Las recomendaciones

para el diagnóstico
y el tratamiento
de la disfunción eréctil
Auspiciadas por la Cátedra de Urología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires

Editores:
Edgardo Fabián Becher
Miguel Alfredo Rivero

FACULTAD DE MEDICINA CÁTEDRA DE UROLOGÍA

Universidad de Buenos Aires Universidad de Buenos Aires
Las recomendaciones
para el diagnóstico
y el tratamiento
de la disfunción eréctil
Auspiciadas por la Cátedra de Urología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires

Editores:
Edgardo Fabián Becher
Miguel Alfredo Rivero

FACULTAD DE MEDICINA CÁTEDRA DE UROLOGÍA

Universidad de Buenos Aires Universidad de Buenos Aires
 Las recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento
de la disfunción eréctil / Miguel Alfredo Rivero... [et al.] ;
editado por Edgardo Fabián Becher ; Miguel Alfredo
Rivero. - 1a ed . - Ciudad Autonoma de Buenos Aires 2019.
166 p. ; 29 x 21 cm.

ISBN 978-987-86-2101-2

1. Educación Sexual. 2. Medicina. 3. Ciencias de la Salud. I. Rivero, Miguel Alfredo, ed. II.
Becher, Edgardo Fabián, ed.
CDD 616.6922061

Queda hecho el depósito que marca la Ley 11.723.

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra puede ser producida o transmitida
en cualquier forma o por cualquier medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado,
grabación o cualquier otro sistema de archivo y recuperación de la información, sin previo y
escrito consentimiento de los autores.

Material para uso exclusivo del profesional de la salud. Prohibida su entrega a pacientes,
consumidores y/o público general. Los conceptos vertidos en esta publicación pertenecen a
los autores y no necesariamente reflejan las opiniones y recomendaciones de Ferring S.A. o las
empresas pertenecientes al mismo grupo. Distribución gratuita en la Argentina.

Editores: Edgardo Fabián Becher, Miguel Alfredo Rivero

Autores: Lucía Báez Romano, Amado José Bechara, Adolfo Casabé, Luis Finger, Jonathan
Finkelstein, Néstor Oscar Katz, Alberto Omar Layus, Osvaldo N. Mazza, Adrián Momesso, José
Javier Olmedo, María Malen Pijoán, Gastón Rey Valzacchi, Gustavo Rodríguez Baigorri,
Sebastián Savignano.
Diseño y diagramación: AM INSIGHT

Este libro se terminó de imprimir en septiembre de 2019 en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
ÍNDICE

PRÓLOGO3

EDITORES4

AUTORES5

CAPÍTULO 01
La epidemiología y los factores de riesgo 7

CAPÍTULO 2
La fisiopatología de la disfunción eréctil 19

CAPÍTULO 3
Los procesos diagnósticos en la disfunción eréctil 33

CAPÍTULO 4
La evaluación psicosexológica en la disfunción eréctil 43

CAPÍTULO 5
Las recomendaciones para el manejo de la disfunción eréctil
en las poblaciones especiales 50

CAPÍTULO 6
El tratamiento por vía oral 68

CAPÍTULO 7
El tratamiento tópico y el intrauretral 87

CAPÍTULO 8
El tratamiento inyectable con los fármacos vasoactivos 93

Índice |1
CAPÍTULO 9
Los tratamientos quirúrgicos 102

CAPÍTULO 10
La terapia con ondas de choque y los dispositivos de vacío 112

CAPÍTULO 11
La recuperación eréctil post-tratamiento oncológico pelviano 119

CAPÍTULO 12
La enfermedad de La Peyronie y las fibrosis penianas 129

CAPÍTULO 13
El priapismo 144

CAPÍTULO 14
Los tratamientos psicosexológicos 152

2| Índice
PRÓLOGO
“Nadie concede a los demás el derecho a equivocarse”
Goethe

La motivación de la elaboración de estas Recomendaciones surge del hecho de que en los últimos
años, y en el campo de las disfunciones sexuales, han surgido muchos cambios y descubrimientos.
Ellos son el resultado de las numerosas investigaciones y la Medicina Sexual las ha debido adoptar
y adaptar a la práctica diaria. Estos avances se han producido especialmente en el conocimiento de
todos los aspectos relacionados con la Disfunción Eréctil (DE).

En vista de la abundancia de publicaciones recientes en la materia, y en especial con respecto

a las novedades en el manejo de la DE, nos pareció oportuno la redacción de “Las Recomenda-
ciones para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Disfunción Eréctil”, actualizadas, en español
y con especial énfasis en los habituales recursos que los profesionales disponen. Con este objetivo
en mente, convocamos a los principales referentes - de nuestro medio - en el ámbito de la Medicina
Sexual. El propósito fue revisar la literatura basada en la evidencia disponible y con especial interés
la publicada en los últimos 10 años. A partir de este proceso, redactar las Recomendaciones. Los 14
capítulos que componen esta obra, cubren los diferentes aspectos fisiopatológicos, epidemiológi-
cos, diagnósticos y terapéuticos relacionados con la disfunción eréctil.

Una vez redactados y corregidos los borradores iniciales, los autores nos convocamos a una
reunión presencial donde se presentaron, discutieron, corrigieron y aprobaron los 14 capítulos.

Queremos agradecer muy especialmente a los autores participantes, a la Cátedra de Urología de

la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires por endosar estas Recomendaciones y
a Laboratorios Ferring S.A. que nos brindó el indispensable respaldo logístico - en forma de un grant
irrestricto - para poder producir la presente obra.

Septiembre de 2019

Los Editores

Prólogo |3
EDITORES

EDGARDO FABIÁN BECHER

Doctor en Medicina y Profesor Adjunto de Urología (UBA)
Especialista Consultor en Urología (SAU)
Cátedra de Urología, Hospital de Clínicas “José de San Martin”
Centro de Urología - CDU

MIGUEL ALFREDO RIVERO

Médico Especialista en Andrología (SAA) y Consultor en Urología (SAU)
Fellow en Andrología (Universidad de Eppendorf, Hamburgo, Alemania)
ISSM – Member of the Consultation and Guidelines Committee
Past President SLAMS

4| Editores
AUTORES

LUCÍA BÁEZ ROMANO

Licenciada en Psicología de la UBA
Sexología Clínica de la UBA
Hospital de Clínicas José de San Martín Ciudad de Buenos Aires
Unidad de Urología

AMADO JOSÉ BECHARA

Doctor en Medicina
Especialista Consultor de Urología (SAU)
Profesor Adjunto de Urología (UBA)
Jefe de División Urología del Hospital Carlos G. Durand de Buenos Aires

ADOLFO CASABÉ
Médico Urólogo
Hospital Durand de Buenos Aires
Encargado del Sector Medicina Sexual Masculina
Consultor de la Sociedad Argentina de Urología

LUIS FINGER
Médico Sexólogo del Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires

JONATHAN FINKELSTEIN
Médico Urólogo – Andrólogo
Hospital Rivadavia, Encargado de Sección Medicina Sexual, Servicio de Urología / CEMIC, Sección de Urología

Autores |5
NÉSTOR OSCAR KATZ
Medico urólogo del Hospital de Agudos José M. Ramos Mejía, encargado de la sección Neurourologia y
Urodinamia. Jefe de Neurourología de ALPI (Instituto Marcelo J. Fitte). Jefe de Neurourología de Ineba (Instituto
Neurociencias Bs As). Médico urólogo del CDU (Centro de Diagnóstico Urológico). Jefe de trabajos prácticos de
Urología, sede Hospital Ramos Mejía (Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires). Docente de la materia
Urología, sede Hospital Ramos Mejía (Facultad de Medicina, Universidad del Salvador y Universidad Austral).

ALBERTO OMAR LAYUS

Médico Urólogo
Hospital Italiano de buenos Aires, Servicio de Urología, Sección Antología y Microcirugía

OSVALDO N. MAZZA
Especialista en Urología
Universidad de Buenos Aires
Hospital de Clínicas José de San Martín y Cátedra de Urología
Jefe de División Urología y Profesor Titular de la Cátedra de Urología

ADRIÁN MOMESSO
Médico Especialista Consultor en Urología (SAU)
Presidente de SLAMS
Centro de Urología CDU

JOSÉ JAVIER OLMEDO

Urólogo en la Fundación Urológica Córdoba F.U.C.D.I.M.

MARÍA MALEN PIJOÁN

Especialista Jerarquizada y Consultor en Urología
Doctora en Medicina
Uróloga de Planta Sanatorio Parque
Directora del Instituto de Diagnóstico Urológico y del Instituto Metropolitano de Urología, Rosario

GASTÓN REY VALZACCHI

Jefe de Andrología y Reproducción
Servicio de Urología
Hospital Italiano de Buenos Aires
Profesor Adjunto de Clínica Quirúrgica
Instituto Universitario del Hospital Italiano

GUSTAVO RODRÍGUEZ BAIGORRI

Médico especialista en Urología, Andrología y Psiquiatría
Hospital General de Agudos “Enrique Tornu”
Área de Sexología y Medicina Sexual - Servicio de Urología

SEBASTIÁN SAVIGNANO
Médico Urólogo
Centro de Diagnóstico Urológico. CDU

6| Autores
01.
José Javier Olmedo
La epidemiología
y los factores de riesgo
María Malen Pijoán

INTRODUCCIÓN
La disfunción eréctil (DE) es una afección difundida en todo el mundo. En 1992, el National Institutes
of Health de Estados Unidos organizó una Conferencia de Consenso que definió la DE como “la
incapacidad parcial o total del hombre para alcanzar y/o mantener una erección con una rigidez suficiente
que permita una relación sexual satisfactoria”1. El conocimiento de la frecuencia de aparición de las
disfunciones sexuales y sus principales factores de riesgo es muy importante para ayudar a evaluar
la posibilidad de padecerlas y planificar programas de tratamiento y prevención en Medicina Sexual.
Cabe aclarar que la función eréctil es un evento neurovascular modulado por factores psicológicos y
hormonales. En la estimulación sexual, se liberan neurotransmisores desde las terminales del nervio
cavernoso y de las células endoteliales, al músculo liso de las trabéculas del tejido cavernoso y de las
arterias y las arteriolas, lo que resulta en la relajación del mismo y consecuentemente, en la erección2.
Simultáneamente se ocluye la salida de sangre por las venas por compresión de las mismas con la
túnica albugínea2. La afección de cualquiera de estos mecanismos da como resultado una DE.

EPIDEMIOLOGÍA

En 1948, Kinsey y cols., informaron los resultados de su estudio pionero sobre la función sexual
masculina y la epidemiología de la DE3. Su trabajo documentó claramente un aumento de DE con la
edad, aunque el análisis actual de esos datos sugiere que el informe original había subestimado la
verdadera prevalencia de DE (tabla 1).

Capítulo 1 |7
Tabla 1. Cuadro de la población no productiva y su proyección para 2025

Año Población total Menor de 15 años Mayor de 65 años

2000 6000 millones 30 % (1800 millones) 7 % (420 millones)

2025 8000 millones 20 % (1600 millones) 15 % (1200 millones)

Adaptado de: Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de la Organización de las Naciones Unidas (disponible en: http://bit.
ly/2LyxFjU, consultado en junio de 2019)

De acuerdo con un análisis reciente de los trabajos publicados de prevalencia de disfunción sexual por
el Comité Internacional de Consulta sobre Medicina Sexual sobre Definiciones / Epidemiología / Factores
de Riesgo para Disfunción Sexual4, la prevalencia de DE fue de 1 al 10 % en los hombres menores de 40
años, 2 a 9 % entre los hombres entre 40 y 49 años, aumentó a 20 a 40 % entre los hombres entre 60 a
69 años, para alcanzar la tasa más alta en los hombres mayores de 70 años (50 a 100 %).

En 2025 se triplicaría el número de hombres mayores de 65 años, por lo tanto, también se

incrementaría proporcionalmente el número de varones con DE. La tabla 2, tomada del Segundo
Consenso Argentino de Disfunción Eréctil y Sexualidad5, es una lista comparativa de la prevalencia de la
DE, publicada en varios países. El diferente criterio para la evaluación puede explicar la discrepancia de
resultados, ya que la forma de recolección de datos incluyó las entrevistas personales, los cuestionarios
por correo y las comunicaciones telefónicas. Los cuestionarios utilizados fueron el International Index
Erectile Function (IIEF-5) en los más recientes y los cuestionarios desarrollados para la ocasión en otros.

El Massachusetts Male Aging Study (MMAS)6 es quizás el estudio poblacional más relevante que
ofrece una determinación de la prevalencia de DE. Este estudio observacional de muestra aleatoria ba-
sada en la comunidad, incluyó 1290 hombres, no institucionalizados, de 40 a 70 años de edad, que res-
pondieron en forma completa a un cuestionario de 9 preguntas sobre su potencia sexual. Fue realizado
entre 1987 y 1989, en ciudades y pueblos cerca de Boston, EEUU. La población de estudio completa
eran 1709 hombres, pero solo el 75 % respondió las preguntas sobre la función sexual. El estudio infor-
mó una tasa de prevalencia de 52 % para cualquier grado de DE (incluidas las presentaciones mínimas,
moderadas y completas) y de 35 % para la DE moderada y completa. El estudio también documentó la
relación entre edad y DE y determinó que las tasas de prevalencia de DE completa (sin capacidad para
lograr una erección) aumentaron del 5 al 15 % para los hombres de 40 y 70 años, respectivamente,
mientras que la probabilidad de la DE moderada se duplicó de 17 a 34 %. Aproximadamente el 60 %
de los hombres no presentaban DE a los 40 años; esa proporción se redujo al 33 % sin DE a los 70
años. El estudio estuvo compuesto principalmente por hombres de raza blanca dentro de este rango
de edad solamente; por lo tanto, no es útil para extrapolar conclusiones sobre variaciones nacionales,
de raza y etnia o sobre la prevalencia de DE en los hombres mayores de 70 años.

8| La epidemiología y los factores de riesgo

Tabla 2. La prevalencia de DE en distintas series

Edad LEV + MOD MOD + COM

Autor País n
(años) + COM (%) COM (%) (%)

Kinsey EEUU 4108 25-55 S/D S/D 3.5

Feldman EEUU 1290 40-70 52 34.8 9.6

Parazzini Italia 2010 > 18 12.8 S/D S/D

Koskimaki Finlandia --- 50-70 74 26 12

Braun Suiza 4489 30-80 19.2 S/D S/D

Martín-Morales España 2476 25-70 12.1 6.9 1.9

Ugarte-Romano Méjico 1200 40-70 55 18 8

Moreira Jr. Brasil 1286 40-70 48.8 22.2 S/D

Marumo Japón 1517 23-79 S/D 23 9.8

Díaz Colombia 622 40-70 52.8 20 3.6

Mederos Venezuela 654 40-70 55.2 19.9 4.1

Costa Ecuador 670 40-70 52.1 18.6 2.5

Nolazco Argentina 2506 40-79 41.7 34.8 6.8

COM: completa; DE: disfunción eréctil; LEV: leve; MOD: moderada; S/D: sin datos
(Adaptada del Segundo Consenso Argentino de Disfunción Eréctil y Sexualidad, Sociedad Argentina de Urología, 2002)5

Los resultados de los estudios longitudinales, o sea, del análisis de la misma población a lo largo del
tiempo7,8, sobre la epidemiología de las disfunciones sexuales del MMAS con seguimiento hasta 1997,
han ofrecido datos de la incidencia de DE basados en la población. La tasa bruta de incidencia de la DE
fue de 25,9 casos/1000 hombres/año [intervalo de confianza (IC) del 95 %: 22,5-29,9] en hombres de
40 a 69 años. La tasa de incidencia anual aumentó con cada década de la vida: 12,4 casos/1000 hom-
bres de 40 a 49 años (IC 95 %: 9,0-16,9); 29,8 casos/1000 hombres de 50 a 59 años (IC 95 %: 24-37) y
46,4 casos/1000 hombres de 60 a 69 años (IC 95 %: 36,9-58,4). Se encontró que el riesgo ajustado por
edad era más alto para los hombres con menor educación, diabetes mellitus (DM), enfermedad cardíaca
e hipertensión arterial (HTA). La base de datos MMAS también se utilizó para examinar los factores de
riesgo coronario que pueden predecir el desarrollo de DE en una subpoblación “sana” de hombres sin

Capítulo 1 |9
DE ni enfermedad cardiovascular (ECV) al inicio del estudio9. Entre las diversas variables de riesgo, fumar
cigarrillos o cigarros, la exposición pasiva al humo de cigarrillo y el sobrepeso fueron predictores signifi-
cativos de DE (tabla 3).

Luego de la publicación del estudio MMAS, otros estudios epidemiológicos fueron realizados
en distintas partes del mundo con resultados más o menos similares, considerándose que las va-
riaciones de prevalencia se deben más a problemas metodológicos que a diferencias reales10-12. En
Argentina13, en un estudio sobre 5323 hombres que consultaron entre enero de 1998 y junio de 2000
en un Servicio de Urología de un hospital público de Córdoba, 779 consultas fueron por disfunciones
sexuales. La edad promedio de quienes padecían de DE fue 53 ± 13,5 años e incrementaron su nú-
mero absoluto con la edad, siendo el grupo más frecuente el de hombres entre 50-59 años (34,8 %
de los casos), con una frecuencia menor pero importante en la década previa y posterior; el 72,6 %
de las consultas por DE estaban comprendidas entre 40 y 69 años. También Nolazco y cols., (2002)
realizaron el estudio “Salud Sexual de los Argentinos: Informe Clínicas”5. La investigación se realizó
en una población de 2506 hombres entre 40 y 79 años, residentes de la Ciudad de Buenos Aires y
localidades del conurbano, que respondieron sobre su sexualidad, durante una campaña destinada
a la detección temprana del carcinoma de próstata, realizada en 2001. La prevalencia de DE fue de
41,7 % de los varones que participaron (moderada: 34 %; completa: 6,8 %).

Un análisis lateral del Prostate Cancer Prevention Trial14 también produjo datos sobre la incidencia
de DE. El ensayo, que comenzó en 1994 e incluyó más de 18 800 hombres ≥55 años, se diseñó para
evaluar si el finasteride reduciría la aparición de cáncer de próstata en un período de 7 años. Hubo
9457 hombres asignados al azar al grupo placebo. De estos, 4247 no tenían DE al ingresar al estudio.

Tabla 3. La probabilidad de DE completa ajustada por la edad ante diferentes condiciones médicas y
psicológicas específicas (estudio MMAS)

Condición Prevalencia

Población total 9.6 %

Enfermedad cardíaca tratada (*) 39 %

Diabetes tratada (*) 28 %

Hipertensión arterial tratada (*) 15 %

Artritis no tratada (*) 15 %

(*) Fumar duplicó la prevalencia de estas condiciones

DE: disfunción eréctil; MMAS: Massachusetts Male Aging Study

(Adaptada y modificada de Feldman y cols.)6

10 |  La epidemiología y los factores de riesgo

Después de 5 años, 2420 hombres (57 %) informaron la aparición de DE y esta tasa aumentó a 65 %
a los 7 años. Es para destacar que el estudio mostró que la DE generó un índice de riesgo de 1,45
(IC 95 %: 1,25-1,69) para los eventos cardiovasculares posteriores, que se estima que están en el
rango de riesgo asociado con el tabaquismo o la historia familiar de infarto de miocardio.

Diversos estudios14-17 han demostrado que los factores de riesgo comunes de ECV también son
factores de riesgo para DE, como la edad, la HTA, la DM, la insulinorresistencia, el tabaquismo, el
aumento del índice de masa corporal (IMC) y las dislipidemias. En un estudio prospectivo18 sobre
1810 hombres de 30 a 69 años, se evaluaron los factores de riesgo clásicos para la ECV (la edad, el
tabaquismo, la HTA, la DM, las dislipidemias y la obesidad) y, 25 años después, se volvió a evaluar
a los sobrevivientes (52 %) con una investigación sobre la DE. El promedio de edad, el IMC y las
dislipidemias se asociaron significativamente con un mayor riesgo de DE. El hábito de fumar tuvo
una correlación leve con la DE, ya que la mayoría de los sobrevivientes habían dejado de hacerlo.
La HTA y la DM no mostraron incidencia significativa porque los pacientes con mayores factores de
riesgo fueron los que menos sobrevivieron al seguimiento de 25 años. También se concluyó que la
mejora de los factores de riesgo vascular en la mediana edad puede disminuir el riesgo de DE y ECV.

En un estudio español19 con 2476 hombres entre 25 y 70 años, hubo una fuerte relación entre
la edad del paciente y la frecuencia o gravedad de la DE, sin importar qué instrumento se usó para
definirla. La DM [odds ratio (OR) ajustado por edad: 4], la HTA (OR: 1,58), el colesterol elevado (OR:
1,63), los trastornos vasculares periféricos (OR: 2,63), la enfermedad pulmonar (OR: 3,11), las enfer-
medades de la próstata (OR: 2,93), los problemas cardíacos (OR: 1,79), el reumatismo (OR: 2,37) y
la alergia (OR: 3,08) se asociaron significativamente con la DE. El consumo de psicotrópicos e hip-
nóticos se correlacionó fuertemente (OR: 2,78 y 4,27, en orden respectivo), al igual que el consumo
de tabaco (OR: 2,5) y de alcohol (OR: 1,53).

Los pacientes diabéticos tienen un grado de DE más importante que aquellos con DE, pero sin DM. La
DE ocurre 10-15 años antes en los hombres diabéticos que en aquellos no diabéticos. En la muestra del es-
tudio MMAS, la probabilidad de DE completa, ajustada por edad, fue 3 veces mayor en los sujetos que infor-
maron una DM tratada que en aquellos sin DM. Otros investigadores20 han utilizado sobre todo poblaciones
exclusivamente diabéticas y encontraron una alta prevalencia de DE asociada con DM, con estimaciones
que oscilan entre el 35 y el 75 %. La prevalencia de la DE en la DM aumenta del 15 % a los 30 años a 55 %
a los 60 años. Los determinantes de la DE en hombres diabéticos incluyen el control glucémico y la asocia-
ción con la mayoría de los principales factores de riesgo cardiovascular, como la HTA, las dislipidemias, el
sobrepeso, la obesidad, el síndrome cardio-vasculo-metabólico (SCVM), el tabaquismo y el sedentarismo.
Los factores implicados en la DE diabética incluyen la afectación de la relajación neurogénica y mediada por
endotelio del músculo liso del pene, la neuropatía autonómica asociada y la disfunción gonadal21.

El SCVM es la asociación de varios factores de riesgo cardiovascular22. Se relaciona con un aumen-

to de 2 veces del riesgo de ECV a los 10 años y está caracterizado por la presencia (aunque esté en
tratamiento) de tres de cualquiera de los siguientes: perímetro abdominal (cintura >94 cm), presión

Capítulo 1 | 11
arterial >130/85 mm Hg, glucemia en ayunas >100 mg/dl, triglicéridos > 150 mg/dl y colesterol unido
a lipoproteínas de alta densidad (HDL) <40 mg/dl. Hasta el 42,4 % de los hombres con DE también
tienen una dislipidemia. Los niveles elevados del colesterol total y de las lipoproteínas de baja densi-
dad están significativamente correlacionados con la DE moderada o grave. Los hombres con DE leve
a moderada tenían el doble de probabilidades de una proporción elevada de colesterol total/colesterol
HDL, en comparación con los hombres con función eréctil conservada23.

Los niveles bajos de los andrógenos están fuertemente asociados con el SCVM y sus componen-
tes. Las alteraciones hormonales estarían presentes entre un 10 y un 20 % de los casos de DE. Los
andrógenos tienen un rol fundamental en la libido y, al extrapolar la información de los estudios en
animales, también actuarían en los diversos mecanismos de la respuesta eréctil24. En los hombres
con DE, deben medirse los niveles totales de testosterona plasmática por la mañana (recomendación
moderada; nivel de evidencia grado C).

Un metanálisis25 de 19 estudios revela que el 40 % de los hombres con DE eran fumadores actua-
les, en comparación con el 28 % de los hombres en la población general. Los pacientes tratados por
HTA tenían un 15 % de probabilidad de DE completa y los que tenían enfermedad cardíaca tenían una
probabilidad del 39 %. Este riesgo aumentó al 20 % para los hipertensos y al 56 % para los pacientes
cardiópatas que fumaban. También se evidenció26 que una mayor cantidad y duración del tabaquismo
se correlacionan con un mayor riesgo de DE. Dejar de fumar puede llevar a la recuperación de la fun-
ción eréctil, pero solamente si existió una exposición limitada al tabaquismo durante toda la vida. Fu-
mar contribuye a la DE de diferentes maneras, especialmente al causar una vasoconstricción peniana
y al aumentar el tono del sistema nervioso simpático.

El ciclismo ha sido motivo de controversia sobre si puede generar o no DE27. El debate se hizo
público cuando en 1997, Ed Pavelka, antiguo editor ejecutivo de Bicycling Magazine, dio a conocer su
propia DE luego de un año de ciclismo, con mucho kilometraje por semana. El ejercicio moderado es
preventivo de las ECV y por lo tanto también de la DE, pero la compresión del asiento del asiento de la
bicicleta sobre las arterias y los nervios cavernosos contra la rama isquiopubiana puede generar daños
en la íntima de las arterias y la neuropraxia. Distintas alternativas han sido evaluadas28 y se considera
que el ciclismo realizado por menos de 3 horas por semana, o si no genera un adormecimiento de los
genitales, no es riesgoso sino benéfico. La utilización de los asientos específicos o los cambios en la
posición de conducción disminuyen el riesgo.

Se describe una prevalencia de 72,2 % de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en los
pacientes con DE, en comparación con una prevalencia de STUI del 37,7 % en los pacientes sin DE29.
Los hombres con STUI tuvieron una probabilidad significativamente mayor de DE en comparación con
aquellos sin síntomas urinarios. En general, se encontró una fuerte relación entre los STUI y la DE,
pero no se encontró una correlación entre el resultado de la flujometría y la DE. Ya sea que el vínculo
se trate de un resultado de la edad, la calidad de vida o una alteración en común, los STUI están defi-
nitivamente asociados con la DE30.

12 |  La epidemiología y los factores de riesgo

 En el estudio MMAS, la DE completa fue significativamente más prevalente en los hombres que toma-
ban ciertos medicamentos, incluidos los agentes hipoglucemiantes (26 %), los antihipertensivos (14 %), los
vasodilatadores (36 %) y la medicación cardiológica (28 %), en comparación con la muestra en su conjunto
(9,6%). La probabilidad de una DE moderada (42 %) y completa (36 %) fue particularmente alta para los
hombres que tomaban vasodilatadores. Estos hallazgos no se han repetido sistemáticamente y hay estu-
dios que no encuentran una diferencia significativa entre tomar medicamentos y no hacerlo31.

El trauma quirúrgico también se asocia comúnmente con la DE. La uretroplastia posterior por
estenosis está asociada con un riesgo bajo, pero significativo de DE32. El riesgo para las estenosis
anteriores es mucho menor; en una serie de 168 pacientes consecutivos que se sometieron a una
uretroplastía anterior solamente hubo un caso de DE. La prostatectomía radical es probablemente
el procedimiento urológico más comúnmente asociado con la DE, con una incidencia de 85 % de
pacientes con afectación de la función eréctil. La causa de la DE, en este caso, es probablemente
la neuropraxia inicial, pero posteriormente se desarrolla un deterioro del tejido cavernoso33-34. Las
distintas técnicas de abordaje buscan mejorar los resultados. En un ensayo prospectivo, controlado
y no aleatorizado de pacientes sometidos a prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot
(PRLAR) o prostatectomía radical retropúbica (PRR) en 14 centros de Suecia35 para comparar los
resultados de ambas técnicas, se recopilaron los registros clínicos y los cuestionarios validados de
2431 pacientes al inicio del estudio y 12 meses después de la cirugía.

A los 12 meses, 1200 hombres (70,4 %) luego de una PRLAR y 531 (74,7 %) después de una PRR
tenían una DE. El OR ajustado fue de 0,81 (IC 95 %: 0,66-0,98). La frecuencia de los márgenes quirúr-
gicos positivos y de la incontinencia no difirió significativamente entre los grupos. Otro estudio alea-
torizado del mismo grupo36, con mayor seguimiento, se publicó posteriormente. Mil setecientos dos
hombres de un total de 2545 (66,9 %) eran potentes antes de la cirugía. Los intentos de preservación
de los paquetes neurovasculares fueron más en los casos asistidos por robot que en las operaciones
abiertas (84,0 versus 68,2 %), independientemente del riesgo de D’Amico. La recuperación de la fun-
ción eréctil (definida en este caso como tener erecciones en cada intento) fue de 14 %, a los 24 me-
ses, en los pacientes con PRR y un 21 % en los pacientes con PRLAR. Es poco probable que el debate
entre PRLAR y PRR tenga una resolución clara, a pesar de la finalización de los ensayos controlados
aleatorizados (ECA). Los sesgos inherentes en estos ensayos, que comparan esencialmente a los ciru-
janos en lugar de la técnica, limitan la generalización de los resultados37. De todas maneras, el manejo
actual para el cáncer de próstata clínicamente localizado incluye otras alternativas como la vigilancia
activa, la radioterapia externa (RT) y la braquiterapia. El impacto de estas modalidades de tratamiento
en la calidad de vida fue evaluado por Lardas y cols.,38. De 11 486 artículos identificados, se incluyeron
18 estudios, tres eran ECA (rango de seguimiento: 60-72 meses) y 15 eran estudios comparativos no
aleatorizados (rango de seguimiento: 12-180 meses) que reclutaron un total de 13 604 pacientes. Dos
ECA reclutaron cohortes pequeñas y solo se juzgó que uno tenía un bajo riesgo de sesgo. La calidad
de la evidencia de los estudios observacionales fue de baja a moderada. Con un seguimiento de hasta
6 años, se encontró que la vigilancia activa tiene el menor impacto en la calidad de vida específica
para el cáncer; la cirugía tuvo un impacto negativo sobre la continencia de orina y la función sexual en

Capítulo 1 | 13
comparación con la vigilancia activa y la RT; y la RT tuvo un impacto negativo en la función intestinal
en comparación con la vigilancia activa y la cirugía. Los datos de un pequeño ECA informaron que la
braquiterapia tiene un impacto negativo en la función urinaria 1 año después del tratamiento, pero no
es significativa a los 5 años.

Todas las modalidades de RT conllevan un riesgo de DE. Los tratamientos basados en la RT con-
ducen a una disminución de la función eréctil no inmediata, sino a partir de 1-3 años. Dentro de los 5
años de la RT, aproximadamente el 50 % de los pacientes podrían desarrollar una DE39.

La exenteración pelviana por cáncer de recto o de vejiga también se asocia con muy altas tasas
de DE. Las raíces nerviosas sacras que conectan el sistema nervioso autónomo al nervio cavernoso,
que media la erección, pueden lesionarse durante la cirugía pélvica radical.

La depresión y otros cuadros psiquiátricos también se han encontrado directamente relacionados

a la DE, con tasas de casi del 90 % para la DE moderada o completa, corregidas por la edad, en el
grado máximo de depresión, en comparación con el 59 % en una escala media de depresión y el
25 % en el extremo de menor depresión6.

La insuficiencia renal (por el origen multifactorial y las alteraciones metabólicas y endocrinológi-

cas que produce) y la hemodiálisis (HD) son causa de DE. En un estudio transversal de una población
en HD tomada de la comunidad40, se encontró que la prevalencia de cualquier nivel de DE fue del
82 % (IC 95 %: 76-87 %) para todos los sujetos con HD. La prevalencia de DE completa fue del 45 %
(IC 95 %: 36-55 %). Los pacientes menores de 50 años tuvieron una prevalencia de DE del 63%
(IC 95 %: 53-71 %), mientras que en aquellos de 50 años o más fue del 90 % (IC 95 %: 84-94 %).
Un análisis multivariado demostró que el aumento de la edad (50 a 59 años: OR: 2,04; IC 95 %: 1,3-
3,1; 60 a 69 años: OR: 5,5; IC 95 %: 1,9 a 15,6) y la DM (OR: 2,0; IC 95 %: 1,2-3,3) están asociados
de forma independiente con la presencia de cualquier nivel de DE. El uso de los inhibidores de la en-
zima convertidora de angiotensina se asoció inversamente con la DE (OR: 0,41; IC 95 %: 0,17-0,98).

La frecuencia de las relaciones sexuales también se relacionó inversamente con el riesgo de DE; las
relaciones sexuales regulares protegerían a los hombres de 55 a 75 años contra el desarrollo de DE41.

La DE, entonces, se asocia con el hábito de fumar, el consumo excesivo de alcohol, el seden-
tarismo, la obesidad abdominal, el SCVM, la DM, la HTA, las ECV, la insuficiencia renal, la HD, los
tratamientos médicos y quirúrgicos, la RT, la depresión y otras afecciones psicológicas y hasta una
actividad deportiva, como el ciclismo6,42,43 (tabla 4). Además, se han reconocido cada vez más las
numerosas causas de la DE y el potencial de la terapia para mejorar la calidad de vida del paciente,
la autoestima y la capacidad de mantener relaciones sexuales. Aunque la evidencia epidemiológica
parece respaldar el papel de los factores relacionados con el estilo de vida, los datos limitados sugie-
ren que el tratamiento de los factores de riesgo subyacentes y las enfermedades coexistentes (por
ejemplo, con la dieta, el ejercicio, la reducción del estrés y el abandono del hábito de fumar) pueden

14 |  La epidemiología y los factores de riesgo

Tabla 4. Las posibles causas de DE

• ECV (hipertensión, arteriopatía coronaria, vasculopatía periférica, etc.)

• Diabetes mellitus
Vasculogénica • Dislipidemia
• Hábito de fumar
• Cirugía pélvica mayor (prostatectomía radical) o RT (pelvis o retroperitoneo)

• Trastornos degenerativos (esclerosis múltiple, enfermedad de

Parkinson, atrofia múltiple, etc.)
Neurogénica (causas
• Traumatismo o enfermedades de la médula espinal.
centrales)
• Accidente cerebro vascular
• Tumores del sistema nervioso central

• Neuropatía diabética
• Polineuropatías
Neurogénica (causas
• Cirugía (cirugía mayor de la pelvis / retroperitoneo)
periféricas)
• Cirugía de la uretra (estenosis uretral, uretroplastia, etc.)
• Cirugía peniana

• Hipospadias, epispadias
• Micropene
Anatómica o
• La Enfermedad de La Peyronie y otras fibrosis penianas
estructural
• Cáncer de pene
• Fimosis

• Hipogonadismo
• Hiperprolactinemia
Hormonales • Hiper e hipotiroidismo
• Hiper e hipocortisolismo (enfermedad de Cushing, etc.)
• Panhipopituitarismo y múltiples trastornos endocrinos.

• Antihipertensivos (diuréticos tiazídicos, etc.)

• Antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotoni-
na, tricíclicos)
Inducida por
• Antipsicóticos (neurolépticos, etc.)
fármacos y drogas
• Antiandrógenos (análogos de GnRH y antagonistas)
•D  rogas recreativas (alcohol, heroína, cocaína, marihuana, metadona, drogas
sintéticas, esteroides anabólicos, etc.)

• Tipo generalizado (falta de excitación, trastornos de intimidad sexual)

Psicogénica • Tipo de situación (por ejemplo, problemas relacionados con la pareja,
relacionados con el rendimiento o debido a dificultades)

• Heridas del pene

Trauma • Fractura de pene
• Fracturas de pelvis

Insuficiencia renal
(multifactorial: vasculogénica, neurogénica, hormonal, HD, etc.)
crónica

(Adaptada y modificada de Feldman y cols.6, Glina y cols.42, Maiorino y cols.43)

Capítulo 1 | 15
mejorar la DE. Se ha demostrado que las estrategias de intervención basadas en el estilo de vida me-
joran la función endotelial, la biodisponibilidad del óxido nítrico y los niveles de testosterona, lo que
produce beneficios en la función eréctil. La principal limitación sigue siendo la escasez de estudios
que hayan evaluado el papel de los cambios en el estilo de vida en la DE. Sin embargo, la Asociación
Europea de Urología recientemente declaró que “los cambios en el estilo de vida y la modificación
de los factores de riesgo deben preceder o acompañar el tratamiento de la DE” (recomendación
grado A, nivel de evidencia 1b)44,45. En cambio, para la Asociación Americana de Urología “los mé-
dicos deben aconsejar a los hombres con DE que tienen comorbilidades que afectan negativamente
a la función eréctil que las modificaciones en el estilo de vida, incluidos los cambios en la dieta y el
aumento de la actividad física, mejoran la salud general y pueden mejorar la función eréctil” (reco-
mendación moderada; nivel de evidencia grado C)46.

SÍNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES

Aunque no haya concordancia en el grado de recomendación y el nivel de evidencia (tabla 5),

está demostrado que los cambios en el estilo de vida mejoran la DE, sobre todo los asociados con
la medicación47:
• El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la DE (recomendación fuerte; nivel
de evidencia A).
• La DM es una causa frecuente de DE (recomendación fuerte; nivel de evidencia A).
• La DE puede anticiparse a un evento vascular en varios años y debe ser considerada como un
marcador de la función endotelial. Un hombre con DE orgánica debe considerarse con un mayor

Tabla 5. Resumen de la evidencia relacionada con la epidemiología de la DE (*)

Resumen de la evidencia NE

La DE es común en todo el mundo 2b

La DE comparte los factores de riesgo comunes con la enfermedad cardiovascular 2b

La modificación del estilo de vida (ejercicio regular y disminución del IMC) puede mejorar
1b
la función eréctil

La DE es común después de la prostatectomía radical, independientemente de la técnica

2b
quirúrgica utilizada

La DE es común después de la RT externa y la braquiterapia 2b

(*)Guías de la Sociedad Europea de Urología44

NE: nivel de evidencia

16 |  La epidemiología y los factores de riesgo

 riesgo de ECV hasta que los controles recomendados sugieran lo contrario. La DE identifica un
mayor riesgo de ECV en presencia o ausencia de síntomas o antecedentes de ECV (recomenda-
ción moderada; nivel de evidencia B).
• El hábito de fumar es un factor de riesgo independiente de DE y es proporcional a la duración y
a la cantidad de cigarrillos, además de duplicar el riesgo de otros factores cuando se asocia con
éstos (recomendación moderada; nivel de evidencia B).
• El sedentarismo, la obesidad, la mala alimentación, la escasez de las relaciones sexuales, las dro-
gas recreacionales y el tabaquismo son condiciones reversibles que aumentan el riesgo de DE y
ECV (recomendación moderada; nivel de evidencia C).
• La prostatectomía radical es el procedimiento urológico que más causa DE y todavía no hay una
evidencia suficiente de que el abordaje abierto sea inferior al laparoscópico, asistido o no por robot
(recomendación fuerte; nivel de evidencia B).

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La epidemiología y los factores de riesgo
02.
Jonathan Finkelstein
La fisiopatología de la
disfunción eréctil
Omar Layus

INTRODUCCIÓN
La erección es un conjunto de eventos neurovasculares sinérgicos y simultáneos, que ocurren
en el pene y están modulados por factores psicológicos y hormonales. La acción de los neurotrans-
misores y los factores relajantes es determinante sobre la musculatura lisa cavernosa, las arterias
y las arteriolas del tejido eréctil, lo que provoca un incremento del flujo sanguíneo del pene y la
dilatación de los sinusoides. A esto se suma la oclusión del plexo venoso entre la túnica albugínea
y los sinusoides periféricos, que genera una disminución del flujo de salida venoso, con un atrapa-
miento sanguíneo y una posterior erección completa (mecanismo veno-oclusivo), lo que se suma
a la contracción de la musculatura isquiocavernosa para lograr una mayor rigidez y con presiones
intracavernosas mayores a 100 mm Hg.

La detumescencia es el resultado de un cese de la liberación de los neurotransmisores, la degra-

dación de los segundos mensajeros y la descarga simpática durante la eyaculación. La contracción
y/o pérdida de tono del músculo liso trabecular vuelve a abrir los canales venosos, la sangre atrapada
se expulsa y la flacidez regresa1,2.

Capítulo 2 | 19
EL CUERPO ESPONJOSO Y EL GLANDE
Durante la erección, el flujo arterial aumenta de manera similar a los cuerpos cavernosos (CCs);
sin embargo, la presión en el cuerpo esponjoso y el glande es solamente de un tercio a la mitad que
en estos, debido a que la túnica albugínea es delgada sobre el cuerpo esponjoso y prácticamente
está ausente sobre el glande, lo que asegura una oclusión venosa mínima. Durante la fase de erec-
ción completa, la compresión parcial de las venas dorsales profundas y circunflejas entre la fascia de
Buck y los CCs congestionados contribuye a la tumescencia del glande, aunque el cuerpo esponjoso
y el glande funcionan esencialmente como una gran derivación arteriovenosa durante esta fase2.

EL CEREBRO, EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Y LA NEUROTRANSMISIÓN

La erección se inicia después del procesamiento central y de la integración de los estímulos tácti-
les, los visuales, los olfativos y los provenientes de las fantasías. Así se generan diversas señales a
los tejidos periféricos involucrados y la respuesta final está mediada por la actividad espinal coordinada
en las vías autónomas hacia el pene y en las vías somáticas hacia los músculos perineales estriados.
La regulación central de la erección involucra algunas de las áreas anatómicas del cerebro relacionadas
con la función sexual, incluidas la amígdala medial, el área preóptica medial (MPOA), el núcleo paraven-
tricular, el núcleo gris periacueductal y el tegmentum ventral3,4.

A nivel de la columna vertebral, parece haber una red formada por aferentes primarios de los
genitales, las neuronas espinales y los núcleos simpáticos, parasimpáticos y somáticos. Esta red
parece ser capaz de integrar información de la periferia y provocar erecciones reflejas y también de
recibir información supraespinal5.

Las neuronas de la médula espinal, los ganglios periféricos, los nervios simpáticos y los parasimpáticos
se unen para formar los nervios cavernosos, que ingresan en los CCs y el cuerpo esponjoso para modular
los eventos neurovasculares durante la erección y la detumescencia. Los nervios somáticos son los princi-
pales responsables de la sensación y la contracción de los músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos.

LAS VÍAS AUTONÓMICAS

La vía simpática se origina entre los segmentos espinales T11 hasta L2. Algunas fibras luego viajan a
través de los nervios esplácnicos lumbares hacia los plexos hipogástricos mesentéricos inferiores y su-
periores, desde los cuales las fibras llegan al plexo pélvico a través de os nervios hipogástricos. En los
seres humanos, los segmentos T10 a T12 suelen ser el origen de las fibras simpáticas; las células de los
ganglios de la cadena que se proyectan hacia el pene se encuentran en los ganglios sacros y caudales6.

20 |  La fisiopatología de la disfunción eréctil

 La vía parasimpática surge de las neuronas en las columnas de células intermediolaterales del
segundo, tercer y cuarto segmento de la médula espinal sacra. Las fibras preganglionares pasan de
los nervios pélvicos al plexo pélvico, donde se unen los nervios simpáticos del plexo hipogástrico
superior. Los nervios cavernosos son ramas del plexo pélvico que inervan el pene.

LAS VÍAS SOMÁTICAS

Se originan en los receptores sensoriales de la piel del pene, el glande y la uretra y dentro del CC.
Las fibras nerviosas de los receptores convergen para formar los haces del nervio dorsal del pene,
que se une a otros nervios para convertirse en el nervio pudendo. Este último ingresa a la médula
espinal a través de las raíces S2 a S4 para terminar en las neuronas espinales e interneuronas de la
región central gris del segmento lumbosacro7.

La activación de estas neuronas sensoriales envía mensajes de dolor, temperatura y tacto a tra-
vés de las vías espinotalámicas y a la corteza sensorial para su percepción.

Los hallazgos demuestran claramente que el nervio dorsal es un nervio mixto, con componentes
somáticos y autónomos que le permiten regular la función eréctil y la eyaculatoria8.

LAS VÍAS Y LOS CENTROS SUPRAESPINALES

Los estudios en animales han identificado al MPOA, al núcleo paraventricular del hipotálamo y al
hipocampo como los centros de integración importantes para la función sexual y la erección. Varios
centros medulares y del tronco encefálico también están involucrados en la función sexual9.

La exploración cerebral con tomografía por emisión de positrones y la resonancia magnética se han
convertido en una herramienta poderosa para el estudio de la activación central de la excitación sexual.
Las estructuras discutidas anteriormente son responsables de los tres tipos de erección: la psicógena, la
reflexogéna y la nocturna. La erección psicógena es el resultado de los estímulos audiovisuales o de las
fantasías. Los impulsos del cerebro modulan los centros espinales para activar el proceso eréctil (T11 a través
de L2 y S2 a S4). La erección reflexógena es la producida por los estímulos táctiles en los órganos genitales
que llegan a los centros espinales y de allí surge la respuesta – a través de los nervios cavernosos – e inducir
la erección. Este tipo de erección se conserva en los pacientes con lesión de la médula espinal superior.

La erección nocturna ocurre durante la etapa del sueño con los movimientos rápidos de los ojos
(REM). La exploración por tomografía por emisión de positrones en los seres humanos durante el
sueño REM muestra una activación en el área pontina, las amígdalas y el giro cingulado anterior,
pero disminuye la actividad en la corteza prefrontal y parietal. Los neurotransmisores involucrados
en estos procesos10-15 se describen en la tabla 1.

Capítulo 2 | 21
Tabla 1. Los neurotransmisores centrales relacionados con la función eréctil

Participa en la regulación de los componentes autónomos y

Dopamina
somáticos de los reflejos del pene

Potente inductor de la erección del pene cuando se inyecta en el

Oxitocina ventrículo cerebral lateral, intratecal, el núcleo paraventricular o el
hipocampo de animales de laboratorio

Corticotrofina
Receptores de melanocortina en la región periventricular
(ACTH) y los péptidos
hipotalámica
relacionados

Actúa en varias regiones del cerebro discretas como en el MPOA10,11 y

Óxido nítrico
en el núcleo paraventricular12

Aminoácidos El N-metil-D-aspartato (NMDA) aumenta el número de erecciones del

excitatorios pene cuando es inyectado en el núcleo paraventricular13

Las neuronas que contienen serotonina tienen sus cuerpos celulares en

Serotonina los núcleos de la línea media del cerebro y se proyectan a una porción
del hipotálamo, el sistema límbico, el neocórtex y la médula espinal

La activación de los receptores GABA(A) en el núcleo paravenvicular

Ácido gamma-
de ratas macho redujo la erección del pene y el bostezo en respuesta
aminobutírico (GABA)
a la apomorfina, el NMDA y la oxitocina14

Los cuerpos celulares de las neuronas que contienen noradrenalina

Noradrenalina se localizan en el locus coeruleus y el grupo de células
catecolaminérgicas A5 en la protuberancia y la médula

Los receptores cannabinoides CB1 presentes en el núcleo paraventricular

Cannabinoides
pueden influir en la función eréctil y en la actividad sexual15

(Adaptada y modificada de Sato y cols., Chen y cols., Melis y cols.)10-15

EL MECANISMO MOLECULAR DE LA CONTRACCIÓN

Y DE LA RELAJACIÓN DEL MÚSCULO LISO
En ausencia de una estimulación sexual, el pene se mantiene en estado de flacidez por la acción,
principalmente, del tono simpático basal, que desencadena la liberación de noradrenalina, la cual
activa los receptores adrenérgicos alfa-1 presentes en la musculatura lisa. Este proceso lleva a la
contracción tónica de las arterias y venas que irrigan el CC, así como a la musculatura lisa de los si-
nusoides cavernosos. Este tono muscular da como resultado una resistencia a la afluencia de sangre
arterial, lo que mantiene el pene flácido16.

Además de la noradrenalina, otras sustancias como la angiotensina II, la endotelina-1 y la hista-

mina, a través de la activación de los receptores H1, también conducen a la contracción cavernosa,

22 |  La fisiopatología de la disfunción eréctil

arterial y venosa del músculo liso2. En el CC humano, los receptores ETA y ETB se expresan en el
músculo liso17. La activación de estos receptores por la endotelina-1 conduce a una contracción lenta
y sostenida de los músculos lisos, arterias y venas cavernosas18.

Las sustancias relajantes son los segundos mensajeros principales involucrados en la relajación del
músculo liso como el monofosfato de adenina cíclico (cAMP) y el monofosfato de guanosina cíclico
(cGMP). Estas moléculas activan las quinasas dependientes de cAMP y cGMP, que a su vez, fosforilan
las proteínas y los canales iónicos que resultan principalmente en la apertura de los canales de potasio
y la hiperpolarización celular, además del incremento del calcio intracelular por el retículo endoplásmico
y la inhibición de la tensión de los canales de calcio, lo que resulta en menores concentraciones cito-
plásmicas del calcio. Por lo tanto, las sustancias que inhiben la degradación de cGMP o cAMP condu-
cen a la relajación del músculo liso cavernoso (MLC) y arterial, y por lo tanto a la erección19.

La vía de relajación más estudiada con respecto a los mecanismos periféricos de la erección es la
del óxido nítrico (ON). El ON se produce cuando el sustrato de L-arginina se transforma en L-citrulina
en una reacción catalizada por la enzima endotelial óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) y la neuro-
nal (nNOS). El ON liberado difunde en el MLC y convierte al GTP soluble en cGMP20,21.

En el pene, el cGMP se hidroliza a su metabolito inactivo 5’-GMP, principalmente por la acción de

la fosfodiesterasa 5 (FDE5).

Además del ON, se ha visto que otras sustancias también conducen a la relajación del CC huma-
no, como la prostaglandina E1 (PGE1), el péptido intestinal vasoactivo (VIP), la histamina, a través de
la activación de receptores H2, y, más recientemente, el gas sulfuro de hidrógeno (H2S)22-24.

LOS MECANISMOS INTRACELULARES QUE REGULAN

LA CONTRACTILIDAD DEL MÚSCULO LISO CAVERNOSO (MLC)

Una vez que el MLC es activado por los agentes contráctiles, aumentan las concentraciones de calcio
intracelular. Este aumento del calcio intracelular es secundario a la activación de diversos mecanismos de
señalización, como el trifosfato de inositol (IP3), que provocan la liberación de calcio del retículo endoplasmá-
tico y/o la apertura de canales de calcio en la membrana de la célula muscular lisa, para permitir la entrada
de calcio desde el espacio extracelular. Este aumento suele ser transitorio; el calcio intracelular vuelve a los
niveles basales a pesar del hecho de que la actividad de los agentes constrictores todavía está presente.
Durante esta fase transitoria, el aumento del calcio intracelular conduce a la activación de la quinasa de la
cadena ligera de miosina dependiente de calcio-calmodulina (MLCK). El MLCK activado fosforila la cadena
ligera de miosina (MLC20) lo que inicia la contracción del músculo liso25,26. Una vez que el calcio intracelular
vuelve a los niveles basales, las vías de sensibilización al calcio toman el control. Uno de estos mecanismos
es a través de la activación de los receptores excitadores acoplados a las proteínas G, que también pueden
causar una contracción al aumentar la sensibilidad al calcio sin ningún cambio en el calcio intracelular. Esta vía

Capítulo 2 | 23
involucra a la RhoA, una pequeña proteína G monomérica que activa la Rho-quinasa. La Rho-quinasa activada
luego se fosforila, e inhibe así la subunidad reguladora de la miosina fosfatasa del músculo liso (SMPP-1M), lo
que previene la desfosforilación de los miofilamentos que mantienen el tono contráctil27. Se ha demostrado
que el sistema RhoA/Rho-quinasa se expresa en el músculo liso del pene28. La cantidad de RhoA expresada
en el MLC es 17 veces más alta que en el músculo liso vascular29. Un inhibidor selectivo de la Rho-quinasa
provoca la relajación del CC humano in vitro e induce la erección en modelos con animales30,31.

LA RELAJACIÓN DEL MÚSCULO LISO DEL PENE

La dilatación de las arterias del pene es el primer evento en el desarrollo de la erección. A continuación
el MLC se relaja, lo que facilita la expansión de los espacios sinusoidales y la acumulación de sangre. La
relajación del músculo depende de diversas sustancias endocrinas (circulantes), paracrinas (liberadas de
los nervios vecinos y del endotelio) y, posiblemente, de mecanismos autocrinos (sustancias generadas
dentro del músculo liso). La relajación del músculo coincide con una disminución del calcio libre en el
citoplasma. La calmodulina se disocia de la MLCK y la inactiva. Cuando la miosina es desfosforilada por
la fosfatasa de cadena ligera de la miosina y se separa del filamento de actina, el músculo se relaja32.

El cAMP y el cGMP son los segundos mensajeros involucrados en la relajación del músculo liso.
Estos activan las proteínas quinasas dependientes del cAMP y cGMP, que a su vez fosforilan ciertas
proteínas y canales iónicos, lo que resulta en la apertura de los canales de potasio e hiperpolarización
celular; el secuestro del calcio intracelular por el retículo endoplásmico y la inhibición de los canales
de calcio dependientes de voltaje, lo que bloquea la entrada del calcio. La consecuencia es una caída
en el calcio libre en el citoplasma y la relajación del MLC (figura 1)33. La vía de relajación más estudia-
da con respecto a los mecanismos periféricos de la erección es la del ON.

EL ENDOTELIO

Es un regulador clave de la fisiología vascular y tiene un papel fundamental en el proceso de la

erección. La erección se desencadena por señales neuronales de la columna vertebral, lo que au-
menta la actividad de la nNOS y por tanto el flujo de sangre al tejido cavernoso34. La eNOS, a su vez,
se activa por la acción de los agonistas (acetilcolina, bradiquinina, difosfato de adenosina, endotelina
1) o por la fuerza causada por el aumento del flujo sanguíneo y la expansión de los espacios sinusoi-
dales del CC. Esta expansión provoca la activación de las enzimas IP3-quinasa y la protenquinasa
AKT, que conduce a la fosforilación de eNOS en la posición Ser1177/1179, lo que resulta en una ma-
yor liberación de ON35 y, por lo tanto, en la erección.

En las enfermedades vasculares, las alteraciones en la integridad funcional del endotelio contri-
buyen a la menor capacidad de respuesta de esta capa vascular a los estímulos hemodinámicos y a
los factores paracrinos y autocrinos, una condición denominada disfunción endotelial.

24 |  La fisiopatología de la disfunción eréctil

Figura 1. Los mecanismos vinculados con la función eréctil.

Estímulo Célula del

adrenérgico músculo liso Célula
Noradrenalina endotelial

Proteína G α1 α2
Fosfolipasa C

Diacilglicerol Receptores Adenilato

ciclasa

Proteinquinasa C Endotelina
Aumenta Disminuye
IP3 cAMP

Prostaglandina
Quinasa de la
Ca2+ cadena ligera de
Retículo calmodulina miosina
endoplasmático
Inactivo
Ca2+ − MLCK
Activo
Fosforilación de la quinasa de la
cadena ligera de miosina
Aumento
Ca2+
Ca2+
Puestes cruzados de
miosina
Estimulación

Contracción del Inhibición

músculo liso
(Adaptada y modificada de Lue TF. Erectile dysfunction)33.

EL OXÍGENO COMO REGULADOR DE LA ERECCIÓN

La presión parcial de oxígeno (pO2) en la sangre del CC durante el estado flácido es similar a la de
la sangre venosa (35 mm Hg). Sin embargo, durante la erección, y como resultado del aumento de
la sangre arterial que ingresa a los espacios sinusoidales, la pO2 aumenta hasta aproximadamente
100 mm Hg (es decir, los CCs están arterializados). El oxígeno molecular es un sustrato, junto con
L-arginina, para la síntesis del ON mediado por NOS. En el CC se ha demostrado que la síntesis de
ON está directamente regulada por la concentración de oxígeno36.

LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Desde el punto de vista fisiopatológico, se pueden determinar los siguientes factores generado-
res de la disfunción eréctil (DE).

Capítulo 2 | 25
La DE psicógena
El comportamiento sexual y la erección del pene están controlados por el hipotálamo, el sistema
límbico y la corteza cerebral. Los mensajes de estimulación o inhibición pueden transmitirse a los
centros de erección de la columna vertebral para facilitar o inhibir la erección.

Se han propuesto dos mecanismos posibles para explicar la inhibición de la erección en la disfun-
ción psicógena: la inhibición directa del centro de erección de la columna vertebral por el cerebro,
como una exageración de la inhibición suprasacral normal; y el flujo simpático de salida excesivo
o elevado nivel de catecolaminas periféricas, que pueden aumentar el tono del MLC para evitar la
relajación necesaria para la erección37.

Clínicamente, se han informado niveles más altos de norepinefrina sérica en los pacientes con DE
psicógena en comparación con los controles normales o con los pacientes con DE vasculogénica38.

Bancroft39 teorizó que la respuesta sexual masculina depende del equilibrio entre los impulsos
excitadores e inhibidores dentro del sistema nervioso central.

La DE neurogénica
Se ha estimado que entre el 10 y el 19 % de los casos de DE son de origen neurogénico40,41. Si se
incluyen las causas iatrogénicas y la DE mixta, entonces la prevalencia de la DE neurógena es pro-
bablemente mucho mayor. Aunque la presencia de un trastorno neurológico o neuropatía no excluye
otras causas, confirmar que la DE es de origen neurogénico puede ser un desafío. Debido a que la
erección es un evento neurovascular, cualquier enfermedad o disfunción que afecte el cerebro, la
médula espinal y/o los nervios cavernosos y pudendos puede inducir una DE.

El MPOA, el núcleo paraventricular y el hipocampo han sido considerados como importantes cen-
tros de integración para el impulso sexual y la erección9. Los procesos patológicos en estas regiones,
como la enfermedad de Parkinson, el accidente cerebrovascular, la encefalitis o la epilepsia del lóbulo
temporal, a menudo se asocian con DE. El efecto del parkinsonismo puede ser causado por el des-
equilibrio de las vías dopaminérgicas42. Otras lesiones en el cerebro que se asocian con la DE son los
tumores, las demencias, la enfermedad de Alzheimer, el síndrome de Shy-Drager y los traumatismos.

En los hombres que tienen una lesión en la médula espinal, la función eréctil depende en gran
medida de la naturaleza, la ubicación y la extensión de la lesión espinal. Además de la DE, también pueden
tener disfunciones eyaculatorias y/u orgásmicas. La erección reflexógena se conserva en el 95 % de los
pacientes que tienen lesiones completas del cordón superior, mientras que solo alrededor del 25 % de los
que tienen lesiones completas del cordón inferior pueden lograr una erección43. Parece que las neuronas
parasimpáticas sacras son importantes en la preservación de la erección reflexógena; sin embargo, la vía
toracolumbar puede compensar la pérdida de la lesión sacra a través de las conexiones sinápticas44. En

26 |  La fisiopatología de la disfunción eréctil

estos hombres, la estimulación táctil mínima puede desencadenar una erección, aunque de corta duración,
que requiere una estimulación continua para mantener la erección. Otros trastornos a nivel de la columna
vertebral (por ejemplo: la espina bífida, la hernia de disco, la siringomielia, los tumores, la mielitis transversa
y la esclerosis múltiple) pueden afectar a la vía neural aferente y/o eferente de una manera similar.

Debido a la estrecha relación entre los nervios cavernosos y los órganos pélvicos, los abordajes
quirúrgicos en esta localización puede ser una causa frecuente de DE45,46. Por ejemplo, la introduc-
ción de la prostatectomía radical con preservación de los nervios ha reducido la incidencia de DE
de casi el 100 % a valores entre el 30 y el 50%47,48. Los nervios cavernosos que modulan el tono del
MLC se encuentran en los haces neurovasculares adyacentes a la glándula prostática y son suscep-
tibles a los traumatismos (diatermia, tracción o compresión) durante la cirugía radical de la próstata.

En los casos de fractura de pelvis, la DE puede ser el resultado de una lesión del nervio caverno-
so, de insuficiencia vascular o ambos.

En un experimento con ratas maduras, el alcoholismo, la deficiencia de vitaminas y la diabetes

mellitus (DM) pueden afectar los terminales del nervio cavernoso y dar como resultado una deficien-
cia de los neurotransmisores. En los diabéticos, el deterioro de la relajación neurogénica y depen-
diente del endotelio resulta en una liberación inadecuada de ON49.

La DE de causa endócrina
El hipogonadismo es un hallazgo frecuente en la población con DE. Los andrógenos y sus efec-
tos sobre la libido y el comportamiento sexual están bien establecidos50. Los hombres que tienen
niveles más bajos de testosterona plasmática a menudo tienen parámetros anormales de la erección
nocturna en comparación con aquellos que tienen niveles normales de testosterona. Sin embargo,
según se informa, la terapia exógena con testosterona en los hombres con DE que tienen niveles de
testosterona en el límite inferior normal tiene poco efecto directo sobre la erección51.

Cualquier disfunción del eje hipotalámico-hipofisario puede resultar en un hipogonadismo y ser

acompañado de DE. La hiperprolactinemia se asocia con DE, pérdida de interés sexual y anorgas-
mia. Con frecuencia se acompaña de deficiencia de andrógenos, porque los niveles altos de prolacti-
na suprimen la producción de LH y, en consecuencia, causan hipogonadismo. Los niveles séricos de
prolactina deben medirse en todos los hombres con niveles bajos de testosterona, ya que aquellos
con niveles elevados de prolactina a menudo son resistentes a la terapia con testosterona.

El hipertiroidismo se asocia comúnmente con una disminución de la libido, que puede ser cau-
sada por el aumento de los niveles de estrógenos circulantes y la mayor producción de globulina
transportadora de esteroides sexuales (GLAE); estas alteraciones reducen los niveles de testostero-
na libre, y menos a menudo, inducen a la DE. En el hipotiroidismo, la baja secreción de testosterona
y los niveles elevados de prolactina contribuyen a la DE.

Capítulo 2 | 27
La DE arteriogénica
La enfermedad oclusiva arterial traumática o aterosclerótica puede reducir la presión de perfusión
y el flujo arterial a los espacios sinusoidales, y concluir en una disminución de la rigidez de la erección.
La alteración de la perfusión del pene es un componente del proceso aterosclerótico generalizado.
Michal y Ruzbarsky52 encontraron que la incidencia y la edad al inicio de la enfermedad coronaria y
la DE son paralelas. Los factores de riesgo comunes asociados con la insuficiencia arterial incluyen
la hipertensión, las dislipidemias, el tabaquismo, la DM, el traumatismo perineal y/o pélvico cerrado
y la irradiación pélvica53,54. Shabsigh y cols.,55 informaron que los hallazgos vasculares anormales del
pene aumentan significativamente a medida que aumenta el número de factores de riesgo para la
DE. La estenosis focal de la arteria cavernosa común se observa con mayor frecuencia en los pacien-
tes jóvenes que han sufrido un traumatismo pélvico o perineal contuso56. La nicotina puede afectar
negativamente la función eréctil no solo al disminuir el flujo arterial al pene, sino también al bloquear
la relajación del MLC y, por lo tanto, afectar el mecanismo veno-oclusivo57,58.

Por lo tanto, la DE puede ser una manifestación de enfermedad arterial general o focal59. Dado que el
diámetro de la arteria cavernosa es más pequeño en comparación con las arterias coronarias, el mismo
nivel de disfunción endotelial puede causar una reducción más significativa en el flujo sanguíneo del pene
en comparación con la circulación coronaria. En consecuencia, desde un punto de vista clínico, la DE se
puede usar como un marcador temprano de una posible enfermedad vascular60-62 (figura 2).

Figura 2. La expresión clínica de la reducción de la luz arterial.

Angor
Disfunción estable/inestable Accidente Claudicación
Manifestación Infarto agudo de cerebrovascular
eréctil miocardio intermitente
clínica

Diámetro arterial
(mm)
Arteria Arteria Arteria Arteria
cavernosa coronaria carótida Femoral
(1-2) (3-4) (5-7) (6-8)

Valor de corte para el desarrollo de síntomas

(50 % de obstrucción de luz arterial)
Obstrucción
de la luz arterial
(%)

(Adaptada y modificada de Watts GF y cols., Gandaglia G y cols., Montorsi P y cols.)60-62.

28 |  La fisiopatología de la disfunción eréctil

La DE venogénica
El fracaso de la oclusión venosa adecuada (mecanismo veno-oclusivo) se ha propuesto como una de las
causas vasculares más frecuentes de la DE63. Esto puede deberse a los siguientes procesos fisiopatológicos:
1. La presencia o el desarrollo de grandes canales venosos que drenan los CCs.
2. Los cambios degenerativos [la enfermedad de La Peyronie, la edad, la DM o la lesión traumá-
tica de la túnica albugínea (fractura de pene)] pueden resultar en una compresión inadecuada
de las venas emisarias64.
3. Las alteraciones estructurales en los componentes fibroelásticos de las trabéculas, el MLC y
el endotelio.
4. Puede ocurrir una relajación muscular trabecular insuficiente, en un individuo ansioso que tiene
un tono adrenérgico excesivo o una liberación inadecuada de neurotransmisores65.
5. Las derivaciones venosas adquiridas: el resultado de la corrección quirúrgica del priapismo
puede causar glandes con shunts arteriovenosos persistentes.


Los cambios estructurales

En la DE, debido a la insuficiencia arterial, hay una disminución de la tensión de oxígeno en la sangre
del CC en comparación con la pO2 medida en los pacientes con DE psicógena66. Debido a que la PGE1
y la formación de PGE2 dependen del oxígeno, la disminución de la pO2 se asocia con una reducción de
la PGE2 y un aumento de la síntesis de colágeno inducida por el factor de crecimiento transformante
en el CC de los conejos y los seres humanos67,68. Una disminución en la pO2 puede reducir el contenido
de MLC trabecular y concluir en una disfunción veno-oclusiva69,70.

La vía de la RhoA/Rho quinasa desempeña un papel importante en la sensibilización al calcio y la

contracción tónica del músculo liso; las enfermedades cardiovasculares se asocian con un aumento
de la actividad de dicha enzima71. La expresión de RhoA/Rho quinasa es elevada en el tejido caver-
noso de las ratas hipertensas, lo que posiblemente contribuye al deterioro de la función eréctil72.

La pérdida de la distensibilidad de los sinusoides del pene, asociada con el aumento del colágeno
y una disminución de las fibras elásticas, puede observarse en la DM, las dislipidemias, la enfermedad
vascular, las lesiones del pene o el envejecimiento73,74. Sattar y cols., informaron una diferencia signi-
ficativa en el porcentaje medio de fibras elásticas en el pene: 9 % en hombres normales, 5,1 % en
pacientes con una disfunción veno-oclusiva y 4,3 % en los pacientes con una enfermedad arterial75.

Se ha demostrado una reducción objetiva de las células musculares lisas en pacientes con una DE
orgánica76. La disminución del MLC y el aumento en el tejido conectivo se correlacionan con una falla
del mecanismo veno-oclusivo, lo que resulta en una DE77,78. En la DE vasculogénica y neurogénica, el
músculo liso dañado puede ser un factor clave que agrava la causa primaria79 Pickard y cols., también
mostraron un deterioro de la relajación de origen neurogénico, una contracción adrenérgica del múscu-
lo cavernoso y una reducción del contenido muscular en los hombres con DE venosa o mixta80.

Capítulo 2 | 29
 Mediante la liberación de los agentes vasoactivos, el endotelio del CC puede modificar el tono del
músculo liso adyacente y afectar el desarrollo o la inhibición de una erección. El ON, las prostaglandi-
nas y las endotelinas polipeptídicas se han identificado en las células endoteliales77,81. Se ha demostra-
do que la DM y las dislipidemias alteran la función de la relajación mediada por el endotelio del MLC
y afectan la erección82. La disfunción endotelial se caracteriza por menor biodisponibilidad de ON, que
resulta de una menor expresión y/o actividad de la eNOS, o de un aumento en la eliminación de ON.

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La fisiopatología de la disfunción eréctil
03.
Amado Bechara
Los procesos diagnósticos
en la disfunción eréctil

INTRODUCCIÓN
El lanzamiento del citrato de sildenafil en 1998 estableció un hito en el tratamiento, pero también
en la evaluación de los pacientes con disfunción eréctil (DE). La detección del síntoma DE, con fre-
cuencia de su causa o de los factores de riesgo y la indicación de un inhibidor de la fosfodiesterasa
tipo 5 (IFDE5) es hoy en día un escenario habitual durante una consulta médica. Por lo tanto, la indi-
cación de las pruebas especializadas de diagnóstico, que se realizaban con frecuencia el pasado, se
limita hoy a los casos especiales que se tratarán más adelante en este capítulo.

Cuando hablamos de los procesos diagnósticos nos referimos a los dos aspectos principales del
mismo ante un paciente que consulta por DE:
1. El diagnóstico de la DE: el diagnóstico de la incapacidad del paciente para lograr y/o mantener
una erección lo suficientemente rígida se debe principalmente a las quejas del paciente y a la
evaluación del médico.
2. El diagnóstico de la causa de la DE: es la detección de la/s causa/s que genera/n la DE, que tam-
bién puede surgir a partir de la historia clínica y de una evaluación psicofísica y de su relación.

Desafortunadamente, muchos médicos aún consideran a la DE como un tema de baja prioridad

durante la evaluación de sus pacientes debido al desconocimiento sobre la relación de esta condición
con los diferentes factores de riesgo. Esta situación se agrava incluso por la desinformación y, a veces,
la vergüenza de los pacientes en la oportunidad de buscar ayuda para este síntoma. Algunos aspectos

Capítulo 3 | 33
que influyen en la detección de la DE y la baja tasa de consulta relacionada con su alta prevalencia son
cuestiones relacionadas con el paciente (la vergüenza, el miedo, la ignorancia, los prejuicios, la falta de
conocimiento de la función sexual, la aceptación y la falta de interés) o a las cuestiones relacionadas
con el médico (la falta de exposición a la medicina sexual en las escuelas de medicina, los prejuicios
con la edad del paciente, los valores personales, los conceptos erróneos como que la actividad sexual
aumenta el riesgo cardiovascular, la falta de interés, la falta de tiempo, los factores socioeconómicos).

Desde el punto de vista epidemiológico, la DE se relaciona con cuatro enfermedades principales

que se asocian con la disfunción endotelial: la hipertensión arterial (HTA), las dislipidemias, la dia-
betes mellitus (DM) y la depresión1. Este hecho implica que la DE es parte de esas enfermedades
prevalentes; este concepto debe difundirse entre todos los médicos y expone la necesidad de pre-
guntar sobre la DE, especialmente en las poblaciones de alto riesgo.

Incluso, entre los especialistas con afinidad con la sexualidad masculina, como los urólogos, a
quienes se consulta frecuentemente por la DE, también se recomienda conocer la fuerte relación
de esta condición con los factores de riesgo graves como el síndrome metabólico, el cual se define
en las pautas del Adult Treatment Panel (ATP III), con al menos 3 de los siguientes componentes2:
• obesidad abdominal (circunferencia de la cintura >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres)
• triglicéridos elevados [mayores de 150 mg/dl (1,69 mmol/l)]
• niveles bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [(HDL): menos de 40 mg/dl
(1,04 mmol/l) en hombres, menos de 50 mg/dl (1,29 mmol/l) en mujeres]
• HTA (presión arterial >130/85 mm Hg)
• glucemia en ayunas >110 mg/dl (6,1 mmol/)

Sin embargo, ¿qué ha ocurrido en las últimas décadas? Existen muchas controversias sobre la
existencia de un síndrome metabólico “único”. La publicación de varias clasificaciones desde la pri-
mera (Organización Mundial de la Salud [OMS], 1999)3 con distintos criterios (la primera basada en la
insulinorresistencia, las posteriores en la obesidad central) nos ha planteado en la práctica cotidiana
que algunos pacientes están incluidos según algunas, pero excluidos según otras. Así llegamos a
2010, cuando la misma OMS a través de la WHO Expert Consultation4 concluyó que, ante el síndrome
metabólico, nos encontramos con un concepto educacional y una condición premórbida, más que con
un diagnóstico clínico. Se han publicado varias limitaciones5; quizás una de las más relevantes es que
no existe un tratamiento “específico” para el “síndrome metabólico”, ya que el abordaje diagnóstico y/o
terapéutico siempre deberá enfocarse individualmente hacia cada uno de los factores de riesgo y/o en-
fermedades presentes. De allí que se recomienda la denominación de “factores de riesgo cardio-vás-
culo-metabólicos” (FRCVM). En síntesis ¿qué le debe importar a quien practica la Medicina Sexual:
el “nombre” o los conceptos relacionados con la existencia de los factores de riesgo? Sin dudas que
esto último: conocer la existencia de los factores de riesgo y las enfermedades que afectan y/o pueden
afectar la función eréctil. Por este motivo, merecen una especial atención por parte de los profesiona-
les dedicados a la asistencia de los pacientes que consultan por disfunciones sexuales.

34 |  Los procesos diagnósticos en la disfunción eréctil

LAS HERRAMIENTAS BÁSICAS DEL DIAGNÓSTICO
DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL (DE)

La historia médica y sexual

El primer paso es confirmar el síntoma, ya que, con frecuencia, el paciente, ya sea por ignorancia,
vergüenza o por falta de comunicación podría confundir, por ejemplo, la dificultad de mantener una
erección con una eyaculación precoz. Es importante establecer la duración del síntoma (inicio), su gra-
vedad y su frecuencia (una vez, siempre, situacional) para ayudar a confirmar la disfunción y orientar el
diagnóstico. El entrevistador debe usar un lenguaje claro y simple; y hacer que el paciente se sienta lo
más cómodo posible en un ambiente amigable y confidente para discutir y exponer su situación. Un
lenguaje demasiado técnico y distante pondrá en peligro la comprensión y la expresión del paciente.
Con frecuencia, éste necesita permiso para hablar sobre la DE con su médico, ya que puede conside-
rar que el profesional se sienta incómodo con la discusión. Esto es fácil de superar si se permite que el
paciente discuta el problema al formular preguntas directas sobre su vida sexual y calidad de vida6. La
historia debe seguir un orden que permita al entrevistador identificar los diferentes factores de riesgo
y su predisposición, con la intención de actuar en cada uno de ellos con un claro propósito terapéutico.

Un aspecto importante a explorar durante la entrevista es el grado de conocimiento del paciente

y la pareja sobre los cambios normales en la sexualidad con el envejecimiento. El concepto de que
las disfunciones sexuales son consecuencias normales del envejecimiento es uno de los mitos
más comunes. Es importante explicar al paciente que las respuestas sexuales cambian, pero no
desaparecen con el envejecimiento. Hay muchos informes que apoyan el concepto de un interés y
una actividad sexual continuos en los adultos mayores, que podrían representar incluso una mayor
proporción de sujetos si se considerara la actividad sexual no coital.

Hay una disminución fisiológica progresiva de los niveles de testosterona con la edad, pero esta re-
ducción puede ser alcanzar niveles subnormales y estar acompañados de un cuadro clínico compatible
con el hipogonadismo. Estos cambios deben discutirse con los pacientes porque, a menudo, resultan
en una frecuencia sexual más baja, un mayor tiempo necesario para lograr una erección rígida, la nece-
sidad de un estímulo mayor para obtener una respuesta similar, una menor rigidez de penetración, un
menor volumen de eyaculación y una detumescencia más rápida. También es importante discutir los
cambios fisiológicos que ocurren en su pareja femenina, como los cambios físicos y psicológicos que
suceden durante la menopausia y la disfunción sexual femenina que pueden conllevar.

La evaluación clínica
Un examen físico enfocado es obligatorio en la evaluación del paciente que consulta por DE.
Aunque no siempre revelará la etiología exacta, sin duda ayudará a buscar algunos hallazgos como la
ginecomastia, la distribución del cabello, la circunferencia abdominal, los pulsos periféricos y la medi-

Capítulo 3 | 35
ción de la presión arterial y el peso. Se debe prestar especial atención a los genitales externos, inclui-
dos el tamaño del pene, la consistencia, la presencia de placas del pene, la retracción del prepucio,
la grasa prepúbica y la forma y consistencia de los testículos. El examen rectal no está estrictamente
relacionado con la función sexual, pero es recomendable hacerlo especialmente cuando el paciente
tiene una edad compatible con la presencia de las patologías prostáticas7. Un aspecto importante al
evaluar a un paciente con DE es considerar el grado de riesgo cardiovascular. No es raro encontrar
algunos factores de riesgo desconocidos por el paciente, como DM, dislipidemias, HTA, etc6,8.

En 1999, un panel de expertos elaboró las ​​ pautas para la evaluación cardiovascular en pacientes
con DE9 y luego las revisó y publicó como pautas del Segundo Consenso de Princeton10. Se reco-
mendó una evaluación para los pacientes con DE y se establecieron 3 niveles de riesgo cardiovascu-
lar: asintomático, riesgo intermedio o alto10. Cada nivel tiene su recomendación de gestión9:
• Categoría de bajo riesgo: manejo de atención primaria; considerar todas las terapias de primera
línea; reevaluar a intervalos regulares (6 a 12 meses)
• Categoría de riesgo intermedio: evaluación cardiovascular especializada (ejemplo: prueba de es-
fuerzo en cinta rodante, ecocardiograma); reestadificación en alto riesgo o bajo riesgo basado en
los resultados de la evaluación
• Categoría de alto riesgo: derivación prioritaria para el tratamiento especializado cardiovascular; el
tratamiento de la DE se postergará hasta que se estabilice la enfermedad cardíaca y dependerá
de las recomendaciones de los especialistas

Los exámenes complementarios de laboratorio

En vista de la fuerte relación de la DE con los factores de riesgo vascular, se determinarán la
glucemia y los lípidos en ayunas en todos los pacientes que consultan.

El perfil hormonal debe investigarse según el cuadro clínico descripto y las indicaciones seña-
ladas en el capítulo correspondiente de estas recomendaciones y en quienes no responden adecuada-
mente a los IsFDE5, aunque muchos clínicos consideran que es obligatoria su determinación en todos
los pacientes con DE, ya que la función sexual podría ser un marcador para el hipogonadismo11. Esta con-
troversia surge de muchos factores: las manifestaciones clínicas del hipogonadismo son diversas y rara
vez son completas, la gravedad también es variable y se requiere más de una medición de laboratorio,
ya que hay un 40 % de resultados falsos positivos. Si esta prueba no forma parte de la evaluación inicial,
se podría solicitar una evaluación hormonal más completa al considerar las pruebas adicionales. Además
de la testosterona total se deben considerar la porción unida a albúmina (testosterona biodisponible) y
la fracción libre de testosterona circulante. Esta última es la que realmente importa en términos de su
función. El procedimiento del dosaje de la testosterona libre es costoso y no se realiza ampliamente. La
testosterona libre calculada (TLC) es un método seguro y confiable para evaluar la fracción libre utilizando
los valores de testosterona y de la globulina transportadora de esteroides sexuales (GLAE) mediante una
tabla diseñada por Vermeulen12. Otra opción para alcanzar el valor de la TLC es a través de la calculadora
en línea disponible en la página web de la International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM)13.

36 |  Los procesos diagnósticos en la disfunción eréctil

Las escalas (cuestionarios autoadministrados)
Aunque no son obligatorios, los cuestionarios pueden ser útiles para evaluar la presencia y/o la gra-
vedad de la DE, especialmente en aquellos entornos en los que el entrevistador no está familiarizado
con la condición, y cuando se necesita una medida de respuesta clínica objetivable. Aunque los cues-
tionarios son una herramienta subjetiva con información que surge de la interpretación y autorrespues-
ta del paciente, sirven como datos objetivos para evaluar la respuesta al tratamiento o la progresión de
la enfermedad. Uno de los cuestionarios más utilizados es el Índice Internacional de la Función Eréctil
[International Index of Erectile Function (IIEF)]14. Este es un cuestionario de 15 elementos que abarca 5
dominios, incluidos el deseo, la erección, el orgasmo, la eyaculación y la satisfacción, con una posible
puntuación de 1 a 5 por pregunta. Es un cuestionario largo que se usa a menudo en los ensayos clíni-
cos, pero podría ser una tarea tediosa durante una consulta. Hay una versión abreviada del IIEF centra-
da en el dominio de la erección y la satisfacción sexual que es el IIEF-5, que comprende 6 preguntas
con un puntaje máximo de 30. Los hombres con una función eréctil normal tendrán un puntaje ≥25.

También hay un breve cuestionario llamado Inventario de Salud Sexual para Hombres [Sexual
Health Inventory For Men (SHIM)] que incluye 5 preguntas sobre la función eréctil relacionada con
los últimos 6 meses, con una puntuación total que va de 5 a 25 (22–25 significa función eréctil nor-
mal; 17–21, DE leve; 12–16, DE leve a moderada; 8–11, DE moderada; < 7, DE grave)15.

¿Qué obtenemos de la primera consulta para la DE? Un enfoque integral que mira más allá del
síntoma y que puede detectar y/o descartar FRCVM, un desequilibrio hormonal, enfermedad de La
Peyronie, diversas patologías penianas, trastornos fóbicos, depresión y una disfunción sexual feme-
nina, entre otras afecciones. Además, puede ser la primera oportunidad para educar al paciente y su
pareja sobre la función sexual. Este enfoque ayudará a muchos pacientes a encontrar un tratamiento
para la DE, pero también puede detectar enfermedades potencialmente mortales.

LAS HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO ADICIONALES

Esta sección comprende aquellas pruebas realizadas con la intención de establecer un diagnós-
tico etiológico de la DE. El conocimiento más amplio de la fisiología y la fisiopatología de la función
eréctil; la especificidad variable y la sensibilidad de las pruebas diagnósticas actuales; la disponibi-
lidad de un tratamiento efectivo por vía oral y la tendencia a evaluar y tratar a los pacientes consi-
derando el impacto de una condición dada sobre la calidad de vida han cambiado el paradigma de
encontrar la causa última de la DE a un enfoque más orientado a los objetivos, después de evaluar
los factores de riesgo y los hábitos negativos modificables e iniciar una terapia de primera línea que
incluirá a los IsFDE5 en la mayoría de los casos16,17.

La evaluación exhaustiva de una causa específica de DE se limita ahora a ciertas situaciones en las que
es necesario confirmar un diagnóstico y/o modificar una decisión terapéutica. Las pruebas especializadas

Capítulo 3 | 37
únicamente deben realizarse si los hallazgos modifican la conducta. Se recomienda que las pruebas sean
realizadas por un examinador experimentado que esté familiarizado con la interpretación de los resultados

En general, los candidatos para una evaluación más específica son:

1. Los verdaderos “no respondedores” a la medicación oral
2. La DE post-traumática
3. Al considerar un implante de pene.
4. Los pacientes con la Enfermedad de La Peyronie en los que se considera un abordaje quirúrgico.
5. La DE post-priapismo
6. La DE primaria de larga duración
7. Las situaciones médico-legales
8. Ante el requerimiento del paciente

La evaluación de la rigidez y de la tumescencia peniana nocturna

Las erecciones nocturnas son eventos fisiológicos durante el período REM del sueño y proporcio-
nan la oxigenación de los tejidos penianos, que es necesaria para preservar la función y el trofismo
de dichos tejidos. Un hombre normal tendrá entre 4 y 6 erecciones durante el sueño. La evaluación
de las erecciones nocturnas se ha realizado desde los principios de la década de 197018; esto se
puede realizar junto con un laboratorio de sueño completo, que rara vez está indicado, o como una
prueba ambulatoria independiente con el dispositivo RigiScan®. La evaluación con RigiScan® debe
tener lugar durante al menos dos noches. La presencia de un evento eréctil de al menos el 60 %
de rigidez registrada en la punta del pene, que dura 10 minutos o más, debe considerarse como un
indicador de un mecanismo eréctil funcional19. En teoría, un hombre que tiene episodios eréctiles
normales durante el sueño y se queja por DE se puede considerar que tiene DE psicógena, por lo
que la evaluación de las erecciones nocturnas podría distinguir la DE orgánica de la psicógena7.

La prueba de la erección farmacológica

Consiste en la inyección intracavernosa de agentes vasoactivos y la observación clínica del re-

sultado. La prueba debe realizarse con el paciente en una habitación cómoda, en privado, con o sin
estimulación visual y/o autoestimulación. Es una herramienta de diagnóstico práctica y simple que
puede realizarse en el consultorio. Una respuesta normal sería una erección lo suficientemente rígi-
da para una penetración de 30 minutos. Aunque no proporciona una evaluación vascular directa, es
útil en las siguientes configuraciones:
• Es una evaluación indirecta del mecanismo corporo-oclusivo. Aún se puede obtener una respuesta
normal (erección rígida) en presencia de insuficiencia arterial; sin embargo, una respuesta normal
demuestra la integridad de la función veno-oclusiva20-22.
• Es una evaluación de las curvaturas del pene congénitas o debidas a enfermedad de La Peyronie.
Permite al profesional hacer una evaluación del grado de curvatura para decidir y planificar una
corrección quirúrgica.

38 |  Los procesos diagnósticos en la disfunción eréctil

• Es una evaluación de la respuesta eréctil y una demostración de la posible respuesta ante un pro-
grama de autoinyección. La fase de titulación ayudará a determinar la dosis correcta y la elección
del fármaco o sus combinaciones.

Los fármacos más utilizados son la papaverina, la fentolamina y el alprostadil (prostaglandina E1

semisintética). Esta última es la más comúnmente utilizada como fármaco único, pero las mezclas
de papaverina y fentolamina o los tres fármacos juntos (“TRIMIX”) se usan frecuentemente a nivel
mundial23,24. No existe un consenso sobre el fármaco o la dosis estándar que se deben utilizar, pero
los más empleados son 20 µg de alprostadil o 1 ml de TRIMIX25 (ver capítulo 8).

El EcoDoppler peniano (DDPU)

Este estudio implica la evaluación hemodinámica de las arterias cavernosas y de las estructuras del
pene a través de una ecografía dúplex/Doppler en color con un transductor lineal de alta frecuencia (7,5
a 10 MHz). Esta prueba le da al investigador una idea del suministro de sangre arterial del pene, el me-
canismo veno-oclusivo, la fibrosis o las placas corporales, las túnicas y una evaluación de las deformi-
dades del pene. El examen se realiza después de la inyección intracavernosa de un fármaco vasoactivo
como prueba de una erección farmacológica y se realiza mediante autoestimulación y/o redosificación
con múltiples inyecciones hasta lograr una erección similar a la mejor erección en el hogar.

Es el gold standard en la evaluación vascular del pene, ya que es mínimamente invasivo y pro-
porciona una información sólida sobre la afluencia arterial cavernosa y la capacidad veno-oclusiva del
pene9. Estos datos pueden ser útiles para:
• La diferenciación de la etiología primaria psicógena versus orgánica de la DE
• El examen de la función arterial en los hombres que pueden ser evaluados por un cardiólogo (es
decir, los hombres con DE predominantemente vascular)
• La identificación de hombres con disfunción veno-oclusiva severa que resulta en una DE y en
quienes es poco probable una respuesta satisfactoria al tratamiento médico

Las indicaciones comunes de este método son:

• La evaluación de los pacientes que no responden al tratamiento oral y/o a los agentes vasoactivos
intracavernosos (ver capítulos correspondientes)
• Los pacientes candidatos a una cirugía de revascularización (ver capítulo respectivo)
• Priapismo (consultar capítulo correspondiente)
• Los pacientes con la Enfermedad de La Peyronie, que sean candidatos a una cirugía reconstructiva
(ver capítulo respectivo)
• Cuando un diagnóstico etiológico es necesario o sea solicitado por el paciente.
• En las situaciones médico-legales.

La técnica original fue introducida por Lue y Hricak en 198526. Los siguientes parámetros se eva-
lúan durante la DDPU a los 5 y 20 minutos después de la inyección del agente vasoactivo27-30:

Capítulo 3 | 39
• La velocidad sistólica máxima. Valor normal: ≥30 cm/s.
• La velocidad de fin de diástole. Valor normal: ≤5 cm/s.
• El índice de resistencia. Valor normal: ≥0,85-0,9.

La cavernosometría de infusión dinámica y la cavernosografía

Esta fue una prueba muy utilizada hasta finales de la década de 1990, cuando se adoptó con un
enfoque orientado hacia el objetivo de realizar algún tipo de cirugía venosa. Hoy en día, su indicación
está restringida a situaciones específicas donde se considera la revascularización y, más raramente,
la cirugía venosa. Es una prueba dinámica realizada con altas dosis de agentes vasoactivos intraca-
vernosos para maximizar la relajación del músculo liso y con el objeto de medir la presión intraca-
vernosa de llenado y de mantenimiento, realizar el ecoDoppler arterial y finalmente la cavernosogra-
fía7,31. Esta última, se realiza bajo monitoreo fluoroscópico con contraste no iónico y finaliza con la
obtención de placas radiográficas en los distintos ejes penianos.

La arteriografía peniana
La DDPU color ha reemplazado a la angiografía del pene como la evaluación vascular estándar en
los hombres con DE. Esta técnica fue ampliamente utilizada a principios de la década de 1980, pero
hoy en día solamente está indicada en los hombres jóvenes con sospecha de una lesión vascular
con un antecedente traumático pélvico y en ausencia de los factores generales de riesgo vascular.
Son muy poco frecuentes los pacientes que pueden considerarse candidatos para un procedimiento
de revascularización y en los hombres con un priapismo de alto flujo (ver capítulo respectivo)7,17,32.

La evaluación neurológica
Se puede realizar un examen físico neurológico simple durante la consulta inicial con la evalua-
ción del tono anal, del reflejo bulbocavernoso y de la sensibilidad peniana y perineal. También es po-
sible realizar pruebas neurológicas más avanzadas en algunas situaciones clínicas seleccionadas en
las cuales se sospeche una neuropatía y podrían influir en la elección del tratamiento; o en algunas
situaciones médico-legales poco comunes. Estos incluyen los potenciales evocados somatosenso-
riales pudendos, la electromiografía cavernosa, el tiempo del reflejo bulbocavernoso y la respuesta
simpática de la piel. La utilidad clínica de estas pruebas no está clara en este momento; no se reco-
miendan para su uso fuera de un entorno de investigación33.

SÍNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES

• El primer paso para los procesos diagnósticos es corroborar que el paciente presenta una DE, si
presenta otras disfunciones asociadas e investigar sus causas (principio clínico).

40 |  Los procesos diagnósticos en la disfunción eréctil

• Los hombres que presentan síntomas de DE deben someterse a una historia médica, sexual
y psicosocial completa; a un examen físico completo; y a las pruebas selectivas de laboratorio
(principio clínico).
• Para el hombre con DE, se recomiendan los cuestionarios validados para evaluar la gravedad de la
DE, para medir la efectividad del tratamiento y para guiar la conducta futura (opinión de experto).
• Se debe informar a los hombres que la DE puede ser un marcador de riesgo para la enfermedad
cardiovascular subyacente y otras afecciones de salud que pueden justificar la evaluación y el
tratamiento (principio clínico).
• En los hombres con DE, se deben medir los niveles totales de testosterona plasmática de la ma-
ñana (recomendación moderada; nivel de evidencia grado C).
• Para algunos hombres con DE, es posible que sea necesario realizar algunas pruebas y evaluacio-
nes especializadas para guiar el tratamiento (opinión de experto).

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Los procesos diagnósticos en la disfunción eréctil
04.
Luis Finger
La evaluación psicosexual
de la disfunción eréctil
Lucía Báez Romano

INTRODUCCIÓN
La disfunción eréctil (DE) es una condición frecuente que puede afectar a los hombres de todas
las edades. Además de la incapacidad para lograr y/o mantener una erección, hay cada vez más
pruebas de que el impacto de la DE se extiende más allá de la incapacidad inmediata para tener
relaciones sexuales y afecta negativamente al bienestar emocional y psicológico de los hombres,
sus relaciones y la vida sexual y emocional de sus parejas1. Para comprender este trastorno, indicar
el tratamiento y estimar el pronóstico, el médico debe primero clarificar la queja que presenta el
paciente, determinar la etiología del problema y establecer un diagnóstico preciso.

Para descubrir la o las verdaderas causas del motivo de consulta, se debe determinar si la DE es
predominantemente orgánica o psicológica. Ambos factores interaccionan en la mayoría de los ca-
sos. Siempre hay un componente psicológico independientemente de que exista una posible causa
orgánica que la origine.

En la evaluación hay que tener en cuenta si la DE es primaria o secundaria, parcial o total, situacio-
nal o generalizada, como así también si es de evolución progresiva o intermitente, de inicio repentino
o gradual (grado de recomendación: opinión de expertos):
• Primaria: es aquella en la cual el individuo nunca presentó erecciones normales
• Secundaria: cuando luego de tener erecciones normales durante un periodo de su vida, se ve imposi-
bilitado de que se produzcan en forma espontánea. Pueden presentarse de forma brusca o progresiva.

Capítulo 4 | 43
• Circunstancial: no logra erecciones en ciertas ocasiones o con ciertas personas.
• Permanente: no logra erecciones en ninguna circunstancia.

LA HISTORIA CLÍNICA PSICOSEXUAL

La historia clínica psicosexual es un instrumento de trabajo indispensable para el profesional con el

fin de focalizar el o los problemas acuciantes en el paciente. El profesional debe mantener la privacidad
y la confidencialidad en la entrevista, para lograr la confianza y la comodidad que le permitiría a cada
hombre que traiga a la consulta sus valores y creencias, su contexto cultural, religioso y educativo. Así
se obtendrá la mayor información posible con el fin de evaluar los factores determinantes de la DE.

Son tan valiosos los datos que aporta la historia psicosexual como los datos físicos y de laborato-
rio obtenidos2 (grado de recomendación: principio clínico).

La medicina centrada en el paciente asume un enfoque holístico que tiene en cuenta no solamen-
te la dimensión biológica de la enfermedad, sino también sus implicancias psicológicas y sociales,
de acuerdo con la definición de salud proporcionada por la Organización Mundial de la Salud3.

El uso de cuestionarios validados, particularmente el Índice Internacional de Disfunción Eréctil

[International Index Erectile Function (IIEF)] en sus distintas versiones, es útil para evaluar los domi-
nios de la función sexual, así como el impacto de los tratamientos o intervenciones. Sin embargo, no
deben ser usados como reemplazo de la historia completa y de un examen médico4, pues el IIEF no
ha sido diseñado para evaluar el impacto de la DE y el tratamiento en contextos psicosociales más
amplios (recomendación moderada, nivel de evidencia B).

El IIEF es el gold standard como prueba validada utilizada para medir la DE (recomendación
moderada, nivel de evidencia B). El dominio de la función eréctil del IIEF, o IIEF-6, es la principal
herramienta de diagnóstico para evaluar los cambios en la gravedad de la DE a lo largo del tiempo.
El IIEF-6 comprende 6 preguntas que cubren la frecuencia de la erección, la rigidez alcanzada, la fre-
cuencia de mantenimiento, la capacidad para lograr la penetración, la capacidad de mantenimiento
y la confianza en la erección.

Otra prueba validada alternativa para cuantificar la DE en un paciente es el Inventario de Salud

Sexual para Hombres [Sexual Health Inventory For Men (SHIM)] o IIEF-5. El cuestionario SHIM/IIEF-
5 es una versión abreviada de las 15 preguntas completas del IIEF-155 (grado de recomendación:
opinión de expertos).

La investigación de los factores predisponentes del problema permitirá llegar a los factores desen-
cadenantes y a los mantenedores del mismo (tabla 1).

44 |  La evaluación psicosexual de la disfunción eréctil

Tabla 1. Los factores de riesgo generales para la DE

La escasa o nula experiencia sexual

La carencia de una educación sexual adecuada
La existencia de mitos, tabúes y creencias erróneas
Los conflictos de orientación o identidad sexual
Los trastornos de salud física (*)
Los trastornos de salud mental: ansiedad, depresión, estrés, obsesiones compulsivas, esquizofrenia
Las situaciones traumáticas (accidentales o posquirúrgicas)
Los hábitos: exceso de alcohol, tabaco, drogas de uso recreativo, pornografía y masturbación
La distracción cognitiva
La ansiedad de desempeño
Los estados depresivos
Los conflictos de pareja
Las disfunciones sexuales de la pareja
(*) Se describen en detalle en el capítulo 1

Preguntar sobre la identidad de género puede ser aplicable a algunos pacientes, no a todos. No
se debe dar por sentado que todas las personas tienen la misma identidad y orientación sexual6.

Es relevante descartar posibles comorbilidades sexuales como la disminución del deseo y la dis-
función eyaculatoria y orgásmica; como así también interrogar sobre el funcionamiento sexual de la
pareja, el deseo, la actitud, la excitación, la capacidad orgásmica y el estado de salud de la misma7.
Las cirugías previas, en particular los tratamientos quirúrgicos para el cáncer de próstata, pueden
afectar la función eréctil8, como también una amplia gama de medicamentos prescriptos9. El abuso
de alcohol, las sustancias recreativas y el tabaco pueden aumentar significativamente el riesgo de
presentar DE10, como también ciertos hábitos masturbatorios y el uso de pornografía en individuos
angustiados11 (grado de recomendación: principio clínico).

La presencia de erecciones nocturnas y/o matinales, al igual que la presencia de erecciones de

buena calidad durante la masturbación, sugieren un posible origen psicógeno de la DE, instancia en
la cual no interviene el factor ansiógeno.

La distracción cognitiva de las señales eróticas está fuertemente asociada con la disfunción se-
xual. Los pensamientos automáticos negativos podrían jugar un papel importante como factores de
mantenimiento de la falla eréctil. La falta de pensamientos eróticos y las preocupaciones sobre la
erección durante la actividad sexual son predictores significativos de la disminución del deseo y de
la DE10 (grado de recomendación: principio clínico).

Capítulo 4 | 45
 La ansiedad de desempeño es una preocupación común en los hombres con DE, provocada por
la idea de fracaso ante una posible relación sexual, la cual es suficientemente fuerte como para inhi-
bir el mecanismo eréctil, debido al efecto contráctil de la noradrenalina en el pene12 (grado de reco-
mendación: opinión de expertos). Cuando la presencia de la ansiedad tiene un grado significativo,
se pueden requerir intervenciones específicas si la primera línea terapéutica falla13.

La evaluación de la depresión y de la ansiedad se debe realizar inicialmente en los individuos que

presentan quejas sexuales, y se debe intentar determinar si la ansiedad o la depresión son una conse-
cuencia o una causa. Una revisión sistemática confirmó la asociación bidireccional entre la disfunción
sexual y la depresión. La literatura existente es suficiente y muestra que la depresión predice la disfun-
ción sexual y, a la inversa, la disfunción sexual predice la depresión. La depresión y la disfunción sexual
son síndromes que reflejan fallas de los sistemas funcionales, que pueden tener muchas causas que
interactúan y con frecuencia forman ciclos patológicos de retroalimentación positiva. Los mecanismos
son complejos, dada la naturaleza heterogénea de los síndromes de depresión y de la disfunción se-
xual, su nosología superpuesta y el potencial de mediación y/o efecto de confusión de las enfermeda-
des comórbidas14 (nivel de evidencia C).

LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL (DE): LOS FACTORES

INTERPERSONALES Y DE LA PAREJA

El impacto psicológico o emocional que siente un varón al tener una DE es un aspecto relevante
a tener en cuenta. Repercute tanto en sus futuras relaciones sexuales como en su pareja de turno,
crea conflictos que, a veces, son motivo de la rotura del vínculo. Al ser el sexo una experiencia sub-
jetiva, es inevitable que en todas las parejas afectadas por una disfunción sexual haya componentes
psicológicos involucrados. Por lo tanto, es conveniente invitar a la pareja del paciente para participar
de las indicaciones del tratamiento a seguir15.

LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL (DE) Y LOS PROBLEMAS

SEXUALES DE LA PAREJA

Los hombres con DE deberían, idealmente, ser evaluados con su pareja para que los problemas
sexuales coexistentes puedan ser identificados y abordados. Cuando esto no sea posible, siempre
se debe preguntar sobre la salud y la satisfacción sexual de la pareja16.

Las parejas con aversión al sexo, bajo deseo, problemas de excitación y/o dolor en el coito pue-
den evitar tener relaciones sexuales. Algunos hombres presentan dificultades eréctiles, pensando
que esta es la causa de la insatisfacción de la pareja y que, al mejorar su erección, resolverá el pro-
blema de ella. A veces es porque es menos embarazoso para el hombre culpar a su erección que
admitir que su pareja no quiere tener relaciones sexuales con él4.

46 |  La evaluación psicosexual de la disfunción eréctil

CONSIDERACIONES
Las investigaciones para la DE se deben orientar a identificar los factores de riesgo reversibles.
Las modificaciones en el estilo de vida pueden reducir el riesgo de DE17 (grado de recomendación:
opinión de expertos).

En el abordaje médico inicial, es fundamental identificar el inicio del síntoma y la gravedad del mis-
mo; evaluar si el problema es lograr o mantener la erección; cuándo ocurre; en algunas circunstancias
o siempre; si es estable o progresivo; con quién le sucede; desde cuándo la padece; para quién es un
problema (para él, para su pareja o para ambos). Se deberán considerar, también, la presencia de las
erecciones matutinas y las masturbatorias2, las cuales sugieren un componente psicógeno. Es impor-
tante evaluar la presencia o no del deseo sexual y el impacto que la DE produce en su calidad de vida,
pues todo hombre no solamente trae el síntoma, sino un cúmulo de valores y creencias.

Los factores psicológicos como la angustia, la depresión, el estrés, las fobias, los conflictos de
relación, los problemas no resueltos, los traumas sexuales y las fobias pueden ser factores contri-
butivos a la DE por interferir en la función sexual normal18,19. La asistencia de un profesional de salud
mental especializado en sexualidad es de relevancia para lograr la adhesión y el éxito en el tratamien-
to (recomendación moderada, nivel de evidencia C).

CONCLUSIÓN

La DE abarca aspectos más amplios de la vida de un hombre que van más allá del funcionamien-
to eréctil. Debe estimarse la trascendencia de la evaluación psicosexual, ya que es una instancia
determinante y eficaz para el diagnóstico y el tratamiento. Está demostrado que el componente
psíquico es una parte central de la problemática en una proporción significativa de los pacientes que
consultan por DE. Es recomendable utilizar un modelo biopsicosocial para comprender como estos
factores predisponen a la disfunción sexual.

SÍNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES

• Los datos que aporta la historia psicosexual son tan valiosos como los datos físicos y de laborato-
rio obtenidos (principio clínico).
• La DE puede ser primaria o secundaria y puede presentarse de forma brusca o progresiva, circuns-
tancial o permanente (opinión de expertos).
• Las investigaciones para la DE deben apuntar a identificar los factores de riesgo reversibles. Las
modificaciones en el estilo de vida pueden reducir el riesgo de DE (opinión de expertos).
• El cuestionario IIEF es el gold standard, como prueba validada utilizada para medir la DE (nivel de
evidencia B, recomendación moderada).

Capítulo 4 | 47
• El cuestionario SHIM o IIEF-5 es otra prueba validada alternativa para evaluar la DE (opinión de expertos).
• Las cirugías previas, una amplia gama de medicamentos recetados, el abuso de alcohol, el uso de
las sustancias recreativas y del tabaco, ciertos hábitos masturbatorios y el uso de pornografía en
individuos angustiados pueden afectar la función eréctil (principio clínico).
• La falta de pensamientos eróticos y las preocupaciones sobre la erección durante la actividad
sexual son predictores significativos de la disminución del deseo y de la DE (principio clínico).
• La ansiedad de desempeño es una preocupación común en los hombres con DE, provocada por
la idea de fracaso ante una posible relación sexual, la cual es suficientemente fuerte como para
inhibir el mecanismo eréctil, debido al efecto contráctil de la noradrenalina (opinión de expertos).
• Una revisión sistemática confirma la asociación bidireccional entre la DE y la depresión (nivel de
evidencia: C; recomendación moderada).
• Los factores psicológicos pueden ser contributivos a la DE por interferir en la función sexual normal.
La asistencia de un profesional de salud mental especializado en sexualidad es de relevancia para
lograr la adhesión y el éxito en el tratamiento (opinión de expertos).

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| 49
05.
Las recomendaciones para el
manejo de la disfunción eréctil
en las poblaciones especiales
Néstor Oscar Katz
Gastón Rey Valzacchi
Jonathan Finkelstein

LOS PACIENTES CON HIPERPLASIA PROSTÁTICA

BENIGNA/SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) sugestivos de hiperplasia prostática benigna (HPB)
a menudo coexisten con la disfunción eréctil (DE). Si bien las dos condiciones pueden estar vincu-
ladas desde una perspectiva epidemiológica1,2, su asociación fisiopatológica está en estudio3 y en
constante evolución. Algunos hombres con STUI pueden no tener HPB, y algunos hombres con HPB
pueden no tener STUI4.

Los estudios epidemiológicos han utilizando algunas escalas de síntomas validadas, como el
Índice Internacional de los Síntomas Urinarios [International Prostate Symptoms Score (IPSS)] y el
Índice Internacional de la Función Eréctil [International Index of Erectile Function (IIEF)] que tienen
una mayor sensibilidad para identificar HPB ⁄ STUI y DE, respectivamente, en comparación con otras
herramientas de evaluación5.

Los estudios epidemiológicos disponibles en los hombres con STUI y/o DE varían con respecto a
cómo se definen estas entidades, las poblaciones/objetivo y el diseño del estudio. Existe una variabili-
dad considerable en los estudios disponibles debido a las diferencias en las metodologías, la descrip-
ción incompleta de las características de los pacientes y el informe incongruente de los puntos finales6.

50 |  La DE en las poblaciones especiales

 La literatura actualmente publicada es limitada, pero respalda el hecho de que los STUI y la DE
comúnmente coexisten7. La prevalencia asociada de los STUI y la DE aumenta con la edad1,2,8-11 y la
gravedad de una condición generalmente se correlaciona con la gravedad de la otra1,12,13. Los STUI
eran fuerte predictores de DE, con un odds ratio (OR) para la DE de 8,90 [intervalo de confianza (IC)
95 %: 6,85 -11,55] en los pacientes con STUI graves. El aumento de la severidad de las condiciones
conduce a una reducción de la calidad de vida y a un aumento de la incomodidad1,7,14,15.

La mayoría de los estudios disponibles no miden específicamente la prevalencia conjunta de los

STUI y la DE, sino que solo describen los STUI en los hombres con DE o los síntomas de DE en
los hombres con STUI. Si se excluyen los estudios asiáticos de la evaluación general, las tasas de
prevalencia de los STUI y la DE coexistentes son ligeramente diferentes, con un 19-49 % entre los
hombres en la población general, un 32-60 % entre los hombres asistidos con una “atención prima-
ria”, un 70-76 % entre los hombres con atención urológica y un 71 a 78 % entre los hombres que
buscan un tratamiento por los STUI7.

Tanto para los STUI como para la DE, las motivaciones más importantes para buscar un trata-
miento son la gravedad y el grado de perturbación de la calidad de vida asociados con los síntomas.
Los estudios han reportado que únicamente buscan un tratamiento médico entre un 10-18 % de los
hombres con HPB1,16,17 y entre un 10-16 % de los hombres con DE17.

Chitale y cols.,18 informaron un hallazgo contrastante: los hombres con STUI con o sin DE admitieron
que los STUI son más incómodos que la DE, a pesar del hecho de que más del 50 % de estos hombres
tenían una DE de larga data. Sin embargo, estos investigadores también informaron que el 67 % de los
hombres con STUI estaban interesados en ​​ recibir un tratamiento para la DE cuando se les ofrecía.

En conjunto, estos resultados proporcionan una evidencia de la asociación independiente entre

los STUI y la DE, y resaltan la importancia de tener en cuenta este vínculo en la práctica cotidiana. El
reconocimiento de estas asociaciones puede ser importante para:
• Mejorar la comprensión de la etiología.
• Conectar las condiciones y los factores de riesgo.
• Generar las estrategias para la detección de patologías.
• Identificar las comorbilidades.
• Seleccionar el tratamiento adecuado.

La DE puede ser exacerbada por los tratamientos médicos o quirúrgicos de los STUI, aunque los
resultados varían de un estudio a otro19-21. Debido al aumento en la esperanza de vida y el bienestar,
los pacientes con STUI/HPB a menudo desean tener en cuenta la función sexual en sus tratamien-
tos. Los especialistas pueden centrarse en los síntomas sin tener en cuenta los deseos de los pa-
cientes. Como resultado, a pesar de un tratamiento exitoso, muchos pacientes aún se quejan de su
calidad de vida debido a los efectos secundarios del procedimiento “inesperado”.

Capítulo 5 | 51
 Existe una disparidad entre el médico y el paciente. Los riesgos de efectos secundarios son im-
portantes de considerar al discutir las implicacias de cualquier intervención para tratar los STUI, ya
que juegan un papel trascendente en la motivación del paciente, la aceptación de la incomodidad y
la toma de decisiones con respecto a la intervención quirúrgica. Se crea así una disparidad potencial
entre el paciente y el profesional actuante22,23.

Los principales mecanismos que determinan los STUI se han revisado exhaustivamente3. En
resumen, incluyen la reducción de la vía óxido nítrico (ON) / guanosín monofosfato cíclico (cGMP)
principalmente en la próstata, la uretra y la vejiga, pero también a nivel de la inervación y de la irriga-
ción pelviana; la actividad aumentada de la vía de la RhoA/RhoA quinasa; el aumento de la actividad
nerviosa autonómica; y la hipoxigenación con isquemia pélvica. En los seres humanos, la fosfodies-
terasa tipo 5 (FDE5) se expresa en la totalidad del tracto urinario inferior, en el estroma, el endotelio
y el músculo liso: todos los posibles objetivos de sus inhibidores (IsFDE5)24,25.

En los hombres con HPB/STUI y DE, el sildenafil y el tadalafilo parecen tener una eficacia simi-
lar para tratar esta última. Egerdie y cols., demostraron en su estudio la mejora significativa en las
puntuaciones del dominio IIEF-EF en comparación con placebo (n = 200) con el tratamiento con 2,5
y 5 mg/día de tadalafilo; en cambio, para el puntaje IPSS, las mejoras fueron significativas con 5 mg/
día de tadalafilo (p <0,001), no así con 2,5 mg/día26.

La monoterapia con el tadalafilo o la tamsulosina produjo mejoras significativas y numéricamente

similares en comparación con el placebo en los pacientes con STUI/HPB y en el flujo máximo; sin
embargo, sólo el tadalafilo mejoró la DE27.

Los α-bloqueantes, como la alfuzosina, la doxazosina, la silodosina y la tamsulosina, han mostrado una efi-
cacia similar, pero su efecto sobre la función sexual es variable. Parecen tener un impacto ligeramente posi-
tivo en la función eréctil, pero pueden afectar negativamente en la función orgásmica y en la eyaculación28,29.

Los inhibidores de la 5-α-reductasa (5-ARIs) tienen un mayor impacto sobre la función sexual. Los
efectos secundarios notificados con mayor frecuencia son: la disminución de la libido, la DE y, con
menor frecuencia, las disfunciones eyaculatorias u orgásmicas, como el orgasmo seco, o la dismi-
nución del volumen del semen30,31.

El estudio de la combinación de dutasteride y tamsulosina (CombAT) evaluó esta asociación en

4844 hombres con signos y síntomas de HPB; después de 24 meses, la tasa de DE fue del 3,8 %
con tamsulosina, del 6 % con dutasteride y del 7,.4 % con ambos fármacos.

En 2008, Bechara y cols., compararon el efecto de la tamsulosina 0,4 mg versus tamsulosina

0,4 mg más tadalafilo 20 mg, una vez al día. Los autores demostraron por primera vez que la terapia
de combinación es más efectiva al agregar un IFDE5 (tadalafilo) al tratamiento estándar (tamsulosi-
na) que con la monoterapia con α-bloqueantes32.

52 |  La DE en las poblaciones especiales

 En cuanto a las opciones quirúrgicas, con la resección transuretral de la próstata (RTUP), se ha
reportado que la tasa de DE varía de 3,4 a 32,4 %33,34 después del procedimiento. Sin embargo,
pocos estudios han evaluado esto con relación a la evaluación preoperatoria de la DE. No se informa
de ninguna diferencia entre la cirugía abierta, la RTUP y el Greenlight® para la función eréctil35,36. La
enucleación prostática con láser de holmio (HoLEP) parece tener resultados comparables al GreenLi-
ght® y a la RTUP. La incidencia de la DE y de la eyaculación retrógrada es comparable entre la HoLEP
y la TURP o la cirugía abierta37,38.

SÍNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES

• A todos los profesionales que atienden a los pacientes con HPB/STUI, se les recomienda evaluar
la función sexual antes de iniciar/proponer cualquier tratamiento
• A todos los profesionales que asisten a los pacientes con DE, de acuerdo con su edad, se les
sugiere evaluar en forma integral su función urinaria baja
• Se sugiere informar a los pacientes con DE sobre la opción del tratamiento con tadalafilo 5 mg/día,
incluida la discusión de los riesgos y los beneficios, a menos que esté contraindicado (recomen-
dación fuerte; nivel de evidencia: grado B)

LAS RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA DISFUNCIÓN

ERÉCTIL (DE) EN LOS PACIENTES LESIONADOS MEDULARES

Introducción
La lesión medular (LM) es un acontecimiento de alto impacto en la calidad de vida de los pacientes.
En general, la LM implica un punto de inflexión en sus vidas. Su aparición súbita desencadena muchos
cambios en el esquema y la imagen corporal que afectan las esferas física, psicológica y social. En el
ámbito de la rehabilitación, el trabajo multidisciplinario ha permitido enfocar diferentes áreas, con me-
joría del abordaje y el tratamiento de estas diferentes cuestiones y de las complicaciones que llevan a
los pacientes a la consulta médica. Al compromiso físico, motor y sensitivo, se agregan los síntomas
y complicaciones secundarias al desarrollo de las escaras, los dolores neuropáticos y las disfunciones
urinaria, intestinal y sexual (disfunciones autonómicas). El impacto físico, emocional y económico suele
ser devastador y su repercusión sobre el sistema de salud requiere de estrategias y políticas basadas
en los consensos y las guías de práctica clínica que permitan un gasto adecuado con mantenimiento
de un estándar óptimo en el cuidado y el tratamiento de estos pacientes39.

De acuerdo con un reporte de la National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC), se esti-
ma que en los Estados Unidos, la incidencia anual es de 54 casos por millón de habitantes, lo que
significaría unos 17 700 casos nuevos por año, y la prevalencia es de aproximadamente 288 000
pacientes (rango: 247 000-358 000 personas con LM). La LM traumática predomina en el sexo mas-

Capítulo 5 | 53
culino (78 %) y la edad al momento de su aparición se ha ido desplazando de los 29 años en 1970 a
los 43 años en 201840. En la actualidad no se disponen de datos oficiales acerca de la incidencia de
LM en la Argentina, la cual es variable de acuerdo a la definición y metodología de registro y se basa
fundamentalmente en cifras de países desarrollados.

La sexualidad es una fuente de preocupación importante en los pacientes con LM, sobre todo
al finalizar el primer año de su rehabilitación. Aunque el tipo de las actividades y los gustos sexuales
suelen cambiar luego de la LM41, los diferentes trabajos correlacionan el grado de satisfacción sexual
con la existencia y la calidad de la relación de pareja, con el deseo sexual y la salud mental del paciente
más que con las capacidades sexuales preservadas42-44. El 40 % de los varones con LM refieren una
insatisfacción sexual y un 20 %, una disminución del deseo y de la capacidad de excitarse45. Las
erecciones pueden estar ausentes o ser poco predecibles en su duración y/o la calidad de la rigidez.
Alexander45 reporta erecciones en el 54-95 % de los pacientes, pero la posibilidad de penetración
y actividad coital que resulte en una relación sexual satisfactoria es de 5-75 %. Sólo el 12 % de los
pacientes con LM completa (LMC) y el 33 % de los hombres con LM incompleta (LMI) lograrán
eyacular, ya sea con la masturbación o el coito sin ayuda instrumental o farmacológica46. Con la
estimulación vibratoria, generalmente a altas intensidades, se logra la eyaculación en el 55 % de los
pacientes. El orgasmo, que puede no ser reconocido en algunos hombres, está presente en hasta
el 50 % de los casos45. Los pacientes pueden referir una eyaculación sin orgasmo o un orgasmo sin
eyaculación. La capacidad de lograr un orgasmo con la masturbación es del 64 % en los pacientes sin
lesión parasimpática y somática y del 50 % cuando hay lesión de estos centros. En cuestionarios de
autollenado, los pacientes refieren 50 % de orgasmos en caso de LMC y 82 % en presencia de LMI.

El 25 % de las mujeres con LM informan una disminución de la satisfacción sexual47-50, aunque

en un alto porcentaje permanecen sexualmente activas y lo consideran un tema importante en
sus vidas51.

El diagnóstico
La consulta acerca de la sexualidad puede iniciarse de manera directa, por requerimiento del
paciente a alguno de los profesionales del equipo de rehabilitación, y es de suma importancia es-
tablecer una comunicación fluida entre los mismos. La relación más frecuente y cotidiana con los
enfermeros, los psicólogos y/o los kinesiólogos permite un clima de confianza e intimidad en el cual
los pacientes describen sus dudas, sus fantasías y sus angustias relacionadas con este tema, lo que
logra una derivación apropiada al profesional adecuado. Otras veces, es el profesional quien requiere
información sobre el tema y permite al paciente compartir su situación.

Se deberá analizar si es pertinente la consulta a solas con el paciente o si es preferible citar tam-
bién a su pareja (cuando está disponible). El ambiente deberá proporcionar la intimidad, el respeto y
el tiempo adecuados para lograr abordar las distintas preguntas que aparecerán.

54 |  La DE en las poblaciones especiales

 Inicialmente, se deben realizar: una minuciosa anamnesis en el lenguaje más cómodo para el
paciente que se puede complementar con los cuestionarios validados; un examen físico completo
y la elección de los estudios complementarios más adecuados según cada situación en particular.

La anamnesis
• La historia sexual: que debe incluir las experiencias previas y posteriores a la LM.
• El tipo de disfunción sexual:
–– Varón: patología del deseo, eréctil y/o de la eyaculación u orgasmo.
–– Mujer: patología del deseo, excitación, dificultades con la penetración vaginal (dolor, falta de
lubricación, espasticidad) o con el orgasmo.
• La edad al momento de la lesión (infancia, adolescencia o adultez, con o sin experiencias sexuales previas).
• La pareja: estable con o sin convivencia, ocasional, ausente.
• Los antecedentes médicos/quirúrgicos y las comorbilidades: diabetes, tumores, depresión, enfer-
medades endocrinológicas, neurológicas, cardiovasculares (CV) u otras que puedan tener relevan-
cia diagnóstica y terapéutica.
• Los antecedentes farmacológicos52.
• Los hábitos y las adicciones: alcohol, tabaco, drogadicción53.

Los cuestionarios
La aplicación de los cuestionarios validados es de utilidad para el diagnóstico inicial, para evaluar
el seguimiento y la respuesta al tratamiento así como su uso en los estudios clínicos54.

Podemos clasificarlos como:

• Los cuestionarios sobre la calidad de vida para la población general:
–– Short Form Health Survey (SF-36): comprende 36 preguntas relacionadas con 8 dominios55
1. El funcionamiento físico.
2. La limitación por problemas físicos.
3. El dolor corporal.
4. El funcionamiento o rol social.
5. La salud mental.
6. La limitación por problemas emocionales.
7. La vitalidad, energía o fatiga.
8. La percepción general de la salud.
–– SF-12: versión acortada del SF-3656,57
• Los cuestionarios relacionados con la LM:
–– Rick Hansen Spinal Cord Injury Registry (RHSCIR)58,59
–– Fransceschini60
• Los cuestionarios relacionados con la disfunción vesical neurogénica:
–– Qualiveen en su versión completa o corta (SF-Qualiveen): su objetivo es evaluar el impacto de
los síntomas urinarios en la calidad de vida de los pacientes con lesión medular. Consta de dos
partes: la primera evalúa el impacto específico de los síntomas urinarios en la calidad de vida

Capítulo 5 | 55
 desde el punto de vista de las incomodidades, las limitaciones, los temores y el impacto en la
vida diaria; y la segunda evalúa la calidad de vida de los pacientes con lesión medular61,62.
–– Neurogenic Bladder Symptoms Score (NBSS): desarrollado por Welk y cols., su objetivo es
evaluar los síntomas urinarios observados en los pacientes con LM, la esclerosis múltiple o el
mielomeningocele. Incluye 24 preguntas relacionadas con la incontinencia, las fases de alma-
cenamiento y el vaciado vesical; finaliza con una pregunta sobre la calidad de vida global63.
• Los cuestionarios relacionados con la salud sexual masculina:
–– IIEF: es un cuestionario de 15 ítems relacionado con la función sexual masculina que incluyen los
dominios relacionados con la erección, el orgasmo, el deseo y la satisfacción coital y general64.
–– El Cuestionario de salud sexual para hombres [Sexual Health Inventory for Men (SHIM)]: consta
de 5 preguntas relacionadas con la DE65.

El examen físico
Se deberá realizar una evaluación clínica y neurológica, que incluya los reflejos (cremasteriano,
bulbocavernoso, patelar, aquiliano), un examen genital y un tacto rectal con valoración del tono es-
finteriano, el recto y la próstata66.

Los estudios complementarios

• Laboratorio: se deberán descartar las causas asociadas con la DE (glucemia y hemoglobina glico-
silada, testosterona total y biodisponible, prolactina).
• Aunque no suelen requerirse en la rutina, otros estudios podrían ser solicitados en forma indivi-
dualizada y según necesidad:
–– El test del monitoreo de la tumescencia peniana nocturna
–– El ecoDoppler del pene con inyección de fármacos vasoactivos
–– Los estudios neurofisiológicos

La terapia farmacológica oral

• Los IsFDE5
Los IsFDE5 son considerados como el tratamiento de primera elección de la DE según distintas
guías internacionales66,67. Aunque falten estudios con un diseño adecuado sobre la utilización de los
IsFDE5 en la población con una afección neurológica68, la eficacia y seguridad del sildenafil, el tadala-
filo y el vardenafilo ha sido comprobada para considerarlos el tratamiento de primera elección en los
pacientes con LM que no presenten contraindicaciones a los mismos. En los hombres con una LM
con frecuentes episodios de disrreflexia autonómica y que requieran nitratos para su tratamiento, el
uso de los IsFDE5 está contraindicado66-71.

Del Popolo y cols., encontraron que el 67,9 % de los pacientes con una LM refirieron una acti-
vidad coital exitosa a las 12 y 24 horas de la ingesta de tadalafilo, mientras que sólo un 17,9 % lo
lograron con el sildenafil. Además, el tadalafilo consiguió mejores respuestas en los pacientes con
lesiones de la motoneurona inferior72.

56 |  La DE en las poblaciones especiales

 Ergin y cols., demostraron una mayor satisfacción sexual con el sildenafil versus el placebo.
La respuesta fue mejor en las LMI y cuando había una compromiso de la motoneurona superior
versus la motoneurona inferior73. Giuliano y cols., reportaron que un 74,5 % de los pacientes logran
una penetración exitosa en comparación con el 41,1 % de los que recibieron un placebo74. Sánchez
Ramos y cols., reportaron una mejoría de la erección con el sildenafil en el 88,2 % de los pacientes,
el 69,8 % con una dosis de 50 mg75. Soler y cols., encontraron que el sildenafil se asoció con erec-
ciones de mayor rigidez y duración respecto al vardenafilo y al tadalafilo. Sin embargo, con el tadala-
filo, casi el 70 % de los pacientes refirieron conseguir erecciones luego de 24 horas de su ingesta,
lo que permite relaciones más espontáneas76. Debe tenerse en cuenta que el efecto prolongado
del tadalafilo producirá también erecciones no deseadas ante la manipulación genital, por ejemplo
durante el aseo o el cateterismo intermitente. La dosis adecuada del sildenafil fue de 50 mg en el
55 % de los pacientes, mientras que la dosis máxima de 20 mg fue requerida con el tadalafilo77,78.
Hasta el momento no hay estudios concluyentes que indiquen que un IFDE5 sea superior a otro.
Aproximadamente, el 35 % de los pacientes con una LM y, en especial, aquellos con lesiones de la
motoneurona inferior, no responderán al tratamiento con los IsFDE571,79.

Los estudios controlados, aleatorizados y doble ciego le dan a los IsFDE5 un nivel de evidencia A
aunque la falta de metanálisis de calidad establece un grado de recomendación fuerte/moderado.

Otros fármacos por vía oral

El midodrine, un agonista adrenérgico α1, consiguió la eyaculación, anterógrada o retrógrada, en el
65 % y un orgasmo en el 84 % de los pacientes con una LM con la estimulación vibratoria del pene,
sobre todo en las LMI y en las de la motoneurona superior. Sin embargo, un número significativo de
los pacientes desarrollaron una hipertensión sistólica o diastólica y una severa disreflexia autonómica80.

La apomorfina sublingual es un agonista dopaminérgico D1-D2. Sólo 2 de 22 pacientes con una

LM reportaron erecciones de rigidez suficiente para una penetración satisfactoria y 9 manifestaron
efectos adversos81. Su eficacia resultó inferior a la de los IsFDE582.

La fampridina (4-aminopiridina) es un agente bloqueante de los canales de potasio que mejora la

conducción en los axones desmielinizados, con aumento de la conducción sináptica y, por ende, de
las funciones neurológicas83.En un estudio cuyo objetivo secundario fue la respuesta sexual medida
por el IIEF o el cuestionario Female Sexual Function Index (FSFI) no mostró cambios significativos84.

Las alternativas a la terapia farmacológica oral

Los tratamientos alternativos a la medicación por vía oral en los pacientes con una LM están
indicados cuando:
• Presenten contraindicaciones a los tratamientos ya mencionados.
• Los resultados obtenidos con la terapia oral no sean satisfactorios para el paciente y/o su pareja.
• Presenten complicaciones o efectos adversos indeseables.
• Exista temor a la ingesta de los IsFDE5.

Capítulo 5 | 57
LOS DISPOSITIVOS DE VACÍO (DsV)
En 1992, Heller y cols., reportaron que 17 de 30 pacientes con una afectación neurológica acep-
taron la utilización de los DsV para el tratamiento de la DE neurogénica. Se observó un aumento de
la frecuencia de las relaciones sexuales de 0,3 a 1,5/semana y a los 21 meses, un 50 % los seguía
usando85. El tratamiento con un DV logra la erección en hasta un 90 % de los pacientes neurológicos,
aunque éstas suelen describirse como más frías y artificiales. Además, el uso del DV le quita esponta-
neidad a la relación sexual, sobre todo en los casos de los individuos que no poseen pareja estable. En
los pacientes con una LM, su uso puede estar limitado por la falta de sensibilidad genital y las altera-
ciones de la destreza manual que los predispone a mayores complicaciones por un posible exceso de
constricción, la falta de cobertura por los servicios de salud, la obesidad pubiana, el rechazo de la pareja
o la prescripción de anticoagulantes78,86,87. En resumen, los trabajos consultados permiten asignar al
tratamiento con los DsV un nivel de evidencia C con un grado de recomendación moderado.

EL ALPROSTADIL INTRAURETRAL

Bodner y cols., utilizaron el alprostadil intrauretral con un anillo de constricción peniano en 15

pacientes con una LM. Solo 3 lograron una erección grado 4, pero se mostraron insatisfechos con la
utilización de esta modalidad terapéutica en sus casas88.

LA INYECCIÓN INTRACAVERNOSA DE FÁRMACOS VASOACTIVOS

Los fármacos vasoactivos intracavernosos han sido muy utilizados en los pacientes con una LM en la
era previa a los IsFDE5. Sidi y cols., reportaron erecciones funcionales en el 100 % de los pacientes neuro-
lógicos y en el 64,7 % del grupo mixto neurogénico/vascular. Las dosis requeridas fueron más bajas que en
la población de etiología vascular89. En el programa de erección farmacológica de la Universidad de Boston,
el 21 % de los pacientes fueron clasificados como de etiología neurogénica (“fallas en la iniciación”) y res-
pondieron más rápido, a menores dosis y con erecciones más prolongadas con la aplicación de papaverina/
fentolamina, lo que podría estar condicionado por una hipersensibilidad a la denervación en una población
generalmente joven con arterias sanas90. Los fármacos inyectables más utilizados, solos o en combinación
(BIMIX o TRIMIX) son la papaverina, la fentolamina y el alprostadil. En otros países se ha estado utilizando
el polipéptido intestinal vasoactivo (VIP)91. La asociación TRIMIX, al combinar distintos fármacos con dife-
rentes mecanismos de acción, permite utilizar dosis más bajas para lograr un igual resultado funcional y la
disminución de los efectos adversos. Al no existir una dosis fija estándar, el programa de inyecciones intra-
cavernosas debe realizarse durante varias visitas al consultorio, para comenzar con una dosis mínima y au-
mentándola hasta lograr el grado de rigidez deseado92,93. Durante estas visitas, el paciente con una LM y/o
su pareja (cuando la posibilidad de autoinyección sea dificultosa por la disminución de la destreza manual, la
obesidad o la escoliosis) aprenden la técnica del llenado de la jeringa y la inyección intracavernosa, así como
que se instruyen acerca de las posibles complicaciones locales (hematomas) y se establecen los signos de

58 |  La DE en las poblaciones especiales

alarma y adonde acudir en caso de una erección prolongada (<2 %). En este último caso, se sugiere aspi-
rar sangre de los cuerpos cavernosos y, de no mediar la detumescencia, irrigarlos con solución fisiológica
sola o con fenilefrina diluida, con un estricto control de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca94,95. La
inyección de los fármacos vasoactivos está contraindicada en los pacientes con enfermedades hemato-
lógicas asociadas (mieloma, drepanocitosis, leucemia), la hipertensión arterial severa mal controlada, el
tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o en aquellos con deformación
peniana por fibrosis o por una Enfermedad de La Peyronie, así como en los que ya hayan sido implantados
con una prótesis de pene. Limoge y cols., reportaron las complicaciones en una población de 26 pacientes
anticoagulados divididos en dos grupos que completaron un total de 605 inyecciones intracavernosas en 24
semanas (3 equimosis y una erección prolongada, 1 paciente desarrolló fibrosis) y 706 aplicaciones de los
DsV (petequias que se resolvieron de manera espontánea), y concluyeron que la anticoagulación no aumen-
ta las complicaciones si se comparan con la población urológica general96. Los buenos resultados obtenidos
en los pacientes con una LM permiten señalar a la inyección intracavernosa de fármacos vasoactivos como
una importante opción de tratamiento en aquellos pacientes con una mala respuesta o que presentan
contraindicaciones a la prescripción de los IsFDE5. Las objeciones metodológicas establecen un nivel de
evidencia bajo y un grado de recomendación moderada.

Las prótesis penianas

El implante de una prótesis peniana suele estar indicado ante la inadecuada respuesta o el rechazo a
las otras opciones terapéuticas. Los trabajos en los hombres con LM son limitados, aunque las tasas de
satisfacción son comparables con la población general. Zerman y cols., en una población de pacientes neu-
rológicos que incluyó casos de LM con una media de 11,2 años desde el inicio de dicha lesión, reportaron
un 82,6 % de satisfacción por parte de los implantados97. La disminución o la ausencia de sensibilidad,
las infecciones urinarias y la incontinencia de orina asociadas predispone al paciente con una LM a las
complicaciones postoperatorias, como la infección protésica y la erosión, que disminuyen con la elección
de un implante inflable. Zerman reporta sobre 293 procedimientos quirúrgicos, una tasa de infección del
5 %, mientras que la perforación se observó en el 18,1 % de los implantes con prótesis semirrígidas, el
2,4 % en las inflables autocontenidas y 0 % en las de 3 piezas66,97. Collins y cols., reportaron una tasa de
complicaciones del 33 % en 63 pacientes con una LM implantados, de las cuales la más importante fue
la erosión espontánea. Luego de la reimplantación, la tasa de éxito fue de 82 %98. En una revisión sobre
los factores de riesgo, la prevención y el tratamiento de las infecciones de las prótesis penianas, Pineda
y cols., encontraron que la población de pacientes con una LM, así como las revisiones del implante o un
tiempo quirúrgico prolongado, se asocian con una mayor incidencia de las mismas99. Kim y cols., reporta-
ron 48 pacientes con una LM con colocación de una prótesis peniana maleable AMS600® con un 16,7 %
de complicaciones: la infección (8,3 %), la erosión (4,2 %), el dolor por excesiva longitud de los cilindros
(2,1 %) y la deformación (2,1 %). La tasa de satisfacción global fue del 79,2 %100. Desafortunadamente,
existe limitada evidencia nivel 1 o 2101. Sin embargo, el implante de prótesis penianas permanece como una
opción terapéutica en el subgrupo de pacientes con una LM que tienen contraindicaciones o no responden
a los IsFDE5 y no están conformes o no aceptan las otras variables terapéuticas. Los trabajos consultados
muestran un nivel de evidencia C y un grado de recomendación moderado.

Capítulo 5 | 59
La neuroestimulación y la neuromodulación
Lombardi y cols., reportaron el uso de la neuromodulación sacra S3 en los pacientes con una LMI
y STUI, síntomas intestinales y sexuales, éstos últimos medidos por cuestionarios validados (IIEF-5
y SF-36); se consideró una buena respuesta si el IIEF-5 >25 % y una respuesta normal si el IIEF era
>22 puntos. Sobre 22 pacientes “respondedores”, 10 mantuvieron una respuesta normal con un
seguimiento de 3 años y 4 requirieron un nuevo implante en la raíz S3 contralateral por pérdida de
los beneficios iniciales102. Sievert y cols., realizaron un implante S3 bilateral en 10 pacientes con una
LM durante la fase de shock medular con el objetivo de prevenir el desarrollo de una hiperactividad
neurogénica del detrusor. Con un seguimiento medio de 26,2 meses, reportaron una mejoría en los
términos de la continencia urinaria (detrusor acontráctil), el funcionamiento intestinal y, tras modifi-
car algunos parámetros preprogramados, de la respuesta eréctil103.

LAS RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA DISFUNCIÓN

ERÉCTIL (DE) EN LOS PACIENTES CON UNA DEFICIENCIA
ANDROGÉNICA DEL ENVEJECIMIENTO MASCULINO (DAEM)

Desde los 40 años, los niveles de andrógenos disminuyen anualmente un 1 % y aproximada-

mente el 25 % de los hombres mayores de 50 años tienen de ligera a moderada deficiencia de
testosterona (DT)104,105.

La DAEM progresiva se ha asociado clínicamente a la DE, los cambios cognitivos, la insulinorresistencia,

la obesidad, la depresión, la enfermedad CV, una menor densidad mineral ósea y una pérdida de la masa
muscular o sarcopenia106-108.

Los andrógenos actúan en varios sitios del sistema de la respuesta sexual: dentro del sistema nervio-
so central, en los nervios nitrérgicos periféricos y en los cuerpos cavernosos. La deficiencia de los andró-
genos puede afectar el interés sexual, las erecciones y la capacidad de respuesta a los IsFDE5109. La DT
es una razón frecuente de la falta de respuesta a los IsFDE5 y, en varios estudios, se ha demostrado que
la corrección de la testosterona baja restablece la respuesta a los estos fármacos109.

En el European Male Aging Study, las erecciones débiles matutinas, el bajo deseo sexual, la DE,
la incapacidad para realizar una actividad vigorosa, la depresión y la fatiga se asociaron significati-
vamente con el nivel de testosterona. Los tres síntomas sexuales tenían una relación inversa con
la testosterona plasmática, de modo que, cuánto más bajos eran los niveles de testosterona, más
síntomas sexuales se reportaban110.

En los pacientes con sospecha de hipogonadismo (ejemplo: DE y/o bajo deseo sexual) se reco-
mienda una evaluación bioquímica (nivel de evidencia B, recomendación: fuerte). La determina-
ción para el diagnóstico de hipogonadismo es la testosterona total. Si bien no existe consenso sobre

60 |  La DE en las poblaciones especiales

el límite inferior, se aceptan que los valores de testosterona total <300 ng/dL con la presencia de los
síntomas y los signos son compatibles con el hipogonadismo111. Sin embargo, debido a las diferen-
cias individuales en la sensibilidad a la testosterona, algunos hombres pueden tener síntomas de DT
con concentraciones plasmáticas por encima de ese valor112.

Los niveles de testosterona varían sustancialmente entre los hombres sanos y están influencia-
dos por las fluctuaciones episódicas y diurnas, las variaciones diarias y estacionales, la presencia de
enfermedades agudas o crónicas y el uso de medicamentos113,114. Por lo tanto es necesario descartar
estas posibles causas de bajos niveles de testosterona y efectuar la determinación entre las 7 y las
11 horas de la mañana115,116 (nivel de evidencia A, recomendación fuerte).

En los pacientes sintomáticos con niveles de testosterona total normal se debe considerar la medi-
ción de testosterona libre o biodisponible, ya que las variaciones en las concentraciones de la globulina
transportadora de esteroides sexuales (GLAE) pueden influenciar los resultados. Tanto la testosterona
libre como la biodisponible pueden calcularse (a través de la testosterona total y de la GLAE) ya que los
kits comerciales tienen una pobre correlación (nivel de evidencia B, recomendación fuerte).

Siempre se debe buscar la causa del hipogonadismo, pero esto no significa que el tratamiento
para la DE se deba diferir. Antes de iniciar una terapia de reposición con testosterona (TRT) deben
evaluarse las situaciones de posibles contraindicaciones absolutas o relativas:
• Las alteraciones del sueño.
• Un hematocrito mayor a 50 %. Antes de ofrecer una TRT, se deben medir la hemoglobina y el
hematocrito y se debe informar a los pacientes con respecto a un posible riesgo de policitemia
(nivel de evidencia A, recomendación fuerte).
• El cáncer de próstata, la HPB severa o las anomalías en el tacto rectal, la ecografía o el antígeno
prostático específico (PSA), sin etiología definida. El PSA debe ser medido en hombres mayores a
40 años antes de comenzar la TRT y excluir un diagnóstico de cáncer de próstata (principio clíni-
co). Si bien se considera que la historia de un cáncer de próstata es una contraindicación para la
TRT, en base a series de casos se considera en la actualidad que la evidencia es inadecuada para
cuantificar el riesgo/beneficio de la TRT en este grupo de pacientes (opinión de expertos).
• El cáncer de mama.

El tratamiento de la DAEM
Mundialmente hay disponible una gama de formulaciones de testosterona:
• Vía oral.
• Gel transdérmico.
• Solución axilar transdérmica.
• La presentación intramuscular de acción prolongada (1000 mg/4 ml).
• La presentación de depósito tradicional de 100/250 mg.
• Pellets.

Capítulo 5 | 61
 Según la preferencia del paciente, la inyección de testosterona de acción prolongada o la aplica-
ción diaria del gel transdérmica son las más aceptadas. La TRT debe evitarse en los hombres con
deseo de fertilidad. Sugerimos que este tema se deba consultar activamente en lugar de que los
médicos saquen sus conclusiones subjetivas115.

Los hombres con erecciones matinales incompletas, DE y/o disminución de la libido con DT pue-
den beneficiarse con la TRT. Un metanálisis sobre los ensayos clínicos aleatorizados contra placebo
demostró ciertos beneficios en algunos aspectos del deseo sexual, la función eréctil y el desempe-
ño117 (nivel de evidencia A, recomendación fuerte).

Se debe advertir a los hombres que la TRT no es una monoterapia efectiva para la DE118, por lo
que es posible que un paciente con DE logre un beneficio mayor al combinar la TRT con los IsFDE5,
ya que si bien existen mejorías en la esfera sexual, no llegan a ser suficientes para revertir el cuadro.
Sin embargo, la mejoría principal con la TRT se da en el incremento en el deseo sexual.

Existe evidencia de que los hombres hipogonádicos recuperaron el estado eugonadal con la TRT
durante al menos 6 meses, lo que puede lograr:
• Una mejora general en la función sexual119-121.
• Un aumento del deseo sexual119-121.
• Una mejora de la energía, el estado de ánimo y la motivación121.
• Una mejora de la calidad del orgasmo y la eyaculación119-121.
• Una mejora en las erecciones espontáneas y nocturnas.
• Una capacidad de respuesta eréctil - restaurada o mejorada – con el tratamiento con los IsFDE5122.
• Los beneficios metabólicos, como la pérdida de masa grasa visceral y el aumento de la masa muscular123.
• La reducción del riesgo de osteoporosis, especialmente de la columna lumbar124.

Los hombres con DE y DT que están considerando un tratamiento para la DE con algún IFDE5
deben ser informados de que el mismo puede ser más efectivo si se combina con la TRT (recomen-
dación moderada; nivel de evidencia: grado C)125-128.

Respecto a los riesgos de la TRT, la literatura se ha centrado en el cáncer de próstata y el riesgo

CV. En la actualidad no hay evidencias que permitan relacionar la TRT con el desarrollo de cáncer de
próstata (nivel de evidencia B, recomendación fuerte). Si bien se considera que los bajos niveles de
testosterona son un factor de riesgo para la enfermedad CV, en la actualidad no se puede ser categó-
rico con respecto a si la TRT incrementa o disminuye el riesgo de eventos CV (nivel de evidencia B,
recomendación moderada). Asimismo no hay evidencia definitiva que relacione la TRT con una mayor
incidencia de eventos tromboembólicos (nivel de evidencia C, recomendación moderada).

62 |  La DE en las poblaciones especiales

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| 67
06.
María Malen Pijoán
El tratamiento
por vía oral

INTRODUCCIÓN
La aparición de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (IsFDE5) significó su posicionamien-
to como la primera línea en el tratamiento de la disfunción eréctil (DE). Inicialmente, se creyó que
podían ser útiles en todos los pacientes, pero los años transcurridos nos han permitido conocer su
verdadero alcance terapéutico.

El objetivo principal en el abordaje terapéutico de la DE es permitir que el paciente y su eventual

pareja alcancen y/o recuperen su calidad de vida sexual. El paciente que consulta por DE debe ser
abordado en forma integral; esto significa e incluye la identificación y/o haber descartado los factores
de riesgo cardio-vasculo-metabólicos (CVM). Por eso, los primeros pasos terapéuticos deben estar
orientados a corregirlos y, además, a revertir las causas curables y adecuar su estilo de vida. No debe
olvidarse el contexto psicosocial del paciente; como asimismo, proporcionar (cuando corresponda) el
asesoramiento psicosexológico (consultar los respectivos capítulos).

68 |  El tratamiento por vía oral

EL TRATAMIENTO ORAL
La disponibilidad de fármacos efectivos y seguros para la terapia de la DE permite al médico tratar
a sus pacientes sin demasiadas dificultades. Sin embargo, la historia clínica, el examen físico y los
estudios complementarios siguen siendo las bases para la toma de las decisiones más apropiadas.
Muchas veces, los profesionales nos planteamos cuáles deberían ser las características “ideales”
de los fármacos por vía oral para la DE. Dentro de las posibles respuestas podemos considerar las
siguientes características:
• Ser eficaces
• Ser específicos para lo que se quiere tratar
• Tener una administración sencilla.
• No causar efectos colaterales
• Bajo costo

En el abordaje terapéutico se propuso una clasificación taxonómica con la finalidad de describir

las características de los diversos agentes y propuestas. La original de 1997 se ha actualizado con la
incorporación de los distintos avances terapéuticos. En ella, los facilitadores requieren del estímulo
sexual como requisito indispensable; mientras que ello no ocurre con los iniciadores (tabla 1)1.

Hasta 1998 con la aparición de los IsFDE5, se utilizaban distintos fármacos por vía oral con resul-
tados muy discretos. Su elección se basaba más en los criterios personales del médico que en los
datos de una eficacia clínica comprobada (tabla 2).

Tabla 1. La clasificación taxonómica de los agentes terapéuticos para la DE

FACILITADORES INICIADORES OTROS

IsFDE
Testosterona
Ondas de choque de baja IIC
PERIFÉRICOS intensidad (OCBI) Alprostadil
Terapia génica (Muse®, Vitaros/Virirec®) Prótesis
Células madres DsV
Nuevos fármacos Cirugía vascular

Testosterona
Apomorfina
CENTRALES Trazodona
Nuevos fármacos
Nuevos fármacos

(Adaptada y modificada por Rivero M (2017) de Heaton y cols.)1

Capítulo 6 | 69
Tabla 2. Los fármacos de uso oral para el tratamiento de la DE

FÁRMACO ACCIÓN

Yohimbina
Antagonista α-adrenérgico
Fentolamina

Apomorfina Agonista dopaminérgico

Trazodona Agonista serotoninérgico

Sildenafil
Vardenafilo
Tadalafilo
Avanafil (*) IsFDE5
Udenafil (*)
Microdenafil (*)
Carbonato de lodenafil (*)

(*) Aprobados y comercializados en algunos países

LOS ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS

El clorhidrato de yohimbina

La yohimbina es un bloqueante α2-adrenérgico con una acción central y periférica. Produce un aumen-
to de la concentración de noradrenalina plasmática, responsable de sus principales efectos adversos.

La absorción de la medicación es rápida (35 minutos) y su vida media es de 60 a 90 minutos. Las

dosis habituales son de entre 5 y 10 mg hasta 2 veces por día. El mayor porcentaje de respuestas po-
sitivas se obtuvo en los pacientes con una DE de origen psicógeno (40 %). Su eficacia es relativa, ya
que, a nivel de los sinusoides cavernosos, la gran mayoría de los receptores adrenérgicos son α1. Fue
utilizada durante mucho tiempo, con supuestos efectos afrodisíacos en ambos sexos. Se observa-
ron, como efectos adversos, la taquicardia, la hipertensión arterial (HTA), la irritabilidad, la oliguria y el
temblor leve, que a veces obligaron a su suspensión2. Morales y cols., reportaron su experiencia con
la utilización de este fármaco. Aunque se conoce bien su eficacia limitada en los pacientes con DE
orgánica, encontraron una diferencia significativa en los hombres con etiología psicógena primaria3.

El mesilato de fentolamina
Pertenece al grupo de los bloqueantes adrenérgicos α1 y α2 con un efecto central y periférico.
Se absorbe rápidamente, con concentraciones pico a los 30 minutos; la duración de su efecto es

70 |  El tratamiento por vía oral

de una hora. Se degrada por metabolismo hepático con una eliminación renal y fecal. La dosis
habitual es de 40 a 80 mg y se utiliza a demanda. Los efectos adversos reportados son la rinitis en
el 21 %, los mareos y la taquicardia en el 7 %, la cefalea en el 4,5 %, las náuseas en el 3 % e la
hipotensión en el 2 %. El mesilato de fentolamina como monoterapia tiene una aplicación limitada,
ya que aunque es un fármaco que causa pocos y moderados efectos colaterales, su eficacia es
mucho menor comparada con los IsFDE5. Sin embargo, puede tener algún lugar en el caso de una
asociación de fármacos4.

LOS AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

La apomorfina
Este fármaco actúa directamente sobre el sistema nervioso central (SNC) a nivel de los receptores
dopaminérgicos D1/D2 en el núcleo paraventricular del hipotálamo, donde inicia la respuesta eréctil5.
La apomorfina posee efectos erectógenos puros, independientes de su acción sobre la libido. Cuando
fue aprobada para el control de los fenómenos motores de la enfermedad de Parkinson, provocó la
erección en algunos pacientes. Ese efecto proviene del núcleo paraventricular del hipotálamo, del cual
también parten algunas fibras que liberan oxitocina en la hipófisis posterior. Hay evidencia de su acción
sinérgica con la oxitocina y la dopamina en la inducción de la erección6.

Los efectos colaterales más comunes son las náuseas, los vómitos, los mareos y la cefalea; el
único efecto secundario grave es el síncope vasovagal, aunque se lo considera muy infrecuente7.

En 33 estudios clínicos realizados sobre 3200 pacientes, las dosis utilizadas fueron de 2 y 3 mg
de apomorfina sublingual y los resultados demostraron una mayor eficacia y menores efectos adver-
sos. La erección ocurre, a los 20 minutos después de la administración, en el 40-50 % de los pacien-
tes con DE8. Se trata de un fármaco que suscitó grandes expectativas con su comercialización, pero
que se vieron truncadas por los resultados en la práctica clínica. Los ensayos clínicos posteriores han
mostrado una superioridad terapéutica de los IsFDE5 frente a la apomorfina8.

LOS AGONISTAS SEROTONINÉRGICOS

La trazodona
La trazodona es un antidepresivo que puede bloquear los receptores α-adrenérgicos y además
tiene un efecto central de bloqueo de la recaptación de serotonina, lo que podría tener un papel
facilitador de la erección. También está descripto un cierto efecto retardador de la detumescencia
peniana, causa probable de los priapismos.

Capítulo 6 | 71
 Tiene una vida media de 6 horas. La dosis habitual es de 50-200 mg/día en una o dos tomas. Los
efectos secundarios más frecuentes son las náuseas, los vómitos, el temblor, la somnolencia, los
cambios en la presión arterial y la retención urinaria9. Algunos estudios no controlados muestran que la
trazodona es efectiva hasta en el 60 % de los pacientes con DE con una dosis diaria de 100 a 200 mg10.

LOS IsFDE5
Estos fármacos son antagonistas competitivos de la acción de la fosfodiesterasa 5 (FDE5), por
lo que inducen el aumento de los niveles intracelulares de guanosín monofosfato cíclico (cGMP) en
el músculo cavernoso, lo que conlleva a la relajación del músculo liso y la erección en respuesta al
estímulo sexual.

Las FDEs son las enzimas que hidrolizan los nucleótidos cíclicos [adenosín monofosfato cíclico
(cAMP) y GMPc]. Existen 11 familias de FDEs, con 21 genes únicos, que a su vez se subdividen has-
ta constituir alrededor de 100 subtipos en los seres humanos11. Están evolutivamente conservadas y
juegan un papel vital en la localización intracelular de la señalización nucleótida y en la integración de
las vías nucleótidas cíclicas con otras vías de señalización intracelular; de allí su importancia.

Existen dos mecanismos fundamentales para aumentar los niveles de cGMP dentro del músculo
liso cavernoso (MLC):
• Por un aumento de óxido nítrico (ON)
• Por una disminución de la degradación del cGMP.

El último mecanismo ha contribuido a la revolución del tratamiento de la DE. La FDE5 es la

enzima intracelular que actúa en la degradación de cGMP a GMP. Este proceso puede ser inhibido
en forma reversible por los IsFDE5. Cuando el estímulo sexual causa la liberación local de ON, la
inhibición de la FDE5 aumenta los niveles de cGMP en el cuerpo cavernoso, produce la relajación del
músculo liso y aumenta el flujo de sangre en los mismos12,13.

Además del tratamiento de la DE, y debido a estas mismas propiedades, su uso terapéutico
se ha extendido a otras enfermedades como la hipertensión pulmonar y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, donde pueden tener una acción vasodilatadora, broncodilatadora y antiinflama-
toria14. El sildenafil, el vardenafilo y el tadalafilo son los tres IsFDE5 disponibles actualmente en la
mayoría de los países.

EL CITRATO DE SILDENAFIL

Es el primer IFDE5 que fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en marzo de
1998. El citrato de sildenafil es un inhibidor muy selectivo y específico de la FDE5. Comparativa-
mente es unas 80 veces más potente sobre la FDE5 que sobre la FDE1, y más de 1000 veces más

72 |  El tratamiento por vía oral

potente que sobre las FDEs tipos 2, 3 y 4, que están implicadas en otros mecanismos fisiológicos.
Así, por ejemplo, el hecho de que el sildenafil sea 4000 veces más activo sobre la FDE5 que sobre la
FDE3 es importante, ya que ésta última está implicada en el control de la contractilidad miocárdica.
Además, el sildenafil es unas 10 veces menos activo sobre la FDE6 (una enzima que se encuentra
en la retina) que sobre la FDE5. Sin embargo esta actividad, aunque pequeña, es la responsable de
algunas anormalidades sobre la visión de los colores que produce el sildenafil en algunos sujetos,
en particular en dosis altas15.

El sildenafil actúa facilitando la relajación del cuerpo cavernoso inducida por el ON. La inhibición
de la FDE5 facilita la acumulación de cGMP al impedir su transformación en 5´-GMP16.

Tras su administración, la absorción ocurre rápidamente y el fármaco alcanza su concentración

plasmática máxima (CMÁX) en 1 hora. Se absorbe rápidamente y su biodisponibilidad absoluta es
del 40 %. Su concentración plasmática se ve comprometida con la ingesta de alimentos. La farma-
cocinética es lineal dentro del rango de las dosis recomendadas. La CMÁX se alcanza a los 30-120
minutos de la administración en ayunas; la ingestión de comidas copiosas o con alto contenido
graso puede demorar la absorción 40-60 minutos, con un retraso de 1 hora en llegar a la CMÁX. Se
metaboliza en el hígado a través del citocromo P450. Por ello, la administración concomitante con
la eritromicina, el ketoconazol y los antirretrovirales aumenta los niveles plasmáticos de sildenafil,
aunque no incrementan significativamente su vida media. No obstante, si se asocia su adminis-
tración a los fármacos citados, se recomienda comenzar con una dosis de 25 mg. Asimismo, en
los ancianos o en los pacientes con insuficiencia hepática o renal, pueden aumentar los niveles
plasmáticos de sildenafil, lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de pautar el tratamiento13,17.

Se comercializa en dosis de 25, 50 y 100 mg. En la mayoría de los pacientes, la dosis recomen-
dada es de 50 mg, tomado aproximadamente 1 hora antes de la actividad sexual. Basado en la efec-
tividad y la tolerancia, la dosis puede aumentarse a 100 mg. Resulta muy importante señalar que el
estímulo sexual adecuado es indispensable para la acción terapéutica de este fármaco.

Desde su comercialización se han realizado numerosos estudios clínicos que avalan la eficacia
del sildenafil en los pacientes con DE. Una revisión de estudios clínicos aleatorizados, doble ciego
y controlados, con un total de 2667 pacientes, evaluó la eficacia en distintas poblaciones, en di-
versos subgrupos etiológicos y con una DE de distinta gravedad. Con respecto a la mejoría en la
puntuación del International Index of Erectile Function (IIEF) en todos los pacientes, indistintamen-
te de los datos demográficos, raciales y de otras patologías o gravedad de la DE, se demostró un
efecto significativo frente a placebo en todos ellos. Tras 12 semanas de tratamiento, entre el 46,5
y el 87 % de los pacientes manifestaron haber mejorado sus erecciones, respecto al 11,3 a 41 %
de los subgrupos que recibieron placebo (p <0,001)18.

Los efectos adversos más frecuentes fueron las cefaleas, la dispepsia, el enrojecimiento facial,
los sofocos, la congestión nasal, los mareos y las anomalías de la visión. Está contraindicado en los

Capítulo 6 | 73
pacientes con hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de los componentes de su formulación. El
sildenafil potencia los efectos hipotensores de los nitratos y nitritos, por lo que está contraindicada
su administración en los pacientes tratados con nitroglicerina u otros nitratos, así como también en
aquellos con pérdida de la visión como consecuencia de neuropatía óptica isquémica, asociada o no
con la exposición anterior a un IFDE513,14,19.

EL TADALAFILO

La experiencia acumulada con el tadalafilo, tras su indicación para la DE desde 2002, permite
un perfil de seguridad favorable. Fue el tercer IFDE5 disponible en la práctica clínica. Su fórmula
difiere significativamente de la del sildenafil y ello le otorga un perfil farmacodinámico distinto. Es un
inhibidor selectivo, reversible y competitivo de la FDE5. Los estudios in vitro han demostrado que el
tadalafilo es un inhibidor 780 veces más potente sobre la FDE5 que sobre la FDE6. Con relación a las
otras FDEs1-4,7-10 es de 9000 a 49000 veces más selectivo. Con respecto a la FDE11, la selectividad
es 14 veces superior. Además es 10 000 veces más potente sobre la FDE5 que sobre otras enzimas,
como la FDE3 (que se encuentra sobre todo en el corazón y los vasos sanguíneos) o la FDE6 (que
se encuentra en la retina).

El tadalafilo tiene una vida media de 17,5 horas y la CMÁX se alcanza a las 2 horas. Su concentración
plasmática no se ve comprometida con la ingesta de comida o alcohol. Su mecanismo de acción
es común a los IsFDE5, con aumento de la disponibilidad de cGMP y facilitación de la relajación del
músculo liso del cuerpo cavernoso. Se metaboliza mediante las isoenzimas CYP3A4 del citocromo
P450, y por lo tanto, puede ocasionar interacciones con fármacos que inhiben o inducen este siste-
ma enzimático o son metabolizados por él (eritromicina, claritromicina, o itraconazol).

Sus metabolitos son excretados en las heces (16 %) y aproximadamente 36 % en la orina. La

secreción biliar es una importante vía de excreción de los metabolitos. Se destaca que la vida media
prolongada no incrementa los efectos adversos20.

Se recomiendan 20 mg antes de la actividad sexual, independientemente de las comidas o el

contenido graso de éstas. Puede tomarse desde 30 minutos y hasta 12 horas antes de la actividad
sexual, con lo que se obtienen niveles plasmáticos máximos de tadalafilo alrededor de las 2 horas.
Su eficacia puede durar hasta 24-36 horas después de su administración. Esta farmacocinética le da
al tadalafilo la ventaja de permitir la espontaneidad en la actividad sexual.

El hecho de una vida media mucho mayor y la poca interferencia con los alimentos son caracte-
rísticas que, por sí solas, lo convierten en un medicamento muy elegido.

Los resultados de cinco ensayos clínicos en fase 3 realizados en 1112 pacientes con DE de
distintos grados, con dosis de 2,5 a 20 mg consumidas a demanda, mostraron una mejoría

74 |  El tratamiento por vía oral

significativa en los parámetros del IIEF para las dosis de 5 a 20 mg. Al finalizar el tratamiento, un
61 y un 75 % de los intentos sexuales resultaron en coito satisfactorio con tadalafilo 10 y 20 mg,
respectivamente, frente a un 32 % con placebo21. Las reacciones adversas comunicadas con
tadalafilo fueron transitorias, en general leves o moderadas: las cefaleas (14,5 %), los mareos
(2,3 %), la dispepsia (12,3 %), los sofocos (4,1 %), la congestión nasal (4,3 %), la dorsalgia
(6,5 %), las mialgias (5,7 %), el edema palpebral y la hiperemia conjuntival. El tadalafilo es mucho
menos activo contra la isoenzima FDE6 que el sildenafil o el vardenafilo y, en consecuencia, la
incidencia de efectos colaterales visuales asociados con la inhibición de la FDE6 en las células
fotorreceptoras se reduce enormemente (menos de 0,1 % para tadalafilo en comparación con un
3 % para el sildenafil)21.

El perfil farmacodinámico del tadalafilo le otorga una ventana terapéutica singular, como se han
demostrado en los estudios clínicos en los cuales se analizó su eficacia a las 24 y 36 horas de su
administración. A las 36 horas, el 59 % de los intentos sexuales resultó en un coito satisfactorio,
frente a un 28 % con placebo y a las 24 horas el 64 % de los pacientes tuvieron coitos satisfactorios,
frente al 35,2 % con placebo22. Esta eficacia extendida en el tiempo ha llevado a los investigadores
y a los clínicos a ofrecer al paciente el uso diario de tadalafilo, al principio con una administración de
tres veces por semana y, más recientemente, en forma de toma diaria continua con una dosis de
5 mg/día. La dosificación diaria permite desvincular la actividad sexual de la toma del fármaco y re-
sulta francamente atractiva porque da más espontaneidad a la relación sexual. El tadalafilo en dosis
de 5 mg/día ha demostrado su eficacia en los estudios aleatorizados doble ciego frente al placebo,
con mejorías en el IIEF de 9,7 puntos (0,9 con placebo) y una mejoría global de las erecciones en un
84,5 % (28,3 % con placebo)23,24. Los efectos secundarios fueron similares a los habituales con la
medicación a demanda, aunque menos frecuentes. En un largo plazo la dosificación diaria mantiene
su eficacia y seguridad, según los ensayos clínicos con evaluación al año y a los dos años de trata-
miento25. Por lo tanto, la dosificación diaria de tadalafilo tiene un gran papel, especialmente en los
pacientes con una actividad sexual frecuente y escasamente programada. Resulta también especial-
mente atractiva en Urología para la rehabilitación post-prostatectomía (cirugía radical prostática)26.
(ver el capítulo 11).

Más recientemente, se ha aprobado la indicación del tadalafilo 5 mg/día en el tratamiento de los

síntomas del tracto urinario inferior (STUI) debido a la hiperplasia prostática benigna (HPB), ya que
mejora de forma significativa la sintomatología relacionada con estas afecciones.26-29 (ver el capítulo 5).

EL VARDENAFILO

El vardenafilo tiene un efecto inhibitorio más potente sobre la FDE5 que sobre otras FDEs: mayor
de 15 veces sobre la FDE6, mayor de 130 veces sobre la FDE1, mayor de 300 veces sobre la FDE11
y mayor de 1000 con respecto a las FDE2, 3, 8, 9 y 10. Es muy selectivo para la FDE5, con una po-
tencia 10 veces superior al sildenafil.

Capítulo 6 | 75
 La dosis recomendada es de 10 mg, tomados a demanda, aproximadamente de 25 a 60 minutos antes
de la actividad sexual. Su vida media es de 4 a 5 horas. En base a la eficacia y la tolerabilidad, la dosis se
puede aumentar a 20 mg (dosis máxima recomendada) y la pauta máxima de dosificación de una vez al día.

La molécula es similar a la del sildenafil. Tiene una vida media de alrededor de 4 horas y un tiempo
para alcanzar la CMÁX de menos de 1 hora. Su perfil farmacocinético es similar al del sildenafil, si bien
su inicio de acción es más corto, de alrededor de 25-30 minutos, lo cual lo convierte en el inhibidor
de acción más rápida. Su metabolización es hepática, al igual que la de los otros IsFDE5. De la misma
manera que el sildenafil, la ingesta junto con alimentos ricos en grasas disminuye su absorción.

Numerosos ensayos clínicos han constatado la eficacia del vardenafilo en los hombres con DE.
Un primer ensayo clínico realizado por Porst y cols., en Europa con 601 pacientes con DE de dis-
tintos grados concluyó que el vardenafilo a dosis de 5, 10 y 20 mg mejora de forma significativa la
puntuación del IIEF30. Además, aquellos que tomaron la dosis de 20 mg experimentaron un 80 % de
mejoría en las erecciones frente al 30 % con placebo30. Tanto este estudio como otro realizado en
Estados Unidos confirman la eficacia del vardenafilo en varones con DE, independientemente de la
gravedad de la misma y de su clasificación como psicógena, orgánica o mixta31.

Los efectos secundarios más frecuentes fueron las cefaleas, el rubor facial, la rinitis y la dispep-
sia, similares a los de otros IsFDE5. Todos los estudios post-comercialización muestran que la mayo-
ría de los pacientes mejoraron sus erecciones y la medicación fue muy bien tolerada. En un estudio
realizado en Alemania con 29 358 pacientes, se refirió una eficacia global del 88,5 % tras el segundo
comprimido y un porcentaje de reacciones adversas de solo un 1,3 %32.

Uno de los aspectos destacables con vardenafilo es su rapidez de acción. En un estudio aleatori-
zado realizado en 732 pacientes con vardenafilo 10 mg y 20 mg versus placebo, a demanda, se llegó
a la conclusión de que el 50 y 53 % de los hombres que habían ingerido 10 o 20 mg de vardenafilo
respectivamente, consiguieron una erección satisfactoria en los primeros 25 minutos tras la toma,
frente solo a un 26 % de los que recibieron placebo. Además, en los primeros 10 minutos, la res-
puesta eréctil ya fue superior al placebo33.

Por otro lado, en otro estudio realizado en 383 pacientes por Porst y cols., se comprobó que la res-
puesta fue prolongada (8 horas después de la toma) frente al grupo placebo34 . Un metanálisis de 9 estu-
dios clínicos aleatorizados controlados recopiló datos de más de 4286 sujetos; la mejoría de las ereccio-
nes fue reportada en el 69 % del grupo de vardenafilo versus el 26 % del grupo placebo (p <0,00001)35.

En las tablas 3, 4 y 5 se presentan los datos comparados acerca de los IsFDE536,37. Se destaca
que los alimentos con alto contenido graso reducen la absorción y el efecto terapéutico del sildenafil
y el vardenafilo en 29 y 18 %, respectivamente, pero sin efectos sobre el tadalafilo (tabla 3)36. Con
relación a la población mayor de 65 años, se requiere el ajuste de dosis para la administración de
sildenafil y vardenafilo, pero no es necesaria para la administración de tadalafil36.

76 |  El tratamiento por vía oral

Tabla 3. Comparación entre los IsFDE5

Característica Sildenafil Vardenafilo Tadalafilo

Dosis 25, 50, 100 mg 5, 10, 20 mg 5, 20 mg

Duración de la acción 4h 4a8h 24 a 36 h

Las comidas con un

Las comidas con un
alto contenido
alto contenido graso
Interacción con graso reducen la
reducen la absorción Sin ningún efecto
alimentos absorción en un 18 %
en un 29 % y pueden
y pueden retrasar el
retrasar el efecto.
efecto.

El ABC se incrementa
El ABC es dos veces
Para poblaciones en un 52 %. No se necesita ajustes
más alta.
mayores de 65 años Dosis recomendada de dosis
Dosis inicial: 25 mg
inicial: 5mg

ABC: área bajo la curva

(Adaptada y modificada de Mehrotra y cols.)36

Tabla 4. Los parámetros farmacocinéticos de los IsFDE5

Sildenafil Tadalafilo Vardenafilo

Parámetro
100 mg 20 mg 20 mg

CMÁX 560 μg/l 378 μg/l 18,7 μg/l

TMÁX 0,8 - 1 h 2h 0,9 h

T1/2 2,6 - 3,7 h 17,5 h 3,9 h

ABC 1685 µg.h/l 8066 μg.h/l 56,8 μg.h/l

Unión a proteínas 96 % 94 % 94 %

Biodisponibilidad 41 % No disponible 15 %

ABC: área bajo la curva de concentración sérica en función del tiempo; CMÁX: concentración máxima; TMÁX: tiempo hasta la CMÁX;
T1/2: semivida de eliminación plasmática
(Adaptada y modificada de Mehrotra y cols.)36

Capítulo 6 | 77
Tabla 5. Los eventos adversos frecuentes de los IsFDE

Eventos adversos Sildenafil Tadalafilo Vardenafilo

Cefalea 12, 8 % 14.5 % 16 %

Sofocos 10,4 % 4,1 % 12 %

Dispepsia 4,6 % 12,3 % 4%

Congestión nasal 1,1 % 4,3 % 10 %

Mareos 1,2 % 2,3 % 2%

Anomalías de la visión 1,9 % N/I <2 %

Dorsalgia N/I 6,5 % N/I

Mialgias N/I 5,7 % N/I

N/I: no informado
(Adaptada y modificada de Wespes y cols.)37

OTROS IsFDE5
Además de los tres fármacos citados, se han desarrollado otros IsFDE5. Uno de ellos, el udenafil,
se comercializó en 2005 en Corea del Sur y Rusia. Se utiliza a dosis de 100 y 200 mg. Alcanza una
CMÁX entre 0,8 y 1,3 horas, con una vida media de 7,3-12,1 horas. Varios estudios han demostrado
su eficacia y seguridad en los pacientes con DE. Sus efectos secundarios son similares a los otros
IsFDE5; los más frecuentes incluyen las cefaleas y el rubor facial38.

El mirodenafil es otro IFDE5, actualmente disponible en Corea del Sur. Este fármaco ha de-
mostrado su eficacia en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego frente al placebo que incluyó
223 pacientes. Se utilizó en dosis de 50 y 100 mg y ambas fueron eficaces en comparación con
el placebo39. Un estudio reciente en voluntarios sanos40 investigó su administración conjunta con
alcohol, sin observar alteraciones hemodinámicas clínicamente significativas, aunque sí un des-
censo en la presión arterial media de 1,7 mm Hg. La farmacocinética no se alteró al asociarlo con
la ingesta de alcohol40.

El avanafil es un derivado pirimidínico con actividad inhibidora de la FDE5, aprobado por la FDA en abril
de 2012. Tiene un tiempo hasta la CMÁX de 35 minutos y una vida media inferior a 1,5 horas. Su inicio de
acción es realmente rápido, generalmente antes de los 20 minutos, y su acción se prolonga por unas 3
horas. La CMÁX es de 5,2 μg/l, su unión a proteínas es del 99 % y su biodisponibilidad del 8 al 10 %. Es
altamente selectivo frente a la FDE6 y no inhibe a la FDE1141. Según algunos autores podría ser utilizado
preferentemente en los pacientes con probabilidad de necesitar nitritos. El avanafil fue reportado como
el IFDE5 de inicio más rápido de acción y menos efectos colaterales (especialmente el rubor facial)42.

78 |  El tratamiento por vía oral

 La molécula SLx-2101 (desarrollada por Surface Logix, Inc.) también parece ser un eficaz IFDE5
con acción prolongada (mayor de 24 horas en algunos estudios), dado que se convierte en un me-
tabolito activo, el SLx-2081. Actualmente, se la investiga como una potencial molécula dirigida, ade-
más, al tratamiento de la disfunción endotelial y al estrés oxidativo43.

Finalmente, el carbonato de lodenafil es otro IFDE5 con registro por la Agencia Nacional de
Vigilancia Sanitaria (ANVISA) de Brasil y lanzamiento comercial en ese país fue en 200744. Parece
ofrecer una adecuada eficacia y una buena tolerancia a dosis de 80 mg45.

LA EFICACIA Y LOS RESULTADOS DE LOS IsFDE5

EN LAS DIFERENTES POBLACIONES CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL (DE)

Los estudios comparativos y de preferencia tratan de determinar cuál de los IsFDE5 es el mejor
para cada paciente. El perfil farmacocinético es lo que puede conferir determinadas ventajas de
acuerdo con las características y las expectativas de cada individuo.

Los estudios publicados sobre los IsFDE5 sugieren que el 75 % de los intentos resultan en una
relación sexual exitosa13. En el estudio multicéntrico, aleatorizado y con grupos cruzados de Eardly y
cols., un total de 291 varones completaron el tratamiento que consistía en recibir sildenafil durante
12 semanas, seguido de tadalafilo por otras 12 semanas. Tras este período, los pacientes podían
elegir entre uno u otro fármaco hasta completar un periodo de 8 semanas. Al finalizar el tratamiento,
el 29 % de los pacientes optó por sildenafil y el 71 % prefirió continuar con tadalafilo durante las 8
semanas. De acuerdo con la puntuación del IIEF y las preguntas 2 y 3 del Sexual Encounter Profile
(SEP), se demostró que entre el sildenafil y el tadalafilo no existían diferencias significativas. Ambos
fueron eficaces y bien tolerados46.

En otro estudio aleatorizado, doble ciego, con grupos cruzados, participaron varones con DE y
con factores de riesgo (DM, HTA y dislipidemia) y se pretendía comparar el sildenafil con el vardena-
filo en términos de la preferencia de los pacientes, la eficacia y la seguridad. Se incluyeron más de
1000 pacientes que recibieron 20 mg de vardenafilo y 100 mg de sildenafil durante 4 semanas, y
viceversa, tras un período de lavado farmacológico. El 38,9 % de los pacientes prefirió vardenafilo; el
34,5%, sildenafil; sin preferencias, el 26,6 %. Ambos fueron bien tolerados47.

Una forma indirecta de comparar los tres fármacos es observar lo que ocurre en la práctica clínica. Con
ese propósito se diseñó el denominado Estudio observacional sobre Disfunción Eréctil (EDOS) de Martín
Morales y cols., llevado a cabo en 9 países europeos con 8047 pacientes48. Un total de 7560 pacientes
fueron tratados con IsFDE5: 5315 pacientes recibieron tadalafilo; 1252, sildenafil y 993, vardenafilo. El
52,9 % de los varones incluidos se mantuvieron con el mismo tratamiento durante 6 meses. El análisis de
los resultados mostró que el tadalafilo, el sildenafil y el vardenafilo fueron eficaces y la satisfacción de los
pacientes fue del 40-58 % de los que completaron 6 meses con un único tratamiento. Los tres fármacos

Capítulo 6 | 79
fueron igualmente eficaces, si bien los pacientes que usaron tadalafilo obtuvieron niveles más elevados
de satisfacción, comparados con los que tomaron sildenafil o vardenafilo. Los autores consideran que las
propiedades farmacocinéticas del tadalafilo (una acción de hasta 36 horas después de su administración)
podrían explicar dichas diferencias. No obstante, los resultados deben ser analizados con cautela, puesto
que se trata de un estudio observacional con ciertos sesgos en la selección de los pacientes y por el
porcentaje de participantes que fueron tratados con cada fármaco, dado que el 50 % de los hombres,
aproximadamente, se incluyó en el grupo del tadalafilo48.

Los estudios publicados con distintos IsFDE5 sugieren que el 75 % de los intentos sexuales re-
sultan exitosos y la tasa de eficacia es más baja para los pacientes diabéticos (50-55 %) y aquellos
post-prostatectomía radical con preservación nerviosa (37-41 %)49.

En la revisión de los estudios clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados de Carson y cols.,
con un total de 2667 pacientes diabéticos, con la administración de sildenafil, el 51-56 % mejoró sus
erecciones frente al 10-12 % de los que recibieron placebo, incluso en los casos con complicaciones
graves como consecuencia de su patología18.

Un metanálisis de Chen y cols., concluyó que el sildenafil 50 mg demostró mayor eficacia, así como
mayores efectos adversos, mientras que el tadalafilo 10 mg mostró eficacia intermedia. El vardenafilo
10 mg y el avanafil mostraron efectos adversos similares al sildenafil, pero con menor eficacia50.

En el metanálisis realizado por Yuan y cols., sobre 118 ensayos, que involucró a 31195 individuos,
se concluyó que, basado en el IIEF y luego de ajustar la dosis, el tadalafilo fue más eficaz, seguido
por el vardenafilo. Los 4 IsFDE5 fueron bien tolerados51.

Las interacciones con los alimentos, especialmente los grasos, son más altas con el sildenafil
que con el tadalafilo52. No hay interacciones entre los IsFDE5 y el alcohol hasta los 0,5–0,6 mg/kg
de este último49.

Los IsFDE5 deben ser usados como la terapia de primera línea en la rehabilitación peniana
post-prostatectomía para prevenir el daño endotelial y las alteraciones en el músculo liso, preservar
su relajación y contribuir a la oxigenación cavernosa independientemente de la erección53. La litera-
tura disponible muestra resultados positivos con el tratamiento diario. Existen diferentes esquemas
que generalmente comienzan al momento del retiro de la sonda vesical, antes de terminar el primer
mes posterior a la cirugía. Se describen los siguientes esquemas de tratamiento54-59:
1. Sildenafil 50-100 mg diarios.
2. Vardenafilo 20 mg, 3 veces por semana.
3. Vardenafilo 5-10 mg diarios.
4. Tadalafilo 20 mg en días alternos
5. Tadalafilo 5 mg diarios (ver el capítulo 11)

80 |  El tratamiento por vía oral

Figura 1. La eficacia del sildenafil en distintos grupos de pacientes

90
80
83
70 76
71
60
50 59
%

40
43
30
20
10
0
Depresión Lesión medular Cardiopatías Diabetes Prostatectomía
radical

(Adaptada y modificada de Dehesa Dávila y cols.)60.

También se evaluó la eficacia del sildenafil en los grupos que se describen en la figura 160. Se ob-
servaron los siguientes resultados: 86 % para todos los casos; 76 % en la depresión; hasta 83 % en
los pacientes con lesión de médula espinal; 71 % en los hombres con enfermedad cardiovascular;
51-59 % en los pacientes con DM; y, 7-43 % en aquellos con historia de prostatectomía radical60.

¿QUÉ HACER CUANDO FALLAN LOS IsFDE5?

Se trata de una consulta cada vez más frecuente. La primera actitud del profesional actuante debe
orientarse a descartar las “falsas fallas” que pueden surgir de alguna de las siguientes situaciones:

La proveniencia del paciente y su abordaje simplista.

En muchas ocasiones, los pacientes son abordados en forma “lineal”, en la cual, ante la “simple”
sospecha de DE, se lo medica con un IFDE5. En otros casos, se trata de quienes se automedican. Ante
estas situaciones, el profesional actuante debe “reiniciar” el abordaje del paciente, corroborar si tiene
realmente una DE u otra disfunción y proceder en forma integral como fue resaltado en el capítulo 3.
En este enfoque debe tenerse en cuenta la posibilidad de una deficiencia de testosterona (DT).

Los aspectos relacionados con el fármaco

Este ítem está vinculado con la obtención irregular del fármaco (vía Internet u otros medios no
convencionales y legales), sus dosis insuficientes, su interacción con los alimentos u otras situacio-
nes resultantes de la acción farmacológica.

Capítulo 6 | 81
La indicación del adecuado estímulo erótico
Este aspecto requiere de una óptima relación médico-paciente que permita una comunicación
fluida para que el paciente comprenda la necesidad de la indispensable estimulación erótica. En
ciertas ocasiones y cuando sea factible, es recomendable el abordaje de la pareja.

Los factores de riesgo CVM descompensados

La corrección de los factores de riesgo CVM se corresponde con el primer paso terapéutico de
los pacientes con DE. En los abordajes simples no se tienen en cuenta y se remarca, por su frecuen-
cia, los casos con una DM descompensada.

El estrés de desempeño
En estos casos, lo importante es descubrir la situación; y el interrogatorio es fundamental. El
abordaje psicosexual complementario es trascendental y puede llegar a requerir, en forma comple-
mentaria, la indicación de los IsFDE5.

La disfunción sexual femenina

Finalmente, hay pacientes que llegan con una consulta “enmascarada” detrás de una DE, cuando
en realidad tienen una función eréctil conservada, pero se acompaña de una disfunción sexual feme-
nina. En ellos y obviamente los IsFDE5 no tienen indicación alguna.

Existen varias publicaciones (Jiann y cols., 2006; Guay y cols., 2001 y otros) que han permitido
rescatar a los falsos “no respondedores” mediante un abordaje integral. En esos trabajos y en
general, son pacientes que consultaron con profesionales especializados como no respondedores,
derivados de médicos de atención primaria61,62. Las conclusiones generales de estos trabajos son:
• El rescate con re-instrucción es posible en un importante número de pacientes. La educación
focalizada, la titulación adecuada de dosis y un número suficiente de intentos son esenciales63.
• La indemnidad urogenital y el control de las afecciones progresivas coadyuvan al mantenimiento
de la respuesta terapéutica.

Por otro lado, tenemos a los verdaderos no respondedores, que pueden ser primarios o secunda-
rios. Los primeros son quienes después de un abordaje integral no responden a los IsFDE5 a deman-
da o en forma continua. Los secundarios son quienes dejan de responder después de un tiempo de
respuesta eficaz a los IsFDE5. Para considerar a un paciente como no respondedor a la medicación,
el profesional debería primero prescribirle, como mínimo, 8 dosis de un IFDE5 con estimulación
sexual y evaluar si reamente la respuesta es insuficiente63.

82 |  El tratamiento por vía oral

 En todos los casos de las fallas a los IsFDE5, se le deben plantear al paciente todas las opciones
terapéuticas disponibles que serán tratadas en los otros capítulos.

RECOMENDACIONES 53,64

• La derivación de los pacientes tratados por DE a un profesional del área psicosexual no solo com-
plementa el tratamiento y reduce los niveles de ansiedad, sino que asegura un tratamiento en
forma interdisciplinaria (recomendación moderada; nivel de evidencia grado C).
• Los médicos deberían aconsejar a los pacientes con DE y con comorbilidades conocidas, modificar
su estilo de vida (que incluye los cambios en la dieta y el aumento del ejercicio físico), recuperar
su salud general y, como consecuencia, mejorar su función eréctil (recomendación moderada;
nivel de evidencia grado C).
• Los hombres con DE deberían ser informados sobre las opciones de tratamiento oral con los
IsFDE5 aprobados por la FDA, discutir la relación costo/beneficio, a menos que los mismos estén
contraindicados (recomendación alta, nivel de evidencia grado B).
• Cuando se prescribe una terapia oral con un IFDE5, deben darse las instrucciones necesarias de modo
que se maximice la relación costo/beneficio (recomendación alta; nivel de evidencia grado C).
• En los pacientes medicados con IsFDE5, la dosis debe ser evaluada y modificada para llegar a su
mayor eficacia (recomendación alta; nivel de evidencia grado B).

Los hombres que deseen preservar su función eréctil luego de la prostatectomía radical o la
radioterapia deberían ser informados del uso temprano de los IsFDE5 post-tratamiento (recomen-
dación moderada, nivel de evidencia grado C).

Los pacientes con DE y una DT que estén siendo considerados para un tratamiento con un IFDE5
deberían ser informados de que, quizás, sean más efectivos si se combinan con la reposición de
testosterona (recomendación moderada; nivel de evidencia grado C)

CONSIDERACIONES FINALES

• Actualmente hay pruebas de que la DE está fuertemente asociada con diferentes comorbilidades,
por lo que los pacientes deben ser evaluados en profundidad y en forma interdisciplinaria.
• La actividad sexual está asociada con muchos beneficios para la salud y una mejor calidad de vida.
• El rescate con reinstrucción es posible en un importante número de pacientes.
• La disponibilidad de distintos fármacos orales efectivos ha revolucionado el tratamiento de la DE. Estos
deben prescribirse con el asesoramiento y la asistencia adecuados por parte del profesional actuante.
• Las terapias orales son efectivas en aproximadamente el 75 % de los pacientes y, para los que no
responden, pueden ofrecerse los tratamientos de segunda y tercera línea.

Capítulo 6 | 83
• La educación focalizada, la titulación adecuada de las dosis y un número suficiente de intentos se-
xuales son esenciales.
• Existe evidencia considerable de que se requieren niveles adecuados de testosterona para la fun-
ción sexual satisfactoria y para la mejor eficacia del tratamiento con los IsFDE5.
• Se deben procurar más estudios y publicaciones para seguir avanzando en la mejor terapéutica
oral para nuestros pacientes.
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El tratamiento por vía oral
07.
Adrián Momesso
El tratamiento tópico
y el intrauretral
José Javier Olmedo

INTRODUCCIÓN
Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IsFDE5), según diversas Guías internacionales (American
Urological Association y European Association of Urology, entre otras)1 constituyen la primera opción
terapéutica para el tratamiento de la disfunción eréctil (DE). Sin embargo, están asociados a un fraca-
so del tratamiento en hasta el 50% de los pacientes, lo que lleva a una tasa de abandono importante
debido a la falta de efectividad o a factores emocionales2.

Además los IsFDE5 se asocian con diversos efectos secundarios y están contraindicados en
los pacientes que utilizan nitratos3. Las limitaciones de la terapia oral llevan a la necesidad de otras
opciones terapéuticas de segunda línea, que incluyen la terapia con la inyección de fármacos intra-
cavernosos, los dispositivos de vacío, el alprostadil intrauretral y el alprostadil en crema tópica4.

EL ALPROSTADIL INTRAURETRAL (MUSE ® )

En 1997, se presentó una formulación del alprostadil5, un símil sintético de la prostaglandina E1

(PEG1), para el tratamiento de la DE, incluida en una microcápsula uretral con un dispositivo para
colocar en la uretra [Medicated Urethral System for Erection (MUSE)]. Luego de que el paciente
orine, para asegurarse de que la uretra esté húmeda, el pellet se inserta en la uretra a través de un

Capítulo 7 | 87
pequeño aplicador, y se masajea el pene. Así administrado, es absorbido a través del epitelio de la
uretra distal hacia las cavidades del cuerpo esponjoso y penetra en los cuerpos cavernosos mediante
flujo retrógrado por las venas emisarias, al ser estimulado por el masaje del pene.

El uso del MUSE® da como resultado una mejoría en las erecciones en aproximadamente el 30-
60% de los pacientes. En la práctica clínica, solamente las dosis más altas, de 500 mg y 1000 mg,
son efectivas. La aplicación de un anillo de constricción en la base del pene puede ayudar en algunos
pacientes6.

Los eventos adversos incluyen dolor en el pene (30-40%) y mareos (2-10%). La fibrosis y el
priapismo son raros (<1%). El sangrado uretral y la infección urinaria pueden deberse a una técnica
defectuosa de aplicación7.

Este es un tratamiento menos invasivo, pero también menos efectivo que la terapia de inyección
intracavernosa y actualmente está disponible en pocos países.

EL ALPROSTADIL EN CREMA TÓPICA (VITAROS ® )

Existe una formulación más reciente de alprostadil en crema tópica (Vitaros®// Virirec ®). Se admi-
nistra a nivel del meato uretral, asociado a un potenciador químico [hidrocloruro de N-dimetilalanina
y dodecanol (DDAIP-HCL)] que aumenta temporalmente la permeabilidad cutánea y permite una
penetración más rápida y más completa del fármaco8 (figura 1).

Figura 1. La penetración in vivo del alprostadil en crema tópica con potenciador o sin él

80 Alprostadil en crema tópica

con el potenciador DDAIP HCL
70
Cantidad acumulada (µg)

60 Alprostadil en crema tópica

sin el potenciador DDAIP HCL
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5
Horas
(Adaptada y modificada de Becher y cols.)8

88 |  El tratamiento tópico y el intrauretral

 Se deposita una dosis de 300 μg como crema tópica en el meato, mientras se mantiene el pene
estirado hacia arriba, seguido de un masaje del glande para ayudar a la absorción local.

El comienzo de acción se produce entre los 5 y 30 minutos, según lo demuestra la figura 29. En
los ensayos de fase III, el 74% de los hombres reportaron una mejora en las erecciones. Con dosis
de 300 μg se produjo un aumento de 2,5 puntos en el puntaje del International Index of Erectile
Function (IIEF) y un aumento del 15% en los intentos exitosos de coito. En las figuras 3 y 4 se des-
criben los cambios observados en el dominio de función eréctil del IIEF y en su puntuación total10,11.

Figura 2. El comienzo de acción del alprostadil en crema tópica

1200
Nº de intentos satisfactorios

1000
Placebo
800
Alprostadil en crema
600 tópica 300 µg

400

200

0
0-15

6-10

11-15

16-20

21-25

26-30
31-35

36-40

41-45

46-50

51-55

56-60

>60

Desconocido
5-30 minutos

Tiempo (minutos)
(Adaptada y modificada de Padma-Nathan y cols.)11

Figura 3. Los cambios con respecto al puntaje basal del dominio de la función eréctil del cuestionario IIEF

*p<0,01

10
Cambios respecto al puntaje basal

9 9,44
8
7
6 Placebo
5
4 Alprostadil en
crema tópica
3
2 2,67
1
0
Dominio de la función eréctil
(Adaptada y modificada de Moncada y cols.)10

Capítulo 7 | 89
Figura 4. Los cambios con respecto al puntaje basal del cuestionario IIEF

*p<0,01

20
Cambios respecto al puntaje basal

18
16 17,65
14
12 Placebo
10
8 Alprostadil en
crema tópica
6
4 6,24
2
0
Puntuación total del IIEF
(Adaptada y modificada de Padma-Nathan y cols.)11

La eficacia global, basada en la Pregunta de Evaluación global [Global Assessment Questionnaire

(GAQ)]: “¿Ha mejorado su función eréctil el tratamiento que ha estado tomando?”, se puede apreciar
en la figura 511.

Los eventos adversos más comunes estuvieron limitados al sitio de la aplicación e incluyeron el
ardor o eritema (12,2 %), el dolor en la piel o el glande (4,4 %) y la erección dolorosa (1,3 %). Sola-
mente 5 pacientes (0,4 %) informaron una erección prolongada de ≥ 4 horas (priapismo). Las pare-
jas informaron con mayor frecuencia un ardor o picazón vaginal (2,1 %). La mayoría de los pacientes
(74 %) demostraron una mejoría general en la función eréctil en la mayoría de los puntos finales,
especialmente después de ajustar la dosis a su capacidad de respuesta individual12. El alprostadil
tópico puede ser útil en los hombres con prótesis de pene para mejorar la temperatura y la tumefac-

Figura 5. Los porcentajes de mejora en GAQ con el uso de alprostadil en crema tópica (200 y 300 μg)
versus el placebo
n=1732
60
*p<0,001 *p<0,001
50
52 %
Porcentaje de mejora

40 47 %

30

20
20 %
10

0
Placebo Alprostadil en crema tópica Alprostadil en crema tópica
200 µg 300 µg
*Valores de p vs. placebo

(Adaptada y modificada de Padma-Nathan y cols.)11

90 |  El tratamiento tópico y el intrauretral

ción del glande. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) informó en 2014 que, en
2 ensayos controlados aleatorizados, la crema tópica con 300 μg de alprostadil mejoró estadística-
mente la función eréctil y la capacidad para el coito en comparación con el placebo, pero el beneficio
absoluto promedio fue moderado y solamente el 31-40 % de los hombres (según el resultado que
se consideró significativo) obtuvo una respuesta clínicamente relevante. La mayoría de los eventos
adversos informados fueron leves a moderados, transitorios y localizados13.

La combinación de un IFDE5, que actúa a través de la vía del óxido nítrico (ON) y el guanosín mo-
nofosfato cíclico (cGMP), y el alprostadil, que actúa a través de la vía PGE1 y el adenosín monofosfato
cíclico (cAMP), es sinérgica, al producir una reducción más intensa de la concentración del calcio
intracelular y una relajación más importante del músculo liso del pene. Su utilización no aumenta
significativamente los eventos adversos con respecto a la monoterapia y ofrece una alternativa razo-
nable a quienes fallaron con los IsFDE5 o el alprostadil solos14.

CONCLUSIONES

La terapia tópica puede utilizarse como tratamiento de primera línea en los pacientes con DE
leve a moderada, en los hombres post-prostatectomía radical en plan de rehabilitación de la DE, en
los pacientes lesionados medulares, en los hombres con mala tolerancia a la terapia oral y en los
pacientes que tienen contraindicaciones para la utilización de los IsFDE5. Hasta la fecha no hay es-
tudios multicéntricos, aleatorizados y prospectivos con un número importante de participantes para
determinar la eficacia de la terapia tópica.

SÍNTESIS DE RECOMENDACIONES

• La terapia tópica puede utilizarse en pacientes con DE leve, en aquellos que presentan episodios de
priapismo aún si utilizan bajas dosis de fármacos vasoactivos, y en ocasiones asociada a los IsFDE5
cuando el paciente no logra una erección apta para una relación sexual satisfactoria (off label).
• El alprostadil intrauretral y el tópico son un tratamiento eficaz y bien tolerado para hombres con
DE (nivel de evidencia alto, grado de recomendación fuerte).
• El alprostadil intrauretral y el tópico deben considerarse una terapia de segunda línea para la DE, si
está disponible (nivel de evidencia bajo, grado de recomendación condicional)15.

Capítulo 7 | 91
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El tratamiento tópico y el intrauretral
08. El tratamiento inyectable con
los fármacos vasoactivos

Osvaldo N. Mazza

INTRODUCCIÓN
Los fármacos vasoactivos inyectados en los cuerpos cavernosos (CCs) imitan, modulan, modifican y/o
bloquean la acción de los neurotransmisores endógenos sobre las células musculares lisas y el endotelio
del tejido eréctil y arterias penianas, lo que produce cambios hemodinámicos similares a los obtenidos
por la estimulación de los nervios erectores. La erección provocada por la inyección intracavernosa (IIC)
de fármacos vasoactivos prescinde de los mecanismos del control neurovascular central. Aunque estos
centros siguen conectados con las estructuras penianas y enviando impulsos excitatorios o inhibitorios,
estos impulsos podrán modificar la respuesta sólo en la medida que puedan superar la intensidad de la
acción del fármaco vasoactivo suministrado, que pasa a constituirse en un neurotransmisor putativo1-3.

Por otro lado, una disfunción eréctil (DE) en la cual la regulación central de la erección se encuentra in-
tacta (por ejemplo, una DE de causa vascular leve), la erección lograda con la IIC de un fármaco vasoactivo
puede potenciarse por un fuerte estimulo erógeno, lo que provoca la liberación de los neurotransmisores
endógenos que actúan por un mecanismo diferente, pero complementario al fármaco administrado. El caso
opuesto (una erección farmacológica lograda por una dosis escasamente suficiente de un fármaco vasoac-
tivo) puede verse neutralizada por una fuerte descarga simpática cuando actúan los estímulos inhibitorios
generados por el acto sexual. Sólo una dosis que interfiera de forma suficiente con el mecanismo intrínseco
de la contracción de la célula muscular lisa puede neutralizar esos impulsos erectolíticos4.

Capítulo 8 | 93
FÁRMACOS EMPLEADOS

Fentolamina 5-9

Su vida media plasmática es corta (30 minutos), y declina luego con rapidez a valores indetectables,
pero su efecto dura más de 4 horas. Antes de su excreción, el fármaco es completamente metabolizado.

Entre sus efectos adversos se encuentran la hipotensión ortostática y la taquicardia luego de la

administración intracavernosa en altas dosis. Las dosis habitualmente empleadas en las IIC formando
mezclas o “MIX” van de 0,1 mg a 1,5 mg. En las soluciones de prostaglandina E1 (PGE1) y mesilato
de fentolamina, esta última estabiliza la solución de PG. En el hombre, la IIC de fentolamina posee
un efecto relajante no específico sobre los vasos penianos y no tiene efecto sobre el retorno venoso.
Inyectada como monofármaco, produce sólo un estado de tumescencia breve pero no de erección,
por lo cual no es un fármaco inductor de la erección, sino facilitador, y potencia significativamente la
acción y la duración de los otros fármacos desencadenantes como la PGE1 y la papaverina.

Clorhidrato de papaverina 10-15

Es un alcaloide benzilquinolínico derivado de la Papaver somniferum (opio). Desde el siglo pasa-
do se conocen sus eficaces propiedades para prevenir el vasoespasmo y el broncoespasmo. Actúa
directamente sobre los mecanismos de la contracción de la célula muscular lisa. Inhibe en forma
inespecífica la fosfodiesterasa, una enzima intracelular que degrada al 3’5’-adenosín monofosfato
cíclico (cAMP) y al 3’5’-guanosín monofosfato cíclico (cGMP) que interfieren los mecanismos de la
transmisión de energía necesaria para la contracción de la célula muscular lisa. Como la contrac-
ción del músculo liso cavernoso (MLC) depende de la concentración del calcio intracelular para que
se lleve a cabo la formación del complejo fisiológicamente activo calcio-calmodulina; el aumento
del cAMP y del cGMP provocado por la papaverina bloquea los canales de ingreso rápido de calcio
voltaje-dependientes y favorece los mecanismos que facilitan la depleción del potasio. Todas es-
tas acciones conducen a la relajación muscular (o mejor, a la incapacidad para su contracción). La
relajación del músculo liso sinusoidal y de las arterias de resistencia penianas provoca la plétora
sanguínea dentro del CC, lo que desencadena el mecanismo veno-oclusivo que concluye en la
erección del pene.

La papaverina no se metaboliza dentro de los espacios sinusoidales, lo que prolonga así su acción
miorrelajante de los CCs, por lo que una dosis inadecuada puede producir una erección prolongada
o un priapismo. Es completamente metabolizada en el plasma, con una vida media de 1 a 2 horas
y alcanza su concentración circulante máxima entre los 20 y 30 minutos. La vida media dentro del
tejido cavernoso, es mucho mayor que la vida media plasmática por sus propiedades farmacociné-
ticas particulares.

94 |  El tratamiento inyectable con los fármacos vasoactivos

 El clorhidrato de papaverina puede administrarse como monofármaco en las IIC con dosis de 2,5 a
90 mg o combinada con fentolamina y PGE1. Este rango de dosis hay que compatibilizarlo con la exis-
tencia de una patología psicógena o denervatoria (dosis de 2,5 a 15 mg), una patología vascular leve
(dosis de 30 a 60 mg) y una patología vascular severa (dosis de 75 a 90 mg). Su uso asociado con otros
fármacos requiere de una dosis menor, que debe ser ensayada para cada caso en particular.

Por su toxicidad, la papaverina puede producir fibrosis difusa de los CCs, especialmente en los
pacientes diabéticos, debido a la acción irritante que ejerce su acidez (en soluciones al 2 % tiene
un pH promedio de 3,5 y precipita cuando éste es mayor de 5). La administración prolongada en los
pacientes sensibles puede movilizar las enzimas hepáticas (1 en 100 casos) y provocar una toxicidad
hepatocelular (1 en 1000 casos). La dosis no debe superar los 90 mg, ya que con 100 mg puede
producirse un bloqueo auriculoventricular.

PGE 1 16-21
Es el fármaco vasoactivo más destacado para uso clínico en IIC, ya que es un importante relaja-
dor del músculo liso arterial y cavernoso por un período limitado, porque se metaboliza en el mismo
tejido eréctil. La PGE1 provoca un incremento del cAMP, el cual disminuye la concentración de calcio
libre y, como consecuencia, se relaja el MLC. Eckert y cols., investigaron la acción de numerosos
fármacos sobre la concentración intracelular de calcio y concluyeron que la PGE1 provoca el descen-
so más significativo, seguido por la calcitonina y el donante de óxido nítrico SIN-122.La disminución
de la concentración del calcio intracelular se atribuye a un bloqueo de los canales de calcio volta-
je-dependientes. La PGE1 no sólo produce una erección debido a su acción relajante sobre el MLC a
través de la vía del cAMP, sino que además inhibe la actividad simpática presináptica, lo cual explica
su mayor potencia comparada con otros fármacos similares gracias a estas acciones sinérgicas. Las
primeras comunicaciones sobre el uso terapéutico de la PGE1 fueron efectuadas durante el Segundo
Encuentro Mundial de Impotencia en Praga en 1986, donde Adaikan23 e Ishii24 presentaron los resul-
tados preliminares sobre su utilidad en los pacientes impotentes (según la denominación de aquella
época). Posteriormente se concluyó que la sustancia tiene efectos favorables, así como un mínimo
riesgo de priapismo y mayor eficacia, comparada con la papaverina sola o asociada a la fentolamina.

Un dato interesante es la utilización de distintas dosis para la IIC con PGE1 por los diversos
autores. La mayoría considera 20 mg como la dosis máxima. Von Heyden y cols., en un trabajo
con 16 pacientes, observaron un incremento dosis-dependiente de la respuesta eréctil entre los
2,5 y 20 mg.25 Por encima de este valor se alcanza un plateau y puede esperarse una respuesta
errática a dosis mayores. Sólo el 20 % de los pacientes del estudio se beneficiaron con el incre-
mento en la dosis administrada. En los casos de DE psicogénica, se observó una respuesta su-
perior frente al placebo (43 %). El metabolismo de los 15-cetoderivados se efectúa a nivel hepá-
tico predominantemente, formando ácidos dicarboxílicos que son excretados por la orina. A nivel
del CC se observó que, a través de la 15-hidroxi-PGE1-deshidrogenasa, se transforma la PGE1 en

Capítulo 8 | 95
15-ceto-PGE1. Pasada una hora de la IIC, se constató su degradación al metabolito inactivo
15-ceto-PGE0. No se detectó PGE1 activa en la circulación sistémica. Estos estudios demuestran que
la PGE1 es metabolizada en el interior de los CCs.

COMBINACIÓN DE FÁRMACOS

En el pene fláccido, las arterias helicinas se encuentran vasocontraídas, al igual que las fibras
musculares lisas del sinusoide, ambas por la acción alfa-adrenérgica del sistema nervioso simpático
y de las endotelinas. La combinación de papaverina con fentolamina tiene dos sitios de acción: la pa-
paverina actúa directamente relajando la célula muscular lisa del sinusoide y de las arterias helicinas,
mientras que la fentolamina inhibe la abolición simpática de la erección26,27,28.

La PGE1 presenta un fuerte efecto relajante de la fibra muscular lisa, como lo comunicaron Hed-
lund y Anderson29.Varios trabajos demostraron que su acción es más eficaz que la combinación de
papaverina con fentolamina para inducir la erección. Constituye el fármaco ideal para trabajar en el
consultorio y sobre todo con los pacientes presuntamente psicógenos, por la escasa posibilidad
de producir erecciones prolongadas que lleven al priapismo y a por su acción relajante del músculo
liso, al incrementar el cAMP y la neuromodulación del tono simpático constrictor adrenérgico. No
obstante, este abanico de acciones se complementa extraordinariamente con la fentolamina, cons-
tituyendo el “DUOMIX” una elección en los pacientes con patología orgánica que requieren una
mayor acción relajante30-32.

La combinación de fármacos publicada más empleada es el “TRIMIX” de Bennet, cuya dosificación

por mililitro contiene papaverina 17,6 mg, fentolamina 0,59 mg y PGE1 5,9 mg. Esta fórmula solo se ex-
pende mediante receta magistral (como todos los demás fármacos empleados que no están al alcance
como formulaciones estándar), y su forma de venta es en frascos ampolla de 4,25 ml que contienen
75 mg de papaverina, 2,5 mg de fentolamina y 25 mg de PGE1, correspondiente a la dosis por mililitro
antes descripta. El resto de los TRIMIX o BIMIX publicados (Sas y cols., Goveier y cols., Marshall y
cols., Porst y cols., Mulhall, entre otros) no superan el nivel de evidencia 5 (experiencia de autor)33.

Las contraindicaciones y las complicaciones

La terapia con IIC no se puede indicar en forma indiscriminada, ya que presenta limitaciones y
contraindicaciones determinadas por las complicaciones que se generan.

La agudeza visual inadecuada y los movimientos anormales, como la enfermedad de Parkinson,

las paresias y las parálisis de miembros superiores a causa de accidentes cerebrovasculares, como
las enfermedades de las articulaciones de las manos, son contraindicaciones insuperables. En algu-
nos casos se superan mediante la enseñanza a la pareja.

96 |  El tratamiento inyectable con los fármacos vasoactivos

 Los pacientes con erecciones prolongadas con bajas dosis sólo representan una limitación rela-
tiva que puede manejarse si se dedica a ellos el tiempo de prueba y de control posterior suficientes
para llegar a una dosis que permita una erección limitada en el tiempo (siempre existe una, si se
efectúan las diluciones suficientes). En éstos se recomienda el empleo de PGE1 (alprostadil) como
monofármaco y se ha obtenido una respuesta segura con 1 o 1,25 mg en los pacientes con una
extrema sensibilidad a los fármacos vasoactivos.

La anticoagulación no presenta mayores inconvenientes si se usan agujas finas (calibre 30 G), se

extreman los cuidados para no inyectar sobre vasos venosos superficiales o circunflejos y se efectúa
una compresión prolongada, a veces de hasta 5 minutos.

La obesidad representa un inconveniente técnico que sólo puede ser soslayado con el empeño
del médico y del paciente. Se ve agravado en aquellos con abdomen prominente y extremidades
superiores cortas, porque, además del inconveniente de no ver el pene, los pacientes no pueden
manipularlo con ambas manos al mismo tiempo.

En los pacientes con infección por VIH/sida, hepatitis B y C, que son enfermedades de alta trans-
misibilidad sanguínea, será preciso extremar las medidas preventivas para no contagiar a la pareja,
tales como recomendar el uso de preservativo, realizar una compresión manual más prolongada
en el lugar de la punción para evitar el sangrado y descartar con medidas de absoluta seguridad las
jeringas y agujas utilizadas (guardarlas en recipientes que no permitan su salida e incinerarlas).

La no observancia de las estrictas indicaciones de selección, entrenamiento, titulación y segui-

miento de los pacientes generan las complicaciones más frecuentes, como las erecciones sosteni-
das más de 4 horas que pueden derivar en un priapismo de bajo flujo, la fibrosis progresiva de los
CCs, o las menos graves pero que causan el mayor número de deserciones como los hematomas
penianos y las erecciones dolorosas34-39.

SITUACIONES ESPECIALES

Los pacientes con daño neurovascular luego de la prostatectomía radical que no respondan ini-
cialmente al empleo del tadalafilo 5 mg/día y requieran una actividad sexual con erecciones válidas
presentan un fenómeno de hipersensibilidad a los fármacos vasoactivos que debe ser tenido en
cuenta desde la titulación inicial. No se utilizarán compuestos con papaverina, ya que su pH ácido
induce la fibrosis intracavernosa. Por el contrario, la PGE1 actúa como un potente donante de óxido
nítrico con propiedades antagónicas con la endotelina y el factor de crecimiento transformante, de
acción fibrótica, y así protege al endotelio vascular y cavernoso. Se indican dosis iniciales de 2 mg
de PGE1 con 0,1 mg de fentolamina y se progresa de acuerdo con la respuesta.

Capítulo 8 | 97
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento escrito es altamente aconsejable para el médico que indica y/o entrena al pa-
ciente que se efectuará IIC. Obra como un resguardo legal ante la intervención profesional. En él se
consiente el tratamiento, se deja en claro la DE previa, se admite conocer los objetivos del protocolo
y la explicación de todas las complicaciones, alarmas y los caminos de solución. También deberán
explicarse los tratamientos alternativos a las IIC. Esto deberá constar en el escrito cuya copia firma-
da por el paciente debe permanecer en el consultorio del médico tratante. En caso de daño vascular
endotelial previo o diabetes, esto no aplica.

EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

Más del 90 % de los datos fueron aportados por estudios de observación, el diseño más débil
en los términos de control de los factores de confusión. Se brindó información limitada sobre las
características de los pacientes, como la gravedad de la DE o la presencia de comorbilidades. La
mayoría de los estudios son anteriores a la era de los cuestionarios validados [por ejemplo, International
Index of Erectile Function (IIEF), Self-Esteem And Relationship (SEAR), Erectile Dysfunction Inventory
of Treatment Satisfaction (EDITS)] y se basan en los informes de resultados de los pacientes.

Las principales Guías de Práctica Clínica de las sociedades internacionales y de la Sociedad Ar-
gentina de Urología atribuyen en términos generales un nivel moderado de evidencia con un grado
de recomendación C.

SÍNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO

DE LA DE CON IIC DE FÁRMACOS VASOACTIVOS

Indicación: el tratamiento con IIC de fármacos vasoactivos es una opción secundaria para recupe-
rar la erección en los pacientes con DE orgánica de variada patología (vascular, diabetes, neurológica
incluido aquellos sometidos a una prostatectomía radical) y aún la DE de causa psicógena refracta-
rios o inhabilitados para la medicación oral. La bibliografía abunda en series de casos con ausencia
de estudios controlados, poblaciones homogéneas y casuística suficiente2,40 (nivel de evidencia C
con moderada recomendación).

Fármacos: los fármacos recomendados son la PGE1, la papaverina y la fentolamina (como mono-
terapia, solamente PGE1). La papaverina tiene efectividad como agente único, pero su nivel de acidez
la hace muy propensa a la fibrosis cavernosa. La fentolamina no es efectiva por sí sola, únicamente
en combinación con las restantes30,41. Los tres fármacos tienen un nivel de evidencia C; la recomen-
dación de la PGE1 es fuerte cuando se trata de elegir un fármaco intracavernoso; los restantes tienen
una recomendación condicional.

98 |  El tratamiento inyectable con los fármacos vasoactivos

 Tratamientos combinados: cuando se decide un tratamiento con IIC de fármacos vasoactivos, las
combinaciones de medicamentos (papaverina + fentolamina: BIMIX; alprostadil + papaverina + fen-
tolamina: TRIMIX) son lo más recomendados, porque posibilitan una sinergia medicamentosa (inten-
sidad de la erección y duración), reducen el volumen inyectado y la cantidad de cada fármaco27,30,39,42
(nivel de evidencia C con moderada recomendación).

Uno de los inconvenientes con el uso de medicamentos combinados es la necesidad de que la

farmacia cuente con un laboratorio montado para elaborar inyectables, ya que no hay laboratorios
industriales que los provean. La PGE1 tiene estabilidad limitada, requiere cadena de frío y la potencia
puede cambiar de una partida a otra. Las concentraciones de cada componente varían ampliamente
en la literatura; las proporciones de 10 a 90 mg de papaverina, 10 a 20 μg de alprostadil y 1 mg de
fentolamina son comunes, pero tienen una gran variación según la experiencia de cada profesional
(nivel de evidencia C con moderada recomendación).

La fórmula publicada con mayor asiduidad y más empleada en la Argentina es el llamado TRIMIX
de Bennet que contiene 75 mg de papaverina + 25 µg de PGE1 + 2,5 mg de fentolamina en 4,25 ml
de solución27 (nivel de evidencia C con moderada recomendación).

Efectividad: la evaluación de la eficacia del tratamiento con IIC de fármacos vasoactivos arroja un
amplio rango de satisfacción que oscila entre el 46 y el 100 %, lo que lo hace poco confiable por la
falta de estudios aleatorizados y la variabilidad en los fármacos empleados, la intensidad de la disfun-
ción y su etiología, el tamaño de la población estudiada y el grado de objetividad del evaluador28,40,43
(nivel de evidencia C con recomendación moderada a condicional)

Información al paciente: se debe informar al paciente sobre los efectos adversos del tratamiento
con IIC de fármacos vasoactivos; de cómo identificarlos tempranamente y donde recurrir para que
sean solucionados mediante una atención “24 horas por siete días”.Todo ello debe estar consignado
en un formulario de consentimiento informado (nivel de evidencia C con fuerte recomendación)

Los riesgos y los efectos adversos: se debe asesorar sobre los posibles perfiles de riesgo diferen-
cial de cada fármaco, el más destacado es el priapismo (erecciones prolongadas y dolorosas), que
generalmente se resuelve en forma farmacológica o con mínima invasividad (drenaje por punción),
aunque en algunas ocasiones puede requerir de una intervención quirúrgica. Las tasas más bajas de
priapismo (media: 1,8 %) se informaron en los estudios que utilizan alprostadil como monofármaco,
pero este riesgo se eleva con el empleo de papaverina y/o fentolamina10,33,34,44,45.

El entrenamiento se debe realizar en un consultorio médico. Su duración varía según el tiempo

requerido para determinar la dosis aceptable en efectividad y duración de la erección, así como en
lograr que el paciente o su pareja participante en la terapia adquieran la manualidad requerida. Visitas
ulteriores serán requeridas para ajustar la dosis2,36 (nivel de evidencia C con fuerte recomendación)

Capítulo 8 | 99
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| 101
09. Los tratamientos
quirúrgicos
Edgardo Becher
Gastón Rey Valzacchi

LAS PRÓTESIS PENIANAS

La idea de reproducir una erección mediante la utilización de un dispositivo externo data desde el siglo
XVI. Sin embargo, fue recién en el siglo pasado cuando se desarrollaron dispositivos realmente útiles
para lograr una penetración satisfactoria. En 1936, Bogoras describió su técnica para intentar solucionar la
disfunción eréctil (DE) de aquellos pacientes cuyo pene había sido amputado; básicamente, consistía en
el empleo de un colgajo de piel pediculada en cuyo interior se colocaba un cartílago costal1. Por supues-
to, la experiencia fracasó debido a la extrusión de la costilla; sin embargo, su gran mérito fue que dio el
puntapié inicial a lo que luego sería la cirugía protésica moderna. En 1960, Beheri, en El Cairo, realizó los
primeros implantes intracavernosos empleando cilindros semirrígidos de polietileno2. Fue en la década
de 1970 en que se reportaron los primeros implantes modernos; las prótesis maleables de Small-Carrion
y las hidráulicas descriptas por Scout, representaron los primeros hitos revolucionarios en el tratamiento
de la DE3,4. A partir de allí, numerosos modelos han sido desarrollados hasta llegar a la actualidad, cuando
tanto las prótesis maleables como las hidráulicas gozan de una confiabilidad realmente muy elevada5.

Los tipos de prótesis

Existen dos tipos de prótesis penianas: las maleables y las hidráulicas. Dentro de las primeras
se encuentran aquellas maleables verdaderas de cuerpo de siliconas sólida con alma metálica (Pro-

102 |  Los tratamientos quirúrgicos

medón TUBE®, Coloplast Genesis®) y las articuladas (Boston Scientific AMS Spectra®). Las prótesis
hidráulicas constan de dos cilindros que son “inflados” con solución fisiológica, alojada en un reser-
vorio a través de una bomba escrotal (tres componentes: AMS CX y LGX, Coloplast Titan®) y aquellas
que constan de los cilindros con un reservorio proximal crural en el mismo y una bomba escrotal (dos
componentes: AMS Ambicor®) (tabla 1).

Un importante avance que tuvieron en especial las prótesis hidráulicas es el tratamiento antibiótico
impregnante de superficie. Las prótesis Boston Scientific AMS® tienen una cubierta semisólida de
antibióticos (rifampicina y minociclina) llamada InhibiZone®. Estos antibióticos son especialmente efica-
ces sobre las bacterias más comúnmente causantes de las infecciones periprotésicas (estafilococos,
Pseudomonas, Klebsiella)6 Por otro lado, Coloplast desarrolló el material Bioflex®, recubierto de una
capa hidrofílica (polivinilpirrolidona) que permite embeber el implante en una solución de antibióticos
según el criterio de cada centro. La cubierta antibiótica y la capa hidrofílica lograron descender signifi-
cativamente la tasa de infección tanto en los casos primarios como en las cirugías de revisión7.

La elección del tipo de prótesis depende de varios factores, entre otros: la capacidad adquisitiva o
seguro de salud del paciente, la destreza manual del mismo y la familiaridad del médico con las dife-
rentes opciones disponibles. De ser factible, es preferible la utilización de prótesis con impregnación
de antibióticos por el menor riesgo de infección6 (nivel de evidencia B, recomendación moderada)

Las indicaciones y las consideraciones previas a la cirugía

El éxito en la cirugía protésica peniana no se asienta únicamente en la calidad del modelo a im-
plantar. Existen ciertos requisitos básicos que es imprescindible observar:
• Las prótesis penianas pueden ser consideradas en aquellos pacientes cuya DE sea refractaria a
otras formas de tratamiento o cuando el paciente no acepte ninguna de esas modalidades tera-
péuticas aún si son efectivas (nivel de evidencia C, grado de recomendación condicional).

Tabla 1. Tipos de prótesis penianas más utilizadas en la República Argentina

Tipo Variación Modelo Fabricante

TUBE® Promedón
Maleable
Genesis® Coloplast
Maleable

Articulada Spectra® Boston Scientific

Dos componentes Ambicor® Boston Scientific

Hidráulica
CX®, LGX® Boston Scientific
Tres componentes
Titan® Coloplast

Capítulo 9 | 103
• Es importante evaluar la destreza manual, ya que, en caso de estar comprometida, es aconsejable
no implantar prótesis hidráulicas que requieren de algunos movimientos y sensibilidad finos en las
manos de los pacientes (principio clínico).
• También es aconsejable tener un panorama claro del psiquismo del paciente8. Para ello, si es ne-
cesario, y no debe dudarse en solicitar una evaluación psicosexual (principio clínico).

La pareja sexual del paciente, idealmente, no debería quedar al margen de por lo menos una de
las consultas preoperatorias. Es importante discutir qué es exactamente un implante protésico pe-
niano, cuál es la función que reemplaza, que por sí solo no aumenta el deseo sexual, la importancia
que tiene para un varón poder penetrar a su pareja, etc.

Es importante clarificar las expectativas del paciente, el cual debe saber que el implante tiene
como objetivo restaurar la función eréctil. Sin embargo, se debe tener especial cuidado con la per-
cepción del paciente sobre un desempeño sexual disociado con la edad y el tamaño peniano9.

El paciente que va a someterse a un implante protésico debe conocer perfectamente qué es lo

que va a obtener del mismo y cuales son los riesgos a los que deberá exponerse. Hablar del riesgo de
infección, acortamiento, perforación uretral, eventual explante, molestias post-operatorias (POs), ayu-
darán a evitar decepciones luego de la cirugía (nivel de evidencia C, recomendación condicional).

En los pacientes diabéticos, el implante no debe realizarse si la enfermedad de base no se en-

cuentra controlada, por el mayor riesgo de infección10.

Es importante la firma del consentimiento informado, que detalle los ítems discutidos más arri-
ba. Si bien el consentimiento informado no exime al profesional de su responsabilidad, evita que el
paciente sostenga que no conocía los riesgos potenciales de la operación11.

La técnica quirúrgica
Se describen sucintamente los diferentes pasos que componen el implante de una prótesis peniana.
a.  Posición: el decúbito dorsal es la posición más versátil para implantar una prótesis peniana.
Salvo que se utilice la vía perineal o en los casos de tener que acceder al periné por alguna
complicación (una perforación uretral proximal o de la crura cavernosa, con la imposibilidad de
extraer un extensor posterior) se colocará al paciente en posición de litotomía.

b.  Antisepsia: este punto es de crucial importancia ya que, como fue mencionado con anterio-
ridad, la infección es una complicación a tener muy especialmente en cuenta. No es factible
efectuar una recomendación sobre el protocolo de limpieza del sitio quirúrgico (nivel de evi-
dencia C, recomendación condicional). Si bien los consensos sugieren que es aconsejable
comenzar con los baños con jabón antiséptico desde 24 a 48 horas antes de la cirugía, una

104 |  Los tratamientos quirúrgicos

 revisión sistemática no muestra beneficios - en general - de los baños previos con clorhexidina
sobre la tasa de infección PO en cirugía general12. Un trabajo sobre los esfínteres urinarios
artificiales mostró una disminución de 4 veces en la colonización perineal con el uso preopera-
torio de la clorhexidina durante los 5 días previos a la cirugía13. Ya en el quirófano, se procede a
un vigoroso lavado con agua y clorhexidina. Una vez realizado éste, se debe secar bien y pintar
el campo operatorio. La literatura no urológica ha demostrado una superioridad en el uso de
la antisepsia con clorhexidina comparado con los productos yodados (nivel de evidencia A,
recomendación alta)14. Durante la cirugía es aconsejable irrigar el campo quirúrgico con una
solución antibiótica que contenga distintos agentes con diferente espectro, y cuidar que estén
cubiertos los gérmenes Gram negativos y Staphylococcus aureus. El uso de la rifampicina y la
gentamicina en la irrigación disminuyen la tasa de infección, en comparación con otros esque-
mas15 (nivel de evidencia B, recomendación moderada).

c.  La profilaxis antibiótica: es recomendable administrar un esquema que contemple los mencio-
nados gérmenes (por ejemplo: vancomicina y gentamicina). La administración debería efec-
tuarse una hora antes de la incisión para asegurar adecuados niveles antibióticos en los tejidos
(nivel de evidencia B, recomendación moderada). Luego de la cirugía es aconsejable con-
tinuar al menos por 7 a 10 días con antibióticos de amplio espectro (como las cefalosporinas
de primera generación); sin embargo, esta conducta no es consensuada ya que no existe
evidencia de que dicho esquema disminuya la probabilidad de infección y puede incrementar
los riesgos por la administración y por la resistencia antibiótica.

d.  Vía de abordaje: en la actualidad la vía más empleada es la penoescrotal, ya que permite

acceder fácilmente a todas las regiones anatómicas involucradas en un implante protésico,
que incluye el implante del reservorio. También pueden ser utilizadas las vías infrapúbica,
subcoronal y perineal. La ventaja de la vía infrapúbica radica en la mayor facilidad para co-
locar el reservorio en forma directa por encima del pubis, entre los músculos rectos del ab-
domen; la desventaja es la posibilidad de una lesión del nervio dorsal del pene, ya que el
acceso cavernoso es dorsal. La vía subcoronal es útil para el implante de las prótesis ma-
leables, en especial las articuladas, para evitar las corporotomías extensas. La vía perineal
es poco utilizada pero le permite, al cirujano que la prefiere, un buen control de las cruras.
No existen, aparentemente, claras ventajas con respecto al grado de satisfacción y a la tasa
de infección con referencia a los distintos abordajes16. El abordaje debe ser elegido en base al
tipo de prótesis, la anatomía específica del paciente, los antecedentes quirúrgicos y la prefe-
rencia del cirujano (nivel de evidencia C, recomendación moderada).

e.  Incisión/dilatación cavernosa: una vez disecados los planos superficiales y abierta la fascia de
Back, se procede a la apertura longitudinal de la túnica albugínea en una longitud de aproxima-
damente 3 cms. Luego se lleva a cabo la dilatación de los cuerpos cavernosos, y se comienza
con las bujías de Hegar o los dilatadores de Brooks hasta lograr 1 mm más que el calibre

Capítulo 9 | 105
 protésico a implantar. Es importante que la dilatación sea muy cuidadosa y que el extremo del
dilatador se dirija siempre hacia lateral para evitar la lesión uretral y la perforación del septum
intercavernoso. En los casos complejos, como en los pacientes con un explante previo por
infección o en aquellos con fibrosis penianas extensas, pueden utilizarse los cavernótomos,
que son dilatadores con bordes dentados, para lograr la mejor dilatación posible. En los casos
de no contar con los mismos, puede realizarse una cavernosotomía extensa y resecar el tejido
fibroso. Un trabajo muestra una menor tasa de infección utilizando una técnica “sin tocar” que
consiste en suturar los campos por dentro de la piel y efectuar el cambio de instrumental y
guantes una vez llegado a la fascia de Buck, lo que evita que la prótesis tome contacto con la
piel17 (nivel de evidencia C, recomendación condicional).

f.  Medición: es un paso de capital importancia, ya que de él depende que la elección del tamaño
protésico sea la correcta. Es aconsejable tomar un reparo (puede ser un punto colocado en la
túnica albugínea o el extremo de la incisión albugínea) y sumar las distancias proximal y distal.

g.  Inserción de los cilindros: una vez que se ha establecido la longitud de los cuerpos cavernosos
y una vez colocado el implante, el cirujano evalúa el posicionamiento de los cilindros con res-
pecto al glande, las redundancias en los implantes hidráulicos, etc., con corrección de la me-
dida de ser necesario. En caso de duda, es preferible que el cilindro sea 1 cm más corto para
disminuir las probabilidades de una perforación cavernosa con extrusión del cilindro protésico.

h.  La colocación de la bomba escrotal: es una maniobra sencilla en la cual simplemente se pro-
cede a crear un espacio por debajo del dartos escrotal en una posición medial y anterior, entre
ambos sacos vaginales. Es importante controlar el sangrado de esta maniobra roma y cerrar
el bolsillo con 1 ó 2 puntos para evitar la migración.

i.  La colocación del reservorio: en caso de implantarse una prótesis de 3 componentes, el reser-
vorio látero-vesical puede colocarse por la misma incisión penoescrotal a través del conducto
inguinal, mediante la perforación de la fascia transversalis a nivel del orificio inguinal super-
ficial, o con la utilización de una segunda incisión en la región de la cresta ilíaca o medial. Es
muy importante asegurarse de obtener un completo vaciado vesical antes de colocar el reser-
vorio. En los últimos años se ha popularizado el implante del reservorio en forma “ectópica”
(por fuera de la pelvis) con el fin de disminuir los riesgos de una lesión visceral, en especial en
aquellos pacientes post-cirugía pelviana transperitoneal18.

j.  Drenaje y vendaje: si se realiza una prolija hemostasia, en general no es necesario dejar dre-
naje alguno. Si se opta por dejarlo, se aconseja utilizar los aspirativos de sistema cerrado y
retirarlo a las 24 horas; esto no incrementa el riesgo de infección19. En general se utiliza un
vendaje simple. En el caso de una cirugía compleja, puede realizarse un vendaje compresivo,
lo que obliga a mantener la sonda vesical.

106 |  Los tratamientos quirúrgicos

 k.  Los cuidados POs: el cirujano debe proveer claras instrucciones POs. Se aconseja que el
paciente guarde reposo relativo por al menos 3 ó 4 días luego del implante y que se aplique
frío sobre la zona penoescrotal. Es muy común la aparición de equimosis y hematomas su-
perficiales que ceden espontáneamente. Es imperativo que se abstenga de tener relaciones
sexuales hasta que el proceso de cicatrización haya finalizado, cosa que habitualmente ocurre
entre las 4 y 6 semanas de la cirugía. En el caso de haberse implantado un modelo hidráulico,
es aconsejable comenzar con ciclos de activación/desactivación diarios a partir de los 15 días
de la cirugía para evitar el encapsulamiento de los distintos componentes.

La cirugía protésica no es un procedimiento complejo, pero está compuesta por una suma de
detalles que, de no ser tenidos rigurosamente en cuenta, harán fracasar la misma. Sin dudas, el poco
margen de error y los altos costos que este tipo de cirugía implica para el paciente contribuyen a incre-
mentar la presión sobre el cirujano. Es aconsejable que el urólogo no habituado a estos procedimientos
sea acompañado en sus primeros implantes por alguien de mayor experiencia en este tipo de cirugías,
en especial ante casos complejos como lo son las cirugías de revisión (opinión de expertos).

LAS COMPLICACIONES

Pueden dividirse en intraoperatorias y POs tempranas y tardías. Dentro de las primeras se en-
cuentran las perforaciones (uretrales, cavernosas y septales) y la imposibilidad de dilatar el tejido
cavernoso debido a un intenso proceso fibrótico por implante-explante previo o como secuela de un
priapismo. En el caso de una perforación uretral se aconseja suspender el procedimiento. En el caso
de los implantes maleables, puede dejarse el cilindro contralateral a la perforación. La perforación
septal con entrecruzamiento es una complicación menor que puede corregirse con un nuevo tra-
yecto. En el caso de una perforación distal o proximal, puede realizarse la corrección intraoperatoria.

Como complicaciones POs tempranas pueden mencionarse los hematomas y las equimosis, las
infecciones y la dehiscencia de las suturas. La infección periprotésica generalmente se manifiesta con
dolor exagerado, rubor, calor, leucocitosis, con o sin secreción. Ante la sospecha de una infección debe
actuarse con premura y realizar una cirugía de revisión. Si la infección no es claramente supurada y no
existe extrusión de los componentes, puede realizarse el procedimiento de salvataje de Mulcahy20. En
el caso de una infección supurada o una extrusión, se recomienda el explante completo y la revisión
ulterior. Más tardíamente pueden observarse infecciones y una longitud inadecuada de los cilindros: si
son cortos, el glande quedará en flexión ventral (efecto Concorde) y si son muy largos dará lugar a las
mencionadas extrusiones si no se actúa con presteza. En el caso de una perforación tardía sin extru-
sión, se repara el defecto con una eventual corrección de la longitud protésica.

Algunos pacientes pueden encontrar cierto grado de dificultad en el ciclado del sistema; en ge-
neral dicho inconveniente se soluciona con la práctica. Los implantes modernos son muy confiables

Capítulo 9 | 107
con respecto a su durabilidad. La sobrevida de los implantes de 3 componentes AMS® a los 5, 10 y
15 años fue reportada de 85, 68 y 57 %, respectivamente21.

Satisfacción PO
La tasa de satisfacción promedio de la cirugía de los implantes protésicos hidráulicos ronda en
el 85 %, mientras que para las prótesis maleables está en el orden del 75 %, sin existir grandes
diferencias entre los distintos modelos de cada categoría22.

CONCLUSIONES
La cirugía protésica peniana es una técnica claramente establecida con más de 40 años de histo-
ria. Su utilización en los pacientes luego de la terapia conservadora y con una adecuada información
preoperatoria se asegura una tasa elevada de éxito con buena satisfacción de los pacientes y sus
parejas. Los datos disponibles para analizar en cada etapa del proceso de un implante protésico
surgen de diseños observacionales, en su mayoría retrospectivos. No siempre están definidas las
características de los pacientes y existen muchas pérdidas durante el seguimiento. Asimismo, mu-
chos de los datos sobre los efectos adversos surgen de algunos trabajos que no fueron diseñados
para la recolección de esos datos. Todo esto hace que la fuerza de la recomendación sea moderada
o condicional en la mayoría de los ítems considerados.

LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN PENIANA

La cirugía de revascularización fue descripta inicialmente por el Dr. Vaclav Michal en 197323. Desde
aquel momento, se han informado variaciones en la técnica, aunque todas tienen el mismo fundamento,
que es restaurar el flujo arterial y la presión de perfusión a los cuerpos cavernosos, en los pacientes con
DE arteriogénica. Desde un punto de vista práctico, las diferentes técnicas incluyen a la arteria epigástrica
como donante destinada a: [1] el cuerpo cavernoso (técnica original de Michal); [2] la vena dorsal; [3] la
arteria dorsal del pene24. Estas técnicas han sido utilizadas en el correr del tiempo en distintos pacientes,
haciendo difícil sacar conclusiones sobre su efectividad. El análisis de los trabajos muestra una respuesta
completa (sin necesidad de utilizar otra terapéutica) entre el 12 y el 81 % y una respuesta parcial (con uso
de otras terapéuticas) entre 7,7 y 53,3 %. Cuando se seleccionan los trabajos que muestran un subgrupo
que se focaliza en los hombres que solo tienen enfermedad arterial y no otras comorbilidades, la tasa de
respuesta completa oscila entre el 27 y el 81 % y la respuesta parcial, entre el 7,7 y el 45,6 %.

En varios trabajos se ha evidenciado que la anastomosis microvascular entre la arteria epigástrica y la

arteria dorsal ha mejorado la función eréctil en una población seleccionada de hombres jóvenes, especial-
mente aquellos que tuvieron un traumatismo perineal, peniano o pélvico. Aparentemente, el mecanismo
fisiopatológico es la disrupción endotelial por el traumatismo, que desencadena una serie de procesos
por los que se tiende a formar una placa de aterosclerosis25. Para efectuar una selección correcta, además

108 |  Los tratamientos quirúrgicos

del interrogatorio, se deben efectuar un ecoDoppler con fármacos vasoactivos que muestren un aporte
arterial bajo con ausencia de una falla veno-oclusiva; y una arteriografía que permita poner en evidencia
la anatomía arterial y el punto de oclusión. Asimismo, es importante considerar esta terapéutica cuando
el trauma ha sido reciente. Estos procedimientos no se recomiendan en los pacientes con sospecha de
vasculopatía como en aquellos con diabetes, dislipidemia o historia de tabaquismo. En este grupo de
pacientes, algunos autores comunican resultados a largo plazo mediante la utilización de cuestionarios
validados, con un 55 % con un puntaje del dominio de función eréctil del International Index of Erectile
Function (IIEF-EF) > a los 25 puntos y un 73 % con puntaje mayor a los 20 puntos26.

Por lo tanto, en la actualidad se señala que, para los hombres jóvenes con DE y una oclusión ar-
terial pélvica/peniana focal; y sin enfermedad vascular generalizada o una disfunción veno-oclusiva,
se puede considerar la indicación de una cirugía de revascularización peniana (nivel de evidencia C,
recomendación condicional).

LA CIRUGÍA VENOSA

Al pensar en la posibilidad de que un incremento en el escape venoso del pene sea una causa de
DE - en la década de 1980 - se difundió la sección-resección de la vena dorsal del pene y la plicatura
de la crura de los cuerpos cavernosos. Muchos trabajos presentaron inicialmente resultados alenta-
dores; sin embargo, el análisis detallado de estos estudios muestra, en general, series de casos re-
trospectivos, con gran heterogeneidad del tipo de pacientes, las técnicas utilizadas y los resultados27.

La descripción del mecanismo veno-oclusivo de la erección permitió entender la importancia del

endotelio, del músculo liso de las trabéculas cavernosas y de la albugínea en la erección. De esta
manera, hoy sabemos que la falla veno-oclusiva en general corresponde a patologías de alguno de
estos componentes y no de las venas en sí mismas. Por eso, las cirugías efectuadas muestran poco
beneficio28. Por lo tanto, en la actualidad, no se recomienda la cirugía venosa del pene para el trata-
miento de la DE (nivel de evidencia C, recomendación moderada).

SÍNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES

• Si es factible, se prefiere la utilización de las prótesis con impregnación de antibióticos, por el

menor riesgo de infección (nivel de evidencia B, recomendación moderada).
• Las prótesis penianas pueden ser consideradas en aquellos pacientes cuya DE sea refractaria a
otras formas de tratamiento o cuando el paciente no acepte ninguna de esas modalidades tera-
péuticas, aunque sean efectivas (nivel de evidencia C, grado de recomendación condicional).
• Es importante evaluar la destreza manual de los pacientes, ya que, en el caso de estar compro-
metida, es aconsejable no implantar las prótesis hidráulicas que requieren de una sensibilidad y
algunos movimientos finos en las manos (principio clínico).

Capítulo 9 | 109
• También es aconsejable tener un panorama claro del psiquismo del paciente. Para ello, si es nece-
sario, se sugiere solicitar una evaluación psicosexológica (principio clínico).
• El paciente, que va a someterse a un implante protésico, debe conocer perfectamente qué es lo
que va a obtener del mismo y cuáles son los riesgos a los que deberá exponerse. Hablar del riesgo
de infección, acortamiento, perforación uretral, eventual explante y molestias PO ayudará a evitar
decepciones luego de la cirugía (nivel de evidencia C, recomendación condicional).
• No es factible efectuar una recomendación sobre el protocolo de limpieza y preparación del sitio
quirúrgico (nivel de evidencia C recomendación condicional).
• El uso de la rifampicina y la gentamicina en la irrigación durante la cirugía, disminuye la tasa de
infección, comparado con otros esquemas (nivel de evidencia B, recomendación moderada).
• La profilaxis antibiótica debería efectuarse una hora antes de la incisión para asegurar adecuados
niveles antibióticos en los tejidos (nivel de evidencia B, recomendación moderada).
• El abordaje quirúrgico debe ser elegido en base al tipo de prótesis, la anatomía específica del
paciente, los antecedentes quirúrgicos y la preferencia del cirujano (nivel de evidencia C, reco-
mendación moderada).
• Un trabajo mostró una menor tasa de infección utilizando una técnica “sin tocar”, que consiste en
suturar los campos por dentro de la piel y efectuar el cambio del instrumental y de los guantes
una vez llegado a la fascia de Buck, lo que evita que la prótesis tome contacto con la piel (nivel de
evidencia C, recomendación condicional).
• Es aconsejable que el urólogo no habituado con la colocación de prótesis sea acompañado en sus
primeros implantes por alguien de mayor experiencia en este tipo de cirugías, en especial ante los
casos complejos como lo son las cirugías de revisión (opinión de experto).
• Se considera se puede considerar la cirugía de revascularización peniana para los hombres jóve-
nes con DE y una oclusión arterial pélvica/peniana focal y sin enfermedad vascular generalizada o
disfunción veno-oclusiva (nivel de evidencia C, recomendación condicional).
• En la actualidad, no se recomienda la cirugía venosa del pene para el tratamiento de la DE (nivel
de evidencia C, recomendación moderada).

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| 111
10. La terapia con ondas de choque
y los dispositivos de vacío

Sebastián Savignano
Gustavo Rodríguez Baigorri

LA TERAPIA CON ONDAS DE CHOQUE

Las ondas de choque se definen como ondas de presión acústica, con un pico rápido, de corta
duración, y con una velocidad de 1500 metros/s.

En Medicina son utilizadas desde hace más de 35 años: las de alta intensidad (presión), en el
tratamiento de los cálculos urinarios; las de mediana intensidad, y por su efecto antiinflamatorio, en
diversas patologías traumatológicas. En la última década, se comprobó que las ondas de choque de
baja intensidad (OCBI) presentan un efecto de neovascularización o de angiogénesis al producir un
microtrauma celular, lo que aumenta la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular, con
un reclutamiento de las células progenitoras endoteliales, lo que concluye en una mejora la irrigación
sanguínea1-3. Al demostrar, en diversos trabajos y en animales, que las OCBIs mejoran el flujo sanguí-
neo, se comenzó a evaluar la posibilidad de utilizarlas como tratamiento de la disfunción eréctil (DE)
(nivel evidencia A, recomendación fuerte).

Vardi y cols., publicaron en 2010 el primer trabajo con el uso de las OCBIs, en los pacientes con
DE de origen orgánico, respondedores a los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IsFDE5)4. En este
estudio prospectivo, abierto, sin grupo control, con 20 pacientes con un seguimiento de 6 meses, se
observaron aumentos de entre 5 y 10 puntos en el dominio de función eréctil del Índice Internacional

112 |  La terapia con ondas de choque y los dispositivos de vacío

de Función Eréctil (IIEF-EF), como así también un aumento en el número de erecciones nocturnas y
en los parámetros hemodinámicos (nivel de evidencia C, recomendación condicional).

El mismo grupo de autores en 2012 publicaron el primer estudio aleatorizado, doble ciego, contro-
lado con placebo, que evidenció que las OCBIs tienen un efecto clínico y fisiológico positivo a corto
plazo sobre la función eréctil en los hombres respondedores a la terapia con IsFDE55.

Únicamente 7 trabajos encontrados en la literatura, aleatorizados, de diseño prospectivo y doble

ciego compararon la respuesta del tratamiento con OCBI versus placebo. Todos varían en el número
de pulsos administrados por tratamiento (de 600 a 3000), el número de sesiones por semana (entre
1 y 3), el número de sitios de aplicación (entre 3 y 6), el equipo utilizado y el número total de sesio-
nes de tratamiento (entre 5 y 12)6-12 (tabla 1). Cuatro estudios estaban enfocados en los hombres
respondedores o parcialmente respondedores a los IsFDE5. Durante el tratamiento se suspendió la
medicación oral y se reportaron mejoras en la función eréctil, estadísticamente significativas en el
grupo que recibió tratamiento con OCBI y no así en el grupo placebo. Sin embargo, ningún ensayo
informó que los hombres experimentaron un retorno a la función eréctil normal (por ejemplo, IIEF
≥26), lo que sugiere la necesidad de continuar con una terapia complementaria con los IsFDE5.

Tabla 1. El resumen de los estudios disponibles sobre las OCBIs

Autor Año Energía Pulsos Sesiones Sitios de Tiempo de Seguimiento Instrumento de Diseño
mJ/mm2 por por aplicación tratamiento (meses) evaluación del
sesión semana (n) (semanas) estudio

Vardi 2012 0,09 1500 2 5 9 1 IIEF,EHS ECA

Reisman 2014 0,09 3600 1 4 4 1,3,6 IIEF, SEP, GAQ Cohortes

Olsen 2015 0,15 3000 1 6 5 1,3,6 IIEF-5,EHS ECA

IIEF-6,SEP2,SEP3,-
Bechara 2015 0,09 5000 1 4 4 3 Cohortes
GAQ

ECA
Srini 2015 NA NA NA NA NA 1,3,6,9,12 IIEF-EF,EHS,CGIC

Chung 2015 0,25 3000 2 4 6 1,4 IIEF-5, EDITS Cohortes

Ramasamy 2018 0,09 720/600 5/3 NA 1/2 3,6 IIEF, EHS Cohortes

ECA= estudio controlado aleatorizado; EHS = Erection Hardness Score; GAQ: Global Assessment Questionnaire; IIEF = International Index of
Erectile Function; NA = no aplica; SEP= Sexual Encounter Profile.
(Adaptada y modificada de Lue y cols., Motil y cols., Katz y cols., Vardi y cols., Olsen y cols., Yee y cols., Fojecki y cols.)6-12

Capítulo 10 | 113

 Dos ensayos del grupo de pacientes que recibieron el tratamiento con las OCBIs, tuvieron un se-
guimiento de un año. Se informó una disminución promedio de 3-4 puntos en el IIEF-EF y la mayoría
de los pacientes requirieron de otra terapia para su DE13,14.

Un solo ensayo fue enfocado en los hombres con DE severa con mala respuesta a los IsFDE515. La
primera evaluación se realizó al mes del tratamiento y, en promedio, el puntaje del IIEF-EF con el uso
de IsFDE5 se incrementó en 13 puntos en el grupo que recibió un tratamiento con las OCBIs y en 8,5
puntos en el grupo control. En el grupo tratado con las OCBIs, un 54 % de los hombres tuvieron un
valor de 3 en el puntaje del Erection Hardness Score (EHS), comparados con el 0 % en los hombres del
grupo control. Luego, el estudio ofreció al grupo placebo realizar la terapia con las OCBIs; también tu-
vieron un incremento en 12.5 puntos en el IIEF-EF con los IsFDE5 y un 56 % de los pacientes lograron
un puntaje de 3 en el EHS. Se demostró que la terapia con las OCBIs transformaron la DE severa en
moderada en los hombres tratados con los IsFDE5, pero esta mejora no fue suficiente para mantener
un encuentro sexual satisfactorio sin un tratamiento adicional para la DE14,15.

Se han publicado otros ensayos clínicos, abiertos, observacionales; con una gran heterogeneidad
en sus grupos, en sus objetivos, en el número de pacientes, con diferentes equipos generadores
de ondas de choque, y diverso tiempo de seguimiento. Aunque en estos ensayos se observó un
aumento del puntaje IIEF-EF, el nivel de evidencia no fue alto, el efecto positivo del tratamiento con
OCBI disminuyó más allá de los 6 meses y los mejores resultados se describieron en los hombres
con DE leve a moderada. En ningún ensayo clínico hay reportes de eventos adversos6,13,16,17.

Los ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados y doble ciego publicados en la actualidad varían
en los criterios de inclusión y los objetivos, mientras que el número de pacientes es aún pequeño.
Por lo tanto, las agencias regulatorias como la Food and Drug Administration (FDA) hasta la fecha no
aprueba la terapia con OCBI en el tratamiento de la DE6.

SÍNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES PARA LAS OCBIs

• Las OCBIs tienen un efecto positivo a corto plazo en los hombres respondedores a la terapia oral
(nivel evidencia B, recomendación moderada).
• Se pueden utilizar distintos tipos de programas de tratamiento con las OCBIs, con resultados
similares (nivel de evidencia C, recomendación moderada).
• Las OCBIs mejoran la eficacia de los IsFDE5, pero no restauran la función eréctil normal (nivel de
evidencia C, recomendación condicional).
• Las OCBIs no se recomiendan como un tratamiento único definitivo, porque el efecto beneficioso
decae en el tiempo (nivel de evidencia C, recomendación condicional).
• Las OCBIs se pueden utilizar, junto a los IsFDE5, para mejorar la DE severa (nivel de evidencia
B, recomendación moderada).

114 |  La terapia con ondas de choque y los dispositivos de vacío

LOS DISPOSITIVOS DE VACÍO (DsV)
Los DsV fueron descriptos en 1917, pero recién a partir de 1970 se popularizó su uso. Su mecanis-
mo de acción promueve el ingreso de sangre a los cuerpos cavernosos (CCs) mediante una cámara de
presión negativa y permite mantener la tumescencia y la rigidez con una banda de constricción en la
base. La naturaleza no farmacológica y no invasiva son los principales fundamentos para esta terapia.
Las debilidades potenciales incluyen el aprendizaje requerido para usarlo, las quejas por la falta de
rigidez completa y una sensación de falta de espontaneidad debida a la naturaleza mecánica del dispo-
sitivo. Existen numerosos informes publicados que describen a esta terapéutica como muy efectiva.

A medida que han surgido nuevos tratamientos para la DE, es importante determinar cuáles
son los pacientes más adecuados para los DsV y qué resultados se podrían esperar con su uso18-20.
Los DsV están asociados con unas altas tasas de satisfacción del paciente y de la pareja; y son una
opción de tratamiento eficaz y de costo razonable para algunos hombres con DE seleccionados. El
DV continúa mostrando eficacia para el tratamiento de la DE debido a diversas etiologías y debe con-
siderarse una terapia atractiva de segunda línea. En los casos seleccionados, como la rehabilitación
del pene posterior a la prostatectomía radical (PR), así como en los hombres que no pueden usar un
IFE5, los pacientes con diabetes mellitus (DM) o aquellos con lesión de la médula espinal, solamente
deben usarse los DsV que contengan un limitador de vacío (una característica que limita la cantidad
de presión de vacío y reduce la posibilidad de lesiones del pene)21-24. La medida de resultado más
comúnmente informada fue en términos del criterio de respuesta y/o las tasas de satisfacción del
paciente y de la pareja. Los respondedores generalmente se definieron como aquellos hombres que
obtuvieron una erección suficiente para tener relaciones sexuales con el uso del DV, aunque algunos
estudios definieron a los respondedores como los hombres que compraron el DV después de un
período de prueba o que continuaron usándolo.

Lewis y cols., evaluaron a más de 6000 usuarios25; las tasas de satisfacción de los pacientes y
de sus parejas y de respuestas exitosas mostraron una amplia gama, pero la mayoría informó altas
tasas de satisfacción. Hasta el 75 % continuaban siendo usuarios continuos, el 83,5 % reportó tener
relaciones sexuales con la frecuencia que se deseaba y el 70 % reportó una mejoría en sus relacio-
nes sexuales (esta evaluación fue efectuada antes de la introducción de los IsFDE5).

Globalmente se reportaron mejoras estadísticamente significativas en todos los dominios del

IIEF con el uso de los DsV y también se informó que el 92,7 % de los pacientes los utilizaron con
éxito para tener relaciones sexuales26.

En los hombres no respondedores a los IsFDE5, los DsV pueden tener una función de “rescate”.
La combinación de un IFDE5 y un DV demostró un aumento significativo en los puntajes de los
cuestionarios IIEF, Sexual Encounter Profile (SEP) 2 y 3, y Global Patient Assessment Scale (GPAS),
lo que indica que esta combinación puede ser eficaz27.

Capítulo 10 | 115

Los pacientes con diabetes (DM)
Un estudio aleatorizado28 y seis trabajos observacionales29,30 evaluaron el uso de los DsV en los
hombres con DM tipo 1 y tipo 2, que eran no respondedores al tratamiento con sildenafil31. Los
pacientes tratados con sildenafil y un DV tuvieron mayores aumentos en el puntaje del cuestionario
Sexual Health Inventory for Men (SHIM) y tasas más elevadas de respuestas afirmativas en los
cuestionario SEP 2 y SEP 3, en comparación con los hombres que utilizaron únicamente un DV32.

Los pacientes sometidos a prostatectomía radical (PR)

Tres estudios aleatorizados y un estudio observacional en los hombres intervenidos con una PR
evaluaron el uso de los DsV posterior a la cirugía. Estos pacientes habían sido sometidos a una PR
con preservación nerviosa unilateral o bilateral y a un uso temprano de un DV (un mes después de
la operación) o tardío (seis meses después de la cirugía)33.

Otro estudio comparó a los hombres con PR y con una preservación nerviosa bilateral que usaron
tadalafilo únicamente o bien este fármaco y un DV. Se informó que los pacientes en el grupo de tadala-
filo + DsV tuvieron puntajes IIEF-5 significativamente mayores en el grupo de tratamiento combinado34.

De manera similar, el 92% de los hombres en el grupo de tratamiento combinado logró una
erección suficiente para una penetración, en comparación con el 57 % de los hombres en el grupo
con tadalafilo como monoterapia35. En otro estudio se informaron puntuaciones IIEF más altas para
los hombres que usaron un DV, en comparación con aquellos que no recibieron un tratamiento post-
PR36. En el estudio observacional, se notificó que el 81,8 % de los hombres que utilizaron un DV
lograron una erección suficiente para el coito37.

Los médicos deben asesorar a los futuros usuarios de los DsV acerca de los posibles efectos
adversos. La mayoría de éstos fueron leves y se resolvieron sin intervención. Los efectos adversos
más informados son las petequias transitorias en el pene, los hematomas, el dolor y las dificultades
para la eyaculación. Los hombres que están anticoagulados o que tienen trastornos de la coagula-
ción o tienen antecedentes de priapismo deben usar los DsV con precaución38-40.

SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIÓN

Más del 90 % de los brazos de los diferentes estudios fueron aportados por los diseños de obser-
vación. Los criterios de inclusión fueron variables y con limitaciones con respecto a la gravedad de
la DE o la presencia de comorbilidades. Los informes de los eventos adversos fueron variables, y en
general los estudios no indicaron la gravedad de los mismos. La mayoría de los estudios son anterio-
res a la era de los IsFED5 y a los cuestionarios validados IIEF, SEAR (Self-Esteem And Relationship)
y EDITS (Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction).

116 |  La terapia con ondas de choque y los dispositivos de vacío

 Los tamaños de las muestras fueron pequeños y las tasas de abandono del estudio complican la
interpretación porque solamente los pacientes respondedores continuaron usando los dispositivos41,42.
• La indicación de los DsV debe ser propuesta por el médico como una opción terapéutica a los
hombres con DE, tras evaluar la correcta indicación, los riesgos y los beneficios (recomendación
moderada, nivel de evidencia C).
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11. La recuperación eréctil post-
tratamiento oncológico pelviano
Adrián Momesso
Sebastián Savignano

INTRODUCCIÓN
En la pelvis, la cirugía radical oncológica y la radioterapia (RT) constituyen una causa importante
de disfunción sexual. Esto incluye la disfunción eréctil (DE), el acortamiento peniano, la curvatura
peniana y las disfunciones eyaculatorias y del orgasmo1. La etiología de la DE post-tratamiento onco-
lógico pelviano no es del todo clara y se piensa que podría ser multifactorial2.

Walsh y cols., propusieron como etiología de la DE a la injuria de los nervios del plexo pelviano y a
las alteraciones vasculares, que producirían una isquemia del músculo liso del cuerpo cavernoso (MLC)
con el consecuente daño irreversible del tejido cavernoso secundario a la fibrosis del mismo3,4 (figura 1).

En los modelos con animales, se observa la apoptosis de las células del MLC a partir del primer
día post-operatorio, luego de una neurotomía uni o bilateral. Por el daño de los nervios cavernosos,
se produce una hipoxia con fibrosis de los cuerpos cavernosos (CCs)5.

El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuente en los hombres mayores de 60 años, luego
de las cutáneas, y cualquier tratamiento utilizado para esta patología tiene el potencial de producir
una DE, como así también el tratamiento del cáncer infiltrante de vejiga, la cistoprostatectomía radi-
cal (CR) con o sin derivación urinaria y la terapia de los tumores anorrectales.

Capítulo 11 | 119

Figura 1. La fisiopatología de la DE posterior a los tratamientos oncológicos pelvianos

Da
lar

ño
cu

ne
as

rv
ov

ios
ñ

o
Da

Hipoxia del MLC

Alteraciones del MLC

MLC: músculo liso cavernoso

(Adaptada y modificada de Walsh y cols.)3

La prevalencia de DE post-operatoria en el caso de la prostatectomía radical (PR) varía entre el 6 y el

86 %, según los distintos autores. La RT externa o la braquiterapia (el implante de semillas radioactivas
intraprostáticas) también producen DE, con una incidencia que varía entre el 20 y el 84 %6.

Montorsi y cols., en 1997 propusieron el término “rehabilitación peniana” para lograr la oxigenación
precoz de los CCs y prevenir los daños irreversibles. El concepto de la recuperación eréctil o de la
rehabilitación peniana se basa en la premisa en que la misma eventualmente restauraría el mecanismo
eréctil y permitiría que los hombres recuperen la erección en forma espontánea. Así se evitarían las
alteraciones estructurales del MLC y se limitaría la disfunción del mecanismo veno-oclusivo debido al
incremento de la oxigenación precoz de los CCs7-9.

Kovanecz y cols., demostraron que la administración diaria de tadalafilo en las ratas, a las que
se les había realizado una neurotomía cavernosa bilateral presentaban un incremento de la relación
entre el MLC/colágeno y de la proteína alfa actina (responsable del mecanismo de contracción del
MLC)10. Los mismos resultados se observaron con la utilización del sildenafil y del vardenafilo11-17.
Además, Mulhall y cols., observaron que en las ratas, el tratamiento con sildenafil previo a la neuro-
tomía presentaba resultados superiores a los tratamientos realizados en forma posterior18.

Otro fármaco utilizado ha sido la prostaglandina E1 (PGE1), ya que, al incrementar los niveles de
adenosín monofosfato cíclico (cAMP) llevaría a una disminución de la producción de las fibras colá-
genas y fundamentaría su utilización en la rehabilitación eréctil9.

120 |  La recuperación eréctil post-tratamiento oncológico pelviano

 Los resultados de los estudios en animales no han podido ser reproducidos en los seres huma-
nos. En la actualidad no se dispone de estudios clínicos que demuestren cuál terapéutica es más
efectiva en la rehabilitación peniana y si la misma es superior al tratamiento en sí.

Los tratamientos utilizados son los mismos que se utilizan en la práctica diaria: la terapia oral
con los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IsFDE5), la inyección intracavernosa (ICC) de fármacos
vasoactivos, la terapia tópica y los dispositivos de vacío (DsV)19.

LA TERAPIA ORAL

Con la aparición de los IsFDE5 en 1998, se publicaron numerosos estudios clínicos que promue-
ven la recuperación de las erecciones espontáneas en los hombres con cáncer de próstata que son
sometidos a una PR. El régimen de utilización de estos fármacos puede ser en dosis fijas diarias, a
demanda o la combinación de ambos esquemas.

Padma-Nathan y cols., aleatorizaron a 76 pacientes luego de una PR. Durante 36 semanas, un

grupo recibió sildenafil diario nocturno y a otro grupo se le administró placebo. Se observó que el
grupo del sildenafil presentaba una mayor cantidad de erecciones y un mejor puntaje en el dominio
de función eréctil del cuestionario International Index of Erectile Function (IIEF-EF)20.

Montorsi y cols., en un estudio doble ciego en el que utilizaron vardenafilo, compararon los resul-
tados de la ingesta a demanda versus la administración diaria. A los 9 meses observaron mejores
tasas de erecciones espontáneas en los pacientes que tomaban la medicación a demanda21.

Mulhall y cols., compararon el uso de tadalafilo 5 mg diarios versus 20 mg a demanda versus

placebo y se demostró un mejor puntaje en el IIEF-EF en los pacientes que recibieron el tadalafilo,
comparados con los del grupo placebo. No se presentaron diferencias estadísticamente significati-
vas entre los diferentes regímenes de tadalafilo22.

Se disponen de múltiples estudios que comparan los diferentes fármacos, las dosis, los tiempos
de inicio y la frecuencia para la rehabilitación peniana. Ninguno presentó resultados concluyentes23.
En el inicio de la rehabilitación peniana de manera precoz, la ingesta a demanda o diaria presentan re-
sultados similares, y son mejores que el placebo en la recuperación de las erecciones espontáneas.
El sildenafil, el tadalafilo, el vardenafilo y el avanafil tienen efectos similares para la rehabilitación de
la función eréctil luego del tratamiento oncológico pelviano. No existe un protocolo de rehabilitación
único ni preestablecido. El tratamiento se debe adaptar a cada paciente según sus características
clínicas, la presencia de comorbilidades y el estado de la función sexual previa al tratamiento24.

Capítulo 11 | 121

LA TERAPIA CON INYECCIÓN INTRACAVERNOSA
Los protocolos con IIC en el contexto de la rehabilitación peniana muestran resultados positivos
en la recuperación de la función eréctil. Esta terapia fue la primera línea de tratamiento propuesta por
Montorsi en 1997: 32 pacientes sometidos a PR con preservación bilateral por un cáncer localizado
de próstata fueron aleatorizados en 2 grupos; un grupo recibió alprostadil en IIC 3 veces por semana
y el otro, un placebo. A los 6 meses, el 67 % de los pacientes que recibieron alprostadil presentaron
erecciones espontáneas contra el 20 % del grupo placebo. Se postuló en esta comunicación que
la recuperación se debe a la disminución de la hipoxia cavernosa que induce a la fibrosis del MLC9.

Mulhall y cols., publicaron un trabajo con 18 meses de seguimiento con pacientes no responde-
dores a la terapia oral, en el cual la mayoría de los participantes del grupo que utilizó fármacos en
ICC recuperó su función sexual espontánea comparados con los que no los utilizaron. Este estudio
no fue aleatorizado y los pacientes fueron excluidos si no cumplían con el esquema de inyectarse 3
veces por semana; de ahí que la adherencia fue muy baja. A los 18 meses solamente el 35 % de los
pacientes habían finalizado el estudio25.

La PGE1, la papaverina y el mesilato de fentolamina, o la combinación de éstos, cuando son utili-

zados a demanda, producen una respuesta eréctil efectiva. La fentolamina se utiliza en combinación
con los fármacos antes mencionados.

No se dispone de un estudio clínico que defina cuando es el mejor momento para comenzar la
terapia con IIC. Existe una gran variedad de publicaciones que evalúan la frecuencia de la aplicación,
entre 1 a 3 veces por semana o a demanda del paciente, todos con resultados similares. La terapia
con IIC es un tratamiento efectivo y de elección para aquellos hombres no respondedores a los
IsFDE5. La frecuencia a demanda o reglada tienen similares resultados en la rehabilitación9,22.

EL TRATAMIENTO TÓPICO E INTRAURETRAL

La microcápsula intrauretral de alprostadil (MUSE®), aunque con una baja frecuencia, se sigue uti-
lizando en algunos países para el manejo de la DE. McCullough reportó que el uso de 125 µg 3 veces
por semana por las primeras 6 semanas, para luego subir la dosis a 250 µg con la misma frecuencia
semanal por 4 meses, producía erecciones espontáneas suficientes para la penetración vaginal a los
9 meses en un 40 % de los pacientes, comparado con el 11 % de los hombres del grupo control26.
También concluyó que el MUSE® incrementaba la frecuencia de la actividad sexual, acortaba el pe-
riodo de neuropraxia y aumentaba la incidencia de erecciones espontáneas. Sin embargo, la falta de
aleatorización y la selección de los pacientes limitan la generalización de los resultados26.

122 |  La recuperación eréctil post-tratamiento oncológico pelviano

 En comparación con el sildenafil, en distintos ensayos clínicos se observan resultados similares
en cuanto a la recuperación de la función eréctil; no obstante, el MUSE® tiene la desventaja de ser
más caro y presentar dolor intrauretral en dosis altas27.

Actualmente se cuenta con otra opción no invasiva para el tratamiento de la DE que es el alpros-
tadil en crema tópica, que combina 300 µg del fármaco con un potenciador de la permeación cutánea
(Vitaros®)28. En la actualidad existen escasas publicaciones como para dar una opinión relevante con
respecto al alprostadil en crema tópica en la rehabilitación peniana post-cirugía radical. El tratamiento
tópico o intrauretral, si bien resulta efectivo, tiene la desventaja de ser más caro que el uso de IsFDE5.

LOS DISPOSITIVOS DE VACÍO (DsV)

Diversos estudios muestran que la terapia con los DsV preserva la integridad del MLC y del músculo
endotelial, por aumentar el flujo arterial y la oxigenación de los CCs. Presentan una tasa de respuesta
eréctil mayor de 90 %29. Un estudio prospectivo que comparaba la terapia con los DsV versus los IsFDE5
demostró que estos últimos, solos o combinados con un DV, mejoraron las erecciones espontáneas; no
así el uso de un DV como única opción30. Los DsV son efectivos para lograr una rigidez peniana, pero su
uso para la rehabilitación de las erecciones espontáneas mejora con la combinación de IsFDE530.

La utilización de los DsV está ganando popularidad en los últimos tiempos. Huber y cols., pre-
sentaron un esquema de uso diario de los DsV, fármacos en ICC y uso a demanda de los IsFDE5
en los hombres con preservación nerviosa unilateral. Los pacientes fueron evaluados en el período
preoperatorio, a las 6 semanas posteriores a la cirugía, y luego cada 4 meses hasta completar 2
años de seguimiento30. A los 4 meses, únicamente los pacientes con buena adherencia a los DsV
presentaron un incremento de 0.4 cms en la longitud peniana, comparada con un acortamiento de
0.3 cm en los hombres con baja adherencia. Los pacientes que utilizaron únicamente fármacos en
IIC no presentaron una mejoría. El 71 % presentó una recuperación de la función sexual a los 2 años.
Es importante el grado de adherencia por parte del paciente y de su pareja29,30.

Bosshardt y cols., evaluaron el contenido de sangre arterial y venosa con la utilización de los DsV.
Hallaron que el 58 % era sangre arterial y el 42 % era sangre venosa, con un nivel de O2 del 79 %
al inicio de la erección. El nivel de O2 en el CC luego de 30 minutos de constricción con los DsV
desciende notablemente, por lo que no se recomienda el uso del aro de goma constrictivo durante
los ejercicios de rehabilitación31.

Otra ventaja con el uso de los DsV es que se puede lograr un mayor número de erecciones dia-
rias comparada con otras modalidades, aunque se desconoce el número necesario para lograr una
correcta rehabilitación si tenemos en cuenta que normalmente se presentan de 3 a 6 erecciones
nocturnas (ver capítulo 2).

Capítulo 11 | 123

 El uso de los DsV tiene una alta efectividad para lograr la rigidez peniana y su asociación con los
IsFDE5 resulta más útil para la rehabilitación de las erecciones espontáneas.

LA RADIOTERAPIA EXTERNA (RT)

La RT produce DE, que según las diferentes publicaciones varía entre el 20 y el 84%32,33. Esta
gran discrepancia en los datos, al igual que en las series quirúrgicas, se debe a que en las diferentes
publicaciones no se evaluó en forma estandarizada la función sexual previa, el estado vascular de los
pacientes y, en muchos casos, se realizó mediante cuestionarios telefónicos o entrevistas. Además, se
reportan alteraciones eyaculatorias y disminución de la libido en el 90 % de los pacientes luego de RT.

La etología de la DE post-RT sería la injuria arterial con las consecuentes oclusión e insuficiencia y,
según recientes trabajos, las alteraciones a nivel del MLC y de las células endoteliales de los CCs34.
También se postula un daño neurológico en menor medida y una fuga venosa a nivel de la crura, es-
pecialmente en los 2 a 3 cm proximales35. Otro mecanismo únicamente estudiado en un modelo con
animales sería la disminución de la óxido nítrico sintasa (NOS) en los nervios cavernosos de las ratas.

Desde el punto de vista anatómico, la próstata se sitúa cercana al pene, en la parte superior de la bi-
furcación de la crura para su inserción en la rama isquiopubiana, lo que lo expone inevitablemente al cam-
po radiante. Además los ramos de la arteria pudenda interna y sus ramas terminales, la arteria peniana co-
mún, la arteria dorsal y la arteria cavernosa guardan una íntima relación con la próstata y, por lo tanto, se
encuentran expuestas a la radiación durante la RT pelviana. De ahí que una correcta planificación previa a
la RT puede disminuir el daño producido por la radiación, pero la crura, aún así, recibe una alta exposición.

Posiblemente con la utilización de las técnicas más precisas, como la RT de intensidad modulada
(RTIM) o la guiada por imágenes (RTGI) se podría reducir la radiación de los tejidos vecinos y de la crura,
con mejores resultados sobre la función sexual36. Mulhall y cols., demostraron que, en 18 pacientes,
la DE post-RT tenía una incidencia del 100 % por disfunción arterial y 50 % además por disfunción del
mecanismo veno-oclusivo a nivel crural37. El momento de la aparición de la DE puede variar desde los
6 meses a los 2 años posteriores a la RT. La prevención es difícil, debido a que el daño vascular es irre-
versible; solamente al minimizar la radiación que recibe la crura con técnicas como la RTIM o la IGRT
se podría mejorar la incidencia de la DE por RT37-39. Es importante no subestimar la DE producida por la
RT y discutirlo con el paciente al momento de definir la conducta terapéutica.

LA BRAQUITERAPIA PROSTÁTICA

La DE post-braquiterapia prostática (implante de semillas radioactivas) tiene una incidencia del 5

al 55 % según los diferentes autores, con una mayor frecuencia si se la combina con RT externa y
con una tasa de 60-80 % de trastornos eyaculatorios40. Estos síntomas se manifiestan en general,

124 |  La recuperación eréctil post-tratamiento oncológico pelviano

con proximidad al implante de las semillas. La DE se manifiesta entre los 6 y 24 meses y la etiología
es discutida. Algunos autores lo adjudican a la irradiación del bulbo uretral y otros a la irradiación de
los pedículos neurovasculares. Varios factores intervienen en la incidencia de la DE: la disfunción
previa, la edad, las comorbilidades, el volumen prostático, la posición periférica de las semillas y el
bloqueo androgénico neoadyuvante, entre otros41-43.

LA CISTOPROSTATECTOMÍA RADICAL (CPR)

El gold standard para el tratamiento del carcinoma recurrente de alto grado de malignidad o infil-
trante de vejiga es la CPR, que incluye la extirpación de la vejiga, la próstata, las vesículas seminales
y los ganglios regionales, lo cual lleva a una alta tasa de disfunción sexual (35-85%), que es mayor
de acuerdo con la extensión de la cirugía44,45.

Horenblas y cols., intentaron preservar la función sexual sin extirpar la próstata y las vesículas semi-
nales, pero desde el punto de vista oncológico puede comprometer la recidiva local de la enfermedad46.

Vallancien y cols., propusieron realizar una resección transuretral prostática previa a la CPR, con
conservación de las vesículas seminales y de la glándula prostática, con una preservación de la fun-
ción sexual del 82 % a los 3,8 años, pero no mencionaron la tasa de recurrencia de la enfermedad47.
Con respecto a la derivación urinaria utilizada no se demostraron diferencias significativas con res-
pecto a la función sexual entre las distintas técnicas47.

LA CIRUGÍA DEL CÁNCER COLORRECTAL

La DE post-cirugía colorrectal tiene una incidencia del 10 al 85 % debido a la lesión del plexo pél-
vico. Si el tumor es rectal, la incidencia es del 85%, comparada con el 35 % en el caso del cáncer
de colon. Estas tasas se incrementa si se utiliza RT o quimioterapia neoadyuvante o adyuvante. Ade-
más, cuando los pacientes presentan una colostomía definitiva, la DE puede incrementarse debido
a los factores emocionales por la alteración de la imagen corporal48-51.

CONCLUSIONES

Los estudios en animales colaboraron a entender la fisiopatología de la DE post-PR a nivel mo-

lecular, pero no han podido ser reproducidos en los seres humanos. Muchos de los estudios actua-
les en los seres humanos son retrospectivos y los estudios prospectivos cuentan con un escaso
número de pacientes, sin grupo control. Además, en estos estudios juega un papel importante la
adherencia de los pacientes y de sus parejas, que es el factor más importante del fracaso de muchos
programas de rehabilitación.

Capítulo 11 | 125

 En la actualidad no podemos recomendar con fundamento científico cuál tratamiento indicar,
cuándo y cómo, ni por cuánto tiempo implementar una terapia de rehabilitación para obtener la efica-
cia deseada, ya que los estudios realizados no muestran diferencias estadísticamente significativas.
Además no podemos saber, según los datos de las publicaciones actuales, cuánto tiempo puede
demorar la recuperación de la DE. Según los artículos publicados a la fecha, ésta puede demorar
más de 3 años.

La única diferencia que podemos remarcar es que a los pacientes a los que se les realizó una
preservación nerviosa bilateral, la recuperación de la DE fue del 60%, contra el 47 % a los que se
les realizó una preservación unilateral. No existen programas de rehabilitación en los pacientes a los
que no se les realizó una preservación nerviosa, por lo que no conocemos los beneficios de la reha-
bilitación en este grupo de pacientes. La rehabilitación eréctil no sería útil en estos hombres, pero
podría influir en el acortamiento peniano.

Por lo tanto, son necesarios estudios multicéntricos, aleatorizados, prospectivos, con un número
importante de pacientes, para determinar los beneficios de la terapia de rehabilitación post-trata-
miento del cáncer localizado de próstata. Hasta no disponer de esos datos es difícil recomendar un
esquema terapéutico estándar de rehabilitación52-54.

SÍNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES

• En el inicio de la rehabilitación peniana de manera precoz, la ingesta a demanda o diaria presentan

resultados similares, y es mejor que el placebo para la recuperación de las erecciones espontáneas.
El sildenafil, el tadalafilo, el vardenafilo y el avanafil tienen efectos similares para la rehabilitación
de la función eréctil luego del tratamiento oncológico pelviano. No existe un protocolo de
rehabilitación único ni preestablecido. El tratamiento se debe adaptar a cada paciente según sus
características clínicas, la presencia de comorbilidades y el estado de la función sexual previa al
tratamiento (grado de recomendación moderado, nivel de evidencia C).
• La terapia con DsV es efectiva y de elección para aquellos hombres no respondedores a los
IsFDE5. La frecuencia a demanda o reglada tienen similares resultados en la rehabilitación (grado
de recomendación moderado, nivel de evidencia C).
• El uso de los DsV tiene alta efectividad para lograr la rigidez peniana y su asociación con los IsFDE5
resulta más útil para la rehabilitación de las erecciones espontáneas (grado de recomendación
moderado, nivel de evidencia C).
• El tratamiento tópico o intrauretral, si bien resulta efectivo, tiene la desventaja de ser más caro que
el uso de los IsFDE5 (grado de recomendación condicional, nivel de evidencia C).

126 |  La recuperación eréctil post-tratamiento oncológico pelviano

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12. La Enfermedad de La Peyronie
y las fibrosis penianas
Omar A. Layus

INTRODUCCIÓN
La fibrosis peniana conceptualmente se identifica por la presencia de una placa, la cual se asien-
ta en la túnica albugínea, como un signo patognomónico de la Enfermedad de la Peyronie (ELP), o
puede localizarse en el cuerpo cavernoso (CC) como consecuencia de algún evento traumático o
isquémico. Pero no son los únicos, ya que dicho evento afecta las arterias penianas, lo que causa una
disfunción eréctil (DE) vasculogénica, la cual se asocia a la edad avanzada, el tabaquismo, la diabetes
(DM), la hipertensión arterial (HTA) y puede ocurrir con posterioridad a algunas intervenciones qui-
rúrgicas, como ocurre en la prostatectomía radical (PR). A pesar de presentar diferentes etiologías,
sitios diana, tiempos de evolución y tratamientos, los mismos poseen varios puntos en común.

Con lo descripto anteriormente, podemos decir que las causas que desencadenan las fibrosis
penianas son multifactoriales y comprometen una o más estructuras. De forma sintética, podemos
clasificarlas en fibrosis corporales (CCs), fibrosis de la túnica albugínea y fibrosis mixtas.

LA FIBROSIS DE LOS CUERPOS CAVERNOSOS (CCs)

La disminución del número de células del músculo liso cavernoso (MLC) ocurre normalmente con
el envejecimiento y son reemplazadas por tejido colágeno que lleva a la fibrosis, como consecuen-
cia del aumento del estrés oxidativo y de la liberación de factores profibróticos como el factor de

Capítulo 12 | 129

crecimiento transformante beta-1 (TGF-β1) y el inhibidor del factor activador de plasminógeno (PAI-1)
inducidos por la hipoxia tisular, secundaria a la esclerosis de las arterias penianas1.

Por otro lado, Leungwattanakij y cols., demostraron que la remoción del nervio cavernoso au-
mentó la expresión de colágeno tipo I y III en los CCs, secundaria al aumento del TGF-β1 y del factor
inducible por hipoxia (HIF-1a), con reemplazo del tejido eréctil por colágeno2.

Algunos trabajos, como el de Singh y cols., promueven la teoría de que los andrógenos estimulan
la diferenciación de las células madre pluripotenciales hacia el linaje muscular y la organización en
el CC, en vez de hacia la formación de adipocitos. Es por esto, que se plantea que una reducción de
los niveles plasmáticos de andrógenos (cuya principal causa es la edad avanzada) trae aparejada una
desorganización del tejido eréctil de los CCs con aumento de vacuolas lipídicas, lo que induce una
reducción de la función eréctil3.

LA FIBROSIS DE LA TÚNICA ALBUGÍNEA

Normalmente, ante una injuria, los miofibroblastos reparan el daño y luego son eliminados por la
apoptosis; cuando esto no sucede, ocurre la fibrosis. El estrés oxidativo, el TGF-β1 y el PAI-1 favore-
cen el incremento de la placa fibrótica sobre la albugínea. Además, el incremento de la óxido nítrico
sintasa inducible (iNOS) conlleva a la formación del óxido nítrico (ON), asociado a los cuadros infla-
matorios, cuyas concentraciones son más elevadas en la placa y actúa como un factor protector4. Un
desequilibrio a favor de los factores profibróticos y una disminución de la relación ON/iNOS finaliza
en la producción y el mantenimiento de la placa.

En ambos casos, los síntomas se caracterizan por curvaturas penianas, la palpación de placas fibrosas
(como ocurre en la ELP) y el dolor durante la erección, asociado a diversos grados de DE. Todo esto trae
como consecuencia la interferencia y la disminución de la calidad de vida sexual del paciente y/o su pareja.

LA ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA (EVO)

También conocida como fuga venosa, se caracteriza clínicamente como una incapacidad para
mantener una erección una vez que se logra. Fisiológicamente, la EVO se debe principalmente a la
falla de la masa del MLC para lograr una relajación suficiente, la cual es necesario para que se pro-
duzca la oclusión pasiva de las venas subalbugíneas. De esta manera, cualquier proceso que cause
la disminución del número de células del MLC, como el daño del nervio cavernoso o la DM, favore-
cerá el reemplazo de las mismas por fibrosis y causará DE5.

La finalidad de la evaluación especializada es precisar la causa de la DE y aconsejar un tratamien-

to eficaz. En la mayoría de los casos, es posible identificar la etiología más probable de la DE al reunir

130 |  La enfermedad de La Peyronie y las fibrosis penianas

los datos que aporta una historia clínica detallada, la exploración física general, el examen genitou-
rinario y una revisión completa de las comorbilidades y de los medicamentos más utilizados; con
esto, se podrá formular un plan terapéutico. Los mismos se detallarán durante el desarrollo de la ELP.

LA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (ELP)

Se define como la induración plástica del pene o de los CCs. Sin embargo, desde hace mucho
tiempo es sabido que la que realmente está afectada es la túnica albugínea que recubre a los CCs.
La historia le ha reservado un lugar demasiado importante a Françoise Gigot de La Peyronie, pues su
publicación en 1743 no solamente no fue la primera, sino que además tampoco estaba del todo en
lo cierto al titularse “Sobre algunos obstáculos que se oponen a la eyaculación natural del semen”.
Existen documentos que demuestran que la misma entidad ya había sido descripta anteriormente
por Theoderico de Bologna (1270), Wilhem de Salieto (1476), Andreas Vesalio (1543), Gabrielle Falo-
pio (1561), Arantius (1579) y Nicolas Tulpius (1641).

Han transcurrido 276 años desde aquella publicación y la enfermedad sigue siendo un enigma.
Aún hoy todavía no está claramente establecido por qué se produce, cómo se produce y cómo se la
puede tratar exitosamente.

La epidemiología
Hasta ahora, no disponemos de trabajos epidemiológicos serios, con grandes poblaciones, que
hayan evaluado la verdadera y la real incidencia de esta afección.

Existen 2 trabajos transversales confiables. Uno de ellos es el de Lindsay y cols., que descri-
bieron una incidencia de 25,7/100 000 habitantes/año y una prevalencia de 390/100 000 habitantes
(0,39 %)6. Estimaron que en 1991 había en los Estados Unidos de América 423 000 hombres con
ELP y que cada año se agregan 32 000 nuevos casos. En este estudio, la edad promedio al diag-
nóstico fue de 53 años (rango: 19-83) y la década más afectada es la que va de los 50 a los 59 años
(66 % de los casos)6.

El otro estudio es el de Sommer y cols., (2002) encontraron que el 3,2 % de los hombres que
contestaron un cuestionario escrito eran portadores de la enfermedad. Destacaron una relación es-
tadísticamente significativa de la ELP con la DM y con el uso de β-bloqueantes7.

En algunos estudios efectuados sobre poblaciones que consultaron al urólogo en el marco de

campañas de pesquisa detección del cáncer de próstata, Rhoden y cols., en Brasil, hallaron una pre-
valencia de 3,67 %8. En otro estudio similar, Mulhall encontró una prevalencia de 8,9 % de pacientes
con placas palpables; la asociación de la ELP con la HTA y la DM fue significativa9.

Capítulo 12 | 131

 Sin lugar a dudas, la aparición de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IsFDE5) ha impactado
e impactará en la epidemiología de la ELP. Es probable que parte del incremento en la detección se
deba al uso de estos fármacos que, en muchos casos, devuelven una calidad de la erección que tal
vez hacía años que estos pacientes no tenían.

En el anteriormente mencionado estudio de Rhoden y cols., las cifras fueron 88,6 % para pacien-
tes de raza blanca y 11,4 % para los afroamericanos8.

Otra arista curiosa de la ELP es su evolución natural. En el primer trabajo donde se siguió a los
pacientes afectados por 5 años, Gelbard y cols., informaron que el 13 % de los pacientes resuelven
espontáneamente, el 47 % se mantienen estables y el 40 % empeoran, siempre al tomar como
punto de partida el momento de la primera consulta. Sostienen que se oponen a la resolución es-
pontánea un tiempo de evolución mayor a 2 años, la presencia de una curvatura mayor a 45 grados,
las placas calcificadas y la presencia concomitante de la enfermedad de Dupuytren (retracción de la
aponeurosis palmar)10.

Lania y cols., controlaron por 5 años a 125 hombres sexualmente activos y no les indicaron trata-
miento alguno. Observaron que los pacientes menores de 50 años son más proclives a desarrollar
una enfermedad más agresiva y con menor tendencia a la estabilización que los mayores de 50 años.
Esto concluiría en que, en los pacientes menores de 50 años, la chance de requerir un tratamiento
quirúrgico sea mayor11.

El porcentaje de pacientes con ELP que tienen menos de 40 años es del 9,9 %; sin embargo,
para Levine es del 4,8 %12. La mayoría de los pacientes jóvenes consulta en la fase aguda y es el
dolor en la erección lo que los acerca al urólogo. La DE en los jóvenes es menos prevalente (21 %)
que en la población general de los pacientes afectados por ELP, en la que puede llegar hasta el 84 %
según distintas series12.

En lo que hace a la asociación de ELP con otras comorbilidades, los datos son muy variables y, a
veces, contradictorios. Las que forman parte del elenco estable son la DM, la HTA, las dislipidemias
y el traumatismo coital. En los pacientes con historia de instrumentación uretral, el riesgo de desa-
rrollar una placa fibrosa albugínea es 16 veces mayor que en la población general. En aquellos que
padecieron una uretritis, el riesgo se multiplica por 3,1 y en los pacientes con hiperuricemia o con
lipomas, por 513.

En conclusión, se podría decir que la ELP es más frecuente de lo que se piensa. Su prevalencia
actual es del 4 al 7%, lo cual la iguala con la DM o la litiasis urinaria y pareciera aumentar cada vez más,
probablemente debido al uso de los IsFDE5 que permite a los hombres añosos que recuperen una
actividad sexual con mayor rigidez. De todos modos, es probable que exista un subregistro de casos
por la negativa a acudir al especialista, motivada por distintos factores culturales y/o personales.

132 |  La enfermedad de La Peyronie y las fibrosis penianas

La fisiopatología de la enfermedad de la peyronie
Desde hace muchos años se vienen proponiendo diversas teorías o hipótesis que intentan expli-
car cuál es el origen preciso de la ELP. Sin embargo, hasta hoy éste no ha sido totalmente dilucidado.
Las siguientes integran una síntesis de las investigaciones más recientes, pero, de todos modos,
ninguna de ellas es totalmente satisfactoria.

El trauma: desde los trabajos de Devine y cols., se sabe que, en la mayoría de las ocasiones, el trau-
matismo sobre un pene erecto es el evento iniciador14. A veces, los pacientes tienen recuerdo de un
traumatismo puntual (10-20 % de los casos), pero generalmente no recuerdan haber vivido tal situación.
Cuando está presente, es más frecuente que el traumatismo haya sido con la mujer en la posición supe-
rior. Las fuerzas determinan una delaminación de la túnica albugínea (se separa la capa externa, formada
por fibras longitudinales, de la más interna, compuesta por fibras circulares). En el espacio entre ambas
capas ocurre un daño vascular con la aparición de microhemorragias, un depósito de fibrina y, la activa-
ción y la proliferación de las citoquinas profibróticas, como el TGF-β1, todo lo cual determina un proceso
de cicatrización aberrante. El colágeno tipo I (más elástico) es reemplazado por el tipo III y, de esta forma,
queda configurada la placa. Se tiende a pensar que el traumatismo por sí solo no alcanza para generar la
ELP y que tal vez se trate de la suma del traumatismo peniano con una albugínea enferma en un individuo
genéticamente predispuesto, lo que finalmente determina la aparición de la enfermedad.

Las fallas en la degradación de la fibrina: Somers y Dawson fueron los primeros en proponer que
la acumulación de fibrina era la responsable de la formación de la placa7. La albugínea relativamente
avascular fracasa en su intento de degradar la fibrina depositada entre sus capas luego de ocurridas
las microhemorragias. La fibrina provoca una profunda reacción desmoplásica que, como ya fue
señalado, determina la formación de la placa. En los estudios con técnicas de inmunohistoquímica
(IHQ) se ha podido demostrar que la fibrina está presente en el 95 % de los tejidos obtenidos de las
placas, mientras que estaba ausente en los tejidos control.

Las alteraciones del colágeno: pensar que una alteración del colágeno es la clave para entender
la fisiopatología de la ELP es absolutamente razonable. La proliferación y la desorganización de las
fibras colágenas, así como la disminución de las fibras elásticas, abonan esta teoría. Está bien es-
tablecido que los eventos que se disparan cuando se produce un daño tisular son la activación de
los monocitos, los macrófagos y las plaquetas; la liberación de las citoquinas y los factores de creci-
miento; el reclutamiento y la liberación de los fibroblastos y el aumento en la síntesis y disminución
en la degradación de la matriz extracelular (MEC). En todo este escenario, juegan un papel de capital
importancia un grupo de colagenasas denominado metaloproteinasas de la matriz (MPMs), de las
cuales la 1, la 8 y la 13 parecen ser las que están más involucradas en el proceso de la cicatrización
normal. De no menor importancia es el papel de los inhibidores tisulares de las MPMs (IsPMP)
que serían determinantes para que el proceso normal de cicatrización se torne aberrante. El nivel
de IsPMP se encuentra muy aumentado en la placa de ELP en comparación con el de la albugínea
peri-placa. Consecuentemente la concentración de MPMs se encuentra disminuida en la placa15.

Capítulo 12 | 133

 De todos modos, aún no está establecido si los mencionados cambios son los responsables de
la formación de la placa o si son simplemente una respuesta fibrótica ante la injuria tisular.

La predisposición genética y la inmunidad: el hecho que la gran mayoría de los pacientes afecta-
dos de ELP sean de raza blanca ha hecho suponer la existencia de cierta predisposición genética.
También se ha visto que existe una tendencia familiar a padecer la enfermedad, que ha sido demos-
trada en el 1,9 % de los pacientes con ELP16. Numerosos reportes sugieren una estrecha relación
con el sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA). Ralph y cols., encontraron una significati-
va asociación con el antígeno HLA-B27; sin embargo, no hallaron similar relación con otros antígenos
HLA17. Schiavino y cols., demostraron que el 76 % de los pacientes con ELP tienen por lo menos un
test inmunológico anormal, el 48% presentan alteraciones en la inmunidad mediada por linfocitos T
y el 38 % tienen marcadores positivos para enfermedad autoinmune18.

Las infecciones: a partir del modelo de enfermedad ateromatosa y de la probada relación existen-
te entre la infección por el citomegalovirus (CMV) y la ateroesclerosis, se postuló que la ELP podría
tener también un origen infeccioso. Se ha sugerido que un virus podría ser el disparador de la cas-
cada de eventos profibróticos que llevan a la formación de la placa sin permanecer en el lugar (este
mecanismo se denomina “hit and run”). Se presume que un traumatismo peniano en una albugínea
infiltrada por un virus presente e inactivo en un individuo genéticamente predispuesto sería la com-
binación de factores que podrían concurrir para el desarrollo de la placa. Sin embargo, mediante un
análisis de reacción en cadena de la polimerasa para detectar ADN de una gran variedad de virus,
Mulhall no logró resultados positivos9. En la actualidad, no existen evidencias científicas de peso que
avalen la teoría infecciosa.

Los radicales libres (RLs): la generación de RLs es inexorable siempre que estén dadas las con-
diciones locales, tales como las que se originan en los casos de trauma, inflamación y/o fibrosis. Se
ha postulado que la generación de los RLs tendría un lugar en el desarrollo de la ELP.

Los RLs comprenden las especies reactivas del oxígeno (ROSs) y los intermediarios reactivos
del nitrógeno (RNIs). Los ROS incluyen al anión súper-óxido (O-), el peróxido de hidrógeno (H2O2) y
el anión hidroxilo (OH–). Los RNIs incluyen al óxido nítrico (ON) y al peroxinitrito (OONO–). El estrés
oxidativo es el resultado del desequilibrio entre la producción de RL y la capacidad de los sistemas
biológicos para eliminarlos. Se piensa que los RLs generan una sobreexpresión de genes profibró-
ticos, así como también del gen de la ON sintasa (NOS), la cual produce ON en demasía, lo que lo
torna tóxico.

La teoría del estrés oxidativo es la base racional sobre la cual se fundamenta el tratamiento con
antioxidantes (vitamina E). Sin embargo, dados los malos resultados que con ellos se obtienen en la
ELP, es indudable que faltan todavía más y mejores estudios para definir cuál es el papel exacto que
los RLs juegan en la génesis de la enfermedad.

134 |  La enfermedad de La Peyronie y las fibrosis penianas

 Las citoquinas: son sustancias que modifican la proliferación celular. Pueden ser proinflamatorias
(algunas interleuquinas), antifibróticas (el interferón) o profibróticas, tales como el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF), el TGF-β1, el factor de crecimiento fibroblástico (FGF) y el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF). Estas últimas producen un incremento de la síntesis del colágeno a
partir de los fibroblastos, así como también un aumento en el índice proliferativo de éstos.

Numerosos trabajos han demostrado la sobreexpresión de las citoquinas en la ELP. Lue y cols.,
demostraron la sobreexpresión de TGF-β1 en las placas de ELP19 y Mulhall pudo evidenciar una rela-
ción 4:1 del FGF presente en los fibroblastos de la placa, en comparación con el hallado en fibroblas-
tos obtenidos del prepucio9.

Las alteraciones citogenéticas: como ya fue expresado anteriormente, los dos factores principales en
la ELP son la sobreexpresión de la MEC (colágena) y la proliferación fibroblástica. Los fibroblastos que de-
rivan de la placa tienen índices de proliferación celular más elevados que los de la túnica albugínea normal.
Los estudios realizados en los fibroblastos de la aponeurosis palmar de los pacientes con enfermedad
de Dupuytren y en los fibroblastos de la placa de los hombres con ELP muestran similares alteraciones
cromosómicas, principalmente las trisomías en los cromosomas 7 y 820. Con las técnicas de hibridación in
situ (FISH), se han detectado alteraciones en el número normales de los cromosomas en los fibroblastos
obtenidos de la placa. Esta aberración cromosómica estaría ya presente en las etapas tempranas de la for-
mación de la placa y podría jugar un papel de importancia en la génesis de la misma. Inclusive se ha podido
demostrar que los fibroblastos obtenidos de un sector de la túnica albugínea del mismo paciente, alejado
de la placa, presentan la misma alteración, lo cual sugeriría que es la túnica la que ya está predispuesta para
desarrollar la enfermedad. De todos modos, pareciera que todas estas alteraciones son el resultado (y no la
causa) de una cascada de eventos que determinan la inestabilidad cromosómica.

Yamanaka y cols., investigaron la pérdida de la heterocigocidad y las alteraciones microsatelitales

en el ADN aislado de las placas; en los cromosomas 3, 8 y 9, hallaron un 40 % de dichas alteraciones
en por lo menos un locus, lo cual confirma que la inestabilidad cromosómica es un hecho frecuente
en la ELP y que probablemente está mucho más extendida en el genoma fibroblástico que lo que ya
se había demostrado previamente21.

La desregulación del ciclo celular: el ciclo celular está regulado por el gen p53, el cual además tie-
ne funciones en la reparación del ADN dañado y en la apoptosis (muerte celular programada). Cuan-
do el p53 falla, ocurren ciertos desórdenes proliferativos benignos y malignos. Las células dañadas,
en lugar de evolucionar hacia la apoptosis, proliferan en forma desregulada. Se ha podido demostrar
una expresión significativamente mayor de p53 en los fibroblastos derivados de la placa que en los
fibroblastos normales22.

La NOS y el ON: esta enzima tiene 3 isoformas: la eNOS (endotelial o tipo III), la nNOS (neuronal
o tipo I) y la iNOS (inducible o tipo II). Ésta última puede ser producida por las células muscula-
res lisas y los macrófagos, entre otras. Su producción es estimulada por algunas interleuquinas, el

Capítulo 12 | 135

TNF-alfa, el interferón y las endotoxinas. El ON producido en niveles suprafisiológicos por una iNOS
desregulada pasa a ser generador de estrés oxidativo. El OONO– es un potente RL, pero con un re-
ducido efecto vasodilatador. Bivalacqua y cols., encontraron elevados niveles de iNOS y bajos niveles
de eNOS en los CCs de los hombres portadores de ELP4. En concentraciones normales, la iNOS
favorece la cicatrización tisular, pero, en situaciones anormales, genera fibrosis y destrucción tisular.

La testosterona: a partir de los estudios de Moreno y Morgentaler en 2009 comenzó a crecer la

hipótesis de que los pacientes con ELP podrían tener a la deficiencia de testosterona (DT) como base
de la enfermedad23. En efecto, en su trabajo pionero, los autores encontraron que más del 70 % de los
pacientes con ELP eran hipogonádicos. Además, hallaron que el índice de DE era marcadamente supe-
rior en el grupo de los hipogonádicos, así como también la severidad de la curvatura. Las dos posibles
razones que podrían explicar esto son que, por un lado, el hipogonadismo determina una erección de
menor rigidez, con lo cual el pene erecto se torna más vulnerable a los microtraumatismos coitales; por
el otro, que la DT podría generar una alterada respuesta tisular a los mismos. También se ha demostra-
do recientemente que la albugínea de los pacientes hipogonádicos presenta importantes alteraciones
estructurales cuando se la compara con aquella de los varones eugonádicos.

Sin lugar a dudas, la hipótesis hormonal abre un nuevo camino en el intento de desentrañar la
génesis de la ELP.

La evaluación
La evaluación de los pacientes con ELP no ha sufrido demasiados cambios en los últimos años.
El interrogatorio y el examen físico siguen siendo primordiales para establecer el diagnóstico. La
evaluación del tamaño y la localización de las placas puede hacerse con una minuciosa palpación;
se detectan fácilmente las mismas ya que el 82 % de las placas tienen una extensión de más de
1,5 cm de diámetro24. Su tamaño exacto se puede determinar con una medición con un calibrador
o una regla y se establece también la distensibilidad del pene. Los pacientes normalmente se preo-
cupan por el acortamiento del pene, que es un síntoma común25.

Las diferentes técnicas de diagnóstico por imágenes deben proporcionarnos una evaluación pre-
cisa de la placa, pero ¿se puede determinar cada placa con precisión? ¿Hay diferencias en la sensi-
bilidad de la detección de placas calcificadas/no calcificadas de la túnica albugínea? Los rayos X con
técnica mamográfica y la tomografía computada (TC) nos permiten detectar placas calcificadas y su
grado de calcificación; sin embargo, las placas no calcificadas no se pueden mostrar con precisión,
ya sea con los rayos X estándar o con la TC26.

La ecografía del pene ayuda a definir la extensión de las placas. Las tasas de detección de las
mismas varían de 39 a 95%27. Este estudio es irremplazable de cara a establecer si existe compro-
miso del septum intercavernoso.

136 |  La enfermedad de La Peyronie y las fibrosis penianas

 La peniografía con técnica mamográfica es muy sensible para detectar calcificaciones; las fotogra-
fías, ya sean tomadas por el mismo paciente (autofotografías) o por el médico evaluador luego de un
test de erección inducida por fármacos, permiten objetivar con precisión la curvatura si es que han sido
correctamente tomadas con las pautas sugeridas por Kêlami28. El uso del transportador para estable-
cer con mayor precisión el ángulo de la desviación en las fotografías puede ser de gran ayuda.

La resonancia magnética, según Hauck29, detecta un mayor número de placas penianas en com-
paración con la ecografía, pero sin representar una diferencia significativa. Dicho método brinda
mayor información del estado de la túnica albugínea, pero no permite diferenciar las placas calcifica-
das y las que no, pero sí logra detectar un mayor número de placas que pueden no ser fácilmente
apreciables mediante el examen físico por su ubicación en el CC, por encontrarse en el sector retro-
púbico o simplemente por estar cubiertas por el tejido adiposo.

El monitoreo de la actividad eréctil nocturna realizado con el RigiScan® es un examen

complementario para documentar la función eréctil del paciente antes de un tratamiento quirúrgico.
De esta forma, pueden evitarse las quejas por una mala erección post-quirúrgica, si es que ya en el
estudio preoperatorio se evidenciaba una erección incompleta. En los pacientes con una enfermedad
dorsal en quienes se planea una cirugía de la placa con injerto, es conveniente la realización de un
ecodoppler peniano dinámico, con el fin de establecer la presencia, o no, de colaterales de las arterias
dorsales que alimenten a las arterias cavernosas. Esto es importante, ya que, durante la cirugía, y en la
disección de las estructuras neurovasculares dorsales previa a la sección de la placa, pueden dañarse
dichas ramas colaterales y comprometer la función eréctil del paciente. Algunos autores proponen al
ecoDoppler con fármacos vasoactivos como el método ideal de evaluación preoperatoria, ya que no
solamente brinda información morfológica, sino también funcional sobre los mecanismos eréctiles.

Finalmente, el uso de los cuestionarios puede ser de utilidad para homogeneizar y estandarizar la
evaluación subjetiva del hombre con ELP.

El tratamiento médico
Existen múltiples tratamientos médicos descriptos para la ELP; sin embargo, cuando hay tantos tra-
tamientos es porque probablemente ninguno sea racionalmente efectivo. El hecho de que alrededor de
un 13 % de los pacientes afectados por la ELP va a curar espontáneamente10 ha dado pie a tratamientos
de diversa índole cuyos resultados, en la gran mayoría de las veces, no han podido ser reproducidos por
otros autores (nivel de evidencia 2a). En 1948 Scott y Scardino reportaron los resultados beneficiosos
del tratamiento de 23 pacientes con ELP con la administración de la vitamina E en dosis de 200-300 mg/
día30, pero en 1990 Gelbard y cols.,10 compararon los resultados entre un grupo tratado con vitamina E y
otro solamente observado (historia natural) y no hallaron diferencias. No obstante, aún hoy 9 de cada 10
urólogos siguen indicando dicho tratamiento para el manejo inicial del paciente con ELP. Algo semejante
ocurre con todos los otros tratamientos mencionados en la literatura, como el uso de tamoxifeno.

Capítulo 12 | 137

 En la actualidad, el único tratamiento médico con nivel de evidencia científica 1 (evidencia a partir
de un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego y con grupo control) es el publica-
do por Hellstrom y cols., en 2005 sobre el uso de inyecciones intraplaca de interferón α-2b31. Trataron
a 19 hombres con 50 millones de unidades por semana durante 6 semanas alternas y a 20 pacientes
con inyecciones intralesionales de solución salina. Todos los participantes fueron evaluados con un
ecoDoppler previo y posterior al tratamiento. Reportaron una mejoría estadísticamente significativa,
del flujo arterial, la curvatura, el dolor y el tamaño de la placa, en comparación con el grupo placebo.
No se pudieron demostrar cambios significativos de la función eréctil.

Los IsFDE5 cumplen una doble función: no es su acción facilitadora de la erección la que justifica
su utilización, sino el efecto antifibrótico que poseen. Este último se debe al aumento del guanosín
monofosfato cíclico (cGMP), producto del ON, lo que reduce la síntesis del colágeno por parte de
los fibroblastos, disminuye los niveles del TGF-β1 y favorece la remisión de la fibrosis (placa), princi-
palmente a nivel de la túnica albugínea32,33. Padma-Nathan refiere que el tadalafilo –administrado una
vez al día y de manera prolongada– ha demostrado ser igual de eficaz que el sildenafil y el vardenafilo
para prevenir la fibrosis secundaria al daño del nervio cavernoso y de la disfunción veno-oclusiva34,35.
En otro trabajo comparativo, Kovanecz y cols., llegaron a la conclusión de que el tadalafilo –admi-
nistrado una vez al día y de manera prolongada– fue más efectivo que el sildenafil para reducir la
deposición de colágeno y estimular la proliferación celular, pero fue menos efectiva para normalizar
la expresión de alfa-actina del músculo liso o reducir la apoptosis. Además los niveles de TGF-β1 no se
vieron reducidos por el efecto de este fármaco, a diferencia del sildenafil, que si logró disminuirlos36.

Los tratamientos intralesionales con los bloqueantes cálcicos como el verapamilo también han de-
mostrado cierta efectividad. La crítica que se le hace a los estudios que no han demostrado buenos
resultados es que el verapamilo fue inyectado peri-placa y no intra-placa37. Recientemente, Jordan pre-
sentó los resultados de 2 estudios en los que se emplearon inyecciones intra-placa de una mezcla de
colagenasas en las placas maduras38. Si bien el número de pacientes fue pequeño, obtuvo interesantes
resultados en lo que a la desviación, el tamaño de la placa y la calidad de vida sexual se refieren.

También se ha publicado el primer trabajo utilizando un gel de clorhidrato de verapamilo al 15 %

aplicado 2 veces por día durante 9 meses; se logró una significativa reducción del dolor, la curvatura
y el tamaño de la placa, así como una sensible mejora en la calidad de la erección39. En este estudio,
es interesante destacar que en el grupo placebo hubo muchos pacientes (25 %) que experimentaron
mejorías tan importantes como en los grupos tratados. Mulhall no cree en esta terapéutica, porque
sostiene que el fármaco activo no ingresa al interior del tejido enfermo atravesando la piel y el dartos
hasta la placa9. Esto no hace más que resaltar, una vez más, la importancia que tiene la necesidad
de comparar los resultados contra un grupo control.

Otra modalidad terapéutica que parece abrir nuevos caminos es la llamada EMDA (electromotive
drug administration), en la cual se utiliza una corriente eléctrica para lograr que distintos fármacos

138 |  La enfermedad de La Peyronie y las fibrosis penianas

ingresen al interior de la placa. Sin embargo, y curiosamente, pareciera ser la propia corriente eléc-
trica la que genera las mejorías más marcadas, independientemente del fármaco que se emplee40.

Con respecto al uso de ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad (OCBI) para intentar
“fragmentar” la placa, y en estudios comparados se ha podido demostrar que su utilización no tiene
ningún impacto significativamente positivo sobre el tamaño de la placa o la mejoría de la función
sexual. Por lo tanto, no debe ser considerada para el tratamiento de la ELP41.

En los últimos tiempos han aparecido algunos estudios que reportan acerca de los beneficios con
el uso de extensores penianos, ya sea como tratamiento de la afección o para evitar la retracción
post-operatoria. Alguno de éstos han demostrado que la utilización de extensores por 5 horas diarias
por 6 meses logró aumentar la extensión del pene fláccido y estirado de 1,3 y 0,8 cm respectivamen-
te, sin lograr cambios en la curvatura o en la circunferencia42. Los resultados parecen considerables,
pero sin dudas hacen falta más y mejores estudios para establecer su real utilidad.

La pentoxifilina es una metilxantina con propiedades antiinflamatorias y antioxidantes que reduce

los niveles de las citoquinas proinflamatorias como el TNF-α y las interleuquinas 1 y 6, así como la
producción de fibrinógeno y de NADPH oxidasa, con disminución de la actividad de los neutrófilos.
Numerosos estudios han demostrado una reducción de la placa peniana, pero se destaca el estudio
de Smith y cols., con una población de 62 pacientes durante 1 año43, en el que se demostró una
reducción del 50 % del volumen de la placa con mejoría de la curvatura y de la erección en un 63 %,
con respecto al grupo control.

Finalmente, han aparecido algunos estudios que reportan la eficacia de la inyección intralesional de
colagenasa de Clostridium histolyticum (Xiaflex®) como una opción no quirúrgica para el manejo de la
ELP. La enzima hidroliza las fibras de colágeno tipos I y III, principales componente de la placa. Así lo
demostraron Gelbar y cols., quienes obtuvieron una reducción del 34 % en la curvatura y con mejoría
significativa en el puntaje obtenido mediante el Cuestionario de Enfermedad de La Peyronie con res-
pecto al grupo control44. Levine y cols., por su parte, también ha demostrado similares resultados45.

El tratamiento quirúrgico
También aquí la oferta es muy variada; sin embargo, existen criterios básicos universales que
deberían ser respetados a la hora de proponer una decisión quirúrgica. Uno de ellos es acerca de
en qué momento se debe indicar el tratamiento quirúrgico. Al respecto, es importante tener en
cuenta que la cirugía peniana no está exenta de complicaciones; por lo tanto, únicamente debería
ser indicada la corrección quirúrgica cuando el paciente ya no pueda mantener relaciones sexuales
satisfactorias o cuando éstas se hayan convertido más en una fuente de problemas que de placer. Si
el paciente, a pesar de la curvatura, del acortamiento o de la deformidad, puede mantener una activi-
dad sexual satisfactoria, es conveniente no aconsejarle la corrección quirúrgica. A veces la dificultad

Capítulo 12 | 139

no es tanto física sino psicológica, situación que también merece ser considerada. Nunca debe ser
tratada quirúrgicamente una placa que no esté estabilizada, o sea que no debe haber sufrido cam-
bios por un período de por lo menos 6 meses.

Es de capital importancia explicar al paciente (y si es posible a su pareja sexual) cuáles son los
alcances de la cirugía y cuáles son las posibles consecuencias (los nudos palpables, el acortamiento
peniano, la hipoestesia del glande), así como también las potenciales complicaciones (los hemato-
mas, la dehiscencia de las suturas, la recurrencia de la curvatura y la DE).

Otro aspecto importante es qué tipo de cirugía ofrecerle al paciente. Existe consenso en que son
buenos candidatos para una corporoplastia (acortar el lado largo) aquellos pacientes que presentan
curvaturas menores a los 60 grados, sin acortamientos importantes (menos de 3 cm) y con buena
función eréctil o DE leve/moderada que responde a los tratamientos médicos. Dados los malos
resultados de la sección de placa e injerto en los pacientes con placas ventrales (más del 60 % de
DE post-operatoria), también está indicada en estos casos la realización de una corporoplastia dorsal
aunque la desviación sea mayor de 60 grados y/o el acortamiento sea importante.

Los pacientes que presenten curvaturas dorsales o laterales mayores de 60 grados con o sin
acortamiento importante y buena función eréctil son candidatos para la cirugía de placa e injerto. En
caso de placa calcificada es aconsejable la exéresis del sector calcificado46.

En la actualidad, los materiales autólogos (la dermis, las venas, la fascia temporal) tienden a ser
reemplazados por materiales tales como el pericardio bovino liofilizado47, el pericardio humano o la
submucosa de intestino de cerdo48. Estos materiales han demostrado muy buenos resultados, evi-
tan una segunda incisión (zona dadora) y además acortan el tiempo operatorio.

Finalmente aquellos pacientes con ELP y DE que no responden a los tratamientos médicos son
buenos candidatos para un implante protésico peniano. Si el implante per se no alcanza para corregir
la desviación, puede realizarse la maniobra descripta por Wilson denominada “modelaje” que con-
siste en enderezar manualmente el pene erecto durante la activación máxima de la prótesis durante
90 segundos, gesto que se puede repetir intraoperatoriamente hasta 3 veces49.

Conclusión
La ELP sigue siendo un enigma aún en la actualidad. Sin embargo, es muy probable que en los
próximos años se asista al completo esclarecimiento de su fisiopatología y ello determinará sin lugar
a dudas la aparición de los tratamientos más precisos, no como ahora, en que solamente se actúa
sobre las secuelas de la enfermedad.

140 |  La enfermedad de La Peyronie y las fibrosis penianas

SÍNTESIS DE RECOMENDACIONES
• El interrogatorio y el examen físico siguen siendo primordiales para establecer el diagnóstico (ni-
vel de evidencia 2b; grado de recomendación B).
• La longitud del pene puede determinarse con un calibrador o una regla (nivel de evidencia 2a;
grado de recomendación B).
• No se dispone de evidencia para la indicación de los tratamientos mencionados en la literatura,
como la vitamina E y el tamoxifeno (nivel de evidencia 3; grado de recomendación B).
• En la actualidad, el único tratamiento médico con nivel de evidencia científica es el uso de inyec-
ciones intraplaca de interferón alfa-2b (nivel de evidencia 1b; grado de recomendación B).
• En cuanto a los IsFDE5, una dosis diaria única de tadalafilo fue más efectiva que el sildenafil para
reducir la deposición de colágeno y estimular la proliferación celular, pero fue menos efectiva para
normalizar la expresión de alfa-actina del músculo liso o reducir la apoptosis (nivel de evidencia
1b; grado de recomendación B).
• Un gel de clorhidrato de verapamilo al 15 % aplicado 2 veces por día durante 9 meses logra una
significativa reducción del dolor, la curvatura, el tamaño de la placa y una sensible mejora en la
calidad de la erección (nivel de evidencia 1b; grado de recomendación C).
• Las ondas de choque extracorpóreas no tienen ningún impacto significativamente positivo sobre
el tamaño de la placa o la mejoría de la función sexual, por lo que no se recomienda su uso (nivel
de evidencia 1b; grado de recomendación C).
• La inyección intralesional de colagenasa de Clostridium histolyticum es una opción no quirúrgica
para el manejo de la ELP (nivel de evidencia 1b; grado de recomendación B).
• Existe consenso en que son buenos candidatos para una corporoplastia aquellos pacientes que
presentan curvaturas menores a los 60 grados, sin acortamientos importantes (menos de 3 cm) y
con buena función eréctil o DE leve/moderada que responde a los tratamientos médicos (IsFDE5
o fármacos vasoactivos en IIC) (nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B).
• Los pacientes que presenten curvaturas dorsales o laterales mayores de 60 grados con o sin
acortamiento importante y buena función eréctil son candidatos para cirugía de placa e injerto. En
caso de placa calcificada es aconsejable la exéresis del sector calcificado (nivel de evidencia 2b;
grado de recomendación B).
• Aquellos pacientes con ELP y DE que no responden a los tratamientos médicos son buenos can-
didatos para un implante protésico peniano (nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B).

Capítulo 12 | 141

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Capítulo 12
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| 143
13. El priapismo

Adolfo Casabé

DEFINICIÓN
El priapismo es una condición médica poco frecuente. Se define como una erección prolongada,
de más de 4 horas de duración, que no está asociada con el deseo o el estímulo sexual y que perdura
a pesar del orgasmo y de la eyaculación (principio clínico)1,2,3.

CLASIFICACIÓN

El priapismo de bajo flujo

La fisiopatología subyacente aún no está dilucidada, y probablemente los mecanismos desen-

cadenantes sean multifactoriales. Estos pueden involucrar a las vías neuronales centrales y a las
alteraciones intrínsecas del mecanismo contráctil del músculo liso (MLC) y de su regulación mediada
por los neurotransmisores en los cuerpos cavernosos (CCs).

La obstrucción del flujo venoso de salida del pene y la estasis de sangre dentro de los CCs pro-
vocan, a mayor tiempo de isquemia, las siguientes consecuencias: la hipoxia, la acidosis y la hipoglu-
cemia, que dan lugar a una disfunción del MLC4.

144 |  El priapismo
 Los pacientes se presentan con una erección rígida y dolorosa en las primeras 48 horas desde el
momento de su inicio. Su origen frecuentemente es idiopático. Cuando se reconocen sus causas,
un alto porcentaje de ellas se encuentran relacionadas con las inyecciones intracavernosas (IIC)
de fármacos vasoactivos, fundamentalmente la papaverina (35 %) y con mucha menor frecuencia,
con la prostaglandina E1 (PGE1) (1 %). Los medicamentos psicotrópicos, las drogas recreativas, el
abuso de alcohol y la infiltración directa de los cuerpos cavernosos por algunas neoplasias pélvicas
también lo pueden desencadenar. Otras condiciones que aumentan la viscosidad sanguínea, como
la nutrición parenteral y las hemoglobinopatías como la anemia drepanocítica (más frecuente en los
pacientes pediátricos), la talasemia y las neoplasias hematológicas, pueden causar un priapismo
isquémico secundario a la obliteración de las venas pequeñas del espacio subalbugíneo. Los inhibi-
dores de fosfodiesterasa 5 (IsFDE5) raramente lo provocan.

El priapismo isquémico es una emergencia médica, en la cual el tiempo es trascendental, que

provoca severos cambios en la estructura del MLC a medida que transcurre el paso de las horas; y,
de no mediar una inmediata intervención médica, conduce a la necrosis de las células de los CCs.
A medida que la duración de la erección se prolonga, la presión parcial de oxígeno (pO2) disminuye
progresivamente por la falta de reposición de sangre arterial oxigenada, se reduce el pH (acidosis) y
aumenta la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2). Pasadas las 48 horas sin perfusión, el MLC
es reemplazado por las células inflamatorias y la necrosis.

La aspiración de sangre del pene, que en sí misma puede ser una intervención terapéutica, con-
duce a la detumescencia parcial o completa y permite diferenciar entre el priapismo isquémico y el
no isquémico, en función de los niveles de pO2, pCO2 y pH. El priapismo isquémico se caracteriza
por una pO2 <30 mm Hg, una pCO2 >60 mm Hg y un pH <7,255,6.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en el interrogatorio y el examen físico. Los

gases en sangre con hipoxia y acidosis ratifican el diagnóstico. En caso de contar con un equipo de
ecoDoppler, es probable observar un flujo arterial, aunque escaso, con ausencia del retorno venoso.
El laboratorio podrá orientarnos hacia las causas hematológicas que puedan haber desencadenado
el cuadro. La resonancia nuclear magnética (RNM) contrastada con gadolinio nos orientará sobre la
viabilidad del tejido eréctil en los casos de priapismo que superen las 48 horas desde su inicio. La
falta de contraste homogéneo se correlacionó con una necrosis en las biopsias realizadas antes de
un implante protésico7.

Una vez que se ha realizado el diagnóstico de priapismo, la conducta inicial implica la aspiración
de sangre corporal mediante una aguja tipo Butterfly de 19G hasta lograr la salida de sangre oxigena-
da, seguida de la instilación de fármacos alfa-agonistas directamente en los CCs, como la etilefrina,
la adrenalina, la noradrenalina, el metaraminol y la fenilefrina.

En los casos de priapismo de causa hematológica, se deberán seguir los procesos médicos indica-
dos por los hematólogos, que incluyen las infusiones intravenosas con medios alcalinos, la oxigeno-

Capítulo 13 | 145

terapia y las transfusiones. Los procedimientos quirúrgicos deben indicarse cuando, luego de repetir
los procedimientos médicos conservadores, éstos fracasan o ante la sospecha de evidencia de un
tejido eréctil inviable ya sea mediante RNM con gadolinio o por una biopsia del tejido cavernoso. Si el
priapismo no fue resuelto médicamente antes de las 48 a 72 horas, están indicados los shunts caver-
noso-esponjosos o safenos. Los mismos pueden ser distales como un primer paso o proximales ante
el fracaso de éstos. Recientemente fue descripta una técnica de descompresión mediante el uso de
dilatadores en IIC para facilitar la extracción de los coágulos y de la sangre hipóxica sin shunt7.

Pasadas las 48 a 72 horas, se ha recomendado la inserción inmediata de una prótesis peniana

para evitar la dificultad y las complicaciones de una cirugía diferida secundaria a la fibrosis de los CCs.
Sin embargo, existen algunas potenciales complicaciones que podrían comprometer el implante en
forma inmediata, como la erosión distal y la cavernositis. La cirugía temprana también ofrece la opor-
tunidad de mantener el tamaño del pene y prevenir su curvatura debida a la fibrosis cavernosa8,9,10,11.

El priapismo de alto flujo

El priapismo de alto flujo, al permitir la constante oxigenación cavernosa, no constituye una emer-
gencia urológica. La causa más frecuente es el traumatismo peniano o perineal cerrado. Esto provoca
una laceración en la arteria cavernosa que conduce a una fístula entre la arteria y los espacios lacuna-
res del tejido sinusoidal12. Este flujo no regulado produce una erección persistente incompleta y no
dolorosa. Su marco teórico fisiopatológico se basa en una sobreestimulación de la enzima óxido nítrico
sintasa (NOS), lo que aumenta la expresión de óxido nítrico (ON) endotelial debido al flujo sanguíneo
turbulento13. En algunas oportunidades, el inicio del priapismo en las 2 ó 3 semanas posteriores al trau-
ma perineal. Excepcionalmente, un priapismo de alto flujo puede ser la consecuencia de las IIC o de
la aspiración durante un tratamiento de priapismo de bajo flujo, debido a una laceración accidental de
una arteria cavernosa o de una de sus ramas14. También se han reportado algunos casos de priapismo
de alto flujo a posteriori de una uretrotomía interna o de un procedimiento de Nesbit.

La aspiración, en los casos de sospecha de priapismo de alto flujo, tiene solamente un fin diag-
nóstico. De contar con la tecnología, el ecoDoppler del pene y del periné es lo recomendado. En
este estudio se podrán objetivar el alto flujo arterial turbulento y los lagos vasculares, productos de
la laceración arterial y la fístula secundaria15. La arteriografía es el estudio para demostrar el sitio de
la laceración o el shunt, pero ésta debe estar reservada únicamente cuando se plantea la resolución
del priapismo no isquémico mediante la embolización. Cabe destacar que muchos priapismos de
alto flujo pueden resolverse espontáneamente con el paso de los meses y que la embolización su-
perselectiva a través de la arteria pudenda presenta un alto porcentaje de conservación de la función
eréctil16. Los materiales para embolizar pueden ser los coágulos autólogos, los geles absorbibles o
los materiales no absorbibles como el coil, el etanol o el polivinilalcohol17. En algunos casos y ante
fallos repetidos de la embolización, puede intentarse la ligadura arterial cavernosa con alto índice de
éxito. Esta es una compleja cirugía y no exenta de secuelas18.

146 |  El priapismo
El priapismo recurrente o intermitente
El priapismo recurrente es similar al priapismo isquémico o de bajo flujo. De no tratarlo, puede
provocar daño irreversible en el pene. La enfermedad de las células falciformes es la causa más
común, pero su origen también puede ser idiopático y excepcionalmente puede deberse a un tras-
torno neurológico. Algunos autores han sugerido que pudiere existir un desequilibrio del guanosín
monofosfato cíclico (cGMP), mediador de la relajación peniana, para entender la fisiopatología del
priapismo recurrente. De ahí que el uso de IsFDE5 actuaría como regulador de este mediador para
así disminuir o abolir los episodios priápicos recurrentes19.

El priapismo recurrente se caracteriza por episodios repetitivos y dolorosos, generalmente ma-

tinales, cuya duración varía entre la hora y las 4 a 5 horas. Si bien, la frecuencia o la duración de
estos episodios son variables, a veces un solo episodio puede progresar a una isquemia severa. El
diagnóstico se realiza mediante la elaboración de una historia completa. El paciente se encuentra
generalmente dolorido, con un pene rígido, y en algunos casos luego de la detumescencia pueden
palparse signos de fibrosis. Las pruebas de laboratorio siguen los mismos principios que en los otros
dos tipos de priapismo. No hay estudios por imágenes específicos que confirmen esta condición;
por tal motivo se recomienda identificar las posibles causas por medio de la anamnesis, el examen
físico y los estudios de laboratorio.

Sin embargo, es de suma utilidad el ecoDoppler color del pene y el perineo; y eventualmente la
RNM ya que pueden diferenciar el priapismo arterial del isquémico. Básicamente, los principios del
tratamiento del priapismo recurrente son la prevención de futuros episodios y la preservación de la
función eréctil. Cabe considerar, a la hora de la selección del tratamiento el balance riesgo/beneficio.
El tratamiento con simpaticomiméticos orales diarios o el uso de IsFDE5 pueden ser indicados para
el manejo de los pacientes adultos o los niños con priapismo isquémico recurrente asociado con
hemoglobinopatías. El bloqueo androgénico, para utilizar únicamente en adultos, también es una
terapia efectiva. La misma puede realizarse en forma directa con los análogos de LHRH o con los
bloqueadores periféricos, así como mediante el uso de sustancias como el ketoconazol que dismi-
nuye la síntesis de testosterona20,21,22.

SÍNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES

El priapismo isquémico

La epidemiología, la etiología y la fisiopatología

• El priapismo isquémico es el más frecuente (95 %) (nivel de evidencia 1b).
• Las causas idiopáticas son las más comunes, mientras que la anemia drepanocítica es más fre-
cuente en los niños (nivel de evidencia 1b).

Capítulo 13 | 147

• En los casos consecuentes a las IIC, el uso de la papaverina y sus combinaciones son las causas
más frecuentes (35 %); en cambio, con la PGE1 sola son raras (1 %) (nivel de evidencia 2a).
• El priapismo en los usuarios de IsFDE5 es excepcional, con esporádicos casos reportados (nivel
de evidencia 1a).

El diagnóstico
• Una historia completa puede ayudar a determinar el diagnóstico del tipo de priapismo (recomen-
dación grado B).
• Se debe incluir el examen físico de los genitales, el perineo y el abdomen en el diagnóstico y la
evaluación puede ayudar a determinar el tipo subyacente de priapismo (recomendación grado A).
• Para las pruebas de laboratorio, se deben solicitar un hemograma completo y un perfil de coagu-
lación y requerir más pruebas de laboratorio basados en los datos recogidos en la historia clínica.
En los niños con priapismo, se debe realizar una evaluación completa de todas las causas posibles
(recomendación grado B).
• El análisis de los gases en la sangre aspirada del pene es útil para diferenciar entre el priapismo
isquémico y el de alto flujo (recomendación grado B).
• La realización de una ecografía dúplex color del pene y del periné es útil para la diferenciación
entre el priapismo isquémico y el arterial como alternativa o complemento al análisis de los gases
en sangre (recomendación grado B).
• En los casos de priapismo isquémico prolongado, las imágenes penianas obtenidas por RNM son
útiles para predecir la viabilidad del MLC y evaluar la probable restauración de la función eréctil
(recomendación grado B).

El tratamiento
• Se debe Iniciar el tratamiento del priapismo isquémico lo antes posible (dentro de las 4 a 6 horas)
y seguir los pasos recomendados (grado de recomendación B).
• El primer acto es descomprimir los CCs mediante la aspiración de los mismos hasta obtener san-
gre roja fresca (grado de recomendación C).
• En el priapismo secundario a las ICC con fármacos vasoactivos, se recomienda - como primer
paso - reemplazar la aspiración de sangre con la ICC de un fármaco simpaticomimético (grado
de recomendación C).
• En el priapismo que persiste a pesar de la aspiración, se recomienda continuar con el siguiente
paso, la IIC de un fármaco simpaticomimético (grado de recomendación B).
• Los fármacos simpaticomiméticos deben ser inyectados bajo estrictas condiciones de seguridad
cardiovascular, ya que pueden desencadenar episodios de taquicardia e hipertensión arterial, por
lo que se los debe monitorear antes, durante y después de la IIC (grado de recomendación B)
• En los casos que persistan a pesar de la aspiración y de la IIC de un fármaco simpaticomimético,
se recomienda repetir estos pasos varias veces antes de considerar la intervención quirúrgica
(grado de recomendación C).
• El priapismo isquémico secundario a la anemia de células falciformes se debe tratar de la misma
manera que la isquemia idiopática. Proporcionar otras medidas de apoyo indicadas por los hema-

148 |  El priapismo
 tólogos (la hidratación intravenosa, la administración de oxígeno con alcalinización con bicarbo-
nato, las transfusiones), pero no se debe retrasar el tratamiento inicial sobre el pene (grado de
recomendación B).
• Cuando la aspiración de sangre y la IIC de los fármacos simpaticomiméticos han fallado o para los
eventos de priapismo que duran <72 horas, se recomienda proceder con el tratamiento quirúrgi-
co (grado de recomendación C).
• Se recomienda realizar primero los procedimientos quirúrgicos de derivación distal, seguidos de
los procedimientos proximales en caso de falla (grado de recomendación C).
• Se recomienda discutir con el paciente la implantación inmediata de una prótesis de pene en los
casos de priapismo con un duración superior a las 72 horas desde su inicio, o en los casos para
los cuales todas las otras intervenciones hayan fallado (grado de recomendación B).

El priapismo de alto flujo

• El priapismo de alto flujo ocurre como consecuencia de un trauma perineal o peniano (nivel de
evidencia 2).
• El interrogatorio, el examen físico, los gases en sangre y el ecoDoppler son elementos de diagnós-
tico de gran ayuda (recomendación A).
• La arteriografía debe ser reservada solamente para los casos en que se planee la embolización.
Utilizar preferentemente los materiales absorbibles (recomendación B).
• El priapismo de alto flujo no es una emergencia por lo que su manejo terapéutico debe ser crite-
rioso (nivel de evidencia 2b).
• El manejo conservador debe ser el primer paso mediante compresión con hielo sobre el sitio don-
de se recibió el trauma (recomendación C).
• El manejo conservador aplicando hielo sobre el periné en forma compresiva puede ser útil en los
niños. El uso de la terapia de deprivación androgénica puede ser eficaz para el cierre de la fístula
al reducir las erecciones espontáneas que ocurren durante el sueño (nivel de evidencia 3).
• La terapia de embolización arterial con sustancias temporarias o definitivas tiene un alto porcen-
taje de éxito. No se puede hacer una recomendación definitiva sobre la mejor sustancia para la
embolización en los términos de preservación de la función sexual (nivel de evidencia 3)
• Se recomienda repetir el procedimiento en el caso de existir una recurrencia del priapismo de alto
flujo después de la embolización arterial selectiva (nivel de evidencia 2b).
• Se recomienda reservar la ligadura quirúrgica selectiva de la fístula como última opción del trata-
miento cuando la embolización ha fallado (nivel de evidencia 3).
• Se debe tener en cuenta que muchas lesiones fistulosas se cierran espontáneamente al cabo de
unos meses (recomendación C).

El priapismo recurrente
• El objetivo principal del manejo del priapismo recurrente es la prevención de los episodios futuros,
que en general puede lograrse farmacológicamente (nivel de evidencia 2b).

Capítulo 13 | 149

• Los IsFDE5 tienen un efecto paradojal, al aliviar y prevenir la recurrencia del priapismo, princi-
palmente en los idiopáticos y en los secundarios a la anemia de células falciformes (nivel de
evidencia 3).
• La evidencia de otros fármacos sistémicos (la digoxina, los agonistas α-adrenérgicos, el baclofe-
no, el gabapentín, la terbutalina) son muy limitadas (nivel de evidencia 3).
• Se debe abordar cada episodio priápico como un priapismo isquémico (recomendación B)
• En los pacientes con recaídas frecuentes es útil el bloqueo hormonal (principalmente con los ago-
nistas o los antagonistas de la LHRH y/o los antiandrógenos) para la prevención de los episodios
futuros. Sin embargo no deben ser indicados en los niños antes de que se alcance la madurez
sexual (recomendación C).
• Se recomienda iniciar el tratamiento con los IsFDE5 únicamente cuando el pene está flácido (re-
comendación C).
• Únicamente en los pacientes con recaídas frecuentes o mal controladas, se recomienda utilizar la
digoxina, los agonistas α-adrenérgicos, el baclofeno, el gabapentín o la terbutalina (recomendación C).
• Se recomienda indicar auto-IIC con fármacos simpaticomiméticos para tratar los episodios que
surjan durante el tratamiento de base hasta que el priapismo isquémico se haya aliviado (reco-
mendación C).

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| 151
14. Los tratamientos
psicosexológicos
Gustavo Rodríguez Baigorri

INTRODUCCIÓN
La disfunción eréctil (DE) es un campo de actuación habitual de los tratamientos psicosexológi-
cos. Sin embargo, su amplia aplicación y los buenos resultados obtenidos no se han visto avalados
hasta el momento por una investigación rigurosa que respalde su eficacia y su efectividad. Además,
en general, se carece de datos comparativos sobre los distintos tratamientos psicosexológicos.

La ausencia de estudios parece relacionarse con diversas causas y dificultades que afectan a los
diseños experimentales, la obtención, la selección, la evaluación de las muestras, el diagnóstico de
los pacientes y los propios tratamientos. Esto no quiere decir necesariamente que no existan trata-
mientos psicosexológicos eficaces para la DE, sino que todavía no se han demostrado empírica e
inequívocamente.

Tras considerar las limitaciones descriptas, se revisa la evidencia disponible acerca de la eficacia
de los tratamientos con el fin de enunciar los niveles de evidencia y los grados de recomendación1-7.

En la DE, la(s) pareja(s) sexual(es) del hombre desempeña(n) un papel clave para determinar la
idoneidad y la eficacia de cualquier intervención4,6. Si el hombre tiene un compañero, entonces sus
opiniones sobre la DE y el tratamiento deben evaluarse, cuando sea posible. Los detalles adiciona-
les, como el sexo de la pareja, la duración de la relación, los problemas interpersonales en curso o no

152 |  Los tratamientos psicosexológicos

resueltos, los puntos de vista de la pareja sobre la sexualidad y los problemas de salud y/o sexuales
propios de la pareja, son útiles para apoyar a un hombre en la evaluación de la DE y para seleccionar
una estrategia de gestión adecuada (principio clínico).

Los factores psicológicos (como la depresión, la ansiedad, y los conflictos de relación interper-
sonal), además de la problemática psicosexual del varón, podrían ser contribuyentes primarios o
secundarios de la DE7,8 (principio clínico).

La depresión es comórbida con diversas enfermedades médicas, empeora el pronóstico de las mis-
mas y está también claramente vinculada con un deterioro global de la función sexual. Muchos estudios
han demostrado una asociación bidireccional consistente entre la DE y los síntomas de la depresión9-15.

EL ESTRÉS AGUDO Y LA ANSIEDAD DE DESEMPEÑO

La DE puede ser activada o mantenida por la ansiedad de desempeño. La misma es un proceso que
involucra la interacción entre las respuestas cognitivas (la percepción y el conocimiento), las afectivas
(lo que siente), las conductuales (el comportamiento) y las fisiológicas en una situación sexual.

Puede ser desencadenada por cualquier estímulo sexual que un hombre asocie con su insuficien-
cia sexual o su DE. La excesiva estimulación simpática que resulta puede contrarrestar el inicio y el
mantenimiento de la erección y así, disminuir la respuesta a las terapias farmacológicas16. La falla
eréctil continua puede llevar además, y como complicación, a la evitación sexual (principio clínico).

LOS PROBLEMAS SEXUALES DE PAREJA Y LA DE

Los hombres con DE deberían, idealmente, ser evaluados con su pareja para que los problemas
sexuales coexistentes en la misma puedan ser identificados y abordados.

Cuando esto no sea posible, siempre se debe preguntar sobre la salud y la satisfacción sexual de
la pareja. Puede ser esencial abordar una problemática coexistente de disfunción sexual de la pareja
para tratar con eficacia la DE17 (opinión de experto).

Las parejas con una aversión al sexo, un bajo deseo, problemas de excitación y el dolor sexual
pueden impedir que el hombre tenga relaciones sexuales. Algunos hombres pueden relatar esto a
su médico como un problema de erección, ya sea por una creencia genuina de que esta es la causa
de la problemática de su pareja, o porque suponen que mejorar su erección resolverá también el pro-
blema de la misma. Podría ser menos embarazoso para el hombre culpar a su erección que admitir
que su pareja no desea tener relaciones sexuales con él (principio clínico).

Capítulo 14 | 153

 A las mujeres con problemas de la función sexual se les debe ofrecer la atención profesional ade-
cuada. Al igual que en los hombres con DE, a menudo hay varios factores que contribuyen a alterar la
respuesta sexual en la mujer, incluidos los problemas médicos, los psico-socioculturales, y los temas
relacionados con la relación interpersonal y con su cuerpo (principio clínico).

Una situación relativamente común que experimentan las mujeres mayores de 50 años cuyas
parejas tienen DE es la atrofia vaginal relacionada con la deficiencia de estrógenos. Esto puede ser
sencillo de abordar mediante una consulta especializada y focalizada, y refuerza el concepto de la
importancia de tener en cuenta – cuando sea posible – la participación sexual de la pareja al tratar
la DE17,18 (principio clínico).

LA TERAPIA PSICOSEXUAL

El sexo es una experiencia subjetiva, por lo tanto suele ser inevitable que las parejas afectadas
por una disfunción sexual tengan al menos algún elemento psicológico como componente de dicha
problemática. La mayoría de las parejas se beneficiarán de una educación sexual simple y los médi-
cos que tratan la DE deberían poder proporcionarla.

Los hombres podrían no darse cuenta como la depresión, la ansiedad, el estrés y los conflictos
de relación pueden interferir con los procesos fisiológicos necesarios para la erección. La discusión
cuidadosa de estos problemas con los hombres y sus parejas es un componente clave de la edu-
cación de los pacientes y puede promover la aceptación de la incorporación de un experto en salud
mental/sexualidad en el plan de tratamiento.

La participación de un experto con experiencia para abordar los problemas de sexualidad con los
hombres y sus parejas puede beneficiar a la mayoría de los pacientes y debe considerarse seria-
mente cuando surgen algunos problemas no resueltos que parecen afectar las relaciones sexuales.
La inclusión temprana de la terapia psicosexual en el equipo de tratamiento es fundamental para el
desarrollo de un plan terapéutico eficaz y viable19-21.

Es importante ayudar a que los hombres comprendan lo básico de la fisiología de la respuesta

sexual, los efectos del envejecimiento, la enfermedad concurrente y el uso adecuado de la medica-
ción que le fue indicada para la DE.

La terapia psicosexual, ya sea sola o junto con la terapia de pareja, está indicada especialmente
cuando el paciente y/o la pareja identifican una causal psicológica significativa como factor desenca-
denante o de mantenimiento de la DE. Una mejor comprensión de las similitudes y las diferencias en
el interés sexual y de la respuesta en los hombres y las mujeres puede ser beneficiosa.

154 |  Los tratamientos psicosexológicos

 Las intervenciones formales con una terapia cognitivo-conductual (TCC) deben ser provistas por
los terapeutas debidamente capacitados y experimentados. Las mismas podrían ser de utilidad en
todos los hombres, pero serán de mayor beneficio cuando se usen en quienes se presentan con un
componente predominantemente psicogénico de la DE.

Tales intervenciones tienen menos probabilidades de ser beneficiosas en los hombres con DE
severa y con una etiología claramente orgánica.

Los métodos psicoterapéuticos que integran diferentes enfoques tales como los cognitivos, los
conductuales, los sistémicos, los psicodinámicos, los interpersonales y el mindfulness aún carecen
de estudios con resultados adecuados basados ​​en la evidencia, aunque la literatura informa y sugie-
re resultados positivos a partir de una síntesis de estos enfoques17,22-27 (opinión de expertos).

El uso simultáneo de los medicamentos, como los IsFDE5, no está excluido en los hombres que
reciben una TCC; un enfoque combinado farmacológico y psicoterapéutico puede ser más efectivo
que el uso de estas intervenciones de forma individual o consecutiva28.

Banner y Anderson (2007) asignaron al azar a 53 hombres con una DE psicógena para usar el sil-
denafil solo o el sildenafil en combinación con una TCC de pareja. Después de 4 semanas, más hom-
bres en la condición combinada cumplieron con los criterios de éxito en la subescala de función eréctil
(48 %) y en la subescala de satisfacción general (65,5 %) del cuestionario International Index Erectile
Function (IIEF), en comparación con la terapia con el sildenafil solo (29 % y 37,5 %, respectivamente)29.

Incluso en los hombres tratados con inyecciones intracavernosas (IIC) mejoraron la puntuación
IIEF-EF cuando este tratamiento se combinó con la terapia sexual30. La tasa de abandono en el grupo
combinado fue del 0% en comparación con el 28,6% en el grupo de tratamiento único con las IIC.
Un mayor número de pacientes en el grupo combinado pudieron hacer la transición a sildenafil 100
mg con éxito (27,5 %) en comparación con el grupo que recibió solamente las IIC (17,8 %)30.

En los ensayos que compararon la combinación de la medicación y la psicoterapia con la psico-

terapia sola, los grupos combinados también mostraron una mejoría mayor que las modalidades de
tratamiento único. Por ejemplo, Wylie y cols., (2003) asignaron al azar 45 parejas a la psicoterapia
sola o a la psicoterapia en combinación con un dispositivo de vacío (DV). Una mayor proporción de
parejas informó una mejoría en el grupo de tratamiento combinado (84 %) en comparación con el
grupo que recibió solamente psicoterapia (60 %)31.

Además, los ensayos aleatorizados generalmente informaron una mejoría significativa en los re-
sultados con las terapias psicológicas en comparación con la atención habitual o los grupos de
control de lista de espera. Tres ensayos de TCC basada en Internet y en los modelos de Masters y
Johnson modificados demostraron mejoras en el funcionamiento sexual en comparación con los
grupos de control32-36.

Capítulo 14 | 155

 Para los hombres sometidos a una prostatectomía radical (PR), los ensayos informaron una ma-
yor disposición a usar una ayuda para la erección; cuando los pacientes recibieron el respaldo de
un asesoramiento de los pares o de enfermería y una mejor función eréctil con menores tasas de
abandono del tratamiento37.

También el asesoramiento psicosexual tuvo importancia en la restauración de los aspectos de ero-

tismo autopercibido del paciente y de la pareja, después de la implantación de una prótesis de pene38.

El médico que trata a los pacientes con una DE debería poder brindar algunas sugerencias sim-
ples con respecto a la importancia del juego previo, las etapas de la respuesta sexual y la integración
de la medicación en el comportamiento sexual de la pareja (opinión de experto).

LA SUGERENCIA DE DERIVACIÓN
AL ESPECIALISTA EN LA TERAPIA PSICOSEXUAL

La terapia psicosexual es una actividad destinada a conseguir que los consultantes construyan los
conocimientos y las habilidades para hacer algo diferente con relación a la cognición y a la conducta
que originan el motivo de la entrevista con el especialista. Esto debe servir para resolver las dudas
del paciente ante el problema, detectar y corregir sus mitos y expectativas irracionales y proponer
un modelo de relación sexual no demandante y no centrada en el contacto genital (en especial en la
penetración), sino en el erotismo y que favorezca la comunicación sexual.

El proceso de cambio ocurre fuera de las sesiones, cuando los consultantes ensayan la cons-
trucción de nuevas estrategias inspirándose en la experiencia y los conocimientos que se bosqueja-
ron en la seguridad de las consulta.

El concepto es que las terapias psicosexológicas sirvan de guía y andamiaje para encontrar o
construir herramientas que el consultante ha de usar en su vida cotidiana, para que ocurran los cam-
bios en el terreno en el que suceden los motivos de la queja.

CONCLUSIONES

En general, aunque existe una evidencia consistente de que las intervenciones psicológicas son
efectivas, existe evidencia insuficiente y de buena calidad para un tipo particular de intervención
psicológica en un grupo seleccionado de pacientes.

Las muestras en muchos ensayos fueron pequeñas. La calidad de los estudios fue muy variable, y mu-
chos de ellos con un riesgo de sesgo de bajo a moderado por la falta de información sobre la aleatorización.

156 |  Los tratamientos psicosexológicos

 La evidencia más sólida disponible incluye una revisión sistemática, un metanálisis de alta calidad
y un pequeño grupo de estudios aleatorizados. Los problemas que complican la interpretación de
esta literatura son los diversos enfoques terapéuticos utilizados, las diversas medidas de resultado
empleadas y el rango de tipos de pacientes evaluados.

La contribución de la terapia psicosexual para la DE está principalmente vinculada a abordar el

problema, y ​​dar recomendaciones muy específicas sobre cómo “replantear” la problemática, dismi-
nuir la ansiedad de desempeño y desarrollar una alianza terapéutica con la pareja. Se deben evaluar
las dificultades comunes que se encuentran al tratar con las parejas y también sobre los problemas
fundamentales involucrados en la terapia sexual (de cualquier tipo), incluidas las dificultades de co-
municación, las diferencias en las expectativas en el manejo de la ira y los conflictos no resueltos39-43.

SÍNTESIS DE RECOMENDACIONES

• Se recomienda descartar la depresión durante la evaluación de la DE (nivel de evidencia B, grado

de recomendación moderada).
• Se recomienda tener presente la ansiedad de desempeño durante la evaluación de la DE (nivel de
evidencia B, grado de recomendación moderada).
• Se recomienda considerar la utilidad de la participación de un experto en terapia sexual durante la
evaluación de la DE (nivel de evidencia B, grado de recomendación moderada).
• Se recomienda que la terapia psicosexual sea provista por los profesionales entrenados en diver-
sos abordajes durante la evaluación de la DE (nivel de evidencia B, grado de recomendación
moderada).
• Las terapias psicosexuales sirven de guía y de andamiaje para encontrar y/o construir las herra-
mientas que el consultante ha de usar en su vida cotidiana, para que ocurran cambios en el terre-
no en el que suceden los motivos de la queja, cuando no sea suficiente el asesoramiento y sea
necesario entrar en una terapia sexual reglada:
–– en las personas que requieren una rehabilitación sexual por necesidades físicas especiales;
–– en los casos de DE secundaria a diversos problemas psicopatológicos;
–– en las personas que requieren de una reeducación sexual por algunas necesidades psíquicas
especiales;
–– en la atención a la sexualidad en las enfermedades crónicas;
–– ante personas que no responden al tratamiento farmacológico inicial y/o cuando existen algu-
nas dificultades para su cumplimiento; en los pacientes con DE secundaria a los problemas
graves de pareja (nivel de evidencia B, grado de recomendación moderada).

Capítulo 14 | 157

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Este material se desarrolló con el aporte irrestricto de Laboratorios Ferring S.A. FERRING
Los conceptos vertidos en esta publicación pertenecen a los autores y no
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necesariamente reflejan las opiniones y recomendaciones del laboratorio.