USO MEDICAMENTOS ALIVIO DEL

DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

QF RENE VASQUEZ H.NAVAL A.NEF 2023

 CUIDADOS PALIATIVOS
• Corresponden a cuidados continuos con
atención integral, individualizada y mantenida
a los pacientes y sus familias con una
enfermedad terminal.
• Deben comenzar en fases tempranas de una
enfermedad que amenaza la vida,
simultáneamente con los otros tratamientos.
Escala ESAS (Edmonton System Assessment
Symptoms).
 DOLOR
• La Asociación Internacional para el Estudio y
Tratamiento del Dolor (IASP) define “dolor” como
“una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada o no a daño tisular real o
potencial de los tejidos o descrito en términos de
dicho daño.
• Dicha experiencia es siempre “subjetiva”, de tal
modo que se debe admitir y creer que la
intensidad del dolor es la que el paciente exprese
 DOLOR POR CANCER
• Ca avanzado ó terminal, el dolor está presente
70-90%.
• Dolor más frecuente es el crónico, nociceptivo,
somático.
• 80% de causa tumoral y 20% debido al
tratamiento.
• Causa más frecuente es debido a metástasis
óseas
 DOLOR SOMATICO
SE LOCALIZA CON
PRECISION.
APARECE EN EL LUGAR
QUE SE PRODUJO EL
DAÑO TISULAR
, SUPERFICIAL O
PROFUNDO.
EL DOLOR OSEO ES EL
MAS FRECUENTE
 DOLOR NOCICEPTIVO
• Dolor que aparece como consecuencia de la
aplicación de estímulos que producen daño o
lesión en órganos somáticos o viscerales.
 DOLOR NOCICEPTIVO EJEMPLOS

EJEMPLOS
CLINICOS
Superficial:
Quemaduras,
cortes

Profundo:
Tendinitis, dolor de
artritis
 DOLOR NEUROPATICO
DOLOR PRODUCIDO POR UNA LESION
O ENFERMEDAD QUE AFECTA EL
SISTEMA SOMATOSENSORIAL.
- SENSACION DE QUEMAZON, DE
CORRIENTES COMO ALFILERES O
AGUJAS.
- EL DOLOR PERSISTE INCLUSO SE
INTENSIFICA , DURANTE SEMANAS,
MESES O AÑOS, A PESAR DE LA
AUSENCIA DE LESION,
 DOLOR INCIDENTAL O IRRUPTIVO
• Dolor con exacerbación transitoria que surge
sobre la base de un dolor crónico estable. O al
margen de un dolor basal crónico.
• EVA > 7,rápida instauración y corta
duración.(20-30 minutos)
 TIPOS DOLOR IRRUPTIVO
• Dolor irruptivo incidental predecible,
habitualmente hay una causa
desencadenante: movimientos, tos
(metástasis óseas, fracturas costales, cirugía).
• - Dolor irruptivo espontáneo no predecible: Se
desconoce la causa desencadenante.
• - Dolor irruptivo por fallo de final de dosis. Es
secundario a un ajuste de dosis deficiente.
 DOLOR INCIDENTAL(TRATAMIENTO)
• Opioides orales de liberación inmediata para
tratar ó prevenir su aparición.
• Dosis típica rango de 5 a 15% del
requerimiento diario basal de opioides
• Formulaciones transmucosas de Fentanilo
de inicio rápido. Alternus®ó Fentora®
 DOLOR AGUDO
Dolor agudo:
• Sensación dolorosa de corta duración (menor
de tres meses).
. Puede ser transitoria y fugaz. Es limitado en el

tiempo y suele ser protector.

 DOLOR CRONICO
Dolor crónico:
• Es el dolor típico del paciente con cáncer , de
más de tres meses de duración”.
 ORIGEN DEL DOLOR EN LOS PACIENTES
CON CANCER
Invasión de Nervios.
-

-Dolor huesos por metástasis

óseas.
-Infiltración masiva en órgano
(Hígado).
-Fracturas óseas espontáneas.
-El propio tratamiento
oncológico.
-Destrucción de órgano
endocrino.
 ORIGEN DEL DOLOR EN LOS PACIENTES CON
CANCER
Dolor relacionado con el
-

cáncer o incapacidad.
-Úlceras por decúbito.
-Espasmos musculares.
-Constipación.
-Linfedema.
-Neuralgia post herpética.
-Embolia pulmonar.
-Infecciones.
 DOLOR DEBIDO AL TRATAMIENTO
ONCOLOGICO
-Mucositis.
-Necrosis ósea vascular.
-Infección.
-Estreñimiento.
-Sindrome de Colon irritable.
-Dolor hepático.
-Dolor Pancreático.
-Dolor intrapélvico.
-Espasmo vesical
TRATAMIENTO DEL DOLOR POR CANCER
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO
-Modificar enfermedad subyacente.
-Modificar la Percepción del dolor.
-Interrumpir la percepción del dolor.
-Modificar el estilo de vida.
-Tratar la enfermedad subyacente.
SIEMPRE QUE SEA POSIBLE
-Tratar otros síntomas,
Estreñimiento, naúseas, vómitos, tos,
etc
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DEL DOLOR POR CANCER
MODIFICACION ENFERMEDAD SUBYACENTE
-Radioterapia Paliativa
-Cirugía Paliativa ó radical.
TRATAMIENTO FISICO
-Masajes, compresas calientes y frías,ultrasonido, ejercicio.
AUXILIARES DE MOVILIZACION
-Muletas, andadores.
AUXILIARES DE INMOVILIZACION
-Collares, tracción, Férulas.
RELAJACION
-Meditación, oración, hipnosis, Terapia musical,etc.
NEUROESTIMULACION
-Estimulación eléctrica transcutánea de columna lumbar.
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS
-Bloqueo de nervios epidurales intratecales( intrarraquídeos)
autónomos.
NEUROABLACION
-Cordotomía (Médula espinal)
-Rizotomía (Raíces nerviosas)

-
• ¿Qué es un analgésico?
Medicamento que calma o elimina el dolor.
• Aminas: Prácticamente el único representante es
el Paracetamol, (acetaminofeno).
• Antiinflamatorios no esteroideos: El más conocido es el
ácido acetil salicílico (aspirina)AINE.
• Opioides Débiles: Su principal compuesto es el tramadol.
• Opioides Fuertes: El máximo representante es la morfina.
• Coadyuvantes (Colaboradores): No son propiamente
analgésicos pero se utilizan conjuntamente con analgésicos
para determinados tipos de dolor complejos, hablamos de
corticoides, antidepresivos y anticonvulsivantes.
 Primer Escalón:AINES
• Aspirina, inhibe ciclooxigenasas, cruciales en
producción de prostaglandinas.
• Paracetamol (aunque no es AINE)
• Además de analgésicos, tb son antipiréticos,
antiinflamatorios y algunos antiagregantes
plaquetarios.
• Inconveniente es techo terapéutico
 Segundo
Escalón: Opiáceos menores
• Tramadol, menor poder analgésico de opiodes
• Codeína
 Tercer Escalón
• Fármacos capaces interaccionar con Rx
opiáceos localizados en SNC, SNP y de órganos
-Receptores µ (miu). Principal Rx une a
analgésicos
-Receptores δ(delta). Menor efectividad, pero
sin depresión respiratoria ni miosis
-Receptores ƙ(kappa): Analgesia espinal y
sedación intensa
 FARMACOS ADYUVANTES
• No analgésicos, pero potencian su acción en
asociación
- Corticoides
- Antidepresivos
- Anticonvulsivantes
 PLACEBO
• Efecto de alivio de dolor en ausencia de
tratamiento conocido biológicamente como
activo.
• Ninguna fase de tratamiento del dolor pasa
por uso de placebo, porque NO ES ETICO
 Fármacos Coadyuvantes
• Psicotrópicos: (Benzodiazepinas)(uso como sedante, hipnótico y
ansiolítico)
• Fenotiazina: Clorpromazina (uso como neuroléptico)
• Butirofenona: Haloperidol
• Antidepresivos: Amitriptilina, Imipramina, Fluoexetina, Venlafaxina,
Duloxetina.
• Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitoína,
Gabapentina,Pregabalina.
• Corticoesteroides: Prednisona, Betametasona, Dexametasona.
• Bifosfonatos: Pamidronato, Acido Zoledrónico, Ibandronato.
• Anestésicos locales: Parche tópico de Lidocaína Lidocaína 1, 2%
para bloqueos punto trigger y plexos.
 Fármacos Ansiolíticos
• Ansiolíticos: Diazepam,Lorazepam,
Alprazolam, Midazolam, Clonazepam.
-Usos para tratar espasmos musculares que a
menudo son parte del dolor intenso.
Disminuyen la ansiedad.
Pueden causar incontinencia o retención
urinaria
 Fármacos Antidepresivos
• Indicación principal dolor neuropático, la
respuesta aparece después de la semana de
uso.
• Se utilizan para tratar el hormigueo o el ardor
ocasionado por lesiones de nervios
• Efectos adversos: Sequedad bucal, sedación,
estreñimiento, retención urinaria, anorexia,
insomnio, visión borrosa.
 Fármacos Anticonvulsivantes
• Indicación principal, dolor neuropático.
• Su uso es para tratar el dolor neuropático del
tipo lacerante, además de el hormigueo o el
ardor ya descrito.
 Fármacos Corticoesteroides
• Ayudan a aliviar el dolor óseo, el causado por
tumores de la médula espinal y del cerebro
causado por la inflamación. Aumentan el
ánimo y el apetito en forma transitoria.
• Acción antiemética (específicamente la
dexametasona)
 PARACETAMOL
• Paracetamol. - 1000mg c/6 hrs. Potencia similar a AAS.
• Toxicidad hepática dosis dependiente (140 mg/kg). En
insuficiencia hepática la dosis de toxicidad es 2000mg/24
hrs
• Reacciones adversas más comunes: Desorientación,
mareos, nefritis insterticial.
• Intoxicación por paracetamol: N-Acetilcisteína
• Dosis de carga de 140 mg/kg VO, seguido de una dosis de
mantención de 70 mg/kg VO c/4 hrs por un total de 17
veces (se completan las 72 hrs). Si el paciente vomita con la
dosis de carga dentro de la primera hora, se administra
nuevamente.
• “Antes de las 8hrs” Sólo oral
 METAMIZOL
• 300-600mg c/6 hrs.Dosis máx. 8000mg /24hrs.
• Por su actividad antiespasmódica es útil en
dolores viscerales.
• Reacciones adversas más comunes: Toxicidad
renal y agresión a la mucosa gástrica.
 CLONIXINATO DE LISINA
• 125 A 250mg/24 hrs. Dosis máx. 750mg/día.
• Es un AINE que no afecta la agregación
plaquetaria, puede utilizarse en pacientes con
tratamiento anticoagulante o en el
perioperatorio.
• No utilizar en pac. con úlcera activa o
hemorragia gastrointestinal
 KETOROLACO
• 10mg/8 hrs. Dosis máxima 40mg/24hrs.
• Potente analgésico pero moderada acción
antiinflamatoria. Su mejor efecto se ve en
dolores nociceptivos
• No utlizar en pacientes con úlcera duodenal.
• Efectos neurológicos somnolencia, mareos,
cefalea.
ANALGESICOS OPIACEOS Y OPIODES
OPIACEOS: Sustancias naturales del jugo
extraído del bulbo de las semillas de la
“Adormidera ó AMAPOLA.
El jugo (latex) secado y pulverizado se
denomina OPIO(mezcla de alcaloides
opiáceos)
1806 aisló el primer elemento del opio
(Morfina), propiedades narcóticas y
analgésicas.
Actualidad existen opiáceos semi-
sintéticos
 Clasificación de opiáceos según
mecanismo de acción
Agonistas puros Morfina,Petidina,Metadona, Codeína,
Tramadol, Fentanilo(Durogesic)
Oxicodona(Oxycontin)
Agonistas parciales Buprenorfina (Transtec)
Antagonistas Naloxona
 AGONISTAS PUROS
• Activación de Rx Mu produce:
-Analgesia
-Euforia
-Depresión respiratoria
-Estreñimiento
-Náuseas y vómitos
TITULACION DE LA DOSIS EN OPIODES
• Siempre debe ajustarse la dosis en cada persona
al inicio del tratamiento ( control del dolor y de
efectos adversos).
• La codeína y tramadol de acción convencional, se
debe administrar cada 6 horas.
• La codeína puede aumentarse hasta un máximo
de 360 mg al día y el tramadol hasta un máximo
de 400 mg al día, dosis en que es más útil pasar a
morfina (usar tablas de equivalencia)
 Tabla de principales Equivalencias
Morfina Oral
Morfina oral/día 40 mg
Son equivalentes a:
Metadona oral/día Divido por 10 4mg
Tramadol oral/día Multiplico por 10 400mg
Codeína oral /día Multiplico por 10 400mg
 OPIODES MENORES
• Uso en dolor leve-moderado, no controlado
con analgésicos menores, alternativa a AINES
para evitar efecto gastrolescivo.
• Segundo escalón analgésico.CODEINA Y
TRAMADOL.
• No presentan techo analgésico(E.Adversos)
 CODEINA
• Indicación: Tratamiento del dolor leve o moderado empleándose sola o en
combinación con AINES. Además es antitusígeno de acción central y antidiarreico
• Administración : Se suele administrar como analgésico a dosis de 30mg c/4-6 hr en
adultos. Dosis máxima diaria 360mg

• Asociada a Paracetamol: 1 comp c/4-6 horas. Dosis máxima 240mg

codeína + 4000mg paracetamol/ 24 hrs.CODEIPAR®
• Interacciones: Alcohol, depresores SNC, anestésicos generales, fenotiazinas y
antidepresivos tricíclicos que pueden potenciar su toxicidad.
• Reacciones adversas: Estreñimiento, somnolencia, náuseas, vómitos, cefaleas,
vértigo, nerviosismo, confusión mental, debilidad.
• Contraindicaciones: Depresión respiratoria, crisis asmáticas, EPOC y colitis
pseudomembranosa. ENF HEPATICA
 CODEINA
• Agonista de Rx mu, Opiode débil.
• Profármaco, 10% se convierte a morfina.
• Codeína y metabolito activo se excreta por vía
renal.
• Su metabolismo a Morfina es inhibido por
Fluoexetina.
• Incrementa la viscosidad de las secreciones
bronquiales.
 TRAMADOL
• Se une a Rx monoaminérgicos, bloqueando la racaptación de
noradrenalina y serotonina.
Indicaciones: Dolor agudo y crónico, moderado a intenso, así como en el
dolor neuropático, por actuar igual que los antidepresivos tricíclicos, aunque
su efectividad es menor.
Administración: 50-100mg cada 6-8 hrs. (formas retard cada 12 horas).Según
intensidad del dolor puede incrementarse a 150-200mg cada 12 hrs.Dosis
máxima 400mg/24 horas.
Interacciones. IMAO
Rx Adversas: igual que para Codeína
Contraindicaciones: Depresión respiratoria, EPOC, Insuficiencia hepática
Potencia analgésica. Ligeramente superior a Codeína (100mg equivalen a
120mg de codeína).
Estreñimiento menos frecuente que con la codeína.
 RECETA TRAMADOL GOTAS
• JOHN SMITH

TRAMADOL GOTAS 100mg/ml

40 gotas c/8hrs disueltas en agua
1 fco (Continuación de tratamiento)

(original ó bioequivalente)
De tres pacientes
Un paciente no tuvo respuesta
Otro paciente tuvo nauseas y dolor de cabeza
 TRAMADOL GOTAS (100mg/ml)
• TRAMAL® 100mg/ml=40 gotas 100
• ZODOL® 100mg/ml= 40 gotas 100
• ZALEDOR ®100mg/ml= 40 gotas 100
• TRAMADOL L.CHILE ®100mg/ml= 40 gotas 100
• TRAMADOL L.OPKO 100mg/ml= 40 gotas 100
• DOLERGOT L.OPKO 100mg/ml= 40 gotas 100
• EUFINDOL L.BPH 100mg/ml=24 gotas 166
• ANALGEX® 100mg/ml= 30 gotas 133
• MANOL ® 100mg/ml=30 gotas 133
• TRAL® 100mg/ml=25 gotas 160
 TRAMADOL + PARACETAMOL
• TRAMADOL 37,5MG/ PARACETAMOL 325MG
• POSOLOGIA 1 A 2 COMP C/6HRS
• DOSIS MAXIMA 8 COMP. 300/3600
• TRAMADOL PICK 2 A 3 HRS/PARACETAMOL
ACCION INMEDIATA
• TRAMADOL + NALOXONA AUMENTA
INCIDENCIA DE CONVULSIONES
 TRAMADOL DICLOFENACO
• ADORLAN diclofenaco 25mg tramadol 25mg
• Dosis 1 cada 8 hrs
 OPIODES MAYORES
• Constituyen el tercer escalón
• Son de elección en pacientes con dolor leve-
moderado que no se controla con fármacos del
segundo nivel y en pacientes con dolor grave.
• Actúan fundamentalmente sobre el SNC y el
intestino por medio de los receptores µ.
• Sus efectos incluyen analgesia, somnolencia,
depresión respiratoria, náuseas, alteración del
sistema endocrino, estitiquez, SUDORACIÓN
 MORFINA
• Carece techo analgésico.
• Hidrofílico, no puede adm. nasal, sublingual ni
transdérmico.
• Alta extracción hepática (biodisponibilidad 15-
64%), muy variable de una persona a otra.
• 36% se une a albúmina
• Paso a SNC escaso
 PRESENTACIONES, VIAS DE ADMINISTRACION Y DOSIFICACION MORFINA

Forma oral soluble Forma oral sólida de Forma oral sólida de Forma parenteral (IV,
liberación inmediata liberación controlada IM y SC)
Preparado Solución acuosa Sulfato de Morfina Sulfato de Morfina Cloruro mórfico

Indicación 1. Alivio del dolor 1.Alivio del dolor 1. Tto. prolongado del 1.Cuando no es posible
severo que requiere tto. intenso. dolor crónico severo usar la vía oral.
con opiodes 2. Titulación de dosis al 2. En las agudizaciones
inicio del tto. Con del dolor oncológico
morfina.
3. Tto. de rescate en
caso de episodios de
dolor aislados durante el
tto. con morfina de LC
Administración Cada 4 horas Cada 4 horas Cada 12 horas Cada 4 horas
Esquema de Ajuste de dosis (1 comp. Continuar con esta Cuando se está tratando
dosificación De 10 ó 20mg/4 h) hasta morfina de LC al paciente por vía oral y
el inicio del tto. con la después del ajuste se decide pasar a la vía
morfina de liberación con la forma parenteral, administrar
controlada. anterior.Dividir la 1/3 a ½ de dosis oral
Aumento de dosis en concentración total que se está tomando
función de la respuesta diaria en 2 dosis.
del paciente. Para pasar de morfina
Bd: 30-35%) parenteral a LC,
incrementar ésta en
un 50-100% para
compensar la BD.
Presentación Oramorph® Comp. 10 y 20mg Comp. De 10, 30, 60, Amp de 0.01g/0,02G
Samor® 100, 200mg Vial al 2%
 MORFINA
• METABOLISMO HEPATICO 90%
Glucorónido 3 morfina G3M Glucorónido 6 morfina G6M
Mayoritario no analgésico Actividad analgésica mayor
Atraviesa BHE Atraviesa BHE
Responsable toxicidad SNC Menor cantidad metabolito

• ACLARAMIENTO PLASMATICO HEPATICO VARIABLE

• EXCRESION RENAL VARIABLE
 MORFINA
Otras vías administración
VIAS CONCENTRACION DURACION EFECTO
PLASMATICA
MAXIMA
SUBCUTANEA 30-60 min 4 -6 hrs
INTRAMUSCULAR 30-60min 4-6 hrs
ENDOVENOSA Menos 15 min. 2 – 3 hrs
• DIFERENCIA EN VIA ESPINAL. ALTAS CONCENTRACIONES EN
LCR DURANTE VARIAS HORAS (24HRS)
 OXICODONA
• Agonista puro Rx mu y kappa.
• Tercer escalón de escalera analgésica.
• Mayor biodisponibilidad que morfina (60-
70%).
• Metabolismo hepático.
• No es necesario reducir dosis en pacientes
añosos
 OXICODONA
• Oxicodona de liberación prolongada que
cuenta con 2 fases, una rápida 0,6 hrs y una
lenta de 7 hrs. Dosis 10-20-40mg cada 12 hrs.

• También está el TARGINACT® 10/20/40

(Oxicodona/Naloxona). Cuando hay mucha
estitiquez previa
 FENTANILO
• ACTIVIDAD ANALGESICA Y SEDANTE
• GRAN POTENCIA Y CORTA DURACION
• MENOR EFECTO CARDIOVASCULAR
• NO TIENE TECHO ANALGESICO
 FENTANILO
• Agonista puro Rx mu.
• Tercer escalón escalera analgésica.
• Eliminación renal.
• 100 veces más potente que Morfina.
• También puede ser adm. en forma
transmucosa.
• Efecto en 5 minutos. (EV)
 PRESENTACIONES,VIAS DE ADMINSTRACION Y DOSIFICACION DE FENTANILO
Vía Intravenosa Vía Transdérmica Alternus
Preparado Fentanilo Fentanilo Citrato de Fentanilo
Indicación Dolor crónico intratable Tratamiento del Tratamiento del
que requiera dolor en pacientes dolor irruptivo en
tratamiento de opiáceos con imposibilidad pacientes que ya
para la deglución reciben tratamiento
de mantenimiento
con opiáceos para
dolor crónico
oncológico
Administración Inducción 0,05-0,10mg Cada 72 hrs Cada 4 horas
Mantenimiento
0025-0,05
Presentación Ampollas de 0,05mg/ml Durogesic Parches Soln. y Comp.
Liofilizado 2 y 5mg De 12, 25, 50, 75 y 50,100, 200 mcg
100 Fentora®Alternus®
 FENTANILO EN PARCHES
• Presentaciones 25 ,50 y 100ugr.
• Niveles terapéuticos se alcanzan 12 hrs. Se
mantienen 72 hrs.
• Se rotan cada 72 hrs.
 BUPRENORFINA PARCHES
• AGONISTA PARCIAL RX MU
• ANTAGONISTA RX K Y AGONISTA RX DELTA
• CARECE TECHO ANALGESICO
• UNION PROTEINAS 96%
• METABOLISMO HEPATICO Y EXCRECION
BILIAR(2/3 HECES Y 1/3 ORINA)
• EXCELENTE ADSORCION CUTANEA
 BUPRENORFINA
• DOSIS NO SE ALTERA CON EDAD NI
INSUFICIENCIA RENAL
• SIN TECHO ANALGESICO PERO SI DEPRESION
RESPIRATORIA (NALOXONA)
 BUPRENORFINA PARCHES
• Presentaciones 35 52,5 y 70ugr/HR.
• Niveles terapéuticos se alcanzan a las 12 hrs.
Se mantienen 72 hrs.
• Se rotan cada 72 hrs.

• Existen parche para dolores NO

ONCOLOGICOS (Norspan®5Y 10ug/hr), DURAN
7 DIAS
 METADONA
• Se une fundamentalmente a los receptores
opioides mu, pero además es un antagonista
no competitivo de los receptores NMDA.(N-
metil-D-Aspartato)
• REQUIERE VARIOS DIAS (4-6) PARA
CONCENTRACIONES PLASMATICAS ESTABLES
• VIDA MEDIA DE MAS DE 27HRS
• BLOQUEO RX NMDA, MANEJO DOLOR
NEUROPATICO
 METADONA
Inicio Acción
• EV 1-5 min
• SC /IM 5-20min
• VO 30-60 min
Duración
Parenteral 4-6hrs
VO 4-8hrs (22-48 hrs en tratamiento mantenido)
 METADONA
Tratamiento dolor severo
VO
• Dosis inicial, 5-10mg cada 4-12hrs
PARENTERAL
2,5-10MG/8-12hrs en pac. tratados con opioides
Conversión oral a parenteral
Oral:Parenteral 2:1
 NALOXONA
• AGONISTA PURO,CORTA DURACION.
• REVIERTE EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES
• INICIO ACCION 1-2min
• ATRAVIESA BHE

• Naloxona+oxicodona: (Targinact®)Naloxona
contrarresta el estreñimiento inducido por
opioides, al bloquear la acción de la oxicodona en
los receptores opioides que se encuentran en el
intestino
 NALOXONA
• AMPOLLA 0,4mg/1cc
• DILUCION 9cc salino (0,04mg/cc)
• SE ADMINSTRA 2cc y se valora respuesta, si
persiste 1cc c/10 min.
• NEUTRALIZA: Depresión resp., Sedación.
Hipotensión arterial sistémica, Analgesia,
espasmo vías biliares
 TOLERANCIA
• ESTADO ADAPTATIVO EN QUE EXPOSICION
FARMACO RESULTA EN DISMINUCION DE UNO
O MAS EFECTOS DE LA DROGA.
• HAY QUE INCREMENTAR DOSIS PARA
RESULTADOS, ASUMIENDO QUE NO EXISTE
PROGRESION ENFERMEDAD.
 DEPENDENCIA
• SINDROME DE ABSTINENCIA , producido por:
-Cesación abrupta opioide.
-Disminución niveles séricos.
-Administración antagonista.
CARACTERISTICAS:
Poderoso deseo de consumir
Consumo persistente a pesar de consecuencias
Reacción abstinencia física deja consumir
 SINDROME ABSTINENCIA
• Conjunto sintomas que aparecen al suspender
o reducir consumo.
• Recomendaciones para evitarlo
-Utilizando el mismo opioide, disminuir
gradualmente dosis diaria en 10 a 25% cada 3
días, hasta llegar a dosis mínima tolerable para
retiro.
 ADICCION
• ENFERMEDAD NEUROBIOLOGICA PRIMARIA Y
CRONICA CON FACTORES GENETICOS,
PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES QUE
INFLUYEN EN DESARROLLO Y
MANIFESTACIONES
 PSEUDOADICCION
• COMPORTAMIENTO CUANDO EL DOLOR NO ES
TRATADO ADECUADAMENTE.
• SE RESUELVE CON ADMINISTRAR TERAPIA
EFECTIVA
 EFECTOS DE LOS OPIOIDES
Efectos Gastrointestinales
• DISFUNCION INTESTINAL INDUCIDA
-Generado por el opioide al unirse con Rx mu del
TGI
-Caracteriza por disminución motilidad intestinal
y efecto antisecretorio
SINTOMAS: Plenitud gástrica, náuseas y vómitos,
estreñimiento
 DISFUNCION INTESTINAL INDUCIDA
Manejo Terapéutico
• PREVENIR APARICION
-Laxante (Lactulosa -15-60ml/8hr)
• ROTACION OPIOIDES
-Tramadol,fentanilo y Tapentadol tienen menor
impacto sibre TGI
• ANTAGONISTAS RECEPTORES OPIOIDES
PERIFERICOS
-Metilnaltrexona RELISTOR® (IMPORTACION)
 EFECTOS GASTROINTESTINALES
MEDICAMENTO NAUSEAS (%) VOMITOS (%)
TRAMADOL 8,7-3,6 7-19
MORFINA 26-39 10-39
FENTANILO 26-31 15
OXICODONA 15-34 6-17
CODEINA 28 23

• Efectos más frecuentes con el uso de opioides

• Pueden autolimitarse con desarrollo de cierta
tolerancia
 EFECTOS RESPIRATORIOS
ANTITUSIGENO
• ANTITUSIGENOS MAS EFICACES CONOCIDOS
• CODEINA ES EL MAS UTILIZADO
-De acción central
-Deprime centro de la tos a nivel medular.
-No acasiona farmacodependencia.
Efecto antitusígeno en dosis inferiores a las
analgésicas
TAMBIEN SUPRIMEN TOS. MORFINA, METADONA
 EFECTOS RESPIRATORIOS
DISNEA
• SENSACION SUBJETIVA DE DIFICULTAD PARA
RESPIRAR
• Mecanismo Acción
-Disminución en percepción central de la disnea
-Disminución de ansiedad asociada a disnea.
-Disminución del consumo de oxígeno.
MORFINA FARMACO ELECCION PQ DISMINUYE
FRECUENCIA RESPIRATORIA
 ROTACION OPIOIDES
PASO 1 Calcule la dosis total de opioides de 24hrs
Observe la vía de administración
PASO 2 Siempre convierta el opioide a morfina por la misma via de
administración que viene recibiendo de acuerdo a la tabla de
equivalencias
PASO 3 Si está indicado, con esta dosis calculada realice el cambio de vía de
acuerdo a la equivalencia oral a EV o SC
PASO 4 Si rotación es por efectos secundarios, reduzca dosis en 25%
Si rotación es por dolor no controlado, no reduzca dosis
PASO 5 Recuerde dejar una dosis de rescate del 10% de dosis total diaria
 Tabla de Equianalgesia Morfina Endovenosa o Subcutánea con Morfina,
Tramadol, Codeína y Metadona Oral

Fármaco Opioide oral al Dosis Oral Disponibilidad Intervalo dosis

que se desea dosis oral (hrs) (hrs)
convertir
Morfina Multiplicar por 3 3–4
3
MORFINA 1% Tramadol Multiplicar por 3 8
30
(10MG/CC) Metadona Dividir por 1 8 8 – 12
Codeína Multiplicar por 4 4–6
30
Morfina Multiplicar por 8 8 - 12
liberación 3
sostenida
 Tabla de Equianalgesia Morfina oral con Morfina y Metadona Oral o
Subcutánea

Fármaco Dosis Biodisponibilid Intervalo dosis

Subcutánea ad dosis oral oral (hrs)
(hrs)
MORFINA ORAL Morfina Amp Dividir por 3 3 3–4
ACCION Metadona Dividir por 10 8 8 -12
RAPIDA Morfina oral Se fracciona 8 12
liberación dosis total
sostenida diaria en dos
tomas
 Tabla Equianalgésica
Oxicodona/Morfina/Fentanilo Transdérmico
Dosis equianalgésicas diarias
Oxicodona oral (mg/día) Morfina oral (mg/día) Fentanilo transdérmico
8ug/h) c/72 hrs
< 44 <88 25
45 – 74 89 – 148 50
75 – 104 149 -208 75
105 – 134 209 -268 100
135 – 164 269 -328 125
165 – 194 329 -388 150
195 -224 389 -448 175
225 -254 449 -508 200
 Tabla Equianalgésica
Oxicodona/Morfina/Buprenorfina Transdérmica

Oxicodona oral 20 -30mg 40 -50mg 60mg 120mg

Morfina oral 30 -60mg 90mg 120mg 240mg
Morfina 10 -20mg 30mg 40mg 80mg
Parenteral
Buprenorfina 35 ug/h 52,5ug/hr 70ug/hr 2 x 70ug/hr
transdérmica
 DOLOR OSEO POR CANCER
• TRATAMIENTO.
-RADIOTERAPIA
-BIFOSFONATOS (PAMIDRONATO, AC
ZOLEDRONICO)
-DENOSUMAB (XGEVA®) Prolia ??
DENOSUMAB (XGEVA®)
 Insuficiencia Renal y AINES
• Factores de riesgo: Edad > 65 años,
enfermedad cardiovascular, sexo masculino,
diabetes mellitus, uso AINES en dosis altas,
uso concomitante con otros nefrotóxicos y el
más importante, la presencia de enfermedad
renal crónica (ERC).
• Están contraindicados en :-ERC etapa 3 a 5
-AINES menos nefrotóxicos son la Aspirina,
Ibuprofeno y Naproxeno
 Insuficiencia renal y Opiodes
• Fentanilo: Uso seguro, incluso en hemodiálisis (con reducción de dosis)
• Buprenorfina: uso seguro
• Morfina: Filtración glomerular 30-60ml/min, un 25%; si 15-29ml/min 50%
• Morfina de liberación prolongada: Uso seguro.
• Tapentadol retard: No recomendado en insuficiencia renal grave
<30ml/min
• Tramadol: Si FG 10-30ml/min: 200mg/24hrs.
Si FG > 10ml/min 50mg en 24 hrs.
Tramadol de liberación prolongada: Uso seguro.
Codeína: Si FG 30-60ml/min, iniciar con 75% e ir ajustando dosis
Si FG < 30ml/min, no se recomienda su uso.
Oxicodona: Si FG <60ml/min , Iniciar con 50% de dosis e ir ajustando
No se recomienda Codeína y tratar de evitar morfina por acumulación de sus
metabolitos activos.
 Dolor en el Anciano
• Ancianos tienen aumentado el Ph gástrico,
reducida la motilidad gástrica e intestinal y
menor actividad enzimática y absorción, lo
que favorece el tránsito intestinal prolongado.
• -Depresión respiratoria observar en apnea de
sueño.
• Se recomienda comenzar con 25 a 50% de
dosis de adultos.
 Opioides en adulto mayor. Equilibrar
riesgos
• Menor Riesgo:
Mayor seguridad en
-Formulaciones de liberación retardada.
-Que puedan ser administradas por terceros en forma
cómoda.
-Uso permitido en falla renal.
• Mayor Riesgo:
-Codeína alto riesgo cardiovascular.
-Tramadol menor riesgo fractura.
-Mayor mortalidad en usuarios de oxicodona y codeína
 CUIDADOS PALIATIVOS
II.- Náuseas y vómitos
III.- Astenia /Fatiga
-Anorexia/Caquexia
-Estreñimiento/Constipación
-Hipercalcemia maligna
-Disnea
-Estomatitis
-Depresión y Ansiedad
-Delirio
-Diarrea
 Náuseas y vómitos
• Causa debilitamiento y estrés permanente en
pacientes con cáncer.
• Además de las QMT, contribuyen en su
incidencia: ATB profilácticos, administración
de opiáceos, RT, menor de 50 años, sexo
femenino, emesis durante embarazo,
hipercalcemia, MTT en SNC, mareos durante
movimientos etc.
 Náuseas y vómitos
• Las náuseas y vómitos por QMT, se clasifican en agudas,
tardías y anticipatorias.
• Fármacos principales son los antagonistas selectivos del
receptor de 5-hidroxitriptamina (5-HT3); se utilizan en
conjunto con Dexametasona.
• Primera generación: Ondansetrón, Granisetrón.
• Segunda generación: Palonosetrón.
• Antagonistas de la neurokinina 1 (NK1):
Aprepitant,Netupitant.
• Lorazepam: Produce sedación, reducción de la ansiedad y
posible depresión del centro activador del vómito
• Olanzapina:Antipsicótico que bloquea múltiples
neurotransmisores, incluyendo 5-HT3.
 CANNABINOIDES
• Compuestos derivados de la planta de
cannabis, que contiene más de 60
cannabinoides.
• El único cannabinoide aprobado en los
Estados Unidos (Dronabinol) está aprobado
solo para las náuseas y los vómitos inducidos
por la quimioterapia.
Astenia / Fatiga
 Astenia /Fatiga
• Valoración (1 -10)
• Tratamiento:
-Problemas de base
(Dolor,depresión,hidratación,anorexia y
caquexia,medicamentos,infecciones,anemia,
inmovilidad,
Agentes Farmacológicos:-Acetato megestrol y
corticoides(Dexametasona)
-Psicoestimulantes (Metilfenidato)
-Antidepresivos:
 Hipercalcemia maligna
• Mal pronóstico, fallecimiento 30 días.
• Calcio sérico 8,8-10,4mg/dl
• Causas más comunes son malignidad e
hiperparatiroidismo.
• Se sospecha cuando se presenta:
deshidratación de difícil corrección ,
polidipsia, poliuria, alteración en el estado de
conciencia, vómito pertinaz difícil de controlar,
insuficiencia renal aguda ,etc
 Hipercalcemia maligna
• Tratamiento:
-Hidratación, reemplaza pérdida de volumen y
aumenta excreción urinaria de calcio
-Glucocorticoides, principalmente en neoplasias
hematológicas
-Bifosfonatos: Pamidronato 90mg.
Ac.Zoledrónico 4mg .
Ibandronato 6mg.
 DISNEA
• Sensación subjetiva de falta de aire y
percepción de un mayor trabajo respiratorio.
-Taquipnea: Aumento frecuencia respiratoria.
-Polipnea:Aumento de la profundidad de los
movimientos respiratorios.
-Insuficiencia respiratoria:Valores de pp de O2
<60mm de Hg.
 DISNEA
• Causas: Insuficiencia cardíaca, derrame
pericárdico, EPOC, tromboembolismo
pulmonar, anemia, psicológica,cáncer.
• Causas secundarias al tratamiento, fibrosis
postactínica, fibrosis por Bleomicina,
insuficiencia cardíaca por doxorrubicina.
• Evaluación. EVA 1 al 10
 DISNEA
• Tratamientos específicos:
-QMT, corticoides, RT, quirúrgico , anticoagulantes,
broncodilatadores, ATB si Neumonia
Tratamientos sintomáticos:
Oxigenoterapia, terapias de soporte y terapia
farmacológica:
-Opiodes Morfina 5mg c/4 hrs.(rescate c/2hrs)
-Psicotrópicos. Diazepam.
-Corticoides:
-Broncodilatadores:
 Anorexia y Caquexia
• Este sindrome siempre acompañado de
Astenia se presenta en un alto % de pacientes
con cáncer.
• Pérdida de peso , lipólisis, atrofia muscular ,
anorexia, náusea crónica y astenia.
 Anorexia y Caquexia
• Tratamiento:
Aumentar ingesta alimentaria; selección
alimentos preferidos,, uso prudente de alcohol,
y la presentación de los alimentos en pequeños
volúmenes 3 a 4 veces al día. Alimentos fríos y
líquidos.
 Anorexia y Caquexia
• Farmacoterapia: No mejora la calidad ni la
sobrevida de los pacientes.
-Corticoides.
-Metoclopramida. Antiemético de efecto
central, facilita el vaciamiento gástrico y
aumenta la presión del esfínter esofágico
inferior, favoreciendo la eliminación de la pirosis
en casos de reflujo gastroesofágico.
 Estreñimiento y Constipación
• Constipación altamente prevalente en
cuidados paliativos(CP). 90% de pacientes con
opiodes fuertes y 65% de los que no los
reciben requieren laxantes.
• Causado por el tumor, el estado general,
drogas recibidas y las patologías
concomitantes.
• Se puede complicar a fecaloma u oclusión
intestinal.
 Estreñimiento y Constipación
• Opiodes y Constipación. Todos deben recibir laxantes. La
Metadona y el Fentanilo transdérmico son los que
producen menor constipación.
• Tratamiento Laxante:
-Osmóticos: Lactulosa (Distensión abdominal y
flatulencia).Mejorar sabor con agua o jugo fruta.
-Soluciones Polietilenglicol: Constipación crónica y
tratamiento fecaloma.
Surfactantes: Docudosato de sodio. Ablandador de heces.
Agentes lubricantes. Aceite mineral (Vaselina)
-Antagonistas opiodes: Metilnaltrexona.
Maniobras rectales: Supositorios y/o enemas
 Diarrea
• Aumento en la frecuencia y disminución de la
consistencia en las deposiciones.
• Tratamiento general:
-Loperamida.2-4mg C/6hr o después de cada
deposición. Dosis máxima 16 mg/ día, durante no
más de 5 días.
-Codeína (30-60mg/6hrs-dosis máxima 180mg/día)
sola o combinada con la anterior
-Aspirina útil para diarrea causada por RT.
-Octreotide SC en casos complejos.
 Cuidados de la cavidad oral
• Xerostomía: Sequedad de la boca, ardor mucosa,
dificultad para masticar y tragar, dificultad para
sostener prótesis dentales, alteración en el sabor,
dificultad para hablar, aumento de caries.
Tratamiento: -Menta (dulces sin azúcar), pastillas
de vitamina C , dulces de limón sin azúcar , chicle
sin azúcar.
-Humedecer los alimentos con líquidos o salsas,
tomar frecuentes sorbos de agua, saliva artificial,
lubricante de labios
 Cuidados de la cavidad oral
• Estomatitis: Inflamación de la mucosa bucal.
Comienza con eritema asintomático y progresa
hasta formar ampollas y úlceras que se vuelven
dolorosas.
Tratamiento inflamación: Solución bicarbonato
de sodio, aplicación tópica de GM-CSF, Chips de
hielo, GelClair®, Solución de mucositis, opiodes
orales.
 Cuidados de la cavidad oral
• Candisiasis oral: Infección de la cavidad oral
por Cándida.
Areas de eritema con o sin placas blancas muy
dolorosas.
Tratamiento: Solución de bicarbonato de sodio,
Nistatina gel oral, Sucralfato, Chips de hielo.
 Depresión y Ansiedad
• Depresión (5 al 40%). Es acompañada de signos físicos
(fatiga, anorexia, alteraciones del sueño, etc).
• Tratamiento Antidepresivos. Sus efectos adversos
determinan con frecuencia cual usar.
-Antidepresivos tricíclicos: Boca seca, constipación,
arritmias, sedación y somnolencia.
-Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina:
Insomnio, cefalea,mareos.
-Venlafaxina: Náuseas, aumento presión arterial.
-Trazodone :Hipotensión postural.
 Depresión y Ansiedad
Ansiedad: Puede ser cognitiva o somática, lo más
llamativo es lo somático (taquicardia, disnea,
molestias gastrointestinales, náuseas y vómitos),
además pérdida de apetito, insomnio etc.
Tratamiento:Tratar problemas físicos e base y
suspensión de medicamentos implicados, tratar en
forma agresiva el dolor.
-Ansiolíticos: Alprazolam, Diazepam,
Clonazepam,etc
 Delirio
• Hasta un 80% de pacientes terminales con cáncer,
desarrollarán confusión en las últimas semanas de
vida.
• Corresponde a disfunción cerebral de etiología
inespecífica, se caracteriza por alteraciones
concurrentes del nivel de conciencia, desorientación.
Manejo: Investigar causas, manejo de líquidos y
electrolitos, rotar opiodes, suspender medicamentos que
puedan ocasionarlo
-Haloperidol, droga de elección en el tratamiento del
delirio.