¿Qué son las amígdalas?

Las amígdalas son estructuras del sistema inmune y constituyen masas de

tejido linfoide, vinculadas a la producción de linfocitos. Se describen 3 tipos:
amígdala faríngea, amígdalas palatinas y amígdalas linguales. Las amígdalas
linguales, se sitúan en la base de la lengua y son dos, una a cada lado. La
amígdala faríngea también se denomina adenoides, es única y se sitúa en la
nasofaringe. Generalmente cuando se habla de amígdala, se hace referencia a las
amígdalas palatinas que están ubicadas en el fondo de la cavidad bucal a la
entrada de la orofaringe o garganta. Hay dos de ellas, una a cada lado. La función
de las tres es la protección de los sistemas digestivo y respiratorio, ya que se
localizan estratégicamente a la entrada de ambos y constituyen una primera línea
de defensa a la llegada de diferentes virus, bacterias y otros gérmenes patógenos.
Las tres son asiento de diversas enfermedades que trataremos en otros espacios.
Por tal motivo este sitio está dedicado a la amigdalitis. Estas tres conforman el
anillo de Waldeyer.

Anillo de Waldeyer
Anillo de tejido linfático que se encuentra en la garganta. El anillo de
Waldeyer está formado por las amígdalas, los adenoides y otros tejidos linfoides.
Contiene linfocitos (un tipo de célula inmunitaria) que ayudan al cuerpo a combatir
infecciones y enfermedades.
 Anatomía de las amígdalas:
1. Amígdala palatina: Se considera el componente linfoide de mayor tamaño que
constituye el anillo de Waldeyer, sobre todo hasta los 10 años de edad. Es a
partir de esta edad cuando comienza su reducción de tamaño siendo aún más
significativa llegados a los 20 años, conociéndose este proceso como
involución fisiológica. De todos los componentes de este anillo, es el único que
contiene una cápsula que lo envuelve, a su vez cubierta por un epitelio
estratificado de queratinocitos, que se introduce y ramifica en el espesor de la
amígdala, dando la apariencia superficial de criptas. Además, dicho epitelio se
modifica en las zonas crípticas, que, dada su composición de células
epiteliales, queratinocitos modificados llamados células M o de membrana,
células mononucleares, macrófagos y células dendríticas foliculares, pasa a
denominarse epitelio linforeticulado o criptoreticular. La amígdala palatina se
sitúa en el istmo de la orofaringe, alojada en la llamada celda amigdalina,
delimitada a su vez por.
 Pilar anterior: músculo palatogloso.
 Pilar posterior: músculo palatofaríngeo.
 Lateralmente: músculo constrictor superior de la faringe que lo separa del
nervio glosofaríngeo.
Amígdalas
palatinas en el
istmo de la
orofaringe

2. Amígdala faríngea o adenoides: Este componente también recibe el nombre

de amígdala faríngea de Luschka y su localización se halla en el centro
superior del anillo linfoideo que rodea al istmo de la orofaringe, a modo de
tejido linfoide en forma de pirámide triangular. Su base se sitúa en el techo y
pared posterior de la nasofaringe, mientras que su ápex se sitúa en dirección
hacia el septum nasal En su porción media es posible encontrar una fosita
denominada bolsa faríngea, junto con unas invaginaciones recubriendo su
vertiente anteromedial desde la punta hasta la base. Al igual que las amígdalas
 palatinas, posee un epitelio que la recubre. Dicho epitelio es
pseudoestratificado columnar ciliado, pero en este componente del anillo, no se
llega a formar criptas. En él se dispone difusa y profusamente el epitelio
linforeticular. En cuanto a su desarrollo, se termina alrededor del séptimo mes
de gestación. Después del nacimiento, continúa su crecimiento hasta
aproximadamente los 5 años, momento en el cual comienza su periodo de
involución.
Adenoides
3. Amígdala lingual y tubárica: La
amígdala tubárica está compuesta por
tejido linfoide que se considera
prolongación de los nódulos linfoides de
la amígdala faríngea. Se halla en la
submucosa del orificio faríngeo de la
trompa de Eustaquio y en la fosa de
Rosenmüler, siendo también conocida
como amígdala de Gerlach. En cuanto
a la amígdala lingual, se sitúa en la
base de lengua, en la zona derivada de la eminencia hipobranquial. En su
superficie es posible ver las criptas, frecuentemente ocupadas por las
secreciones procedentes de las glándulas mucosas.

Función de las amígdalas:

Dada la composición linfoide del anillo de Waldeyer, su función se atribuye
a recoger información de todas las partículas extrañas que entran al organismo, ya
sea por vía aérea o por vía digestiva. Además, la disposición de este anillo
también contribuye a dicho análisis. La amígdala faríngea, debido a su
localización, permite de forma más específica el análisis de las partículas
transportadas por vía aérea y presentes en el moco nasal; mientras que el
chequeo de los agentes que entran por la boca viene dado por las amígdalas
palatinas. En ésta la disposición de su epitelio activo se encuentra a nivel de la luz
críptica y su morfología hendida permite tanto la entrada como el remanso de
partículas del bolo alimenticio, lo cual amplía la duración del tiempo de contacto.
Las funciones del anillo linfático de Waldeyer pueden ser resumidas en:
 Constituyen una zona de contacto directo con antígenos del medio ambiente y
con agentes patógenos.
 En su seno se produce la diferenciación de linfocitos T y B en
inmunocompetentes frente a estímulos de antígenos. Algunos de estos
linfocitos serán linfocitos mensajeros específicos y otros, linfocitos con
memoria.
 Producción de anticuerpos por parte de las células plasmáticas.
 Emisión al torrente circulatorio de linfocitos mensajeros inmunoactivos para
informar de la situación antigénica, a los órganos linfoides del sistema
inmunitario, denominando a este fenómeno defensa silenciosa.
 Emisión de linfocitos con inmunidad recién activada hacia la cavidad oral-
digestiva, dándose así una emigración linfocitaria para dar lugar a un fenómeno
de simbiosis linfoepitelial.

Escala de Mallampati modificada:

La escala de Mallampati, modificada por Samsoon y Young, evalúa la
visibilidad de estructuras faríngeas y lengua, adoptando el paciente una posición
sentada y con apertura bucal completa. Registrando una sensibilidad estimada
entre 65- 81 % y una especificidad entre 66-82% y un valor predictivo positivo de
8%. Se clasifica en 4 grados: III y IV se asocian con intubación difícil.
 Clase I. Existe visualización de paladar blanco, úvula y pilares amigdalinos.
 Clase II. Sólo se visualiza paladar blando y úvula.
 Clase III. Se observa paladar blando y base de la úvula
 Clase IV: Existe imposibilidad para visualizar el paladar blando
Pero existen algunos problemas con la Prueba de Mallampati en la valoración
de la vía aérea difícil:
 No considera la movilidad del cuello del paciente.
 No considera el tamaño del espacio mandibular.
 Variabilidad de observador a observador.

Fisiología:
Su función radica en proteger la mucosa del tracto aerodigestivo de
agresiones externas. Cuando el antígeno entra en contacto con el anillo linfático
de Waldeyer, procedentes del medio externo o del torrente sanguíneo (no así por
la linfa por su carencia en vasos linfáticos aferentes), se produce:
a) Una expansión clonal de las células B.
b) Una selección de las células que poseen una alta afinidad antigénica.
c) Diferenciación de la célula B en inmunocito.
d) Aparición de las células memoria, que son células que tienen alta afinidad por
receptores antigénicos específicos y que se distribuyen por la linfa o torrente
sanguíneo a otros lugares del organismo, produciendo una respuesta más
efectiva ante un segundo contacto con el antígeno
e) Inducción de las células que aporten la codificación genética necesaria para la
producción de la cadena J

Patologías más comunes de las amígdalas:

1. Amigdalitis agudas.
 Inflamación aguda de amígdalas palatinas, cuyo origen habitualmente es
infeccioso. Procesos muy frecuentes, sobre todo en la infancia (mayor pico de
incidencia entre los 3 y los 15 años). En los niños es común la participación de
todo el anillo linfático de Waldeyer. Hay autores que consideran los primeros
episodios de inflamación de las amígdalas palatinas como procesos de inmunidad
(un tipo de vacuna fisiológica), en el que el organismo se pone en contacto con
patógenos frecuentes y que permite al tejido linfoide iniciar su actividad
inmunológica con la creación de anticuerpos y células de memoria.
Etiología: El origen suele ser la inoculación de gérmenes a través de gotitas de
pflügger. Los microorganismos bacterianos representan entre el 30-40% de los
cuadros y los gérmenes implicados suelen ser por orden de frecuencia:
Streptococo beta hemolitico grupo A (75%), Pneumococo, Staphylococo,
Haemophylus influenzae y Corinebacterium. Los virus son responsables de más
del 50% de amigdalitis como agentes causales (influenzae, parainfluenzae,
herpes, coxsackie, echo…), que pueden dar la amigdalitis per se o predisponer a
una infección bacteriana. Estos dos tipos de origen fundamentales, son los que
van a desarrollar los dos cuadros clínicos típicos (son más del 90% del total de
cuadros de amigdalitis) como son angina eritematopultacea (bacteriana) o angina
roja banal (vírica).
Clínica y Diagnostico: Se basa en una buena anamnesis y en la exploración
clínica; con esto suele ser suficiente para llegar a un diagnóstico correcto, aunque
se debería completar en casos resistentes o recidivantes con pruebas
complementarias, como pueden ser un frotis faríngeo para buscar el germen
causal, y un estudio analítico que muestre el aumento de VSG y leucocitosis
típicas, teniendo en cuenta que en ocasiones las de origen viral pueden mostrar a
diferencia de las anteriores una leucopenia.
Por norma general vamos a ver un estado inicial con vasodilatación y
enrojecimiento (víricas) o exudado purulento en criptas (bacteriana). En la
exploración destaca el enrojecimiento y tumefacción de las amígdalas, pilares
amigdalinos y resto de la faringe, así como posible exudado blanquecino en la
superficie amigdalar
Se pueden palpar ganglios cervicales, fundamentalmente en los procesos
bacterianos. Se manifiestan tanto síntomas generales como locales; entre los
primeros destacan el malestar general, la fiebre, cefalea, mialgias, artralgias,
nauseas, vómitos, diarrea, taquicardia y anorexia. No se manifiestan todos
siempre y su grado es variable, son más frecuentes en niños y en las etapas
iniciales del cuadro.
El síntoma local más importante es el dolor de garganta y la odinofagia. Se
produce también sialorrea, edema local y otalgia refleja. Debemos pensar en un
origen estreptocócico si el comienzo es brusco, fiebre alta, dolor intenso y
adenopatías subdigástricas. En cambio, pensamos en un origen viral son la
febrícula, tos, coriza con rinorrea, obstrucción nasal y adenopatías difusas. En la
exploración destaca el enrojecimiento y tumefacción de las amígdalas, pilares
amigdalinos y resto de la faringe, así como posible exudado blanquecino en la
superficie amigdalar. Se pueden palpar ganglios cervicales, fundamentalmente en
los procesos bacterianos. Si la sintomatología persiste a pesar del tratamiento,
debemos sospechar la existencia de una mononucleosis infecciosa cuya
exploración puede ser indistinguible de una estreptocócica.
El hemograma se indica en casos de angina insidiosa, supuración
locorregional, angina con pseudomembranas, aparición de úlcera necrótica y
sospecha de mononucleosis. Las serologías no se usan debido a su coste-
beneficio y al tiempo que tarda en obtener un resultado válido.
El test rápido del estreptococo (PDR) se basa en descubrir un antígeno
específico de la bacteria tomado mediante un frotis faríngeo provocando una
reacción antígeno-anticuerpo. El test es rápido (menos de 15 minutos) y tiene una
sensibilidad en torno al 85% y especificidad del 95%. Su positividad indica el inicio
del tratamiento antibiótico y su uso está más extendido en las consultas de
pediatría.
Los anticuerpos antiestreptococo (los más usados los antiestreptolisina O ó
ASLO) que aumentan la primera semana hasta un máximo entre la 3ª y 5ª semana
y disminuyen progresivamente hasta aproximadamente el año; el tener un título
aumentado indica el antecedente de infección estreptocócica pero no justifica en
absoluto una antibioterapia prolongada ni una amigdalectomía. La utilización de
estas determinaciones del ASLO sólo indica que existe o ha existido en alguna
ocasión infección por streptococo, no tiene valor para el diagnóstico del proceso
agudo.
Tratamiento: Debe incluir medidas generales, tratamiento sintomático
(analgésicos y antipiréticos clásicos como paracetamol, antiinflamatorios,
antisépticos locales) y en caso de sospecha de infección bacteriana se deben
emplear siempre antibióticos, esto tiene como fundamento la prevención de
procesos de fiebre reumática, aminorar las complicaciones supuradas, reducir la
posible diseminación de la infección, acortar el curso clínico y mejorar la
sintomatología.
El tratamiento más indicado es la penicilina oral 7-10 días o intramuscular
mediante penicilinas de depósito, y ningún otro esquema de antibiótico o de pauta
acortada ha demostrado ser mejor alternativa. Las aminopenicilinas,
fundamentalmente amoxicilina, asociada o no a inhibidores de betalactamasas,
han demostrado similar tasa de curación que la penicilina.
Otros antibióticos con utilidad son las cefalosporinas que demuestran buena
mejoría clínica y erradicación bacteriológica pero sin justificar su cambio por las
penicilinas; también los macrólidos, usados en casos de alergia a la penicilina; y
algunos autores aconsejan el uso de clindamicina como alternativa en casos de
alergia, bocas sépticas o amigdalitis recurrentes ya que tienen gran efecto sobre
bacterias anaerobias de la faringe productoras de beta-lactamasas.
Complicaciones: Las complicaciones van derivadas fundamentalmente en los
casos de S.pyogenes con mala evolución; diferenciándose dos cuadros:
complicaciones supuradas y no supuradas.
 Complicaciones supuradas. Podemos diferenciar a su vez las sistémicas
(Shock tóxico, Sepsis estreptocócica, Fascitis necrotizante) y las locales
(Absceso periamigdalino, Absceso retrofaríngeo, Linfadenitis cervical
supurada, Celulitis cervical).
 Complicaciones no supuradas. Se piensa que pueden producirse por similitud
antigénica con proteínas del germen que inducirán una reacción autoinmune
en el huésped. Destacan la Fiebre reumática aguda, la Glomerulonefritis
postestreptocócica y los desórdenes neurpsiquiátricos pediátricos o PANDAS.
2. Amigdalitis lingual.
La inflamación de la amígdala lingual no es un proceso frecuente, y se da con
mayor periodicidad en pacientes operados de las amígdalas palatinas; esto es
debido a que al faltar las amígdalas palatinas se hipertrofian de forma
compensadora las amígdalas linguales y son más propensas a la infección de los
patógenos habituales de las amigdalitis agudas. Se puede cronificar el proceso,
debido a evoluciones tórpidas, con múltiples reagudizaciones, hecho más típico de
pacientes maduros.
La inflamación se muestra en el paciente como una sensación de cuerpo
extraño faríngeo, dolor a la movilización lingual, disfagia, odinofagia, sialorrea,
cambio en la voz, tos y eventual disnea en casos graves por desplazamiento de la
epiglotis, debido al edema mucoso. Puede producir también trismus como
respuesta antiálgica.
El diagnóstico es más complicado que en la patología de las amígdalas
palatinas, ya que el estudio de la amígdala lingual precisa siempre de exploración
mediante laringoscopia indirecta o nasofibroscopia para ver el típico punteado
blanquecino, siendo imposible el diagnostico de visu de forma inicial.
Tratamiento mediante los antibióticos ya nombrados en las amigdalitis agudas
y con AINEs. En los casos intensos y recidivantes se podría indicar una exéresis
de la amígdala lingual, procedimiento complejo y muy poco habitual. En la
actualidad usamos en el tratamiento quirúrgico el láser CO2 para vaporizar el
tejido linfático de la amígdala lingual y disminuir así con esta técnica el riesgo de
sangrado, que sería muy elevado con los métodos tradicionales.
3. Adenoiditis aguda:
 Inflamación de la amígdala faríngea. Es un cuadro muy frecuente en la
población infantil sobre todo en pacientes con hipertrofia de dicha amígdala. Suele
estar causada por una infección bacteriana aunque en muchas ocasiones esto
suele ser por sobreinfecciones en un cuadro de base de catarro vírico. Suele durar
entre 5 y 10 días cursando con secreciones espesas abundantes, insuficiencia
respiratoria nasal, tos irritativa y vómitos.
Es un cuadro que se repite con frecuencia en los niños predispuestos en el
periodo invernal.
Su complicación más frecuente es la otitis media aguda. Tratamiento mediante
lavados nasales y AINEs, más antibiótico (betalactamico o macrólido) en los
cuadros muy intensos. En casos muy recidivantes se indica la adenoidectomía
quirúrgica.
4. Amigdalitis crónicas:
Procesos repetidos de inflamación de amígdalas palatinas, a pesar de
completar tratamientos correctamente realizados, con evoluciones tórpidas, y con
reagudizaciones frecuentes. Produce un aumento de secreción a nivel de las
criptas con exudado purulento de forma crónica que acaba con fibrosis y
desaparición del parénquima amigdalino.
Se ven criptas profundas con cuello estenosado, aparecen numerosos folículos
linfoides y una cortical espesa.
Es frecuente la aparición de vasos más dilatados y tortuosos en la base de la
lengua.
Clínica y diagnóstico: En estos procesos predominan claramente los síntomas
locales sin aparecer prácticamente ningún síntoma general. Se suelen quejar de
sensación de cuerpo extraño, tos irritativa, halitosis, mal sabor de boca,
parestesias y odinofagia, fundamentalmente en los periodos de reagudizaciones.
A la exploración puede aparecer enrojecimiento difuso de los pilares y las
amígdalas, las cuales suelen ser hipotróficas y fibrosas, estando adheridas a la
pared. En ocasiones la afectación está circunscrita a las amígdalas palatinas
presentando formas hipertróficas (con caseum en el interior de las criptas) o
atróficas (amígdalas intravélicas con pilares anteriores eritematosos). En casos de
amigdalectomizados puede afectar a la amígdala lingual.
Se deben estudiar los mismos factores desencadenantes que los vistos en
las faringitis crónicas haciendo especial hincapié en este caso en el estudio de una
posible enfermedad por reflujo gastroesofágico que cause o agrave el cuadro.
Tratamiento: El tratamiento muchas veces es insatisfactorio para el paciente ya
que el alivio sintomático suele ser temporal, debiendo repetir las medidas
terapéuticas en múltiples ocasiones.
 En primer lugar, nos debemos cerciorar de la correcta realización del
tratamiento de las amigdalitis agudas, es por ello que en caso de amigdalitis de
repetición se recomiende el uso de las penicilinas en su forma intramuscular que
asegura un mejor cumplimiento del tratamiento antibiótico. En el caso de
amigdalitis recurrente que no nos ha respondido al tratamiento correcto con
penicilina G benzatina im, el esquema indicado sería el uso conjunto de
clindamicina con metronidazol como primera opción.
Es muy importante eliminar cualquier tipo de irritante o posible
desencadenante del cuadro. Si se conociese algún posible microorganismo
patógeno acantonado en la orofaringe del paciente, estudiado mediante frotis
faríngeo, se puede usar terapia antibiótica específica, fundamentalmente penicilina
benzatina como primera opción. El uso periódico de colutorios alcalinos, la
humidificación periódica de la faringe, así como la correcta higiene dental son
medidas útiles.
En fase de desarrollo nos encontramos el uso de vacunas frente a la
proteína M capsular del streptococo, cosa que en el momento actual es difícil ya
que se llevan encontrados más de 80 tipos distintos de proteínas M.
El tratamiento final cuando no dan resultado medidas conservadoras, se
realiza mediante la amigdalectomía quirúrgica, está en la actualidad responde a
una indicación relativa ya que indicación absoluta de amigdalectomía no
corresponde a los procesos infecciosos, sino a los procesos tumorales u
obstructivos de la vía aérea superior únicamente.

Amigdalectomía
Las indicaciones de la amigdalectomía han variado bastante a lo largo de la
historia. en la era preantibiótica, la amigdalectomía se reveló como un arma
terapéutica muy efectiva tanto para la curación como para la prevención de las
complicaciones de las infecciones amigdalares, como lo son la glomerulonefritis
postestreptocócica y la fiebre reumática con sus complicaciones, una de las más
temidas la cardiopatía reumática. Pero posteriormente, cuando el uso de
antibióticos estaba ya plenamente instaurado, siguieron llevándose a cabo
amigdalectomías de forma masiva por indicaciones muchas veces peregrinas
como pérdida de apetito, retrasos en el crecimiento, etc. Esta tendencia prosiguió
hasta la década de 1970, momento en que se comienzan a cuestionar las
indicaciones, lo que redunda en un claro descenso de las amigdalectomías En la
actualidad, las indicaciones de amigdalectomía continúan en discusión, aunque se
han consensuado diversas indicaciones.
 Indicaciones Absolutas
 Cáncer amigdalar.
 Obstrucción grave de la vía aérea en la orofaringe por hipertrofia
amigdalar.
  Hemorragia amigdalar persistente.
 Indicaciones Relativas
 Amigdalitis aguda recidivante:
 7 o más episodios en el último año.
 5 al año en los últimos dos años.
 3 al año en los últimos tres años.
 Cada episodio debe cumplir al menos uno de estos criterios: Exudado
purulento, fiebre mayor de 38º, linfadenopatías anteriores, cultivo positivo
para estreptococo beta-hemolítico del grupo A.
 Amigdalitis crónica: Aquella cuyos signos y síntomas persisten más allá de 3
meses pese a tratamiento médico adecuado.
 El absceso periamigdalino en principio no es indicación de amigdalectomía en
su primer episodio. Se considera indicación su repetición.
No se considera indicada la amigdalectomía para tratar:
 Trastornos del desarrollo pondoestatural.
 Maloclusión dental o alteraciones del desarrollo facial.
 Halitosis persistente.
 Trastornos de masticación o disfagia, siempre y cuando éstos no asocien
obstrucción sintomática de la vía aérea.
Contraindicaciones:
 No existen contraindicaciones absolutas para la amigdalectomía.
 Se aconseja esperar 2-3 semanas tras la última infección aguda, aunque
según autores se debe esperar unos 3 meses. La amigdalectomía de Quinsy, o
amigdalectomía en caliente del absceso periamigdalino, es una opción muy
controvertida y que en principio se reserva para casos seleccionados.
 Infecciones activas en la vecindad, como por ejemplo infecciones dentarias,
deben ser tratadas con anterioridad.
 Contraindicaciones generales del paciente tales como riesgo anestésico,
enfermedades sistémicas no controladas, y sobre todo patologías relacionadas
con la coagulación deben ser estudiadas y tratadas previamente a la cirugía.
No son contraindicaciones si la cirugía es imperativa.
 Se recomendaba clásicamente no intervenir por debajo de los tres años.
Actualmente esto va a depender de la necesidad de la intervención teniendo en
cuenta que la pérdida hemática puede repercutir en mayor medida

Técnicas Quirúrgicas:
AMIGDALECTOMIA O TONSILECTOMIA
1. Disección fría: Se procede entonces a la sujeción de la amígdala mediante
pinzas de Allis o pinzas para amígdalas de Foerster (o de White, o Colver…),
siempre con cuidado de no atrapar con la pinza el pilar anterior o el posterior.
 Una vez bien sujeta la amígdala, se debe traccionar de ella hacia la línea
media para así exponer bien el límite entre la amígdala y el pilar anterior, que
suele marcarse como un leve surco en la mucosa. Es en ese límite donde
incidiremos la mucosa con el bisturí, las tijeras o el disector y donde
separaremos la mucosa de la cápsula amigdalar. Esta disección debe
ampliarse de forma cuidadosa por todo el borde de la amígdala, desde el polo
inferior hasta las cercanías de la úvula, para asegurarnos que la cápsula se
halla perfectamente separada de la mucosa. Si lo hemos realizado
correctamente, al mantener la tracción con las pinzas, deberemos encontrar el
plano de fibras musculares claramente separado del tejido amigdalar.
Es en este momento cuando se debe comenzar la disección de la amígdala
propiamente dicha, la cual puede realizarse de muchas formas. Habitualmente, si
ésta se realiza mediante bisturí o tijeras de Metzembaum, la disección se realizará
desde el polo superior hacia el polo inferior. En el caso de que se use disector
romo, la disección puede realizarse tanto de superior a inferior como de inferior a
superior. Es decir, “de arriba abajo” o de “abajo a arriba”.
Sea como sea, lo importante, lo fundamental de esta cirugía, es estar
constantemente visualizando correctamente el plano muscular y trabajar con el
instrumento disector lo más pegados a la amígdala posible. Es así como
evitaremos dejarnos algún resto de tejido amigdalar en el lecho, cosa que, como
veremos más adelante, puede provocar sangrados postoperatorios. La tracción
con las pinzas se realizará con la mano contraria a la amígdala que estamos
disecando, y el instrumento disector se usará con la otra mano. Es decir, “la mano
que diseca es la mano de la amígdala”. Evidentemente, para disecar ambas
amígdalas deberemos dominar el manejo del instrumental con ambas manos.
Una vez extraída la amígdala se realizará la hemostasia del lecho quirúrgico,
ésta puede realizarse con compresión mediante torunda de gasa humedecida, y si
ello no basta, se puede usar el electrocauterio. Cabe decir que las técnicas de
hemostasia varían mucho, siendo todas ellas válidas, y se usa desde la
compresión hasta la pinza bipolar, pasando por ligadura de los vasos y uso de
sustancias procoagulantes como Espongostán®, Merocel® o Tisucool®. En
general se aconseja no empezar la disección de la otra amígdala hasta que se ha
realizado una hemostasia, si no perfecta, casi total.
Una vez se han disecado ambas amígdalas se puede proceder a la
reconstrucción del istmo de las fauces. Ésta se realiza mediante sutura
monofilamento reabsorbible, pudiéndose realizar con dos puntos (uno superior y
otro inferior), tres puntos o incluso sutura contínua. El objetivo de ello es facilitar la
deglución, ayudar a la hemostasia y evitar el acúmulo de comida encima del lecho
quirúrgico que puede molestar e incluso provocar sangrados. Sin embargo, este
procedimiento se halla en discusión y no se ha llegado a un consenso pues hay
datos que apuntan hacia la posibilidad de un incremento en el sangrado
postoperatorio debido a la sutura.
No se dispone de estudios concluyentes que informen si es mejor utilizar
bisturí, tijeras o disector, siendo los resultados y las complicaciones parecidas en
todos ellos y, evidentemente, siempre sujetos a la pericia del cirujano. No obstante
actualmente se prefiere el disector romo o la tijera de Metzembaum pues nos
permiten una disección más roma que el bisturí. Las amígdalas se envían
normalmente para su estudio anatomopatológico, aunque la literatura nos sugiere
que puede ser innecesario.
2. Disección con electrocauterio: Se le denomina amigdalectomía caliente. Se
trata de la técnica más utilizada en EEUU. La disección con electrocauterio o
bisturí eléctrico no implica una técnica diferente a la explicada anteriormente.
Puede ser monopolar o bipolar confinando este último la energía a un área
mínima. Los estudios que hay al respecto demuestran que es una cirugía
rápida y que consigue una buena hemostasia intraoperatoria. Sin embargo, se
relaciona con mayor dolor postoperatorio que las técnicas frías y que otras
como la radiofrecuencia y el láser.
3. Amigdalectomía con láser CO2: El láser consiste en la concentración de
fotones en un haz de luz que transmite energía calorífica. La amigdalectomía
con láser consiste en la reducción y eventual eliminación total de la amígdala
mediante la carbonización con láser CO2 o láser KTP. Los estudios resuelven
que en manos de un cirujano entrenado es una técnica segura y que
proporciona un menor sangrado intraoperatorio, si bien se la ha relacionado
con tasas estadísticamente significativas de mayor dolor postoperatorio que la
disección fría o que la disección con bisturí eléctrico. En general no parece
aportar ventajas a las otras técnicas, por lo que muchas veces se lo ha
considerado como “un bisturí muy caro” en lo que a amigdalectomía se refiere.
4. Amigdalectomía con bisturí armónico: El bisturí armónico es un instrumento
que usa la vibración ultrasónica para cortar y coagular los tejidos.El corte es
posible gracias a una hoja afilada con una frecuencia vibratoria de unos 55’5
kHz. Mientras que la hemostasia se logra mediante la transferencia de energía
mecánica a los tejidos, la cual rompe los enlaces hidrógeno de las proteínas y
genera calor por la fricción. Es resaltable que la temperatura del bisturí
armónico es mucho menor que la del electrocauterio, lo que redunda en un
menor daño tisular. Por otro lado, en los estudios que comparan electrocauterio
y harmónico, no se encuentran diferencias en cuanto a pérdida de sangre
intraoperatoria ni a frecuencia de hemorragias postquirúrgicas. En cuanto a las
diferencias en el dolor postoperatorio los estudios son contradictorios. Sin
embargo, parece que algunos estudios indican que el tiempo quirúrgico se
alargó con el bisturí armónico. Esto último, de todas formas, puede deberse
perfectamente a que se trata de un material poco usado y que el cirujano no
está habituado a usar el armónico tanto como el eléctrico. Es un dato
 importante, y que debe ser tomado en cuenta, el hecho de que este método
resulta muy caro. Los datos existentes hasta el momento no justifican su
empleo rutinario.
5. Amigdalectomía Intracapsular: Se realiza mediante un microdebridador que
es un instrumento con una cuchilla cortante acoplada a un sistema de succión
continuo y se basa en la amigdalectomía parcial o reducción de amígdalas,
usándose por ello más en los desórdenes obstructivos del sueño. Se asocia de
forma significativa a una gran reducción en el dolor postoperotorio. No hay una
elevación estadísticamente significativa de las hemorragias postoperatorias o
del sangrado intraoperatorio. El aspecto negativo es que el tejido remanente
puede generar amigdalitis.
6. Radiofrecuencia o Ablación Fría con Plasma: En este grupo incluiremos las
diferentes variantes, tanto el Coblator, como Plasma-Fision por ejemplo. En
general se trata de instrumentos que usan energía de radiofrecuencia bipolar
transmitida a iones sodio, lo que crea una delgada película de plasma a una
temperatura de entre 40 y 85º. Ello reduce el dolor postoperatorio comparado
con técnicas como el electrocauterio. Se puede decir que el bisturí Plasma-
Fision realiza una disección extracapsular (parecida pues a un bisturí o un
disector) mientras que el Coblator realiza una amigdalectomía intracapsular.
Aunque los estudios relacionan el Coblator con menor dolor postoperatorio,
muchas veces son contradictorios y con pocos casos. También sucede lo mismo
en cuanto a la frecuencia de hemorragias postoperatorias. Esta técnica es costosa
y todavía no está claramente establecida. El Plasma-Fision es posiblemente el
último exponente de este tipo de técnicas y, por ello no se poseen estudios
suficientes. Sin embargo, la pérdida de sangre intraoperatoria tanto del coblator,
plasma-fision y electrocauterio parece que es siempre menor que con disección
fría.
Complicaciones:
1. Dolor posoperatorio: la complicación más frecuente; y además es muy difícil
de evaluar de forma clara Básicamente, excluyendo la analgesia estándar
podríamos dividir estas terapias en tres:
1.1. Infiltración Preincisional en el espacio periamigdalino: Se realiza
generalmente con pivocaína o con ropivacaína. el hecho de usar
vasoconstrictores ayuda a disminuir la hemorragia intraoperatoria, lo que
también facilita la cirugía.
1.2. Corticoides: Parece ser que la administración postoperatoria de corticoides
reduce de forma significativa el dolor. Concretamente el uso de
dexametasona es el más extendido.
1.3. Antibioterapia: coinciden en que reduce la morbilidad postoperatoria e
influye decisivamente en el tiempo de recuperación global del paciente.
1.4. Analgésicos: se prefiere el uso de paracetamol intravenoso durante el
ingreso a los AINE, lógicamente por su efecto en la función plaquetaria.
2. Hemorragia: Se la considera la mayor complicación; y se clasifica como
intraoperatoria, primaria (durante las primeras 24 horas) o secundaria (entre las
24 horas y los 10 días). El sangrado intraoperatorio depende básicamente de la
técnica utilizada y de la experiencia del cirujano, pero otros factores, como
número de infecciones, antecedentes de abscesos y su consiguiente
desestructuración de la amígdala, pueden influir.
3. Náuseas, vómitos: Resulta muy importante aspirar el contenido gástrico al
finalizar la cirugía. Parece ser que la administración pre o intraoperatoria de
corticoides reduce su incidencia. En el caso de que aparezcan será necesario
tratarlos manteniendo una correcta sueroterapia y con antieméticos clásicos
(domperidona) o incluso con antagonistas serotonínicos tipo ondansetrón de
cara a prevenir una posible deshidratación
4. Pérdida de peso: Sobre todo en niños que se niegan a comer y/o beber por el
dolor. Es una causa relativamente frecuente de alargamiento de la estancia
hospitalaria o de reingreso.
5. Fiebre afecta a un 10% de los pacientes durante las primeras 24 horas, en la
mayoría de las ocasiones no sobrepasa los 38º.
6. Infecciones locales, abscesos y flemones.
7. Obstrucción de vía aérea por inflamación-edema de úvula, hematomas o
broncoaspiración.
8. Cambios en la voz. Un dato que puede parecer poco importante, pero del que
el paciente, o los padres en caso de niños, debe ser informado.
9. insuficiencia velar transitoria por contracción refleja de la musculatura
orofaríngea.
10. Traumatismos, luxación de la articulación temporomandibular, dolor
lingual, roturas dentarias: en general producidas por el abrebocas.
11. Traumas psicológicos, terrores nocturnos o depresión han sido descritos
eventualmente, la mayoría desaparecen de forma espontánea.
12. Edema pulmonar. Producido teóricamente por la resolución brusca de la
obstrucción, ello provoca un broncoespasmo y un aumento de la presión
intratorácica y pulmonar. El tratamiento es O2 a presión positiva.
13. Muerte. Muy poco frecuente y habitualmente debida a sangrados o a
complicaciones de la anestesia.