LA ENTREVISTA

1. Introducción y aspectos de la Relación

2. La entrevista propiamente dicha: la recogida de datos
3. Aspectos relevantes del Encuentro entre Paciente y Terapéuta
4. La Historia Clínica
5. Bibliografía
6. Anexos
a) Diccionario
b) Exámen del Estado Mental
c) Modelo de Historia Clínica

La ENTREVISTA puede ser definida como “Una relación humana e interpersonal que
se establece entre dos o más personas, por medio de la cuál el profesional,
aplicando sus conocimientos, procede a realizar una acción técnica para evaluar
diagnóstica y terapéuticamente los problemas biológicos, psicológicos y sociales
de las personas que demandan ayuda”

“Un proceso de interrelación que se produce entre al menos dos personas que
intercambian mensajes y consiguen hacerse concientes recíprocamente de sus
sentimientos e ideas, por medio de expresiones verbales y no verbales”

De ambas definiciones se desprende entonces que se trata de una RELACIÓN humana

e interpersonal, no una mera interacción aislada entre paciente y terapeuta. Una
interacción se caracteriza por un intercambio observable de comportamientros, mientras
que una Relación se distingue por cualidades subjetivas, como el cuidado, la
preocupación, el respeto, la empatía, la compasión.

La Relación que se establece en la entrevista es una Relación asimétrica desde el

punto de vista de los roles que ambos desempeñan. El paciente es quién necesita ser
ayudado a recuperar su salud y cuando esto no es posible, necesitará desarrollar ciertas
capacidades que le permitan sobrellevar su padecimiento sin desinsertarse de la vida. El
terapéuta es quién posee los conocimientos y las habilidades para satisfacer las
necesidades de los pacientes.

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Sin embargo a pesar de la asimetría propia de esta relación, hay que tener siempre
presente que esto no significa desigualdad de sus miembros. Ambos son personas con
derechos y deberes propios del rol que desempeñan.

Rol del enfermo: Derecho y Obligaciones

En un estudio sociológico realizado por Talcott Parsons en (sociólogo Americano, 1951),

y luego de un exhaustivo análisis teórico, Parsons llegó a ciertas conclusiones en cuanto
al Rol del Enfermo:

Derechos

• Al enfermo se lo excusa de desempeñar su rol habitual sin que por eso se lo

considere culpable.

• No se espera que el enfermo se recupere sin ayuda.

Obligaciones

• El estado normal para el individuo es “estar bien”, por lo tanto “estar enfermo” es
indeseable, con lo cual la persona se ve obligada a desear recuperarse lo antes
possible: esta obligación supone evitar que el enfermo disfrute de su estado de
enferemedad – ganancia secundaria de la enfermedad –

• Obligación de buscar ayuda técnica y profesional competente y cooperar en la

curación.

Distintos tipos de Entrevista

Existen distintos tipos generales de entrevista:

• La entrevista abierta: la actitud aquí es básicamente psicoterapéutica y

diagnóstica, ya que un caracter especial de la anamnesis es la posibilidad de la
libre expression acerca de la naturaleza y características de su padecimiento. En
cuanto se dejan librados a la propia elección del paciente los temas por abordar ,
aparecerán creencias, opinions, conflictos, etc, cuya comunicación tiene un
indudable efecto psicoterapéutico.

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 • La entrevista semi – semidirigida o semiestructurada: Se trata de un formato
intermedio entre la Entrevista Abierta y la Entrevista Dirigida, que permite tratar la
información recogida por fases de un modo de entender al paciente de una forma
mas global.
Se puede desarrollar en 3 fases:

1. Fase Exploratoria: que implica comprender cuál es el problema. Comenzar con

una pregunta abierta.

2. Fase Resolutiva: Informar y acordar objetivos con el paciente. Llegar a acuerdos

3. Cierre: Fase en la que se introducen estrategias para controlar una possible

evolución desfavorable del paciente.

Es la que proponemos para configurar el primer encuentro con el paciente que se

encuentran atravesando un proceso de Salud-enfermedad. Es decir que todo lo que
hablemos en clase en relación a la Entrevista se refiere a ésta clase de entrevista,
considerando una participación mas activa del terapéuta.

• La entrevista dirigida: este tipo de entrevista es aplicable tanto al exámen clínico-

médico como al medico- psicológico. Es importante para una buena semiología
que el interrogatorio sea lo más desprejuiciado posible, ya que el interés por una
determinada patología puede inducir al paciente a respuestas erróneas. Muchas
veces sucede que el paciente desea complacer al medico/terapeuta y mostrar que
es un buen enfermo. Por ejemplo, es posible que un cardiologo muestre poco
interés por un dolor irradiado en el hombro derecho, pero que demuestre mayor
interés por un dolor irradiado al hombro izquierdo.

De acuerdo a las partes que participan de la Entrevista:

• Individual
• Familiar
• Grupal
• Vincular
• De pareja.

Tipos especiales de entrevista:

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 • Entrevista clínico-somática: este tipo de entrevista tiene por objeto la exploración
de los síntomas y sígnos de enfermedades. Aún así en este procedimiento es
inevitable la patici-pación de la personalidad del medico y un encuentro humano
con la persona del enfermo en una situación adecuada.

• Entrevista psicológica: este tipo de entrevista tiende a crear una situación menos
estructurada, que permite expresar mas espontáneamente los rasgos
fundamentales de la perturbación de un paciente en los niveles biológicos,
psicológicos y psicosociales, integrados estos en la personalidad del individuo. Un
buen exámen de este tipo depende en gran parte de la capacidad de introspección
del terapeuta. La habilidad que este haya desarrollado en la observación subjetiva,
y en la autoobservación le permitirán conocer adecuadamente los estímulos que
está utilizando para observar las reacciones del paciente.

En la realidad no existe ninguna de estas clases de entrevista en estado puro, ya que en

una entrevista abierta, el terapeuta induce, o dirige al paciente, mediante gestos,
actitudes, silencios, miradas, etc, que indican al paciente su interés o desinterés,
concientes o inconscientes por determinados temas. En una entrevista dirigida por su
parte, aún aunque se haga un interrogatorio siguiendo un cuestionario, el paciente
siempre tendrá oportunidad de comunicar lo que emerge de él al margen del cuestionario,
también mediante gestos, silencios, vacilaciones, preguntas, etc.
Una primer entrevista con un paciente que padece una enfermedad puede durar mas de
una sesión.

El Objetivo de la entrevista: Lograr una Representación Global de la persona, para

llegar a un Diagnóstico y un Pronóstico y además efectuar las indicaciones terapéuticas
adecuadas en el marco de una adecuada Alianza de Trabajo. A su vez redacta una
Historia Clínica que debe ser el fiel reflejo de su participación en el encuentro, e
instrumento de trabajo.

Implica contemplar al paciente en 4 dimensiones:

1. En su relación con el Terapéuta.

2. En la Respuesta del paciente a las técnicas empleadas durante la Entrevista para

obtener los datos que precisamos, manteniendo una entrevista fluída.

3. En su Estado Mental: estado de entendimiento general del paciente.

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 4. En los Signos y Síntomas y cómo van apareciendo en el proceso de la Entrevista.

En Psicología de la Salud, al hablar de Entrevista, nos interesa relacionar los aspectos

psicológicos de un paciente en relación con el proceso Salud – Enfermedad, para lo cual
deberémos tener en cuenta ciertas consideraciones.
Existen ciertos aspectos en los que hay que hacer hincapié. Las manifestaciones
de una enfermedad pueden predominar en el area del cuerpo, de la mente o de las
relaciones interpersonales. Es necesario identificar las problemáticas más
destacadas y no olvidar que en el caso de los pacientes que nos convocan hay:

1. Sufrimiento físico
2. Sufrimiento Psicológico
3. Amenaza Vital

También es importante que cualquier propuesta de intervención psicológica surga de una

vision “Integrada y Holística”, guiado por un abordaje Bio-Psico-Social.
Es necesario tener siempre presente en el encuentro con un paciente la posibilidad de
que coexistan en el mismo paciente varias enfermedades por ejemplo una psiconeurosis
histérica, un cancer de pulmón y una situación familiar conflictiva. En este caso, el cuadro
histérico puede originarse en una ansiedad básica, que a su vez determina una adicción
al cigarillo, cuyos efectos tóxicos contribuyen al desarrollo de un cancer de pulmón; y por
otra parte las dificultades afectivas pueden ser la causa de conflictos familiares.
Por ejemplo la primera manifestación de una arteriosclerosis cerebral puede ser un delito,
una depresión o una hemiplejia. Una desorganización social de un individuo puede
manifestarse por una cirrosis alcohólica.

La eficacia de una terapia depende en gran medida de la calidad de la relación

paciente-terapeuta
La palabra clave es ESCUCHAR. Lo que dice, cómo lo dice, y también lo que no
dice (el lenguaje verbal y o verbal).
Para que el paciente pueda ser ayudado, es necesario que se desarrolle entre ellos una
actitud de cooperación y confianza llamada “ALIANZA TERAPÉUTICA”.

La observación de muchos enfermos con patologías diferentes revela que, existe un

proceso muy importante a evaluar relacionado con la “voluntad de curación del paciente”.
Tal proceso ha recibido numerosos nombres por parte de distintos autores:

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 • Zetzel lo denomina “Alianza Terapéutica”
• Fenichel: “Transferencia Racional”
• Stone: “Transferencia Madura”
• Greenson: “Alianza de Trabajo”.

La Alianza Terapéutica es el compromiso mútuo que asumen paciente y terapeuta

de modo implícito o explícito, de generar condiciones necesarias para lograr la
salud.

Es importante sintonizar con el ritmo de elaboración del proceso que el enfermo está
viviendo y situarse un paso detrás de éste.
Cualquier estrategia terapéutica que apliquemos surge de la ALIANZA
TERAPÉUTICA con el psicólogo, con el medico, con el personal de enfermería,
tratando de mantener siempre la ADHESIÓN AL TRATAMIENTO MÉDICO.

Aunque posee raíces inconscientes, el proceso opera fundamentalmente en los aspectos

concientes o racionales del paciente y del terapeuta y se traduce en actitudes que pueden
favorecer o no la acción terapéutica. Son actitudes en general bien desarrolladas en el
terapéuta, pero que bajo ciertas circunstancias (cansancio, preocupaciones económicas,
enfermedades, conflictos familiares, etc) pueden estar disminuídas, por eso conviene
siempre tenerlas presentes. En el paciente la colaboración puede ser promovida y
fortalecida por la acción del terapéuta.

Aunque se trata de un único proceso, puede ser descripto desde diferentes puntos de
vista, pero en general se basa en:

• La motivación que tiene el paciente para reponerse de su enfermedad,

• Su sentimiento de invalidez,
• Su deseo conciente de cooperar y
• Su habilidad para comprender y seguir las indicaciones del profesional.

Para que la Alianza Terapéutica se establezca, la concepción del terapeuta acerca

de la enfermedad y la opinion del paciente deben llegar a coincidir respecto de la
naturaleza mórbida de un rasgo.
Por ejemplo terapeuta y paciente deben coincidir en lo que consideran abuso de alcohol o
dependiencia de una determinada droga. También para lograr que se establezca, la
explicación simple de la naturaleza mórbida del síntoma debe ser adecuada al nivel
cultural del paciente.

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Lo importante es tener en cuenta que cualquiera sea el orígen de dicha alianza, las
actitudes respetuosas del terapeuta hacia su paciente contribuyen a fortalecerla.

La Alianza Terapéutica puede perturbarse por:

• El enojo del paciente con su medico: esto sucede con frecuencia aunque los
pacientes no suelen hacer comentarios al respecto por temor a ser agresivos y a
perder el afecto y la atención del terapeuta. A menudo se expresan cómo
consecuencia de situaciones de poca envergadura. Casi siempre se trata de
actitudes del terapeuta que en el marco de la transferencia afectiva, el paciente
interpreta como abandono, poca consideración, rechazo, preferencia hacia otros
pacientes, etc. La forma mas conveniente de prevenir estas situaciones es
acordando de entrada las normas que regirán la relación (duración de la consulta,
cuando se hacen excepciones, cómo se atienden las emergencias, como se
procede cuando el paciente no puede concurrir a la consulta, etc). Es importante
que el terapéuta tenga en cuenta ciertas consecuencias en ciertas formas de
proceder (actitudes excesivamente cariñosas que le hacen sentir al paciente “el
enfermo favorito” de modo de que cuando no es posible responder a esas
expectativas, el paciente sienta que dejo de ser el preferido. Estos pacientes
suelen desaparecer de la consulta y en general el terapéuta nunca se entrera.

• Porque los pacientes a veces se quejan de su médico a otros medicos, o al

personal de enfermería: cuando ocurre esto conviene escuchar que tiene el
paciente para decir, de forma amable, interesada con atención y comprensión. No
es conveniente que el enfermo entienda que el medico coincide en sus
apreciaciones personales acerca de otro colega. Cuando el vínculo con el enfermo
es intenso y la distancia operativa se ha perdido, es fácil tomar partido por un
enfermo que se presenta como maltratado, ojoo!!! Porque en personalidades muy
patológicas (manipuladores) la intensa carga emocional que estos pacientes
proyectan sobre los terapeutas, consecuencia de la intensa carga emocional que
los moviliza frente a la enfermedad, puede ser perjuidicial para la AT. Estas
identificaciones se ven facilitadas cuando los enfermos son muy jóvenes, cuando
padecen mucho sufrimiento o cuando tienen mal pronóstico de vida.

• Los conflictos con la familia del paciente: que los familiares entren en conflicto
con el terapeuta o con los medicos es bastante frecuente en las internaciones
producto de mecanismos defensivos (proyectivos) ya que cuando la angustia que
provoca la situación es muy intensa se hace necesaria la existencia de un

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 enemigo real y concreto, ajeno al paciente, con quien poder enojarse, descargar la
rabia, consecuencia de la frustración e impotencia que las enfermedades graves o
incurables producen. En estos casos, la comprensión de la dinámica de lo que
está sucediendo evitará la identificación con las proyecciones desvalorizantes y
agresivas. El terapeuta puede colaborar en este proceso en un trabajo
interdisciplinario con el equipo con el objetivo de atender al paciente y su familia y
lograr así restaurar o fortalecer el vínculo y la Alianza Terapéutica.

Los elementos clave sobre el que pivota cualquier entrevista son la comunicación y la
empatía.

La comunicación se encuentra teñida de multiples emociones tanto del paciente como

de los profesionales involucrados.

La comunicación es “Un proceso de intercambio recíproco de mensajes muchas

veces inconscientes”.
La comunicación ya de por sí difícil, se complica mucho mas cuando implica sentimientos
dolorosos, miedos, estigmas o culpa, todos ellos presentes en muchos casos en la
relación de los pacientes que presentan una enfermedad (crónica o aguda) con su
entorno. Incluso en numerosas oportunidades requiere contestar preguntas delicadas. Es
decir que una comunicación adecuada supone invevitablemente hacer frente a reacciones
emocionales.
La comunicación es de gran valor en la Entrevista clínica especialmente de cara a
establecer una buena Relación Terapéutica. En esta relación existe una subjetividad
mutua que crea en ambos la sensación de estar en sintonía, con coherencia emocional y
compartiendo los mismos objetivos, ideas e intenciones respecto a su trabajo en común.

Una comunicación sin apuros, cálida y empática es en sí misma terapéutica y

requiere aprender el arte de ESCUCHAR. Además:
• Mejora la adherencia al tratamiento,
• Mejora la tolerancia a los síntomas,
• Produce un adecuado ajuste emocional e
• Influye positivamente en la Calidad de Vida.

Es necesario identificar tabúes y tratar de definir emociones emergentes con el fin de

afrontarlas.

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En ciertas oportunidades pueden surgir dificultades en la comunicación entre el
terapeuta y el paciente muchas de las cuales pueden deberse a Variables del contexto
en el que se produce el encuentro con el paciente: por ejemplo cuando la/s entrevistas se
realizan en ámbitos hospitalarios en donde el equipo de trabajo es muy numeroso, con
frecuencia se producen rotaciones de personal muy frecuentes, ausencia de privacidad en
la comunicación con el paciente, relaciones entre los miembros del equipo que impiden
una auténtica comunicación interdisciplinaria, que contemple la atención integral del
paciente y muchas veces incluso, presión asistencial ejercida sobre los profesionales
centrada en la consecusión de objetivos.
Estas circunstancias en general contribuyen a incrementar la confusión del paciente y
obstaculizan una comunicación personalizada.
En cuanto a las características físicas del entorno donde tiene lugar la entrevista, las
dificultades de acceso a las consultas, las esperas innecesarias, los ruidos y las
interrupciones producen malestar y frustración en el paciente y dificultan la intimidad en la
comunicación con el terapeuta.

¿Que son las emociones?

En todas las entrevistas inevitablemente se generan emociones positivas y negativas en

los dos lados de la relación. Los profesionales de la salud deberían estar entrenados en
manejar las emociones de los pacientes y allegados pero sobre todo deberían vencer el
pudor de hablar de sus propias emociones para poder gestionar y favorecer los vínculos
con los paciente.

La Psicología las define como un estado afectivo que experimentamos, una

reacción subjetiva al ambiente que viene acompañada de cambios orgánicos de
origen innato, influídos por la experiencia y con una función adaptativa.

Se trataría de una combinación compleja de aspectos fisiológicos, sociales y psicológicos

que revelan motivaciones, deseos, necesidades y objetivos personales.
Las emociones tienen un componente comportamental (expresiones faciales, gestos,
distancia interpersonal) y otro fisiológico que es involuntario (temblores, sonrrojarse,
sudar, dilatación pupilar, aumento del ritmo cardíaco). Un componente de la emoción son
los aspectos sociales y psicológicos.
Por lo tanto, en una entrevista es importante detectarlas y respetar su expresión.
Cuando las emociones colman la conducta es conveniente no perder el contacto ocular,
mantener una proximidad física respetar el tiempo que dure la emoción sin interrumpirla.

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Seguidamente hay que identificarlas y ponerles un nombre, clasificarlas y por ultimo
tratarlas e incidir en ellas en la medida de lo posible y necesario.
Tanto los médicos como los psicólogos se han ocupado de las emociones del paciente y
de sus familiares pero han obviado reiteradamente sus propias emociones.
La imagen que una persona tiene de sí misma y de los demás influye en el desarrollo de
una relación de ayuda. Los sentimientos y actitudes acerca de uno mismo que sean más
fuertes pueden influír significativamente sobre nuestra conducta con los pacientes.
Exísten tres áreas personales, referidas al terapeuta que deberían ser examinadas
atentamente ya que podrían tener un impacto significativo sobre la calidad de la relación:

• Los sentimientos de competencia profesional: temor al fracaso o al éxito. Si se

teme al fracaso se puede enfocar una entrevista con una actitud excesivamente
positiva, evitando conflictos y mantenidndo una relación demasiado superficial, o
estableciendo objetivos irreales.

• Los sentimientos con respecto al poder y al control: si el profesional teme

perder el control puede exhibir una actitud omnipotente, por ejemplo tratando de
manejar el contenido de la entrevista, impugnando conductas del paciente (por ej si
no deja de fumar cualquier dia de estos tendrá que acudir a emergencias), o tratar
de modificar el estilo de vida o la ideología del paciente.

• Los sentimientos de temor a la intimidad: temor al rechazo o sentimientos de

sentirse amenazado por la cercanía y el afecto con el paciente. En este caso se
puede caer en tratar de buscar sutilmente la retroalimentación positiva del paciente
para asegurar la valoración y el afecto, ignorando de esta forma las expresiones de
descontento o señales negativas del paciente, generando incluso una relación
demasiado distante, en la que el terapéuta mantiene el rol de “experto”.

Existen ciertas conductas típicas que surgen en la relación con los pacientes dentro de
la variada gama de individualidades. La importancia de dichas conductas confluye con la
posibilidad del terapéuta de abordar al paciente que manifiesta dichas conductas con el
momento Vital por el cual atraviesa el sujeto y con la Fase de la Enfermedad que
está transitando en el momento de la consulta.

Conductas típicas

1. Conductas en donde la pauta Típica es una conducta manifiesta. Pueden ser la

expresión de circunstancias especiales, o pertenecientes a la naturaleza de su
enfermedad o que traducen directamente su trastorno.

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• Paciente enojado: se trata de una situación bastante común que se traduce en
gestos, observaciones desagradables, actitudes desconsideradas, y conductas
de oposición a la intervención e indicaciones terapéuticas. En primer lugar
siempre es possible cometer algún error o decir algo que provoque enojo en el
paciente. En la gran mayoría de los casos, el enojo del paciente es una
reacción transferencial. Lo adecuado entonces es que el paciente exprese su
enojo, que verbalice sus sentimientos agresivos para que pueda el paciente
tomar conciencia de sus sentimientos hostiles. Otras veces, el enojo es
producto de la culpa inconsciente del enfermo cuyo superyó se identifica con la
figura del medico que lo va a castigar o criticar. También es necesario
considerar aquellos casos en los que el enojo del enfermo se traduce en
dificultades para el logro de la alianza terapéutica o para el establecimiento de
una sólida relación de trabajo en común.

• Paciente angustiado: todo paciente que consulta padece un cierto grado de

angustia. Su origen puede hallarse en los temores respecto a la naturaleza de
sus padecimientos. También puede estar vinculado a las consecuencias
sociales o económicas de su enfermedad, a los sentimientos de rechazo, etc.
Es importante la actitud de aceptación por parte del terapéuta de las angustias
o temores del enfermo. La verbalización de las angustias, de las situaciones
vinculadas con ellas y de las fantasias derivadas posibilitan establecer un
vínculo con palabras y expresiones verbales que pueden ser manejadas de
modo más objetivo que las tormentas emotivas que conmueven al paciente y
que además perturban la relación terapéutica.

• Paciente triste: hay que considerar la significación que el paciente le otorga a

las pérdidas y la elaboración de los duelos. Trastornos del humor son causales
del 70 % de los suicidios. Facilitar el trabajo de duelo, incentivando la
verbalización de sus sentimientos amorosos, hostiles o ambivalentes, para que
el trabajo de duelo no se transforme en un duelo patológico que no permita
elaborar la culpa que a su vez perjudicará la salud.

• Paciente depresivo: los autorreproches suelen formar parte de las quejas de

estos pacientes, Hay que evaluar la psicomotilidad (adecuación de sus gestos
con el contenido del pensamiento y los afectos ) el pensamiento (cómo habla,
de que habla, la lentitud o rapidez de la ideación y la expression verbal, si hay
alucinaciones, lo lógico o no de sus ideas y la estructura de sus construcciones

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 mentales ) y la afectividad ( hay que evaluar el humor, la tristeza y la
polarización de sus sentimientos hacia el polo displacentero )

• Paciente moribundo: siempre es difícil y angustiante la conversación con el

paciente. El paciente suele entrar en un estado de muerte social hasta que se
produce la muerte biológica. Ante la inminencia de la muerte cabe preguntarse
¿de que sirve lo que se le dice al paciente? Los fármacos ayudan pero la
conversación y la presencia son calmantes mas poderosos que la morfina.
Carece de importancia lo que se le diga al paciente, cualquier tema de
conversación debe ser llevado adelante con la convicción de que se está
cumpliendo con la mejor de las posibilidades terapéuticas.

2. Conductas en las que la pauta de conducta es latente y por lo tanto, solo se

manifiesta por comportamientos que implícitamente traducen esa situación: se trata de
manifestaciones normales de pautas inconsciente, que aluden a etapas precoces del
desarrollo de la personalidad o a mecanismo de defensa. Fundamentalmente hay que
entender que estas son conductas que escapan al control conciente del paciente, de
modo que sera conveniente con estos pacientes acceder a pequeñas satisfacciones
sustitutivas. (expresiones cálidas, tonos afectuosos o concesiones que no
entorpezcan la relación Terapéutica )

• Manifestaciones de exigencies desmedidas o de total rechazo (modalidad oral):

para estos pacientes la enfermedad es una oportunidad de repetir formas de
relaciones objetales según una modalidad oral. Se caracterizan por ser pacientes
que demandan una gran exigencia que debe ser correspondida de inmediato o
también por su total rechazo a satisfacer las necesidades mas importantes. Bajo la
demanda se esconde el rechazo por recibir aquello que han venido a buscar.

• Manifestaciones excesivamente prolijas, ordenadas y controladas o de

desbordante cháchara (modalidad obsesivo-anal)

• Manifestaciones de gran carga emotive cuyo conenido ideo-afectivo es

reemplazado por manifestaciones somaticas y su descripción, o por angustiada
evitación (modalidad histérico-fóbica)

• Manifestaciones de intensos y permanents sufrimientos aparentemente altruistas o

de incomprensiones e injustificados malos tratos (modalidad masoquista).

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 • Manifestaciones de hosco retraimiento y susceptibilidad a su personalidad
sobrevalorada (modalidad paranoide)

• Manifestaciones de una vivencia de superioridad que está a la expectative del

halago o que prescinde con total indiferencia, de la opinion ajena (modalidad
narcisista).

• Manifestaciones que revelan desapego y ausencia de compromiso, tendencia a

polarizaciones sobre situaciones y temas carentes de significación (modalidad
esquizoide)

Actitudes para promover en el paciente

En el trascurso de la relación con el paciente se despliegan dinamismos interaccionales

cuya detección y adecuada utilización favorece y acentúa las cualidades psicoterpéuticas
de la relación entre ambos:

Las relaciones interpersonales: las relaciones interpersonales son un ingrediente

fundamental en la vida humana. Los datos que en el encuentro con el paciente
recogemos acerca de sus relaciones interpersonales fuera del consultorio (familia,
comunidad, trabajo) nos informan acerca de eventuales factores patógenos en ellas y
también nos advierten sobre el tipo de relación que el paciente tenderá a establecer con
nosotros. En toda relación interpersonal interviene la historia de cada uno de los
participantes, sus roles, sus vínculos, sus formas de comunicarse, los motivos de la
relación (expectativas, valores) y la situación y contexto en la que la relación se
desarrolla. Una característica de la relación con el paciente es el plano de “intimidad”
entre ambos. Asimismo toda relación interpersonal se expresa en dos planos, uno
manifiesto y otro latente. En una relación de intimidad con el paciente, el contenido latente
(inconsciente) suele infiltrarse en las manifestaciones concientes. El contenido
manifiesto es lo que el paciente ofrece (síntomas, relatos)), y es lo que
habitualmente se consigna en las “Historias clínicas” como Motivo de consulta o
enfermedad actual. Aquí deben incluírse los datos que resulten del exámen de las
funciones psíquicas, así como todos los aspectos formales de la psicopatología
(Psicosemilogía y Psicopatología). El contenido latente (inconsciente) puede
manifestarse a través e lapsus, omisiones, síntomas orgánicos, gestos y actitudes,
respuestas terapéuticas negativas.

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Habilidades Terapéuticas

Entre las cualidades que el terapeuta debe ser capaz de desarrollar en esta relación con
el paciente destacamos:

EMPATÍA: Es la capacidad de participar afectiva y emotivamente en la realidad del

paciente, así como lograr expresar verbal o no verbalmente su solidaridad emocional.

Carl Rogers (1951-1959) definió este término como “ Un proceso que le permite al
terapeuta entrar en el mundo del paciente sin prejuicios, dejando de lado sus
propios valores y sus propios puntos de vista”. Se trata de co-vivenciar. Esta
emoción contagiada no es una reacción a lo que el paciente siente (contratransferencia),
sino una masiva identificación transitoria. Pero si bien los pacientes necesitan que los
terapeutas empaticen con ellos, también es cierto que esperan del terapeuta el
despliegue de habilidades terapéuticas, por eso es importante que se pueda asimismo
tomar distancia de lo empatizado, y realizar un análisis valorativo de la situación
problema, lo que permitirá definir una propuesta terapéutica. El proceso entonces sería:
1º Empatizar, 2º Tomar distancia, 3º Valorar. La toma de distancia es lo que genera mas
dificultad, el terapeuta debe ser capaz de objetivar la emoción empatizada, con lo cual se
desidentifica y la vivencia afectiva desaparece, permaneciendo la ideación. Si el terapéuta
se angustia y la emoción es intensa, se podría perturbar la posibilidad de elaborar
estrategias terapéuticas.

Caracterísiticas semiológicas del que escucha empáticamente

• Contacto visual: la mirada fija, poco expresiva puede ser atemorizante, o no

mirar al paciente puede ser interpretado como falta de interés.

• Postura: de frente al paciente y relajada y la expresión facial debe ser

congruente con lo que se está escuchando.

• Cualidad verbal: el tono debe ser audible para el paciente, y modular con
claridad para evitar malentendidos.

• Contenido verbal: el paciente debe sentir que el terapeuta lo comprendió.

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Dificultades para relajarse y concentrarse plenamente en el paciente durante la
entrevista.

• Falta de tiempo

• Ruidos e interrupciones.

• Personalidad del paciente: algunos pacientes son reacios a exponerse

emocionalmente, otros no pueden hacerlo por las características de su
personalidad (enfermos con trastornos psicóticos, o paranoides de la
personalidad)

Una vez desgranado el contenido comunicativo y emocional pasaremos a describir la

información que pretendemos extraer.

Aspectos relevantes del primer encuentro con el paciente

En el escenario de la Entrevista se desarrollan una serie de acontecimientos y/o

circunstancias que aluden a la relación paciente-terapeuta que hacen referencia a un
ENCUENTRO con el paciente.
En este encuentro creemos que es importante definir un modo idóneo de actuación que
pueda servir de guía para acercarnos al paciente que se encuentra enfermo.

En cualquier encuentro personal la primera impresión es esencial y determinante para el

futuro de la relación. En esa circunstancia entonces, la Entrevista es fundamental para
establecer el vínculo y la confianza necesaria para que la relación de ayuda sea efectiva.
Este contacto es clave para instaurar un pacto en el que la persona expresa sus
necesidades y el terapeuta expone los recursos de que dispone. Ambos deben
comprometerse a trabajar conjuntamente con el fin de alcanzar una meta fijada.

El saludo: el saludo es el primer contacto con el paciente por lo tanto es necesario

cuidarlo especialmente. Es importante levantarse a saludar, estrechar la mano, mirar a los
ojos, sonreír y presentarse. Acompañar al paciente a su sitio y sentarse cerca y sin
obstáculos entre los dos. El lugar en el que tiene lugar la entrevista debería ser un lugar
silencioso, privado, libre de interrupciones, bien iluminado y con una temperatura
agradable.

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La Introducción: preguntarle al paciente simplemente como está. Escuchar. En algunos
casos a partir de éste momento es el paciente el que va elaborando el guión de la
entrevista, entonces hay que dejarle un espacio para que diga lo que necesite y
dedicarnos nosotros a escuchar. Nos interesamos por saber qué le ha decidido a ir a la
consulta del psicólogo. Explicar al paciente también en que consiste la sesión
aproximadamente, de qué vamos a hablar, y el tiempo aproximado del que disponemos.

El diálogo con el enfermo: se trata de un diálogo que se realiza a través del Lenguaje.
Se incluye el diálogo emocional y el diálogo proposicional. El diálogo emocional está
vinculado con el lenguaje “no Verbal”, que se traduce en gestos, actitudes, reacciones
neurovegetativas, etc. Los aspectos expresivos y de comunicación del pensamiento se
manifiestan a través de la palabra. Son aspectos inherentemente humanos que nos
introducen en la cultura con lo cual es de suma importancia prestarles mucha atención. La
palabra cumple por lo tanto, funciones diagnósticas y terapéuticas. El exámen clínico
tiende a detectar signos y síntomas de los procesos mórbidos que afectan a un paciente,
pero es la palabra la que nos da la posibilidad de actuar previniendo nuevas
enfermedades o complicaciones o promover la salud para alcanzar una mejor
Calidad de Vida. Por ejemplo, ante un accidente que invalide a la persona para
continuar con su vida cotidiana, además del tratamiento medico, es necesario conocer la
situación personal, familiar y laboral del paciente que lo ha conducido por ejemplo a
ponerse en riesgo en el caso de un accidente como solución de sus conflictos,
ayudándolo a encontrar formas mas saludables de adaptación, de modo que no se
produzca un nuevo hecho traumatico. Si asumimos que toda enfermedad implica un
fracaso de los sistemas defensivos de la personalidad, el diálogo favorece o permite la
exploración de los sistemas adaptativos, sus puntos débiles y sus fortalezas. Por eso es
bien necesario conocer no solo los antecedentes de la enfermedad actual, sino
también los acontecimientos históricos de la vida de una persona que puedan
revelar las posibilidades de enfermar en cualquiera de los niveles de organización:
el biológico, el psicológico o el social. Tanto una enfermedad como un conflicto
pueden conducir a otra enfermedad o a un trastorno en otro órgano del paciente. Por
ejemplo, los transtornos bronquiales crónicos pueden llevar a la aparición de un cuadro
clínico que se conoce como “corazón pulmonar”, pero también las dificultades
psicológicas del paciente en el manejo de sus tensiones, pueden llevarlo a hábitos de
fumar que producen o agravan su trastorno bronquial. Las enfermedades también pueden
ser una forma de reacción acostumbrada frente a dificultades de la vida emocional y
relacional. Por ejemplo cuadros de mareos e hipotensión que se presentan como forma
habitual de reacción frente a situaciones sociales (vacaciones, fiestas de fin de año,
cumpleaños, etc). El diálogo surge ante la escucha del terapeuta, quién debe disponer

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del entorno terapéutico adecuado que le facilite al paciente una expresión libre y la
elaboración de sus respuestas, no interfiriendo con sus propias angustias o preguntas
inadecuadas, y respetando el lenguaje cultural, social e intelectual del paciente, con el fin
de promover una comunicación libre y fluída. Asimismo el terapeuta debe ser claro y
preciso al indicar prescripciones e indicaciones al paciente. Otro aspecto muy relevante a
considerar en éste diálogo es la edad del paciente y el encuadre en el dialogo que
requiere intimidad y tranquilidad.

La información básica: tratamos de recabar información sobre datos sociodemográficos.

Muchos de estos datos los podemos recoger de la Historia Clínica (nombre, apellido,
edad, estado civil, lugar de nacimiento, lugar de residencia). Del mismo modo registramos
el número y localización de hijos, nietos y demas familiares. Profesión, situación laboral
previa al diagnóstico y actual. Por último nos interesamos por sus aficciones y por sus
amistades.

La enfermedad: Nos interesa conocer el primer diagnóstico con fecha, tratamientos

recibidos, el estado actual de la enfermedad y el pronóstico de la enfermedad. Aparte de
los datos objetivos de la enfermedad nos interesa el “relato de la enfermedad” por parte
del paciente. Su narración nos da muchas veces claves sobre su propia vivencia, el
significado que la persona le da a la enfermedad en su contexto vital y su estilo de
afrontamiento. Si notamos que el paciente tiene conciencia de su enfermedad, podemos
preguntarle también acerca de sus conocimientos previos, saber si ha tenido casos
cercanos, como se han resuelto, que ideas preconcebidas tenía de la enfermedad y si
han cambiado actualmente. También recogemos información sobre antecedentes de
enfermedad, antecedents psiquiátricos, tanto familiares como personales y si en la
actualidad se encuentra en tratamiento con psicofármacos.

La evaluación de la enfermedad: se recogerá información sobre los siguientes

aspectos:

➢ Síntomas: secundarios a la enfermedad, efectos secundarios de los

tratamientos y cualquier alteración del sueño y del apetito.
➢ Conducta: investigar si es que existe algo llamativo en la conducta del
paciente
➢ Emociones: siempre haciendo hincapié en la ansiedad y la depresión. La
➢ culpa, el miedo, la soledad, los sentimientos de inutilidad, la angustia, la
hostilidad, y la desesperanza son emociones nombradas muy
frecuentemente por los pacientes que padecen una enfermedad física.

17
 ➢ Cogniciones: saber si el paciente está informado, que pensamientos tiene,
que cosas le preocupan. Determinar el estilo de afrontamiento del
paciente, los mecanismos de defensa que utiliza, sus pensamientos
recurrentes y/o distorsionados, falsas creencias.
➢ Creencias espirituales: si las tiene, si han cambiado, si le ayudan a
afrontar la enfermedad.
➢ Red/apoyo social /familiar: de la familia y cuidadores principales. Si existe
problemática sociofamiliar o económica añadida que pueda dificultar el
ajuste emocional a la enfermedad.

Una vez que tenemos la información debemos ser capaces de emitir una impresión
diagnóstica y establecer indicaciones terapéuticas cuyo objetivo apunte a mejorar la
problemática – aceptación del diagnóstico, adherencia al tratamiento, aceptación de la
posibilidad y/o proximidad de la muerte -
El establecimiento de los objetivos terapéuticos debe realizarse conjuntamente con el
paciente y deben revisarse y planificarse periódicamente.

La despedida: siempre es útil dejar un espacio de tiempo para que el paciente pregunte
cualquier duda o cuestión que necesite resolver. Se debe hacer un breve resúmen de las
conclusiones que se han extraído y avanzar sobre posibles vías a tratar en la siguiente
sesión, así como explicar el procedimiento de citas y consultas, citar al paciente y
despedirse estrechando la mano y acompañarlo a la puerta.

La acción psicoterapéutica de la entrevista con el paciente

Las posibilidades de curación de un paciente derivadas de una asistencia técnica

meticulosa y correcta, se amplian con una “actitud receptiva” hacia el enfermo que
incluye considerar los factores psicosociales considerados en su enfermedad. En éste
punto es necesario considerar entonces también: el tiempo requerido para la entrevista y
la participación afectiva - transferencia y contratransferencia - El propósito
Terapéutico: el propósito de curar por parte del medico y el de curarse por parte del
paciente, constituyen el fundamento principal de su relación profesional. Este
propósito está en la base de las motivaciones de todo individuo que solicita ayuda.

Transferencia /Contratransferencia

La TRANSFERENCIA: Consiste en la superposición inconsciente del pasado

infantil del paciente con el presente, de tal manera que en sus conductas en el

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curso del tratamietno, la transferencia aparece como comportamientos
inadecuados, como afectos desajustados que no corresponden ni en calidad ni
en magnitud a la situación real.
Podemos decir que la transferencia es lo irracional, lo inconsciente, lo infantil de
la conducta, que coexiste con lo racional, lo conciente, lo adulto en serie
complementaria (R.H. Etchegoyen). La transferencia es un fenómeno Universal, que
el psicoanálisis describe y estudia como un instrumento de la terapia psicoanalítica
que puede ser aplicada a la relación paciente-terapeuta. Es un fenómeno Universal
que acontece asimismo en las relaciones terapéuticas no psicoanalíticas, en las
cuáles, debido al significado de la enfermedad, el miedo a la muerte y el rol tan
especial del terapeuta (medico), se produce una situación que favorece la reactivación
de conductas infantiles, sobre todo las referidas a la competencia por el amor de las
figuras parentales, figuras de autoridad, rivalidad entre los hermanos, enojos
exagerados, etc. Los terapeutas saben que en los enfermos con transtornos de la
personalidad es mucho más fácil provocar afectos y vivencias infantiles y que éstas
finalmente perturbarán la relación, la comunicación y el éxito del tratamiento. Los
enfermos a menudo tienen emociones y pensamientos acerca de la relación que
mantienen con sus terapeutas relacionados con las emociones propias del pasado
infantil. Algunos de estos pensamientos pueden ser: “no le caigo bien”, “no está
cuando lo necesito”, “no le importo, soy uno mas que atiende”, “le interesa mas lo que
cobra que yo”, “no puede hacer nada por mi”, “no se da cuenta de como me siento”,
etc.

La CONTRATRANSFERENCIA: . Este término fue introducido por primera vez por

Freud en su trabajo “las perspectivas futuras de la terapia psicoanalítica” presentado
en el congreso internacional de 1910. En éste trabajo Freud lo describe como “Las
emociones que aparecen en el analista, como respuesta a las actitudes del paciente”.
Sin embargo, Freud no desarrolló una teoría de la Contratransferencia. Recién a partir
de 1950 comienzan a aparecer trabajos donde este tema se trata con profundidad,
entre ellos los de Racker en Buenos Aires, y los de Heiman en Londres, que destacan
el papel de la contratransferencia como un instrumento de la terapia psicoanalítica. Se
trata de emociones que el Terapeuta percibe frente a los pacientes consecuencia
de la interacción entre la transferencia y sus porpias experiencias de vida.
Dichas emociones pueden ser positivas o negativas, siendo en este último caso mas
difíciles de aceptar, especialmente si el terapéuta tiene una imagen idealizada de sí
mismo. Si no puede corregirse, es correcto que se derive al paciente con un colega
que pueda actuar con la distancia operativa adecuada y generar una alianza de
trabajo útil. Las emociones contratransferenciales en la relación paciente-terapeuta

19
 tienen que ver con las proyecciones tranferenciales de los pacientes y la cualidad de
éstas. Las caracterísiticas de personalidad y la historia de vida del enfermo,
determinan, dicha cualidad. Estas emociones son percibidas como sentimientos frente
a los pacientes: simpatía, admiración, cariño, son emociones reconocidas por el
terapéuta con facilidad. Pero en general, cuando las emociones que el terapeuta
siente frente a un paciente son negativas, como aburrimiento, fastidio, repugnancia,
desprecio, rabia, etc, son mas difíciles de reconocer, especialmente cuando el
teraperuta tiene una imagen idealizada de sí mismo y no concibe que pueda sentir por
su paciente otra cosa que no sean afectos positivos. Son importantes, los temas
básicos de preocupación de los enfermos tales como el miedo a morir, miedo al
deterioro físico, al dolor, que derspiertan en el terapeuta emociones propias de su
condición de ser humano expuesto a iguales riesgos. También cuando las personas
que atienden o cuidan al enfermo, no se permiten pensar en la posibilidad de la
muerte, dicha negación genera una barrera para la expresión de los temores de los
pacientes. Darse cuenta de la propia contratransferencia, supervisar y/o consultar con
otras personas del equipo en grupos o ateneos, es imprescindible para que los
terapeutas puedan ademas intercambiar conocimierntos, recuperar la distancia que
posiblite operar adecuadamente a nivel personal sin perder la objetividad.

La Historia Clínica

La Historia Clínica no es un simple documento que se archiva.

“Es un instrumento de trabajo que debe reflejar los diferentes pasos que llevaron al
profesional a un determinado diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente,
sólidamente fundamentados”.
Debe consignar las viscisitudes de la evolución de la enfermedad y las conductas
adoptadas por el profesional frente a los diferentes acontecimientos.
Se trata de un corte transversal que debe ser completado por un corte longitudinal del
paciente.

La Historia Clínica debe consignar:

• Datos personales del paciente

• Datos de la 1º entrevista: fecha, derivaciones, etc
• Estructura familiar: ¿con quién vive?
• Motivo de consulta: el motivo que lo lleva a consultar, síntomas, motivo
desencadente, historia de los síntomas, situación que lo decide a consultar,

20
 antecedentes de la problemática actual, antecedentes familiares. Lo mas textual
posible.
• Tratamientos Psicoterapéuticos y/o Psiquiátricos anteriores del pacientes y del
grupo familiar, consignando motivo, duración, medicación, finalización.
• Enfermedades orgánicas, consignando exámenes, interconsultas, profesionales y
tratamientos indicados, consignando exhaustivamente la historia evolutiva de la
enfermedad. (agregando nombre y teléfono del/los profesionales consultados).
• Síntesis Evolutiva: se refiere a datos significativos de su historia evolutiva, pareja,
familia, noviazgo, casamientos, matrimonios anteriores, separaciones, hijos,
migraciones, episodios significativos en la vida del paciente, de su pareja y/o
familia y como fueron vivenciados, etc.
• Familia de orígen: características familiares, tipos de relación, características de
la/s relaciones entre padres, hermanos y otros familiares/amigos significativos, etc.
• Situación actual: relaciones familiares actuales, actividad laboral, proyecto vital,
cuestiones religiosas, vida cotidiana, vínculos sociales, manejo de cuestiones
económicas, pareja, sexualidad, etc.
• Medicación Actual.
• Exámen de las funciones Psíquicas: (exámen semiológico) presentación, actitud,
conciencia de enfermedad, funciones intelectuales, afectivas y volitivas, Niveles de
tolerancia a la frustración, juicio, ideación.
• Alteraciones de la Alimentación:
• Alteraciones del sueño
• Adicciones.
• Expectativas del paciente en relación con el tratamiento.
• Diagnóstico estructural y DSM IV
• Rasgos de Personalidad
• Pronóstico Terapéutico
• Objetivos Terapéuticos
• Plan y estrategia terapéutica: consignar plan de prescripción, (incluír Medicación y
Psicofarmacología.)
• Tiempo estimado del tratamiento
• Evolución del tratamiento: consignar datos significativos en la evolución del
tratamiento.
• Interconsultas.
• Finalización del tratamiento, consignando la duración del proceso psicoterapéutico,
la evaluación final del terapeuta y del paciente acerca del proceso terapéutico.
• Diagnóstico al Alta

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 • Tipo de cierre: consignando: Alta (del objetivo terapeutico), Derivación (a otro tipo
de tratamiento u otro professional), Abandono por parte del paciente
(consideraciones del terapeuta al respecto).
• Interrupción temporaria (consigando el acuerdo del paciente-terapeuta y
consideraciones al respecto).
• Observaciones, consignando situaciones irregulares en el cumplimiento del
encuadre.
• Fecha
• Firma y sello del terapeuta.

.
Todos éstos aspectos sobre los que estuvimos hablando, son aplicables a la Entrevista
con el paciente. El Psicólogo dialoga con él, lo examina, formula un diagnóstico y un
pronóstico y además efectúa las indicaciones terapéuticas adecuadas en el marco de una
adecuada Alianza de Trabajo. Al mismo tiempo redacta una “Historia Clínica” que
debe ser el fiel reflejo de su participación en el encuentro e instrumento de trabajo.
Bibliografía

1. Insua, Jorge A., Musacchio de Zan Amelia; Psicología médica, Psicosemiología y

Psicopatología, Capítulo: “Psicosemiología”. Eitorial Akadia; Buenos Aires, 2006.

2. Latorre Postigo, José Miguel; Beneit Medina, Pedro José (coordinadores);

Psicología de la Salud, “Aportaciones para los profesionales de la salud”. Editorial
Lumen, Buenos Aires, primera edición 1992.

3. Libros Virtuales IntraMed: “Aspectos Psicoterapéuticos de la relación medico-

paciente www.intramed.net

4. López-Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR. Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado, Barcelona:
Masson. ISBN 978-84-458-1087-3.

5. Modolell, Elisabet, Sanz Jaime, Casado Susana; Las emociones en la entrevista en

Psicooncología. Revista del Servicio de Oncología Médica y Cuidados Paliativos.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Facultad de Medicina. Universidad de
Cantabria. Santander. Volumen 1, Números 2-3, 2004, pp. 205-210

22
 6. Nieto Munuera, J. , M. A. Abad Mateo, M. Esteban Albert, M. Tejerina Arreal.
Psicología para Ciencias de la Salud, “Estudio del comportamiento humano ante la
enfermedad”, Editorial Mc Graw Hill – Interamericana, Madrid, 2004.

7. Taylor, Shelley E. Psicología de la Salud, Sexta Edición Mc. Graw Hill. México,
2007.

ANEXOS
I. DICCIONARIO

ANAMNESIS

Significa Interrogatorio para recoger los datos de forma sistemática. Es una parte de la
Historia Clínica que recoge datos como la filiación, el motivo de consulta, los antecedents
familiares, etc, aunque de algunos ya tengamos noticias a través de la entrevista y el
diálogo con el paciente.
El interrogatorio sistemático, nos permite conocer los síntomas más relevantes y su
devenir en la biografía del paciente (Vallejo Ruiloba J. Y otros, “Introducción a la
psicopatología y la Psiquiatría, Masson, Barcelona, 1999, 4º edición, pag 84)

PSICOSEMIOLOGÍA

Consiste en realizar un estudio objetivo de la conducta del paciente y en tratar de

penetrar en la subjetividad de su persona.
El estudio objetivo investiga la existencia de automatismos, rígidos y estereotipados que
impiden un comportamiento flexible y adaptado a las circunstancias (desde estereotipias
hasta errors communes). Entre ambos polos existe una amplia gama de reacciones
(tristeza, angustia) que responden a estímulos ambientales significativos, algunas de las
cuales tienen carácter de Síndrome clínico (depresión, fobia, etc).
En el encuentro con el paciente, la Psicosemiología nos permite determinar el nivel donde
los trastornos tienen mayor vigencia o también señalan el terreno mas fecundo para los
esfuerzos terapéuticos. Por ejemplo, en un diabético puede ser mas importante
determinar las causas de su falta de colaboración para lograr la Alianza Terapéutica, que
prescribir un regimen adecuado y una medicación hipoglucemiante.

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PSICOPATOLOGIA

Trata de establecer con el máximo rigor científico possible, la manera en la que ciertos
acontecimientos de la vida psíquica, se enlazan, se manifiestan y se traducen en
manifestaciones somaticas o en perturbaciones de las relaciones interpersonales.

II. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL (fuente: DSM IV)

1. Observación:
• Apariencia
➢ Ninguna característica de interés diagnóstico
➢ Raza
➢ Diferencia entre edad aparente/real
➢ Nutrición
➢ Tipo corporal
➢ Higiene
➢ Vestimenta
➢ Contacto ocular

• Conciencia
➢ Vigilia
➢ Letargia
➢ Somnolencia
➢ Estupor
➢ Coma

• Comportamiento Psicomotor
➢ Ninguna característica de importancia diagnóstica
➢ Postura
➢ Movimientos expresivos
➢ Movimientos reactivos
➢ Movimientos automáticos
➢ Gesticulación simbólica
➢ Movimientos dirigidos a un objetivo
➢ Movimientos anormales:
- Ninguno
- Temblors

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 - Movimientos atetósicos
- Movimientos coreicos
- Estupor catatónico
- Tics.

2. Conversación:
• Atención y concentración
➢ Atento
➢ Distraido
➢ Apático

• Lenguaje
➢ Ningún problema con el lenguaje
➢ Alteración de la articulación
➢ Disprosodia
➢ No fluído
➢ Verborrea
➢ Circunscripción
➢ Lenguaje parafásico
➢ Lenguaje neologístico
➢ Fallos gramaticales

• Pensamiento
➢ Ninguna alteración del pensamiento
➢ Utilización de palabras concretas
➢ Circunstancialidad
➢ Tangencialidad
➢ Perseveración
➢ Palilalia
➢ Asociación por asonancia
➢ Bloqueo y descarrilamiento
➢ fuga de ideas
➢ sin secuencia
➢ fragmentación
➢ divagación
➢ mascullación
➢ ensalada de palabras

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• Orientación
➢ Ningún tipo de desorientación
➢ En persona
➢ En día de la semana
➢ En día del mes
➢ En hora del día
➢ En el mes
➢ En el año
➢ En la estación
➢ En el lugar

• Memoria
➢ Inmediata
➢ A corto plazo
➢ A largo plazo
➢ Remota

• Afecto
➢ Tristeza
➢ Euforia
➢ Disgusto
➢ Ansiedad
➢ Cólera (ira)
➢ Perplejidad
➢ Culpa
➢ Suspicacia
➢ Satisfacción
➢ Expresión
- Gesticulación
- Expresiones facials
- Postura
- Movimientos automáticos
- Movimientos reactivos
- Movimientos dirigidos a un objetivo
- Tono de voz
- Intensidad de la voz
- Selección del vocabulario

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 ➢ Intensidad
- Alta
- Mediana
- Baja

3. Exploración:

• Estado de ánimo
➢ Términos que utilizó el paciente para describir la calidad de su estado de
ánimo
➢ Cuán estable era el humor del paciente en el ultimo día? Si hubo cambios,
de que tipo y como aparecían?
➢ Cómo reacciona el paciente a las buenas noticias?
➢ Ejemplos que demuestren la intensidad del humor del paciente
➢ El estado de ánimo predominante del paciente cambió en el término de un
mes y cuanto duró?

• Energía
➢ Puede organizar el paciente sus planes?
➢ Es fácil para el paciente comenzar una actividad?
➢ Pospone sus actividades?
➢ Es el paciente persistente para conseguir sus objetivos?
➢ Completa last areas?

• Percepción
➢ Tuvo el paciente alucinaciones ?. Descripción de su contenido si las tuvo.

• Contenido del pensamiento

➢ Tuvo el paciente ideas delirantes?. Si las tuvo, descripción de su contenido.
➢ Ideas sobrevaloradas si las hubo.
➢ Describa el contenido de las fobias del paciente
➢ Ideas Obsesivas del paciente si las hay.
➢ Compulsiones.
➢ Contenido predominante de las ideas delirantes si las tuvo.
- Maníaco
- Depresivo
- Esquizofrénico

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 - Inespecífico

• Síntomas somaticos inexplicables médicamente

➢ Disnea o falta de aire
➢ Dismenorrea
➢ Sensación de quemazón en los órganos sexuales
➢ Bulto en la gargante
➢ Amnesia
➢ Vómitos
➢ Dolor en las extremidades.

• Síntomas de conversion

• Personalidad Disociativa: descripción si el paciente ha sufrido en alguna occasion

períodos amnésicos en los que haya adoptado otra personalidad.

• Crisis Paroxísticas

➢ Desmayo
➢ Crisis narcolépticas
➢ Crisis de gran mal
➢ Seudocrisis
➢ Convulsions parciales complejas
➢ Crisis de angustia
➢ Blackouts alcohólicos
➢ Amnesia psicógena
➢ Estados de fuga
➢ Crisis hipoglucémica
➢ Amnesia global transitoria
➢ Crisis de isquemias transitoria
➢ Tics de La Tourette.

• Introspección o conciencia de enfermedad

➢ Reconoce los síntomas como parte de su trastorno
➢ Reconoce los síntomas, pero les da una explicación racional
➢ Niega que sus síntomas sean la exxpresión de un trastorno.

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 • Juicio: alteración del juicio de realidad. Descripción acerca de si los planes futuros
del paciente son realistas o no.

III. MODELO DE HISTORIA CLÍNICA (Hoja Impresa).

Lic. María Mosquera

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