ASPECTOS QUE DEBEN SER CONSIDERADOS EN LA ELABORACIÓN DE LA

ANAMNESIS PARA ADULTOS (MODELO Nº 01)

I.

DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres
Edad
Estado Civil
Nº de hijos
Lugar en la familia
Grado de instrucción
Domicilio
Lugar de Procedencia
Nivel socio-económico
Informantes
Fecha de evaluación
Examinador

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

II. MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él
nos refiere y colocándolo entre comillas.
III. PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y
signos expresados por el sujeto.
• En qué consiste
• Desde cuándo (tiempo de aparición).
• Cómo se le está presentando, ante que circunstancias, frecuencia.
• Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente.
• Qué hace para resolverlo.
IV. HISTORIA FAMILIAR
• ¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto.
• Su padre ¿vive?
a) En caso viva:
• ¿Qué grado de instrucción tiene?
• ¿Cuál es su ocupación actual?
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
• Hace cuanto se jubiló?
• ¿Cuál fue su último trabajo?
• A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico.
• ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
• ¿Qué enfermedades ha tenido?
• ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
• ¿Cuál es el carácter de su padre?
• ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómo
es?
• ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
• ¿Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
• ¿A qué edad murió?
• ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
• ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre?
• ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
• ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?
• ¿Qué carácter tenía?

Último trabajo? Grado de instrucción. Circunstancias en las que se producía el castigo. preguntar el motivo. de farmacodependencia. etc. o quizás. • Luego: ¿cómo fue su crianza? • ¿Fue muy engreído(a)? • ¿Fue educado(a) con severidad? • ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa? • ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura. Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa. post-natal. problemas de alcoholismo. es decir a quien quiere más a su padre o a su madre? • ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. Se le pregunta si conoció o no a los abuelos. Primeros 4-5 años. Luego sobre los hermanos. • Si ha habido personas “raras” dentro de su familia. Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Dinámica Familiar: • ¿Ha vivido siempre con sus padres? A. peri-natal. con convulsiones o desmayos. la etapa en que fue separada de sus padres. NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia. INFANCIA Y NIÑEZ Periodo pre-natal. madre. . ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo? • ¿Quién lo engreía más? • ¿Con cuál persona se identifica más. Si este castigo era continuo. anotar el motivo. Si niega esto. abuelos. tanto por la rama paterna y materna. haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre. abuelos y hermanos. tratar de averiguar porqué este rechazo. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al menor. Luego se pregunta por la madre.• • • • ¿Qué tipo de costumbre tenía? ¿Le gustaba beber. Si viven: • ¿Cuántos años tienen? • ¿En qué trabaja o trabajó? • Estado de salud. el tiempo y con quienes vivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de éstas personas con las que vivió. entonces preguntar: • Si ha habido suicidios. contento en casa?. SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos. personas muy retraídas o muy violentas. Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos: • ¿Qué es lo que sabe de su padre? • ¿Qué datos tiene sobre él? POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. B. fumar? ¿En qué trabajó?. • Enfermedades que haya tenido • Carácter • ¿Dónde se encuentra ahora? • ¿Bebe? ¿Fuma? • Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tíos. • ¿Cómo se llevaban sus padres? V. primos.

¿A que edad fue al colegio? Con quien fue al colegio? ¿Cuál fue su reacción? ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba? ¿Recuerda como se sentía? ¿le gustaba o no ir al colegio? NO: Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir? Tenía un grupo de amigos? ¿Cómo era este grupo de amigos? ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo? ¿En cuántos colegios estudio? ¿Cómo fue su rendimiento? Si se cambio de colegio. VI. No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no hay facilidad para obtener estos datos. • Primeros datos de evolución: La primera etapa del embarazo. De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos? ¿En las noches se levantaba sobresaltado? ¿Tenía temor a la oscuridad? ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento? ¿Hasta qué edad se chupó el dedo? ¿Hasta qué edad se comió las uñas? Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía? ¿Ha habido masturbación infantil? ¿Ha habido fantasías sexuales? • • • • Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Fue natural. su comportamiento cuando era niño? Se trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo.Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico. obediente. muy sumiso. si era una relación abierta. ¿Qué clase de niño era? Introvertido. tímido. agresivo. • • • • • • • • • • Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna. muy pasivo. ¿Cómo describiría Ud. ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna? • • • Datos de Evolución o desarrollo psicosomático: ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve). se averigua con un informante. rebelde. • • • • • • • • • • • • • EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD. impulsivo. Parto normal: parto eutósico. niño caprichoso. ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo duró. se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber . ¿Cómo fue el embarazo? ¿Fue a término o un niño prematuro? ¿Cómo fue el parto?. Parto con problemas: parto distósico. Si él no lo sabe. ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación. Si no comprende se le puede decir. ¿Tuvo problemas de respiración al nacer? Medio morado: anóxico (falta de aire) Amarillo : Ictericia. por cesárea (Cuál fue el motivo). normal. cual fue el motivo ¿A qué edad termino la educación primaria? .

haciéndose las mismas preguntas. ¿Qué otros tipos de estudio siguió? ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso? ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios? En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue alguna especialización. es decir se siente demasiado presionado en el trabajo? • ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal? • Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico. si hay buena relación con sus compañeros? • Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Era un trabajo en donde le daban todas las garantías. • ¿Le gusta su trabajo actual? ¿cuál es el motivo por el que le gusta. • ¿Cuáles son sus objetivos. de barrio a barrio. Saber el motivo exacto. • ¿Donde nació el paciente? • ¿Vivió en su ciudad natal? • ¿Cómo era el ambiente del lugar? • ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio: • ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la misma ciudad. Si hubo algún cambio. VII. Luego nos dedicamos al trabajo actual. Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas con la autoridad. Esto hasta el trabajo que tenga en la actualidad. que era lo que sentía. Por preocupaciones. era un trabajo riesgoso?. si piensa que hay alguna posibilidad de que lo cumpla? • ¿Se siente satisfecho con su salario? • ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos? • ¿Cómo se siente en el trabajo.. Que pensaba que podían sentir sus profesores hacia él. • ¿Tiene problemas de tipo económico? • ¿Existen tensiones emocionales. • ¿Qué condiciones de trabajo tenía. que lo hace sentirse bien o mal. Si está o no. VIII. • ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico) Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral. porque se siente así. • ¿En qué fecha fue y qué edad tenía? • ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos) • ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia? • ¿Quién fue la persona que decidió el cambio? • ¿Cómo le fue en su nueva residencia? • Si tenía amistades o no. así como la edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudo. Si no los tuvo: porqué motivo. a qué atribuye el paciente ese cambio ¿Cuál era la relación con los profesores? Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores.• • • • • • • ¿A qué edad termino la educación secundaria?. sus aspiraciones. CAMBIOS DE RESIDENCIA Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio. ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria. si se encuentra contento. TRABAJO • ¿Cuál fue su primer trabajo? • ¿le gustaba? ¿por qué lo eligió? • ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo? • ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus trabajos. O solo cambió de casa. • ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente? • ¿Cómo son las relaciones con los vecinos? .

laborales. si se ha masturbado alguna vez. como se siente o se sintió. • Reacciones de su familia • Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez. desfiguración. etc. accidente. XI. etc. • ¿Cómo era su estado de ánimo? • Reacciones del paciente frente a este accidente. VIDA SEXUAL (Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales. como se sintió.). etc.). quemaduras. X. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL) ¿A qué cree que se deba ello? ¿Cómo cree que lo podría enfrentar? • • • . averiguar que siente frente a este problema. que creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio. Si quedo secuela. de la masturbación. si es soltero. si conoce métodos anticonceptivos. ¿Qué ideas políticas tiene? XII. • En qué momento./ Si es casado (a) porque se casó. atropellos de autos. • Condiciones en las que ocurrieron (familiares. a que edad tuvo su primera relación sexual con quien fue. • • • • • • • HÁBITOS E INTERESES. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES • ¿Ha tenido accidentes? • Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas. si tiene o ha tenido enamorado (a). edad.IX. Se hacen una lista con fecha. ¿Qué es lo que hace en los momentos libres? ¿Tiene amigos? ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de amistades? ¿Es una persona religiosa? Si bebe con frecuencia? Si toma licor en que situaciones lo hace Si fuma o si consume algún otro tipo de droga. si pelea o peleaba con su esposa (a).

3 Descripción del comportamiento IV HISTORIA FAMILIAR Padres y hermanos. Cambios de residencia (fechas. tiempo de adaptación) V HISTORIA PERSONAL V.5 Grado de Instrucción. ciudades. drogas.9 Lugar donde se realiza la entrevista. Personalidad.3 Fecha de Nacimiento. frente a los demás • Ideales • Sentimientos de frustración y de felicidad. I. pubertad y adolescencia. Fecha en la que empezó la enfermedad o el problema. La actitud de sus padres o su cónyuge si es que lo tuviese. I. características.2 Edad I.10 Entrevistador I. lugar. Ocupación. Estado de salud. .11 Fecha. I. I. causa y edad. • Estados de ánimo predominantes. II ENFERMEDAD ACTUAL Cómo se siente. fecha.7 Estado Civil I. que le pasa. Historia del hogar: El ambiente familiar. que había hecho ese día o el día anterior. fumador). Grado de Instrucción.1 Personalidad. • Actitudes frente a si mismo. apellidos . motivos. Tomar los siguientes datos de ellos: Nombres. Cuando aparecieron los síntomas.6 Ocupación.1 Nombre. I. III.8 Procedencia I. III OBSERVACIÓN III. sus relaciones con él. que es lo que siente. sexo. Enfermedad que ha sufrido Hábitos (alcoholismo. • Características en relación a su infancia. Su duración. • Aparición de la conciencia moral. niñez. Que actitud tomo. estatus socioeconómico.4 Sexo. • Relaciones interpersonales. tipo de vecindario. Si han fallecido.GUÍA DE UNA ENTREVISTA CLINICA (Modelo de Anamnesis Nº 02) I DATOS GENERALES I. Cómo surgió el problema en forma brusca o fue gradualmente. etc.2 Descripción Física y de Vestimenta. Cuál fue el tratamiento.1 Descripción del ambiente III. I.

• Es. vergüenza. celos fantasías. sus compañeros. • Que enfermedades ha sufrido. • Por que se caso • Cuantos hijos tiene (realizar una lista de los hijos en orden cronológico. • Cuál es su ocupación actual • Cuál fue su primer empleo. agresividad.6 V. a que edades. • Conflictos con los padres. Lo ha intentado alguna vez. subordinados. afectuoso(a) Historia Marital • Datos del cónyuge • Cuantas veces se ha casado. • Cada cuanto tiempo tiene Ud. • A que edad tuvo su primer enamorado(a). • A qué edad comenzó a masturbarse. incluyendo aborto e hijos prematuros). • Tiene algunos problemas con el comportamiento de los niños. • Pertenecía a sindicatos.2 V. si tenía conocimiento de ella y cuál fue su actitud (para el sexo femenino). muy excitable sexualmente. que le causo su primera experiencia sexual. • Con qué frecuencia se masturba actualmente. • Actitud hacia su jefe. • Es Ud. • Tiene aventuras fuera del matrimonio. • Aparición de la menarquía. • Como se siente sexualmente con su esposo(a). ha pensado alguna vez que podría ser feliz con otra persona. • En que emplea el dinero ganado Vida Sexual • Ha recibido Educación Sexual. . Egoísmo. • Qué piensa Ud. • A contraído Ud. relaciones sexuales. que tipo de tratamiento requirió Trabajo u Ocupación. • Medidas anticonceptivas que utiliza. • Cuando y con quien fue su primera relación sexual.4 V. de las mujeres (hombres) • En la mujer: impresión en la noche de bodas. enfermedades venéreas. quedo alguna secuela posterior. Ud. Enfermedades y accidentes que ha sufrido. • De niño se le trato alguna vez como si fuera del sexo opuesto. Susceptibilidad. hermanos (como se llevan con ellos) • Huidas del hogar.5 V. que tipo de tratamiento recibió. • Le gusta y esta contento con su trabajo y su salario. • Quién ejerce la dirección de la familia. miedo. salarios. Nivel Actual de Estudios Vida Hogareña • Cómo ha sido criado? En forma rígida o engreída. en que situaciones. que tipo de lesiones se hizo. con que frecuencia se pelea con su pareja.3 V.• • • V. a que edad. • Sus padres a quienes prefieren • Usted a quien quiere más. • Qué sintió.7 Sentimiento de inferioridad Timidez. • Comunicación con el cónyuge. fecha. • Accidentes. • Tiempo en cada uno de sus empleos. terquedad. • Trabaja mejor solo o en grupo. • Interferencia de familiares al castigarlo.

......................................................13 Informante 1.....• Actitud del paciente hacia la niñez (favoritismo o rechazo) GUIA DE UNA HISTORIA CLINICA (Modelo de Anamnesis Nº 03) I.................................... : ............................................ ................. : .......................................................................................................5 Grado de instrucción 1..............................4 Lugar de nacimiento 1..................................11 Teléfono 1...........................................................................................12 Religión 1......... ......................................................... Actual .......................................................... : ............1 Nombres y Apellidos 1....... DATOS GENERALES 1...................... Psic...6 Ocupación 1.......................................... III............................................................ : ......................... : ........................................................................................... - Circunstancias del examen: ...... : .....................................14 Evaluador 1............... ...................... : ........ : ............................................................................................................................................................................ .................................. : .................................................................................................................1 Observaciones Generales.................................................................................3 Fecha de Nacimiento 1......................2 Examen de los procesos cognitivos: - Lenguaje ...................................................................................................................7 Centro de trabajo 1........ MOTIVO DE CONSULTA Razones por los que acude a consulta:....................... : ..... ........................ Actitud hacia el evaluador y el proceso de entrevista: ..................................................................................................................... ..............................................................9 N° de Hijos 1........................ : ..................................... 3............................................................. : .............................................................................................................................................. Aspectos Generales del examinado: ..............................2 Edad 1......................................................................... : ............................................................................................................... .................................... .... OBSERVACIÓN Y EXAMEN MENTAL 3.............................................................................................................................................................. : . ..................................................10 Domicilio 1...................................................................................8 Estado civil 1.. : ..................15 Fecha de entrevista II.................................... Prob...............................................................................................................................................................................

....... ................................................. -Padres : ..................... ..........)...................... Inteligencia ........................................................................................................................................ Si vive su padre.. ....................................................................................................................... /Si los padres son fallecidos explorar ¿a qué edad murió? ¿De qué? ¿Cuántos años tenia el paciente entonces? ¿Estuvo usted con él (ella) cuando murió?............................................................................................................................................... En relación a todo esto debe suscitarse una conversación que nos informe sobre gustos y costumbres particulares.... donde están ahora............................ 3...... etc............................................................................ Atención .............3 Exploración de la esfera afectiva:..................................... (Obtener datos sobre embarazo..... Pensamiento ............................ Percepción ........................ alimentación al pecho y/o artificial..........) Dinámica familiar ........ edad del destete.... con hijos................. De la misma forma entrevistar sobre los hermanos.......... etc..................................... HISTORIA PERSONAL 5.................................................. especialmente en cuanto a la alimentación............................................................. si son solteros o casados................................... V.................................................................................................................. (explorar sobre cada uno de los miembros que componen su familia..................................................................................................................................................................................................................... es sana o tiene alguna enfermedad o ha tenido. HISTORIA FAMILIAR Composición familiar............................................................................................................................. -Hijos : ................................................... ......... si hubo rechazo de alimentos............................................................................................................................................................................ ........................................ parto..- IV..... Conciencia ....................................................................................................................................................................................................... -Hermanos : ............................. Memoria ............................................................. cual era la reacción de la familia / Asimismo que nos brinde datos sobre su ........................................ que edad tiene........................................................................................................................................... ( Entrevistar (explorar) sobre las relaciones interpersonales entre los miembros que componen la familia / también es importante obtener los siguientes datos: ¿si ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por quién? ¿Quién lo engreda mas? Etc... -Cónyuge : ....... Orientación ...... ..... que carácter tiene..1 Desarrollo Pre y Post natal : .............................................................................................. Lo mismo para la madre del paciente....................

....... a que edad / sígase paso a paso la historia educacional (introducción secundaria......................................................... a que edad caminó... si le gustaba ir a la escuela...................... ................./ A la actualidad tiene muchos o pocos amigos....... a que edad tuvo su primera relación sexual con quien fue.........).........................3 Comportamiento social: ........................................................ 5........... ........................... que hace cuando este con ellos.............................................. 5.................. si tenía amigos.......... como se siente o se sintió.......................................................... como se sintió................ si bebe o fuma o se droga...... y de adolescente le gustaba trabajar en grupos o solo......./ Si es casado (a) porque se casó...).5 Desarrollo Psicosexual: ..................................... etc....................2 Escolaridad: ......... ....................................................................... hasta que edad se chupó el dedo..... etc............... etc.......... tenia amigos............................................................. ...........................................................................................................desarrollo psicomotor../ Es importante explorar si ha tenido pesadillas........... superior) precisando fechas...... ......................... (Obtener datos sobre: Que tipo de niño era... si es soltero...... ....................................... ............... que creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio......................... etc........................... cuando terminó la instrucción primaria....... 5...................... técnica............4 Hábitos e Intereses : .......................................................... hasta que edad se orinó en la cama.................................................................. (Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales........................ si se ha masturbado alguna vez........... habló.. si tiene o ha tenido enamorado (a).......................... .................................................................... ........ ............................................................................................................................................................. terrores nocturnas y reacción de los padres ante ello...... 5. .......................................................................... ......................... si era enfermizo................. se comía las uñas...................... que hace en su tiempo libre................................................... (Explorar............ si pelea o peleaba con su esposa (a)................................... de la masturbación.................. (Explorar: edad en que fue al colegio.................................................................................................... Aquí algunas preguntas complementarias: ¿Qué materias prefería? ¿Por qué? ¿Qué hubiera querido ser? ¿Por qué? Si ha seguido estudiando...... si conoce métodos anticonceptivos.

......... porque lo eligió................................... HISTORIA LABORAL ............ VI........................... (Comenzamos por la averiguación de los accidentes...................................... .......................................................................................................... ................................................... si le gusta.............................................................. (Explorar ¿cuál fue su primer trabajo............. cuánto tiempo estuvo en el / averigüe lo mismo de las sucesivas ocupaciones....................... ................................. ocurridos)............................................................................................................................................................................. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (HISTORIA MEDICA) ..............................5.....6 Cambios de residencia: ............................................. ..................................................... paciente hasta la actualidad?) VII....................................... ............................. del.............................................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful