PRIMER

Consenso
Venezolano
EN VEJIGA HIPERACTIVA

CARACAS 2005
 Corrección de Estilo: Mariló Moreno

Diagramación: Adriana Delgado A.

Impresión:

Edición no venal

Queda terminantemente prohibida su reproducción

total o parcial sin la debida autorización de la
Sociedad Venezolana de Urología
.

II
PRIMER CONSENSO VENEZOLANO EN VEJIGA
HIPERACTIVA
Coordinadores Generales
Dr. Hugo Dávila
Coordinador Editorial
Autores Invitados
Dr. Joseph Abitbol
Dra. Falva Acosta
Dra. Jenny Álvarez
Dr. Henrique Arnal
Dra. Mariella Bajares de Lilue
Dr. Roberto Benatuil
Dr. Luis Benavides
Dr. Ricardo Blanch
Dr. Pilar Blanco
Dr. Leonardo Borregales
Dr. Alessandro Colantuono*
Dr. Francisco Canonicco
Dr. Luis Caricote
Dr. Claudio Gibbon
Dr. Fernando Giordano
Dr. Luis Guaiquirian
Dr. Eduardo Kad-Bay
Dr. Ariel Kaufman
Dr. Francisco LLavaneras
Dr. Francisco Loreto
Dr. Miguel A. López
Dra. Vanda López
Dr. Felix Lugo
* Presidente de la Sociedad Venezolana de Urología
** Presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
III
Dr. Luís Nieves
Dr. J. Ildefonzo Arocha R.
Dr. Oscar Martínez
Dr. Jesus H. Mazzei Berti
Dra. Susan Mack
Dr. Mario Marín M.
Dra. Carmen Martínez
Dr. Rodolfo Matheus
Dr. Rafael Molina**
Dr. Otto Moreira
Dr. Manuel Navarrete
Dr. Alberto Paez
Dr. José Pardo
Dra. Rita Pizzi
Dr. Julio C. Potenziani
Dra. Evelina Ramones
Dr. Carlos Rojas
Dra. Betsalia Sánchez de la Cruz
Dr. Luis Sánchez
Dr. Pablo Sánchez
Dr. Marcelo Seemann
Dr. René Sotelo
Dra. Judith Toro
Dra. Edy Vitto
 CONTENIDO

Presentación .....................................................VII

Prólogo ............................................................IX

Capítulo 1 ........................................................1

Epidemiología y Prevalencia.

Factores de Riesgo.

Impacto económico y social de la enfermedad.

Repercusión sobre la calidad de vida.

Capítulo 2 ........................................................6

Terminología.

Definición de Conceptos.

Aspectos Clínicos.

Capítulo 3 ........................................................25

Diagnóstico y manejo de la Hejiga Hiperactiva

Capítulo 4 ........................................................40

Entidades asociadas a la Vejiga Hiperactiva

Capítulo 5 ........................................................46

Vejiga Hiperactiva en el Geronte.

Capítulo 6 ........................................................54

Vejiga Hiperactiva en niños.

Capítulo 7 ........................................................58

Tratamiento médico farmacológico.

Terapia física y de rehabilitación.

Capítulo 8 ........................................................67

Neuromodulación en la Vejiga Hiperactiva.

Tratamiento Quirúrgico.

Capítulo 9 ........................................................74

Programas Educativos e Informativos para la comunidad

y Estructuración de Redes Primarias.

V
P R E S E N TA C I Ó N

Las sociedades venezolanas de Urología

y de Obstetricia y Ginecología han
tenido una especial complacencia por
haber auspiciado el Primer Consenso
Venezolano en Vejiga Hiperactiva,
mediante la participación de
distinguidos especialistas que han
enriquecido con sus conocimientos el
contenido de esta primera publicación
sobre un tema que por su impacto
epidemiológico requiere de una
adecuada difusión que permita diseñar
instrumentos diagnósticos y
terapéuticos específicos.

Esta patología requiere de un enfoque

multidisciplinario sobre todo con la
participación de equipos médicos
conformados por urólogos, ginecólogos,
médicos internistas, geriatras,
neurólogos, fisiatras, psicólogos,
médicos generales y de familia, por lo
que nuestras sociedades han dado un
primer paso en esta integración.

Debemos reconocer el decidido y eficaz

apoyo de Pfizer de Venezuela para la
realización de este consenso.

Alessandro Colantuono
Presidente de la Sociedad Venezolana
de Urología
Rafael Molina V.
Presidente de la Sociedad de
Obstetricia y Ginecología de Venezuela

VII
 PRÓLOGO
Mucha discusión se ha originado por el
término vejiga hiperactiva (VHA), el
cual nunca había sido definido por la
Sociedad Internacional de Continencia
en ningún reporte previo de
terminología. La función del detrusor
hiperactivo, definida como una
condición caracterizada por una
contracción involuntaria durante la fase
de llenado de la cistometría, puede ser
espontánea o provocada. Esta función
del detrusor hiperactivo fue entonces
dividida en hiperreflexia del detrusor
(originado por una enfermedad
neurogénica) e inestabilidad del
detrusor (debido a causa no
neurogénica), este último término fue
cambiado por el termino de
inestabilidad idiopática del detrusor.
Por consiguiente, función del detrusor
hiperactivo y sinónimos correctamente
o incorrectamente descritos, han venido
usándose como intercambiables
(detrusor hiperactivo, hiperactividad del
detrusor y vejiga hiperactiva) y todos
son, originalmente, basados en términos
urodinámicos. En el sentido estricto de
la palabra, describen anormalidades de
la función del detrusor durante la fase de
almacenamiento vesical en la
cistometría. Por lo tanto, se requiere de
un estudio urodinámico para hacer el
diagnóstico definitivo.
Abrams, Wein y otros autores,
reconocieron la dificultad de usar
términos definidos sólo sobre la base de
un estudio relativamente complicado.
Ellos entendieron que muchos pacientes
podían ser tratados inicialmente de
IX
manera conservadora reversible,
después de una evaluación mínima y
cuidados médicos primarios.
Posteriormente respaldaron la opinión
de que la vejiga hiperactiva es un
término muy amigable para el paciente
y el médico y puede ser usada como un
diagnóstico basado en síntomas. Esto
fue suficiente para la iniciación del
manejo de esta situación en muchos
casos. Por lo tanto, propusieron
preservar los términos de detrusor
hiperactivo o hiperactividad del
detrusor como una definición basada en
urodinámica que describe una
disfunción muy particular del detrusor
durante el llenado vesical al realizar la
cistometría.
Spirited, discute sobre la terminología
encontrada después de Abrams y Wein
en una conferencia de consensos
titulada "La vejiga hiperactiva desde las
ciencias básicas hasta el manejo
clínico", pero finalmente los
participantes acordaron en reconocer
formalmente a la vejiga hiperactiva
como un síntoma complejo.
Artibani, Wein y otros hicieron
observaciones acerca de la utilidad de
los estudios urodinámicos para el
diagnóstico de VHA:
1. La cistometría es un examen invasivo
que requiere de evaluación a través
de habilidades y especialistas
entrenados.
2. La alta prevalencia mundial de VHA
hace que no sea siempre factible,
 desde el punto de vista económico ni finalidad de estimular la investigación y
por la complejidad de los estudios un mayor conocimiento, por parte del
urodinámicos, el que la evaluación gremio médico y de la comunidad.
inicial sea siempre realizada por
especialistas.
3. La sensibilidad en lograr detección de El Comité Editorial.
contracciones involuntarias del
detrusor en pacientes con síntomas de Caracas, septiembre 2005.
vejiga hiperactiva varía con el tipo de
estudio realizado. Entre el 60% y el
80% de los pacientes en quienes no
se demuestra contracciones
involuntarias del detrusor en la FUENTE
cistometría de rutina en posición
supina, logran demostrarlo en la
cistometría con maniobras de Abrams P, Wein AJ. Introduction: Overactive
provocación o estudios urodinámicos bladder and its treatments. Urology
ambulatorios. 2000;55(5A):1-2.

4. Más del 60% de los voluntarios
saludables muestran contracciones
involuntarias del detrusor durante
estudios urodinámicos ambulatorios.
Staskin DR, Wein AJ, Anderson K-E, Bauer SB,
Blaivas JG et al. Overview consensus statement.
The First International Conference on New
Perspectives on the Overactive Bladder.
Urology 2002;60 (suppl. 5A):1-6.

5. Ciertos hallazgos en la cistometría Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The

muestran que una baja adaptabilidad
cambia a contracciones involuntarias
del detrusor cuando es realizado el
monitoreo ambulatorio a largo plazo.
standardisation of terminology in lower urinary
tract function: report from the standardization
Sub-committee of the International Continence
Society. Am J Obstet Gynecol 2002;187:116-26.

Estas consideraciones y otras

impulsaron al subcomité de
estandarización de la Sociedad
Internacional de Continencia a
modificar estos términos en el léxico
médico.

Considerando la importancia de la
vejiga hiperactiva como un complejo
sintomático que implica un costo
imponderable en los renglones de salud,
calidad de vida y económico, este
Primer Consenso Venezolano de Vejiga
Hiperactiva, promovido por la Sociedad
Venezolana de Urología y la Sociedad
Venezolana de Obstetricia y
Ginecología, se ha elaborado con la

X
 CAPÍTULO 1
EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA . FACTORES DE RIESGO
IMPACTO ECONÓMICO Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD
REPERCUSIÓN SOBRE LA CALIDAD DE VIDA
De acuerdo a la Sociedad Internacional
de Continencia (SIC), la vejiga
hiperactiva (VHA) se define como un
síndrome caracterizado por frecuencia
urinaria (más de ocho micciones en 24
horas) usualmente acompañado de
urgencia miccional, con o sin
incontinencia, en ausencia de patología
local o factores metabólicos que puedan
ser responsables de estos síntomas1.
El interés clínico de la VHA, se ha
incrementado en los últimos 10 años
debido a la alta prevalencia en la
población adulta y al impacto que tiene
sobre la calidad de vida de los
pacientes2-4.
EPIDEMIOLOGÍA Y
PREVALENCIA
En Estados Unidos, de acuerdo al
programa National Overactive Bladder
Evaluation (NOBLE), existe una
prevalencia de la VHA de un 16,9%
en las mujeres y de 16,05% en
los hombres, prevalencia que se
incrementa con la edad5.
En Europa, Milson y colaboradores
reportaron los resultados de su estudio a
gran escala para determinar la
prevalencia de la VHA en la población
mayor de 40 años en seis países:
Francia, Alemania, Italia, España,
Suecia y el Reino Unido6-7. En resumen,
el 16,6% de los respondedores tenían
síntomas atribuibles a VHA, siendo la
frecuencia miccional la más referida
1
(85%), seguida por la urgencia (54%) y
la incontinencia de urgencia (36%).
Además, la prevalencia aumentaba con
la edad y, las mujeres son afectadas
más frecuentemente hasta los 60 años, y
a partir de esa edad la misma se
incrementa en los hombres en una
proporción que puede ser hasta del 10%
o más. La vasta mayoría de los
encuestados (79%) presentaban sus
síntomas desde hacía más de un año y el
49% por más de tres años6.
En estudios recientes se estima que sólo
el 15% de los pacientes con VHA
buscan ayuda médica7.
En cuanto a Latinoamérica, la única
encuesta conocida, pero no publicada
todavía, fue realizada en febrero de
2005 en las ciudades de México,
Guadalajara y Monterrey en mujeres
mayores de 30 años de diferentes
estratos sociales. Sobre un total de 4.611
participantes, 1073 (23%) acusaron
sintomatología compatible con el
diagnóstico de la VHA8.
FACTORES DE RIESGO
Para un mismo grupo de edad, el sexo
femenino tiene dos veces más riesgo en
desarrollar incontinencia urinaria (IU) y
VHA que el sexo masculino.
Factores anatómicos como la
longitud uretral, la presencia de la
glándula prostática, el tamaño de la
musculatura del piso pélvico y de la
fascia endopélvica explican algunas de
las diferencias en la incidencia de IU
entre hombres y mujeres9. Las mujeres
tienden a tener más incontinencia
urinaria de esfuerzo y mixta, aunque la
proporción de hombres y mujeres con
incontinencia de urgencia es
aproximadamente igual10.
Muchos factores de riesgo de IU en
mujeres están relacionados al embarazo
y la paridad, incluyendo partos
distócicos e instrumentales, la edad del
primer embarazo, el peso y presentación
fetal, la analgesia peridural, el uso de
oxitócicos, la episiotomía media, los
desgarros perineales y la extracción con
fórceps o vaccum. La incidencia de
incontinencia de novo en primíparas ha
sido reportada en 21% posterior a partos
espontáneos y en 36% posterior a partos
instrumentales11. Otros factores de
riesgo incluyen el prolapso de órganos
pélvicos, cirugía ginecológica,
menopausia e hipoestrogenismo10-12.
Los factores de riesgo de VHA no son
suficientemente conocidos, y entre otros
se han señalado: las enfermedades
neurológicas, infecciosas, metabólicas,
estrés, tabaquismo, estados
perimenopáusicos y sedentarismo.
Un estudio en mujeres
perimenopaúsicas (edades entre 42 y 52
años), demostró que las probabilidades
de encontrar incontinencia eran 60%
mayores en una mujer multípara en
comparación con una nulípara11.
Evidencias estadísticas de diferentes
autores, han señalado que existe una
mayor prevalencia de VHA en mujeres
de raza blanca, hispánicas y asiáticas,
sobre mujeres de raza negra10.
2
Se requieren estudios a futuro para
establecer la influencia cultural en la
incidencia de la VHA.
La epidemiología de la IU en el hombre
es poco conocida, debido a que no ha
sido suficientemente investigada en la
misma proporción que en las mujeres.
La prevalencia de la VHA en el hombre
aumenta con la edad: 10% de hombres
sobre los 70 años reportaron
incontinencia de urgencia y el 22 % de
los mayores de 55 años reportaron
frecuencia, nocturia y urgencia, con o
sin incontinencia, sugiriendo que existe
un mecanismo protector en la próstata
intacta. El riesgo de IU
(particularmente por esfuerzo) aumenta
dramáticamente posterior a prostatectomías
radicales y transuretrales 9,10.
Existen factores comunes en ambos
sexos como enfermedades neurológicas
(enfermedad de Parkinson, esclerosis
múltiple, lesiones medulares y
accidentes cerebrovasculares), diabetes,
obesidad, alcoholismo y tabaquismo7.
IMPACTO ECONÓMICO
Tres aspectos determinan el impacto
económico de cualquier enfermedad:
los gastos directos, los indirectos y los
intangibles. Los primeros incluyen
aquellos relacionados con el cuidado o
atención de rutina, tratamiento,
diagnóstico y costos derivados. Los
indirectos están relacionados a la
pérdida de salarios por el paciente y sus
cuidadores y a la pérdida en la
productividad como resultado de la
morbilidad. Los intangibles consisten en
el valor del dolor y sufrimiento y la
disminución de la calidad de vida
relacionada con la enfermedad. En
consecuencia, determinar el peso
económico de la vejiga hiperactiva es
una tarea sumamente difícil,
especialmente la cuantificación de los
costos indirectos e intangibles.
Los estimados económicos sugieren un
alto costo en IU, no sólo por la
enfermedad per se, sino por las
comorbilidades. Los costos derivados
de la VHA para el año 1995, en Estados
Unidos fueron de 16,4 millardos de
dólares, repartidos en 12,4 en mujeres y
4 millardos de dólares en hombres7,12.
Esto representa aproximadamente el 2
% del presupuesto de salud de la
población norteamericana12,13. La vejiga
hiperactiva supera en costos a otras
enfermedades como la osteoporosis, el
cáncer ginecológico y el de mama entre
otras12,13.
IMPACTO SOCIAL
Es obvio que la incontinencia es una de
las principales enfermedades que
originan alto grado de depresión tanto
en hombres como en mujeres. La
depresión y la ansiedad generan miedo e
inseguridad limitando la capacidad
laboral y de entretenimiento (viajes,
deportes etc.), es decir, el día a día de
la vida cotidiana11. En un estudio
realizado por Chiverton se observó que
la depresión es mayor en los pacientes
con incontinencia urinaria que en la
población general, los investigadores
sugirieron que puede ser posible reducir
la depresión en dichos pacientes al
incrementar la sensación del dominio de
su condición14.
3
Norton encontró que las mujeres con
incontinencia urinaria sufren mayor
alteración de su salud mental y
bienestar, incluyendo dificultades
sexuales y vergüenza social15. Otros
estudios encontraron que la severidad
de incontinencia no estaba unida al
grado de disconfort. Sin embargo,
Hunskaar describe que la incontinencia
urinaria con impacto psico-social
negativo aumenta con la severidad de la
vejiga hiperactiva16.
Macauley y colaboradores encontraron
que el 25% de las personas tenían
ansiedad, fobia y trastornos mentales
relacionados a la VHA17.
Freeman y colaboradores examinaron
57 personas con inestabilidad del
detrusor y 22 con incontinencia urinaria
y encontraron que las primeras tenían
significativamente más ansiedad,
neurosis, hostilidad y depresión que los
controles y concluyeron que tal afección
no era más que un trastorno
psicosomático18.
En contraste con estas publicaciones,
otras investigaciones no han encontrado
asociación entre los síntomas
psicológicos y la incontinencia urinaria.
Es posible que la incontinencia urinaria
pueda depender o influir sobre la
estructura de la personalidad19.
REPERCUSIÓN SOBRE LA
CALIDAD DE VIDA
Si bien las manifestaciones clínicas de
la VHA son: frecuencia, urgencia,
nocturia e incontinencia urinaria, los
pacientes pueden sufrir otras
alteraciones como disfunción sexual,
depresión, infecciones urinarias, mayor
riesgo de caídas y fracturas, pérdida del
sueño, miedo y ansiedad entre otras.
Todo obliga al paciente a modificar su
actividad laboral y social con micciones
más frecuentes, restricción en el
consumo de líquidos, a realizar
actividades cerca de un sanitario o bien
identificar la localización del mismo,
vestir ropa oscura, inclusive usar toallas
sanitarias o pañal.
En el estudio europeo de Milson y
colaboradores, 65% de los hombres y
67% de las mujeres con VHA (con o
sin incontinencia de urgencia)
reportaron que sus síntomas tenían un
efecto sobre su vida diaria 6.
Igualmente, los pacientes del estudio
NOBLE mostraron una calidad de
vida, clínica y estadísticamente, más
baja, un estatus de depresión más alto
y peor calidad de sueño que los
controles5. En el estudio de Liberman
y colaboradores, la percepción general
de la salud mental fue el renglón más
afectado en los portadores de VHA20.
En conclusión, la vejiga hiperactiva es
una condición médica que tiene un
gran impacto sobre la calidad de vida,
aún sin estar asociado a incontinencia
urinaria. Representa un problema de
salud pública, que afecta a hombres y
mujeres de todas las razas y culturas,
no existiendo estudios estandarizados
que establezcan su real prevalencia.
Consideramos que debe desarrollarse
un cuestionario validado de la
definición y sintomatología de la
VHA en nuestro país lo cual nos
aportaría mayores datos
epidemiológicos en el futuro.
4
REFERENCIAS
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standardization of terminology in lower
urinary tract function: report from the
standardization Sub-committee of the
International Continence Society. Am J
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epidemiology of overactive bladder. Urology
2002;60 (Suppl 5A): 7-12.
3. Wein AJ. Diagnosis and treatment of the
overactive bladder. Urology 2003;62 (Suppl
5B): 20-27.
4. Staskin DR, Wein AJ, Anderson K-E, Bauer
SB, Blaivas JG et al. Overview consensus
statement. The First International
Conference on New Perspectives on the
Overactive Bladder. Urology 2002;60 (suppl.
5A): 1-6.
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prevalence and impact of overactive bladder
in the U.S.: results from the NOBLE
program. Neurourol Urodynam 2001;20:
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widespread are the symptoms of overactive
bladder and how are they managed? A
population-based prevalence study. BJU Int
2001;87:760-66.
7. Garnett S, Abrams P. The natural history of
the overactive bladder and detrusor
overactivity. A review of the evidence
regarding the long-term outcome of the
overactive bladder. J Urol 2003;169:843-48.
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vejiga hiperactiva y diferentes tipos de
incontinencia urinaria en la población
femenina urbana mexicana. Febrero 2005.
9. Moore KN, Gray M. Urinary incontinence in
men: current status and future directions.
Nurs Res 2004;53(6 Suppl):S36-41.
10. Gray ML. Gender, race, and culture in
research on UI: sensitivity and screening are
integral to adequate patient care. Am J Nurs
2003 ;Suppl:20-5.
11. Sampselle CM. Behavioral interventions in
young and middle-age women: simple
interventions to combat a complex problem.
Am J Nurs 2003 Mar;Suppl:9-19.
12. Miner PB. Economic and personal impact of
fecal and urinary incontinence.
Gastroenterology 2004;126:S8-S13.
13. Darkow T, Fontes CL, Williamson TE. Costs
associated with the management of
overactive bladder and related comorbidities.
Pharmacotherapy 2005;25:511-19.
14. Chiverton PA, Wells T, Brink C, Mayer R.
Psychological factors associated with urinary
incontinence. Clin Nurse Spec 1996;
10:229-233.
15. Norton C. The effects of urinary
incontinence in women. Int Rehabil Med
1982;4:9-14.
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women with urinary incontinence as
measured by the sickness impact profile. J
Am Geriatr Soc 1991;39:378-82.
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attending a urodynamic unit. J Psychosom
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18. Fremman RM, McPherson F, Baxby K.
Psychological features of women with
idiopathic detrusor instability. Urologia
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19. Heymen S. Psychological and cognitive
variables affecting treatment outcomes for
urinary and fecal incontinence.
Gastroenterology 2004;126:S146-S151.
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Health-related quality of life among adults
with symptoms of overactive bladder: results
from a community-based survey. Urology
2001;57:1044-50.

5
 CAPÍTULO 2
TERMINOLOGÍA . DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
ASPECTOS CLÍNICOS
El abordaje de un grupo de consenso
busca la aclaratoria, definición,
estandarización y unificación de
criterios relacionados con un tema en
particular. Es imposible hablar de
vejiga hiperactiva sin antes proceder a
enumerar los aspectos relacionados con
la definición y terminología de los
síntomas y signos sugestivos de
disfunción del tracto urinario inferior,
observaciones urodinámicas,
nomenclatura terapéutica, muchos de
los cuales se han definido en reuniones
internacionales de consenso1-4. La
terminología utilizada en esta sección es
aplicable a los diferentes grupos de
pacientes, incluyendo niños, mujeres,
hombres y ancianos. Pretendemos en la
siguiente sección definir todos
aquellos términos utilizados directa o
indirectamente en el diagnóstico y
tratamiento de pacientes con vejiga
hiperactiva. Finalmente concluimos esta
sección considerando los conceptos
actuales de vejiga hiperactiva.
TERMINOLOGÍA
Hemos dividido esta sección en:
1. Síntomas del tracto urinario inferior
(STUI) y síntomas asociados
2. Signos sugestivos de disfunción de
las vías urinarias
3. Observaciones urodinámicas
4. Nomenclatura relacionada con
modalidades del tratamiento
5. Vejiga hiperactiva
SÍNTOMAS DEL TRACTO
URINARIO INFERIOR (STUI) Y
SÍNTOMAS ASOCIADOS
y Los síntomas corresponden a las
manifestaciones subjetivas de
enfermedad o a cambios en una
condición percibida por el paciente, o
por un tercero, y que puedan llevarlo a
buscar ayuda de algún profesional de la
salud. Los síntomas pueden referirse
espontáneamente, o durante la
entrevista médica. Ellos son usualmente
cualitativos. En general, los síntomas
del tracto urinario inferior no pueden
utilizarse para realizar un diagnóstico
definitivo y pueden ser indicativos de
patologías no relacionadas con la
disfunción del tracto urinario inferior,
como por ejemplo una infección
urinaria.
El grupo de consenso propone utilizar la
abreviación STUI, cuando se refiere a
Síntomas del Tracto Urinario Inferior,
los cuales se dividen en tres grupos que
serán descritos a continuación:
a. Los de llenado o almacenamiento,
b. Los de vaciamiento o miccionales y
c. Los postmiccionales.
6
Además se incluye una cuarta categoría
relacionada a los síntomas asociados
que no son directamente atribuibles al
tracto urinario inferior.
a) Síntomas de llenado o
almacenamiento: son experimentados
durante la fase de llenado vesical e
incluyen el incremento de la
frecuencia diurna y nocturna.
- Frecuencia miccional es la queja del
paciente por considerar que orina muy
frecuentemente en el día (más de ocho
veces)3. Este término equivale a
polaquiuria usada en muchos países.
- Nocturia es la molestia del individuo
que debe despertar durante la noche una
o más veces para orinar5. El término
frecuencia nocturna difiere del de
nocturia, ya que incluye micciones que
ocurren después de que el individuo ha
ido a la cama, antes de dormir y
micciones que ocurren temprano en la
mañana que impiden que el individuo
vuelva a dormir como lo desea. Estas
micciones antes y después de dormir
podrían requerir ser consideradas en
estudios de investigación, por ejemplo,
en poliuria nocturna. Si se usa esta
definición, podría requerirse una
definición adaptada a la frecuencia
diurna para su uso. En nuestro país se ha
utilizado el termino nicturia como
sinónimo de nocturia. Sin embargo el
grupo de consenso considera que dicho
término representa un anglicismo y por
lo tanto sugiere mantener el término de
nocturia.
- Urgencia es la queja por la aparición
de deseo miccional súbito e intenso, que
es difícil de diferir.
- Incontinencia urinaria es la molestia
relacionada a cualquier escape
involuntario de orina. En infantes, la
7
definición de incontinencia urinaria no
es aplicable. En comunicaciones
científicas, la definición de
incontinencia urinaria en niños puede
requerir una explicación complementaria.
En cada circunstancia específica, la
incontinencia urinaria debe ser
posteriormente descrita especificando
factores relevantes como tipo,
frecuencia, severidad, factores
desencadenantes, impacto social, efecto
sobre higiene y calidad de vida, medidas
utilizadas para contener el escape, y si el
individuo busca o desea ayuda a causa
de la incontinencia urinaria. El escape
de orina debe diferenciarse del sudor o
de la descarga vaginal.
- Incontinencia urinaria de esfuerzo se
refiere al escape involuntario de orina
que ocurre durante cualquier esfuerzo
que aumente la presión intraabdominal.
- Incontinencia por urgencia se refiere
al escape involuntario de orina
acompañado por o inmediatamente
después de sentir deseo miccional
imperioso. Se puede presentar en forma
sintomática diferente, por ejemplo,
como pequeñas pero frecuentes
pérdidas entre micciones, o como un
escape catastrófico con vaciamiento
vesical completo.
- Incontinencia urinaria mixta es el
escape involuntario de orina asociado
con urgencia y también con esfuerzo.
- Incontinencia urinaria continua se
refiere al escape continuo de orina.
- Otros tipos de incontinencia urinaria
pueden ser situacionales, por ejemplo el
reporte de incontinencia durante el acto
sexual.
- Enuresis se refiere a cualquier pérdida
involuntaria de orina durante el sueño,
pudiendo ser diurna o nocturna.
- Sensibilidad vesical puede ser definida
y clasificada durante la anamnesis, en
cinco categorías.
Normal: el individuo está conciente del
llenado vesical y del deseo miccional
creciente, que llega hasta un fuerte
deseo de orinar.
Aumentada: el sujeto siente deseos de
orinar temprano y persistente.
Reducida: se está conciente de su
llenado vesical pero no siente deseos de
orinar de manera definida.
Ausente: el individuo no reporta
sensación de llenado vesical o deseo
miccional.
No específico: el sujeto no reporta una
sensación vesical específica, pero puede
percibir el llenado vesical como
distensión abdominal, síntomas
vegetativos, o espasticidad. Estos
síntomas no específicos son vistos con
mayor frecuencia en pacientes
neurológicos, particularmente en
aquellos con traumatismos
raquimedulares, y en niños o adultos
con malformaciones de la médula
espinal.
b) Síntomas miccionales son
experimentados durante la fase
miccional.
- Chorro lento referido por el (la)
paciente como la percepción de
reducción en la fuerza del chorro
urinario usualmente comparado con sus
características previas o con otras
personas.
8
- Chorro bifurcado o en regadera puede
ser referido como tal.
- Chorro intermitente (intermitencia) es
el término utilizado cuando el individuo
describe un flujo urinario que se detiene
y se reinicia en una o más ocasiones,
durante la micción.
- Latencia es el tiempo necesario para
iniciar la micción, resultando en un
retraso en el inicio de la misma desde el
momento en que el individuo decide que
está listo para orinar.
- Esfuerzo al orinar describe la fuerza
muscular usada para iniciar, mantener o
mejorar el flujo urinario. La presión
suprapúbica puede utilizarse para iniciar
o mantener el flujo urinario (maniobra
de Credé). Es utilizada por algunos
pacientes portadores de un traumatismo
raquimedular y en mujeres con
hipoactividad del detrusor.
- Goteo terminal es el término usado
cuando un individuo describe un final
miccional prolongado, con un chorro
tan lento que se transforma en un goteo.
c) Síntomas postmiccionales: son
experimentados inmediatamente
después de la micción.
- Sensación de vaciamiento incompleto
describe la percepción de no haber
vaciado completamente la vejiga al
terminar de orinar.
- Goteo postmiccional es el término
utilizado para describir la pérdida
involuntaria de la orina inmediatamente
después de haber finalizado la micción,
usualmente después de haber
abandonado el baño en el caso de los
hombres o después de haberse levantado
de la poceta en el caso de las mujeres.
d) Síntomas asociados que no son
directamente atribuibles al tracto
urinario inferior.
Síntomas asociados con las relaciones
sexuales: Dispareunia, sequedad
vaginal e incontinencia son algunos de
los síntomas que las mujeres pueden
describir durante o después del acto
sexual. Estos síntomas deben ser
aclarados al paciente cuanto sea posible.
Es útil definir si el escape de orina se
produce durante la penetración, durante
el acto sexual, o en el orgasmo.
Síntomas asociados con el prolapso de
los órganos pélvicos: La sensación de
un bulto (algo bajando), lumbalgia baja,
pesadez, fricción, o la necesidad de
reducir el prolapso digitalmente para
orinar o defecar, son algunos de los
síntomas que pueden ser expresados
por las mujeres que padecen prolapso
vaginal.
Dolor genital y del tracto urinario
inferior. Dolor, desagrado y presión son
parte de un espectro de sensaciones
anormales sentidas por los individuos.
El dolor produce un gran impacto en el
paciente, y puede estar relacionado con
el llenado vesical o la micción; puede
sentirse después de la micción, o ser
constante. Los términos
"estrangulamiento", "espasmo vesical",
y "disuria" son difíciles de definir, y de
significado incierto, y no deben
utilizarse en relación a una disfunción
del tracto urinario inferior, a menos que
se establezca un significado preciso.
Disuria, literalmente, quiere decir
"micción anormal", siendo
correctamente utilizada en algunos
pueblos Europeos, sin embargo se usa
frecuentemente para describir la
característica sensación de ardor
9
causada por la infección urinaria. Se
sugiere no utilizar estas palabras
descriptivas en el futuro. El dolor
también debe definirse por su tipo,
frecuencia, duración, factores
desencadenantes y atenuantes, y por la
ubicación tal como se define a
continuación:
- Dolor vesical es sentido supra o
retropúbicamente, usualmente se
incrementa con el llenado vesical, y
puede persistir después de la micción.
- Dolor uretral referido a la uretra, y
que el paciente indica como sitio del
dolor.
- Dolor vulvar es sentido en y alrededor
de los genitales externos de la mujer.
- Dolor vaginal es sentido internamente,
alrededor del introito vaginal.
- Dolor escrotal puede o no ser
localizado, por ejemplo en el testículo,
epidídimo, estructuras del cordón o piel
escrotal.
- Dolor perineal es referido en la mujer,
entre la comisura posterior (labio
posterior del introito) y el ano; y en el
hombre, entre el escroto y el ano.
- Dolor pélvico es menos definido y no
tiene una relación clara con la micción,
la función intestinal, y no es localizado
en ningún órgano pélvico en particular.
Síndromes dolorosos del tracto genito
urinario y otros síntomas sugestivos de
disfunción del tracto urinario inferior
Los síndromes describen constelaciones
o combinaciones de síntomas, pero no
deben utilizarse como diagnóstico final.
El uso de la palabra síndrome puede
justificarse sólo si existe al menos algún
otro síntoma además de aquél utilizado
para describir el síndrome. Los
síndromes descritos a continuación son
alteraciones funcionales para las cuales
no ha sido definida una causa precisa de
infección o patología obvia. Se asume
que la evaluación rutinaria del paciente
(entrevista médica; examen físico y
otras investigaciones apropiadas), ha
excluido patologías locales obvias,
como de causa infecciosa, neoplásica o
de naturaleza metabólica u hormonal.
Síndromes de dolor genitourinario son
todos crónicos en su naturaleza. La
mayor queja es dolor, pero existen otras
manifestaciones concomitantes que
tienen una naturaleza atribuible al tracto
urinario inferior, intestinal, sexual o
ginecológico.
- El síndrome de vejiga dolorosa se
caracteriza por dolor suprapúbico
relacionado al llenado vesical,
acompañado por otros síntomas como
aumento de la frecuencia miccional
diurna y nocturna en ausencia de una
infección urinaria u otra patología
obvia. La SIC asume que este término
es preferible al de "cistitis
intersticial"3,4. La cistitis intersticial es
un diagnóstico específico, y requiere
confirmación cistoscópica e histológica.
En la investigación de un dolor vesical
puede ser necesario excluir condiciones
como el carcinoma in situ y la
endometriosis.
- El síndrome de dolor uretral se refiere
a la ocurrencia de episodios de dolor
uretral recurrente, usualmente
relacionados con la micción, con
polaquiuria y nocturia.
10
- El síndrome de dolor vulvar
corresponde a la presencia de dolor
vulvar episódico persistente o
recurrente, el cual puede estar
relacionado al ciclo miccional o
asociado a síntomas sugerentes de
disfunción urinaria o sexual. La SIC
sugiere que el término vulvodinia no sea
usado, ya que lleva a confusión entre el
síntoma aislado y el síndrome3,4.
- El síndrome de dolor vaginal
corresponde a la presencia de dolor
vaginal episódico persistente o
recurrente el cual está asociado a
síntomas sugerentes de disfunción
urinaria o sexual.
- El síndrome de dolor escrotal
corresponde a la presencia de dolor
escrotal episódico persistente o
recurrente, el cual puede estar
relacionado al ciclo miccional o
asociado a síntomas sugerentes de
disfunción urinaria o sexual.
- El síndrome de dolor perineal
definido por la presencia de dolor
perineal episódico persistente o
recurrente, relacionado al ciclo
miccional o asociado a síntomas
sugerentes de disfunción urinario o
sexual. La SIC sugiere que el término
vulvodinia no sea usado.
- El síndrome de dolor pélvico
corresponde a la presencia de dolor
pélvico episódico persistente o
recurrente, asociado a síntomas
sugerentes de disfunción del tracto
urinario inferior, sexual, intestinal o
ginecológico.
Síndromes de síntomas sugestivos de
disfunción del tracto urinario inferior
En la práctica clínica, los diagnósticos
empíricos son usualmente utilizados
como la base para un manejo inicial,
luego de evaluar los síntomas del tracto
urinario inferior, hallazgos del examen
físico y los resultados de los exámenes
de orina y otros estudios indicados en
los pacientes.
- Urgencia, con o sin incontinencia por
urgencia, usualmente con polaquiuria y
nocturia, pueden describirse como el
síndrome de vejiga hiperactiva,
síndrome de urgencia o síndrome de
urgencia-frecuencia.
Esta combinación de síntomas es
sugestiva de una hiperactividad del
detrusor demostrable urodinámicamente,
pero puede deberse a otras formas de
disfunción uretrovesical.
Estos términos pueden utilizarse si no
hay prueba de infección u otra patología
obvia.
- Síntomas del tracto urinario inferior
sugestivos de obstrucción del tracto de
salida es un término utilizado cuando un
hombre se queja principalmente de
síntomas miccionales en la ausencia de
infección o patologías obvias distintas
de aquellas posibles causales de
obstrucción del tracto de salida. En
mujeres, habitualmente se piensa que
los síntomas miccionales sugieren
hipoactividad del detrusor, en vez de
obstrucción del tracto vesical de salida.
11
SIGNOS SUGESTIVOS DE
DISFUNCIÓN DE LAS VÍAS
URINARIAS
Los signos son observaciones realizadas
por el médico a través de métodos
simples, para verificar y cuantificar los
síntomas. Por ejemplo, un clásico signo
es la observación de escape de orina al
toser. Las observaciones derivadas de
diarios miccionales, examen de la toalla
higiénica o prueba del pañal y
cuestionarios validados de síntomas y
calidad de vida son ejemplos de otros
instrumentos que pueden ser utilizados
para verificar y cuantificar síntomas.
a) Signos en la medición de frecuencia,
severidad e impacto de los síntomas del
tracto urinario inferior
La indicación al paciente de llevar un
registro de los síntomas y micciones por
un período de tres a siete días provee
una información objetiva. El registro de
los eventos miccionales se debe llevar a
cabo bajo un diario miccional.
Diario miccional: Registra los
momentos de micción, volúmenes
miccionales, episodios de incontinencia,
uso de pañales o toallas sanitarias e
información adicional como volumen
de líquidos ingeridos, el grado de
urgencia y el grado de incontinencia
urinaria. Es recomendable incluir en el
diario miccional un anexo donde el
paciente enumere los medicamentos que
recibe. El diario miccional usualmente
se inicia después de la primera micción
del primer día de registro y finaliza con
la primera micción del último día de
registro.
Del diario miccional se obtienen las
siguientes mediciones:
- Frecuencia miccional: Número de
micciones registradas durante la vigilia
incluyendo la ultima micción antes del
sueño y la primera al despertarse.
- Nocturia: Número de micciones
registradas durante la noche. Cada
micción es precedida y seguida del
sueño.
- Frecuencia en 24 horas: Suma de la
frecuencia miccional y nocturna.
- Volumen urinario en 24 horas: Suma
del volumen orinado en 24 horas.
En base a las mediciones obtenidas del
diario miccional se definen:
- Poliuria: Volumen urinario que exceda
los 2800 mL en 24 horas. Este volumen
está basado en un adulto de 70 kg de
peso con una diuresis mayor a 40
mL/kg. Las causas de poliuria no son
revisadas en este documento, pero la
más frecuente es un exceso en la ingesta
de líquidos.
- Volumen urinario nocturno: Volumen
total de orina emitido durante la noche
(desde el momento en que el paciente se
acuesta con intención de dormir hasta
que se despierta con intención de
levantarse). Excluye el volumen
obtenido en la última micción antes de
acostarse e incluye el volumen
registrado en la primera micción luego
de levantarse.
- Poliuria nocturna: Se presenta cuando
una importante proporción de la orina
recolectada en 24 horas se produce en la
noche (normalmente durante las 8 horas
12
que el paciente pasa en la cama). El
recuento de la orina nocturna excluye la
última micción antes de dormir, pero
incluye la primera micción de la
mañana. El rango normal de producción
nocturna de orina difiere con la edad y
debe ser definida. Por lo tanto, la
poliuria nocturna se presenta cuando es
mayor del 20% (menor de 65 años) o
superior al 33% (mayores de 65 años)
de la diuresis.
- Volumen miccional máximo: Es el
mayor volumen urinario registrado
durante una micción.
Usualmente el registro comienza
después de la primera micción luego de
levantarse en la mañana, y concluye
incluyendo la primera micción luego de
levantarse a la mañana siguiente.
Pueden establecerse los volúmenes
urinarios máximo y mínimo sobre el
período de registro. El término
"capacidad vesical funcional" no es más
recomendable que "volumen orinado"
ya que este es menos confuso, en
particular si es clasificado, es decir,
"máximo volumen orinado". Si se
utiliza el término capacidad vesical, en
cualquier situación, implica que se ha
realizado algún tipo de medición; si es
sólo por el ultrasonido, los volúmenes
miccionales en adultos varían
grandemente. En niños, el "volumen
esperado" puede calcularse con la
fórmula 30+ (edad en años x 30)= mL.
Asumiendo que no existe volumen
residual, este será igual a la "capacidad
vesical esperada"
b) Signos en el examen físico
El examen físico es esencial en la
evaluación de todos los pacientes con
disfunción del tracto urinario inferior.
Debe incluir una revisión abdominal,
pélvica, perineal y neurológica dirigida.
Para pacientes con posible disfunción
neurogénica del tracto urinario inferior,
es necesaria la realización de un examen
neurológico más extenso. El examen
ginecológico permite determinar
anormalidades anatómicas de las
estructuras pélvicas y evaluar además la
integridad del piso pélvico, como se
describe en el último reporte de
Prolapso de Órganos Pélvicos de la
Sociedad Internacional de Continencia6.
- Incontinencia urinaria (como signo):
Escape de orina observado durante el
examen: este puede ser uretral o
extrauretral.
- Incontinencia urinaria de esfuerzo:
Observación de escape involuntario de
orina desde la uretra, sincrónico con
esfuerzo (estornudo, Valsalva o tos). La
tos puede inducir una contracción del
detrusor, por lo que el signo de
incontinencia de esfuerzo es sólo una
indicación confiable de incontinencia
urodinámica de esfuerzo, cuando el
escape ocurre de forma sincrónica con
la primera tos adecuada y concluye con
el fin de la misma.
- Incontinencia urinaria extrauretral:
Escape urinario por vías distintas de la
uretra (fístula urogenital).
- Incontinencia urinaria no categorizada:
Escape involuntario de orina que, sobre
la base de los síntomas y signos, no
puede clasificarse en una de las
categorías anteriores.
- Prolapso genital: Se define como el
descenso de una o mas estructuras
pélvicas hacia el canal vaginal, el
13
cual se le asigna un nombre
particular dependiendo de la estructura
en cuestión: pared vaginal
anterior/cistocele, pared vaginal
posterior / rectocele - enterocele, útero /
histerocele, prolapso de la cúpula
vaginal. El prolapso genital puede
ocurrir asociado a incontinencia urinaria
y/o algún trastorno disfuncional del
tracto urinario inferior y en ocasiones la
presencia del defecto puede enmascarar
u ocultar la incontinencia urinaria.
OBSERVACIONES
URODINÁMICAS
Corresponden a las realizadas durante
estudios urodinámicos, por ejemplo,
una contracción involuntaria del
detrusor (hiperactividad del detrusor) es
una observación urodinámica. En
general, estas apreciaciones pueden
tener una serie de causas subyacentes y
no representan el diagnóstico definitivo
de una enfermedad o condición,
pudiendo presentarse con una variedad
de síntomas y signos, o en la ausencia de
cualquier síntoma o signo7.
a) Técnicas urodinámicas
Existen dos métodos principales de este
tipo de investigación:
- Estudios urodinámicos convencionales
que normalmente tienen lugar en el
laboratorio de urodinámica y
usualmente involucran un llenado
vesical artificial. El llenado vesical
artificial es el que se realiza por la vía
de un catéter con un líquido específico
a una velocidad determinada.
- Monitoreo ambulatorio urodinámico
se define como exámenes funcionales
del tracto urinario inferior, utilizando un
llenado natural, y reproduciendo las
actividades diarias del sujeto en estudio.
El término indica que el estudio tiene
lugar fuera del laboratorio con el sujeto
en movimiento utilizando el llenado
natural.
La cistometría de llenado y el estudio de
presión/flujo requieren de las siguientes
mediciones8-10:
- Presión intravesical es la presión en el
interior de la vejiga.
- Presión abdominal, se refiere a la
presión extravesical. En la práctica
habitual es estimada a partir de la
presión rectal, vaginal o con menor
frecuencia, de la presión extraperitoneal
o de un estoma intestinal. La medición
simultánea de la presión abdominal es
esencial para la interpretación de la
gráfica de la presión intravesical.
- Presión del detrusor es aquel
componente de la presión intravesical,
creado por fuerzas de la pared vesical
(pasivas y activas). Es estimada
sustrayendo la presión abdominal de la
presión intravesical.
La palabra cistometría es usada
comúnmente para describir la
investigación urodinámica de la fase de
llenado del ciclo miccional11-14. Para
eliminar posibles confusiones, se
proponen las siguientes definiciones:
- Cistometría de llenado: mide la
relación presión/volumen de la vejiga
durante la fase de llenado vesical. Esta
fase se inicia cuando comienza la
entrada de líquido a la vejiga y termina
cuando el paciente y el urodinamista
14
deciden que se conceda el "permiso para
orinar". La SIC ya no recomienda
dividir la velocidad de llenado en lenta,
moderada y rápida8. En la práctica casi
todos los estudios son realizados usando
velocidades de llenado moderadas, lo
que posee un rango muy amplio. Puede
ser más importante considerar si la
velocidad de llenado utilizada
durante los estudios urodinámicos
convencionales, puede ser interpretada
como fisiológica o no14.
Las funciones vesical y uretral durante
el llenado, necesitan definirse por
separado.
La velocidad a la cual la vejiga es
llenada está dividida en:
- Velocidad de llenado fisiológico es la
velocidad de llenado menor que el
máximo calculado (peso corporal
máximo predicho en kg y dividido por 4
expresado en mL/min).
- Velocidad de llenado no fisiológico es
la velocidad de llenado mayor que el
máximo rango de llenado calculado
(peso corporal máximo predicho en kg
dividido por 4 y expresado en mL/min).
La función vesical de almacenamiento
debe ser descrita acorde a la sensación
vesical, actividad del detrusor,
acomodación vesical y capacidad
vesical11,15. Aunque la sensación vesical
es evaluada durante la cistometría de
llenado, el asumir que dicha sensación
proviene sólo de la vejiga, sin un
componente uretral o pélvico, puede ser
falso.
b) Sensibilidad vesical durante la
cistometría de llenado
- Sensibilidad vesical normal puede
juzgarse por tres puntos definidos a
continuación, evidenciados durante la
cistometría de llenado y evaluados en
relación al volumen vesical al momento
y en relación al relato sintomático del
paciente.
. Primera sensación de llenado vesical
es la sensación que el paciente refiere
durante una cistometría de llenado,
cuando se hace conciente por primera
vez del llenado vesical.
. Primer deseo miccional es la
sensación que el paciente refiere
durante una cistometría de llenado,
que puede llevarlo a vaciar la vejiga
en el momento más conveniente, pero
que le permite diferir la micción si es
necesario.
. Deseo miccional intenso se define,
durante una cistometría de llenado,
como el deseo persistente de orinar,
sin el miedo de presentar un escape.
- Sensibilidad vesical incrementada se
define, durante una cistometría de
llenado, como una primera sensación de
repleción vesical (deseo precoz de
orinar) y/o un deseo prematuro y fuerte
e intenso de orinar, que ocurre de
manera temprana, a un pequeño
volumen vesical, y que persiste. La
evaluación de dicha sensación es
subjetiva y al mismo tiempo no lo es;
por ejemplo, es posible cuantificar "bajo
volumen vesical" en la definición de
"sensación vesical incrementada".
- Sensibilidad vesical reducida se
define, durante una cistometría de
llenado, como una disminución de la
sensación durante el llenado vesical.
15
- Sensibilidad vesical ausente significa
que, durante una cistometría de llenado,
el individuo no tiene sensaciones
vesicales.
- Sensibilidad vesical inespecífica,
durante una cistometría de llenado,
pueden hacer que el individuo tome
conciencia del llenado vesical, por
ejemplo, plenitud abdominal o síntomas
vegetativos.
- Dolor vesical, es una sensación
esteroceptiva durante una cistometría de
llenado.
- Urgencia, es un súbito e imperioso
deseo de orinar durante una cistometría
de llenado. La SIC no recomienda el
uso de los términos "urgencia motora" y
"urgencia sensitiva".
c) Función del detrusor durante la
cistometría de llenado
En la vida cotidiana, los individuos
intentan inhibir la actividad del detrusor
hasta que se encuentran en posición de
orinar11,13-15, por lo tanto, cuando los
objetivos del estudio de llenado se han
conseguido, y cuando el paciente ha
decidido orinar, normalmente el
"permiso para orinar" es dado (ver
cistometría de llenado). Ese momento
es marcado en el trazado urodinámico y
toda la actividad del detrusor registrada
previamente a este "permiso" es
definida como "actividad involuntaria
del detrusor".
- Función normal del detrusor: permite
un llenado vesical con poco o ningún
cambio en la presión. Pese a la
provocación, no existen cambios fásicos
de la presión del detrusor.
- Hiperactividad del detrusor es una
observación urodinámica caracterizada
por contracciones involuntarias del
detrusor durante la fase de llenado, que
pueden ser espontáneas o provocadas.
No existe límite inferior para la
amplitud de una contracción
involuntaria del detrusor, pero una
interpretación segura de ondas de baja
presión (amplitudes menores de 5
cmH2O) dependen de la "alta calidad"
de la técnica urodinámica. La frase "la
cual el paciente no puede suprimir
completamente" ha sido borrada de la
definición antigua.
Los patrones de hiperactividad del
detrusor, comprenden:
- Hiperactividad fásica del detrusor se
define por una característica forma de
onda, y puede o no llevar a la
incontinencia. Las contracciones fásicas
del detrusor no están siempre
acompañadas de una sensación; pueden
interpretarse como una sensación inicial
de llenado vesical, o como un deseo
normal de orinar.
- Hiperactividad terminal del detrusor
es definida como una contracción única
e involuntaria del detrusor que ocurre al
final del llenado vesical (capacidad
cistométrica), que no puede ser inhibida
por el paciente y que produce
incontinencia3.
- Incontinencia por hiperactividad del
detrusor es incontinencia debido a una
contracción involuntaria del detrusor.
En un paciente con sensación normal, es
posible que se experimente urgencia
justo antes de un episodio de escape de
orina. Como ya se mencionó, la SIC
16
recomienda que los términos
"incontinencia por urgencia motora" e
"incontinencia refleja" no vuelvan a
emplearse.
- Hiperactividad del detrusor también
puede, en algunas ocasiones, ser
clasificada de acuerdo a su causa; por
ejemplo:
.Hiperactividad neurogénica del
detrusor cuando existe una condición
neurológica relevante. Este término
reemplaza a "hiperreflexia del
detrusor".
.Hiperactividad idiopática del detrusor
cuando no existe una causa definida.
Este término reemplaza a
"inestabilidad del detrusor".
Es posible ver otros patrones de
hiperactividad del detrusor, como por
ejemplo, la combinación de
hiperactividad fásica y terminal del
detrusor, y las contracciones del
detrusor de alta presión sostenida,
observadas en pacientes que padecen
traumatismos raquimedulares que
intentan orinar contra un esfínter
disinérgico16.
- Maniobras provocativas se definen
como las técnicas usadas durante la
urodinámica, en un esfuerzo por
provocar hiperactividad del detrusor,
por ejemplo, el llenado rápido; el uso de
soluciones frías o ácidas; cambios
posturales y lavado de manos.
Adaptabilidad vesical durante la
cistometría de llenado. Se refiere a la
acomodación vesical durante la relación
entre el cambio en el volumen vesical, y
el cambio en la presión del detrusor17,18.
La observación de una acomodación
vesical disminuida durante la
cistometría de llenado convencional, a
menudo está relacionada a una
velocidad de llenado relativamente alta.
Su incidencia es marcadamente inferior
si el llenado vesical se lleva a cabo a
velocidades fisiológicas, como en la
urodinámica ambulatoria.
La adaptabilidad vesical se calcula
dividiendo el cambio de volumen (V)
por el cambio en la presión del detrusor
( pdet) durante la variación en el
volumen vesical (C = V x p det). Es
expresada en mL/cmH2O.
Se ha descrito una gran variedad de
formas de calcular la adaptabilidad
vesical12,17,18. La SIC recomienda el uso
de dos puntos normados para su cálculo:
el investigador puede desear la
definición de puntos adicionales. Los
puntos normados son:
1. la presión del detrusor al inicio del
llenado vesical y el correspondiente
volumen vesical (usualmente cero), y
2. la presión del detrusor (y el
correspondiente volumen vesical)
a capacidad cistométrica, o anestesia es el volumen al cual la vejiga
inmediatamente antes del inicio de
cualquier contracción del detrusor
que cause escape urinario (y por ende
determine una disminución del
volumen vesical, afectando el cálculo
de la acomodación). Ambos puntos
son calculados excluyendo cualquier
contracción del detrusor.
d) Capacidad vesical durante la
cistometría de llenado
Capacidad cistométrica es el volumen
vesical al final del cistometrograma de
llenado, generalmente cuando el
"permiso para orinar" es dado. El punto
final debe ser especificado, por ejemplo,
17
si el llenado es detenido cuando el
paciente tiene un deseo miccional
normal. La capacidad cistométrica
corresponde al volumen orinado más el
volumen residual. En ciertos tipos de
disfunción, la capacidad cistométrica no
puede ser definida en los mismos
términos. Ante la ausencia de sensación,
la capacidad cistométrica corresponde
al volumen vesical al cual el clínico
decide terminar el llenado. La(s)
razón(es) para terminar el llenado
debe(n) especificarse, ej.: alta presión
de llenado del detrusor, gran volumen
infundido o dolor. Si la micción es
incontrolable, el volumen con la cual
está comienza define dicho parámetro.
En la presencia de incompetencia
esfinteriana, la capacidad cistométrica
puede ser incrementada significativamente
por la oclusión de la uretra, por ejemplo,
con un catéter de Foley.
- Capacidad cistométrica máxima, en
pacientes con sensación normal, es el
volumen al cual aquéllos sienten que no
pueden diferir más la micción (tienen un
intenso deseo de orinar).
- Capacidad cistométrica máxima bajo
puede ser llenada bajo anestesia
regional o general, y debe ser
cuantificado en relación al tipo de
anestesia utilizada, la velocidad de
llenado, el tiempo utilizado en el
llenado, y la presión a la cual la vejiga
es llenada.
e) Función uretral durante la
cistometría de llenado
El mecanismo de cierre uretral durante
el almacenamiento puede ser
competente o incompetente13.
- El competente o normal mantiene una
presión de cierre uretral positiva durante
el llenado vesical, aún en presencia de
presión abdominal positiva, pese a que
puede ser sobrepasado por la
hiperactividad del detrusor.
- El incompetente se define como aquel
que permite una pérdida de orina en la
ausencia de una contracción del
detrusor.
- Incontinencia por relajación uretral
se define como la pérdida de orina
debida a una relajación uretral en la
ausencia de un incremento de la presión
abdominal o de hiperactividad del
detrusor. Las fluctuaciones en la presión
uretral se han definido como "uretra
inestable". Sin embargo, la importancia
de las fluctuaciones y el término en si,
carecen de claridad, por lo que no se
recomienda su uso por la SIC.
- Incontinencia de esfuerzo urodinámica
se evidencia durante la cistometría de
llenado y se define como la pérdida
involuntaria de orina durante un
incremento de la presión abdominal, en
la ausencia de una contracción del
detrusor.
Actualmente se prefiere el término
incontinencia de esfuerzo urodinámica a
"incontinencia de esfuerzo genuina". En
pacientes con incontinencia de esfuerzo,
existe un espectro de características
uretrales que van desde una uretra
altamente móvil con una función
intrínseca adecuada hasta una uretra
inmóvil con una pobre función
intrínseca. Cualquier derivación a
categorías tales como "hipermovilidad
uretral" y "deficiencia esfinteriana
intrínseca" pueden ser simplistas y
arbitrarias, requiriendo mayor
investigación.
18
f) Evaluación de la función uretral
durante la cistometría de llenado13
- Medición de la presión uretral
. Presión uretral es la mínima presión
del fluido necesaria para abrir la
uretra cuando está cerrada.
. Perfil de presión uretral es la gráfica
que indica la presión intraluminal a lo
largo de toda la extensión de la uretra.
. Perfil de presión de cierre uretral está
dado por la sustracción de la presión
intravesical de la presión uretral.
. Presión uretral máxima es la máxima
presión del perfil medido.
. Máxima presión uretral de cierre
(MPUC) es la máxima diferencia
entre la presión uretral y la presión
intravesical.
. Perfil de longitud funcional es la
longitud uretral a lo largo de la cual la
presión uretral excede la presión
intravesical en la mujer.
. Razón de "transmisión" de presión es
el incremento en la presión uretral
ante el esfuerzo, determinado como
un porcentaje del registro simultáneo
del incremento de la presión
intravesical.
- Punto de presión de escape abdominal
es la presión intravesical a la cual ocurre
un escape urinario debido al incremento
de la presión abdominal en ausencia de
una contracción del detrusor. El punto
de la presión de escape debe ser
clasificado según el sitio de medición de
la presión (rectal, vaginal o intravesical)
y el método por el cual la presión es
generada (tos o valsalva). Los puntos de
la presión de escape pueden calcularse
de tres formas, dependiendo de cual de
estos tres valores basales se utilice: el
cero (el verdadero cero de la presión
intravesical); el valor de la pves medida
a volumen vesical cero; o el valor de la
pves inmediatamente antes de la tos o el
valsalva (habitualmente a 200 ó 300 ml
de capacidad vesical). La línea de
presión utilizada y la presión basal debe
especificarse12.
- Punto de presión de escape del
detrusor es la menor presión del
detrusor ante la cual ocurre un escape de
orina en ausencia de una contracción del
mismo o de un incremento en la presión
abdominal. Con frecuencia el punto de
la presión de escape del detrusor ha sido
utilizado para predecir problemas del
tracto urinario superior en pacientes
neurológicos con acomodaciones
vesicales disminuidas. La SIC lo ha
definido "en ausencia de una
contracción del detrusor" pese a que
otros medirán DLPP (por "detrusor
leakage pressure point", punto de
presión de pérdida del detrusor) durante
una contracción involuntaria del
detrusor.
g) Estudios de presión y flujo.
La micción está representada en
términos de las funciones del detrusor y
de la uretra, y se evalúa midiendo el
flujo urinario y las presiones
miccionales8,10.
El estudio de presión-flujo de la micción
corresponde al método por el cual la
relación entre la presión en la vejiga y el
flujo urinario son medidos durante el
vaciamiento vesical.
19
La fase miccional comienza cuando se
da el "permiso para orinar", o cuando se
inicia una micción incontrolable, y
termina cuando el paciente considera
que la micción ha concluido.
DEFINICIONES
- Flujo urinario es definido como el
volumen de fluido emitido a través de la
uretra por unidad de tiempo. Se expresa
en mililitros por segundo (ml/s) y se
define como continuo cuando ocurre
sin interrupciones o intermitente
cuando este se detiene y se reinicia
durante una visita única al baño con el
afán de orinar. La curva de flujo
continuo puede tener una forma de arco
liso o fluctuante cuando se evidencian
múltiples espigas durante un período de
flujo urinario continuo. La forma
precisa de la curva de flujo está
determinada por la contractilidad del
detrusor, cualquier esfuerzo abdominal,
y por el tracto de salida vesical.
- Volumen miccional: es el volumen
total expelido a través de la uretra.
- Flujo urinario máximo: máximo
valor de flujo urinario medido después
de la corrección de los artefactos.
- Tiempo miccional: duración total de
una micción e incluye las interrupciones.
Cuando la micción ha finalizado sin
interrupciones, el tiempo miccional es
igual al tiempo de flujo.
- Tiempo de flujo es el tiempo sobre el
cual se produce un flujo medible.
- Flujo urinario promedio: volumen
miccional dividido por el tiempo de
flujo.
- Tiempo al flujo máximo: tiempo
transcurrido desde el inicio del flujo
hasta el flujo máximo.
Mediciones de presión durante
estudios de presión-flujo
Las siguientes mediciones son
aplicables a cada una de las siguientes
curvas de presión: intravesical,
abdominal y presión del detrusor8,10,17.
- Presión premiccional es la presión
registrada inmediatamente antes de la
contracción isovolumétrica inicial.
- Presión de apertura es la presión
registrada al inicio del flujo urinario
(considerando el retraso de tiempo en la
medición del flujo).
- Tiempo de apertura es el tiempo
transcurrido desde el inicio del
incremento de la presión del detrusor al
inicio del flujo. Este es el período
miccional denominado contracción
isovolumétrica inicial. La medición del
retraso de la medición del flujo debe
tomarse en cuenta al medir el tiempo de
apertura.
- Presión máxima es el máximo valor
de la presión medida.
- Presión a flujo máximo es la menor
presión registrada ante la medición del
máximo flujo urinario.
- Presión de cierre es la presión medida
al final del flujo medido.
- Presión mínima miccional es la
mínima presión durante el flujo
20
medible. Esta no es necesariamente
igual a las presiones de apertura o de
cierre.
- Retardo del flujo es el tiempo de
retardo entre el cambio en la presión
vesical y el correspondiente cambio en
el flujo urinario medido.
h) Función del detrusor durante la
micción
La micción normal se lleva a cabo por
una contracción continua del detrusor,
iniciada voluntariamente, que lleva al
completo vaciamiento vesical en un
lapso de tiempo normal y en ausencia de
obstrucción. Para una determinada
contracción del detrusor, la magnitud
del aumento de la presión registrada
dependerá del grado de resistencia del
tracto de salida. Una contracción normal
del detrusor será registrada como: una
alta presión si existe una alta resistencia
de salida; una presión normal si existe
una resistencia de salida normal; o una
baja presión si la resistencia uretral es
pequeña.
La actividad anormal del detrusor puede
subdividirse en:
- Hipoactividad del detrusor se define
como una contracción vesical de fuerza
y o duración disminuida, resultando en
un vaciamiento vesical prolongado y/o
en una falla en el vaciamiento vesical
completo durante un lapso de tiempo
normal.
- Detrusor no contráctil es aquél en el
cual no puede demostrarse contracción
durante estudios urodinámicos.
Residuo postmiccional (RPM) se
define como el volumen de orina dejado
en la vejiga luego del fin de la micción.
Si después de repetidas uroflujometrías
ambulatorias, no se demuestra residuo
postmiccional, entonces el hallazgo de
orina residual durante un estudio
urodinámico debe considerarse como un
artefacto, debido a las condiciones del
examen.
i) Función uretral durante la micción
Durante la micción, la función uretral
puede ser:
Normal: se define como una uretra que
se abre, y se mantiene continuamente
relajada para permitir el vaciamiento
vesical, a una presión normal.
Anormal: puede deberse a involuntaria de la uretra y/o del músculo
hiperactividad uretral o a una uretra que
no se abre debido a alguna anormalidad
anatómica, como el crecimiento
prostático o la estrechez uretral.
Obstrucción del tracto de salida vesical
es el término genérico para las
obstrucciones acaecidas durante la
micción, y se caracteriza por el
incremento en la presión del detrusor y
flujo urinario disminuido. Es
usualmente diagnosticada estudiando
los valores sincrónicos del flujo urinario
y la presión del detrusor. La obstrucción
del tracto de salida vesical ha sido
definida para hombres, lo que no es
aplicable en forma adecuada a mujeres y
niños.
Micción disfuncional se define como
un flujo urinario entrecortado y/o
fluctuante debido a contracciones
intermitentes e involuntarias del
músculo estriado periuretral durante la
micción en individuos neurológicamente
normales. Pese a que el término micción
21
disfuncional no es muy específico, se
prefiere a términos como "vejiga
neurogénica (no neurogénica)". Otros
términos como "disinergia idiopática
detrusor-esfínter" o "disfunción
miccional por hiperactividad
esfinteriana" pueden ser utilizados. Sin
embargo, el término micción
disfuncional está bien establecido. La
condición ocurre más frecuentemente
en niños. Aunque se cree que las
contracciones pélvicas son las
responsables, es posible que la
musculatura estriada intrauretral pueda
influir.
Disinergia detrusor-esfínter se define
como una contracción del detrusor
concomitante con una contracción
estriado uretral o periuretral.
Ocasionalmente el flujo puede ser
detenido por completo. La disinergia
detrusor-esfínter ocurre típicamente en
pacientes con una lesión supra-sacra,
por ejemplo, después de un traumatismo
raquimedular alto; y es infrecuente en
lesiones espinales bajas. Pese a que la
musculatura estriada intra y periuretral
es usualmente depositaria de la
responsabilidad del cuadro, la
musculatura lisa del cuello vesical o de
la uretra también pueden estar
involucradas.
Obstrucción debida a no relajación del
esfínter uretral ocurre habitualmente en
individuos con lesiones neurológicas y
se caracteriza por una uretra obstructiva,
no relajada, lo que da como resultado
una reducción del flujo urinario. La
obstrucción debida a no relajación del
esfínter uretral se encuentra en lesiones
sacras e infra-sacras tales como
mielomeningocele, y posterior a
cirugía pélvica radical. Además,
frecuentemente se encuentra incontinencia
urodinámica de esfuerzo durante el
llenado vesical. Este término reemplaza
a la "obstrucción esfinteriana aislada
distal".
NOMENCLATURA RELACIONADA
CON MODALIDADES DE
TRATAMIENTO
Las siguientes definiciones fueron
publicadas en el séptimo reporte de la
SIC referente a las técnicas de
rehabilitación del tracto urinario
inferior3 y han permaneciendo en su
forma original.
Rehabilitación del tracto urinario
inferior, se define como un tratamiento
no quirúrgico ni farmacológico para las
funciones del tracto urinario inferior, e
incluye:
Entrenamiento del piso pélvico definido
como contracciones y relajaciones
repetitivas, selectivas y voluntarias de
músculos específicos del piso pélvico.
Biorretroalimentación (Biofeedback)
es la técnica por la cual la información
de un proceso fisiológico que se
desarrolla normalmente en forma
inconsciente es presentada al paciente
y/o el tratante como una señal visual,
auditiva o táctil.
Modificación conductual se define
como el análisis y la alteración de la
relación entre los síntomas del paciente
y su ambiente, para el tratamiento de los
patrones miccionales aberrantes. Esto
puede llevarse a cabo por una
modificación de la conducta y/o el
ambiente del paciente.
22
Estimulación eléctrica es la aplicación
de corriente eléctrica para estimular los
órganos pélvicos o su inervación. El
objetivo de este procedimiento es
inducir directamente una respuesta
terapéutica o modular una disfunción
del tracto urinario inferior, intestinal o
sexual.
Cateterización, es la técnica utilizada
para el vaciamiento vesical, mediante el
empleo de un catéter para drenar la
vejiga o un reservorio urinario.
Cateterización intermitente se define
como el drenaje de la vejiga o de un
reservorio urinario con la subsecuente
remoción del catéter y comprende los
siguientes tipos:
- Autocateterización intermitente es
llevada a cabo por el mismo paciente.
- Cateterización intermitente es llevada
a cabo por un asistente (ej. médico,
enfermera o familiares)
- Cateterización intermitente limpia: uso
de una técnica limpia. Esto implica
técnicas de lavado ordinarias y el uso
de catéteres reusables, lavables y/o
desechables.
- Cateterización intermitente aséptica:
uso de una técnica estéril. Esta
implica desinfección genital, y el uso
de catéteres y guantes estériles.
Cateterización permanente es aquella
donde se utiliza un catéter intravesical
que se mantiene dentro de la vejiga,
reservorio urinario o conducto urinario
por un período de tiempo mayor a un
vaciamiento.
Provocación del reflejo vesical
comprende varias maniobras
desarrolladas por el paciente o el
 Tabla 1.
Actualización de términos de la Sociedad Internacional de Continencia (SIC)
Terminos Eliminados
Hiperreflexia del detrusor
Inestabilidad del detrusor
Urgencia motora
Urgencia sensorial
Incontinencia por urgencia motora
Incontinencia refleja
terapeuta en aras de desencadenar una
contracción refleja del detrusor
mediante estímulos estereoceptivos. Las
maniobras más comúnmente usadas
son: golpeteo suprapúbico, rascado del
muslo y la manipulación anal o rectal.
Expresión vesical comprende las
maniobras destinadas a incrementar la
presión intravesical para facilitar el
vaciamiento vesical. Las más comúnmente
usadas son: el esfuerzo abdominal, la
maniobra de Valsalva y la maniobra de
Credé.
VEJIGA HIPERACTIVA
La importancia de la vejiga hiperactiva,
como término, ha venido siendo
reconocida por la SIC, la cual ahora
incorpora este término en el léxico
como un "síndrome de síntomas"2.
La vejiga hiperactiva (VHA)
actualmente es considerada como un
síndrome basado fundamentalmente en
síntomas sugestivos de disfunción del
tracto urinario bajo. La estandarización
fue realizada por un subcomité que fue
formado debido a un creciente debate y
23
Terminos Reemplazados
Hiperactividad del detrusor neurogénica
Hiperactividad del detrusor idiopática
Ninguno
Ninguno
Incontinencia con urgencia por hiperactividad
del detrusor
Incontinencia sin sensación por hiperactividad
del detrusor
discusión acerca de varios aspectos de
terminología y fue anunciado en la
reunión de la SIC de 1999. Estas
sesiones fueron esperadas y discutidas
en la reunión de la SIC en agosto del
año 2000, y en la segunda reunión del
comité realizada en enero del año 2001
en la ciudad de Londres.
La definición aceptada de VHA es el de
un síndrome caracterizado por
frecuencia, usualmente acompañado de
urgencia miccional con o sin
incontinencia de urgencia.
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Continence Society. Neurourol Urodyn
2002;21:258-260.

24
 CAPÍTULO 3
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA VEJIGA HIPERACTIVA

Las manifestaciones clínicas de la ancianos), son refractarios al

vejiga hiperactiva (VHA) son tratamiento o son de mayor severidad.
frecuencia, urgencia, nocturna e
incontinencia urinaria, pero además el III.- Diagnóstico diferencial.
paciente puede sufrir otras alteraciones
como disfunción sexual, depresión,
infecciones urinarias, incremento del I. EVALUACIÓN DE PRIMER
riesgo de caídas, trastornos del sueño, NIVEL DEL PACIENTE CON
miedo y ansiedad entre otros, lo cual le VEJIGA HIPERACTIVA
obliga a modificar su comportamiento
ante las diversas situaciones de la vida Al igual que en todo procedimiento
diaria. Además de la exploración física clínico, el examen del paciente con
y los exámenes complementarios, el sospecha de VHA, debe comprender 1-10:
médico cuenta con otras herramientas
para la evaluación de estos pacientes 1. Historia médica, neurológica y
como el diario miccional y diversos genitourinaria.
cuestionarios relacionados con el 2. Evaluación de tratamientos anteriores
impacto sobre la calidad de vida, y resultados.
lamentablemente poco utilizados porque
consumen tiempo y no han sido bien 3. Diario miccional y cuestionarios de
apreciados en su importancia para validación diagnóstica.
evaluar la respuesta terapéutica. 4. Examen de orina simple con
urocultivo.
Para el diagnóstico y manejo de la
VHA, se recomiendan las siguientes 5. Citología urinaria.
pautas:
1. Historia médica, neurológica y
I.- Evaluación de primer nivel, la cual genitourinaria11-13. El interrogatorio
puede ser realizada por cualquier debe comprender desde el comienzo de
médico clínico utilizando los la enfermedad, descripción, síntomas
procedimientos que serán descritos en resaltantes 5,14-20, antecedentes de
este apartado. tratamiento médico general o
tratamientos médicos específicos para
II.- Evaluación de segundo nivel, la esta condición, antecedentes de
cual le corresponde al médico infecciones del sistema urinario,
especialista bien porque los síntomas se antecedentes de neuropatías,
encuentren asociados a otras condiciones antecedentes de accidentes
patológicas, están presentes en cerebrovasculares, de procesos
poblaciones especiales (niños o infecciosos, de enfermedades

25
 Tabla 1.

Condiciones comórbidas4,5
Diabetes mellitus.

Enfermedad siquiátrica.

Constipación.

Fármacos: Los medicamentos listados en la tabla 4 son factores que podrían producir incontinencia, por lo
que se deberían eliminar o estar alerta ante la posibilidad de pérdida involuntaria de orina.

Polidipsia.

Obstrucción de la salida vesical.

Disfunción del piso pélvico.

Privación estrogénica.

ginecológicas21, antecedentes quirúrgicos, 2. Evaluación de tratamientos anteriores

sobre todo del área pelvica,
ginecourológica y de la columna
vertebral (en cualquiera de sus
segmentos), antecedentes de infección
de transmisión sexual, antecedentes de
problemas ortopédicos, condiciones
comórbidas22-25 (Ver Tabla 1),
identificación de conductas propias o
estrategias del paciente hiperactivo (Ver
Tabla 2) e identificación de las causas
de incontinencia urinaria tratables y
reversibles26,27 (Ver Tabla 3).
Examen físico. Como es habitual, en la
práctica clínica, debe comprender: el
examen de abdomen, uroginecológico
(estado del piso pélvico, presencia o no
de prolapsos, determinación de la
movilidad uretral, maniobras de
Valsalva), neurológico simple, estado y
función de los músculos pélvicos,
examen con vejiga llena y con vejiga
vacía.
Para la identificación de las causas de
incontinencia urinaria tratables y
reversibles se ha elaborado una regla
nemotécnica con la palabra
IMCOMTINEMCIA26,27 (VerTabla 3).
y resultados. Se obtiene a través del
interrogatorio con la denuncia del
paciente que no ha tenido resultados
objetivos ni subjetivos de mejoría y a
través de cuestionarios de
autoevaluación que permitan certificar y
aseverar que la condición hiperactiva
vesical continúa. Esto se deberá hacer
en la consulta inicial.
3. Diario miccional y cuestionarios de
validación diagnóstica: son herramientas
importantes en la evaluación de la VHA
y se describen a continuación (Tabla 5):
Diario miccional de tres días: este
instrumento en un paciente con
síntomas urinarios entre ellos la
incontinencia urinaria toma en cuenta en
el curso del día, la cantidad de líquido
ingerido, el tipo de líquido ingerido, las
veces que el paciente ha ido a orinar
tanto en el día como en la noche, si
dicha micción la ha realizado con
urgencia o normalmente28.
Si fue realizada con urgencia, saber si
durante el episodio ha perdido orina.

26
 Tabla 2.

Estrategias del paciente con VHA4,5

1. Limita sus actividades hacia sitios donde existan baños confiables y expeditos, "mapeo de baños".

2. Reduce su ingesta de líquidos.

3. Evita en lo posible su actividad íntima-sexual.

4. Se coloca paños o pañales para incontinencia urinaria.

5. Prefiere 'manejar' su automóvil ya que de esa manera podrá pararse a orinar donde quiera.

6. Lleva siempre ropa extra, pantalones, faldas y ropa íntima, además de pañales en caso de accidentes por
incontinencia urinaria.

7. Viste usualmente ropas oscuras para ocultar las 'mojadas' por los episodios de incontinencia urinaria.

8. Escoge siempre sentarse o ubicarse en sitios cercanos a los baños o sanitarios.

9. Es una persona que usualmente sale poco de su casa.

Tabla 3.
Infección urinaria
I Infecciones de transmisión sexual
Infecciones ginecológicas
M Medicamentos

C Conductual (hábitos de conducta alimentarios, urinarios, sexuales, sociales, defecatorios)

O Obesidad

M Movilidad restringida
Trastornos psicoemocionales
T
Trastornos del piso pélvico músculo-tendinoso
I Impactación fecal

N Neurológicos. Deterioro cognitivo

Embarazos
Excesivo gasto urinario
E
Estados confusionales (delirium)
Edad avanzada
M Menopausia

C Cirugía(s) previa(s) (uroginecológicas, intestinales bajas y neuroquirúrgicas)

I Inflamación ginecourológica (no infección)

A Atrofia vaginal, uretral y trigonal (atrofia urogenital por deprivación estrogénica)

27
 Tabla 4
Grupos de medicamentos que pueden causar incontinencia

Analgésicos narcóticosAnalgésicos narcóticos

Estimulantes alfa-adrenérgicos (descongestionantes
simpaticomiméticos)Estimulantes alfa-adrenérgicos
Anticolinérgicos
(descongestionantes simpaticomiméticos)

Anticonvulsivos (fenitoina)
Inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA)
Antidepresivos (litio)

Prostaglandinas (misoprostol) y propulsivos

Antihistamínicos
(metoclopramida )

Antiparkinsonianos
Sedantes e Hipnóticos

Antipsicóticos y neurolépticos (bromocriptina,

Relajantes músculo-esqueléticos (baclofeno)
clonazepam)
Fármacos simpaticolíticos (metildopa, reserpina,
guanetidina)
Bloqueadores alfa-adrenérgicos (prazosin, terazosin,
doxazosin, alfuzosin, tamsulozin)
Vincristina

Bloqueadores beta-adrenérgicos
Otros: bebidas alcohólicas, café o fármacos con
cafeína
Bloqueadores de los canales del calcio

Diuréticos

Este diario registra los siguientes aspectos de los hábitos miccionales del paciente:

Tabla 5
Diario miccional28

Episodios de
Calificar calidad
urgencia y/o
del día encuestado
episodios de
Identificación del Hora y volumen de en relación a sus
incontinencia
orina durante 24 Líquidos ingeridos síntomas
día urinaria (anotar
horas urinarios del 1 al 3
qué estaba
(malo, regular,
realizando en ése
bueno).
momento).

Debemos precisar también la cantidad paciente al momento de la pérdida

de orina en cada micción normal y la involuntaria de orina. Su aporte se verá
cantidad aproximada de orina perdida reflejado en que permitirá estimar la
durante el episodio incontinente, así capacidad funcional vesical, el gasto
como qué circunstancia(s) rodea(n) al urinario circadiano, la presencia de

28
urgencia, frecuencia y nocturia;
permitirá diagramar una reeducación
vesical adecuada, sugerir cambios
conductuales que alivien al paciente,
además de las modificaciones en los
hábitos dietéticos y sobre todo
concientizará al paciente en la obtención
de mejores resultados de su tratamiento
para su incontinencia urinaria y en cierta
forma permitirá un mejor enfoque
terapéutico global6.
Cuestionarios de validación diagnóstica
Las herramientas para diagnosticar la
VHA parecen funcionar bien en la
identificación de estos pacientes,
especialmente en la atención primaria,
donde existe una enorme necesidad sin
satisfacer entre los pacientes con los
molestos síntomas de VHA6,29-32. Los
médicos de atención primaria y los
pacientes podrían beneficiarse de los
esfuerzos educativos para incrementar
los conocimientos de los síntomas y
tratamientos potenciales de la VHA.
Entre tales instrumentos se encuentran
los siguientes:
- Cuestionario VHA-V8: Evalúa en
ocho preguntas simples las molestias de
los síntomas como frecuencia, urgencia
e incontinencia33.
- Cuestionario VHA-SF19: Este
cuestionario mide las molestias de los
síntomas y la repercusión sobre la
calidad de vida en diversos aspectos:
rutas de escapes hacia los sanitarios,
preocupaciones, sueño e interacción
social34. Incluye todas las preguntas del
VHA-V8 y considera tanto a los
hombres como a las mujeres y a los
pacientes húmedos y a los secos. Al
igual que el anterior, este cuestionario

VHA-V8
CUESTIONARIO DE EVALUACION DE LA VEJIGA HIPERACTIVA
Diagnóstico: Las preguntas que encontrará a continuación se refieren a las molestias que usted puede
sentir debido a algunos síntomas de la vejiga. Algunas personas sienten molestias debido a síntomas
de la vejiga y tal vez no saben que hay tratamientos disponibles para sus síntomas. Por favor, marque
con un círculo el número que mejor describa cuánta molestia ha sentido con cada síntoma. Sume los
números para obtener una calificación total y anote esta calificación en los cuadritos más abajo.

¿Cuánta molestia ha sentido debido a.... Nada Un poco Alto Bastante Mucha Muchísima

1. Tener que orinar con frecuencia en las

0 1 2 3 4 5
horas del día?

2. Tener deseos molestos de orinar? 0 1 2 3 4 5

3. Tener deseos repentinos de orinar con poco

0 1 2 3 4 5
o ningún aviso

4. Tener pérdida accidental de pequeñas

0 1 2 3 4 5
cantidades de orina?

5. Tener que orinar por la noche? 0 1 2 3 4 5

6. Despertarse por la noche porque tenía que

0 1 2 3 4 5
orinar?

29
¿Cuánta molestia ha sentido debido a.... Nada Un poco Alto Bastante Mucha Muchísima

7. Tener un deseo incontrolable de orinar? 0 1 2 3 4 5

8. Tener pérdida de orina asociada con un

0 1 2 3 4 5
fuerte deseo de orinar?
Es usted hombre? Si ___ No ___

Si usted es hombre, añada dos puntos a su calificación

Por favor, sume sus respuestas a las preguntas anteriores. Total: _______

Entregue esta página a su médico cuando lo vea en la visita

Si su calificación es de 8 ó más, usted podría tener vejiga hiperactiva. Hay tratamientos eficaces para ello.
Usted tal vez quiera hablar con un profesional de la salud sobre sus síntomas

VH-SF19
CUESTIONARIO DE EVALUACION DE LA VEJIGA HIPERACTIVA
Medida del impacto de Vejiga Hiperactiva en la vida del paciente

En este cuestionario encontrará preguntas sobre cuánto le ha molestado determinados síntomas de la

vejiga durante las últimas 4 semanas. Por favor, marque con un círculo el número que mejor describa
cuánto le molestó cada síntoma durante las últimas 4 semanas. No hay respuestas correctas ni
incorrectas. Asegúrese de responder a todas las preguntas.

Durante las últimas 4 semanas,

Nada Un poco Alto Bastante Mucha Muchísima
¿cúanto le molestó...

1. Tener deseos molestos de orinar? 0 1 2 3 4 5

2. Tener deseos repentinos de orinar con poco

0 1 2 3 4 5
o ningún aviso

3. Tener pérdida accidental de pequeñas

0 1 2 3 4 5
cantidades de orina?

4. Tener que orinar por la noche? 0 1 2 3 4 5

5. Despertarse por la noche porque tenía que

0 1 2 3 4 5
orinar?

6. Tener pérdida de orina asociada con un

0 1 2 3 4 5
fuerte deseo de orinar?

30
En las siguientes preguntas, piense sobre los síntomas generales de su vejiga durante las últimas 4
semanas y el efecto que han tenido en su vida. Responsa a cada pregunta lo mejor posible indicando la
frecuencia en que se ha sentido así. Por favor, marque con un círculo el número que mejor responda a
cada pregunta
Durante las últimas 4 semanas,
casi Algunas Muchas Casi
¿con qué frecuencia sus síntomas Nunca Siempre
Nunca Veces Veces Siempre
de la vejiga...
1. Le hicieron planear “rutas de
escape” hacia el baño en lugares 0 1 2 3 4 5
públicos?
2. Le hicieron sentir que tenía algo
0 1 2 3 4 5
que no estaba bien?

3. Inertfirieron con su capacidad de

0 1 2 3 4 5
descansar por la noche?

4. Le hicieron sentirse frustrado(a) o

irritado(a) por la cantidad de tiempo 0 1 2 3 4 5
que pasa en el baño?

5. Le hicieron evitar actividades lejos

de baños (momo caminar, correr, hacer 0 1 2 3 4 5
excursiones)?

6. Lo/La despertaron mientras dormía? 0 1 2 3 4 5

7. Le hicieron disminuir las actividades

0 1 2 3 4 5
físicas (ejercicios, deportes)?

8. Le causaron problemas con su

0 1 2 3 4 5
pareja o cónyugue?

9. Le hicieron sentirse incómodo(a) al

viajar con otras personas porque 0 1 2 3 4 5
necesitaba parar para ir al baño?

10. Influyeron en sus relaciones con

0 1 2 3 4 5
familiares y amigos?

11. Le dificultaron obtener la cantidad

0 1 2 3 4 5
de sueño que necesitaba?

12. Le dieron vergüenza? 0 1 2 3 4 5

13. Le hicieron ubicar el baño más

cercano en cuento llegaba a un lugar 0 1 2 3 4 5
en el que no había estado antes?

31
En la búsqueda de aplicación de cuestionarios diagnósticos adaptados a nuestra región
y lenguaje, esta reunión de consenso propone el siguiente instrumento para el
diagnóstico de vejiga hiperactiva con la intención que sea validado en un futuro
cercano.

CUESTIONARIO DE VEJIGA HIPERACTIVA, INCONTINENCIA

URINARIA Y CALIDAD DE VIDA (Potenziani-QOL-HV-26, 2005)28,29
Para ser llenado por el paciente. Confidencial.

Instrucciones: Coloque en el recuadro el puntaje de su respuesta

Nº Parámetro a medir Pregunta Puntuación Valor

¿Tiene ud. una frecuencia urinaria a) 1 a 4 veces/día = 0 puntos

1 Frecuencia durante el día de... ? b) 5 a 10 veces/día = 1 punto
c) Más de 10 veces/día = 2 puntos

a) No se despierta para orinar = 0

¿Se despierta ud. a orinar durante puntos
Nocturia y calidad de la noche (nocturia), con el b) De 1 a 3 veces por noche = 1
2 fastidio de interrumpir su sueño punto
vida
habitual y el de su pareja? c) Más de 4 veces por noche = 2
puntos

Antecedentes personales ¿Ha notado ud, que desde su a) No lo ha notado = 0 puntos

infancia ha orinado
3 y tiempo con la frecuentemente (si se compara b) Creo que si = 1 punto
condición hiperactiva c) Francamente si = 2 puntos
con la gente que lo rodea)?
¿La frecuencia urinaria representa
Frecuencia-calidad de para ud. y para su familia un a) No = 0 puntos
4 aspecto negativo en el quehacer b) En ocasiones = 1 punto
vida de su vida diaria (social, familiar c) Francamente si = 2 puntos
profesional-laboral)?
¿Siente ud. que cuando le dan a) No = 0 puntos
ganas de orinar debe ir b) En ocasiones = 1 punto
5 Urgencia urgentemente al baño, ya que c) Francamente si = 2 puntos
podría orinarse si no lo hiciera?
a) Si = 0 puntos
Urgencia y ¿Puede ud. retardar (posponer) b) En ocasiones = 1 punto
6 fácilmente su acto de orinar? c) Nunca puedo posponer el acto de
acomodación vesical
orinar = 2 puntos
¿La urgencia urinaria representa
Urgencia-calidad de para ud. un factor negativo y de a) No = 0 punto
7 deterioro en su calidad de vida b) En ocasiones = 1 punto
vida personal diaria (familiar, social, c) Francamente si = 2 puntos
profesional-laboral)?
Urgencia e ¿Recuerda ud. en su infancia-
incontinencia de juventud haber tenido episodios a) No ocurría = 0 puntos
8 de urgencia urinaria acompañada b) Ocurría rara vez = 1 punto
urgencia como de perdida de orina (incontinencia c) Ocurría frecuentemente = 2 puntos
antecedente personal urinaria)?

Antecedentes familiares ¿Tiene ud. familiares directos a) No = 0 punto

(madre, padre, hermanos,
9 de hiperactividad abuelos) con trastornos de b) Creo que si = 1 punto
vesical c) Francamente si = 2 puntos
urgencia-frecuencia urinaria?

¿Pierde ud. orina (incontinencia a) Nunca = 0 punto

10 Incontinencia urinaria urinaria) ? b) En ocasiones = 1 puntos
c) Constantemente = 2 puntos

32
 ¿Pierde ud. orina (incontinencia a) Nunca = 0 punto
11 Incontinencia urinaria urinaria) ? b) En ocasiones = 1 puntos
c) Constantemente = 2 puntos

a) No pierdo orina = 0 punto

b) Sin estar relacionado con ningún
Incontinencia urinaria de ¿Cuándo ud. pierde orina esfuerzo ( sin previo aviso ) = 1
(incontinencia urinaria) sucede punto
12 esfuerzo y circunstancias en las siguientes circunstancias c) Al hacer grandes esfuerzos = 1
que la rodean (parte I) ? punto
d) Al hacer pequeños esfuerzos (tos,
estornudo, risa) = 2 puntos

a) No pierdo orina = 0 punto

b) Relacionado con circunstancias
como tocar agua, estar en casa,
entrar a su casa, relacionado con la
actividad sexual, siempre
Incontinencia urinaria de ¿Cuando ud. pierde orina
(incontinencia urinaria) sucede relacionado con la sensación de
13 urgencia y circunstancias en las siguientes circunstancias urgencia urinaria = 2 puntos
que la rodean (parte II)? (Cualquier respuesta de la opción (b)
vale por igual, y no se debe repetir
la sumatoria, aunque tenga positiva
varias de las preguntas. una o todas
valdrán por 2 puntos)

a) Ocasionalmente y en pequeñas
gotas = 0 puntos
Volumen de incontinencia b) Se moja su ropa íntima en poca
14 ¿Cuándo ud. pierde orina? cantidad = 1 punto
urinaria c) Se moja la ropa y o sus piernas =
1 punto
d) Moja el piso = 2 puntos

Incontinencia urinaria y ¿En qué momento del día ha a) No pierdo orina = 0 puntos
notado ud. que pierde orina b) Sólo de día = 1 punto
15 momento del día de (incontinencia urinaria)? c) Sólo de noche = 1 punto
ocurrencia d) De día y de noche = 2 puntos

Antecedentes familiares de ¿Tiene ud. familiares directos a) No = 0 punto

(madre, padre, hermanos,
16 la patología (incidencia abuelos) con trastornos de b) Creo que si = 1 punto
familiar) c) Si = 2 puntos
incontinencia urinaria?
¿Los episodios de incontinencia
Incontinencia urinaria de urinaria de urgencia lo han a) No = 0 punto
17 afectado negativamente en su b) En ocasiones = 1 punto
urgencia y calidad de vida calidad de vida diaria (familiar, c) Si = 2 puntos
social, profesional-laboral)?
a) Nunca = 0 punto
Antecedentes de enuresis ¿Hasta que edad se orinó ud. en b) Hasta los 3 años = 0 puntos
18 posiblemente asociada a la cama, sin haber tenido nunca c) Hasta los 18 años = 1 punto
hiperactividad control de su orina? d) Todavía se orina en la cama = 2
puntos

¿Pierde ud. orina en sus a) No = 0 punto

Incontinencia urinaria y relaciones íntimas (contacto b) En ocasiones = 1 punto
19 sexual) y con ello tiene ud. c) Siempre sucede = 2 puntos
actividad íntima
afectada su actividad íntima?

Síntomas de hiperactividad ¿Sí ud. presenta urgencia

en relación a afectación de
20 calidad de vida y por ende
intenciones serias en
resolver su situación
urinaria, frecuencia urinaria,
nocturia e incontinencia a) No = 0 puntos
urinaria de urgencia, le gustaría b) Creo que si = 1 punto
eliminar dichos síntomas con c) Si = 2 puntos
alguna modalidad de
tratamiento?

33
 ¿Ud. ha notado que los síntomas de
frecuencia urinaria, urgencia
urinaria, nocturia e incontinencia
Síntomas de hiperactividad a) No = 0 punto
urinaria han afectado negativamente
21 en general y afectación de b) Creo que si = 1 punto
su nivel de entusiasmo vital, sus
calidad de vida c) Si = 2 puntos
relaciones sexuales, la participación
activa en su trabajo, sus funcionales o
roles sociales o familiares?

¿Planea ud. sus actividades

recreativas (viajes, visitas a centros
Modificación de su
comerciales, visitas a restaurantes, a) No = 0 punto
comportamiento diario por
22 visitas a parques) de acuerdo a la b) Creo que si = 1 punto
la presencia de
disponibilidad o no de contar con c) Si = 2 puntos
hiperactividad vesical
baños adecuados que estén a su
alcance, en caso de urgencia urinaria?

¿Utiliza ud. protección para sus

Intensidad de la a) No = 0 punto
23 perdidas urinarias (pañales u otros
incontinencia urinaria b) Si = 2 puntos
aditamentos)?

Interés y motivación en ¿Ha buscado ud. atención médica a) No= 0 punto

24
buscar atención medica para su problema urinario? b) Si= 2 puntos

Mide la atención medica a) No= 0 punto

¿Ha recibido ud. tratamiento médico
25 que han recibido este tipo b) Si= 2 puntos
para su problema urinario?
de pacientes

Repercusión de la HVA ¿Ha tenido que cambiar de trabajo u a) No = 0 punto

26
sobre su esfera profesional oficio por su problema urinario? b) Si = 2 puntos

Total:

Impacto sobre la calidad de vida (QOL por Quality Of Life)

Afectación leve (mínima) = 0 a 10 puntos

Afectación moderada = 11 a 26 puntos
Afectación intensa = 27 a 52 puntos

La implicación de estos instrumentos de autoevaluación diagnóstica es la toma de

conciencia por parte del paciente (al aportar información que será de ayuda en el
diagnóstico) y la corta inversión del tiempo que toma para completarlos. Por otro lado,
las respuestas informadas por el paciente son básicas para evaluar por completo el
impacto de la molestia de los síntomas y calidad de vida así como del tratamiento de
la VHA.

34
4. Examen de orina simple con
urocultivo: Uno de los factores causales
más frecuentes de hiperactividad son las
infecciones urinarias bien sea
demostradas por urocultivo o no35.
Existen evidencias de la necesidad de
cambiar la sistemática de interpretación
bacteriológica en los exámenes de orina
y urocultivo, tanto en lo que se refiere al
número de colonias bacterianas que
aparezcan sin importar su cantidad,
como del tipo de bacteria u otro
microorganismo (hongos, bacterias
saprofitas, bacterias de la flora vaginal
normal, bacterias responsables de
infecciones de transmisión sexual). Por
tanto, debe conferirse especial
importancia a las bacteriurias de "bajo
contaje" en mujeres jóvenes con
síntomas urinarios agudos porque
pueden ser responsables de los síntomas
de hiperactividad vesical36.
5. Citología urinaria seriada (en tres
oportunidades), en caso de estudio de
microhematuria asintomática.
II. EVALUACIÓN DE SEGUNDO
NIVEL (POR EL MÉDICO
ESPECIALISTA)
Además de los procedimientos ya
mencionados se cuenta con diferentes
técnicas como las descritas a
continuación3,30:
a. Flujo urinario y determinación de
residuo urinario postmiccional. El
diagnóstico de la condición
hiperactiva vesical es sin duda un
diagnóstico del interrogatorio
(clínico) en un 70% y el 30% restante
deberá ser confirmado con los
estudios abajo expuestos. El flujo
urinario tendrá el objetivo de detectar
35
la existencia de obstrucción de la
salida vesical (problemas de
vaciamiento urinario)4,10,13.
b. Estudios urodinámicos: Comprenden
los siguientes: cistometría, estudios de
flujo / presión y la video -
urodinámica4,37-39 y representan un
aspecto fundamental en la evaluación
diagnóstica de los pacientes con
vejiga hiperactiva y su rol es definir la
fisiopatología subyacente y orientar
el tratamiento. De manera cierta se
sabe que en el 40% al 60% de los
pacientes con signos y síntomas de
hiperactividad se consigue
hiperactividad del detrusor en el
examen cistométrico35,40-43.
En consecuencia, el estudio
urodinámico tiene el objetivo de
demostrar gráficamente la
hiperactividad del detrusor, describir
la fase de almacenamiento y precisar
la salida involuntaria de orina con
éstos eventos. El estudio de
flujo/presión demostraría un
componente obstructivo en la
fisiopatología de la hiperactividad.
c. Imágenes: Ecografía
abdominopélvica (énfasis urinario),
cistografía miccional, tomografía
abdominopélvica, resonancia magnética
del piso pélvico. Estos estudios
tienen como finalidad confirmar la
presencia de trastornos urológicos y
descartar patologías predominantemente
pélvicas asociadas que puedan ser
tratadas en conjunto.
d. Estudio de uretrocistoscopia.
Cumple con el objetivo de demostrar
patologías uretrovesicales que
condicionen una hiperactivad vesical,
como cálculos urinarios, tumores
urogenitales, malformaciones
congénitas, alteraciones de la pared
vesical (trabeculaciones, celdillas,
divertículos) compatibles con una
vejiga de esfuerzo.

III. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Es importante realizar un interrogatorio
preciso para discernir y descartar
algunas de las posibilidades diagnósticas
mencionadas a continuación1-4,6-11,37,44:
a) Cáncer de vejiga. Esta entidad se
presenta con las características de
sangrado episódico que en muchas
ocasiones es intermitente, pero que no
se le consigue causas al mismo, por lo
cual se debería descartar con estudio
videoendoscópico del sistema
urinario inferior. Ocasiona síntomas
urinarios irritativos que en numerosas
ocasiones, sobre todo en la población
geriátrica, se confunde con cuadros
de infección urinaria.
b) Infecciones urinarias. Estos casos
se caracterizan por cuadros
sintomáticos muy vistosos (dolor
hipogástrico, frecuencia urinaria,
urgencia urinaria, nocturia, disuria, en
ocasiones molestias lumbares bajas y
febrículas).
c) Enfermedad litiásica. En el caso
de enfermedad litiásica o calculosa
habrá historia familiar o personal de
incidencia de cálculos, en relación a
cuadros similares anteriores. De no
ser así se evidencia por dolor agudo
en el área lumbar, flanco abdominal,
fosa ilíaca y zona hipogástrica, que no
cede fácilmente en ninguna posición
que adopte el paciente y que se calma
con analgésicos, acompañado con
nauseas, vómitos, sudoración, palidez
cutaneomucosa.
d) Cistitis intersticial o síndrome de
vejiga dolorosa. En el caso de la
cistitis intersticial o síndrome de
vejiga dolorosa como se llama en la
actualidad, el cuadro es
verdaderamente dramático con
frecuencia urinaria de más de 50
veces al día; en la noche el paciente
prácticamente no duerme, por lo cual
el impacto sobre la calidad de vida es
devastador. Su presencia podría ser
corroborada por cuestionarios de
autoevaluación como los sugeridos en
el presente consenso.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE VEJIGA HIPERACTIVA

SINTOMATOLOGÍA
(frecuencia, urgencia con o sin incontinencia y nocturia)

EVALUACIÓN INICIAL
HISTORIA CLÍNICA + EXAMEN FÍSICO
CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA
DIARIO MICCIONAL X 3 DÍAS
UROANÁLISIS / UROCULTIVO + CITOLOGÍA URINARIA X 3 DÍAS

DIAGNÓSTICO SUGESTIVO DE VHA

ÉXITO DEL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO: FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO

OBSERVACIÓN

36
 FRACASO DEL TRATAMIENTO

EVALUACIÓN ESPECIALIZADA (Segundo nivel)

FLUJO + RESIDUO POSTMICCIONAL

URETROCISTOSCOPÍA
CISTOGRAFÍA MICCIONAL
PRESIÓN/FLUJO
VIDEO URODINÁMICA:
IMÁGENES: ECOGRAFIA URINARIA, CISTOGRAFIA, TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA,
RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

VHA OTRA CONDICION

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

CONCLUSIONES
a. Es una necesidad imperiosa realizar
nuestro propio cuestionario de calidad
de vida en hiperactividad vesical, con
preguntas que sean más entendibles y
más fácil de responder, adaptadas a la
idiosincrasia lingüística del venezolano
como está planteado en el instrumento
propuesto.
b. Es imperativo la creación de una base
de datos con denuncias de casos de
hiperactividad vesical para sentar la
base de la investigación sobre la
prevalencia nacional de esta afección y
los tipos de VHA mas frecuentes, así
como de otras condiciones definidas por
la Sociedad Internacional de
Continencia.
c. Es conveniente que dicha estrategia
se realice a través de las seccionales de
la Sociedad Venezolana de Urología y
de la Sociedad Venezolana de
Obstetricia y Ginecología, y de las
páginas web correspondientes y otras
afines (propias e institucionales).
d. Para cumplir con lo anterior es
necesario crear un modelo o formato de
datos, de fácil relleno, para el envío de
la información epidemiológica de forma
rápida y sencilla, que pueda ser
difundido ampliamente y a bajo costo en
las distintas regiones del país.
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39
 CAPÍTULO 4
ENTIDADES ASOCIADAS A LA VEJIGA HIPERACTIVA
Existen una serie de entidades clínicas y
enfermedades que con frecuencia
afectan al aparato genitourinario. Es
fundamental que urólogos, ginecólogos,
neurólogos y médicos en general,
conozcan estas condiciones que se
superponen a factores etiológicos y
manifestaciones clínicas de la vejiga
hiperactiva.
El objetivo de este capítulo es actualizar
los conocimientos de las
manifestaciones urológicas de las
siguientes condiciones:
a. Infección urinaria
b. Menopausia y climaterio
c. Prolapso genital e incontinencia
urinaria
d. Neoplasias ginecológicas
e. Neoplasias urológicas - cáncer de
vejiga
f. Litiasis urinaria
g. Obstrucción urinaria baja
h. Trastornos neurológicos
i. Diabetes mellitus
a. Infección urinaria:
En el estudio de la vejiga hiperactiva, es
obligatorio, descartar la presencia de
infección urinaria, ya que esta es una de
40
las entidades que mas frecuentemente se
asocia o simula a una vejiga
hiperactiva. Por lo tanto, es necesaria la
realización de un examen de orina y un
urocultivo, previo a la realización de
otros estudios mas complejos, ya que su
presencia podría alterar los resultados
de otros procedimientos diagnósticos o
bien hacerlos innecesarios1.
En la tuberculosis urinaria con afección
vesical la inflamación crónica y la
disminución de la capacidad vesical
provocan síntomas de polaquiuria y
urgencia miccional2.
b. Menopausia y climaterio:
La repercusión de la deficiencia
estrogénica en el tracto urogenital
femenino es un tema al cual no se le ha
prestado suficiente atención, siendo de
gran importancia y amerita el concurso
de diferentes especialistas como es el
ginecólogo, el urólogo y el sexólogo.
Su importancia radica tanto en la
morbilidad que puede ocasionar como
en el impacto en la calidad de vida de la
mujer.
La atrofia urogenital es una
consecuencia inexorable del
hipoestrogenismo de la mujer durante el
climaterio, la cual puede ser prevenida y
tratada.
En el sistema urogenital existen
receptores estrogénicos alfa en el
epitelio escamoso uretral, esfínter
uretral, tejido conectivo periuretral y
trígono vesical. La presencia de estos
receptores estrogénicos en la uretra y en
el trígono vesical, así como en los
músculos del suelo pélvico, indica que
estas estructuras urinarias se encuentran
bajo la influencia de los estrógenos. Por
lo tanto, su deficiencia producirá
alteraciones del tracto urinario: atrofia
progresiva del epitelio de la uretra y
trígono vesical, uretra más corta y fija,
mayor susceptibilidad a infecciones
urinarias e incontinencia urinaria por
disminución del tono vesical y uretral3.
Durante el climaterio, los síntomas más
frecuentemente reportados de atrofia
urinaria son4:
- Síndrome de dolor uretral en el 20%
- Incontinencia urinaria de esfuerzo en
el 50%
- Urgencia miccional en el 25%
- Vejiga hiperactiva en el 31%
Los estrógenos producen proliferación
epitelial con el consiguiente
engrosamiento de la uretra, incrementan
la síntesis de colágeno aumentando su
elasticidad; modulan los receptores
colinérgicos y adrenérgicos mejorando
así los niveles de sensibilidad del
detrusor de la vejiga, así como la
resistencia y presión de cierre de la
uretra. Finalmente se produce una
adecuada transmisión de presiones y
flujo vascular urogenital5.
Siguiendo los lineamientos del
Consenso Venezolano de Menopausia6,
41
actualmente la terapia hormonal está
indicada en las siguientes condiciones:
- Presencia de síntomas vasomotores.
- Tratamiento de la atrofia urogenital.
- Prevención de osteoporosis, cuando
otras modalidades terapéuticas no
sean apropiadas
El uso de la estrogenoterapia ha sido
evaluado en el tratamiento de los
síntomas del tracto urinario bajo, así
como en el tratamiento de la atrofia
urogenital, aunque recientemente ha
sido objeto de estudios aleatorios,
controlados con placebo y de
metanálisis.
La terapia hormonal sistémica
(estrógenos solos, estrógenos +
progestágenos) y la terapia hormonal
con estrógenos locales han demostrado
mejoría de los síntomas del tracto
urinario inferior en el 50% al 75% de los
pacientes, siendo mas eficaz la terapia
local. Dosis bajas de estrógenos, han
probado ser beneficiosas en el
tratamiento de la atrofia urogenital en la
mujer posmenopáusica4,7.
La revisión sistemática de Cardozo y
colaboradores sobre los efectos de la
terapia estrogénica (sistémica o local)
en la sintomatología sugestiva de VHA
en la mujer posmenopáusica mostró en
su conjunto una mejoría
estadísticamente significativa en todas
las variables de desenlaces: frecuencia
diurna (p=0,0011), frecuencia nocturna
(p=0,03), urgencia (p=0,0425), número
de episodios de incontinencia
(p=0,0002), primera sensación para
orinar (p=0,0001) y capacidad vesical
(p=0,0018). Si bien la terapia local
demostró los mayores beneficios, el
tratamiento sistémico estuvo asociado
con mejoría significativa en los
episodios de incontinencia y primera
sensación para orinar, pero empeoró la
frecuencia nocturna8.
La terapia estrogénica local disponible
en nuestro país y las dosis
recomendadas son:
A.-Estrógenos equinos conjugados
(EEC) en la formulación de crema
vaginal (0,625mg/g):
- Dosis inicial: 1 - 2 gr/día / 3
semanas.
- Dosis de mantenimiento: 2 a 3
aplicaciones por semana.
Su uso prolongado requiere vigilancia
del endometrio.
B.-Estriol
1-. Estriol (crema vaginal 1 mg/gr)
-Dosis inicial: 1 aplicación/día/2 a 3
semanas
- Dosis mantenimiento: 1 aplicación 2
veces por semana
2-. Estriol (óvulos vaginales 0,5 mg)
- Dosis inicial: 1 óvulo/día/2 a 3
semanas
- Dosis mantenimiento: 1 óvulo 2
veces por semana
3-. Estriol micronizado (óvulos vaginales 3,5 mg)
- Dosis inicial: 1 óvulo/ 2 por
semana/2 semanas
- Dosis mantenimiento: 1 óvulo por
semana
La incontinencia urinaria es uno de los
trastornos genitourinarios más limitante
para la mujer posmenopáusica. El papel
de la estrogenoterapia en esta entidad ha
sido controversial.
42
En este sentido, algunos estudios no
aleatorios han señalado que el
tratamiento con estrógenos mejora la
incontinencia urinaria de esfuerzo en,
alrededor, 50% de las pacientes debido a
un efecto directo sobre la mucosa
uretral8-10. Dos estudios controlados que
evaluaron este problema no
demostraron efecto benéfico de la
estrogenoterapia sistémica.
En relación a la incontinencia de
urgencia ha sido señalado que esta
mejora con el uso de estrógenos. Sin
embargo, en el estudio The Heart and
Estrogen/progestin Replacement Study
(HERS) se demostró un empeoramiento
de la incontinencia tanto de esfuerzo
como de urgencia11. También el Estudio
de las Enfermeras reportó un pequeño
incremento de la incontinencia en
usuarias de hormonas en relación a las
no usuarias8.
Recientemente fue publicado la
incidencia de incontinencia urinaria en
el estudio Women's Health Initiative
(WHI) 12, el cual mostró que el uso de
estrógenos solos (EEC) o combinados
con acetato de medroxiprogesterona
(AMP) por vía oral incrementaba el
riesgo de incontinencia urinaria de
esfuerzo, y concluyen que los
estrógenos con o sin progestágenos por
vía oral no deben ser prescritos para la
prevención o tratamiento de la
incontinencia urinaria de esfuerzo,
debiendo resaltarse que el grupo etáreo
fue mayor de 60 años en el 66% de las
pacientes.
De allí que el impacto del tratamiento
estrogénico en la incontinencia urinaria
en la mujer posmenopáusica permanece
confuso y sin resolver.
En conclusión:
- Es imprescindible la evaluación
integral de la mujer climatérica.
- El uso de la terapia hormonal en la
mujer con atrofia urogenital ha sido
suficientemente demostrada.
- El papel de la terapia hormonal en el
tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo es controversial,
sin embargo la combinación con
agonistas alfa-adrenérgicos puede ser
beneficiosa.
- La terapia estrogénica local es eficaz
como tratamiento coadyuvante de la
vejiga hiperactiva.
c. Prolapso genital e incontinencia
urinaria
El prolapso genital es una patología
frecuente en la mujer, generalmente
asociada a síntomas urológicos, los
cuales no siempre son fáciles de
diferenciar de la patología urológica.
Solamente un detallado interrogatorio,
un examen clínico acucioso y exámenes
complementarios nos permitirán
realizar el diagnóstico13,14.
Es importante el estudio
multidisciplinario de la paciente con
síntomas urológicos y prolapso genital.
La íntima relación del piso pélvico con
la uretra y el cuello vesical condiciona
la aparición de síntomas urológicos13.
El diagnóstico diferencial de los
síntomas urológicos asociados a
43
prolapso o vejiga hiperactiva debe
iniciarse con un buen interrogatorio, el
cual guiará hacia la etiología de los
mismos15. La descripción de la
enfermedad actual resulta ser
orientadora al indicarnos fecha de
aparición, progreso de los síntomas,
relación con los esfuerzos y otros
síntomas concomitantes (nocturia,
polaquiuria y tenesmo). La
incontinencia urinaria de esfuerzo es el
síntoma urológico predominante del
prolapso. Los antecedentes de
multiparidad y partos instrumentales
son más frecuentes en el prolapso
genital. Al examen físico se pueden
evidenciar los defectos del piso pélvico
como el uretrocistocele.
Debemos acotar que pueden coexistir
ambas entidades, prolapso genital y
VHA en un 20% a 40% de las pacientes.
De igual manera el prolapso genital se
asocia en el 49% a incontinencia de
esfuerzo y en 29% a la incontinencia
mixta16-18. Por lo tanto ante la sospecha
diagnóstica deben realizarse
evaluaciones específicas urodinámicas.
d. Neoplasias ginecológicas
Las neoplasias benignas y malignas
ginecológicas, generalmente son más
fáciles de diferenciar de los síntomas de
la vejiga hiperactiva.
Estas neoplasias suelen producir
síntomas por compresión de la vejiga y
excepcionalmente de la uretra; los
cuales se observan en neoplasias de gran
tamaño y localización anterior,
produciendo manifestaciones similares
a los de la VHA como la urgencia
miccional y el tenesmo vesical.
Merece especial atención el cáncer de
cuello uterino que en estadios
avanzados puede infiltrar la vejiga y
obstruir los uréteres produciendo
hidronefrosis uni o bilateral; sin
embargo la clínica predominante de esta
neoplasia es el sangrado vaginal lo cual
facilita el diagnóstico diferencial19.
e. Neoplasias urológicas - cáncer de
vejiga
El cáncer de vejiga generalmente se
manifiesta por hematuria, sin embargo,
dentro de su espectro de presentaciones,
pueden aparecer síntomas de
almacenamientos que simulan una
VHA. Por lo tanto, es indispensable la
realización de endoscopia del tracto
urinario inferior en pacientes con
hematuria20.
f. Litiasis urinaria:
Las litiasis ureterales distales y la
litiasis vesical, en oportunidades
producen síntomas de almacenamiento
similares a los que caracterizan a la
VHA. Su presencia debe ser descartada
con los métodos imagenológicos
convencionales que permiten el
diagnóstico de estas patologías21-23.
g. Obstrucción urinaria baja
La hiperplasia prostática benigna
(HPB), estrechez del cuello vesical y la
estrechez uretral pueden coexistir con
una VHA. Aproximadamente 50% de
los pacientes con HPB presentan
contracciones involuntarias del
44
detrusor, esta condición puede persistir
aun después de resolver
quirúrgicamente el proceso obstructivo,
en un 25% de los pacientes24.
h. Trastornos neurológicos
Los trastornos neurológicos, tienen una
amplia repercusión sobre la esfera
urinaria con mayor prevalencia en la
población de edad avanzada.
Las vejigas neurogénicas tienen una
presentación clínica que se puede
confundir con la VHA, y en la población
de edad avanzada con factores de riesgo
es obligatorio el diagnóstico diferencial.
Como ejemplo de estas patologías
encontramos la hiperactividad
neurogénica del detrusor en pacientes
con accidente cerebrovascular (ACV),
enfermedad de Parkinson, esclerosis
múltiple y lesiones medulares. Estas
patologías generalmente tienen
espectros de presentación amplios y
complejos. La hiperactividad
neurogénica del detrusor, que cursa con
incremento en la frecuencia miccional,
urgencia e incontinencia, en algunos
casos puede coexistir con disinergia
vésico-esfinteriana, trastornos de la
contractilidad del detrusor o inclusive
arreflexia del detrusor. Por lo tanto se
impone la realización de estudios
urodinámicos para el manejo correcto y
seguro de esta patología25.
i. Diabetes mellitus
En términos generales, en la diabetes no
complicada la prevalencia de VHA es
similar a la población general. En los
pacientes con neuropatía diabética
puede presentarse pérdida de la
sensibilidad vesical normal con
aumento de la capacidad vesical, lo cual
favorece la mayor frecuencia de
infección urinaria26.
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 CAPÍTULO 5
VEJIGA HIPERACTIVA EN EL GERONTE
La geriatría es la rama de la medicina
que se ocupa de las personas en
proceso de envejecimiento y de las ya
envejecidas.
Así como en la infancia y la juventud
predomina el crecimiento, durante el
envejecimiento predomina
involución. Esto ha hecho que se estudie
al individuo desde el punto de vista
biológico y en relación con el tiempo,
por lo cual se ha tomado arbitrariamente
y con carácter utilitario la categorización
de los grupos de edad en función de los
años vividos. Durante el "Cuarto
Congreso Internacional
Gerontología", celebrado en Italia en
1957, E. Greppi en su presentación "Las
tres etapas del envejecimiento", las
identificó de la siguiente manera: pre-
senil (45-60 años), envejecimiento (60-
70 años) y senilidad (> 70 años). Hoy día
se llama adulto mayor a toda persona
mayor de 65 años.
En este capítulo se revisan las
consideraciones para el manejo de la
vejiga hiperactiva (VHA) en la
población geriátrica. Las personas
mayores de 65 años y, en particular, los
que pasan de 85 años, representan un
segmento de la población de rápido
crecimiento, especialmente en los
países desarrollados, y numerosas
consideraciones son críticas en el
manejo de los síntomas de VHA en este
grupo etario (Ver tabla Nº 1).
La VHA afecta con mayor frecuencia a
las personas de edad avanzada.
Aproximadamente, una de cada tres
mujeres y uno de cada cinco hombres
mayores de 60 años tienen incontinencia
urinaria (IU), y un importante porcentaje
refieren síntomas molestos de VHA sin
IU1,2.
la La hiperactividad del detrusor es el
hallazgo urodinámico más común en los
pacientes de edad avanzada con IU. La
urgencia es el síntoma que suele ser más
molesto en este segmento de la
población. Se asocia con aislamiento
social, depresión, dermatitis de contacto,
ulceras de presión y caídas. El deseo
de imperioso de orinar (urgencia miccional)
en estos pacientes determina que la
frecuencia de caídas y politraumatismo
sea mayor y, por ende, es un factor de
importancia en el aumento de la
morbimortalidad.
La población geriátrica es heterogénea;
muchos pacientes de edad avanzada
están aptos y saludables, y el manejo de
la VHA es sencillo. Otros, especialmente
los mayores de 85 años, pueden tener
condiciones múltiples que afectan el
diagnóstico y manejo de la VHA. Con el
aumento de la edad las enfermedades
crónicas aparecen con mayor severidad e
intensidad, el promedio de pacientes con
VHA, parece tener de tres a cinco
enfermedades concomitantes, lo que
puede afectar el diagnóstico y manejo de
los síntomas (Ver Tabla Nº 2).
En resumen, la mejoría en la calidad de
vida es más importante que la cura
completa.
46
 Tabla 1

Vejiga Hiperactiva - Consideraciones Generales en Adultos Mayores

a. Los pacientes geriátricos son heterogéneos:

- Algunos son saludables y activos.
- Otros son frágiles y muy deteriorados.
b. Las enfermedades concomitantes son comunes, afectando el diagnóstico y tratamiento.
c. Los factores externos al tracto urinario pueden afectar el diagnóstico y manejo de la VHA.
d. Múltiples fármacos contribuyen a desencadenar los síntomas de la VHA y pueden interferir con el
tratamiento.
e. Múltiples condiciones en el sistema urinario inferior pueden estar presentes en el adulto mayor con
síntomas de VHA.
f. Algunos procedimientos invasivos urológicos son innecesarios en pacientes con VHA.
g. El tratamiento dependerá del tipo de paciente y sus preferencias.
h. Los familiares y el personal al cuidado de estos pacientes son importantes en la efectividad del
tratamiento, sobre todo en el paciente senecto.
i. Los efectos adversos de la medicación que produce relajación de la vejiga pueden exacerbar ciertas
condiciones geriátricas subyacentes.
j. El éxito del tratamiento debe ser real en cuanto a las expectativas y comunicado en forma clara.

Tabla 2

Enfermedades comunes en el adulto mayor

a. Enfermedades neurológicas (60%-70%): accidentes cerebrovasculares, demencia y enfermedad de

Parkinson
b. Enfermedades que afectan al sistema urinario inferior (80%)
c. Enfermedades cardiopulmonares: pulmonares (60%): congestivas (neumonía) y cardiovasculares
(arritmia, insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial)
d. Enfermedades gastrointestinales (40-60%): Enfermedad diverticular, impactación fecal, cáncer de colon.
e. Enfermedades osteo-articulares: osteoporosis y artritis. (60%)
f. Enfermedades endocrino-metabólicas (60%): diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias.

Sin embargo, existe un mito que dice

INCONTINENCIA URINARIA
EN EL GERONTE
Es definida como la pérdida de orina en
forma involuntaria tan severa como
para tener repercusiones sociales e
higiénicas, tanto para el paciente como
para los encargados de su cuidado,
causando incapacidad y dependencia1.
que la IU es una consecuencia normal
del envejecimiento; mientras que el
envejecimiento normal no es una causa
de incontinencia urinaria. Se piensa que
los cambios producidos por la edad
predisponen a la aparición de IU. Esto
se explica por las injurias anatómicas y
fisiológicas al tracto urinario inferior,
así como alteraciones sistémicas
producidas por enfermedades crónicas.

47
El abordaje de esta patología es muy
variado, debido a la falta de protocolos
bien definidos. La comprensión clínica
y el impacto en salud pública de la IU
están subestimados, debido a que sólo la
mitad de la comunidad que la sufre
consulta a un especialista.
La prevalencia de la incontinencia
urinaria es definida como la
probabilidad de sufrirla o padecerla
dentro de una población definida en un
período específico de tiempo. La
incidencia es definida como la
probabilidad de convertirse incontinente
en un período determinado de tiempo.
Esto produce un desconocimiento en la
exactitud de la incidencia de la IU y su
historia natural y sobre los porcentajes
de casos en adultos que toman un curso
crónico o transitorio.
En uno de los primeros trabajos de
prevalencia, Thomas y colaboradores2,
reportaron un 22,4% de incontinencia
urinaria en pacientes entre 65-74 años
de edad; 29,6% entre 75-84 años y
32,4% en los mayores de 85 años.
Diokno y colaboradores3, en el estudio
epidemiológico más importante
desarrollado en los Estados Unidos
conocido como "MESA" ("Medical
Epidemiologic, and Social Aspects of
Aging"), reportan igualmente una alta
tasa de prevalencia del 37,7% en
mayores de 60 años, descrito
igualmente en comunidades y no en
instituciones.
Otro dato significativo descrito en otras
publicaciones4-6, reporta una
prevalencia muy alta, del 43% hasta el
72%, debido a pacientes hospitalizados
en casas de reposo por enfermedades
crónicas, los cuales no pueden valerse
por si mismos.
48
Desafortunadamente, muy pocos
estudios comparan la incidencia y la
prevalencia de la afección. Herzog y
colaboradores7 reportaron un año de
incidencia, con IU del 22,4%. Campbell
y colaboradores8 reportaron una
incidencia del 10% en tres años, en una
muestra de la población femenina.
La tasa de remisión en mujeres
incontinentes entre la primera y segunda
entrevista en un año después, fue de
11,2%. El 13,3% de incontinentes
durante la segunda entrevista remiten en
la tercera. Esto demuestra un
significativo porcentaje de pacientes
con IU transitoria.
CAMBIOS EN EL SISTEMA
URINARIO CON LA EDAD
En el tracto urinario bajo se producen
cambios relacionados con la edad
avanzada. En ambos sexos disminuye la
capacidad vesical, la habilidad para
aguantar las ganas de orinar, la presión y
la longitud uretral, lo que asociado a un
detrusor hiperactivo, aumenta la
prevalencia de la IU y ocasiona un
aumento del volumen residual de orina.
La nocturia puede ser ocasionada por
los cambios circadianos: patrón del
sueño, producción urinaria, cambios en
hormonas antidiuréticas, sistema renina-
angiotensina- aldosterona.
CLASIFICACIÓN DE LAS
INCONTINENCIAS URINARIAS
Las causas son multifactoriales y
pueden ser intrínsecas o extrínsecas al
tracto urinario, tales como:

Cambios
Hiperactividad del detrusor
Hiperplasia prostática benigna
Elevado volumen urinario vespertino
Atrofia vaginal y uretritis
Incremento del volumen de orina residual
Disminución de la habilidad para posponer la
micción
Disminución en la capacidad vesical
Contractilidad afectada del detrusor
ginecológicas, neurológicas, psicológicas,
ambientales o iatrogénicas.
Los cuatro tipos básicos
incontinencia crónica son:
a. Detrusor hiperactivo
(incontinencia de urgencia)
b. Incontinencia por esfuerzo
c. Incontinencia por rebosamiento
d. Incontinencia funcional
a. Detrusor hiperactivo: Es la causa
mas común de IU en el geronte (40%-
70%). El detrusor hiperactivo puede ser
evidenciado por:
. Inhibición del sistema nervioso
central
. Aumento de estimulación en la vía
sensorial aferente, como en los casos
de accidente cerebrovascular, masas
(tumores, aneurismas, hemorragias),
enfermedades desmielinizantes
Tabla 3
Expresión
Frecuencia, urgencia, nocturia, IU.
Obstrucción del tracto de salida con frecuencia,
urgencia, nocturia.
Nocturia.
Disminución del cierre vaginal, irritación,
Urgencia e IU de esfuerzo.
Frecuencia, nocturia, IU.
Frecuencia, urgencia, nocturia, IU.
Frecuencia, urgencia, nocturia, IU.
Disminución del flujo urinario, volumen de orina
residual elevado, retardo para iniciar la micción
(vacilación).
(esclerosis múltiple), enfermedad de
Alzheimer y enfermedad de
Parkinson.
de
El incremento de la estimulación
aferente puede ser el resultado de:
infecciones del tracto urinario inferior
(cistitis), atrofia uretral y uretritis,
impactación fecal y prolapso vaginal.
La hipertrofia prostática benigna (HPB),
es una causa común de detrusor
hiperactivo en hombres, y puede
producir síntomas obstructivos urinarios
bajos.
Las alteraciones en la contractilidad del
detrusor son una causa poco común de
IU, como ocurre en la neuropatía
diabética, compresión medular y daño
medular irreversible. Los pacientes con
detrusor hiperactivo y contractilidad
alterada, presentan síntomas de
urgencia, pero con volumen de orina
residual post-miccional mayor a 100 cc.
49
b. Incontinencia por esfuerzo: El
síntoma clásico es la pérdida de orina
simultánea al aumento de la presión
intraabdominal (toser, estornudar, reír,
hacer ejercicios). Es la causa más
común en posmenopáusicas y en adultas
mayores, aunque puede ocurrir también
en hombres con daño intrínseco del
esfínter, como consecuencia de
procedimientos urológicos repetidos.
En la mujer, la etiología es la relajación
de la musculatura pélvica por múltiples
partos en combinación al proceso de
envejecimiento. Existen casos
relacionados con medicamentos, que
pueden incluir el uso de antagonistas
alfa-adrenérgicos.
c. Incontinencia por rebosamiento: Se
caracteriza por reducción de la presión y
calibre del chorro urinario, micción
incompleta y la sensación de vaciado
incompleto. Se observa en 7 a 11 % de
los gerentes.
Las causas principales son: obstrucción
al vaciado vesical y disfunción de la
contractura vesical. Ambas permiten un
aumento del volumen residual post-
miccional.
Las causas obstructivas al vaciamiento
vesical incluyen: cáncer urogenital,
prolapsos urogenitales severos e
impactación fecal.
Las causas de disfunción de la
contractibilidad vesical se observan en
los diabéticos, la neuropatía alcohólica,
las lesiones a nivel sacro y el uso de
medicamentos con propiedades
anticolinérgicas, narcóticos, antidepresivos
tricíclicos y relajantes musculares.
50
d. Incontinencia funcional: Se emplea
este término para identificar a
aquellas alteraciones relacionadas
principalmente con el deterioro de la
función cognitiva, y a la incapacidad
física que interfiere con ir al baño de
forma independiente. Debe ser un
diagnóstico de exclusión6-8.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
El propósito del abordaje diagnóstico es
determinar la causa, detectar la relación
con patologías del tracto urinario y
evaluar al paciente en relación con
su estado mental, estado físico,
comorbilidades, ambiente y medicación
(Ver Tabla 4).
La evaluación debe ser individualizada,
dirigida a educar y hacer entender al
paciente y a su entorno familiar que no
todas las condiciones detectadas pueden
ser curadas; y que intervenciones
simples pueden ser efectivas, inclusive
en ausencia de un diagnóstico exacto y
preciso.
La mayoría de los pacientes geriátricos
con síntomas de VHA no requieren una
evaluación extensa para lograr un
diagnóstico. La historia médica con
evaluación integral de todas las
patologías comórbidas, diario miccional,
análisis de orina y residuo
postmiccional, puede excluir
condiciones reversibles e identificar
criterios para evaluaciones más
invasivas, como los estudios de función
vesical. Estos últimos muchas veces
están bien indicados, pero los paciente
son poco colaboradores, por su edad, o
por el mal pronóstico en la corrección
del problema urinario16,17.
 Tabla 4
Medicamentos y drogas que pueden afectar la continencia.

Medicamentos/droga Efecto
Agonistas alfa adrenérgicos Retención urinaria

Agonistas beta adrenérgicos Retención urinaria

Analgésicos/narcóticos Retención urinaria, impactación fecal, sedación, delirio.

Anticolinérgicos Retención urinaria, rebosamiento.

Bloqueadores alfa adrenérgicos Relajación uretral.

Bloqueadores del canal de calcio Retención urinaria.

Diuréticos Poliuria, frecuencia, urgencia.

Reversión de la atrofia urogenital (uretra,

trígono vesical, vulva, vagina y útero).
Contribución positiva al tratamiento de las infecciones urinarias de
pacientes hipoestrogénicas. La literatura médica señala efectos
contradictorios en pacientes con incontinencia. Hay mejores
resultados con la aplicación local de las hormonas (pueden mejorar
Estrógenos9-12
todas las variables de VHA; hay menos VHA en mujeres a quienes
se han colocado cintas vaginales libres de tensión); por lo que
son, usados por esta vía, un recurso potencialmente útil como
terapia coadyuvante. Por vía oral, asociados o no a progestágenos,
pueden hacer aparecer la IU en mujeres previamente continentes; o
empeorarlas, de existir.

Aumento de frecuencia de IU, frecuencia miccional y prolapso

Levomerloxifeno13
genital.

Aumento de frecuencia de prolapso genital (por probable deterioro

Idoxifeno14
de la calidad del piso pélvico).

Disminución en la frecuencia de prolapso genital (probable

Raloxifeno15
mejoría del piso pélvico).

Psicofármacos
Efecto anticolinérgico, sedación
Antidepresivos
Acción anticolinérgica, sedación, inmovilidad, rigidez.
Antisicóticos

Sedantes/hipnóticos Sedación, delirio, inmovilidad, relajación muscular.

Alcohol Poliuria, frecuencia, urgencia, sedación, delirio, inmovilidad.

51
Las condiciones potencialmente
reversibles que pueden causar o
contribuir a la VHA pueden ser
resumidas en el acrónimo "DRIP":
D: Delirio, demencia o estados agudos
de confusión que pueden afectar las
condiciones de higiene.
R: Restricciones de la movilidad, que
alteran la rapidez con que se puede
alcanzar el baño.
I: Infecciones del tracto urinario
inferior, inflamación causada por
vaginitis atrófica.
P: Poliuria y polifarmacia: La primera
puede precipitar o empeorar los
síntomas de la VHA, y puede ser
causada por: cafeína, alcohol, diabetes
mal controlada, congestión vascular por
insuficiencia cardíaca e insuficiencia
venosa periférica18. En cuanto a la
polifarmacia, incluye fármacos, que
actúan a nivel del detrusor, sobre el
esfínter o aumentando la producción
urinaria (ver Tabla 4).
TRATAMIENTO
La reeducación vesical es efectiva para
aquellos individuos que son
independientes de cuidadores y están
motivados a participar activamente en el
tratamiento, estos pueden esperar un
50% de mejoría de su incontinencia.
Los objetivos: son cambiar el patrón de
hábitos disfuncionales, mejorar la
habilidad de suprimir la urgencia y
gradualmente aumentar la capacidad
vesical, y espaciar lo intervalos de
micción.
52
Inicialmente, los intervalos de micción
van aumentando gradualmente a medida
que el paciente aprende a suprimir la
urgencia por suficiente tiempo para
caminar lentamente al baño y orinar de
manera controlada. Las contracciones
del piso pélvico son utilizadas para
inhibir la micción por urgencia y
postergarla. Los ejercicios de la
musculatura pelviana y las técnicas de
biorretroalimentación, así como la
estimulación eléctrica, ayudan a
fortalecer la musculatura del piso
pelviano, aumentan la presión de cierre
uretral y, en forma refleja, inhiben las
contracciones vesicales19-21.
Cuando los tratamientos conductuales
no son satisfactorios, la farmacoterapia
es una opción de elección y puede
reducir la incontinencia de un 15 a 60%.
En pacientes con trastornos de
almacenamiento, el tratamiento ideal
consiste en aumentar la capacidad
vesical cuando se trata de una vejiga
hiperactiva y la administración de
medicamentos antimuscarínicos
constituye la primera línea terapéutica.
Cuando el trastorno de almacenamiento
es debido a vejigas flácidas y atónicas el
cateterismo vesical intermitente es el
tratamiento de elección porque elimina
el residuo post-miccional y evita el daño
sobre el tracto urinario superior.
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53
 CAPÍTULO 6
VEJIGA HIPERACTIVA EN NIÑOS Y NIÑAS
La vejiga hiperactiva también conocida
como vejiga infantil, no inhibida,
inestable o síndrome de urgencia es un
síndrome caracterizado por urgencia
diurna y aumento de frecuencia urinaria.
En una tercera parte de los pacientes
también se acompaña de incontinencia.
La Sociedad Internacional de Continencia
en el Niño (ICCS por sus siglas en
inglés) ha estandarizado las definiciones
de la disfunción del tracto urinario bajo
en niños, como sigue1:
Incontinencia: Implica la fuga urinaria
más que la empapada y puede ocurrir
durante el día o la noche.
Enuresis: Es la expulsión completa del
contenido urinario después de un
período donde se ha anticipado el
control urinario. Por lo general, se
espera que los niños permanezcan
"secos" durante el día después de los
cuatro años de edad y durante la noche
después de los cinco años.
Enuresis nocturna: Corresponde a
empaparse durante la noche y diurna
cuando ocurre durante el día.
Primaria: Si el período "seco" no ha
sido mayor de seis meses.
Secundaria: Si el período "seco" ha
durado seis meses.
54
Enuresis nocturna monosintomática:
Se refiere exclusivamente a la mojada
nocturna, sin ocurrencia durante el día.
Enuresis nocturna polisintomática:
Cuando existen otros problemas
concomitantes como infección del
tracto urinario (ITU), urgencia o
frecuencia miccional y empapado. Por
lo general, esta condición es más difícil
de tratar.
Micción disfuncional: Término amplio
y mal utilizado para describir la
incontinencia urinaria o ITU ya que
implica una relajación inapropiada con
micción nocturna, un subgrupo de la
disfunción del tracto urinario bajo.
Síndrome de eliminación disfuncional:
Involucra la relación entre el intestino y
la vejiga y, aunque ambos sistemas
parecen ser independientes, la alteración
de uno puede afectar significativamente
la función del otro.
EPIDEMIOLOGÍA
- La mayor incidencia de esta entidad es
reportada entre los 5 a 7 años de edad,
afectando el 60% a las niñas. Los
hábitos miccionales de 3.556 niños
escolares de siete años de edad fueron
analizados por Hellstrom y
colaboradores en Suecia2. En el 26%
se encontró uno o más síntomas de
 trastorno en la función vesical, pero la
mayoría estaba relacionada a la
urgencia moderada como un signo de
control voluntario incompleto de la
vejiga. La incontinencia nocturna
aislada ocurrió en el 2,8% de las
hembras y en el 7% de los varones,
mientras que la incontinencia diurna
fue reportada en el 6% de las hembras
y 3,8% de los varones; mientras que
la combinación de ambas formas de
incontinencia se encontró en 2,3% y
2%, respectivamente.
- La frecuencia y urgencia miccional
son comunes en otras entidades tales
como: infección urinaria, reflujo
vésico ureteral, trastorno del
vaciamiento intestinal, enuresis,
patologías congénitas (espina bífida)
o adquiridas (traumatismos
medulares), neuropatías, trastornos
endocrinos, factores genéticos,
trastornos conductuales.
EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE
LABORATORIO
La evaluación inicial contempla la
realización de una historia clínica y
social del paciente, especialmente de
sus hábitos de micción y defecación, ya
que el estreñimiento aumenta la
probabilidad de trastornos funcionales
de la micción en los niños3. El examen
físico no suele aportar mayor
información por si mismo, pero el
médico debe estar seguro de descartar
otras patologías como alteraciones
neurológicas, globo vesical,
incontinencia urinaria de esfuerzo, etc.
Se debe realizar un diario miccional del
vaciamiento y frecuencia, que incluya el
volumen de líquidos ingeridos y de
evacuaciones realizadas. Además, se
debe anotar el numero de días que el
infante está seco y los días que esta
55
húmedo ya que este es un indicativo del
residuo post-vaciamiento.
En relación a los exámenes de
laboratorio debe realizarse el examen
básico de orina, urocultivo, química
sanguínea y ultrasonido abdominal con
medición del residuo post-vaciamiento4.
Ciertas situaciones clínicas,
mencionadas a continuación, requieren
de estudios más especializados:
- Incontinencia urinaria total.
- Infección del tracto urinario.
- Sospecha de vejiga neurogénica o de
obstrucción urinaria baja.
- Ultrasonido renal o vesical anormal.
Los siguientes procedimientos pueden
ser empleados para aclarar la condición
del tracto urinario bajo y las alteraciones
de la micción5,6:
1. Uretrocistografía miccional: se indica
para descartar patologías congénitas
como reflujo vésico ureteral.
2. Uroflujometría: está indicada en caso
de problemas obstructivos bajos.
3. Estudio urodinámico: es útil para
descartar vejiga neurogénica.
4. Estudio de electromiografía
perineal, permite descartar
alteraciones neurológicas de la
conducción a nivel de L3, L4 y L5.
TRATAMIENTO
El manejo del niño con VHA contempla
las terapias no farmacológicas o de
comportamiento, también conocidas
como uroterapia, y el uso de
medicamentos.
Terapia de comportamiento: Debe ser
considerada como la primera opción
terapéutica en todo paciente con
sospecha de VHA por un término de
cuatro semanas. Al final de este período
se evalúan los resultados para iniciar o
no la terapia farmacológica.
Dentro de las terapias de
comportamiento se han definido las
siguientes7,8:
1. La terapia de comportamiento es
fundamental para el reentrenamiento
vesical y esto incluye la evaluación de
un diario miccional, con el objeto de
regularizar la frecuencia miccional,
indicándole que debe orinar por lo
menos 5 veces al día y la necesidad de
vaciar la vejiga cuando esté medio
llena las dos terceras partes de su
capacidad, un ejemplo práctico
tomando del 1 al 10 el número 7.
2. Para la micción se le debe indicar que
debe adoptar una postura que
garantice el vaciamiento completo de
la vejiga, la cual se recomienda para
los varones: posición erguida, con
piernas separadas y apoyo completo
sobre los pies y para las hembras
sentadas en ángulo de 90º del tronco
con sus muslos.
3. Medidas dietéticas: restricción de
café, hielo, bebidas gaseosas o de
alto contenido osmótico, sugerir una
ingesta adecuada de líquidos (agua).
4. Regularizar vaciamiento intestinal.
5. Reafirmar entrenamiento de relajación
del piso pélvico, biorretroalimentación.
6. Reloj de alarmas durante el día.
7. Asistencia a campamentos de
reentrenamiento miccional.
56
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Diferentes grupos de fármacos se han
empleado en el manejo de la VHA en
los niños. La terapia farmacológica se
basa en la relajación del detrusor
con agentes anticolinérgicos.
Fundamentalmente, la identificación de
nuevos medicamentos ha incrementado
el conocimiento de la fisiología y
fisiopatología de la disfunción vesical.
La mayoría de los fármacos utilizados
tienen diferentes mecanismos de acción
y sus efectos pueden ser a nivel central
y a nivel de los receptores muscarínicos
en la vejiga.
1. Anticolinérgicos: como la tolterodina
y el cloruro de oxibutinina, son los
más utilizados y efectivos en el
tratamiento de la VHA9-11. El primero
tiene estudios a largo plazo, pero el
segundo es el único en su clase
aprobado por la FDA. La dosificación
del cloruro de oxibutinina es de 2,5
mg a 5 mg (0,2 mg/kg/dosis) cada
seis u ocho horas con controles pre y
post tratamiento con pruebas
neurológicas.
2. Bloqueo alfa adrenérgico con
doxazosina, aprobado por la FDA, a
la dosis de 0,5 mg a 1mg diario12,13.
3. Bloqueo de canales de calcio.
4. Abridores de canales de potasio.
5. Bloqueos aferentes.
Entre otros fármacos se está
experimentando con GABA, serotonina,
toxina botulínica y antidepresivos
tricíclicos entre otros.
Se ha encontrado que los niños que
mayormente se benefician con el uso de
los medicamentos anticolinérgicos
(tolterodina, 1-2 mg bid y cloruro de
oxibutinina 0,2 mg x kg por dosis) son
aquellos que presentan más de 10
episodios de incontinencia y una
frecuencia urinaria de más de 6
micciones al día.
Es importante reafirmar la necesidad de
confirmar la presencia o no de
infecciones urinarias y de constipación
y proporcionarles su adecuado
tratamiento.
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57
 CAPÍTULO 7
TRATAMIENTO MÉDICO FARMACOLÓGICO, TERAPIA FÍSICA Y
DE REHABILITACIÓN
El impacto epidemiológico de la vejiga
hiperactiva (VHA) y su repercusión
sobre la calidad de vida1 ha impulsado
estudios de investigación en los últimos
años propiciando de esa manera un
mejor conocimiento de la fisiología de
la micción, del comportamiento
vesical2, de las distintas alternativas
diagnósticas y sobre todo un enorme
desarrollo en fármacos y en recursos
de tratamientos conductuales,
rehabilitación del piso pélvico,
neuromodulación y tratamiento
quirúrgico3,4. Existen muchos factores
fisiológicos desconocidos y el control
de los síntomas de la vejiga hiperactiva
se encuentra en su fase inicial. Cada
opción se escogerá dependiendo de
factores como son: el tipo de
incontinencia, severidad, condición
médica del paciente, otras patologías
concurrentes y la edad. En un primer
nivel de atención terapéutica se
recomiendan las medidas basadas en
procedimientos conductuales y de
medicina física y rehabilitación,
progresando de lo menos invasivo a lo
más complejo5.
MECANISMOS FISIOLÓGICOS
La micción y la continencia son
funciones fisiológicas de alta
complejidad aun no suficientemente
conocidas y que requieren de una
absoluta integridad de los cuatro
circuitos neurológicos que la integran:
58
la corteza cerebral, la medula espinal, la
vejiga y el sistema esfinteriano6,7. La
vejiga es un órgano neuromuscular
que tiene receptores muscarínicos
fundamentalmente, M38. Estudios
experimentales en animales sugieren
que los receptores M2 pudiesen facilitar
la contracción vesical, reduciendo los
niveles intracelulares de adenosin
monofosfato cíclico (AMPc)9; sin
embargo, son los M3 distribuidos en
menor proporción los que actúan
facilitando una contracción más eficaz
del detrusor8. Las drogas que se están
desarrollando actualmente, actúan más
selectivamente sobre los receptores M3,
buscando lograr una mayor selectividad
y menores efectos colaterales10,11.
El urotelio vesical y el músculo vesical
están ricamente inervados y tienen un
complejo mecanismo molecular en
donde actúan los canales de calcio, los
canales de potasio, el glutamato y los
receptores dopaminérgicos D1 y D2. La
inhibición de los canales de calcio
propicia la relajación vesical y la
inhibición de los canales de potasio
facilita la contracción del detrusor5.
Para que se produzca un adecuado
llenado de la vejiga se requiere de un
tracto córtico-radicular indemne y que
mantenga inhibido al núcleo del
detrusor que se encuentra entre los
segmentos S2-S46. Su alteración
produce hiperactividad del detrusor
como ocurre en la enfermedad de
Parkinson, accidente cerebrovascular,
lesiones de tipo central y de la
motoneurona superior. Los otros
factores que facilitan el llenado vesical
son la adecuada proporción de fibras
elásticas y musculares lisas y la
indemnidad anatómica vésico-uretral,
para de esa manera mantener una buena
distensibilidad y capacidad vesical12.
Pueden existir factores locales como son
las enfermedades inflamatorias,
infecciosas, oncológicas, secuelas de
radioterapia, y otras que sin duda
disminuyen la adaptabilidad de la vejiga
a volúmenes crecientes.
TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo para la vejiga
hiperactiva está íntimamente vinculado
con los factores etiológicos y
predisponentes. Son de características
multifactoriales y de manejo
multidisciplinario y en términos
generales se clasifican en no-
farmacológicos y farmacológicos. El
esquema terapéutico propuesto debe
considerar:
1.- Medidas primarias:
1.1.- Modificaciones de conducta y
tratamiento de rehabilitación
1.2.- Tratamiento farmacológico:
. De uso sistémico
. De administración intravesical
2.- Medidas secundarias:
1.- Neuromodulación
2.- Cistoplastia de aumento
3.- Derivación urinaria
4.- Denervación vesical
59
1. MEDIDAS PRIMARIAS
1.1. Modificaciones de conducta y
tratamiento de rehabilitación. El
objetivo del tratamiento conservador es
mejorar el control vesical por medio de
cambios conductuales en el paciente
incontinente, especialmente en los
hábitos de vaciado vesical y la
enseñanza de medidas preventivas de la
perdida urinaria 3,4,13.
- Higiene postural: es necesario corregir
la postura corporal para evitar una
mayor disfunción del piso pélvico, un
mejor desempeño en la actividades de la
vida diaria y factores predisponentes al
escape involuntario de la orina. Se
recomienda que el paciente evite tocar
superficies frías, metálicas, o estar
descalzo cuando tenga la sensación de
urgencia.
- Entrenamiento en relajación corporal:
es fundamental el aprendizaje de la
relajación corporal general para la
adecuada ejecución del tratamiento de
fortalecimiento que se realizará
posteriormente.
- Reentrenamiento y reeducación
vesical, control de ingesta de líquidos y
recomendaciones nutricionales: debe
mantenerse la ingesta líquida en,
aproximadamente, dos litros por día. No
debe ingerirse líquido después de las 7
pm para evitar la incontinencia
nocturna. Según la actividad que realice
el paciente deberá fijar horarios para la
ingesta de líquidos, evitar la ingesta de
alimentos considerados como irritantes
vesicales (café, cítricos, bebidas
alcohólicas y chocolate entre otros) y
cigarrillos.
- Micción expedita y micciones
programadas: consiste en establecer un
horario para las micciones y en aquellos
pacientes con aumento en la frecuencia
miccional deberán espaciarse hasta
llegar a intervalos de cuatro horas.
- Fortalecimiento del piso pélvico: el
entrenamiento del piso pélvico fue
originalmente diseñado para instruir a
los pacientes en controlar y ejercitar los
músculos periuretrales con el objetivo
de utilizar la contracción voluntaria de
estos músculos para ocluir la uretra.
Tradicionalmente el entrenamiento de la
musculatura del piso pélvico se usaba
exclusivamente para la incontinencia
urinaria de esfuerzo. Recientemente se
ha demostrado que la contracción
voluntaria de la musculatura del piso
pélvico puede inhibir la contracción del
detrusor. Actualmente, esta técnica es
frecuentemente utilizada como parte del
tratamiento de la incontinencia urinaria
de urgencia. En adición al uso de la
musculatura del piso pélvico para la
oclusión de la uretra, los pacientes
pueden aprender a contraer su
musculatura perineal y otras medidas
conductuales (biofeedback y
psicoterapia) para suprimir la sensación
de urgencia e inhibir la contracción
vesical.
- Ejercicios de Kegel: consisten en la
contracción voluntaria repetitiva de la
musculatura del piso pélvico. Se ha
comprobado que la explicación verbal
es insuficiente para su adecuada
realización, por lo cual en la actualidad
han aparecido diversas técnicas: la
biorretroalimentación, la electro-
estimulación y los conos vaginales para
el adecuado entrenamiento.
60
- Técnicas de biorretroalimentación:
consisten en el reconocimiento de la
musculatura del piso pélvico por medio
de equipos de retroalimentación visual o
auditiva.
- Electroestimulación: consiste en la
aplicación de una corriente eléctrica de
manera externa para producir la
contracción de la musculatura del piso
pélvico y así favorecer su
fortalecimiento. Se ha descrito que el
empleo de técnicas de electroestimulación
producen inhibición de las contracciones
vesicales14,15.
La eficacia de los tratamientos
conservadores puede incrementarse con
el uso simultáneo de agentes
farmacológicos, o combinando ejercicios
de Kegel más técnicas de
retroalimentación y electroestimulación.
La relajación vesical producida por un
agente farmacológico provee una
medida de control que permitirá al
paciente estar mejor capacitado para el
aprendizaje del control voluntario de la
contracción del detrusor.
1.2 Tratamiento farmacológico.
De uso sistémico. Se han propuesto
varias clases de drogas para el
tratamiento de los síntomas de vejiga
hiperactiva. Son pocos los estudios
clínicos que han evaluado pacientes con
el diagnóstico específico de VHA,
habiéndose realizado la mayoría en
pacientes con incontinencia urinaria. En
la tabla No.1, se listan los
medicamentos usados para tratar los
síntomas de vejiga hiperactiva
mostrando niveles de eficacia y
recomendaciones del International
Consultation on Urological Diseases16.
Todas las drogas anticolinérgicas tienen
efectos colaterales, siendo los mas
comunes la sequedad bucal,
constipación, reflujo gastroesofágico,
visión borrosa, retención urinaria y
efectos sobre el área cognitiva. La
vejiga hiperactiva y la demencia son
entidades comunes en los pacientes
ancianos y los tratamientos
anticolinérgicos pueden producir
efectos en el área cognitiva y delirio,
muy probablemente por alteraciones en
el sistema nervioso central17,18.
La oxibutinina es un agente
antimuscarínico no selectivo que relaja
la musculatura vesical y que tiene un
efecto anestésico local. Es eficaz para el
tratamiento de las vejigas hiperactivas
neurogénicas y no-neurogénicas y se ha
recomendado para los adultos en dosis
de 5mg, tres veces al día, estimándose
que la mejoría tiene significación
clínica, cuando los episodios de
incontinencia disminuyen en más del
50% en un 60 a 80% de los pacientes.
La formulación de liberación
prolongada tiene el mismo efecto
beneficioso sobre la hiperactividad del
detrusor, pero con menos efectos
colaterales, posiblemente por una menor
conversión del metabolito activo N-
desetiloxibutinina, lo cual ocurre
habitualmente en el estomago y en el
intestino delgado. La mayoría de los
estudios con esta formulación reportan
una reducción de los episodios de
incontinencia de urgencia en
aproximadamente 70%19. Aun cuando
en Venezuela no está disponible la
formulación transdérmica de
oxibutinina, los estudios demuestran
una eficacia comparable a la de la
formulación de liberación prolongada,
pero con una incidencia 50% menor de
sequedad bucal. Sin embargo, debe
61
considerarse que hay efectos
significativos de eritema y prurito en la
zona de aplicación20,21.
La tolterodina, es un agente
antimuscarínico que se encuentra en
formulaciones de acción corta (dos
veces al día) y de acción prolongada
(una vez al día). Ambas formulaciones
han tenido, desde el punto de vista
estadístico y clínico, efectos
significativos en el control de los
síntomas de la VHA, con un 20-25% de
sequedad bucal y un 5% de abandono
del tratamiento por efectos adversos 22,23.
Los estudios clínicos sugieren que la
oxibutinina y la tolterodina tienen una
eficacia similar y sus efectos
terapéuticos se incrementan cuando se
asocian a técnicas de tratamiento
conductual y de rehabilitación24-26
Estudios controlados indican que el
cloruro de trospium es efectivo para el
tratamiento de la incontinencia de
urgencia y tiene menos efectos
colaterales que la oxibutinina de acción
corta. Este medicamento ha sido
aprobado recientemente por la FDA y
no se encuentra disponible en Venezuela27.
La hiosciamina, comúnmente utilizada
como antiespasmódico en la práctica
urológica, tiene acción anticolinérgica
conocida, siendo de utilidad en cuadros
de VHA transitorias asociadas a procesos
inflamatorios vesicales agudos5.
El bromuro de propantelina es un
medicamento de acción farmacológica
comprobada para el tratamiento de la
incontinencia urinaria de urgencia. Sin
embargo, la necesidad de dosis
 Tabla 1
Medicamentos empleados en el tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva16
Nivel de
Dosis usual en
Fármaco evidencia/grado de Comentarios
adultos
recomendación
Con efecto anticolinérgico o antimuscarínico

Efectos anticolinérgicos
Hiosciamina 0,375 mg BID, vía oral 2/D
importantes.

2,5-5 mg TID La formulación de acción

Oxibutinina 5-30 mg OD (AP) 1/A prolongada tiene menos
efectos adversos.

Efectos anticolinérgicos
Propantelina 15-30 mg QID, vía oral 2/D
importantes.

1-2 mg BID vía oral.

Eficacia similar en ambas
Tolterodina 4 mg OD vía oral (AP) 1/A
presentaciones

No atraviesa la barrera
hemato-encefálica. Poca
Trospium 20 mg BID, vía oral 1/A
afectación en el área
cognitiva.
Dosis inicial diaria por Más efectivos que la
Estrógenos tópicos (en dos semanas y luego terapia oral. No hay datos
4/D
mujeres) mantenimiento con dos definitivos que lo
dosis semanales comprueben.
Bloqueadores alfa-adrenérgicos (en hombres)

Alfuzosina 10 mg OD (AP)

Doxazosina 1-16 mg OD, vía oral Útiles en el manejo del

crecimiento prostático.
Pueden producir
Prazosina 1-10 mg BID, vía oral 4/D hipotensión postural.
Incrementar la dosis
gradualmente para
Tamsulosina 0,4-0,8 mg OD, vía oral facilitar la tolerabilidad.

Terazosina 1-10 mg OD, vía oral

Otros fármacos
Puede ser útil en la
incontinencia urinaria
Imipramina 10-25 mg TID, vía oral 2C
mixta. Puede causar
hipotensión postural.

Abreviaturas: AP: acción prolongada. BID: dos veces al día; OD: una vez al día;
QID: cuatro veces al día; TID: tres veces al día.

62
repetidas en el día y su alta incidencia
de efectos colaterales, han limitado su
uso clínico28.
La imipramina, es un antidepresivo
tricíclico con efecto anticolinérgico y
agonista alfa-adrenérgico, que actúa a
nivel central, disminuyendo la
intensidad del reflejo del detrusor e
incrementando la resistencia uretral,
siendo recomendado en la incontinencia
urinaria mixta (urgencia/esfuerzo).
Puede producir hipotensión postural y
anormalidades de la conducción
cardiaca5.
En las mujeres postmenopausicas con
vejigas hiperactivas, el uso oral o local
de estrógenos ha sido ampliamente
recomendado, sin embargo hay pocos
trabajos científicos que evidencien su
real eficacia29-31.
Los hombres con síntomas de VHA
tienen múltiples factores etiológicos que
pueden asociarse a una hiperplasia
prostática benigna. Las decisiones
terapéuticas tienen que estar muy bien
sustentadas desde el punto de vista
clínico y urodinámico en donde deben
descartarse la obstrucción infravesical y
el cáncer de próstata. Los medicamentos
alfabloqueadores, se utilizan tanto por
su acción desobstructiva como por los
efectos relajantes sobre la vejiga. Sin
embargo, los efectos colaterales, como
la hipotensión ortostática, limitan
frecuentemente su utilidad clínica32-34.
Si los síntomas de VHA no mejoran con
el empleo de bloqueadores alfa, se
pueden indicar medicamentos
anticolinérgicos, solos o en
combinación con técnicas conductuales.
La nocturia puede estar relacionada a
una VHA y los agentes anticolinérgicos
63
se emplearían como fármacos de
primera línea, una vez descartada la
patología prostática obstructiva
significativa. La cirugía prostática
desobstructiva puede, en ocasiones,
asociarse a medicamentos anticolinérgicos
para reducir los síntomas de la
hiperactividad vesical.
Diversas clases de medicamentos están
siendo investigados por su potencial
efecto terapéutico sobre la VHA, tales
como los bloqueadores de canales de
calcio, los inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas, los agonistas
dopaminérgicos D1, los agonistas beta
adrenérgicos y los agonistas del ácido
aminobutírico8, 35,36.
Existen otros medicamentos en
desarrollo, como las drogas
antimuscarínicas antagonistas de los
receptores M3, con muy escasos efectos
secundarios y efectividad terapéutica
significativa35.
De administración intravesical. La
oxibutinina se ha utilizado en instilación
vesical para el tratamiento de casos
refractarios en los que la dosis
necesaria es tan elevada que produce
efectos colaterales indeseables
mediados por su metabolito, N-
desetiloxibutinina37 y se aprovecha el
efecto anestésico local de la oxibutinina.
Se ha estudiado la posibilidad de
emplear una bomba intravesical de
oxibutinina para aprovechar las ventajas
antes mencionadas. Este dispositivo
liberaría en forma continua, pequeñas
cantidades de oxibutinina por espacio de
30 días35.
La duloxetina es un inhibidor de la
serotonina y la norepinefrina que actúa a
nivel central, incrementando el tono de
la musculatura estriada del esfínter
uretral externo, pero también modifica
las fibras aferentes de la vejiga, por lo
que se puede utilizar en la incontinencia
urinaria mixta38.
La capsaicina y la resiniferatoxina
desensibilizan las fibras aferentes C, y
han sido administradas por vía
intravesical para el manejo experimental
de VHA39,40.
Hay otros medicamentos como la
darifenacina, que actúa sobre los
receptores M3 en una proporción 7
veces mayor que la oxibutinina, pero
con menores efectos colaterales, lo cual
induce a pensar que hay otros receptores
que interactúan en el comportamiento
del detrusor y que aun no están
descritos5.
La toxina botulínica A, produce una
denervación química a nivel de la
sinapsis de la motoneurona por
inhibición irreversible de la liberación
de acetilcolina. Este efecto, se está
estudiando experimentalmente, al
inyectar en el espesor del detrusor,
mínimas dosis para lograr un efecto
relajante de la musculatura vesical con
incremento de la capacidad y supresión
de la hiperactividad del detrusor. El
efecto clínico pudiera prolongarse entre
6 y 10 meses41,42.
2. MEDIDAS SECUNDARIAS
En caso de fracaso de las estrategias
terapéuticas expuestas, se procede con
la neuromodulación y tratamiento
quirúrgico, temas que son descritos en el
siguiente capítulo.
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
La VHA requiere en muchas
oportunidades de tratamientos
multidisciplinarios, considerándose
siempre el inicio del mismo con las
medidas terapéuticas menos invasivas,
tales como las terapias conductuales y
las medidas de medicina física y
rehabilitación, con o sin el empleo de
medicamentos. El manejo
farmacológico de la VHA tiene efectos
colaterales a ser discutidos con los
pacientes. Existen dentro del
armamentario farmacológico diversos
medicamentos con efectividad
comprobada para el control de los
síntomas de hiperactividad vesical. No
existe la droga ideal y hay una intensa y
rica investigación en esta área.
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66
 CAPÍTULO 8
NEUROMODULACIÓN EN LA VEJIGA HIPERACTIVA.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La neuromodulación es una forma
especial de estimulación nerviosa usada
para la terapia en pacientes con
disfunción miccional, indicada tanto en
aquellos con vejiga hiperactiva
refractaria al tratamiento anticolinérgico
convencional, como en los que tienen
detrusor hipocontráctil y sufren
retención urinaria. Es un método bien
establecido desde hace más de 15 años
para el tratamiento de la disfunción
miccional1,2.
FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
El proceso de la micción depende de la
integración de dos sistemas: el
simpático originado en los segmentos
toraco - lumbares de T12 a L2 , el cual
provoca la liberación de noradrenalina a
través del nervio hipogástrico, que a su
vez actúa, por intermedio de los
receptores B-2, B-3, promoviendo la
relajación del músculo detrusor; al
mismo tiempo, hay un efecto excitatorio
sobre los receptores nicotínicos del
rabdoesfínter que provoca contracción
del mismo, vía estimulación del nervio
pudendo que se origina en los
segmentos S2 al S4 del asta ventral de la
médula espinal en el núcleo de Onuf.
Este segmento medular juega un papel
fundamental en la coordinación y es
referido como el centro sacro de la
micción. Por otra parte, el sistema
nervioso parasimpático, originado en
67
los segmentos S2 y S4 a través del
nervio pélvico, proporciona estímulos
excitatorios que al actuar sobre los
receptores muscarínicos provocan la
contracción del detrusor3.
Las vías nerviosas aferentes de las
vísceras pélvicas están constituidas por
fibras mielinizadas tipo A delgadas, por
fibras no mielinizadas tipo C que
transmiten las señales de los mecano-
receptores y por vías somáticas
importantes en el control del reflejo
miccional. Es posible que la
hiperactividad vesical sea mediada por
la pérdida del control voluntario de la
micción y la aparición de un reflejo
miccional primitivo a consecuencia de
la aparición de nuevos circuitos reflejos
mediados por la fibras C aferentes4.
Aunado a esto, la evidencia
experimental acumulada hasta la fecha
señala un efecto inhibitorio sobre el
detrusor y probablemente en el recto
como resultado de la contracción del
piso pélvico y del esfínter anal o uretral.
La contracción muscular resulta en un
aumento de la presión de salida y
simultáneamente una reducción en la
presión de la vejiga así como en una
reducción en la sensación de urgencia.
Si bien esto puede ser un reflejo
segmentario, puede también ser iniciado
de forma voluntaria. Es probable que
por este mecanismo de acción a nivel
del piso pélvico la neuromodulación
tenga un efecto en el tratamiento de la
incontinencia urinaria de urgencia5.
La neuromodulación inhibe los reflejos
excitatorios aferentes evocados a través
de la supresión de los mecanismos inter-
neuronales, pero no tiene un efecto
inhibitorio importante sobre el control
miccional voluntario, el cual es
controlado por aferentes excitatorios
supraespinales de las neuronas
ganglionares pélvicas4.
BASES NEUROFISIOLÓGICAS
DE LA MICCIÓN
Los diferentes fenómenos neurofisiológicos
envueltos en la micción que permiten
explicar la integración autonómica y
somática es lo que se conoce como
circuitos de la micción. Se describen
brevemente (Ver Fig. 1):
Circuito 1: conecta la corteza del lóbulo
frontal con la formación reticular
mesencefálica (permite el control
voluntario de la micción).
Circuito 2: conecta la formación
reticular con la médula sacra (el daño de
éste conlleva a la pérdida del control del
detrusor y de la coordinación detruso-
esfinteriana).
Circuito 3: las vías aferentes del
detrusor hacia la médula con
terminaciones simpáticas y
terminaciones dirigidas al nervio
pudendo, cuando éste es estimulado se
produce la relajación del esfínter uretral
externo.
Circuito 4: formado por dos
componentes: la primera, la inervación
de la corteza frontal al nervio pudendo
y, la inervación del músculo uretral
externo (las anomalías producen
respuesta del nervio pudendo durante el
llenado vesical con contracción
incontrolable del esfínter uretral
interno)6.

Figura 1:
Circuitos de la micción. (Modificado de Julio Potenziani, "Vejiga Hiperactiva", 1999).

Circuito:I
Circuito II:
Circuito III:
Circuito IV:

68
Para simplificar el concepto de
neuromodulación, ésta afecta la
actividad vesical tanto en la fase de
almacenamiento como en la de
vaciamiento gracias a la activación
inhibitoria de los sistemas simpáticos y
parasimpáticos. La activación de los
sistemas de neuromodulación inhibe la
contractilidad del detrusor y puede ser
utilizada en la hiperactividad del
detrusor. Por otro lado, la estimulación
dispara el reflejo de la micción gracias a
la inhibición de la actividad simpática y
la activación simultánea de la actividad
parasimpática4.
INDICACIONES PARA LA
NEUROMODULACIÓN
Inicialmente la neuromodulación sacra
se propuso sólo en casos de
inestabilidad del detrusor, refractaria
al tratamiento anticolinérgico.
Actualmente, las indicaciones se han
extendido4,7 a:
- hipocontractilidad del detrusor,
- síndromes de dolor pélvico,
- cistitis intersticial,
- incontinencia fecal y
- estreñimiento.
Recientemente, se ha indicado también
para el tratamiento de la hiperactividad
del detrusor refractaria al tratamiento
convencional en mujeres con un esfínter
urinario artificial7.
CONTRAINDICACIONES PARA
LA NEUROMODULACIÓN
Las contraindicaciones para la
modulación sacra3 son:
- Cambios anatómicos del hueso
sacro (espina bífida).
69
- Agenesia sacra.
- Traumatismos pélvicos.
- Incontinencia urinaria de esfuerzo.
- Vejiga con capacidad menor de 150
mililitros (medida bajo anestesia).
- Embarazo.
- Pacientes en fase de crecimiento.
- Pacientes no colaboradores.
REQUISITOS PARA LA
NEUROMODULACIÓN
Antes de la implantación del
neuromodulador el paciente debe
completar los siguientes estudios:
1. Anamnesis
2. Diario miccional
3. Examen físico
4. Examen de orina - urocultivo
5. Evaluación del tracto urinario inferior
y superior
6. Evaluación del sacro (radiológica)
7. Cistoscopia
8. Estudios urodinámicos
Estos estudios deben ser realizados para
descartar otras patologías y evaluar la
condición inicial y compararla con la
situación luego del implante del
neuromodulador3.
REQUERIMIENTOS PARA EL
ÉXITO DE LA
NEUROMODULACIÓN8
1. Cooperación por parte del paciente
2. Indemnidad morfológica del tracto
urinario
3. Preservación de los centros reflejos
en la espina sacra
 4. Bajo grado de denervación
periférica de la musculatura estriada
del piso pelviano.
5. Habilidad para el vaciamiento
satisfactorio y voluntario de la vejiga
con cateterismo cuando el estímulo
esté inactivo.
TÉCNICA
La localización del tercer forámen sacro
y la colocación de un electrodo en la
raíz sacra S3 se realizan de modo muy
sencillo con anestesia local,
comprobándose su correcta colocación
por la respuesta motora y sensitiva o con
la ayuda de rayos X, si se considera
necesario7.
En la actualidad, se realiza la prueba con
un electrodo sencillo conectado a un
estimulador externo monitoreando la
respuesta por un período no superior a 7
días, esto permite una prueba más
factible, disminuyendo los falsos
negativos, permite un período de
estímulo más amplio, hasta 30 días y si
la respuesta es positiva se coloca el
estimulador subcutáneo, también con
anestesia local y se conecta, mediante
las adecuadas extensiones, al electrodo.
Es lo que se llama implante en dos
tiempos, y permite en el momento
actual realizar todo el procedimiento
sólo con anestesia local
ambulatoria4,7.
RESULTADOS
La neuromodulación se considera
efectiva del 41 al 100 % en el
tratamiento del síndrome de urgencia -
frecuencia9.
Mediante la neuromodulación se intenta
corregir o estabilizar los reflejos
miccionales en pacientes con dificultad
para orinar, logrando una mejor
coordinación. En un trabajo reciente, de
177 pacientes, 69% dejaron de presentar
cateterismo para el vaciamiento frente a
un 9% del grupo control10.
El síndrome de Fowler fue descrito por
primera vez en 1968 y se observa en
mujeres jóvenes con un cuadro clínico
caracterizado fundamentalmente por
retención urinaria secundaria a un
aumento de la contracción del esfínter
uretral estriado. Las pacientes con este
síndrome son buenas candidatas para la
neuromodulación con un factor
predictivo de buen resultado11.
En forma adicional el número de
pacientes cuyos episodios de
incontinencia han disminuido en un
85%, la capacidad vesical ha aumentado
en 154 ml y en promedio la
distensibilidad vesical se ha duplicado7.
La indicación de neuromodulación en
dolor pélvico es bastante reciente, pero
la evidencia actual sugiere que la
neuromodulación produce disminución
del dolor en alrededor del 50% de los
pacientes, no encontrándose fracaso, a
y los 36 meses, en el tratamiento7.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de esta técnica se
han reportado con cifras entre el 22 al
43%, con una incidencia de re-
intervención variable según las series
del 6 al 50%12-15.
70
Entre las complicaciones
frecuentemente observadas se
descrito4:
- Dolor en el sitio del implante.
- Migración de los electrodos.
- Infecciones o irritación de la piel.
- Problemas técnicos o problemas con el
dispositivo.
- Shock eléctrico transitorio.
- Cambios en el hábito intestinal o la
función miccional.
- Adormecimiento local o regional.
- Daño a los nervios, serosas en el sitio
de colocación del neuroestimulador.
- Cambios en el ciclo menstrual.
- Sensaciones o estímulos desagradables.
- Rechazo del dispositivo implantado.
El estudio multicéntrico de la firma
Medtronic (MDT-103), en Norteamérica
y Europa que sirvió para la aprobación
por la FDA, englobó a 633 pacientes
siendo implantados 250 de ellos. En 157
(62%) de los pacientes implantados se
detectó un total de 368 efectos adversos.
De este total, un 15,2% no requirió
actitud alguna, en un 41% se realizó
terapias no quirúrgicas, y en el 43% de
los pacientes fue necesaria la
reintervención quirúrgica; siendo el
problema resuelto en el 89,4% de los
casos. De los pacientes que necesitaron
reintervención quirúrgica la causa más
frecuente fue por alteraciones en la
función o situación del electrodo o su
extensión debido a migración del
electrodo, alteraciones sensitivas o
motoras de las piernas, pérdida de
eficacia o dolor en la zona del implante;
siendo solucionado en la mayor parte de
los casos reimplantando el aparato con
anestesia local7.
más
PERSPECTIVAS EN
ha
NEUROMODULACIÓN
Los avances tecnológicos han permitido
el perfeccionamiento electrónico de los
equipos y la creación de nuevas formas
de aplicación, como se resume a
continuación.
Neuromodulación periférica. El
abordaje periférico mediante un
dispositivo implantable, para la
estimulación del nervio pudendo
representa un método de neuromodulación
totalmente nuevo3.
Un mini-neuromodulador con electrodo
integrado es implantado en el canal del
Alcock cerca del nervio pudendo. La
ventaja potencial de esta localización
radica en el hecho de que el nervio
pudendo lleva fibras nerviosas de los
segmentos sacros S2, S3, S4, por lo que
las disfunciones miccionales pueden ser
tratadas con mayor efectividad en la
medida que se recluten mayor número
de fibras relevantes. Los criterios para la
implantación del dispositivo permanente
son los mismos que para pacientes
sometidos a neuromodulación sacra16.
Neuromodulación central. La
manipulación de los centros pontinos de
la micción evaluado mediante
resonancia nuclear magnética pudiera
ser una herramienta terapéutica en el
manejo de los pacientes con vejiga
hiperactiva3.
Estimulación magnética. En la
búsqueda de alternativas menos
invasivas y con menor número de
complicaciones se han publicado
algunos trabajos en el uso de
estimulación magnética del piso pélvico
71
y las raíces sacras que han demostrado,
en un corto plazo, mejoría de la
sintomatología de urgencia y aumento
de la capacidad vesical17.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se han descrito varios tipos de
denervación vesical durante los últimos
50 años que se han aplicado tanto
central como periféricamente. Cada una
de ellas con tasas de éxitos variables.
Las técnicas descritas se pueden
clasificar en: denervación vesical
periférica (procedimiento de Ingelman-
Sundberg), rizotomía sacra selectiva
anterior o posterior, bloqueo
subaracnoideo. Sólo pocas de éstas han
sobrevivido la prueba del tiempo8.
Otros procedimientos para aumentar la
capacidad vesical son la miomectomía
del detrusor y la enterocistoplastia de
aumento. La miomectomía se considera
un procedimiento quirúrgico más
conservador que la enterocistoplastia y
con una tasa de complicaciones menor,
mientras que la enterocistoplastia
proporciona una mayor tasa de mejoría
sintomática y urodinámica, pero con
una tasa de complicaciones
considerablemente mayor. En casos
refractarios a tratamientos y donde la
neuromodulación no ha demostrado
mejoría se propone la cistoplastia de
aumento, procedimiento en el cual se
utilizan segmentos de estómago,
intestino delgado (ileon) o intestino
grueso, en pacientes con vejiga de baja
adaptabilidad y capacidad vesical
menor de 150 ml8,18.
72
REFERENCIAS
1. Braun PM, Seif C, van der Horst C,
Bannowsky A, Bross S, Jünemann KP.
Sakrale Neuromodulation: Patientselektion
und Technik. Urologe B 2002; 42:432-433
2. Schmidt RA, Applications of neurostimulation
in urology. Neurourol Urodyn 1988; 7:
585-92.
3. Braun PM, Seif C, van der Horst C, Jünemann
KP. Neuromodulation: sacral, peripheral and
central: current status, indications, results and
new developments EAU Update Series 2
(2004) 187 - 194.
4. Kohli N, Rosenblatt PL. Neuromodulation
techniques for the treatment of the overactive
bladder. Clin Obst Gyn 2002; 45:218-232.
5. Fowler CJ. The perspective of a neurologist
on treatment-related research in fecal and
urinary incontinence. Gastroenterology
2004;126:S172-S174.
6. Potenziani J. Clasificación general de la
disfunción neurogénica vesical. Capitulo 8.
En "Vejiga hiperactiva" Dr. Julio César
Potenziani. 1999. Caracas. Editorial
Ateproca. pp155 - 156.
7. González-Chamoro F, Gómez García I,
Fernández Fernández E, Llorente Abarca c.
Neuroestimulación y neuromodulación en la
incontinencia urinaria. Rev Med Univ
Navarra 2004;48:75-84.
8. Inhibiting bladder contractility/ Decreasing
Sensory Input / Increasing bladder capacity.
Chapter 27 in "Campbell's Urology", 8TH ed.
2002. Philadelphia.
9. Weil EH, Ruiz-Cerda JL, Eedermans PH.
Clinical results of sacral neuromodulation for
chronic voiding dysfunction using unilateral
sacral foramen electrodes. World J Urol
1998; 16:313-321
10. Jonas U, Fowler Q, Chancellor MB et al.
Efficacy of sacral nerve stimulation for
urinary retention: results 18 months after
implantation. J Urol 2001, 165:15-19
11. Swinn MJ, Kitchen ND, Goodwin RJ. Sacral
neuromodulation for women with Fowler's
syndrome. Eur Urol 2000; 38:439-443
12. Dijkema HE, Weil EH, Mijs PT et al.
Neuromodulation of sacral nerves for
incontinence and voiding dysfunctions.
Clinical results and complications. Eur Urol
1993; 24: 72-76.
13. Grünewald V, Hofner K, Thon WF et al.
Sacral electrical neuromodulation as an
alternative treatment options for lower
urinary tract. Restol Neurol Neurosci
1999;14: 19-93.
14. Bosch R, Groen J. Sacral segmental nerve
stimulation as a treatment for urge
incontinence in patients with detrusor
instability: results of chronic electrical
stimulation using an implantable neural
prosthesis. J Urol 1995; 154:504-507
15. Koldewijn EL, Meuleman EJ, Bemelmans
BLH et al. Neuromodulation effective in
voiding dysfunction despite high reoperation
rate. Eur Urol 1999;35:15
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refractory urge incontinence by novel
minimally invasive implantable pudendal
nerve mini-stimulator. Euro Urol Suppl
2004;3(2):49 (Abstract 186)
17. Takahashi S, Kitamura T. Overactive
bladder: magnetic versus electrical
stimulation. Curr Opin Obstet Gynecol
2003;15:429-433.
18. Elliot D, Boone T. Recent advances in
management of the neurogenic bladder.
Urology 2000; 56: 76-81

73
 CAPÍTULO 9
PROGRAMAS EDUCATIVOS E INFORMATIVOS PARA LA
COMUNIDAD Y ESTRUCTURACIÓN DE REDES PRIMARIAS
Crear un PROGRAMA DE EDUCACIÓN
PARA LA POBLACIÓN SOBRE VEJIGA
HIPERACTIVA es una propuesta
novísima dirigida de manera consciente,
intencionada y formal por las
Sociedades Científicas. Consiste en dar
información exhaustiva dentro de un
programa que debe explorar todos los
aspectos relacionados con esta
patología. Esto implica una enseñanza
basada en información veraz, sencilla y
en hechos clínicos relevantes que serán
aportados a la comunidad según un
orden establecido y en un tiempo
determinado con una programación
previamente diseñada; haciendo
hincapié en los aspectos etiológicos,
sintomáticos y terapéuticos tanto
preventivos como curativos y las
repercusiones que ella causa en la
calidad de vida del individuo y sobre
todo en las terapias de rehabilitación.
Las sociedades científicas, hasta ahora,
salvo contadas excepciones, sólo se han
dedicado a estimular la actividad
científica entre sus afiliados, y han
implementado poca proyección
educativa hacia la comunidad. En el
mundo globalizado de la ciencia y de la
tecnología se hace necesario y es ético
proyectar programas educativos de la
salud para la comunidad.
Este programa a desarrollar está
enmarcado dentro de los postulados de
las sociedades científicas venezolanas
en reconocimiento que el derecho de los
individuos a la educación es un
paradigma de la humanidad.
74
En virtud de que la patología de vejiga
hiperactiva es un tema desconocido para
gran parte de la comunidad y que esta
afección tiene una elevada incidencia
nacional con una pesada carga social
por sus secuelas, sus repercusiones
negativas sobre la calidad de vida
(social y sexual) y la pérdida de horas
laborables se impone la necesidad de
implementar este tipo de campañas.
Educando a la población sobre ésta y
otras enfermedades se hace prevención,
se facilita el tratamiento y se rehabilita
mejor a los pacientes, a la vez que se
incrementa el conocimiento de la
incidencia y prevalencia de la misma y
de los demás factores epidemiológicos,
los que influyen en la aparición,
agravamiento de la enfermedad y el
comportamiento sexual y social de los
enfermos.
En consideración, este consenso
propone diversas estrategias dirigidas a
crear una mayor toma de conciencia a
través de la información que puede estar
canalizada (paralela y simultáneamente)
según el medio más conveniente y al
alcance de la comunidad, tales como:
a. Campaña publicitaria para dar a
conocer el tema, bien en eventos
masivos o por publicidad en los
medios de comunicación, como
videos informativos, artículos de
prensa, entrevistas, volantes en
farmacias, etc.
b. Implementar el uso de los
cuestionarios de evaluación de la
vejiga hiperactiva (VH-V8) en las
 salas de espera de clínicas y
hospitales en las consultas de
medicina general, urología y
ginecología para que al momento de
llegar a la consulta, el médico pueda
evaluar rápidamente, con base en los
resultados, la posibilidad de una
vejiga hiperactiva1,2.
c. Implementar un programa de
educación maternal para crear buenos
hábitos miccionales en los niños.
d. Desarrollar programas de entrenamiento
para el geronte así como a sus
cuidadores.
e. Implementar un programa de
educación a maestros y comunidades
educativas para promover la higiene
miccional.
f. Crear el "día nacional de lucha contra
la incontinencia" (con nombre a
discutir) para una mayor
participación de la población en la
lucha contra este problema de salud.
Otros aspectos son los inherentes a la
formación profesional del médico
especialista o general y del equipo de
trabajo que lo acompaña (enfermeras,
personal paramédico), la cual puede ser
cumplida a través de acciones como:
a. Sugerir la inclusión de los temas
correspondientes a vejiga hiperactiva,
incontinencia urinaria, etc., en los
programas de postgrados de
Obstetricia y Ginecología y Urología
cuyo pensum no lo contemple, así
como también en los programas de
formación médica continua para
médicos generales y especialistas,
además los programas dirigidos a las
madres y a las comunidades
educativas deben ser instrumentados
por la red primaria.
75
b. Deben formarse grupos de trabajo
con médicos actualizados en la
materia tanto dentro como fuera del
país, que sirvan como efecto
multiplicador en los programas de
educación. De esta manera los
médicos estarán en capacidad de
reconocer mejor los síntomas y poder
derivar los casos a los especialistas
correspondientes.
c. Crear programas de formación
continua de los médicos por expertos
en la materia y llevar este tipo de
actividades en todo el país a través de
simposios, talleres, etc. con el apoyo
de la industria farmacéutica.
d. Expandir esta información al resto del
equipo médico (enfermeras,
fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas,
secretarias) para que de esta forma
ayuden y faciliten la información
sobre esta patología.
ESTRATEGIAS
METODOLÓGICAS
La implementación de un programa
educativo sobre "vejiga hiperactiva"
exige que se tomen en cuenta los
siguientes aspectos3:
- Elaborar el temario del programa que
pueda ser aplicado en todas las
regiones del país, según:
. Transmitido con un vocabulario
sencillo, comprensible y ameno.
. Un buen apoyo audiovisual y ser
difundido por los diferentes medios
de comunicación social.
. Tener un soporte escrito didáctico
(material impreso).
- Reforzar los elementos más relevantes
de la enfermedad
- La información debe transmitirse en
horas de mayor audiencia
radioeléctrica.
- Si la información se va a impartir en
forma presencial, adaptar el horario
para facilitar la mayor asistencia
posible.
- Crear redes regionales educativas que
tendrían también funciones
asistenciales (curativas y de
rehabilitación)4.
La finalidad del proyecto educativo es
lograr la orientación y asesoramiento
adecuado para facilitar la comprensión
de la enfermedad en toda su dimensión
y contribuir a canalizar precozmente
aquellos casos que se consideren
positivos.
Los especialistas en urología, obstetricia
y ginecología deben convertirse en
facilitadores de estas nuevas iniciativas
de enseñanza-aprendizaje para la
población con el aporte de información
científica y veraz, en lenguaje sencillo
que permita sustituir mitos y falacias
por realidades que tiendan a orientar al
paciente adecuadamente y a aplicar
planes preventivos y terapias médicas
oportunas para lograr una vida más sana
y placentera, llena de bienestar. De esta
forma estaríamos combatiendo falsedades,
prejuicios y la proliferación de
charlatanes de oficios, el intrusismo
médico tan de moda en nuestra
Venezuela actual, que soslaya a la salud
y el salario del venezolano.
76
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL
PROGRAMA EDUCATIVO3
Incluye:
- La enseñanza debe ser breve y
dinámica.
- La extensión del programa debe
abarcar en forma sintética todos los
aspectos de la enfermedad.
- Estar dirigido a cualquier grupo
poblacional.
- Estar sustentado en realidades y no
ser alarmista.
- Dictado por profesionales médicos
(en número de cinco) debidamente
entrenados.
CARACTERÍSTICAS DE LOS
EJECUTORES DEL
PROGRAMA EDUCATIVO
- Ser proactivo y asertivo.
- Capaz de dar respuestas rápidas y
precisas a preguntas o dudas que
puedan generarse en el público, por lo
tanto, debe estar actualizado
- Alta capacidad expositiva y de
renovar la información.
- Atento a las consultas que se le
hicieren, corregir errores de concepto
y referir rápidamente a centros
especializados
- Ser muy ético en sus exposiciones.
- Garantizar u orientar al paciente
para que obtenga ayuda inmediata en
el centro o red de referencia.
- Disponibilidad de participación.
 - Poseer habilidades para la
comunicación interpersonal, saber
escuchar con paciencia y establecer
buena empatía con el enfermo y su
familia.
- Capacidad de identificar distractores
internos y externos que influyen en la
atención y buen desempeño de la
charla.
- Poseer habilidades y competencias
pedagógicas.
- Tener capacidad para manejar
actividades de grupo.
El equipo humano para desarrollar y
ejecutar los programas de educación
debe estar integrado por:
- El coordinador de la red primaria.
- Urólogos.
- Ginecólogos y obstetras.
- Neurólogos.
- Médicos Internistas.
- Urólogos infantiles.
- Psicólogos.
- Especialistas en medicina física y
rehabilitación.
- Geriatras.
- Fisioterapeutas.
- Enfermeras.
- Secretarias.
Todo el proceso de educación e
información para la población debe
estar dirigido desde una "RED
PRIMARIA", entendiéndose como tal
aquella organización conformada por
urólogos y gineco-obstetras, que
funcionará en los hospitales generales
de cada ciudad y que tendrá las
siguientes funciones:
77
- Programar charlas educativas y
contenidos informativos sobre vejiga
hiperactiva.
- Prestar atención oportuna y eficiente
a los pacientes que requieran del
servicio.
- Practicar los estudios respectivos a
los pacientes que presentan la
enfermedad.
- Desarrollar programas de
rehabilitación (se especifican más
adelante).
- Desarrollar programas de
investigación sobre esta patología.
Estas redes primarias tendrán la
siguiente estructura:
- Organización institucional interna
con un director y un equipo de
especialistas multidisciplinarios.
- Organización institucional externa
con el apoyo de la institución
asistencial donde funcione y de las
sociedades científicas involucradas
en el programa.
- El director puede nombrar
coordinadores intra y extra redes para
aumentar la capacidad de respuesta.
- Comunicación permanente con los
coordinadores designados y
miembros de los equipos.
Los objetivos de las redes primarias son 3,5:
- Mejorar la atención a los pacientes con
vejiga hiperactiva.
- Promover y desarrollar programas
educativos e informativos en la
comunidad.
- Facilitar los programas de
rehabilitación para los pacientes con
las terapias indicadas.
- Estructurar interrelaciones con los
diferentes sectores de la comunidad.
- Motivar a los medios de comunicación
con la finalidad de incorporarlos y
hacerlos participar en las campañas
educativas
- Interrelacionarse con los diferentes
centros asistenciales en busca de
apoyo para atender a los pacientes.
- Promover adecuada interacción entre
los diferentes especialistas
participantes de la red.
- Lograr una adecuada organización y
cohesión interna para el óptimo
desarrollo del programa.
- Hacer evaluaciones internas periódicas
sobre el rendimiento de las redes.
- Motivar a los líderes comunitarios a
integrarse a la red primaria.
REQUERIMIENTOS PARA
CONFORMAR UNA RED PRIMARIA
EDUCATIVA Y ASISTENCIAL3
1. Recurso humano que cumpla con los
requisitos expuestos en las
características de los ejecutores del
programa.
2. Recurso tecnológico e institucional:
- Centros asistenciales locales con
dotación mínima para desarrollar el
programa.
- Centros asistenciales regionales bien
equipados para el diagnóstico y
tratamiento de los enfermos donde en
un momento dado puedan referirse.
- Asesoría permanente por parte de las
sociedades científicas involucradas.
78
3. Deben disponer del recurso
audiovisual mínimo que garantice el
desarrollo del programa educativo.
4. Recurso financiero del sector público
y privado para el desarrollo del
programa
5. Recurso promocional: Apoyo de los
diferentes medios de comunicación
social para divulgar la información
FASES PARA EL DESARROLLO
DE UNA RED PRIMARIA
1. Exploratoria
- Identificar el centro asistencial donde
puede funcionar la red, según su
equipo humano y tecnológico.
- Seleccionar el equipo de trabajo con el
consenso de los servicios
comprometidos.
- Proponer su implementación a la
Dirección del centro asistencial y
lograr los acuerdos respectivos.
2. Organizativa:
- Conformar la red con su equipo
médico y de apoyo.
- Nombrar un Coordinador que dirigirá
la red por tres años, pudiendo ser
reelecto. Se seleccionará entre los
miembros médicos que la conforman,
nombrado por las sociedades médicas
correspondientes.
- Planificar el cronograma de
actividades educativas para la
comunidad y para el personal médico
y paramédico.
- Identificar otros centros donde pueda
 ejecutarse el programa educativo. f) Proyección de las sociedades
científicas hacia la comunidad
- Solicitar apoyo de medios audio -
(popularización de la ciencia).
visuales y disponer de material
necesario para cumplir los objetivos.
g) Facilitar y promover la investigación
- Distribución de responsabilidades a los médica en diversas áreas
miembros de la red para su cabal (epidemiológica, terapéutica, etc.).
cumplimiento.
h) Involucrar a otras especialidades.
3. Ejecución:
i) Favorecer el intercambio de la
- Cumplir las acciones y actividades
información, materiales, tecnología,
programadas. bibliografías etc. con otras
- Verificar la participación y especialidades médicas o quirúrgicas.
cumplimiento de los miembros de la
red.
CONTENIDO PROGRAMÁTICO
- Supervisar el desarrollo del PARA LA EDUCACIÓN E
programa. INFORMACIÓN DE LA POBLACIÓN

- Evaluar resultados.
- Definición de vejiga hiperactiva.
- Hacer recomendaciones o plantear
cambios o modificaciones cuando sea - Aspectos anatómicos y funcionales de
necesario. la vejiga, uretra y el mecanismo de la
micción.
- Rendir informe anual a las
organizaciones de apoyo. - Epidemiología de la vejiga
hiperactiva.
BENEFICIOS DE LAS REDES - Factores de riesgo de vejiga
PRIMARIAS hiperactiva.
- Clasificación etiológica de la
hiperactividad vesical.
a) Educación a la comunidad.
- Cambios que ocurren en el músculo
b) Contribución a la formación de vesical, para dar origen a la vejiga
médicos y personal paramédico. hiperactiva.
- Sintomatología de la vejiga
c) Facilitar el diagnóstico y el hiperactiva.
tratamiento oportuno.
- Diagnóstico de la vejiga hiperactiva.
Procedimientos más importantes.
d) Favorecer la rehabilitación y mejorar
la calidad de vida. - Clasificación de la disfunción
neurogénica vesical.
e) Establecer una adecuada relación - Vejiga hiperactiva en la infancia y en el
médico - paciente - familia -comunidad. anciano.

79
- Tratamiento médico.
- Medidas de rehabilitación de la vejiga
y terapias conductuales.
RECOMENDACIONES
1. Crear redes primarias en cada
entidad federal para fomentar la
educación (prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación) de las
personas portadoras de VHA.
2. Instrumentar programas educativos
sobre vejiga hiperactiva, dirigidos a:
a. Médicos especialistas
b. Médicos de postgrado de urología,
obstetricia y ginecología
c. Médicos generales de atención
primaria
d. Comunidad, madres, escolares,
maestros y comunidades educativas
3. Programar y realizar jornadas de
patología urinaria baja una vez mensual
(excepto agosto y diciembre), en 10
ciudades del territorio nacional:
Caracas, Maracaibo, Barquisimeto,
Valencia, Maracay, San Cristóbal,
Mérida, Maturín, Puerto Ordaz, Puerto
La Cruz, todas con el mismo temario y
con cuatro equipos de expositores por
tema. La jornada estará dirigida a
médicos especialistas, médicos
generales y de familia, residentes,
internos, estudiantes de medicina y
técnicos de salud. Se incluirá un Foro a
la Comunidad en el cual se explicaran
las diferentes patologías, su importancia
y forma de prevenirlas.
80
Se sugieren los siguientes temas a
discutir:
- Vejiga hiperactiva
- Infección urinaria baja (incluir
infecciones vulvovaginales)
- Cistitis intersticial
- Incontinencia urinaria por esfuerzo
- Vejiga neurogénica
REFERENCIAS
1. Psychometric validation of an overactive
bladder symptom and health-related quality
of life questionnaire: the OAB-q. Qual Life
Res 11(6):563-574.
2. Valoración de las respuestas del paciente en la
VH: cuestionarios VH-Q, VH-qSF.
Herramienta para diagnosticar la VH y la
CCI-VH.
3. Aguilar J, Blanco L. El sistema regional de
innovación como mecanismo de gestión en
Ciencia y Tecnología. Formas Gráficas
Quintero. Mérida 2004.
4. Leopoldo J. Presentación del programa de
redes de innovación productiva del
Ministerio de Ciencia y Tecnología de
Venezuela. Caracas 2002.
5. Casas R. El enfoque de redes y flujo de
conocimiento en el análisis de las relaciones
entre ciencia, tecnología y sociedad. Instituto
de Investigaciones Sociales. UNAM.
Caracas 2001.