La Foto y La Película.

Policy Brief · Educación para la Salud
2022 · Así Vamos en Salud

Introducción
H ace 30 años el sistema nacional de salud colombiano se encontraba altamente frag-
mentado, era insolidario e ineficiente. La seguridad social apenas cubría al 23 por
ciento de la población después de 45 años de su creación en 1947. El acceso a los servicios
de salud era nulo o mínimo para un 60 por ciento de los ciudadanos. Por cada 100 pesos que
gastaba el país en salud, 57 pesos los utilizaban las personas que podían pagar de su bolsillo
o podían adquirir seguros de salud privados; lo que alcanzaba apenas al 17 por ciento de los
ciudadanos. De allá venimos.
Los sistemas de salud evolucionan porque las sociedades cambian y se transforman. Las
poblaciones envejecen, migran y se desplazan. Los seres humanos alteramos los ecosiste-
mas. Las tecnologías médicas se descubren a pasos acelerados. La autonomía médica y las
decisiones judiciales generan requerimientos de salud. Aparecen y desaparecen enferme-
dades. Los recursos para la salud y el bienestar son limitados frente a las necesidades; se
requiere definir prioridades.
El presente documento denominado La foto y la película recoge nueve artículos que revi-
san de manera somera la evolución del sistema de salud en las pasadas tres décadas. No
pretende ser una investigación exhaustiva, pero si una revisión objetiva que entregue un
panorama de lo que han sido los logros que se han alcanzado en ese tiempo a la vez de
señalar los retos que subsisten o han aparecido. Las cifras que se relacionan en el escrito
tienen fuentes oficiales del Ministerio de Salud y otras entidades.
Augusto Galán Sarmiento

Autor, director de Así Vamos en Salud
ex-ministro de salud de Colombia
LA FOTO Y LA PELÍCULA
PRIMER ARTÍCULO
4
Primer artículo:
El pasado
E
l desarrollo de nuestro sistema de salud El 57 por ciento del gasto total en salud lo utili-
tiene problemas de comunicación hacia zaba el 17 por ciento de la población que contaba
los ciudadanos y la opinión pública en ge- con los recursos económicos para pagar por los
neral. No ha sido bien presentado ni explicado. servicios que cobraban de manera autónoma las
Las responsabilidades de cada uno de sus agentes clínicas o fundaciones privadas y los médicos,
no han sido bien expuestas y la población no tiene y otros profesionales de la salud en sus consul-
total claridad sobre ellas. torios. Muchas personas agotaban sus ahorros o
vendían su patrimonio para poder pagar y estar en
En gran medida eso puede explicar la insatisfac- ese selecto grupo de ciudadanos que atendía sus
ción con la foto del día de hoy sobre nuestro sis- necesidades en salud con sus propios recursos.
tema, pero también algunos de los mitos o ideas
erradas que se tienen sobre él. Las generaciones El restante 83 por ciento de la población se re-
menores de 40 años se quejan -con algún grado partía entre la seguridad social (23 por ciento) y
de razón- de los servicios de salud que reciben, los hospitales públicos (60 por ciento). Estos dos
cuando los contrastan con los objetivos que se ha- segmentos utilizaban el 43 por ciento del gasto
llan consagrados sobre estas materias en nuestra total en salud. La distribución de este porcenta-
Constitución Nacional y en las leyes. Pero esas je se hacía de tal manera que la seguridad social
generaciones no han sido testigos de la evolución contaba con un presupuesto que triplicaba el que
que ha sucedido en los últimos 30 años. La pelí- tenían los hospitales públicos.
cula de ese tiempo tiene un punto de partida, un
estado de cosas que motivó la transformación que Eran bien distintos los beneficios que poseían esos
se dio en 1993, la cual contrasta de manera rotun- tres segmentos de la población. Aquellos que pa-
da en muchos aspectos, con lo que encontramos gaban por vía privada la salud recibían lo que ne-
en la foto de hoy. cesitaban. La seguridad social no tenía cobertura
familiar, aunque la conyugue del cotizante estaba
Antes de 1993 había una diversidad de bolsitas cubierta durante el embarazo y el recién nacido
financieras con diferentes tamaños, que le permi- durante su primer año de vida. El grueso de la
tían acceder a la salud a unos grupos reducidos población lo atendía la asistencia pública que en-
de la población mientras la mayoría recibía muy tregaban los hospitales. Pocos recibían mucho y
poco o no recibía nada. muchos recibían muy poco o nada.
5
El verdadero “paseo de la muerte” era una crónica que

reportaban los medios de comunicación con bastante
frecuencia en la cual los pacientes buscaban la aten-
ción de hospital en hospital para morir literalmente a
sus puertas sin ningún tipo de servicio; y el “septiembre
negro” era la crisis financiera anual de los hospitales pú-
blicos que se materializaba ese mes cuando encontraban
sus arcas exangües porque el ministerio se hallaba a su
vez limitado de recursos.
De allá venimos. En ese punto del sistema de salud en

el año 92 del siglo pasado se iniciaron las discusiones
que condujeron a la reforma aprobada el siguiente año.
La reforma de 1993 desprivatizó la salud, y ese es quizá
el cambio social más grande que ha tenido Colombia en
los últimos 50 años.
Nuestro sistema de salud se cambió con la Reforma de

1993 en un sistema público costeado por una bolsa co-
mún de recursos fiscales y parafiscales con la cual se
pagan todos los servicios médicos, de exámenes y pro-
cedimientos, que comprenden el plan de beneficios que
asegura la salud de toda la población colombiana, en el
marco del reconocimiento del derecho a la salud.
Se ha construido una institucionalidad que se debe me-

jorar, pero no erradicar. Es un sistema público con dele-
gación regulada de funciones en agentes privados. Lle-
gar acá no ha sido fácil; ha habido aciertos y errores.
La foto de 1992 ha cambiado sustancialmente, pero no
nos sentimos satisfechos aún con la foto de 2022 por los
retos de calidad, salud pública, equidad y sostenibilidad
que hemos señalado desde estas páginas en varias oca-
siones. La película continúa.
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SEGUNDO ARTÍCULO
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Segundo artículo:
El derecho
E
n la Constitución colombiana de 1886 la SNS andaba por un lado, como por los suyos mar-
palabra salud no existió; mencionó la asis- chaban la seguridad social y el sector privado. La
tencia pública. Las modificaciones que integración de los tres no se lograba y el concepto
tuvo a lo largo del siglo XX no corrigieron esa constitucional tutelante de la salud era el de un
ausencia en el capítulo sobre los Derechos Civi- servicio público asistencial y de caridad.
les y las Garantías Sociales contenidos en la Car-
ta Magna de finales del siglo XIX. Entonces la Los derechos fundamentales, así como económi-
salud era un tema de asistencialismo del Estado cos, sociales y culturales que estableció la Cons-
orientado a “.quienes careciendo de medios de titución de 1991, dieron al sector salud un giro
subsistencia y de derecho para exigirla de otras fundamental al pasar de ese asistencialismo y de
personas, estén físicamente incapacitados para las consideraciones abstractas que existían, a es-
trabajar”. pecificar y declarar el derecho a la salud esencial
junto con el saneamiento ambiental. Paralelo a
El Sistema Nacional de Salud (SNS) creado 1975 ello, la seguridad social -o la protección de las
en ese marco constitucional, se refería a éste condiciones de vida dignas y la mitigación de
como un servicio público promovido, fomenta- riesgos de los trabajadores y de la comunidad- fue
do, administrado y regulado por el Estado, que declarada un derecho irrenunciable de todos los
traía como antecedente la institucionalización de habitantes. La organización, dirección y supervi-
la salud pública en el país, la cual se había ini- sión de las atenciones necesarias para satisfacer
ciado en 1913. De acuerdo con el exministro de estos derechos se definieron a cargo del Estado,
salud Haroldo Calvo Núñez (artífice del SNS), con la participación del sector privado, sin dis-
había nacido con una dicotomía entre los servi- criminaciones de ningún tipo, y con solidaridad,
cios a cargo del gobierno con fines de prevención eficiencia y calidad.
e higiene pública y los servicios hospitalarios que
acarreaban una herencia conventual de la cultura Quince años después de la reforma a la seguridad
ibérica en la cual, como lo señala Jorge Orlando social, en el año 2008, la sentencia T-760 de la
Melo “la pobreza era considerada inevitable, y Corte Constitucional estableció un hito adicional
una oportunidad para que los creyentes ejercie- al ratificar el derecho a la salud como un derecho
ran la caridad”. fundamental no absoluto, cuyos límites debían es-
tablecerse por vía democrática teniendo en cuenta
En 1946, se creó el ministerio de salud y en el año la dignidad humana, las capacidades financieras
siguiente nació el Instituto de los Seguros Socia- del Estado y las condiciones socioeconómicas de
les con el propósito de avanzar en la instituciona- las personas.
lización de la salud pública. A pesar de ello, como
ya lo hemos mencionado, la asistencia pública del
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Además, ratificó la progresividad que debería a la industria de la enfermedad en que nos halla-
existir para el acceso al disfrute del derecho, sin mos inmersos. La salud es un estado de bienestar
que esto fuera una disculpa para que el Estado no al que se llega mediante el desarrollo de capaci-
cumpliera con su obligación. dades individuales y colectivas para controlar los
riesgos físicos, mentales y sociales que la vida
La Ley Estatutaria de Salud en 2015 se convirtió nos presenta.
en la vía democrática para establecer los límites
del derecho, y al cambiar la lista positiva de pres- Lo anterior determina que el derecho a la salud re-
taciones médicas que existía en el plan obliga- quiere del disfrute concurrente de otros derechos.
torio de salud financiado por los recursos de la Cuatro de los más relevantes: la educación, para
seguridad social, por una lista de exclusiones de todos, a lo largo de la vida y con calidad; el traba-
servicios y tecnologías que no son cubiertas por jo, con ingresos dignos y crecimiento profesional;
recursos públicos en el plan de beneficios que lo un medio ambiente sano y ecológicamente equili-
sucedió, modificó para muchos el modelo de ase- brado; y la participación política democrática.
guramiento en salud que traía la reforma de 1993.
Esta discusión sobre el contrato social en salud Satisfacer el derecho a la salud es un proceso que
no se ha terminado de zanjar y genera múltiples requiere decisión política, progresividad, priori-
tensiones operativas, financieras y políticas en el zación, recursos y manejo eficiente de estos últi-
sector. mos. Y claro, también necesita del cumplimiento
de responsabilidades individuales y colectivas
Adicional a lo anterior, la definición de salud nos que involucran a otros sectores.
conduce a una visión más amplia del derecho,
porque no está circunscrita a la medicalización y
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TERCER ARTÍCULO
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Tercer artículo:
El acceso
E
n el año 1992, de acuerdo con la informa- médicos que donaban su tiempo y honorarios,
ción del ministerio en la época, el sistema junto a algunas clínicas o fundaciones hospitala-
de salud realizó una (1) consulta médica rias que cobraban solo los costos de los insumos,
por persona al año; el equivalente a 32 millones atendían a niños con cardiopatías congénitas u
de consultas de medicina general, especializada y otras condiciones médicas complejas financiadas
de urgencias. por ciudadanos generosos a través de dichas orga-
nizaciones. Obviamente no podían servir a todos
En la actualidad, una sola EPS que afilia al 10 los enfermos ni a todas las necesidades. Doscien-
por ciento de la población, cubre en promedio 385 tos mil bebés nacían cada año sin ser atendidos
mil prestaciones diarias. El sistema de salud en su por los servicios de salud.
conjunto efectúa cuatro y media (4,5) consultas
por persona cada año, cifra cercana a los doscien- El cambio sucedido a lo largo de los últimos 30
tos cincuenta millones. Esas consultas generan años también ha impactado el acceso a estos ser-
otras atenciones en salud que llevan a alrededor vicios. Hoy casi la totalidad de los partos son
de mil millones los servicios que se proporcionan institucionales, y los niños y adultos con enfer-
anualmente. Un incremento muy significativo de medades complejas se hallan cubiertos por el
la demanda y del acceso en salud. aseguramiento social en salud y son financiados
desde el fondo común de recursos fiscales y pa-
En relación con las enfermedades catastróficas rafiscales con dineros girados a las EPS, para ser
o de alto costo, antes de 1993 las personas que atendidos en las mismas clínicas y fundaciones
pagaban los servicios privados con sus recursos, hospitalarias, por los mismos profesionales, sin
y los cotizantes a la seguridad social, recibían importar su condición social ni su credo ni su raza.
lo que necesitaban y lo que ofrecían los avances
científicos incorporados al país para sus condicio- Todos los pacientes renales crónicos terminales
nes. A su lado, el restante 60 por ciento de la po- (alrededor de 40 mil) reciben hemodiálisis, diá-
blación, que dependía de la asistencia pública de lisis o trasplante renal, de acuerdo con sus nece-
los hospitales, tenía acceso a mínimas atenciones sidades, con cargo a nuestro sistema de seguridad
o a ninguna. Eran miles de pacientes con enfer- social; algo que era impensable en 1992. Nadie
medades graves que simplemente morían sin que tiene que liquidar su patrimonio para ser atendido
el sistema de salud les ofreciera algo. Además, en salud.
para el 10 por ciento más pobre, el gasto en salud
con sus propios recursos le representaba el 10 por Sí; estos ejemplos nos muestran una película con
ciento de sus ingresos, mientras que para el 10 por evidentes progresos que han sucedido en estos 30
ciento más rico no llegaba ni al medio por ciento. años. Aun así, la foto de hoy todavía no nos deja
Las fundaciones filantrópicas se esforzaban por una satisfacción plena. Existen variaciones regio-
suplir la insuficiencia estatal y con el apoyo de nales significativas en el acceso a los servicios.
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La calidad en la atención no es homogénea y

tenemos hospitales y clínicas con los más altos
estándares de capacidad y tecnología, al lado
de otros -en especial públicos- bastante aleja-
dos de esas condiciones. Las tutelas por barreras
en consultas, medicamentos o procedimientos
-muchos incluidos en el paquete de beneficios-
han venido en aumento a lo largo de los años,
aunque no es cierto que el sistema funciona por
ellas. Las encuestas realizadas a los ciudadanos
muestran insatisfacción de las personas por falta
de oportunidad en la atención.
Como bien se ha dicho, la cobertura del ase-

guramiento social no es sinónimo de acceso a
las prestaciones de salud. La primera, tutela y
financia la protección financiera ante el riesgo
de enfermar. El segundo, depende de diversos
factores, entre los cuales, quizá el más sobre-
saliente tiene que ver con la oferta de recursos
humanos, de infraestructura física, tecnológica,
digital y financiera que se encuentre disponible
ante la creciente demanda.
Este es un punto débil; no contamos con la ofer-

ta suficiente ni bien distribuida para atender los
requerimientos de toda la población afiliada a
la seguridad social; las razones son diversas y
volveremos sobre ellas en próximos escritos.
Nuestro sistema no ha tenido una política na-
cional de oferta de recursos para la salud que
planee adecuadamente la progresiva exigencia
del aseguramiento. Tarea pendiente que debe-
mos establecer y ejecutar para que la película
avance hacia una mayor satisfacción del dere-
cho a la salud.
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CUARTO ARTÍCULO
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Cuarto artículo:
La oferta
S
í, carecemos de una Política Nacional de El desarrollo de los hospitales públicos era raquí-
oferta de recursos para la salud; entre ellos, tico en las décadas de los 70´s y 80´s del siglo
los hospitalarios. Una falla que subsiste pasado. En la seguridad social era algo mejor,
en el sector. En 1967 se creó el Fondo Nacional pero tampoco alcanzaba. Además, y de acuerdo
Hospitalario (FNH) para que se encargara de su con el Ministerio de Salud, “la asignación del
construcción y dotación y buscara además inte- gasto estaba orientada hacia la especialidad y el
grar los servicios del Instituto Colombiano de Se- mayor costo, y se descuidaban las acciones del
guros Sociales (ISS) con los generales de hospi- primer nivel de complejidad. Se asignaban los
talización pública, “…en forma que se garantice recursos a cada institución hospitalaria pública
la mayor eficacia de la asistencia social en este en proporción directa al déficit que generara y a
campo”. Con recursos del Ministerio de Salud y la capacidad de movilización de medios de comu-
del ISS, se hallaba sujeto a las iniciativas y los nicación”. Los de mayor complejidad recibían el
requerimientos de estas dos entidades, y de las grueso de los recursos del subsistema público y
ciudades y municipios. los corredores en urgencias de esas entidades se
atiborraban de pacientes, la mayoría de los cuales
En 1969 mediante ley se promulgó el Plan Nacio- podían ser atendidos en otros niveles asistencia-
nal Hospitalario que no cobijaba a la totalidad de les. A finales de los años 70´s, la “crisis hospitala-
instituciones públicas de salud y tampoco estaba ria” se focalizaba en siete instituciones ubicadas
ligado a una política nacional que, de manera es- en cinco grandes capitales que concentraban el 70
tratégica, definiera el progreso de la infraestruc- por ciento del déficit hospitalario nacional.
tura para atender con calidad las necesidades de
salud de todos los colombianos. Para 1992 la ocupación de las camas en pobla-
ciones medianas y pequeñas no llegaba al 50 por
Porque el sector privado desarrollaba la suya de ciento, a pesar de que la norma buscaba destinar
manera autónoma y sin sujeción a una visión que recursos a los hospitales de menor complejidad.
tuviera en cuenta la demanda de la población. La No había incentivos para mantener la salud de la
oferta privada de clínicas, centros médicos y uni- población, ni para llegar a los más pobres con me-
dades diagnósticas (que era la mayor) crecía de jor dotación e infraestructura, y menos para que
manera desordenada y sin planeación financiera. los servicios fueran prestados con mayor calidad
La lógica general para estos desarrollos: se cons- y a menor precio. Además de inequidad, todo
truían donde sus fundadores consideraban, para esto producía grandes ineficiencias y sobrecostos
después buscar o crear la demanda con venta de al sistema.
servicios a la población que pudiera pagar, o a
través de contratos con la seguridad social, cuya
capacidad era insuficiente para las atenciones que
sus afiliados requerían.
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El FNH desapareció en 1992 por insuficiencia de por ciento de las 65 mil camas privadas disponi-
recursos y porque sus planes de desarrollo no lo- bles en el país y el 7,7 por ciento de las 28 mil pú-
graron el propósito. blicas tienen acreditación de calidad. Sin embar-
go, la eficacia en la prestación de los servicios no
La reforma de 1993 buscó cambiar ese estado de es homogénea y los hospitales públicos aún están
cosas. Los subsidios se modificaron de tal forma influenciados y hasta cooptados en muchas regio-
que los recursos siguen a los ciudadanos y no a nes por la política electoral y sus nefastas conse-
las instituciones. Los hospitales públicos se trans- cuencias. Además, la contratación obligatoria de
formaron en entidades autónomas, con patrimonio las EPS del régimen subsidiado con los hospitales
propio y presupuestos prospectivos para competir públicos no ha demostrado ser un incentivo hacia
basados en calidad y mejoramiento de los servi- la excelencia operativa.
cios a los pacientes. El “septiembre negro” desa-
pareció, pero el flujo de recursos no es adecuado. En resumen, todavía no existe una visión completa
y nacional de la oferta de servicios asistenciales
Se estableció un sistema de garantía de calidad en que priorice la calidad y la demanda de la pobla-
salud que paulatinamente ha mejorado los están- ción e involucre la infraestructura pública y priva-
dares de todas las instituciones públicas y privada. Las limitaciones en el acceso de las personas a
das del país, aunque subsisten algunas “clínicas de los servicios de salud se corregirían con una oferta
garaje”. Ha incrementado la vocación y el trabajo integralmente desarrollada. El ahogado no lo po-
hacia la calidad; de acuerdo con el Icontec, el 13,8 demos buscar río arriba.
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QUINTO ARTÍCULO
16
Quinto artículo:
El recurso
humano I
C
on el talento humano para la salud ha gentado por monjitas, quienes servían de caridad
ocurrido una situación semejante a la que a la población vulnerable. Si partía a la provin-
mencionamos sobre la oferta hospitalaria: cia le podía ir mejor, pero limitaba su acceso a
no ha existido un desarrollo nacional integral que la especialización que anhelaba para ampliar el
responda a las necesidades del sistema; otro fal- horizonte laboral en la práctica particular y/o en
tante que data de tiempos pretéritos a la reforma la seguridad social. Si alcanzaba esta, establecía
de 1993. su consultorio con la esperanza de crecer en ese
mercado privado que consumía el 57 por ciento
En los inicios de la década de los 70´s, Guiller- del gasto total en salud y atendía tan solo al 17
mo Fergusson, quien fuera decano de medicina por ciento de la población. No eran pocos aque-
de la Universidad Nacional decía que “la educa- llos que se mantenían desempleados y debían re-
ción médica colombiana sigue siendo un medio currir a otras labores y oficios.
de autoperpetuación y no de cambio. Nuestras
escuelas médicas, unas más, otras menos, son: La normatividad buscaba desarrollar el talento
elitistas, costosas, con programas muy largos e humano. En 1975, el Sistema Nacional de Salud
inauténticos”. Según él se formaba a los profe- instauró el subsistema de personal. En 1977, se
sionales de la salud con una mentalidad indivi- creó el Consejo Nacional de Formación de Recur-
dualista, clasista, urbana, “farmacodependiente” so Humanos para la Salud. En 1992, se estable-
y conservadora, y señalaba que “todo el encanto ció el Consejo para el Desarrollo de los Recursos
lucrativo de la medicina liberal absorbe al médico Humanos en Salud que se situó como organismo
y lo limita en su papel social”. coordinador entre los Ministerios de Salud, Edu-
cación y Trabajo.
El entorno lo condicionaba y el profesional de sa-
lud egresado de la universidad entonces no tenía El progreso pleno de esas intenciones normativas
muchas opciones laborales. El escenario estaba no se dio, entre otras razones por la fragmenta-
acaparado por colegas mayores que en muchos ción en subsistemas que focalizó las decisiones
casos poseían contratos de tiempo completo en en el subsistema público mientras que el de segu-
varias entidades de la seguridad social y además ridad social, y en especial el del subsector priva-
atendían en su clínica o su consultorio privado. do, no fueron involucrados decididamente. Tam-
Con suerte, lograba un puesto en un hospital pú- bién, porque la visión que existía estaba limitada
blico y realizaba consulta en un dispensario real manejo de personal y no al desarrollo profe-
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sional del talento humano. El diálogo entre la sa- sidades de las nuevas instituciones establecidas y
lud y la educación era formal pero no estratégico. advirtió que el personal del sector público no tenía
El recurso humano era insuficiente: los médicos los incentivos para hacer mejoras en las regiones
apenas superaban la cifra de 1 por mil habitantes más apartadas. Propuso 23 recomendaciones en-
y en el caso de los profesionales de enfermería focadas a la planeación del talento humano, con
se situaba en 0,4 por mil. Los estándares inter- prioridades formativas para la atención primaria,
nacionales planteaban al menos el doble para los el trauma y la salud rural. Poco fueron atendidas.
primeros y más del cuádruple para los segundos.
El espacio de este editorial nos obliga a dejar para
La Ley 100 de 1993 no tuvo en cuenta estudios el siguiente, la continuación sobre este esencial
sobre recursos humanos en el sector y se limitó a tema que impacta el acceso a los servicios de sa-
ordenar los convenios docencia-servicio para las lud de la población. La revisión del asunto debe
situaciones en las cuales la institución educativa continuar porque es amplio y porque el talento
no tuviera campos de práctica propios. Tampoco humano es el fundamento de los sistemas de sa-
se encargó de definir un modelo de atención sobre lud y el que transforma en realidad este derecho
la base del talento humano y por tanto no orientó fundamental. Será la quinta entrega de esta serie
al sector educativo en la formación de un perfil La foto y la película, sobre nuestro sistema de sa-
profesional necesario para los propósitos centra- lud.
les del sistema de salud. Además, la descentrali-
zación no se enfocó con la perspectiva del recurso
humano necesario para su adecuada implementa-
ción. Sin embargo, la Reforma de 1993 amplió
mucho el mercado laboral para los profesionales
de la salud.
En 1997 el informe Harvard planteó el desarrollo
de nuevas destrezas y habilidades ante las nece-
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SEXTO ARTÍCULO
19
Sexto Artículo:
El recurso
humano II
C
ontinuamos con la relación sobre el de- se establecieron las cooperativas de trabajo aso-
sarrollo del talento humano en salud en ciado que precarizaron las condiciones labora-
Colombia, fundamental para avanzar en les del talento humano en salud.
el acceso y la calidad en la atención de la pobla-
ción, y para la concreción de este derecho. Con una normatividad prolija, pero con poca re-
solutividad y ejecución, la realidad nos muestra
Entre los años 2001 y 2007 se realizaron otros que la formación y el desarrollo de este recurso
estudios diversos sobre la materia; allí se en- fundamental, se ha delegado siempre, y tácita-
cuentran: el plan de largo plazo para el desarro- mente, a los diferentes mercados que se relacio-
llo y el fortalecimiento de los recursos humanos, nan con la salud -educativo, de aseguramien-
de la Universidad Javeriana, la Family Health to, de provisión de servicios, farmacéutico, de
Foundation y Fedesarrollo; el de modernización tecnología médica y proveedores de insumos
de la educación, capacitación y entrenamiento médicos- sin planeación ni liderazgo desde la
en salud, de la Consultoría I Gestiò S.A; el del autoridad sanitaria nacional.
Sistema de Acreditación de Instituciones Edu-
cativas en Salud, de ASCOFAME; y el Estudio La autonomía universitaria no ha capacitado el
de oferta y demanda de Recursos Humanos en talento humano que requiere el sector salud, en
Salud, de la Universidad de Antioquia. gran medida porque éste no le ha dicho clara-
mente al sector educativo las necesidades que
En el año 2007, después de una década del In- tiene. Las especialidades que demanda con prio-
forme Harvard, la Ley 1164 de Talento Humano ridad el sistema no están estimuladas mientras
en Salud reformuló el Consejo Nacional para que existe una proliferación de especialidades y
asesorar al gobierno en el objetivo central de subespecialidades que no son prelación. La for-
planeación, formación, desempeño, ética, vi- mación en atención primaria, medicina familiar
gilancia y control del ejercicio profesional y y comunitaria, sigue como deuda pendiente. El
técnico de los trabajadores de la salud. La Ley diálogo entre la salud, la educación y el trabajo
1430 de 2011 pidió orientar la formación del ha continuado siendo formal pero no estratégi-
recurso humano en salud de acuerdo con las ne- co. Lejos de decir con esto que carecemos de
cesidades del país, pero luego se delegó en las excelentes profesionales; todo lo contrario, los
EPS y las IPS la coordinación de su educación hay y muchos.
continuada. En la primera década de este siglo
20
Para el año 2017 la densidad de trabajadores de la salud

había aumentado significativamente y de acuerdo con el
Registro Único de Talento Humano (RETHUS), el siste-
ma contaba con 2,3 médicos, 1,2 profesionales de enfer-
mería y 5,1 auxiliares de enfermería por mil habitantes.
Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
plantea una tasa estándar para el 2030 de 44,5 profesiona-
les de medicina y de enfermería por cada 10 mil habitan-
tes mientras Colombia tuvo en el 2017 una tasa de 36,3.
Además, el 52 por ciento del total del talento humano se
encuentra concentrado en 5 grandes capitales. En el ám-
bito laboral, se han promovido mecanismos flexibles de
vinculación del talento humano, las relaciones entre los
agentes se tornaron más complejas y la capacidad de rec-
toría del gobierno nacional cedió terreno en favor de las
dinámicas de los mercados.
Hasta julio de 2018 el Ministerio de Salud presentó el do-

cumento “Política Nacional del Talento Humano en Sa-
lud” con el propósito de promover y articular acciones
sectoriales e intersectoriales en torno a: i- la garantía del
derecho fundamental a la salud y el acceso universal a
los servicios bajo condiciones de equidad, calidad y sos-
tenibilidad; ii- el mejoramiento de las condiciones para la
formación, desempeño, gestión y desarrollo del recurso
humano en salud; iii- el desarrollo de la Política y el Mo-
delo Integral de Atención en Salud y, iv- el desarrollo de
los compromisos internacionales que en materia de talen-
to humano en salud ha adquirido el país con diversos or-
ganismos. Múltiples estrategias y acciones se deben des-
prender de ella. El sector salud se encuentra expectante de
su ejecución. No le vendría mal un acuerdo nacional para
implementarla, que contenga un documento CONPES que
involucre a los ministerios de Salud, Educación y Trabajo,
al SENA y el ICETEX.
El acceso de la población a los servicios de salud seguirá

siendo retador mientras no se solucionen las dificultades
de oferta que encontramos en los recursos que se necesi-
tan. Ese no es un problema del aseguramiento que se en-
carga de la gestión de riesgos y la protección financiera de
la demanda poblacional. La fiebre no está en las sábanas.
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SÉPTIMO ARTÍCULO
22
Séptimo artículo:
La salud pública
L
a Declaración de Alma Ata en 1978 que blica va más allá de la prestación de los servicios
abogó por la Salud para todos en el año asistenciales y del binomio salud/enfermedad.
2000 y promovió la Atención Primaria en Segundo, las discusiones sobre estos asuntos se
Salud (APS) como el modelo que debían adop- tornan muchas veces teóricas y abstractas, lo que
tar los países para alcanzar esa meta. La Carta de dificulta su entendimiento por parte de los deci-
Ottawa de 1986, que introdujo la visión de Pro- sores de las políticas, de los propios responsables
moción de la Salud como respuesta a la necesidad de la salud y de amplios sectores de la población;
de buscar un nuevo acercamiento a los múltiples para muchos la Salud Pública es una disciplina
problemas de salud que aún hoy exigen solución ajena de la formación más convencional que se
en todas partes del globo. La Declaración de imparte sobre salud en las universidades. Tercero,
Santa Fe de Bogotá de 1992, que ratificó para el los propósitos y aspiraciones establecidos en esas
contexto latinoamericano los planteamientos rea- declaraciones no han logrado cumplirse a pleni-
lizados en la Carta de Ottawa. La Comisión sobre tud y subsisten como tareas pendientes a nivel
Determinantes Sociales de la Salud establecida mundial y en las naciones.
por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en 2008, que propuso alcanzar la equidad sanita- Colombia no ha estado exenta del impacto de esas
ria actuando sobre esos factores para subsanar las circunstancias y el avance de la Salud Pública ha
desigualdades en una generación. La Declaración sido insuficiente en la película de nuestro sistema
de Astaná de 2018 que reafirmó los principios de de salud durante los últimos 30 años. En su foto
Alma Ata y actualizó el enfoque de APS para su actual, es la parte más ausente y desdibujada del
realización. La Salud Global con sus análisis de cuadro, a pesar de nuestras leyes. Nos hemos con-
gobernanza y transparencia, justicia global, dere- centrado de manera excesiva en el aseguramiento
chos humanos y ciudadanía, acción supranacio- y en la organi7zación de los servicios asistencia-
nal, y construcción de una conciencia mundial e les para la enfermedad y no hemos atendido en
internacional por la salud. forma integral la salud pública de la población.
Todas estas conferencias e iniciativas permean El resultado de ello se expresa en la inequidad

la comprensión de la Salud Pública y poseen co- que existe entre diferentes poblaciones. La po-
munes denominadores que podríamos resumir en breza es la demostración relevante de la ausencia
tres: primero, ponen de presente su complejidad de salud y bienestar que impacta a millones de
que abarca consideraciones e interrelaciones po- colombianos. Recorrer Soacha o Ciudad Bolívar
líticas y de desarrollo económico, así como socio- en Bogotá, así como muchos de los barrios margi-
lógicas, culturales, ambientales, de globalización, nales en las grandes capitales, no es muy distinto
de justicia y de satisfacción de los derechos uni- a encontrar las miserias en las que habitan pobla-
versales, con las cuales ratifican que la Salud Pú- ciones del pacífico, del caribe o de las zonas
23
amazónicas. Limitadas en educación, nutrición, Además, un millón ochocientas mil personas co-
saneamiento ambiental, ingresos dignos, vivien- cinan aún con leña en el país. El dengue, la ma-
da, vías terciarias, conectividad, seguridad sanita- laria, la tuberculosis, el aborto, las afecciones
ria y varios etcéteras, hacen evidentes la debilidad crónicas y otras condiciones de salud pública
o ausencia del Estado en esas regiones y marcan evidencian retos sociales, económicos y de desa-
para la salud inequidades manifiestas. rrollo urbano no resueltos; y durante la pandemia
por Covid-19, la protección y el bienestar social
Los indicadores agregados nacionales de salud demostraron carencias graves que pueden expli-
pública muestran avances, pero en la ruralidad car la significativa mortalidad que se presentó, a
colombiana es distinto. La cobertura de alcanta- pesar de que los servicios de salud respondieron
rillado y la adecuada disposición de excretas no bien al desafío.
alcanza a cubrir al 20 por ciento de su población.
La de agua potable apenas logra el 50 por ciento. El Plan Decenal de Salud Pública -recientemente
Una niña menor de 14 años tiene 2,2 veces más definido en su segunda edición- requiere conver-
posibilidades de quedar embarazada y perpetuar tirse en un propósito nacional y dejar de ser un
el ciclo de la pobreza, y los menores de 5 años subalterno del Sistema de Seguridad Social en
tienen cerca de tres veces más posibilidades de Salud. La lucha contra la inequidad permea sus
morir por desnutrición. objetivos y propósitos. Demanda voluntad políti-
ca, investigación, planeación, recursos suficientes
(no solo financieros, sino humanos y tecnológi-
cos) y mucho compromiso intersectorial.
24
OCTAVO ARTÍCULO
25
Octavo artículo:
El financiamiento
“
La salud no tiene precio, pero cuesta y hay Ahora bien, dentro de ese 7,7 por ciento de gasto
que financiarla”; la frase la hemos escu- total, el gasto público y de seguridad social en
chado muchas veces en el sector desde hace salud representa ahora el 76 por ciento y con él se
varios años y apunta a señalar que los recursos tiene la cobertura universal que hemos alcanzado.
financieros siempre son estrechos ante las necesi- Esta cifra corresponde al 5,8 por ciento del PIB.
dades de la población. En pocas palabras, en estos tres decenios hemos
tenido un esfuerzo muy grande del Estado para
En 1992 el gasto total (o corriente) en salud -la aumentar los recursos públicos del sector y un
suma de gasto privado, público directo y de se- incremento significativo del gasto total en salud.
guridad social en salud- correspondía a una ci- Durante este período hemos adicionado en más
fra cercana al 6 por ciento del PIB nacional, de de un 25 por ciento la participación real del sec-
acuerdo con la información del Ministerio de tor en relación con el PIB y hemos modificado la
Salud en la época. La distribución de ese gasto composición del gasto para hacerlo mayoritaria-
era, como ya lo hemos señalado en capítulos an- mente público y de seguridad social, basado en la
teriores, fragmentada, inequitativa e injusta, y un solidaridad de un fondo común. Esto se ha hecho
43 por ciento de su composición correspondía a en el marco de un incremento de 18 millones de
recursos públicos y de la seguridad social -que habitantes, que representa un aumento del 56 por
representaba alrededor del 2,6 por ciento del PIB- ciento con respecto a la población que existía en
con lo que se debía atender al 83 por ciento de 1992.
la población. Gran insuficiencia financiera por la
cual millones de personas se quedaban sin ningu- Las tensiones financieras sobre el sistema de salud
na protección ni atención en salud. no han desaparecido, no; han evolucionado. Así,
factores como el envejecimiento de la población,
Durante los últimos 30 años ha habido un cambio la migración y el desplazamiento, el urbanismo
progresivo y contundente en la financiación del acelerado, los nuevos desarrollos farmacéuticos,
sector -como lo demuestran diversos estudios de la autonomía médica, las decisiones judiciales,
expertos y el seguimiento de cuentas nacionales las enfermedades emergentes y las reemergentes;
en salud que se ha hecho- para llegar al 2020 a todos ellos unidos y por separado, generan nuevas
un gasto entre el 8,5 y el 9,0 por ciento del PIB. necesidades y presiones para que sean satisfechas
Aunque para el 2019 la cifra fue del 7,7 por cien- por el sistema de salud. Más aún cuando algunos
to, lo que sugiere que el gasto extraordinario en expertos internacionales, a sotto voce, ponen en
salud para enfrentar la etapa más compleja de la duda la capacidad económica del país para finan-
pandemia fue muy significativo y nos hace dudar ciar plenamente el paquete de beneficios en salud
si será sostenible en el inmediato futuro. que hemos definido.
26
Las tensiones financieras que tenemos pa-

recen darles razón. De acuerdo con la in-
formación presentada por la ministra ante
el Congreso la semana pasada, para el cie-
rre de este año 2022 se tiene una necesidad
de caja de 2,2 billones de pesos y el presu-
puesto del año 2023 necesita 8,1 billones
de pesos adicionales para financiar el ase-
guramiento y otros programas de salud.
Así, nuestro sistema de salud debe ser más

eficiente con el manejo de los recursos con
que cuenta, a pesar de que las cifras ma-
croeconómicas que relacionamos en este
análisis demuestran eficiencias significa-
tivas. Es claro también que la Autoridad
Sanitaria Nacional debe tomar decisiones
muy técnicas, basadas en evidencia y con
mucha previsión sobre los riesgos econó-
micos que puedan derivarse. La situación
fiscal del país es compleja, lo sabemos, y
seguramente la próxima reforma tributaria
podrá traer nuevos recursos al sector; sin
embargo, no se conoce la distribución de
esos potenciales ingresos y cuánto le co-
rresponderá a la salud.
Pero hay más preguntas; si hemos señala-

do que los retos de acceso a los servicios
de salud para los ciudadanos se encuentran
en las debilidades que tenemos en la dis-
ponibilidad de oferta de recursos humanos
y de infraestructura física y digital, ¿cómo
vamos a financiar esas necesidades? A
lo cual debemos adicionarles los reque-
rimientos que tenemos para que la Salud
Pública de la que hablamos en otro capítu-
lo se desarrolle adecuadamente. ¿De dón-
de provendrán más recursos financieros?
27
NOVENO ARTÍCULO
28
Noveno artículo:
El futuro
A
l comparar diversos sistemas de salud, en estas materias apuntan en esa dirección.
parece que los retos que enfrentan no se Las personas y las comunidades requerimos apro-
solucionan: evolucionan. Las sociedades piarnos de la salud como nuestro activo más pre-
cambian. No es igual la sociedad colombiana de ciado. La salud y el bienestar se hallan en nuestra
hoy, a la de hace quince o treinta años. Las pobla- vida cotidiana y no en el hospital, la bata blanca
ciones envejecen, migran, se desplazan; se con- y el fonedoscopio; en estos se encuentran el diag-
gregan en grandes centros urbanos que muchas nóstico y los tratamientos para recuperarnos de la
veces no tienen las planeaciones adecuadas. La enfermedad. La salud es de todos y la medicina es
tecnología en salud se desarrolla a pasos acelera- de lo médicos, como bien se ha dicho.
dos y la autonomía médica, así como las decisio-
nes judiciales, influyen de manera determinante Los últimos 30 años han traído avances innega-
en el devenir del sector salud. Alteramos los eco- bles en el mandato constitucional de universali-
sistemas. Las enfermedades aparecen, desapare- dad, solidaridad y eficiencia para nuestro siste-
cen y regresan. ma de salud. Lo hemos reseñado en esta serie de
artículos titulada La foto y la película. También
Todos esos factores presionan los sistemas de sa- hemos señalado retos que aún nos quedan por de-
lud y generan tensiones entre las necesidades de lante que necesitamos atender en el marco de las
las sociedades que progresan y los recursos de transformaciones que nuestra sociedad ha tenido
todo tipo que parecerían venir siempre rezagados. y que seguramente tendrá hacia adelante.
Pero a la vez, esos factores generan oportunida-
des para evolucionar y crecer, así como para ser Los cambios que introduzcamos a la operación
más efectivos y eficientes; siempre con el objeti- de nuestro sistema de salud no pueden ser seme-
vo superior de mantener a toda la población salu- jantes a la movilidad de grandes y populosas ciu-
dable, productiva y con bienestar. dades, que tiene que empeorar con las interven-
ciones de hoy, a ver si en un futuro mejora. No,
Esos elementos van paralelos a la necesidad de las reformas para nuestro sector salud no pueden
comprender la salud de una manera más singular convertirse en un salto al vacío que desconozca y
en su protección y atención, pero a la vez más desaparezca la institucionalidad que hemos cons-
colectiva en el desarrollo de las capacidades para truido con tanto esfuerzo durante las pasadas tres
mitigar los riesgos que nos incumben a todos. Vi- décadas, con la expectativa que, tal vez, quizá, en
vimos la cuarta revolución industrial y la transfor- quién sabe cuántas décadas, un modelo estatizado
mación digital nos llevará a una salud compren- nos resuelva los retos que hoy tenemos. Tampo-
dida en un entorno de omnicanalidad. Las nuevas co pueden ser un retroceso a épocas ya superadas
tecnologías de la comunicación, la inteligencia en las que prevalecía la falta de protección finan-
artificial, la big data y los desarrollos que vengan ciera ante la enfermedad e imperaba la ausencia
29
de servicios de salud para una mayoría, mientras cho planteamientos. Este centro de pensamiento
que una minoría satisfacía todas sus necesidades Así Vamos en Salud también los ha formulado a
y la ineficiencia del sistema se aparejaba con los partir de un trabajo realizado hace dos años con
incentivos perversos en la operación fragmentada 60 expertos sociales y de salud, junto a un núme-
de los subsistemas de salud que sobrevivían des- ro igual de líderes sociales de diferentes orígenes
ordenados. y regiones del país.
Las transformaciones que se vayan a aplicar no Existen muchas coincidencias y acuerdos entre
parten de cero, por eso no pueden regresar al díaesas recomendaciones para que el sistema de sa-
primero de la Creación. El sistema requiere evo- lud sea más equitativo, efectivo y eficiente. No
lucionar desde el punto en el que se encuentra plantean la tierra arrasada y en los cambios suge-
hoy, hacia mayores estándares de equidad, acceso ridos se encuentran objetivos, estrategias y accio-
y calidad; hacia un mayor disfrute para la pobla-nes que nos pueden facilitar los diálogos para los
ción de su derecho fundamental a una vida sana. avances conjuntos. En esas propuestas hay una
ruta para la concertación y para que la foto que
En los últimos años se han propuesto recomenda- vemos hoy de nuestro sistema de salud mejore y
ciones sobre las modificaciones para avanzar en la película de su desarrollo progrese en su evolu-
esa dirección. La academia y los gremios han he- ción.
30
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La Foto y La Película.

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