ASPECTOS QUE DEBEN SER CONSIDERADOS EN LA ELABORACIÓN DE LA

ANAMNESIS PARA ADULTOS (MODELO Nº 01)

I.

DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres
Edad
Estado Civil
Nº de hijos
Lugar en la familia
Grado de instrucción
Domicilio
Lugar de Procedencia
Nivel socio-económico
Informantes
Fecha de evaluación
Examinador

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

II. MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él
nos refiere y colocándolo entre comillas.
III. PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y
signos expresados por el sujeto.
• En qué consiste
• Desde cuándo (tiempo de aparición).
• Cómo se le está presentando, ante que circunstancias, frecuencia.
• Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente.
• Qué hace para resolverlo.
IV. HISTORIA FAMILIAR
• ¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto.
• Su padre ¿vive?
a) En caso viva:
• ¿Qué grado de instrucción tiene?
• ¿Cuál es su ocupación actual?
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
• Hace cuanto se jubiló?
• ¿Cuál fue su último trabajo?
• A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico.
• ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
• ¿Qué enfermedades ha tenido?
• ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
• ¿Cuál es el carácter de su padre?
• ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómo
es?
• ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
• ¿Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
• ¿A qué edad murió?
• ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
• ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre?
• ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
• ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?
• ¿Qué carácter tenía?

contento en casa?. anotar el motivo. Luego sobre los hermanos. de farmacodependencia. • Si ha habido personas “raras” dentro de su familia. Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos: • ¿Qué es lo que sabe de su padre? • ¿Qué datos tiene sobre él? POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE. Dinámica Familiar: • ¿Ha vivido siempre con sus padres? A. INFANCIA Y NIÑEZ Periodo pre-natal. • Luego: ¿cómo fue su crianza? • ¿Fue muy engreído(a)? • ¿Fue educado(a) con severidad? • ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa? • ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura. Si viven: • ¿Cuántos años tienen? • ¿En qué trabaja o trabajó? • Estado de salud. abuelos y hermanos. abuelos. tanto por la rama paterna y materna. SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza. haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al menor.• • • • ¿Qué tipo de costumbre tenía? ¿Le gustaba beber. Circunstancias en las que se producía el castigo. Primeros 4-5 años. el tiempo y con quienes vivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de éstas personas con las que vivió. tratar de averiguar porqué este rechazo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo? • ¿Quién lo engreía más? • ¿Con cuál persona se identifica más. NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia. es decir a quien quiere más a su padre o a su madre? • ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. preguntar el motivo. • ¿Cómo se llevaban sus padres? V. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. fumar? ¿En qué trabajó?. madre. Último trabajo? Grado de instrucción. problemas de alcoholismo. con convulsiones o desmayos. entonces preguntar: • Si ha habido suicidios. Si niega esto. Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa. Si este castigo era continuo. Se le pregunta si conoció o no a los abuelos. B. primos. personas muy retraídas o muy violentas. etc. • Enfermedades que haya tenido • Carácter • ¿Dónde se encuentra ahora? • ¿Bebe? ¿Fuma? • Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tíos. peri-natal. o quizás. post-natal. . Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos. la etapa en que fue separada de sus padres. Luego se pregunta por la madre.

niño caprichoso. tímido. Parto normal: parto eutósico. muy sumiso. por cesárea (Cuál fue el motivo). rebelde. ¿A que edad fue al colegio? Con quien fue al colegio? ¿Cuál fue su reacción? ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba? ¿Recuerda como se sentía? ¿le gustaba o no ir al colegio? NO: Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir? Tenía un grupo de amigos? ¿Cómo era este grupo de amigos? ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo? ¿En cuántos colegios estudio? ¿Cómo fue su rendimiento? Si se cambio de colegio. ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo duró. muy pasivo. Si no comprende se le puede decir. Si él no lo sabe. ¿Cómo fue el embarazo? ¿Fue a término o un niño prematuro? ¿Cómo fue el parto?. No se le da alternativas él o ella tiene que responder. ¿Cómo describiría Ud. obediente. ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación. se averigua con un informante. se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber .Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico. cual fue el motivo ¿A qué edad termino la educación primaria? . ¿Tuvo problemas de respiración al nacer? Medio morado: anóxico (falta de aire) Amarillo : Ictericia. Si no hay facilidad para obtener estos datos. De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos? ¿En las noches se levantaba sobresaltado? ¿Tenía temor a la oscuridad? ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento? ¿Hasta qué edad se chupó el dedo? ¿Hasta qué edad se comió las uñas? Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía? ¿Ha habido masturbación infantil? ¿Ha habido fantasías sexuales? • • • • Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Parto con problemas: parto distósico. impulsivo. si era una relación abierta. agresivo. ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna? • • • Datos de Evolución o desarrollo psicosomático: ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve). ¿Qué clase de niño era? Introvertido. normal. • • • • • • • • • • • • • EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD. Fue natural. VI. • • • • • • • • • • Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna. su comportamiento cuando era niño? Se trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo. • Primeros datos de evolución: La primera etapa del embarazo.

si se encuentra contento. Que pensaba que podían sentir sus profesores hacia él. Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas con la autoridad. Por preocupaciones. Si está o no. Si hubo algún cambio. a qué atribuye el paciente ese cambio ¿Cuál era la relación con los profesores? Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. que lo hace sentirse bien o mal. así como la edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudo. que era lo que sentía. TRABAJO • ¿Cuál fue su primer trabajo? • ¿le gustaba? ¿por qué lo eligió? • ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo? • ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus trabajos. Esto hasta el trabajo que tenga en la actualidad. O solo cambió de casa. • ¿En qué fecha fue y qué edad tenía? • ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos) • ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia? • ¿Quién fue la persona que decidió el cambio? • ¿Cómo le fue en su nueva residencia? • Si tenía amistades o no. si piensa que hay alguna posibilidad de que lo cumpla? • ¿Se siente satisfecho con su salario? • ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos? • ¿Cómo se siente en el trabajo. VII. de barrio a barrio. • ¿Cuáles son sus objetivos. • ¿Qué condiciones de trabajo tenía. • ¿Tiene problemas de tipo económico? • ¿Existen tensiones emocionales. ¿Qué otros tipos de estudio siguió? ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso? ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios? En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue alguna especialización. • ¿Le gusta su trabajo actual? ¿cuál es el motivo por el que le gusta.• • • • • • • ¿A qué edad termino la educación secundaria?. • ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico) Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral. ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria. sus aspiraciones.. Saber el motivo exacto. haciéndose las mismas preguntas. • ¿Donde nació el paciente? • ¿Vivió en su ciudad natal? • ¿Cómo era el ambiente del lugar? • ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio: • ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la misma ciudad. era un trabajo riesgoso?. Si no los tuvo: porqué motivo. • ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente? • ¿Cómo son las relaciones con los vecinos? . si hay buena relación con sus compañeros? • Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. CAMBIOS DE RESIDENCIA Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio. porque se siente así. VIII. Era un trabajo en donde le daban todas las garantías. Luego nos dedicamos al trabajo actual. es decir se siente demasiado presionado en el trabajo? • ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal? • Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico.

). si es soltero. • En qué momento. • • • • • • • HÁBITOS E INTERESES. XI. etc. X. Se hacen una lista con fecha. laborales. si pelea o peleaba con su esposa (a). • Condiciones en las que ocurrieron (familiares. Si quedo secuela. si conoce métodos anticonceptivos.). que creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio. atropellos de autos. si tiene o ha tenido enamorado (a). ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL) ¿A qué cree que se deba ello? ¿Cómo cree que lo podría enfrentar? • • • . etc./ Si es casado (a) porque se casó. quemaduras. accidente. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES • ¿Ha tenido accidentes? • Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas.IX. de la masturbación. ¿Qué es lo que hace en los momentos libres? ¿Tiene amigos? ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de amistades? ¿Es una persona religiosa? Si bebe con frecuencia? Si toma licor en que situaciones lo hace Si fuma o si consume algún otro tipo de droga. averiguar que siente frente a este problema. si se ha masturbado alguna vez. edad. como se sintió. ¿Qué ideas políticas tiene? XII. • ¿Cómo era su estado de ánimo? • Reacciones del paciente frente a este accidente. a que edad tuvo su primera relación sexual con quien fue. VIDA SEXUAL (Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales. • Reacciones de su familia • Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez. etc. desfiguración. como se siente o se sintió.

9 Lugar donde se realiza la entrevista. III OBSERVACIÓN III.10 Entrevistador I.1 Personalidad. La actitud de sus padres o su cónyuge si es que lo tuviese. I.GUÍA DE UNA ENTREVISTA CLINICA (Modelo de Anamnesis Nº 02) I DATOS GENERALES I.7 Estado Civil I. Ocupación. etc. • Estados de ánimo predominantes. Historia del hogar: El ambiente familiar. I. que había hecho ese día o el día anterior. II ENFERMEDAD ACTUAL Cómo se siente. tipo de vecindario.2 Edad I. • Aparición de la conciencia moral. Tomar los siguientes datos de ellos: Nombres. que le pasa. • Relaciones interpersonales. I. apellidos . Cómo surgió el problema en forma brusca o fue gradualmente. niñez. sus relaciones con él. I. Estado de salud. drogas.1 Descripción del ambiente III. motivos.2 Descripción Física y de Vestimenta. pubertad y adolescencia. Enfermedad que ha sufrido Hábitos (alcoholismo. • Actitudes frente a si mismo. fumador). • Características en relación a su infancia. causa y edad. Que actitud tomo. sexo. I.11 Fecha. Cambios de residencia (fechas. III.4 Sexo. Fecha en la que empezó la enfermedad o el problema. fecha. tiempo de adaptación) V HISTORIA PERSONAL V. estatus socioeconómico. Grado de Instrucción. que es lo que siente.5 Grado de Instrucción. Si han fallecido.8 Procedencia I.6 Ocupación. características. . Cuál fue el tratamiento. I. frente a los demás • Ideales • Sentimientos de frustración y de felicidad. lugar. ciudades. Su duración.1 Nombre.3 Fecha de Nacimiento. Cuando aparecieron los síntomas. Personalidad.3 Descripción del comportamiento IV HISTORIA FAMILIAR Padres y hermanos.

a que edades. afectuoso(a) Historia Marital • Datos del cónyuge • Cuantas veces se ha casado. salarios. • Pertenecía a sindicatos. . relaciones sexuales.5 V. incluyendo aborto e hijos prematuros). agresividad. • Con qué frecuencia se masturba actualmente. • Le gusta y esta contento con su trabajo y su salario. en que situaciones. • Medidas anticonceptivas que utiliza. quedo alguna secuela posterior. hermanos (como se llevan con ellos) • Huidas del hogar. Enfermedades y accidentes que ha sufrido. que tipo de lesiones se hizo. • Sus padres a quienes prefieren • Usted a quien quiere más. celos fantasías. • Conflictos con los padres. • Accidentes. Lo ha intentado alguna vez. • Comunicación con el cónyuge. • Por que se caso • Cuantos hijos tiene (realizar una lista de los hijos en orden cronológico. miedo.3 V. • A que edad tuvo su primer enamorado(a). • Quién ejerce la dirección de la familia. de las mujeres (hombres) • En la mujer: impresión en la noche de bodas. terquedad. • Como se siente sexualmente con su esposo(a). • En que emplea el dinero ganado Vida Sexual • Ha recibido Educación Sexual. • Cuál es su ocupación actual • Cuál fue su primer empleo. • Qué sintió.• • • V. • Cada cuanto tiempo tiene Ud. subordinados. muy excitable sexualmente. Ud. si tenía conocimiento de ella y cuál fue su actitud (para el sexo femenino). • A contraído Ud. vergüenza. • Tiene aventuras fuera del matrimonio. • Cuando y con quien fue su primera relación sexual. • A qué edad comenzó a masturbarse. Nivel Actual de Estudios Vida Hogareña • Cómo ha sido criado? En forma rígida o engreída. Susceptibilidad.7 Sentimiento de inferioridad Timidez. sus compañeros. ha pensado alguna vez que podría ser feliz con otra persona. • Tiempo en cada uno de sus empleos. • Es.2 V. • Tiene algunos problemas con el comportamiento de los niños. que tipo de tratamiento recibió. que tipo de tratamiento requirió Trabajo u Ocupación.6 V. • De niño se le trato alguna vez como si fuera del sexo opuesto. • Qué piensa Ud. Egoísmo. fecha. • Interferencia de familiares al castigarlo. con que frecuencia se pelea con su pareja.4 V. • Es Ud. • Trabaja mejor solo o en grupo. a que edad. que le causo su primera experiencia sexual. • Aparición de la menarquía. enfermedades venéreas. • Actitud hacia su jefe. • Que enfermedades ha sufrido.

......................................2 Edad 1..... : .......................................................................... : ............... ............ ..........................9 N° de Hijos 1.. III........ DATOS GENERALES 1...................11 Teléfono 1......................................................... ...................................................• Actitud del paciente hacia la niñez (favoritismo o rechazo) GUIA DE UNA HISTORIA CLINICA (Modelo de Anamnesis Nº 03) I.................................... : ....... Actual ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. : ....... : ....................................................... MOTIVO DE CONSULTA Razones por los que acude a consulta:................ ....................7 Centro de trabajo 1...5 Grado de instrucción 1.....................................................................................................................................................6 Ocupación 1..................12 Religión 1....... : .......................... 3................................ : ................................................................. .................... Prob.............10 Domicilio 1...................................................................4 Lugar de nacimiento 1..................................... OBSERVACIÓN Y EXAMEN MENTAL 3.....13 Informante 1....................1 Nombres y Apellidos 1....................................................................8 Estado civil 1......1 Observaciones Generales........ .......................... : ............................................................................................ : ................................................................................................. .......................................................................................................................3 Fecha de Nacimiento 1.................... - Circunstancias del examen: ............................. Actitud hacia el evaluador y el proceso de entrevista: ........................................................................................................ : .............................................................................. .................................. : ......... Aspectos Generales del examinado: ........................................2 Examen de los procesos cognitivos: - Lenguaje ...................................................................................................................... : .............................................................................................................................. : .......................................... : .....................................................................................................................................................................................................15 Fecha de entrevista II............................................................... : ...........................................14 Evaluador 1................................. .................................................................................................. Psic............................

............................................... Orientación ........................................ ........................................................................ HISTORIA PERSONAL 5.......................................................................... ................ V....................... -Cónyuge : ...........................................................)................................................... Lo mismo para la madre del paciente............................................................ si hubo rechazo de alimentos.............................. Si vive su padre.............................. Atención .... etc..................................... (Obtener datos sobre embarazo................................................................................... cual era la reacción de la familia / Asimismo que nos brinde datos sobre su .) Dinámica familiar .......................................... edad del destete................ si son solteros o casados...... Conciencia ...................... parto.................................................................... -Hijos : .......................... HISTORIA FAMILIAR Composición familiar......... (explorar sobre cada uno de los miembros que componen su familia.............................................- IV................................. Memoria ............................................................. /Si los padres son fallecidos explorar ¿a qué edad murió? ¿De qué? ¿Cuántos años tenia el paciente entonces? ¿Estuvo usted con él (ella) cuando murió?............................................. Percepción ............................ ..... es sana o tiene alguna enfermedad o ha tenido..................................................................................................................................................... De la misma forma entrevistar sobre los hermanos.......... ........................................... En relación a todo esto debe suscitarse una conversación que nos informe sobre gustos y costumbres particulares...................................................................................................................................................................1 Desarrollo Pre y Post natal : ....................... con hijos............................. -Hermanos : ............................................................................................................................. ............................................................. alimentación al pecho y/o artificial...................... que edad tiene...................... que carácter tiene.......................... etc............................. Inteligencia .....3 Exploración de la esfera afectiva:.................................. donde están ahora..... especialmente en cuanto a la alimentación.......... 3..... ( Entrevistar (explorar) sobre las relaciones interpersonales entre los miembros que componen la familia / también es importante obtener los siguientes datos: ¿si ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por quién? ¿Quién lo engreda mas? Etc...................................................................................... ............................................................................................ Pensamiento ....................................................... -Padres : ................................................................................................................................................................................................................................................................................

............. Aquí algunas preguntas complementarias: ¿Qué materias prefería? ¿Por qué? ¿Qué hubiera querido ser? ¿Por qué? Si ha seguido estudiando................................... se comía las uñas..... superior) precisando fechas... hasta que edad se orinó en la cama. como se sintió............/ Si es casado (a) porque se casó.... (Explorar........................................................ a que edad caminó..................../ Es importante explorar si ha tenido pesadillas...........)...........4 Hábitos e Intereses : ......... y de adolescente le gustaba trabajar en grupos o solo.............................................................. (Explorar: edad en que fue al colegio....... tenia amigos........................................................ ........................................................................................ ....... a que edad tuvo su primera relación sexual con quien fue...... terrores nocturnas y reacción de los padres ante ello....... ......................................................... si pelea o peleaba con su esposa (a)........................................................... .......... a que edad / sígase paso a paso la historia educacional (introducción secundaria.............. hasta que edad se chupó el dedo......................... 5......3 Comportamiento social: ......................................... si tiene o ha tenido enamorado (a).................. si tenía amigos.... de la masturbación.............. etc....................................................................................................... (Obtener datos sobre: Que tipo de niño era........ ...........desarrollo psicomotor....................................................................... etc........ si es soltero............................5 Desarrollo Psicosexual: ..... etc..... que creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio......./ A la actualidad tiene muchos o pocos amigos.......... técnica............................................................................................................ ..............................................................).............. ................. ............. si era enfermizo............................................ si conoce métodos anticonceptivos......................................................2 Escolaridad: ......................................................... ............................................................. que hace cuando este con ellos.................. .... ..................................................................................................................................................... 5....... si bebe o fuma o se droga............. .......... como se siente o se sintió........... 5.......... etc................. habló..... cuando terminó la instrucción primaria.............. 5.................................................. (Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales................................... que hace en su tiempo libre..... si le gustaba ir a la escuela..................... si se ha masturbado alguna vez.............

................................................................................................................................... .......... HISTORIA LABORAL .......... .................................................................................. (Explorar ¿cuál fue su primer trabajo.................................... del... ocurridos)............................... paciente hasta la actualidad?) VII.. ....................................................................... porque lo eligió......... .....................................................5................................ si le gusta................................................. VI........... ..............................................6 Cambios de residencia: ..................................................................................................................................................................................... cuánto tiempo estuvo en el / averigüe lo mismo de las sucesivas ocupaciones................................................... (Comenzamos por la averiguación de los accidentes.................................... ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (HISTORIA MEDICA) ................