ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES

Apellidos y nombres:

Fecha de nacimiento:

Edad: sexo: lugar de nacimiento:

Nº de hermanos: lugar que ocupa:
Dirección:

Teléfono: Colegio:
Grado: derivado por :
Informante:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Tipo de enfermedad:

Forma de inicio:

Síntomas:

Antecedentes clínicos:
IV. HISTORIA FAMILIAR
1. Padre:
Nombre y apellidos:

Edad: grado de instrucción:

Ocupación: carácter:
2. Madre:
Nombre y apellidos:

Edad: grado de instrucción:

Ocupación: carácter:
3. Hermanos:
Nombres edad ocupación carácter
a)
b)
c)
d)
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres edad ocupación carácter
a)
b)
c)
d)
5. Vive con:
a) Ambos padres:
b) Solo con papá:
c) Solo con mamá:
d) Otros:
6. Relación con:
Papá: buena regular mala
Mamá: Buena regular mala
Hermanos: Buena regular mala
Otros: Buena regular mala
V. DESARROLLO
a) Prenatal
¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado?

Tipos de control durante el embarazo

Médico partera otros
En su embarazo tuvo Ud.
Vómitos Nauseas Mareos Desmayos
Convulsiones Hemorragia Hinchazón de manos y
piernas
Aumentó o bajó demasiado de peso:

Accidentes, caídas, golpes durante el embarazo:

Intoxicaciones:

Tomó medicamentos durante el embarazo:

Le aplicaron inyecciones:

Tuvo operaciones Recibió transfusiones de sangre

Alcohol
Cigarrillos Droga
Fue deseado por la madre fue deseado por el padre
Ambos
Estado de ánimo frecuente
Triste Alegre Preocupada Angustia
Cansada
Otros:

Ha tenido abortos: Espontáneo Provocados

Tiempo que duró el embarazo:
b) Perinatal
El parto fue atendido por
Medico partera otros
c) Posnatal
Lloró el bebé en seguida de nacer:

Necesidad de incubadora: tiempo:

Coloración que presentó al momento de nacer:
Tiempo que duró la coloración:
Tuvo convulsiones: peso: talla:
Como fue la relación madre e hijo durante el primer año de vida:

d) Desarrollo motor:
A que edad sostuvo su cabeza: se sentó solo:
Gateó: se paró: caminó:
Corrió: tendencia al caerse o golpearse:
Dificultades en el movimiento:
Considera usted que su niño es:
INQUIETO TRANQUILO TÍMIDO AGRESIVO JUGUETÓN
REBELDE OBEDIENTE CAPRICHOSO
e) Desarrollo de lenguaje
Edad a la que balbuceó: primeras palabras:
Tuvo dificultades para pronunciar palabras:
f) Historia alimentaria
Tipo de lactancia recibida: duración:
Tuvo dificultades para mamar: se le quito el pecho
bruscamente:
Edad a la que empezó a darle alimentos sólidos:
Tiene apetito: come solo: mastica:
Alergias alimentarias:
g) Entrenamiento en hábitos urinarios y fecales
Edad de comienzo:
Manera en que se condujo:
Reacción del niño: edad de control urinario:
Diurno: nocturno:
 Creencias de los padres sobre el control de esfínteres:

h) Alteraciones de conducta
Presenta conductas inadaptativas
Comerse las uñas succionar los dedos
rabietas
Temores sudor de manos temblor en manos y
piernas
Agresión sin motivo: caerse con frecuencia
Golpearse con frecuencia:
Tartamudez
Empuja: patea escupe: araña:
i) Sueño
Como era el sueño del niño en los primeros 4 meses

Durante los primeros años de vida

Actualmente duerme bien: cuantas horas: siestas:
Se resiste a acostarse a una hora determinada:
Se despierta con frecuencia: con quien duerme:
Cuando duerme habla: traspira:
Grita: ronca: tiene temores nocturnos:
Tiene pesadillas: insomnio:
Sonambulismo:
Cuantas horas duerme actualmente:
Normas y actitudes de la familia hacia el sueño del niño:

VI. EDUCACIÓN
Edad en que asistió al colegio:

Demostró agrado al asistir:

Tiene dificultades con la maestra:

 Compañeros:

Dificultades de aprendizaje:

Es zurdo: diestro:
Conducta en el salón de clase:
Conducta en el recreo:
A repetido algún año: cual:
Tiene dificultades en algún curso: cual:
Tiene muchos amigos:

Que grado de instrucción ha terminado

Primaria Secundaria Superior
¿Abandonó el colegio? Volvió a retomar
¿Qué aspiraciones tiene?

Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar

del hijo

VII. ADOLESCENCIA
Sientes que tus padres te comprenden

Sientes que tus padres en tu hogar te quieren

Que cosas cambiarías de ti

Te agrada reunirte con personas

Misma edad Mayores que tú

Menores que tú
Haces amigos con facilidad
Como te consideras: tímido Divertido Irritable
Agresivo Complaciente
Haz tenido deseo de irte de tu casa
Como te llevas con:
Amigos
Amigas
 Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida

Te cuesta recuperarte después de haber sufrido algún problema

Te consideras físicamente simpático (a) como los demás
Porque

VIII. SEXUALIDAD
- A que edad se percató la diferencia entre el hombre y la mujer
- Que pensaba
- De cómo nacen los niños
- A que edad tuvo su 1ra. información sobre sexualidad
- Por quien
- A que edad empezó a masturbarse
- Actitud hacia su masturbación
- Se masturba todavía algunas veces
- A que edad fue su 1era. Relación Sexual
- Actitud hacia ellos
- Porque:

- A que edad comenzó Ud. A menstruar

Se asustó Estaba preparada

- Como lo asumiste:

- ¿Te has sentido alguna vez confundido acerca de tu sexualidad?

¿Cuando?
- ¿Has tenido muchos enamorados (as)? SI NO
¿Porque?
- Has tenido experiencias sexuales con personas de tu mismo
sexo
SI NO
- Tienes pareja actualmente

- Toma precauciones en su practica sexual activa

SI NO
- Su R. sexual actual con su pareja la califica como
Buena Regular Mala
- ¿Porque?
 - ¿Qué piensa Ud.?
Mujeres
Varones
- ¿Que te preocupa o inquieta de la sexualidad?

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Convulsión Hepatitis Presión alta
Anemia Tuberculosis Infección Respiratorio
Enfermedad a la piel
Enferm. Diarreicas Gastritis Parasitosis
Dengue
Dolores de cabeza ETS Otras
Alguna operación Cuál

Algún accidente Qué

tipo
X. SUEÑO
- Tiene pesadillas Insomnio Sonambulismo
- En que momento

- Que sueña con frecuencia

- Cuantas horas duerme

- Duerme con pareja SI NO Porque

XI. HÁBITOS
- Consumo de bebidas alcohólicas:
Tipo Alcohol Cerveza Ron
Vino Otros
Frecuencia: todos los días Cada 15 días
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad
- Reacción cuando bebe

- Como llegó a consumir

- Fuma cigarros SI NO
 Frecuencia: Todos los Cada 15 días
Por las noches Otros
Cantidad
- Como llegó a consumir

- Consumo drogas
Tipo: Marihuana PBC Otros
Frecuencia: todos los días Cada 15 días
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad
Reacción cuando consume

- Actividades libres
A que se dedican: Deporte Salir con amigos
Salir con la familia Ver televisión Otras
¿Qué opinan sus padres de las actividades que realiza?

XII. ASPECTOS DE VIVIENDA

Alquilada Propia Otros
Adobe Material noble Otros
No de habitantes
Nº de dormitorios
Nº de miembros de familia
Con que servicio básico cuenta: Agua Desagüe
Luz Teléf.
Servicios higiénicos: Wáter r Silo Otros
Animales domésticos

Se siente cómoda en su casa

Que piensa de su hogar y su familia

OBSERVACIONES
 INFORME PSICOLÓGICO

I.- DATOS GENERALES:

- NOMBRE:
- EDAD:
- SEXO:
- FECHA DE NACIMIENTO:
- LUGAR:
- ESCOLARIDAD:
- INSTITUCIÓN EDUCATIVA:
- EXAMINADORA:
- FECHA DE EVALUACIÓN:
- LUGAR DE EVALUACIÓN:
II.- MOTIVO DE CONSULTA:

III.- TÉCNICAS DE LA OBSERVACIÓN Y LA ENTREVISTA;

INSTRUMENTO:

OBSERVACIÓN:
- AMBIENTE:

- EXAMINADORA:

ENTREVISTA:

IV.- ANTECEDENTES RELEVANTES:

-
-
-
-
-
V.- ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

ANÁLISIS CUANTITATIVA:

ANÁLISIS CUALITATIVO:
VI.- CONCLUSIONES:
-
-
-
-
-

VII.- RECOMENDACIONES:

- EXAMINADA:
-
-
-
-

- PADRES DE FAMILIA:
-
-
-
-

- PROFESORES:
 REGISTRO DE OBSERVACIONES

Nombre y Apellidos:.....................................................................................
Edad:............................................................................................................
Fecha de nacimiento:...................................................................................
Lugar de nacimiento:....................................................................................
Escolaridad: ................................................................................................
Tiempo de observación:...............................................................................
Fecha de observación: ................................................................................
Evaluador:....................................................................................................

ANTECEDENTES CONDUCTA CONSECUENCIAS