍA
PASOS PARA GARANTIZAR LA
1.Trato digno LACTANCIA MATERNA EXITOSA
2.Ministración de medicamentos vía oral
3.Vigilancia y control de venoclisis Instalada
4.Prevención de infección enpacientes con sonda vesical Instalada
5.Prevención de caídas en pacientes hospitalizados
6.Prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizado
7.Registros Clínicos de Enfermería
8.Manejo del recién nacido con peso menor a 1500 gr.
9.Vigilancia y control al neonato con riesgos para hiperbilirrubinemia
10.Trato digno en pacientes con problemas de salud mental adulto
11.Trato digno con problemas de salud mental pediátrico
12.Vigilancia y control del neonato con alimentación a través de sonda nasogástrica
13.Vigilancia y control del neonato con aspiración de secreciones a través de cánula endotraqueal
14.Vigilancia y control del neonato con catéter intra vascular
15.Atención a pacientes con tratamiento de hemodiálisis
16.Atención a pacientes con tratamiento de diálisis peritoneal

ANGULOS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS CORRECTOS DE ENFERMERÍA (15)

 ZONAS IDÓNEAS PARA LA APLICACIÓN DE INSULINA
TIPOS DE INSULINA
Tipo de insulina Inicio Punto máximo Duración Método
Acción rápida 15 minutos 1 hora 2 a 4 horas Generalmente se administra justo antes de una comida. A
menudo se usa con insulina de acción más prolongada.

Inhalada, acción rápida 10 a 15 30 minutos 3 horas Generalmente se administra justo antes de una comida. A
minutos menudo se usa con insulina inyectable de acción prolongada.

Acción regular o corta 30 minutos 2 a 3 horas 3 a 6 horas Generalmente se administra de 30 a 60 minutos antes de una
comida.

Acción intermedia 2 a 4 horas 4 a 12 horas 12 a 18 horas Cubre las necesidades de insulina por medio día o durante la
noche. A menudo se usa con insulina de acción rápida o acción
corta.
Acción prolongada 2 horas No llega a un punto Hasta 24 horas Cubre las necesidades de insulina por alrededor de un día entero.
máximo A menudo se usa, cuando es necesario, con insulina de acción
rápida o acción corta.

Acción ultra prolongada 6 horas No llega a un punto 36 horas o más Provee insulina continuamente por largo periodos.
máximo

Premezclada 5 a 60 minutos Los puntos máximos 10 a 16 horas Combina insulina de acción intermedia y acción corta.
varían Generalmente se administra de 10 a 30 minutos antes del
desayuno y de la cena.

CLASIFICACIÓN DE LOS R.P.B.I.

TIPOS DE
INSULINA
 TIPOS DE AISLAMIENTO
ESCALA DE INFILTRACIÓN

ETIQUETADO DE ELECTROLITOS CONCENTRADOS

 5 MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS

COMO LAVARSE LAS

MANOS

1 2 3 4 5
Antes de un Después del Después del
Antes de procedimient Después de contacto con
riesgo de
tocar al os limpio o tocar al el entorno
exposición a
paciente aséptico paciente del
fluidos
paciente.

MANIOBRAS DE LEOPOLD

COMO DESINFECTARSE
LAS MANOS
 MANIOBRAS DE LEOPOLD
• Primera maniobra
La evaluación es bimanual y se trata de ubicar el polo fetal ubicado en el fondo uterino. Las manos del
médico o enfermera deben ubicarse en la parte superior del abdomen de la paciente. Mediante la
palpación suave del fondo se determina qué polo fetal se encuentra allí.
• Segunda maniobra
Es la palpación bimanual de los lados o superficies paraumbilicales para ubicar la posición del dorso
TEST DE
fetal. En esta fase se palpa suave, firme y profundamente, con el fin de encontrar la columna vertebral
fetal. CAPURRO
La columna es dura y ligeramente arqueada, y se puede delimitar fácilmente. Las extremidades se
palpan como pequeñas estructuras móviles.
• Tercera maniobra
La tercera maniobra se realiza palpando con los dedos de la mano dominante la región suprapúbica. El
objetivo es precisar el polo fetal que se ubica a ese nivel, así como el progreso del trabajo de parto.
Una estructura fija sobre el pubis sugiere el encajamiento del polo fetal en la pelvis materna.
• Cuarta maniobra
Es una palpación bimanual que se realiza ubicando las manos a cada lado del hemiabdomen inferior. La
intención es conocer el polo fetal en relación a la pelvis materna. El médico se ubica mirando los pies de
la paciente, y con la punta de los dedos empuja en dirección a la pelvis.
 TEST DE APGAR • MOVIMIENTOS TORACOAMDOMINALES
TEST DE SILVERMAN
Los movimientos toraco- abdominales van acompañados de una expansión torácica y abdominal durante la inspiración y una depresión en la
fase espiratoria, lo normal es que sea un movimiento rítmico y armónico, cuando esto sucede se asigna una puntuación de 0.
Si el tórax permanece inmóvil y solo hay movimientos abdominales se asigna una puntuación de 1(respiración abdominal)
Si los movimientos toraco-abdominales no son armónicos y coherentes (el tórax se contrae mientras el abdomen se distiende y viceversa) se
asigna una puntuación de 2, es lo que se conoce como disociación torácico abdominal

• TIRAJE INTERCOSTAL
Se debe a la presencia de unas arrugas o pliegues entre las costillas debido la intervención de los músculos intercostales para ayudar a
respirar, en condiciones normales estos músculos no intervienen.
Si no hay presencia de dichos pliegues durante la respiración se le asigna un 0. Cuando la dificultad respiratoria es leve, el tiraje intercostal es
apenas visible, aunque está presente. En estos casos se le asigna una puntuación de 1. Cuando el tiraje intercostal está muy marcado y es
fácilmente visible se la asigna un 2.

• RETRACCIÓN XIFOIDEA
En condiciones normales esta estructura ósea no presenta movimiento alguno durante la respiración o es imperceptible, así pues, la puntuación
seria de 0. Si el apéndice se ve marcado levemente se le daría la puntuación de 1, y si el movimiento es acentuado y muy marcado la puntuación
seria de 2.

• ALETEO NASAL
El aleteo nasal sucede cuando las fosas nasales tienen que abrirse más de lo normal porque no llega el suficiente aire a los pulmones durante la
inspiración. Cuando no existe dificultad respiratoria no debe de haber aleteo nasal y se puntúa con 0.

• QUEJIDO RESPIRATORIO
Se trata de un sonido característico que se presenta cuando es expulsado el aire por una vía respiratoria estrecha. En condiciones normales no
debe presentarse, entonces la puntuación de 0. Si el quejido es audible con fonendoscopio la puntuación es de 1. Si es audible sin ningún
dispositivo tiene una puntuación de 2.

A APARIENCIA : Aspecto o color de la piel. Si el color de la piel del recién nacido es azul pálido tendrá una
puntuación de 0, pero si solamente tiene azuladas las manos o los pies la puntuación será de 1 punto.
Obviamente, si el bebé tiene un color rosado obtendrá 2 puntos.

P PULSO: Pulso o frecuencia cardíaca. Este examen se realiza con un estetoscopio y mide los latidos
cardíacos del bebé. Si no se escuchan los latidos se le otorga 0 puntos, si estos son menores a 100 latidos por
minuto se le da 1 punto y si supera los 100 latidos tendrá 2 puntos.

G Gesticulación: Irritabilidad o gestos. Para aplicar este test generalmente se le da un pinchazo al bebé y se
mide su respuesta instintiva ante el mismo. Cuando no reacciona en absoluto tendrá 0 puntos, si hace alguna
mueca o movimiento tendrá 1 punto pero si llora intensamente, tose, estornuda o hace gestos vigorosos
obtendrá 2 puntos.

A ACTIVIDAD : Actividad y tono muscular. Si los músculos del bebé están flácidos se le dará una puntuación
de 0, si se nota algo de tono muscular obtendrá 1 punto y si hay un movimiento activo se le ofrecerán 2 puntos.

R RESPIRACIÓN : Respiración y ritmo respiratorio. Este test se basa en la medición de la respuesta

respiratoria del bebé, de manera que si el recién nacido no respira tendrá 0 puntos, lo cual significa que
necesita con urgencia una succión de las vías respiratorias y la ayuda de un respirador automático. Cuando su
respiración es lenta e irregular tendrá 1 punto y si llora con fuerza tendrá 2 puntos.
TEST DE BALLARD CUIDADOS INMEDIATOS AL RECIÉN NACIDO

Los cuidados inmediatos son aquellos que se brindan al neonato en el nacimiento en los
primeros 5 minutos de vida extrauterina.
Que incluyen:
1. Aspiración de las secreciones de boca y nariz.

2. Pinzamiento, corte y ligadura del cordón umbilical

3. Prevención de la pérdida de temperatura

4. Calificación APGAR
Valoración de APGAR al primer minuto de nacido y a los 5 minutos que valora:
A: Actividad: tono muscular.
P: Pulso: frecuencia cardiaca.
G: Reflejos: irritabilidad refleja.
A: Aspecto: color de piel.
R: Respiración.

5. Valoración Silverman.

CUIDADOS MEDIATOS AL RECIÉN NACIDO

Se le llama así al resto de los procedimientos necesarios se efectúa en los
minutos y horas que siguen al parto.

1. Identificación del Recién Nacido

2. Prevención del síndrome hemorrágico del recién nacido.
3. Prevención de la conjuntivitis neonatal
4. Medicción y registro de signos vitales en recién nacido
5. Somatometría del recién nacido:
6. Valoración de Edad Gestacional (CAPURRO)
7. Valoración Neurológica por Método de Ballard modificado
8. Certificado de Nacimiento
LÚMENES DEL CATÉTER VENOSO
CENTRAL
 PERDIDAS INSENSIBLES

SUPERFICIE CORPORAL CÁLCULO DE SUPERFICIE CORPORAL Y PERDIDAS

INSENSIBLES
NIÑOS CON PESO MENOR A 10 KG

Peso X 4+9 = Superficie corporal Superficie corporal ( sin fiebre)= Perdidas Insensibles
100 24 hrs

Superficie Corporal X 600 ( con fiebre)= Perdidas Insensibles

24 hrs
NIÑOS CON PESO MAYOR A 10 KG

Peso X 4+7= Superficie corporal Superficie corporal X 600 ( sin fiebre)= Perdidas Insensibles
Peso + 90 24 hrs

Superficie Corporal X 800 ( con fiebre)= Perdidas Insensibles

24 hrs
CALCULO DE DOSIFICACION DE MEDICAMENTOS
 CALCULO DE IMC

CALCULO DE
GOTEO (Micro
gotero
Y Normo gotero)

MILILITROS POR HORA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA