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LOS 5 POR QUÉ?

Presentado por:
GABRIELA CASTRO GUZMAN
ANDREA RESTREPO GUISAO
SOFIA RODRIGUEZ PATERNINA

Profesor:
KARINA HENAO

Asignatura:
ELECTIVA, INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

CIENCIAS EMPRESARIALES
ADMINISTRACIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
APARTADO, COLOMBIA
2020
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Introducción

La investigación de un accidente de trabajo le permite a la empresa desarrollar acciones

correctivas las cuales tienen como prioridad identificar y analizar las causas directas o
indirectas que intervinieron en el incidente y/o accidente, con el fin de priorizar factores de
riesgo y aplicar acciones preventivas y correctivas dentro de la empresa y que estas ayuden a
mejorar la vida laboral
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Objetivo general

Presentar de una manera clara y concisa una de las metodologías que se utilizan para
determinar lo que paso en un accidente de trabajo y así crear estrategias de promoción y
prevención sobre los accidentes de trabajo

Objetivos específicos

 Mostrar de una manera clara como se realiza la metodología de los 5 porqué para
determinar las causas de un accidente de trabajo
 Mencionar y analizar la NTC 3701 es la que nos da la lista para categorizar las causas
inmediatas y las básicas.
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Metodología de la investigación a accidentes de trabajo

Para realizar una investigación de accidentes es necesario tener claridad o conocimiento

del significado de las causas básicas en las cuales en contamos los factores personales y los
factores de trabajo que fueron los causantes del accidente o incidente, causas inmediatas e n
las cuales encontramos los actos sub-estándar (actos inseguros) y las Condiciones sub-
estándar (condiciones inseguras), para luego elegir una de las metodologías con el fin de
desarrollar una buena investigación.
Entre las metodologías más utilizadas encontramos: metodología diagrama espina de
pescado, metodología de árbol de causas, metodología de los cinco por qué?, modelo de
causalidad ilci.
Entre las diferentes metodologías para desarrollar una buena investigación de accidenté
elegimos la de los 5 por qué? Las cual es una técnica sistemática de preguntas (mínimo
cinco), usadas en el análisis de un problema, para buscar las posibles causas principales del
mismo. En las cuales se realizan preguntas como:
¿Qué actividad se encontraba realizando el trabajador?
¿Qué paso?
¿Por qué paso?
¿Con quién estaba?
¿Cómo sucedió?
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DATOS DEL ACCIDENTE:

DATOS CÓDIGO TEXTO

ACTIVIDAD 259 fabricación de otros

ECONOMICA (CNAE). productos

ACITIVIDAD FISICA 42 Accionar un gato hidráulico

ESPECIFICA

DESVIACIÓN 43 Pérdida de control sobre el

gato y los accesorios

FORMA (CONTACTO, 41 Choque o golpe contra

MODALIDAD DE LA piezas proyectadas
LESIÓN)

AGENTE MATERIAL DE 11020000 Gato hidráulico

LA ACTIVIDAD FÍSICA

AGENTE MATERIAL DE 11020000 Gato hidráulico

LA DESVIACIÓN

AGENTE MATERIAL 14020600 Barras metálicas

CAUSANTE DE LA
LESIÓN
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DESCRIPCION:

Trabajo que realizaba.

La empresa se dedicaba a la fabricación de ollas, cazuelas y de más manejos de cocina. El

accidente ocurrió en una prensa de la línea de fabricación de ollas, integrada en una cedula
automatizada y robotizada en la que el trabajador se limita a vigilar el funcionamiento desde
un panel de control.
Durante unas pruebas con la prensa, el trabajador acciono un bulón de seguridad de la
prensa, cuya finalidad es enclavar la mesa superior de la prensa (la que hace el recorrido para
el golpe de estampación). Se trata de un mecanismo de seguridad que permite bloquear la
prensa para poder efectuar tareas de ajustes, reparación o mantenimiento cuando volvió a
accionarlo para retirarlo y liberar la prensa, el bulón se quedó atascado y, por consiguiente, la
mesa superior de la prensa se quedó bloqueada. Ante la situación, llamo a los trabajadores de
mantenimiento.

ACCIDENTE.

Los técnicos de mantenimientos convinieron en que debían elevar ligeramente la mesa

superior para que su peso no actuara sobre el bulón y así poder liberar este. Dado que la
prensa no respondía a las órdenes de movimiento, decidieron emplear un gato hidráulico
manual para empujar ligeramente la mesa superior de la prensa hacia arriba. Como el
vástago del gato no tenía suficiente longitud, decidieron suplementarlo con una barra
metálica.
Al accionar el gato y comenzar a hacer presión para elevar la mesa, el conjunto gato/barra
se desequilibró y la barra y la barra salió violentamente proyectada, alcanzando a uno de los
técnico de mantenimiento en la cabeza y causándole graves lesiones.

OTRAS CIRCUSTACIAS RELEVANTES.

La máquina implicada era una prensa hidráulica de 700 T, del año 2006, con marcado CE,
declaración de conformidad y manual de instrucciones.
Los dos técnicos de mantenimiento desconocían la existencia, utilidad y funcionamiento
del bulón de seguridad de la prensa.
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Cuando el bulón de seguridad es activado, este bloquea mecánicamente la mesa superior

de la prensa y además quedan desactivadas las órdenes de movimiento de la prensa, según la
empresa fabricante de la prensa, este bulón de seguridad esta convenientemente diseñado
para evitar que el propio peso de la mesa superior pueda bloquearlo. No obstante, en caso de
que falle el accionamiento de retirada de bulón y este que atascado, existe la solución de
desactivar eléctricamente el accionamiento del bulón, con los que quedan reactivadas las
ordenes de movimiento de la prensa, pudiendo así dar una orden de pequeña elevación a la
mesa para después liberar manualmente el bulón atascado.
Este “procedimiento de emergencia” para desatascar el bulón no figuraba en el manual de
instrucciones de la máquina. En general, la información acerca del funcionamiento del bulón
de seguridad era muy escasa en la documentación aportada por el fabricante a la empresa
usuaria de la prensa.
Los técnicos de mantenimiento desconocían por completo la existencia del bulón de
seguridad en una prensa que llevaba más de tres años instalada y funcionando en la empresa.
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¿Los cinco por qué?

¿Qué actividad se encontraba realizando el trabajador?

El accidentado era un técnico en mantenimiento el cual se encontraba se encontraba
realizando mantenimiento a una de las prensas de la cual presentaba inconveniente mecánico.

¿Qué paso?
Cuando el trabajador volvió accionar el bulón de la prensa para retirarlo y liberar la mesa,
el bulón se quedó atascado y por consiguiente, la mesa superior de la prensa se quedó
bloqueada.
Ante la situación, llamo a los trabajadores de mantenimiento.

¿Por qué paso?

Porque el bulón se atascó y los técnicos de mantenimiento no tenían el conocimiento
básico para maniobrar la máquina.

¿Con quién estaba?

Con los técnicos de mantenimientos y el operador que vigilaba la maquina

¿Cómo sucedió?
Los técnicos de mantenimiento acordaron que debían elevar ligeramente la mesa superior,
para que el peso de esta no actuara sobre el bulón.
Como la prensa no respondía al peso, estos decidieron emplear un gato hidráulico manual
para empujar la mesa superior hacia arriba.
Como el vástago del gato no tenía suficiente longitud, decidieron implementar una barra
metálica; al momento de accionar el conjunto barra/gato la maquina se desequilibró y la barra
salió violentamente proyectada, alcanzando violentamente a uno de los técnicos de
mantenimiento en la cabeza y causándole graves lesiones.
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CAUSAS BASICAS NTC 3701

FACTORES PERSONALES:
 entrenamiento y capacitación 403: entrenamiento inicial inadecuado.
inadecuada.
 Falta de conocimiento para
maniobrar la máquina. 400: falta de conocimiento.

FACTORES DE TRABAJO:
 ubicación inadecuada del trabajador. 606: empleo del elemento por personas no
calificadas o sin preparación.

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUB-ESTANDAR:
 uso inadecuado de herramientas 301: uso del material o equipo de una
manuales manera para la cual no está indicado.

CONDICIONES DE SEGURIDAD: 099: otros defectos no especificados en otra

 carencia de maquinaria con manual parte.
actualizado.
 Falta de herramientas para 340: ayuda inadecuada para levantar cosas
maquinaria pesada pesadas.
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Conclusión

La investigación de los accidentes dentro de una empresa no busca hallar culpables, sino
identificar las causas que pudieron haber contribuido con la ocurrencia del suceso con el fin
aplicar correctivos para prevenir eventos futuros y mejorar la vida de sus colaboradores, por
este motivo es de gran importancia identificar y utilizar los métodos para la investigación.