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Concenso Vejiga Hiperactiva

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1er. Concenso Venezolano de Vejiga hiperactiva. Sociedad Venezolana de urologia.
1er. Concenso Venezolano de Vejiga hiperactiva. Sociedad Venezolana de urologia.

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Consenso

EN VEJIGA HIPERACTIVA

PRIMER

Venezolano

CARACAS 2005

Corrección de Estilo: Mariló Moreno Diagramación: Adriana Delgado A. Impresión:

Edición no venal

Queda terminantemente prohibida su reproducción total o parcial sin la debida autorización de la Sociedad Venezolana de Urología .

II

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO EN VEJIGA HIPERACTIVA

Coordinadores Generales
Dr. Hugo Dávila Coordinador Editorial Dr. Luís Nieves Dr. J. Ildefonzo Arocha R.

Autores Invitados
Dr. Joseph Abitbol Dra. Falva Acosta Dra. Jenny Álvarez Dr. Henrique Arnal Dra. Mariella Bajares de Lilue Dr. Roberto Benatuil Dr. Luis Benavides Dr. Ricardo Blanch Dr. Pilar Blanco Dr. Leonardo Borregales Dr. Alessandro Colantuono* Dr. Francisco Canonicco Dr. Luis Caricote Dr. Claudio Gibbon Dr. Fernando Giordano Dr. Luis Guaiquirian Dr. Eduardo Kad-Bay Dr. Ariel Kaufman Dr. Francisco LLavaneras Dr. Francisco Loreto Dr. Miguel A. López Dra. Vanda López Dr. Felix Lugo Dr. Oscar Martínez Dr. Jesus H. Mazzei Berti Dra. Susan Mack Dr. Mario Marín M. Dra. Carmen Martínez Dr. Rodolfo Matheus Dr. Rafael Molina** Dr. Otto Moreira Dr. Manuel Navarrete Dr. Alberto Paez Dr. José Pardo Dra. Rita Pizzi Dr. Julio C. Potenziani Dra. Evelina Ramones Dr. Carlos Rojas Dra. Betsalia Sánchez de la Cruz Dr. Luis Sánchez Dr. Pablo Sánchez Dr. Marcelo Seemann Dr. René Sotelo Dra. Judith Toro Dra. Edy Vitto

* Presidente de la Sociedad Venezolana de Urología ** Presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela

III

CONTENIDO

Presentación .....................................................VII Prólogo ............................................................IX Capítulo 1 ........................................................1
Epidemiología y Prevalencia. Factores de Riesgo. Impacto económico y social de la enfermedad. Repercusión sobre la calidad de vida.

Capítulo 2 ........................................................6
Terminología. Definición de Conceptos. Aspectos Clínicos.

Capítulo 3 ........................................................25
Diagnóstico y manejo de la Hejiga Hiperactiva

Capítulo 4 ........................................................40
Entidades asociadas a la Vejiga Hiperactiva

Capítulo 5 ........................................................46
Vejiga Hiperactiva en el Geronte.

Capítulo 6 ........................................................54
Vejiga Hiperactiva en niños.

Capítulo 7 ........................................................58
Tratamiento médico farmacológico. Terapia física y de rehabilitación.

Capítulo 8 ........................................................67
Neuromodulación en la Vejiga Hiperactiva. Tratamiento Quirúrgico.

Capítulo 9 ........................................................74
Programas Educativos e Informativos para la comunidad y Estructuración de Redes Primarias.

V

P R E S E N TA C I Ó N

Las sociedades venezolanas de Urología y de Obstetricia y Ginecología han tenido una especial complacencia por haber auspiciado el Primer Consenso Venezolano en Vejiga Hiperactiva, mediante la participación de distinguidos especialistas que han enriquecido con sus conocimientos el contenido de esta primera publicación sobre un tema que por su impacto epidemiológico requiere de una adecuada difusión que permita diseñar instrumentos diagnósticos y terapéuticos específicos. Esta patología requiere de un enfoque multidisciplinario sobre todo con la participación de equipos médicos conformados por urólogos, ginecólogos, médicos internistas, geriatras, neurólogos, fisiatras, psicólogos, médicos generales y de familia, por lo que nuestras sociedades han dado un primer paso en esta integración. Debemos reconocer el decidido y eficaz apoyo de Pfizer de Venezuela para la realización de este consenso.

Alessandro Colantuono

Presidente de la Sociedad Venezolana de Urología
Rafael Molina V.

Presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela

VII

PRÓLOGO

Mucha discusión se ha originado por el término vejiga hiperactiva (VHA), el cual nunca había sido definido por la Sociedad Internacional de Continencia en ningún reporte previo de terminología. La función del detrusor hiperactivo, definida como una condición caracterizada por una contracción involuntaria durante la fase de llenado de la cistometría, puede ser espontánea o provocada. Esta función del detrusor hiperactivo fue entonces dividida en hiperreflexia del detrusor (originado por una enfermedad neurogénica) e inestabilidad del detrusor (debido a causa no neurogénica), este último término fue cambiado por el termino de inestabilidad idiopática del detrusor. Por consiguiente, función del detrusor hiperactivo y sinónimos correctamente o incorrectamente descritos, han venido usándose como intercambiables (detrusor hiperactivo, hiperactividad del detrusor y vejiga hiperactiva) y todos son, originalmente, basados en términos urodinámicos. En el sentido estricto de la palabra, describen anormalidades de la función del detrusor durante la fase de almacenamiento vesical en la cistometría. Por lo tanto, se requiere de un estudio urodinámico para hacer el diagnóstico definitivo. Abrams, Wein y otros autores, reconocieron la dificultad de usar términos definidos sólo sobre la base de un estudio relativamente complicado. Ellos entendieron que muchos pacientes podían ser tratados inicialmente de

manera conservadora reversible, después de una evaluación mínima y cuidados médicos primarios. Posteriormente respaldaron la opinión de que la vejiga hiperactiva es un término muy amigable para el paciente y el médico y puede ser usada como un diagnóstico basado en síntomas. Esto fue suficiente para la iniciación del manejo de esta situación en muchos casos. Por lo tanto, propusieron preservar los términos de detrusor hiperactivo o hiperactividad del detrusor como una definición basada en urodinámica que describe una disfunción muy particular del detrusor durante el llenado vesical al realizar la cistometría. Spirited, discute sobre la terminología encontrada después de Abrams y Wein en una conferencia de consensos titulada "La vejiga hiperactiva desde las ciencias básicas hasta el manejo clínico", pero finalmente los participantes acordaron en reconocer formalmente a la vejiga hiperactiva como un síntoma complejo. Artibani, Wein y otros hicieron observaciones acerca de la utilidad de los estudios urodinámicos para el diagnóstico de VHA: 1. La cistometría es un examen invasivo que requiere de evaluación a través de habilidades y especialistas entrenados. 2. La alta prevalencia mundial de VHA hace que no sea siempre factible,

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desde el punto de vista económico ni por la complejidad de los estudios urodinámicos, el que la evaluación inicial sea siempre realizada por especialistas. 3. La sensibilidad en lograr detección de contracciones involuntarias del detrusor en pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva varía con el tipo de estudio realizado. Entre el 60% y el 80% de los pacientes en quienes no se demuestra contracciones involuntarias del detrusor en la cistometría de rutina en posición supina, logran demostrarlo en la cistometría con maniobras de provocación o estudios urodinámicos ambulatorios. 4. Más del 60% de los voluntarios saludables muestran contracciones involuntarias del detrusor durante estudios urodinámicos ambulatorios. 5. Ciertos hallazgos en la cistometría muestran que una baja adaptabilidad cambia a contracciones involuntarias del detrusor cuando es realizado el monitoreo ambulatorio a largo plazo. Estas consideraciones y otras impulsaron al subcomité de estandarización de la Sociedad Internacional de Continencia a modificar estos términos en el léxico médico. Considerando la importancia de la vejiga hiperactiva como un complejo sintomático que implica un costo imponderable en los renglones de salud, calidad de vida y económico, este Primer Consenso Venezolano de Vejiga Hiperactiva, promovido por la Sociedad Venezolana de Urología y la Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología, se ha elaborado con la
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finalidad de estimular la investigación y un mayor conocimiento, por parte del gremio médico y de la comunidad.

El Comité Editorial. Caracas, septiembre 2005.

FUENTE

Abrams P, Wein AJ. Introduction: Overactive bladder and its treatments. Urology 2000;55(5A):1-2. Staskin DR, Wein AJ, Anderson K-E, Bauer SB, Blaivas JG et al. Overview consensus statement. The First International Conference on New Perspectives on the Overactive Bladder. Urology 2002;60 (suppl. 5A):1-6. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardization Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002;187:116-26.

CAPÍTULO 1
EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA . FACTORES DE RIESGO IMPACTO ECONÓMICO Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD REPERCUSIÓN SOBRE LA CALIDAD DE VIDA

De acuerdo a la Sociedad Internacional de Continencia (SIC), la vejiga hiperactiva (VHA) se define como un síndrome caracterizado por frecuencia urinaria (más de ocho micciones en 24 horas) usualmente acompañado de urgencia miccional, con o sin incontinencia, en ausencia de patología local o factores metabólicos que puedan ser responsables de estos síntomas1. El interés clínico de la VHA, se ha incrementado en los últimos 10 años debido a la alta prevalencia en la población adulta y al impacto que tiene sobre la calidad de vida de los pacientes2-4. EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA En Estados Unidos, de acuerdo al programa National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE), existe una prevalencia de la VHA de un 16,9% en las mujeres y de 16,05% en los hombres, prevalencia que se incrementa con la edad5. En Europa, Milson y colaboradores reportaron los resultados de su estudio a gran escala para determinar la prevalencia de la VHA en la población mayor de 40 años en seis países: Francia, Alemania, Italia, España, Suecia y el Reino Unido6-7. En resumen, el 16,6% de los respondedores tenían síntomas atribuibles a VHA, siendo la frecuencia miccional la más referida
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(85%), seguida por la urgencia (54%) y la incontinencia de urgencia (36%). Además, la prevalencia aumentaba con la edad y, las mujeres son afectadas más frecuentemente hasta los 60 años, y a partir de esa edad la misma se incrementa en los hombres en una proporción que puede ser hasta del 10% o más. La vasta mayoría de los encuestados (79%) presentaban sus síntomas desde hacía más de un año y el 49% por más de tres años6. En estudios recientes se estima que sólo el 15% de los pacientes con VHA buscan ayuda médica7. En cuanto a Latinoamérica, la única encuesta conocida, pero no publicada todavía, fue realizada en febrero de 2005 en las ciudades de México, Guadalajara y Monterrey en mujeres mayores de 30 años de diferentes estratos sociales. Sobre un total de 4.611 participantes, 1073 (23%) acusaron sintomatología compatible con el diagnóstico de la VHA8. FACTORES DE RIESGO Para un mismo grupo de edad, el sexo femenino tiene dos veces más riesgo en desarrollar incontinencia urinaria (IU) y VHA que el sexo masculino. Factores anatómicos como la longitud uretral, la presencia de la glándula prostática, el tamaño de la

musculatura del piso pélvico y de la fascia endopélvica explican algunas de las diferencias en la incidencia de IU entre hombres y mujeres9. Las mujeres tienden a tener más incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta, aunque la proporción de hombres y mujeres con incontinencia de urgencia es aproximadamente igual10. Muchos factores de riesgo de IU en mujeres están relacionados al embarazo y la paridad, incluyendo partos distócicos e instrumentales, la edad del primer embarazo, el peso y presentación fetal, la analgesia peridural, el uso de oxitócicos, la episiotomía media, los desgarros perineales y la extracción con fórceps o vaccum. La incidencia de incontinencia de novo en primíparas ha sido reportada en 21% posterior a partos espontáneos y en 36% posterior a partos instrumentales11. Otros factores de riesgo incluyen el prolapso de órganos pélvicos, cirugía ginecológica, menopausia e hipoestrogenismo10-12. Los factores de riesgo de VHA no son suficientemente conocidos, y entre otros se han señalado: las enfermedades neurológicas, infecciosas, metabólicas, estrés, tabaquismo, estados perimenopáusicos y sedentarismo. Un estudio en mujeres perimenopaúsicas (edades entre 42 y 52 años), demostró que las probabilidades de encontrar incontinencia eran 60% mayores en una mujer multípara en comparación con una nulípara11. Evidencias estadísticas de diferentes autores, han señalado que existe una mayor prevalencia de VHA en mujeres de raza blanca, hispánicas y asiáticas, sobre mujeres de raza negra10.

Se requieren estudios a futuro para establecer la influencia cultural en la incidencia de la VHA. La epidemiología de la IU en el hombre es poco conocida, debido a que no ha sido suficientemente investigada en la misma proporción que en las mujeres. La prevalencia de la VHA en el hombre aumenta con la edad: 10% de hombres sobre los 70 años reportaron incontinencia de urgencia y el 22 % de los mayores de 55 años reportaron frecuencia, nocturia y urgencia, con o sin incontinencia, sugiriendo que existe un mecanismo protector en la próstata intacta. El riesgo de IU (particularmente por esfuerzo) aumenta dramáticamente posterior a prostatectomías radicales y transuretrales 9,10. Existen factores comunes en ambos sexos como enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesiones medulares y accidentes cerebrovasculares), diabetes, obesidad, alcoholismo y tabaquismo7.

IMPACTO ECONÓMICO

Tres aspectos determinan el impacto económico de cualquier enfermedad: los gastos directos, los indirectos y los intangibles. Los primeros incluyen aquellos relacionados con el cuidado o atención de rutina, tratamiento, diagnóstico y costos derivados. Los indirectos están relacionados a la pérdida de salarios por el paciente y sus cuidadores y a la pérdida en la productividad como resultado de la morbilidad. Los intangibles consisten en

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el valor del dolor y sufrimiento y la disminución de la calidad de vida relacionada con la enfermedad. En consecuencia, determinar el peso económico de la vejiga hiperactiva es una tarea sumamente difícil, especialmente la cuantificación de los costos indirectos e intangibles. Los estimados económicos sugieren un alto costo en IU, no sólo por la enfermedad per se, sino por las comorbilidades. Los costos derivados de la VHA para el año 1995, en Estados Unidos fueron de 16,4 millardos de dólares, repartidos en 12,4 en mujeres y 4 millardos de dólares en hombres7,12. Esto representa aproximadamente el 2 % del presupuesto de salud de la población norteamericana12,13. La vejiga hiperactiva supera en costos a otras enfermedades como la osteoporosis, el cáncer ginecológico y el de mama entre otras12,13.

Norton encontró que las mujeres con incontinencia urinaria sufren mayor alteración de su salud mental y bienestar, incluyendo dificultades sexuales y vergüenza social15. Otros estudios encontraron que la severidad de incontinencia no estaba unida al grado de disconfort. Sin embargo, Hunskaar describe que la incontinencia urinaria con impacto psico-social negativo aumenta con la severidad de la vejiga hiperactiva16. Macauley y colaboradores encontraron que el 25% de las personas tenían ansiedad, fobia y trastornos mentales relacionados a la VHA17. Freeman y colaboradores examinaron 57 personas con inestabilidad del detrusor y 22 con incontinencia urinaria y encontraron que las primeras tenían significativamente más ansiedad, neurosis, hostilidad y depresión que los controles y concluyeron que tal afección no era más que un trastorno psicosomático18. En contraste con estas publicaciones, otras investigaciones no han encontrado asociación entre los síntomas psicológicos y la incontinencia urinaria. Es posible que la incontinencia urinaria pueda depender o influir sobre la estructura de la personalidad19. REPERCUSIÓN SOBRE LA CALIDAD DE VIDA Si bien las manifestaciones clínicas de la VHA son: frecuencia, urgencia, nocturia e incontinencia urinaria, los pacientes pueden sufrir otras alteraciones como disfunción sexual, depresión, infecciones urinarias, mayor

IMPACTO SOCIAL

Es obvio que la incontinencia es una de las principales enfermedades que originan alto grado de depresión tanto en hombres como en mujeres. La depresión y la ansiedad generan miedo e inseguridad limitando la capacidad laboral y de entretenimiento (viajes, deportes etc.), es decir, el día a día de la vida cotidiana11. En un estudio realizado por Chiverton se observó que la depresión es mayor en los pacientes con incontinencia urinaria que en la población general, los investigadores sugirieron que puede ser posible reducir la depresión en dichos pacientes al incrementar la sensación del dominio de su condición14.

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riesgo de caídas y fracturas, pérdida del sueño, miedo y ansiedad entre otras. Todo obliga al paciente a modificar su actividad laboral y social con micciones más frecuentes, restricción en el consumo de líquidos, a realizar actividades cerca de un sanitario o bien identificar la localización del mismo, vestir ropa oscura, inclusive usar toallas sanitarias o pañal. En el estudio europeo de Milson y colaboradores, 65% de los hombres y 67% de las mujeres con VHA (con o sin incontinencia de urgencia) reportaron que sus síntomas tenían un efecto sobre su vida diaria 6. Igualmente, los pacientes del estudio NOBLE mostraron una calidad de vida, clínica y estadísticamente, más baja, un estatus de depresión más alto y peor calidad de sueño que los controles5. En el estudio de Liberman y colaboradores, la percepción general de la salud mental fue el renglón más afectado en los portadores de VHA20. En conclusión, la vejiga hiperactiva es una condición médica que tiene un gran impacto sobre la calidad de vida, aún sin estar asociado a incontinencia urinaria. Representa un problema de salud pública, que afecta a hombres y mujeres de todas las razas y culturas, no existiendo estudios estandarizados que establezcan su real prevalencia. Consideramos que debe desarrollarse un cuestionario validado de la definición y sintomatología de la VHA en nuestro país lo cual nos aportaría mayores datos epidemiológicos en el futuro.

REFERENCIAS

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the standardization Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002;187:116-26. 2. Wein AJ, Rovner ES. Definition and epidemiology of overactive bladder. Urology 2002;60 (Suppl 5A): 7-12. 3. Wein AJ. Diagnosis and treatment of the overactive bladder. Urology 2003;62 (Suppl 5B): 20-27. 4. Staskin DR, Wein AJ, Anderson K-E, Bauer SB, Blaivas JG et al. Overview consensus statement. The First International Conference on New Perspectives on the Overactive Bladder. Urology 2002;60 (suppl. 5A): 1-6. 5. Stewart W, Herzog R, Wein A, et al. The prevalence and impact of overactive bladder in the U.S.: results from the NOBLE program. Neurourol Urodynam 2001;20: 406-408. 6. Milson I, Abrams P, Cardoza L et al. How widespread are the symptoms of overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001;87:760-66. 7. Garnett S, Abrams P. The natural history of the overactive bladder and detrusor overactivity. A review of the evidence regarding the long-term outcome of the overactive bladder. J Urol 2003;169:843-48. 8. Ipsos/Bimsa. Estudio sobre prevalencia de vejiga hiperactiva y diferentes tipos de incontinencia urinaria en la población femenina urbana mexicana. Febrero 2005. 9. Moore KN, Gray M. Urinary incontinence in men: current status and future directions. Nurs Res 2004;53(6 Suppl):S36-41. 10. Gray ML. Gender, race, and culture in research on UI: sensitivity and screening are integral to adequate patient care. Am J Nurs 2003 ;Suppl:20-5.

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11. Sampselle CM. Behavioral interventions in young and middle-age women: simple interventions to combat a complex problem. Am J Nurs 2003 Mar;Suppl:9-19. 12. Miner PB. Economic and personal impact of fecal and urinary incontinence. Gastroenterology 2004;126:S8-S13. 13. Darkow T, Fontes CL, Williamson TE. Costs associated with the management of overactive bladder and related comorbidities. Pharmacotherapy 2005;25:511-19. 14. Chiverton PA, Wells T, Brink C, Mayer R. Psychological factors associated with urinary incontinence. Clin Nurse Spec 1996; 10:229-233. 15. Norton C. The effects of urinary incontinence in women. Int Rehabil Med 1982;4:9-14. 16. Hunskaar S, Vinsner A. The quality of life in women with urinary incontinence as measured by the sickness impact profile. J Am Geriatr Soc 1991;39:378-82. 17. Macaulay AJ, Stern R, Stanton S. Psychological aspects of 211 female patients attending a urodynamic unit. J Psychosom Res 1991;35:1-10. 18. Fremman RM, McPherson F, Baxby K. Psychological features of women with idiopathic detrusor instability. Urologia Internationalis 1985;40:257-259. 19. Heymen S. Psychological and cognitive variables affecting treatment outcomes for urinary and fecal incontinence. Gastroenterology 2004;126:S146-S151. 20. Liberman JN, Hunt TL, Stewart WF et al. Health-related quality of life among adults with symptoms of overactive bladder: results from a community-based survey. Urology 2001;57:1044-50.

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CAPÍTULO 2
TERMINOLOGÍA . DEFINICIÓN DE CONCEPTOS ASPECTOS CLÍNICOS

El abordaje de un grupo de consenso busca la aclaratoria, definición, estandarización y unificación de criterios relacionados con un tema en particular. Es imposible hablar de vejiga hiperactiva sin antes proceder a enumerar los aspectos relacionados con la definición y terminología de los síntomas y signos sugestivos de disfunción del tracto urinario inferior, observaciones urodinámicas, y nomenclatura terapéutica, muchos de los cuales se han definido en reuniones internacionales de consenso1-4. La terminología utilizada en esta sección es aplicable a los diferentes grupos de pacientes, incluyendo niños, mujeres, hombres y ancianos. Pretendemos en la siguiente sección definir todos aquellos términos utilizados directa o indirectamente en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva. Finalmente concluimos esta sección considerando los conceptos actuales de vejiga hiperactiva.

4. Nomenclatura relacionada modalidades del tratamiento 5. Vejiga hiperactiva

con

SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (STUI) Y SÍNTOMAS ASOCIADOS

Los síntomas corresponden a las manifestaciones subjetivas de enfermedad o a cambios en una condición percibida por el paciente, o por un tercero, y que puedan llevarlo a buscar ayuda de algún profesional de la salud. Los síntomas pueden referirse espontáneamente, o durante la entrevista médica. Ellos son usualmente cualitativos. En general, los síntomas del tracto urinario inferior no pueden utilizarse para realizar un diagnóstico definitivo y pueden ser indicativos de patologías no relacionadas con la disfunción del tracto urinario inferior, como por ejemplo una infección urinaria. El grupo de consenso propone utilizar la abreviación STUI, cuando se refiere a Síntomas del Tracto Urinario Inferior, los cuales se dividen en tres grupos que serán descritos a continuación: a. Los de llenado o almacenamiento, b. Los de vaciamiento o miccionales y c. Los postmiccionales.

TERMINOLOGÍA

Hemos dividido esta sección en: 1. Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y síntomas asociados 2. Signos sugestivos de disfunción de las vías urinarias 3. Observaciones urodinámicas
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Además se incluye una cuarta categoría relacionada a los síntomas asociados que no son directamente atribuibles al tracto urinario inferior. a) Síntomas de llenado o almacenamiento: son experimentados durante la fase de llenado vesical e incluyen el incremento de la frecuencia diurna y nocturna. - Frecuencia miccional es la queja del paciente por considerar que orina muy frecuentemente en el día (más de ocho veces)3. Este término equivale a polaquiuria usada en muchos países. - Nocturia es la molestia del individuo que debe despertar durante la noche una o más veces para orinar5. El término frecuencia nocturna difiere del de nocturia, ya que incluye micciones que ocurren después de que el individuo ha ido a la cama, antes de dormir y micciones que ocurren temprano en la mañana que impiden que el individuo vuelva a dormir como lo desea. Estas micciones antes y después de dormir podrían requerir ser consideradas en estudios de investigación, por ejemplo, en poliuria nocturna. Si se usa esta definición, podría requerirse una definición adaptada a la frecuencia diurna para su uso. En nuestro país se ha utilizado el termino nicturia como sinónimo de nocturia. Sin embargo el grupo de consenso considera que dicho término representa un anglicismo y por lo tanto sugiere mantener el término de nocturia. - Urgencia es la queja por la aparición de deseo miccional súbito e intenso, que es difícil de diferir. - Incontinencia urinaria es la molestia relacionada a cualquier escape involuntario de orina. En infantes, la
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definición de incontinencia urinaria no es aplicable. En comunicaciones científicas, la definición de incontinencia urinaria en niños puede requerir una explicación complementaria. En cada circunstancia específica, la incontinencia urinaria debe ser posteriormente descrita especificando factores relevantes como tipo, frecuencia, severidad, factores desencadenantes, impacto social, efecto sobre higiene y calidad de vida, medidas utilizadas para contener el escape, y si el individuo busca o desea ayuda a causa de la incontinencia urinaria. El escape de orina debe diferenciarse del sudor o de la descarga vaginal. - Incontinencia urinaria de esfuerzo se refiere al escape involuntario de orina que ocurre durante cualquier esfuerzo que aumente la presión intraabdominal. - Incontinencia por urgencia se refiere al escape involuntario de orina acompañado por o inmediatamente después de sentir deseo miccional imperioso. Se puede presentar en forma sintomática diferente, por ejemplo, como pequeñas pero frecuentes pérdidas entre micciones, o como un escape catastrófico con vaciamiento vesical completo. - Incontinencia urinaria mixta es el escape involuntario de orina asociado con urgencia y también con esfuerzo. - Incontinencia urinaria continua se refiere al escape continuo de orina. - Otros tipos de incontinencia urinaria pueden ser situacionales, por ejemplo el reporte de incontinencia durante el acto sexual.

- Enuresis se refiere a cualquier pérdida involuntaria de orina durante el sueño, pudiendo ser diurna o nocturna. - Sensibilidad vesical puede ser definida y clasificada durante la anamnesis, en cinco categorías. Normal: el individuo está conciente del llenado vesical y del deseo miccional creciente, que llega hasta un fuerte deseo de orinar. Aumentada: el sujeto siente deseos de orinar temprano y persistente. Reducida: se está conciente de su llenado vesical pero no siente deseos de orinar de manera definida. Ausente: el individuo no reporta sensación de llenado vesical o deseo miccional. No específico: el sujeto no reporta una sensación vesical específica, pero puede percibir el llenado vesical como distensión abdominal, síntomas vegetativos, o espasticidad. Estos síntomas no específicos son vistos con mayor frecuencia en pacientes neurológicos, particularmente en aquellos con traumatismos raquimedulares, y en niños o adultos con malformaciones de la médula espinal. b) Síntomas experimentados miccional. miccionales durante la son fase

- Chorro bifurcado o en regadera puede ser referido como tal. - Chorro intermitente (intermitencia) es el término utilizado cuando el individuo describe un flujo urinario que se detiene y se reinicia en una o más ocasiones, durante la micción. - Latencia es el tiempo necesario para iniciar la micción, resultando en un retraso en el inicio de la misma desde el momento en que el individuo decide que está listo para orinar. - Esfuerzo al orinar describe la fuerza muscular usada para iniciar, mantener o mejorar el flujo urinario. La presión suprapúbica puede utilizarse para iniciar o mantener el flujo urinario (maniobra de Credé). Es utilizada por algunos pacientes portadores de un traumatismo raquimedular y en mujeres con hipoactividad del detrusor. - Goteo terminal es el término usado cuando un individuo describe un final miccional prolongado, con un chorro tan lento que se transforma en un goteo. c) Síntomas postmiccionales: son experimentados inmediatamente después de la micción. - Sensación de vaciamiento incompleto describe la percepción de no haber vaciado completamente la vejiga al terminar de orinar. - Goteo postmiccional es el término utilizado para describir la pérdida involuntaria de la orina inmediatamente después de haber finalizado la micción, usualmente después de haber abandonado el baño en el caso de los hombres o después de haberse levantado de la poceta en el caso de las mujeres.

- Chorro lento referido por el (la) paciente como la percepción de reducción en la fuerza del chorro urinario usualmente comparado con sus características previas o con otras personas.
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d) Síntomas asociados que no son directamente atribuibles al tracto urinario inferior. Síntomas asociados con las relaciones sexuales: Dispareunia, sequedad vaginal e incontinencia son algunos de los síntomas que las mujeres pueden describir durante o después del acto sexual. Estos síntomas deben ser aclarados al paciente cuanto sea posible. Es útil definir si el escape de orina se produce durante la penetración, durante el acto sexual, o en el orgasmo. Síntomas asociados con el prolapso de los órganos pélvicos: La sensación de un bulto (algo bajando), lumbalgia baja, pesadez, fricción, o la necesidad de reducir el prolapso digitalmente para orinar o defecar, son algunos de los síntomas que pueden ser expresados por las mujeres que padecen prolapso vaginal. Dolor genital y del tracto urinario inferior. Dolor, desagrado y presión son parte de un espectro de sensaciones anormales sentidas por los individuos. El dolor produce un gran impacto en el paciente, y puede estar relacionado con el llenado vesical o la micción; puede sentirse después de la micción, o ser constante. Los términos "estrangulamiento", "espasmo vesical", y "disuria" son difíciles de definir, y de significado incierto, y no deben utilizarse en relación a una disfunción del tracto urinario inferior, a menos que se establezca un significado preciso. Disuria, literalmente, quiere decir "micción anormal", siendo correctamente utilizada en algunos pueblos Europeos, sin embargo se usa frecuentemente para describir la característica sensación de ardor

causada por la infección urinaria. Se sugiere no utilizar estas palabras descriptivas en el futuro. El dolor también debe definirse por su tipo, frecuencia, duración, factores desencadenantes y atenuantes, y por la ubicación tal como se define a continuación: - Dolor vesical es sentido supra o retropúbicamente, usualmente se incrementa con el llenado vesical, y puede persistir después de la micción. - Dolor uretral referido a la uretra, y que el paciente indica como sitio del dolor. - Dolor vulvar es sentido en y alrededor de los genitales externos de la mujer. - Dolor vaginal es sentido internamente, alrededor del introito vaginal. - Dolor escrotal puede o no ser localizado, por ejemplo en el testículo, epidídimo, estructuras del cordón o piel escrotal. - Dolor perineal es referido en la mujer, entre la comisura posterior (labio posterior del introito) y el ano; y en el hombre, entre el escroto y el ano. - Dolor pélvico es menos definido y no tiene una relación clara con la micción, la función intestinal, y no es localizado en ningún órgano pélvico en particular. Síndromes dolorosos del tracto genito urinario y otros síntomas sugestivos de disfunción del tracto urinario inferior Los síndromes describen constelaciones o combinaciones de síntomas, pero no
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deben utilizarse como diagnóstico final. El uso de la palabra síndrome puede justificarse sólo si existe al menos algún otro síntoma además de aquél utilizado para describir el síndrome. Los síndromes descritos a continuación son alteraciones funcionales para las cuales no ha sido definida una causa precisa de infección o patología obvia. Se asume que la evaluación rutinaria del paciente (entrevista médica; examen físico y otras investigaciones apropiadas), ha excluido patologías locales obvias, como de causa infecciosa, neoplásica o de naturaleza metabólica u hormonal. Síndromes de dolor genitourinario son todos crónicos en su naturaleza. La mayor queja es dolor, pero existen otras manifestaciones concomitantes que tienen una naturaleza atribuible al tracto urinario inferior, intestinal, sexual o ginecológico. - El síndrome de vejiga dolorosa se caracteriza por dolor suprapúbico relacionado al llenado vesical, acompañado por otros síntomas como aumento de la frecuencia miccional diurna y nocturna en ausencia de una infección urinaria u otra patología obvia. La SIC asume que este término es preferible al de "cistitis intersticial"3,4. La cistitis intersticial es un diagnóstico específico, y requiere confirmación cistoscópica e histológica. En la investigación de un dolor vesical puede ser necesario excluir condiciones como el carcinoma in situ y la endometriosis. - El síndrome de dolor uretral se refiere a la ocurrencia de episodios de dolor uretral recurrente, usualmente relacionados con la micción, con polaquiuria y nocturia.

- El síndrome de dolor vulvar corresponde a la presencia de dolor vulvar episódico persistente o recurrente, el cual puede estar relacionado al ciclo miccional o asociado a síntomas sugerentes de disfunción urinaria o sexual. La SIC sugiere que el término vulvodinia no sea usado, ya que lleva a confusión entre el síntoma aislado y el síndrome3,4. - El síndrome de dolor vaginal corresponde a la presencia de dolor vaginal episódico persistente o recurrente el cual está asociado a síntomas sugerentes de disfunción urinaria o sexual. - El síndrome de dolor escrotal corresponde a la presencia de dolor escrotal episódico persistente o recurrente, el cual puede estar relacionado al ciclo miccional o asociado a síntomas sugerentes de disfunción urinaria o sexual. - El síndrome de dolor perineal definido por la presencia de dolor perineal episódico persistente o recurrente, relacionado al ciclo miccional o asociado a síntomas sugerentes de disfunción urinario o sexual. La SIC sugiere que el término vulvodinia no sea usado. - El síndrome de dolor pélvico corresponde a la presencia de dolor pélvico episódico persistente o recurrente, asociado a síntomas sugerentes de disfunción del tracto urinario inferior, sexual, intestinal o ginecológico.

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Síndromes de síntomas sugestivos de disfunción del tracto urinario inferior En la práctica clínica, los diagnósticos empíricos son usualmente utilizados como la base para un manejo inicial, luego de evaluar los síntomas del tracto urinario inferior, hallazgos del examen físico y los resultados de los exámenes de orina y otros estudios indicados en los pacientes. - Urgencia, con o sin incontinencia por urgencia, usualmente con polaquiuria y nocturia, pueden describirse como el síndrome de vejiga hiperactiva, síndrome de urgencia o síndrome de urgencia-frecuencia. Esta combinación de síntomas es sugestiva de una hiperactividad del detrusor demostrable urodinámicamente, pero puede deberse a otras formas de disfunción uretrovesical. Estos términos pueden utilizarse si no hay prueba de infección u otra patología obvia. - Síntomas del tracto urinario inferior sugestivos de obstrucción del tracto de salida es un término utilizado cuando un hombre se queja principalmente de síntomas miccionales en la ausencia de infección o patologías obvias distintas de aquellas posibles causales de obstrucción del tracto de salida. En mujeres, habitualmente se piensa que los síntomas miccionales sugieren hipoactividad del detrusor, en vez de obstrucción del tracto vesical de salida.
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SIGNOS SUGESTIVOS DE DISFUNCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS Los signos son observaciones realizadas por el médico a través de métodos simples, para verificar y cuantificar los síntomas. Por ejemplo, un clásico signo es la observación de escape de orina al toser. Las observaciones derivadas de diarios miccionales, examen de la toalla higiénica o prueba del pañal y cuestionarios validados de síntomas y calidad de vida son ejemplos de otros instrumentos que pueden ser utilizados para verificar y cuantificar síntomas. a) Signos en la medición de frecuencia, severidad e impacto de los síntomas del tracto urinario inferior La indicación al paciente de llevar un registro de los síntomas y micciones por un período de tres a siete días provee una información objetiva. El registro de los eventos miccionales se debe llevar a cabo bajo un diario miccional. Diario miccional: Registra los momentos de micción, volúmenes miccionales, episodios de incontinencia, uso de pañales o toallas sanitarias e información adicional como volumen de líquidos ingeridos, el grado de urgencia y el grado de incontinencia urinaria. Es recomendable incluir en el diario miccional un anexo donde el paciente enumere los medicamentos que recibe. El diario miccional usualmente se inicia después de la primera micción del primer día de registro y finaliza con la primera micción del último día de registro.

Del diario miccional se obtienen las siguientes mediciones: - Frecuencia miccional: Número de micciones registradas durante la vigilia incluyendo la ultima micción antes del sueño y la primera al despertarse. - Nocturia: Número de micciones registradas durante la noche. Cada micción es precedida y seguida del sueño. - Frecuencia en 24 horas: Suma de la frecuencia miccional y nocturna. - Volumen urinario en 24 horas: Suma del volumen orinado en 24 horas. En base a las mediciones obtenidas del diario miccional se definen: - Poliuria: Volumen urinario que exceda los 2800 mL en 24 horas. Este volumen está basado en un adulto de 70 kg de peso con una diuresis mayor a 40 mL/kg. Las causas de poliuria no son revisadas en este documento, pero la más frecuente es un exceso en la ingesta de líquidos. - Volumen urinario nocturno: Volumen total de orina emitido durante la noche (desde el momento en que el paciente se acuesta con intención de dormir hasta que se despierta con intención de levantarse). Excluye el volumen obtenido en la última micción antes de acostarse e incluye el volumen registrado en la primera micción luego de levantarse. - Poliuria nocturna: Se presenta cuando una importante proporción de la orina recolectada en 24 horas se produce en la noche (normalmente durante las 8 horas

que el paciente pasa en la cama). El recuento de la orina nocturna excluye la última micción antes de dormir, pero incluye la primera micción de la mañana. El rango normal de producción nocturna de orina difiere con la edad y debe ser definida. Por lo tanto, la poliuria nocturna se presenta cuando es mayor del 20% (menor de 65 años) o superior al 33% (mayores de 65 años) de la diuresis. - Volumen miccional máximo: Es el mayor volumen urinario registrado durante una micción. Usualmente el registro comienza después de la primera micción luego de levantarse en la mañana, y concluye incluyendo la primera micción luego de levantarse a la mañana siguiente. Pueden establecerse los volúmenes urinarios máximo y mínimo sobre el período de registro. El término "capacidad vesical funcional" no es más recomendable que "volumen orinado" ya que este es menos confuso, en particular si es clasificado, es decir, "máximo volumen orinado". Si se utiliza el término capacidad vesical, en cualquier situación, implica que se ha realizado algún tipo de medición; si es sólo por el ultrasonido, los volúmenes miccionales en adultos varían grandemente. En niños, el "volumen esperado" puede calcularse con la fórmula 30+ (edad en años x 30)= mL. Asumiendo que no existe volumen residual, este será igual a la "capacidad vesical esperada" b) Signos en el examen físico El examen físico es esencial en la evaluación de todos los pacientes con

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disfunción del tracto urinario inferior. Debe incluir una revisión abdominal, pélvica, perineal y neurológica dirigida. Para pacientes con posible disfunción neurogénica del tracto urinario inferior, es necesaria la realización de un examen neurológico más extenso. El examen ginecológico permite determinar anormalidades anatómicas de las estructuras pélvicas y evaluar además la integridad del piso pélvico, como se describe en el último reporte de Prolapso de Órganos Pélvicos de la Sociedad Internacional de Continencia6. - Incontinencia urinaria (como signo): Escape de orina observado durante el examen: este puede ser uretral o extrauretral. - Incontinencia urinaria de esfuerzo: Observación de escape involuntario de orina desde la uretra, sincrónico con esfuerzo (estornudo, Valsalva o tos). La tos puede inducir una contracción del detrusor, por lo que el signo de incontinencia de esfuerzo es sólo una indicación confiable de incontinencia urodinámica de esfuerzo, cuando el escape ocurre de forma sincrónica con la primera tos adecuada y concluye con el fin de la misma. - Incontinencia urinaria extrauretral: Escape urinario por vías distintas de la uretra (fístula urogenital). - Incontinencia urinaria no categorizada: Escape involuntario de orina que, sobre la base de los síntomas y signos, no puede clasificarse en una de las categorías anteriores. - Prolapso genital: Se define como el descenso de una o mas estructuras pélvicas hacia el canal vaginal, el

cual se le asigna un nombre particular dependiendo de la estructura en cuestión: pared vaginal anterior/cistocele, pared vaginal posterior / rectocele - enterocele, útero / histerocele, prolapso de la cúpula vaginal. El prolapso genital puede ocurrir asociado a incontinencia urinaria y/o algún trastorno disfuncional del tracto urinario inferior y en ocasiones la presencia del defecto puede enmascarar u ocultar la incontinencia urinaria. OBSERVACIONES URODINÁMICAS Corresponden a las realizadas durante estudios urodinámicos, por ejemplo, una contracción involuntaria del detrusor (hiperactividad del detrusor) es una observación urodinámica. En general, estas apreciaciones pueden tener una serie de causas subyacentes y no representan el diagnóstico definitivo de una enfermedad o condición, pudiendo presentarse con una variedad de síntomas y signos, o en la ausencia de cualquier síntoma o signo7. a) Técnicas urodinámicas Existen dos métodos principales de este tipo de investigación: - Estudios urodinámicos convencionales que normalmente tienen lugar en el laboratorio de urodinámica y usualmente involucran un llenado vesical artificial. El llenado vesical artificial es el que se realiza por la vía de un catéter con un líquido específico a una velocidad determinada. - Monitoreo ambulatorio urodinámico se define como exámenes funcionales

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del tracto urinario inferior, utilizando un llenado natural, y reproduciendo las actividades diarias del sujeto en estudio. El término indica que el estudio tiene lugar fuera del laboratorio con el sujeto en movimiento utilizando el llenado natural. La cistometría de llenado y el estudio de presión/flujo requieren de las siguientes mediciones8-10: - Presión intravesical es la presión en el interior de la vejiga. - Presión abdominal, se refiere a la presión extravesical. En la práctica habitual es estimada a partir de la presión rectal, vaginal o con menor frecuencia, de la presión extraperitoneal o de un estoma intestinal. La medición simultánea de la presión abdominal es esencial para la interpretación de la gráfica de la presión intravesical. - Presión del detrusor es aquel componente de la presión intravesical, creado por fuerzas de la pared vesical (pasivas y activas). Es estimada sustrayendo la presión abdominal de la presión intravesical. La palabra cistometría es usada comúnmente para describir la investigación urodinámica de la fase de llenado del ciclo miccional11-14. Para eliminar posibles confusiones, se proponen las siguientes definiciones: - Cistometría de llenado: mide la relación presión/volumen de la vejiga durante la fase de llenado vesical. Esta fase se inicia cuando comienza la entrada de líquido a la vejiga y termina cuando el paciente y el urodinamista

deciden que se conceda el "permiso para orinar". La SIC ya no recomienda dividir la velocidad de llenado en lenta, moderada y rápida8. En la práctica casi todos los estudios son realizados usando velocidades de llenado moderadas, lo que posee un rango muy amplio. Puede ser más importante considerar si la velocidad de llenado utilizada durante los estudios urodinámicos convencionales, puede ser interpretada como fisiológica o no14. Las funciones vesical y uretral durante el llenado, necesitan definirse por separado. La velocidad a la cual la vejiga es llenada está dividida en: - Velocidad de llenado fisiológico es la velocidad de llenado menor que el máximo calculado (peso corporal máximo predicho en kg y dividido por 4 expresado en mL/min). - Velocidad de llenado no fisiológico es la velocidad de llenado mayor que el máximo rango de llenado calculado (peso corporal máximo predicho en kg dividido por 4 y expresado en mL/min). La función vesical de almacenamiento debe ser descrita acorde a la sensación vesical, actividad del detrusor, acomodación vesical y capacidad vesical11,15. Aunque la sensación vesical es evaluada durante la cistometría de llenado, el asumir que dicha sensación proviene sólo de la vejiga, sin un componente uretral o pélvico, puede ser falso.

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b) Sensibilidad vesical durante la cistometría de llenado - Sensibilidad vesical normal puede juzgarse por tres puntos definidos a continuación, evidenciados durante la cistometría de llenado y evaluados en relación al volumen vesical al momento y en relación al relato sintomático del paciente.

- Sensibilidad vesical ausente significa que, durante una cistometría de llenado, el individuo no tiene sensaciones vesicales. - Sensibilidad vesical inespecífica, durante una cistometría de llenado, pueden hacer que el individuo tome conciencia del llenado vesical, por ejemplo, plenitud abdominal o síntomas vegetativos. - Dolor vesical, es una sensación esteroceptiva durante una cistometría de llenado. - Urgencia, es un súbito e imperioso deseo de orinar durante una cistometría de llenado. La SIC no recomienda el uso de los términos "urgencia motora" y "urgencia sensitiva". c) Función del detrusor durante la cistometría de llenado En la vida cotidiana, los individuos intentan inhibir la actividad del detrusor hasta que se encuentran en posición de orinar11,13-15, por lo tanto, cuando los objetivos del estudio de llenado se han conseguido, y cuando el paciente ha decidido orinar, normalmente el "permiso para orinar" es dado (ver cistometría de llenado). Ese momento es marcado en el trazado urodinámico y toda la actividad del detrusor registrada previamente a este "permiso" es definida como "actividad involuntaria del detrusor". - Función normal del detrusor: permite un llenado vesical con poco o ningún cambio en la presión. Pese a la provocación, no existen cambios fásicos de la presión del detrusor.
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. Primera sensación de llenado vesical .
es la sensación que el paciente refiere durante una cistometría de llenado, cuando se hace conciente por primera vez del llenado vesical. Primer deseo miccional es la sensación que el paciente refiere durante una cistometría de llenado, que puede llevarlo a vaciar la vejiga en el momento más conveniente, pero que le permite diferir la micción si es necesario.

. Deseo miccional intenso se define,

durante una cistometría de llenado, como el deseo persistente de orinar, sin el miedo de presentar un escape. - Sensibilidad vesical incrementada se define, durante una cistometría de llenado, como una primera sensación de repleción vesical (deseo precoz de orinar) y/o un deseo prematuro y fuerte e intenso de orinar, que ocurre de manera temprana, a un pequeño volumen vesical, y que persiste. La evaluación de dicha sensación es subjetiva y al mismo tiempo no lo es; por ejemplo, es posible cuantificar "bajo volumen vesical" en la definición de "sensación vesical incrementada". - Sensibilidad vesical reducida se define, durante una cistometría de llenado, como una disminución de la sensación durante el llenado vesical.

- Hiperactividad del detrusor es una observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado, que pueden ser espontáneas o provocadas. No existe límite inferior para la amplitud de una contracción involuntaria del detrusor, pero una interpretación segura de ondas de baja presión (amplitudes menores de 5 cmH2O) dependen de la "alta calidad" de la técnica urodinámica. La frase "la cual el paciente no puede suprimir completamente" ha sido borrada de la definición antigua. Los patrones de hiperactividad del detrusor, comprenden: - Hiperactividad fásica del detrusor se define por una característica forma de onda, y puede o no llevar a la incontinencia. Las contracciones fásicas del detrusor no están siempre acompañadas de una sensación; pueden interpretarse como una sensación inicial de llenado vesical, o como un deseo normal de orinar. - Hiperactividad terminal del detrusor es definida como una contracción única e involuntaria del detrusor que ocurre al final del llenado vesical (capacidad cistométrica), que no puede ser inhibida por el paciente y que produce incontinencia3. - Incontinencia por hiperactividad del detrusor es incontinencia debido a una contracción involuntaria del detrusor. En un paciente con sensación normal, es posible que se experimente urgencia justo antes de un episodio de escape de orina. Como ya se mencionó, la SIC

recomienda que los términos "incontinencia por urgencia motora" e "incontinencia refleja" no vuelvan a emplearse. - Hiperactividad del detrusor también puede, en algunas ocasiones, ser clasificada de acuerdo a su causa; por ejemplo:

.Hiperactividad

neurogénica del detrusor cuando existe una condición neurológica relevante. Este término reemplaza a "hiperreflexia del detrusor".

.Hiperactividad idiopática del detrusor
cuando no existe una causa definida. Este término reemplaza a "inestabilidad del detrusor". Es posible ver otros patrones de hiperactividad del detrusor, como por ejemplo, la combinación de hiperactividad fásica y terminal del detrusor, y las contracciones del detrusor de alta presión sostenida, observadas en pacientes que padecen traumatismos raquimedulares que intentan orinar contra un esfínter disinérgico16. - Maniobras provocativas se definen como las técnicas usadas durante la urodinámica, en un esfuerzo por provocar hiperactividad del detrusor, por ejemplo, el llenado rápido; el uso de soluciones frías o ácidas; cambios posturales y lavado de manos. Adaptabilidad vesical durante la cistometría de llenado. Se refiere a la acomodación vesical durante la relación entre el cambio en el volumen vesical, y el cambio en la presión del detrusor17,18. La observación de una acomodación

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vesical disminuida durante la cistometría de llenado convencional, a menudo está relacionada a una velocidad de llenado relativamente alta. Su incidencia es marcadamente inferior si el llenado vesical se lleva a cabo a velocidades fisiológicas, como en la urodinámica ambulatoria. La adaptabilidad vesical se calcula dividiendo el cambio de volumen (V) por el cambio en la presión del detrusor ( pdet) durante la variación en el volumen vesical (C = V x p det). Es expresada en mL/cmH2O. Se ha descrito una gran variedad de formas de calcular la adaptabilidad vesical12,17,18. La SIC recomienda el uso de dos puntos normados para su cálculo: el investigador puede desear la definición de puntos adicionales. Los puntos normados son: 1. la presión del detrusor al inicio del llenado vesical y el correspondiente volumen vesical (usualmente cero), y 2. la presión del detrusor (y el correspondiente volumen vesical) a capacidad cistométrica, o inmediatamente antes del inicio de cualquier contracción del detrusor que cause escape urinario (y por ende determine una disminución del volumen vesical, afectando el cálculo de la acomodación). Ambos puntos son calculados excluyendo cualquier contracción del detrusor. d) Capacidad vesical durante la cistometría de llenado Capacidad cistométrica es el volumen vesical al final del cistometrograma de llenado, generalmente cuando el "permiso para orinar" es dado. El punto final debe ser especificado, por ejemplo,

si el llenado es detenido cuando el paciente tiene un deseo miccional normal. La capacidad cistométrica corresponde al volumen orinado más el volumen residual. En ciertos tipos de disfunción, la capacidad cistométrica no puede ser definida en los mismos términos. Ante la ausencia de sensación, la capacidad cistométrica corresponde al volumen vesical al cual el clínico decide terminar el llenado. La(s) razón(es) para terminar el llenado debe(n) especificarse, ej.: alta presión de llenado del detrusor, gran volumen infundido o dolor. Si la micción es incontrolable, el volumen con la cual está comienza define dicho parámetro. En la presencia de incompetencia esfinteriana, la capacidad cistométrica puede ser incrementada significativamente por la oclusión de la uretra, por ejemplo, con un catéter de Foley. - Capacidad cistométrica máxima, en pacientes con sensación normal, es el volumen al cual aquéllos sienten que no pueden diferir más la micción (tienen un intenso deseo de orinar). - Capacidad cistométrica máxima bajo anestesia es el volumen al cual la vejiga puede ser llenada bajo anestesia regional o general, y debe ser cuantificado en relación al tipo de anestesia utilizada, la velocidad de llenado, el tiempo utilizado en el llenado, y la presión a la cual la vejiga es llenada. e) Función uretral cistometría de llenado durante la

El mecanismo de cierre uretral durante el almacenamiento puede ser competente o incompetente13. - El competente o normal mantiene una presión de cierre uretral positiva durante
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el llenado vesical, aún en presencia de presión abdominal positiva, pese a que puede ser sobrepasado por la hiperactividad del detrusor. - El incompetente se define como aquel que permite una pérdida de orina en la ausencia de una contracción del detrusor. - Incontinencia por relajación uretral se define como la pérdida de orina debida a una relajación uretral en la ausencia de un incremento de la presión abdominal o de hiperactividad del detrusor. Las fluctuaciones en la presión uretral se han definido como "uretra inestable". Sin embargo, la importancia de las fluctuaciones y el término en si, carecen de claridad, por lo que no se recomienda su uso por la SIC. - Incontinencia de esfuerzo urodinámica se evidencia durante la cistometría de llenado y se define como la pérdida involuntaria de orina durante un incremento de la presión abdominal, en la ausencia de una contracción del detrusor. Actualmente se prefiere el término incontinencia de esfuerzo urodinámica a "incontinencia de esfuerzo genuina". En pacientes con incontinencia de esfuerzo, existe un espectro de características uretrales que van desde una uretra altamente móvil con una función intrínseca adecuada hasta una uretra inmóvil con una pobre función intrínseca. Cualquier derivación a categorías tales como "hipermovilidad uretral" y "deficiencia esfinteriana intrínseca" pueden ser simplistas y arbitrarias, requiriendo mayor investigación.
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f) Evaluación de la función uretral durante la cistometría de llenado13 - Medición de la presión uretral

. Presión uretral es la mínima presión
del fluido necesaria para abrir la uretra cuando está cerrada.

. Perfil de presión uretral es la gráfica
que indica la presión intraluminal a lo largo de toda la extensión de la uretra.

. Perfil de presión de cierre uretral está
dado por la sustracción de la presión intravesical de la presión uretral.

. Presión uretral máxima es la máxima presión del perfil medido. . Máxima presión uretral de cierre
(MPUC) es la máxima diferencia entre la presión uretral y la presión intravesical.

. Perfil de longitud funcional es la
longitud uretral a lo largo de la cual la presión uretral excede la presión intravesical en la mujer.

. Razón de "transmisión" de presión es
el incremento en la presión uretral ante el esfuerzo, determinado como un porcentaje del registro simultáneo del incremento de la presión intravesical. - Punto de presión de escape abdominal es la presión intravesical a la cual ocurre un escape urinario debido al incremento de la presión abdominal en ausencia de una contracción del detrusor. El punto de la presión de escape debe ser clasificado según el sitio de medición de la presión (rectal, vaginal o intravesical) y el método por el cual la presión es generada (tos o valsalva). Los puntos de la presión de escape pueden calcularse de tres formas, dependiendo de cual de

estos tres valores basales se utilice: el cero (el verdadero cero de la presión intravesical); el valor de la pves medida a volumen vesical cero; o el valor de la pves inmediatamente antes de la tos o el valsalva (habitualmente a 200 ó 300 ml de capacidad vesical). La línea de presión utilizada y la presión basal debe especificarse12. - Punto de presión de escape del detrusor es la menor presión del detrusor ante la cual ocurre un escape de orina en ausencia de una contracción del mismo o de un incremento en la presión abdominal. Con frecuencia el punto de la presión de escape del detrusor ha sido utilizado para predecir problemas del tracto urinario superior en pacientes neurológicos con acomodaciones vesicales disminuidas. La SIC lo ha definido "en ausencia de una contracción del detrusor" pese a que otros medirán DLPP (por "detrusor leakage pressure point", punto de presión de pérdida del detrusor) durante una contracción involuntaria del detrusor. g) Estudios de presión y flujo. La micción está representada en términos de las funciones del detrusor y de la uretra, y se evalúa midiendo el flujo urinario y las presiones miccionales8,10. El estudio de presión-flujo de la micción corresponde al método por el cual la relación entre la presión en la vejiga y el flujo urinario son medidos durante el vaciamiento vesical.

La fase miccional comienza cuando se da el "permiso para orinar", o cuando se inicia una micción incontrolable, y termina cuando el paciente considera que la micción ha concluido.

DEFINICIONES

- Flujo urinario es definido como el volumen de fluido emitido a través de la uretra por unidad de tiempo. Se expresa en mililitros por segundo (ml/s) y se define como continuo cuando ocurre sin interrupciones o intermitente cuando este se detiene y se reinicia durante una visita única al baño con el afán de orinar. La curva de flujo continuo puede tener una forma de arco liso o fluctuante cuando se evidencian múltiples espigas durante un período de flujo urinario continuo. La forma precisa de la curva de flujo está determinada por la contractilidad del detrusor, cualquier esfuerzo abdominal, y por el tracto de salida vesical. - Volumen miccional: es el volumen total expelido a través de la uretra. - Flujo urinario máximo: máximo valor de flujo urinario medido después de la corrección de los artefactos. - Tiempo miccional: duración total de una micción e incluye las interrupciones. Cuando la micción ha finalizado sin interrupciones, el tiempo miccional es igual al tiempo de flujo. - Tiempo de flujo es el tiempo sobre el cual se produce un flujo medible.

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- Flujo urinario promedio: volumen miccional dividido por el tiempo de flujo. - Tiempo al flujo máximo: tiempo transcurrido desde el inicio del flujo hasta el flujo máximo. Mediciones de presión estudios de presión-flujo durante

medible. Esta no es necesariamente igual a las presiones de apertura o de cierre. - Retardo del flujo es el tiempo de retardo entre el cambio en la presión vesical y el correspondiente cambio en el flujo urinario medido. h) Función del detrusor durante la micción La micción normal se lleva a cabo por una contracción continua del detrusor, iniciada voluntariamente, que lleva al completo vaciamiento vesical en un lapso de tiempo normal y en ausencia de obstrucción. Para una determinada contracción del detrusor, la magnitud del aumento de la presión registrada dependerá del grado de resistencia del tracto de salida. Una contracción normal del detrusor será registrada como: una alta presión si existe una alta resistencia de salida; una presión normal si existe una resistencia de salida normal; o una baja presión si la resistencia uretral es pequeña. La actividad anormal del detrusor puede subdividirse en: - Hipoactividad del detrusor se define como una contracción vesical de fuerza y o duración disminuida, resultando en un vaciamiento vesical prolongado y/o en una falla en el vaciamiento vesical completo durante un lapso de tiempo normal. - Detrusor no contráctil es aquél en el cual no puede demostrarse contracción durante estudios urodinámicos. Residuo postmiccional (RPM) se define como el volumen de orina dejado
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Las siguientes mediciones son aplicables a cada una de las siguientes curvas de presión: intravesical, abdominal y presión del detrusor8,10,17. - Presión premiccional es la presión registrada inmediatamente antes de la contracción isovolumétrica inicial. - Presión de apertura es la presión registrada al inicio del flujo urinario (considerando el retraso de tiempo en la medición del flujo). - Tiempo de apertura es el tiempo transcurrido desde el inicio del incremento de la presión del detrusor al inicio del flujo. Este es el período miccional denominado contracción isovolumétrica inicial. La medición del retraso de la medición del flujo debe tomarse en cuenta al medir el tiempo de apertura. - Presión máxima es el máximo valor de la presión medida. - Presión a flujo máximo es la menor presión registrada ante la medición del máximo flujo urinario. - Presión de cierre es la presión medida al final del flujo medido. - Presión mínima miccional es la mínima presión durante el flujo

en la vejiga luego del fin de la micción. Si después de repetidas uroflujometrías ambulatorias, no se demuestra residuo postmiccional, entonces el hallazgo de orina residual durante un estudio urodinámico debe considerarse como un artefacto, debido a las condiciones del examen. i) Función uretral durante la micción Durante la micción, la función uretral puede ser: Normal: se define como una uretra que se abre, y se mantiene continuamente relajada para permitir el vaciamiento vesical, a una presión normal. Anormal: puede deberse a hiperactividad uretral o a una uretra que no se abre debido a alguna anormalidad anatómica, como el crecimiento prostático o la estrechez uretral. Obstrucción del tracto de salida vesical es el término genérico para las obstrucciones acaecidas durante la micción, y se caracteriza por el incremento en la presión del detrusor y flujo urinario disminuido. Es usualmente diagnosticada estudiando los valores sincrónicos del flujo urinario y la presión del detrusor. La obstrucción del tracto de salida vesical ha sido definida para hombres, lo que no es aplicable en forma adecuada a mujeres y niños. Micción disfuncional se define como un flujo urinario entrecortado y/o fluctuante debido a contracciones intermitentes e involuntarias del músculo estriado periuretral durante la micción en individuos neurológicamente normales. Pese a que el término micción
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disfuncional no es muy específico, se prefiere a términos como "vejiga neurogénica (no neurogénica)". Otros términos como "disinergia idiopática detrusor-esfínter" o "disfunción miccional por hiperactividad esfinteriana" pueden ser utilizados. Sin embargo, el término micción disfuncional está bien establecido. La condición ocurre más frecuentemente en niños. Aunque se cree que las contracciones pélvicas son las responsables, es posible que la musculatura estriada intrauretral pueda influir. Disinergia detrusor-esfínter se define como una contracción del detrusor concomitante con una contracción involuntaria de la uretra y/o del músculo estriado uretral o periuretral. Ocasionalmente el flujo puede ser detenido por completo. La disinergia detrusor-esfínter ocurre típicamente en pacientes con una lesión supra-sacra, por ejemplo, después de un traumatismo raquimedular alto; y es infrecuente en lesiones espinales bajas. Pese a que la musculatura estriada intra y periuretral es usualmente depositaria de la responsabilidad del cuadro, la musculatura lisa del cuello vesical o de la uretra también pueden estar involucradas. Obstrucción debida a no relajación del esfínter uretral ocurre habitualmente en individuos con lesiones neurológicas y se caracteriza por una uretra obstructiva, no relajada, lo que da como resultado una reducción del flujo urinario. La obstrucción debida a no relajación del esfínter uretral se encuentra en lesiones sacras e infra-sacras tales como mielomeningocele, y posterior a cirugía pélvica radical. Además,

frecuentemente se encuentra incontinencia urodinámica de esfuerzo durante el llenado vesical. Este término reemplaza a la "obstrucción esfinteriana aislada distal".
NOMENCLATURA RELACIONADA CON MODALIDADES DE TRATAMIENTO

Estimulación eléctrica es la aplicación de corriente eléctrica para estimular los órganos pélvicos o su inervación. El objetivo de este procedimiento es inducir directamente una respuesta terapéutica o modular una disfunción del tracto urinario inferior, intestinal o sexual. Cateterización, es la técnica utilizada para el vaciamiento vesical, mediante el empleo de un catéter para drenar la vejiga o un reservorio urinario. Cateterización intermitente se define como el drenaje de la vejiga o de un reservorio urinario con la subsecuente remoción del catéter y comprende los siguientes tipos: - Autocateterización intermitente es llevada a cabo por el mismo paciente. - Cateterización intermitente es llevada a cabo por un asistente (ej. médico, enfermera o familiares) - Cateterización intermitente limpia: uso de una técnica limpia. Esto implica técnicas de lavado ordinarias y el uso de catéteres reusables, lavables y/o desechables. - Cateterización intermitente aséptica: uso de una técnica estéril. Esta implica desinfección genital, y el uso de catéteres y guantes estériles. Cateterización permanente es aquella donde se utiliza un catéter intravesical que se mantiene dentro de la vejiga, reservorio urinario o conducto urinario por un período de tiempo mayor a un vaciamiento. Provocación del reflejo vesical comprende varias maniobras desarrolladas por el paciente o el

Las siguientes definiciones fueron publicadas en el séptimo reporte de la SIC referente a las técnicas de rehabilitación del tracto urinario inferior3 y han permaneciendo en su forma original. Rehabilitación del tracto urinario inferior, se define como un tratamiento no quirúrgico ni farmacológico para las funciones del tracto urinario inferior, e incluye: Entrenamiento del piso pélvico definido como contracciones y relajaciones repetitivas, selectivas y voluntarias de músculos específicos del piso pélvico. Biorretroalimentación (Biofeedback) es la técnica por la cual la información de un proceso fisiológico que se desarrolla normalmente en forma inconsciente es presentada al paciente y/o el tratante como una señal visual, auditiva o táctil. Modificación conductual se define como el análisis y la alteración de la relación entre los síntomas del paciente y su ambiente, para el tratamiento de los patrones miccionales aberrantes. Esto puede llevarse a cabo por una modificación de la conducta y/o el ambiente del paciente.
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Tabla 1. Actualización de términos de la Sociedad Internacional de Continencia (SIC)

Terminos Eliminados
Hiperreflexia del detrusor Inestabilidad del detrusor Urgencia motora Urgencia sensorial Incontinencia por urgencia motora Incontinencia refleja

Terminos Reemplazados
Hiperactividad del detrusor neurogénica Hiperactividad del detrusor idiopática Ninguno Ninguno Incontinencia con urgencia por hiperactividad del detrusor Incontinencia sin sensación por hiperactividad del detrusor

terapeuta en aras de desencadenar una contracción refleja del detrusor mediante estímulos estereoceptivos. Las maniobras más comúnmente usadas son: golpeteo suprapúbico, rascado del muslo y la manipulación anal o rectal. Expresión vesical comprende las maniobras destinadas a incrementar la presión intravesical para facilitar el vaciamiento vesical. Las más comúnmente usadas son: el esfuerzo abdominal, la maniobra de Valsalva y la maniobra de Credé.

discusión acerca de varios aspectos de terminología y fue anunciado en la reunión de la SIC de 1999. Estas sesiones fueron esperadas y discutidas en la reunión de la SIC en agosto del año 2000, y en la segunda reunión del comité realizada en enero del año 2001 en la ciudad de Londres. La definición aceptada de VHA es el de un síndrome caracterizado por frecuencia, usualmente acompañado de urgencia miccional con o sin incontinencia de urgencia.

VEJIGA HIPERACTIVA

REFERENCIAS

La importancia de la vejiga hiperactiva, como término, ha venido siendo reconocida por la SIC, la cual ahora incorpora este término en el léxico como un "síndrome de síntomas"2. La vejiga hiperactiva (VHA) actualmente es considerada como un síndrome basado fundamentalmente en síntomas sugestivos de disfunción del tracto urinario bajo. La estandarización fue realizada por un subcomité que fue formado debido a un creciente debate y
23

1. Abrams P (Chair), Blaivas JG, Stanton S, Andersen JT. ICS standardization of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 1988;7:403 26. 2. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen J. ICS 6th report of the standardization of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 1992;11:593-603. 3. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the standardization Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002;187:116-26.

4. Wein AJ, Rovner ES. Definition and epidemiology of overactive bladder. Urology 2002; 60 (suppl 5): 7-12. 5. van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, Donovan J, Fonda D, Jackson S, Jennum P, Johnson T, Lose G, Mattiasson A, Robertson G, Weiss J. ICS standardization report on nocturia: report from the standardization sub committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:193 99. 6. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JOL, Klarskov P, Shull BL, Smith ARB. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10 17. 7. Fonda D, Resnick NM, Colling J, Burgio K, Ouslander JG, Norton C, Ekelund P, Versi E, Mattiasson A. Outcome measures for research of lower urinary tract dysfunction in frail and older people. Neurourol Urodyn 1998;17:273 81. 8. Griffiths D, Höfner K,van Mastrigt R, Rollema HJ, Spangberg A, Gleason D. ICS report on the standardization of terminology of lower urinary tract function: pressure flow studies of voiding, urethral resistance and urethral obstruction. Neurourol Urodyn 1997;16:1 18. 9. International Classification of Functioning, Disability and Health. ICIDH 2 website http: //www.who.int/icidh. 10. Klevmark B. Natural pressure: volume curves and conventional cystometry. Scand J Urol Nephrol Suppl 1999;201:1 4. 11. Lose G, Fanti JA, Victor A, Walter S, WellsTL, Wyman J, Mattiasson A. Outcome measures for research in adult women with symptoms of lower urinary tract dysfunction. Neurourol Urodyn 1998;17:255 62. 12. Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, Suhel PF. Urodynamic equipment: technical aspects. Produced by the International Continence Society Working Party on Urodynamic Equipment. J Med Eng Technol 1987;11:57-64. 13. Lose G, Griffiths D, Hosker G, Kulseng Hanssen S, Perucchini D, Schäfer W, Thind P, Versi E. Standardization of urethral pressure measurement: report from the standardization sub committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:258-260.

14. Mattiasson A, Djurhuus JQ, Fonda D, Lose G, Nordling J, Stöhrer M. Standardization of outcome studies in patients with lower urinary dysfunction: a report on general principles from the standardization committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 1998; 17:249 53. 15. Nordling J, Abrams P, Ameda K, Andersen JT, Donovan J, Griffiths D, Kobayashi S, Koyanagi T, Scháfer W, Yalla S, Mattiasson A. Outcome measures for research in treatment of adult males with symptoms of lower urinary tract dysfunction. Neurourol Urodyn 1998;17:263 71. 16. Stöhrer M, Goepel M, Kondo A, Kramer G, Madersbacher H, Millard R, Rossier A, Wyndaele JJ. ICS report on the standardization of terminology in neurogenic lower urinary tract dysfunction. Neurourol Urodyn 1999;18:139 58. 17. Schafer W, Abrams P, Liao L, Mattiasson A, Pesce F, Spangberg A, Sterling AM, Zinner NR, van Kerrebroeck P; International Continence Society. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn. 2002;21:261-74. 18. van Waalwijk van Doorn E, Anders K, Khullar V, Kulseng Hansen S, Pesce F, Robertson A, Rosario D, Schäfer W. 2000. Standardization of ambulatory urodynamic monitoring: report of the standardization sub committee of the International Continence Society for ambulatory urodynamic studies. Neurourol Urodyn 2000;19:113 125.

24

CAPÍTULO 3
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA VEJIGA HIPERACTIVA

Las manifestaciones clínicas de la vejiga hiperactiva (VHA) son frecuencia, urgencia, nocturna e incontinencia urinaria, pero además el paciente puede sufrir otras alteraciones como disfunción sexual, depresión, infecciones urinarias, incremento del riesgo de caídas, trastornos del sueño, miedo y ansiedad entre otros, lo cual le obliga a modificar su comportamiento ante las diversas situaciones de la vida diaria. Además de la exploración física y los exámenes complementarios, el médico cuenta con otras herramientas para la evaluación de estos pacientes como el diario miccional y diversos cuestionarios relacionados con el impacto sobre la calidad de vida, lamentablemente poco utilizados porque consumen tiempo y no han sido bien apreciados en su importancia para evaluar la respuesta terapéutica. Para el diagnóstico y manejo de la VHA, se recomiendan las siguientes pautas: I.- Evaluación de primer nivel, la cual puede ser realizada por cualquier médico clínico utilizando los procedimientos que serán descritos en este apartado. II.- Evaluación de segundo nivel, la cual le corresponde al médico especialista bien porque los síntomas se encuentren asociados a otras condiciones patológicas, están presentes en poblaciones especiales (niños o
25

ancianos), son refractarios al tratamiento o son de mayor severidad. III.- Diagnóstico diferencial. I. EVALUACIÓN DE PRIMER NIVEL DEL PACIENTE CON VEJIGA HIPERACTIVA Al igual que en todo procedimiento clínico, el examen del paciente con sospecha de VHA, debe comprender 1-10: 1. Historia médica, genitourinaria. neurológica y

2. Evaluación de tratamientos anteriores y resultados. 3. Diario miccional y cuestionarios de validación diagnóstica. 4. Examen de urocultivo. orina simple con

5. Citología urinaria. 1. Historia médica, neurológica y genitourinaria11-13. El interrogatorio debe comprender desde el comienzo de la enfermedad, descripción, síntomas resaltantes 5,14-20, antecedentes de tratamiento médico general o tratamientos médicos específicos para esta condición, antecedentes de infecciones del sistema urinario, antecedentes de neuropatías, antecedentes de accidentes cerebrovasculares, de procesos infecciosos, de enfermedades

Tabla 1.

Condiciones comórbidas4,5
Diabetes mellitus. Enfermedad siquiátrica. Constipación. Fármacos: Los medicamentos listados en la tabla 4 son factores que podrían producir incontinencia, por lo que se deberían eliminar o estar alerta ante la posibilidad de pérdida involuntaria de orina. Polidipsia. Obstrucción de la salida vesical. Disfunción del piso pélvico. Privación estrogénica.

ginecológicas21, antecedentes quirúrgicos, sobre todo del área pelvica, ginecourológica y de la columna vertebral (en cualquiera de sus segmentos), antecedentes de infección de transmisión sexual, antecedentes de problemas ortopédicos, condiciones comórbidas22-25 (Ver Tabla 1), identificación de conductas propias o estrategias del paciente hiperactivo (Ver Tabla 2) e identificación de las causas de incontinencia urinaria tratables y reversibles26,27 (Ver Tabla 3). Examen físico. Como es habitual, en la práctica clínica, debe comprender: el examen de abdomen, uroginecológico (estado del piso pélvico, presencia o no de prolapsos, determinación de la movilidad uretral, maniobras de Valsalva), neurológico simple, estado y función de los músculos pélvicos, examen con vejiga llena y con vejiga vacía. Para la identificación de las causas de incontinencia urinaria tratables y reversibles se ha elaborado una regla nemotécnica con la palabra IMCOMTINEMCIA26,27 (VerTabla 3).
26

2. Evaluación de tratamientos anteriores y resultados. Se obtiene a través del interrogatorio con la denuncia del paciente que no ha tenido resultados objetivos ni subjetivos de mejoría y a través de cuestionarios de autoevaluación que permitan certificar y aseverar que la condición hiperactiva vesical continúa. Esto se deberá hacer en la consulta inicial. 3. Diario miccional y cuestionarios de validación diagnóstica: son herramientas importantes en la evaluación de la VHA y se describen a continuación (Tabla 5): Diario miccional de tres días: este instrumento en un paciente con síntomas urinarios entre ellos la incontinencia urinaria toma en cuenta en el curso del día, la cantidad de líquido ingerido, el tipo de líquido ingerido, las veces que el paciente ha ido a orinar tanto en el día como en la noche, si dicha micción la ha realizado con urgencia o normalmente28. Si fue realizada con urgencia, saber si durante el episodio ha perdido orina.

Tabla 2.

Estrategias del paciente con VHA4,5
1. Limita sus actividades hacia sitios donde existan baños confiables y expeditos, "mapeo de baños". 2. Reduce su ingesta de líquidos. 3. Evita en lo posible su actividad íntima-sexual. 4. Se coloca paños o pañales para incontinencia urinaria. 5. Prefiere 'manejar' su automóvil ya que de esa manera podrá pararse a orinar donde quiera. 6. Lleva siempre ropa extra, pantalones, faldas y ropa íntima, además de pañales en caso de accidentes por incontinencia urinaria. 7. Viste usualmente ropas oscuras para ocultar las 'mojadas' por los episodios de incontinencia urinaria. 8. Escoge siempre sentarse o ubicarse en sitios cercanos a los baños o sanitarios. 9. Es una persona que usualmente sale poco de su casa.

Tabla 3.
Infección urinaria

I M C O M T I N

Infecciones de transmisión sexual Infecciones ginecológicas Medicamentos Conductual (hábitos de conducta alimentarios, urinarios, sexuales, sociales, defecatorios) Obesidad Movilidad restringida Trastornos psicoemocionales Trastornos del piso pélvico músculo-tendinoso Impactación fecal Neurológicos. Deterioro cognitivo Embarazos

E

Excesivo gasto urinario Estados confusionales (delirium) Edad avanzada

M C I A

Menopausia Cirugía(s) previa(s) (uroginecológicas, intestinales bajas y Inflamación ginecourológica (no infección) Atrofia vaginal, uretral y trigonal (atrofia urogenital por deprivación estrogénica) neuroquirúrgicas)

27

Tabla 4 Grupos de medicamentos que pueden causar incontinencia
Analgésicos narcóticosAnalgésicos narcóticos Anticolinérgicos Anticonvulsivos (fenitoina) Antidepresivos (litio) Antihistamínicos Antiparkinsonianos Antipsicóticos y neurolépticos (bromocriptina, clonazepam) Bloqueadores alfa-adrenérgicos (prazosin, terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulozin) Bloqueadores beta-adrenérgicos Bloqueadores de los canales del calcio Diuréticos Estimulantes alfa-adrenérgicos (descongestionantes simpaticomiméticos)Estimulantes alfa-adrenérgicos (descongestionantes simpaticomiméticos) Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) Prostaglandinas (misoprostol) y propulsivos (metoclopramida ) Sedantes e Hipnóticos Relajantes músculo-esqueléticos (baclofeno) Fármacos simpaticolíticos (metildopa, reserpina, guanetidina) Vincristina Otros: bebidas alcohólicas, café o fármacos con cafeína

Este diario registra los siguientes aspectos de los hábitos miccionales del paciente:
Tabla 5 Diario miccional28

Identificación del día

Hora y volumen de orina durante 24 horas

Líquidos ingeridos

Episodios de urgencia y/o episodios de incontinencia urinaria (anotar qué estaba realizando en ése momento).

Calificar calidad del día encuestado en relación a sus síntomas urinarios del 1 al 3 (malo, regular, bueno).

Debemos precisar también la cantidad de orina en cada micción normal y la cantidad aproximada de orina perdida durante el episodio incontinente, así como qué circunstancia(s) rodea(n) al
28

paciente al momento de la pérdida involuntaria de orina. Su aporte se verá reflejado en que permitirá estimar la capacidad funcional vesical, el gasto urinario circadiano, la presencia de

urgencia, frecuencia y nocturia; permitirá diagramar una reeducación vesical adecuada, sugerir cambios conductuales que alivien al paciente, además de las modificaciones en los hábitos dietéticos y sobre todo concientizará al paciente en la obtención de mejores resultados de su tratamiento para su incontinencia urinaria y en cierta forma permitirá un mejor enfoque terapéutico global6. Cuestionarios de validación diagnóstica Las herramientas para diagnosticar la VHA parecen funcionar bien en la identificación de estos pacientes, especialmente en la atención primaria, donde existe una enorme necesidad sin satisfacer entre los pacientes con los molestos síntomas de VHA6,29-32. Los médicos de atención primaria y los

pacientes podrían beneficiarse de los esfuerzos educativos para incrementar los conocimientos de los síntomas y tratamientos potenciales de la VHA. Entre tales instrumentos se encuentran los siguientes: - Cuestionario VHA-V8: Evalúa en ocho preguntas simples las molestias de los síntomas como frecuencia, urgencia e incontinencia33. - Cuestionario VHA-SF19: Este cuestionario mide las molestias de los síntomas y la repercusión sobre la calidad de vida en diversos aspectos: rutas de escapes hacia los sanitarios, preocupaciones, sueño e interacción social34. Incluye todas las preguntas del VHA-V8 y considera tanto a los hombres como a las mujeres y a los pacientes húmedos y a los secos. Al igual que el anterior, este cuestionario

VHA-V8 CUESTIONARIO DE EVALUACION DE LA VEJIGA HIPERACTIVA
Diagnóstico: Las preguntas que encontrará a continuación se refieren a las molestias que usted puede sentir debido a algunos síntomas de la vejiga. Algunas personas sienten molestias debido a síntomas de la vejiga y tal vez no saben que hay tratamientos disponibles para sus síntomas. Por favor, marque con un círculo el número que mejor describa cuánta molestia ha sentido con cada síntoma. Sume los números para obtener una calificación total y anote esta calificación en los cuadritos más abajo.
¿Cuánta molestia ha sentido debido a.... Nada Un poco Alto Bastante Mucha Muchísima

1. Tener que orinar con frecuencia en las horas del día? 2. Tener deseos molestos de orinar? 3. Tener deseos repentinos de orinar con poco o ningún aviso 4. Tener pérdida accidental de pequeñas cantidades de orina? 5. Tener que orinar por la noche? 6. Despertarse por la noche porque tenía que orinar?

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

29

¿Cuánta molestia ha sentido debido a....

Nada Un poco Alto Bastante Mucha Muchísima

7. Tener un deseo incontrolable de orinar? 8. Tener pérdida de orina asociada con un fuerte deseo de orinar?
Es usted hombre?

0 0

1 1 Si ___

2 2

3 3

4 4 No ___

5 5

Si usted es hombre, añada dos puntos a su calificación
Por favor, sume sus respuestas a las preguntas anteriores. Entregue esta página a su médico cuando lo vea en la visita
Si su calificación es de 8 ó más, usted podría tener vejiga hiperactiva. Hay tratamientos eficaces para ello. Usted tal vez quiera hablar con un profesional de la salud sobre sus síntomas

Total: _______

VH-SF19 CUESTIONARIO DE EVALUACION DE LA VEJIGA HIPERACTIVA
Medida del impacto de Vejiga Hiperactiva en la vida del paciente
En este cuestionario encontrará preguntas sobre cuánto le ha molestado determinados síntomas de la vejiga durante las últimas 4 semanas. Por favor, marque con un círculo el número que mejor describa cuánto le molestó cada síntoma durante las últimas 4 semanas. No hay respuestas correctas ni incorrectas. Asegúrese de responder a todas las preguntas.

Durante las últimas 4 semanas, ¿cúanto le molestó...

Nada Un poco Alto Bastante Mucha Muchísima

1. Tener deseos molestos de orinar? 2. Tener deseos repentinos de orinar con poco o ningún aviso 3. Tener pérdida accidental de pequeñas cantidades de orina?

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

4. Tener que orinar por la noche?

0

1

2

3

4

5

5. Despertarse por la noche porque tenía que orinar? 6. Tener pérdida de orina asociada con un fuerte deseo de orinar?

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

30

En las siguientes preguntas, piense sobre los síntomas generales de su vejiga durante las últimas 4 semanas y el efecto que han tenido en su vida. Responsa a cada pregunta lo mejor posible indicando la frecuencia en que se ha sentido así. Por favor, marque con un círculo el número que mejor responda a cada pregunta
Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia sus síntomas de la vejiga... Nunca casi Nunca Algunas Veces Muchas Veces Casi Siempre Siempre

1. Le hicieron planear “rutas de escape” hacia el baño en lugares públicos? 2. Le hicieron sentir que tenía algo que no estaba bien? 3. Inertfirieron con su capacidad de descansar por la noche? 4. Le hicieron sentirse frustrado(a) o irritado(a) por la cantidad de tiempo que pasa en el baño? 5. Le hicieron evitar actividades lejos de baños (momo caminar, correr, hacer excursiones)?

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

6. Lo/La despertaron mientras dormía? 7. Le hicieron disminuir las actividades físicas (ejercicios, deportes)? 8. Le causaron problemas con su pareja o cónyugue? 9. Le hicieron sentirse incómodo(a) al viajar con otras personas porque necesitaba parar para ir al baño? 10. Influyeron en sus relaciones con familiares y amigos? 11. Le dificultaron obtener la cantidad de sueño que necesitaba? 12. Le dieron vergüenza?

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

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4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

13. Le hicieron ubicar el baño más cercano en cuento llegaba a un lugar en el que no había estado antes?

0

1

2

3

4

5

31

En la búsqueda de aplicación de cuestionarios diagnósticos adaptados a nuestra región y lenguaje, esta reunión de consenso propone el siguiente instrumento para el diagnóstico de vejiga hiperactiva con la intención que sea validado en un futuro cercano. CUESTIONARIO DE VEJIGA HIPERACTIVA, INCONTINENCIA URINARIA Y CALIDAD DE VIDA (Potenziani-QOL-HV-26, 2005)28,29
Para ser llenado por el paciente. Confidencial. Instrucciones: Coloque en el recuadro el puntaje de su respuesta Nº Parámetro a medir Pregunta Puntuación Valor

1 Frecuencia

0 puntos ¿Tiene ud. una frecuencia urinaria a) 1 a 4 veces/día == 1 punto b) 5 a 10 veces/día durante el día de... ? c) Más de 10 veces/día = 2 puntos ¿Se despierta ud. a orinar durante la noche (nocturia), con el fastidio de interrumpir su sueño habitual y el de su pareja? a) No se despierta para orinar = 0 puntos b) De 1 a 3 veces por noche = 1 punto c) Más de 4 veces por noche = 2 puntos a) No lo ha notado = 0 puntos b) Creo que si = 1 punto c) Francamente si = 2 puntos

Nocturia y calidad de 2 vida

3 y tiempo con la

Antecedentes personales ¿Ha notado ud, que desde su infancia ha orinado frecuentemente (si se compara condición hiperactiva con la gente que lo rodea)? Frecuencia-calidad de vida

4

¿La frecuencia urinaria representa para ud. y para su familia un a) No = 0 puntos aspecto negativo en el quehacer b) En ocasiones = 1 punto de su vida diaria (social, familiar c) Francamente si = 2 puntos profesional-laboral)? ¿Siente ud. que cuando le dan ganas de orinar debe ir urgentemente al baño, ya que podría orinarse si no lo hiciera? ¿Puede ud. retardar (posponer) fácilmente su acto de orinar? ¿La urgencia urinaria representa para ud. un factor negativo y de deterioro en su calidad de vida diaria (familiar, social, profesional-laboral)? a) No = 0 puntos b) En ocasiones = 1 punto c) Francamente si = 2 puntos a) Si = 0 puntos b) En ocasiones = 1 punto c) Nunca puedo posponer el acto de orinar = 2 puntos a) No = 0 punto b) En ocasiones = 1 punto c) Francamente si = 2 puntos

5 Urgencia

6

Urgencia y acomodación vesical

7

Urgencia-calidad de vida personal Urgencia e incontinencia de urgencia como antecedente personal

8

¿Recuerda ud. en su infanciajuventud haber tenido episodios a) No ocurría = 0 puntos de urgencia urinaria acompañada b) Ocurría rara vez = 1 punto de perdida de orina (incontinencia c) Ocurría frecuentemente = 2 puntos urinaria)? a) No = 0 punto b) Creo que si = 1 punto c) Francamente si = 2 puntos a) Nunca = 0 punto b) En ocasiones = 1 puntos c) Constantemente = 2 puntos

9 de hiperactividad

Antecedentes familiares ¿Tiene ud. familiares directos (madre, padre, hermanos, abuelos) con trastornos de vesical urgencia-frecuencia urinaria? ¿Pierde ud. orina (incontinencia urinaria) ?

10 Incontinencia urinaria

32

11 Incontinencia urinaria

¿Pierde ud. orina (incontinencia a) Nunca = 0 punto puntos b) En ocasiones = 1 urinaria) ? c) Constantemente = 2 puntos a) No pierdo orina = 0 punto b) Sin estar relacionado con ningún ¿Cuándo ud. pierde orina esfuerzo ( sin previo aviso ) = 1 (incontinencia urinaria) sucede punto en las siguientes circunstancias c) Al hacer grandes esfuerzos = 1 (parte I) ? punto d) Al hacer pequeños esfuerzos (tos, estornudo, risa) = 2 puntos

Incontinencia urinaria de

12 esfuerzo y circunstancias
que la rodean

Incontinencia urinaria de

13 urgencia y circunstancias
que la rodean

a) No pierdo orina = 0 punto b) Relacionado con circunstancias como tocar agua, estar en casa, entrar a su casa, relacionado con la actividad sexual, siempre ¿Cuando ud. pierde orina (incontinencia urinaria) sucede relacionado con la sensación de en las siguientes circunstancias urgencia urinaria = 2 puntos (parte II)? (Cualquier respuesta de la opción (b) vale por igual, y no se debe repetir la sumatoria, aunque tenga positiva varias de las preguntas. una o todas valdrán por 2 puntos)

14

Volumen de incontinencia ¿Cuándo ud. pierde orina? urinaria

a) Ocasionalmente y en pequeñas gotas = 0 puntos b) Se moja su ropa íntima en poca cantidad = 1 punto c) Se moja la ropa y o sus piernas = 1 punto d) Moja el piso = 2 puntos a) No pierdo orina = 0 puntos b) Sólo de día = 1 punto c) Sólo de noche = 1 punto d) De día y de noche = 2 puntos a) No = 0 punto b) Creo que si = 1 punto c) Si = 2 puntos

Incontinencia urinaria y

15 momento del día de
ocurrencia

¿En qué momento del día ha notado ud. que pierde orina (incontinencia urinaria)?

16 la patología (incidencia

Antecedentes familiares de ¿Tiene ud. familiares directos (madre, padre, hermanos, abuelos) con trastornos de familiar) incontinencia urinaria?

¿Los episodios de incontinencia a) No = 0 punto Incontinencia urinaria de urinaria de urgencia lo han afectado negativamente en su b) En ocasiones = 1 punto urgencia y calidad de vida calidad de vida diaria (familiar, c) Si = 2 puntos social, profesional-laboral)? a) Nunca = 0 punto Antecedentes de enuresis ¿Hasta que edad se orinó ud. en b) Hasta los 3 años = 0 puntos 18 posiblemente asociada a la cama, sin haber tenido nunca c) Hasta los 18 años = 1 punto control de su orina? d) Todavía se orina en la cama = 2 hiperactividad puntos

17

19

Incontinencia urinaria y actividad íntima

¿Pierde ud. orina en sus relaciones íntimas (contacto sexual) y con ello tiene ud. afectada su actividad íntima?

a) No = 0 punto b) En ocasiones = 1 punto c) Siempre sucede = 2 puntos

Síntomas de hiperactividad en relación a afectación de 20 calidad de vida y por ende intenciones serias en resolver su situación

¿Sí ud. presenta urgencia urinaria, frecuencia urinaria, nocturia e incontinencia a) No = 0 puntos urinaria de urgencia, le gustaría b) Creo que si = 1 punto eliminar dichos síntomas con c) Si = 2 puntos alguna modalidad de tratamiento?

33

¿Ud. ha notado que los síntomas de frecuencia urinaria, urgencia urinaria, nocturia e incontinencia Síntomas de hiperactividad a) No = 0 punto urinaria han afectado negativamente b) Creo que si = 1 punto 21 en general y afectación de su nivel de entusiasmo vital, sus calidad de vida c) Si = 2 puntos relaciones sexuales, la participación activa en su trabajo, sus funcionales o roles sociales o familiares?

¿Planea ud. sus actividades recreativas (viajes, visitas a centros Modificación de su comerciales, visitas a restaurantes, a) No = 0 punto comportamiento diario por visitas a parques) de acuerdo a la b) Creo que si = 1 punto 22 la presencia de disponibilidad o no de contar con c) Si = 2 puntos hiperactividad vesical baños adecuados que estén a su alcance, en caso de urgencia urinaria? ¿Utiliza ud. protección para sus perdidas urinarias (pañales u otros aditamentos)? ¿Ha buscado ud. atención médica para su problema urinario?

23

Intensidad de la incontinencia urinaria

a) No = 0 punto b) Si = 2 puntos

24

Interés y motivación en buscar atención medica Mide la atención medica

a) No= 0 punto b) Si= 2 puntos

25 que han recibido este tipo
de pacientes

a) No= 0 punto ¿Ha recibido ud. tratamiento médico b) Si= 2 puntos para su problema urinario?

26

Repercusión de la HVA ¿Ha tenido que cambiar de trabajo u sobre su esfera profesional oficio por su problema urinario?

a) No = 0 punto b) Si = 2 puntos

Total: Impacto sobre la calidad de vida (QOL por Quality Of Life)
Afectación leve (mínima) = 0 a 10 puntos Afectación moderada = 11 a 26 puntos Afectación intensa = 27 a 52 puntos

La implicación de estos instrumentos de autoevaluación diagnóstica es la toma de conciencia por parte del paciente (al aportar información que será de ayuda en el diagnóstico) y la corta inversión del tiempo que toma para completarlos. Por otro lado, las respuestas informadas por el paciente son básicas para evaluar por completo el impacto de la molestia de los síntomas y calidad de vida así como del tratamiento de la VHA.
34

4. Examen de orina simple con urocultivo: Uno de los factores causales más frecuentes de hiperactividad son las infecciones urinarias bien sea demostradas por urocultivo o no35. Existen evidencias de la necesidad de cambiar la sistemática de interpretación bacteriológica en los exámenes de orina y urocultivo, tanto en lo que se refiere al número de colonias bacterianas que aparezcan sin importar su cantidad, como del tipo de bacteria u otro microorganismo (hongos, bacterias saprofitas, bacterias de la flora vaginal normal, bacterias responsables de infecciones de transmisión sexual). Por tanto, debe conferirse especial importancia a las bacteriurias de "bajo contaje" en mujeres jóvenes con síntomas urinarios agudos porque pueden ser responsables de los síntomas de hiperactividad vesical36. 5. Citología urinaria seriada (en tres oportunidades), en caso de estudio de microhematuria asintomática.

la existencia de obstrucción de la salida vesical (problemas de vaciamiento urinario)4,10,13. b. Estudios urodinámicos: Comprenden los siguientes: cistometría, estudios de flujo / presión y la video urodinámica4,37-39 y representan un aspecto fundamental en la evaluación diagnóstica de los pacientes con vejiga hiperactiva y su rol es definir la fisiopatología subyacente y orientar el tratamiento. De manera cierta se sabe que en el 40% al 60% de los pacientes con signos y síntomas de hiperactividad se consigue hiperactividad del detrusor en el examen cistométrico35,40-43. En consecuencia, el estudio urodinámico tiene el objetivo de demostrar gráficamente la hiperactividad del detrusor, describir la fase de almacenamiento y precisar la salida involuntaria de orina con éstos eventos. El estudio de flujo/presión demostraría un componente obstructivo en la fisiopatología de la hiperactividad. c. Imágenes: Ecografía abdominopélvica (énfasis urinario), cistografía miccional, tomografía abdominopélvica, resonancia magnética del piso pélvico. Estos estudios tienen como finalidad confirmar la presencia de trastornos urológicos y descartar patologías predominantemente pélvicas asociadas que puedan ser tratadas en conjunto. d. Estudio de uretrocistoscopia. Cumple con el objetivo de demostrar patologías uretrovesicales que condicionen una hiperactivad vesical, como cálculos urinarios, tumores urogenitales, malformaciones congénitas, alteraciones de la pared vesical (trabeculaciones, celdillas, divertículos) compatibles con una vejiga de esfuerzo.
35

II. EVALUACIÓN DE SEGUNDO NIVEL (POR EL MÉDICO ESPECIALISTA)

Además de los procedimientos ya mencionados se cuenta con diferentes técnicas como las descritas a continuación3,30: a. Flujo urinario y determinación de residuo urinario postmiccional. El diagnóstico de la condición hiperactiva vesical es sin duda un diagnóstico del interrogatorio (clínico) en un 70% y el 30% restante deberá ser confirmado con los estudios abajo expuestos. El flujo urinario tendrá el objetivo de detectar

III. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Es importante realizar un interrogatorio preciso para discernir y descartar algunas de las posibilidades diagnósticas mencionadas a continuación1-4,6-11,37,44: a) Cáncer de vejiga. Esta entidad se presenta con las características de sangrado episódico que en muchas ocasiones es intermitente, pero que no se le consigue causas al mismo, por lo cual se debería descartar con estudio videoendoscópico del sistema urinario inferior. Ocasiona síntomas urinarios irritativos que en numerosas ocasiones, sobre todo en la población geriátrica, se confunde con cuadros de infección urinaria. b) Infecciones urinarias. Estos casos se caracterizan por cuadros sintomáticos muy vistosos (dolor hipogástrico, frecuencia urinaria, urgencia urinaria, nocturia, disuria, en ocasiones molestias lumbares bajas y febrículas).

c) Enfermedad litiásica. En el caso de enfermedad litiásica o calculosa habrá historia familiar o personal de incidencia de cálculos, en relación a cuadros similares anteriores. De no ser así se evidencia por dolor agudo en el área lumbar, flanco abdominal, fosa ilíaca y zona hipogástrica, que no cede fácilmente en ninguna posición que adopte el paciente y que se calma con analgésicos, acompañado con nauseas, vómitos, sudoración, palidez cutaneomucosa. d) Cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa. En el caso de la cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa como se llama en la actualidad, el cuadro es verdaderamente dramático con frecuencia urinaria de más de 50 veces al día; en la noche el paciente prácticamente no duerme, por lo cual el impacto sobre la calidad de vida es devastador. Su presencia podría ser corroborada por cuestionarios de autoevaluación como los sugeridos en el presente consenso.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE VEJIGA HIPERACTIVA
SINTOMATOLOGÍA (frecuencia, urgencia con o sin incontinencia y nocturia)

EVALUACIÓN INICIAL HISTORIA CLÍNICA + EXAMEN FÍSICO CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA DIARIO MICCIONAL X 3 DÍAS UROANÁLISIS / UROCULTIVO + CITOLOGÍA URINARIA X 3 DÍAS

DIAGNÓSTICO SUGESTIVO DE VHA ÉXITO DEL TRATAMIENTO TRATAMIENTO MÉDICO: FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO OBSERVACIÓN

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FRACASO DEL TRATAMIENTO
EVALUACIÓN ESPECIALIZADA (Segundo nivel)

FLUJO + RESIDUO POSTMICCIONAL URETROCISTOSCOPÍA CISTOGRAFÍA MICCIONAL PRESIÓN/FLUJO VIDEO URODINÁMICA: IMÁGENES: ECOGRAFIA URINARIA, CISTOGRAFIA, TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA, RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

VHA

OTRA CONDICION

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

CONCLUSIONES a. Es una necesidad imperiosa realizar nuestro propio cuestionario de calidad de vida en hiperactividad vesical, con preguntas que sean más entendibles y más fácil de responder, adaptadas a la idiosincrasia lingüística del venezolano como está planteado en el instrumento propuesto. b. Es imperativo la creación de una base de datos con denuncias de casos de hiperactividad vesical para sentar la base de la investigación sobre la prevalencia nacional de esta afección y los tipos de VHA mas frecuentes, así como de otras condiciones definidas por la Sociedad Internacional de Continencia. c. Es conveniente que dicha estrategia se realice a través de las seccionales de la Sociedad Venezolana de Urología y
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de la Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología, y de las páginas web correspondientes y otras afines (propias e institucionales). d. Para cumplir con lo anterior es necesario crear un modelo o formato de datos, de fácil relleno, para el envío de la información epidemiológica de forma rápida y sencilla, que pueda ser difundido ampliamente y a bajo costo en las distintas regiones del país.

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CAPÍTULO 4
ENTIDADES ASOCIADAS A LA VEJIGA HIPERACTIVA

Existen una serie de entidades clínicas y enfermedades que con frecuencia afectan al aparato genitourinario. Es fundamental que urólogos, ginecólogos, neurólogos y médicos en general, conozcan estas condiciones que se superponen a factores etiológicos y manifestaciones clínicas de la vejiga hiperactiva. El objetivo de este capítulo es actualizar los conocimientos de las manifestaciones urológicas de las siguientes condiciones: a. Infección urinaria b. Menopausia y climaterio c. Prolapso genital e incontinencia urinaria d. Neoplasias ginecológicas e. Neoplasias urológicas - cáncer de vejiga f. Litiasis urinaria g. Obstrucción urinaria baja h. Trastornos neurológicos i. Diabetes mellitus

las entidades que mas frecuentemente se asocia o simula a una vejiga hiperactiva. Por lo tanto, es necesaria la realización de un examen de orina y un urocultivo, previo a la realización de otros estudios mas complejos, ya que su presencia podría alterar los resultados de otros procedimientos diagnósticos o bien hacerlos innecesarios1. En la tuberculosis urinaria con afección vesical la inflamación crónica y la disminución de la capacidad vesical provocan síntomas de polaquiuria y urgencia miccional2.

b. Menopausia y climaterio:

La repercusión de la deficiencia estrogénica en el tracto urogenital femenino es un tema al cual no se le ha prestado suficiente atención, siendo de gran importancia y amerita el concurso de diferentes especialistas como es el ginecólogo, el urólogo y el sexólogo. Su importancia radica tanto en la morbilidad que puede ocasionar como en el impacto en la calidad de vida de la mujer. La atrofia urogenital es una consecuencia inexorable del hipoestrogenismo de la mujer durante el climaterio, la cual puede ser prevenida y tratada.
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a. Infección urinaria:

En el estudio de la vejiga hiperactiva, es obligatorio, descartar la presencia de infección urinaria, ya que esta es una de

En el sistema urogenital existen receptores estrogénicos alfa en el epitelio escamoso uretral, esfínter uretral, tejido conectivo periuretral y trígono vesical. La presencia de estos receptores estrogénicos en la uretra y en el trígono vesical, así como en los músculos del suelo pélvico, indica que estas estructuras urinarias se encuentran bajo la influencia de los estrógenos. Por lo tanto, su deficiencia producirá alteraciones del tracto urinario: atrofia progresiva del epitelio de la uretra y trígono vesical, uretra más corta y fija, mayor susceptibilidad a infecciones urinarias e incontinencia urinaria por disminución del tono vesical y uretral3. Durante el climaterio, los síntomas más frecuentemente reportados de atrofia urinaria son4: - Síndrome de dolor uretral en el 20% - Incontinencia urinaria de esfuerzo en el 50% - Urgencia miccional en el 25% - Vejiga hiperactiva en el 31% Los estrógenos producen proliferación epitelial con el consiguiente engrosamiento de la uretra, incrementan la síntesis de colágeno aumentando su elasticidad; modulan los receptores colinérgicos y adrenérgicos mejorando así los niveles de sensibilidad del detrusor de la vejiga, así como la resistencia y presión de cierre de la uretra. Finalmente se produce una adecuada transmisión de presiones y flujo vascular urogenital5. Siguiendo los lineamientos del Consenso Venezolano de Menopausia6,

actualmente la terapia hormonal está indicada en las siguientes condiciones: - Presencia de síntomas vasomotores. - Tratamiento de la atrofia urogenital. - Prevención de osteoporosis, cuando otras modalidades terapéuticas no sean apropiadas El uso de la estrogenoterapia ha sido evaluado en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario bajo, así como en el tratamiento de la atrofia urogenital, aunque recientemente ha sido objeto de estudios aleatorios, controlados con placebo y de metanálisis. La terapia hormonal sistémica (estrógenos solos, estrógenos + progestágenos) y la terapia hormonal con estrógenos locales han demostrado mejoría de los síntomas del tracto urinario inferior en el 50% al 75% de los pacientes, siendo mas eficaz la terapia local. Dosis bajas de estrógenos, han probado ser beneficiosas en el tratamiento de la atrofia urogenital en la mujer posmenopáusica4,7. La revisión sistemática de Cardozo y colaboradores sobre los efectos de la terapia estrogénica (sistémica o local) en la sintomatología sugestiva de VHA en la mujer posmenopáusica mostró en su conjunto una mejoría estadísticamente significativa en todas las variables de desenlaces: frecuencia diurna (p=0,0011), frecuencia nocturna (p=0,03), urgencia (p=0,0425), número de episodios de incontinencia (p=0,0002), primera sensación para orinar (p=0,0001) y capacidad vesical (p=0,0018). Si bien la terapia local demostró los mayores beneficios, el
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tratamiento sistémico estuvo asociado con mejoría significativa en los episodios de incontinencia y primera sensación para orinar, pero empeoró la frecuencia nocturna8. La terapia estrogénica local disponible en nuestro país y las dosis recomendadas son: A.-Estrógenos equinos conjugados (EEC) en la formulación de crema vaginal (0,625mg/g): - Dosis inicial: 1 - 2 gr/día / 3 semanas. - Dosis de mantenimiento: 2 a 3 aplicaciones por semana. Su uso prolongado requiere vigilancia del endometrio. B.-Estriol
1-. Estriol (crema vaginal 1 mg/gr)

En este sentido, algunos estudios no aleatorios han señalado que el tratamiento con estrógenos mejora la incontinencia urinaria de esfuerzo en, alrededor, 50% de las pacientes debido a un efecto directo sobre la mucosa uretral8-10. Dos estudios controlados que evaluaron este problema no demostraron efecto benéfico de la estrogenoterapia sistémica. En relación a la incontinencia de urgencia ha sido señalado que esta mejora con el uso de estrógenos. Sin embargo, en el estudio The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) se demostró un empeoramiento de la incontinencia tanto de esfuerzo como de urgencia11. También el Estudio de las Enfermeras reportó un pequeño incremento de la incontinencia en usuarias de hormonas en relación a las no usuarias8. Recientemente fue publicado la incidencia de incontinencia urinaria en el estudio Women's Health Initiative (WHI) 12, el cual mostró que el uso de estrógenos solos (EEC) o combinados con acetato de medroxiprogesterona (AMP) por vía oral incrementaba el riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo, y concluyen que los estrógenos con o sin progestágenos por vía oral no deben ser prescritos para la prevención o tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, debiendo resaltarse que el grupo etáreo fue mayor de 60 años en el 66% de las pacientes.
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-Dosis inicial: 1 aplicación/día/2 a 3 semanas - Dosis mantenimiento: 1 aplicación 2 veces por semana
2-. Estriol (óvulos vaginales 0,5 mg)

- Dosis inicial: 1 óvulo/día/2 a 3 semanas - Dosis mantenimiento: 1 óvulo 2 veces por semana
3-. Estriol micronizado (óvulos vaginales 3,5 mg)

- Dosis inicial: 1 óvulo/ 2 por semana/2 semanas - Dosis mantenimiento: 1 óvulo por semana La incontinencia urinaria es uno de los trastornos genitourinarios más limitante para la mujer posmenopáusica. El papel de la estrogenoterapia en esta entidad ha sido controversial.

De allí que el impacto del tratamiento estrogénico en la incontinencia urinaria en la mujer posmenopáusica permanece confuso y sin resolver. En conclusión: - Es imprescindible la evaluación integral de la mujer climatérica. - El uso de la terapia hormonal en la mujer con atrofia urogenital ha sido suficientemente demostrada. - El papel de la terapia hormonal en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo es controversial, sin embargo la combinación con agonistas alfa-adrenérgicos puede ser beneficiosa. - La terapia estrogénica local es eficaz como tratamiento coadyuvante de la vejiga hiperactiva. c. Prolapso genital e incontinencia urinaria El prolapso genital es una patología frecuente en la mujer, generalmente asociada a síntomas urológicos, los cuales no siempre son fáciles de diferenciar de la patología urológica. Solamente un detallado interrogatorio, un examen clínico acucioso y exámenes complementarios nos permitirán realizar el diagnóstico13,14. Es importante el estudio multidisciplinario de la paciente con síntomas urológicos y prolapso genital. La íntima relación del piso pélvico con la uretra y el cuello vesical condiciona la aparición de síntomas urológicos13. El diagnóstico diferencial de los síntomas urológicos asociados a
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prolapso o vejiga hiperactiva debe iniciarse con un buen interrogatorio, el cual guiará hacia la etiología de los mismos15. La descripción de la enfermedad actual resulta ser orientadora al indicarnos fecha de aparición, progreso de los síntomas, relación con los esfuerzos y otros síntomas concomitantes (nocturia, polaquiuria y tenesmo). La incontinencia urinaria de esfuerzo es el síntoma urológico predominante del prolapso. Los antecedentes de multiparidad y partos instrumentales son más frecuentes en el prolapso genital. Al examen físico se pueden evidenciar los defectos del piso pélvico como el uretrocistocele. Debemos acotar que pueden coexistir ambas entidades, prolapso genital y VHA en un 20% a 40% de las pacientes. De igual manera el prolapso genital se asocia en el 49% a incontinencia de esfuerzo y en 29% a la incontinencia mixta16-18. Por lo tanto ante la sospecha diagnóstica deben realizarse evaluaciones específicas urodinámicas.

d. Neoplasias ginecológicas

Las neoplasias benignas y malignas ginecológicas, generalmente son más fáciles de diferenciar de los síntomas de la vejiga hiperactiva. Estas neoplasias suelen producir síntomas por compresión de la vejiga y excepcionalmente de la uretra; los cuales se observan en neoplasias de gran tamaño y localización anterior, produciendo manifestaciones similares a los de la VHA como la urgencia miccional y el tenesmo vesical.

Merece especial atención el cáncer de cuello uterino que en estadios avanzados puede infiltrar la vejiga y obstruir los uréteres produciendo hidronefrosis uni o bilateral; sin embargo la clínica predominante de esta neoplasia es el sangrado vaginal lo cual facilita el diagnóstico diferencial19. e. Neoplasias urológicas - cáncer de vejiga El cáncer de vejiga generalmente se manifiesta por hematuria, sin embargo, dentro de su espectro de presentaciones, pueden aparecer síntomas de almacenamientos que simulan una VHA. Por lo tanto, es indispensable la realización de endoscopia del tracto urinario inferior en pacientes con hematuria20.

detrusor, esta condición puede persistir aun después de resolver quirúrgicamente el proceso obstructivo, en un 25% de los pacientes24.

h. Trastornos neurológicos

Los trastornos neurológicos, tienen una amplia repercusión sobre la esfera urinaria con mayor prevalencia en la población de edad avanzada. Las vejigas neurogénicas tienen una presentación clínica que se puede confundir con la VHA, y en la población de edad avanzada con factores de riesgo es obligatorio el diagnóstico diferencial. Como ejemplo de estas patologías encontramos la hiperactividad neurogénica del detrusor en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple y lesiones medulares. Estas patologías generalmente tienen espectros de presentación amplios y complejos. La hiperactividad neurogénica del detrusor, que cursa con incremento en la frecuencia miccional, urgencia e incontinencia, en algunos casos puede coexistir con disinergia vésico-esfinteriana, trastornos de la contractilidad del detrusor o inclusive arreflexia del detrusor. Por lo tanto se impone la realización de estudios urodinámicos para el manejo correcto y seguro de esta patología25.

f. Litiasis urinaria:

Las litiasis ureterales distales y la litiasis vesical, en oportunidades producen síntomas de almacenamiento similares a los que caracterizan a la VHA. Su presencia debe ser descartada con los métodos imagenológicos convencionales que permiten el diagnóstico de estas patologías21-23.

g. Obstrucción urinaria baja

La hiperplasia prostática benigna (HPB), estrechez del cuello vesical y la estrechez uretral pueden coexistir con una VHA. Aproximadamente 50% de los pacientes con HPB presentan contracciones involuntarias del

i. Diabetes mellitus

En términos generales, en la diabetes no complicada la prevalencia de VHA es

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similar a la población general. En los pacientes con neuropatía diabética puede presentarse pérdida de la sensibilidad vesical normal con aumento de la capacidad vesical, lo cual favorece la mayor frecuencia de infección urinaria26.

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CAPÍTULO 5
VEJIGA HIPERACTIVA EN EL GERONTE

La geriatría es la rama de la medicina que se ocupa de las personas en proceso de envejecimiento y de las ya envejecidas. Así como en la infancia y la juventud predomina el crecimiento, durante el envejecimiento predomina la involución. Esto ha hecho que se estudie al individuo desde el punto de vista biológico y en relación con el tiempo, por lo cual se ha tomado arbitrariamente y con carácter utilitario la categorización de los grupos de edad en función de los años vividos. Durante el "Cuarto Congreso Internacional de Gerontología", celebrado en Italia en 1957, E. Greppi en su presentación "Las tres etapas del envejecimiento", las identificó de la siguiente manera: presenil (45-60 años), envejecimiento (6070 años) y senilidad (> 70 años). Hoy día se llama adulto mayor a toda persona mayor de 65 años. En este capítulo se revisan las consideraciones para el manejo de la vejiga hiperactiva (VHA) en la población geriátrica. Las personas mayores de 65 años y, en particular, los que pasan de 85 años, representan un segmento de la población de rápido crecimiento, especialmente en los países desarrollados, y numerosas consideraciones son críticas en el manejo de los síntomas de VHA en este grupo etario (Ver tabla Nº 1). La VHA afecta con mayor frecuencia a las personas de edad avanzada.

Aproximadamente, una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores de 60 años tienen incontinencia urinaria (IU), y un importante porcentaje refieren síntomas molestos de VHA sin IU1,2. La hiperactividad del detrusor es el hallazgo urodinámico más común en los pacientes de edad avanzada con IU. La urgencia es el síntoma que suele ser más molesto en este segmento de la población. Se asocia con aislamiento social, depresión, dermatitis de contacto, ulceras de presión y caídas. El deseo imperioso de orinar (urgencia miccional) en estos pacientes determina que la frecuencia de caídas y politraumatismo sea mayor y, por ende, es un factor de importancia en el aumento de la morbimortalidad. La población geriátrica es heterogénea; muchos pacientes de edad avanzada están aptos y saludables, y el manejo de la VHA es sencillo. Otros, especialmente los mayores de 85 años, pueden tener condiciones múltiples que afectan el diagnóstico y manejo de la VHA. Con el aumento de la edad las enfermedades crónicas aparecen con mayor severidad e intensidad, el promedio de pacientes con VHA, parece tener de tres a cinco enfermedades concomitantes, lo que puede afectar el diagnóstico y manejo de los síntomas (Ver Tabla Nº 2). En resumen, la mejoría en la calidad de vida es más importante que la cura completa.

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Tabla 1

Vejiga Hiperactiva - Consideraciones Generales en Adultos Mayores

a. Los pacientes geriátricos son heterogéneos: - Algunos son saludables y activos. - Otros son frágiles y muy deteriorados. b. Las enfermedades concomitantes son comunes, afectando el diagnóstico y tratamiento. c. Los factores externos al tracto urinario pueden afectar el diagnóstico y manejo de la VHA. d. Múltiples fármacos contribuyen a desencadenar los síntomas de la VHA y pueden interferir con el tratamiento. e. Múltiples condiciones en el sistema urinario inferior pueden estar presentes en el adulto mayor con síntomas de VHA. f. Algunos procedimientos invasivos urológicos son innecesarios en pacientes con VHA. g. El tratamiento dependerá del tipo de paciente y sus preferencias. h. Los familiares y el personal al cuidado de estos pacientes son importantes en la efectividad del tratamiento, sobre todo en el paciente senecto. i. Los efectos adversos de la medicación que produce relajación de la vejiga pueden exacerbar ciertas condiciones geriátricas subyacentes. j. El éxito del tratamiento debe ser real en cuanto a las expectativas y comunicado en forma clara.

Tabla 2

Enfermedades comunes en el adulto mayor

a. Enfermedades neurológicas (60%-70%): accidentes cerebrovasculares, demencia y enfermedad de Parkinson b. Enfermedades que afectan al sistema urinario inferior (80%) c. Enfermedades cardiopulmonares: pulmonares (60%): congestivas (neumonía) y cardiovasculares (arritmia, insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial) d. Enfermedades gastrointestinales (40-60%): Enfermedad diverticular, impactación fecal, cáncer de colon. e. Enfermedades osteo-articulares: osteoporosis y artritis. (60%) f. Enfermedades endocrino-metabólicas (60%): diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias.

INCONTINENCIA URINARIA EN EL GERONTE Es definida como la pérdida de orina en forma involuntaria tan severa como para tener repercusiones sociales e higiénicas, tanto para el paciente como para los encargados de su cuidado, causando incapacidad y dependencia1.
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Sin embargo, existe un mito que dice que la IU es una consecuencia normal del envejecimiento; mientras que el envejecimiento normal no es una causa de incontinencia urinaria. Se piensa que los cambios producidos por la edad predisponen a la aparición de IU. Esto se explica por las injurias anatómicas y fisiológicas al tracto urinario inferior, así como alteraciones sistémicas producidas por enfermedades crónicas.

El abordaje de esta patología es muy variado, debido a la falta de protocolos bien definidos. La comprensión clínica y el impacto en salud pública de la IU están subestimados, debido a que sólo la mitad de la comunidad que la sufre consulta a un especialista. La prevalencia de la incontinencia urinaria es definida como la probabilidad de sufrirla o padecerla dentro de una población definida en un período específico de tiempo. La incidencia es definida como la probabilidad de convertirse incontinente en un período determinado de tiempo. Esto produce un desconocimiento en la exactitud de la incidencia de la IU y su historia natural y sobre los porcentajes de casos en adultos que toman un curso crónico o transitorio. En uno de los primeros trabajos de prevalencia, Thomas y colaboradores2, reportaron un 22,4% de incontinencia urinaria en pacientes entre 65-74 años de edad; 29,6% entre 75-84 años y 32,4% en los mayores de 85 años. Diokno y colaboradores3, en el estudio epidemiológico más importante desarrollado en los Estados Unidos conocido como "MESA" ("Medical Epidemiologic, and Social Aspects of Aging"), reportan igualmente una alta tasa de prevalencia del 37,7% en mayores de 60 años, descrito igualmente en comunidades y no en instituciones. Otro dato significativo descrito en otras reporta una publicaciones4-6, prevalencia muy alta, del 43% hasta el 72%, debido a pacientes hospitalizados en casas de reposo por enfermedades crónicas, los cuales no pueden valerse por si mismos.
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Desafortunadamente, muy pocos estudios comparan la incidencia y la prevalencia de la afección. Herzog y colaboradores7 reportaron un año de incidencia, con IU del 22,4%. Campbell y colaboradores8 reportaron una incidencia del 10% en tres años, en una muestra de la población femenina. La tasa de remisión en mujeres incontinentes entre la primera y segunda entrevista en un año después, fue de 11,2%. El 13,3% de incontinentes durante la segunda entrevista remiten en la tercera. Esto demuestra un significativo porcentaje de pacientes con IU transitoria. CAMBIOS EN EL SISTEMA URINARIO CON LA EDAD

En el tracto urinario bajo se producen cambios relacionados con la edad avanzada. En ambos sexos disminuye la capacidad vesical, la habilidad para aguantar las ganas de orinar, la presión y la longitud uretral, lo que asociado a un detrusor hiperactivo, aumenta la prevalencia de la IU y ocasiona un aumento del volumen residual de orina. La nocturia puede ser ocasionada por los cambios circadianos: patrón del sueño, producción urinaria, cambios en hormonas antidiuréticas, sistema reninaangiotensina- aldosterona. CLASIFICACIÓN DE LAS INCONTINENCIAS URINARIAS Las causas son multifactoriales y pueden ser intrínsecas o extrínsecas al tracto urinario, tales como:

Tabla 3

Cambios
Hiperactividad del detrusor Hiperplasia prostática benigna Elevado volumen urinario vespertino Atrofia vaginal y uretritis Incremento del volumen de orina residual Disminución de la habilidad para posponer la micción Disminución en la capacidad vesical

Expresión
Frecuencia, urgencia, nocturia, IU. Obstrucción del tracto de salida con frecuencia, urgencia, nocturia. Nocturia. Disminución del cierre vaginal, irritación, Urgencia e IU de esfuerzo. Frecuencia, nocturia, IU. Frecuencia, urgencia, nocturia, IU. Frecuencia, urgencia, nocturia, IU. Disminución del flujo urinario, volumen de orina residual elevado, retardo para iniciar la micción (vacilación).

Contractilidad afectada del detrusor

ginecológicas, neurológicas, psicológicas, ambientales o iatrogénicas. Los cuatro tipos básicos incontinencia crónica son: a. Detrusor hiperactivo (incontinencia de urgencia) b. Incontinencia por esfuerzo c. Incontinencia por rebosamiento d. Incontinencia funcional a. Detrusor hiperactivo: Es la causa mas común de IU en el geronte (40%70%). El detrusor hiperactivo puede ser evidenciado por: de

(esclerosis múltiple), enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Parkinson. El incremento de la estimulación aferente puede ser el resultado de: infecciones del tracto urinario inferior (cistitis), atrofia uretral y uretritis, impactación fecal y prolapso vaginal. La hipertrofia prostática benigna (HPB), es una causa común de detrusor hiperactivo en hombres, y puede producir síntomas obstructivos urinarios bajos. Las alteraciones en la contractilidad del detrusor son una causa poco común de IU, como ocurre en la neuropatía diabética, compresión medular y daño medular irreversible. Los pacientes con detrusor hiperactivo y contractilidad alterada, presentan síntomas de urgencia, pero con volumen de orina residual post-miccional mayor a 100 cc.

. Inhibición del sistema nervioso central . Aumento de estimulación en la vía
sensorial aferente, como en los casos de accidente cerebrovascular, masas (tumores, aneurismas, hemorragias), enfermedades desmielinizantes
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b. Incontinencia por esfuerzo: El síntoma clásico es la pérdida de orina simultánea al aumento de la presión intraabdominal (toser, estornudar, reír, hacer ejercicios). Es la causa más común en posmenopáusicas y en adultas mayores, aunque puede ocurrir también en hombres con daño intrínseco del esfínter, como consecuencia de procedimientos urológicos repetidos. En la mujer, la etiología es la relajación de la musculatura pélvica por múltiples partos en combinación al proceso de envejecimiento. Existen casos relacionados con medicamentos, que pueden incluir el uso de antagonistas alfa-adrenérgicos. c. Incontinencia por rebosamiento: Se caracteriza por reducción de la presión y calibre del chorro urinario, micción incompleta y la sensación de vaciado incompleto. Se observa en 7 a 11 % de los gerentes. Las causas principales son: obstrucción al vaciado vesical y disfunción de la contractura vesical. Ambas permiten un aumento del volumen residual postmiccional. Las causas obstructivas al vaciamiento vesical incluyen: cáncer urogenital, prolapsos urogenitales severos e impactación fecal. Las causas de disfunción de la contractibilidad vesical se observan en los diabéticos, la neuropatía alcohólica, las lesiones a nivel sacro y el uso de medicamentos con propiedades anticolinérgicas, narcóticos, antidepresivos tricíclicos y relajantes musculares.

d. Incontinencia funcional: Se emplea este término para identificar a aquellas alteraciones relacionadas principalmente con el deterioro de la función cognitiva, y a la incapacidad física que interfiere con ir al baño de forma independiente. Debe ser un diagnóstico de exclusión6-8.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

El propósito del abordaje diagnóstico es determinar la causa, detectar la relación con patologías del tracto urinario y evaluar al paciente en relación con su estado mental, estado físico, comorbilidades, ambiente y medicación (Ver Tabla 4). La evaluación debe ser individualizada, dirigida a educar y hacer entender al paciente y a su entorno familiar que no todas las condiciones detectadas pueden ser curadas; y que intervenciones simples pueden ser efectivas, inclusive en ausencia de un diagnóstico exacto y preciso. La mayoría de los pacientes geriátricos con síntomas de VHA no requieren una evaluación extensa para lograr un diagnóstico. La historia médica con evaluación integral de todas las patologías comórbidas, diario miccional, análisis de orina y residuo postmiccional, puede excluir condiciones reversibles e identificar criterios para evaluaciones más invasivas, como los estudios de función vesical. Estos últimos muchas veces están bien indicados, pero los paciente son poco colaboradores, por su edad, o por el mal pronóstico en la corrección del problema urinario16,17.

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Tabla 4 Medicamentos y drogas que pueden afectar la continencia.

Medicamentos/droga
Agonistas alfa adrenérgicos Agonistas beta adrenérgicos Analgésicos/narcóticos Anticolinérgicos Bloqueadores alfa adrenérgicos Bloqueadores del canal de calcio Retención urinaria Retención urinaria

Efecto

Retención urinaria, impactación fecal, sedación, delirio. Retención urinaria, rebosamiento. Relajación uretral. Retención urinaria.

Diuréticos

Poliuria, frecuencia, urgencia.

Estrógenos9-12

Reversión de la atrofia urogenital (uretra, trígono vesical, vulva, vagina y útero). Contribución positiva al tratamiento de las infecciones urinarias de pacientes hipoestrogénicas. La literatura médica señala efectos contradictorios en pacientes con incontinencia. Hay mejores resultados con la aplicación local de las hormonas (pueden mejorar todas las variables de VHA; hay menos VHA en mujeres a quienes se han colocado cintas vaginales libres de tensión); por lo que son, usados por esta vía, un recurso potencialmente útil como terapia coadyuvante. Por vía oral, asociados o no a progestágenos, pueden hacer aparecer la IU en mujeres previamente continentes; o empeorarlas, de existir.

Levomerloxifeno13 Idoxifeno14 Raloxifeno15 Psicofármacos Antidepresivos Antisicóticos Sedantes/hipnóticos

Aumento de frecuencia de IU, frecuencia miccional y prolapso genital. Aumento de frecuencia de prolapso genital (por probable deterioro de la calidad del piso pélvico). Disminución en la frecuencia de prolapso genital (probable mejoría del piso pélvico). Efecto anticolinérgico, sedación Acción anticolinérgica, sedación, inmovilidad, rigidez.

Sedación, delirio, inmovilidad, relajación muscular.

Alcohol

Poliuria, frecuencia, urgencia, sedación, delirio, inmovilidad.

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Las condiciones potencialmente reversibles que pueden causar o contribuir a la VHA pueden ser resumidas en el acrónimo "DRIP": D: Delirio, demencia o estados agudos de confusión que pueden afectar las condiciones de higiene. R: Restricciones de la movilidad, que alteran la rapidez con que se puede alcanzar el baño. I: Infecciones del tracto urinario inferior, inflamación causada por vaginitis atrófica. P: Poliuria y polifarmacia: La primera puede precipitar o empeorar los síntomas de la VHA, y puede ser causada por: cafeína, alcohol, diabetes mal controlada, congestión vascular por insuficiencia cardíaca e insuficiencia venosa periférica18. En cuanto a la polifarmacia, incluye fármacos, que actúan a nivel del detrusor, sobre el esfínter o aumentando la producción urinaria (ver Tabla 4).

Inicialmente, los intervalos de micción van aumentando gradualmente a medida que el paciente aprende a suprimir la urgencia por suficiente tiempo para caminar lentamente al baño y orinar de manera controlada. Las contracciones del piso pélvico son utilizadas para inhibir la micción por urgencia y postergarla. Los ejercicios de la musculatura pelviana y las técnicas de biorretroalimentación, así como la estimulación eléctrica, ayudan a fortalecer la musculatura del piso pelviano, aumentan la presión de cierre uretral y, en forma refleja, inhiben las contracciones vesicales19-21. Cuando los tratamientos conductuales no son satisfactorios, la farmacoterapia es una opción de elección y puede reducir la incontinencia de un 15 a 60%. En pacientes con trastornos de almacenamiento, el tratamiento ideal consiste en aumentar la capacidad vesical cuando se trata de una vejiga hiperactiva y la administración de medicamentos antimuscarínicos constituye la primera línea terapéutica. Cuando el trastorno de almacenamiento es debido a vejigas flácidas y atónicas el cateterismo vesical intermitente es el tratamiento de elección porque elimina el residuo post-miccional y evita el daño sobre el tracto urinario superior.

TRATAMIENTO

La reeducación vesical es efectiva para aquellos individuos que son independientes de cuidadores y están motivados a participar activamente en el tratamiento, estos pueden esperar un 50% de mejoría de su incontinencia. Los objetivos: son cambiar el patrón de hábitos disfuncionales, mejorar la habilidad de suprimir la urgencia y gradualmente aumentar la capacidad vesical, y espaciar lo intervalos de micción.

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CAPÍTULO 6
VEJIGA HIPERACTIVA EN NIÑOS Y NIÑAS

La vejiga hiperactiva también conocida como vejiga infantil, no inhibida, inestable o síndrome de urgencia es un síndrome caracterizado por urgencia diurna y aumento de frecuencia urinaria. En una tercera parte de los pacientes también se acompaña de incontinencia. La Sociedad Internacional de Continencia en el Niño (ICCS por sus siglas en inglés) ha estandarizado las definiciones de la disfunción del tracto urinario bajo en niños, como sigue1: Incontinencia: Implica la fuga urinaria más que la empapada y puede ocurrir durante el día o la noche. Enuresis: Es la expulsión completa del contenido urinario después de un período donde se ha anticipado el control urinario. Por lo general, se espera que los niños permanezcan "secos" durante el día después de los cuatro años de edad y durante la noche después de los cinco años. Enuresis nocturna: Corresponde a empaparse durante la noche y diurna cuando ocurre durante el día. Primaria: Si el período "seco" no ha sido mayor de seis meses. Secundaria: Si el período "seco" ha durado seis meses.

Enuresis nocturna monosintomática: Se refiere exclusivamente a la mojada nocturna, sin ocurrencia durante el día. Enuresis nocturna polisintomática: Cuando existen otros problemas concomitantes como infección del tracto urinario (ITU), urgencia o frecuencia miccional y empapado. Por lo general, esta condición es más difícil de tratar. Micción disfuncional: Término amplio y mal utilizado para describir la incontinencia urinaria o ITU ya que implica una relajación inapropiada con micción nocturna, un subgrupo de la disfunción del tracto urinario bajo. Síndrome de eliminación disfuncional: Involucra la relación entre el intestino y la vejiga y, aunque ambos sistemas parecen ser independientes, la alteración de uno puede afectar significativamente la función del otro.

EPIDEMIOLOGÍA

- La mayor incidencia de esta entidad es reportada entre los 5 a 7 años de edad, afectando el 60% a las niñas. Los hábitos miccionales de 3.556 niños escolares de siete años de edad fueron analizados por Hellstrom y colaboradores en Suecia2. En el 26% se encontró uno o más síntomas de

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trastorno en la función vesical, pero la mayoría estaba relacionada a la urgencia moderada como un signo de control voluntario incompleto de la vejiga. La incontinencia nocturna aislada ocurrió en el 2,8% de las hembras y en el 7% de los varones, mientras que la incontinencia diurna fue reportada en el 6% de las hembras y 3,8% de los varones; mientras que la combinación de ambas formas de incontinencia se encontró en 2,3% y 2%, respectivamente. - La frecuencia y urgencia miccional son comunes en otras entidades tales como: infección urinaria, reflujo vésico ureteral, trastorno del vaciamiento intestinal, enuresis, patologías congénitas (espina bífida) o adquiridas (traumatismos medulares), neuropatías, trastornos endocrinos, factores genéticos, trastornos conductuales. EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO

húmedo ya que este es un indicativo del residuo post-vaciamiento. En relación a los exámenes de laboratorio debe realizarse el examen básico de orina, urocultivo, química sanguínea y ultrasonido abdominal con medición del residuo post-vaciamiento4. Ciertas situaciones clínicas, mencionadas a continuación, requieren de estudios más especializados: - Incontinencia urinaria total. - Infección del tracto urinario. - Sospecha de vejiga neurogénica o de obstrucción urinaria baja. - Ultrasonido renal o vesical anormal. Los siguientes procedimientos pueden ser empleados para aclarar la condición del tracto urinario bajo y las alteraciones de la micción5,6: 1. Uretrocistografía miccional: se indica para descartar patologías congénitas como reflujo vésico ureteral. 2. Uroflujometría: está indicada en caso de problemas obstructivos bajos. 3. Estudio urodinámico: es útil para descartar vejiga neurogénica. 4. Estudio de electromiografía perineal, permite descartar alteraciones neurológicas de la conducción a nivel de L3, L4 y L5.

La evaluación inicial contempla la realización de una historia clínica y social del paciente, especialmente de sus hábitos de micción y defecación, ya que el estreñimiento aumenta la probabilidad de trastornos funcionales de la micción en los niños3. El examen físico no suele aportar mayor información por si mismo, pero el médico debe estar seguro de descartar otras patologías como alteraciones neurológicas, globo vesical, incontinencia urinaria de esfuerzo, etc. Se debe realizar un diario miccional del vaciamiento y frecuencia, que incluya el volumen de líquidos ingeridos y de evacuaciones realizadas. Además, se debe anotar el numero de días que el infante está seco y los días que esta
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TRATAMIENTO

El manejo del niño con VHA contempla las terapias no farmacológicas o de comportamiento, también conocidas como uroterapia, y el uso de medicamentos.

Terapia de comportamiento: Debe ser considerada como la primera opción terapéutica en todo paciente con sospecha de VHA por un término de cuatro semanas. Al final de este período se evalúan los resultados para iniciar o no la terapia farmacológica. Dentro de las terapias de comportamiento se han definido las siguientes7,8: 1. La terapia de comportamiento es fundamental para el reentrenamiento vesical y esto incluye la evaluación de un diario miccional, con el objeto de regularizar la frecuencia miccional, indicándole que debe orinar por lo menos 5 veces al día y la necesidad de vaciar la vejiga cuando esté medio llena las dos terceras partes de su capacidad, un ejemplo práctico tomando del 1 al 10 el número 7. 2. Para la micción se le debe indicar que debe adoptar una postura que garantice el vaciamiento completo de la vejiga, la cual se recomienda para los varones: posición erguida, con piernas separadas y apoyo completo sobre los pies y para las hembras sentadas en ángulo de 90º del tronco con sus muslos. 3. Medidas dietéticas: restricción de café, hielo, bebidas gaseosas o de alto contenido osmótico, sugerir una ingesta adecuada de líquidos (agua). 4. Regularizar vaciamiento intestinal. 5. Reafirmar entrenamiento de relajación del piso pélvico, biorretroalimentación. 6. Reloj de alarmas durante el día. 7. Asistencia a campamentos reentrenamiento miccional. de

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Diferentes grupos de fármacos se han empleado en el manejo de la VHA en los niños. La terapia farmacológica se basa en la relajación del detrusor con agentes anticolinérgicos. Fundamentalmente, la identificación de nuevos medicamentos ha incrementado el conocimiento de la fisiología y fisiopatología de la disfunción vesical. La mayoría de los fármacos utilizados tienen diferentes mecanismos de acción y sus efectos pueden ser a nivel central y a nivel de los receptores muscarínicos en la vejiga. 1. Anticolinérgicos: como la tolterodina y el cloruro de oxibutinina, son los más utilizados y efectivos en el tratamiento de la VHA9-11. El primero tiene estudios a largo plazo, pero el segundo es el único en su clase aprobado por la FDA. La dosificación del cloruro de oxibutinina es de 2,5 mg a 5 mg (0,2 mg/kg/dosis) cada seis u ocho horas con controles pre y post tratamiento con pruebas neurológicas. 2. Bloqueo alfa adrenérgico con doxazosina, aprobado por la FDA, a la dosis de 0,5 mg a 1mg diario12,13. 3. Bloqueo de canales de calcio. 4. Abridores de canales de potasio. 5. Bloqueos aferentes. Entre otros fármacos se está experimentando con GABA, serotonina, toxina botulínica y antidepresivos tricíclicos entre otros.
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Se ha encontrado que los niños que mayormente se benefician con el uso de los medicamentos anticolinérgicos (tolterodina, 1-2 mg bid y cloruro de oxibutinina 0,2 mg x kg por dosis) son aquellos que presentan más de 10 episodios de incontinencia y una frecuencia urinaria de más de 6 micciones al día. Es importante reafirmar la necesidad de confirmar la presencia o no de infecciones urinarias y de constipación y proporcionarles su adecuado tratamiento.

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CAPÍTULO 7
TRATAMIENTO MÉDICO FARMACOLÓGICO, TERAPIA FÍSICA Y DE REHABILITACIÓN

El impacto epidemiológico de la vejiga hiperactiva (VHA) y su repercusión sobre la calidad de vida1 ha impulsado estudios de investigación en los últimos años propiciando de esa manera un mejor conocimiento de la fisiología de la micción, del comportamiento vesical2, de las distintas alternativas diagnósticas y sobre todo un enorme desarrollo en fármacos y en recursos de tratamientos conductuales, rehabilitación del piso pélvico, neuromodulación y tratamiento quirúrgico3,4. Existen muchos factores fisiológicos desconocidos y el control de los síntomas de la vejiga hiperactiva se encuentra en su fase inicial. Cada opción se escogerá dependiendo de factores como son: el tipo de incontinencia, severidad, condición médica del paciente, otras patologías concurrentes y la edad. En un primer nivel de atención terapéutica se recomiendan las medidas basadas en procedimientos conductuales y de medicina física y rehabilitación, progresando de lo menos invasivo a lo más complejo5.

la corteza cerebral, la medula espinal, la vejiga y el sistema esfinteriano6,7. La vejiga es un órgano neuromuscular que tiene receptores muscarínicos fundamentalmente, M38. Estudios experimentales en animales sugieren que los receptores M2 pudiesen facilitar la contracción vesical, reduciendo los niveles intracelulares de adenosin monofosfato cíclico (AMPc)9; sin embargo, son los M3 distribuidos en menor proporción los que actúan facilitando una contracción más eficaz del detrusor8. Las drogas que se están desarrollando actualmente, actúan más selectivamente sobre los receptores M3, buscando lograr una mayor selectividad y menores efectos colaterales10,11. El urotelio vesical y el músculo vesical están ricamente inervados y tienen un complejo mecanismo molecular en donde actúan los canales de calcio, los canales de potasio, el glutamato y los receptores dopaminérgicos D1 y D2. La inhibición de los canales de calcio propicia la relajación vesical y la inhibición de los canales de potasio facilita la contracción del detrusor5. Para que se produzca un adecuado llenado de la vejiga se requiere de un tracto córtico-radicular indemne y que mantenga inhibido al núcleo del detrusor que se encuentra entre los segmentos S2-S46. Su alteración produce hiperactividad del detrusor como ocurre en la enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular, lesiones de tipo central y de la
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MECANISMOS FISIOLÓGICOS

La micción y la continencia son funciones fisiológicas de alta complejidad aun no suficientemente conocidas y que requieren de una absoluta integridad de los cuatro circuitos neurológicos que la integran:

motoneurona superior. Los otros factores que facilitan el llenado vesical son la adecuada proporción de fibras elásticas y musculares lisas y la indemnidad anatómica vésico-uretral, para de esa manera mantener una buena distensibilidad y capacidad vesical12. Pueden existir factores locales como son las enfermedades inflamatorias, infecciosas, oncológicas, secuelas de radioterapia, y otras que sin duda disminuyen la adaptabilidad de la vejiga a volúmenes crecientes.

1. MEDIDAS PRIMARIAS

1.1. Modificaciones de conducta y tratamiento de rehabilitación. El objetivo del tratamiento conservador es mejorar el control vesical por medio de cambios conductuales en el paciente incontinente, especialmente en los hábitos de vaciado vesical y la enseñanza de medidas preventivas de la perdida urinaria 3,4,13. - Higiene postural: es necesario corregir la postura corporal para evitar una mayor disfunción del piso pélvico, un mejor desempeño en la actividades de la vida diaria y factores predisponentes al escape involuntario de la orina. Se recomienda que el paciente evite tocar superficies frías, metálicas, o estar descalzo cuando tenga la sensación de urgencia. - Entrenamiento en relajación corporal: es fundamental el aprendizaje de la relajación corporal general para la adecuada ejecución del tratamiento de fortalecimiento que se realizará posteriormente. - Reentrenamiento y reeducación vesical, control de ingesta de líquidos y recomendaciones nutricionales: debe mantenerse la ingesta líquida en, aproximadamente, dos litros por día. No debe ingerirse líquido después de las 7 pm para evitar la incontinencia nocturna. Según la actividad que realice el paciente deberá fijar horarios para la ingesta de líquidos, evitar la ingesta de alimentos considerados como irritantes vesicales (café, cítricos, bebidas alcohólicas y chocolate entre otros) y cigarrillos.
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TRATAMIENTO

El tratamiento óptimo para la vejiga hiperactiva está íntimamente vinculado con los factores etiológicos y predisponentes. Son de características multifactoriales y de manejo multidisciplinario y en términos generales se clasifican en nofarmacológicos y farmacológicos. El esquema terapéutico propuesto debe considerar: 1.- Medidas primarias: 1.1.- Modificaciones de conducta y tratamiento de rehabilitación 1.2.- Tratamiento farmacológico:

. De uso sistémico . De administración intravesical
2.- Medidas secundarias: 1.- Neuromodulación 2.- Cistoplastia de aumento 3.- Derivación urinaria 4.- Denervación vesical

- Micción expedita y micciones programadas: consiste en establecer un horario para las micciones y en aquellos pacientes con aumento en la frecuencia miccional deberán espaciarse hasta llegar a intervalos de cuatro horas. - Fortalecimiento del piso pélvico: el entrenamiento del piso pélvico fue originalmente diseñado para instruir a los pacientes en controlar y ejercitar los músculos periuretrales con el objetivo de utilizar la contracción voluntaria de estos músculos para ocluir la uretra. Tradicionalmente el entrenamiento de la musculatura del piso pélvico se usaba exclusivamente para la incontinencia urinaria de esfuerzo. Recientemente se ha demostrado que la contracción voluntaria de la musculatura del piso pélvico puede inhibir la contracción del detrusor. Actualmente, esta técnica es frecuentemente utilizada como parte del tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia. En adición al uso de la musculatura del piso pélvico para la oclusión de la uretra, los pacientes pueden aprender a contraer su musculatura perineal y otras medidas conductuales (biofeedback y psicoterapia) para suprimir la sensación de urgencia e inhibir la contracción vesical. - Ejercicios de Kegel: consisten en la contracción voluntaria repetitiva de la musculatura del piso pélvico. Se ha comprobado que la explicación verbal es insuficiente para su adecuada realización, por lo cual en la actualidad han aparecido diversas técnicas: la biorretroalimentación, la electroestimulación y los conos vaginales para el adecuado entrenamiento.

- Técnicas de biorretroalimentación: consisten en el reconocimiento de la musculatura del piso pélvico por medio de equipos de retroalimentación visual o auditiva. - Electroestimulación: consiste en la aplicación de una corriente eléctrica de manera externa para producir la contracción de la musculatura del piso pélvico y así favorecer su fortalecimiento. Se ha descrito que el empleo de técnicas de electroestimulación producen inhibición de las contracciones vesicales14,15. La eficacia de los tratamientos conservadores puede incrementarse con el uso simultáneo de agentes farmacológicos, o combinando ejercicios de Kegel más técnicas de retroalimentación y electroestimulación. La relajación vesical producida por un agente farmacológico provee una medida de control que permitirá al paciente estar mejor capacitado para el aprendizaje del control voluntario de la contracción del detrusor. 1.2 Tratamiento farmacológico. De uso sistémico. Se han propuesto varias clases de drogas para el tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva. Son pocos los estudios clínicos que han evaluado pacientes con el diagnóstico específico de VHA, habiéndose realizado la mayoría en pacientes con incontinencia urinaria. En la tabla No.1, se listan los medicamentos usados para tratar los síntomas de vejiga hiperactiva mostrando niveles de eficacia y recomendaciones del International Consultation on Urological Diseases16.

60

Todas las drogas anticolinérgicas tienen efectos colaterales, siendo los mas comunes la sequedad bucal, constipación, reflujo gastroesofágico, visión borrosa, retención urinaria y efectos sobre el área cognitiva. La vejiga hiperactiva y la demencia son entidades comunes en los pacientes ancianos y los tratamientos anticolinérgicos pueden producir efectos en el área cognitiva y delirio, muy probablemente por alteraciones en el sistema nervioso central17,18. La oxibutinina es un agente antimuscarínico no selectivo que relaja la musculatura vesical y que tiene un efecto anestésico local. Es eficaz para el tratamiento de las vejigas hiperactivas neurogénicas y no-neurogénicas y se ha recomendado para los adultos en dosis de 5mg, tres veces al día, estimándose que la mejoría tiene significación clínica, cuando los episodios de incontinencia disminuyen en más del 50% en un 60 a 80% de los pacientes. La formulación de liberación prolongada tiene el mismo efecto beneficioso sobre la hiperactividad del detrusor, pero con menos efectos colaterales, posiblemente por una menor conversión del metabolito activo Ndesetiloxibutinina, lo cual ocurre habitualmente en el estomago y en el intestino delgado. La mayoría de los estudios con esta formulación reportan una reducción de los episodios de incontinencia de urgencia en aproximadamente 70%19. Aun cuando en Venezuela no está disponible la formulación transdérmica de oxibutinina, los estudios demuestran una eficacia comparable a la de la formulación de liberación prolongada, pero con una incidencia 50% menor de sequedad bucal. Sin embargo, debe

considerarse que hay efectos significativos de eritema y prurito en la zona de aplicación20,21. La tolterodina, es un agente antimuscarínico que se encuentra en formulaciones de acción corta (dos veces al día) y de acción prolongada (una vez al día). Ambas formulaciones han tenido, desde el punto de vista estadístico y clínico, efectos significativos en el control de los síntomas de la VHA, con un 20-25% de sequedad bucal y un 5% de abandono del tratamiento por efectos adversos 22,23. Los estudios clínicos sugieren que la oxibutinina y la tolterodina tienen una eficacia similar y sus efectos terapéuticos se incrementan cuando se asocian a técnicas de tratamiento conductual y de rehabilitación24-26 Estudios controlados indican que el cloruro de trospium es efectivo para el tratamiento de la incontinencia de urgencia y tiene menos efectos colaterales que la oxibutinina de acción corta. Este medicamento ha sido aprobado recientemente por la FDA y no se encuentra disponible en Venezuela27. La hiosciamina, comúnmente utilizada como antiespasmódico en la práctica urológica, tiene acción anticolinérgica conocida, siendo de utilidad en cuadros de VHA transitorias asociadas a procesos inflamatorios vesicales agudos5. El bromuro de propantelina es un medicamento de acción farmacológica comprobada para el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia. Sin embargo, la necesidad de dosis

61

Tabla 1 Medicamentos empleados en el tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva16 Fármaco Dosis usual en adultos Nivel de evidencia/grado de recomendación Comentarios

Con efecto anticolinérgico o antimuscarínico
Hiosciamina 0,375 mg BID, vía oral 2,5-5 mg TID 5-30 mg OD (AP) 2/D Efectos anticolinérgicos importantes. La formulación de acción prolongada tiene menos efectos adversos. Efectos anticolinérgicos importantes. Eficacia similar en ambas presentaciones No atraviesa la barrera hemato-encefálica. Poca afectación en el área cognitiva. Más efectivos que la terapia oral. No hay datos definitivos que lo comprueben.

Oxibutinina

1/A

Propantelina

15-30 mg QID, vía oral 1-2 mg BID vía oral. 4 mg OD vía oral (AP)

2/D

Tolterodina

1/A

Trospium

20 mg BID, vía oral

1/A

Estrógenos tópicos (en mujeres)

Dosis inicial diaria por dos semanas y luego mantenimiento con dos dosis semanales

4/D

Bloqueadores alfa-adrenérgicos (en hombres)
Alfuzosina 10 mg OD (AP)

Doxazosina

1-16 mg OD, vía oral

Prazosina

1-10 mg BID, vía oral

4/D

Tamsulosina

0,4-0,8 mg OD, vía oral

Útiles en el manejo del crecimiento prostático. Pueden producir hipotensión postural. Incrementar la dosis gradualmente para facilitar la tolerabilidad.

Terazosina

1-10 mg OD, vía oral

Otros fármacos
Puede ser útil en la incontinencia urinaria mixta. Puede causar hipotensión postural.

Imipramina

10-25 mg TID, vía oral

2C

Abreviaturas: AP: acción prolongada. BID: dos veces al día; OD: una vez al día; QID: cuatro veces al día; TID: tres veces al día.

62

repetidas en el día y su alta incidencia de efectos colaterales, han limitado su uso clínico28. La imipramina, es un antidepresivo tricíclico con efecto anticolinérgico y agonista alfa-adrenérgico, que actúa a nivel central, disminuyendo la intensidad del reflejo del detrusor e incrementando la resistencia uretral, siendo recomendado en la incontinencia urinaria mixta (urgencia/esfuerzo). Puede producir hipotensión postural y anormalidades de la conducción cardiaca5. En las mujeres postmenopausicas con vejigas hiperactivas, el uso oral o local de estrógenos ha sido ampliamente recomendado, sin embargo hay pocos trabajos científicos que evidencien su real eficacia29-31. Los hombres con síntomas de VHA tienen múltiples factores etiológicos que pueden asociarse a una hiperplasia prostática benigna. Las decisiones terapéuticas tienen que estar muy bien sustentadas desde el punto de vista clínico y urodinámico en donde deben descartarse la obstrucción infravesical y el cáncer de próstata. Los medicamentos alfabloqueadores, se utilizan tanto por su acción desobstructiva como por los efectos relajantes sobre la vejiga. Sin embargo, los efectos colaterales, como la hipotensión ortostática, limitan frecuentemente su utilidad clínica32-34. Si los síntomas de VHA no mejoran con el empleo de bloqueadores alfa, se pueden indicar medicamentos anticolinérgicos, solos o en combinación con técnicas conductuales. La nocturia puede estar relacionada a una VHA y los agentes anticolinérgicos

se emplearían como fármacos de primera línea, una vez descartada la patología prostática obstructiva significativa. La cirugía prostática desobstructiva puede, en ocasiones, asociarse a medicamentos anticolinérgicos para reducir los síntomas de la hiperactividad vesical. Diversas clases de medicamentos están siendo investigados por su potencial efecto terapéutico sobre la VHA, tales como los bloqueadores de canales de calcio, los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, los agonistas dopaminérgicos D1, los agonistas beta adrenérgicos y los agonistas del ácido aminobutírico8, 35,36. Existen otros medicamentos en desarrollo, como las drogas antimuscarínicas antagonistas de los receptores M3, con muy escasos efectos secundarios y efectividad terapéutica significativa35. De administración intravesical. La oxibutinina se ha utilizado en instilación vesical para el tratamiento de casos refractarios en los que la dosis necesaria es tan elevada que produce efectos colaterales indeseables mediados por su metabolito, Ndesetiloxibutinina37 y se aprovecha el efecto anestésico local de la oxibutinina. Se ha estudiado la posibilidad de emplear una bomba intravesical de oxibutinina para aprovechar las ventajas antes mencionadas. Este dispositivo liberaría en forma continua, pequeñas cantidades de oxibutinina por espacio de 30 días35. La duloxetina es un inhibidor de la serotonina y la norepinefrina que actúa a nivel central, incrementando el tono de

63

la musculatura estriada del esfínter uretral externo, pero también modifica las fibras aferentes de la vejiga, por lo que se puede utilizar en la incontinencia urinaria mixta38. La capsaicina y la resiniferatoxina desensibilizan las fibras aferentes C, y han sido administradas por vía intravesical para el manejo experimental de VHA39,40. Hay otros medicamentos como la darifenacina, que actúa sobre los receptores M3 en una proporción 7 veces mayor que la oxibutinina, pero con menores efectos colaterales, lo cual induce a pensar que hay otros receptores que interactúan en el comportamiento del detrusor y que aun no están descritos5. La toxina botulínica A, produce una denervación química a nivel de la sinapsis de la motoneurona por inhibición irreversible de la liberación de acetilcolina. Este efecto, se está estudiando experimentalmente, al inyectar en el espesor del detrusor, mínimas dosis para lograr un efecto relajante de la musculatura vesical con incremento de la capacidad y supresión de la hiperactividad del detrusor. El efecto clínico pudiera prolongarse entre 6 y 10 meses41,42.

quirúrgico, temas que son descritos en el siguiente capítulo. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La VHA requiere en muchas oportunidades de tratamientos multidisciplinarios, considerándose siempre el inicio del mismo con las medidas terapéuticas menos invasivas, tales como las terapias conductuales y las medidas de medicina física y rehabilitación, con o sin el empleo de medicamentos. El manejo farmacológico de la VHA tiene efectos colaterales a ser discutidos con los pacientes. Existen dentro del armamentario farmacológico diversos medicamentos con efectividad comprobada para el control de los síntomas de hiperactividad vesical. No existe la droga ideal y hay una intensa y rica investigación en esta área.

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2. MEDIDAS SECUNDARIAS

En caso de fracaso de las estrategias terapéuticas expuestas, se procede con la neuromodulación y tratamiento

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CAPÍTULO 8
NEUROMODULACIÓN EN LA VEJIGA HIPERACTIVA. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La neuromodulación es una forma especial de estimulación nerviosa usada para la terapia en pacientes con disfunción miccional, indicada tanto en aquellos con vejiga hiperactiva refractaria al tratamiento anticolinérgico convencional, como en los que tienen detrusor hipocontráctil y sufren retención urinaria. Es un método bien establecido desde hace más de 15 años para el tratamiento de la disfunción miccional1,2.

los segmentos S2 y S4 a través del nervio pélvico, proporciona estímulos excitatorios que al actuar sobre los receptores muscarínicos provocan la contracción del detrusor3. Las vías nerviosas aferentes de las vísceras pélvicas están constituidas por fibras mielinizadas tipo A delgadas, por fibras no mielinizadas tipo C que transmiten las señales de los mecanoreceptores y por vías somáticas importantes en el control del reflejo miccional. Es posible que la hiperactividad vesical sea mediada por la pérdida del control voluntario de la micción y la aparición de un reflejo miccional primitivo a consecuencia de la aparición de nuevos circuitos reflejos mediados por la fibras C aferentes4. Aunado a esto, la evidencia experimental acumulada hasta la fecha señala un efecto inhibitorio sobre el detrusor y probablemente en el recto como resultado de la contracción del piso pélvico y del esfínter anal o uretral. La contracción muscular resulta en un aumento de la presión de salida y simultáneamente una reducción en la presión de la vejiga así como en una reducción en la sensación de urgencia. Si bien esto puede ser un reflejo segmentario, puede también ser iniciado de forma voluntaria. Es probable que por este mecanismo de acción a nivel del piso pélvico la neuromodulación tenga un efecto en el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia5.
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FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN

El proceso de la micción depende de la integración de dos sistemas: el simpático originado en los segmentos toraco - lumbares de T12 a L2 , el cual provoca la liberación de noradrenalina a través del nervio hipogástrico, que a su vez actúa, por intermedio de los receptores B-2, B-3, promoviendo la relajación del músculo detrusor; al mismo tiempo, hay un efecto excitatorio sobre los receptores nicotínicos del rabdoesfínter que provoca contracción del mismo, vía estimulación del nervio pudendo que se origina en los segmentos S2 al S4 del asta ventral de la médula espinal en el núcleo de Onuf. Este segmento medular juega un papel fundamental en la coordinación y es referido como el centro sacro de la micción. Por otra parte, el sistema nervioso parasimpático, originado en

La neuromodulación inhibe los reflejos excitatorios aferentes evocados a través de la supresión de los mecanismos interneuronales, pero no tiene un efecto inhibitorio importante sobre el control miccional voluntario, el cual es controlado por aferentes excitatorios supraespinales de las neuronas ganglionares pélvicas4. BASES NEUROFISIOLÓGICAS DE LA MICCIÓN Los diferentes fenómenos neurofisiológicos envueltos en la micción que permiten explicar la integración autonómica y somática es lo que se conoce como circuitos de la micción. Se describen brevemente (Ver Fig. 1): Circuito 1: conecta la corteza del lóbulo frontal con la formación reticular mesencefálica (permite el control voluntario de la micción).

Circuito 2: conecta la formación reticular con la médula sacra (el daño de éste conlleva a la pérdida del control del detrusor y de la coordinación detrusoesfinteriana). Circuito 3: las vías aferentes del detrusor hacia la médula con terminaciones simpáticas y terminaciones dirigidas al nervio pudendo, cuando éste es estimulado se produce la relajación del esfínter uretral externo. Circuito 4: formado por dos componentes: la primera, la inervación de la corteza frontal al nervio pudendo y, la inervación del músculo uretral externo (las anomalías producen respuesta del nervio pudendo durante el llenado vesical con contracción incontrolable del esfínter uretral interno)6.

Figura 1: Circuitos de la micción. (Modificado de Julio Potenziani, "Vejiga Hiperactiva", 1999).

Circuito:I Circuito II: Circuito III: Circuito IV:

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Para simplificar el concepto de neuromodulación, ésta afecta la actividad vesical tanto en la fase de almacenamiento como en la de vaciamiento gracias a la activación inhibitoria de los sistemas simpáticos y parasimpáticos. La activación de los sistemas de neuromodulación inhibe la contractilidad del detrusor y puede ser utilizada en la hiperactividad del detrusor. Por otro lado, la estimulación dispara el reflejo de la micción gracias a la inhibición de la actividad simpática y la activación simultánea de la actividad parasimpática4. INDICACIONES PARA LA NEUROMODULACIÓN Inicialmente la neuromodulación sacra se propuso sólo en casos de inestabilidad del detrusor, refractaria al tratamiento anticolinérgico. Actualmente, las indicaciones se han extendido4,7 a: - hipocontractilidad del detrusor, - síndromes de dolor pélvico, - cistitis intersticial, - incontinencia fecal y - estreñimiento. Recientemente, se ha indicado también para el tratamiento de la hiperactividad del detrusor refractaria al tratamiento convencional en mujeres con un esfínter urinario artificial7. CONTRAINDICACIONES PARA LA NEUROMODULACIÓN Las contraindicaciones modulación sacra3 son: para la

- Agenesia sacra. - Traumatismos pélvicos. - Incontinencia urinaria de esfuerzo. - Vejiga con capacidad menor de 150 mililitros (medida bajo anestesia). - Embarazo. - Pacientes en fase de crecimiento. - Pacientes no colaboradores. REQUISITOS PARA LA NEUROMODULACIÓN Antes de la implantación del neuromodulador el paciente debe completar los siguientes estudios: 1. Anamnesis 2. Diario miccional 3. Examen físico 4. Examen de orina - urocultivo 5. Evaluación del tracto urinario inferior y superior 6. Evaluación del sacro (radiológica) 7. Cistoscopia 8. Estudios urodinámicos Estos estudios deben ser realizados para descartar otras patologías y evaluar la condición inicial y compararla con la situación luego del implante del neuromodulador3. REQUERIMIENTOS PARA EL ÉXITO DE LA NEUROMODULACIÓN8 1. Cooperación por parte del paciente 2. Indemnidad morfológica del tracto urinario 3. Preservación de los centros reflejos en la espina sacra

- Cambios anatómicos del hueso sacro (espina bífida).

69

4. Bajo grado de denervación periférica de la musculatura estriada del piso pelviano. 5. Habilidad para el vaciamiento satisfactorio y voluntario de la vejiga con cateterismo cuando el estímulo esté inactivo. TÉCNICA

Mediante la neuromodulación se intenta corregir o estabilizar los reflejos miccionales en pacientes con dificultad para orinar, logrando una mejor coordinación. En un trabajo reciente, de 177 pacientes, 69% dejaron de presentar cateterismo para el vaciamiento frente a un 9% del grupo control10. El síndrome de Fowler fue descrito por primera vez en 1968 y se observa en mujeres jóvenes con un cuadro clínico caracterizado fundamentalmente por retención urinaria secundaria a un aumento de la contracción del esfínter uretral estriado. Las pacientes con este síndrome son buenas candidatas para la neuromodulación con un factor predictivo de buen resultado11. En forma adicional el número de pacientes cuyos episodios de incontinencia han disminuido en un 85%, la capacidad vesical ha aumentado en 154 ml y en promedio la distensibilidad vesical se ha duplicado7. La indicación de neuromodulación en dolor pélvico es bastante reciente, pero la evidencia actual sugiere que la neuromodulación produce disminución del dolor en alrededor del 50% de los pacientes, no encontrándose fracaso, a los 36 meses, en el tratamiento7.

La localización del tercer forámen sacro y la colocación de un electrodo en la raíz sacra S3 se realizan de modo muy sencillo con anestesia local, comprobándose su correcta colocación por la respuesta motora y sensitiva o con la ayuda de rayos X, si se considera necesario7. En la actualidad, se realiza la prueba con un electrodo sencillo conectado a un estimulador externo monitoreando la respuesta por un período no superior a 7 días, esto permite una prueba más factible, disminuyendo los falsos negativos, permite un período de estímulo más amplio, hasta 30 días y si la respuesta es positiva se coloca el estimulador subcutáneo, también con anestesia local y se conecta, mediante las adecuadas extensiones, al electrodo. Es lo que se llama implante en dos tiempos, y permite en el momento actual realizar todo el procedimiento sólo con anestesia local y ambulatoria4,7.

COMPLICACIONES RESULTADOS La neuromodulación se considera efectiva del 41 al 100 % en el tratamiento del síndrome de urgencia frecuencia9.
70

Las complicaciones de esta técnica se han reportado con cifras entre el 22 al 43%, con una incidencia de reintervención variable según las series del 6 al 50%12-15.

Entre las complicaciones frecuentemente observadas descrito4: - Dolor en el sitio del implante. - Migración de los electrodos.

se

más ha

PERSPECTIVAS EN NEUROMODULACIÓN Los avances tecnológicos han permitido el perfeccionamiento electrónico de los equipos y la creación de nuevas formas de aplicación, como se resume a continuación. Neuromodulación periférica. El abordaje periférico mediante un dispositivo implantable, para la estimulación del nervio pudendo representa un método de neuromodulación totalmente nuevo3. Un mini-neuromodulador con electrodo integrado es implantado en el canal del Alcock cerca del nervio pudendo. La ventaja potencial de esta localización radica en el hecho de que el nervio pudendo lleva fibras nerviosas de los segmentos sacros S2, S3, S4, por lo que las disfunciones miccionales pueden ser tratadas con mayor efectividad en la medida que se recluten mayor número de fibras relevantes. Los criterios para la implantación del dispositivo permanente son los mismos que para pacientes sometidos a neuromodulación sacra16. Neuromodulación central. La manipulación de los centros pontinos de la micción evaluado mediante resonancia nuclear magnética pudiera ser una herramienta terapéutica en el manejo de los pacientes con vejiga hiperactiva3. Estimulación magnética. En la búsqueda de alternativas menos invasivas y con menor número de complicaciones se han publicado algunos trabajos en el uso de estimulación magnética del piso pélvico
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- Infecciones o irritación de la piel. - Problemas técnicos o problemas con el dispositivo. - Shock eléctrico transitorio. - Cambios en el hábito intestinal o la función miccional. - Adormecimiento local o regional. - Daño a los nervios, serosas en el sitio de colocación del neuroestimulador. - Cambios en el ciclo menstrual. - Sensaciones o estímulos desagradables. - Rechazo del dispositivo implantado. El estudio multicéntrico de la firma Medtronic (MDT-103), en Norteamérica y Europa que sirvió para la aprobación por la FDA, englobó a 633 pacientes siendo implantados 250 de ellos. En 157 (62%) de los pacientes implantados se detectó un total de 368 efectos adversos. De este total, un 15,2% no requirió actitud alguna, en un 41% se realizó terapias no quirúrgicas, y en el 43% de los pacientes fue necesaria la reintervención quirúrgica; siendo el problema resuelto en el 89,4% de los casos. De los pacientes que necesitaron reintervención quirúrgica la causa más frecuente fue por alteraciones en la función o situación del electrodo o su extensión debido a migración del electrodo, alteraciones sensitivas o motoras de las piernas, pérdida de eficacia o dolor en la zona del implante; siendo solucionado en la mayor parte de los casos reimplantando el aparato con anestesia local7.

y las raíces sacras que han demostrado, en un corto plazo, mejoría de la sintomatología de urgencia y aumento de la capacidad vesical17.

REFERENCIAS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1. Braun PM, Seif C, van der Horst C, Bannowsky A, Bross S, Jünemann KP. Sakrale Neuromodulation: Patientselektion und Technik. Urologe B 2002; 42:432-433 2. Schmidt RA, Applications of neurostimulation in urology. Neurourol Urodyn 1988; 7: 585-92. 3. Braun PM, Seif C, van der Horst C, Jünemann KP. Neuromodulation: sacral, peripheral and central: current status, indications, results and new developments EAU Update Series 2 (2004) 187 - 194. 4. Kohli N, Rosenblatt PL. Neuromodulation techniques for the treatment of the overactive bladder. Clin Obst Gyn 2002; 45:218-232. 5. Fowler CJ. The perspective of a neurologist on treatment-related research in fecal and urinary incontinence. Gastroenterology 2004;126:S172-S174. 6. Potenziani J. Clasificación general de la disfunción neurogénica vesical. Capitulo 8. En "Vejiga hiperactiva" Dr. Julio César Potenziani. 1999. Caracas. Editorial Ateproca. pp155 - 156. 7. González-Chamoro F, Gómez García I, Fernández Fernández E, Llorente Abarca c. Neuroestimulación y neuromodulación en la incontinencia urinaria. Rev Med Univ Navarra 2004;48:75-84. 8. Inhibiting bladder contractility/ Decreasing Sensory Input / Increasing bladder capacity. Chapter 27 in "Campbell's Urology", 8TH ed. 2002. Philadelphia. 9. Weil EH, Ruiz-Cerda JL, Eedermans PH. Clinical results of sacral neuromodulation for chronic voiding dysfunction using unilateral sacral foramen electrodes. World J Urol 1998; 16:313-321 10. Jonas U, Fowler Q, Chancellor MB et al. Efficacy of sacral nerve stimulation for urinary retention: results 18 months after implantation. J Urol 2001, 165:15-19 11. Swinn MJ, Kitchen ND, Goodwin RJ. Sacral neuromodulation for women with Fowler's syndrome. Eur Urol 2000; 38:439-443

Se han descrito varios tipos de denervación vesical durante los últimos 50 años que se han aplicado tanto central como periféricamente. Cada una de ellas con tasas de éxitos variables. Las técnicas descritas se pueden clasificar en: denervación vesical periférica (procedimiento de IngelmanSundberg), rizotomía sacra selectiva anterior o posterior, bloqueo subaracnoideo. Sólo pocas de éstas han sobrevivido la prueba del tiempo8. Otros procedimientos para aumentar la capacidad vesical son la miomectomía del detrusor y la enterocistoplastia de aumento. La miomectomía se considera un procedimiento quirúrgico más conservador que la enterocistoplastia y con una tasa de complicaciones menor, mientras que la enterocistoplastia proporciona una mayor tasa de mejoría sintomática y urodinámica, pero con una tasa de complicaciones considerablemente mayor. En casos refractarios a tratamientos y donde la neuromodulación no ha demostrado mejoría se propone la cistoplastia de aumento, procedimiento en el cual se utilizan segmentos de estómago, intestino delgado (ileon) o intestino grueso, en pacientes con vejiga de baja adaptabilidad y capacidad vesical menor de 150 ml8,18.

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12. Dijkema HE, Weil EH, Mijs PT et al. Neuromodulation of sacral nerves for incontinence and voiding dysfunctions. Clinical results and complications. Eur Urol 1993; 24: 72-76. 13. Grünewald V, Hofner K, Thon WF et al. Sacral electrical neuromodulation as an alternative treatment options for lower urinary tract. Restol Neurol Neurosci 1999;14: 19-93. 14. Bosch R, Groen J. Sacral segmental nerve stimulation as a treatment for urge incontinence in patients with detrusor instability: results of chronic electrical stimulation using an implantable neural prosthesis. J Urol 1995; 154:504-507 15. Koldewijn EL, Meuleman EJ, Bemelmans BLH et al. Neuromodulation effective in voiding dysfunction despite high reoperation rate. Eur Urol 1999;35:15 16. Bosch R, Buller J, Groen J. Treatment of refractory urge incontinence by novel minimally invasive implantable pudendal nerve mini-stimulator. Euro Urol Suppl 2004;3(2):49 (Abstract 186) 17. Takahashi S, Kitamura T. Overactive bladder: magnetic versus electrical stimulation. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:429-433. 18. Elliot D, Boone T. Recent advances in management of the neurogenic bladder. Urology 2000; 56: 76-81

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CAPÍTULO 9
PROGRAMAS EDUCATIVOS E INFORMATIVOS PARA LA COMUNIDAD Y ESTRUCTURACIÓN DE REDES PRIMARIAS

Crear un PROGRAMA DE EDUCACIÓN
PARA LA POBLACIÓN SOBRE VEJIGA HIPERACTIVA es una propuesta

novísima dirigida de manera consciente, intencionada y formal por las Sociedades Científicas. Consiste en dar información exhaustiva dentro de un programa que debe explorar todos los aspectos relacionados con esta patología. Esto implica una enseñanza basada en información veraz, sencilla y en hechos clínicos relevantes que serán aportados a la comunidad según un orden establecido y en un tiempo determinado con una programación previamente diseñada; haciendo hincapié en los aspectos etiológicos, sintomáticos y terapéuticos tanto preventivos como curativos y las repercusiones que ella causa en la calidad de vida del individuo y sobre todo en las terapias de rehabilitación. Las sociedades científicas, hasta ahora, salvo contadas excepciones, sólo se han dedicado a estimular la actividad científica entre sus afiliados, y han implementado poca proyección educativa hacia la comunidad. En el mundo globalizado de la ciencia y de la tecnología se hace necesario y es ético proyectar programas educativos de la salud para la comunidad. Este programa a desarrollar está enmarcado dentro de los postulados de las sociedades científicas venezolanas en reconocimiento que el derecho de los individuos a la educación es un paradigma de la humanidad.
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En virtud de que la patología de vejiga hiperactiva es un tema desconocido para gran parte de la comunidad y que esta afección tiene una elevada incidencia nacional con una pesada carga social por sus secuelas, sus repercusiones negativas sobre la calidad de vida (social y sexual) y la pérdida de horas laborables se impone la necesidad de implementar este tipo de campañas. Educando a la población sobre ésta y otras enfermedades se hace prevención, se facilita el tratamiento y se rehabilita mejor a los pacientes, a la vez que se incrementa el conocimiento de la incidencia y prevalencia de la misma y de los demás factores epidemiológicos, los que influyen en la aparición, agravamiento de la enfermedad y el comportamiento sexual y social de los enfermos. En consideración, este consenso propone diversas estrategias dirigidas a crear una mayor toma de conciencia a través de la información que puede estar canalizada (paralela y simultáneamente) según el medio más conveniente y al alcance de la comunidad, tales como: a. Campaña publicitaria para dar a conocer el tema, bien en eventos masivos o por publicidad en los medios de comunicación, como videos informativos, artículos de prensa, entrevistas, volantes en farmacias, etc. b. Implementar el uso de los cuestionarios de evaluación de la vejiga hiperactiva (VH-V8) en las

salas de espera de clínicas y hospitales en las consultas de medicina general, urología y ginecología para que al momento de llegar a la consulta, el médico pueda evaluar rápidamente, con base en los resultados, la posibilidad de una vejiga hiperactiva1,2. c. Implementar un programa de educación maternal para crear buenos hábitos miccionales en los niños.

b. Deben formarse grupos de trabajo con médicos actualizados en la materia tanto dentro como fuera del país, que sirvan como efecto multiplicador en los programas de educación. De esta manera los médicos estarán en capacidad de reconocer mejor los síntomas y poder derivar los casos a los especialistas correspondientes. c. Crear programas de formación continua de los médicos por expertos en la materia y llevar este tipo de actividades en todo el país a través de simposios, talleres, etc. con el apoyo de la industria farmacéutica. d. Expandir esta información al resto del equipo médico (enfermeras, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, secretarias) para que de esta forma ayuden y faciliten la información sobre esta patología. ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS La implementación de un programa educativo sobre "vejiga hiperactiva" exige que se tomen en cuenta los siguientes aspectos3: - Elaborar el temario del programa que pueda ser aplicado en todas las regiones del país, según:

d. Desarrollar programas de entrenamiento para el geronte así como a sus cuidadores. e. Implementar un programa de educación a maestros y comunidades educativas para promover la higiene miccional.

f. Crear el "día nacional de lucha contra la incontinencia" (con nombre a discutir) para una mayor participación de la población en la lucha contra este problema de salud. Otros aspectos son los inherentes a la formación profesional del médico especialista o general y del equipo de trabajo que lo acompaña (enfermeras, personal paramédico), la cual puede ser cumplida a través de acciones como: a. Sugerir la inclusión de los temas correspondientes a vejiga hiperactiva, incontinencia urinaria, etc., en los programas de postgrados de Obstetricia y Ginecología y Urología cuyo pensum no lo contemple, así como también en los programas de formación médica continua para médicos generales y especialistas, además los programas dirigidos a las madres y a las comunidades educativas deben ser instrumentados por la red primaria.

. Transmitido con un vocabulario sencillo, comprensible y ameno. . Un buen apoyo audiovisual y ser
difundido por los diferentes medios de comunicación social.

. Tener un soporte escrito didáctico
(material impreso).
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- Reforzar los elementos más relevantes de la enfermedad - La información debe transmitirse en horas de mayor audiencia radioeléctrica. - Si la información se va a impartir en forma presencial, adaptar el horario para facilitar la mayor asistencia posible. - Crear redes regionales educativas que tendrían también funciones asistenciales (curativas y de rehabilitación)4. La finalidad del proyecto educativo es lograr la orientación y asesoramiento adecuado para facilitar la comprensión de la enfermedad en toda su dimensión y contribuir a canalizar precozmente aquellos casos que se consideren positivos. Los especialistas en urología, obstetricia y ginecología deben convertirse en facilitadores de estas nuevas iniciativas de enseñanza-aprendizaje para la población con el aporte de información científica y veraz, en lenguaje sencillo que permita sustituir mitos y falacias por realidades que tiendan a orientar al paciente adecuadamente y a aplicar planes preventivos y terapias médicas oportunas para lograr una vida más sana y placentera, llena de bienestar. De esta forma estaríamos combatiendo falsedades, prejuicios y la proliferación de charlatanes de oficios, el intrusismo médico tan de moda en nuestra Venezuela actual, que soslaya a la salud y el salario del venezolano.
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PRINCIPIOS BÁSICOS DEL PROGRAMA EDUCATIVO3 Incluye: - La enseñanza debe ser breve y dinámica. - La extensión del programa debe abarcar en forma sintética todos los aspectos de la enfermedad. - Estar dirigido a cualquier grupo poblacional. - Estar sustentado en realidades y no ser alarmista. - Dictado por profesionales médicos (en número de cinco) debidamente entrenados. CARACTERÍSTICAS DE LOS EJECUTORES DEL PROGRAMA EDUCATIVO

- Ser proactivo y asertivo. - Capaz de dar respuestas rápidas y precisas a preguntas o dudas que puedan generarse en el público, por lo tanto, debe estar actualizado - Alta capacidad expositiva y de renovar la información. - Atento a las consultas que se le hicieren, corregir errores de concepto y referir rápidamente a centros especializados - Ser muy ético en sus exposiciones. - Garantizar u orientar al paciente para que obtenga ayuda inmediata en el centro o red de referencia. - Disponibilidad de participación.

- Poseer habilidades para la comunicación interpersonal, saber escuchar con paciencia y establecer buena empatía con el enfermo y su familia. - Capacidad de identificar distractores internos y externos que influyen en la atención y buen desempeño de la charla. - Poseer habilidades y competencias pedagógicas. - Tener capacidad para actividades de grupo. manejar

- Programar charlas educativas y contenidos informativos sobre vejiga hiperactiva. - Prestar atención oportuna y eficiente a los pacientes que requieran del servicio. - Practicar los estudios respectivos a los pacientes que presentan la enfermedad. - Desarrollar programas de rehabilitación (se especifican más adelante). - Desarrollar programas de investigación sobre esta patología. Estas redes primarias tendrán la siguiente estructura: - Organización institucional interna con un director y un equipo de especialistas multidisciplinarios. - Organización institucional externa con el apoyo de la institución asistencial donde funcione y de las sociedades científicas involucradas en el programa. - El director puede nombrar coordinadores intra y extra redes para aumentar la capacidad de respuesta. - Comunicación permanente con los coordinadores designados y miembros de los equipos. Los objetivos de las redes primarias son 3,5: - Mejorar la atención a los pacientes con vejiga hiperactiva. - Promover y desarrollar programas educativos e informativos en la comunidad. Facilitar los programas de rehabilitación para los pacientes con las terapias indicadas.

El equipo humano para desarrollar y ejecutar los programas de educación debe estar integrado por: - El coordinador de la red primaria. - Urólogos. - Ginecólogos y obstetras. - Neurólogos. - Médicos Internistas. - Urólogos infantiles. - Psicólogos. - Especialistas en medicina física y rehabilitación. - Geriatras. - Fisioterapeutas. - Enfermeras. - Secretarias. Todo el proceso de educación e información para la población debe estar dirigido desde una "RED PRIMARIA", entendiéndose como tal aquella organización conformada por urólogos y gineco-obstetras, que funcionará en los hospitales generales de cada ciudad y que tendrá las siguientes funciones:
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- Estructurar interrelaciones con los diferentes sectores de la comunidad. - Motivar a los medios de comunicación con la finalidad de incorporarlos y hacerlos participar en las campañas educativas - Interrelacionarse con los diferentes centros asistenciales en busca de apoyo para atender a los pacientes. - Promover adecuada interacción entre los diferentes especialistas participantes de la red. - Lograr una adecuada organización y cohesión interna para el óptimo desarrollo del programa. - Hacer evaluaciones internas periódicas sobre el rendimiento de las redes. - Motivar a los líderes comunitarios a integrarse a la red primaria.
REQUERIMIENTOS PARA CONFORMAR UNA RED PRIMARIA EDUCATIVA Y ASISTENCIAL3

3. Deben disponer del recurso audiovisual mínimo que garantice el desarrollo del programa educativo. 4. Recurso financiero del sector público y privado para el desarrollo del programa 5. Recurso promocional: Apoyo de los diferentes medios de comunicación social para divulgar la información FASES PARA EL DESARROLLO DE UNA RED PRIMARIA

1. Exploratoria - Identificar el centro asistencial donde puede funcionar la red, según su equipo humano y tecnológico. - Seleccionar el equipo de trabajo con el consenso de los servicios comprometidos. - Proponer su implementación a la Dirección del centro asistencial y lograr los acuerdos respectivos. 2. Organizativa: - Conformar la red con su equipo médico y de apoyo. - Nombrar un Coordinador que dirigirá la red por tres años, pudiendo ser reelecto. Se seleccionará entre los miembros médicos que la conforman, nombrado por las sociedades médicas correspondientes. - Planificar el cronograma de actividades educativas para la comunidad y para el personal médico y paramédico. - Identificar otros centros donde pueda

1. Recurso humano que cumpla con los requisitos expuestos en las características de los ejecutores del programa. 2. Recurso tecnológico e institucional: - Centros asistenciales locales con dotación mínima para desarrollar el programa. - Centros asistenciales regionales bien equipados para el diagnóstico y tratamiento de los enfermos donde en un momento dado puedan referirse. - Asesoría permanente por parte de las sociedades científicas involucradas.

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ejecutarse el programa educativo. - Solicitar apoyo de medios audio visuales y disponer de material necesario para cumplir los objetivos. - Distribución de responsabilidades a los miembros de la red para su cabal cumplimiento. 3. Ejecución: - Cumplir las acciones y actividades programadas. - Verificar la participación y cumplimiento de los miembros de la red. - Supervisar programa. el desarrollo del

f) Proyección de las sociedades científicas hacia la comunidad (popularización de la ciencia). g) Facilitar y promover la investigación médica en diversas áreas (epidemiológica, terapéutica, etc.). h) Involucrar a otras especialidades. i) Favorecer el intercambio de la información, materiales, tecnología, bibliografías etc. con otras especialidades médicas o quirúrgicas.

CONTENIDO PROGRAMÁTICO PARA LA EDUCACIÓN E INFORMACIÓN DE LA POBLACIÓN

- Evaluar resultados. - Hacer recomendaciones o plantear cambios o modificaciones cuando sea necesario. - Rendir informe anual a las organizaciones de apoyo. BENEFICIOS DE LAS REDES PRIMARIAS - Definición de vejiga hiperactiva. - Aspectos anatómicos y funcionales de la vejiga, uretra y el mecanismo de la micción. a) Educación a la comunidad. b) Contribución a la formación de médicos y personal paramédico. c) Facilitar el diagnóstico tratamiento oportuno. y el Epidemiología hiperactiva. Factores de hiperactiva. de riesgo la de vejiga vejiga de la

Clasificación etiológica hiperactividad vesical.

- Cambios que ocurren en el músculo vesical, para dar origen a la vejiga hiperactiva. Sintomatología hiperactiva. de la vejiga

d) Favorecer la rehabilitación y mejorar la calidad de vida. e) Establecer una adecuada relación médico - paciente - familia -comunidad.

- Diagnóstico de la vejiga hiperactiva. Procedimientos más importantes. Clasificación de la neurogénica vesical. disfunción

- Vejiga hiperactiva en la infancia y en el anciano.

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- Tratamiento médico. - Medidas de rehabilitación de la vejiga y terapias conductuales.
RECOMENDACIONES

Se sugieren los siguientes temas a discutir: - Vejiga hiperactiva - Infección urinaria baja (incluir infecciones vulvovaginales) - Cistitis intersticial

1. Crear redes primarias en cada entidad federal para fomentar la educación (prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación) de las personas portadoras de VHA. 2. Instrumentar programas educativos sobre vejiga hiperactiva, dirigidos a: a. Médicos especialistas b. Médicos de postgrado de urología, obstetricia y ginecología c. Médicos generales de atención primaria d. Comunidad, madres, escolares, maestros y comunidades educativas 3. Programar y realizar jornadas de patología urinaria baja una vez mensual (excepto agosto y diciembre), en 10 ciudades del territorio nacional: Caracas, Maracaibo, Barquisimeto, Valencia, Maracay, San Cristóbal, Mérida, Maturín, Puerto Ordaz, Puerto La Cruz, todas con el mismo temario y con cuatro equipos de expositores por tema. La jornada estará dirigida a médicos especialistas, médicos generales y de familia, residentes, internos, estudiantes de medicina y técnicos de salud. Se incluirá un Foro a la Comunidad en el cual se explicaran las diferentes patologías, su importancia y forma de prevenirlas.
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- Incontinencia urinaria por esfuerzo - Vejiga neurogénica

REFERENCIAS

1. Psychometric validation of an overactive bladder symptom and health-related quality of life questionnaire: the OAB-q. Qual Life Res 11(6):563-574. 2. Valoración de las respuestas del paciente en la VH: cuestionarios VH-Q, VH-qSF. Herramienta para diagnosticar la VH y la CCI-VH. 3. Aguilar J, Blanco L. El sistema regional de innovación como mecanismo de gestión en Ciencia y Tecnología. Formas Gráficas Quintero. Mérida 2004. 4. Leopoldo J. Presentación del programa de redes de innovación productiva del Ministerio de Ciencia y Tecnología de Venezuela. Caracas 2002. 5. Casas R. El enfoque de redes y flujo de conocimiento en el análisis de las relaciones entre ciencia, tecnología y sociedad. Instituto de Investigaciones Sociales. UNAM. Caracas 2001.

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