Neoplasias intracraneales

1. Introducción EPOS y clasificación OMS y Utilidad TC Elsevier y Hoffer:

Quizás lo más importante a destacar en este tema es el uso de medio de contraste para
identificar lesiones neoplásicas. Este MC hace visibles las zonas inclusive más pequeñas con
alteración de la BHE. Las lesiones grandes pueden presentar edema a su alrededor.

Ahora bien, la tomografía computarizada (TC), en la mayoría de los centros, es el estudio inicial
de los pacientes con afección intracraneal; sin embargo, su sensibilidad para detectar
neoplasias es inferior con relación a la resonancia magnética (RM). Su utilidad respecto de las
lesiones expansivas intracraneales se reserva para: a) la primera aproximación diagnóstica; b)
la detección de calcificaciones; c) hemorragia intratumoral aguda; d) evaluación de la
afectación ósea; e) hidrocefalia, y f) como guía para la biopsia estereotáctica.

Mencionar cambio 2021 de números arabicos en OMS. Ejp: Meningioma CNS WHO grade 1

2. Incidencia de TU en SNC y distribución por edad EPOS y Radiopaedia

 Aproximadamente un tercio de los tumores del SNC son lesiones metastásicas, un
tercio son gliomas y el tercio restante son de origen no glial.
 Glioma es un término no específico indicativo de que el tumor se origina de células
gliales, astrocitos, oligodendrocitos, células ependimales y del plexo coroideo.
 Astrocitoma es el glioma más común, el cual puede ser subdividido dentro de los tipos
pielocíticos de bajo grado, anaplásico intermedio y el tipo glioblastoma multiforme
maligno de alto grado.
 Glioblastoma multiforme es el tipo más común de astrocitoma (cerca de un 50% de
todos los astrocitomas.
 Los tumores de células no gliales, son un grupo grande y heterogéneo de tumores,
donde el meningioma es el más común de ellos.

Distribución por edades:

 La edad del paciente es un factor importante para el diagnóstico diferencial.

 Tumores específicos se presentan bajo los 2 años de edad, como los papilomas del plexo
coroideo, astrocitoma anaplásico y los teratomas.
 Dentro de la primera década, los astrocitomas, craneofaringiomas, ependimomas,
meduloblastomas y gliomas son lo más común, mientras que las metástasis son bastante
raras en este grupo etario.
 Cuando las metástasis se presentan a esta edad, lo más frecuente es que se traten de
metástasis de un neuroblastoma.
 En los adultos cerca de un 50% de todos los tumores del SNC son metástasis.
 Otros tumores comunes en los adultos son los astrocitomas, glioblastoma multiforme,
meningioma, oligodendrogliomas, adenomas pituitarios y schwannomas.
  Los astrocitomas pueden ser vistos a cualquier edad, pero el glioblastoma multiforme se
presenta comúnmente en personas mayores.
 Si bien el cáncer es raro en la infancia, los tumores cerebrales son el tipo más común de
cáncer infantil después de la leucemia y linfoma.
 La mayoría de los tumores en los niños, se localizan en territorio infratentorial.
 Los tumores más comunes supra e infratentoriales de la infancia, se detallan en la
siguiente tabla.

Como podrá notar, las metástasis son por lejos lo más común. Es importante destacar que en
un 50% las metástasis son solitarias.

Particularmente en la fosa posterior, las metástasis deberían estar en el top 3 de nuestros

diagnósticos diferenciales.

El hemangioblastoma es un tumor poco común, pero es el tumor primario intra-axial

infratentorial más común en el adulto.

Supratentorialmente, las metástasis son también los tumores más comunes, seguido por los
gliomas.

3. Intra o extra axiales EPOS O SERAM:

 Cuando estudiamos una masa intracraneal, lo primero que debemos determinar es si
la masa se localiza dentro o fuera del cerebro.
 Si la masa se localiza fuera del cerebro o extra-axial, entonces la masa no es
exactamente un tumor cerebral, pero se deriva del revestimiento del cerebro o de las
estructuras circundantes.
 El 80% de estas lesiones extra-axiales van a corresponder a un meningioma o a un
schwannoma.
 Por otra parte una lesión intra-axial en un adulto, corresponderán a metástasis o a un
astrocitoma en un 75 % de los casos.
 En la región del ángulo pontocerebeloso, el 90% de los tumores extra-axiales
corresponden a schwannomas.
 Otro signo de lesión extra-axial, es una implantación dural amplia, o una cola dural
que realza, típicamente visto en los meningiomas. También puede ocurrir en otros
tipos de tumores pero es menos común.
 Otros signos de los tumores extra-axiales son los cambios en la estructura ósea. Estos
son vistos en tumores óseos como los cordomas, condrosarcomas y metástasis.
También pueden ser secundarios, como se ve en los meningiomas y otros tumores.
 Los tumores extra-axiales no son derivados del tejido cerebral y no poseen una
barrera hematoencefálica, por lo tanto la mayoría de ellos, realzan homogéneamente.

SERAM:
El estudio inicial de una masa intracraneal suele empezar con un TC por su rapidez y accesibilidad,
evalúa mejor las áreas de calcificación o sangrado así como los cambios óseos relacionados con el
tumor. Sin embargo, la resonancia magnética (RM) ofrece una mayor resolución temporal y
contraste con el parénquima cerebral, delimitando mejor la lesión.

Los meningiomas son los tumores extraaxiales más frecuentes si bien también se encuentran
dentro de este grupo los tumores neurogénicos como el schwannoma, las metástasis durales, las
neoplasias con diseminación por el espacio subaracnoideo y los tumores de plexos coroideos.

A continuación mostramos los hallazgos radiológicos de las siguientes masas extraaxiales.

 MENINGIOMA
 SCHWANOMA
 LESIONES QUÍSTICAS
 TUMORES DE ESTIRPE ÓSEA
 METÁSTASIS DURALES
 PATOLOGIA HEMATOLÓGICA

4. Análisis de la lesión tumoral EPOS

Extensión local del tumor:

 La extensión de los astrocitomas por los tractos de sustancia blanca, no respetan las
fronteras de los lóbulos cerebrales. Debido a este crecimiento infiltrante, en muchos
casos los tumores son en realidad mayor de lo que se puede diferenciar por la RM.
 Los ependimomas del IV ventrículo en los niños, tienden a extenderse por el agujero
de Magendie a la cisterna magna y a través de los forámenes laterales de Luschka al
ángulo pontocerebeloso.
 Los oligodendrogliomas típicamente muestran una extensión hacia la corteza.
 Algunos tumores muestran una siembra subaracnoidea y forman nódulos tumorales a
lo largo del cerebro y el cordón espinal. Esto se ve en los tumores neuroectodermicos
primitivos (PNET), ependimomas, glioblastomas multiformes (GBMs), linfomas,
oligodendrogliomas y en papilomas del plexo coroideo.

Cruce de la línea media

 La habilidad de los tumores para cruzar la línea media, limita los diagnósticos
diferenciales.
 El glioblastoma multiforme (GBM) frecuentemente cuza la línea media, por medio de la
infiltración de los tractos de sustancia blanca del cuerpo calloso.
 La necrosis por radiación pude parecer una recurrencia de GBM y puede algunas veces
cruzar la línea media.
 El meningioma es un tumor extra-axial y se puede esparcir por las meninges al lado
contralateral.
 Los Linfomas usualmente se localizan cerca de la línea media.
 Los quistes epidermoides pueden cruzar la línea media por medio del espacio
subaracnoideo.
 Las metástasis pueden presentarse como una masa en el cuerpo calloso.

Enfermedad multifocal:

 Múltiples tumores en el cerebro usualmente significan enfermedad metastásica.

 Los tumores cerebrales primarios frecuentemente se ven en una sola región, pero
algunos tumores como los linfoma, glioblastomas multicentricos y gliomatosis cerebri,
pueden ser multifocales.
 Algunos tumores pueden ser multifocales, producto de siembra metastásica. Esto
puede ocurrir en meduloblastomas, ependimomas, GBMs y oligodendrogliomas.
 Meningiomas y schwannomas pueden ser múltiples especialmente en la
Neurofibromatosis II. Como se muestra en las imágenes de la figura.
 Múltiples tumores cerebrales pueden ser vistos en facomatosis:
 -Neurofibromatosis tipo I: Gliomas ópticos y astrocitomas.
 -Neurofibromatosis tipo II: Meningiomas, ependimomas, papilomas del plexo
coroideo.
 -Esclerosis tuberal: Tuberosis subependimal, astrocitoma de células gigantes
intraventricular, ependimomas.
 -Von Hippel Lindau: Hemangioblastomas.
 Muchas enfermedades no tumorales, como enfermedad de pequeño vaso, infecciones
(embolia séptica, abscesos) o enfermedades desmielinizantes como Esclerosis Múltiple
(EM), pueden presentarse también como enfermedad multifocal.

Tumores con base cortical:

 La mayoría de los tumores intra-axiales se localizan en la sustancia blanca. Algunos

tumores sin embargo, se esparcen o localizan en la sustancia gris.
 El diagnóstico diferencial para estos tumores de base cortical incluye
oligodendrogliomas, ganglioglioma y Tumor Neuroepitelial Disembrioplástico
(TNED)
 Un TNED, es una rara neoplasia benigna, usualmente en una localización cortical y
temporal.
 Los pacientes con un tumor de base cortical, usualmente presentan cuadros de
convulsiones complejas.
5. Características en TC EPOS, SERAM Y OTROS:

Grasa: La grasa posee una densidad baja en TC (-100). La grasa en los tumores es vista en
lipomas, quistes dermoides y teratomas. Algunos tumores pueden tener una densidad alta en
TC. Esto se ve típicamente en linfomas, quiste coloide y PNET-MB (meduloblastoma).
 Calcificaciones: Las calcificaciones se ven en muchos tumores del SNC. Cuando pensamos en
un tumor intra-axial con calcificaciones, pensamos en oligodendroglioma, ya que este tumor
casi siempre presenta calcificaciones.

Sin embargo un tumor intra-axial calcificado, es más probable que se trate de un astrocitoma
que de un oligodendroglioma, ya que los astrocitomas aunque poseen calcificaciones con
menos frecuencia, son mucho más frecuentes.

Los craneofaringiomas son tumores de crecimiento lento, extra-axiales, calcificados, quísticos,

derivados de remanentes de la bolsa de Rathke. Se ven en niños, con un segundo pico de
incidencia en adultos, pero mucho menor.

Quístico versus Sólido:

Existen muchas lesiones quísticas que pueden simular un tumor del SNC. Entre ellos, quiste
epidermoide, dermoide, aracnoideo, quiste neuroentérico y neurogliales.

Incluso los espacios perivasculares dilatados de Virchow Robin pueden simular tumores.

Para poder determinar si una lesión se trata de un quiste o una masa quística, debemos buscar
las siguientes características:

-Morfología.

-Nivel fluido/fluido.

-Contenido generalmente isointenso con LCR en T1, T2 y FLAIR****

Realce:

Realce:

 El cerebro posee una barrera hematoencefálica (BHE) de tres capas con apretadas
uniones endoteliales, con el fin de mantener un medio interno constante. El contraste no
entrará al cerebro a menos que esta barrera se rompa. El realce de los tumores del SNC,
se observa cuando estos tumores destruyen la barrera.
 Los tumores extra-axiales como los meningiomas y los schwannomas no provienen de
células cerebrales, por lo cual no poseen una BHE. En consecuencia realzarán tras la
administración de contraste IV.
 Tampoco existe BHE en la pituitaria, pineal y plexo coroideo
 Algunas lesiones no tumorales realzan, ya que pueden romper esta barrera y simular un
tumor cerebral. Dentro de estas se incluyen a las infecciones, enfermedades
desmielinizantes (EM) e infartos.

No vemos realce en:

-Astrocitomas de bajo grado

-Lesiones no tumorales quísticas: Quiste dermoide, quiste epidermoide, quiste aracnoideo.

Realce homogéneo puede ser visto en:

-Metástasis.

-Linfoma.

-Germinoma y otros tumores de la glándula pineal.

-Macroadenoma pituitario.

-Astrocitoma pilocítico y hemangioblastoma (sólo los componentes sólidos).

-Ganglioglioma.

-Meningioma y Schwannoma.

Realce parcheado puede ser visto en:

-Metástasis.

-Oligodendrogliomas.

-GBM.

-Necrosis por radiación.

Realce en anillo:

El realce en anillo se ve en metástasis y en gliomas de alto grado. También lo podemos encontrar

en lesiones no tumorales como los abscesos, algunas placas de EM y algunas veces en hematomas
remotos.

6. DX diferencial según ubicación EPOS: diferentes regiones….

En los niños los tumores del 4° ventrículo son muy comunes

Los astrocitomas son los más comunes, seguidos por meduloblastomas (PNET-MB), ependimomas
y gliomas del tronco cerebral con un componente exofítico dorsal.
En los adultos los tumores del 4° ventrículo son poco comunes. Las metástasis se ven con mayor
frecuencia, seguidas de Hemangioblastomas, papilomas del plexo coroideo y quistes dermoides y
epidermoides.

7. Imitadores de tumores
 Muchas lesiones no tumorales pueden imitar un tumor cerebral.
 Los abscesos pueden imitar metástasis. La EM puede presentarse como una masa que
realza, también conocida como esclerosis múltiple tumefacta. En la región paraselar
siempre hay que tener presente la posibilidad de un aneurisma.
 Las infecciones y las lesiones vasculares también pueden imitar tumores del SNC.

Tipos mas comunes de TU SNC

Gliales

 Astrocitomas: difusos o circunscritos. Difusos: más en adultos es difícil definir su extensión

incluso con RM, incluyen los ast de bajo grado II (Supratentoriales y hemisféricos, casi sin
realce), anaplásico III (ahora astrocitomas mutantes III o GB IV) y GBM IV (estos dos son
muy heterogéneos, mayor efecto de masa y realzan). Circunscritos se ven más en niños o
adultos jóvenes, están los pilociticos y los subependimarios de células gigantes. Los pilo se
ven mas en cerebelo como masas quísticas con nodulo mural y son hipercaptantes. Los
subependim se ven en las paredes de los VLat, tienen realce, quistes y calcific.
 Oligodendrogliomas: generalmente cercanas a la superficie cortical, mas en px jóvenes con
epilepsias refract al tto (II), más el lob frontal, tienen calcif casi siempre, quistes en pocos
casos, la mitad presenta realce, pueden afectar la calota craneal por ser superficielas.

No gliales:

 Meningioma: es el mas frec de los no gliales primario y extraparenqu, supratent, mujer

mas c, marg bien def, base de implant en la dura, lobular o en placa, ocasionalmente
tienen quistes, hiperdensos respecto al parenqu, pueden tener calcif y afectar la parte
osea que se vería con mucho realce.
 Schwanoma: benignos, en células de las vainas de los NC. Segundos mas frec de los extra.
Afectan mas a los sensitivos que motores. Rama vesti del VIII, V y VII. Hay algunos
malignos. Desapercibidas en TC a menos que sean muy grandes, calcif infrec, quistes
raramente,
 Pineales: mas en niños, rarísimo en adultos, hay muchos tipos, hallazgos inespecíficos,
hiperdensas discretamente en TC, con o sin calcif y quistes, captación intensa con MC.
 Linfoma: mas en 60ª aprox en InmunoC, y en jóvenes si hay IS. IComp: únicas, solidas,
captan intensam y homog de contrast en TC, sin necrosis. Se ven prof cuerpo c y nucleos.
IS: lesiones mult y pequeñas, contraste marca áreas de necrosis, hacer dx dif con toxop,
 MT: intra o extra, crecimiento expansivo, únicas o multiples que realzan con contr, mas se
ven en región corticosubcortical o nucleos de la base, las lesiones grandes suelen mostrar
zonas de necrosis y mucho edema, pedirles siempre RM.