Generalidades de los tumores intracraneales, tumores intraaxiales

y meningiomas
Roberto Zaninovich
Objetivos
Al nal de este capítulo, dispondrás de las siguientes aptitudes:

Conocer la clasi cación de los tumores cerebrales.

Comprender sus formas de presentación clínica.
Establecer el método diagnóstico más apropiado.
Determinar las indicaciones de cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Conocer las principales características de los tumores intraaxiales y los meningiomas
intracraneales.
Acceda a las preguntas de Autoevaluación al nal del eBook.
Esquema conceptual
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 Generalidades de los tumores intracraneales
Introducción
Los tumores intracraneales son lesiones poco frecuentes pero de alto impacto; pueden ser de
crecimiento lento o rápido y su característica principal es que los signos y síntomas que provocan
están estrechamente relacionados con su volumen y localización. La siopatología está ligada
con el con icto que surge entre el desarrollo de una lesión expansiva y la rigidez del cráneo;
como consecuencia de esto, aparecen importantes complicaciones, como la compresión y
distorsión de estructuras vitales del cerebro y la hipertensión intracraneal con sus graves efectos.
Sin embargo, gracias al avance en las neuroimágenes, en la actualidad muchos tumores
cerebrales son diagnosticados antes que lleguen a esa situación.

En función de su relación con el parénquima, los tumores intracraneales se agrupan en

intraaxiales (intraparenquimatosos) y extraaxiales (extraparenquimatosos). Los intraaxiales no
pueden ser separados fácilmente del tejido cerebral y son in ltrantes. Los extraaxiales presentan
un buen plano de separación o fragmentación y suelen ubicarse por fuera del parénquima
cerebral propiamente dicho (Tabla 8.1).

Los tumores intracraneales constituyen el 20% de todos los tumores del organismo. En el adulto,
predominan las lesiones gliales y metastásicas, y, en los niños, los gliomas de bajo grado de
malignidad, tumores pineales, craneofaringiomas, tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP) y
ependimomas. En la población pediátrica, se localizan con mayor frecuencia en la fosa posterior
a diferencia de los adultos. Otra diferencia epidemiológica importante entre ambas poblaciones
es que los tumores cerebrales en los adultos son infrecuentes en relación con otras neoplasias,
mientras que en la niñez son los tumores sólidos más comunes (en segundo lugar detrás de las
leucemias, si se cuentan todos los tipos tumorales).
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 En este capítulo, se describen las principales características de los tumores intraaxiales más
frecuentes (que son los tumores neuroepiteliales y las metástasis), así como también de los
tumores extraaxiales más frecuentes (que son los meningiomas).

* Las metástasis son los únicos tumores intraaxiales que no son de origen neuroepitelial.

Clínica
La clínica de los tumores intracraneales varía de acuerdo con su localización, tamaño, grado de
in ltración y extensión. Las formas en que se presentan se detallan a continuación.
Síndrome de hipertensión endocraneal

Aparece con tumores que poseen un volumen superior a los 25 cm3, o bien, que obstruyen la
circulación de líquido cefalorraquídeo (LCR) y producen hidrocefalia (por ejemplo, un glioma en el
tálamo que obstruya ambos forámenes de Monro). También los tumores que generan edema
cerebral, como el caso de las metástasis cerebrales, o los gliomas de alto grado de malignidad,
pueden presentar hipertensión endocraneal.

Síndrome cerebral focal

El compromiso de un sector del cerebro se evidencia clínicamente con síntomas característicos

(síndromes lobares). Por ejemplo, si se afecta el área motora habrá una hemiparesia, y si está
comprometida el área frontal del lenguaje, una afasia de Broca.

Crisis epilépticas

Pueden ser focales o generalizadas. Se producen sobre todo en los tumores corticales o
subcorticales, frecuentemente en los gliomas de bajo grado.

Seudodemencia

Es un síndrome frontal bilateral con gran apatía y amimia, causado por glioblastomas en “alas de
mariposa” o por grandes meningiomas del surco olfatorio que in ltran o comprimen,
respectivamente, ambos lóbulos frontales.

Síndromes regionales

Re ejan la afectación de una región de la base del cráneo, generalmente por un tumor extraaxial.
Por ejemplo, el síndrome del ángulo pontocerebeloso debido a un meningioma petroclival.
Diagnóstico
La existencia de una lesión tumoral intracraneal se sospecha por la clínica antes descrita, y se
con rma mediante la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Si bien la
primera aporta datos sobre la localización y extensión de una lesión cerebral, el estudio de
elección en los tumores intracraneales es la RM de cerebro con administración de contraste
endovenoso. La presencia de una lesión cerebral que puede reforzar luego de la administración
de contraste endovenoso (por rotura de la barrera hematoencefálica), determina con gran
precisión las características de la lesión, y su relación con estructuras cerebrales vecinas,
además de poder verse in amación del tejido cerebral (edema) alrededor de esta imagen.

La RM funcional (RMf) es un método de diagnóstico que a través del estudio de los cambios en la
oxigenación sanguínea permiten la caracterización y mapeo regional de las diferentes funciones
cognitivas como son las habilidades motoras, la visión, el lenguaje y la memoria y su relación con
el tumor.

La espectroscopia por RM analiza las concentraciones relativas de ciertos componentes

bioquímicos y puede ayudar a predecir un diagnóstico tumoral aunque todavía no cuenta con una
alta precisión.
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 El tensor de difusión (DTI/Tractografía) es una variación de la toma de imágenes por RM que
permite mostrar el trayecto de las bras blancas dentro del cerebro y su desplazamiento o
invasión por parte de los tumores.

El diagnóstico de nitivo lo determina la anatomía patológica.

Biología molecular

En los últimos años, se han estudiado las alteraciones moleculares asociadas a tumores del
sistema nervioso central (SNC) que sirven como biomarcadores para diagnóstico y con un valor
predictivo de respuesta al tratamiento. Algunos marcadores moleculares fueron agregados en la
última clasi cación de tumores del SNC de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es decir,
se necesita la presencia de estos marcadores para hacer el diagnóstico de certeza de ese tipo de
tumor: mutación de la isocitrato deshidrogenasa 1 y 2 (IDH1 e IDH2) (astrocitomas), codeleción
1p19q (oligodendrogliomas), y las vías de señalización WNT, SHH y p53 (meduloblastomas).

En la Tabla 8.2, se describen algunos ejemplos de biomarcadores y sus características

diagnósticas o de respuesta al tratamiento.
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 Metilación de la metilguanidina-AND metiltransferasa (MGMT) El gen del MGMT codi ca una
proteína reparadora de ADN, la cual es encargada de reparar el daño que la quimioterapia hace a
las células del tumor. Cuando el gen está silenciado (metilado) no pueden reparar el daño, por lo
que la célula muere.

El 45% de los glioblastoma multiformes, y más frecuente en los secundarios.

Se asocia a una mayor supervivencia al margen del tratamiento escogido.
Aumenta la sensibilidad a la temozolamida, agente alquilante utilizado para el tratamiento del
GBM (valor predictivo).

Tratamiento
Tratamiento médico

Medicación anticonvulsivante: la de primera elección es la difenilhidantoína (100 mg/8 h), vía oral
o vía endovenosa.
Medicación antiedema:
dexametasona (4-8 mg/6 h) con protección gástrica. Especialmente las metástasis, y, en menor
grado, el resto de los tumores, tienen una respuesta muy favorable a los corticoides. Estos
mejoran transitoriamente los síntomas al disminuir el edema vasogénico y la hipertensión
intracraneal.
Tratamiento quirúrgico

Actualmente la cirugía de los tumores cerebrales es sinónimo de “resección máxima y segura”. La

resección quirúrgica tiene un papel central en el tratamiento de los tumores cerebrales, y la mayor
extensión de la resección de los gliomas se asocia a un mejor pronóstico y calidad de vida del
paciente.

Los objetivos de la cirugía son los siguientes:

Realizar diagnóstico histopatológico.

Mejora de los síntomas.
Demorar la aparición de nuevos síntomas.
Aumentar la sobrevida.
Disponer de más tiempo para la acción del tratamiento adyuvante.
Disminuir la dosis de corticoides necesaria para tratamiento del edema.
La decisión de realizar una resección extensa depende de varios factores como son la edad del
paciente, el estado clínico (medido a través de la Escala de Karnofsky) y la proximidad de la
lesión a áreas elocuentes. Se ha observado que la resección parcial aumenta el riesgo de
hemorragias cerebrales posoperatorias y aumento del edema cerebral con riesgo de herniación
cerebral, por esta causa se recomienda siempre que se pueda realizar una resección máxima.

Los avances tecnológicos neuroquirúrgicos desempeñan una función importante en la cirugía y

permiten realizar resecciones más extensas con buenos resultados posoperatorios.

El uso de la estimulación cortical intraoperatoria a través de la craneotomía con el paciente

despierto, ayuda a identi car áreas críticas motoras y del lenguaje que deben ser respetadas en
la cirugía de los gliomas. Otras herramientas importantes para esta cirugía son la
neuronavegación, la RM intraoperatoria y el uso de ácido 5-ala-aminolevulínico, que acumula
por rinas uorescentes en el tumor que se observan a través de un ltro del microscopio
quirúrgico, lo que posibilita la diferenciación del tejido patológico. Todo esto permite una
resección segura.

La evidencia existente demuestra que la extensión de la resección tumoral sumada a la edad del
paciente, la histología, el karnofsky y el estado de la IDH1/2 son predictivos del pronóstico del
paciente.
Tumores intraaxiales (Tabla 8.3)
Tumores neuroepiteliales
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Se denominan así a los tumores derivados de células gliales, de células neuronales y de células
embrionarias. Desde el punto de vista de la evolución clínica, se pueden clasi car en tumores de
bajo grado malignidad y tumores de alto grado de malignidad.

Tumores de bajo grado de malignidad

Son lesiones de crecimiento lento que se presentan en adultos jóvenes, por lo general, menores
de 40 años, con una supervivencia de entre 7 y 10 años después del diagnóstico. Suelen
presentarse inicialmente con crisis epilépticas. Tienen preferencia por los lóbulos temporal, frontal
posterior y parietal anterior. La RM muestra imágenes intracerebrales sin gran efecto de masa ni
edema circundante, con refuerzo nulo o escaso luego de la administración de contraste
endovenoso. Ejemplos de gliomas de bajo grado son el astrocitoma difuso, el astrocitoma
pilocítico, el ganglioglioma, el gangliocitoma, el oligodendroglioma de bajo grado y el
ependimoma no anaplásico.

Tumores de grado alto de malignidad

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 Son tumores de alta tasa de crecimiento que aparecen en adultos en edades medias de la vida
(45 a 65 años) y que desde el aspecto clínico se presentan con un síndrome focal rápidamente
progresivo o un síndrome de hipertensión intracraneal. La RM muestra una lesión con gran
edema, efecto de masa y refuerzo intenso tras la administración de contraste, con un aspecto
heterogéneo secundario a la presencia de necrosis y hemorragia. Ejemplos de tumores de alto
grado son el astrocitoma anaplásico, el oligodendroglioma anaplásico, el ependimoma anaplásico
y el glioblastoma multiforme o heteromorfo.
Gliomas
Los gliomas se originan a partir de las células gliales, que son células de sostén del SNC cuyo
número excede entre 10 y 50 veces al de neuronas. Entre estas células gliales encontramos
astrocitos (dan lugar a tumores llamados astrocitomas), oligodendrocitos (oligodendrogliomas),
ependimocitos (ependimomas) y células del plexo coroideo (papilomas).

Astrocitomas

Dado que los astrocitos son el grupo celular más abundante del sistema nervioso, los
astrocitomas son los tumores cerebrales primarios intraaxiales más frecuentes (26,6%).

Existen varias clasi caciones histológicas, de las cuales la más usada es la de Saint Anne-Mayo
que establece diversos criterios histológicos de malignidad para determinar el grado tumoral.
Dichos criterios son atipias nucleares, mitosis, proliferación endotelial y necrosis. Otra
clasi cación histológica los ordena en pilocíticos, brilares, difusos, anaplásicos y glioblastoma
multiforme (GBM). La OMS los clasi ca en cuatro grados según los criterios de Saint Anne-Mayo,
y considera tumores de grado 1 a los que carecen de todos estos criterios; de grado 2, cuando
evidencian solo uno; de grado 3, cuando presentan dos; y, de grado, 4 si presentan tres o cuatro
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de estos criterios. Los clásicos astrocitomas brilar, difuso o protoplasmático equivalen a los
astrocitomas de grado 1 y 2 de la OMS; el astrocitoma anaplásico, al grado 3; y el glioblastoma
multiforme o heteromorfo, al grado 4 de dicha clasi cación. Es importante aclarar que para la
OMS el astrocitoma pilocítico es un astrocitoma de grado 1. Los astrocitomas brilares
representan el 80% de los tumores astrocíticos y, por lo general, tienen un leve aumento de la
celularidad, atipias escasas y muy pocas o ninguna mitosis. Los astrocitomas brilares pueden
sufrir una transformación maligna acelerada, por lo que, en ocasiones, pasan rápidamente a
grado 4 y se los denomina glioblastomas secundarios.

La conducta terapéutica actual en los astrocitomas de bajo grado de malignidad, debido a la

posibilidad de evolucionar a un grado superior, es la resección máxima y segura. La biología
molecular del tumor decidirá la necesidad de complementarlo con radioterapia más quimioterapia
(Figura 8.1).

Figura 8.1 a Glioblastoma. RM sagital con contraste. Se observa una lesión de aspecto necrótico
central que refuerza con contraste en la periferia, con intenso edema en el tejido cerebral
adyacente al lóbulo temporal.

Glioblastoma multiforme

El GBM se caracteriza por ser el tumor primario del sistema nervioso central más común en los
adultos, a la vez que es el más maligno, OMS grado 4. Se clasi can en GBM primario o de novo,
que es aquel que se origina a partir de la célula glial normal (60%), y el secundario, que se origina
a partir de un glioma de bajo grado malignidad (40%). El tiempo para la transformación de un
glioma de bajo grado de malignidad a un glioma de alto grado de malignidad, varia de 4 a 29
meses. También los GBM primarios se clasi can de acuerdo a la biología molecular como clásico,
proneural, mesenquimatoso y neural; el subtipo proneural es el más frecuente. Se presenta más
frecuentemente en hombres que en mujeres, y la edad promedio de aparición es de 56 años. La
radiación ionizante es el único factor de riesgo establecido para el desarrollo de un glioma. Son
tumores con mucha neovascularización, por lo que pueden sangrar; y edema in ltrado por células
neoplásicas.

Se caracterizan por tener un aumento importante de la celularidad, del número de mitosis y de

atipias nucleares y por la presencia de necrosis central, que es patognomónica de este tumor.
Pueden pasar al hemisferio contralateral a través del cuerpo calloso y dar lugar al llamado
glioblastoma en “ala de mariposa”, cuya supervivencia no excede los tres meses. En la RM, son
de contorno irregular, heterogéneos, realzan con el contraste en forma de anillo con el centro
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hipointenso (necrosis central). Un 5% de los GBM no captan el contraste. El tratamiento de
primera línea del GBM es cirugía, que debido a su alto grado de in ltración nunca se aspira a una
resección total, pero sí a una resección macroscópica de por lo menos el 90%. La radioterapia
concomitante con la temozolamida (quimioterápico) que es un agente alquilante que se
administra por vía oral son los pasos siguientes a la cirugía. En la actualidad, la supervivencia de
los pacientes con un GBM está ligada a diferentes factores, como el volumen de resección del
tumor y la biología molecular del tumor (mutación de la IDH1/2, metilación de la MGMT), y es
aproximadamente de 6 a 24 meses desde el diagnóstico. En contraste, un paciente con un
astrocitoma grado 3 puede vivir aproximadamente 2 años (Figura 8.2 y 8.3). En la actualidad, hay
otros tratamientos adyuvantes como la inmunoterapia y la terapia de tumores con campos
eléctricos. La inmunoterapia está concebida para atacar especí camente a células malignas y
aislar de ese efecto a los tejidos normales. Esta, consta de una estrategia activa y una pasiva. La
activa se basa en la inducción de una respuesta inmune por inmunización (ácidos nucleicos,
proteínas, partículas virales que expresen antígeno de glioma) o vacunación con células
presentadoras de antígeno (células dendríticas). La pasiva incluye la administración
de anticuerpos monoclonales y de células T. La terapia con campos eléctricos (TTFields) es una
modalidad no invasiva de tratamiento regional antimitótico, aprobado por la FDA para la
recurrencia y en fase nal para el GBM de reciente diagnóstico.

Figura 8.2 Glioblastoma heteromorfo en alas de mariposa. RM con contraste en corte coronal de
un tumor de aspecto in ltrante que invade el cuerpo calloso y se disemina a través de la
sustancia blanca.
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Según la clasi cación de la OMS es el grado 3. Constituye entre el 10%-30% de los gliomas.
Presenta características histopatológicas similares al GBM, pero nunca tiene necrosis central. Un
30% pueden no tomar el contraste en estudios de RM. El tratamiento indicado es similar al GBM.

Astrocitoma pilocítico

El astrocitoma pilocítico es un tumor de bajo grado de malignidad, de muy lento crecimiento, con
características histológicas propias, que refuerza con el contraste en la RM, pero este refuerzo no
es indicativo de malignidad; con frecuencia es quístico y con nódulos parietales, y puede curarse
mediante cirugía. Como se mencionó, para la clasi cación de la OMS son astrocitomas de grado
1, pero tienen mínimo potencial para transformarse en astrocitomas de grados superiores. Su
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nombre proviene del aspecto elongado de sus células, dispuestas de forma paralela y con haces
compactos de lamentos que poseen aspecto de “pelos”. Estos tumores son más frecuentes en
niños y adultos jóvenes. Se localizan en todo el neuroeje, aunque suelen aparecer en
el hipotálamo, los nervios ópticos, el tronco cerebral y el cerebelo.

Figura 8.3 a TC cerebral con contraste que evidencia una lesión hipodensa con escaso efecto de
masa y nulo realce con contraste. Glioma cerebral de bajo grado de malignidad. b RM sagital.
Lesión hipointensa en T1. c Vista axial en T1. d Corte sagital en T2. La imagen en T2 es un
“negativo” del T1: lo que en T1 se observa hipointenso, como el LCR, en T2 es hiperintenso.
Astrocitoma anaplásico

Gliomas del tronco cerebral

Los gliomas del tronco cerebral son raros en adultos (1,5%-2,5%) y frecuentes en la infancia
(10%-20%).Pueden estar dentro del tronco (endofíticos) o sobresalir de manera total o parcial
hacia el ventrículo (exofíticos); asimismo, suelen ser malignos, aunque los hay de lento
crecimiento. Los exofíticos pueden resecarse, mientras que los endofíticos no, sobre todo si son
difusos. Se diagnostican con un alto grado de certeza solamente con la RM y, muchas veces, se
indica radioterapia paliativa sin biopsia previa.
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 Oligodendrogliomas

Son gliomas in ltrantes y representan el 5%-20% de los tumores primarios de cerebro, solo son
menos frecuentes que los astrocitomas. Se localizan con mayor frecuencia en la zona
supratentorial (90%), principalmente en los lóbulos frontales, y, en un 10%, en la infratentorial.
Son más comunes en hombres (3 : 2) y la edad promedio de presentación es 40 años.

Con respecto a su histología, estos tumores presentan un citoplasma característico en forma de

huevo frito y, de acuerdo con el incremento de la celularidad, se observan microquistes, atipias
celulares, actividad mitótica, hipertro a vascular, pleomor smo y necrosis; se los clasi ca en dos
grados: alta malignidad o baja malignidad. Pueden presentar células neoplásicas astrocíticas o
ependimarias, y, en este caso, se denominan oligoastrocitomas o gliomas mixtos.

Presentan una larga historia de crisis epilépticas; asimismo, son mucho menos frecuentes los
síndromes focales o la hipertensión intracraneal. Es sugestivo si se observa en la TC la presencia
de calci caciones intratumorales o peritumorales (se observan en el 90% de los casos), lo que
prueba el crecimiento lento de este tumor.

El tratamiento es algo diferente al de los restantes gliomas con una buena respuesta a la
quimioterapia. Aquellos con la codeleción 1p19q son los que mejor respuesta tienen a la
quimioterapia. La radioterapia solo se emplea en los casos con gran anaplasia. La supervivencia
a 10 años es del 10%-30%. Se considera que la presencia de calci caciones y la localización
frontal son factores de mejor pronóstico.

Ependimomas

Los ependimomas son tumores derivados de los ependimocitos que revisten los ventrículos y el
conducto ependimario de la médula espinal, de crecimiento lento, muy frecuentes en la infancia.
La localización más frecuente es en el piso del cuarto ventrículo. Pueden diseminarse a través del
LCR y generar metástasis en todo el neuroaxis, las cuales se conocen como metástasis en
“gotas” (drop mets). Los ependimomas supratentoriales son capaces de producir un síndrome
focal y también convulsiones; mientras que los infratentoriales suelen presentarse con un
síndrome de hipertensión intracraneal por obstrucción del ujo de LCR e hidrocefalia.

En la RM, se visualiza una masa en el piso del cuarto ventrículo con calci caciones (mejor vistas
en TC) asociada con una hidrocefalia obstructiva. Es conveniente realizar una RM de todo el eje
craneoespinal para una estadi cación tumoral correcta (Figura 8.4).

El tratamiento es quirúrgico y su objetivo es realizar una resección lo más extensa posible sin
causar dé cit neurológico, seguida de radioterapia. La quimioterapia no es muy efectiva en los
casos de diagnóstico reciente, pero en los casos de recidiva puede detener la progresión del
tumor por períodos cortos. La supervivencia a 5 años es del 41%, y el pronóstico empeora si el
tumor se presenta a una edad más temprana.
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 Figura 8.4 a RM en corte sagital que muestra una lesión en la fosa posterior que ocupa
parcialmente el cuarto ventrículo y lo dilata. Ependimoma. b Imagen coronal del mismo paciente.
El tumor atraviesa el foramen magno. Obsérvese la dilatación de ambos ventrículos laterales,
consecuencia de una hidrocefalia no comunicante.

Tumores de células neuronales

Son tumores sumamente infrecuentes e incluyen el ganglioglioma, el gangliocitoma, el
gangliocitoma desmoplásico infantil y el estesioneuroblastoma, entre otros.

Los gangliocitomas se presentan en niños o adultos jóvenes, y suelen crecer lentamente y

calci carse. El tratamiento de elección es la cirugía, que consigue controlarlos adecuadamente
aunque persistan restos de tumor en las neuroimágenes posoperatorias. Son de buen pronóstico
y presentan una supervivencia prolongada.
Tumores de células embrionarias
Son lesiones derivadas de células primitivas y pluripotenciales del sistema nervioso que aún no
han sido identi cadas. Pueden diseminarse a través del LCR. Este grupo se encuentra formado
por diferentes tipos de lesiones, entre ellas, el retinoblastoma, el neuroblastoma, el
ependimoblastoma, el meduloepitelioma y los TNEP. Por frecuencia e importancia, se
desarrollarán estos últimos, dentro de los cuales se destaca el meduloblastoma.

Meduloblastoma

Constituye el 15%-20% de los tumores intracraneales de los niños, y es el tumor maligno

pediátrico más frecuente. Aparece durante las primeras dos décadas de la vida. Por lo general, el
tumor emerge al nivel del vermis cerebeloso o en el ápex del techo del cuarto ventrículo, lo que
propicia la aparición de una hidrocefalia obstructiva. Como toda masa en la fosa posterior, puede
presentarse con signos de hipertensión intracraneal, ataxia cerebelosa y contractura muscular
cervical. Es frecuente la diseminación craneoespinal, por lo que se recomienda realizar una RM
de todo el neuroeje con nes de estadi cación antes de comenzar el tratamiento. En las
imágenes se observan lesiones localizadas en el techo del cuarto ventrículo que refuerzan de
forma signi cativa tras la administración del contraste endovenoso. El tratamiento consiste en
cirugía, radioterapia del eje craneoespinal y quimioterapia sistémica o intratecal en varios ciclos.
La supervivencia a 5 y 10 años es del 56% y el 43%, respectivamente.

Metástasis cerebrales
Son las lesiones tumorales intracraneales que se observan en un 15%-40% de pacientes que
cursan con un cáncer sistémico, y se consideran tumores intraaxiales. Junto con los gliomas, las
metástasis cerebrales constituyen más de la mitad de los tumores intracraneales. En los últimos
años, ha habido un aumento en la incidencia de las metástasis cerebrales, debido a los siguientes
factores:

• Aumento de la supervivencia de los enfermos de cáncer.

• Aparición de mejores métodos de diagnóstico, como la TC y la RM.
• Imposibilidad de los quimioterápicos de atravesar la barrera hematoencefálica, lo que genera un
sitio propicio para el crecimiento tumoral.
Los tumores que dan metástasis cerebrales son los siguientes:

• Cáncer de pulmón: el 50%-60% (principalmente el de células no pequeñas).

• Cáncer de mama: el 15%-20% (proteína HER2+).
• Melanoma: el 6%-11% (in ltra en la aracnoides y piamadre). Es quimiorresistente y
radiorresistente, y la supervivencia no es mayor de 3 meses una vez diagnosticado.
• Cáncer gastrointestinal (gástrico, intestinal, pancreático, esófago): el 6%-9% (poco frecuente
gástrico).
• Cáncer renal: el 2%-6% (carcinoma de células renales).
• Primario desconocido y otros: el 4%-12% (carcinoma tiroides, germinoma, coriocarcinoma,
linfoma, carcinoma de próstata, carcinoma testicular).
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 • Las metástasis por cáncer renal, melanoma y coriocarcinoma pueden sangrar.

Vía de diseminación

La principal vía de diseminación de las células neoplásicas es la hematógena: el émbolo

metastásico viaja a través del ujo sanguíneo hasta que impacta en la interfase sustancia gris-
sustancia blanca, donde nalmente encuentra un terreno fértil para su desarrollo. Es importante
saber que solo el 0,01% de las células neoplásicas que ingresan en la circulación sanguínea
nalmente llegan al cerebro y se transforman en metástasis. Otra vía de diseminación es a través
del LCR, como es en el caso de los meduloblastomas, los pineoblastomas, los ependimomas y
los glioblastomas. Finalmente, existe la diseminación por contigüidad, como puede suceder en el
caso de los tumores de base de cráneo.
Metástasis sincrónica: lesión detectada al mismo tiempo que el cáncer primario.

Metástasis metacrónica: lesión detectada después del diagnóstico del cáncer primario.
Localización

La localización de las metástasis es proporcional al gasto sanguíneo y al volumen de cada región,

por lo que son supratentoriales el 80% de estas e infratentoriales el 20% (15% cerebelo, 5%
tronco cerebral). Las metástasis provenientes de canceres de pelvis y gastrointestinales tienden a
localizarse en la fosa posterior, mientras que las metástasis de cáncer de pulmón y melanoma
tienden a dar metástasis múltiples. Entre las supratentoriales, la localización más usual es el
lóbulo frontal.

Fisiopatología y clínica

Como se describió previamente, la principal vía de diseminación es la hematógena. Pero es

importante conocer que, para alcanzar la circulación arterial y sembrar el cerebro, las células
neoplásicas deben originarse, crecer y atravesar el pulmón para invadir las venas pulmonares,
entrar en el lado izquierdo del corazón y, desde ahí, pasar a la circulación sistémica; o bien,
traspasar el lecho capilar pulmonar para entrar en el lado izquierdo del corazón o cruzar el
foramen oval.

Es importante saber que desde el punto de vista genómico, las metástasis cerebrales pueden
tener diferencias signi cativas con el cáncer primario, ya que aparecen nuevas mutaciones en
dichas lesiones, ausentes en el cáncer que les dio origen. Avances en la genómica podrán abrir
puertas para el desarrollo de nuevas terapias para el manejo de esta patología.

Diagnóstico

La TC y la RM son los dos estudios utilizados para el diagnóstico de las metástasis cerebrales. La
RM es mucho más sensible, ya que logra detectar metástasis múltiples en un 20% de los
pacientes que en la TC evidencian metástasis únicas. Las metástasis suelen presentar un gran
edema vasogénico en forma de dedos de guante, por disrupción de la barrera hematoencefálica
(BHE) (Figuras 8.5 y 8.6).
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Figura 8.5 a RM con contraste de un paciente con hemiparesia izquierda de dos semanas de
evolución y antecedentes de cáncer de pulmón. Se observa una lesión única que refuerza en la
periferia con el contraste, con gran edema perilesional y efecto de masa. Se trata de una
metástasis del tumor pulmonar. b Corte axial de la misma lesión. (Fotos gentileza del Dr. Rafael
Torino).

Figura 8.6 a RM de cerebro de una mujer de 50 años con antecedentes de cáncer de mama y
mareos, vómitos e inestabilidad de 3 semanas de evolución. Corte coronal donde se evidencian
múltiples lesiones metastásicas que refuerzan con el contraste.

Tratamiento

La elección del tratamiento es compleja, ya que debe considerarse el cáncer primario, el estado
clínico/oncológico del paciente, el número de metástasis como también su localización. Se inicia
con un tratamiento médico (en el caso de existir edema peritumoral, se recomienda el uso de
esteroides, especialmente dexametasona en dosis que pueden ser de 16 mg/d, aunque dosis
menores pueden ser efectivas, o hasta 32 mg/d), cirugía y radioterapia. La radioterapia como
único tratamiento incrementa la supervivencia de 3 a 6 meses; la cirugía la aumenta aún más si se
selecciona correctamente el paciente que se va a operar. Al respecto, las metástasis cerebrales
son quirúrgicas en las siguientes situaciones:

La enfermedad primaria está controlada y el pronóstico de supervivencia del enfermo es mayor

de 6 meses.
Son únicas, o cuando son múltiples y se encuentran en el mismo campo quirúrgico, por lo que
pueden resecarse en una sola cirugía.
El tumor primario es desconocido y se requiere diagnóstico histológico.
Existen metástasis múltiples, pero una de ellas es mayor de 3 cm, accesible mediante cirugía y
provoca síntomas o es potencialmente mortal.
La radioterapia cerebral posoperatoria podría disminuir las posibilidades de recidiva de la
metástasis y, aunque esto aún no ha sido demostrado, es una práctica usual indicarla.
 Las metástasis cerebrales son refractarias a la quimioterapia, solo se utiliza como terapia de
rescate o dentro del tratamiento de metástasis sistémicas que crecen de forma sincrónica con las
metástasis cerebrales.

En la actualidad, la integración de nuevas opciones terapéuticas —como los agentes target, que
consisten en inhibidores moleculares y anticuerpos monoclonales, en vía de crecimiento,
proliferación y apoptosis, y la inmunoterapia— han intensi cado la investigación en esta área para
dar otras alternativas terapéuticas a pacientes con esta enfermedad. Las metástasis cerebrales
menores de 3 cm son pasibles de ser tratadas con radiocirugía.

Metástasis leptomeníngeas

La carcinomatosis meníngea es secundaria al cáncer de mama, al melanoma y al cáncer de

pulmón. Produce hidrocefalia, parálisis de nervios craneales o in ltración de raíces espinales. El
diagnóstico se puede realizar por medio de citología del LCR por punción lumbar (cursa con
hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia). El pronóstico es ominoso a corto plazo.
Tumores extraaxiales (Tabla 8.4)

Meningiomas
Son tumores de crecimiento lento, generalmente benignos, derivados de células aracnoidales;
constituyen alrededor del 20% de los tumores intracraneales primarios y son más frecuentes en
mujeres adultas jóvenes (probablemente esto se deba a la presencia de receptores para
estrógenos y progesterona). Los meningiomas pueden estar asociados a neuro bromatosis tipo
2. La mayor parte de estas lesiones desplazan y comprimen el cerebro adyacente a partir de su
base de implantación en la duramadre. Al inicio, crecen en sentido intracraneal, pero luego
pueden entrar en contacto con la calota y producir una hiperostosis o in ltrarla. Por su relación
con la duramadre, reciben irrigación de las ramas de la carótida externa.

Al igual que otros tumores intracraneales, se clasi can según su localización más que por su
histología, dado que el pronóstico depende primordialmente de este factor. La localización más
frecuente es parasagital, seguida por los de la convexidad, del tubérculo selar y del ala del
esfenoides. Igualmente, se describen diferentes tipos histológicos: sinciciales, que son los más
frecuentes y están constituidos por capas de células poligonales; broblásticos, que presentan
células separadas por estroma de tejido conectivo, y transicionales, que son una forma
intermedia entre los dos anteriores y presentan cuerpos con forma de espirales que pueden estar
calci cados (cuerpos psamomatosos). Asimismo, se han descrito formas malignas o invasoras
(constituyen menos del 5% de los casos).

Clínica

Es la misma que para el resto de los tumores. Los meningiomas suelen crecer de forma lenta y
presentar síntomas insidiosos. Por ello, en ocasiones se diagnostican tardíamente, cuando ya han
adquirido un gran tamaño.

Diagnóstico

La TC y la RM son los métodos de elección. La TC muestra una imagen isodensa con bordes
netos, que refuerza de forma homogénea con el contraste. Pueden observarse calci caciones
cuando se trata de la forma psamomatosa. La RM es el estudio de elección por su capacidad de
resolución. La angiografía digital se emplea como estudio preoperatorio para conocer su
irrigación o la permeabilidad del seno longitudinal superior cuando está invadido.

Tratamiento

Es quirúrgico; los meningiomas de la convexidad son los más fáciles de operar, mientras que los
de la base del cráneo pueden ser irresecables. La cirugía consiste en la exéresis completa del
tumor junto con la duramadre en la que se implanta y el hueso, en caso de estar invadido. Si el
tumor está muy irrigado, es muy útil la embolización previa con partículas para disminuir el
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 sangrado intraoperatorio. Como el meningioma es un tumor benigno y de crecimiento lento, si
está localizado en un área de difícil acceso o la cirugía implica un riesgo elevado de vida o de
secuelas neurológicas, es prudente no intentar la exéresis completa. El tumor residual podrá ser
tratado con radioterapia o radiocirugía, en caso de mostrar crecimiento en las RM periódicas
(Figuras 8.7-8.11).

Figura 8.7 RM. Meningioma de la convexidad. Lesión adherida a la duramadre que empuja, pero
no in ltra el cerebro adyacente, con intenso refuerzo poscontraste y que posee una “cola” de
in ltración a lo largo de la duramadre que también refuerza. La resección completa de esta lesión
debe incluir la exéresis de dicha porción de tumor. (Foto gentileza del Dr. Álvaro Campero).
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Figura 8.8 a Meningioma del surco olfatorio. RM de encéfalo en corte coronal con contraste que
muestra una extensa lesión en línea media, la cual ocupa la fosa craneal anterior y refuerza con
contraste. b Corte axial. La paciente, una mujer de 60 años, poseía una historia de trastornos de
la conducta (depresión), alteración de la agudeza visual y anosmia de 2 años de evolución. (Foto
gentileza del Dr. Ricardo Fernández Pisani).
Figura 8.9 Meningioma parasagital. Tumor que nace de la hoz cerebral que ocupa la línea media y
oblitera el seno venoso sagital superior. Esta localización, junto con la convexidad (v. Figura 8.7),
es una de las más frecuentes en los meningiomas. (Foto gentileza del Dr. Álvaro Campero).

Contenidos mínimos
• El glioma es el tumor primario más frecuente del SNC.
• La necrosis central es un signo patognomónico del glioblastoma.
• La biología molecular es clave en la actualidad para de nir la conducta terapéutica.
• El diagnóstico por imagen de elección para las metástasis cerebrales es la RM.
• El meningioma es un tumor mayormente benigno, pero su localización de nirá el pronóstico.

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