Diagnóstico y tratamiento en

ortodoncia
Editor

Josep M. Ustrell Torrent

Profesor titular y Director del Departamento de Odontoestomatología Facultad de
Odontología. Campus de Bellvitge. Universidad de Barcelona
Director Facultativo y Jefe del Servicio de Ortodoncia Hospital Odontológico Universidad
de Barcelona L’Hospitalet. Barcelona, España

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Índice de capítulos

Instrucciones para el acceso en línea

Cubierta

Portada

Página de créditos

Colaboradores

Prólogo de Juan Salsench

Prólogo de Eduardo Saba-Chujfi

Introducción
Parte I: Crecimiento y desarrollo

Capítulo 1: Evolución craneofacial

Capítulo 1.1. Desarrollo y crecimiento prenatal

Capítulo 1.2. Morfología craneofacial

Capítulo 2: Aspectos biológicos de la erupción dentaria

Introducción y definiciones

Fenómenos

Mecanismos de la erupción

Agradecimientos

3
Parte II: Diagnóstico y plan de tratamiento

Capítulo 3: Historia clínica y análisis facial

Capítulo 3.1. Historia clínica

Capítulo 3.2. Valoración del crecimiento físico

Capítulo 3.3. Análisis facial

Capítulo 4: Exámenes complementarios

Capítulo 4.1. Diagnóstico estático: fotografía

Capítulo 4.2. Diagnóstico estático: estudio radiográfico

Capítulo 4.3. Análisis de los modelos de estudio

Capítulo 4.4. Diagnóstico cefalométrico

Capítulo 4.5. VTO y setup digital

Capítulo 4.6. Diagnóstico 3D en ortodoncia

Capítulo 5: Diagnóstico etiopatogénico y funcional

Capítulo 5.1. Factores generales de las maloclusiones

Capítulo 5.2. Factores locales de las maloclusiones

Capítulo 5.3. Hábitos

Capítulo 5.4. Disfunciones

Capítulo 5.5. Diagnóstico funcional

Capítulo 6: Clínica de las maloclusiones

Capítulo 6.1. Alteraciones sagitales

Capítulo 6.2. Alteraciones transversales

Capítulo 6.3. Alteraciones verticales

Capítulo 6.4. Diagnóstico y clínica de las alteraciones craneofaciales

Parte III: Terapéutica en ortodoncia

Capítulo 7: Biomecánica
Capítulo 7.1. Adaptaciones tisulares y celulares a las fuerzas ortodóncicas

Capítulo 7.2. Anclaje esquelético en ortodoncia

4
 Capítulo 7.3. Materiales para la ortodoncia

Capítulo 7.4. Aparatos auxiliares

Capítulo 8: Terapéutica
Capítulo 8.1. Ortopedia funcional maxilar

Capítulo 8.2. Técnica de baja fricción

Capítulo 8.3. Técnica lingual

Capítulo 8.4. Ortodoncia invisible. Alineadores elásticos

Capítulo 8.5. Estabilidad del tratamiento y retención

Capítulo 9: Terapéutica interdisciplinaria

Capítulo 9.1. Otorrinolaringología

Capítulo 9.2. Exploración e intervención funcional orofacial

Capítulo 9.3. Periodoncia

Capítulo 9.4. Disfunción temporomandibular

Capítulo 9.5. Cirugía oral

Capítulo 9.6. Principios básicos de ortodoncia en casos quirúrgicos

Capítulo 9.7. Corticotomías alveolares

Capítulo 9.8. Protocolo terapéutico de las anomalías craneofaciales

Capítulo 10: Protocolos clínicos

Capítulo 10.1. Limpieza y esterilización del material

Capítulo 10.2. Cementado de brackets

Capítulo 10.3. Efectos de la medicación sobre el movimiento dental

Capítulo 10.4. Remoción de brackets

Epílogo: Actualidad y futuro de la Ortodoncia

Índice alfabético

5
Página de créditos

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Servicios editoriales: DRK edición

Impreso en Polonia

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Aspectos biológicos de la erupción
dentaria
Ignacio Serra Renom

Silvia Serra Ristol

Alicia Serra Ristol

53
Introducción y definiciones
El término «erupción» deriva de los vocablos latinos ec + rup + tion(em), que
significan hacia fuera (ec) y romper (rup). El Diccionario de Términos Médicos de la
Real Academia Nacional de Medicina1 define Erupción dental como la «aparición
de las coronas dentales en la superficie de la boca tras la erosión ordenada y
secuencial de las encías». Esta definición es poco precisa, pues abarca un periodo
de tiempo demasiado amplio al no delimitar la cantidad ni las partes de la corona
visibles en la cavidad oral.
Carr2 introduce el concepto de «edad de erupción dentaria clínica» como el
momento en que aparecen los dientes en la cavidad oral. Este es un sistema
aceptado y estandarizado para señalar su cronología y su secuencia; así, para
señalar este momento podría ser más adecuado usar el término «emergencia»,
como hacen Hernández y cols.3, y ello evitaría sobreutilizar la palabra
«erupción», que produce confusiones terminológicas.
Erupción es un concepto muy amplio que incluye todos los fenómenos que
acontecen en cada uno de los 52 dientes del ser humano, desde la aparición del
esbozo dentario hasta el final de la vida del diente. Estos fenómenos tienen la
finalidad de formar y mantener dos arcos dentarios antagonistas y funcionales.
Entonces, todo lo que suceda antes de la emergencia será subgingival, y lo que
suceda a continuación será supragingival. Muchos fenómenos abarcan un largo
periodo y son subgingivales y supragingivales.

54
Fenómenos
Formación de los dientes
Se consideran por separado la génesis de los dientes y su mineralización.

Dentogénesis u odontogénesis
La génesis de los dientes (fig. 2-1) se produce en tres fases: iniciación,
morfogénesis e histogénesis. Estas fases se superponen en el tiempo, pues cuando
el primer diente ha finalizado totalmente su formación y ocupa en la cavidad oral
una posición funcional (incisivos centrales inferiores temporales) todavía no ha
empezado la formación del último diente (terceros molares).

55
 FIGURA 2-1 Sección del embrión humano «CO» de 73 mm de longitud vértex-
cóccix. Tinción azul de alcián. 1, lámina dental; 2, lámina vestibular; 3, esbozo
dental en estadio de caperuza tardío (incluye 4, 5 y 6); 4, órgano del esmalte
(incluye 7, 8, 9 y 10); 5, papila dental; 6, folículo dental (rodeando a 4 y 5, y
tapizando a 14); 7, epitelio externo del órgano del esmalte; 8, epitelio interno del
órgano del esmalte; 9, asa cervical, inflexión entre 7 y 8, y de ella deriva el asa
radicular de Hertwig (el asa, al crecer hacia apical, guía la formación de la raíz); 10,
retículo estrellado; 11, lengua; 12, mejilla; 13, cartílago de Meckel; 14, alvéolo
mandibular en formación; 15, nervio dentario inferior.

Fase de iniciación
Se establecen las localizaciones de los futuros dientes:
• Sexta semana de vida intrauterina: se forma un engrosamiento del epitelio
primitivo del estomodeo, insinuando la forma de la letra U ligeramente abierta
hacia distal, localizado en lo que serán las arcadas superior e inferior. Es la

56
 banda epitelial.
• Séptima semana de vida intrauterina: la banda epitelial se subdivide en una
lámina vestibular, futuro vestíbulo, y una lámina dental, de la cual se
desarrollarán los esbozos o gérmenes dentales en aquellas zonas donde el
tejido mesenquimatoso subyacente sea de origen ectomesenquimatoso (cresta
neural).
• Decimotercera semana de vida intrauterina: en la lámina dental se encuentran
los esbozos de todos los dientes temporales, la mayoría en estadio de caperuza,
muy separados entre sí y dispuestos en forma de letra U con los brazos muy
abiertos que se dirigen ligeramente hacia distal.
• Decimocuarta semana de vida intrauterina: la lámina dental empieza a
romperse, con lo que se desconecta el esbozo dental del epitelio primitivo de la
futura cavidad oral. La persistencia de restos de la lámina dental puede ser la
causa de que en el adulto aparezcan quistes dentígeros.
• La lámina dental seguirá creciendo hacia distal para formar los esbozos de los
dientes definitivos que no recambian a ningún diente temporal: primeros
molares (16ª semana de vida intrauterina), segundos molares (6 meses) y, por
último, terceros molares (4-5 años).
• Decimoséptima semana de vida intrauterina: la lámina dental muy degenerada
muestra como en la 13ª semana los esbozos de los dientes temporales, pero
estos, debido a su rápido crecimiento, presentan un apiñamiento de los
incisivos y de los caninos (los esbozos de los incisivos centrales superiores
están separados por la futura sutura intermaxilar), y se mantienen separados
los tres molares de cada hemiarcada. El conjunto de todos ellos describe ahora
claramente la forma de una U abierta hacia distal, pues sus brazos, por
crecimiento y desarrollo de los futuros maxilares y mandíbula, se han alargado
hacia distal y los esbozos no están perfectamente alineados, sino que el canino
ocupa una posición vestibularizada y el incisivo lateral y el primer molar
tienen una posición lingualizada; es la denominada curva en zigzag de los
órganos del esmalte.

Fase de morfogénesis
Se establece la forma de los dientes gracias a procesos de división, diferenciación
y movimiento celular. Los esbozos dentales se clasifican según el grado de
diferenciación de su componente epitelial, llamado órgano del esmalte, en:
• Estadio de yema: el órgano del esmalte tiene forma ovoide, a partir de la 7ª
semana de vida intrauterina.
• Estadio de caperuza precoz: se produce la invaginación del epitelio interno del
órgano del esmalte, que delimita un acúmulo celular denominado papila
dental.
• Estadio de caperuza tardío (v. fig. 2-1): a partir de la 12ª semana de vida
intrauterina se forman el retículo estrellado y el folículo dental. Este último es
el tejido mesenquimatoso indiferenciado que rodea al órgano del esmalte y a la
papila dental.
• Estadio de campana precoz: a partir de la 14ª semana de vida intrauterina el
epitelio interno del órgano del esmalte insinúa claramente la forma coronal del

57
 diente (en la fig. 2-1 parece distinguirse una cúspide vestibular grande y otra
lingual muy pequeña).
• Estadio de campana tardío: a partir de la 18ª semana de vida intrauterina, y
finaliza cuando la corona alcanza su forma definitiva y solo le queda aumentar
en volumen por aposición continua de esmalte; por tanto, la amelogénesis y la
dentinogénesis ya están muy avanzadas, lo que significa que este estadio se
solapa con la fase de histogénesis.
Nota: a partir de la 17ª semana de vida intrauterina se empiezan a formar los
esbozos de los dientes permanentes que recambian a los dientes temporales, y lo
hacen a partir de la cara lingual/palatina del epitelio externo del órgano del
esmalte y de la lámina dental; los primeros son los incisivos centrales inferiores.

Fase de histogénesis
Es una fase de diferenciación para formar los cuatro tejidos dentales:
• Dentinogénesis: la dentina es el primer tejido dental que se forma, y lo hace a
partir de las células de la papila dental más próximas al epitelio interno del
órgano del esmalte.
• Amelogénesis: la formación del esmalte sigue casi simultáneamente a la
formación de la dentina, y lo hace a partir de las células del epitelio interno del
órgano del esmalte.
• Formación de la pulpa: se produce por invasión de la papila dental por troncos
vasculares procedentes de los futuros maxilares y mandíbula. La inervación no
alcanzará su desarrollo hasta después de la emergencia del diente.
• Cementogénesis: la formación de la raíz no se inicia hasta que no ha finalizado
la formación de la corona, y depende de las interacciones del folículo dental, la
papila dental y la vaina radicular de Hertwig (v. fig. 2-1). En el folículo dental
se encuentran dos tipos celulares: uno revistiendo al órgano del esmalte y a la
papila dental, y otro, denominado capa vascular, tapizando el alvéolo en
formación. El primero formará el cemento, el segundo formará hueso cortical
alveolar, y entre ellos se formará el ligamento periodontal. La cementogénesis
finaliza después de que el diente haya establecido contacto antagonista.

Mineralización
Se utiliza el estudio radiográfico para conocer en qué etapa del desarrollo se
encuentra un diente, lo que se basa en su grado de mineralización (fig. 2-2 y
tabla 2-1). Son muchas las clasificaciones efectuadas en este aspecto, entre las que
cabe citar la de Nolla4, que describe 11 etapas del desarrollo de la dentición
permanente que numera del 0 al 10:
0: ausencia de cripta ósea.
1: presencia de cripta ósea.
2: calcificación inicial.
3: un tercio coronario.
4: dos tercios coronarios.
5: corona casi completa.
6: corona completa.

58
7: un tercio radicular.
8: dos tercios radiculares.
9: raíz casi completa.
10: raíz completa y ápice cerrado.

FIGURA 2-2 Ortopantomografías de un mismo paciente a los 7 años de edad

(izquierda) y a los 10 años de edad (derecha), donde puede apreciarse el distinto
grado de mineralización de los dientes y su etapa de desarrollo de Nolla.

Tabla 2-1
Cronología de la mineralización de la dentición humana permanente

Adaptada de Nelson SJ, Ash MM. Wheeler, Anatomía, fisiología y oclusión dental. Barcelona: Elsevier; 2010. p.
31.
* Esta cifra se encuentra reflejada en la bibliografía más actualizada5, pero procede de trabajos realizados en la
tercera década del siglo xx y no parece muy concordante en comparación con las cifras mostradas en los demás
dientes.

El conocimiento del grado de madurez de los dientes (mineralización), junto

59
con el de su emergencia, es útil para calcular la edad dental, lo que permite
efectuar diagnósticos y elegir el mejor plan de tratamiento, que siempre es a largo
plazo. Los dientes temporales alcanzan su completa formación en el plazo
máximo de tan solo unos 3 años; los dientes permanentes, por el contrario,
precisan tiempos mucho mayores y con diferencias más amplias entre ellos.

Movimientos de los dientes

Los dientes, o sus esbozos, experimentan movimientos a lo largo de toda la vida.
Estos movimientos (tabla 2-2) se realizan en todas las direcciones del espacio,
tienen una magnitud variable y predominan unos u otros según el momento y las
circunstancias.

Tabla 2-2
Esquema de los tipos de movimiento que efectúan los dientes y su
localización

Movimiento centrífugo o de expansión

Corresponde al crecimiento del propio diente, el cual, al aumentar de volumen,

60
hace que cambie su posición en relación al tejido que lo contiene y a los dientes
vecinos. Un ejemplo de ello lo constituye la distinta posición de los esbozos
dentarios entre sí en las semanas 13 y 17 (v. Formación de los dientes).

Movimiento de rotación horizontal o de inclinación

El diente, o su esbozo, gira alrededor de un eje transversal, que puede ser:
• Vestíbulo-palatino/lingual, dando lugar a un movimiento importante en dos
situaciones:
• El crecimiento de los huesos en sentido anteroposterior a través de la
tuberosidad del maxilar y de la rama ascendente hace que aumente la
longitud de los arcos dentarios por detrás de los segundos molares
temporales; por tanto, los esbozos de los molares permanentes que
inicialmente se encuentran con su cara oclusal perpendicular al plano oclusal
(orientada hacia distal en los superiores y hacia mesial en los inferiores)
rotan alrededor de este eje transversal, gracias a lo cual se dispondrán
paralelamente al plano oclusal y así adoptarán una posición «preparatoria»
para su posterior movimiento hacia la cavidad oral (fig. 2-3).
• El punto de contacto por desgaste se va transformando en superficie de
contacto. Este desgaste se debe a que el diente experimenta movimientos en
su alvéolo a causa de dos tipos de fuerzas: las primeras son las masticatorias,
que son verticales, y las segundas, que son horizontales, son las fuerzas
ejercidas por los labios y las mejillas desde fuera y por la lengua desde
dentro. Gracias a este movimiento de rotación no se pierde el contacto
interproximal, favorecido por la tracción de las fibras transeptales del
ligamento periodontal, por la remodelación alveolar y por la aposición de
cemento.
• Mesiodistal: el establecimiento de la oclusión ayuda a un reajuste de esta, pues
los planos inclinados cuspídeos favorecen esta rotación con remodelación ósea
del alvéolo dentario.

61
 FIGURA 2-3 Ortopantomografía de un paciente de 10 años de edad que muestra
la posición verticalizada de los terceros molares, con la cara oclusal orientada hacia
distal el superior y hacia mesial el inferior.

Movimiento de rotación axial

El diente gira alrededor de su eje mayor para acomodarse al espacio que le dejan
los dientes proximales. Sucede en todos los dientes, pero puede ser muy notable
en el incisivo lateral superior (último diente del recambio anterior) y en el canino
superior (último diente del recambio lateral) por falta de espacio.

Movimiento de traslación horizontal

El crecimiento de los maxilares y de la mandíbula hace que el diente o su esbozo
cambie en bloque su posición en el espacio; es un cambio de posición más
respecto a sí mismo que respecto a los tejidos que le rodean. Esto explica, entre
otros, los siguientes acontecimientos:
• El cambio de posición que experimentan los esbozos de los dientes definitivos

62
 que recambian a los temporales, que en un principio están situados
lingualmente en relación a los temporales y con el crecimiento alveolar se van
disponiendo paulatinamente apicales.
• Los diastemas de crecimiento (fisiológicos) que se producen entre los incisivos
temporales antes de ser recambiados por los permanentes, por el crecimiento
transversal de los maxilares y de la mandíbula.
• La oclusión de la dentición temporal inicialmente en clase I finaliza su etapa
frecuentemente en mordida «borde a borde», debido al mayor crecimiento en
sentido anteroposterior de la mandíbula respecto de los maxilares en este
periodo.

Movimiento de traslación axial

Es el movimiento del diente desde su posición en la cripta ósea hacia el plano
oclusal. Empieza cuando se inicia la formación de la raíz, y por tanto la corona
está totalmente formada. La velocidad del movimiento de traslación axial es
variable para cada diente. En la dentición definitiva es lenta en la fase
transgingival (2-4 años), más rápida en la fase prefuncional (1-2 años) y muy
lenta en la fase funcional (toda la vida). Es el movimiento clásicamente
denominado movimiento eruptivo, o erupción.

Fenómenos óseos
Los fenómenos óseos consisten en la formación de la cripta ósea, la apertura de
esta y el crecimiento de los maxilares y de la mandíbula en conjunto y de los
procesos alveolares en particular.

Formación de la cripta ósea

Inicialmente cada diente temporal o su esbozo comparte cripta ósea con el esbozo
del diente definitivo que lo recambiará, que como se ha mencionado está situado
en su cara lingual. Con el desarrollo se irá formando una cripta ósea propia para
el diente permanente y se irá colocando en posición apical en relación al
temporal. Por ello, la región apical de la raíz de los dientes temporales
unirradiculares está inclinada hacia vestibular. El conjunto del esbozo del diente
permanente se mantiene unido a la mucosa oral por un cordón fibroso,
denominado conducto gubernacular (parece que guía el trayecto, pero su
extirpación quirúrgica no detiene el desplazamiento del diente permanente).

Apertura de la cripta ósea

Osteoclastia de la parte de la cripta orientada hacia gingival.

Crecimiento de los maxilares y de la mandíbula en conjunto y de

los procesos alveolares en particular
Sólo mencionar que el crecimiento y el desarrollo alveolar es dependiente de la
presencia de dientes y se producen tres picos de crecimiento en altura, que se

63
traducen en un aumento de la dimensión vertical. Estos picos ocurren en la fase
de dentición temporal completa, en la fase de dentición mixta y en la fase de
dentición permanente incompleta (v. Establecimiento de la oclusión [temporal,
de transición y definitiva] y su mantenimiento).

Rotura-perforación de la encía
El vestigio del órgano del esmalte que cubre a la corona se denomina epitelio
reducido del esmalte. Entre este y el epitelio de la mucosa oral se encuentra el
tejido conjuntivo gingival, cuyas fibras de colágeno son degradadas por la acción
de enzimas liberadas por el epitelio reducido del esmalte. El resultado es que se
va produciendo un adelgazamiento del tejido gingival hasta que acaba por
desaparecer y ambos epitelios se fusionan. A partir de esta fusión, la emergencia
es una cuestión casi momentánea en el tiempo, pues consiste simplemente en la
perforación de estos epitelios fusionados. Por este motivo, la emergencia no se
acompaña de sangrado. La corona es apreciable a simple vista o por sondaje. Se
acepta que se produce cuando están formados dos tercios de la raíz.

Reemplazo dentario: rizólisis

La odontoclastia de la raíz del temporal se inicia por la parte lingual. Con el
crecimiento en altura del hueso alveolar, el esbozo del diente permanente se va
colocando progresivamente en el ápice del temporal en los unirradiculares y
entre sus raíces en los molares, sitio desde el cual continuará la odontoclastia.
La rizólisis no es un proceso continuo, pues hay fases de reposo durante las
cuales se produce un proceso de reparación mediado por células tipo
cementoblastos; si estos predominan sobre los de odontoclastia puede
anquilosarse el diente, fenómeno que se observa por ejemplo en dientes que han
sufrido traumatismos, y como el hueso alveolar sigue creciendo puede parecer
que el diente sufra una inmersión.
La rizólisis se produce, aunque más lentamente, a pesar de la ausencia del
diente permanente (fig. 2-4).

64
 FIGURA 2-4 Ortopantomografía de un paciente de 24 años de edad con
agenesia de los segundos premolares inferiores y que presenta rizólisis de los
segundos molares temporales.

Establecimiento de la oclusión (temporal, de

transición y definitiva) y su mantenimiento
El estudio del establecimiento de la oclusión y su mantenimiento excede los
límites de este capítulo, pero con la ayuda de las tablas de emergencia de la
dentición de Català y cols.7 (tabla 2-3), y de Hernández y cols.8 (tabla 2-4), a
continuación se señalan los principales acontecimientos que se producen durante
las etapas del desarrollo de la oclusión.

Tabla 2-3
Mediana de la edad de emergencia o erupción dentaria clínica de la
dentición temporal (en meses decimales)

Diente Superior Inferior

Incisivo central 9,6 6,1
Incisivo lateral 9,7 13,2
Canino 18,7 20,8
Primer molar 13,9 15,9
Segundo molar 25,3 26,1

Tomada de: Català M, Canut JA, Barrachina C. Cronología de erupción de los dientes temporales: estudio
seccional. Rev Esp Ortod. 1993;23:109-14.

Tabla 2-4
Valores promedio de la edad media (en años decimales) de emergencia o
erupción dentaria clínica de la dentición permanente (intervalo de
confianza del 95%)*

Tomada de: Hernández M, Boj JR, Sentís J, Durán J, Ustrell JM. La erupción de la dentición permanente en los
niños españoles. Tablas de probabilidad de presencia de cada diente y su relación con las medias de peso y talla
de la muestra. Quintessence (ed. esp.). 2002;15:235-42.

65
* Estudio realizado en niños de raza caucásica de la provincia de Barcelona, de ambos sexos y de edades
cronológicas comprendidas entre los 5 y los 14 años.

Etapa de rodetes gingivales

Empieza en el nacimiento y finaliza cuando emerge el primer diente temporal. Es
el engrosamiento que presenta la encía en forma de elevaciones que
corresponden a los dientes temporales subyacentes en desarrollo. Ambos rodetes
están «en oclusión» en la parte posterior y «en mordida abierta» en la anterior.
Los incisivos y los caninos se encuentran en marcado apiñamiento, pero la
emergencia, en condiciones normales, será alineada porque el tercio inferior de la
cara experimenta un marcado crecimiento durante el primer año de vida.

Etapa de dentición temporal incompleta

Finaliza cuando emerge el último diente temporal. En esta etapa el diente que
experimenta mayores cambios adaptativos o de reajuste oclusal es el primer
molar superior, básicamente mediante movimientos de rotación horizontal.

Etapa de dentición temporal completa

Finaliza cuando emerge el primer diente definitivo o cuando es exfoliado el
último temporal.
• Subetapa de estado: a excepción de los cambios que se producen en los esbozos
de los dientes permanentes, esta es una etapa de aparente descanso, pues ha
finalizado la formación de los dientes temporales (cierre del ápice de los
segundos molares) y todavía no ha empezado la rizólisis de los dientes
temporales (a partir de los 4 años de edad).
• Oclusión y mantenimiento:
• Los incisivos ocupan una posición vertical.
• Salvo que exista una maloclusión de clase II según la clasificación de Angle,
la oclusión a los 3 años está en clase I, es decir, con resalte de los incisivos,
con el canino superior distal en relación al inferior y con los planos
terminales (plano determinado por la relación entre las superficies distales
de los segundos molares superior e inferior entre sí) a un mismo nivel
gracias a la mayor longitud mesiodistal de los molares inferiores en relación
a los superiores. Hasta los 6 años de edad, los huesos crecen en sentido
anteroposterior, pero la mandíbula lo hace en mayor medida, y el resultado
es que al final de esta etapa los dientes anteriores están en una relación borde
a borde y con un escalón mesial del plano terminal, por la gran atricción que
han sufrido los dientes temporales, cuyo esmalte es menos resistente que el
de los dientes definitivos.
• Diastemas de crecimiento: aparecen a los 5-6 años de edad por el crecimiento
transversal de los maxilares y la mandíbula; hacen posible la emergencia de
los incisivos permanentes, de mayor tamaño que los temporales.
• Otra consideración merecen unos espacios que reciben distinta
denominación (espacios simiescos, de primate, antropoides, primitivos) y
que tienen una significación filogenética. Favorecen un mecanismo

66
 denominado impulso mesial precoz: la traslación axial del primer molar
definitivo empuja los molares temporales, que pueden mesializarse gracias a
este espacio «disponible» que es mesial a los caninos superiores y distal a los
caninos inferiores (fig. 2-5).

FIGURA 2-5 Espacios de primate superior (niño de 3 años de edad) e inferior

(niña de 4 años de edad).

Dentición mixta
Empieza cuando emerge el primer diente definitivo y finaliza cuando es
exfoliado el último diente temporal. Se diferencian tres fases:
• Primera fase, en la que suceden dos acontecimientos:
• Erupción del primer molar: denominada «llave de la oclusión».
• Recambio anterior: los incisivos presentan una marcada inclinación hacia
vestibular, especialmente los superiores. Es frecuente la presencia de
diastema interincisal superior, que puede que disminuya con la emergencia

67
 de los incisivos laterales y que, normalmente, se cierre con la de los caninos.
La emergencia de los incisivos hace que aumente la distancia intercanina.
• Fase intermedia, que es una etapa de aparente descanso pero se va
produciendo la rizólisis de los dientes temporales de los sectores posteriores.
• Segunda fase, en la que se produce el recambio posterior. Hay que tener en
cuenta tres factores que pueden ser de interés al planificar un tratamiento
ortodóncico:
• Existencia de los espacios de deriva: es la diferencia de tamaño mesiodistal
en los sectores laterales entre los dientes temporales y los permanentes que
los recambian, y es de 0,9 mm en la hemiarcada superior y de 1,7 mm en la
inferior. En condiciones normales, este espacio permite mejorar la relación
de clase I del primer molar definitivo; es el denominado impulso mesial
tardío.
• Hay una diferencia importante entre el tamaño mesiodistal del segundo
molar temporal y del segundo premolar que lo recambia: aproximadamente
2,2 mm el superior y 2,6 mm el inferior. Puesto que lo más frecuente es que
los segundos molares sean los últimos en ser recambiados, el ortodoncista
podrá utilizar este espacio para mejorar discrepancias osteodentarias de los
cuatro primeros dientes de la hemiarcada.
• La secuencia de emergencia de los dientes definitivos es variable y predecible
radiográficamente, lo cual puede ser de interés para planificar los
tratamientos, así como para explicar ciertos fenómenos como por ejemplo la
frecuente inclusión del canino superior, pues es el último de la serie en
emerger y es, además, el que tiene que realizar una mayor traslación axial,
pues su germen se encuentra en una posición muy alta, en la fosa canina (v.
fig. 2-3).
Las oclusiones de transición son muy variables por las distintas secuencias de
la emergencia de los caninos y de los premolares.

Dentición permanente incompleta

Empieza con la emergencia del segundo molar, que normalmente es el último en
hacerlo (en ocasiones puede preceder a la de algún premolar). Durante este
tiempo se produce el reajuste de la oclusión a expensas principalmente del
superior.

Dentición permanente completa

Empieza cuando se ha producido el cierre apical de los segundos molares, y dura
toda la vida. No se tienen en cuenta los terceros molares, pues presentan una
gran variabilidad y es frecuente su extracción.

Mantenimiento de la oclusión permanente

Los movimientos funcionales compensan los desgastes que sufren los dientes a
causa de los esfuerzos a que son sometidos, de manera que la oclusión pueda
desarrollarse y mantenerse:
• Sin pérdida de dimensión vertical cuando se produce desgaste de la cara

68
 oclusal del diente (atricción). El mecanismo consiste en la aposición de hueso y
de cemento en la región apical, con lo cual, a pesar de la disminución de la
altura coronaria, aumenta la longitud radicular y la nueva posición del «ápice»
se acerca a «oclusal» (posición alta de los primeros molares definitivos (fig. 2-
6), que es en los dientes donde más a menudo se observa porque al ser los
primeros en emerger sufren un mayor desgaste). Un movimiento de este tipo,
aunque no pueda denominarse funcional, es la extrusión de un diente por
pérdida de contacto antagonista, frecuentemente denominada sobreerupción o
hipererupción.
• Sin pérdida de contacto interproximal tras el desgaste.
• Con reajuste oclusal continuo muy activo en el establecimiento de la oclusión.

FIGURA 2-6 Posición alta del primer molar definitivo izquierdo. La línea muestra
la posición del ápice de los dientes proximales.

69
Mecanismos de la erupción
No es del todo conocido el mecanismo por el cual se produce la erupción
dentaria. Las cuatro teorías clásicas son la formación de la raíz, el crecimiento del
hueso alveolar, la presión vascular e hidrostática, y la tracción del ligamento
periodontal; de ellas, las dos últimas son las que tienen mayor vigencia,
resaltando la importancia del folículo dental como inductor general del proceso.
Hay que considerar la erupción como el resultado de un fenómeno
multifactorial, en el que no es fácil discernir entre qué es causa y qué es
consecuencia, y en el cual intervienen factores hormonales (tiroxina e
hidrocortisona) y factores de crecimiento (entre los que destaca el factor de
crecimiento epidérmico).

70
Agradecimientos
Al Prof. Dr. Alberto Prats Galino, que ha facilitado el acceso a la Embrioteca de la
Unidad de Anatomía y Embriología Humana de la Facultad de Medicina de la
Universitat de Barcelona (Campus Casanovas). Al Dr. Benjamín Torrejón-
Escribano, que ha facilitado el uso de los servicios en los Centres Científics i
Tecnològics de la Universitat de Barcelona (CCiT-UB) (Unitat de Biologia,
Campus Bellvitge).

71
Bibliografía
1. Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos.
Madrid: Médica Panamericana; 2012.
2. Carr LM. Eruption ages of permanent teeth. Austral Dent J.
1962;7:367–373.
3. Hernández M, Espasa E, Boj JR. Eruption chronology of the permanent
dentition in Spanish children. J Clin Pediatr Dent. 2008;32:347–350.
4. Nolla CM. The development of the permanent teeth. J Dent Child.
1960;27:254–266.
5. Nanci A. Ten Cate’s oral histology: development, structure, and function. St.
Louis: Elsevier Mosby; 2013: p. 251.
6. Nelson SJ, Ash MM. Wheeler, Anatomía, fisiología y oclusión dental.
Barcelona: Elsevier; 2010: p. 31.
7. Català M, Canut JA, Barrachina C. Cronología de erupción de los dientes
temporales: estudio seccional. Rev Esp Ortod. 1993;23:109–114.
8. Hernández M, Boj JR, Sentís J, Durán J, Ustrell JM. La erupción de la
dentición permanente en los niños españoles. Tablas de probabilidad de
presencia de cada diente y su relación con las medias de peso y talla de la
muestra. Quintessence (ed. esp.). 2002;15:235–242.

Au t o e va l u a c i ó n
1. Según la ortopantomografía del lado izquierdo de la figura 2-2 del capítulo,
señale la respuesta correcta en relación al tercer molar inferior:
A. Su corona será visible radiográficamente a los 10 años de edad.
B. Su emergencia se producirá alrededor de los 20 años de edad.
C. Debería ser visible su esbozo dental.
D. Todas las anteriores son ciertas.
E. No puede afirmarse nada en relación a este diente.
Respuesta correcta: E. En la figura 2-2 se observa una ortopantomografías de
un paciente de 7 años de edad. La mineralización de este diente, es decir, el
inicio de la calcificación, se produce a partir de los 9 años. Por este motivo, aun
suponiendo que exista el esbozo dental de este diente, no es posible su
observación en la radiografía y, por tanto, no se puede afirmar nada en relación
al mismo.
2. Si el inicio de la calcificación de la mayoría de los incisivos se produce
alrededor de los 3,5 meses de edad, ¿cuál piensa que debería ser la edad más
concreta para el incisivo lateral superior?
A. 2 meses.
B. 3,5 meses.
C. 6 meses.
D. 9 meses.
E. 11 meses.
Respuesta correcta: B. En todos los textos se indica que el inicio de la

72
calcificación del incisivo lateral superior se produce a los 11 meses. No obstante,
no parece muy lógico que se produzca con tanta diferencia en comparación, ya
no sólo con los demás incisivos, sino también si se compara con los caninos,
cuya emergencia se produce varios años más tarde. Podría parecer incluso que
se trata de un error de transcripción en la publicación original que se ha
mantenido con el paso del tiempo. Por ello parece que la cronología más lógica
sería la misma que la de los demás incisivos, es decir 3,5 meses.
3. ¿Qué tipo de movimiento se produce para horizontalizar las caras oclusales de
los molares permanentes?
A. Rotación horizontal según el eje vestíbulo-palatino/lingual.
B. Rotación horizontal según el eje mesiodistal.
C. Centrífugo.
D. Traslación horizontal.
E. Traslación axial.
Respuesta correcta: A. Los movimientos de rotación que se producen según
un eje transversal vestíbulo-palatino/lingual son aquellos en los cuales la cara
oclusal y el ápice del diente se comportan como si fuesen las dos manos que
cogen el volante del coche al girar, es decir, una mano gira hacia arriba y la otra
hacia abajo. Según este símil, la cara oclusal podría orientarse hacia mesial, hacia
oclusal o hacia distal. Entonces la cara oclusal está orientada hacia distal en
molares superiores, la rotación se produce de tal manera que la cara oclusal se
dispone paralelamente al plano oclusal y el ápice al rotar en sentido contrario se
dispone verticalmente. En inferiores sucede lo mismo pero la rotación es en
sentido contrario.
Una rotación según un eje mesiodistal sería aquella en la cual la cara oclusal se
dispone hacia vestibular o hacia palatino/lingual.
Un movimiento centrífugo hace referencia a la formación y al crecimiento del
propio diente.
Un movimiento de traslación es un movimiento en bloque de todo el diente,
no cambia su orientación.
4. ¿En qué etapa del desarrollo se encuentra el paciente cuya ortopantomografía
se muestra en la figura 2-3 del capítulo?
A. Dentición permanente incompleta.
B. Dentición mixta, primera fase.
C. Dentición mixta, fase intermedia.
D. Dentición mixta, segunda fase.
E. Todas son ciertas.
Respuesta correcta: C. La etapa de dentición mixta, fase intermedia, es aquella
en la cual se ha producido el recambio de incisivos y la emergencia de los
primeros molares definitivos. Por tanto, en la ortopantomografía se observará en
cada uno de los cuadrantes y desde la línea media hacia distal: incisivo central
permanente, incisivo lateral permanente, canino temporal en la cavidad oral y el
permanente en el interior del hueso, primer molar temporal en la cavidad oral y
primer premolar en el interior del hueso, segundo molar temporal en la cavidad
oral y segundo premolar en el interior del hueso, primer molar permanente en la
cavidad oral y, por último, segundo molar permanente en formación en el

73
interior del hueso. También se puede observar, como es el caso que se muestra,
el tercer molar en formación en el interior del hueso.
5. ¿Qué diente permanente normalmente emerge antes en los niños que en las
niñas?
A. Canino inferior.
B. Segundo premolar superior.
C. Terceros molares.
D. Cualquier diente.
E. Ningún diente.
Respuesta correcta: E. En todas las tablas de emergencia de los dientes se
observa que el sexo femenino precede al masculino.

74
PA R T E I I
Diagnóstico y plan de tratamiento
Capítulo 3: Historia clínica y análisis facial
Capítulo 4: Exámenes complementarios
Capítulo 5: Diagnóstico etiopatogénico y funcional
Capítulo 6: Clínica de las maloclusiones

75
CAPÍTULO 3

76
Historia clínica y análisis facial
Capítulo 3.1

77
Historia clínica
Josep M. Ustrell Torrent

M. Teresa Vilar Martínez

78
Definición
Considerada una forma de transmisión de datos entre paciente y médico, la
historia clínica es un registro ordenado, secuencial y permanente de los
fenómenos clínicos que realizamos mediante el interrogatorio al paciente. Es un
documento reglamentario con una doble validez, clínica y legal, que contiene los
datos clínicos y el proceso del tratamiento, y debe incluir también las
exploraciones complementarias y los consentimientos informados. Su objetivo es
establecer las bases para una exploración clínica sistemática, ordenada y
completa (v. Anexo al final del capítulo).

79
Anamnesis
En ortodoncia, la anamnesis incluirá:
• Datos de filiación del paciente.
• Motivo de la consulta.
• Antecedentes: médicos, odontológicos, ortodóncicos, familiares y sociales.
• Exploración clínica: bucodental y funcional.
• Estado del crecimiento físico.
• Exploraciones complementarias: análisis facial, análisis de modelos, estudio
fotográfico, estudio radiográfico y cefalometría.

Datos de filiación del paciente

• Nombre y apellidos.
• Dirección y teléfono.
• Sexo.
• Fecha de nacimiento y edad del paciente en la primera visita.
• Raza.

Motivo de la consulta
Es un dato fundamental. No puede darse un tratamiento por finalizado hasta
haber corregido el problema que parecía ser prioritario para el paciente y para los
padres o tutores.

Antecedentes médicos, odontológicos,

ortodóncicos, familiares y sociales
Antecedentes médicos
• Enfermedades del sistema endocrino que puedan afectar el crecimiento y el
metabolismo óseo: hipotiroidismo o raquitismo.
• Problemas relativos a las vías aéreas e intervenciones quirúrgicas del área
orofacial: amígdalas, adenoides.
• Alergias: al látex o al níquel; y patología alérgica (asma, rinitis).
• Enfermedades infecciosas: virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis,
poliomielitis.
• Tratamiento de neoplasias: quimioterapia y radioterapia.
• Tratamiento con fármacos: hidantoína (hiperplasia gingival), bisfosfonatos
(inhiben la actividad de los osteoclastos).
• Fiebre reumática y problemas cardiacos.
• Traumatismos de los maxilares.

Antecedentes odontológicos

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