Administración Segura Medicamento

Intervenciones de enfermería en la administración segura de medicamentos
Luisa María Márquez Valencia
Beatriz Elena Ospina Restrepo
Manuel Santiago Urazan Yung
Unidad Central del Valle del Cauca
Facultad Ciencias de la Salud
Enfermería
Tuluá, Colombia
2023
Intervenciones de enfermería en la administración segura de medicamentos
Luisa María Márquez Valencia
Beatriz Elena Ospina Restrepo
Manuel Santiago Urazan Yung
Monografía presentada para optar el título de Enfermero
Asesor: Luz Adriana Suarez Jaramillo, Magister (MSc) en Salud publica
Facultad Ciencias de la Salud
Enfermería
Tuluá, Colombia
2023
Márquez Valencia et al. (1)
Citar
Referencia/Reference (1) Márquez Valencia LM, Ospina Restrepo BE, Urazan Yung MS. (2023).
Intervenciones de enfermería en la administración segura de
medicamentos. Tesis de grado profesional. Unidad Central del Valle del
Cauca.
Estilo/Style:
Vancouver/IMCJE (2018)
Biblioteca Néstor Grajales López
Repositorio Institucional Unidad Central del Valle del Cauca
https://www.uceva.edu.co/biblioteca-nestor-grajales-lopez/
http://repositorio.uceva.edu.co/
www.uceva.edu.co
Revistas científicas - http://revistas.uceva.edu.co/index.php/magnascientia

Dedicatoria
Dedicamos este trabajo de manera especial a Dios por darnos la oportunidad y las
fuerzas necesarias para seguir adelante con nuestros estudios.
A nuestras familias y docente, por su invaluable colaboración y constante apoyo
brindado en todo momento, que nos permitieron llegar a tan anhelada meta,
representada en la conquista de un peldaño más en el camino del conocimiento.
Agradecimientos
A Dios, por darnos la oportunidad de vivir y por estar con nosotros en cada paso que
damos.
A nuestras familias, por el apoyo incondicional.
A todas las personas que de una u otra manera estuvieron con nosotros a lo largo de este
proceso tan importante para nuestra vida profesional.

Tabla de contenido
1. Resumen 8
2. Introducción 10
3. Justificación 12
4. Objetivos 13
4.1. Objetivo general 13
4.2. Objetivos específicos 13
5. Método 14
5.1. Diseño 14
5.2. Criterio de Selección 14
5.3 Búsqueda de información: 14
5.4 Selección de Fuentes de Evidencia 14
5.5. Proceso de recopilación de los datos 14
6. Resultados 16
7. Discusión 34
8. Conclusiones 37
9. Recomendaciones 38
10. Referencias 40
Lista de tablas
Tabla 1 Resumen de las características de los manuscritos incluidos .......................................... 17

Tabla 2 Factores que influyen en errores, Intervenciones y Efectividad de la intervención en los
artículos incluidos. ......................................................................................................................... 24
Lista de gráficos
Grafico 1 Diagrama de flujo para la selección de artículos ........................................................... 15

Grafico 2 Población evaluada según artículos ............................................................................... 16
8
1. Resumen
Los errores en la administración de medicamentos son las principales causas en eventos adversos
en el cuidado de la salud, esto repercute de manera negativa y genera graves consecuencias, e
incrementan la morbimortalidad en los pacientes, evidenciando debilidades de los sistemas de
salud y programas de seguridad del paciente y del personal de salud en la administración de
medicamentos. El objetivo fue determinar las intervenciones de enfermería en administración
segura de medicamentos. Se revisó literatura científica en bases de datos entre 2017 – 2022. Se
encontró que 6 de los 18 artículos hallados en las bases de datos de Pubmed, Biblioteca Virtual
de Salud (BVS), Scielo y Google Academics, mencionan los factores que influyen en la
ocurrencia de errores en la administración segura de medicamentos. En el 33% hubo falta de
conocimientos relacionados con la medicación prescrita, el 23% por sobrecarga laboral en el
personal de enfermería, el 23% por desconocimiento en el manejo de medicamentos de alto
riesgo, el 22% por falta de guías o protocolos. En relación a la efectividad de las intervenciones
analizadas se encontró que las más efectivas en la reducción de errores fueron jeringas
prellenadas, bombas inteligentes y listas de doble chequeo. Se concluye que las diferentes
intervenciones de enfermería tienen un impacto positivo en las tasas de error de medicación. Las
intervenciones combinadas muestran más efectividad frente a las unitarias. Se requiere mayor
rigor metodológico en los estudios para medir la efectividad. Es necesario seguir realizando
estudios que evalúen estas intervenciones.
Palabras clave: Error de medicación, Intervenciones de enfermería, factores de riesgo,

administración de medicamentos, seguridad del paciente.
9
Abstract
Errors in medication administration are the main causes of adverse events in health care, which
have negative repercussions and generate serious consequences and increase morbimortality in
patients, evidencing weaknesses in health systems and patient safety programs and health
personnel in the administration of medications. The objective was to determine the nursing
interventions in safe medication administration. We reviewed scientific literature databases
between 2017 - 2022. It was found that 6 of the 18 articles found in the Pubmed, Virtual Health
Library (VHL), Scielo and Google Academics databases mention the factors that influence the
occurrence of errors in the safe administration of medications. In 33% there was lack of
knowledge related to the prescribed medication, 23% due to work overload in nursing staff, 23%
due to lack of knowledge in the management of high-risk medications, 22% due to lack of
guidelines or protocols. In relation to the effectiveness of the interventions analyzed, it was
found that the most effective in reducing errors were pre-filled syringes, smart pumps and double
checklists. It is concluded that the different nursing interventions have a positive impact on
medication error rates. Combined interventions show more effectiveness compared to single
interventions, and more rigor is required to measure effectiveness, although further studies are
recommended to continue evaluating these interventions.
Keywords: Medication error, Nursing Interventions, Risk Factors, Medicine administration,

Patient safety.
10
2. Introducción
La administración de medicamentos es una de las prácticas más comunes que realizan los
profesionales de enfermería a nivel clínico y comunitario, exige gran conocimiento y atención en
cada una de las etapas del proceso, son vitales para obtener buenos resultados en la salud de los
pacientes y en mejorar la calidad de vida de la población en general (1).
En este sentido, la principal causa de eventos adversos en los hospitales ocurre por errores
relacionados con medicamentos los cuales causan lesiones que producen discapacidad o muerte.
De acuerdo, a los tipos de errores más frecuentes que ocurren con la administración de los
medicamentos, Bates et al (19) describieron que el 25% tienen su causa en la falta de
conocimiento del fármaco, a su vez, encontraron que el 17% son debidos a la escasa información
que se tiene con relación al paciente (2). Otro estudio evidenció que el 23% ocurrieron por omisión
de dosis, 21%por omisión de medicamentos y el 17% por dosis equivocadas (3).
Dada la responsabilidad del personal de enfermería y las implicaciones que este acto
conlleva en la seguridad del paciente que pueden llegar a afectar su integridad física,
psicológica, social y moral, es primordial establecer a partir del proceso de atención de
enfermería, pautas claras en la administración segura de medicamentos desde la manera en cómo
deben cumplirse las actividades y tareas hasta la importancia que tiene delegar actividades y
procedimientos concernientes con la farmacoterapia, todo ello siguiendo lineamientos para lograr
atención segura y confiable (4). Este estudio permitirá generar una reflexión para efectuar
cambios en los planes de estudio en enfermería y con ello contribuir a mejorar el conocimiento en
cuanto a la administración segura de medicamentos en los futuros profesionales de enfermería en
el país. También ayudara a las IPS, ya que les proporcionará la información de las estrategias más
efectivas en la disminución de errores de medicación.
De igual forma, ciertos factores influyen en la administración de medicamentos y son la

causa más frecuente de eventos adversos
. Así, estudios realizados en Brasil (1), Australia (2) y Estados Unidos (10) encontraron
que las interrupciones, distracciones, carga laboral,estrés y falta de conocimiento y comunicación
ineficaz, así como aspectos de la estructura física se señalan como factores que interfieren con la
atención de enfermería y ocasiona errores. En el 99% de los errores relacionados con la
medicación, se evidenció que las enfermeras interrumpen el proceso de preparación o
administración de medicamentos para abordar la interrupción (en promedio 2,5 minutos). Se
encontró además que, el 34% de los eventos de medicación tuvieron al menos una falla de
procedimiento, mientras que el 3,6% resultó en un error clínico.
Existen diferentes intervenciones o estrategias que los programas de seguridad del

paciente han implementado para prevenir y/o disminuir los daños que pueden ocasionarse en la
11
administración de los medicamentos como la educación, listas de chequeo, el uso de la tecnología

para la prescripción, identificación y dispensación de medicamentos y el fomento de ambientes
seguros son algunas de ellas (7).
A pesar de las estrategias planteadas por la OMS y las políticas nacionales sobre la
administración segura de medicamentos, se siguen presentando eventos adversos relacionados
con este ámbito (25). Se desconoce la efectividad de las intervenciones al respecto, es necesario
revisar la literatura para identificar qué estrategias se han utilizado a nivel mundial por el
personal de enfermería para hacer frente a esta problemática a fin de resolver el siguiente
interrogante ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería en la administración segura de
medicamentos según lo descrito en la literatura científica?
12
3. Justificación
Los errores en la administración de medicamentos es la causa más importante de eventos

adversos generando graves consecuencias y afectando de manera negativa la salud de los
pacientes y con ello aumentando la morbimortalidad en los pacientes y evidenciando las
debilidades y dificultades de los profesionales de enfermería en la administración segura de
medicamentos (1).
Es de suma importancia tener en cuenta que existen diferentes factores de riesgo,
algunos pueden presentarse de manera individual y otros suelen ocurrir de forma más frecuente
como las interrupciones y distracciones por carga laboral y déficit en el conocimiento
farmacológico, siendo responsabilidad de los profesionales de enfermería y las instituciones de
salud proponer e implementar estrategias para mejorar la seguridad del paciente (6).
Por estas razones es necesario realizar una revisión de la literatura que evalúe las
intervenciones de enfermería más efectivas en la administración segura de medicamentos en
diferentes países del mundo.
La revisión de literatura relacionada en esta monografía presenta los principales hallazgos

de los estudios realizados a nivel nacional e internacional en relación a las intervenciones de
enfermería en la administración segura de medicamentos, con el propósito de proveer
información actualizada al personal de enfermería, que servirá como línea de base para futuras
investigaciones en las que se puedan implementar o evaluar directamente las estrategias en una
institución de salud para contribuir a mejorar la calidad en la atención de los pacientes y lograr
mejores resultados tanto en la búsqueda de estrategias de intervenciones para prevenir los errores
como en los factores que influyen en estos.
13
4. Objetivos
4.1. Objetivo general
Determinar las intervenciones de enfermería en la administración segura de

medicamentos, según lo publicado en la literatura científica.
4.2. Objetivos específicos
• Describir los principales factores que influyen en la ocurrencia de errores en la

administración segura de medicamentos y que llevaron a proponer intervenciones de
enfermería.
• Identificar los tipos de intervenciones en enfermería más frecuentes en la administración
segura de medicamentos.
• Describir la efectividad de las intervenciones de enfermería para administración segura de
medicamentos.
14
5. Método
5.1. Diseño
El estudio fue una revisión de literatura científica. Se llevó a cabo un proceso sistemático
de búsqueda en las bases de datos Pubmed, Biblioteca Virtual de Salud (BVS), Scielo y Google
Academics. Para la búsqueda de artículos se utilizaron las palabras claves “Medication error”,
“Nursing Interventions”, “Risk Factors”, “Medicine administration”, “Patient safety” (términos
MeSH), “error de medicación” y “Intervenciones en Enfermería”, “Factores de riesgo”,
“Administración de medicamentos”, “Seguridad del paciente” (términos DeCS), y los operadores
booleanos “OR”, “AND”. El periodo de búsqueda fue entre los años 2017 – 2022. La pregunta
orientadora fue ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería más efectivas en la administración
segura de medicamentos?
5.2. Criterio de Selección

Los criterios de selección a tener en cuenta fueron: artículos científicos publicados en
revistas indexadas, publicados idiomas español, inglés y portugués, en el periodo comprendido
entre los años 2017 – 2022.
Se excluyeron los estudios que no guardaron relación con las intervenciones de

enfermería en la administración segura de medicamentos, así como aquellos que no estuvieron
disponibles o se encontraran incompletos.
5.3 Búsqueda de información:

Se hizo la búsqueda de información con base en ecuación de búsqueda “Error de
medicación OR falla AND intervenciones enfermería”; “Medication error AND Nursing
Interventions”, “Risk Factors AND Medicine administration AND “Patient safety”, “Factores de
riesgo AND Administración de medicamentos AND Seguridad del paciente”.
5.4 Selección de Fuentes de Evidencia

Se seleccionaron los artículos teniendo en cuenta los criterios de selección, objetivo de la
monografía y pregunta orientadora.
5.5. Proceso de recopilación de los datos

Para lograr realizar una selección adecuada de la recopilación de datos, se aplicaron las
listas de chequeo acorde con la metodología del artículo, tales como: CASPE, STROBE y
PRISMA ya que son herramientas para evaluar de manera critica los artículos de evidencia
15
clínica lo cual permite indicar si se cumplen o no los parámetros establecidos por cada lista de
chequeo. La recopilación de datos se hizo mediante una matriz en Excel de revisión de literatura,
conformada por variables como: título del estudio, autor (es), año de publicación, base de datos,
objetivo y metodología, resultados y análisis de la relación con el tema, lo cual facilitó la
sistematización y caracterización de los artículos con el objetivo de identificar aspectos comunes
que permitan dar respuesta al problema objeto del estudio. Con el fin de evitar sesgos durante las
fases de selección y análisis se utilizó la estrategia de doble revisor y lector por parte de los
estudiantes investigadores.
Figura 1. Diagrama de flujo para la selección de artículos

Registros eliminados antes de
la selección:
Registros identificados de:
Pubmed (n = 449) Registros duplicados
eliminados (400)
Science Direct (n = 1,419)
Identificación
Biblioteca Virtual de Salud (BVS) Registros eliminados por no
(n = 364) guardar relación con el tema
de investigación (2.289)
Scielo (n= 7)
Google académico (n= 590)
Scielo (n = 7) Registros Excluidos tras

Registros examinados (n: 140) lectura de resumen (n: 22)
Registros Google Academics (n = 590)
Informes excluidos:
Informes evaluados para
determinar su elegibilidad (118) Razón información
incompleta: (50)
Razón falta de criterio

investigativo: (10)
Estudios incluidos en la revisión Razón no corresponde al

Inclusión (18) tema: (40)
Fuente. Elaboración propia

16
6. Resultados
Caracterización de los artículos

Se identificaron 18 artículos que cumplieron los criterios de inclusión para realizar la
revisión de literatura.
En conjunto, las publicaciones informaron datos internacionales, con estudios que abarcan
África, América del Norte, América del Sur, Europa, la región del Mediterráneo Oriental y la
región del Pacífico Occidental.
Se estableció el uso de 4 diseños de estudio, siendo el tipo de diseño más referido,

revisión sistemática reportada en 11 artículos revisados (revisión sistemática 2, revisión
sistemática y metaanálisis 3, Umbrella review 1, revisión integradora 2, revisión de artículos 2,
revisión descriptiva 1), 2 de investigación cualitativa, 4 de estudios observacionales y 1 de
estudio de Validación por consenso de expertos.
Gráfico 2 Población evaluada según artículos
Población evaluada según artículos

FARMACEUTICOS 59
TIPOS DE DISEÑO
AUXILIARES DE ENFERMERIA 117

MÉDICOS 59
ENFERMERAS 585
0 100 200 300 400 500 600 700
NUMERO DE ESTUDIOS
Fuente: elaboración propia.
El total de la población evaluada en los diferentes estudios publicados fue de 1.053, entre
estos 585 fueron enfermeras, 117 auxiliares de enfermería, 59 farmacéuticos y en igual porcentaje
correspondió a personal médico.
Un resumen de las características del estudio, en términos de entorno y metodología,

descrito en las 18 publicaciones se presenta en la Tabla 1.
17
Tabla 1. Resumen de las características de los manuscritos incluidos
Factores que Efectividad de la

Área de influyen en errores intervención
Estudio Diseño Intervención Resultados Limitaciones
estudio de medicación
Protocolos y guías
Pautas para prácticas seguras

para medicamentos El Instituto para Prácticas de
intravenosos (IV) para Medicamentos Seguros ha
adultos: publicado pautas de
prácticas seguras para
- Uso de jeringas precargadas:
medicamentos intravenosos No se evaluó la
En la mayor medida de lo
(IV) para adultos. Este efectividad de las
posible, proporcione
informe intenta brindar No se evaluaron intervenciones
medicamentos intravenosos
Lenz JR, et al. claridad sobre la
para adultos en una forma lista
(2017) (10) Revisión de justificación y los
No refiere para administrar. No refiere
literatura antecedentes con respecto a
- Siempre que se posible se la necesidad de mejorar la
debe hacer uso de los práctica, la discusión de
medicamentos de una sola varias pautas y las
unidad para los pacientes estrategias de mitigación de
hospitalizados. la práctica para mejorar la
seguridad del paciente.
- Evitar la manipulación de los
medicamentos antes de su
administración.
Se elaboró una lista de

Estudio de verificación para la
Cardoso ASF, Todas las
Validación por administración de No se evaluaron No se evaluó la
et al. (2019) unidades Uso de lista de verificación No reporta
consenso de medicamentos antes, efectividad de las
(13) hospitalarias durante y después
expertos. intervenciones.
compuesta por 6 ítems los
cuales se relacionan con: 1.
18

Protocolos y guías
Ingreso en la sala de
infusiones. 2. Instalación del
medicamento. 3. Retirada de
medicamentos. 4.
Medicamentos en bolo. 5.
Realizar registros. 6.
Medicamento aspecto.
Se diseñó un algoritmo de Los factores son: No se evaluó la

selección de catéteres de Falta de efectividad de las
acceso venoso en función Capacitación del intervenciones.
de las características de la personal de
Selección de catéteres infusión, la duración Enfermería,
Estudio Diferentes intravenosos para pacientes requerida del tratamiento y información y
Magallón I, et
descriptivo de unidades con cáncer basados en un el estado clínico del concienciación No refiere
al. (2020) (11)
corte transversal hospitalarias algoritmo según sus paciente así mismo se insuficiente, falta de
características y tratamiento establecieron una serie de guías avaladas.
recomendaciones con el fin
de hacer un uso seguro de
los accesos venosos en los
pacientes oncológicos
Educación
Tras la intervención en No se evaluaron Las intervenciones

Debido al anonimato
Estudio educación formativa en dos formativas pueden
de los participantes,
experimental grupos experimental y de no ser efectivas para
no se puede realizar
pre-post Todas las control, se pudo evidenciar mejorar la práctica
Salas E. et al. Pre-post intervención diferencias entre
intervención unidades que de las 17 variables de en la administración
(2021) (9) formativa. unidades, gravedad
formativa hospitalarias interés, solo 3 demostraron segura de
del paciente y
presentar una mejoría en el medicación.
tratamiento
personal evaluado. Así en el
farmacológico.
grupo experimental se
punteo favorablemente el
19

Protocolos y guías
conocimiento del
procedimiento, así como el
uso del agua y jabón sobre la
solución hidroalcohólica.
Sin embargo, el poder
identificar los fármacos
pendientes de administrar.
Se concluyó que las
intervenciones formativas
pueden resultar inefectivas
con el fin de mejorar la
administración de
medicamentos.
Tecnología/software (sistema de administración electrónica)
A través de la revisión de 11 No se evaluaron Esta tecnología y las

artículos se establecieron los características de su Al usarse la
Revisión Entornos factores asociados con la uso contribuyen a observación directa
integrativa médicos como Tecnología de mejorar la seguridad permitió la
cuidados administración de de los medicamentos homogeneidad en
Administración de
(11 artículos intensivos, medicamentos con código y a la seguridad de los artículos, sin
Strudwick G, et medicamentos con código de
incluidos) rehabilitación, de barras para la prevención los pacientes. embargo, el tiempo
al. (2018) barras en los errores de
médico- de los errores de en el que se
medicación.
quirúrgico, medicación, según la recogieron los datos
(12)
emergencia, revisión esta tecnología y entre los estudios fue
oncología y las características de su uso variable por lo que
telemetría contribuyen a mejorar la pudo limitar o sesgar
cardíaca. seguridad de los los resultados entre
medicamentos y a la unos y otros.
seguridad de los pacientes.
20

Protocolos y guías
Paquete de intervenciones
Se identificaron un total de No se evaluaron No hay evidencia de

7 que una intervención
estudios: 5 ensayos pueda disminuir los
controlados aleatorios y 2
errores en la
ensayos controlados no
aleatorios. Las administración de
intervenciones estaban medicamentos.
relacionadas con la
Revisión Educación: Programas de CD-
capacitación (n=4) a las Grupo de estudios
Berdot S, et al. sistemática y ROM interactivo y enfermeras que con gran
(2016) (16) metaanálisis Unidades aprendizaje basado en administraban los heterogeneidad.
mixtas simulación. medicamentos en cuanto a
(7 artículos programas de CD-ROM
incluidos) interactivo, así como
aprendizaje basado en
simulación y en cuanto
a la tecnología (n = 3; como
prescripción computarizada
y sistemas automatizados de
dispensación de
medicamentos).
Al evaluar el impacto de la No se evaluaron La frecuencia de las

capacitación del personal y interrupciones
el uso de chalecos de disminuyó durante
Estudio piloto seguridad como una Al ser realizado en
Educación y chalecos de las tareas críticas de
Huckels- pre y post Oncología y intervención combinada una sola unidad
seguridad. sobre las interrupciones preparación de
Baumgart., S., intervención cuidados medicamentos y médica los
durante la preparación de
et al. (2017) (4) paliativos medicamentos y la verificación doble resultados pueden no
verificación doble en 26 después de la ser generalizables.
enfermeras, la tasa de introducción de la
interrupciones durante la capacitación del
preparación de
personal y el uso de
medicamentos se redujo de
21

Protocolos y guías
36,8 a 28,3 interrupciones chalecos de

por hora y durante la seguridad como
verificación doble de 27,5 a parte de un proceso
15 interrupciones por hora.
de mejora de la
calidad.
Se incluyeron un total de 23 No se evaluaron 4 intervenciones

Educación; Revisión de
revisiones sistemáticas. La resultaron ser más
medicamentos;
mayoría de las revisiones no efectivas: revisión
Recetas electrónicas, entrada informaron el número de de medicamentos,
de órdenes participantes en sus estudios roles de los
incluidos. Las profesionales
médicas computarizadas; intervenciones se dirigieron especializados,
a farmacéuticos, médicos, códigos de barra y
Reducir o prevenir las estudiantes de medicina y hojas de pedido pre
enfermeras, o no fueron impresa.
Interrupciones; específicas sobre los
Umbrella
participantes. La mayoría de Grupo de estudios
reviews
Modificaciones del diseño con gran
Khalil H. et al. Entornos las revisiones incluidas
físico para prevenir errores de heterogeneidad.
(2020) (2) (23 revisiones hospitalarios examinaron intervenciones
sistemáticas individuales. Todas las
Medicación;
incluidas) reseñas fueron publicadas y
Sistemas de administración de en inglés. Cuatro
códigos de barras para la intervenciones, educación
prevención de en administración de
medicamentos, conciliación
eventos adversos; o revisión de medicamentos,
funciones de los
Hojas de pedido preimpresa; farmacéuticos especialistas
y modificaciones físicas o
Roles de profesionales de la de diseño, reportaron
salud especializados; efectividad en la reducción
de errores; sin embargo, la
22

Protocolos y guías
Sistemas intravenosos para la heterogeneidad entre los

prevención de eventos estudios incluidos en estas
revisiones fue alta.
Adversos;
Protocolos/guías/listas de
chequeo/sistemas de chequeo
para la prevención de
medicamentos.
Se identificaron 12 Se incluyeron un total de 34 De las 12

intervenciones: artículos con 12 tipos de intervenciones
intervención identificados. analizadas, se
1. Revisión de medicamentos El metanálisis mostró que encontró efectividad
supervisada por los errores de prescripción en cuanto a la
farmacéuticos. se redujeron mediante la disminución de los
No se evaluaron
conciliación de errores de
2. Revisión de medicamentos medicamentos dirigida por administración por
Revisión electrónicamente farmacéuticos, la medio de la entrada
sistemática y conciliación de de órdenes médicas Se evidenció que los
Manias E, et al. metaanálisis 3. Revisión de medicamentos medicamentos computarizadas y el artículos analizados
(2020) Médicas y por personal capacitados. computarizada, la uso de un sistema manejaron grupos de
(34 artículos quirúrgicas
asociación de automatizado de estudios con gran
(15) incluidos) 4. Órdenes médicas
farmacéuticos, la educación distribución de heterogeneidad.
computarizadas.
del prescriptor, la medicamentos como
conciliación de intervenciones
5. Asociación de
medicamentos por parte de únicas. Se evidenció
Farmacéuticos. mentores capacitados y la que de forma
entrada de órdenes médicas combinada las
6. Educación a quien prescribe computarizadas (CPOE) intervenciones
el medicamento como intervenciones únicas. pueden resultar ser
Los errores de más efectivas..
7. Educación del administración de
medicamentos se redujeron
23

Protocolos y guías
Paciente. mediante la CPOE y el uso

de un sistema automatizado
8. Expertos capacitados en de distribución de
medicamentos. medicamentos como
intervenciones únicas.
9. Dispensación de También se encontró que las
medicamentos. intervenciones combinadas
son efectivas para reducir
10. Uso de un sistema
los errores de prescripción o
automatizado de distribución
administración de
de medicamentos.
medicamentos.
11. Colaboración
interdisciplinaria.
12. Sistema de administración

electrónica
Se identificaron siete El metanálisis

Establece que al
intervenciones de los estudios demostró una
enfocarse solamente
analizados en relación a: Se incluyeron 18 artículos reducción asociada
Revisión en las intervenciones
los cuales en 13 se del 64% en los
sistemática y No se evaluaron para disminuir los
1. Educación, 2. Servicios de estableció la educación errores de
metaanálisis errores en la
información sobre como la intervención más administración de
Marufu TC., et administración de
Unidades de medicamentos, 3. Implicación frecuente mencionada. Así medicamentos
al. (2022) (18 artículos fármacos, puede no
pediatría y del farmacéutico clínico, 4. mismo, en el metaanálisis se después de la
incluidos) darse un panorama
recién nacidos Doble control, 5. Barreras para evidencio una disminución intervención (OR
(6) real de los desafíos
reducir las interrupciones en la tasa de errores por agrupado 0,36
que deben
durante el cálculo y administración de [intervalo de
considerarse al
preparación de fármacos, 6. medicamentos luego de la confianza (IC) del 95
momento de
Implantación de bombas intervención. %: 0,21–0,63] P=
implementar las
inteligentes y 7. Estrategias de 0,0003).
intervenciones.
mejora.
24

Protocolos y guías
Se incluyeron 13 artículos No se identificaron Falta de evidencia de

Se clasificaron 4 en esta revisión. Se factores de riesgos. que las
Revisión intervenciones según cuatro encontraron diversas intervenciones
integrativa temas: intervenciones para puedan ayudar a las Se realizó una
disminuir los errores en la enfermeras de búsqueda estricta,
(13 artículos 1. protocolos/estandarización administración segura de urgencias a mejorar sin embargo, pudo
Millichamp T, incluidos) (n = 5),
Unidades de medicamentos. La la seguridad en la haberse limitado la
et al. (2020)
emergencias intervención que más se administración de evidencia y es
(17) 2. Educación (n = 1)
hallo fue sobre medicamentos. posible que se hayan
3. Tecnología (n = 4) Protocolo/estandarización y perdido algunos
la que menos se evidencio artículos.
4. Paquetes de intervención (n fue Educación. Se encontró
= 1). escases de artículos que
describan
Se identificaron un total de
Se establecieron 6 tipos de
464 registros a partir de
intervenciones: Conocimiento de las
búsquedas en bases de
datos. Once estudios enfermeras, atención
1. Jeringas precargadas
cumplieron con los criterios y carga de trabajo de Las intervenciones
Se excluyeron
de inclusión: diez eran enfermería. que más resultaron
Revisión 2. Administración de artículos diferentes
diseños efectivas fueron las
sistemática medicamentos asistida por al idioma inglés, lo
Mohanna Z, et Unidades de jeringas
código de barras. cuasiexperimentales y uno que disminuye la
al. (2022) cuidados precargadas, los
(11 artículos era un ensayo controlado posibilidad de
intensivos de programas de
incluidos) 3. Sistema de dispensación aleatorio. Los estudios generalizar los
(18) adultos formación de
automatizado. examinaron seis tipos de hallazgos a otras
intervenciones. Se encontró enfermeras y el
poblaciones que no
4. Programas de educación de que la evidencia de formulario lógico
hablan inglés.
enfermería. intervenciones efectivas del programa
para reducir los errores de protocolizado.
5. Formulario programa medicación de las
protocolizado enfermeras en las UCI de
adultos es limitada, debido
25

Protocolos y guías
6. Programa de intervenciones en gran parte a las

preventivas. inconsistencias en el diseño
y los métodos de
investigación.
Se evaluaron las siguientes Polifarmacia; la La evaluación de las

Se incluyeron un total de
intervenciones: participación edad de los pacientes intervenciones
ocho estudios primarios y
del farmacéutico, los mayores se asoció sugiere que algunas
tres revisiones sistemáticas.
dispositivos de infusión con tomar más mostraron ser
Los estudios mostraron una
automatizados, el informe de medicamentos efectivas en la Las distintas
variabilidad considerable y
errores de medicación, las siendo más reducción de los limitaciones como
Plutínská, Z. et Revisión de diferían en los métodos, el
estrategias para limitar las vulnerables a los errores en la disponibilidad de
al. (2019) literatura número de eventos
Unidades de interrupciones durante la efectos adversos; administración de textos completos y el
descriptiva monitoreados o las formas
cuidados administración de pacientes pediátricos medicamentos. inglés como único
(5) de recopilación de datos. Se
intensivos. medicamentos, los registros de y dosificación idioma no permiten
(11 artículos evaluaron 7 intervenciones.
salud electrónicos junto con basada en el peso; seleccionar y
incluidos) La evaluación de los
los sistemas de apoyo para la alfabetización recomendar un solo
estudios seleccionados
toma de decisiones clínicas, la informática limitada enfoque.
sugiere que, en cierta
educación de enfermería en la al buscar
medida, todos ellos
administración de información; y
mostraron cierta reducción
medicamentos y la creación de medicamentos de
del error de medicación.
listas de verificación. alto riesgo.
Revisión de Se incluyeron un total de 22 Falta de Se encontró que en

Se encontraron distintas
literatura artículos. Se encontró que conocimientos del lugares que cuentan
Puma, R., et al. estrategias para la
Diferentes en lugares donde se aplican personal. y se aplican los
(2021) administración correcta como
(22 artículos unidades las estrategias y los protocolos de No refiere
educar continuamente al
incluidos) hospitalarias protocolos para la administración de
(3) personal de enfermería, así
administración segura de medicamentos y el
como el uso de bombas
medicamentos se disminuye adiestramiento y
inteligentes, gestión de
la presentación de errores. actualización
26

Protocolos y guías
circuito cerrado y dispositivos No se encontró un protocolo permanente en

listos para aplicar. que pueda ser aplicado en conocimientos, los
todas las áreas clínicas, sin errores son menores.
embargo, la estrategia de los
10 correctos es de uso
obligatorio.
8 estrategias para reducir la

ocurrencia de errores de
Este artículo revisa la
medicación:
investigación realizada
sobre los diversos aspectos
1. Prescripción electrónica y
de los errores de
entrada de órdenes médicas
medicación. Se han
computarizadas (CPOE), 2.
examinado los trabajos de
Código de barras. 3.
investigación realizados
Intervenciones para reducir los
sobre errores de
errores de medicación No se evaluaron Varias de estas
prescripción, errores de
(intervención educativa e estrategias han
Ríaz MK, et al. Revisión de transcripción, errores de
intervención del farmacéutico tenido éxito pero aún
(2017) literatura Entornos dispensación, errores de
en cuanto a cambio de dosis, se necesita más No refiere
médicos administración y errores de
educación del paciente y estudios para
(7) resúmenes dados de alta. Se
ordenar prueba de
han revisado ocho prevenir por
laboratorio). 4. Sistemas de completo estos
estrategias para reducir la
notificación de errores de errores.
ocurrencia de errores de
medicación (MERS). 5.
medicación: Se revisaron 8
Alertas sobre errores de
estrategias para disminuir
medicación. 6. Prevención de
los errores en la
daños por medicamentos de
administración de
alta alerta. 7. Bombas de
medicamentos y así
infusión inteligentes y 8.
prevenirlas.
Telemedicina o Telesalud o
Telefarmacia.
27

Protocolos y guías
Otras intervenciones
En un total de 178 El uso de un chaleco

enfermeras evaluadas en dos "No interrumpir" no
grupos uno experimental y tuvo impacto en las
otro de control, se encontró tasas de error de
que las tasas de error de administración o de La mayor
administración durante el interrupción. heterogeneidad en
periodo de intervención los grupos antes y
Factores de riesgo
Ensayo Unidad fueron de 7,09% para el después del estudio,
Berdot S, et identificados no se
controlado quirúrgica, grupo experimental con un pudo incidir en los
al. (2021) (8) Uso del chaleco de no asociaron con la tasa
aleatorizado por Medica y total de 188 errores y de resultados dado que
interrumpir de error.
conglomerados Cuidados 6,23% para el grupo control no hubo una
multicéntrico Intensivos con 210 errores. Se esperaba estandarización
disminuir la tasa de error en entre las unidades y
la administración a 4,94% las practicas
con el uso de un chaleco observadas.
"No interrumpir" sin
embargo, no tuvo impacto
en las tasas de error de
administración.
Falta de
Investigación cualitativa
estandarización para
realizada con 17
la administración de La investigación se
Estudio Lista de chequeo para profesionales del equipo de
Pinheiro, et al. medicamentos, el desarrolló en una
cualitativo verificar el cumplimiento de enfermería que actúan en el
(2020) Servicio de alto flujo de sola institución de
exploratorio los 10 correctos en la servicio de emergencia.
urgencias pacientes, la salud por lo que no
administración segura de Lista de chequeo para No se evaluó la
(1) sobrecarga de es posible
medicamentos. verificar el cumplimiento de efectividad de la
trabajo y el generalizar.
los 10 correctos. Se verifico intervención.
surgimiento de
que el personal de
nuevos
enfermería aplica los 10
medicamentos
28

Protocolos y guías
correctos pero de manera pueden favorecer la

incompleta. ocurrencia de
eventos adversos.
Se buscó implementar la No se evaluaron Se logró corregir 4 En la mayoría de los

verificación por dos factores de riesgo errores antes de hospitales no se
personas de la bomba de administrar la cuenta con un equipo
infusión. Se encontró que el medicación al de mejoramiento de
porcentaje de verificación paciente. Un breve la calidad
Subramanyam Estudio Servicio de por 2 personas de la enfoque de conformado por
Medicación por bomba de
R, et al. (2016) descriptivo imágenes programación de la bomba verificación de 2 anestesiólogos,
infusión mediante
radiológicas de de infusión se incrementó personas puede enfermeras de
verificación por dos personas
(14) anestesia del 0% al 90% continuando reducir los errores de imágenes de
después de la finalización medicación debido a radiología y
del proyecto. Se logró la programación asistente
corregir 4 errores antes de inexacta de la bomba administrativo, es
administrar la medicación al de infusión. limitado poder
paciente. replicar este estudio.
29
En la tabla 1 se presentan los artículos analizados los cuales examinaron una amplia gama
de intervenciones para pacientes adultos y/o pediátricos en diferentes entornos hospitalarios de
atención aguda (3), (10), (11),(13), (15),(22), o entornos específicos como las UCI (4), (6), (14),
(17),(18).
En cuanto a los hallazgos de los tipos de intervenciones de enfermería, estos se

clasificaron en cinco tipos de intervención: Protocolos, guías y recomendaciones, Educación,
Tecnología/software, Paquete de intervención y otras intervenciones.
Protocolos y guías
Se encontraron 3 estudios. Lenz JR, et al. (10) en su artículo establece pautas para
prácticas seguras para medicamentos intravenosos (IV) para adultos recomendando el uso de
jeringas precargadas con etiquetas estandarizadas y legibles, hacer uso de los medicamentos de
una sola unidad para los pacientes hospitalizados y evitar la manipulación de los medicamentos
antes de su administración contribuye a disminuir la aparición de errores en la administración de
medicamentos intravenosos. Cardoso ASF, et al. (13) realizó una lista de verificación para ser
revisados por el equipo asistencial antes, durante y después de la administración de
medicamentos. Magallón I, et al. (11) describe un algoritmo de selección de catéteres de acceso
venoso con el propósito de ofrecer criterios homogéneos de actuación en pacientes oncológicos
que requieran acceso venoso.
Educación
Salas E. et al. (9) implemento una intervención educativa integral en sesiones

informativas y acceso a procedimiento escrito. Tras la intervención en educación formativa en
dos grupos experimental y de control, se pudo evidenciar que, de las 17 variables de interés, 3
demostraron presentar una mejoría en el personal evaluado. Así en el grupo experimental se
punteo favorablemente el conocimiento del procedimiento, así como el uso del agua y jabón
sobre la solución hidroalcohólica. Sin embargo, el poder identificar los fármacos pendientes
empeoro de forma significativa. Ninguna de las restantes variables estudiadas mostró mejoras en
el grupo experimental tras la intervención. Los resultados relacionados directamente con la
incidencia de errores de medicación como el Fármaco correcto, Dosis correcta, Vía correcta
evidencian valores prácticamente iguales en ambos grupos, con un cumplimiento superior al
30
98%. Se concluyó que las intervenciones formativas pueden no ser efectivas para mejorar la
práctica en la administración segura de medicación.
Tecnología/software
El artículo encontrado sobre tecnología/software hace referencia a mejoras en la seguridad

de los medicamentos después de la implementación de sistemas de administración de
medicamentos con código de barras. Strudwick G, et al. (12) encontró en su revisión que los
errores de medicación disminuyeron significativamente después de que se implementó la
tecnología con código de barras asegurándose de que la medicación administrada correspondiera
correctamente a la del registro de administración de medicación.
Paquete de intervención
Berdot S, et al. (16) implementó una serie de intervenciones que incluyeron Programas de
CD-ROM interactivo y aprendizaje basado en simulación y Prescripción computarizada y
sistemas automatizados de dispensación de medicamentos. Sin embargo, no se encontraron
pruebas de que una intervención pueda disminuir de manera efectiva los errores de
administración. Huckels - Baumgart., S., et al. (4) con las intervenciones combinadas en
Educación y chalecos de seguridad lograron disminuir las interrupciones durante las tareas
críticas de preparación de medicamentos y verificación doble después de la introducción de la
capacitación del personal y el uso de chalecos de seguridad, teniendo en cuenta que las
interrupciones están asociadas a errores de medicación y representan una amenaza para los
pacientes. Khalil H. et al. (2) las intervenciones de interés para las revisiones incluidas fueron
sobre la educación del prescriptor, la educación sobre la administración de medicamentos, la
conciliación o revisión de medicamentos, la prescripción electrónica e intervenciones para
reducir o prevenir las interrupciones durante la administración de medicamentos.
Manias E, et al. (15) también en su revisión identificaron toda una serie de intervenciones
relacionadas con educación del prescriptor, Revisión de medicamentos supervisada por
farmacéuticos, uso de un sistema automatizado de distribución de medicamentos, Órdenes
médicas computarizadas y un Sistema de administración electrónica. Se encontró que las
intervenciones combinadas son efectivas para reducir los errores de prescripción o administración
de medicamentos. Marufu TC., et al. (6) evidencio 7 intervenciones relacionadas con Educación,
31
Servicios de información sobre medicamentos, Implicación del farmacéutico clínico, Doble

control, Barreras para reducir las interrupciones durante el cálculo y preparación de fármacos,
Implantación de bombas inteligentes y Estrategias de mejora. Millichamp T, et al. (17) agruparon
las intervenciones en protocolos/estandarización, Educación, Tecnología y Paquetes de
intervención. Mohanna Z, et al. (18) se implementaron 6 intervenciones: Jeringas precargadas,
Administración de medicamentos asistida por código de barras, Sistema de dispensación
automatizado, Programas de educación de enfermería, Formulario programa protocolizado y un
Programa de intervenciones preventivas.
Plutínská, Z. et al. (5) identifico que estrategias como Participación del farmacéutico, los
dispositivos de infusión automatizados, el informe de errores de medicación, las estrategias para
limitar las interrupciones durante la administración de medicamentos, los registros de salud
electrónicos junto con los sistemas de apoyo para la toma de decisiones clínicas, la educación de
enfermería en la administración de medicamentos y la creación de listas de verificación. Por su
parte, Puma, R., et al. (3) encontró una lista de intervenciones en relación a la Educación
continua, el uso de bombas inteligentes, gestión de circuito cerrado y dispositivos listos para
aplicar. Riaz MK, et al. (7) observó 8 intervenciones donde varias de estas estrategias han
disminuido la ocurrencia de errores como la Prescripción electrónica y entrada de órdenes
médicas computarizadas, Código de barras, Intervenciones para reducir los errores de
medicación, Sistemas de notificación de errores de medicación (MERS), Alertas sobre errores de
medicación, Prevención de daños por medicamentos de alta alerta, Bombas de infusión
inteligentes y Telemedicina o Telesalud o Telefarmacia.
Otras intervenciones
También se han implementado otras intervenciones como el Chaleco 'No interrumpir'

(14), la verificación de las acciones realizadas por el personal de enfermería en la administración
segura de medicamentos (1) y el Sistema de verificación de 2 personas antes de la administración
de medicamentos (14), son las estrategias mencionadas por los artículos consultados.
Por otra parte, en cuanto a la efectividad de la intervención, para algunas intervenciones,

existen fuertes indicaciones de efectividad en la reducción de errores de medicación, aunque para
otros no fueron positivos. Strudwick G, et al. (12) informaron que en 9 de los 11 estudios que
32
incluyeron en su revisión, disminuyeron los errores de medicación significativamente después de

que se implementó la tecnología de Administración de medicamentos con código de barras.
Huckels - Baumgart., S., et al. (4) encontró que la frecuencia de las interrupciones disminuyó
durante las tareas críticas de preparación de medicamentos y verificación doble después de la
introducción de la capacitación del personal y el uso de chalecos de seguridad. Sin embargo,
Berdot S, et al. (8) evidenció que el uso de un chaleco "No interrumpir" no tuvo impacto en las
tasas de error de administración o de interrupción. Khalil H. et al. (2) reportó en su revisión que
4 de las 12 intervenciones encontradas resultaron ser más efectivas en relación a revisión de
medicamentos, roles de los profesionales especializados, códigos de barra y hojas de pedido pre
impresa. Manias E, et al. (15) informó que las intervenciones combinadas son efectivas para
reducir los errores de prescripción o administración de medicamentos. Marufu TC., et al. (6)
demostró en el metanálisis una reducción asociada del 64% en los errores de administración de
medicamentos después de la intervención (OR agrupado 0,36 [intervalo de confianza (IC) del 95
%: 0,21–0,63] P= 0,0003). Mohanna Z, et al. (18) halló que las intervenciones que más resultaron
efectivas fueron las jeringas precargadas, los programas de formación de enfermeras y el
formulario lógico del programa protocolizado. Plutínská, Z. et al. (5) en su revisión sugiere que
en la evaluación de las intervenciones algunas mostraron ser efectivas en la reducción de los
errores en la administración de medicamentos. Puma, R., et al. (3) encontró que en lugares que
cuentan y se aplican los protocolos de administración de medicamentos y el adiestramiento y
actualización permanente en conocimientos, los errores son menores. Subramanyam R, et al. (14)
logró corregir 4 errores antes de administrar la medicación al paciente con la verificación doble.
Salas E. et al. (9) en su estudio pre-post intervención formativa no encontró que las
intervenciones de este tipo fueran efectivos para mejorar la práctica en la administración segura
de medicación. Millichamp T, et al. (17) reportó que falta de evidencia de que las intervenciones
puedan ayudar a las enfermeras de urgencias a mejorar la seguridad en la administración de
medicamentos.
En cuanto a los factores o causantes de errores se encontró que en 6 de los 18 artículos se

mencionan estos factores, relacionándose con la falta de conocimientos sobre la medicación
prescrita así como la falta de capacitación del personal de Enfermería y la falta de guías son los
factores más comunes (3), (11). Se menciona que el desconocimiento por parte de enfermería está
relacionado con la preparación, dilución, técnicas y vías de administración, tiempos de infusión
33
de los diferentes medicamentos así como la poca adherencia a los protocolos institucionales
frente a la administración de medicamentos o la inexistencia de los mismos (1), (3), (6), (11).
Así mismo, entre otros factores se evidenció que la sobre carga laboral también influye en
la probabilidad de cometer errores durante la administración de medicamentos por parte del
personal de Enfermería, todo ello aunado al poco tiempo disponible para poder realizar
correctamente sus actividades de enfermería junto con el alto número de pacientes llega a
provocar errores en la técnica de la administración segura de medicamentos (1), (6).
Otros factores importantes son aquellos causados por falta de guías avaladas, falta de
estandarización para la administración de medicamentos, medicamentos de alto riesgo y el
surgimiento de nuevos medicamentos pueden favorecer la ocurrencia de eventos adversos (1),
(11).
34
7. Discusión
Las principales causas de eventos adversos en los cuidados de la salud son los errores en
la administración, causando eventos adversos y generando graves consecuencias en los pacientes
visibilizando la fragilidad que presentan los profesionales de la salud frente a la administración
segura de medicamentos. A nivel nacional el Ministerio de Salud y de Protección social
recomienda la implementación de la guía técnica de buenas prácticas para la seguridad del
paciente en la atención en salud, en donde se rescatan intervenciones como los sistemas de
notificación y aprendizaje de errores de administración, nuevas tecnologías de la información y la
comunicación como la prescripción electrónica con sistemas de información, soportes a la
dispensación clínica y registro electrónico de la administración, guía de farmacoterapia, etiqueta
de la preparación de medicamentos, estandarización de concentración y dosis de soluciones
endovenosas, dispensación de medicamentos a unidades asistenciales, detección y análisis de
errores de medicación, manejo de medicación de alto riesgo, prescripción electrónica y no
electrónica, conciliación médica y estandarización de los protocolos (20).
En esta revisión se observó que en cuanto a los tipos de intervenciones de enfermería más
frecuentes en la administración segura de medicamentos, se halló que se están implementando
varias estrategias con el fin de disminuir los errores en la administración de medicamentos como
aplicar los 10 correctos, prescripción electrónica, educación en la conciliación de medicamentos,
educación en la prescripción, uso de protocolos y guías en la administración de medicamentos,
listas de chequeo, uso de bombas inteligentes, gestión de circuito cerrado y dispositivos listos
para aplicar (Jeringa precargada) y la introducción de chalecos de seguridad, tecnología bomba
inteligente y sistematizar la transcripción. También se ha implementando el uso de chaleco de
“no interrumpir”, etiquetas de medicamentos de alto riesgo, clasificación con código de barras y
doble verificación por 2 personas diferentes, son las estrategias mencionadas por los artículos
consultados. (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9), (14), (15), (16), (17), (18) Similar situación
describen instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la National
Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) las cuales
recomiendan para la administración segura de medicamentos tener en cuenta : medicamento
correcto, dosis correcta, paciente correcto, vía correcta, dosificación correcta, hora correcta,
tiempo, razón correcta, respuesta correcta teniendo en cuenta tanto el efecto deseado como los
35
posibles efectos adversos, y con la educación y documentación correctas del paciente, estos son
conocidos como los “10 correctos”. (21)(22).
De otro lado, se observó que al evaluar la efectividad en varios artículos antes y después
de las estrategias implementadas se consiguió disminuir la incidencia de errores en la
administración de medicamentos. Esto quedó evidenciado en la investigación de Saskia Huckels,
et al., (4) el cual a través de la capacitación del personal y la introducción de chalecos de
seguridad, la tasa de interrupciones durante la preparación de medicamentos se redujo de 36,8 a
28,3 interrupciones por hora y durante la verificación doble de 27,5 a 15 interrupciones por hora.
De esta manera, se logró que las interrupciones disminuyeran durante las tareas críticas de
preparación de medicamentos y verificación doble después de la introducción de la capacitación
del personal. De igual forma en el estudio de Berdot S., et al, (8) con el propósito de evaluar el
impacto del uso del chaleco de no interrumpir, se halló que durante el período de intervención,
las tasas de error de administración fueron del 7,09% para el grupo experimental y del 6,23%
para el grupo control.
Dentro de esta investigación, se evidenció que las intervenciones combinadas tuvieron

más efectividad que las intervenciones individuales. Esta propuesta no se plantea en las guías
nacionales e internacionales. A su vez, no plantean el uso de chaleco no molestar. Coinciden
intervenciones como la educación y capacitación, utilización de tecnología como prescripción
electrónica y uso de códigos de barra, verificación de medicamentos, sistemas de verificación de
errores y listas de chequeo, estandarización de los procedimientos y la implementación de guías.
Es importante mencionar cómo la educación y la constante capacitación son una de las
intervenciones que más se recomiendan y documentan en la literatura.
En el trabajo anteriormente realizado, se pudo encontrar que, pese a que hay algunos
artículos que hablan sobre las intervenciones de enfermería efectivas en la administración segura
de medicamentos, en la mayoría de ellos no se habla sobre la evaluación. Esto se puede deber a
que se revisaron protocolos y guías, que las revisiones no evaluaron la efectividad de las
intervenciones recopiladas y es por eso, que es difícil establecer el impacto de las intervenciones.
36
Uno de los propósitos del producto de esta revisión, es que las instituciones de salud, los
programas de enfermería, los docentes de estos programas y los estudiantes de enfermería,
generen una introspección sobre la responsabilidad que hay al momento de administrar
medicamentos, que los lleven a realizar más investigación sobre este tema. Enfocándose no solo
en la efectividad de las intervenciones, sino también en la prevalencia de factores de riesgo,
proponiendo nuevas intervenciones, pero, sobre todo, que lleve a construir una cultura solida de
la seguridad en el paciente en pro de mejorar la calidad en la atención en salud.
Las limitaciones de la investigación se centraron en la búsqueda de artículos debido a que

los investigadores no tenían experiencia en investigación y aplicación de listas de chequeo, poco
manejo del inglés y el portugués y mediante el uso del traductor, se perdía el sentido y en
ocasiones resultados de los artículos. A partir de los hallazgos de esta investigación se evidencia
que es importante seguir investigando en esta área con una mayor rigurosidad metodológica,
enfocado más en el papel del personal de enfermería, realizar seguimiento y evaluar las
intervenciones que se propongan, dejando de lado la heterogeneidad de la población y permitir
con ello el avance de la investigación en el campo de la seguridad del paciente.
37
8. Conclusiones
Se encontró que los principales factores que influyen en la ocurrencia de errores en la

administración segura de medicamentos fueron principalmente la falta de conocimientos sobre la
medicación prescrita y la falta de capacitación del personal de Enfermería. Otros factores son por
sobre carga laboral, falta de guías avaladas, falta de estandarización para la administración de
medicamentos, medicamentos de alto riesgo y el surgimiento de nuevos medicamentos pueden
favorecer la ocurrencia de eventos adversos.
Se lograron identificar que la mayoría de los documentos eran intervenciones con

múltiples enfoques que abordaban varias estrategias como la estandarización de protocolos, guías
y recomendaciones, Educación, Tecnología/software (sistema de administración electrónica) y
Paquete de intervenciones dentro de las que se incluyeron prescripción electrónica, educación en
la conciliación de medicamentos, educación en la prescripción, listas de chequeo, uso de bombas
inteligentes, gestión de circuito cerrado y dispositivos listos para aplicar (Jeringa precargada) y la
introducción de chalecos de seguridad y sistematizar la transcripción, clasificación con código de
barras y doble verificación por 2 personas diferentes.
Se describió los resultados de la efectividad de las intervenciones encontrándose que para

algunas existen fuertes indicaciones de efectividad en la reducción de errores de medicación
como la revisión de medicamentos, roles de los profesionales especializados, códigos de barra y
hojas de pedido pre impresa, las jeringas precargadas, los programas de formación de enfermeras
y el formulario lógico del programa protocolizado. Sin embargo, algunos artículos no evalúan el
impacto de las intervenciones puedan implementarse para a mejorar la seguridad al momento de
la administración de medicamentos.
38
9. Recomendaciones
1. Realizar nuevas investigaciones con el fin de profundizar en los resultados obtenidos en

este trabajo para de esta manera plantear aplicabilidad en una población específica lo cual
permitirá un análisis amplio sobre el tema en las instituciones asistenciales, académicas y en la
comunidad científica. Las recomendaciones son las futuras y posibles líneas de investigación que
llevarán a resolver problemas relacionados con la presente investigación.
2. Es indispensable recalcar la importancia del uso de sistemas de reporte de eventos

adversos por parte de las instituciones, que permitan cuantificar y cualificar los eventos para así
poder llevar el control de indicadores de calidad y tomar medidas correctivas al respecto.
3. Es de gran importancia que las instituciones de salud diseñen, y/o actualicen protocolos
para la administración de medicamentos, directrices, escalas de dosificación para los
medicamentos de alto riesgo que incluyan normas de correcta prescripción, detección de alergias
y recomendaciones específicas que insten a evitar el uso de abreviaturas y prescripciones
ambiguas. Estandarizar preparación y administración, énfasis en incorporar sistemas de alertas
informatizadas, prácticas de doble chequeo en la preparación y administración de estos
medicamentos, limitando los protocolos a los puntos más susceptibles de error en el proceso de
gestión de medicamentos así los profesionales seguirán un mismo lineamiento y disminuirán los
eventos relacionados con medicamentos.
4. Asimismo, los hallazgos indican que se requiere poner especial atención a los factores
de riesgo que influyen en la ocurrencia de errores en la administración segura de medicamentos y
reforzar desde las escuelas el fortalecimiento del conocimiento en la administración segura de
medicamentos y generar una cultura solida de la seguridad del paciente.
5. Dentro de esta investigación, se evidenció que las intervenciones combinadas tuvieron

más efectividad que las intervenciones individuales. Así se recomienda el uso de estrategias
combinadas como la educación y capacitación, utilización de tecnología como prescripción
electrónica, uso de códigos de barra, verificación de medicamentos, sistemas de verificación de
errores y listas de chequeo, estandarización de los procedimientos y la implementación de guías.
39
6. Se recomienda a las instituciones de educación superior crear estrategias acordes con

el micro-curriculo institucional, el cual le permita al estudiante de pregrado de enfermería generar
una cultura de seguridad del paciente inmerso en el saber, en el hacer y asimismo que surja desde
el ser.
7. Finalmente, este estudio permitirá generar una reflexión para efectuar cambios en los
planes de estudio en enfermería y con ello contribuir a mejorar el conocimiento en cuanto a la
administración segura de medicamentos en los futuros profesionales de enfermería de la unidad
central del valle del cauca, en la región y en el país.
40
10. Referencias
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Prevention Study Group. JAMA [Internet] 2007:29;277(4):307-1 1. [Consultado 2022 Septiembre
20] doi:10.1001/jama.1997.03540280045032
20. Ministerio de Salud. Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la
atención en salud”. [Internet] [Consultado 2023 febrero 10] Disponible en:
http://bitly.ws/AjsL
21. Organización mundial de la salud. (2017) medicación sin daño. [Internet] [Consultado 2023
febrero 10] Disponible en: http://bitly.ws/ArT9
22. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP),
Recommendations for Healthcare Organizations to Reduce Medication Errors Associated with the
Label, Labeling, and Packaging of Pharmaceutical (Drug) Products and Related Devices [[Internet]
[consultado 2023 febrero 10] Disponible en: http://bitly.ws/ArTb

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Intervenciones de enfermería en la administración segura de medicamentos

Luisa María Márquez Valencia

Beatriz Elena Ospina Restrepo

Manuel Santiago Urazan Yung

Unidad Central del Valle del Cauca

Facultad Ciencias de la Salud

Luisa María Márquez Valencia

Beatriz Elena Ospina Restrepo

Manuel Santiago Urazan Yung

Monografía presentada para optar el título de Enfermero

Asesor: Luz Adriana Suarez Jaramillo, Magister (MSc) en Salud publica

Unidad Central del Valle del Cauca

Facultad Ciencias de la Salud

Biblioteca Néstor Grajales López

Repositorio Institucional Unidad Central del Valle del Cauca

Unidad Central del Valle del Cauca

Revistas científicas - http://revistas.uceva.edu.co/index.php/magnascientia

fuerzas necesarias para seguir adelante con nuestros estudios.

A nuestras familias y docente, por su invaluable colaboración y constante apoyo

representada en la conquista de un peldaño más en el camino del conocimiento.

A nuestras familias, por el apoyo incondicional.

proceso tan importante para nuestra vida profesional.

Tabla 1 Resumen de las características de los manuscritos incluidos .......................................... 17

Grafico 1 Diagrama de flujo para la selección de artículos ........................................................... 15

Palabras clave: Error de medicación, Intervenciones de enfermería, factores de riesgo,

Keywords: Medication error, Nursing Interventions, Risk Factors, Medicine administration,

De igual forma, ciertos factores influyen en la administración de medicamentos y son la

Existen diferentes intervenciones o estrategias que los programas de seguridad del

administración de los medicamentos como la educación, listas de chequeo, el uso de la tecnología

Los errores en la administración de medicamentos es la causa más importante de eventos

La revisión de literatura relacionada en esta monografía presenta los principales hallazgos

4.1. Objetivo general

Determinar las intervenciones de enfermería en la administración segura de

4.2. Objetivos específicos

• Describir los principales factores que influyen en la ocurrencia de errores en la

5.2. Criterio de Selección

Se excluyeron los estudios que no guardaron relación con las intervenciones de

5.3 Búsqueda de información:

5.4 Selección de Fuentes de Evidencia

5.5. Proceso de recopilación de los datos

Figura 1. Diagrama de flujo para la selección de artículos

Google académico (n= 590)

Scielo (n = 7) Registros Excluidos tras

Razón falta de criterio

Estudios incluidos en la revisión Razón no corresponde al

Fuente. Elaboración propia

Caracterización de los artículos

Se estableció el uso de 4 diseños de estudio, siendo el tipo de diseño más referido,

Gráfico 2 Población evaluada según artículos

Población evaluada según artículos

AUXILIARES DE ENFERMERIA 117

Fuente: elaboración propia.

Un resumen de las características del estudio, en términos de entorno y metodología,

Tabla 1. Resumen de las características de los manuscritos incluidos

Factores que Efectividad de la

Pautas para prácticas seguras

Se elaboró una lista de

Factores que Efectividad de la

Se diseñó un algoritmo de Los factores son: No se evaluó la

Tras la intervención en No se evaluaron Las intervenciones

Factores que Efectividad de la

Tecnología/software (sistema de administración electrónica)

A través de la revisión de 11 No se evaluaron Esta tecnología y las